TIPS Indikationen – Kontraindikationen

TIPS
Indikationen – Kontraindikationen Caveats
Erstellt von: Assoz. Prof. Dr. Vanessa Stadlbauer-Köllner,
Univ.Prof. Dr. Markus Peck-Radosavljevic und Priv.-Doz. OA Dr.
Andreas Maieron am 24.11.2014
Arbeitsgruppenleiter Hepatologie:
Univ. Prof. Dr. Peter Fickert
Einleitung
• Transjugulärer intrahepatischer
portosystemischer Shunt (TIPS)
– interventionell radiologische Verbindung zwischen
Pfortader und Lebervene
– technischer Erfolg >90% (erfolgreiche Shuntanalge
und HVPG <12 mmHg)
– Mortalität durch Eingriff 1.7%
– schwerwiegende Komplikationen 3%
– sorgfältige Patientenauswahl!
Gut belegte Indikationen
• Bei akuter Ösophagusvarizenblutung und/oder
1.
2.
3.
4.
HVPG ≥ 20 mmHg
Child-Pugh C bei Aufnahme (aber Child-Pugh score ≤ 13)
Child-Pugh B und aktiver Blutung während der Endoskopie trotz vasoaktiver
Medikamente und Antibiotikagabe
in o.g. Situationen “early TIPS” innerhalb von 24-72 h
• Rezidivierende Ösophagusvarizenblutung in Niedrigrisikosituation
1.
2.
3.
> 2x Reblutung (Versagen der medikamentösen und endoskopischen
Sekundärprophlaxe)
gute Leberfunktion (Child-Pugh A)
gute Blutungstoleranz (Erfahrung aus vorangegangenen Blutungen +
aktueller Allgemeinzustand)
• Rezidivierende Ösophagusvarizenblutung in Hochrisikosituation
1.
2.
> 2x Reblutung (Versagen der medikamentösen und endoskopischen
Sekundärprophlaxe)
sorgfältige Patientenselektion (Kontraindikationen beachten!),
Lebertransplantation erwägen
Potentielle Indikationen*
• Magenvarizen
– Bei fehlendem Ansprechen auf medikamentöse oder endoskopische Therapie
– Möglicherweise auch gute first-line Therapie bei Hochrisikopatienten mit
GOV2, IGV1 + 2, Daten limitiert
• Refraktärer Aszites
– Alternative zu wiederholten Parazentesen (wenn Abstände <4 Wochen) nach
Ausschöpfung der medikamentösen Therapie
– Nach Ausschluß einer spontan bakteriellen Peritonitis
– Speziell bei Kontraindikationen zur OLT oder kalkulierter langer Wartezeit zur
OLT
• Budd-Chiari-Syndrom ohne Besserung auf Antikoagulation
*Effektiv, aber nicht adäquat mit anderen Therapieoptionen verglichen
“Experimentelle” Indikationen*
• Akute Blutung aus portal hypertensiver Gastropathie
– bei Versagen vasoaktiver Medikamente
• Chronische Blutung aus portal hypertensiver Gastropathie
– mögliche Rescue Therapie
• Blutung aus ektopen Varizen
• Nicht-maligne Pfortaderthrombose
• Veno-occlusive disease
• Hepatischer Hydrothorax
• Hepatorenales Syndrom
– Bei ausreichender Leberfunktion (Bilirubin <5 mg/dL, keine hepatische
Enzephalopathie)
– Überbrückung bis zur Lebertransplantation
• Proteinverlust-Enteropathie bei portalem Hypertonus
*keine ausreichenden Daten zur Wirksamkeit aufgrund von
fehlenden kontrollierten Studiendaten
Keine Indikationen
• Primärprophylaxe der Varizenblutung
• Tumorbedingte Pfortaderthrombose
• Therapie von Hypersplenismus und
Thrombopenie
• portaler Hypertonus bei polyzystischer
Lebererkrankung
Kontraindikationen
Absolut
Relativ
Herzinsuffizienz, v. a. Rechtsherzinsuffizienz
zentraler Lebertumor
Trikuspidalinsuffizienz
Obstruktion aller Lebervenen
schwere pulmonale Hypertonie (mPAP >45
Pfortaderthrombose
mmHg)
multiple Leberzysten
schwere Koagulopathie
unkontrollierte systemische Infektion, Sepsis
Thrombozytopenie (<20 000/mm3)
nicht therapierbare biliäre Obstuktion
moderate pulmonale Hypertonie
Child Pugh score >11 (oder >13 bei Blutung)
Spontane hepatische Enzephalopathie
Voraussetzungen und Implantation
• Radiologisch: Durchgängigkeit von Lebervenen und Pfortader
• Internistisch: Echokardiographie , hepatische
Enzephalopathie-Diagnostik, Aszitespunktion
• Child-Pugh score ≤ 11 (bzw. ≤ 13 bei akuter Blutung) und
MELD ≤ 17
• Polyterafluoroethylen-beschichtete Stents
• Befund: Angabe von Anzahl der implantierten Stents, Länge,
Durchmesser, Grad der Dilatation
• Angabe des portalvenösen Druckgradienten vor und nach TIPS
Implantation
Angermayr B. et al. J Gastroenterol Hepatol Erkr 2003; 1 (2): 11– 4.
Literatur
• Peck-Radosavljevic M, Angermayr B, Datz C, Ferlitsch A, Ferlitsch M,
Fuhrmann V, Häfner M, Kramer L, Maieron A, Payer B, Reiberger T,
Stauber R, Steininger R, Trauner M, Thurnher S, Ulbrich G, Vogel W,
Zoller H, Graziadei I; Austrian Society of Gastroenterology and
Hepatology. Austrian consensus on the definition and treatment of
portal hypertension and its complications (Billroth II). Wien Klin
Wochenschr. 2013 Apr;125(7-8):200-19
• European Association for the Study of the Liver. EASL clinical
practice guidelines on the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J
Hepatol. 2010 Sep;53(3):397-417
• Boyer TD, Haskal ZJ; American Association for the Study of Liver
Diseases. The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
(TIPS) in the Management of Portal Hypertension: update 2009.
Hepatology. 2010 Jan;51(1):306