oder Unterversorgung - Tumorzentrum Brandenburg
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Prostatakarzinom – Überversorgung oder Unterversorgung? Rüdiger Heicappell Urologische Klinik Asklepios Klinikum Uckermark Frankfurt /Oder, 10.6..2009 Die Weisheit des Alters ... „In Brandenburg wird zu viel operiert“ Urologen Ein Grund zur Flucht? „Wenn Sie einen Urologen sehen, laufen Sie!“ Sind wird gut versorgt? • Unterversorgung – Wir tun zu wenig • Überversorgung – Wir tun zu viel Prostatakarzinom 58.000 Neuerkrankungen pro Jahr Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, 2004 Prostatakarzinom eine heilbare Erkrankung D‘Amico AV et al., JAMA, 280, 969-974, 1998 Therapie des Prostatakarzinoms Eine Frage der Ausbreitung Lokal begrenzt Lokal fortgeschritten Metastasiert Wir sind unterversorgt ! 11.100 Todesfälle pro Jahr Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, 2004 Prostatakarzinom Wie häufig ist es wirklich? Alter Karzinom Karzinom + PIN PIN < 39 0,7% 0 0 40 - 49 0 0 19,2% 50 - 59 23,4% 23,4% 16,9% 60 - 69 34,7% 26,5% 26,4% 70 - 81 45,5% 36,4% 0 Yin M et al., J Urol. 2008 Mar;179(3):892-5; Was ist ein klinisch insignifikanter Tumor? • 139 Zystoprostektomiepräparate • Diagnose: Blasenkarzinom • 55 Prostatakarzinome (40%) • Annahmen – Wahrscheinlichkeit eines signifikanten Karzinoms: 8% – Größere Tumoren sind gefährlicher Stamey T et al., Cancer 71, 933-938,1993 Insignifikanter Tumor: 0,5ccm Was ist ein klinisch insignifikanter Tumor? • 97 Zystoprostektomiepräparate • Diagnose: Blasenkarzinom • 58 Prostatakarzinome (60 %) WinklerMH et al., BJU Int 99, 554-558,2007 Insignifikanter Tumor: 1,09 ccm Tendenz steigend Inzidenz Deutschland/USA 1) RKI Dachdokumentation Krebs www.rki.de 2) SEER Cancer Stat Facts http://seer.cancer.gov/ Überleben Eine Frage des Risikos Niedriges Risiko • T1c, T2a • und PSA < = 10 ng/mL • und Gleason score < = 6 D‘Amico AV et al., JAMA, 280, 969-974, 1998 Intermediäres Risiko • Stadium T2b • Oder Gleason score 7 • oder PSA level >10 <= 20 ng/mL D‘Amico AV et al., JAMA, 280, 969-974, 1998 Frankfurt /Oder, 10.6..2009 Hohes Risiko • Stadium T2c • oder PSA level >20 ng/mL • oder Gleason score >= 8 D‘Amico AV et al., JAMA, 280, 969-974, 1998 Muss jedes Prostatakarzinom behandelt werden? • Überdiagnose – Besonders bei Männen >75 J und/oder Lebenserwartung < 10 Jahre • „Lead time error“ – Tumor wird durch Screening 10 Jahre früher erkannt Risikoadaptierte Therapie Beobachten (Wait and see) • Beobachten • palliative Therapie bei Auftreten von Metastasen • Patient mit Lebenserwartung < 10 Jahre • Geringe Symptomatik • Geringe Tumorlast Indolentes Karzinom • Keine unmittelbare invasive Behandlung erforderlich • Kann überwacht werden • Kann bei Progression kurativ behandelt werden Robool MJ, World J Urol 26, 423-429, 2008 Aktive Überwachung (Active Surveillance) • • • • Patienten mit geringem Risiko Engmaschige PSA Kontrolle Biopsie-Kontrollen Kurative Therapie, falls erforderlich • Kriterien – Gleason Score 6 oder weniger – PSA 10ng/ml oder weniger – T1c oder T2a Aktive Überwachung PSA [ng/ml] Aber: derzeit kein Standard! 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Abwarten und Kontrollieren 1 2 3 4 5 6 Behandeln 7 Jahre nach Diagnose 8 9 10 11 Aktive Überwachung Wie erkennen wir einen Progress? • PSA-Verdopplungszeit – 3 Jahre oder weniger (Klotz) http://psakinetics.sunnybrook.ca • Wiederholungsbiopsien – Bestätigungsbiopsie nach einem Jahr; bei Konstanz alle 4-5 Jahre – Jährlich oder bei PSA Anstieg Aktive Überwachung • • • • • • N=299 PSA <=15ng/ml Gleason Score <=6 cT1c/cT2a <3 Zylinder mit Tumor Lebenserwartung 10-15 Jahre Klotz L, J Clin Oncol 23, 8165-8169, 2005 Med.Follow-up 64 Mon. Behandlung 34% - PSA Anstieg 15% - Klinischer Progress 3% - Histologischer Progress 4% - Patientenwunsch 12% Krankheitsspez.Überleben (8J) 99,2% Aktive Überwachung - Ergebnisse • N=99 • Kriterien – Gleason <=6 – PSA <=15ng/ml • Follow-up – PSA / DRU alle drei Monate f.2 Jahre – Biopsien 6-12 Monate nach Erstbiopsie, danach ca. jährlich • 8 Patienten behandelt – 3 mit Hormonen – 5 mit kurativer Absicht • Prädiktoren für Progression: – PSA Verdopplungszeit und klinisches Stadium Soloway MS et al., BJU Int 101, 165-169, 2008 Die deutschen Urologen trauen sich nichts Deutsches Ärzteblatt 22, 371-376,2009 Nicht alles harmlos! Signifikante Tumoren bei „low risk“ Patienten • Signifikanter Tumor – – – – Tumor Volumen >= 0,5ccm Extraprostatisches Wachstum Positive Absetzungsränder Gleason Score >6 • 84% der low risk Patienten hatten einen signifikanten Tumor • Unklar: Klinischer Ausgang Harnden P et al., Cancer 112, 971-981, 2008 Zu spät erkannt (UICC III und IV) OHV OPR OSL PR LOS BAR FF MOL LDS CB HVL UM BRB EE TF SPN PMM P 0 10 20 30 TZB, Sachbericht Onkologie 2003 Frankfurt /Oder, 10.6..2009 40 50 Zu spät erkannt (UICC III und IV) OHV OPR OSL PR LOS BAR FF MOL LDS CB HVL UM BRB EE TF SPN PMM P 0 10 TZB, Sachbericht Onkologie 2005 20 30 40 50 Prostatakarzinom Neuerkrankungen im Land Brandenburg 2007 (N=2200) 250 200 150 100 50 BRB CB FF P BAR LDS EE HVL MOL OHV OSL LOS OPR PM PR SPN TF UM gesam t 0 Wer bekommt wo welche Therapie? (2006-2008) 100% 80% 60% 40% 20% 0% B BR CB FF Prostatektomie P R BA S LD OP+Rad. EE HVL OL HV OSL LOS OPR O M Radiatio Hormon PM pall. Th. PR SP N TF verstorben UM sam ge t keine Th. Kurativ oder palliativ Eine Frage des Alters? 100% 80% keine Th. pall.Th. kurative Th. 60% 40% 20% 0% -49 40 2006 - 2008 -59 50 -69 60 -79 70 -89 80 90 >= „In Brandenburg wird zu viel operiert“ Therapie bei Patienten mit niedrigem Risiko (n=531) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% keine Hormonth. RAD OP+RAD OP 2007 2007 - 2008 2008 Therapie bei Patienten mit niedrigem Risiko Eine Frage des Lebensalters 100% 90% 80% 70% keine Th. Hormonth. kurative Th. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -44 40 2007 - 2008 -49 45 -54 50 -59 55 -64 60 -69 65 -74 70 -79 75 -84 80 5 >8 Fazit • Eine Überversorgung ist schwierig zu identifizieren und in Brandenburg wenig wahrscheinlich • Es gibt eine deutliche Unterversorgung – Früherkennung ist ein Problem
