HNO-Heilkunde
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HNO-Heilkunde Erkrankungen des Ohres Ohr – Unterteilung Äußeres Ohr, Gehörgang, Mittelohr, Innenohr Äußeres Ohr Cerumen obturans – das häufigste Beschwerden: – Druckgefühl im Ohr – leichte Schwerhörigkeit – häufig nach dem Baden akut Maßnahmen: – nach Möglichkeit Entfernung unter Zuhilfenahme Mikroskop – Ohrspülung Gehörgangsfremdkörper Beschwerden: – Druckgefühl im Ohr – leichte Schwerhörigkeit – ggf. Blutung, Schmerzen Maßnahmen: – nach Möglichkeit Entfernung unter Zuhilfenahme Mikroskop – spezifisches Instrumentarium! Gehörgangsentzündungen Akute Otitis externa: „Badeotitis“ – stark schmerzhaft – Tragusdruckschmerz – selten Fieber Maßnahmen: – abschwellende Maßnahmen (Streifeneinlage) – lokale Antibiose – ggf. orale Antibiose sonderform o. Externa circumscripta Entzündung eines Haarbalgs am Gehöreingang mit Furunkelbildung Maßnahmen: – Eröffnung des Furunkels – abschwellende Maßnahmen (Streifeneinlage) – lokale Antibiose – ggf. orale Antibiose chronische Otitis externa – wenig schmerzhaft – chronische Otorrhoe (Nässen aus Ohr) Maßnahmen – Reinigen mit H2O2 – lokales Corticoidpräparat – Allergiediagnostik (Haut) – Sanierung einer chronischen Otitis media Gehörgangsmykose – wenig schmerzhaft – fötide (stinkend) Otorrhoe Maßnahmen – Reinigen mit H2O2 – lokales Antimykotikum (Streifeneinlage) Otitis externa maligna – stark schmerzhaft – chronische Otorrhoe – Gefahr der Entartung – Diabetes ! Maßnahmen: – Reinigen mit H2O2 – intensive Ohrpflege – i.v. Antibiose Pseudomonas idR – Bildgebung – operative Sanierung – ggf. hyperbare O2-Behandlung Gehörgangstumoren Gehörgangsexostosen – zunehmende Schwerhörigkeit – rezidivierende Otitis Maßnahmen: – b.B. Operative Gehörgangserweiterung Gehörgangscholesteatom (Hornschuppenansammlung unter dem Epithel) – zunehmende Schwerhörigkeit – rezidivierende Otitis Maßnahmen: – operative Sanierung Gehörgangskarzinom – zunehmende Schwerhörigkeit – rezidivierende Otitis – zunehmende Schmerzen – Fazialisparese – Ertaubung – Schwindel Maßnahmen – umfangreiche Diagnostik – operative Sanierung – alternativ Radiatio Mittelohr Quadranteneinteilung des Trommelfells Mittelohrentzündungen Akuter Tubenmittelohrkatarrh im Rahmen einer Rhinitis Verschwellung der Tubenschleimhaut -> Unterdruck im Mittelohr -> seröser Erguß Maßnahmen – abschwellende Nasentropfen – Valsava-Manöver – Politzer-Manöver – Parazentese Seromukotympanon (erguß, schleimartig, in Paukenhöhle) Bei länger dauernder Tubenfunktionsstörung Umwandlung des MO-Epithels – Schleimbildung – zunehmende Schwerhörigkeit – Druck- und Völlegefühl Maßnahmen – abschwellende Nasentropfen – Valsava-Manöver – Politzer-Manöver – Parazentese – Paukendrainage Chronischer Tubenmittohrkatarrh – Rachenmandelhyperlasie – Adenoiditis – Allergien – behinderte Nasenatmung – NNH-Entzündung – inkomplette Ausheilung OM – Gaumenspalte – Tumor Nasenrachen Akute Otitis media meist rhinogene Infektion ggf. bei Perforation , selten hämatogen – stechender Schmerz – Schwerhörigkeit – Kopfschmerzen, Fieber Maßnahmen – Antibiose / Analgetika – Nasentropfen – Wärme / feuchte Kammer – Parazentese 2.5. Akute Otitis media – Sonderformen – Grippeotitis – Labyrinthb. – Scharlachotitis – destruierend – Masernotitis – zentr. Kompl. (Meningitis u.a.) – Mukosusotitis – schleichend (v.a. Ältere Patienten oder mit Immunsuppression; streptococcus mukosus) – Säuglingsotitis – Antritis Maßnahmen: – Antibiose / Analgetika – Nasentropfen – Wärme / feuchte Kammer – Parazentese – Ggf. Infusiontherapie – spätere chirurgische Versorgung Komplikationen bei Mittelohrentzündungen – Mastoiditis – Subperiostalabszeß – Bezold-Mastoiditis – Zygomaticis – Petroapicitis (Entzündung der Zellen im Bereich der Felsenbeinspitze) – Labyrinthitis – Sinusthrombose – Facialisparese – Endokranielle Komplikationen Bsp – akute Mastoiditis mit subperiostalem Abszeß Chronische Otitis media – mesotympanale Form rezidivierende schleimig eitrige Sekretion Schalleitungsschwerhörigkeit Befund: zentraler Trommelfelldefekt der pars tensa Trommelfellrand (Anulus fibrosus ) erhalten Paukenschleimhaut verdickt Therapie: Abstrich bei Sekretion lokale Antibiose (nicht ototoxisch) operativer Verschluss: Myringoplastik, Tympanoplastik – epitympanale Form jahrelange, fötide Sekretion (häufig Pseudomonas) Schalleitungsschwerhörigkeit bei Komplikationen: Schwindel, Ertaubung, Benommenheit, Fieber, Fazialisparese Befund: randständiger Trommelfelldefekt in der pars tensa oder Defekt der pars flaccida Trommelfellrand betroffen Granulationen, Polypen bei Cholesteatom (Plattenepithel wächst in das Mittelohr ein – aufgrund chron. Entzündung): Schüppchen oder Detritus Therapie: ggf Pseudomonas-Antibiose operative Sanierung: Tympanoplastik, Radikaloperation Mittelohr-Rekonstruktion Klassifikation nach Wullstein Typ I-V I: Rekonstruktion Trommelfell, Gehörknöchelchen intakt II Rekonstruktion incl. Gehörknöchelchenkette III: nur noch Steigbügel vorhanden IV: kein Gehörknöchelchen mehr vorhanden V: keine Verbindung zum Innenohr mehr vorhanden columella: ersatz der Gehörknöchelchen durch ein einziges Stück, v.a. Bei Wullstein III Mittelohr – Cholesteatom (Ansammlung verhornenden Plattenepithels dort wo es nicht hingehört – im Mittelohr ) – Kongenitales Cholesteatom -> Embryonale Keimversprenung – Primäres Cholesteatom -> bei primär geschlossenem Trommelfell (Retraktion, Immigration) – Sekundäres Cholesteatom -> bei vorbestehendem Trommelfelldefekt Therapie: chirurgische Entfernung , selten konservativ Komplikationen: – Labyrinthitis -> Drehschwindel -> Erbrechen -> Schallempfindungsschwerhörigkeit -> Ausfallnystagmus -> Ertaubung – Sinusthrombose -> septisches Fieber -> Schüttelfrost -> Druckschmerz retroaurikulär / cervical -> AZ-Reduktion -> septische Aussaat – Hirnabszeß -> Erbrechen -> Mattigkeit -> Kopfschmerz -> Hirndruckzeichen `(Somnolenz, Koma) -> Nystagmus -> Ataxie -> Adiadochokinese -> Hirndruckzeichen Mittelohrtumoren: Plattenepithelkarzinom Symptome: – oft jahrelange Ohrsekretion – – – – – Blutung aus dem Ohr Fazialisparese Ertaubung, Schwindel Schmerzen (Durainfiltration) Metastasen Therapie – ausgedehnte Operation – postoperative Bestrahlung 4.5. Mittelohrtumoren: Glomustumoren (Paragangliome) Glomus jugulare , glomus tympanicum – Pulssynchrones Ohrgeräusch – Schalleitungsschwerhörigkeit – Blutung aus dem Ohr – Hirnnervenparesen Diagnostik: CT,MR, Angiographie (Embolisation Therapie: operative Entfernung , alternativ Bestrahlung (nicht so gut wirksam) Mittelohr: Traumata – Trommelfellverletzung Perforation, Schweißverletzung, Tauchen, iatrogen Symptome: – Stechender Schmerz – Blutung – Schwerhörigkeit – Schwindel Therapie: Abdecken, Schienen, Aufrichten, Rekonstruieren Felsenbeinbruch Felsenbeinlängs-/querbruch Symptome: – Stechender Schmerz – Blutung – Schwerhörigkeit (Schnecke mitbetroffen) – Schwindel (Labyrinth mitbetroffen) – Felsenbeinlängsbruch: – Blutung aus dem Gehörgang – ggf. Liquorfluss – Schalleitungsschwerhörigkeit – ggf. Nystagmus – Facialisparese (20%): (primäre) Frühparese, (sekundäre) Spätparese (einige Tage nach dem Trauma, durch Begleitödem – eher medikamentöse Indikation – Kortisongabe vs Ödem) Therapie: – Antibiotikaschutz, Bettruhe – Operative Versorgung: Dura, Facialis, Mittelohr Felsenbeinquerbruch: – Hämatotympanon – ggf. Liquorfluss über Tube (beim Nach-vorne-Beugen aus Nase) – Labyrithausfall: Ertaubung Vestibularisausfall – Facialisparese (50%): (primäre) Frühparese, (sekundäre) Spätparese Spezielle Mittelohrerkrankung: Otosklerose Erkrankung der knöchernen Labyrithkapsel (Umbau Strähnenknochen -> Spongiösen Knochen) Frauen > Männer 20-40 Zunahme während Schwangerschaft unregelmäßig dominant Symptome: – zunehmende Schwerhörigkeit – Tinnitus Diagnose u.a. mittels Tonaudiogramm Therapie: Operation ; Alternativen: Hörgerät, Natriumfluorid Innenohr Bild: Anatomie Traumata des Innenohres – Akustisches Trauma : akut – chronisch – Commotio labyrinthi (Labyrintherschütterung) – Schleudertrauma – Felsenbeinfrakturen Akustisches Trauma Schutzmechanismus vs akustisches Trauma: Akustikofazialer Reflex : 70-90 dB über Schwelle Aktivation des M. Stapedius über ast des n . facialis Schädigungen bevorzugt im Haarzellbereich – – – – Lärmadaptation temporary treshold shift (temporäre Erhöhung der Hörschwelle) Stoffwechselstörung: O2Mangel Haarzellschaden: Hörverlust, Tinnitus permanent treshold shift (dauerhafte Erhöhung der Hörschwelle) Hörverlust beginnt im Hochtonbereich -> Nähe zum ovalen Fenster (unabhängig von der Frequenz des schädigenden Tones) Akutes Trauma: – Lärmtrauma: 90-120 dB (Düsenlärm, Disco) – Knalltrauma: kurze hohe Druckwelle t0 < 1,5 ms – Explosionstrauma: lange Druckspitze t0 > 1,5 ms – Symptome: Hörminderung, Tinnitus, Schmerz, Blutung Behandlung: – Schallschutz – Lärmpausen – Durchblutungsförderung – Trommelfell- / Mittelohrrekonstruktion 16.5. Das Cochleaimplantat CI Cochleäre Prinzipien • Tonotopieprinzip: Tonhöhe ortskodiert, hohe Töne Basis, tiefe Töne Spitze • Zeitprinzip: spiegelt sich wieder im Erregungsmuster des Hörnerven -> technische Umsetzung durch CI Zusammensetzung – Mikrofon – Sprachprozessor – Energiequelle – Sendesonde vom CI können taubgeborene Kinder profitieren, wenn es nicht zu spät implantiert wird um Hörerfahrung sammeln zu können , ebenso ältere Leute, die Hörerfahrung besitzen und im Laufe ihres Lebens ertaubt sind die Länge der Taubheitsepisode ist umkehrt proportional zum Hörgewinn bei CI-Implantation aktuell implantierte CI's berechnen eine Hüllkurve entlang der Tonwellen zukünftige werden die Tonwellen richtig „imitieren“ heute auch implantierbar bei resthörigkeit 30-40%, sprachverständnis von 80% erreichbar Hören lernen will gelernt sein – Detektion – laut-leise Unterscheidung – Geräuscherkennung – Identifikation 2 jährige Rehabilitation 23.5. Phonochirurgie Stimmrehabilitative Operationen – – – Definition Indikationen Endolaryngeale und extralaryngeale ... Chrirugische Eingriffe zur – Erhaltung – verbesserung – wiederherstellung der menschl. Stimme Indikationen – primäre und sekundäre morphologische Veränderugnen von Stimmlippe und Kehlkopf – Laryngeale Traumata – Transsexualismus – Funktionelle Läsionen des Larynx (z.B. Recurrensparese) – Laryngektomie Pioniere – Stimmlippenfüllplastik mit Paraffin Brünings 1911 (endolaryngeal) – Stimmlippenmedialisation Payr 1915 (extralaryngeal) Primäre morphologische Veränderungen der Stimmlippen – teleangiektatischer Stimmlippenpolyp – beidseitige Stimmlippenpolypen – Zyste – Reinke Ödem (Kombination mit Karzinom extrem selten) – postoperative Synechie (Verwachsungen im Kehlkopf, Hochtonverlagerung, Atembeschwerden durch Verkürzung hinterer Stimmbandanteil) – Narben (z.B. Z.n. Forcierter Intubation) cave Kontaktreaktionen auf der Gegenseite Laryngeale Traumata – Rupturen – Frakturen – Schnittwunden Transsexualismus – Approximation von Ring- und Schildknorpel Funktionelle Läsionen – Parese der Stimmlippen (einseitig: Heiserkeit, Schluckstörungen, OP-Indikation bei unzureichender logopädischer Therapie; beidseitig: Erstickungsgefahr) – Knorpel-Interposition – Endolaryngeale naht – externe Medialisation Stimmrehabilitation nach Laryngektomie konklusion – Phonochirurgie kann ein Teil eines Konzeptes zur Rehabilitation der Stimme sein – Ergebnisse von der Kooperation mit Phoniatern, Logopäden und zuweisenden HNO-Kollegen – gute Compliance notwendig 30.5. Kehlkopfkarzinom Unterscheidung Teilresektion (Rohr) vs Totalresektion T1 Stimmlippenkarzinom • Chordektomie (entfernng einer Stimmlippe ) • mglw. Laserentfernung 5JÜR > 90%, selten Metastasen , daher keine Neck dissection T2 Stimmlippenkarzinom verlässt die Stimmlippe Kehlkopfteilresektion meist über Mikrolaryngoskopie T1 supraglottisches Larynxkarzinom metastasiert häufiger , Prognose deutlich schlechter Transorale Kehlkopfteilresektion, von außen, falls nicht möglich wenn keine Teilresektion mehr möglich -> Laryngektomie (LE) Erstdurchführung Billroth 19. Jh – Kehlkopf wird skelettiert (Muskulatur, Gefäße, Nerven werden abgetrennt) – einschnitt über dem Zungenbein – Rausschneiden des Kehlkopfes, idR incl Pharynxanteilen – Wiederverschluss Pharynxschlauch – Patienten bekommen permanentes Tracheostoma -> vollständige Trennung von Speise- und Luftweg! Folgen der LE – Leute können nicht mehr sprechen -> Stimmrehabilitation Stimmprothese – Ösophagotracheale Fistel mit Handbedienung, benutzt Schleimhautfalten des Hypopharynx als Ersatzstimmfalten Nachteil: Aspirationsgefahr, passiert auch gelegentlich trotz Ventil Rülpssprache – schwierig, lernen jüngere Leute natürlich besser: Luft schlucken und wieder ausstoßen elektronische Sprechhilfe – siehe South Park , eine Lautstärke eine Frequenz, schlechteste Möglichkeit, für Leute die mit den anderen Formen nicht klar kommen – Luft wird nicht mehr durch Nase gesäubert und angefeuchtet -> initial idR Husten – der Schleim wird durchs Tracheostoma ausgehustet – beim Rauchen Zigarette tiefer halten in die Behandlung einbeziehen: Lymphknoten des Halses, evtl Neck dissection Paresen des Kehlkopfes N. laryngeus superior: Sensibilität der SupraglottischesLähmung des M. Cricothyroideus N. laryngeus inferior (Reccurens): Lähmng der übrigen Kehlkopfmuskulatur Häufigste Ursache einer Parese: Schilddrüsen-OP einseitige Lähmung : Heiserkeit Beidseitige Lähmung : Dyspnoe neu aufgetretener inspiratorischer Stridor: sofortiges HNO-Konzil!-> Symptom der... Obstruktion der oberen Luftwege Raumforderung der Mundhöhle, Oropharynx, Larynx wie Tumore, Ödeme (allergisch, Angioödem), Einblutung, Fremdkörper, Frakturen Recurrensparesen Stenosen Maßnahmen – manuelle Befreiung – medikamentöse Therapie (Steroide -> Abschwellung) – Intubation – Tracheotomie oder Koniotomie Tracheotomie Indikationen – Obstruktion der oberen Luftwege – Langzeitbeatmung (Langzeitintubation führt nämlich zur Obstruktion, Vernarbung, Stenosierung der subglottischen Luftwege, nach 1 Woche Intubation also Tracheotomie) – chronische Aspiration Problem: Schilddrüse im Weg, aber das passt schon 8.6. Schwindeldiagnostik Anatomische Gegebenheiten Nystagmusprüfung: Frenzelbrille Auge = elektrischer Dipol – erlaubt Elektronystagmographie Pendelversuch – überprüfung auf Augenmuskelstörungen Drehstuhlversuch – prä- und postrotatorischer Nystagmus , aufnahme Augenbewegung durch Elektroden kalorische Nystagmusprüfung Frequenzschmetterling (nach Claussen) zur Auswertung der kalorischen Vestibularisprüfung warm-kalt vs ausschlaggröße unterscheidung möglich zwischen zentraler nystagmusstörung und peripherer großer schmetterling: dämpfungsproblem 2te möglichkeit augenbewegungsmessung: videonystagmographie über infrarotmessung: dunkelster punkt misst beweglichkeit problem: reflexempfindlickeit des auges nimmt beim lidöffnen ab – schwächere reflexausbildung hat aber auch vorteile z.b. bei lidtremor, schlecht aber z.b. wenn patienten augen nicht richtig offen halten können Craniokorpographie: von oben werden bewegungen von am körper befestigten lichtern gemessen, dann unterberg-tretversuch 100 schritte „auf der stelle“ breite schwankungen evtl zentrale störung seitenabweichung eher vestibularisstörung peripher-vestibuläre Störungen häufigste Ursachen: – kardiovaskuläre Erkrankungen – Traumata (Felsenbeinfrakturen, whiplash injury, Explosionen, ...) – metabolische Erkrankungen (Diab mel, Nierenerkrankugen) – Intoxikationen (Streptomycin / G'entamycin, Chinin, Salicylate ,...) – Infektionen (viralbakteriell) – Tumoren (Akutstikusneurinom) – Morbus Ménière zentral-vestibuläre Erkankungen – metabolische Erkrankungen (Diab mel, Nierenerkrankugen) – Traumata – Kreislauferkrankugnen – neurologische Erkankungen (MS, Tumoren,..) – Demenzerkrankungen Morbus Ménière – endolymph-Hydrops Resorption Endolymphe gestört, Raum weitet sich auf, irgendwann rupturiert Membran zw. Periund Endolymphe Symptomentrias: – akuter Drehschwindelanfall mit massiver Übelkeit, Erbrechen – akuter einseitiger Hörverlust – akuter Tinnitus dauer bis ca 1 tag, dann bessert sich symptomatik, doch druck steigt schon bald wieder an ... Therapie: – medikamentös: Betahistin (2/3 sprechen ganz gut an, aber wirkmechanismus unbekannt) – operativ: Saccotomie, Neurektomie – Gentamycin-ausschaltung, problem -> Ausfallnystagmus zur Gegenseite der in seltenen fällen persistiert! Otolithenorgane: orientieren Kopf im Raum Sacculus und Utriculus, Bild: histologie Messung z.b. Drehstuhlversuch mit plötzlicher Kippung des Stuhles aus der Horinzontalen, klinisch weniger interessant da patient spätestens nach 30s reihert epley-manöver bei BPPV des hinteren bogenganges benigner paroxysmaler lagerungsschwindel Zusammenfassung eine genauere topodiagnostik ist meistens nur im rahmen einer neuroontologischen netzwerkanalyse möglich es ist die durchführung mehrerer testverfahren notwendig (audiologie, registirerung von spontanen und esxperimentellen nystagmen, vestibulo-spinale untersuchungen) 13.6. Notfälle in der HNO 1. Blutungen ...aus dem Ohr – nach direkten Verletzungen – nach Fraktur Gehörgangsvorderwand – nach stumpfem schädeltrauma als zeichen Felsenbeinfraktur – entzündlich bei Grippeotitis Therapie: nur bei Fraktur der Fraktur der GG-Vorderwand: Tamponade des GG, bei Felsenbeinfrakturen: Ohr steril abddecken, i.V. AB-Abschirmung ...aus der Nase (Epistaxis) – Arteriosklerose und Hypertonie – Verletzungen der vorderen Nase (Rhinitsis sicca anterior) – juveniles nasenbluten – Frakturen – Tumoren der Nase oder NNH – 100 mehr -> HNO-Arzt vorstellen Blutungsquelle: >90% locus kieselbachi vorderer nasenabschnitt Therapie: bei lokalisation am locus kieselbachi: bipolare koagulation und / oder einlage nasentamponaden zusätzlich RR-überwachung: RR-senkung, volumensubstitution Blutungen hinterer Nase: z.B. Ballontamponade, ultima ratio: Gefäßunterbindung, Embolisation ...aus der Mundhöhle, Gaumen, Tonsillen – leichte blutungen aus zahnfleisch bei gingivitis – spontane blutungen der schleimhäute oder der tonsillen – nachblutungen nach tonsillektomie (bei ca 5%) Therapie: – leichte blutungen: ätzung, eiskrawatte, koagulation – TE-Nachblutung oder schwere Schleimhautblutungen: Unterspritzung mit Vasokonstringens, Koagulation oder Umstechung in ITN, Ultima Ratio: Vernähe der Gaumenbögen, Tamponade ...des äußeren Halses – Trauma mit Verletzung größerer Gefäße (ACE, ACI, V. Jugularis) – post-op Nachblutungen – Arrosionsblutungen bei Tumoren / Metastasen ...aus Larynx / Hypopharynx treten fast nur bei Tumoren auf Therapie: Stützendoskopie mit Koagulation oder Einlage einer Tamponade bei intubiertem oder tracheotomiertem Patienten 2. Verletzungen traumatische Trommelfellperfomation Ohne/mit luxation stapes therapie: tf-schiefung, ggf tympanoplastik entfernung der stapessuprastruktur und tympanoplastik typ III bei luxation der fußplatte: abdichten des oval. Fensters mit bindegewebe Felsenbeinlängs-/querfraktur – diagnose durch CT bestätigen – sofortmaßnahme: steriles ohr-abdecken – op-inidkation nur bei sofortparese n.facialis oder persistierender otoliquorrhoe Nase kaputt nasenbeinraktur: op bei schiefstand / septumfraktur septumhämatom: sofotige op-indikation wg. gefahr knorpelnekrose Mittelgesichtsverletzungen – Erstmaßnahme: Blutstillung Einlage von Tamponaden in Nase sowie ggf. Nasenrachen, Versorgung von Weichteilverletzungen durch Naht – Frakturversorgung im Intervall (bis zu 10 Tg. Nach Trauma) – Orbitabodenfraktur: OP (Sensibilitätsverlust N.V. 2) Verletzungen vordere Schädelbasis – Diagnostik: Dünnschicht-CT, Na-Fluoreszin – OP-Indikation: bei jeder From Rhinoliquorrhoe, Frakturen mit Duradefekt der vorderen Schädelbasis (bis 1 Woche nach Trauma) – sofortige OP-Indikation: Visusverlust bei Fraktur des Optikuskanals Verletzungen Hals – Stumpfe: Gefahr der Atemnot bei Larynxtrauma mit einblutungen in schleimhäute – ggf intubation, tracheotomie, immer stat. Überwachung für mind 24h – Offene meist Gefäßverletzungen, selten auch perforation trachea usw... 3. Fremdkörper ...des Gehörgangs – meist kinder: murmeln, blabla – Erwachsene: Watte, Q-tips-spitzen – selten TF-Verletzung Entfernung nicht mit pinzette sondern mit Häkchen! Sonst ist alles aus! ...der Nase – meist bei Kindern: Perlen, ... – Diagnosestellung oft erst nach Tagen bis wochen – wg verletzungsgefahr entfernung oft in narkose ...aspiriert – überwiegend kinder: Erdnüsse, spielzeugteile – meist rechter hauptbrochnus – gefahr bolustod – therapie : sofortige entfernung durch starres bronchoskop mit beatmung ...verschluckt – bei Kindern: geld, ... – bei Erwachsenen : fleischstücke,... – therapie: starre oro-, hypopharyngoskopie, ösophagoskopie... 4. Atemnot ursachen akuter Atemnot: Stenosierende Prozesse 1. im Pharynx Angina tonsillaris, mononukleose, uvulaödem , zungenödem, abszesse, submuköse blutung,... 2. des larynx stridor congenitus, epiglottitis, pseudokrupp, beidseitige recurrensparese, glottiskramp, larynxtumor, larynxtrauma 3. der trachea fremdkörper, trauma -> trachealabriß, tracheomalazie initial cortisongabe, später stützendoskopie Differentialdiagnose kardiale insuffizienz, pulmonale insuffizienz, asthma, zentrale atemlähmung, hyperventilation diagnostisches vorgehen: – sicherung atemwege – o2-zufuhr, ggf sofortige intubation – koniotomie wenn keine intubation möglich – endoskopie in ITN – bei akuter atemnot endoskopie in LA – immer intubationsbereitschaft / koniotomiebereitschaft konitomie muss zur knorpelschonung möglichst bald durch tracheotomie ersetzt werden 20.6. Endoskopie & Mund-OPs in der HNO -> erstmal Film 22.6. HNO-Traumatologie Abgerissene Ohren werden angenäht Othämatom: Schwellung Ohrmuschel durch Einblutung Therapie: Aufschneiden, rausholen, danach mit Tupfern auf beiden seiten fixieren nicht punktieren keine Stecher/Ringe durch den Knorpel knallen bei Entzündung so schnell wie möglich ziehen – einzigste Chance der komplikationsarmen Heilung sonst Gefahr massiver Perichondritis Fremdkörper im ohr – Fachmann entfernen lassen – nicht mit Pinzette, sonder mit Häkchen dahintergehen und rausziehen Verletzungen beim Reinigen durch Q-Tips Trommelfellperforation oder beim schlagen: flache hand auf ohr -> Druckwelle -> Trommelfellperforation bei Trommelfellperforation ab zum HNO-Arzt, Streifen übers loch drüberlegen, heilen lassen Schädelbasisfrakturen: Querfraktur schlimmer, viel häufiger Ertraubung und Facialisläsion Hämatotympanon: Blutansammlung hinter trommelfell z.B. nach Frakturen, Schalleitungsschwerhörigkeit: wenn diese sich nicht wieder gibt muss skopiert werden vllt gehörknöchelchen luxiert oder so heller Fleck: Otoliquorrhoe nach sturz und blutiger sekretion aus dem ohr: keine manipulationen, einfach steril abdecken ud in fachklinik schicken Stumpfes nasentrauma: es kann auch zu Rhinobasisfrakturen kommen! (nicht nur zu oberflächlichen) Frakturen sofot aufrichten, beim Erwachsenen in lokaler Betäubung , dann wird nase gegipst und gut is obacht die nase muss nicht gebrochen sein für ein sekundäres Othämatom, deshalb nach Traumata niemand leichtfertig nach Hause schicken Patient muss drauf eingeschworen werden wenn er in nächsten 24h schlecht Luft bekommt gleich wiederzukommen Therapie: reponieren, eröffnen, ablaufen lassen, kissen-fixieren Weichteilverletzungen der Nase abdecken, weiterschicken zum FACHMANN!!! entgegen prinzipien gilt im gesicht: möglichst alle haut erhalten, auch nekrotische stellen können sich erholen Nasenfremdkörper: mit Häkchen vom FACHMANN!!! Nasenbluten A ethmoidalis ant/post, sphenopalatina: nur Blutungen bei schweren verletzungen dann vordere und hintere Nasentamnponade viel häufiger: Blutung aus locus kieselbachi kopf nach vorne übers waschbecken, abdrücken + kalter lappen für 5min wenn's länger geht: Tamponade und / oder bipolare Koagulation tamponade-empfehlung: handschuhfinger mit füllung (vs verkleben gut), faden dran zum fixieren vs aspirationsgefahr normalerweise nur vordere tamponade, hintere bei massiven traumata belon-tamponade: absaug-katheter über nase rein, wieder mit zange durch mudn rausziehen, dann tampon hinknoten und zurückziehen, geht ohne narkose idR nicht andere möglichkeit: ballon in nase schieben, hinten aufblasen (zur not geht's auch mit nem blasenkatheter Relaxed skin tension lines: schnitte entlang dieser heilen gut ab zur verbesserung kosmetischen ergebnisses: broken-line-technik bei falsch verlaufenden traumaschnitten großes Trauma: mann durch windschutzscheibe: da ist die wundheilung im vordergrund, fremdkörperentfernung usw bei tiefen gesichtschnitten: vor dem Zunähen kucken nach: 1. n. Facialis 2. ausführungsgang gl. Parotis 3. Fremdkörpern sekundär findet man das zeugs nicht mehr im vernarbungsgebiet NNH und Schädelbasis Unsichere Frakturzeichen – posttraumatisches Ödem, Hämatom, Schwellung – Hyposphagma (einblutung in die Lider) – Sensibilitätsstörungen – Nasenbluten – Spontan- und /oder Druckschmerz Monokelhämatom: sehr suspekt auf Rhinobasisfraktur Sichere Frakturzeichen – Deformität der betroffenen Gesichtsregion – abnorme Mobilität – Bulbusverlagerung, Doppelbilder – Luftemphysem – Röntgenbefunde Orbitabodenfrakturen: häufig bei schlag aufs auge, da schwächste struktur, prolaps von fett in die kieferhöhle; 3 Grade: isoliert, mit fraktur lamina papyracea, kombiniert mit anderen Mittelgesichtsfrakturen Patient hat doppelbilder in allen richtungen – haben wir trotzdem zeit ausnahme: V.a. Einklemmung des M. Rectus inferior ist eine absolute OP-Indikation (auge steht still bei Prüfung aufgenbeweglichkeit in irgendeine richtung) 27.6. Folien sind im Netz Kopfspeicheldrüsen parotis, submandibularis,u.a. Aufgaben: – antiviral, bakterizid, fungizid – Pufferung, Verdauung – Mineralisation – Gewebeschaden – Gleitmittel Ruhzesekret 70% submandibularis Reizsekret 50% submandibularis, 45% parotis Dyschylie (Speichelsekretionsstörung) Fehlbildungen – Entzündungen – Trauma – Tumor – Sonstiges Speicheldrüsenprobleme oft mit Systemerkrankungen vergesellschaftet z.B. chron. Myoepitheliale Sialadenitis (Sjögren Syndrom) Diagnostik: HNO-Status, US, Antikörper (60%), Innere Konzil Strahlensialadenitis Speicheldrüsenverletzungen Ursachen: Verkehrsunfälle, Roheitsdelikte, Sport (oft Gl. Parotis) Symptome: VII Läsion, Abszess, Fistel Diagnostik: HNO-Status (Forensisch) Therapie: Operativ (Reinigung, Gang- und Nervennaht) Speicheldrüsentumoren 80% in der parotis, 10% submandibularis 20% parotistumoren maligne, 80% sublingualis! 50% in restl. Speicheldrüsen 80% der Tumoren können durch die Feinnadelpunktion histologisch charakterisiert werden Benigne Speicheldrüsentumoren Ursache: epitheliale Tumoren (pleomorphe Adenome, Zystadenolymphome) nicht-epitheliale Tumoren (Lipome /Hämangiome) Symptome: schmerzlos, gut verschieblich, ohne weitere Symptome Diagnostik: HNO-Status, US, FNP, ggf. MRT /CT Therapie: vollständige Entfernung, laterale / totale Parotidektomie Maligne Speicheldrüsentumoren epitheliae, nicht epitheliale symptome: schmerzahft, schlecht verschieblich, ggf ifiltration, lymphknoten , vii parese diagnostik: hno-status, us, fnp,... TNM: blalala, nach größe, t4a keine infiltration, b infiltration,... Sialolithiasis (Speicheldrüsenstein) def: sek. Verkalk. Speichelmuzine in drüsenausführungsgänge sympt: nahrungsabhängige, schmerzhafte drüsenschwellung häufig trinken die pat. Zu wenig ; wenn's einmal passiert ist häufig striktur / narbe, die verengung macht -> rezidive therapie: gangschlitzung (distal) , submandibulektiomie, sialogaga schön im Ultraschall zu sehen Sicca- Syndrom (Mundtrockenheit – Xerostomie) Def: trockeinheit mund, rachen, augen, larynx, trachea, urogenitalbereich ursachen: nasenatmungsbehinderung, endokrin, strahlentherapie, medikamente -> idR durch-denmund-atmen („haben sie morgens trockenen mund?“) symptome: mundtrockenheit, globusgefühl diagnostik: hno-status, us, labor, interdisziplinäre abklärung therapie: symptomatisch (mundspülung, synthetischer speichel) sonstiges: ungünstige prognose Sialadenosen def: nichtenzündliche, symmetrische schwellung der grooßen kopfspeicheldrüsen, durch Alkohol, Avitaminosen, diab. Mel, proteinmangel symptome: schmerzlos,... grunderkrankung sanieren! Aurikulotemporales-freysches syndrom (gustatorisches schwitzen) hautrötung und schwitzen im wangenbereich beim essen, monate nach trauma / op, schmerzlos, nahrungsabhängig therapie: botulinumtoxin Speichelfisteln zumeinst postoperativ, posttraumatisch symptome: schmerzlose sammeln des speichels in der wunde therapie: konservativ. Zumeist sistieren nach 2-3 wochen 29.6. Schlußfolgerungen epidem. Stuiden de reunited kraftfahrzeugbedingte luftschadstoffe: allergische sensibilisierung „gute“ wohnbedingungen begünstigen eine erhöhte allergenexposition gegenüber hausstaubmilben protektiver effekt auf die inzidenz atopischer erkrankungen – niedriger sozialstatus – anzahl der geschwister – frühkindliche effekte virusinfekte fördern th1-bildugn, das hemmt th2 und damit allergierate hohe allergenexposition + belastung mit kraftfahrzeugbedingten luftschadstoffen -> erhöhte allergie rate – – – – – beldaung von pollenkörnern mit schadstoffpartikeln modifizierung von allergenen expression bestimmter besonders potetnetr allergene erhöhung der konzentration an allergenen insgesamt stärkere verbreitung ... „allergischer gruß“ bei allergischer rhinitis: kinder machen die ganzen zeit hand vor nase nach oben : es bildet sich falte auf nasensattel <- das ist ne blickdiagnose Blick in allergiker-nase: wegweisend! Dünnflüssiges verstärktes sekret, livide schleimhaut es gibt kreuzallergien zwischen pollen und nahrungsmitteln z.b. birke / äpfeln oder so je nachdem wann patient beschwerden hat – allergenkalender Allergietests intrakutantest, Prick-Test (Hauttest), scratch-test beweisend, nicht durchführbar wenn grade starke allergische symptome für intrakutan + prick standardisierte sterile lösungen nötig immer eine Positivkontrolle! Histaminlösung positiv, NaCl negativ nasaler provokationstest ist eigentlich immer einsetzbar leermessung lösungsmittelapplikation kontrollmessung flowabfall < 20% - allergenapplikation aks 1/100 > 20% - brauch ich gar nicht testen (dann nicht mehr spezifisch) Symptomenscroe bei nasaler provokation: sekretion, niesen, fernsymptome tränenfloß, hustenreiz, urtikaria, chemosis Hausstaubmilbe sollte immer mitgemacht werden da wenig symptome Therapie allergischer Erkankungen beruht auf drei säulen 1. Allergenkarenz 2. Pharmakotherapie 3. spezifische Immuntherapie (SIT) Prävention: primär, sekundär , tertiär! Wenn test positiv aber trotz exposition noch keine symptome: zur sekundärprävention trotzdem allergenkarenz Medikamente: orale Antihistaminika, eventuell auch topisch topische Glukokortikosteroide eventuell orale GKS, Dekongestiva eventuell SIT Cromoglycinsäure (Problem: ganz konsequente einnahme nötig) Indikationen zur spezifischen Immuntherapie< nachweise einer klin relevanten ige-vermittelten Sensibilisierung (Forderung: pos. nasaler Provokationstest) symptomatische therapie ungenügend hoher leidensdruck beginnendes asthma bronchiale prognostisch günstig: kurze krankheitsdauer saisonale allergie enges allergenspektrum bsp.: soforttypallergie gegen bienen- oder wespengift mit syst. Reaktionen Geht nur mit industriell hergestellten hochreinen allergenen KI's : autoimmunerkrankungen, schwangerschaft, bet-blocker, schweres asthma bronchiale, .... 2 Formen: präsaisonale SIT 7 injektionen über 3 jahre wiederholt mit chemisch modifizierten extrakten (allergoide) indikationen: leichte beschwerden, monosensibilisierung perenniale SIT steigerungsphase über 2-4 monate (1-2 inj/w) erhaltungsdosis alle 4-6 wochen über 3 jahre co-saisonale dosisreduktion auf 20-50% der erhaltungsdosis antihistaminikaprophylaxe (1h vor injektion 1 tbl) reduktion der allergischen NW nebenwirkungen schwere, lebensbedrohliche syst. Reaktionen (wenn man KI's nicht beachtet ).. <. 0,01%, mit 4.7. Audiologie die Wissenschaft des Hörens Audiometrie – das Messen des Hörens Innenohr: Transduktion : Schallwelle -> elektrischer Reiz ; Verstärkung Akutstische Begriffe Intensität dB SPL dB HL hearing level - in abhängigkeit zur Hörschwelle (vom 20jährigen gesunden normalmenschen; die bei versch. Frequenzen verschieden ist) dB SL sensation level dB – log-Maß , ohne Angabe der Referenz sinnlos frequenz - hz Psychoakustische begriffe lautheit: phon tonhöhe herz schmerzbereich ab 120 dB, trommelfellplatzen ~140 dB schädigungsbereich ab 90 dB belästigungsbereich 60-90 sicherer bereich <60 hörschwelle: 0 hörschwelle: 20-20k hz sprache: 200-5000 hz Audiometrie 1. Diagnostische Ziele – Art bzw lokalisation der hörminderung – grad der hörminderung – beurteilung der auswirkung der hörminderung auf die kommunikativen fähigkeiten des patienten 2. Therapeutische Ziele – Hörgeräteanpassung und -überprüfung – CI-Anpassung und -überprüfung – Evaluierung und Kontrolle der Rehabilitation Audiometrische Testverfahren – subjektiv / psychoakustisch – klassiche hörprüfungen – stimmgabeltest – hörweitenprüfung – tonschwellenaudiometrie – sprachaudiometrie – sprachverständnisschwelle – sprachverständnisfunktion – überschwellige testverfahren – lautheitsskalierung – fowler – sisi – dichotische sprachtest – objektiv / elektroakustisch / elektrophysiologisch (v.a. Wichtig bei kindern) – impendanz – OAE's – AEP's Tonaudiometrie: Bestimmung der Hörschwellen für Luft- und Knochenleitung sowie MCL und UCL (Luftleitung) Schwelle ist die Lautstärke, bei der während des Auftauchens aus dem unhörbar leisen Konstant hören angegeben wird klinische Bedeutung der Tonaudiometrie – bestimmung der Art und Grad der Hörminderung – Anhaltpunkt für die Sprachaudiometrie – Hörgeräteanpassung (Formel ) wenn luftleitung und knochenleitung beide schlecht sind – schallempfindungsstörung (innenohr / hörnerv) wenn nur luftleiung reduziert – schalleitungsstörung 6.7. Versorgung von Hörstörungen mit technischen Hörhilfen – – – – – Hörgeräte Knochenleitungshörgeräte Implantierbare Hörgeräte (CI) (Hörbahn-Geräte) Definitionen des Schalldruckpegels dB SPL (sound pressure level ) referenzschalldruck für die absolute ruhehörschwelle bei 1 kHz dB HL (Hearing level) , dBnHL (near hl) Pref = Ruhehörschwelle bei der jeweiligen Frequenz (Normwert) Ruhehörschwelle und Hörfläche sprachbereich musikbereich schmerzgrenze hörschwelle Hörscreening-Pegel (Neugeborenen-Hörscreening) ~35dB Ursachen für Hörschäden – Angeboren (0,2% der Neugeborenen) – Infektion (Masern, Mumps, bakt Meningitis) – Unfall, Traumen – altersbedingte Schwerhörigkeit (betrifft idR nicht Sprachbereich/Kommunikation) – Lärmschäden Baulärm, Maschinen, Verkehr Walkmans, Rockkonzerte Knalltrauma Statistik Schwerhörigkeit – deutschland 13,3 mio Hörbehinderte über 14 jahre , davon 80k gehörlos und 150k ertaubt – von den ca. 13 Mio Schwerhörigen 57% leicht 35% mittelgradig 7,2% hochgradig und 1,6% an taubheit grenzend – zunahme mit alter 40-49 30% ab 60 >40% Hörgeräte Indikation : – Hörverlust <20 dB keine versorgung notwendig – Hörverlust <70 dB indikation für ein normales hörgerät – Hörverlust <95dB Leistungsfähige Hörgeräte Geschichte der Hörgeräte – alexander der große :(um 350 v chr) vermutung: widderhörner dienten als hörhilfe – 1640 athanasius krichner beschrieb exakt das hörrohr und seine funktion – ab 18. Jh. Verbreitung der Hörrohre – 1876 erstes elektrische Hörgerät durch Alexander Graham Bell (Erfinder des Telefons 1875) – – – – – – – – 1877 Erfindung des Kohlemikrophons Thomas alva edioson 1901 Patent für elektrisches Hörgerät 20 Jahre geräte mit Röhrenverstärker: stationär 80 kg, tragbar 11kg 1953 transistorisierte hörgeräte seit 1960 hinter-dem-ohr-geräte (HdO), im-oh-geräte (IdO) 70er Jahre hybride dünn- und dickfilm technik, anspassung der verstärkung , frequenzgang über schalter 1988 programmierbares hörgerät mit merheren programmen mitte 90er sprung in das zeitalter der digitalen hörgeräte Technische Ausführung von Hörgeräten Mikrofon -> Verstärker -> Hörer Bisher: – analoge Signalverarbeitung / analoge Einstellung (Miniatur-“Trimmer“, manuell) – Analoge Signalverarbeitung / digital programmierbar Blockdiagramm eines digitalen Hörgeräts mikrofon -> verstärker -> a/d wandler -> signalprozessor (Sprachverarbeitungsalgorithmen) -> d/a wandler -> verstärker -> hörer dreikanalkompressionsalgorithmus für hoch- mittel – tieftonbereich Dynamikkompression früher: wenn das signal um 20dB verstärkt werden sollte einfach komplettes signal um 20dB angehoben Problem : verstärkung muss reduziert werden um laute töne nicht zu laut zu machen heute: dynamikkompression: leise töne werden um 20dB verstärkt, lautere (ab 70,80 dB) nicht tenchnische daten eines hörgerätes (phonak piconet 2 p2) – frequenzbereich 350-5700 hz – max spl 128 dB – max verstärkung 62 dB – dynamikkompression 20: 1 – klirrfaktor bei 70 dB spl input 1-2% – eigenrauschen 23 dB SPL – stromverbrauch 1,3 mA (ca 7-10 Tage) Ankopplung HdO an den Gehörgang: Otoplastik verbunden über Silikonschaluch mit dem Ohrhaken Synonyme: – Ohrpassstück – Ohrstück – Se (Secret Ear) Materialien: – Lichtpolymerisat (LP / hart) – Polyurethan – ... Ein individuell gefertigtes Ohrstück hat prinzipiell folgende Aufgaben: – Anpassung des übertragenen Schalls an Gehör und Hörgerät – Akustische Anpassung des Hörgerätesignals – Rückkopplungsfreie Übertragung – – – – Komfortabel zu tragen, auch über längere Zeit ausreichende Haltbarkeit ästhetisches Aussehen keine Allergieunverträglichkeiten Ankopplung HdO an den Gehörgang – Otoplastik – „offene Versorgung“ Offene Versorgung Vorteile – belüftung des Gehörgangs (kein Wärmestau, weniger feuchtigkeit ) – Ausnutzung der Richtwirkung des äußeren Ohres – optimale Verstärkung im hohen Frequenzbereich -bessere Klangeigenschaft – eigene Stimme klingt natürlicher Wann einsetzbar? – leichter bis mittlerer Hörverlust oder Hörverlust im hochfrequenzbereich (Steilabfall) – je stärker die hörbeeinträchtigung ist, desto geschlossener muss das ohrstück sein – wirksame rückkopplungsunterdrückung Im-Ohr (IdO) Hörgerät kosmetisch eben besser Bauformen: – CIC (Completely in the canal) – Gehörgangsgerät – Knocha-IdO-Gerät CIC: Vorteil: weniger anfällig u.a. HdO Geräte gibt's auch als Hörbrillen Zusatzsysteme: – Fernbedienungen (auch in Uhr integriert) – Infrarot- und FM-Anlagen – Verbesserung des Nutz- / Störsignalverhältnisses – Einblendautomatik – Kopplung mit Türklingel, Telefon, Radio, Fernseher möglich Trend bei Hörgeräten – Reduzierung des manuellen Eingreifens durch automatische Programmwahl, Verstärkungsregeleung – Weitere Verbreiterung der „offenen Versorgung“ – Miniaturlautsprecher im äußeren Gehörgang (besserer Frequenzgang) – „Datalogging“ Protokollierungsfunktion für Gerätenutzung z.B. Tragedauer, Programm, Laustärke Knochenleitungshörgeräte paar % der Hörgeräte Indikation: – Missbildung der Ohrmuschel, Mittelohr – ohrchirurgisch nicht verbesserbare Schalleitungsschwerhörigkeit Heute 2 Arten : – Externe Knochenleitungshörgeräte – Bone Anchored Hearing Aid (BAHA) Wie funktioniert Knochenleitungshörgerät? – durch Knochenleitung umgeht der Schall das äußere und mittlere Ohr – die Vibration des Knochenleitungshöhrers wird direkt über den Schädelknochen auf Cochlea übertragen – Die Haarzellen in der Cochlea werden wie bei einem Normalohr stimuliert Externes Knochenleitungshörgerät – wird über ein HdO-Gerät ferngesteuert – über manschette druckübertragung BAHA – titanschraube in os temporale – über diese geräuschübertragung Quantifizierung des Versorgungserfolgs – Hörschwellenbestimmung (Tonaudiogramm) – Lautheitsskalierung (Würzburger Hörfeld) – Sprachaudiometrie zur Hörgerätekontrolle (mit und ohne Störschall) – subjektive Beurteilung durch den Hörgeräteträger 11.7. Vorausläuferfähigkeiten für den Spracherwerb: generelle fähigkeiten der wahrnehmung und der kognition sprachrelevante operationen der sozialen kognition – aufmerksamkeit auf gesicht und stimme – imitation (suchen nahc regularitäten) – gesten sprachrelevante operationen der wahrnehmung – diferenzierung sprachlicher kontraste – präferenz für die muttersprache – nutzung prosodischer merkmale – „baby talk“ die ersten 6 monate gleichen sich weltweit babylaute sehr stark ab dann imitation der muttersprache sprachrelevante operationen der kognition – objektkategorisierung als basis für die benennungsfunktion – konventionalisierte gesten (z.b. winken, kopf schütteln) – referentielle gesten (z.b. zeigen) – gedächtnis für sprache gesten gehen im verständnis oft der sprache voraus normale sprachentwicklung – sprache ist die höchste hirnleistungsfunktion des menschen – die entwicklung von sprache verlangt ein nahtloses ineinandergreifen von sinnesorganen, intelligenz/sprechantrieb, motorik – kommunikation mit dem kind ist der schlüssel Physiologische Sprachentwicklung – Reflexschreie 1.monat – instinktives lallen 2.monat – bewusste lautimitation (audiokontrolle ) 6-9 – beginn sprachverständnis 8-9 – kindersprache/echolalie 9-12 – symbolbewusstsein 13-15 – einwortsätze 13-18 – zweiwortsätze + wortaggregate, mindestens 50 wörter wortschatz 18-24 – geformte mehrwortsätze im 3. jahr – satzentwicklung im 4. jahr cave: instinktives lallen auch bei tauben kindern Einfaches Sprachmodell Kanäle – hören (ohr bis primäre hörrinde) – verstehen (wernicke zentrum) – verarbeiten (intelligenz. Psyche, gedächtnis) – motorische sprachmuster entwickeln (broca zentrum) – sprechen (artikulationsorgane) Störungen der Sprachentwicklung – bei sensorischer Behinderung Hörstörung, Blindheit – bei neurologischen Schäden erworbene Aphasie – bei mentaler Retardierung M. Down etc – bei pervasiver Störung (Persönlichkeitsstörung/Kontaktstörung) frühkindlicher Autismus – bei nicht geklärter Ursache spezifische Sprachentwicklungsstörung steht am ende der diagnostik, wenn keine anderen ursachen vorliegen die Sprachentwicklung ist nie besser als die Gesamtentwicklung z.b. bei m. Down allgemeine frühförderung, nicht sprache allein fördern wenn das kind auch viel später laufen lernt u.a. nun machen wir n paar tonaudiometriekurven die man sich dazu angucken müsst... Pädaudiometrische Diagnostik – Reaktionsaudiometrie – ab etwa 3 Jahren spielaudiometrie – schwellentonaudiometrie (ab ca 4 J) – Tympanometrie – otoakustische Emissionen (standardmessung bei jedem kind, misst funktion der äußeren haarzellen, die sind schon reif bei geburt) – bera (sinnvoll ab 3. lebensmonat, bei neg. otoakustischen emissionen, nervale reifung abwarten) phoniatrisch/pädaudiologische diagnostik bei der sprachentwicklungsverzögerung – anamnese – spieltisch – sprachverständnis – wortschatz , lautbildung, motorik – ... ursachen für eine SEV / Sprachentwicklungsverzögerung: genetisch, hirnorganisch, umweltbedingt – hauptursache: audiogen (versch ursachen) – allg. entwicklungsverzögerung – umwelteinflüsse (wenig sprachliche und soziale verstärkungsstimuli) – familiärer sprachschwäche-typ (allg. sprachliche gestaltungsschwäche) für klausur: – normale meilensteine der sprachentwicklung – was könnten alles ursachen für eine sev sein ? 13.7. Schnarchen ca 17% der bevölkerung männer > frauen, nimmt m alter zu durchschnittl 45-85 db schnarchen nur ein symptom fliessender Übergang zum Schlafapnoesyndrom oSAS obstruktives Schlafapnoesyndrom – – – – – Schlaf-Phasen Tiefe 3-4 fehlen langfristig Tagesschläfrigkeit, Leistungsreduktion, Konzentrationsmangel, Libidoverlust, Depressive Stimmung Geräusch lange Ruhig, dann brutal heftiger Schnarcher klassiche Therapie: cPAP-Maske HNO beschäftigt sich mit Patienten die diese Maske nicht so mögen Fragen vor jeder Therapie – Schnarchen mit oder ohne Apnoe – wo liegt die obstruktion Antworten durch Polysomnographie: EEG, EOG, EMG, EKG, NAF,... eigentliches Problem: Sättigungsabfälle, immer wieder schweregrade gelegentliches schnarchen habituelles schnarchen leichtes OSAS mittelschweres OSAS schweres OSAS apnoephasen 0-10 0-10 10-20 21-35 -> 35 cPap nein nein ggf ja ja op ja ja ggf kontra kontra Ursachen für Schnarchen – Polyposis Nasi velar – glossar? • Mundinspektion – malan-patti-index (abstand weicher gaumen -zungenoberfläche) • schnarcherzäpfchen: riesengroß Endoskopie Müllermanöver: bei geschlossenen mund+nase mit endoskop gucken: „atmen sie geschlossen ein“: unter druckerhöhung okklusion luftweg schnarchdiagnostik: problem: – klin. Zeichen + endoskopie + cephalometrie – max 80% sicherheit wo das schnarchen herkommt – andere probleme wie wandernde ursache Symptom schnarchen – interdisziplinär (hno, pneumologe, neurologe, kieferchirurg, psychiater) Chirurgische Therapie weicher gaumen kind vs erwachsener ? Kind > 90% mandelvergrößerung – adenoide oder tonsillenhyperplasie diagnose: facies soundso („dümmliches hereinschauen mit offenem mund“) untersuchung: rhinoskopie; wenn da dann rausmachen vergessen sie das nie – kinder allergisch abklären! UPPP (Uvulopalatopharyngoplastik) – gaumenmandeln heraus – kürzung schleimhaut hinterer gaumenbogen – teile des hypertrophen zäpfchens reserziert – gaumenbögen werden aneinandergenäht -> Versteifung des weichen gaumens, mehr platz Indikation: kein Übergewicht (BMI<28(, kein schweres OAS -> dann damit 90% schnarchen behebbar bei schwerem OAS problem: irgendwie kommt luft dann zum mund wieder raus ... alternative: – Coblain-schmerzirgendwas-ablation – angeblich weniger schmerzen – viele Schienen, die helfen, aber nicht gern getragen werden – nachteile: hypersalivation, durck- oder sogläsionen, compliance gering – vorteil 80-90% chance auf verbesserung – Zungenzügelung: an titanschraube vorne in der mandibula befestigte fäden, die zunge nach vorne ziehen, wird in würzburg gemacht 95% kein schnarchen mehr – sehr invasive op-massnahmen , die allein fürs schnarchen sehr heftig sind – medikamentöse therapie: alles kacke – Allgemeine hilfmittel für schnarcher: auch kacke – nasenpflaster: wenn nase die engste stelle – antischnarchgurt: bringt was wenn schnarchen nur in rückenlage – wichtig: schlafhygiene – gewichtsreduktion (5% gewichtsverlust -> 50% besserung) – fetteinlagerungen im oropharynx sind n problem – keine chirurgie bei adipositas! – Vermeidung rückenlage – kein alkoholgenuss oder sedierende medikamente (verstärken erschlaffung muskulatur) Schnarchen ist ein soziales Problem viele Therapieverfahren vor der Therapie ausführliche Diagnostik! 20.7. Rekonstruktionen im Gesichtsbereich Grundsätzliche Überlegungen 1. maligner tumor: R0-Resektion mit lokalspezifischem Sicherheitsabstand 2. Funktionelle Wiederherstellung 3. Defekte und ästhetisch unbefriedigende Rekonstruktionen haben hohes Entstellungspotential Prinzipien zur ästhetischen Wiederherstellung 1. Mimik 2. Textur des zur Deckung verwendeten Gewebes 3. Relaxed Skin Tension Lines (RSTL) 4. Ästhetische Einheiten 5. Symmetrie RSTL – Hautinzisionen, die rechtwinkelig auf die Hautspannungslinien der Haut treffen, führen zu einem auffallenden Auseinanderweichen der Wundränder Narben entlang der RSTL führen zu einem ästhetisch besseren Ergebnis Narben, die in den Grenzlinien zwischen den gesichtsfeldern liegen sind sehr viel unauffälliger als Narben, die die Gesichtsfelder kreuzen Planung eines Defektverschlusses – individuelle Lösungsfindung für jeden Defekt – resultierende Narben sollen in den Gesichtsfeldergrenzen und entlang den RSTL verlaufen – ästhetische Einheiten im ganzen ersetzen – ästhetische Einheiten getrennt rekonstruieren Vorgehen in unserer Klinik 1. offene Exzision / PE, ambulant 2. ggf nachexzsisionen bis tumorfreiheit, ambulant 3. Defektdeckung, wenn kompliziert stationär Möglichkeiten der Defektdeckung – Direktverschluss – freies Transplantat – Nahlappenplastik – Transpositionslappen – Fernlappen (vom arm z.B. an gesicht angenäht, 3 wochen lang in unbequemer haltung verbleiben....) Beispiele Kopfhaut: defekt auf hinterhaupt einfachste möglichkeit: freies transplantat weitere fragen: wie viele schichten? Spalthaut (am anspruchslosesten, heilt am leichtesten ein), vollhaut, zusammengesetzt haut-knorpel (am schwierigsten, von unten können keine gefäße einsprossen, nur von seite, deswegen definierte maximalgröße) am allerbesten: spalthaut vom kopf die plastiker rasieren nicht die haare , das mit der infektionsgefahr ist „ein alter zopf“, müssen nur weg bei tiefen Operationen , z.b. bei den neurochirurgen am kopf haarrekonstruktion gehört auch dazu: problem freie hauttransplantate: schrumpfen stark Gewebefläche vergrößern – Expander – wird über wochen mit 1l Kochsalz gefüllt, unter der Haut Spannungsschmerzen, aber so kann z.B. behaarte Hautfläche am Kopf gewonnen werden Bsp rezidivierendes Schweißdrüsenkarzinom – da muss man auch Knochen mit rausnehmen wir brauchen ein absolut vitales gewebe da drauf – dafür seit 25 jahren bewährt – der latissimus dorsi ; muskel schrumpft dann aufgrund fehlender innervation
