Handouts

Hepatitiden
Klinische Chemie & Laboratoriumsdiagnostik
V l
Vorlesung:
H
Hepatitis
titi und
d HIV
•
Akute Virushepatitis: Klinik
Infektiös:
Primär hepatotrop (diffus,
(diffus nicht eitrig):
• Hepatitis Viren (keine Kreuzreaktivität)
- A, E: nur akute Hepatitis, keine Virusträger
- B,
B C,
C D
D: chronische
h i h H
Hepatitis,
titi Vi
Virusträger
tä
Dr. med. Michael Erren
Centrum für Laboratoriumsmedizin
– Zentrallaboratorium –
Sekundär hepatotop (Begleithepatitis):
• Viral
: EBV, CMV, (HSV, VZV), Gelbfieber, Dengue-Fieber
• Bakteriell
: Leptospirose, Brucellose
• Parasitär
: Malaria, Amöbiasis, Echinokokkose, Leberegel
U i
Universitätsklinikum
ität kli ik
Mü
Münster
t
Albert-Schweitzer-Straße 33
D-48149 Münster
Telefon: 0251 83-47233
Fax: 0251 83-47225
zlab-lehre.uni-muenster.de
l bl h
i
t d
•
[email protected]
Alkohol, Arzneimittel, Gifte
•
Wintersemester 2011/12
Virushepatitis
Genom
Übertragungsweg
Üb
Sonstige:
Autoimmune Hepatitiden, hereditäre Stoffwechselkrankheiten, …
-1-
A
B
C
D
E
RNA
DNA
RNA
RNA
RNA
zytopathisch
immunologisch
zytopathisch
zytopathisch
zytopathisch
fäkal-oral
parenteral
parenteral
parenteral
fäkal-oral
Fulminant 0,2% - 3%
Toxisch:
Sexuell
(sexuell)
(Tier-
Perinatal
perinatal
R
Reservoir)
i)
1%
selten
>2%
Hepatitis A
(10%)
Chronisch,
Zirrhose, Karzinom
nein
jja
jja!!!
jja
nein
Impfung
aktiv/passiv
j /j
ja/ja
j /j
ja/ja
nein/nein
i / i
( i / i )
(nein/nein)
j / i
ja/nein
Antivirale Therapie
(akut/chronisch)
nein
ja
ja
-
nein
Asymptomatisch (70%), insb. Kinder
• GPT > GOT (1.000 - 3.000 U/l; De Ritis Quotient GOT/GPT< 1)
Prodromalstadium (1 Woche)
• Serum: dir. Bilirubin ↑; Urin: dir. Bilirubin + Urobilinogen↑
– Grippale Symptome
• Ev.
E γ-GT
GT ↑↑, aP
P ↑ (Ch
(Cholestatische
l t ti h Verlaufsform)
V l f f
)
– Gastrointestinale Beschwerden
• Serumeisen↑,
↑ γγ-Globuline↑
↑ (IgG)
(g )
– Ev. Athralgien/Exanthem (HBV 10%)
• Ev. Lymphozyten↑
Organmanifestation (4 - 8 Wochen)
• Ev. BSG↑, CRP↑, IL6↑
– Häufig
g Lebervergrößerung
g
g
• Leberinsuffizienz: PCHE↓
PCHE↓, Quick↓
Quick↓, Albumin↓
– Ev. Milz-/Lymphknotenvergrößerung (15%)
• Spezifische Serologie: IgG alt (Immunstatus)
IgM frisch oder HBV-Reaktivierung
– Ikt
Ikterischer
i h V
Verlauf
l f (30%
(30%; < 10% Ki
Kinder)
d )
(Urin, Stuhl, Ikterus, Pruritus)
-3-
• RNA-Virus,
sehr resistent (Kälte, Meerwasser, Trockenheit, seifenresistent)
-4-
Hepatitis A: serologischer Verlauf
Hepatitis A: Diagnostische Marker
Erreger
g
Marker
Definition
Bedeutung
Anti-HAV
(total)
Antikörper gegen HAV
(IgG + IgM)
Durchseuchungsmarker
=> Immunität
Anti-HAV-IgM
g
Antikörper
p ggegen
g HAV
(IgM)
frische Infektion
RNA des HAV
direkter Virusmarker,
beweist akute Infektion
Epidemiologie
• en-/epidemisch, sporadisch (Urlaubsrückkehrer!)
• Entwicklungsländer, Süd
Süd-Nord-Gefälle
Nord Gefälle
3%
(10%)
-2-
Labor
(20%)
Infektion
• fäkal-oral
fäkal oral
• Trinkwasser/Speisen (Fäkalien gedüngtes Gemüse/Salate, Meeresspeisen)
• Selten: parenteral (während Virämie), sexuell (anal-orale Kontakte)
HAV-RNA
(Stuhl)
Erkrankung
• Selten fulminant, nie chronisch, lebenslange Immunität
Prophylaxe/Therapie
-5-
• aktive/passive Impfung (last minute), keine spezifische Therapie
-6-
Hepatitis B: Verlaufsmöglichkeiten
Hepatitis B: Viruspersistenz (Träger)
HA-Ag
HAV-Antigen
(Stuhl) (Antigen der Virusoberfläche)
Infektiositätsmarker
-7-
-8-
Marker HBV
Hepatitis B: Schematischer Aufbau
Er
w
ac
D
h
ro
g e se n
e
ns
üc
H
äm
ht
ig
od
e
ia
ly
si
er
N
K
te
ie
le
re
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ra kind
ns
er
pl
an
tie
rte
Sä
ug
lin
N
eu
ge
ge
bo
re
ne
I=
=
V=
d=
=
Hepatitis B akut: serologischer Verlauf
- 10 -
Hepatitis B: Verlaufsphasen
Bedeutung
HBsAg
Oberflächenprotein
akute/chronische Infektion,
frühester Marker,, Infektiösität
HBeAg
ins Blut sezerniertes Virusprotein
(teilweise identisch mit HBcAg)
Infektionsmarker:
hohe Infektiösität
Anti-HBc
Antikörper gegen HBcAg
(IgG + IgM)
Durchseuchungsmarker,
lebenslang positiv nach HBVKontakt (akute/chronische,
(akute/chronische
abgelaufende Hep.-B)
Anti-HBc-IgM
Antikörper gegen HBcAg
(IgM)
hohe Titer beweisen
akute Hep.-B-Infektion
Anti-HBe
Antikörper gegen HBeAg
löst HBeAg ab; spricht für
geringere/fehlende Infektiösität
Anti-HBs
Antikörper gegen HBsAg
abgelaufende Hep.-B
(in Verbindung mir Anti-HBc);
Anti HBc);
Immunität (einziger Antikörper
nach Hepatitis-B-Impfung) - 12 -
100%
-9-
Definition
Diagnostische
g
p Virusnachweis
Virus-DNAMarker Hepatitis-B
direkter
HBV-DNA
- 11 -
Hepatitis B chronisch: serologischer Verlauf
Hepatitis B chronisch: Befundkonstellation
Hepatitis B
Resultat
HBV-DNA
+
HBsAg
+
HBeAg
+ (-)
Anti-HBs
Anti
HBs
-
Anti-HBe
- (+)
A i
Anti-HBc
+
Anti-HBc IgM - (+ bei Reaktivierung)
- 13 -
- 14 -
- 15 -
- 16 -
Hepatitis B ausgeheilt: Befundkonstellation
Hepatitis C: Epidemiologie
Hepatitis D
Hepatitis B Impfung: Befundkonstellation
Prävalenz
Hepatitis Delta-Virus (HDV)
• inkomplettes (nacktes) Virus (Viroid), benötigt für Replikation Hülle des HBV (HBsAg), 3 Genotypen
Hepatitis
p
D Virus ((HDV)) korrespondierende
p
Antikörper
p
Hülle: HBsAg (Leih-Ag)
anti-HBs
Kern: HDV-Ag
anti-HDV
Erreger
• 6 Genotypen (Deutschland GT 1: 78%, GT2,3: 18%, GT 4: 3%, GT 5,6: 1%)
mit > 100 Subtypen
=> Reinfektionen möglich
Ätiologisch verantwortlich
•
•
•
•
K
Kern:
HDV
HDV-RNA
RNA
- 17 -
 Simultan
Simultan-Infektion
Infektion
: HBV + HDV (selten
(selten, 2 Transaminasen-Gipfel
Transaminasen Gipfel, Heilung 90%)
 Super-Infektion
: HBsAg-Trägers (häufig, fulminant/chronisch)
- 18 -
Hepatitis C: Diagnostik
Hepatitis C: Diagnostik
• 2% Europa/USA (0,4% Deutschland)
• 5% Entwicklungsländer
70% aller chronischer Hepatitiden
60% aller primären Leberzellkarzinome
40% aller Zirrhosen
30% aller Lebertransplantationen
Infektionsweg
- 19 -
Hepatitis C akut: Verlauf
• Typische
T i h Ri
Risikogruppen
ik
(50%
(50%; u.a. Piercing,
Pi i
Tät i
Tätowieren,
Ak
Akupunktieren)
kti
)
• 45% unklar!!! (Zahnarzt?!)
• Mutter-Kind (5%, viruslastabhängig; evtl. Kaiserschnitt bzw. Interferontherapie)
- 20 -
Hepatitis C chronisch: Verlauf
Parameter: HCV-RNA (RT-PCR)
Parameter: Anti
Anti-HCV
HCV
Ergebnis positiv
• Serokonversion
: erst nach 1 - 6 Monaten (diagnostische Lücke)
• Ergebnis positiv
: Kontakt mit HCV
• DD:
: akut vs. chronisch nicht möglich
g
• Falsch positive Ergebnisse : Ausschluss mittels Immunoblot
• Virus-Replikation
p
: bewiesen
• DD
: akut vs. chronisch nicht möglich
• Therapie
: Viruslast-Bestimmung
Nachweisgrenze
Ergebnis negativ
• Akute
Ak t Infektion
I f kti
: ausgeschlossen
hl
• Chronische Infektion
: nicht auszuschließen
(analytische Nachweisgrenze unzureichend)
- 22 -
- 21 -
HIV: Verlauf Laborparameter
HIV: T-Helferzellen und klinischer Verlauf
- 23 -
HIV: Subtypisierung durch Sequenzierung
- 24 -
HIV-Sequenzierung: Rohdaten
CD4-Zellen/l
Virus Ko
V
opien
1000
500
250
200
Mehrfachbestimmung der HIV-Sequenzen durch 7 verschiedene Sequenzierprimer
100
0
Wochen
0
4
10
Jahre
15 Jahre
- 26 -
- 25 -
HIV-Sequenzierung: Medikamenten-Resistogramm
- 27 -
- 28 -
Infektionsrisiko bei Nadelstichverletzung
HIV-Sequenzierung: Punktebewertung Resistenzausprägung
Hepatitis B
Hepatitis C
HIV
Protease Inhibitoren
Protease Inhibitoren
30%
3%
0,3%
Häufigste Ursachen:
• Recapping
• Desorganisation
Reverse Transkriptase Inhibitoren
Modulatoren:
• Virus-Konzentration
• Verletzungumfang (Kanüle/Nadel)
• Immunität (Impfung)
• Genetische Disposition
Reverse Transkriptase Inhibitoren
Procedere:
• Blutung forcieren - NICHT STILLEN!!!
• Desinfektion
es e t o ((2-3
3 Min.. mehrfach)
e ac )
• Durchgangsarzt (D-Arzt Verfahren), HIV-Ambulanz
• Testung des Verletzten (Ausgangsbefund, 1, 3, 6, 12 Monate)
• Testung des Patienten (Risikoabschätzung)
• Postexpositionelle Prophylaxe (spätestens nach 1-2 Std.
für 2-4 Wochen; starke Nebenwirkungen => Compliance?!)
- 29 -
- 30 -
- 31 -
- 32 -
Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik
Klinik von Lebererkrankungen
Untersuchungsgang bei Lebererkrankungen
Laborparameter
V l
Vorlesung:
Leber
LeberL b - undd P
Pankreasdiagnostik
k
di
ik

Anamnese
•
Reizbarkeit, Inappetenz, Oberbauchbeschwerden
Dr. med. Michael Erren
•
Centrum für Laboratoriumsmedizin
– Zentrallaboratorium –
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Strasse 33
D 48149 Münster
D-48149
Tel.: 0251 83-47233
Fax: 0251 83-47225
zlabor-lehre.uni-muenster.de
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Müdigkeit (häufigstes Symptom),
Symptom) Leistungsminderung,
Leistungsminderung
•
•
Leber vergrößert, druckschmerzhaft, konsistenzvermehrt
Zellschädigung: GPT (ALT), GOT (AST), GLDH
•
Familien und Eigenanamnese (Lebererkrankungen?)
Familien-

Synthesemarker: PCHE
PCHE, Albumin/Präalbumin
Albumin/Präalbumin, Gerinnungsfaktoren (Protrombinkomplex
(Protrombinkomplex, Faktor V)
•
Bluttransfusionen

Cholestasemarker: Bilirubin, AP (Isoenzyme), -GT, (LAP, 5-Nukleosidase)
•
Auslandsaufenthalte

Entgiftung:
g
g Ammoniak ((hepatische
p
Enzephalopathie)
p
p
)
•
Noxen: Alkohol, Medikamente, Gifte (Umwelt, Arbeits- und Hobbybereich)

Virusserologie: Hepatitis A, B, C, D, (E); EBV, CMV

Fibrosemarker: Prokollagen III-Peptid, Transforming Growth Factor  (TGF- ), Hyaluronsäure, …

Autoimmunmarker: ANA, SMA, LKM, … [AIH, PBC, PSC, (HCV)]

Tumormarker: 1-Fetoprotein
Inspektion:
•
Lacklippen und -Zunge
•
Palmar- und Plantarerythem, Dupuytren‘ Kontraktur, Weißnägel
y p
((Hypersplenismus)
yp p
)
ev. Leuko-/Thrombozytopenie
•
Gefäßspinnen (Spider naevi)
•
Ikterus, Juckreiz, Kratzspuren

Fe + Cu-Stoffwechsel:
FeCu Stoffwechsel: (DD: Hämochromatose vs M.
M Wilson
Wilson, Hepatitis vs Cholestase)
ev. Arthralgien, Exantheme
•
Aszites, Caput medusae

Alkoholmissbrauch: -GT, Carboanhydrat-defizientes Transferrin (CDT), Blutbild (makrozytäre Anämie)
•
Foetor hepaticus

Funktionsteste: Koller-Test, Biotransformation-Teste
•
Frauen: Regelstörungen, sekundäre Amenorrhoe

Genuntersuchungen: Hämochromatose, Wilson, Meulengracht, …
•
Männer: Hypotrichose, Gynäkomastie, Hodenatrophie
Milz vergrößert (30%),
Palpation Sono,
Palpation,
Sono etc.
etc
Laborparameter: …
Wintersemester 2011/12
-1-
-2-
E
Enzym
L k li ti
Lokalisation
Zytoplasma
Zellulärer Enzyme
Zytoplama: GPT, GOT (30%), LDH5
•
Mitochondrien: GOT (70%), GLDH
•
Membrangebunden: AP, -GT, (LAP)
GLDH
GPT (ALT)
+
GOT (AST)
+ (30%)
•
O
Organspezifisch
ifi h
Lebererkrankung
S
Screening
i Strategie
S
i
GPT -GT,
GPT,
GT PCHE
ja
+ (70%)
nein
DD:
Herzinfarkt
Muskeltrauma
PCHE
GLDH
Gerinnungsfaktoren:
Basisdiagnostik
fü S
für
Screening
i auff L
Lebererkrankungen
b
k k
Mitochondrien
S k ti
Sekretionsenzyme
•
-4-
Strategie (Addition)
Leberenzyme
Zelluläre Topograhie
•
-3-
+
Parameter
GPT oder
d -GT
GT
GPT, -GT und CHE
GPT, -GT, CHE und AP
negativ
positiv
Bei unauffälligem
U
Untersuchungsbefund
h
b f d
kann eine Lebererkrankung
mit großer Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen
hl
werden
d
Auch bei unauffälligem
Untersuchungsbefund der Leber
muss eine weitere Abklärung
erfolgen
Sensitivität (%)
81
95
97
ja
Protrombinkomplex, Faktor V
•
AP
Membrangebunden
g
(intrahepatisch +, Gallengänge ++)
nein
(Knochen, Plazenta)
-GT
membrangebunden
i d i b
induzierbar
ja
(Ni )
(Niere)
Albumin, Präalbumin
PCHE
+ (RER)
Ja
-5-
Lebererkrankungen Differentialdiagnostik (Quotientenbildung)
Quotient
Diagnose
GOT/GPT (De Ritis)
<1
>1
Entzündungstyp
Nekrosetyp
GPT/GLDH
< 10
> 10
V hl ßikt
Verschlußikterus
Hepatozellulärer Ikterus
GOT + GPT/GLDH (Schmidt)
< 20
30-40
40-50
40
50
> 50
, (HBDH)
(
)
LDH5/LDH1,2
> 1,7
< 1,3
-7-
-6-
Akute Virushepatitis
Lebererkrankungen
Erweiterte Differentialdiagnostik
Leberparenchymschaden
Hämolyse, Herzinfarkt
Virushepatitis
?
A,B,C,(D,E)
Begleithepatitis
?
EBV, CMV, Adeno
Herpes, Mumps, Röteln
spezifische serologische
M k
Marker
spezifische serologische
M k
Marker
Toxisch
(z.B. Alkohol,
Medikamente)
?
Blutbild, gGT, CDT, IgA
Akute Alkoholhepatitis
De Ritis < 1 (GOT/GPT)
Abhängig von klinischer
Fragestellung
Verschlußikterus
Metastasenleber
Biliäre Zirrhose, CAH
Cholestatische Hepatose
Akute Hepatitis
Alkoholhepatitis
-8-
Autoimmun
?
IgG, ANA, SMA,
LKM, SLA, AMA
Hereditär
?
Molekulargenetische
Untersuchungen
De Ritis > 1 (GOT/GPT)
-GT/GOT
>6
<6
Alkoholhepatitis
Akute Virushepatitis
-9-
- 10 -
- 11 -
Primäres Leberzell-Carcinom
Cholestase
Stauungsleber
Aufbau des Leber-Acinus
(Hemihepatoektomie mit Rezidiv)
- 12 -
Akute Rechtsherzinsuffizienz
(z.B. Herzinfarkt, Schock,
Lebervenenthrombose):
GLDH:
200-800 U/l
GOT (AST): 600-1200 U/l
GPT (ALT): 200-600
200 600 U/l
g-GT:
100-200 U/l
AP:
meist normal
Herz
Darm
- 13 -
- 14 -
- 15 -
- 16 -
Autoimmunhepatitis
AIH
ANA
SMA
LKM1
antinuclear
antibody
smouth
muscle
antibody
liver kidney
microsome
antibody
+ Typ1
+ Typ1
+ Typ2
(Autoimmune
Hepatitis)
PBC
SLA
AMA
ASGPr
LP
Schweregrad Leberzirrhose (Child A, B, C)
LC
p-ANCA
p
antineutrophile
cytoplasmatic
antibody
tib d
Antimitochondria
l antibodies
+ Typ1
(3)
(+)
(+)
-
-
+ Typ1
AntiHCV
(-)
+
(+)
-
-
+
(+)
-
?
(+)
-
+
-
-
-
-
-
-
?
+
-
(+)
(+)
+
-
(+)
-
-
-
-
+
1 Punkt
2 Punkte
Enzephalopathie
keine
leichtes Koma
Koma
Aszites
keiner
leicht
ausgeprägt
• Prokollagen III-Peptid
• Rasche Degradation im Serum
• Bei Synthesestörung daher rascher Abfall
• Transforming Growth Factor (TGFb)
• Empfindlicher Indikator:
Primär
sklerosierende
Cholangitis)
Chron.
HCV
Fibrosemarker
• Bildung ausschließlich durch Leber
(Primär biliäre
Cholangitis)
PSC
Präalbumin
3 Punkte
Serum Albumin
(g/dl)
> 3,5
2,8 - 3,5
< 2,8
Serum Bilirubin
(mg/dl)
<2
2-3
>3
Serum Bilirubin
bei PBC (mg/dl)
1-4
4 - 10
> 10
PTZ (%)
> 70
40 - 70
< 40
• Störungen der Eiweißsynthese bei Leberschaden
• Hyaluronsäure
• Katabolimus
(Virus
Hepatitis)
AIH:
Autoimmune Hepatitis (Steroide
(Steroide, Azathioprin)
PBC:
Primär biliäre Cholangitis (keine immunsuppressive Therapie, Ursodesoxycholsäure)
PSC:
Primär sklerosierende Cholangitis (keine immunsuppressive Therapie, Ursodesoxycholsäure)
Chron. HCV: Chronische Hepatitis C
• Mangelernährung
- 18 -
- 17 -
- 19 -
Bilirubin Metabolimus
(
(gesunder
d P
Proband)
b d)
Gelbsucht
Ammoniak
(> 100 µg/dl)
• Ikterus: Haut/Skleren (Bilirubin i.S. > 2 mg/dl)
• Verlaufskontrolle hepatische Enzephalopathie
• Weitere in Evaluation
- 20 -
Prähepatisch
(Hä l )
(Hämolyse)

• Pseudoikterus: Farbstoffablagerungen
• Leberausfallkoma
• Cholestase:
Gallesäurestauung mit Ikterus, Pruritus
und
dE
Erhöhung
höh
Cholestaseenzyme
Ch l t
(AP
(AP, -GT)
GT)
Ultima ratio:
• extrakorporale Detoxikation


• Lebertransplantation (LTX)
• Teil-LTX
• Spitting-LTX
• auxilliäre
illiä partielle
ti ll orthotope-LTX
th t
LTX
• orthotope-LTX
- 22 -
- 21 -
- 23 -
- 24 -
Bili Urin
Bilirubin im Serum
Ikterus
Pathophysiologie
Gesamt
Bilirubin
Indirektes
Bilirubin
Direktes
Bilirubin
Erkrankung
Prähepatisch
Glukuronidierungs-Kapazität
der Leber unzureichend
n reichend



Hämolytische
Anämie
(Haptoglobin,
Retikulozyten)
Hepatisch
Bilirubinverwertungsstörung
d L
der
Leber
b



Hepatitis
(GPT, GOT)
(GPT
Posthepatisch
Abflußbehinderung
des direkten Bilirubins



Cholestase
(gGT, AP)
Intrahepatisch
((z.B.
B H
Hepatitis)
ii )
Intrahepatisch
Bilirubin und Urobilinogen
g
im Urin
Ikterus
Bilirubin
Urobilinogen
Prähepatisch


Hepatisch


Posthepatisch


- 25 -
unkonjugiert = indirekt (Glukuronyltransferase):
- M. Meulengracht
(5%; Fasten, Schlafentzug, Nikotonsäuretest)
- Crigler-Najar
Ci l N j S
Syndrom
d
konjugiert = direkt (Ausscheidung):
- Dubin-Johnson-Syndrom (Protoporphyrin I)
- Rotor-Syndrom (Koproporphrin III)
- 26 -
- 27 -
- 28 -
Bili Urin
Bilirubin im Serum
Ikterus
Pathophysiologie
Gesamt
Bilirubin
Indirektes
Bilirubin
Direktes
Bilirubin
Erkrankung
Posthepatisch
(Ch l
(Cholestase)
)
Bilirubin und Urobilinogen
g
im Urin
Pankreasdiagnostik
• Ischämie/Nekrose: Lipase (akut: > 3x, chronisch: häufig nicht erhöht)
Amylase (auch Urin), Pankreas-Isoamylase,
cave: Makroamylase (Serum vs Urin),
Urin) hereditäre Hyperamylasämie,
Hyperamylasämie Niereninsuffizienz
• Endzündung/Nekrose: CRP, Leukozyten, LDH
Prähepatisch
Hepatisch
Posthepatisch
Glukuronidierungs-Kapazität
der Leber unzureichend
n reichend
Bilirubinverwertungsstörung
d L
der
Leber
b
Abflußbehinderung
des direkten Bilirubins









Hämolytische
Anämie
(Haptoglobin,
Retikulozyten)
Ikterus
Bilirubin
Urobilinogen
Prähepatisch


• Cholestase:  GT, AP, direktes Bilirubin (Obstruktion)
• Ätiologie: Triglceride, Calcium (Ätiologie, Prognose), Parathormon
• Komplikationen: Glucose, Insulin, C-Peptid
• Tumormarker: CA 19-9
Hepatitis
(GPT GOT)
(GPT,
Funktionsteste:
Direkt:
Hepatisch


Posthepatisch


• (Sekretin-Pankreozymin-Test; zu aufwendig)
Cholestase
(gGT, AP)
- 29 -
Indirekt:
• (Flurescein-Dilaurat-Test; Problem: Maldigestion, Leber- und Niereninsuffizienz)
• Chymotrypsin (Präperate absetzen) oder Elastase-1 im Stuhl
- 30 -
- 31 -
- 32 -
Klinische Chemie & Laboratoriumsdiagnostik
g
Vorlesung: Hämostaseologie
Prof. Dr. med. Rolf Mesters
Medizinische Klinik und Poliklinik
– Innere Medizin A –
Hämatologie, Onkologie,
Hämostaseologie Pneumologie
Hämostaseologie,
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Strasse 33
D 48149 Mü
D-48149
Münster
t
Tel.: 0251 83-47594
Fax: 0251 83-49667
http://medweb.uni-muenster.de/institute/meda
[email protected]
Wintersemester 2011/12
Hämorrhagische Diathese
-1-
-2-
-3-
Hämorrhagische
g
Diathese
Hämorrhagische
g
Diathese
Symptome und Befunde
-5-
Hämorrhagische
g
Diathese
Differentialdiagnose
Leitsymptome
- Petechien
- Hauthämatome/-Muskelhämatome
Hauthämatome/ Muskelhämatome
- Gelenkblutung
g
- Epistaxis
- Blutungen
Bl t
nach
hV
Verletzung/OP
l t
/OP
- Menorrhagien/-Metrorraghien
g
g
- Familienanamnese
- Medikamentenanamnese
M dik
t
-4-
- petechiale / purpuriforme Blutungen
- Thrombozytopenien / Thrombozytopathien
- Gelenk-/Weichteilblutung
Gelenk /Weichteilblutung
- Koagulopathien inkl.
inkl Hyperfibrinolyse
großflächige Haut
Haut-/Muskelhämatome
/Muskelhämatome
- Vasopathien
V
thi
- kombinierter
k bi i t Bl
Blutungstyp
t
t
-6-
Hämorrhagische
g
Diathese
-7-
-8-
Thrombozytopenien
y p
Labor-Basisdiagnostik
Ursachen

- Thrombozytenzahl / - Morphologie
Bildungsstörungen
- verminderte
i d t Megakaryozytopoese
M
k
t
- ineffektive Thrombozytopoese
Thrombozytäre Gerinnungsstörungen
- Thromboplastinzeit n. Quick

Erhöhter Verbrauch
- immunologische Mechanismen
- nicht-immunologische
i h i
l i h Mechanismen
M h i
- Aktivierte p
partielle Thromboplastinzeit
p
(APTT)
(
)

S
Sequestration
t ti bei
b i Splenomegalie
S l
li
-9-
- 10 -
- 11 -
- 12 -
- 13 -
- 14 -
- 15 -
- 16 -
Koagulopathien
Erworbene hämorrhagische Diathesen
Leberzirrhose
Ursachen
Elimination von
Abbauprodukten
Proteinsynthese
- Lebersynthesestörungen
Hämotherapie bei Leberzirrhose
Strenge Indikationsstellung !
(Blutungen, O
(Bl
Operationen,
i
Punktionen)
P ki
)
Thrombo
Thrombozytensequestration
Clearance
Gefrorenes Frischplasma
Inhibitormangel
g
- Vitamin K-Mangel/-Antagonisten
Hyperkoagulabilität
g
- DIC / Hyperfibrinolyse
Antithrombin III  PPSB
Verbrauch
- Verlustkoagulopathie
Faktorenmangel
- Medikamente
 Thrombozyten  Fibrinogen / F XIII
Thrombozytopenie
Koagulopathie
• Aprotinin: dominante Hyperfibrinolyse (Transplantation)
Hyperfibrinolyse
Hypofibrinolyse
Verlust: Blutung, Aszites
• Fragl.
Fragl Stellenwert: DDAVP (ineffektiv bei akuter GI-Blutung)
- Inhibitoren
- 17 -
- 18 -
DIC - Pathophysiologie
p y
g
- 19 -
Disseminierte intravasale Gerinnung
g
Anamnese
Diagnose
J.L., 41 Jahre
Grunderkrankung (z.B.
(z B Sepsis)
- Cholezystektomie bei Cholezystolithiasis
1. Typische Grunderkrankung
Gerinnungsaktivierung
(z.B. Tissue-Factor)
Verbrauch von Thrombozyten,
Gerinnungsfaktoren/-Inhibitoren
- 20 -
- 9. postoperativer Tag: livide Schwellung des
2. Progrediente Systemaktivierung:
linken Arms
• Thrombingeneration / Fibrinbildung: FM - D-Dimere - (F 1+2 / TAT)
I t
Intravasale
l
Mikrothrombosierung
e a b weniger
e ge Stunden
Stu de massivste
ass ste
- innerhalb
III Protein C
• Inhibitorverbrauch: Antithrombin III,
Sek. Fibrinolyse
Schmerzen, Marmorierung u. Blasenbildung
3.Globale Gerinnungsparameter:
- dopplersonographisch fehlender venöser u.
• Thrombozyten, Quick, APTT, Fibrinogen
Multiorgan Dysfunktion
- 21 -
Hämorrhagische Diathese
 Verbrauchskoagulopathie
V b
h k
l
thi
arterieller Fluß
- 22 -
Heparin-induzierte
Thrombozytopenie
Th
b
t
i
- Pathogenese -
- 23 -
Heparin-induzierte Thrombozytopenie
Thrombozyten
Plättchen Faktor 4
Heparin
Immunologisch
g
Beginn
g
Tag
g 1- 2
Tag
g 5 -14
(Reexposition?; nach Absetzen?)
Häufigkeit
5 - 10%
1-3%
1
3%
Thrombozytopenie
>100 000/µl
>100,000/µl
Klinische Präsentation
Asymptomatisch
<100,000/µl
<100
000/µl oder Abfall >50%
(Mittelwert:  50,000/µl)
Thromboembolien
FcRIIa

Therapie
- 25 -
Danaparoid / Lepirudin
- 26 -
- 27 -
Hämorrhagische Diathese
Labor-Spezialdiagnostik
- Blutungszeit
- Fibrinogen / Thrombinzeit
- Ristocetin-Kofaktor
Ristocetin Kofaktor Akt
Akt, vWF-Ag,
vWF Ag -Multimere
Multimere
- Faktor
a to XIII
- alpha-2 Antiplasmin
- Thrombozytenaggregometrie
- Einzelfaktoren-Analyse
- 29 -
- 30 -
Vaskuläre hämorrhagische Diathesen
Ursachen
Nicht-immunologisch
g
IgG
- 24 -
- 31 -

Angeboren
- M.
M Osler
- Bindegewebserkrankungen

Erworben
- Vaskulär-allergische Purpura
- Purpura
p
senilis
- Amyloidose
- M. Cushing, Kortikosteroide
- Vitamin C-Mangel (Skorbut)
- 28 -
Entzündung
Klinische Chemie & Laboratoriumsdiagnostik
sc e C e e & abo ato u sd ag ost
Immunsystem
Vorlesung: Entzündung
Definition:
Unspezifische Antwort von biologischem Gewebe auf
äußeren/inneren
ß
/
Reiz mit der Funktion, den Schädigungsreiz
S
zu neutralisieren/abzubauen/beseitigen und Gewebe zu
reparieren.
reparieren
Dr. med. Michael Erren
d i h l
Centrum für Laboratoriumsmedizin
– Zentrallaboratorium –
Universitätsklinikum Münster
Albert Schweitzer Straße 33
Albert‐Schweitzer‐Straße 33
D‐48149 Münster
Tel.: 0251 83‐47233
Fax: 0251 83‐47225
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erren@uni muenster.de
erren@uni‐muenster.de
Humoral
(lösliche Faktoren)
•
•
Wintersemester 2011/12
-1-
Reaktion
R
kti llokal:
k l
- Schmerz
- Rötung
- Erwärmung
g
- Schwellung
- eingeschränkte Funktion
(Dolor)
(Rubor)
(Calor)
((Tumor))
(Functio laesa)
Zellulär
Reaktion systemisch:
- neurohumoral, metabolisch, immunologisch
Antigenspezifisch
ifi h
Z t ki (TNF,
Zytokine
(TNF IL6)
Akute-Phase-Proteine (CRP)
K
Komplementsystem
l
t
t
(C3,
(C3 C4)
Gerinnungssystem (Fibrinogen)
A tikö
Antikörper
Granulozyten
Monozyten/Makrophagen
Natürliche Killer-Zellen
T-Lymphozyten
B-Lymphozyten
- IgA
- IgE
- IgG
- IgM
-2-
-3-
Blutsenkungsreaktion (BSR)
Dysproteinämie
• 40% Infektionen
Phagozytose
(B kt i
(Bakterien,
F
Fremdstoffe,
d t ff Zelltrümmer)
Z llt ü
)
Brückenbildung (chronisch)
– Fibrinogen
– Immunglobuline
I
l b li (I
(IgM)
M)
– Immunkomplexe
• 20% Neoplasien
• 10% Verschiedene
Exogene Pyrogene (LPS, Peptidoglykan)
Monozyten
y
(akut)
Neutralisation (akut)
– α1/2-Proteine
• 20% Autoimmunerkrankungen
Endogene Pyrogene (Zytokine)
Granulozyten
y
Leber- & Darmerkrankungen,
Leber
Darmerkrankungen MEDIKAMENTE!
(chronisch)
Indikation: BSR vs CRP
• 10% ungeklärt
Sollwertverschiebung ZNS
-5-
-6-
-7-
Leukozytosen
y
• Infektionen (lokal/systemisch)
• Nekrose (Trauma, OP, Myokard-Infarkt)
–
–
–
• Stoffwechselstörungen
(Gicht Urämie
(Gicht,
Urämie, Azidose
Azidose, Vergiftung)
0,4
0
4 ml Natrium
Natrium-Citrat
Citrat 3,8%
3 8%
1,6 ml Blut
20 cm graduierte Glas-/Plastikröhrchen
Fehlerquellen
–
–
–
Volumen + Mischfehler
T
Temperatur
t (21° vs 27°C)
Anämie ↑, Antiplogistika ↓
Referenzwerte
–
–
–
–
Männer < 15 mm / 1. Std.
Frauen < 20 mm / 1. Std.
Ki d niedriger
Kinder
i di
Im Alter höher
Leukozyten-Differenzierungs-Kanal
Viral
Steril
Allergisch
Chronisch
(↑↑↑)
(↨)
↑
(↑)
(↑)
LinksLinks
verschiebung
↑
Lymphozyten
• Körperliche
p
Belastung,
g Schreileukozytose
y
-8-
Segmentkerniger
Stabkerniger
Toxische Granula
Döhle-Körperchen
↑
↑ (↓ )
CMV
CTL, NK
↑
Morgenröte
der Genesung
- 10 -
- 11 -
Prinzip der Reagenz-Wirkung
im Immature-Myeloid-Information Kanal
Luftblasen
Wechselstrom
W
h l t
(hochfrequent)
Lupus erythematodes
Polymyalgia rheumatica
Arteriitis temporalis
Neoplasien
(↑)
Eosinophile
Granulozyten
• Cave: Glucocorticoid-Therapie!
Leukozyten Differenzierungs Kanal
Leukozyten-Differenzierungs-Kanal
(AC/DC Widerstandsmeßprinzip)
Bakteriell
Neutrophile
Granulozyten
Monozyten
• Tumoren
-9-
–
–
–
–
Differential-Blutbild
(Granulozytose, Lymphozytose, Monozytose)
Ansatz
-4-
Unklare Fieberzustände
(> 1 Woche)
Typische Fieberkurven
Fi b
Fieber
Antigenunspezifisch
ifi h
- 12 -
IMI-Kanal
Immature Myeloid Information (IMI)
Neutrophiler Eosinophiler
Basophiler
Monozyt
Lymphozyt
Granulozyten
RF
Proteine
Blau
Apo-Lipoproteine
Lyse Reagenz
Lyse-Reagenz
Wechselstrom
ThrombozytenAggregate
M t
Metamyelozyt
l
t
Stabkerniger
Erythrozyten
Trümmer
Myelozyt
R if Leukozyt
Reifer
L k
t
Kern/Plasma-Verhältnis
Unreifer Leukozyt
Monozyten
Promyelozyt
Gleichstrom
DC
Myeloblast
Lymphozyten
Zellvolumen
Progenitorzellen
Gleichstrom
- 13 -
- 14 -
- 15 -
- 16 -
Positive + Negative
Akute-Phase-Proteine
Oberflächenmarker:
Myeloische Reihe + AML-Subtypen
M
0
M
1
+/-
+/-
-
-
-
+/-
-
-
CD11c
-
-
-
-
+/-
+/-
+
-
-
CD13
+/-
+
+
+
+
+/-
+/-
+/-
+/-
CD14
-
-
-
-
+/-
+/-
+/-
CD15
-
+/-
+/-
+/-
+/-
+
+
-
-
CD19
-
-
+/-
-
-
-
-
-
-
CD33
+/-
+/-
+/-
+
+
+
+
+/-
+/-
CD34
+
+
+/-
-
+/-
-
-
-
-
CD7
Lymphozyten-Subpopulationen
L
h
t S b
l ti
1. T-Lymphozyten (CD3)
T-Helfer
Helfer (CD4)
• T
• T-Suppressor (CD8)
2. B-Lymphozyten (CD19)
3. Natürliche Killerzellen (NK)
500
CD4+-cells/µl
CD4+
+-Cells/µl
400
300
Pneumocystis carinii
CD41a
Zeit
- 17 -
-
-
M
5a
-
M
5b
M
6
-
-
-
M
7
-
-
-
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+/-
+/-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
+
+/-
+
+
-
-
-
-
-
+
-
-
-
Gly A
-
-
-
-
-
-
-
+
-
+
+
+
-
+
+
+
+/-
+/-
MPO
+/-
+/-
+
+
+
+
+/-
-
-
TdT
+/-
+/-
+/-
-
-
-
-
-
-
- 18 -
-
Akute-Phase-Proteine
- C-reaktives Protein (CRP)
(
)
- Serum-Amyloid A (SAA)
II
II.
- α1: α1-Antitrypsin
Antitrypsin
- α2: Haptoglobin
p
Caeruloplasmin
- β: Fibrinogen
III.
Immunglobuline
IV.
Transportproteine
- Albumin
+
-
CD45
-
I.
-
HLA-DR
100
0
-
M
4
CD61
CD68
CMV
-
M
3
CD42b
CD71
200
-
M
2
-
- 19 -
- 20 -
Abstoßung nach Nierentransplantation:
Immunologische Parameter als Frühindikatoren
Ab t ß
Abstoßung
- 21 -
Kli ik
Klinik
- 22 -
- 23 -
IL-6 in der Neonatologie
g
IL-6 in der Neonatologie
g
Zeitverlauf von IL-6 und CRP nach LPS-Bolusinjektion
Enterokokkensepsis
Neonatologie
– Amnion
Amnion-Infekt-Syndrom
Infekt Syndrom (AIS)
• Klinik:
- 24 -
Vorzeitiger Blasensprung,
fetale + mütterliche Tachykardie,
weicher
i h Ut
Uterus,
Fieber, Leukozytose
• Entscheidungsgrenze:
CRP
IL6
> 20 mg/l
> 10 ng/l
Pädi t i
Pädiatrie
– Frühgeborenen-Sepsis
• Klinik
Neutropenie + Linksverschiebung,
Thrombopenie
DD: fetale Asphyxie, Mekonium-Aspiration,
zerebrale Blutung,
Blutung kardio-vaskulärer
kardio vaskulärer Schock
• Entscheidungsgrenze:
CRP
IL6
TNF-α
- 25 -
> 10 mg/l
> 10 ng/l
> 10 ng/l
- 26 -
IL-6 in der Neonatologie
g
- 27 -
Procalcitonin ((PCT)) vs. Mikrobiologie
g
H i f kt CRP und
Herzinfarkt:
d relatives
l ti
Ri
Risiko
ik
Meningitisdiagnostik: DD virale vs. bakterielle Infektion
6
Systemische Infektion
5
• Gram negative Bakterien
> 100 ng/ml
• Gram positive Bakterien
> 50 ng/ml
• Parasiten & Pilze
> 10 ng/ml
• Negativ bei:
Viren, intrazellulären Erregern
4
men
women
3
2
1
0
1. Qrtl.
2. Qrtl.
3. Qrtl.
4. Qrtl.
Quartile (CRP mg/l)
=> Neopterin
Grenz-Wert: < 10 mg/l
women
<1.5
1.5-3.7
3.8-7.3
>7.3
men
<0.6
0.6-1.1
1.2-2.1
>2.1
Lokale Infektion
Women’s Health Study (Ridker PM NEJM, 1997)
Physicians’ Health Study (Ridker PM Circulation, 1998)
- 29 -
- 30 -
- 28 -
- 31 -
• 0,05
0 05 - 0,5
0 5 ng/ml
• < 0,05 ng/ml (gesund)
Vorteile
– Abnahmezeitpunkt jederzeit
– Volumen klein
– Gefäße, Transport & Lagerung
unproblematisch
– Keine Kontamination
– Auch gekapselte Prozesse
(Abszess)
– Schnelles Ergebnis (2 Std.)
– Quantitatives Ergebnis
– Preiswert
Nachteile
– Keine Keimidentifizierung
– Kein Antibiogramm
- 32 -
Pathophysiologie des akuten Koronarsyndroms (ACS): Zuordnung geeigneter Laboruntersuchungen
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Klinische Chemie & Laboratoriumsdiagnostik
g
Vorlesung: Kardiale Diagnostik
Dr. med. Michael Erren
Centrum für Laboratoriumsmedizin
– Zentrallaboratorium –
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Strasse 33
D-48149
D
48149 Münster
Tel.: 0251 83-47233
Fax: 0251 83-47225
zlab-lehre.uni-muenster.de
l bl h
i
t d
[email protected]
Nicht modifizierbar
Modifizierbar
- Positive Familienanamnese
- Rauchen
- Positive Eigenanamnese
- Ernährung / Übergewicht
- Geschlecht (männlich)
- Exzessiver Alkoholmißbrauch
- Alter (M > 45 J., F > 55 J.)
- Körperliche Inaktivität
Stabiler
Plaque
Lokale/systemische
E t ü d
Entzündung
hsCRP, SAA, IL-6
Instabiler
Plaque
Thrombose
Mikroembolie
Gerinnungsg und Thrombozytenmarker
y
(TAT, D-Dimer, P-Selektin; Thrombozytenaktivierungsmarker)
Myokardischämie
Myokardischämie
H i f kt CRP und
Herzinfarkt:
d relatives
l ti
Risiko
Ri ik
6
5
4
- Diabetes mellitus
2
1
Lactat, IMA, BNP
0
- Dyslipidämien
li id i / Hyperlipidämien
H
li id i
Instabile
Angina
 hohes LDL-Cholesterin
 niedriges HDL-Cholesterin
Myokardinfarkt
(Q-Zacken-AMI)
GPBB
Myoglobin
Troponin
CK-MB
CK MB
1. Qrtl.
Multifokale
Myokardnekrose
LV-Dysfunktion
((Nicht-Q-Zacken-AMI))
p
BNP, NTproBNP
 hohes Lipoprotein(a)
- Hyperhomocysteinämie
- Entzündung
-1-
Systemische
E t ü d
Entzündung
CRP
Systemische
Entzündung
-6-
•
Nekrose: H-FABP (Heart Fatty Acid Binding Protein) [Myoglobin / H-FABP :< 10 => Herz; > 20 => Skelett]
- CK und CK-MB (Creatinkinase und Creatinkinase vom Herzmuskeltyp)
•
Ischämie: GPBB (Glykogenphosphorylase Isoenzym BB)
Ischämie: IMA (Ischämie-modifiziertes Albumin) [FDA: IMA + Troponin => negativer prediktiver Wert +++]
Akzessorische Parameter:
G
Gerinnung:
Prothrombinfragment F1+2, Thrombin-Antithrombin III-Komplex, Plasminogen-alpha2-Antiplasmin-Komplex
- GOT (Glutamat-Oxalacetat-Transaminase)
•
Metabolisch: Lactat,
Lactat Azidose
•
Rechtsherz-Insuffizienz: GLDH, GOT, GPT, PCHE
•
Niereninsuffizienz: Kreatinin, Harnstoff
-9-
Nichtkardiale Ursachen hoher CK-Werte
Laborparameter
GPBB
[Ischämie (nicht andere Genese) => Hypoxie + Hypoglykämie => Glykogenolyse => Freisetzung (aktiv!)]
•
Hohe Sensitivität
Hohe Spezifität
• Hohe Konzentration im Myokard
• Nicht in anderem Gewebe vorhanden
• Geringe Molekülgröße
• Nicht im Blut Gesunder vorhanden
• Lange Halbwertzeit (Spätdiagnostik)
Klinische Bewertung
g
Analytische
y
Bewertung
g
• Freisetzung
• Einfache und schnelle Methoden
proportional zum Schaden
• Prognostische Aussagen
• Gute Präzision und Richtigkeit
• Kostengünstig
• Therapeutische Konsequenzen
-8-
Charakteristika von Laborparametern
für die Myokardinfarkt-Diagnostik
Ja:
- LDH und -HBDH
HBDH (Lactat-Dehydrogenase
(Lactat Dehydrogenase und Lactat-Dehydrogenase
Lactat Dehydrogenase Typ I)
-4-
-7-
Biochemische Herzmarker
Akute Phase Reaktion: CRP, Interleukin 6
>2.1
Myokarditis, Lungenembolie, toxische oder traumatische Schädigung
Neue Parameter:
•
>7.3
1.2-2.1
DD Myokardinfarkt:
Herzinsuffizienz: BNP
Nein:
3.8-7.3
0.6-1.1
• Schnelle Freisetzung (Frühdiagnostik)
((pathologische
th l i h Q
Q-Wellen/ST-Hebung
W ll /ST H b
oder
d -Senkung)
S k
)
bzw. pathologischer Coro-Befund
Entzündung: CRP
- Myoglobin
1.5-3.7
<0.6
Der ideale Herzmarker
Gleichzeitig eines der folgenden zwei Kriterien:
 Ischämie-Symptome
 EKG-Veränderungen
Nekrose: Troponin
Troponin,, Myoglobin, CKCK-MB
•
<1.5
men
[ESC: European Society of Cardiology; ACC: American College of Cardiology]
Ist schneller besser?
p
I oder Troponin
p
T
- Troponin
women
Aktuelle AMI-Kriterien der ESC / ACC (2000)
(cTnI oder cTnT, CK-MB)
Biochemische Herzmarker
4. Qrtl.
-3-
Wesentlicher Unterschied: Neuformulierung des Laborteils
T i h Anstieg
Typischer
A ti und
d Abf
Abfall
ll bi
biochemischer
h i h H
Herzmarker
k
-5-
3. Qrtl.
Women’s Health Study (Ridker PM, NEJM, 1997)
Physicians’ Health Study (Ridker PM, Circulation, 1998)
-2-
Point-of-Care Testing von Herzmarkern
2. Qrtl.
Quartile (CRP mg/l)
 hohe Triglyceride
Wintersemester 2011/12
men
women
3
- Hypertonie
- 10 -
Creatinkinase (CK)
MG (kD)
Anstieg (Stunden)
Normalisierung (Tage)
194 1‐4
1‐2
25
2‐5
1
(aktive Ausschleusung)
H FABP
H‐FABP
Creatinkinase (CK)
15
Myoglobin
18
2‐6
1
Troponin I
24
3‐8
7‐10
Troponin T
Troponin T
39
38
3‐8
7 14
7‐14
CK
86
3‐12
3‐4
CK‐MB
86
3‐12
2‐3
GOT (AST)
GOT (AST)
93
6 12
6‐12
34
3‐4
LDH‐1 (HBDH)
135
6‐12
7‐14
Eigenschaften und Funktion
Intrazellulär lokalisiertes Enzym des Energiestoffwechsels:
Creatinkinase
Creatin
ATP
Creatinphosphat
ADP
- 11 -
- 12 -
CK bei Herzinfarkt
„Falsch hohe“ CK-MB-Werte
Makro CK
Makro-CK
• Intramuskuläre Injektionen
• Rhabdomyolyse
• Reanimation, Elektrokardioversion
• Dermatomyositis, Polymyositis
• Trauma
• Muskeldystrophie Duchenne
• Chirurgische Eingriffe
• Starke körperliche Belastung (Sport!)
Dimere aus zwei Proteinen M und / oder B
„Immer
Immer dann
dann, wenn Muskelgewebe zerstört wird ...“
Typ I
Immunkomplexe (aus CK-BB und IgG,
IgG in bis zu 1% der Fälle)
G
Gesamt-CK:
t CK > 100 IU/L
Skelettmuskel
CK-MM
Herzmuskel
CK-MB
CK MB 6 - 20% der
CK-MB:
d Gesamt-CK
G
t CK
Gehirn, Darm, Uterus
CK-BB
CK
BB
(innerhalb von 6 bis 36 Stunden nach infarktverdächtigem Ereignis)
Mitochondrien
CK-MiMi
Typ II
Aggregate (aus CK-MiMi)
CK BB
CK-BB
Tumoren, neurologische Erkrankungen
- 13 -
- 14 -
- 15 -
- 16 -
Bestimmung der CK-MB
Troponine
Gewebeverteilung der CK und ihrer Isoenzyme
5% des Gesamtproteins im quergestreiften Muskel
MG des TnICT
TnICT-Komplexes:
Komplexes: 78 kDa
Hemmung der M-Untereinheit
M Untereinheit
90%
10%
MM
Cr
MB
Cr-Ph
Cr
ADP
ATP
0,1%
,
BB
Cr-Ph
Cr
ADP
ATP
Untereinheiten:
Frei im Zytoplasma
Troponin
p
T ((30 kDa))
Troponin
I (30 kDa)
Troponin
C (18 kDa) nicht herzspezifisch!
Cr-Ph
ATP
Troponin
p
T
Troponin
p
I
ja
ja !!!
6-8% (2 Gipfel)
3-4% (1 Gipfel)
Herzspezifische Isoform
ADP
Diagnostisches Fenster
14-21 Tage
9-12 Tage
Komplexe im Serum
(-)
C/I und C/I/T
Proteolyse
(-)
amino- und
carboxyterminal
Sonstige Formen
(-)
oxidiert, reduziert,
phosphoryliert
Ergebnis x 2:
CK Aktivität
CK-Aktivität
Troponin C: keine herzspezifische Isoform!
- 17 -
- 18 -
- 20 -
- 19 -
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Myoglobin
Troponin-gestützte Diagnose-Strategie
Verlauf ohne Thrombolyse
Eigenschaften
(cTnI)
Mehrffaches des Cut-offs
I t
Intrazellulärer
ll lä
T
Transportt von O2 im
i Muskelgewebe
M k l
b
Pathophysiologie
Herzinfarkt: Freisetzung aus geschädigten Herzmuskelzellen
Vorteile als Herzmarker
Hohe Sensitivität, früher Anstieg, schneller Abfall
[hohe Zeitauflösung: Reinfarkt, Thrombolysetherapie, PCI]
50
20
15
10
5
6
Nachteile
IAP: instabile Angina pectoris
AMI: akuter Myokardinfarkt
Stresstest: z.B. Ergometrie
- 21 -
-
41%
Myoglobin
35%
80%
95%
CK-MB Masse
30%
70%
90%
CK MB Aktivität
CK-MB
Ak i i
10%
2 %
25%
55%
%
Troponin I od. T
25%
60%
80%
Troponin I
200
100
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108 120 132 144
- 25 -
•
Bewertung: akut = positiv, chronisch = negativ
•
Endogene Antagonisten:
kardiales natriuretisches Peptidsystem (ANP,
(ANP BNP
BNP, CNP) + NO = Vasodilatation + Diurese
•
Duales System: ANP + BNP
- ANP (Vorhöfe, Dehnung, Speicherung, akut)
- BNP (K
(Kammer, S
Spannung, kkeine
i S
Speicherung,
i h
chronisch)
h i h)
•
BNP:
- negativ: Ausschlußdiagnostik (hoher prediktiver Wert)
- positiv => kardiologische Abklärung
20
10
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
•
BNP / ANP: > 1
•
BNP: proportional NYHA-Stadium (jedoch große Überlappung)
•
BNP: < 100 pg/ml Ausschluß
1000
6
8
10
Tage
12
perfundiert
nicht perfundiert
100
10
1
Troponin I
Zeit nach Beginn der Schmerzsymptomatik (Stunden)
CK-MB
Myoglobin
90 Minuten nach
Thrombolyse
- 27 -
Herzinsuffizienz II
Struktureller Umbau (Remodeling) + neuroendokrinologische Aktivierung
(Sympathikus, Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, Vasopressin, Endothelin, Zytokine)
Sekretionsmuster :
Frühstadium: Vorhofüberdehnung
g ANP
Spätstadium: Kammerhypertrophie BNP
nicht perfundiert
- 26 -
Herzinsuffizienz I
•
•
perfundiert
30
0
Zeit nach Beginn der Schmerzsymptomatik (Stunden)
72
Herzinfarkt-Marker nach Thrombolyse
40
300
CK
60
- 24 -
Relativer Ansttieg im S
Serum
-
5-6
Verlauf bei Thrombolyse
Tropo
onin I (m
mg/l)
ST-Str.-Senkung
3-4
mg
g/l (TNI) bzw. U/l (CK)
0-2
36
48
Stunden
- 23 -
Verlauf ohne Thrombolyse
Stunden nach Schmerzbeginn
g
24
Zeit nach Einsetzen der Symptomatik
- 22 -
Diagnostische Sensitivität bei V.a. Myokardinfarkt
2
Niedrige Spezifität, Verfügbarkeit
- 28 -
Ausmaß der Herzinsuffizienz und BNP-Konzentration
BNP
•
BNP: 100 - 400, Vielzahl DD
•
BNP: > 400 pg/ml HI od. LV-Dysfunktion bei AMI oder ACS (cave Niereninsuffizienz)
•
BNP: > 800 pg/ml Hochrisiko
•
Therapiekontrolle: => Abnahme; Zielwert unklar (interindividuelle Streuung, Alter)
•
Risikostratefizierung: AMI + ACS
•
Standardisierte Abnahme nicht nötig: nicht circadian, Körperlage, Aktivität, RT-stabil
•
Cave: Nieren-/Leberinsuff., Hypervolämie
•
BNP: therapeutisch, HWZ nur 2 Std.
NT-proBNP
Molekulargewicht
3,5 kD
8,5 kD
Halbwertszeit
22 min.
120 min.
Neutrale Endopeptidase
(Spaltung der
Ringstruktur)
renal
Clearance
Alt
Altersabhängigkeit
bhä i k it


Korrelation mit GFR
-0,20
-0,60
Hormonelle Aktivität
POCT
Anzahl Publikationen
ja
nein
verfügbar
in Entwicklung


Peetz et al., Laboratory Medicine, 2005
•
•
Indikationen:
H i
Herzinsuffizienz:
ffi i
AMI + ACS:
•
Diagnose, Risikostratefizierung,
Di
Ri ik t t fi i
V l f + Therapiekontrolle
VerlaufsTh
i k t ll
Risikostratefizierung
- 29 -
cGMP:
- Second Messenger von ANP, BNP, C-Typ-natriuretisches Peptid (Endothel)
- klinisch nicht mehr bedeutsam
- 30 -
- 31 -
- 32 -
Klinische Chemie & Laboratoriumsdiagnostik
Seltenere Formen des Diabetes mellitus*
Hauptformen des Diabetes mellitus*
Diabetes mellitus
Vorlesung: Diabetes mellitus – die Wohlstandsepidemie
Prof. Dr. med. Paul Cullen
Medizinisches Versorgungszentrum
für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie,
Hygiene und Umweltmedizin
Dr. Löer, Dr. Treder und Kollegen
Hafenweg 11
D 48155 Münster
D-48155
Tel.: 0251 60916-0
Fax: 0251 60916-164
cullen@uni muenster de
[email protected]
[email protected]


Typ 1 Diabetes
–
–
–
–
–
–
–
–
– -Zellzerstörung,
Z ll
tö
absoluter
b l t IInsulinmangel,
li
l
entweder autoimmun oder idiopathisch.

Typ 2 Diabetes
– Insulinresistenz,
I
li
i t
relativer
l ti
IInsulinmangel.
li
l St
Starke
k
genetische Komponente. Transport von Glukose
in die Muskelzelle mittels Glut 4 möglicherweise
defekt**.

-1-
Typ 2
Jung
Erwachsen
Dünn
Übergewichtig
Stirbt ohne Insulin
Insulinspiegel erhöht
Lipide, Blutdruck normal
„Metabolisches Syndrom“
Eher sporadisch
Eher familiär
Tritt rasch auf
Tritt schleichend auf
Stoffwechsel labil
Stoffwechsel stabil
Polyurie, Polydipsie
Polyurie, Polydipsie

Retinopathie - 47%
– hypoglykämischer Schock (Typ 1)

Erblindungspotential - 16%
– hyperosmolares
h
l
h
hyperglykämisches
l kä i h Syndrom
S d
(T
(Typ 2)

Neuropathie - 26%

Nierenschäden
ä
- 27%
2 %
Chronische
–
–
–
–
diabetische Retinopathie ((Mikroangiopathie
Mikroangiopathie))
diabetische Nephropathie (Mikroangiopathie
Mikroangiopathie))
Atherosklerose (Makroangiopathie
Makroangiopathie))
Neuropathie
-4-
Komplikationen des Diabetes mellitus: Retinopathie
 Typ 1: Befällt fast alle Patienten nach 20 Jahren
 Typ 2: Bei Diagnose in 20%
20%, nach 20 Jahren in > 60%
 Risiko erhöht bei Mikroalbuminurie oder HbA1c > 8%
*Bad--Kissinger
*Bad
Kissingerg -Diabetes
Diabetes--Interventionsstudie 1998
-6-
Komplikationen des Diabetes mellitus:
frühzeitige Atherosklerose
Schlaganfall
-7-
-8-
Neue Kriterien zur Diagnose eines Diabetes mellitus

Aortenaneurysma
Durchführung
g des oralen Glukosetoleranztests

Polyurie, Polydipsie, unerklärlicher Gewichtsverlust
plus Glukose > 200 mg/dL
mg/dL im Plasma oder Kapillarblut
zu irgendeiner
i
d i
T
Tageszeit
it

Myokardinfarkt
y
Arterielle
Verschlusskrankheit
–  3 Tage Ernährung mit  150 g Kohlenhydrat/Tag.
– Patient sitzend oder liegend.
– Rauchverbot vor dem Test und während des Tests.
Glukose > 126 mg/
mg/dL
dL im Plasma oder > 110 mg/dL
mg/dL
im Kapillarblut bei einem Patienten,
der seit mindestens 8 Stunden nichts gegessen hat


Durchführung
– Zuerst wird Blut im Glukose
Glukose--Röhrchen (Fluorid) abgenommen.
– Danach trinkt der Patient innerhalb von 5 Minuten 75 g Glukose,
gelöst in 250 ml Wasser (Kinder 1,75 g/kg Körpergewicht).
oder
Diabetische Makrovaskulopathie
Voraussetzungen
– Morgens nach 10
10--16 stündiger Nahrungskarenz.
oder
 Befällt etwa 25%
aller Patienten mit
Typ 1 oder Typ 2
Diabetes mellitus
Diabetische Glomerulosklerose
(Kimmelstiel--Wilson)
(Kimmelstiel
Glukose > 200 mg/
mg/dL
dL im Plasma oder Kapillarblut 2
Stunden nach Trinken von 75 g Glukose in Wasser
– Nach 2 Std. wird Blut erneut im Glukose
Glukose--Röhrchen abgenommen.
ADA, WHO, Kerner W. Dt Ärztebl 1999; 95:3144
-9-
- 10 -
Z f ll l k
Zufallsglukose*
*  200 mg/dL
/dL
+ Symptome
2 Std.
nach 75 g Glukose
 126 mg/dL
mg/dL**
 200 mg/
mg/dL
dL
Nü ht
Nüchternglukose
l k
 126 mg/dL
/dL
Kein
Diabetes
Gestörte GlukoseGlukose-
Nüchternglukose <110 mg/dL
Diabetes
mellitus
110--125 mg/dL
110
mg/dL 140
140--199 mg/dL
mg/dL
Normalbefund
< 110 mg/dL
mg/dL
 Bei Raumtemperatur im Vollblut
schnell verstoffwechselt (ca.
(ca 6 mg/Std
mg/Std.))
 Auch im Kühlschrank fällt Konzentration
im Vollblut (ca.
(ca ein Fünftel über Nacht)

Urin (Albumin, Bakterien, Glukose,
Ketonkörper)

Nierenfunktion (Kreatinin)

Langzeitparameter (HbA1c u. Fructosamin)
Daher ...

Lipidstatus

Schilddrüsenfunktion

Evtl. Autoantikörper zur Differenzierung
von Typ 1 und Typ 2
Glukosetoleranztest
< 140 mg/
mg/dL
dL
2 Std. Plasmaglukose
< 140 mg/dL
*Alle Werte Plasmaglukose
WHO, Kerner W. Dt Ärztebl 1998; 95:3144
- 13 -
2 Std. Plasmaglukose
140--199 mg/dL
140
Glukoseintoleranz
 Natrium-Fluorid-Röhrchen
Natrium Fluorid Röhrchen
 Möglichst schnell bestimmen
2 Std. Plasmaglukose
 200mg/dL
- 12 -
Begleitende Laboruntersuchungen
bei der Erstdiagnose eines Diabetes mellitus
Glucose schnell messen!
Nüchternglukose 110
110--125mg/dL
toleranz
WHO, Kerner W. Dt Ärztebl 1999; 95:3144
- 11 -
!!! WICHTIG !!!
Flussdiagramm zur Diagnose eines Diabetes mellitus
Neue Definition einer gestörten Glukosetoleranz
Diabetes mellitus
– Typ 2: mind. 5%
(mind. 4 Mio. Fälle in Deutschland)
stark altersabhängig
Typ 2 Diabetes: Komplikationshäufigkeit
bei Erstvorstellung in einer deutschen Reha
Reha--Klinik
Klinik*

 Häufigste Ursache
für Nierenversagen
in Deutschland
Nüchtern
Prävalenz:
– diabetische Ketoazidose (Typ 1)
Komplikationen des Diabetes mellitus: Nephropathie
verschlossene Kapillarschlinge

Schwangerschaftsdiabetes
Akute
-5-
Glomeruli
In Deutschland (nach Fettstoffwechselstörungen) die
zweithäufigste, weltweit die häufigste Stoffwechselstörung
-3-
Komplikationen
p
des Diabetes mellitus


– Typ 1: 0
0,2%
2% bis zum 16
16. Lebensjahr
(160.000 Fälle in Deutschland)
-2-
Klinik des Diabetes mellitus
Typ 1
Genetische Defekte der -Zellfunktion, z.B. MODY
Genetische Defekte der Insulinwirkung
Erkrankungen des exokrinen Pankreas, z.B. Pankreatitis
Hormonelle Störungen z.B. Akromegalie, M. Cushing
Medikamente, Gifte, z.B. Kortikosteroide, Thiazide, Vacor
Infektionen, z.B. CMV, kongenitale Rubella
Seltene Immunformen, z.B. Antikörper gegen Insulinrezeptor
Andere genetische Syndrome, z.B. Klinefelter Syndrom
*American Diabetes Association 1999 Diabetes Care 1999; 22:S7
*ADA 1999 Diabetes Care 1999; 22:S7, ** Cline et al. New Engl J Med 1999; 341:240
Wintersemester 2011-12
Seltene Formen
*Alle Werte Plasmaglukose
- 14 -
- 15 -
- 16 -
Antikörper--Untersuchungen bei der
Antikörper
Differenzierung von Typ 1 und Typ 2 Diabetes mellitus
Antikörper-Untersuchungen
Antikörperbei Diabetes mellitus
Antikörper gegen:
In Typ 1 DM nachweisbar
bei:
Inselzellen
ca. 80%
Tyrosinphosphatase IA-2A
ca. 75%
Glutamat-Decarboxylase
ca. 60%
Indikation

Differenzierung
g zwischen Typ
yp 1 und Typ
yp 2 Diabetes mellitus.
• Positiv bei insgesamt ca. 75% zum Zeitpunkt der Diagnosestellung.
Danach fällt Prävalenz rasch ab.

Aussage über Prognose, da Spiegel im Vorfeld der Erkrankung
erhöht
• 65% d
der Gl
Glutamat-Decarboxylase
t
tD
b
l
AK
AK-positiven
iti
P
Patienten,
ti t
di
die b
beii
Diagnosestellung orale Antidiabetika erhalten, werden insulinpflichtig.

Rolle bei Pathogenese unklar
unklar.
vor dem 5. LJ 100%,
nach dem 10. LJ 15%
%
Insulin
- 17 -
HbA1
5% des HbA
glykiert
l ki t
HbA0
90% des
HbA
Typ 1: Blutzucker-Selbstkontrolle 3-5 mal pro Tag

Typ 2: abhängig von Therapie

Falls Blutzucker-Kontrolle
Blutzucker Kontrolle nicht möglich:
Urinkontrolle

HbA1c alle 3 Monate

Lipidstatus (nüchtern) einmal im Jahr

Quantitative Albuminausscheidung einmal im Jahr
HbA1
Normalpersonen
HbA1c
bis 6%
Optimale Einstellung
bis 8%
HbA1c: Entsteht durch Glykosylierung von
Hä
Hämoglobin
l bi

Anteil von HbA1c am Gesamthämoglobin
g
hängt von Blutglukosekonzentration der
letzten 8 bis 10 Wochen ab

Nach Therapieumstellung ist eine Änderung
nach 4 Wochen zu erwarten
- 19 -
- 20 -
Befriedigende Einstellung
8 bis 10%
7 bis 8%
U b f i di
Unbefriedigende
d Einstellung
Ei t ll
10 bi
bis 12%
>8%
8%
ACCORD
ADVANCE
Mittlerer HBa1c
HBa1c-Wert
Wert
6 4 vs
6,4
vs. 7
7,5
5
6 4 vs
6,4
vs. 7
7,0
0
n = 10.251, Alter 62 Jahre, Typ 2 DM seit 10 Jahren, Behandlung für 3,4 Jahre
Tod, alle Ursachen (%)
5,0 vs. 4,0*
Kardiovaskulärer Tod
2 6 vs
2,6
vs. 1
1,8
8*
4 5 vs
4,5
vs. 5
5,2
2
Nicht-tödlicher Herzinfarkt (%)
3,6 vs. 4,6
2,7 vs. 2,8
ADVANCE2 (Action in Diabetes and Vascular Disease:
Preterax and Diamicron Modified Release Controlled
Evaluation)
n = 11.140, Alter 66 Jahre, Typ 2 DM seit 8 Jahren, Behandlung für 5 Jahre
über 12%
Zweifel an Wirkung
g der Hba1c
Hba1c--Senkung
g
ACCORD1 (Action to Control Cardiovascular Risk in
Di b t )
Diabetes)
bis 6,5%
nicht glykiert
Dekompensierter
p
Diabetes

Zweifel an Wirkung der Hba1cHba1c-Senkung
bei der Prävention makrovaskulärer Komplikationen
Glykosyliertes
y
y
Hämoglobin:
g
Zielwerte
HbA1c
80% des HbA1
Glykierung am Nterminalen
Valin der ßKetten

- 18 -
Glykierte
y
Hämoglobine
g
Glykosyliertes Hämoglobin (HbA1c)
Therapiekontrolle
p
des Diabetes mellitus
1New
8,9 vs. 9,6
Nicht-tödlicher Schlaganfall
g
((%))
1,3
, vs. 1,2
,
3,8
, vs. 3,8
,
Schwere Hypoglykämie
3,1 vs. 1,0*
0,7 vs. 0,4
Gewichtszunahme (kg)
3,5 vs. 0,4
0,0 vs. –1,0*
Raucher (%)
10 vs. 10
8 vs. 8
Engl J Med 2008; 358:2545-59; 2New Engl J Med 2008; 358:2560-72
* p < 0,5
5% HbF usw.
- 21 -
HbA1c  Verlaufskontrolle
- 22 -
Albuminurie und Nierenfunktion bei Diabetes mellitus
Stadium
Konventionelle Therapie ...
All 3 bi
Alle
bis 6 M
Monate
t
GFR
Protein im Urin
- 23 -
Wer soll auf Diabetes mellitus gescreent werden?
Wann ist es sinnvoll, Glukose im Urin zu messen?

Kreatinin im Blut
I (Hypertrophie)
(H
t
hi )

Mik
Mikroalbuminurie
lb i
i (reversibel)
(
ib l)
II (feingeweb. Veränd.)
N
Normal (< 30 mg/24 h)
Normal
III (beg.
(beg Nephropathie)
N
Mikroalbuminurie (30-300
(30 300 mg/24 h)
Normal
N
Normal
l
- 24 -

 Diabetes Suchtest, bes. postprandial u. bei Typ 1

 Selbstkontrolle bei älteren Patienten

Grenze der Umkehrbarkeit
IV (manif
(manif. Nephropathie) 
Intensivtherapie ...
V (Niereninsuffizienz)

Albuminurie (> 300 mg/24 h)
Grenzwertig
Nicht selektive Proteinurie
Erhöht
 Schwangerschaft
g
ab dem 3. Monat


Alle 1 bis 2 Monate

- 25 -
- 26 -
- 27 -
Insulinspiegel ist nach Glukosebelastung höher
bei Patienten mit metabolischem Syndrom
Diabetes mellitus und das metabolische Syndrom
y
Plasma-Insulinspiegel (pmol/l)
1000
**p<0.01
*p<0 05
*p<0.05
**
750
Niedriges
HDL/Normale TG
(12 Männer, 56
Jahre)
*
500
**
250
Niedriges
HDL/hohe TG
(10 Männer, 51
Jahre)
** *
0
0
1
2
Zeit (Stunden)
WHO, Kerner W. Dt Ärztebl 1999; 95:3144
- 28 -
Labordiagnostik bei Diabetes mellitus:
Ausblick in die Zukunft
Diabetes mellitus Typ
yp 2
Kontrolle (Normales
HDL/Normale TG
(17 Mä
Männer, 55 J
Jahre
h iim
Durchschnitt)
Alle Personen nach dem 45. Lebensjahr
Übe ge c t ge
Übergewichtige
Verwandte 1. Grades mit Diabetes mellitus
Frau mit Schwangerschaftsdiabetes oder Kind
bei Geburt > 4 kg
Hypertonus
Fettstoffwechselstörung
Erhöhte Blutglukose bei früherer Untersuchung

Einem Diabetes mellitus geht immer eine
Glukoseintoleranz über Monate oder Jahre voraus

Glukoseintoleranz kann durch Gewichtsreduktion
und körperliche Bewegung geheilt werden

Behandlung mit Acarbose (alpha-GlucosidaseInhibitor) Metformin (Biguanid),
Inhibitor),
(Biguanid) Pravastatin,
Pravastatin
Ramipril (ACE-Inhibitor), Losartan (Angiotensin
Rezeptor Blocker) können Entwicklung eines
Rezeptor-Blocker)
Typ II Diabetes verhindern
 Verbesserung der genetischen Risikoprädiktion
• Risikomarker
• Expressionsanalytik
• HLA-Untersuchungen
 Bessere Überwachung
Ü
nach Pankreastransplantation
 Kybernetik: Künstliche Bauchspeicheldrüse
Karphää et al. Diabetes(1994)43:411-417
- 29 -
- 30 -
- 31 -
- 32 -
Klinische Chemie & Laboratoriumsdiagnostik
Erstellung einer Diagnose
Vorlesung: Nieren und Urindiagnostik
Vorlesung: Nieren‐
und Urindiagnostik
Anamnese:
Anamnese
70%
Dr. med. Michael Erren Centrum für Laboratoriumsmedizin
– Zentrallaboratorium –
Universitätsklinikum Münster
Universitätsklinikum Münster
Albert‐Schweitzer‐Straße 33
D‐48149 Münster
Telefon: 0251 83‐47233
Fax: 0251 83‐47225
zlab‐lehre.uni‐muenster.de
erren@uni‐muenster.de
Wintersemester 2011/12
Körperliche Körperlicher Befund:
• Anämisch
Untersuchung • Café-au-lait-Farbe
• Lidödeme
Lidöd
20%
‐1‐
Formel: Formel adjustiert: •
Kreatinin‐Clearance: 110 ml/Min. (bis 30 Jahre; ♂ > ♀)
(geringe diagnostische Lücke)
•
Inulin‐Clearance: 120‐150 ml/Min.
(keine diagnostische Lücke)
•
PAH‐Clearance: ‐5‐
Serumkreatinin verrechnet mit Alter, Gewicht
Serumkreatinin verrechnet mit Alter, Geschlecht, Rasse
• Bestimmungsmethoden (Jaffe, enzymatisch) Unabhängig von: Ernährung, Muskelmaße, Fieber, Alter, Geschlecht
•
Diagnostische Lücke: GFR‐Einschränkung 30 ‐
h
k
h k
40%
Referenzbereich: 0,96 mg/l
•
Umrechnungsformel: Cystatin C auf GFR glomeruläre Filtrationsrate (ml/Min.)
=
• Goldstandard: Biopsie
p
((GN,, TX))
• Bild: Echo, Rö, CT, MRT, Szinti
‐7‐
Funktionstest (Durstversuch): 12 Stunden Dursten => 3x
Funktionstest
(Durstversuch): 12 Stunden Dursten => 3x
DD: Diabetes insipidus, tubulärer Schaden, Pyelonephritis, Nephrokalzinose, Gichtniere
p
Nachweis von Glucose (Glucosurie): N
h i
Gl
(Gl
i )
Diabetes mellitus, Schwangerschaft, angeboren Stoffwechselstörungen ‐ 13 ‐
‐8‐
Sammelurin
•
•
•
•
•
Morgens H
M
Harnblase
bl
kkomplett
l tt lleeren
Urin in Sammelgefäß für 24 Stunden sammeln
S
Sammelmenge
l
ffeststellen
t t ll und
dd
dokumentieren
k
ti
Urin aufschütteln und 10 ml Aliquot ins Labors schicken
Am Ende der Sammelperiode: Blutabnahme
• Häufigster Fehler:
- Sammelfehler durch Patienten ((eindeutige
g Instruktion!))
- Falsche Dokumentation der Sammelmenge
Blutiger Urin
Progression DM (inapparent)
> 600 mosmol / kg: => OK
< 600 mosmoll / kg: => nicht OK
/k
h
Anti-Streptolysin (ASL), Anti-DNAse B (ADB)
Komplementfaktor C3
Anti-dsDNA-AK
Anti-Basalmembran-AK
Monoklonale Immunglobuline
Untersuchungen im Urin
500‐800 ml/Min.
Funktion des Tubulusapparates: Rückgewinnung aus Primärharn: Wasser, Elektrolyten, Glucose, Proteine
•
•
•
•
•
74,835
—————————
Cystatin C (mg/l) 1.333
Uringewinnung
• 3 Gläser‐Probe
‐9‐
•
Produziert von allen kernhaltigen Zellen
•
• Spontanurin/Morgenurin
• Mittelstrahlurin (> 100.000 Bakterien/ml = signifikante Bakteriurie [„Kass‘ Zahl])
• Kathederurin/Invaginationskatheder
• Suprapubische Punktion
• Sammelurin (24 Std.)
Sammelurin (24 Std )
Untersuchungen zur tubulären Funktion
‐4‐
Differentialdiagnostische-Untersuchungen
Differentialdiagnostische(Serum/Plasma)
•
Kreatinin--Clearance
Kreatinin
Filtrationsfraktion: Inulin / PAH: circa 0,2 [DD: glomerulär vs. vaskulär]
• Urinosmolarität
‐3‐
‐6‐
U x V / S x T
U x V / S x T x Körperoberfläche / 1,73 m2
(Paraaminohippursäure: glomerulär filtriert + tubulär sezerniert)
•
• Parathormon (PTH)
• Renin, Angiotensin, Aldosteron
• Antidiuretisches Hormon (ADH)
Glomeruläre Funktionsuntersuchungen
Cystatin C (Serum/Plasma)
0,6 mg/dl
,
g/
1,0 mg/dl
1,3 mg/dl
konstant (GFR↓)
konstant (GFR↓)
Cockroft & Gault: MDRD (< 60 ml/Min.): [MDRD = Modification of Diet in Renal Disease]]
• Dosisanpassung von Medikamenten
Hormonelle Regulation:
• Formeln zur Abschätzung der Kreatinin‐Clearance:
Clearance Untersuchungen ((Serum/Plasma
Serum/Plasma + Urin)
Urin)
•
•
• Erythropoetin
• Vitamin D (Calcitriol)
• Diagnostische Lücke: GRF‐Einschränkung 50%
Referenzbereich 1 3 mg/dl
Referenzbereich: 1,3 mg/dl
• Diagnostische
Diagnostische Lücke: GRF‐Einschränkung 75%
Lücke: GRF Einschränkung 75%
Referenzbereich: < 50 mg/dl
• Monitoringg
o Dialyse‐Patienten
o Medikation mit nephrotoxischen
Medikation mit nephrotoxischen Medikamenten Medikamenten
(z.B. Antibiotika, Zytostatika)
Synthesefunktion: y
• Alter: • Niereninsuffizienz (ANV => perfusionsabhängig) Nierentransplantation: Abstoßung
Nierentransplantation: Abstoßung
• Nachweis: Farbstoff oder enzymatisch
• Proteine (Harnstoff)
• Nukleotide (Harnsäuren) • Abhängig von Muskelmasse, Geschlecht, Alter
• Azotämie
• Screening zur Überprüfung der Nierenfunktion
Ausscheidung stickstoffhaltiger Metabolite: ‐2‐
1 Jahr: 13 Jahre: > 18 Jahre: im Alter:
im Alter: I dik ti
Indikationen: • Wasser‐ und Elektrolythaushalt • Säure‐Basen‐Haushalt
Glomeruläre Funktionsuntersuchungen
Kreatinin (Serum/Plasma)
• Proteinzufuhr, Katabolismus (Fieber, Kachexie) Nierenperfusion (Diurese, Antidiurese)
Keine differentialdiagnostischen Hinweise!
K ti i , Harnstoff,
Kreatinin,
Kreatinin
H
t ff Cystatin
C t ti C
Homöostase: • Volumen
Vl
• Transparenz
• Farbe
• Schaumig
• Geruch
• Pollakisurie
• Nykturie
• Dysurie
Apparative
Untersuchungg
10%
Glomeruläre Funktionsuntersuchungen
Harnstoff (Serum/Plasma)
Glomeruläre Funktionsuntersuchungen (Serum/Plasma)
Funktionen der Niere
‐ 10 ‐
‐ 11 ‐
Urinteststreifen
(Sticks
Sticks))
Proteinuriediagnostik
• Menge vermehrt (> 150 mg Protein/Tag) oder unphysiologisches Muster
Urinsediment
• Bei positivem Urinteststreifen => mikroskopische Beurteilung
• Primärdiagnostik
g
• Mikroalbuminämie: 30 ‐ 300 mg Albumin/Tag (20‐200 mg/l)
‐ normale Teststreifen: geringe Nachweisgrenze (200 mg/l) => immunologische Schnelltests (20 mg/l) oder Labor (Biuret)
‐ normale Teststreifen: nur Albumin, keine Globuline => Labor (Biuret) l T
if
Alb i k i Gl b li
L b (Bi
)
(300‐400x Vergrößerung)
• Frischer Urin (2‐4 Stunden)
• Frischer Urin (2‐4 Stunden)
(
)
• Makroalbuminurie: > Mikroalbuminurie
• Aufschütteln (zelluläre Komponenten)
(
p
)
Leitproteine: • Prärenal: freies Hämoglobin, Myoglobin, Bence‐Jones‐Proteine
• Glomerulär: Albumin, IgG
• Tubulär: Tubulär:
α1‐ und β
und β2‐Mikroglobulin
Mikroglobulin
• Postrenal: Blutung (α2‐Makroglobulin)
• Eintauchen 1 Sekunde
(cave: Auswaschen der Nachweisreagenzien)
Leichte Proteinurie: < 100 mg (körperliche Belastung, orthostatische Dysregulation)
‐ 12 ‐
Untersuchungsmethoden:
• Sediment Sediment
(semiquantitativ, Angabe pro Gesichtsfeld)
‐ Zentrifugation (800 g / 5. Min.)
(800 g / 5 Min )
‐ Normal: < 2 Ery/GF (5/µl)
< 5 Leukozyten/GF (10/µl)
< 5 Leukozyten/GF (10/µl)
• Ablesen nach 60 Sekunden
Schnellstreifentest: • Evtl. Auswertung mit Autoanalyser (Streifenleser)
‐ 14 ‐
‐ 15 ‐
Nachweisgrenze Leukozyten 20/µl Frauen: 40% falsch positiv [Fluor]
• Zählkammer (quantitativ, Angabe pro µl)
‐ Keine Zentrifugation
‐ 16 ‐
Urinsediment – nachweisbare Strukturen
Urinsediment – nachweisbare Strukturen
Harnsteine
Differenzierung Proteinämie
• Zellen: Erythrozyten (2x), Leukozyten (5x), Plattenepithelien (Xx), Rundzellen, Tubulusepithelzellen
• Prärenal
• Zellzylinder: • Glomerulär
Erythrozytenzylinder, Tubulusepithelzylinder, Leukozytenzylinder
Erythrozytenzylinder, Tubulusepithelzylinder, Leukozytenzylinder
Urat ca. 17%
Calciumsalze (Oxalat u. Phosphat) ca. 65%
• Proteinzylinder: • Tubulär
Hyaline Zyline, Granulierte Zylinder, Wachszylinder
• (Glomerulär‐Tubulär)
• Mikroorganismen:
Mikroorganismen: Bakterien, Pilze, Parasiten, Urtierchen (z.B. Trichomonaden)
• Postrenal
• Kristalle: ‐ 17 ‐
Oxalat, Urat, Phoshat, Cystin
Verteilung der Molekulargewichte der Urinproteine
‐ 18 ‐
Magnesium‐‐Ammonium Phosphat ca. 14%
Magnesium
Cystin ca. 1%
Proteinuriediagnostik::
Proteinuriediagnostik
Polyacrylamid--Gelelektrophorese (PAGE)
Polyacrylamid
Proteinuriediagnostik:: Normalzustand
Proteinuriediagnostik
‐ 20 ‐
‐ 19 ‐
Differenzierung Proteinurie
Auftragsstelle der Elektrophorese
W d
Wanderungsrichtung
i h
Auftragsstelle
IgG
Transferrin
Albumin
1-Mikroglobulin
2-Mikroglobulin
g
‐ 21 ‐
‐ 22 ‐
‐ 23 ‐
Proteinuriediagnostik: Glomeruläre Proteinurie
Proteinuriediagnostik:
(nicht selektiv)
Proteinuriediagnostik:: Prärenale Proteinurie
Proteinuriediagnostik
‐ 24 ‐
Proteinuriediagnostik:: Tubuläre Proteinurie
Proteinuriediagnostik
• Bence-Jones
Bence Jones Proteinurie (Plasmozytom)
• Hämoglobinurie (Hämolyse)
• Myoglobinurie
M
l bi i (Rhabdomyolyse)
(Rh bd
l )
‐ 25 ‐
‐ 26 ‐
‐ 27 ‐
Proteinuriediagnostik:: Glomerulär
Proteinuriediagnostik
Glomerulär--tubuläre Proteinurie
‐ 29 ‐
Proteinuriediagnostik:: Postrenale Proteinurie
Proteinuriediagnostik
‐ 30 ‐
‐ 28 ‐
Proteinuriediagnostik:: Postrenale Proteinurie
Proteinuriediagnostik
•
Entzündung oder Blutung im Bereich ableitender Harnwege
Entzündung oder Blutung im Bereich ableitender Harnwege
•
Serumproteinen > 250 kDa im Harn in serumähnlichen Verhältnissen:
in
serumähnlichen Verhältnissen:
o 2‐Makroglobulin
o IgG
o Albumin
‐ 31 ‐
‐ 32 ‐
Einflußgrößen/Störfaktoren
Klinische Chemie & Laboratoriumsmedizin
Körperlage/Stauung
Nahrungsaufnahme
Vorlesung: Präanalytik und Qualitätskontrolle
D rer. nat. M
Dr.
Manfred
f dF
Fobker
bk
Centrum für Laboratoriumsmedizin
– Zentrallaboratorium –
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Strasse 33
D-48149 Münster
Tel : 0251 83-48701
Tel.:
83 48701
Fax: 0251 83-47225
zlab-lehre.uni-muenster.de
[email protected]
Wintersemester 2011/12
Einflußgrößen (“in vivo)
Störfaktoren (“in vitro”)
Körperlage/Stau-Dauer
Körperlage/Stau
Dauer
Ernährung/Alkohol/Rauchen
Zi k di
Zirkadiane
Rhythmik
Rh th ik
Körperliche Belastung
S h
Schwangerschaft
h f
Medikamente
Nadellumen/Einstechtiefe
Arzneimittel/Infusionen
Hä l
Hämolyse
Lipämie
H
Hyperbilrubinämie
bil bi ä i
Rasse
Alter
Geschlecht
Erbfaktoren
Antikoagulantien
-1-
Biorhythmen
Lipobay, i.m. Inj.
j (CK),
-GT (Narkose),
H
Harnsäure,
ä
Th
Thrombopenie
b
i
(Zytostatika)
Parameter
Maximum
Max Abweichung
Max.
Cortisol
Eisen
S
Somatotropin
t t i
Morgens
g
Variabel
Ab d
Abends
50-100 %
100 %
400 %
-5-
Schwangerschaft
Adrenalin,
Ad
li N
Noradrenalin,
d
li
Renin, Cortisol
-2-
Rauchen, Medikamente
CEA (Carcino-embryonales
Antigen), CO-Hb,
Schwermetalle
großmolekulare Analyten
(Proteine)
-3-
-GT, MCV (mittleres Zellvolumen),
CDT (Kohlenhydrat- defizientes
Transferrin)
Bilirubin
Hb
Alkal. Phosphatase (AP)
H
Hormone
Immunglobuline
-6-
-7-
Störfaktoren
Makromoleküle,
Creatinkinase
Creatinkinase,
HDL, LDH
Parameter
• AP (Plazenta-AP)
(
)
• Cholesterin, Triglyceride
St d k (ca.
Staudruck
( 30 mm Hg),
H ) < 2 min,
i kein
k i Pumpen
P
Urin
i
Serum
gleiche Lageposition
g
g p
in Ruhe ((10 min))
12 Std. Nahrungskarenz
Vor diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
Vergrößerung des Plasmavolumens
-9-
Hämolyse-Ursachen I
langes Stehen des Vollblutes
starkes Abkühlen oder Erwärmen
In-vivo-Hämolyse: Abfall von Haptoglobin/Hämopexin
A ti des
Anstieg
d iindirekten
di kt Bili
Bilirubins
bi
Erhöhung der Retikulozytenzahl
nicht nüchterner Patient
Bilirubinämie
krankheitsbedingt
- 11 -
-8-
Kalium
Vielfaches im
Erythrozyten
25!
GOT
LDH
Eisen
40
160
550
- 14 -
Störung
der cchem.
des
S
ö u g de
e . Analysenreaktion
yse e o (Pseudoperoxidase-Aktivität
( seudope o d se
v
freien Hämoglobins interferiert mit Bilirubin-Bestimmung, freigesetzte
g die Aktivität von Gerinnungsfaktoren,
g
,
Proteasen beeinträchtigen
freigesetzte Adenylatkinasen beeinflussen CK und CK-MBBestimmung: falsch hohe Werte)
- 12 -
Warum kann es bei ikterischen Proben
zu fehlerhaften Laborbefunden kommen?
Verminderung von
Analytkonzentrationen
y
bei massiver
Lipämie
p
(z.B.
(
Pseudohyponatriämie)
In-vitro-Hämolyse: falsch-pathologische Erhöhung
von Kalium, LDH, freiem Hb
- 13 -
Lipämie
Das durch
Lipide/Lipoproteine
eingenommene
Volumen
wird bei der Berechnung
der Analytkonzentration
mit berücksichtigt:
starkes Zentrifugieren
kleines Nadellumen
Entnahmefehler
„Pseudohyponatriämie“ bei Lipämie
Wie kann man eine in-vivo-Hämolyse
in vivo Hämolyse
von einer in-vitro-Hämolyse unterscheiden ?
starkes Aspirieren
p
Hämolyse
- 10 -
Hämolyse-Ursachen II
lange Stauung
Cholesterin,
TG Protein,
TG,
Protein
Glucose
Eigenextinktion
i
i k i des
d Hbb
Gleicher Zeitpunkt (ca. 7-9 Uhr)
• Protein
CK, Creatinin,
LDH
Fehlbestimmungen bei Hämolyse
• Hormone
H
(HCG
(HCG, E
Estriol,
i l AFP)
• Eisen,
Eisen Magnesium
Magnesi m
-4-
Körperliche Aktivität, Muskelmasse, Körpergewicht
Alters-/geschlechtsabhängige Einflüsse
Blutentnahme
• Hämatokrit
Triglyceride Glucose
Triglyceride,
- 15 -
Bilirubin hat eine starke Absorptionsfähigkeit für Licht,
photometrische Bestimmungsverfahren können dadurch
b i t ä hti t werden
beeinträchtigt
d ((z.B.
B G
Gerinnungsanalysen).
i
l
)
Enzymatische Teste, die auf Oxidase/Peroxidase-Reaktionen
µmol/l)) falsch niedrige
g
basieren,, liefern bei Ikterus ((Bilirubin > 25 µ
Ergebnisse
Betroffen sind u.a. Methoden zur Bestimmung von
Glucose, Cholesterin, Triglyzeriden, Harnstoff und
Kreatinin
- 16 -
Hämostaseologie I
Hämostaseologie II
Was passiert bei …
• zu langer Venenstauung
• zu intensiver Venenstauung
• Verwendung kleinlumiger Kanülen?
Serumeiweißelektrophorese
Warum darf für die Serumeiweißelektrophorese
kein Plasma genommen werden?
Welchen Einfluß hat ein
Hämatokrit von > 60% auf die Gerinnungszeiten?
Bei einem Hämatokrit von > 60%
verlängern
lä
sich
i h die
di Gerinnungszeiten!
G i
it !
Frühzeitige Aktivierung von Gerinnungsfaktoren
mit Teilgerinnung des Probenmaterials
Warum?
IIn-vitro-Verbrauch
it V b
h von Fib
Fibrinogen,
i
G
Gerinnungsfaktoren
i
f kt
und Thrombozyten
Laborbefund täuscht das Bild einer
V b
Verbrauchskoagulopathie
h k
l
thi vor !
- 17 -
Üb
Überschuß
h ß an Zitrat
Zit t iim Probenröhrchen!
P b
öh h !
15 mmol/L
4 mmol/L
Calcium
< 0.02 mmol/L
2 mmol/L
Alk Phosphat.
Alk.
Ph h
3 U/L
140 U/L
Serum bei monoklonaler
Gammopathie
Plasma
- 19 -
Gefahrgutverordnung
- 20 -
Lagerung
Klinische Chemie 1 Woche
Serum
Kalium
Verminderung des Plasmakompartiments
- 18 -
EDTA-Plasma vs. Serum
EDTA-Plasma
Hohe Zellzahl
M-Gradient
Hämatologie
24 Stunden
Gerinnung
8 Stunden
interne Qualitätskontrolle:
Serum zu alt!
Gefahrgutverordnung
Straße und Eisenbahn (GGVSE)
seit
it 1.6.2001
1 6 2001
Kalium, GOT, LDH
Kontrolle der Richtigkeit (systematische
Fehler, Übereinstimmung mit Zielwert)
Lactat, Ammoniak
i k
Glucose
Gl
- 21 -
- 22 -
Rili-BÄK Teil A
Richtlinien der Bundesärztekammer
externe QK:
Kontrolle der Präzision (zufällige Fehler, Ringversuche
R
Reproduzierbarkeit,
d i b k i Drift)
D if )
(Richtigkeitskontrollen)
Splittingkontrolle
Akkreditierung
(Prozessbeurteilung
im Labor)
- 23 -
Externe Qualitätskontrolle (Ringversuche)
- 24 -
Hämatologie I
Grundlegende Anforderungen an die Qualitätssicherung
Warum führen Aggregatbildungen
zu falschen Laborergebnissen?
E t ll
Erstellung
eines
i
Qualitätsmanagementhandbuchs
Q lität
th db h
g
Beschreibungg des Labors, Rechtsstatus, Aufgaben
Automatische Blutbildgeräte erkennen Aggregate nicht
Leitung, Verantwortlichkeiten, Qualifikation, Gesundheitsschutz
Veröffentlicht
2008
V öff tli ht im
i Deutschen
D t h Ärzteblatt
Ä t bl tt 15.
15 Februar
F b
F l h i d i Thrombozytenzahlen
Falsch-niedrige
Th
b
t
hl
Mitarbeiter
Ablauf im Labor:
Beschwerdemanagement
Falsch-hohe Leukozytenzahlen
((bei Aggregaten
gg g
in entsprechender
p
Größe))
Feststellung von Fehler, Korrekturmaßnahmen
vorbeugende Maßnahmen (Schulungen)
W
S d d b i
i
Wartungen,
Standardarbeitsanweisungen
(SOP)
interne Audits ...
- 25 -
Hämatologie II
Wie kommt es zu einer EDTA-induzierten
Thrombozytopenie?
Ursache meist IgG
IgG-Antikörper
Antikörper, die Epitope auf der Thrombozyten
Thrombozytenmembran erkennen, die nach Kalziumbindung durch EDTA
exponiert werden.
- 26 -
Hämatologie III
Hämatologie IV
Wie lassen sich Aggregationsphänomene erkennen?
Was passiert, wenn in einer Probe
g Kälteautoantikörper
p enthalten sind?
hochtitrig
Aggregatbildung ist zeit- und temperaturabhängig:
P ti t zeigen
Patienten
i
bei
b i wiederholter
i d h lt M
Messung große
ß V
Variabilität
i bilität iin
der Thrombozytenanzahl.
Aggregatbildung ist im gefärbten Blutausstrich zu erkennen.
Wie kann man sich die Entstehung
eines Satelliten-Phänomens erklären?
Klinische Chemie
Mögliche Erklärung: Auftreten von Makroenzymen
Nach Probennahme und Abkühlung:
A l ti ti d
Agglutination
der E
Erythrozyten
th
t iin d
der P
Probe
b
Was sind Makroenzyme?
Woran erkennt man eine solche Situation
S
im Blutbildautomaten?
Zwei Sorten Makroenzyme bekannt: Makroenzyme Typ 1 und Typ 2
Makroenzyme Typ 1:
Abhilfe: Warmtransport oder Abnahme im Labor
- 29 -
- 30 -
- 28 -
Wie kann man sich erklären, dass Serumenzyme konstant
erhöht gefunden werden ohne ein klinisches Korrelat?
• Falsch-niedrige Erythrozyten bei normalem Hämoglobin!
MCV-Werte
Werte
• Stark erhöhte MCV
• Zu niedrige Hämatokrit-Werte
plausibel hohe MCH- und MCHC-Werte
• Nicht p
• Leukozyten- und Thrombozytenmessungen ggfs. falsch hoch
Verbesserung der Problematik
ggfs Durch Verwendung alternativer Antikoagulantien
ggfs.
(Citrat, Oxalat, Heparin; wirkt nicht in allen Fällen!)
Auto-Antikörper,
p , die Epitope
p p auf der Thrombozyten-und
y
Neutrophilenmembran erkennen.
Kontrollproben (2 Konzentrationen) werden nach Anmeldung von der
g
g verschickt. Teilnahme einmal pro
p Quartal
Q
ist Pflicht.
Ringversuchsleitung
Wird kein Zertifikat erteilt, muß die Ursache geklärt, beseitigt und
- 27 dokumentiert werden.
- 31 -
Großmolekulare Enzym-Immunglobulin-Komplexe
Stabilisierung der Enzymaktivität
und verzögerte Elimination aus dem Blut
Makroenzyme Typ 2:
M k
Makroenzyme
iinfolge
f l von Selbstpolymerisation
S lb t l
i ti
oder Anlagerung an Membran- bzw. Serumkomponenten
- 32 -