Heft 1/2007 - Tumorzentrum Erfurt
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JOURNAL TUMORZENTRUM ERFURT 01/2007 1992 – 2007 T u m o r z e n t r u m E r f u r t e . V. 15 Jahre im Kampf gegen den Krebs INHALT Schwerpunkt Vi sz era l ch i ru r gi e Seite 3 Editorial Seite 4 Prinzipien der Chirurgie kolorektaler Lebermetastasen Seite 8 Operative Behandlung des Kolonkarzinoms Seite 11 Das Pankreaskarzinom – kurative chirurgische Therapie Seite 13 Follikuläre Lymphome – signifikante Verlängerung des Überlebens durch Immunchemotherapie · Heilen · Helfen Seite 16 Akustikusneurinome · Vo r s o r g e n · Fo r s c h e n · Informieren Seite 22 Basal-like-carcinoma – Ein neuer Karzinomtyp der Mamma? Seite 23 Jahresbericht 2007 der Beratungsstelle für Geschwulstkranke, chronisch Kranke und ältere Bürger im Gesundheitsamt Erfurt · Ko o p e r a t i on f ö r d e r n Seite 24 Beratungskonzept der Beratungsstellen des Gesundheitsamtes Erfurt · Qualität sichern Seite 25 Gemeinsames Veranstaltungsverzeichnis Seite 28 Angebote des Tumorzentrum Erfurt e.V. Starke Kombination Oxaliplatin von medac Starkes Team von medac: erste Wahl beim kolorektalen Karzinom effizient in der adjuvanten und palliativen Therapie budgetschonend 5-FU/Folinsäure Surefuser® Entscheiden Sie sich für medac! Ihr kompetenter Partner in der Onkologie. medoxa® 5 mg/ml Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung Wirkstoff: Oxaliplatin. Zusammensetzung: 1 Durchstechflasche enthält 50 mg oder 100 mg Oxaliplatin. 1 ml der rekonstituierten Konzentratlösung enthält 5 mg Oxaliplatin. Jede Durchstechflasche mit 50 mg (100 mg) enthält 50 mg (100 mg) Oxaliplatin zur Rekonstitution in 10 ml (20 ml) Lösungsmittel. Sonst. Best.: LactoseMonohydrat. Anwendungsgebiete: In Kombination mit 5-Fluorouracil (5-FU) und Folinsäure (FS): zur adjuvanten Behandlung eines Kolonkarzinoms des Stadiums III (Dukes C) nach vollständiger Entfernung des primären Tumors; zur Behandlung des metastasierenden kolorektalen Karzinoms. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Oxaliplatin oder einen der sonstigen Bestandteile; Stillzeit; Myelosuppression vor Beginn der ersten Anwendung (Neutrophilenzahlen < 2 x 109/l und/oder Thrombozytenzahlen < 100 x 109/l); periphere sensorische Neuropathie mit Funktionseinschränkung vor Beginn der ersten Anwendung; schwere Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min). Nebenwirkungen: Die häufigsten unerwünschten Ereignisse von Oxaliplatin in Kombination mit 5-FU/FS waren gastrointestinale (Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen und Mukositis), hämatologische (Neutropenie, Thrombozytopenie) und neurologische (akute und dosisabhängige, kumulative periphersensorische Neuropathie). Insgesamt waren diese häufiger und schwerer bei der Gabe der Kombination von Oxaliplatin und 5-FU/FS als mit 5-FU/FS alleine. Häufigkeiten: Sehr häufig (> 1/10); häufig (> 1/100, < 1/10); gelegentlich (> 1/1.000, < 1/100); selten (> 1/10.000, < 1/1.000); sehr selten (< 1/10.000 einschließlich Einzelfälle). Infektionen, parasitäre Erkrank.: Sehr häufig: Infektionen. Häufig: Febrile Neutropenie/neutropenische Sepsis (z.B. Neutropenie Grad 3, 4 und nachgewiesene Infektionen); Rhinitis, Infektionen der oberen Atemwege. Blut- und Lymphsystem: Sehr häufig: Anämie, Neutropenie, Thrombozytopenie, Leukopenie, Lymphopenie. Selten: Immuno-allergische Thrombozytopenie, hämolytische Anämie. Immunsystem: Sehr häufig: Allergie/allergische Reaktionen (Hautausschlag insbes. Urtikaria, Konjunktivitis, Rhinitis, anaphylaktische Reaktionen wie Bronchospasmus, Angioödem, Hypotonie, anaphylaktischer Schock). Stoffwechsel, Ernährung: Sehr häufig: Anorexie; Störungen des Blutzuckergehalts, Hypokaliämie, Veränderungen des Serumnatriumspiegels. Häufig: Dehydratation. Gelegentlich: Metabolische Azidose. Psychiatrisch: Häufig: Depression, Insomnie. Gelegentlich: Nervosität. Nervensystem: Sehr häufig: Periphere sensorische Neuropathie, Kopfschmerzen, sensorische Störungen, Dysgeusie. Häufig: Schwindel, motorische Neuritis, Meningismus. Selten: Dysarthrie. Oxaliplatin hat eine dosislimitierende Neurotoxizität. Es handelt sich um eine periphere sensorische Neuropathie, durch Dysästhesien und/oder Parästhesien der Extremitäten mit oder ohne Krämpfe charakterisiert und oft durch Kälteeinwirkung ausgelöst. Symptome bei bis zu 95% aller Patienten. Die Dauer der Beschwerden, die sich normalerweise zwischen den Behandlungszyklen zurückbilden, nimmt mit Anzahl von Behandlungszyklen zu. Dosisanpassung oder Behandlungsunterbrechung ggf. indiziert. Funktionellen Beschwerden beinhalten Schwierigkeiten bei der Ausübung feinmotorischer Bewegungen als mögliche Konsequenz einer sensorischen Beeinträchtigung. Risiko für das Auftreten anhaltender Symptome bei einer kumulativen Dosis von 850 mg/m² (10 Zyklen) ca. 10% bzw. 20% bei einer kumulativen Dosis von 1.020 mg/m² (12 Zyklen). Bei der Mehrheit besserten sich die neurologischen Symptome oder verschwanden nach Therapieunterbrechung. Augen: Häufig: Konjunktivitis, verschlechtertes Sehvermögen. Selten: Vorübergehende Verminderung der Sehkraft, Störungen des Sehfeldes, Optikusneuritis. Ohr, Labyrinth: Gelegentlich: Ototoxizität. Selten: Taubheit. Gefäße: Sehr häufig: Epistaxis. Häufig: Hämorrhagien, tiefe Thrombophlebitis, Lungenembolie, rektale Blutungen, Flush. Atemwege, Brustraum, Mediastinum: Sehr häufig: Dyspnoe, Husten. Häufig: Brustschmerzen, Schluckauf. Selten: Interstitielle Lungenerkrankung, pulmonale Fibrose. Gastrointestinaltrakt: Sehr häufig: Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Stomatitis/Mukositis, Bauchschmerzen, Verstopfung. Häufig: Dyspepsie, gastroösophagealer Reflux. Gelegentlich: Ileus, intestinale Obstruktion. Selten: Colitis einschließlich Clostridium-difficile-Diarrhö. Sehr selten: Pankreatitis. Prophylaxe und/oder Behandlung mit stark wirksamen Antiemetika ist angezeigt. Leber, Galle: Sehr häufig: Erhöhung von alkalischer Phosphatase, Bilirubin, LDH, Leberenzymen (SGPT/ALAT, SGOT/ASAT). Sehr selten: Sinusoidales Obstruktionssyndrom der Leber. Haut-, Unterhautzellgewebe: Sehr häufig: Hauterkrankungen, Alopezie. Häufig: Exfoliation (z.B. Hand-Fuß-Syndrom), Erythem, Hautausschlag, gesteigertes Schwitzen, Nagelerkrankungen. Skelettmuskulatur, Bindegewebe, Knochen: Sehr häufig: Rückenschmerzen. Häufig: Arthralgie, Ostealgie. Niere, Harnwege: Häufig: Dysurie, anormale Miktionshäufigkeit, erhöhtes Kreatinin, Hämaturie. Sehr selten: Akute tubulo-interstitielle Nephropathie. Allgemeine Erkrank., Beschwerden am Verabreichungsort: Sehr häufig: Fieber, Müdigkeit, Asthenie, Schmerzen, Gewichtszunahme (adjuvante Behandlung), Reaktionen am Verabreichungsort. Häufig: Gewichtsabnahme (Behandl. metastas. kolorekt. Ca.). Verschreibungspflichtig. medac GmbH, Fehlandtstraße 3, D-20354 Hamburg. Stand: November 2006 Editorial Sehr geehrte Leserinnen und Leser, liebe Mitglieder des Tumorzentrums, mit der Gründung des Tumorzentrum Erfurt e.V. im Februar 1992 wurde der bis dahin bestehende „Arbeitskreis Onkologie“ an der Medizinischen Hochschule Erfurt in eine neue Organisationsform überführt und hinsichtlich seiner Aufgaben und seines Wirkungskreises wesentlich erweitert. Ziel ist es, jedem Krebspatienten unabhängig von seinem Wohnort die nach wissenschaftlichen gesicherten Erkenntnissen optimale Behandlung zukommen zu lassen. Ein hoher Anspruch! Denn trotz bekanntermaßen großer Fallzahlen stellt jede einzelne Krebsform eine seltene Erkrankung dar. Die offizielle Einteilung der Krankheiten (ICD) klassifiziert allein 108 Hauptgruppen, die wiederum unterschiedliche histologische Formen, Stadien und Risikogruppen beinhalten. Eine histologie- und stadiengerechte Tumortherapie birgt für den Patienten die Chance der Heilung oder zumindest einer Tumorrückbildung für gewisse Zeit; sie bedingt aber eine besonders enge Kooperation der beteiligten Ärzte und Institutionen. In keinem Gebiet der Medizin sind so viele Fachdisziplinen beteiligt wie gerade in der Betreuung von Krebskranken. Diese Patienten sind in der Diagnostik, Therapie und Nachsorge ihres Tumorleidens in eine Funktionskette ärztlicher Bemühungen einbezogen, die nur so gut sein kann wie ihr schwächstes Glied. Was nützt die beste Diagnostik, wenn die möglichen Behandlungschancen nicht genutzt werden? Was bringt eine optimale Therapie, wenn in der Nachsorge ein Rezidiv zu spät erkannt wird? Welchen Vorteil haben eine frühzeitige Diagnostik und exzellente Therapie, wenn der Krebskranke an den Problemen seiner beruflichen oder sozialen Rehabilitation scheitert? Vor diesem Hintergrund sind Strukturen nötig, die die fachübergreifende Zusammenarbeit koordinieren und alle mit der Krebsbekämpfung befassten Personen und Institutionen einbeziehen. Für die Region Mittel- und Westthüringen stellt sich das Erfurter Tumorzentrum seit nunmehr 15 Jahren erfolgreich dieser Aufgabe. Unsere diesjährige Mitgliederversammlung bietet erneut Gelegenheit, Bilanz zu ziehen und neue Aufgaben zu formulieren. Wir laden Sie dazu sehr herzlich ein. Das Tumorzentrum vereint inzwischen 280 onkologisch tätige Ärzte, Krankenschwestern und Sozialarbeiterinnen aus Arztpraxen und Krankenhäusern, aber auch Vertreter von Gesundheitsämtern, Krankenkassen und Selbsthilfeorganisationen unseres Einzugsgebietes. Wir möchten allen Mitgliedern für ihre Mitarbeit und ihr Engagement in den vergangenen Jahren danken. Ebenso gilt unser Dank den vielen privaten und institutionellen Förderern unseres Vereins, ohne die diese erfolgreiche Arbeit nicht möglich gewesen wäre. Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. B. Ulshöfer Vorsitzender des Vorstandes Prof. Dr. H. Kosmehl Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats Dr. H. Göbel Geschäftsführer Mitgliederversammlung des Tumorzentrum Erfurt e.V. Mittwoch, 9. Mai 2007 · 16.30 Uhr · Radisson SAS Hotel Erfurt · Salon Berlin Juri-Gagarin-Ring 127 · 99084 Erfurt Tagesordnung: 1. Rechenschaftsbericht des Vorstandes 2. Kassenbericht 3. Bericht der Kassenprüfer 4. Bericht über die Arbeit des Wissenschaftlichen Beirates 5. Diskussion 6. Beschlussfassungen 7. Neuwahl des Vorstandes und des Wissenschaftlichen Beirates 8. Jahresplanung 2007 9. Schlusswort Kandidatenvorschläge für die Wahl des Vorstandes und des Wissenschaftlichen Beirates können bis zum 04.05.2007 in der Geschäftsstelle des Tumorzentrums eingereicht werden. JO URN AL Im Anschluss an die Mitgliederversammlung hält um 19.00 Uhr im selben Raum Herr Prof. Dr. med. Peter Krammer, Leiter der Abteilung Immungenetik, Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg, einen Vortrag zum Thema Apoptose – von der Grundlagenforschung zur Klinik Die Veranstaltung wird für das Fortbildungszertifikat durch die Landesärztekammer anerkannt (1 Punkt, Kat. A). Interessenten sind herzlich willkommen. 01 /2 0 07 Se it e 3 Prinzipien der Chirurgie kolorektaler Lebermetastasen Jörg Pertschy Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie, Katholisches Krankenhaus „St. Johann Nepomuk“ Erfurt Einleitung Schon vor mehr als 110 Jahren prägte Nussbaum den Satz „Der Krebs zieht sich durch das Leben des Chirurgen wie ein roter Faden“. Eine Erkenntnis, die wir leider in der täglichen Praxis immer wieder erfahren. Überlebens- und Heilungschancen bei bösartigen Tumoren werden sowohl von der radikalen Entfernung des Primärtumors als auch von einer möglichen Metastasierung bestimmt. Um die Metastasenchirurgie verstehen zu können, sind Grundkenntnisse der Tumorbiologie der Metastase notwendig. Die molekularen Mechanismen der Metastasierung werden zunehmend besser verstanden und lassen auf neue therapeutische Strategien hoffen. Die Bildung von Tochtergeschwülsten eines Primärtumors beruht auf einer Kaskade von komplexen, aber letztlich unabhängigen Einzelschritten. Für die einzelne Tumorzelle gilt auf jeder dieser Stufen (Loslösung durch Verlust der Zell-Zell-Adhäsionen ➞ Invasionen der extrazellulären Matrix ➞ Übertritt ins Blut- bzw. Lymphsystem ➞ Zirkulation ➞ Adhärens am Endothel des Zielorgans ➞ Invasion ➞ Proliferation ➞ Neovaskularisation) ein „Alles oder Nichts – Gesetz“, das heißt für die Entstehung einer Metastase ist das Überleben einer Tumorzelle auf jedem Kaskadenschritt notwendig. Epidemiologie Die Häufigkeit von Lebermetastasen ist weitaus größer als die primärer lebereigener Neoplasien, wie zum Beispiel eines HCC oder CCC. Dieses Verhältnis zwischen sekundären und primären Lebermalignomen unterliegt aber regionalen Schwankungen und beträgt zum Beispiel in Europa und Nordamerika 40 : 1 , demgegenüber in Japan 2,6 : 1. Die häufigsten hepatisch metastasierenden Tumore sind auf Grund des überwiegend portalvenösen Abflusses kolorektale Karzinome. Bis zu 50 % der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom entwickeln Lebermetastasen und stellen somit das hauptsächliche Patientengut der Leberchirurgie dar. Bei einer Inzidenz des kolorektalen Karzinoms von 50 pro 100 000 Einwohner entspricht dies ca. 20 000 Patienten mit Lebermetastasen jährlich in Deutschland. Prognose Entscheidend für den Paradigmenwechsel in der Behandlung metastasierter solider Tumore war die Erkenntnis aus Langzeitbeobachtungen, dass sich bei vollständiger Resektion von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome tatsächlich Überlebensraten von 30 % und mehr erreichen lassen. Erstmalig wurden diese Ergebnisse 1978 von Foster beschrieben. In Auswertung aller Studien (> 100 eingeschlossene Patíenten) für den Zeitraum von 1994 bis 2003 liegt die 5-Jahres-Überlebensrate durchschnittlich bei 31 % (Tab. 1). Entscheidend hierfür ist die Selektion geeigneter Patienten, d.h. die Indikationsstellung zur Operation in Abhängigkeit vom Risiko des Eingriffes und dem zu erwartenden prognostischen Gewinn. Für diese Patientenselektionen wurden zahlreiche Prognoseindikatoren untersucht. (Tab. 2). Charakteristika von Seiten der Patienten sind nahezu ohne Einfluss, bei solchen mit Bezug zum Primärtumor erreicht das Tumorstadium die Tabelle 1 Studien (mit > 100 Patienten) zur Lebermetastasenresektion kolorektaler Karzinome ab 1994 (nach Golling et al Onkologe 2004 -10; 474-491) Autor Jahr Gayowski et al (37) Lehnert et al. (67) Jaeck et al. (51) Rees et al. (101) Bakalakos et el. (3) Fong et al. (31) Mala et al. (76) Lindner et al. (70) Kato et al. (57) Gesamt/Durchschnitt S eite 4 1994 1995 1997 1997 1998 1999 2001 2003 2003 1994 -2003 JO URN AL N 301 182 1818 107 301 1001 137 147 585 4766 Mortalität % 0 2,8 2 1 1,1 2,8 3 2,7 2 FünfjahresÜberlebensrate % 32 24 26 37 29 37 29 33 33 31 0 1/ 20 07 5 höchste Relevanz. Demgegenüber hat sich von Seiten der Metastase das Erreichen einer R0-Situation nach Resektion unter Beachtung eines Sicherheitsabstandes als signifikant erwiesen. Unstrittig ist, dass das Belassen von Tumorgewebe die Prognose gegenüber dem Spontanverlauf nicht verbessert. Kontrovers wird das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen im Lig. hepatoduodenale bewertet. Einigkeit besteht darin, dass positive hiläre Lymphknoten mit einer schlechteren Prognose verbunden sind. Auf der Basis dieser Prognoseparameter wurden in der Vergangenheit eine Vielzahl von Scoresystemen ermittelt. Die Relevantesten stellen das Nordlinger Scoresystem, die Empfehlungen der FFCD (Federation francaise de Cancerologie Digestive) sowie das von Ekbert aufgestellte System dar. Praktikabel für die Entscheidung zur Operation sind die Therapieempfehlungen der französischen Kollegen, die sowohl dem chirurgisch-technischem Aspekt als auch der Tumorprognose Rechnung tragen. (Tab. 3) Operative Therapie Hieran orientierend haben wir für unser Vorgehen (Tab. 4) festgelegt, dass eine Indikation zur Laparotomie dann gegeben ist, wenn nach der bildgebenden Diagnostik sämtliche Metastasen vollständig entfernbar erscheinen, ausreichend Restparenchym erhalten werden kann, ein Lokalrezidiv sowie eine extrahepatische Manifestation mit Ausnahme von resektablen Lungenmetastasen ausgeschlossen sind, sowie das individuelle Risiko vertretbar erscheint. Somit stellen multiple Lebermetastasen keine Kontraindikation per se dar, sondern die Operationsindikation orientiert sich ausschließlich an der technischen und funktionellen Resektabilität. Eine besondere Beachtung hinsichtlich der eingeschränkten funktionellen Reserve des verbleibenden Parenchyms stellt neben einer eventuell vorbestehenden Steatohepatotitis bzw. Leberzirrhose eine durchgeführte Chemotherapie mit Irinotekan oder Oxaliplatin dar. Der Goldstandard für die intraoperative Erfassung des intrahepatischen Tumorbefalls stellt die intraoperative Sonographie der Leber dar. Sie wird deshalb vor jeder Leberresektion durchgeführt. Studien konnten zeigen, dass hiermit im Vergleich zum präoperativen CT bei bis zu 25 % der Fälle ein Befund zu erheben ist (zusätzliche Metastasen, ungünstige Beziehung zu zentralen Gefäßen) der eine Resektion im Gesunden nicht erlaubt. Bei verbleibendem Resttumor (R2Resektion) profitieren die Patienten in keinem Fall von der Leberresektion. Auf Basis früherer Studien wurde ein Sicherheitsabstand von 1 cm als notwendig erachtet. Es zeigt sich aber in neuesten Untersuchungen, dass ein Sicherheitsabstand von wenigen Millimetern ausreichend ist, vorausgesetzt dieser ist mikroskopisch eindeutig tumorfrei. Hinsichtlich des durchgeführten operativen Eingriffs sind von der atypischen Resektion bis zur erweiterten Hemihepatektomie prinzipiell alle Verfahren möglich. Das Resektionsausmaß wird bestimmt durch die Anzahl und Lokalisation der Metastasen. Vor dem Hintergrund der steigenden Morbidität in Abhängigkeit vom Resektionsausmaß sollte auch im Hinblick auf eventuelle Re-Resektionen einem parenchymsparenden Resektionsverfahren der Vorzug gegeben werden. Die erneute radikale Resektion von Rezidivmetastasen ist sowohl im Bezug auf die Morbidität als auch der onkologischen Prognose mit den Ergebnissen nach Primärresektionen vergleichbar. Die höhere operative Morbidität bei Durchführung von Hemihepatektomien oder erweiterten Resektionen bedingt eine signifikante Verschlechterung der Prognose. Die Mortalität bei Leberresektionen wegen Lebermetastasen kolorektaler Karzinome konnte in den letzten Jahren deutlich gesenkt werden und liegt heutzutage <3%. Adjuvante/neoadjuvante Therapieoptionen Etwa 2/3 der Patienten nach Resektion von kolorektalen Lebermetastasen bekommen ein Rezidiv. Eine Reihe von randomisierten Studien haben den Wert einer systemischen adjuvanten Chemotherapie nach Lebermetastasenresektion geprüft. Eine signifikante Prognoseverbesserung verglichen mit nicht behandelten Tabelle 2 Signifikanzhäufigkeit der Prognoseparameter für das Patientenüberleben nach Resektion von Metastasen kolorektaler Karzinome (nach Junginger et al. 2003) Patient Geschlecht Alter JO URN AL % 0 8 Primärtumor Lokalisation tumorfreies Intervall präop. CEA syn-/metachron Stadium % 14 20 29 33 47 Metastasen uni-/bilateral Resektionsverfahren Zahl Größe tumorfreier Res.rand Metastasen od. Infiltr. inkompl.Tumorentf. LK-Metastasen 01 /2 0 07 % 23 25 37 43 55 56 86 100 Se it e 5 Patienten konnte dabei nicht festgestellt werden. Dies gilt auch für die intraarterielle Chemotherapie. Zusammenfassend kann somit eine adjuvante Chemotherapie nach potentiell kurativer Leberresektion heute nicht empfohlen werden. Hinsichtlich primär nicht resektabler Metastasen gibt es zur Zeit zwei Therapieansätze. Der Versuch des sog. „Downsizing“ primär nicht resektabler Lebermetastasen kolorektaler Karzinome durch neoadjuvante Chemotherapie mit 5-FU/Folinsäure in Kombination mit Oxaliplatin zeigt in ersten Studien anschließende potentiell kurative Resektionsraten von 13 bis 38 %. Ein anderer Weg ist der Versuch der geplanten zweizeiti- gen Resektion. Nach Resektion der meisten Metastasen wird eine Hypertrophie der verbleibenden Leber während der simultanen Durchführung einer Chemotherapie oder ablativer Verfahren (Radiofrequenz, Kryotherapie) abgewartet, um dann die restlichen Tumoren unter Erhalt einer ausreichenden Parenchymreserve resezieren zu können. Die Entwicklung neuer, multimodaler Therapieansätze, auch unter Nutzung neuester tumorbiologischer Erkenntnisse zur Metastasenentstehung (antiangiogene oder antiproteolytische Therapie), wird hoffentlich in Zukunft der Behandlung metastasierter Karzinome neue Impulse verleihen. Tabelle 3 Empfehlungen (Recommendations for clinical practice der „federation francaise de Cancerologie Digestive“, FFCD) zur primären Resektion (first line resection) in Abhängigkeit vom hilären Lymphknotenstatus und vorhandenen Metastasierungsgrad Resektion Klasse I Klasse II M1 NhJa Ja Nh+ Disk Nein M2 M2a NhJa Disk Nh+ Disk Nein M2b Nh-/+ Nein Nein M3 M3a NhJa Disk M4 Nh+ Disk Nein M3b Nh-/+ Nein Nein Nh-/+ Nein Nein Ja: Resektion empfohlen; Disk: primäre Resektion zu diskutieren, fallabhängig, Erfahrung; Nein: primäre Resektion nicht empfohlen. Resektionsklasse Klasse I: Klasse II: Onkologisches Staging Lymphknotenbefall: Nh+: Nh-: Metastasen: M 1: M 2: a) b) M 3: a) b) M 4: S eite 6 < 4 Segmente, Standard Hepatektomie (unilobäre Resektion) > 4 Segmente, komplexe Hepatektomie (bilobäre Resektion) Beteiligung der hilären Lymphknoten Keine Beteiligung der hilären Lymphknoten Isolierte hepatische Metastasen Hepatische und intraabdominelle Metastasen Resektable hepatische + intraabdominelle Metastasen Nicht-resektable hepatische + intraabdominelle Metastasen Hepatische und extraabdominelle (pulmonale) Metastasen Resektable extraabdominelle (pulmonale) Metastasen Nicht resektable extraabdominelle Metastasen M2+M3 JO URN AL 0 1/ 20 07 5 Für unser jetziges Handeln gilt, dass vorläufig nur der Chirurg vielen Patienten mit Lebermetastasen kolorektaler Karzinome die einzige Chance auf Überleben bietet. Gleichwohl immer bewusst, dass dieser somit als „Risikofaktor“ im Mittelpunkt steht, da er sowohl die biologische und funktionelle Resektabilität beurteilt, als auch den Eingriff in der notwendigen Radikalität vornehmen muss und damit die Prognose entscheidend beeinflusst. Literatur: beim Verfasser Tabelle 4 Lebermetastasen kolorektaler Karzinome – eigenes operatives Vorgehen OP-Indikation: · · · · sämtliche Metastasen erscheinen nach der präop. Diagnostik entfernbar Ausschluss Lokalrezidiv ausreichend Restparenchym der Leber (mind. 35%) vertretbares Risiko Intraoperativ: · Ultraschall der Leber · ggf. Schnellschnittuntersuchung Lymphknoten keine Resektion: · keine R0-Situation erreichbar · Lymphknotenmetastase (distal des) Lig. hepatoduodenale · keine ausreichende Restkapazität (plus Thermoablation?) Korrespondenzadresse: Dr. med. Jörg Pertschy Klinik für Allgemein- u. Visceralchirurgie Katholisches Krankenhaus „St. Johann Nepomuk“ Erfurt Haarbergstraße 72, 99097 Erfurt Telefon: 03 61 / 6 54-12 01 E-mail: [email protected] JO URN AL 01 /2 0 07 Se it e 7 Operative Behandlung des Kolonkarzinoms Lars Steffens, Jörg Meiforth, Bartholomäus Böhm Klinik für Allgeimein- und Viszeralchirurgie, HELIOS Klinikum Erfurt Tumorklassifikation Die Tumoren werden in Abhängigkeit von der Tiefeninfiltration, dem Lymphknotenstatus und den Fernmetastasen nach dem TNM-System eingeteilt. Ungefähr 50% aller Tumoren weisen Lymphknoten- oder Fernmetastasen auf. Die T-Kategorie entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors. Histologie Im Kolon werden relativ häufig gutartige und bösartige Tumoren nachgewiesen, die fast ausschließlich aus dem Epithel entspringen. Mesenchymale oder neuroendokrine Tumoren sind im Vergleich dazu selten. Zu den gutartigen Tumoren gehören hyperplastische Polypen und Adenome. Hyperplastische Polypen sind harmlose Veränderungen der Schleimhaut, Adenome dagegen sind neoplastische Veränderungen des Epithels mit adenoiden Strukturen. Sie werden in den pathologischen Befunden als intraepitheliale Neoplasien beschrieben, imponieren als tubuläre oder villöse Adenome bzw. als Mischformen und zeigen mikroskopisch unterschiedlich ausgeprägte Dysplasien. Bei den tubulären Adenomen überwiegen die niedriggradigen Dysplasien, während villöse Adenome bis zu 20-25% hochgradige Dysplasien aufweisen. Histomorphologische Kriterien einer malignen Entartung sind erst dann erfüllt, wenn die Lamina propria infiltriert ist, denn dann kann der Tumor anfangen sich lymphogen oder hämatogen auszubreiten. Ansonsten liegt kein Karzinom vor, sondern lediglich eine intraepitheliale Neoplasie, die Carcinoma in situ oder Mukosakarzinom genannt wird. T1 T2 T3 T4 Infiltration der Submukosa Infiltration der Muskularis propria Infiltration der Subserosa oder perikolisches/perirektales Fettgewebe Infiltration des viszeralen Peritoneums oder anderer Organe Die N-Kategorie entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten. N0 N1 N2 Keine Lymphknotenmetastasen 1-3 regionäre Lymphknoten Mehr als 3 regionäre Lymphknoten Die M-Kategorie entspricht der Fernmetastasierung. M0 M1 Keine Fernmetastasen Fernmetastasen Entartungsrisiko Es gilt heute als weitgehend gesichert, dass fast alle Karzinome aus Adenomen hervorgehen und dabei bestimmte Schritte durchlaufen. Diese AdenomKarzinom-Sequenz ist molekularbiologisch weitgehend bekannt. Eine de-novo Entstehung von Karzinomen scheint hingegen sehr selten zu sein. Manchmal werden in der Endoskopie flache Läsionen übersehen und dann eine de-novo Entstehung des Karzinoms vermutet. Das Entartungsrisiko steigt mit der Größe des Adenoms und ist bei villösen Tumoren deutlich höher als bei tubulären. Mehr als 80% aller Karzinome treten sporadisch auf, die restlichen sind hereditär bedingt, wobei hier die nichtpolypösen Formen überwiegen. Lymphogene Metastasierung Das Risiko einer lymphogenen Metastasierung steigt mit der Tiefeninfiltration und der schlechten Differenzierung. Zunächst werden die Lymphknoten in der Nähe des Tumors befallen, danach die regionären Lymphknoten, die entlang der Arterien verlaufen. Zu jeder onkologischen Resektion gehört deshalb die ausgedehnte regionäre Lymphadenektomie, die dadurch erreicht wird, indem die zuführenden Arterien nahe ihres Abgangs aus der A. mesenterica superior bzw. inferior durchtrennt werden. Dadurch wird das Mesokolon weiträumig mit den Lymphknoten entfernt. Als distaler und proximaler Sicherheitsabstand am Kolon selbst sind wenige Zentimeter hinreichend. Aufgrund der proximalen Ligaturen und weitläufigen mesokolischen Resektion werden jedoch meistens 10-15 cm Darm auf beiden Seiten des Tumors entfernt. Tumorcharakteristika Die Tumoren sind fast ausschließlich Adenokarzinome, von denen nur 5-10% Schleim bilden. Entsprechend ihrem Differenzierungsgrad werden sie in gut, mäßig, schlecht und undifferenzierte Karzinome eingeteilt. Die Tumoren imponieren makroskopisch als polypös, ulzerativ oder zirkulär-wachsend. Bei den sporadischen Formen nimmt die Lokalisationshäufigkeit von distal nach proximal ab. Hämatogene Metastasierung Das kolorektale Karzinom metastasiert über die Pfortader in die Leber und darüber hinaus auch in die Lunge. Bei 5-10% der Patienten besteht bereits zum Diagnosezeitpunkt eine synchrone Metastasierung. Sie kann ausgedehnt sein und beide Leberlappen befallen. Häufig sind sie aber vereinzelt und seltener nur solitär. Nach kurativen Resektionen treten später sogenannte metachrone Metastasen bei 20-40% der Patienten auf. S eite 8 JO URN AL 0 1/ 20 07 5 Klinik Die meisten Adenome und kleinen Karzinome verursachen keine Beschwerden, sondern werden bei einem Hämoccult-Test verdächtigt oder bei einer Koloskopie aus anderen Gründen gefunden. Größere Tumoren können sich durch Blutungen oder Schleimabgänge bemerkbar machen. Zirkulär wachsende oder sehr große Tumoren obstruieren zunehmend das Lumen und führen im Laufe der Zeit zur Obstipation und später zu einem Ileus. Erste Hinweise darauf sind wechselnde Stuhlgewohnheiten, zum Teil in Verbindung mit unspezifischen Bauchschmerzen bzw. krampfartigen Beschwerden. Zunehmende Schmerzen weisen auf eine Infiltration in andere Organe oder in die Bauchdecke hin. Diagnostik Bei allen Tumoren muss das gesamte Rektum und Kolon untersucht werden, um weitere Adenome oder Karzinome auszuschließen. Dazu ist die Koloskopie am Besten geeignet, weil verdächtige Befunde entfernt oder biopsiert werden können. Eine Röntgenkontrastaufnahme wird heute nur noch selten vorgenommen. Sie ist immer dann hilfreich, wenn eine Stenose eine vollständige Koloskopie verhindert. Als optimale Methode zur Abklärung der proximalen Abschnitte bei einer Stenose erwies sich in jüngster Zeit die virtuelle Koloskopie. Bei diesem Verfahren wird das Kolon aus dem Bildmaterial eines Kontrast-CT bei zusätzlicher Luftinsufflation rekonstruiert. Gemeinsam mit dem CT ist die Aussagekraft bezüglich der Tumorausdehnung und weiterer kleiner Tumoren zuverlässig und gut. Um das klinische Stadium abzuschätzen, wird weiterhin eine Sonographie der Leber und eine Röntgenaufnahme des Thorax veranlasst. Operationsindikation Jeder Tumor sollte reseziert werden. Ein Adenom wird vorzugsweise endoskopisch entfernt. Bei einem Karzinom müssen onkologische Kriterien eingehalten werden. Eine R0-Resektion wird immer angestrebt, aber auch in palliativen Situationen, mit multiplen Leber- und Lungenmetastasen sollte der Tumor entfernt werden, um einem Ileus oder Blutung aus dem Tumor vorzubeugen. Ist ein stenosierender Tumor nicht-resektabel, dann wird die Passage durch einen internen Bypass oder ein vorgeschaltetes Stoma wieder hergestellt. Nur in seltenen Fällen ist der Allgemeinzustand des Patienten so schlecht, dass eine Resektion nicht sinnvoll erscheint. entfernt, um eine definitive Histologie zu erhalten. Keinesfalls sollten endoskopisch verdächtige Befunde nur beobachtet werden. Adjuvante Therapie Nach einer R0-Resektion eines Kolonkarzinoms mit Lymphknotenmetastasen ist eine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Operationsverfahren In palliativen Situationen, wenn ein distaler Tumor im Rektum oder Sigma nicht resektabel ist, wird laparoskopisch ein doppelläufiges Stoma angelegt. Bei nichtresektablen Tumoren im restlichen Kolon wird ein interner Bypass als Ileotransversostomie bei rechtsseitigen Tumoren oder als Ileorektostomie bei linksseitigen Tumoren angelegt, wenn die distale Passage sicher frei ist. Ansonsten wird in beiden Fällen ein doppelläufiges Ileostoma angelegt. Tumoren des Coecums und des Colon ascendens werden mit einer Hemikolektomie rechts behandelt. Der proximale Resektionsrand wird ungefähr 10-15 cm oral der Bauhinschen Klappe festgelegt und der distale in der Mitte des Colon transversum. Die Passage wird durch eine Ileotransversostomie wieder hergestellt. Bei Tumoren im Bereich der rechten Flexur oder des rechten Colon transversum wird eine erweiterte Hemikolektomie rechts vorgenommen. Der distale Resektionsrand wird im Bereich des Colon descendens oder proximalen Sigmas festgelegt. Als Anastomose wird eine Ileodescendostomie gewählt, die wie eine Ileotransversostomie angelegt wird. Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie rechts Therapieoptionen Bei der Koloskopie werden alle Adenome vollständig entfernt, geborgen und histologisch überprüft. Wenn sich in einem tubulären Adenom ein Karzinom findet und der Stamm eindeutig tumorfrei ist, dann ist keine weitere Resektion erforderlich. Ist der Stamm dagegen fraglich frei oder handelt es sich um ein breitbasiges, villöses Adenom, dann sollte eine Resektion empfohlen werden. Sehr große Befunde, die nicht vollständig endoskopisch abtragbar sind, werden biopsiert und immer operativ JO URN AL 01 /2 0 07 Se it e 9 Erweiterte Hemikolektomie Hemikolektomie links links Sigmaresektion Tumoren im Colon descendens werden durch eine Hemikolektomie links reseziert. Die Kontinuität wird durch eine Transversorektostomie hergestellt, die transanal mit einem Klammernahtgerät angelegt wird. Tumoren im Bereich des linken Colon transversum und der linken Flexur werden durch eine erweiterte Hemikolektomie links behandelt. Das Ausmaß ist hier nach rechts erweitert. Tumoren im Sigma werden durch eine Sigmaresektion ausreichend behandelt. Nachsorge Der Nachsorge kommt beim kolorektalen Karzinom ein besonderer Stellenwert zu, weil in wenigen Fällen bei einem Tumorrückfall eine erneute R0-Resektion möglich ist. Von einer systematischen Nachsorge mit regelmäßigen Untersuchungen wird erwartet, dass die Tumorrückfälle bereits in einem asymptomatischen und frühen Stadium entdeckt werden und somit eher einer erneuten kurativen Behandlung unterzogen werden können. Die Nachsorge ist besonders wichtig bei Patienten, die eine adjuvante Therapie erhielten, denn diese sind besonders gefährdet. Korrespondenzadresse Lars Steffens Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie HELIOS Klinikum Erfurt Nordhäuser Str. 74, 99089 Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-65 58 E-mail: [email protected] S eite 1 0 JO URN AL 0 1/ 20 07 5 Das Pankreaskarzinom – kurative chirurgische Therapie Merten Hommann Klinik für Allgemeine Chirurgie / Viszeralchirurgie, Zentralklinik Bad Berka Die Pankreasmalignome sind zu 70 % im Pankreaskopf, zu 20 % im Pankreaskorpus und zu 10 % im Pankreasschwanz lokalisiert. Zu 85 % lässt sich histologisch ein duktales Adenokarzinom nachweisen. Seltenere histologische Formen sind das Azinuszell-, das Zystadeno- und das Insellzellkarzinom. TNM-Klassifikation des Pankreaskarzinomes: Das Pankreaskarzinom macht nur 2 % der neu diagnostizierten Karzinome aus und rangiert dennoch als vierthäufigste Todesursache bei den Malignomen. Oftmals gehen der Diagnose unspezifische Symptome wie Inappetenz, Gewichtsverlust, Stuhlunregelmäßigkeiten oder unklare Rückenschmerzen voraus. Der schmerzlose Ikterus jedoch ist als Leitsymptom zu werten und muß eine entsprechende weiterführende diagnostische Abklärung des Pankreas und des Gallenwegssystemes nach sich ziehen. Im Reigen der apparativen Diagnostik eroberte sich neben Sonografie, Computertomografie und ERCP die Endosonografie insbesondere mit zusätzlichem Einsatz von Kontrastmitteln eine wichtige Position, da nunmehr die Differenzierung zwischen Pankreatitis und Pankreaskarzinom immer spezifischer vorgenommen werden kann. Neben der Tumorgröße, dem Lymphknotenstatus, dem histologischen Typ und der Differenzierung, den Fernmetastasen und dem Tumorstadium wird die Prognose des Pankreaskarzinomes wesentlich von der Resektabilität bestimmt. Ohne Resektion beträgt die mediane Überlebenszeit 3-9 Monate. Die Prognose R0-resezierter Patienten ist signifikant günstiger. Die 5-Jahres-Überlebenszeit beträgt im UICC-Stadium I ca. 25 %. Jedoch gelingt es wegen fortgeschrittener Metastasierung, lokaler Infiltration oder Gefäßeinbrüchen aktuell nur ca. 2030 % der diagnostizierten Pankreaskarzinome kurativ zu operieren. Tx Tis T1 T2 T3 T4 Nx N0 N1 N1a N1b Pankreaskopfkarzinom (Computertomografie) JO URN AL regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar keine regionalen Lymphknoten > 10 Lymphknoten untersucht: regionär befallen solitärere Lymphknotenmetastase multiple regionäre Lymphknotenmetastasen Noch 1899 postulierte KÖRTE auf dem Deutschen Chirurgenkongress, dass „... die Lage des Pankreas für die Untersuchung wie für die chirurgische Behandlung eine äußerst ungünstige sei. Daher ist das Pankreas eines der letzten Organe, an das sich das Messer des Chirurgen gewagt hat.“ Abb. 2: Abb. 1: nicht beurteilbarer Primärtumor Carcinoma in situ Tumor begrenzt auf Pankreas < 2 cm Tumor begrenzt auf Pankreas > 2 cm Infiltration von Duodenum, Gallengang, peripankreatischem Gewebe Infiltration von Magen, Milz, Kolon, großen Gefäßen Resektionsausmaß OP nach WHIPPLE Die erste Pankreaskopfresektion wurde von KAUSCH publiziert (Beitr Klin Chir 1912). Whipple beschrieb die klassische Pankreaskopfresektion in Surg Gynecol Obstet 1937. Die Pankreaslinksresektion wurde durch CHILD 1948 (Surgery 1948) bekannt und die weitere Entwicklung der Operationsmethoden dokumentiert sich in den Arbeiten von TRAVERSO und LONGMIRE zur pyloruserhaltenden Pankreaskopfresektion (Surg Gynecol Obstet 1978). 01 /2 0 07 Sei t e 11 Neben Resektionsart und -ausmaß bietet die Art der Rekonstruktion der gastrointestinalen und hepatobiliären Passage auch heute noch Stoff für anhaltende Diskussionen. 1946 führte Abb. 3: WAUGH die TechResektionsaus- nik der Pankreamaß OP nach togastrostomie ein, LONGMIRE/ die in den FolgejahTRAVERSO ren durch HÄRING (Berlin) und REDING (Rostock) weiterentwickelt wurde. Die Vorteile der Neuverbindung des Pankreasrestes nach Resektion mit dem Magen (in unserer Einrichtung bevorzugt in „Matratzennahttechnik“ mit zusätzlicher Ableitung des Pankreasganges) besteht darin, dass sie mit geringem Zeitaufwand bei allen Gewebequalitäten des Pankreas technisch einfach ausführbar ist. In Zentren gelingt es mit dieser Technik, die Fistelrate zu senken (auf ca. 5 %) und schwerwiegende Komplikationen durch die Trennung von Galle und Pankreassekret zu minimieren. Die Anastomose ist sowohl endoskopisch erreichbar als auch radiologisch gut darstellbar. medizin und ein interdisziplinäres Vorgehen in der Diagnostik, der Indikationsstellung zur Operation und in der Nachbetreuung und adjuvanten Behandlung der Patienten. Abb. 5: Situs nach Pankreaskopfresektion und Lymphadenektomie Modernen multimodale Therapiekonzepte zeigen einen zusätzlichen Prognosevorteil für Patienten, die systemisch mit Gemcitabine behandelt werden. Die chirurgischen Zentren entwickeln Formen der ausgedehnten Lymphadenektomie und der Erweiterung der Resektabilität durch Gefäßrekonstruktionen und –interpositionen. Abb. 4: Präparat nach Pankreaskopfresektion Abb. 6: Pankreatogastrostomie in Matratzennahttechnik Im Langzeitverlauf besticht die Pankreatogastrostomie durch ihre geringe Fistelrate (MASON World J Surg. 1999). Zwischen Patienten mit Pankreatojejunostomie und Pankreatogastrostomie bestehen hinsichtlich endokriner und exokriner Pankreasinsuffizienz, des Ernährungsstatus und der Lebensqualität keine Unterschiede (JANG World J Surg 2002). Vorraussetzungen für die Fortschritte in der Behandlung des Pankreaskarzinomes sind eine breite chirurgische Expertise (Anastomosentechnik, präoperatives Staging, Patientenzahlen), eine optimierte perioperative Intensiv- S eite 1 2 JO URN AL Korrespondenzadresse: Dr. med. Merten Hommann Klinik für Allgemeine Chirurgie / Viszeralchirurgie Zentralklinik Bad Berka Robert-Koch-Allee 9, 99437 Bad Berka Tellefon: 036458 / 52701 E-mail: [email protected] 0 1/ 20 07 5 Follikuläre Lymphome – signifikante Verlängerung des Überlebens durch Immunchemotherapie Michael Herold 2. Medizinische Klinik, Abt. Hämatologie / Onkologie, HELIOS Klinikum Erfurt Follikuläre Non-Hodgkin-Lymphome (FL) sind nach den diffus-großzelligen B-Zell-Lymphomen die zweithäufigste Lymphomentität und repräsentieren ca. 25% der NHL. In Deutschland erkranken jährlich ca. 3000 Menschen an follikulären Lymphomen und die Erkrankungshäufigkeit hat in den letzten 20 Jahren in Westeuropa und den USA kontinuierlich zugenommen. In den seltenen lokal begrenzten Erkrankungsstadien (Ann-Arbor-Stadien I und II) kann durch eine alleinige Strahlentherapie eine Heilung erzielt werden. In der überwiegenden Zahl der Fälle (~ 70%) jedoch sind die follikulären Lymphome bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung generalisiert, d.h. sie weisen einen Knochenmarkbefall auf. In diesen generalisierten Stadien besteht mit den bisher zur Verfügung stehenden Mitteln der konventionellen Chemotherapie kein kuratives Behandlungspotential; der Erkrankungsverlauf ist protrahiert mit einer medianen Überlebenszeit von 8 - 10 Jahren und durch immer wieder auftretende Erkrankungsrezidive gekennzeichnet. In den letzten 30 Jahren konnten durch die Chemotherapie keine Fortschritte im Hinblick auf das Gesamtüberleben erzielt werden. Die therapeutische Strategie ist deshalb noch immer darauf ausgerichtet, die Patienten mit generalisierten FL erst dann zu behandeln, wenn das Lymphom klinisch symptomatisch wird bzw. ein rasches Wachstum zeigt. Ein innovativer Therapieansatz bei den follikulären NHL ist der Einsatz monoklonaler Antikörper, speziell des chimären Anti-CD20-Antikörpers Rituximab (Mab-Thera®), allein und vor allem auch in Kombination mit der Chemotherapie. Das Oberflächen-Antigen CD 20 wird auf über 95% der B-Zell-Lymphomzellen exprimiert und stellt damit einen sehr guten Angriffspunkt dar. Mit einer alleinigen Rituximab-Therapie (4 x 375 mg/m²) konnten bei resistenten und rezidivierten indolenten NHL in fast 50% ganz überwiegend partielle Remissionen erzielt werden; bei einem ausgezeichnetem Toxizitätsprofil der Antikörpertherapie ist das ein Ergebnis, welches dem einer mit erheblichen Nebenwirkung behafteten Chemotherapie gleichwertig ist. Die Wirkungsmechanismen und die Toxizitätsprofile von Rituximab und Chemotherapie legten es daher nahe, diese therapeutischen Optionen als Immunchemotherapie zu kombinieren, um damit die bisher unbefriedigenden Ergebnisse bei der Therapie der fortgeschrittenen follikulären NHL zu verbessern. Nachdem eine erste kleinere Phase-II-Studie zeigte, dass die JO URN AL Kombination von Rituximab und CHOP-Chemotherapie sehr vielversprechende Ergebnisse brachte, wurden klinische Phase-III-Studien zur Primärtherapie von verschiedenen Gruppen initiiert. Die Ostdeutsche Studiengruppe Hämatologie/Onkologie (OSHO) hat in einer solchen Phase-III-Studie ab 1998 die Kombination Rituximab plus Mitoxantron, Chlorambucil, Prednisolon (R-MCP) vs. MCP bei indolenten NHL und Mantelzell-Lymphomen in der Primärtherapie geprüft (OSHO#39, Abb. 1). Abb. 1 Die jetzt auf der Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH 2006) in Orlando vorgestellten 4-Jahres-Daten bei den follikulären NHL (n=201) sind ausgezeichnet: Gesamtansprechen 92,5% vs. 75% und komplette Remissionen 49,5% vs. 25%. Die Zeit bis zum erneuten Krankheitsprogress ist bei den Patienten, die zusätzlich den Antikörper erhielten hochsignifikant verlängert, nach 4 Jahren sind 71% der kombiniert behandelten Patienten ohne Progress, dagegen nur 40% der allein mit Chemotherapie behandelten Patienten (Abb. 2). Abb. 2 01 /2 0 07 Sei t e 13 Vor allem aber konnte in dieser Studie auch gezeigt werden, dass das Überleben der Patienten durch die ImmunChemotherapie signifikant verlängert wird. Bei einer medianen Beobachtungsdauer von 47 Monaten leben nach 4 Jahren 87% in der R-MCP-Gruppe, dagegen nur 74% in der Gruppe mit MCP-Chemotherapie (p=0.0096) (Abb. 3). Abb. 4 Abb. 3 Auch von anderen Studiengruppen liegen inzwischen Ergebnisse von Phase-III-Studien zur Immunchemotherapie in der Primärbehandlung von follikulären Lymphomen vor. Die Deutsche Studiengruppe niedrig-maligne Lymphome (GLSG) vergleicht in der Induktionstherapie Rituximab plus Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednisolon (R-CHOP) vs. CHOP. R. Marcus (Cambridge/GB) stellte die Ergebnisse einer internationalen Phase-III-Studie ebenfalls beim ASH 2006 vor; es wurden 322 Patienten mit CD20-positiven FL mit Rituximab plus Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon (R-CVP) vs. CVP allein behandelt. Und die französische Groupe d’etude des lymphomes de l’adulte (GELA) vergleicht eine Rituximab plus Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vepesid, Prednison, Interferon-Kombination (R-CHVP-I) vs. CHVP-I (Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology, ASCO 2006). Auch in diesen Studien konnte hinsichtlich aller Zielparameter, einschließlich des Überlebens, eine hochsignifikante Überlegenheit der Immunchemotherapie gezeigt werden( Abb. 4). Zusammenfassend ist festzustellen, dass in der Therapie von follikulären Lymphomen mit dem Einsatz von Rituximab in Kombination mit Chemotherapie eine neue Therapieoption besteht, die hochwirksam ist, zu einer signifikanten Verlängerung des therapiefreien Intervalls und des Gesamtüberlebens führt. Die Immunchemotherapie ist derzeit außerhalb von klinischen Studien der Goldstandard in der Behandlung fortgeschrittener follikulärer Lymphome. In Anbetracht der Biologie dieser Lymphome kann allerdings heute noch nicht gesagt werden, ob die Immunchemotherapie auch in der Lage ist, fortgeschrittene follikuläre Lymphome zu heilen. S eite 1 4 JO URN AL Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Michael Herold Abt. Hämatologie und Onkologie 2. Medizinische Klinik HELIOS Klinikum Erfurt Nordhäuser Str. 74, 99089 Erfurt Telefon 03 61 / 7 81-52 05 E-mail: [email protected] 0 1/ 20 07 5 Forum „Akustikusneurinom“ Innovatives Beratungs- und Behandlungskonzept 20.06.2007 · 16.00 Uhr Auditorium HELIOS Klinikum Erfurt · Nordhäuser Str. 74 · 99089 Erfurt Das Akustikusneurinom hat seinen historischen Namen behalten, obwohl es eigentlich richtiger „Vestibularisschwannom“ hieße. Ansonsten hat sich seit der Erstbeschreibung in Bezug auf Beurteilung, Diagnostik, Behandlung und Prognose dieses Tumors fast alles geändert. Wir sind davon überzeugt, dass heute nur ein einheitliches Konzept der sinnvollen Beratung und Behandlung von Patienten mit dieser Erkrankung gerecht werden kann. Dazu bedarf es einer reibungslosen Zusammenarbeit ambulanter und stationärer Behandler. Die Veranstaltung soll dazu beitragen. Zugleich wollen wir Ihnen ein „One-Stop“-Konzept vorstellen, welches den aktuellen Erkenntnissen und Anforderungen auf diesem Gebiet Rechnung trägt. Alle interessierten Ärzte, Pflegekräfte, Physiotherapeuten und medizinischen Betreuer sind herzlich eingeladen, sich mit Ihren Fragen und Anregungen auch aktiv im Rahmen einer Podiumsdiskussion an diesem Forum zu beteiligen. Programm 16.00 Uhr Einführung Prof. Dr. med. D. Eßer Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde HELIOS Klinikum Erfurt 16.10 Uhr Symptomatik und Diagnostik Prof. Dr. med. D. Eßer Klinik für Hals-, Nasen und Ohrenheilkunde HELIOS Klinikum Erfurt 16.40 Uhr Geschichten über Hirnnerven Prof. (em.) Dr. med. W. Seeger Klinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum Freiberg 17.10 Uhr Abwarten oder Behandeln – Der aktuelle Stand Prof. Dr. med. St. Rosahl Klinik für Neurochirurgie HELIOS Klinikum Erfurt Radiochirurgie und stereotaktische Radiotherapie Priv.-Doz. Dr. med. K. Hamm Abteilung für Stereotaktische Neurochirurgie und Radiochirurgie, HELIOS Klinikum Erfurt Was können wir gemeinsam ambulant und stationär tun? Podiumsdiskussion 18.00 Uhr JO URN AL 01 /2 0 07 Sei t e 15 Akustikusneurinome Steffen Rosahl Klinik für Neurochirurgie, HELIOS Klinikum Erfurt, Klaus Hamm Abteilung für stereotaktische Neurochirurgie und Radiochirurgie, HELIOS Klinikum Erfurt, Dirk Eßer Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Plastische Operationen, HELIOS Klinikum Erfurt, 1. Einordnung Im Kleinhirnbrückenwinkel (KHBW) oder im inneren Gehörgang entstehende Tumore können sich rostral bis zum Clivus, kaudal bis zum Foramen magnum, kranial bis an das Tentorium und dorsal bis an die Dura der hinteren Schädelgrube ausdehnen. Aufgrund der knöchernen Begrenzung durch das Felsenbein erfolgt das Größenwachstum dieser Neubildungen hauptsächlich nach medial. Das führt in späteren Stadien zur Verdrängung und Kompression des Pons und der Medulla oblongata. Meist stehen klinisch jedoch zunächst Symptome im Vordergrund, die durch Kompression und teilweise Infiltration der Hirnnerven IV-XII entstehen. Mehr als 10% aller primär intrakraniellen Tumore sind in dieser Region gelegen [8, 34, 36]. Von diesen wiederum sind 80-90% Schwannome – Tumore der Nervenscheiden, die distal des Überganges von Glia- zu Schwannzellen ihren Ursprung nehmen (Tabelle 1). Anteil [%] Vestibularisschwannome 80 Meningeome 5-10 Epidermoide 5-7 Schwannome im Bereich des Formanen jugulare < 2,5 Dermoide <1 Schwannome anderer Hirnnerven <1 In den KHBW expandierende Tumore: < 2% Glomustumore Gliome des Hirnstammes und des Kleinhirns Hypophysentumore und Kraniopharyngeome Chondrosarkome und Chordome Plexuspapillome Ependymome und Medulloblastome Sarkome und Karzinome Metastasen S eite 1 6 2. Medizingeschichte 1894 gelang Sir Charles Ballance über einen subokzipitalen Zugang die erste dokumentierte Entfernung eines Vestibularisschwannoms mittels Fingerenukleation, die ein Patient überlebte, allerdings unter Opferung des Nervus trigeminus und des Nervus facialis. 1903 führte Fedor Krause über einen ähnlichen Zugang Hirnspatel ein. Bis etwa 1915 lag die operative Mortalität in den Serien von Krause, Horsley und von Eiselsberg noch über 65% [14]. Harvey Cushing entschied sich daher für eine subtotale Tumorresektion, so dass 23 der von ihm 1917 berichteten 30 Patienten den Eingriff überlebten – bei allerdings häufigem Rezidivwachstum. Walter Dandy erreichte mit der vollständigen Tumorentfernung bei 45 Patienten und einer vergleichbaren Mortalität von ca. 25% zwischen 1922 und 1945 eine neue Dimension in der Chirurgie der Vestibularisschwannome [14, 26]. Dennoch konnte er nur bei einem dieser Patienten den N. facialis erhalten. Im Gegensatz dazu erreichte Olivecrona eine Erhaltung des N. facialis immerhin in etwa 50% seiner Serie von 300 Fällen in den Jahren 1923-1946 – bei gleicher operativer Mortalität, allerdings mit einer Rezidivquote von 50%. Erst die Einführung des Mikroskops in die Chirurgie der Vestibularisschwannome Anfang der 1960er Jahre brachte eine drastische Senkung der Mortalität und eine Fazialis-Erhaltungsrate in über 90% der Fälle. Tabelle 1 Relative Häufigkeit der Tumore im KHBW Tumor Über zwei Drittel davon entfallen auf die Schwannome des Nervus vestibularis, die aus historischen Gründen noch immer allgemein als „Akustikusneurinome“ bezeichnet werden, obwohl heute klar ist, dass sie wahrscheinlich zu 100% von den Schwannschen Scheiden der Nervi vestibulares ausgehen [26, 39]. In diesem kurzen Bericht werden beide Termini synonym verwendet, die exaktere Bezeichnung „Vestibularisschwannom“ aber häufiger, um ihren Gebrauch besser zu etablieren. JO URN AL Mit der durch Lars Leksell im Jahre 1951 eingeführten „radiochirurgischen“ Methode bietet sich eine interessante Alternative in der Behandlung für viele dieser Tumoren [6, 22, 23, 32, 35]. Primäres Ziel ist dabei nicht die Tumorentfernung, sondern die nebenwirkungsarme „Tumorkontrolle“, d.h. ein strahleninduzierter, langfristiger Wachstumstillstand oder sogar eine partielle Reduktion der Tumorgröße. Nachdem also am Beginn der chirurgischen Ära der Behandlung von Vestibularisschwannomen schlicht die vitale Bedrohung der Patienten die große Herausforderung darstellte, hat sich der Anspruch von Arzt und Patient schrittweise gewandelt. Fazialisschonung und Hörerhalt sind bis heute wichtige Themen. Darüber hinaus fühlen wir uns jetzt aber zunehmend einer auch qualitativ neuen Herausforderung verpflichtet: der Identifizierung und der positiven Beeinflussung von Faktoren, welche die Lebensqualität der Patienten bestimmen [19, 20]. Erhaltung, wenn nicht Verbes- 0 1/ 20 07 5 serung der Lebensqualität der Patienten heißt das ehrgeizige Ziel, welches nur durch interdisziplinäre Zusammenarbeit erreicht werden kann. Häufigkeit klinischer Symptome bei Patienten mit Vestibularisschwannomen Tabelle 2 3. Epidemiologie und Pathogenese Die Inzidenz der Vestibularisschwannome wird mit ca. 1/100 000 angegeben [1, 2, 34, 38]. Legt man die entsprechenden Bevölkerungszahlen für Deutschland zugrunde, dann ist mit jährlich etwa 800 neu entstehenden Vestibularisschwannomen zu rechnen, obwohl diese Zahl bisher aufgrund mangelnder Dokumentation und verzögerter Diagnose epidemiologisch nicht sicher bestätigt werden kann. Weniger als 5% der betroffenen Patienten leiden unter bilateralen Vestibularisschwannomen [2]. Die im Rahmen der Neurofibromatose Typ II (NF-II) entstehenden Tumore stellen auch in der Behandlung eine besondere Entität dar, da sie die betroffenen Hirnnerven stärker infiltrieren und die Patienten immer durch eine beidseitige Ertaubung bedroht sind. Die NF-II tritt mit einer Frequenz von 1/50000 Geburten auf [7]. Die zugrunde liegende Mutation des q-Segmentes des Chromosoms 22 mit dem resultierenden Defekt des SuppressorProteins Schwannomin (Merlin) [1, 2, 18] wird autosomal-dominant vererbt. Auch bei 50% aller sporadischen Vestibularisschwannome findet sich dieser Defekt – im Gegensatz zu Patienten mit NF-II allerdings nicht genomisch und damit nicht in allen Körperzellen, sondern nur im Tumor selbst. Die Tumore entstehen wahrscheinlich überwiegend an der Übergangszone zwischen zentralem und peripheren Anteil des Nerven (Obersteiner-RedlichZone; [1]. Man hat bisher keine exogenen Prädispositionsfaktoren erkennen können. Das Wachstum der Tumoren ist meist gleichmäßig langsam (einige Millimeter pro Jahr), kann aber auch unregelmäßig und schubweise sein. Immunhistologisch wird offenbar p27 bei rascher wachsenden Tumoren als apoptose-assoziertes Protein signifikant weniger exprimiert [33]. Klinische Symptomatik Bei den Vestibularisschwannomen steht die Hörminderung bei weitem im Vordergrund der klinischen Symptomatik [2, 8, 15, 25]. Der Hörnerv ist zudem, aufgrund seines ausgedehnten zentralen Anteils ohne Schwann’sche Scheide [12], der vulnerabelste Hirnnerv in dieser Region und damit auch bei anderen Tumoren häufig in erster Linie betroffen. Weder der Zeitpunkt eines plötzlichen Hörverlustes („Hörsturz“) noch der Grad der anschließenden Restitution des Hörvermögens lässt sich mit den derzeit verfügbaren Methoden vorhersagen. Das Ausmaß des Hörverlustes ist meist proportional zur Tumorgröße, dennoch können auch kleine, intrameatale Tumoren zur vollständigen unilateralen Ertaubung führen. Tinnitus und vestibuläre Störungen folgen in der Hierarchie der Symptome (s. Tabelle 2). JO URN AL Symptom Häufigkeit [%] Hörminderung Tinnitus Schwindel Gleichgewichtsstörungen/Gangunsicherheit Romberg pathologisch Unterberger pathologisch Kopfschmerz Nystagmus Trigeminusaffektion Fazialisparese Gangataxie Otalgie Intentionstremor Dysdiadochokinese Affektion des Geschmackssinnes Defizite im Versorgungsgebiet der kaudalen Hirnnerven Doppelbilder 95-98 63-70 61-67 60-67 45 45 12-32 26 12-26 10-17 14 9 8 7 6 3 2 Obwohl der N. facialis ebenso wie der N. vestibulocochlearis den inneren Gehörgang durchzieht, ist er wesentlich seltener präoperativ symptomatisch. Dysästhesien im Versorgungsgebiet des N. trigeminus sind sogar noch häufiger anzutreffen und deuten auf eine größere rostrale Ausdehnung des Tumors hin. Otalgien als Symptom der sensiblen Fasern der Pars intermedius des N. facialis sind nicht selten. Defizite der kaudalen Hirnnerven (v.a. Nn. glossopharyngeus, vagus, accessorius) sowie eine Hemisymptomatik betreffen fast ausschließlich große Tumoren in späten Stadien. Diagnostik Nach einem Hörsturz der chronischer Hörminderung werden erste Hinweise auf das Vorliegen eines Vestibularisschwannoms meist aus der otologischen RoutineDiagnostik mit Audiometrie (sensorische Hochtonsenke), Sprachdiskriminationstest, Vestibulogramm und akustisch evozierten Potenzialen [17, 25] gewonnen. Das Kernspintomogramm (MRT) ist diagnostisch auch bei kleinen intrameatalen Befunden fast immer treffsicher. Die Tumore sind isointens auf nativen MRT und nehmen mit Ausnahme zystischer und regressiv veränderter Schwannome (Abb. 2) homogen Kontrastmittel auf. Bezüglich der Tumorausdehnung hat sich klinisch folgende Stadieneinteilung bewährt (Abb. 1): T1 T2 T3 T4 rein intrameatal intrameatal mit extrameatalem Anteil Ausfüllen der KHBW-Zisterne a...Kompression des Hirnstamms b... schwere Hirnstammdislokation mit Verschluss des IV. Ventrikels 01 /2 0 07 Sei t e 17 Zu 2: Selten können den Hirnstamm hochgradig komprimierende Tumoren mit oder ohne Liquorzirkulationsstörung eine Notfallindikation zur Behandlung darstellen. Bei allen anderen Tumoren hängt die Indikation zur Intervention und der Zeitpunkt einer solchen entscheidend vom Auftreten neurologischer Defizite, dem präoperativen Hörvermögen sowie dem Wunsch des Patienten ab. Eine Indikationsstellung in einem frühen Stadium (T1 oder T2) eröffnet eine größere Chance, das Hörvermögen des Patienten dauerhaft zu erhalten, als dies bei größeren Tumoren der Fall ist (s.a. Tabelle 3). Abb. 1 Tumorstadien bei Akustikusneurinomen (=Vestibularisschwannomen) korrelieren mit den Ergebnissen der Behandlung: T1 = intrameatal, T2 = intra- und extrameatales Wachstum, T3 = Ausfüllen der KHBW-Zisterne, T4 = Hirnstammkompression Im Computertomogramm sieht man bei Tumoren mit kräftigem intrameatalem Anteil eine knöcherne Aufweitung des inneren Gehörgangs. Behandlungskonzepte Grundsätzlich gibt es in der Beratung und Behandlung von Patienten mit Vestibularisschwannomen derzeit drei wesentliche Konzepte, die auch bei einer modernen Beratung von Patienten eine entscheidende Rolle spielen sollten: 1. Warten und Nachuntersuchen („Wait & Scan“) 2. Mikrochirurgische Tumorentfernung 3. Radiochirurgie und stereotaktische Radiotherapie Zu 1: Nicht selten ist eine abwartende Haltung durchaus vertretbar, manchmal sogar wünschenswert, um das biologische Wachstumsverhalten des Tumors für die optimale Behandlung zu dokumentieren. Insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko [13, 37] oder dann, wenn bereits auf der Gegenseite eine Ertaubung eingetreten ist (vorrangig bei NF-II Patienten), sollte die Behandlungsindikation zurückhaltend gestellt werden. Auf der anderen Seite kann es gerade bei Patienten mit bilateralen Vestibularisschwannomen manchmal sinnvoll sein, bei gutem Hörvermögen zuerst den kleineren Tumor mit dem Versuch der Hörerhaltung zu entfernen oder durch Auffräsen des inneren Gehörganges den N. cochlearis auf dieser Seite zumindest zu dekomprimieren. Das „Wait & Scan“- Konzept schließt zunächst halbjährliche, dann jährliche kernspintomographische (MRT) und regelmäßige audiometrische Kontrollen ein. Wünschenswert ist dabei der exakte MRT-Vergleich durch eine digitale Bildüberlagerung (image fusion). S eite 1 8 JO URN AL Zu 3: Die radiochirurgische Behandlung folgt, wie oben beschrieben, dem Prinzip der Tumorkontrolle und hat sich als nebenwirkungsarme Alternative inzwischen vollständig etabliert [4, 9, 21, 23, 32]. Sie kann auch eine mikrochirurgische Behandlung sinnvoll ergänzen (Kombinationsbehandlung). Abhängig vom Tumorvolumen und neurologischen Befund sind risikoadjustiert verschiedene Möglichkeiten der Dosisapplikation anwendbar –einmalig eine hohe Dosis=Radiochirurgie oder fraktioniert mehrere kleine Einzeldosen= stereotaktische Radiotherapie. Einige Autoren empfehlen die Radiochirurgie aufgrund ihrer geringen Nebenwirkungen und sehr guten, exponentiellen Wachstumsbeeinflussung generell als primäre Behandlungsmethode für Vestibularisschwannome [5, 23, 32] (Abb. 2). Abb. 2: 42jähriger Mann, Vestibularisschwannom, Stadium 2, primär Radiochirurgie, rechtsseitig Tinnitus und Hörminderung, MRT- Verlauf, links vor, in der Mitte 4 und rechts 6 Jahre nach Radiochirurgie mit einmalig 12 Gy (Tumorrand-Dosis) Weil größere Studien dazu fehlen, kann man bisher noch keine sichere Aussage dazu machen, ob die chirurgische Behandlung bei einem Wachstum trotz vorausgegangener Radiochirurgie signifikant erschwert ist [24]. 0 1/ 20 07 5 Für Patienten mit Neurofibromatose gelten bei gleichen Behandlungskonzepten oft abweichende Prinzipien und es existieren zum Teil zusätzliche Behandlungsansätze, wie z.B. die Implantation von Neuroprothesen bei funktioneller Ertaubung. Diese Erkrankung soll in eine der nächsten Ausgaben dieses Journals integriert und daher hier nur am Rande erwähnt werden. Behandlungstechniken und Ergebnisse Chirurgisch gibt es vor allem drei wesentlich Zugangswege zu den Tumoren. Dabei empfiehlt sich der translabyrinthäre Zugang vor allem dann, wenn der Patient bereits ertaubt ist. Die Zugänge über die mittlere und hintere Schädelgrube ermöglichen prinzipiell ein hörerhaltendes Operieren. Dabei trägt ein gezieltes Monitoring der Hör- (akustisch evozierte Potenziale) und der Fazialis-Funktion (elektromyographisch) zur Verringerung der Morbidität bei. Bei großen Tumoren gehört dazu auch ein elektrophysiologisches Monitoring der Funktion des Nervus abducens, des Nervus trigeminus und der kaudalen Hirnnerven [16]. In den meisten Fällen erfolgt die Extubation des Patienten noch im Operations- bzw. Intermediär-Bereich. Prinzipiell sollte dennoch jeder Patient nach einem Eingriff in der hinteren Schädelgrube eine Nacht auf einer neurochirurgisch versierten Intensivstation überwacht werden, um Frühkomplikationen wie Nachblutung, Spannungs-Pneumozephalus oder Störungen kaudaler Hirnnerven frühzeitig erkennen und entsprechend behandeln zu können. Ein Hydrozephalus muss bei etwa 1% der Patienten durch eine Shuntanlage versorgt werden [29]. Ungefähr ebenso häufig ist eine zeitweise externe Ventrikeldrainage erforderlich. Eine Rhinoliquorrhoe als Ausdruck einer äußeren (ca. 7% der Fälle) oder inneren Liquorfistel (ca. 1-2% der Fälle) wird meist zwischen dem 3. und 7. postoperativen Tag beobachtet (Provokationstest). Eine Revision ist erfahrungsgemäß nur bei den inneren Fisteln (Liquor klar) erforderlich. Ist in seltenen Fällen der N. fazialis intraoperativ durch den Tumor infiltriert oder so aufgefasert, dass die anatomische Erhaltung bei vollständiger Tumorentfernung nicht möglich erscheint, dann kann man v. a. bei älteren Patienten eine subtotale Resektion, v. a. bei jüngeren Patienten eine primäre mikrochirurgische Rekonstruktion, ggf. unter Einsatz eines Transplantates aus dem N. suralis, erwägen [27, 30]. Eine subtotale Entfernung ist auch bei der Resektion von kleinen Tumoren und drohendem Hörverlust, insbesondere bei Neurofibromatose Typ II zu erwägen. Gerade nach subtotaler Resektion schließt sich im Falle eines Rezidivwachstums eine radiochirurgische Behandlung an, mit einmaliger oder fraktionierter Dosisgabe (Abb. 3). JO URN AL Abb. 3 47jähriger Mann, 2. Rezidiv eines 09/95 und 11/98 operierten Vestibularisschwannom, Stadium 4, rechtsseitig Anakusis und Labyrinthausfall, MRT-Verlauf, links vor, inder Mitte 10 Mo. und rechts 4 Jahre nach stereotaktischer Radiotherapie mit 27 Fraktionen a. 2 Gy, klinisch unverändert. Zu den Prinzipien der radiochirurgischen Behandlung verweisen wir auf den Beitrag von Kleinert und Hamm in diesem Journal [11]. Der gutartige Tumor bleibt bei diesem Behandlungsansatz in situ. Für die Mehrzahl der Vestibularisschwannome spielt dieser Umstand jedoch keine Rolle, da auch der in über 90% der Fälle zu erreichende langfristige Wachstumsstillstand, insbesondere bei älteren Patienten, einer Heilung gleichkommt. Die Radiochirurgie ist mit einer sehr geringen Rate von Komplikationen (Fazialisparese 1-2%, Trigeminusstörungen 2-6%, Schwindel 4-7%, Hörverschlechterung 15-30%; [4, 9, 21, 23, 32]) behaftet, an denen sich heute die Chirurgie messen lassen muss. Zudem kann die Behandlung ambulant durchgeführt werden. Während beim mikrochirurgischen Vorgehen Komplikationen unmittelbar im Anschluss an die Operation auftreten, beginnen diese nach Radiochirurgie erst im Intervall von ca. 6 – 12 Monaten. Die initiale Morbidität ist bei mikrochirurgischem Vorgehen deutlich höher als bei der Radiochirurgie, z.B. entsteht bei ca. 50% der chirurgischen Patienten initial eine Fazialisparese. Bei einer anatomischen Erhaltungsrate des Fazialis von 98% sind die meisten dieser Paresen jedoch temporär und können sich vollständig regenerieren [30, 31]. Die Ergebnisse einer 1000 Patienten einschließenden Studie, die von einem einzelnen Operateur (Madjid Samii) operiert wurden, weisen einen Zusammenhang zwischen Tumorgröße, präoperativem Hörvermögen und der Chance der Hörerhaltung bei einer Operation aus [28]. Betrachtet man allein die Tumorgröße als prognostischen Faktor, dann ist die Hörerhaltung im T1- und T2Stadium in mehr als 50%, im T3-Stadium bei 44% und im T4-Stadium immerhin noch bei 18% aller Fälle möglich. Danach war eine Hörerhaltung (auch Resthörvermögen) bei intrameatalen Tumoren (Stadium T1) und präoperativer Hörminderung von nicht mehr als 20 dB zwischen 01 /2 0 07 Sei t e 19 1-3 kHz in 88% der Fälle möglich. Bei gleicher Ausdehnung, aber präoperativem Hörverlust von 4060dB sank die Rate der Hörerhaltung auf 33% (s. Tabelle 3). Tabelle 3 Hörerhaltung als Funktion von Tumorgröße (Stadium, s. Abb. 1) und präoperativer Hörminderung (Mittelwert über 1-3 kHz) bei 1000 Patienten mit Vestibularisschwannomen [28] Stadium T1 T2 T3 T4 Nach umfassender, individueller Beratung kann auch der Wunsch des Patienten die Wahl der primären Behandlungsmethode entscheidend beeinflussen [22]. Obwohl Ohrgeräusche posttherapeutisch manchmal vermindert auftreten, sind Tinnitus und auch Schwindel nicht sicher zu beeinflussende Variablen, weder durch Operation noch durch radiochirurgische Behandlung. In jüngster Zeit ist klar geworden, dass diese Symptome erheblich mit der Einschätzung der eigenen Lebensqualität durch die Patienten in Zusammenhang stehen [19, 20]. Hörminderung präoperativ 0-20 dB 88% 58% 64% 29% 21-40 dB 67% 79% 47% 17% 41-60 dB 33% 48% 34,5% 17,5% 61-80 dB 27% 25,5% 13% Die Beobachtung, dass auch bei mikrochirurgisch behandelten Patienten hirnstammkomprimierende Tumoren hörerhaltend vollständig entfernt werden können, fanden wir bei eigenen Fällen bestätigt (Tabelle 2; Abb.4). Es erscheint daher an der Zeit, sich diesen Faktoren in der Behandlung der Vestibularisschwannome verstärkt zuzuwenden und neue Erkenntnisse, wie z.B. über die Chronifizierung von Tinnitus, in das Behandlungskonzept einzuarbeiten [3, 10]. Die weitere Verbesserung der Ergebnisse der Behandlung der Vestibularisschwannome ist in absehbarer Zukunft nur durch eine weitere Optimierung des gesamten Behandlungskonzeptes denkbar. Das bietet sich an landesweit an spezialisierte Zentren gebunden, an denen alle Möglichkeiten der Beratung und Behandlung etabliert werden können. Literatur: 1. Russel & Rubinstein´s pathology of tumors of the nervous system. Bigner, D. D., McLendon, R., and Bruner, J. M. 6[II]. 1998. London - Sidney - Auckland, Arnold / Oxford University Press. 2. Bernstein M, Berger MS. Neuro-Oncology. The essentials. New York: Thieme, 2000. 3. Abb. 4 Vestibularisschwannom im Stadium T4 MRT präoperativ (T1 + KM: A,B, T2: C), CCT unmittelbar nach vollständiger mikrochirurgischer Tumorentfernung (D,E,F), Audiogramm (G) präoperativ (rot) und postoperativ (grün), Patientin mit guter Fazialis- und Hörfunktion 5 Tage nach dem Eingriff (November 2006). Caffier PP et al. Outcomes of long-term outpatient tinnitus-coping therapy: psychometric changes and value of tinnitus-control instru ments. Ear Hear. 2006;27:619-27. 4. Combs SE et al. Management of acoustic neuromas with fractionated stereotactic radiotherapy (FSRT): long-term results in 106 patients treated in a single institution. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 2005;63:75-81. Bei Patienten mit zystischen Tumoren und bei NF-II ist die Rate der Hörerhaltung signifikant geringer. 5. Delbrouck C et al. Preservation of hearing in vestibular schwannomas treated by radiosurgery using Leksell Gamma Knife: preliminary report of a prospective Belgian clinical study. Acta Otorhinolaryngol.Belg. 2003;57:197-204. 6. Flickinger JC et al. Radiosurgery of acoustic neurinomas. Cancer 1991;67:345-53. 7. Guidetti B, Gagliardi FM. Epidermoid and dermoid cysts. Clinical evaluation and late surgical results. J Neurosurg 1977;47:12-8. 8. Harner SG, Laws ER, Jr. Clinical findings in patients with acoustic neurinoma. Mayo Clin Proc 1983;58:721-8. Radiochirurgische und mikrochirurgische Behandlungsverfahren können sich durchaus ergänzen und Rezidive der einen Methode lassen sich mitunter sehr erfolgreich mit der anderen behandeln – auch als zweite Rezidive. So gab es einen Fall aus eigener Erfahrung, bei dem Jahre nach mikrochirurgischer Behandlung radiochirurgisch interveniert wurde und wiederum Jahre nach dieser Behandlung bei Rezidivwachstum erneut erfolgreich und ohne zusätzliche Komplikationen chirurgisch vorgegangen wurde. S eite 2 0 JO URN AL 0 1/ 20 07 5 9. Hempel JM et al. Functional outcome after gamma knife treatment in vestibular schwannoma. Eur.Arch.Otorhinolaryngol. 2006;263:714-8. 28. Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): hearing function in 1000 tumor resections. Neurosurgery 1997;40:248-60. 10. Hesse G. Therapiekonzepte bei chronischem Tinnitus - Retraining und/oder Verhaltenstherapie? HNO 2002;50:973-5. 29. 11. Kleinert G, Hamm K-D, Surber G. Die Radiochirurgie / Stereotaktische Radiotherapie: Erweiterungen der therapeutischen Optionen bei Hirntumoren und arteriovenösen Malformationen. Journal Tumorzentrum Erfurt 2006;2:3-8. Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them. Neurosurgery 1997;40:11-21. 30. Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): the facial nerve—preservation and restitution of function. Neurosurgery 1997;40:684-94. 31. Samii M, Matthies C, Tatagiba M. Management of vestibular schwannomas (acoustic neuromas): auditory and facial nerve function after resection of 120 vestibular schwannomas in patients with neurofibromatosis 2. Neurosurgery 1997;40:696-705. 32. Selch MT et al. Stereotactic radiotherapy for the treatment of acoustic neuromas. J.Neurosurg. 2004;101 Suppl 3:362-72. 12. Lang J. Skull base and related structures. Atlas of clinical anatomy. Stuttgart: Schattauer, 1995. 13. Levo H, Pyykko I, Blomstedt G. Non-surgical treatment of vestibular schwannoma patients. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1997;529:56-8. 14. Malis LI. Acoustic neuroma. 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Neuroonkologie. Stuttgart - New York: Thieme, 1998:4-46. 37. Yamamoto M et al. Conservative management of acoustic neurinomas: prospective study of long-term changes in tumor volume and auditory function. Minim Invasive Neurosurg 1998;41:86-92. 38. Zülch KJ. Histological typing of tumours of the central nervous system. Geneva: World Health Organization, 1979. 39. Zülch KJ. Brain tumors - their biology and pathology. Berlin - Heidelberg: Springer, 1986. 17. 18. Matthies C, Samii M. Management of vestibular schwannomas (acoustic neuromas): the value of neurophysiology for intraoperative monitoring of auditory function in 200 cases. Neurosurgery 1997;40:459-66. Mautner VF et al. Neurofibromatosis 2 in the pediatric age group. Neurosurgery 1993;33:92-6. 19. Myrseth E et al. Vestibular schwannomas: clinical results and quality of life after microsurgery or gamma knife radiosurgery. Neurosurgery 2005;56:927-35. 20. Myrseth E et al. Untreated vestibular schwannomas: vertigo is a powerful predictor for health-related quality of life. Neurosurgery 2006;59:67-76. 21. Paek SH et al. Hearing preservation after gamma knife stereotactic radiosurgery of vestibular schwannoma. Cancer 2005;104:580-90. 22. Pogodzinski MS, Harner SG, Link MJ. Patient choice in treatment of vestibular schwannoma. Otolaryngol.Head Neck Surg. 2004;130:611-6. 23. Pollock BE et al. Patient outcomes after vestibular schwannoma management: a prospective comparison of microsurgical resection and stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 2006;59:77-85. 24. Pollock BE et al. Vestibular schwannoma management. Part II. Failed radiosurgery and the role of delayed microsurgery. J.Neurosurg. 1998;89:949-55. 25. Rosahl SK, Samii M. Tumoren des Kleinhirnbrückenwinkels. In: Moskopp D, Wassmann H, eds. Neurochirurgie. 2004:461-72. 26. Samii M, Draf W. Surgery of the skull base. An interdisciplinary approach. Berlin: Springer, 1989. 27. Samii M, Matthies C. Indication, technique and results of facial nerve reconstruction. Acta Neurochir (Wien) 1994;130:125-39. JO URN AL Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Steffen Rosahl Klinik für Neurochirurgie HELIOS Klinikum Erfurt GmbH Nordhäuser Str. 74, 99089 Erfurt Tel.: 0361 / 781-2261 Email: [email protected] 01 /2 0 07 Sei t e 21 Basal-like-carcinoma – Ein neuer Karzinomtyp der Mamma? Hartwig Kosmehl Institut für Pathologie, HELIOS Klinikum Erfurt Karzinome, die wiederkehrende feingewebliche Besonderheiten besitzen, werden von der aktuellen WHO-Klassifikation der Mammakarzinom als definierte Tumortypen benannt: z.B. lobuläres, tubuläres, adenoid-zystische oder medulläres Karzinom. So umfasst das Verzeichnis der WHO-Klassifikation mehr als 20 verschiedene Karzinomtypen der Mamma. Dennoch lassen sich ca. 2/3 der Mammakarzinome keinem distinkten Tumortyp zuordnen. Dieser große Rest an Karzinomen, die keine distinkten morphologischen Eigenschaften haben, sind die invasiv-duktalen Karzinome oder modern bezeichnet, die Karzinome ohne weitere Spezifizierung. Kürzlich ist es gelungen, aus der großen Gruppe der invasiv-duktalen Karzinome durch die Expressionsanalyse mittels Chip-Technologie einen neuen, offensichtlich prognoseungünstigen Karzinomtyp herauszuarbeiten. Bei der Expressionsanalyse mittels Chip-Technologie wird aus dem Tumorgewebe die Gesamt-RNA isoliert und in eine cDNA umgeschrieben. Die cDNA kann anschließend mit den Sondenmolekülen, die auf dem Chip aufgebracht sind, hybridisiert werden. Auf einem Träger (Chip) sind in kleinen Arealen Sonden gegen unterschiedlichste Gene aufgebracht, so dass auf einen Chip die Expression von über 100 Genen und mehr bewertet werden kann. Genauso herausfordernd, wie die ChipTechnologie selbst, ist die statistische Analyse der gewonnenen umfangreichen Datenmengen. Bisher war ein praktischer Ansatzpunkt, der aus Resultaten der Chip-Technologie abgeleitet wurde, die Bestimmung der Chemotherapiesensibilität von Mammakarzinomen. Aussagen zur Chemotherapiesensibilität von Mammakarzinomen können auch mit mehr konventionellen morphologischen Methoden getroffen werden und eine vergleichende Betrachtung der Methoden zur Bestimmung der Chemotherapiesensibilität der Mammakarzinome steht bisher aus. Umso interessanter und herausfordernder ist der aktuelle Befund eines möglichen neuen Tumortyps: „basal-like-carcinoma of the breast“. Der Karzinomtyp ist so neu, dass eine einheitliche deutsche Übersetzung des Begriffes, etwa basalzelliges Karzinom der Mamma, bisher nicht verfügbar ist. Vor dem Hintergrund der Expressionsanalyse mittels Chip-Technologie konnte der nachfolgend beschriebene Merkmalshintergrund definiert werden: das „basal-likecarcinoma of the breast“ entspricht einem invasiv-duktalen Karzinom der Mamma mit einer basalzelligen Zytologie und einer G3-Histologie. Die basalzelligen Karzinomzellen formieren große solide Strukturen, die einen kompakten Tumorknoten bilden. Eine Tubulusbildung wird vermisst. Zentral sind Tumornekrosen typisch. In S eite 2 2 JO URN AL 90 % der basal-like-carcinomas of the breast wird eine germline mutation in BRCA gefunden. Ein basalzelliges DCIS als potentielle Vorläuferläsion wurde bereits beschrieben. Weitere distinktive Merkmale werden durch die immunhistochemische Untersuchung erbracht. Das basal like carcinoma exprimiert basalzelltypische Zytokeratine (hochmolekulare Zytokeratine) und ist durch die Triple-Negativität gekennzeichnet: keine Expression des Östrogenrezeptors, des Progesteronrezeptors und von HER2/neu. Im Kontrast zu der fehlenden Expression von HER2 findet sich eine Expression von HER1. Die synonyme Bezeichnung für HER1 ist EGFR. Schon jetzt wird vermutet, dass die Expression von EGFR (HER1) entsprechende therapeutische Ansätze analog den Lungen- und Darmkarzinomen für diesen potentiellen distinkten Karzinomtyp eröffnet. Basal-like-carcinomas der Mamma zeigen darüber hinaus, ob eine lymphozytär infiltriertes Stroma und/oder eine Expression von CD 117 (Abb.). Diese Befunde eröffnen die Differentialdiagnose gegenüber dem medullären oder adenoid-zystischen Karzinom der Mamma. Das medulläre Karzinom der Mamma ist durch ein lymphozytäres Stroma und im Gegensatz zu dem basal like carcinoma durch eine günstige Prognose gekennzeichnet. CD 117 (c-kit, hämatopoetischer Stammzellwachstumsfaktorrezeptor) ist in den letzten Jahren als der diagnostische Leitmarker der gastrointestinalen Stromatumoren bekannt geworden. Er wird aber auch in adenoid-zystischen Karzinomen der Speicheldrüse exprimiert. Die überraschende und wiederkehrende Expression von CD 117 in den adenoidzystischen Karzinomen der Speicheldrüse eröffnet im Fall der Mammakarzinome die Differentialdiagnose gegenüber dem adenoid-zystischen Karzinom der Mamma. Auch die Expression von EGFR ist ein Merkmal, das sich die basal-like-carcinoma mit den adenoid-zystischen Karzinomen teilen. Weiterhin muss angenommen werden, das es Triple-negative invasiv-duktale Karzinome der Mamma gibt, die nicht als basal-like-carcinoma klassifiziert werden können. Auch myoepitheliale Karzinome der Mamma können durch eine basalzellige Erscheinung charakterisiert sein und zeigen gleichfalls eine Expression der basalzelltypischen Zytokeratine. In der Synopsis ist die Abgrenzung des basal-like-carcinoma der Mamma als Entität vom adenoid-zystischen Karzinom, vom myoepithelialen Karzinom, vom medullärenKarzinom und vom gewöhnlichen invasiven duktalen Karzinom der Mamma nicht abgeschlossen (Tabelle). Ein Ergebnis wurde durch die Expressionsanalyse mittels Chip-Technologie von Mammakarzinomen bereits erreicht: die in den letzten Jahren wenig vordergründige Diskussion der Abgrenzung der einzelnen Mammakarzinomtypen untereinander ist wieder in den Mittelpunkt des histopathologischen Interesse gerückt. Interessant ist auch unter dem Gesichtspunkt der Gesundheitsökonomie, dass das basal like carcinoma of 0 1/ 20 07 5 the breast bereits heute nicht nur durch die ChipTechnologie diagnostiziert werden kann. Es gelingt durch ein halbes Duzend immunhistochemischer Untersuchungen, diese potentielle Karzinomentität einzugrenzen, so dass die moderne Pathologie die tumorbiologische Klassifikation von Karzinomen auch preisgünstig gestalten kann. Literatur bei den Verfassern. Jahresbericht 2007 der Beratungsstelle für Geschwulstkranke, chronisch Kranke und ältere Bürger im Gesundheitsamt Erfurt Heike Uhlig Gesundheitsamt Erfurt Im Jahr 2006 nutzten 751 Personen (Erkrankte und Angehörige) die Angebote der Beratungsstelle. Das ist ein leichter Anstieg gegenüber 2005. Auch die Beratungen haben erneut zugenommen. Im Vergleich zu 2005 sind jedoch mehr Personen zu persönlichen Beratungen erschienen und die Anzahl der Telefonberatungen ist konstant geblieben. Abb.: Ausschnitt aus dem wohl ersten Thüringer basal-like carcinoma of breast. Im Zentrum finden sich undifferenzierte basalzellige solide Karzinomstrukturen, die ein lymphozytär infiltriertes Stroma zeigen (linke Bildseite). Das Karzinom weist eine hohe proliferative Aktivität auf, visualisiert durch die reichliche Kernmarkierung für das Ki-67-Antigen (linkes Inset), und ist fokal positiv für c-kit (CD 117; linkes Inset). Wie in jedem Jahr kommen überwiegend Tumorpatienten in fortgeschrittenen Stadien oder mit multiplen Erkrankungsbildern. Daher sind die Beratungen (persönlich und telefonisch) sehr zeitaufwendig, da es sich meist um eine Vielzahl von Beratungsanliegen handelt. Der Bedarf an ergebnisorientierter Kommunikation ist bei Erkrankten in einem schlechten Gesundheitszustand höher und sie fühlen sich mit den massiv auf sie einströmenden behördlichen Formalitäten meist stark überfordert. Im Verlauf der Erkrankung kommt es meist zu Anpassungsstörungen und psychischen Komorbiditäten. Die Beratung hat dann einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität. Weitere Gründe, warum sich Erkrankte immer häufiger an die Beratungsstelle wenden, sind: • die zunehmende Isolation und Vereinsamung, • das große Kommunikationsdefizit, • die erheblichen finanziellen Probleme, • die Schwere der Erkrankung, verbunden mit physischen und psychischen Beeinträchtigungen, • die Schwierigkeiten beim Verstehen von behördlichen Formulierungen und Entscheidungen. Finanzielle Probleme belasteten Erkrankte und deren Familien auch 2006 stark. Die Zusammenarbeit mit der Schuldnerberatung war eine wichtiger Bestandteil der Hilfeplanung. Jedoch gab es auch Erkrankte, die jegliche Hilfe verweigerten, ihr Leben nicht mehr ändern wollten und hoch verschuldet verstarben. Korrespondenzadresse: Univ.-Prof. Dr. med. H. Kosmehl Institut für Pathologie HELIOS Klinikum Erfurt Nordhäuser Str. 74, 99089 Erfurt Tel. 0361 / 781-2750 E-mail: [email protected] JO URN AL Nach wie vor gestaltet sich die Zusammenarbeit mit erkrankten ausländischen Bürgern, besonders aus den russisch-sprachigen Ländern, nicht immer einfach. Grund sind meist die sprachlichen Barrieren, der andere Umgang mit Erkrankung und den mitunter unangemessenen Erwartungen. Auch die kulturellen und traditionellen Unterschiede führen zu Verständigungsschwierigkeiten. 01 /2 0 07 Sei t e 23 Auch 2006 mussten sich viele Erkrankte und deren Familien von ihrem gewohnten Lebensstandard verabschieden, besonders bei länger anhaltender Erkrankung. Es entstanden familiäre Konfliktsituationen und das soziale Umfeld änderte sich. Hauptberatungsanliegen waren auch 2006: • Antragstellung der Schwerbehinderung, • Antragstellung Neufeststellung der Schwerbehinderung, • Antragstellung Nach- und Festigungskur, • Antragstellung Erwerbsminderung, • Antragstellung finanzieller Hilfen, • Antragstellung Pflegegeld, • Antragstellung ALG II. Das Formulieren von Widersprüchen spielt nach wie vor eine zentrale Rolle wegen: • zu niedriger Einstufung der Schwerbehinderung, • Ablehnung der medizinischen Rehabilitation, • Ablehnung der Erwerbsminderung, • Ablehnung einer Kostenerstattung durch die Krankenkassen. Die Beratungsstelle verfügt über ein reichhaltiges Angebot von Informationsbroschüren und Videos und stellt diese kostenlos zur Verfügung. Die Zusammenarbeit mit den Selbsthilfeorganisationen ist nach wie vor sehr stabil. Immer mehr Erkrankte nutzten die vielfältigen Angebote der Selbsthilfegruppen, wie Vorträge, Gruppentreffen, Sportangebote, Ernährungsberatung oder die Möglichkeit, mit Gleichbetroffenen ins Gespräch zu kommen. Unentbehrlich ist die Vernetzung mit den niedergelassenen Fachärzten, den Rehabilitationseinrichtungen, den Krankenhäusern, besonders den Palliativstationen, dem Tumorzentrum, der Agentur für Arbeit, dem Amt für Wohnungs- und Sozialwesen, den Krankenkassen, den Rentenversicherungsträgern, den verschiedenen Vereinen und der Hospizgruppe Erfurt. Seit 2006 arbeitet die Beratungsstelle auch aktiv beim Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit in der Arbeitsgruppe „Brustkrebs: Sterblichkeit vermindern, Lebensqualität erhöhen“ als Gesundheitszielfeld mit. Im Dezember 2006 wurde dazu ein Vortrag auf der 1. Gesundheitszielkonferenz gehalten. Korrespondenzadresse: Heike Uhlig Beratungs- und Betreuungsstelle für Geschwulstkranke Gesundheitsamt Erfurt Juri-Gagarin-Ring 150, 99084 Erfurt Tel.: 0361 / 655-4235 E-mail: [email protected] S eite 2 4 JO URN AL Beratungskonzept der Beratungsstellen des Gesundheitsamtes Erfurt Beratungsstelle für Geschwulstkranke, chronisch Kranke und ältere Bürger, Beratungsstelle für Stoffwechselkranke und Ernährungsberatung, Beratungsstelle für Sport- und Bewegungstherapie Behinderter Für wen? Chronisch Kranke, Krebskranke, behinderte Menschen Nach dem Lebenslagenkonzept werden prekäre Lebenslagen nicht ausschließlich im Sinne von Einkommensarmut gesehen, sondern als eine vielfältige Einschränkung von Lebenschancen, wie beispielsweise einer schweren Erkrankung, verstanden. Dabei tut sich in unserer Gesellschaft eine Kluft zwischen denen auf, die im Erwerbsleben verankert sind, und den anderen, die unterschiedlichen Randgruppen angehören. Chronisch Kranke und behinderte Menschen befinden sich oft aufgrund ihrer individuellen Problemlagen und langjähriger Krankheit in dieser Abseitsposition (Arbeitslosigkeit, Erwerbsminderung). Durch gezielte Anstrengungen der sozialen Arbeit können umfangreiche und vielfältige Angebote für Problemlösungen gemacht werden. Schwer- und Schwerstbehinderte, chronisch Kranke und Krebserkrankte konsultieren die Beratungsstellen regelmäßig und oft über einen langen Zeitraum. Warum? Schwierigkeiten mit dem Arbeitgeber, den Rentenversicherungen und den Krankenkassen können von den Beratungsstellen direkt angegangen werden. Die Betroffenen können über gesetzlich garantierte Möglichkeiten informiert werden, die ihnen eventuell Entlastung bieten können. Bei finanziellen Schwierigkeiten können die Beratungsstellen ausloten, welche Unterstützungsmöglichkeiten es für den Betroffenen gibt. Viele Betroffene würden nie auf die Idee kommen, mit ihren beruflichen und finanziellen Problemen zum Arzt zu gehen, während sie sich einem Sozialarbeiter leichter anvertrauen. Zu gravierend sind für die Betroffenen Probleme, die durch eine langwierige schwere Erkrankung entstehen. Wenn der Sozialarbeiter auch nicht alle Probleme lösen kann, so ermöglichen ihm doch seine Erkenntnisse und Erfahrungen in seinem Fachgebiet häufig Problemlösungen, um die sonst niemand wüsste. 0 1/ 20 07 5 Warum im Gesundheitsamt Grundlage bietet die Verordnung über den öffentlichen Gesundheitsdienst und die Aufgaben der Gesundheitsämter in den Landkreisen und kreisfreien Städten (§ § 1, 8). Die Beratungsstellen übernehmen neben der sozialen Beratung auch die Aufgabe der Gesundheitsberatung und Prävention, das heißt die Aufklärung über Erkrankungen und eine Motivation zur gesunden Lebensführung. Das Gesundheitsamt erfüllt damit seine Aufgabe zur gesundheitlichen Aufklärung und Beratung. Die Beratungsstellen finden durch ihr komplexes und vielfältiges Hilfsangebot breitenwirksam Anerkennung bei der Bevölkerung in der Stadt Erfurt und werden stark frequentiert. So haben sich die Beratungsstellen in ihrer langjährig gewachsenen Struktur als Anlaufpunkt für Betroffene und Angehörige im Gesundheitsamt etabliert und haben einen hohen Bekanntheitsgrad erreicht. Als vorteilhaft erweist sich zudem die zentrale Lage und gute Erreichbarkeit für behinderte Menschen. Die Anbindung der Beratungsstellen im Gesundheitsamt ist für Menschen mit krankheitsrelevanten Problemen bei der Suche nach professioneller Hilfe logisch und rationell nachvollziehbar. Es wird damit fachspezifische Kompetenz im Gesundheitsbereich verbunden. Für die Tätigkeit in den Beratungsstellen ist eine spezielle fachliche Kompetenz der jeweiligen Mitarbeiter erforderlich, die durch umfangreiche Weiterbildungen und gesammelte Erfahrungen erworben wurde. Das für die Arbeit erforderliche Netzwerk von Ärzten, Ansprechpartnern und Institutionen wurde in der jahrelangen Tätigkeit wirkungsvoll aufgebaut und ständig erweitert. Aus diesem Grund konnten die Sozialarbeiter dem wachsenden Anspruch der Bürger stets gerecht werden. Damit kann eine schnelle und unbürokratische Klärung für den Betroffenen gewährleistet werden. Wichtig ist die Anbindung im Gesundheitsamt unter anderem auch, um schneller im Zuge der Amtshilfe für die Erkrankten agieren zu können. Als Amtsperson genießen die Sozialarbeiter ein hohes Ansehen bei allen mit ihnen kooperierenden Institutionen, wie z.B. Krankenkassen und Ämtern. Dadurch kann vielfach eine schnellere unkompliziertere Hilfe ermöglicht werden. Die Sozialarbeiter finden so auch stets Gehör und werden mit ihrem Anliegen ernst genommen. Die Beratungsstellen sind ein wichtiges Bindeglied zu den Selbsthilfegruppen und arbeiten fachübergreifend im direkten Kontakt mit der KISS im Gesundheitsamt zusammen. Die Beratungsstellen übernehmen wichtige Teile der Öffentlichkeitsarbeit für das Gesundheitsamt durch Organisation und Mitwirkung an z.B. Vorträgen, Schwerbehindertenveranstaltungen, Gesundheitstagen etc. Dadurch werden die verborgenen Nöte der chronisch-, krebs- und schwerstkranken Menschen transparent gemacht. Die Beratungsstellen sind in ihrer Fachspezifik in der Stadt Erfurt einzigartig und deshalb nicht ersetzbar. JO URN AL Gemeinsames Veranstaltungsverzeichnis von Medizinisch-wissenschaftlicher Gesellschaft Erfurt e.V. HELIOS Klinikum Erfurt GmbH und Tumorzentrum Erfurt e.V. Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir möchten Ihre gezielten und konzentrierten Fortbildungsaktivitäten mit einem gemeinsamen Veranstaltungsverzeichnis unterstützen und Ihnen ein breites Spektrum zertifizierter und hoffentlich für Sie interessanter Fort- und Weiterbildungen anbieten. Die nachstehende Kurzfassung kann weder vollständig sein, noch umfassend informieren. Sie soll als Orientierungshilfe dienen und Sie animieren, alle weiteren Informationen und die laufenden Aktualisierungen auf der Internetseite www.mwg-erfurt.de nachzulesen und / oder direkt bei den Organisatoren zu erfragen. Über eine zahlreiche Teilnahme an den Veranstaltungen, rege Diskussionen sowie die Vertiefung und Ausweitung persönlicher Kontakte freuen wir uns besonders. PD Dr. med. K. Hamm Vorsitzender MWG e.V. Prof. Dr. med. B. Ulshöfer Vorsitzender Tumorzentrum Erfurt e.V. Prof. Dr. med. D. Eßer Ärztlicher Direktor HELIOS Klinikum Erfurt April 2007 18.04.2007, 16.00 – 17.30 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Konferenzraum des Tumorzentrums, Haus 8 Treffen der Balintgruppe 20. – 21.04.2007, 14.00 – 19.00 Uhr bzw. 9.00 – 14.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Hauptgebäude 1. OG, Haus C (grün) Herzkathederlabor und Seminarraum Einführungskurs in die interventionelle Kardiologie Teil 1: Invasive Diagnostik und „Einfache Intervention“ – Strukturierter Kurs und Hands-on Simulation 3. Medizinische Klinik, Kardiologie, Internistische Intensivmedizin 21.04.2007, 9.00 – 12.00 Uhr und 15.00 – 17.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Mensa und Reitanlage der Suchthilfe in Thüringen e.V. in Tröchtelborn 1. Erfurter Symposium „Tiergestützte Therapie“ Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 25.04.2007, 16.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Bedeutung der 1H-MR-Spektroskopie in der Graduierung von Hirntumoren Dr. C. Eger, Prof. Dr. J. Klisch, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie 27. / 28.04.2007 HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha 6. Gothaer Kolloquium für perioperative Medizin 28.04.2007, 9.30 – 13.30 Uhr Augustinerkloster Erfurt 16. Erfurter Fortbildungsveranstaltung Epilepsie Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik für Neurologie Mai 2007 02.05.2007, 15.00 – 16.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Kinderorthopädische Probleme im Säuglingsalter OÄ Dr. med. Steinerstauch, Klinik für Orthopädie + Klinik für Kinderund Jugendmedizin 01 /2 0 07 Sei t e 25 04. / 05.05.2007, jeweils ganztags Kaisersaal Erfurt, Futterstraße 15/16 16. Erfurter Dialysefachtagung für Pflegekräfte, Techniker und Ärzte – die Tagung für das nephrologische Team! 05.05.2007, 14.00 Uhr Kaisersaal Erfurt, Futterstraße 15/16 Symposium für Ärzte „Nephrologie aktuell“ Satellitensymposium zur 16. Erfurter Dialysefachtagung Colloquium nephrologicum Thüringen e.V. Klinik für Innere Medizin – Endokrinologie, Nephrologie 09.05.2007, 19.00 – 20.00 Uhr Radisson SAS Hotel Erfurt Apoptose – von der Grundlagenforschung zur Klinik Prof. Dr. med. P. Krammer, Abt. Immungenetik, Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg Vortrag im Anschluss an die Mitgliederversammlung des Tumorzentrum Erfurt e.V. 09.05.2007, 17.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Unfallchirurgische-Orthopädisches Kolloquium Thema: Rechtsprobleme in der Unfallchirurgie und der Orthopädie Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinik für Orthopädie 11./12.05.2007 HELIOS Klinikum Erfurt, Besprechungsraum, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Hauptgebäude Raum B 1.400 19. Kurs Audiometrie (ERA, OAE, Probleme der subjektiven Audiometrie) Klinik für HNO-Heilkunde, Plastische Operationen 16.05.2007, 16.00 – 17.30 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Konferenzraum des Tumorzentrums Treffen der Balintgruppe Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 23.05.2007, 12.00 – 12.45 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Demo-Raum B 100 E (BGD) CT der Urolithiasis Anja Gastmann, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie Juni 2007 02. Juni 2007, ganztags Helios Klinikum Erfurt 12. Erfurter Workshop „Nephrologische Duplexsonografie“ Colloquium nephrologicum Thüringen e.V., Klinik für Innere Medizin Endokrinologie, Nephrologie 03. Juni 2007, ganztags Helios Klinikum Erfurt 13. Erfurter Workshop „Nephrologische Duplexsonografie“ Colloquium nephrologicum Thüringen e.V., Klinik für Innere Medizin - Endokrinologie, Nephrologie 06. Juni 2007, 12.00-12.45 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Demo-Raum B 100 E (BGD) Präinterventionelle Diagnostik des Aortenaneurysmas Dr. med. Ch. Minkus, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie 06. Juni 2007, 15.00-16.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Augenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter - Neue Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie PD Dr. med. M. Blum Klinik für Kinder- und Jugendmedizin 07.-09. Juni 2007 Augustinerkloster Erfurt XVI. Symposium Neuromedizin, Thema: Schlaganfall 09.-10. Juni 2007, 13.00-19.00 Uhr bzw. 09.00-13.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Erfurter laparoskopischer Nahtkurs Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Berufsverband der Deutschen Chirurgen, Thüringer Gesellschaft für Chirurgie 13. Juni 2007, 16.30-20.00 Uhr Victor’s Residenz Hotel Erfurt 17. Erfurter Fortbildung Hämatologie und Onkologie Tumorzentrum Erfurt e.V. in Zusammenarbeit mit der Abt. Hämatologie und Onkologie der 2. Med. Klinik und der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, HELIOS Klinikum Erfurt 23.05.2007, 14.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Abt. PMR Wirkungsweise und Indikationen der Dorn-Hock-Methode Vortrag mit Praxisteil – Frau M. Zech, Physiotherapeutin mit Zusatzqualifikation 13. Juni 2007 Echokardiographie-Workshop 2007 Qualifizierung einer Mitralklappeninsuffizienz – Welche Parameter sind wichtig? – Fallstricke 3. Medizinische Klinik, Kardiologie, Internistische Intensivmedizin 23.05.2007, 16.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Lidkorrekturen und refraktive Chirurgie am Auge PD Dr. med. M. Blum, Klinik für Augenheilkunde 5.-16. Juni 2007 HELIOS Klinikum Erfurt, Besprechungsraum, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Hauptgeb. Raum B 1.400 Ultraschalldiagnostik im Kopf-Hals-Bereich (A- und B-Bild-Verfahren) – Aufbaukurs Klinik für HNO-Heilkunde, Plastische Operationen 23.05.2007, 18.30 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Therapie der akuten Herzinsuffienz auf der Intensivstation PD Dr. med. Erich Kilger, Klinikum der Universität MünchenGroßhadern, Klinik für Anästhesiologie Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin 23. – 25.05.2007 Radisson SAS Hotel Erfurt AO-Kurs Trauma II Prof. Dr. med. K.-H. Winker (Erfurt) / Prof. Bonnaire (Dresden), Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie S eite 2 6 JO URN AL 20. Juni 2007, 16.00-17.30 Uhr Konferenzraum des Tumorzentrums Treffen der Balintgruppe Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 20. Juni 2007, 14.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Abt. PMR Theoretische Grundlagen und spezielle Wirkungsweisen der Kinästhetik Vortrag mit Praxisteil , M. Schäfer, Physiotherapeut mit Zusatzqualifikation 0 1/ 20 07 5 20. Juni 2007, 16.00-19.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Forum „Akustikusneurinom“ – Innovatives Beratungs- und Behandlungskonzept Klinik für Neurochirurgie, Klinik für HNO-Heilkunde, Abteilung für Stereotaktische Neurochirurgie und Radiochirurgie 27. Juni 2007, 18.30 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Akuttherapie anhaltender tachykarder Rhythmusstörungen PD Dr. med. M. Horlitz, Ärztl. Leiter der Abt. für Elektrophysiologie und Rhythmologie, Krankenhaus Porz am Rhein Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin 30. Juni 2007, 09.00-14.00 Uhr Zentralklinik Bad Berka, Station 33 Symposium Palliativmedizin „Autonomie, Selbstbestimmung und Würde - ein multiprofessioneller Diskurs“ Klinik für Palliativmedizin der Zentralklinik Bad Berka und Tumorzentrum Erfurt e.V. Juli 2007 04. Juli 2007, 12.00-12.45 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Demo-Raum B 100 E (BGD) Pankreas Andreas Odparlik, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie 06.-07. Juli 2007, am 07.07. ganztags Victors Residenz-Hotel, Erfurt, Häßlerstraße 17 5. Erfurter Experten-Meeting Dialyse Colloquium nephrologicum Thüringen e.V., Klinik für Innere Medizin - Endokrinologie, Nephrologie, 11. Juli 2007, 17.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Unfallchirurgisch-Orthopädisches Kolloquium, Thema: Exoprothetik PD Dr. med. B. Hochheim, Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinik für Orthopädie 11. Juli 2007, 19.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Psychische Erste Hilfe bei Unfällen Prof. Dr. med. Bernd Gasch, Institut für Psychologie, Universität Dortmund Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Stadtverwaltung Erfurt, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst 18. Juli 2007, 16.00-17.30 Uhr Konferenzraum des Tumorzentrums Treffen der Balintgruppe Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 23.-27. Juli 2007 HELIOS Klinikum Erfurt Unfallchirurgisches Wochen-Seminar für Studenten der FSU Jena Prof. Winker und Mitarbeiter, Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie September 2007 02. September 2007 Echokardiographie-Workshop 2007 Kontrastmittel-Echokardiographie - Indikationen und Befunde 3. Medizinische Klinik, Kardiologie, Internistische Intensivmedizin 06. September 2007, 16.00 Uhr Hotel Linderhof, Erfurt-Linderbach 2. Erfurter EDTA-Nachlese Colloquium nephrologicum Thüringen e.V., 2. Medizinische Klinik - Endokrinologie, Nephrologie, 12. September 2007, 12.00-12.45 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Demo-Raum B 100 E (BGD) Milzläsionen Dr. med. F. Robiller Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie 12. September 2007, 17.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Unfallchirurgisch-Orthopädisches Kolloquium, Thema: Proximale Humerusfraktur, Live-OP Prof. Dr. med. K.-H. Winker, Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinik für Orthopädie 12. September 2007, 19.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium Postoperatives Delir Prof. Dr. med. M. Blobner, Klinik für Anästhesiologie, Klinikum rechts der Isar, der TU München Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie 15. September 2007 HELIOS Klinikum Erfurt, Besprechungsraum Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Hauptgeb. Raum B 1.400 5. Workshop zur Anwendung von Laser und Radiofrequenztherapie in der ambulanten HNO-Chirurgie Klinik für HNO-Heilkunde, Plastische Operationen 19. September 2007, 14.00 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Abt. PMR Ist die Marnitz-Therapie eine Ergänzung der manuellen Lymphdrainage? Vortrag mit Praxisteil, I. Schmerse und K. Wözel, Lymph- und Marnitztherapeutinnen 19. September 2007, 16.00-17.30 Uhr Konferenzraum des Tumorzentrums Treffen der Balintgruppe Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 26. September 2007, 12.00-12.45 Uhr HELIOS Klinikum Erfurt, Demo-Raum B 100 E (BGD) Neuroradiologische Akuttherapie des Schlaganfalls Dr. med. C. Eger, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie Oktober 2007 August 2007 15. August 2007, 16.00-17.30 Uhr Konferenzraum des Tumorzentrums Treffen der Balintgruppe Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik JO URN AL 17. Oktober 2007, 17.00 – 20.00 Uhr Victor’s Residenz Hotel Erfurt Aktuelles zum Mammakarzinom Tumorzentrum Erfurt e.V. in Zusammenarbeit mit der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe –Brustzentrum-, HELIOS Klinikum Erfurt 01 /2 0 07 Sei t e 27 ONKOLOGISCHE LEITLINIEN November 2007 16.-17. November 2007, 14.00-19.00 Uhr bzw. 09.00-14.00 Uhr Haus Hainstein Eisenach 20. Onkologische Konferenz Tumorzentrum Erfurt e.V. Hilfestellung bei der Umsetzung der aktuellen Diagnose-, Therapie- und Nachsorgeleitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft und der medizinischen Fachgesellschaften. In Ergänzung und zur praktischen Durchführung werden diese wo nötig für die speziellen regionalen Bedingungen adaptiert. KONTAKTE ZU SELBSTHILFEGRUPPEN UND HOSPIZDIENSTEN IN DER REGION KONTAKTADRESSEN: Medizinisch-wissenschaftliche Gesellschaft Erfurt e.V. Vorsitzender Priv.-Doz. Dr. med. Klaus Hamm Nordhäuser Straße 74 · 99089 Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-67 18 Telefax: 03 61 / 7 81-67 19 www.mwg-erfurt.de PSYCHOLOGISCHE BETREUUNG Betreuungsangebote für stationäre Patienten des HELIOS Klinikum Erfurt sowie für Ärzte und Pflegepersonal. FORT- UND WEITERBILDUNG HELIOS Klinikum Erfurt Pressesprecherin Brigitte Küchler Nordhäuser Straße 74 · 99089 Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-10 31 Telefax: 03 61 / 7 81-10 32 www.helios-kliniken/erfurt • Ärzte • Krankenschwestern und -pfleger • Sozialdienste DOKUMENTATION Tumorzentrum Erfurt e.V. Geschäftsführer Dr. Hubert Göbel Nordhäuser Straße 74 · 99089 Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-48 06 Telefax: 03 61 / 7 81-48 03 www.tumorzentrum-erfurt.de ANGEBOTE DES TUMORZENTRUM ERFURT e.V. • Klinische Tumordokumentation In Erfüllung des Qualitätssicherungsauftrages des Sozialgesetzbuches (SGB V) wird für jeden Patienten der gesamte Krankheitsverlauf nach anerkannten Regeln (Tumorbasisdokumentation) dokumentiert. Die Unterlagen stehen dem Patienten und ihren behandelnden Ärzten zur Verfügung. Im Einzelfall (bei Umzug, Arztwechsel, Verlust von Originalunterlagen) sind sie für den Arzt eine unschätzbare Hilfe. • Gemeinsames Krebsregister der neuen Bundesländer KONSILARDIENSTE • Interdisziplinäres onkologisches Konsil Jeden Mittwoch, 7.45 Uhr, Beratungsraum im Gebäude Innere Medizin / Hautklinik, HELIOS Klinikum Erfurt, Nordhäuser Straße 74, 2. OG. Anmeldungen über Telefon 03 61 / 7 81-48 02 Leitung: Prof. Dr. Herold / Prof. Ulshöfer Epidemiologisch relevante Daten werden entsprechend geltender Gesetze an das Gemeinsame Krebsregister der neuen Bundesländer weitergegeben. Mehr als 95 % der Meldungen des Einzugsgebietes kommen vom Tumorzentrum. Diese Daten werden regelmäßig mit den amtlichen Sterbedaten abgeglichen und stehen dem meldenden Einrichtungen zur Verfügung. Jeder Arzt kann seine onkologischen Fälle persönlich einem Gremium von Experten aller Fachdisziplinen vorstellen. Am Ende der (kostenfreien) Beratung erhält er eine konkrete Therapieempfehlung. Zu jeder Fallbesprechung wird ein Protokoll angefertigt, das dem vorstellenden Arzt und eventuellen mitbehandelnden Ärzten zugeht. SERVICE • Telefonischer Konsilardienst Unkompliziertes Vermitteln von Kontakten zu den speziellen onkologischen Ansprechpartnern aller Fachgebiete f www.tumorzentrum.de • Statistiken für Krankenhäuser und Praxen S eite 2 8 JO URN AL • Unterstützung der Nachbetreuung, Erinnerungsfunktion Auf persönlichen Wunsch werden Patienten (und ihre betreuenden Ärzte) an vereinbarte bzw. vergessene Nachsorgetermine erinnert. Erstellung von Übersichten, Leistungsstatistiken und Überlebenszeitanalysen für die von der jeweiligen Einrichtung betreuten Patienten. 0 1/ 20 07 5 • Informationen HELIOS Klinikum Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-43 00 Kostenlose Bereitstellung von Tumor-Nachsorgepässen und Informationsmaterialien für Patienten, Ärzte, Pflegepersonal und Sozialdienste HIER ERREICHEN SIE UNS HELIOS Klinikum Erfurt GmbH Haus 8, Nordhäuser Straße 74, 99089 Erfurt Telefon: Telefax: E-Mail: Homepage: 03 61 / 7 81-48 02 03 61 / 7 81-48 03 [email protected] http://www.tumorzentrum-erfurt.de Geschäftsführer: Dr. rer. nat. Hubert Göbel WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT Prof. Dr. med. Hartwig Kosmehl (Vorsitzender) Chefarzt, Institut für Pathologie, HELIOS Klinikum Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-27 50 Dr. med. Klaus Blumenstengel Hämatologe und internistischer Onkologe, Georgenstraße 18, 99817 Eisenach Telefon: 0 36 91 / 74 64 04 Dr. med. Rainer Bonnet M.D., Clinical Professor of Medicine Loma Linda Univ., CA Chefarzt, Klinik für Pneumologie, Zentralklinik Bad Berka Telefon: 03 64 58 / 5 15 00 Michael Domrös Leiter der Landesvertretung Thüringen, VdAK / AEK, Lucas-Cranach-Platz 2, 99099 Erfurt Telefon: 03 61 / 4 42 52 11 Dr. med. Alexander Fichte Urologe, Geschwister-Scholl-Straße 6, 99085 Erfurt Telefon: 03 61 / 6 43 73 03 Priv.-Doz. Dr. med. Klaus Hamm Leiter der Abteilung Stereotaktische Neurochirurgie und Radiochirurgie, HELIOS Klinikum Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-67 18 Rolf Heller Leitender Verwaltungsdirektor, AOK Thüringen, Augustinerstraße 38, 99084 Erfurt Telefon: 03 61 / 65 74-1 13 56 Prof. Dr. med. Udo B. Hoyme Direktor, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, HELIOS Klinikum Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-40 00 Prof. Dr. med. Ruthild Linse Chefärztin, Klinik für Hautkrankheiten, JO URN AL Priv.-Doz. Dr. med. Günter Ortmann Oberarzt, Chirurgische Abteilung, Hufeland-Krankenhaus Bad Langensalza Telefon: 0 36 03 / 8 55-0 Prof. Dr. med. Axel Sauerbrey Chefarzt, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, HELIOS Klinikum Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-45 00 Priv.-Doz. Dr. med. Renate Swoboda Oberärztin, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, HELIOS Klinikum Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-63 06 VORSTAND Prof. Dr. med. Berthold Ulshöfer (Vorsitzender) Chefarzt, Klinik für Urologie, HELIOS Klinikum Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-22 00 Prof. Dr. med. Michel Herold (Stellvertr. Vorsitzender) Leiter der Abteilung Hämatologie / Onkologie, 2. Medizinische Klinik, HELIOS Klinikum Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-25 66 Prof. Dr. med. Dirk Eßer Chefarzt, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, HELIOS Klinikum Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-21 00 Prof. Dr. med. Hartwig Kosmehl Chefarzt, Institut für Pathologie, HELIOS Klinikum Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-27 50 Dr. med. Christina Müller Chefärztin, Klinik für Palliativmedizin, Zentralklinik Bad Berka Telefon: 03 64 58 / 5 19 00 Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Schalldach Chefärztin, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, HELIOS Klinikum Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-24 00 Dr. med. Jörg Weniger Hämatologe und internistischer Onkologe, Geschwister-Scholl-Straße 6, 99085 Erfurt Telefon: 03 61 / 5 66 78 19 01 /2 0 07 Sei t e 29 SYMPOSIUM „Autonomie, Selbstbestimmung und Würde – ein multiprofessioneller Diskurs“ Samstag, 30.06.2007 · 9.00 bis 14.00 Uhr Bad Berka Aus der Sicht von Philosophie und Theologie, Krankenpflege, Palliativmedizin und Onkologie referieren und diskutieren u.a. Monika Müller (Bonn), Prof. Dr. G. Nagel (Männedorf / Schweiz), Prof. Dr. F. Nauck (Göttingen), E. Weiher (Mainz), Prof. Dr. E. Tiefensee (Erfurt). Moderation der Podiumsdiskussion: Th. Bille, MDR Thüringen Die Teilnahme ist kostenfrei. Programm unter: www.tumorzentrum-erfurt.de Veranstalter: Klinik für Palliativmedizin der Zentralklinik Bad Berka GmbH in Zusammenarbeit mit dem Tumorzentrum Erfurt e.V. Anmeldung: Dr. med. Christina Müller Zentralklinik Bad Berka GmbH Klinik für Palliativmedizin Robert-Koch-Allee 9 99437 Bad Berka Telefon 03 64 58 / 5 19 01 Telefax 03 64 58 / 5 35 26 E-Mail: [email protected] IMPRESSUM Herausgeber: Tumorzentrum Erfurt e.V. Redaktion: Prof. Dr. med. Hartwig Kosmehl · Dr. rer. nat. Hubert Göbel Redaktionsbüro und Versand: Tumorzentrum Erfurt e.V. Nordhäuser Straße 74 · 99089 Erfurt Telefon: 03 61 / 7 81-48 02 · Telefax: 03 61 / 7 81-48 03 E-Mail: [email protected] Layout, Satz und Druck: Handmann Werbung GmbH Erfurt Hinweis: Das Tumorzentrum Erfurt erstellt die Artikel nach bestem Wissen und Gewissen. Die Verantwortung für den Inhalt der medizinischen und wissenschaftlichen Beiträge obliegt den Autoren. Sie stellen keine Handlungsempfehlungen für den individuellen Fall dar. S eite 3 0 JO URN AL Bondronat®, 50 mg Filmtabletten und 6 mg/6 ml bzw. 2 mg/2 ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Wirkstoff: Ibandronsäure, Mononatriumsalz. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 50 mg Ibandronsäure als Mononatriumsalz x1 H2O. Filmtabletten oblong., weiß bis cremefarbig, Prägung L2/IT. Tablettenkern enthält außerdem Lactose-Monohydrat, Povidon, Mikrokristalline Cellulose, Crospovidon, Stearinsäure, Hochdisperses Siliziumdioxid. Der Tablettenüberzug enthält Hypromellose, Titandioxid (E171), Talkum, Macrogol (6000). Eine Durchstechflasche mit 6 ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslsg. enthält 6,75 mg Ibandrons., Mononatriumsalz x1 H2O, entspr. 6 mg Ibandrons. sowie Natriumacetat und Wasser für Injektionszwecke. Eine Durchstechflasche mit 2 ml Konzentrat enthält 2,25 mg Ibandrons., Mononatriumsalz x1 H2O, entspr. 2 mg Ibandrons. Anwendungsgebiete: Prävention skelettbezogener Ereignisse (patholog. Frakturen, Knochenkomplikationen, die eine Radiotherapie oder einen chirurgischen Eingriff erfordern) bei Patienten mit Brustkrebs und Knochenmetastasen/tumorinduzierte Hyperkalzämie mit oder ohne Metastasen. Gegenanzeigen: Schwangerschaft und Stillzeit sowie klinisch bedeutsame Überempfindlichkeit gegen Ibandrons., sonstige Bestandteile der Filmtabl. oder andere Bisphosphonate. Nebenwirkungen: Tabletten: Häufig (1–10 %) Hypokalzämie, Dyspepsie, Übelkeit und Brechreiz, unspezifische Abdominalschmerzen, Ösophagitis, Asthenie. Gelegentlich (0,1–1 %) Anämie, Störung des Geschmackssinns, Parästhesie, Mundtrockenheit, hämorrhagischer Duodenalulkus, Dysphagie, Gastritis, Pruritus, Azotämie, allgem. Brustschmerzen, grippeähnl. Erkrankung, Unwohlsein, unspezif. Schmerzen, Parathormon im Blut erhöht. Konzentrat bei Hyperkalzämie: Sehr häufig ( 10 %) Fieber; häufig (1– 10 %) Hypokalzämie, Knochenschmerzen; gelegentlich (0,1–1 %) grippeähnliche Symptome, Myalgie, Rigor. Konzentrat bei der Prävention skelettbezogener Ereignisse: Häufig: Asthenie, grippeähnliche Symptome, Diarrhoe, Myalgie, Dyspepsie, Erbrechen, Bauchschmerzen, Benommenheit, Geschmacksverfälschung, Halsschmerzen, unspez. Infektion, unspez. parathyroide Störung, Katarakt, Schenkelblock, unspez. Zahnerkrankung, unspez. Hauterkrankung, Arthralgie, Gelenkerkrankung, Arthrose, peripheres Ödem, Ecchymosis, übermäßiger Durst, erhöhte Gamma-GT, erhöhtes Kreatinin, Kopfschmerzen. Wechselwirkungen: Eine Beeinflussung der Resorption von Bondronat®-Tabletten durch Produkte einschließl. Lebensmitteln, die Kalzium und andere mehrwertige Kationen (wie z. B. Aluminium, Magnesium, Eisen) enthalten, ist wahrscheinlich, daher darf die Aufnahme dieser Produkte frühestens 30 min nach der Einnahme von Bondronat® erfolgen. Keine Wechselwirk. mit häufig angewendeten antineoplastischen Substanzen, Diuretika, Antibiotika, Analgetika. Wechselwirkungsstudien haben bei postmenopausalen Frauen keine Wechselwirk. mit Tamoxifen oder Hormonersatztherapie (Östrogenen) ergeben. Vorsicht, wenn Bisphosphonate gleichzeitig mit Aminoglykosiden gegeben werden, da beide Substanzklassen zu einer Senkung des Serumkalziumspiegels führen können. Auf gleichzeitige Hypomagnesiämie achten. Eine Dosisanpassung von Bondronat® bei gleichzeitiger Gabe von Ranitidin ist trotz erhöhter Bioverfügbarkeit nicht notwendig, ebenso bei H2-Antagonisten und anderen Präparaten, die zu einer Erhöhung des pHWertes der Magensäure führen. Hinweis: Allgemein wird empfohlen, die Nierenfunktion sowie die Kalzium-, Phosphat- und Magnesium-Serumspiegel zu beobachten. Bei Patienten mit Herzinsuffizienzrisiko muss Hyperhydratation vermieden werden. Dosisanpassung bei Leberfunktionsstörung ist nicht erforderlich. Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörung nicht erforderlich bis Kreatinin-Clearance 30 ml/min. Für die Verordnung: Packungen mit 28 Tabletten (N2) bzw. 84 Tabletten (N3). 6 mg/6 ml: 1 Durchstechflasche (N1), 5 Durchstechflaschen (N1). 2 mg/2 ml: 1 Durchstechflasche (N1). Verschreibungspflichtig. Stand: Juni 2005. Hinweise der Fachinformation beachten. Weitere Informationen auf Anfrage erhältlich: Roche Pharma AG, 79630 Grenzach-Wyhlen 0 1/ 20 07 5 • Hohe Wirksamkeit: weniger Knochenschmerzen, weniger vertebrale Frakturen • Keine Beeinflussung der Nierenfunktion bis Kreatinin-Clearance 30 ml/min • Zugelassen für Patienten mit Brustkrebs und Knochenmetastasen www.roche-onkologie.de Benutzerkennung: roche Passwort: roche NEU Für Patienten mit CML oder Ph+ ALL I was I am resistant or intolerant turning to SPRYCELTM Früher war ich resistent oder intolerant. Heute werde ich mit SPRYCELTM therapier t. SPRYCELTM ist angezeigt für die Behandlung von Erwachsenen mit chronischer myeloischer Leukämie (CML) in der chronischen oder akzelerierten Phase oder in der Blastenkrise mit Resistenz oder Intoleranz gegenüber einer vorherigen Behandlung einschließlich Imatinibmesilat. SPRYCELTM ist außerdem angezeigt für die Behandlung von Erwachsenen mit Philadelphia-Chromosom-positiver (Ph+) akuter lymphatischer Leukämie (ALL) oder lymphatischer Blastenkrise der CML mit Resistenz oder Intoleranz gegenüber einer vorherigen Therapie. SPRYCELTM/ SPRYCELTM3 20/ 50/ 70 mg Wirkstoff: Dasatinib. Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: Eine Tablette enthält 20 mg, 50 mg bzw. 70 mg Dasatinib (als Monohydrat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium Hyprolose, Magnesiumstearat Tablettenüberzug: Hypromellose, Titandioxid, Macrogol 400. Anwendungsgebiete: Für die Behandlung von Erwachsenen mit chronischer myeloischer Leukämie (CML) in der chronischen oder akzelerierten Phase oder in der Blastenkrise mit Resistenz oder Intoleranz gegenüber einer vorherigen Behandlung einschließlich Imatinibmesilat. Für die Behandlung von Erwachsenen mit Philadelphia-Chromosom-positiver (Ph+) akuter lymphatischer Leukämie (ALL) oder lymphatischer Blastenkrise der CML mit Resistenz oder Intoleranz gegenüber einer vorherigen Therapie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Sehr häufige Nebenwirkungen (mind. 1 von 10 Patienten) Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Pleuraerguß, Dyspnoe, Hämorrhagien (inklusive gastrointestinale Blutungen, ZNS-Blutungen), Kopfschmerzen, Anorexie, Exanthem, Schmerzen im Bewegungsapparat, oberflächliche Ödeme, Erschöpfung, Fieber, Asthenie, Thrombozytopenie, Neutropenie, Anämie, Appetitlosigkeit. Häufige Nebenwirkungen (mind. 1 von 100 Patienten) Infektionen (auch bakteriell, viral, fungal, unspezifisch), Pneumonie, Entzündungen der oberen Atemwege, virale Herpesinfektion, febrile Neutropenie, Schwindel, Neuropathie, Husten, abdominale Schmerzen, abdominale Distension, Schleimhautentzündungen (einschließlich Mukositis/Stomatitis), Pruritus, Hautkribbeln, Alopezie, Arthralgie, Myalgie, Schmerzen, Appetitstörungen, Depression, Schlaflosigkeit, Dysgeusie, Sehstörungen, trockene Augen, Bindehautentzündung, kongestive Herzinsuffizienz, Perikarderguss, Herzrhythmusstörungen (einschließlich Tachykardie), Palpitationen, Hypertonie, Flush, Lungenödem, Pleuraerguß, Lungeninfiltration, Pneumonitis, Kolitis (einschließlich neutropenischer Kolitis), Gastritis, Enterokolitis, Erkrankungen der Mundschleimhäute, Sodbrennen, Obstipation, Akne, trockene Haut, Nesselsucht, Hyperhidrose, Muskelentzündung, Muskelschwäche, thorakale Schmerzen, Schüttelfrost, Gewichtsverlust, Gewichtszunahme, Hämatom, Prellungen, Schmerzen an Händen und Füßen Gelegentlich auftretende Nebenwirkungen (≥1/1.000 bis ≤1/100): Sepsis/Septikämie, Panzytopenie, Erythroblastopenie („pure red cell aplasia“), Hyperurikämie, transistorische ischämische Attacken, reversibles posteriores Leukenzephalopathie-Syndrom, Krampfanfälle, Amnesie, Tremor, Synkope, Somnolenz, Tinnitus, Vertigo, kardiale Dysfunktion, Kardiomegalie, Angina pectoris, Myokardinfarkt, Perikarditis, akutes Koronarsyndrom, Myokarditis, ventrikuläre Tachykardie, Hypotonie, Thrombophlebitis, Livedo reticularis, pulmonale Hypertension, Asthma, Atelektase, Schocklunge (ARDS, acute respiratory distress syndrome), Pankreatitis, Ulkus des oberen Gastrointestinaltrakts, Aszites, Dysphagie, Hepatitis, Cholestase, Cholezystitis, Dermatitis (z.B. Ekzem), akute febrile neutrophile Dermatose, Lichtempfindlichkeitsreaktion, Pigmentierungsstörung, Hautulzera, bullöse Erkrankungen (einschließlich Erythema multiforme), Nagelerkrankungen, palmar-plantares Erythrodysästhesie-Syndrom, Rhabdomyolyse, Steifheit des Bewegungsapparataes, Tendonitis, erhöhte Kreatinphosphokinasespiegel, Nierenversagen, häufiger Harndrang, Proteinurie, erhöhte Kreatininspiegel. Weitere Angaben zu Dosierung, Anwendung, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen siehe Fachinformation. Warnhinweise: Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Vorsicht bei Patienten mit einer möglichen QTc-Verlängerung (siehe Fachinformation). SPRYCELTM darf nicht während der Schwangerschaft und Stillzeit verwendet werden, außer wenn dringend erforderlich. Verschreibungsstatus: Verschreibungspflichtig. Bristol-Myers Squibb GmbH&Co.KGaA, Sapporobogen 6-8, D-80809 München, Telefon 0 89/ 1 21 42-0. Stand: Februar 2007.
