Steckt hinter der Störung des Sozialverhaltens häufig eine komplexe
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Steckt hinter der Störung des Sozialverhaltens häufig eine komplexe Traumafolgestörung? Argumente für diese These Pro und Contra Debatte XXXV. DGKJPP Kongress Ulm Marc Schmid, Ulm, 23. März 2017 Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 1 Einleitung «Die «Erwachsenen» beschäftigen sich zu wenig mit den Problemen, die Jugendliche haben, und zu viel mit den Problemen, die Jugendliche machen.» Ute Claas, Deutsche Kriminologin http://www.phpresource.de/forum/attachments/outorder/2455d1181334360-na-toll-na-toll.jpg Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 2 Gliederung Meine Argumentationslinie? - 1 › Epidemiologie und Ätiologie › ACE und Beziehungstraumata als Risikofaktor für eine SSV › Wie häufig sind ACE und traumatische Erlebnisse bei einer SSV? › Störung des Sozialverhaltens als Risikofaktor für traumatische Erlebnisse › Die Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens ist wenig handlungsleitend - ätiologische Modelle greifen zu kurz. › Psychotraumatologie kann hohe und wechselnde Komorbidität der SSV erklären. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 3 Gliederung Meine Argumentationslinie? - 2 › Symptomkomplexe der Störung des Sozialverhaltens aus Perspektive der Psychotraumatologie - neurobiologische Forschung › Nutzen der Traumaperspektive › Traumasensibilität erleichtert pädagogischen und therapeutischen Zugang › Perspektivenwechsel: Gute Gründe für Regelverletzungen und Aggression - schützt vor Sanktionseskalationen › Fördert Kontinuität in der interdisziplinären Hilfeplanung › Studien zur Traumatherapie sind ermutigend › Zusammenfassung, Schlussfolgerungen und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 4 Trauma und Störung des Sozialverhaltens Psychosoziale Belastung spielt bei keinem anderen … › Bei kaum einem anderen kinder- und jugendpsychiatrischen Krankheitsbild spielen Sozialisationsbedingungen eine ähnlich bedeutsame Rolle wie bei der Entwicklung einer externalisierenden Störung: › Relative Armut und soziales Umfeld (Costello et al., 2003; Schlack et al, 2012; Ravens-Sieberer et al., 2012) › Delinquenz in der Familie (Jaffee et al., 2006; Farrington & Crago, 2016) › Der recht unmittelbare Einfluss von ungünstigen Erziehungspraktiken auf die Entwicklung einer Störung des Sozialverhaltens wurde vielfach repliziert (Überblick bei Petermann & Petermann, 2013; Eigenheer et al., 2015). › Zunehmende Diskussion, inwiefern diese Zusammenhänge mittels der Psychotraumatologie erklärt und in der Behandlungsplanung beachtet werden sollte (Harris et al., 2004; Steiner et al., 2004; Hensel, 2006; Schmid, 2008, 2010, 2012). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 5 Was ist ein Trauma? Kampf und Flucht sind Reaktionen auf Bedrohung Traumatisches Lebensereignis Extreme physiologische Erregung Flucht Freeze Fight Traumasymptome Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 6 Trauma und Störung des Sozialverhaltens Assoziation mit aggressivem Verhalten › Traumatische Erfahrungen haben Einfluss auf viele Faktoren ,die schwere Gewalttaten begünstigen (Appetitive Aggression, Substanzkonsum, geringe soziale Teilhabe) - Aggression als sinnvolle Überlebensstrategie in chronisch bedrohlichen Umwelten (Sommer et al., 2017; Hinsberger et al., 2016). › Externalisierende Symptome dominieren bei ehemaligen Kindersoldaten – PTBS-Symptome entstehen oft erst in überdauernder leben in Sicherheit (Ertl et al., submitted). › Durch die Mütter berichtete körperliche Kindesmisshandlung ist mit antisozialem Verhalten im Lehrerurteil assoziiert (Jaffee et al., 2004). › Traumatische Erlebnisse in der Familie und posttraumatische Symptome führen zu aggressivem Verhalten bei Schulkindern (Ozkol et al., 2010). Körperliche Disziplinierung führt zu geringer schulischen Teilhabe (Hecker et al., 2016). › In längsschnittlichen Untersuchungen entwickeln misshandelte und vernachlässigte Kinder am häufigsten eine Störung des Sozialverhaltens. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 7 Welche Diagnosen entstehen nach Kindheitstrauma? Opfer von körperlicher und sexueller Gewalt Die Kinder bekamen im Durchschnitt 2,8 verschiedene Diagnosen Trennungsangst/Überängstlichkeit 59 % Störung des Sozialverhaltens/ Oppositionelles Verhalten 57 % Phobien 36 % PTBS 36 % ADHS 29 % Ackermann et al. (1998) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 8 Welche Störungen entstehen nach Kindheitstrauma? Störungen des Sozialverhaltens sind am häufigsten! % 60 N = 1400 50 40 Irgendeine Diagnose 30 Angststörung 20 Depressive Störung 10 Störung des Sozialverhaltens 0 Copeland et al. 2007 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 9 Trauma und aggressives Verhalten Die Zusammenhänge sind extrem stark › Das relative Risiko von Jugendlichen (MW = 15, 5 Jahre, N >6000) gewalttätiges Verhalten zu zeigen steigt, wenn diese von traumatischen Erlebnissen und PTBS-Symptomen im UCLA-RI berichten, erheblich an (OR male = 7,9 , OR female = 5,5 (Aebi et al. 2017). › Durch die Mütter berichtete körperliche Kindesmisshandlung ist mit antisozialem Verhalten im Lehrerurteil assoziiert (Jaffee et al., 2004). › Deutliche Assoziation zwischen Misshandlung in der Kindheit und der Entwicklung einer Störung des Sozialverhaltens im Jugendalter (OR = 2.44.7) (Afifi et al., 2011). › Extrem hohe Prävalenzraten (50-95%) von traumatischen Lebensereignissen und Kindesmisshandlung bei jugendlichen Straftätern (Plattner et al., 2003, 2011; Bieneck & Pfeiffer, 2012; Steinlin & Schmid 2013). › Viele Studien sowie ein strukturiertes Review von Bernhard et al. (2016) mit 19 Studien zeigen sowohl hohe Prävalenzraten von traumatischen Erfahrungen als auch von PTBS. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 10 Häufigkeit von traumatischen Erlebnissen bei SVV Traumatische Erlebnisse eher die Regel… SSV und Exposition Trauma (m/f) 100% Prävalenz Exposition Trauma 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Reebeye 2000, n=65 (Klinisch Kinder/Jugend) current prevalence Wassermann 2011, n=9611 (Jugendliche Straftäter) lifetime prevalence Greger 2015, n=335 (Hochrisiko Population) point prevalence (last 3 months) Afifi 2011, n=34653 (Erwachsene) lifetime prevalence Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 11 Prävalenz von PTBS bei Kindern und Jugendlichen mit SSV (Bernhard, Martinelli, Ackermann, Saure & Freitag, 2016) 60% 50% Prävalenz 40% weiblich 30% männlich Gesamt 20% 10% 0% Burket 1995, n=25 Reebye 2000, n=65 Illomäki 2012, n=155 Connor 2007, n=53 Metaanalyse Bernhard 2016, n=298 Studien Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 12 Prävalenz von traumatischen Lebensereignissen MAZ.-Stichprobe: Heimjugendliche in der Schweiz 100,0% 87,1% 86,3% 90,0% 80,0% 80,0% 69,4% 70,0% 64,2% 56,5% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 4,0% 0,0% irgendein Trauma Total (n=414/480) interpersonelle Traumata SSV (n=124/144) 0,0% 3,9% ABR/PTBS strafrechtl. (n=95/102) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 13 Erfahrungen häuslicher Gewalt in der Kindheit und durchschnittliche Anzahl an verurteilten Gewalt- und Eigentumsdelikten nach der MAZ.-Untersuchung (N=457) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 14 Mehrere Erklärungen für Relevanz der Psychotraumatologie SSV bedeutsamer Risikofaktor für traumatische Erfahrungen › › › › Das relative Risiko eines erneuten traumatischen Erlebnisses ist für Jugendliche mit einer SSV wesentlich erhöht (OR=2,7 3.34) (Konen et al., 2015; Afifi et al., 2011). › Symptomatik führt auch zu innerfamiliären Eskalationen, höheres Misshandlungsrisiko für Kinder mit ADHS/ODD. Opfer von Gewalterfahrungen in der Peergruppe und bei Konflikten mit anderen „Gangs“. Erfahrungen von (sexueller) Gewalt beim „auf die Kurve gehen“. Traumatisierung durch eigene schwere Gewalttaten oder Mittäterschaften ………………………………. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 15 Störung des Sozialverhaltens (K)eine handlungsleitende Diagnose? › Eine Störung des Sozialverhaltens ist eigentlich nur eine Auflistung von problematischen Verhaltensweisen. › Psychopathologische Symptome im engeren Sinne werden innerhalb der Diagnose kaum abgebildet (Wertschätzung?!, therapeutische Ansatzpunkte?). › Jede/r gute PsychotherapeutIn wird sehr genau explorieren, was die Auslöser und aufrechterhaltenden Bedingungen der besorgniserregenden Verhaltensweisen sind und welche sozio-emotionalen oder strukturellen Fertigkeiten der Selbstregulation spezifisch gefördert werden müssen. › Viele dieser Fertigkeiten werden auch explizit in ätiologische Modelle zur Entstehung von aggressivem Verhalten einer Störung des Sozialverhaltens eingebracht. Aber wo kommen diese denn her? Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 16 Ätiologische Modelle der SSV beschreiben das Richtige Die Modelle erklären aber die Ursachen kaum Biologisch determinierte Kapazitäten des Kindes Erfahrungsbasis des Kindes Soziale Reize 1. Kodierungsprozess – Informationsverarbeitung 2. Repräsentationsprozess – Interpretation 3. Reaktionssuchprozess - Repertoire an Reaktionen 4. Reaktionsauswahlprozess - Verhaltenshemmung Antizipation von Konsequenzen - Entscheidung 5. Ausführungsprozess - soziale Fertigkeiten - Modelle Dodge et al. 1986 adaptiert Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 17 Ätiologische Modelle der SSV beschreiben das Richtige Die Modelle erklären aber die Ursachen kaum Biologisch determinierte Kapazitäten des Kindes CAVE ! Erfahrungsbasis des Kindes Soziale Reize 1. Kodierungsprozess – Informationsverarbeitung 2. Repräsentationsprozess – Interpretation Verniedlichung ! 3. Reaktionssuchprozess - Repertoire an Reaktionen 4. Reaktionsauswahlprozess - Verhaltenshemmung Antizipation von Konsequenzen - Entscheidung 5. Ausführungsprozess - soziale Fertigkeiten - Modelle Dodge et al. 1986 adaptiert Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 18 Störung des Sozialverhaltens Die ätiologischen Modelle sind oft nicht zu Ende gedacht › Fast alle ätiologischen Modelle und Therapiemanuale zur Behandlung einer Störung des Sozialverhaltens setzen bei unterentwickelten sozioemotionalen Fertigkeiten oder Entwicklungsdefiziten an (z.B. Petermann & Petermann, 2012, 2012; Götz-Dorten & Döpfner, 2010; Grassmann & Stadler, 2008; Glick & Goldstein, 1987). › Die Fertigkeiten sind sehr klug gewählt und daraus lassen sich auch für traumatisierte Kinder und Jugendliche sinnvolle und potentiell wirkungsvolle Interventionen ableiten. › Die Modelle können aber oft nicht ausreichend gut erklären, wo diese Defizite herkommen bzw. wie diese entstanden sind. Sie vermeiden diese Erklärungen tendenziell und bleiben teilweise an der Oberfläche. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 19 Störung des Sozialverhaltens und Selbstregulation Psychotraumatologie beschreibt die gleichen Phänomene! Psychopathologische Symptome Psychotraumatologie Alle Probleme sind eindeutig mit ACE und traumatischen Erfahrungen assoziiert! Soziale Informationsverarbeitung Emotionswahrnehmung Emotionsregulation Frustrationstoleranz Selbstwirksamkeit in sozialen Interaktionen Geringerer Selbstwert – Probleme/Defizite in vielen Entwicklungsbereichen Chronische Überregung Störung des Sozialverhalten Wenig Erklärungen zur Ätiologie der unterentwickelten Fertigkeiten! Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 20 Störung des Sozialverhaltens Die ätiologischen Modelle sind oft nicht zu Ende gedacht › Die TherapeutInnen werden nicht explizit aufgefordert, belastende Lebensereignisse in die Psychoedukation aufzunehmen, obwohl eigentlich klar ist, dass die psychosoziale Lerngeschichte von besonders belastenden Erlebnissen geprägt ist (Fosha et al., 2009; Wendisch, 2015). › Ohne adäquate Beachtung der Biographie wird die Chance vertan, dieses Wissen in das Fallverständnis die Psychoedukation einzuweben und diese noch stärker zu individualisieren. › Auch die Möglichkeit, Problemverhalten früh in einen anderen wertschätzenden und ressourcenorientierten Kontext zu stellen und dadurch die therapeutische Beziehung zu stärken, verstreicht ungenutzt. › Die Symptome und das Problemverhalten bleiben das Ergebnis von persönlichen Defiziten in der Verhaltensregulation. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 21 Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung Vorschlag für ICD-11 (Cloitre et al., 2013; Maercker et al., 2013) Emotionsregulation PTBS Selbstbild/ Selbstwertregulation Probleme mit Beziehungen und Interaktionen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 22 Biologische Faktoren Genetik, prä- und perinatale Risikofaktoren Soziale Wahrnehmung weniger soziale Kompetenzen PTSD: Hyperarousal, Intrusionen, Vermeidung Störungen der Empathiefähigkeit Mentalisierung Bindungsstörung Störungen der Interaktion Störung der Impulskontrolle Selbstregulation Stresstoleranz Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Selbstwert, Gefühl d. Selbstunwirksamkeit kognitive Schemata Dissoziationsneigung/ Sinneswahrnehmung Schmid (2008) Störung der Emotionsregulation Störungen des Körperselbst Körperwahrnehmung Somatisierung Störung der exekutiven, kognitiven Funktionen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 23 Trauma und Selbstregulationsprobleme Nachweise für Auswirkung von ACE auf Selbstregulation Für alle Selbstregulationsprobleme gibt es Belege für einen engen Zusammenhang mit belastenden Lebensereignissen aus mehreren - sehr sehr vielen hochkarätigen Studien! › › › › › › Emotionsregulation: Cloitre et al., 2005; Young & Widom, 2014; Cicchetti, 2016; Ehring & Quack, 2010; Barnow, 2015; Shepard & Wild, 2014; Überblick Schmid, 2013; etc. Impulsivität und reaktive Aggression: Cullerten-Sen et al., 2008; Maughan & Cicchetti, 2002; Shafti et al., 2009; Blomeyer et al., 2008; Schmidt & Laucht, 2008; etc. Entwicklungsdefizite und exekutive Funktionen: Beckett et al., 2007; Colvert et al., 2007; Rutter, 2007; De Bellis, 2014; Beer & De Bellis, 2002; Kindler, 2016; Eusers et al., 2013; etc. Selbstinsuffizienz und Selbstwertregulation: Kim & Cicchetti, 2003; Kim et al., 2009; Widom et al., 2008; Nilsson et al., 2015; Oshri et al., 2017; GaskinWasson et al., 2017; etc. Interpersonelles Misstrauen und soziale Wahrnehmung: van Reemst et al., 2016; Barnow et al., 2009; Pollak et al., 2003; Pollak, 2015; ….. Etc. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 24 Pollak et al. 2003, …… Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 25 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 26 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 27 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 28 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 29 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 30 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 31 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 32 Halt! Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 33 Ärger / Wut Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 34 Selbstregulation und soziale Teilhabe Bester Prädiktor für Legalprognose und soziale Teilhabe › Mehrere Untersuchungen zeigen folglich, dass Selbstregulationsprobleme sehr deutlich auf maladaptives Erziehungsverhalten und die wiederkehrenden interpersonellen traumatischen Erfahrungen zurückzuführen sind (van der Kolk, 1996; Moffitt et al., 2012; Cecil et al., 2012; Marusak et al., 2015; Young & Widom, 2014; Cicchetti, 2013, 2016). › Selbstregulationskompetenzen sind ein hervorragender Prädiktor für eine gesunde und prosoziale Entwicklung (Moffitt et al., 2011, Schönfeld et al. 2017) und eine gute soziale Teilhabe. › Soziale Teilhabe, oder zumindest die Chance darauf, ist für die Behandlung von Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens essentiell - man kann eine Störung des Sozialverhaltens nur behandeln, wenn die Betroffenen etwas zu verlieren oder zumindest zu gewinnen haben. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 35 Verschiedene Wege zum aggressiven Verhalten Unterschiedliche sozio-emotionale Fertigkeiten beteiligt Blair, 2013 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 36 Modell der Affektregulation Stimulus Wahrnehmung Emotionale Sensibilität Amygdala Arousal Initiale emotionale Reaktion Stressachse Implizite Regulation Bewertung Attentionaler Bias Antizipation von ReizReaktionsKontingenzen Explizite Regulation int. Unterdrückung Finale emotionale Reaktion Neubewertung Lerngeschichte Herpertz, 2009 Verhalten Welche Erfahrungen mit Regeln bestehen? Was passiert bei einer Regelübertretung? Großhirn: Bewusste intellektuelle Verarbeitung und Einordnung in biographischen Kontext Blockiert Reiz Pädagogische Intervention Reiz /Verhalten wird als potentiell gefährlich betrachtet Reptiliengehirn: Automatismen: Kampf , Flucht , Erstarrung (Freeze) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 38 Komorbidität Störung des Sozialverhaltens hat immer Begleitsymptome › Die Störung des Sozialverhaltens tritt fast immer in Verbindung mit anderen Störungsbildern auf. Über 70% erfüllen Diagnosekriterien für weitere psychische Erkrankungen (Nock et al., 2011; Merkingas et al., 2010). › Das relative Risiko, dass ein/e Jugendliche, die unter einer Störung des Sozialverhaltens leidet, auch unter weiteren Erkrankungen leidet, ist 0.6-11.6 Mal höher (Copeland et al., 2013). › Die Komorbidität von Angststörungen und einer Störung des Sozialverhaltens wird am besten über traumatische Erlebnisse in der Vorgeschichte erklärt (Lüdtke et al., 2017). › Bei in der Kindheit schwer traumatisierten Menschen wird häufig eine höhere Komorbidität sowie ein Wechsel der Symptome mit dem Entwicklungsverlauf beobachtet (Beauchaine & Cicchetti, 2016; Schmid et al., 2010; Teicher & Samson, 2013, 2016; Kim-Cohen et al., 2006; Copeland et al., 2015). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 39 Interpersonelle Gewalterfahrungen haben unterschiedlich schwere Folgen (Teicher et al., 2006; Teicher & Samson, 2013, 2016) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 40 Trauma-Entwicklungsheteropie Schmid, Fegert, Petermann (2010) Bipolare Störungen im Kindesalter Substanzmissbrauch Affektive Störungen Störung des Sozialverhaltens Emotionale Störungen Angststörungen Bindungsstörungen Regulationsstörungen Geburt Vorschulalter Störungen der Persönlichkeitsentwicklung Selbstverletzung Suizidalität ADHS Oppositionelles Verhalten Traumafolgestörungen + biologische Faktoren Schulalter Pubertät Adoleszenz Auch die Spezifikationen der SSV helfen nicht „Early Starter“ sind ebenfalls mit ACE assoziiert › „Early Starter“ sind in der Regel sowohl biologisch, aber eben auch familiär und psychosozial, besonders hoch belastet (Moffitt, 1993; Moffitt et al., 1996). › Kinder, die schon früh mit aggressivem Verhalten auffallen, haben oft eine defizitäre und nicht ausreichend sensitive Versorgung in ihrer frühen Kindheit erlebt und weisen daher Bindungsauffälligkeiten, sozioemotionale Probleme und Entwicklungsverzögerungen auf (Shaw et al., 2001; Kjeldsen et al., 2014; Hay et al., 2016). › Viele Kinder mit externalisierenden Symptomen entwickeln später auch internalisierende Symptome bei geringer sozialer Teilhabe (Copeland et al., 2009, 2013, 2015; Kim-Cohen et al., 2006). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 42 Auch die Spezifikationen verbessern das Problem nicht Callous-unemotional traits sind ebenfalls mit ACE assoziiert › Limitierte prosoziale Fertigkeiten: Psychopathische Persönlichkeitszüge sind insbesondere mit sehr frühen vorsprachlichen Traumata assoziiert (Cima et al., 2008; Craparo et al., 2013; Krischer & Sevecke, 2008; Dardis et al., 2016; Gobin et al., 2015; Kahn et al., 2013; etc.). › Elterliche Sensitivität und Wärme im Erziehungsverhalten beeinflussen bei Kindern mit CU-traits, ob diese eine SSV entwickeln oder nicht (Wall et al., 2016; Frick et al., 2013; Silva & Stattin, 2016). Vermutlich entscheiden die ACE-anhängige Selbststeuerungsfähigkeit und Bindungsrepräsentationen, wie sich diese CU-traits auswirken. › Manche neurobiologischen Reaktionen von Menschen mit psychopathischen Persönlichkeitszügen lassen sich auch gut als sehr frühe Adaptation an chronische Belastungen erklären (Kerig et al., 2012; Kimonis et al., 2016; von Pollier et al., 2013). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 43 Verständnis der SSV als Traumafolgestörung Was ändert und nützt das? 1. Perspektivenwechsel: Steigert Motivation, das emotionales Engagement und die persönliche Verantwortungsübernahmen im psychosozialen Helfersystem. 2. Gemeinsame Sprache und Falldefinition im psychosozialen Helfernetzwerk. 3. Wertschätzende Psychoedukation verbessert das Selbstverstehen des Jugendlichen und liefert wichtige Ansatzpunkte für die gemeinsame Therapieplanung. 4. Traumapsychotherapeutische Interventionen sind oft indiziert - erste Studien zeigen eindrückliche Effekte. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 44 Selbststeuerung ist der zentrale Faktor für SVV Wie Kinder Selbstregulation lernen » Anfangs werden die Gefühle von der primären Bezugsperson organisiert. » Dann werden die Gefühle mit Hilfe der Bezugsperson organisiert. » Und schliesslich kann das Kind seine Gefühle selbst organisieren. (Cooper, Hoffman & Powell, 2001) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 45 Störung des Sozialverhaltens als Folge einer hoch unsicheren Bindungsentwicklung Ergebnisse mehrerer Metaanalysen › Eine aktuelle Metaanalyse von 21 Studien (Theule et al., 2016) zeigte, dass über 56% hoch unsichere Bindungsrepräsentationen aufweisen (OR = 3,79 im Vergleich zu Kontrollgruppen). › Hoch unsichere Bindungsmuster gehen mit einer schlechteren Prognose und höheren Delinquenz einher (Theule et al., 2016 ). › Hoch unsichere Bindungsrepräsentationen und Symptome von Bindungsstörung erschweren die therapeutische Beziehungsgestaltung und müssen beachtet werden. Sie erhöhen das Risiko von Therapieabbrüchen (Pérez et al., 2011; Byrd et al., 2010; Metaanalyse von Diener & Monroe, 2011). › Bindungsprobleme moderieren den Effekt zwischen traumatischen Erfahrungen und internalisierenden und externalisierenden psychischen Störungen (Cicchetti & Doyle, 2016). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 46 Eine Traumasensibilität braucht es, weil… Ein pädagogisches Dilemma Gehen kaum Beziehungen ein Brauchen Unterstützung bei der Selbstregulation Dilemma: Klienten brauchen Beziehung, um Selbstregulation erlernen zu können können aber noch keine normalen Beziehungen eingehen August Aichhorn (1924) spricht in „Verwahrloste Jugend“ vom „Liebesdefizit“. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 47 Eine Traumasensibilität braucht es, weil… Ein pädagogisches Dilemma Gehen kaum Beziehungen ein Brauchen Unterstützung bei der Selbstregulation Dilemma: Klienten brauchen Beziehung, um Selbstregulation erlernen zu können können aber noch keine normalen Beziehungen eingehen August Aichhorn (1924) spricht in verwahrloste Jugend vom „Liebesdefizit“. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 48 Eine Traumasensibilität braucht es, weil… Ein pädagogisches Dilemma Gehen kaum Beziehungen ein Brauchen Unterstützung bei der Selbstregulation Dilemma: Klienten brauchen Beziehung, um Selbstregulation erlernen zu können können aber noch keine normalen Beziehungen eingehen August Aichhorn (1924) spricht in verwahrloste Jugend vom „Liebesdefizit“. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 49 Bindung und Selbstregulation bei traumatisierten Kindern Ein Lösungsversuch Gehen kaum Beziehungen ein Brauchen Unterstützung bei der Selbstregulation Lösungsidee: „Sicherer Ort“ mit verlässlichen Beziehungsangeboten und korrigierenden Beziehungserfahrungen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 50 Perspektivenwechsel Wenn ich traumatisch belastete Jungen/Mädchen sehe… › Wenn es durch die Traumaperspektive gelingt, gute Gründe für problematische Verhaltensweisen zu erkennen und diese als nachvollziehbare Reaktionen, um sich zu schützen und die Kontrolle zu behalten, zu verstehen, erleichtert das den therapeutischen und pädagogischen Beziehungsaufbau/erhalt. › Sozialpädagogische und agogische Institutionen entwickeln einen längeren Atem und höhere Haltefähigkeiten, wenn ihre traumatisierten Heranwachsenden weitere Beziehungsabbrüche zu ersparen. › Problemverhalten zu verstehen, bedeutet nicht automatisch, damit einverstanden zu sein. Verständnis beugt aber Sanktionsexzessen vor! › Eine Störung des Sozialverhaltens kann nur erfolgreich behandelt werden, wenn die Betroffenen etwas verlieren können, das ihnen wichtig ist (das sind oft Beziehungen zu Menschen, die an sie glauben)! Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 51 Traumasensibilität beim Beziehungsaufbau Chancen für Psychoedukation und Motivationsaufbau › Die psychotraumatologische Perspektive auf die Symptomatik erleichtert den Beziehungsaufbau und die Psychoedukation (Greenwald, 2000). Die problematischen und oft schambesetzten Verhaltensweisen sind eine normale Reaktion auf unnormale Erfahrungen. › Es ist wichtig, den Wirkfaktor der „Klärung“ von Grawe (2000) in einer selbstwertstützenden Art („Ressourcenorientierung“) und Weise zu adressieren. Die Jugendliche beginnen ihr eigenes Verhalten besser zu verstehen. › Die Psychoedukation wird dadurch individualisiert und deutlich interessanter für die Heranwachsenden. Daraus ergeben sich passgenaue Ansatzpunkte für Interventionen, was die Therapiemotivation erhöht. › Auch für Eltern kann eine solche Psychoedukation, wenn sie mit der notwendigen Fachlichkeit und Wertschätzung transportiert wird, sehr wertvoll und entlastend sein (transgenerationalenWeitergabe, Mehrgenerationenperspektive). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 52 Wirkung von Traumatherapie bei SVV Exposition wirkt positiv auf sozioemotionale Fertigkeiten › Das MASTR-Manual von Greenwald (2000) verbindet eine jugendgerechte Motivationsphase und Psychoedukation mit drei EMDR-Sitzungen. › Es liegen inzwischen zwei Studien, die das MASTR-Manual im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, vor (Sobermann et al., 2008; Farkas et al., 2010; vgl. Leenarts et al., 2013). Beide zeigen eine deutliche Regression der SSVSymptomatik. › Prinzipiell ließen sich auch andere evidenzbasierte Verfahren der Verhaltenstherapie (TF-CBT, NET, CP) anwenden (Hensel, 2006; McAmkin, 2010; Ahrens, 2008). Für die narrative Exposure Therapie wurde extra ein forensisches Modul „FORNET“ entwickelt (Hecker et al., 2015). › Inzwischen werden auch vermehrt Fertigkeitentrainings bei Heranwachsenden mit einer Störung des Sozialverhaltens und forensischen Settings eingesetzt (Stadler et al., 2017; Prätzlich et al., 2016; Oermann et al., 2008). › Es gibt aber deutliche Hinweise darauf, dass sich die Selbstregulation von komplex traumatisierten Menschen stärker verbessert, wenn ein Fertigkeitentraining mit einer Expositionsbehandlung kombiniert wird (vgl. Cloitre et al., 2010; Bohus et al., 2013; Steil et al., 2015). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 53 Indikation für evidenzbasierte Traumapsychotherapie Wann macht eine Traumaexposition Sinn? › Komorbide PTBS › Es gibt klar mit traumatischen Erlebnissen assoziierte Auslöser für Intrusionen für internalisierende Reaktionen. › Es gibt klar mit traumatischen Erlebnissen assoziierte Auslöser für Ausraster und externalisierende Probleme. › Auch in sicherer Umgebung persistiert das Hyperarousal, Schlafstörungen und Alpträume. › Durch Psychoedukation und Traumaanamnese lassen sich umschreibbare traumatische Erlebnisse herausarbeiten, die in ein Narrativ münden können. › Der/die Jugendliche möchte behandelt werden, und es besteht gerade eine tragfähige therapeutische Beziehung. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 54 Fazit meiner Argumentationslinie Das sind die Fakten des Falles › Misshandlung und Vernachlässigung führen in Längsschnittstudien häufig zu einer Störung des Sozialverhaltens. Traumatische Erfahrungen sind bei Jugendlichen mit einer SVV eher die Regel als die Ausnahme! › Die Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens bringt wenig für die Therapieplanung und tritt fast immer in Verbindung mit weiteren komorbiden Krankheitsbildern auf - dies ist gut über die Psychotraumatologie zu erklären! › Ätiologische Modelle zur Entstehung von SSV beschreiben unterentwickelte sozio-emotionale Fertigkeiten als Hauptursache, erklären aber nicht, warum diese unterentwickelt sind. Die psychotraumatologische Forschung belegt mit methodisch guten Studien vielfach, dass die identischen Defizite eine Traumafolgestörung sind. › Ein Blick auf die belastende Lebensgeschichte der Jugendlichen erlaubt es, gute Gründe für ihr Verhalten zu identifizieren, was es erlaubt oder zumindest erleichtert, sich für sie emotional zu engagieren und verantwortlich zu fühlen. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 55 Schlussfolgerungen Bedeutung für Praxis, Forschung und Fachpolitik - 1 › Bei Jugendlichen mit einer SSV ist immer eine ausführliche Anamnese zu erheben und direkt und indirekt nach belastenden Lebensereignissen und harschen Erziehungsmaßnahmen zu fragen. › Es macht Sinn, zusätzlich Fragebögen und offene diagnostische Verfahren einzusetzen, die es erlauben, belastende Erlebnisse anzugeben und diese mit den Jugendlichen gut nach zu besprechen. › Traumasensibilität und die Annahme des „guten Grundes“ erhöhen die Tragfähigkeit des Helfersystems und die Kontinuität in der Hilfeplanung bietet gute Ansatzpunkte für Fallbesprechungen mit den betreuenden Teams . › Ohne echte Teilhabemöglichkeiten haben auch Therapeuten keine Chance! › Über Konzepte der Psychotraumatologie (sekundäre Traumatisierung) lassen sich auch Ressourcen für emotionale Versorgung der Teams begründen (Schmid, 2013, 2014). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 56 Schlussfolgerungen Bedeutung für Praxis, Forschung und Fachpolitik - 2 › Evidenzbasierte Traumatherapien sind indiziert, wenn komorbide PTBSSymptome vorliegen und/oder Aggression und Fluchtimpulse häufig plötzlich durch traumaassoziierte Reize ausgelöst werden. › Die Ergebnisse von ersten Studien, die traumatherapeutischen Interventionen einsetzten, sind ausgesprochen ermutigend. Eine zusätzliche Expositionsbehandlung wirkt sich positiv auf die Fähigkeit zu Selbstregulation aus. › Brauchen mehr Interventions- und Versorgungsforschung sowie Grundlagenforschung zur SVV, die die Traumätiologie beachtet/kontrolliert (z.B. Murray-Close et al., 2008; Teicher & Samson, 2016). › Prävention ist essentiell: Frühe Hilfen und eine konsequente nachgehende Unterstützung für hochbelastete Familie leistet einen wichtigen Beitrag zur Vermeidung von Jugenddelinquenz und Erhaltung der seelischen Gesundheit. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 57 Fazit »Wir behandeln unsere Patienten nicht, um sie von etwas zu heilen, das ihnen in der Vergangenheit angetan worden ist; vielmehr versuchen wir, sie von dem zu heilen, was sie immer noch sich selbst und anderen antun, um mit dem, was ihnen in der Vergangenheit angetan wurde, fertig zu werden.« Philip M. Bromberg (1998), US-Psychologe und Psychoanalytiker http://www.rensch-haus.com/images/gesundheit_oekologie.jpg Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 58 Danke für Ihre Aufmerksamkeit Danke für die Unterstützung © Nachbarschaftsheim Neukölln Projekt Stattknast Berlin Folien unter www.equals.ch Mein Dank gilt: Yael Spira Nils Jenkel Thomas Hensel (Offenburg) http://www.paedboutique.de /images/kind1.jpg Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 59 Kontakt Marc Schmid Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Schanzenstrasse 13 CH-4056 Basel Tel. +41 61 265 89 60 [email protected] www.ipkj.ch www.equals.ch www.traumapaedagogik.ch http://www.upkbs.ch Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28.03.2017 60
