mikrobiologe
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DER MIKROBIOLOGE MITTEILUNGEN DES BERUFSVERBANDES DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V. 14. Jahrgang, Heft 4 August 2004 Seite EDITORIAL .................................................................................................................................................... 121 ÜBERSICHT Grit Ackermann Clostridium difficile - Aktueller Stand Teil I: Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik, Therapie, Immunologie und Prophylaxe......................... 123 KASUISTIK W. Handrick, I. Schwede, H. Straub, R. Peuthert, Ch. Stephan, J. Ebener Hautdiphtherie – ein Fallbericht ................................................................................................................... 131 NATIONALE REFERENZZENTREN Lorenz Leitritz, Martin Obermeier, Bettina Wilske, Volker Fingerle Darstellung der Öffentlichkeitsarbeit des Nationalen Referenzzentrums für Borrelien Informationszeitalter und Mikrobiologie am Beispiel des NRZ für Borrelien............................................. 151 AUS DEM BERUFSVERBAND Personalia...................................................................................................................................................... 160 Neue Mitglieder ............................................................................................................................................ 160 Komplettes Inhaltsverzeichnis auf der nächsten Seite INHALTSVERZEICHNIS EDITORIAL ............................................................................................................................................ 121 ÜBERSICHT Grit Ackermann Clostridium difficile - Aktueller Stand Teil I: Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik, Therapie, Immunologie und Prophylaxe....................... 123 KASUISTIK W. Handrick, I. Schwede, H. Straub, R. Peuthert, Ch. Stephan, J. Ebener Hautdiphtherie – ein Fallbericht ................................................................................................................. 131 QUALITÄTSSICHERUNG Detlef Hantschke Externe mykologische Qualitätskontrolle – Ringversuch – Hefepilzdifferenzierung (G. 490) II/2003........................................................................... 135 Iris Müller, Klaus-Peter Hunfeld und Volker Brade Bakteriologisch infektionsserologischer Ringversuch März 2003: Ergebnisse und Kommentare............. 139 NATIONALE REFERENZZENTREN Lorenz Leitritz, Martin Obermeier, Bettina Wilske, Volker Fingerle Darstellung der Öffentlichkeitsarbeit des Nationalen Referenzzentrums für Borrelien Informationszeitalter und Mikrobiologie am Beispiel des NRZ für Borrelien........................................... 151 BUCHBESPRECHUNGEN ............................................................................................. 130, 133, 134, 149, 150 AUS DER DDG ..................................................................................................................................... 157 MITTEILUNGEN .................................................................................................................................... 158 ZEITSCHRIFTENREFERAT Bad news again: S. maltophilia und Carbapeneme..................................................................................... 158 FORTBILDUNGSVERANSTALTUNGEN ....................................................................................................... 158 AUS DEM BERUFSVERBAND Personalia.................................................................................................................................................... 160 Neue Mitglieder .......................................................................................................................................... 160 BEZUGSQUELLEN ...................................................................................................................................... 160 TAGUNGSKALENDER ................................................................................................... dritte Umschlagseite IMPRESSUM .................................................................................................................. dritte Umschlagseite EDITORIAL Mikrobiologie – Beratung, Qualität und Publicity Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen! Noch ist der Sommer nicht vorbei, noch läuft dank der Urlaubszeit alles etwas ruhiger, vielleicht nutzen Sie die Gelegenheit, um doch einmal etwas ausführlicher im Mikrobiologen zu blättern. Ich möchte Ihnen dabei ganz besonders den Artikel von Leitritz und Kollegen vom NRZ für Borrelien ans Herz legen. Nicht so sehr wegen des wissenschaftlichen Inhaltes, sondern wegen der eindrucksvollen Darstellung der Leistung des NRZ. Hier wird erstmals gezeigt, was ein NRZ über das rein Wissenschaftliche hinaus leistet, und die Münchner „Borreliologen“ stehen damit sicherlich nicht alleine da, sondern sozusagen stellvertretend für alle bundesdeutschen NRZ. An diesem Artikel lassen sich exemplarisch 3 für unseren Berufsstand eminent wichtige Themen herausstreichen: Beratung: In den letzten Jahren hat dieser Punkt für den medizinischen Mikrobiologen an zentraler Bedeutung gewonnen. Im Ablaufmanagement wird das diagnostische Prozedere in der medizinischen Mikrobiologie in die 3 Phasen Präanalytik, analytischer Prozess und Postanalytik untergliedert. Während wir lange Zeit den Schwerpunkt unseres Berufes in der Optimierung der laborgestützten Tätigkeit sahen, müssen wir mehr und mehr erkennen, dass sich mit der Erstellung eines Befundes alleine unsere Tätigkeit nicht erschöpfen darf, sondern dass der Einsender immer mehr aktive Unterstützung bei der sachgerechten Interpretation der im Labor ermittelten Resultate braucht. Mikrobiologische Ergebnisse unterscheiden sich eben in den meisten Fällen von Resultaten der klinisch-chemischen Laboranalytik, bei denen eindeutige Grenzwerte in der Regel eine einfache Interpretation durch den Einsender erlauben. Ganz anders die Situation in der Mikrobiologie, wo wir eine fließende Grenze zwischen normal und pathogen haben. Ein passendes Beispiel ist der von Handrick und Kollegen präsentierte Fall einer Hautdiphtherie in diesem Heft: ist der Nachweis von C. diphtheriae in einem Wundabstrich tatsächlich klinisch relevant, oder ist nicht doch der gleichzeitig isolierte „klassische“ OsteomyelitisErreger S. aureus der infektionsauslösende bzw. –unterhaltende Erreger? Ebenso wie die Befundinterpretation wird die Therapieberatung und die Anleitung zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva immer wichtiger, und ich weiß aus eigener täglichen Erfahrung, wie in der Mehrzahl der Fälle die klinischen Kollegen sehr wohl dankbar sind für diese unterstützende Dienstleistung. Qualität: Wenn ich der Beratung als unsere Aufgabe das Wort rede, bedeutet dies aber keinesfalls, dass der analytische Prozess vernachlässigt werden darf. Im Gegenteil: die qualitativ hochstehende Diagnostik ist die Grundlage für eine valide Beratung. Wenn man auch mittlerweile vor lauter „Qualitätsbäumen“ häufig den Wald nicht mehr sieht und man fast glauben möchte, die mikrobiologischdiagnostische Qualität, z.B. basierend auf den MiQ, habe sich bis in den letzten Winkel unserer Republik herumgesprochen, so belehrt uns die Wirklichkeit eines Besseren: so war ich selbst im letzten Jahr direkt in die Behandlung von 2 Patienten involviert, die nach Therapieversagen bei Gelenkinfektion durch S. aureus bzw. S. epidermidis von auswärtigen Krankenhäusern in unsere orthopädische Klinik verlegt wurden. In beiden Fällen handelte es sich um Oxacillin-resistente Isolate, wobei in den MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 121 Antibiogrammen – auf denen die Therapie tatsächlich basierte - aus den zuständigen niedergelassenen Labors Ampicillin und die Chephalosporine als empfindlich angegeben worden waren. Nach Rücksprache mit den beiden Laborkollegen bekam ich zur Antwort, dass im einen Fall „wir selbstverständlich nach DIN testen und das Antibiogramm so angeben, wie wir es ablesen“ und im anderen Fall der Kollege meinte „selbstverständlich weiß ich, was Oxacillin-resistent bedeutet, wenn mich die Kliniker angerufen hätten, hätte ich ihnen schon Vanco zur Therapie empfohlen“. Ähnlich unverantwortlich wie diese Vernachlässigung etablierter diagnostischer Standards ist aus meiner Sicht die Durchführung von Labortests, deren Wert in keiner Weise wissenschaftlich belegt sind. Leitritz und Kollegen führen als gutes Beispiel in der Borreliendiagnostik den VCS- und LTTTest an und kommentieren sehr zurückhaltend, dass Sie diese Tests nicht empfehlen können, da hierzu keine anerkannten Studien vorliegen. Ich möchte es drastischer ausdrücken: dies ist Betrug am Kunden und führt in der Regel zu Fehlbehandlung des Patienten. Publicity: Tue Gutes und rede davon. Ich denke, gerade auf diesem Gebiet haben wir noch erhebliche Defizite, sei dies von Seiten der DGHM und noch viel mehr von Seiten des Berufsverbandes. Allein, wenn ich unsere Homepages anschaue und mit denen anderer Fachgesellschaften oder Berufsverbänden vergleiche, kommen mir die sprichwörtlichen Tränen. Die BÄMI-Seite: zu bieder, zu langweilig, zu einfallslos, etc. Natürlich geht dieser Vorwurf auch an meine Adresse, natürlich entgegne ich: alles kann ich nicht selber machen, also möchte ich Sie auffordern, sich aktiv einzubringen. Mikrobiologe sein, heißt nicht unbedingt, sich mikroskopisch klein zu machen. Lassen Sie uns der Öffentlichkeit und unseren klinischen Kollegen zeigen, dass unser Fachgebiet wichtig und für eine optimale Krankenversorgung unverzichtbar ist. Mit besten Grüssen, Ihr H. K. Geiss 122 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 ÜBERSICHT Clostridium difficile - Aktueller Stand Teil I: Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik, Therapie, Immunologie und Prophylaxe Grit Ackermann Institut für Medizinische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig Abstract Clostridium difficile ist der am häufigsten identifizierte Erreger der Antibiotika-assoziierten Diarrhoe. Infektionen mit C. difficile verursachen verlängerten Krankenhausaufenthalt und damit assoziiert erhöhte Kosten. Verbesserter Diagnostik der Infektion steht die Problematik rekurrierender Infektionen und Therapieversagen gegenüber. Die klonale Ausbreitung des Erregers in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen verursacht schwer regulierbare Ausbruchssituationen. In zwei Teilen soll eine Übersicht über den aktuellen Stand des Wissens zu C. difficile gegeben werden. In diesem Heft geht es vor allem um Diagnostik und Therapie. Teil 2 gibt einen Überblick über Virulenzfaktoren, Antibiotika-Resistenz sowie Typisierungsmethoden von C. difficile. Einleitung Der Erreger wurde 1935 als Kommensale im Darm gesunder Kinder entdeckt. Wegen des langsamen Wachstums in der Kultur und schwieriger Isolierung wurde ihm der Name Clostridium difficile gegeben.32 Ende der 70er Jahre wurde die Rolle von C. difficile als Erreger der Pseudomembranösen Kolitis erkannt.7, 44 Die Bedeutung dieses Keimes in klinischer und gesundheitsökonomischer Hinsicht hat seit der Erstbeschreibung erheblich zugenommen und induziert bis heute eine Fülle von Studien und Forschungsprojekten. Clostridium difficile hat sich als bedeutendster Erreger nosokomialer Diarrhoen etabliert, welche an fünfter Stelle der häufigsten Hospitalinfektionen stehen.61 Erhöhte Kosten durch verlängerten Krankenhausaufenthalt und zusätzliche diagnostische sowie therapeutische Maßnahmen verursachen zunehmendes Interesse der Kliniker, Mikrobiologen, Hygieniker und der Forschung für diesen Infektionserreger (Abb. 1). Ein typischer klinischer Fall resultiert in einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes um 1 bis 2 Wochen, was ca. 10 000$ zusätzliche Kosten verursacht.69 Zwei bis fünf Prozent gesunder Erwachsener sind im Gastrointestinaltrakt mit C. difficile kolonisiert. Die erhöhte Prävalenz von C. difficile in Krankenhäusern ist eine Ursache der relativ schnellen Akquisition des Erregers nach stationärer Aufnahme 2000 1500 1000 500 0 1970-1979 Abb. 1: 1980-1989 1990-1999 2000-11/2003 Anzahl der Publikationen mit dem Stichwort C. difficile in Titel oder Abstract (Web of science Suche) von Patienten. 10-25 % der Patienten im Krankenhaus sind mit C. difficile kolonisiert, in Ausbruchsituationen kann dieser Anteil höher sein. Neben Antibiotika-Therapie, verlängertem Krankenhausaufenthalt und Alter >60 Jahre sind weitere Risikofaktoren für die Akquisition einer C. difficile-assoziierten Diarrhoe (CDAD) bekannt: a) spezielle Erkrankungen wie Dysautonomien des Gastrointestinaltraktes, Diabetes mellitus, Leber- oder Nierenerkrankungen; b) spezielle Prozeduren wie die Anlage von Magensonden, chirurgische Eingriffe im oberen Gastrointestinaltrakt, aber auch die Anwendung von elektronischen Thermometern oder Bettstühlen; c) bestimmte Medikamente wie Laxantien, HistaminInhibitoren; d) der Aufenthalt in bestimmten Abteilungen eines Krankenhauses oder in Rehabilitationseinrichtungen.21, 61 Eine systematische Übersicht zur Assoziation von Antibiotika-Gabe und CDAD zeigte jedoch, dass die überwiegende Mehrheit der publizierten Studien durch inkorrekte Kontrollgruppen, einseitige Darstellung und kleine Untersuchungszahlen limitiert waren.65 Nahezu alle Antibiotika wurden mit der Induktion einer CDAD in Verbindung gebracht. Zu den am häufigsten identifizierten Substanzen gehören β-Laktam-Antibiotika, vor allem Cephalosporine, sowie Clindamycin. Die Symptomatik der Erkrankung kann sich während, oder einige Tage bis zu drei Wochen nach einer Antibiotika-Therapie entwickeln.64 Die Inkubationszeit nach Aufnahme des Erregers ist wahrscheinlich kürzer als eine Woche, mit einem Median von zwei Tagen für das Auftreten erster Symptome.52 Normalerweise setzen die Symptome abrupt ein, mit explosiven, wässrigen und faulig riechenden Diarrhoen. Abdominale Schmerzen werden von erhöhter Leukozytenzahl begleitet, manchmal haben die Patienten auch Fieber. Blut wird in der Regel nicht im Stuhl nachgewiesen. Die Infektion beschränkt sich auf das Kolon und das Rektum. Mehr als 80% der Fälle betreffen hospitalisierte Patienten >65 Jahre.15 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 123 Epidemiologie 00 C. difficile kann bei bis zu 20% der hospitalisierten Patienten in Krankenhäusern der Maximalversorgung und bei 25-80% gesunder Neugeborener und Säuglinge gefunden werden. Ca. 3% der gesunden Normalbevölkerung sind (symptomlose) Träger von C. difficile. Reservoir für den Erreger ist vor allem die Umwelt, wo der Mikroorganismus von diversen Standorten kultiviert werden konnte. C. difficile wurde sowohl aus dem Erdboden, Sand und Heu, als auch von verschiedenen Tieren isoliert. Am häufigsten gelang der Nachweis aus Flüssen und Schwimmbecken.13 Nur ein Bruchteil der kolonisierten Patienten entwickelt jedoch eine nachweisbare Infektion.36,61 00 Bedeutung als nosokomialer Infektionserreger Neben dem endogenen Weg der Akquisition des Erregers spielt vor allem die Umgebung des Patienten im Krankenhaus eine bedeutende Rolle. Die Fähigkeit von C. difficile, extrem umweltresistente Sporen zu bilden, erleichtert das Überleben des Erregers in der Krankenhausumgebung und ist der Grund für die Resistenz von C. difficile gegen übliche Desinfektionsmaßnahmen. Die Prävalenz des Erregers in Krankenhäusern und Pflegeheimen ist hoch und nur durch intensivierte Hygienemaßnahmen regulierbar. Die Hände von Krankenhauspersonal, aber auch Geräte, Mobiliar und Einrichtungsgegenstände, und Stethoskope sind Übertragungsmedien für Sporen von C. difficile. Das Bettgestell und der Fußboden in Patientenzimmern waren die Lokalisationen, wo C. difficile am häufigsten bzw. in der höchsten Keimzahl isoliert wurde.68 Ein etablierter C. difficile Ausbruch ist schwer einzudämmen und bedarf intensivierter krankenhaushygienischer Arbeit. Die Übertragung der Sporen kann sowohl als Kontaktübertragung, aber auch als Aerosol, aerogen oder fäkal-oral erfolgen. Richtlinien zur Behandlung und Isolierung von infizierten und bekannten kolonisierten Patienten beinhalten a) die Kittel- und Handschuhpflege, b) die räumliche Isolierung von Patienten (v. a. jene mit dünnflüssigen Stühlen), c) die Vermeidung rektaler Temperaturmessung (bzw. die Verwendung „patienteneigener“ Thermometer, d) die Reinigung der unmittelbaren Patientenumgebung mit sporoziden Mitteln und e) die Empfehlung für das Personal, die Hände häufiger mit Seife zu waschen.25 Restriktiver Antibiotika-Einsatz, unter besonderer Berücksichtigung der mit der Entstehung einer C. difficile-Infektion assoziierten Substanzen, kann die Rate nosokomialer CDADs signifikant senken.54 Durch die Verwendung geeigneter Desinfektionsmittel, z. B. Hypochloridlösungen, konnte die Inzidenz von CDAD bei Knochenmarktransplantierten Patienten signifikant reduziert werden.49 Eigene Erhebungen am Patientengut des Universitätsklinikums Leipzigs zeigten im Zeitraum 1997 bis Juni 2003 eine stete Zunahme der Einsendungen von Stuhlproben mit der Fragestellung C. diffi- 124 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 00 00 00 7% 7% 9% 2. Halbjahr Jahr 2000 Jahr 2001 10% 9% 0 Jahr 1997 Jahr 1998 Jahr 2002 1. Hj. 2003 Jahr 1999 Abb. 2: Stuhldiagnostik für C. difficile am Institut für Medizinische Mikrobiologie der Universität Leipzig; hellgrau: Anzahl der Einsendungen, dunkelgrau: Anzahl positiver Befunde; für die Jahre 1997, 1998 und das erste Halbjahr 1999 lagen keine auswertbaren Untersuchungsergebnisse vor. cile–Nachweis (Abb. 2). Die Zahl positiver Befunde nahm zu – in Relation zur Zahl der Stuhluntersuchungen handelt es sich jedoch nicht um eine signifikante Zunahme der Inzidenz von C. difficileInfektionen. Pathogenese Der protektive Effekt der physiologischen Mikroflora des Gastrointestinaltraktes, auch als „Kolonisationsresistenz“ beschrieben, wird durch Chemotherapeutika gestört, und dies bahnt den Weg für die Infektion mit C. difficile und anschließender Toxinproduktion durch den Erreger (Abb. 3).44 Die Kolonisationsresistenz ist sowohl bei älteren Menschen als auch bei Neugeborenen – hier durch die sich erst aufbauende Mikroflora – niedriger. Gesunde Neugeborene tragen in bis zu 65 % den Erreger im Magen-Darm-Trakt. Ein fehlender Rezeptor im Darm wird als eine mögliche Ursache für die ausbleibende Symptomatik bei Kindern <2 Jahre angenommen.10 Antibiotika-Therapie Alterierung der Kolon-Mikroflora C. difficile Exposition und Kolonisation Abgabe von Toxin A und B Bindung an Enterozytenrezeptoren Verletzung der Kolonschleimhaut und akute Entzündung Diarrhoe und Kolitis Abb. 3: Pathogenese der CDAD. Bekannte Virulenzfaktoren von C. difficile sind das Enterotoxin A, das Zytotoxin B und das vor einigen Jahren entdeckte ebenfalls zytotoxisch wirkende sogenannte Binary Toxin.5,47,55 Die Toxine A und B glykosylieren kleine GTP-bindende Proteine, welche eine bedeutende Rolle in der Kontrolle des Aktin-Zytoskelets, der Zellproliferation und des Zelltodes spielen. Toxin A und B agieren vom Inneren der Zelle aus, wohin sie durch einen endozytoseartigen Vorgang gelangen. Für Toxin A wurde ein Rezeptor beschrieben.16 Toxin A verursacht eine Gewebeschädigung, was die Sekretion von Flüssigkeit in das intestinale Lumen zur Folge hat. In vitro zeigen beide Toxine zytotoxische Aktivität, wobei die von Toxin B ca. vielfach stärker ist im Vergleich zu Toxin A. Toxin A und B sind die derzeit größten bekannten bakteriellen Toxine (308 bzw. 270 kDa).17,35 Die beiden Toxine bestehen aus drei Domänen und agieren via Zellrezeptor vermittelter Endozytose. Toxin B profitiert von dem durch Toxin A initiierten Mukosa- und Epithelschaden im Intestinum, denn dadurch erhält Toxin B Zugang zu tieferen Zellschichten. Die systemische Gabe von Toxin A und B im Tierversuch führte zum Tod der Versuchstiere (50 ng letale Dosis). Der Mechanismus dieser Wirkung ist unklar.48 C. difficile Stamm CD196 produziert eine Aktinspezifische ADP-Ribosyltransferase (Binary Toxin), welche in Struktur und Aktivität dem Clostridium perfringens τ−Toxin ähnlich ist.55,56,62 Die Gene cdtA und cdtB kodieren die Nukleinsäuresequenz. Das Binary Toxin wurde bisher in Stämmen mit signifikanten Veränderungen in den Toxingenen tcdA und tcdB und in Stämmen ohne Toxin A- und B-Gene nachgewiesen. C. difficile-Stämme mit intaktem tcdA und tcdB (vergleichbar dem Referenzstamm VPI 10463) hatten keine Binary Toxin-Gene.62 Die Rolle des Binary Toxins in der Pathogenese der C. difficile Infektion ist bisher unklar. Es ist bekannt, dass die Virulenz verschiedener Stämme sehr unterschiedlich sein kann. Quantität und Qualität der Toxinproduktion können variieren. Es wurden Stämme beschrieben, die nur Toxin A oder Toxin B produzierten, oder deletierte Formen der Toxingene besaßen und trotzdem schwere klinische Verläufe verursachten.11,14,33,45,66 Stämme, die kein Toxin produzieren, weil sie die Gene zur Toxinbildung nicht besitzen, haben keine klinische Bedeutung. Die Bedeutung von Toxinvarianten für Diagnostik und Therapie kann bisher nicht beurteilt werden, dafür fehlen epidemiologische Daten sowie Untersuchungen zum Einfluss verschiedener Toxinotypen bezüglich pathogenetischer und diagnostischer Aspekte. Die unterschiedlichen Verläufe der C. difficile Infektionen werden sowohl durch erregerspezifische als auch durch wirtsspezifische Besonderheiten bestimmt. Diagnose Kultureller Nachweis C. difficile kann unter obligat anaeroben Bedingungen aus Stuhlproben angezüchtet werden. Der Erreger wächst gut auf dem von George et al. entwickelten Selektivnährboden Cycloserin-Cefoxitin-Fruktose-Agar (CCFA, 500 mg/l Cycloserin, 16 mg/l Cefoxitin).24 Die Kulturen werden für 48 h inkubiert, bei einer Präreduktion des Mediums in anaerober Atmosphäre können die Kulturen meist schon nach 24 h abgelesen werden. Der Zusatz von Taurocholat zum Medium erhöht die Sensitivität der Anzucht aus im Material vorhandenen Sporen, ebenso die Hitze- oder Alkohol-Behandlung der Stuhlproben. Typische C. difficile Kolonien erscheinen auf der CCFA-Platte (ohne Blutzusatz) als flache gelbe – auch in der Umgebung der Kolonien ist der Nährboden gelb verfärbt – Kolonien mit ausgefranstem Rand und typischen kresolatartigem (wie Pferdekot) Geruch. Andere Mikroorganismen, speziell Clostridium innocuum; können auf CCFA wachsen und müssen mittels weiterer Tests abgegrenzt werden.1 Die Identifizierung mittels biochemischer Leistungsprüfung beruht z. B. im RapID ANA II System (REMEL Inc., Norcross, GA, USA) und im rapid ID 32 A (bioMérieux, Lyon, Frankreich) im wesentlichen auf einer einzelnen positiven Reaktion, dem Nachweis der Prolin-Arylamidase. Erfahrene Untersucher können bei typischer Koloniemorphologie auf CCFA mittels des PRO KIT-Testes von REMEL, der die L-Prolin-Aminopeptidase nachweist, schnell (5 min) und einfach die Diagnose C. difficile bestätigen.18 (Kurz nach Fertigstellung des Manuskripts wurde vom Importeur des Testkits mitgeteilt, dass dieser wegen fehlender CE-Zertifizierung nicht mehr eingeführt wird.) Die Fähigkeit zur Toxinbildung muss in angezüchteten Stämmen mit zusätzlichen Untersuchungen evaluiert werden. Zytotoxizitätstest in der Zellkultur Als Goldstandard zum Nachweis Toxin-bildender C. difficile Stämme gilt der Nachweis spezifischer Zytotoxizität in der Zellkultur. Hierfür wird die aufgearbeitete zellfreie Stuhlsuspension auf Monolayer permanenter Zelllinien gegeben, wo nach 24 bis 48 h ein charakteristischer zytopathischer Effekt (CPE) abgelesen werden kann. Zu hoher zeitlicher und finanzieller Aufwand haben die weitgehende Ablösung dieses Untersuchungsverfahrens verursacht. Antigen- und Toxinnachweis mittels ELISA o. Agglutinationstechniken (s. Tab. 1) Heute stehen moderne Agglutinationsteste, Toxin-ELISAs und Antigen-Nachweise zur Verfügung. Mit diesen kann die Diagnose innerhalb kurzer Zeit gestellt werden. Der erst vor kurzem in den USA zugelassene C. DIFF CHEK (TechLab, Blacksburg, VA, USA) ist ein Antigen-ELISA zum Nachweis der Glutamat-Dehydrogenase (GDH) – auch als “common antigen“ bezeichnet, weil sowohl in Toxin-negativen, als auch in Toxin-positiven Stämmen nachweisbar – in C. difficile.72 Wie andere AntigenNachweise auch, unterscheidet dieser Test nicht zwischen Toxinbildnern und Toxin-negativen Stämmen und sollte deshalb nur in Kombination mit anderen Untersuchungsverfahren angewendet werden. Mit dem Triage® C. difficile Test (Biosite Diagnostics, Inc., San Diego, CA, USA) wird sowohl die Glutamat-Dehydrogenase als auch Toxin A bestimmt. Bei diesem sehr kostenintensiven Test muss ebenfalls ein Großteil der Proben (mit ToxinA-/ GDH+ Ergebnis) mit einem weiteren Verfahren untersucht werden, um wirklich Toxin-positive Patienten von C. difficile Trägern zu unterscheiden.42 Verschiedene Nachweissysteme zum Nachweis von Toxin A bzw. von Toxin A und B werden angeboten. Das Wissen um einen kleinen Anteil Toxin A-negativer/Toxin B- MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 125 Tab. 1: Sensitivität und Spezifität verschiedener Nachweissystem (im Vergleich zum Goldstandard Zytotoxizitätstest in der Zellkultur) Methode Test n Spezifität Sensitivität PPV NPV Toxin A Clearview Aa Prima Ab 407 1003 96,9% 98,3% 91% 82,2% k.A. 84,7% k.A. 98,0% 9 67 Toxin A+B TOX A/Bc TOX A/Bc Cytoclone A/Bd 400 1152 1003 99% 100% 99,1% 89% 92,2% 73,3% k.A. k.A. 90,2% k.A. k.A. 97,1% 3 46 67 Antigen Antigen + Toxin A C.DIFF.CHEKc Triagee AG/Toxin Ae AG/Toxin Ae 179 400 102 1003 91,6% 66% 82,7%/100% 89,7%/99,6% 92% 93% 100%/33% 89,1%/59,4% 54,8% 59% 53,6%/100% 49,2%/93,8% 99% 99% 100%/88,2% 98,7%/95,6% 26 3 42 67 A+B-Gen PCR Real-time PCR 118 56 100% 100% 91,5% 97% k.A. k.A. k.A. k.A. 29 8 a b c Ref. d e Unipath, Bedford, UK; Trinity Biotech, Bray, Ireland; Techlab, Blacksburg, VA, USA; Meridian Diagnostics, Cincinnati, OH, USA; Biosite Diagnostics, San Diego, CA, USA positiver C. difficile Stämme hat zu der Empfehlung geführt, heute nur noch ELISAs zu verwenden, die zum Nachweis von Toxin A und B geeignet sind. Molekularbiologische Diagnostik Auf PCR-Methodik basierende Nachweise von C. difficile in Stuhlproben existieren seit Anfang der 90er Jahre.29,30,31,63 Ein Real-Time-PCR Assay weist Abschnitte der Gene für Toxin A und B nach. Die untere Nachweisgrenze war in dieser Studie 5x104 KbE/g Stuhl, die Bearbeitungszeit der Stuhlprobe bis zum Ergebnis wurde mit 1 h angegeben.8 Die sehr hohe Sensitivität dieser Verfahren macht auch die Identifizierung von C. difficile bei Patienten, die nur Träger des Erregers sind, möglich, was u. U. zu Interpretationsproblemen führen kann. Die aufgezählten Methoden unterscheiden sich hinsichtlich Spezifität und Sensitivität, Kosten und Dauer der Durchführung (Tab. 2).36 Probleme der Diagnostik Die überwiegende Mehrheit der medizinischen Untersuchungslabors bedient sich ausschließlich des C. difficile Toxinnachweises im ELISA. Der Erreger wird somit nicht angezüchtet und steht nicht für die Empfindlichkeitsprüfung und eventuelle Typisierung in Ausbruchsituationen zur Verfügung. Hinzu kommt, dass bedingt durch die re- Tab. 2: relative Instabilität des Toxins in Stuhlproben die Sensitivität der ELISAs stark vom Alter und Aufbewahrungsmodus der Probe abhängt. Die Lagerung von Stuhlproben bei 4°C gewährleistet die Stabilität der Toxine über mehrere Wochen, mehrfaches Einfrieren und Auftauen des Materials führt zu signifikanter Abnahme nachweisbaren Toxins.20 Eine spanische Arbeitsgruppe nutzte einen „second look“ zur Identifizierung von zusätzlichen 15 % Toxinproduzierenden Stämmen, indem die angezüchteten Isolate dem Zytotoxizitätstest zugeführt wurden.12 Eigene Untersuchungen haben gezeigt, dass die Sensitivität des Nachweises von C. difficile nur mit paralleler Durchführung von Kultur und Toxin-ELISA akzeptabel hoch ist. Im Zeitraum von Juli 1999 bis Juni 2003 wurden 7300 Stuhlproben aus dem Universitätsklinikum Leipzig zur Untersuchung auf C. difficile in das Labor des Institutes für Medizinische Mikrobiologie eingesandt. 665 mal konnte die Diagnose C. difficile Infektion durch den kulturellen Nachweis und/oder den Toxinnachweis im ELISA gestellt werden. Nur in etwas mehr als einem Drittel der Fälle gelangen parallel sowohl die Anzucht als auch der Toxin-Nachweis im ELISA. Zu je einem weiteren Drittel waren entweder nur die Kultur allein positiv oder der Toxin-Nachweis. In eigenen Untersuchungen wurden 7 % aller angezüchteten Stämme mittels Toxin-Gen-PCR als Toxin-negativ bestimmt. Der Anteil Toxin A-negativer/Toxin B-positiver Stämme liegt in unseren klinischen Isolaten unter 1 %. In der Diagnostik der CDAD eingesetzte Verfahren. Test Zytotoxizität in der Zellkultur ELISA Prinzip Toxinnachweis Sensitivität +++ Spezifität +++ Dauer 24-48 h Kosten hoch NG 10 pg Toxin +/Antigennachweis ++ 2-6 h hoch 100-1000 pg Latexagglutination Antigennachweis ++ +++ Toxin A +/Toxin B + min niedrig k.A. Kultur Erregeranzucht, kein Toxinnachweis Nachweis spez. Genabschnitte ++ + 2-5 Tage moderat 2x103 KbE +++ +++ 2-4 h moderat 5x104 KbE/g Stuhl PCR NG: Nachweisgrenze 126 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Therapie In den meisten Fällen ist die Beendigung einer durchgeführten Antibiotika-Gabe ausreichend für die Behandlung einer CDAD. Bei therapiebedürftigen C. difficile Infektionen sind Metronidazol (500 mg/8 h, p. o. oder i. v.,) oder Vancomycin (125 mg/6 h, p. o.) verabreicht für 10 Tage die Medikamente der Wahl. Probleme bereiten neben der Selektion bestimmter multi-resistenter Bakterienpopulationen im Gastrointestinaltrakt vor allem die in bis zu 20% stattfindenden rekurrierenden Infektionen.1,22,27,57,71 Der Nachweis von C. difficile Toxin wurde als Risikofaktor für die Kolonisierung mit Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) ermittelt.58 Eine retrospektive Studie berichtete Rekurrenz-Raten von 42 %, unabhängig von Dosis und Art des verabreichten Antibiotikums (Metronidazol oder Vancomycin).50 Rezidivierende Infektionen sind als Wiederauftreten der Symptome innerhalb von 3-21 Tagen nach Beendigung einer Metronidazol- oder Vancomycin-Therapie definiert.6 3-5 % der Patienten erleiden mehr als sechs Reinfektionen. Diese Patienten werden für vier bis sechs Wochen antibiotisch behandelt. Modifizierungen dieser Therapieversuche beinhalten eine Vancomycin Pulse-Therapie (125 mg/2 Tage) zur Minimierung des Effekts auf die gastrointestinale Flora und der Erhaltung von C. difficile im SporenStadium. Andere Versuche sind der Einsatz von IonenAustauschern, wie z. B. Cholestyramin oder die Verabreichung von Pro-Biotika wie Saccharomyces boulardii oder Lactobacillus Stamm GG.28,51 Die Konzentration von Metronidazol und Vancomycin im Darmlumen, bzw. der Anteil aktiver Substanz in den Fezes sind kritische Punkte des Managements therapiebedürftiger C. difficile-Infektionen. Die Vancomycin-Konzentration beträgt bei empfohlener Dosierung für die Therapie einer CDAD 100-800 µg/g Stuhl, die von Metronidazol wird mit 0,4 bis 24,4 µg/g Fezes angegeben.70 Es ist unklar, ob bei allen Patienten diese weit über der MHK von C. difficile für Vancomycin bzw. Metronidazol liegenden Spiegel im Darmlumen erreicht und gehalten werden können. Erhöhte Stuhlfrequenz und verändertes Milieu im Darmlumen können die Konzentration und Aktivität der Substanzen beeinträchtigen. Tabelle 3 enthält eine Übersicht zum Management von Patienten mit CDAD. Therapiealternativen, die noch evaluiert und diskutiert werden, und für die es bisher keine Empfehlung bzw. Zulassung in der Behandlung der CDAD gibt, schließen die Gabe von Vancomycin direkt in das Kolon sowie die Verwendung von Substanzen wie Bacitracin, Fusidinsäure, Teicoplanin und Linezolid p.o. ein. Bei schwer verlaufenden C. difficile Infektionen, wie dem toxischen Megakolon, Ileus und toxischer Enterokolitis waren verabreichte Antibiotika unwirksam, weil die Konzentrationen der Substanzen im Kolon unzureichend waren. Die rektale Gabe von Vancomycin in einer kleinen Patientengruppe war effektiv.4 Andere Therapieansätze beinhalten die Rekonstitution der Darmflora bzw. die Unterstützung des Wiederaufbaus der Kolonisationsresistenz. Die Kolonisierung von Hamstern mit Toxin-negativen Stämmen während kontinuierlicher Ceftriaxon-Infusion verhinderte eine CDAD. Die Tiere hatten drei Tage nach Kolonisierung mit Toxin-negativen C. difficile Isolaten 106 Sporen von toxinbildenden Stäm Tab. 3: Richtlinien für das Management der CDAD19,34 ● Isolierung des Patienten ● Schulung des Personals; Tragen von Handschuhen und Einmal-Schürzen bei der Patientenversorgung; Handhygiene ● Wenn möglich Beendigung der AntibiotikaTherapie; Vermeiden antiperistaltischer Medikamente ● Diagnostik für C. difficile, bei initial negativem Befund erneute Einsendung von ein oder zwei Stuhlproben ● Antibiotika-Therapie bei klinischer Indikation (moderate oder schwere Diarrhoe, systemische Symptome, signifikante Leukozytose etc.), Beginn mit empirischer Therapie in besonders schweren Fällen: Metronidazol: 500 mg/3x täglich p.o. für 10 bis 14 d oder Vancomycin: 125 mg/4x täglich p.o. für 10-14 d (besonders bei Metronidazolunverträglichkeit, Versagen der Metronidazoltherapie, schwangeren Patienten) ● Erste Rekurrenz: Metronidazol oder Vancomycin für weitere 10-14 d ● Studien zu Patienten mit multiplen Rekurrenzen existieren nicht, eine Behandlung mit Metronidazol oder Vancomycin über 4.-6 Wochen wird empfohlen (s. auch Text) men per os verabreicht bekommen. Alle Hamster wurden erfolgreich mit den Toxin-negativen Stämmen kolonisiert und eine CDAD wurde verhindert. Die Tiere der Kontrollgruppe – ohne Kolonisierung mit Toxin-negativen Stämmen – verstarben.59 Immunologie und Abwehr Serumantikörper gegen C. difficile Toxine wurden bei ca. 60 % untersuchter Kinder und Erwachsener nachgewiesen.38 Symptomfreie Träger von C. difficile hatten ein geringeres Risiko an einer CDAD zu erkranken als primär Kultur-negative Patienten. Diese Beobachtung wurde sowohl für die Kolonisation mit Toxin-bildenden als auch mit Toxin-negativen Stämmen gemacht.60 C. difficile induziert eine humorale Immunantwort mit der Produktion von IgG, IgM und IgA gegen Toxin A, Toxin B und andere C. difficile Antigene. Asymptomatische C. difficile Träger mit hohen Antikörpertitern erkrankten weniger schwer an einer CDAD als solche mit niedrigen Antikörpertitern.41 Während der initialen Infektion mit C. difficile gebildete Antiköper gegen Toxin A schützten den Patienten vor rekurrierenden Infektionen. Patienten mit Rezidiven verfügten meist nur über niedrige Antikörpertiter (Serum IgG und fäkales IgA).40 Bovines Anti-C. difficile-IgG neutralisierte den zytotoxischen Effekt der C. difficile Toxine in vitro. Das bovine Immunglobulin-Konzentrat wurde aus der Milch tragender Kühe gewonnen, welche während der Gestation mit C. difficile-Toxoid immunisiert worden waren.37 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 127 Prophylaxe Unbefriedigende Ergebnisse der Antibiotika-Therapie sowie die Selektion multiresistenter Keime und die Beeinträchtigung des physiologischen Zustandes der Gastrointestinalflora initiieren und motivieren die Suche nach einem geeigneten Impfstoff zur Prophylaxe von Infektionen durch C. difficile. Verschiedene Gruppen arbeiten an der Herstellung eines Impfstoffes für C. difficile. Genth et al. blockierten die enzymatische Aktivität des Toxin B von C. difficile mittels Alkalisierung unter Beibehaltung der nativen Struktur des Toxins. Der C-terminale Abschnitt des Proteins, welcher auch für die Rezeptorbindung verantwortlich sein soll, wurde als der Bereich mit hoher Antigenität identifiziert. Die in Kaninchen gebildeten Antikörper gegen diese inaktivierten Toxine blockierten die katalytische Aktivität von Toxin B in vitro.23 In einer anderen Studie wurde ein rekombinantes nicht-toxisches Peptid von C. difficile Toxin A als Antigen kovalent an ein Polysaccharid-Protein-Konjugat aus den Oberflächenpolysachariden von Pneumococcus Typ 14, Shigella flexneri Typ 2a und Escherichia coli K1 gebunden. Diese Konjugate stimulierten die Synthese hochtitriger Serum-Antikörper vom Typ IgG gegen die Polysacharide und gegen Toxin A. Die Antikörper wirkten neutralisierend und schützten immunisierte Mäuse gegen die Wirkung von C. difficile Toxin A.53 Erste Untersuchungen bei gesunden Erwachsenen wurden mit Formalin-inaktivierten Toxoid A- und BVakzinen durchgeführt. Bei >90 % der Probanden wurden hohe Anti-Toxin A und Anti-Toxin B IgG-Spiegel gemessen. Erhöhtes fäkales IgA wurde bei der Hälfte der Probanden nachgewiesen.2,39 Literatur 11 Borriello SP, Wren BW, Hyde S, Seddon SV, Sibbons P, Krishna MM, Tabaqchali S, Manek S, Price AB. Molecular, immunological, and biological characterization of a toxin A-negative, toxin-Bpositive strain of Clostridium difficile. Infect Immun 1992; 60: 4192-9. 12 Bouza E, Peláez T, Alonso R, Catalán P, Muños P, Rodríguez Créixems M. ‘Second look’ cytotoxicity: an evaluation of culture plus cytotoxin assay of Clostridium difficile isolates in the laboratory diagnosis of CDAD. J Hosp Infect 2001; 48: 233-7. 13 Brazier JS. The epidemiology and typing of Clostridium difficile. 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Springer Verlag, Berlin – Heidelberg – New York, 2003. ISBN 3-54000546-3, ISSN 0724-6145, DOI 10.1007/b11028. EUR 149,00. Angefangen hat die Biotechnologie nicht in den letzten Jahren und Jahrzehnten! Angefangen hat die Biotechnologie mit einfachen Fermentationsprozessen, und die alten Griechen – wahrscheinlich auch schon die frühen Ägypter und die Bewohner Mesopotamiens – haben in einem langen und unbewussten biotechnologischem Entwicklungsprozess ihren wahrscheinlich ersten „Fusel“ bis hin zum edelsten „römischen“ Wein optimiert. Geschichtlich ist überliefert, dass besonders Kaiser Augustus mit seinem Gefolge an diesem Punkt sehr kritisch und kulinarisch geschult war und keine Umstände scheute, edelste Weine selbst aus entferntesten Gegenden Spaniens und Nordafrikas einzuführen. Ja, das ist Biotechnologie pur! Heutzutage verstehen wir mehr, beziehungsweise meinen, bedeutsam mehr zu verstehen: Vorgänge und Ursachen bis auf ihren molekularen Mechanismus, und wir verfügen über rekombinant hergestellte Wirkstoffe in vielen Disziplinen, unter anderem besonders auch in der Pharmakologie und Medizin. Hierbei spielen auch „proteomic approaches“ zur Zeit eine nicht zu unterschätzende Bedeutung. Im folgenden finden sich zur besseren Information des potentiellen Leserkreises, ob er die ABE-Homepage (Advances in Biochemical Engineering/Biotechnology) bezüglich dieses Buches aufsuchen soll oder ob das Buch für ihn bereits a priori uninteressant ist, die einzelnen acht Kapitel dieses Buches aufgelistet: The impact of proteomics on products and processes (S. Müllner); Probing the molecular physiology of the microbial organism, Escherichia coli using proteomics (R.A. VanBogelen); A proteomic view of cell physiology of Bacillus subtilis – bringing the genome sequences to life (M. Hecker); Proteomics of bacterial pathogens (P. Cash); Application of proteomics to Pseudomonas aeruginosa (A.S. Nouwens, B.J. Walsh, S.J. Cordwell); Mass spectrometry – a key technology in proteom research (A. Sickmann; M. Mreyen; H.E. Meyer); Protein arrays and their role in proteomics (D.J. Cahill; E. Nordhoff); Topological proteomics, toponomics, MELK-technology (W. Schubert). Die Springer Buchreihe „Advances in Biochemical Engineering/Biotechnology“ ist auch in elektronischer Form verfügbar. Weitere Informationen über diesen Band und dort aufgezeigter Enzymsysteme können kostenlos unter http://www.springer.de/ enzymes/ über das Internet abgerufen werden. Ferner ist eine Registrierung zu dieser Buchserie unter http://www.springer.de/ series/abe/reg_form.htm möglich, sowie eine Abfrage der Zusammenfassungen der Artikel dieses Buches sowie der Buchreihe unter der ABE-Homepage (http://www.springerlink.com/ series/abe/). Unter dieser Adresse werden ebenfalls das Herausgeberkollegium, die Zielsetzungen dieser Buchreihe sowie die „Instructions for Authors“ bekanntgegeben. Was wollen wir mehr in dieser „Multimediagesellschaft“? Zusammenfassend wurden die einzelnen Kapitel von international herausragenden Experten der einzelnen Fachgebiete sorgfältig und umfassend ausgearbeitet und von den Herausgebern dieses Bandes einheitlich und kohärent editiert. Damit fasst dieser Band Ergebnisse, Ansichten und „Trendanalysen“ einiger auf dem Gebiet der „Proteomics of Microorganisms“ erfahrener und weltweit bekannter Autoren mit hoher Reputation zusammen und reflektiert diese Aspekte insbesondere vor dem Hintergrund ihrer praktischen Umsetzung zum Beispiel bezüglich von Produkt- und Verfahrensentwicklungen. 130 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Besonders angesprochen werden Wissenschaftler und Entwickler - aber auch zum Beispiel in der Produktion tätige Personen – wie beispielsweise in der chemisch-pharmazeutischen Industrie. Aber auch im rein „akademisch/universitären Bereich“ spricht dieses Buch einen großen Leserkreis in Naturwissenschaften und Medizin bezüglich diverser Einzelaspekte direkt an. Eine besondere Leistung dieses Buches für einen relativ breiten Leserkreis ist die Zusammenfassung einzelner Aspekte zum Thema Proteomics und Proteomforschung in einem „kondensierten“ Band. Und dieses ist der persönlichen Ansicht des Rezensenten nach der besondere Charme dieses Buches. Aufgrund des hohen Informationsgehaltes und der zum Teil komplexen farbigen Abbildungen ist auch der Preis als äußerst gerechtfertigt anzusehen, wenngleich die Papierqualität hätte etwas besser sein können. A. Schmidt, Witten/Herdecke Handbuch der Infektionskrankheiten Epidemiologie - Diagnostik- Therapie Prophylaxe - Gesetzliche Regelungen 2. Auflage (ehemals Infektiologie: Diagnostik - Therapie - Prophylaxe, Handbuch und Atlas für Klinik und Praxis) Herausgegeben von Friedrich Hofmann. Loseblattwerk in einem Ordner. Landsberg/Lech: ecomed. 5. Ergänzungslieferung, Februar/März 2004, ISBN 3-609-10463 6. Ergänzungslieferung, Mai 2004, ISBN 3-609-10466-X Grundwerk komplett: ISBN 3-609-10460-0. Preis Euro 98,00 Im Februar bzw. Mai dieses Jahres erschienen die 5. und 6. Ergänzungslieferung des Loseblattwerkes „Handbuch der Infektionskrankheiten“, in denen das Spektrum der bisher im Grundwerk enthaltenen Erreger und Infektionen weiter ergänzt wird. So sind neu hinzugekommen Kapitel zu Salmonellose (von H. Tschäpe, Wernigerode), Hepatitis-C (F. Hofmann, Wuppertal), Epstein-Barr-, Respiratory Syncytial-Virus, Bovine spongiforme Enzephalopathie bei Rindern, Fasciolose, Filariosen und Hakenwurminfektionen. Ein Kapitel von G. Ockert, Halle, befasst sich mit der Schlafkrankheit, die für Afrikareisende von Interesse ist. Alle Kapitel folgen den für das Gesamtwerk vorgegebenen Regeln und sind mit anschaulichen Bildern unterlegt. Abgedruckt sind ferner die österreichischen Impfempfehlungen und die zum Gesetz gewordene Vorschrift zum Umgang mit Infektionserregern „Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege“. Das Gesamtwerk hat damit weiter an Informationsgehalt gewonnen. Bleibt zu hoffen, dass die noch fehlenden Kapitel in weiteren Ergänzungslieferungen möglichst bald vervollständigt werden. Roswitha Füssle, Giessen KASUISTIK Hautdiphtherie – ein Fallbericht W. Handrick 1), I. Schwede 1), H. Straub 2), R. Peuthert 2), Ch. Stephan 2), J. Ebener 2) 1) Ärztliches Labor Dr. Berthold & Kollegen, Frankfurt / Oder, 2) Krankenhaus Märkisch Oderland, Strausberg, Klinik für Unfallchirurgie/Orthopädie Zusammenfassung Ein Kind aus Afghanistan kam zur Behandlung einer chronischen Osteomyelitis nach Deutschland. Bei Aufnahme in die Klinik gelang aus einem Fistelabstrich der Nachweis von Corynebacterium diphtheriae. Klinisch fanden sich keine Anzeichen einer toxischen Diphtherie. Der Patient wurde mit Erythromycin behandelt. Der angezüchtete Erreger erwies sich als C. diphtheriae belfanti (Toxin-negativ). Der angezüchtete Bakterienstamm erwies sich als C. diphtheriae belfanti (Toxin-negativ).1) Der weitere Verlauf bei dem Patienten war gekennzeichnet durch mehrfache operative Eingriffe sowie durch den Beginn einer tuberkulostatischen Therapie, da die histologische Untersuchung der osteomyelitischen Veränderungen (Unterkiefer) und von Lymphknoten den dringlichen Verdacht auf eine Tuberkulose ergeben hatten (granulomatöse Entzündung mit Verkäsung) 2). Die wesentlichen Aspekte der Epidemiologie, Pathogenese, Klinik, Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der Hautdiphtherie werden dargelegt. Diskussion Schlüsselwörter: Hautdiphtherie, Diagnostik, Therapie Bei dem beschriebenen klinischen Bild lässt sich weder aus den Symptomen noch durch mikrobiologische Zusatzuntersuchungen entscheiden, ob es sich lediglich um eine Besiedlung mit dem isolierten Stamm von C. diphtheriae Biotyp belfanti oder um eine Gewebsinfektion handelt. Wie im Folgenden dargestellt sind in vergleichbaren Fällen Nachweise mehrerer Erreger eher die Regel (Mischkulturen). Die Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz konzentriert sich auf toxinbildende Stämme und entsprechend der Falldefinition auf das typische klinische Bild der Diphtherie. Dennoch sollten in jedem Fall die zuständigen Stellen kontaktiert werden. Mit dieser Fallbeschreibung soll auf die Problematik hingewiesen und durch einschlägige Literaturangaben verdeutlicht werden. Cutaneous diphtheria – a case report Summary A child from Afghanistan came to Germany in order to treat his chronic osteomyelitis. At the time of admission Corynebacterium diphtheriae was cultured from a bone fistula. There was no signs of systemic intoxication. The child was treated with erythromycin. The isolated strain could be identified as nontoxigenic C. diphtheriae belfanti. Finally the authors give a review of important aspects of epidemiology, pathogenesis, clinical symptoms and signs, diagnostics, therapy and prevention of cutaneous diphtheria. Key words: cutaneous diphtheria, diagnostics, therapy In den Industrieländern gehört die Hautdiphtherie heute zu den sehr selten gestellten Diagnosen (1). Im Zeitalter des zunehmenden internationalen Reiseverkehrs muss aber auch mit dieser Erkrankung wieder gerechnet werden. Im Folgenden wird über einen Patienten mit Hautdiphtherie berichtet. Kasuistik Ein etwa 6-8 Jahre alter Knabe aus Afghanistan wurde zur Behandlung einer chronischen, multifokalen, fistelnden Osteomyelitis stationär aufgenommen. Aus dem Wundabstrich einer Knochenfistel gelang der Nachweis von S. aureus und Corynebacterium (C.) diphtheriae. Klinisch bestanden keinerlei Symptome einer toxischen Diphtherie. Einschätzung der Kasuistik Hautdiphtherie in Entwicklungsländern Die Hautdiphtherie kommt in (meist tropischen) Entwicklungsländern häufig vor (wobei pathogenetisch soziale Faktoren eine wichtigere Rolle zu spielen scheinen als klimatische) (7, 10). In diesen Ländern handelt es sich bei 60-80% aller Diphtherie-Fälle um Hautdiphtherie. Überwiegend sind es Einzelfälle, aber auch Fallhäufungen kommen vor. Diese Patienten stellen in diesen Regionen ein wesentliches Erreger-Reservoir für die natürliche Immunisierung im frühen Kindesalter dar. Für Touristen (vor allem solche ohne bzw. mit viele Jahre zurückliegender Diphtherie-Immunisierung) ist der Kontakt mit solchen Patienten mit dem Risiko, an (Rachen-) Diphtherie zu erkranken, verbunden. Die Erreger werden durch direkten Kontakt mit an Hautdiphtherie Erkrankten übertragen, der Kontagionsindex ist höher als bei der Rachendiphtherie (13). Als Risikofaktoren gelten vorbestehende Hautschädigungen und schlechte hygienische Verhältnisse. Der Patient wurde mit Erythromycin behandelt, eine Therapie mit Diphtherie-Antitoxin erfolgte nicht. MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 131 Oft handelt es sich dabei um Mischinfektionen (bzw. es lassen sich Mischkulturen nachweisen) (13), z.B. mit S. aureus, Streptokokken, Enterobakterien. Die Patienten haben einen Hautherd oder auch mehrere, meist befinden sich diese an Beinen und Armen. Typischerweise machen die Hauteffloreszenzen folgende Stadien durch: Bläschen – Pustel – Ulkus mit nekrotischem Grund. Dabei kann das umgebende Gewebe ödematös, z.T. auch livid verfärbt sein. Die Hauteffloreszenzen müssen aber keineswegs immer typisch, sondern können extrem variabel sein (insbesondere dann, wenn es sich um die Infektion einer vorbestehenden Hautläsion, z.B. einer Wunde, handelt.). Anfangs bestehen lokale Schmerzen, diesen folgt eine auffallende Hypästhesie (8). Toxische Komplikationen (Myokarditis, Polyneuritis) sind selten bis sehr selten. Wahrscheinlich werden aus der Hautwunde nur geringe Mengen Toxin aufgenommen, was für eine Immunisierung, nicht aber für die Ausbildung toxischer Symptome ausreicht (13). Üblicherweise heilen die Effloreszenzen binnen 6-12 Wochen ab, manchmal aber erst nach einem Jahr (oft mit Narbenbildung). Untersuchungen zeigen, dass mit zunehmender Dauer des diphtherischen Ulkus die Wahrscheinlichkeit abnimmt, einen toxischen Stamm isolieren zu können (13). Offensichtlich ist es aber möglich, dass aus einer Hauteffloreszenz ein toxischer und ein atoxischer Stamm gleichzeitig nachgewiesen werden. Möglicherweise werden die Toxinbildner durch die produzierten Antikörper im Laufe der Zeit eliminiert. Die Diagnostik der Hautdiphtherie erfolgt mit den üblichen bakteriologischen Methoden wie bei der Rachendiphtherie. Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind Ecthyma, Infektionen durch Mykobakterien (M. tuberculosis, nichttuberkulöse Mykobakterien) oder Pilze sowie tropische Ulzera anderer Genese. Die Therapie der Hautdiphtherie besteht in der Gabe eines wirksamen Antibiotikums (z.B. Penicillin, Erythromycin), lokal kann ein Antiseptikum appliziert werden. Die Meinungen zur Frage der Antitoxin-Gabe sind nicht einheitlich. Die meisten Autoren sind der Meinung, dass bei Fehlen systemischer Manifestationen (und bei negativem Rachenabstrich!) diese nicht notwendig ist (1,8,12). bzw. durch Autoinokulation kommt zur Hautdiphtherie noch eine Rachendiphtherie hinzu (4,6). Toxische Komplikationen der Hautdiphtherie sind auch in den Industrieländern selten. Dies könnte verschiedene Gründe haben. Wenn der verursachende Stamm ein Toxinbildner ist, könnte das Ausbleiben toxischer Effekte auf die (im Vergleich zur Rachendiphtherie) geringere Toxinresorption und/oder eine Restimmunität (nach Impfung im Kindesalter) zurückgeführt werden (2). Es kann sich aber bei dem Verursacher der Hautläsion auch um einen atoxischen Stamm handeln (man muss toxigene und invasive Eigenschaften bei C. diphtheriae unterscheiden!). In den Industrieländern steht neben der üblichen bakteriologischen Diagnostik eine PCR zur Verfügung (in Forschungslaboratorien bzw. im Referenzlabor), wodurch es in kurzer Zeit möglich ist, festzustellen, ob der angezüchtete Stamm Toxin produziert oder nicht. Bei Obdachlosen, Alkoholkranken, Immunsupprimierten sollten auch Blutkulturen angelegt werden (4, 9), bei diesen Personen ist der Übergang von der Hautdiphtherie zu systemischen Infektionen fließend (3). Die Therapie besteht in der Gabe eines wirksamen Antibiotikums (z.B. Penicillin, Amoxicillin, Erythromycin). Diphtherie-Antitoxin dürfte nur in Ausnahmefällen indiziert ein (positiver Rachenabstrich, klinische Hinweise auf Toxizität) (6). Prophylaktische Maßnahmen umfassen Expositionsprophylaxe (wichtig für Besucher von Endemiegebieten), Boosterung des Impfschutzes alle 10 Jahre und Untersuchung von Kontaktpersonen (Nasen-Rachen-Abstriche). 1) Wir danken für die Untersuchung Herrn Prof. Dr. S. Bigl (Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen Sachsen, Chemnitz) und Herrn Dr. H. Rüssmann, Max-von-Pettenkofer-Institut der Ludwig Maximilians-Universität München 2) Wir danken Herrn Prof. Dr. Schneider und seinen Mitarbeitern vom Pathologischen Institut des HELIOS-Klinikums Berlin-Buch für die Überlassung der Befunde Literatur: 1. Fleischer, K.; Köhler, B.; Pöllath, M.; Hof, H.; Kraus, A.: Hautdiphtherie aus Afrika. Dtsch. Med. Wschr. 112 (1987) 884-886 2. Gamlin, C.; Stewart, G.H.: Cutaneous diphtheria in Bristol. Comm. Dis. Rep. 4 (1994) R83-R84 3. Gubler, J.; Huber-Schneider, C.; Gruner, E.; Altwegg, M.: An outbreak of nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae infection: single bacterial clone causing invasive infection among Swiss drug users. Clin. Infect. Dis. 27 (1998) 1295-1298 4. Halioua, B.; et al.: Diphtérie cutanée chez un patient infecté par le virus de l´imunodéficience humaine (VIH). Ann. Dermatol. Venereol. 119 (1992) 874-877 5. Harnisch, J.P.; Tronca, E.; Nolan, C.M.; Turck, M.; Holmes, K.K.: Diphtheria among alcoholic urban adults. A decade of experience in Seattle. Ann. Int. Med. 111 (1989) 71-82 6. Hart, P.E.; Macallan, D.C.; Wansbrough-Jones, M.H.: Cutaneous and pharyngeal diphtheria imported from the Indian subcontinent. Postgrad. Med. J. 72 (1996) 619-620 7. Höfler, W.: Cutaneous diphtheria. Int. J. Dermatol. 30 (1991) 845-847 Hautdiphtherie in Industrieländern In den entwickelten Ländern gibt es hauptsächlich zwei Personengruppen, die an Hautdiphtherie erkranken können. Dies sind einerseits Personen nach Aufenthalt in einem Endemiegebiet und zum anderen Obdachlose (9,11) und Drogenabhängige (3). Als Dispositionsfaktoren gelten lokal Hautverletzungen, Insektenstiche, Verbrennungen, Ekzem, Psoriasis, Pyodermien, Skabies und systemisch Immunschwäche (z.B. HIV) sowie Alkoholismus (4, 5, 9). Die klinische Symptomatik unterscheidet sich kaum von derjenigen der Erkrankten in den Endemiegebieten. Ausnahmsweise kann die Kontaktperson bei entsprechender Disposition auch an einer Rachendiphtherie erkranken 132 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 8. Itin, P.H.; Grob, H.; Bircher, A.J.; Frei, R.: Hautdiphtherie bei Ferienrückkehrern – Spiegel einer unzweckmäßigen Impfprophylaxe? Praxis 87 (1998) 1188-1190 9. Mofredj, A.; Guerin, J.M.: Diphtérie cutanée. A propos d´un cas avec hémocultures positives. Méd. Malad. Infect. 23 (1993) 929-930 10. Mofredj, A.; Guerin, J.M. ; Falfoul-Borsali, N. ; Level, C.: La diphtérie cutanée. Rev. Méd. Int. 15 (1994) 515-520 11. Monsuez, J.-J.; Mathieu, D. ; Arnoult, F. ; Passeron, J. : Cutaneous diphtheria in a homeless man. Lancet 346 (1995) 649-650 Korrespondenzadresse: Prof. Dr. W. Handrick Ärztl. Labor Dr. Berthold & Kollegen Am Kleistpark 1 15230 Frankfurt / Oder Tel.: 0335 – 55 81 148, Fax: 0335 – 55 81 178 Mail: [email protected] 12. Pandit, N.; Yeshwanth, M.: Cutaneous diphtheria in a child. Int. J. Dermatol. 38 (1999) 298-305 13. Thomann, U.; et al.: Importierte Hautdiphtherie aus tropischen Ländern. Schweiz. Med. Wschr. 118 (1988) 676-679 BUCHBESPRECHUNGEN Vaccines for OIE List A and Emerging Animal Diseases Herausgegeben von F. Brown and J. Roth. Erschienen in der Reihe „Developments in Biologicals“, Bd. 114, herausgegeben von F. Brown. 306 Seiten, 29 Abbildungen, 49 Tabellen, Softcover. Karger Verlag, Basel – Freiburg – Paris – London – New York – Bangalore – Bangkok – Singapore – Tokyo – Sydney, 2003. ISBN 3-8055-7577-7. EUR 200,00. Die „International Association for Biologicals“ (IABs) richtet kontinuierlich internationale Symposien aus, die in der vorliegenden Buchreihe veröffentlicht werden. Die hier besprochene Monographie enthält eine Auswahl von Beiträgen des von der IABs ausgerichteten internationalen Symposiums „Vaccines for OIE List A and Emerging Animal Diseases“. Dieses Symposium fand am 16. bis 18. September 2002 im Scheman Conference Center/Ames/IA/USA statt. Inhaltlich war das Symposium hauptsächlich dazu angelegt, neue Vakzinierungs-Ansätze für o.g. Indikationen bezüglich deren Machbarkeit, Sicherheit und Effizienz zu evaluieren. Nach Rücksprache mit einigen Teilnehmern dieses Symposiums lässt es sich jedoch nicht ganz verleugnen, dass auf diesem Symposium gelegentlich auch ein wenig auf hohem Niveau „geklappert“ wurde, um für einzelne Projekte Drittmittel einzuwerben und somit kommerzielle Aspekte durchaus nicht vollständig vorne vor blieben. Zu den OIE (World Organization for Animal Health; Hauptsitz: Paris mit 5 geographischen Regionen und derzeit 162 Mitgliedsstaaten) List A Erkrankungen gehören folgende 15 veterinärmedizinisch bedeutsame Infektionskrankheiten: Foot and mouth disease (1), Vesicular stomatitis (2), Swine vesicular disease (3), Rinderpest (4), Peste des petits ruminants (5), Contagious bovine pleuropneumonia (6), Lumpy skin disease (7), Rift valley fever (8), Bluetongue (9), Sheep pox and goat pox (10), African horse sickness (11), African swine fever (12), Classical swine fever – Hog cholera (13), Highly pathogenic avian influenza (14) und Newcastle disease (15). Besonderes Augenmerk wurde in diesem Buch auf Potentiale von Vakzinen gelegt, um in bisher von bestimmten Erkrankungen freien Ländern Präventivmaßnahmen ergreifen zu können, um dort eventuelle Erst- oder Neuausbrüche entsprechender Krankheiten zu vermeiden. Zudem wurde die Bedeutung der OIE (World Organization for Animal Health) sowohl im Hinblick der Etablierung weltweiter, verbindlicher Standards für „Disease-Control-Regimens“ wie auch bezüglich regulatorischer Implikationen für Notfallmaßnahmen bei VakzinierungsStrategien innerhalb der EU und den USA beleuchtet. Ferner wurde ein besonderes Augenmerk auf die Situation der weltweiten Verfügbarkeit und Zugängigkeit bei den entsprechenden Impfstoffen gelegt, wie auch auf den Vakzine-Einsatz zur Kontrolle und Unterbindung regionaler Ausbreitungen ansteckender Tierkrankheiten/Tierseuchen. Das Buch besteht aus 27 Einzelbeiträgen/Kapiteln, die sich zur besseren Information des Lesers im Folgenden aufgeführt finden: The OIE Role in Control of List A and Emerging Diseases (A.B. Thiermann); A Survey of Vaccines Produced for OIE List A Diseases in OIE Member Countries (J.A. Roth et al.); International Standards for Vaccines for List A Diseases (B. Schmitt); Regulatory Considerations for Emergency Use of Non-USDA Licensed Vaccines in the United States (R.E. Hill Jr. et al); Regulatory Considerations for Emergency Use of Vaccines in the European Union (P.P. Pastoret); Vaccines and Companion Diagnostic Tests for Foot-and-Mouth Disease Virus. An Overview of the Experience in South America (I.E. Bergmann et al.); Vaccines and Foot-and-Mouth Disease Eradication in South America (V. Saraiva); Engineering Better Vaccines for Footand-Mouth Disease (P.W. Mason et al.); Development of New Generation Rinderpest Vaccines (T. Barrett et al.); Inexpensive Vaccines and Rapid Diagnostic Kits Tailor-Made for the Global Eradication of Rinderpest, and Technology Transfer to Africa and Asia (T. Yilma et al.); Control of Peste des Petits Ruminants: Classical and New Generation Vaccines (A. Diallo); Development of Improved Attenuated and Nucleic Acid Vaccines for Heartwater (N.E. Collins et al.); Development of Improved Vaccines for Heartwater (S.M. Mahan et al.); Contagious Bovine Pleuropneumonia Vaccines, Historic Highlights, Present Situation and Hopes (F. Thiaucourt et al.); Vaccines for Lumpy Skin Disease, Sheep Pox and Goat Pox (R.P. Kitching); Nature and Duration of Protective Immunity to Bluetongue Virus Infection (P. Roy); Marker Vaccines and Companion Diagnostic Tests for Classical Swine Fever (G. Floegel-Niesmann); Suitability of an E2 Subunit Vaccine of Classical Swine Fever in Combination with the Ems-Marker-Test for Eradication Through Vaccination MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 133 (P. van Aarle); Vaccines for List A Poultry Diseases: Emphasis on Avian Influenza (D.E. Swayne); Vaccination Policy Applied for the Control of Avian Influenza in Italy (I. Capua et al.); Equine Vaccine for West Nile Virus (T. Ng et al.); Suitability of Currently Available Vaccines for Controlling the Major Transboundary Diseases that Afflict Sub-Saharan Africa (G. Thomson et al.); Challenges and Opportunities in Developing and Marketing Vaccines for OIE List A and Emerging Animal Diseases (C.G. Gay et al.); New Vaccines and their Impact on Programmes for Controlling Pig Diseases (P. Vannier); Emergency Vaccination against Classical Swine Fever (J.T. van Oirschot); Control and Eradication of O.I.E. List A Diseases – The Approach of the European Union to the Use of Vaccines (A. Laddomada); Factors to Consider When Using Vaccine to Control an Exotic Disease Outbreak (W.R. DeHaven). Besonders hervorzuheben ist zudem, dass dem Buch eine Liste der Teilnehmer der Konferenz beigefügt ist, was das „Networking“ auf diesem Gebiet deutlich erleichtert. Das hier zusammengetragene Wissen wird besonders dem behördlichen Bereich Anhaltspunkte für Entscheidungen zu Vakzinierungs-Strategien im Rahmen von „Disease-Management“Programmen bei „OIE List A“-Erkrankungen in der Veterinärmedizin liefern. Außerdem offeriert es dem Veterinär, Tierbesitzer und der Nahrungsmittel-Industrie, die mit tierischem Material umgeht, wie auch dem Verbraucher, wertvolle Informationen bezüglich des Vakzine-Einsatzes. Zusammenfassend eine einheitlich editierte Zusammenstellung mit sehr vielen hoch relevanten und innovativen Aspekten im Bereich der Veterinärmedizin/(neue) Vakzinierungs-Strategien im Bereich der Infektionskrankheiten. Die einzelnen Beiträge wurden von international ausgewiesenen Experten und Meinungsträgern auf den entsprechenden Gebieten, die bei dieser Konferenz zusammengekommen sind, sorgfältig und nach dem neuesten Stand der Erkenntnis ausgearbeitet. Die Vakzinierungs-Strategien beziehen sich nahezu ausnahmslos auf veterinärmedizinisch bedeutsame Infektionskrankheiten, wenngleich die Bezeichnung „and Emerging Animal Diseases“ vermuten lässt, dass bereits der therapeutische Bogen zu Vakzinierungs-Strategien im Rahmen nicht infektiös bedingter Erkrankungen („pharmazeutische Vakzinen“) gespannt würde, was jedoch nicht der Fall ist. Insgesamt richtet sich dieses Buch zudem an einen - neben dem oben bereits angesprochenen - breiten, weiteren Leserkreis vom Immunologen, Mikrobiologen und Bakteriologen/Virologen bis hin zu Bereichen des Öffentlichen Gesundheitswesens und der Forschenden Arzneimittelindustrie/Tiergesundheit. Wie unschwer erkennbar ist, wird jedoch nahezu nur der veterinärmedizinische Bereich adressiert, so dass diese Monographie für den Humanmediziner eher von untergeordneter Bedeutung sein dürfte, wenngleich der Blick ein wenig über den „Tellerrand“ hinaus sicherlich auch nicht schadet. Zumal der Humanmediziner insbesondere seitens Haustierbesitzer und im Rahmen diätetischer Fragestellungen bezüglich der Sicherheit von Fleischprodukten vom Patienten gelegentlich auf derartige Fragestellungen angesprochen wird. Zu guter Letzt fällt dem Rezensenten auf, dass das „live-stock“Segment (Nutztier) gegenüber dem „companion-animal“Segment (Haustier) in dieser Monographie deutlich überbetont ist. Aber dieses liegt der Ansicht des Rezensenten nach in der Sache an sich, da derartige Vakzinierungs-Strategien besonders für die Fleischversorgung und Fleischwirtschaft von ungeheuerer, weltweiter ökonomischer Bedeutung sind. Auch der Preis dieses Buches von € 200,- kann vor diesem Hintergrund als durchaus gerechtfertigt angesehen werden, da der primär veterinärmedizinisch orientierte Leserkreis sicherlich deutlich kleiner sein wird als der in der Humanmedizin. Infektionsschutz und Seuchenrecht Kommentar zum Infektionsschutzgesetz und Sammlung deutscher und internationaler Vorschriften (früherer Titel „Deutsche Seuchengesetze“ - Sammlung des gesamten Bundesseuchenrechts sowie Kom¬mentar zum Bundes-Seuchengesetz und Sammlung des all¬gemeinen Gesundheits¬rechts in Bund und Ländern) Begründet von F. Etmer und P.V. Lundt (†), fortgeführt von P.V. Lundt(†) und P. Schiwy. Loseblattsammlung in 4 Ordnern. 211. Ergänzungslieferung; 200 Seiten; Stand: 15. Jan. 2004. Starn¬berg: R.S. Schulz, 2003. ISBN 3-7962-0312-4. Euro 70,00. 212. Ergänzungslieferung; 200 Seiten; Stand: 1. Feb. 2004. Starn¬berg: R.S. Schulz, 2003. ISBN 3-7962-0312-4. Euro 70,00. Die 211. Lieferung wird weitgehend eingenommen von folgenden Änderungen des Bundesrechts: - Infektionsschutzgesetz vom 25.11.2003 - Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetz vom 25.11.2003. Sie haben bisher nichts von einer umfassenden Änderung des IfSG oder LMBG gehört? Keine Sorge, Sie haben nichts verpasst: Geändert wurde, allerdings in sehr vielen Paragrafen, ausschließlich die Namensgebung der Ministerien: “für Gesundheit” jetzt: “für Gesundheit und Soziale Sicherung”, “für Wirtschaft und Technologie” jetzt: “für Wirtschaft und Arbeit”. Die 212. Lieferung enthält im Bundesrecht u.a.: - Grundgesetz vom 26.07.2002 (Änderung Art. 20a: Tierschutz als Verfassungsgrundsatz) - Krankenhausfinanzierungsgesetz vom 14.11.2003 (Änderung §17b G-DRG-System) - Apothekengesetz und Apothekenbetriebsordnung vom 25.11.2003 (Neufassung bzw. Änderung) - Arzneimittelgesetz vom 14.11.2003 (Änderung, insbesondere zu Tierarzneimitteln) - Ausbildungs- und Prüfungsverordnung Krankenpflege vom 10.11.2003 (Neufassung). In der Klärschlammverordnung (Änderung vom 26.11.2003) wurden DüngemittelVO und „Klärschlammkomposte“ berücksichtigt. Die (in der 212. Lieferung nicht enthaltene) EG-Verordnung 1774/2002 „mit Hygienevorschriften für nicht für den menschlichen Verzehr bestimmte tierische Nebenprodukte“ regelt den Umgang mit ganzen Tierkörpern, Tierkörperteilen einschl. Häute, Federn, Wolle, Gülle, Magen- Darminhalt, Rohmilch, Schalen, Schlachthofabfälle und -abwasser, Küchen- und Speiseabfälle. Die 212. Lieferung enthält das zur Umsetzung erlassene „Tierische Nebenprodukte-Beseitungsgesetz“ (Neufassung vom 25.11.2003) sowie die dadurch erfolgten Änderungen in Tierseuchengesetz, Fleischhygienegesetz und Geflügelfleischgesetz (Änderungen vom 25.11.2003). Aus dem Landesrecht sind in den Lieferungen, neben Zuständigkeitsregelungen und abfallwirtschaftlichen Bestimmungen, u.a. enthalten ([ ] = Nr. der Lieferung): Berlin: - GesundheitsdienstzuständigkeitsVO 05.12.2003) [212] (Änderung vom A. Schmidt, Witten/Herdecke Saarland: - Bestattungsgesetz (Neufassung vom 05.11.2003) [212]. E. Kniehl, Karlsruhe 134 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 QUALITÄTSSICHERUNG Externe mykologische Qualitätskontrolle Ringversuch – Hefepilzdifferenzierung (G. 490) II/2003 Detlef Hantschke Institut für Standardisierung und Dokumentation im medizinischen Laboratorium e. V. Deutschsprachige Mykologische Gesellschaft e. V. 214 Kolleginnen und Kollegen nahmen am 2. Ringversuch „Hefepilzdifferenzierung (490)“ diesen Jahres – einschließlich der 4 Referenzlaboratorien – teil. Die mir aus den Referenzlaboratorien mitgeteilten Ergebnisse waren unterschiedlich und werden zur Diskussion gestellt. Flächen wurden mit sterilen Deckgläschen abgedeckt. Für den Nachweis von Ascosporen wurden unterschiedliche Medien eingesetzt. A Auf Bierwürze-Agar entwickeln sich anfangs flache, runde und leicht weißlich graue Kolonien, die zentral etwas erhöht sein können. Mit zunehmendem Alter werden die Kolonien gelblich-bräunlich, der Rand kann gelappt sein und die anfangs glatten Kolonien können eine faltige Struktur annehmen. Kolonierandständiges Pseudomyzel kann beobachtet werden. Pichia manshurica wächst in der Regel bei 37° und 40°C, hingegen nicht Pichia membranifaciens. Bewertung der Ringversuchsergebnisse Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer erhalten für die richtige Gattungsbestimmung 10 und für die richtige Artbestimmung 15 Punkte. Von insgesamt 100 Punkten müssen 75 erreicht werden, um ein Zertifikat mit dem Hinweis „Am Ringversuch mit Erfolg teilgenommen“ zu erhalten. Werden weniger als 75 Punkte erarbeitet, so wird die Teilnahme am Ringversuch bescheinigt. Obwohl auf dem Ringversuchsprotokollbogen darauf hingewiesen und darum gebeten worden ist, die biochemischen Auswertformulare diesem Protokollbogen beizufügen, geschah dies in 9 Fällen nicht. Diese Protokollbögen wurden nicht gewertet. Die Ringversuchsteilnehmer erhalten eine Teilnahmebescheinigung. Wie auch in den letzten Jahren nahmen auch diesmal Kolleginnen und Kollegen aus dem benachbarten Ausland an diesem Ringversuch teil, und zwar aus Österreich, der Schweiz und der Slowakei. Insgesamt erhielten 188 der Ringversuchsteilnehmer ein Zertifikat, ein Ergebnis, das als gut eingestuft werden kann. Nachfolgende Pilzstämme waren zu bestimmen: Stamm 1: Candida valida – Pichia manshurica, Stamm 2: Candida pararugosa, Stamm 3: Candida zeylanoides und Stamm 4: Candida colliculosa – Torulaspora dellbrueckii. Die vier Pilzstämme wurden aus Proben unterschiedlicher Patienten isoliert, und zwar Stamm 1 und 3 aus Rachenspülflüssigkeit, Stamm 2 aus Vaginalsekret und Stamm 4 aus Blut eines Aids-Patienten. B Morphologische Kriterien Auf Bierwürze-Agar (200 ml ungehopfte Bierwürze, 2% Agar-Agar, 1000 ml H2O) erfolgte die Anzucht der Kulturen sowie die Beurteilung des Zellbildes, und zwar in der Regel zwischen dem 3. und 5. Kulturtag. Zum Studium der Mikromorphologie wuchsen die Stämme auf MaismehlDextrose- und auf Kartoffel-Dextrose-Agar. Die beimpften Stamm 1: Pichia manshurica – Candida valida Im Nativpräparat von 3 – 5 Tage alten Kolonien sieht man ovale bis länglich ovale Zellen, die zu kurzen Ketten verbunden sein können. Wie bereits angeführt, kann man in entsprechenden Präparaten von Maismehl-Dextrose-AgarKulturen 1 – 4 rundliche Ascosporen in den Zellen beobachten. Außerhalb des Ascus haben die Sporen ein hutähnliches Aussehen. Auf Kartoffel- und Maismehl-Dextrose-Agar und entsprechenden anderen Medien entwickelt sich das Pseudomyzel relativ spät. Zuerst stellt man ein primitives Pseudomyzel auf der Kolonie fest. Erst später erfolgt das Wachstum des Pseudomyzels vom Kolonierand aus. Dieses kann keinem Pseudomyzeltyp zugeordnet werden. Echtes Myzel wird nicht gebildet. Stamm 2: Candida pararugosa Diese Hefe entwickelt relativ kleine weißliche Kolonien, die später leicht cremefarben werden. Überwiegend entstehen glatte Kolonien, aber gelegentlich auch sofort Kolonien vom Typ der Rauhform. Das Zellbild ähnelt sehr dem von Candida parapsilosis, jedoch sind die überwiegend ovalen Sprosszellen in der Regel kleiner. Längliche Zellen, gelegentlich sichel- bis bananenförmig, sind zwischen den ovalen Zellen zu beobachten. Pseudomyzel wird zahlreich gebildet. Bereits unter der Lupenvergrößerung sieht man ein sehr auffälliges Bild. Die Pseudohyphen wachsen zum großen Teil leicht bogenförmig um die Kolonie herum. Der „Mycocandida“Wuchstyp kann möglicherweise beobachtet werden. Echtes Myzel fehlt. MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 135 Stamm 3: Candida zeylanoides Auf Bierwürze-Agar wächst diese Hefe mit weißen, später weißlich-gräulichen runden, flachen Kolonien, die zentral eine punktförmige Erhebung aufweisen können. Später kann der Kolonierand gelegentlich leicht gelappt sein. Kolonierandständiges Pseudomyzel ist nicht zu beobachten. Im Nativpräparat von 3 – 5 Tage alten Kolonien - auf Bierwürze-Agar gewachsen - sieht man unterschiedlich große ovale bis runde Zellen, längliche Zellen sind selten. Auf Maismehl-Dextrose-Agar beobachtet man zuerst kleine, kompakte Pseudomyzelhäufchen, die ein sternchenförmiges Aussehen annehmen können. Dieses primitive Pseudomyzel kann sowohl vom Kolonierand ausgehen als auch direkt auf den Kolonien entstehen. Bei älteren Kolonien können sich vom Kolonierand her fingerförmige Pseudomyzelstränge entwickeln. Im Verlauf des Alterns – durch ständige Sprosszellenbildung – entstehen so die fingerförmig aussehenden Formen. Das anfängliche Pseudomyzel kann keinem Pseudomyzeltyp zugeordnet werden. Echtes Myzel entsteht nicht. Stamm 4: Torulaspora dellbrueckii – Candida colliculosa Auf Bierwürze-Agar entwickeln sich weißliche konvexe Kolonien, die später einen leicht bräunlichen Ton annehmen. Die glatten Kolonien können dann eine leichte Furchung aufweisen. Im Zellbild sieht man überwiegend runde Zellen, die bei der Bildung einer Tochterzelle ein relativ charakteristisches Bild ergeben. Die Ascosporen, in der Regel 1 – 2 je Ascus, sind rundlich. Die Asci haben zum Teil Ausstülpungen, die nasenförmig anmuten. Echtes und Pseudomyzel werden nicht gebildet. C Biochemische Kriterien In den Tabellen 1 a und 1 b werden die Ergebnisse einiger Fermentations- und Assimilationstests aufgelistet. Finden sich unter derselben Ergebnis-Code-Nummer 2 oder mehrere zugeordnete Arten, so kann man nur mit Hilfe der Morphologie und weiterer biochemischer Zusatzreaktionen zum richtigen Differenzierungsergebnis gelangen. Die Ergebnis-Code-Zahl stellt kein hundertprozentiges Resultat dar; von einem Teil der Kit-Hersteller wird nicht nur für jede Code-Nummer die betreffende Hefe, sondern auch die Prozentzahl, die die Wahrscheinlichkeit der Richtigkeit des Ergebnisses ausdrückt, angeführt. In der Regel reichten die bisherigen Fermentations- und Assimilationstests in Kombination mit der Morphologie zur Bestimmung der Ringversuchsstämme aus. Dies traf diesmal nicht für den 1. und 2. Ringversuchsstamm zu. Candida valida lässt sich mit Hilfe der Sequenzanalyse in Pichia membranifaciens und Pichia manshurica unterteilen. Nach Ueda-Nishimura und Mikata (2001) wären beide Ascomyzeten wie folgt zu unterscheiden: Pichia manshurica - Wachstum bei 40°C, GC-Inhalt 40 – 42 mol%, Xyloseassimilation negativ; Pichia membranifaciens – kein Wachstum bei 40°C, GC-Inhalt 43 – 45 mol%, Xyloseassimilation = variabel. 136 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Noch aufwendiger ist die biochemische Differenzierung zwischen Candida pararugosa und Candida rugosa (Tabelle 1a und 1 b). Bei der Verwendung des ID 32 C-Tests zur Bestimmung des 2. Ringversuchsstammes wurden zum ersten Bestimmungsergebnis in der Regel 2 – 3 widersprechende Reaktionen angeführt, oder es war kein entsprechender Code aufgeführt. Dies veranlasste 5 Teilnehmer zur Sequenzanalyse, und zwar Referenzlaboratorium Aachen, Gen-alysis GmbH Luckenwalde (nur Sequenzierung), Gemeinschaftspraxis für Laboratoriumsmedizin Dr. Laser et al. Köln, Institut Medizinische Mikrobiologie Hannover und Robert Koch-Institut, Mykologie, Berlin, Methoden könnten dort erfragt werden. In diesen Fällen wurde ein ausgezeichnetes Differenzierungsergebnis erarbeitet. Tabelle 1 a: Übersicht wichtiger Zucker und ihr Abbau durch die vier Ringversuchsstämme Pichia Candida Candida Torulaspora Fermentation manshurica pararugosa zeylanoides dellbrueckii Glucose Galactose Saccharose Maltose Lactose Raffinose -/s - - -/s - + v v v - + v + + -* + v v + - + v v v + v -/s Assimilation Glucose Galactose Saccharose Maltose Cellobiose Trehalose Lactose Raffinose Xylose + = positiv, s = ganz schwach positiv, v = variabel, - = negativ * Bei Candida rugosa variabel Tabelle 1 b: Assimilationsteste nach Kurtzman und Fell (1998) zur Unterscheidung von Assimilation Candida pararugosa Candida rugosa L-Arabinose l - N-Acetyl-D-glucosamine - l Hexadecane - l 50% Glucose - l Pyridoxine-frei - + + = positiv, l = latent, - = negativ D weil bei diesen Sprosspilzen kein Pseudomyzel entsteht. Gesamtergebnis In 214 Laboratorien – einschließlich der 4 Referenzlaboratorien – der verschiedensten Fachrichtungen wurde dieser Ringversuch durchgeführt. Das Gesamtergebnis ist bitte aus der Tabelle 2 zu entnehmen. Danach erhalten 188 (87,9%) der Teilnehmer ein Zertifikat, während 26 (12,1%) von ihnen eine Teilnahmebescheinigung bekommen. Tabelle 2: Ergebnisübersicht für die 4 zu bestimmenden Ringversuchsstämme Stämme richtig bestimmt 4 3 Zwischensumme 2 1 0 keine Bewertung** Zwischensumme * ** E Zertifikat % 73,9 14,0 188 87,9 87,9 8 3 6 9 3,7 1,4 2,6 4,2 kein Zertifikat % 26 12,1 12,1 214 R % Anzahl der Ringversuchsteilnehmer 4 1R (150 3R)* 158 (30)* 30 100 Referenzlaboratorien, Stamm 2 = Candida rugosa, Die Originale der biochemischen Auswertformulare fehlten. Diskussion der Ergebnisse In der Tabelle 3 sind die Fehlbestimmungen der vier Ringversuchsstämme alphabetisch aufgelistet. Daraus ist zu entnehmen, dass ein großer Teil der Fehler unter Hinzuziehung der morphologischen Kriterien vermeidbar gewesen wäre. Candida krusei wurde 27 mal fälschlich für Candida valida angeführt. Morphologisch lassen sich beide Arten relativ gut trennen. Candida krusei wächst auf Bierwürze-Agar schneller. Die Kolonien haben schnell ein gelapptes Aussehen und Pseudomyzelstränge wachsen auffällig in das Medium. Auf Maismehl-Dextrose-Agar sind die Pseudomyzeltypen „Mycotoruloides“ und „Mycotorula“ zahlreich nachweisbar. Im Gegensatz hierzu bildet Candida valida nur primitives Pseudomyzel, das keinem Pseudomyzeltyp zuzuordnen ist. Die Hefe wächst langsamer auf Bierwürze-Agar, gelappte Kolonien sind nicht so häufig und nehmen erst spät eine entsprechende Form an. Eine zusätzliche Absicherung des Ergebnisses wäre ein serologischer Test; denn mit dem Antiserum gegen Candida krusei hätte Candida valida nicht reagiert. Eine Agglutination wäre nicht nachweisbar gewesen. Für Candida pararugosa wurde z. B. 6 mal Geotrichum candidum bzw. Geotrichum spec. angegeben. Da Geotrichum-Arten Arthrokonidien bilden, hingegen Candida pararugosa nicht, kann bei Berücksichtigung dieses Kriteriums ein entsprechender Fehler vermieden werden. Ein weiteres Beispiel wäre für Candida zeylanoides anzuführen. Diese Hefe entwickelt Pseudomyzel. Also entfallen Diagnosen wie Candida famata und Candida glabrata, Die biochemischen Differenzierungen der Hefen sind einfacher und praktikabler geworden, da von den KitHerstellern ständig Verbesserungen und Anpassungen an die Erfordernisse durchgeführt werden. Trotzdem kommt es zu zahlreichen Fehlbestimmungen. In einem großen Teil mag dies an einer fehlerhaften technischen Testdurchführung liegen. Andererseits müssen ständig weitere Ergänzungen bei den Testkits durch die Hersteller erfolgen, da die Wissenschaft ständig neue Ergebnisse liefert. Bei diesem Ringversuch konnte Stamm 2 mit den bekannten biochemischen Testkits nicht differenziert werden. Bei Anwendung des Testes ID 32 C erhielt man als Diagnose Candida rugosa mit dem Hinweis auf 2 oder 3 widersprechende Reaktionen. Insgesamt 5 Ringversuchsteilnehmer führten hierauf die Sequenzierung durch und gelangten zum richtigen Ergebnis „Candida pararugosa“. Da mit den zur Verfügung stehenden kommerziellen Kits dieses Ergebnis nicht erarbeitet werden konnte, die Sequenzierungstechnik nur einem kleinen Teil der Ringversuchsteilnehmer zur Verfügung steht und 3 Referenzlaboratorien Candida rugosa als Differenzierungsergebnis anführten, wurde sowohl Candida pararugosa als auch Candida rugosa als richtig gewertet. Es ergibt sich die Frage, warum die Ringversuchsstämme nicht vor dem Versand durch Sequenzierung eindeutig klassifiziert werden. Dies geschieht aus wirtschaftlichen Gründen. Denn die Kosten der Sequenzierung würden die Ringversuchsgebühren erhöhen. Aus diesem Grunde wird vorerst an der bisherigen Verfahrensweise festgehalten. Für Candida pararugosa und Candida rugosa sind in den Tabellen 1 a und 1 b (Kurtzman und Fell, 1998) unterschiedliche Assimilationsergebnisse angeführt, mit der beide Arten biochemisch unterschieden werden können. Nicht zu empfehlen ist die fälschliche Angabe in „The Yeasts“ (Kreger - van Rij, 1984), wonach Candida pararugosa Saccharose assimiliert, eine einfache Methode, beide Arten auseinanderzuhalten. Aber beide Arten assimilieren diesen Zucker nicht. Die imperfekte Art Candida valida spaltet in 2 perfekte Hefen auf, und zwar in Pichia manshurica und Pichia membranifaciens. Zur exakten Unterscheidung beider Hefen ist eine Sequenzierung nicht erforderlich. In der Regel wird die Wachstumstemperatur eine Trennung beider perfekten Hefen erlauben. Pichia manshurica wächst noch bei 37° und 40°C, hingegen nicht Pichia membranifaciens (Ueda-Nishimura und Mikata, 2001). Ob die Sequenzierung eines Tages die Standardmethode für die Pilzdifferenzierung wird, ist allein eine Kostenfrage. Es gilt, die technische Entwicklung abzuwarten. Wahrscheinlich ist aber, dass durch die Sequenzierung der Hefen das Spektrum der medizinisch wichtigen Sprosspilze erweitert wird. Den Leitern der Referenzlaboratorien danke ich für ihre Bemühungen und für ihre Unterstützung. Abschließend kann gesagt werden, das Gesamtergebnis dieses Ringversuches ist als gut zu bewerten. MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 137 Tabelle 3: Falsche Differenzierungsergebnisse für die 4 Pilzstämme Richtig Falsch Anzahl Methode Anzahl 1. Candida valida Candida albicans Candida catenulata Candida krusei 1 1 27* Candida lipolytica 3 Candida spec. Blastoschizomyces capitatus Saccharomyces cerevisiae Candida boidinii Candida glabrata Candida maris Candida tropicalis Candida spec. 1 1 1 1 1 1 2 3 Geotrichum capitatum Geotrichum spec. 4 2 Saccharomyces cerevisiae Saccharomyces spec. Zygosaccharomyces spec. Candida albicans Candida famata Candida glabrata 1 1 1 1 1 3 Candida globosa Candida rugosa Candida spec. Saccharomyces cerevisiae Candida famata Candida inconspicua Candida krusei Candida spec. 1 1 2 1 1 1 1 4 Cryptococcus albidus Saccharomyces boutardii Saccharomyces cerevisiae 1 1 10 keine Angabe ID 32 C api Candida Candifast Auxacolor 2 Vitek YBC Vitek ID Micronaut RC api 20C AUX keine Angabe Vitek II Vitek ID 32 C api Candida api 20 C AUX Vitek YBC api 20 C AUX keine Angabe api Candida Candifast ID 32 C ID 32 C api Candida Micronaut RC ID 32 C ID 32 C ID 32 C api Candida Vitek 2 Micronaut RC keine Angabe ID 32 C api 20 C AUX ID 32 C api Candida ID 32 C Auxacolor 2 keine Angabe Micronaut RC Vitek ID Auxacolor 2 Candifast Micronaut RC api Candida Vitek ID Vitek YBC 1 1 2 1 3 3 2 4 13 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 3 2 3 2 kein Wachstum 1 2. Candida pararugosa (Candida rugosa) 3. Candida zeylanoides 4. Candida colliculosa * Bei der Anwendung mehrerer Testmethoden für einen Pilzstamm ergeben sich zahlenmäßige Abweichungen. Als Referenzlaboratorien standen zur Verfügung: Literatur Herr Prof. Dr. W. Fegeler Univ.-Klinikum Münster, Institut für Hygiene und Mikrobiologie, Domagkstr. 10, 48149 Münster 1. Ueda-Nishimura, K. and K. Mikata. Reclassification of Pichia scaptomyzae and Pichia galeiformis. Antonie van Leeuwen Roek, 2001.79: p. 371-375. 2. Kreger - van Rij, N.J.W. The yeasts, a taxonomic study. Elsevier Science Publishers B.V. – Amsterdam, 1984. p. 767 and 786. 3. Kurtzman, C.P. and J.W. Fell. The yeasts, a taxonomic study, Fourth edition. Elsevier, Amsterdam – Lausanne – New York – Oxford – Shannon – Singapore – Tokyo, 1998. p. 538 and 546. Herr PD Dr. G. Haase Univ.-Klinikum Aachen, Institut für Med. Mikrobiologie, Pauwelstr. 30, 52074 Aachen Herr Prof. Dr. R. Kappe Klinikum Erfurt, Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene, Nordhäuserstr. 74, 99089 Erfurt Herr Prof. Dr. H.-J. Tietz Univ.-Klinikum Charité, Dermatologische Klinik, Mykologisches Laboratorium, Schumannstr. 20/21, 10098 Berlin 138 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Korrespondenzadresse: Akad. Direktor Dr. D. Hantschke Berchemer Weg 23 45219 Essen QUALITÄTSSICHERUNG Bakteriologisch infektionsserologischer Ringversuch März 2003: Ergebnisse und Kommentare Iris Müller, Klaus-Peter Hunfeld und Volker Brade Institut für Medizinische Mikrobiologie der Universitätsklinik Frankfurt am Main Nachfolgend werden die Ergebnisse des Ringversuchs März 2003 erläutert und gegebenenfalls kommentiert. Weitergehende statistische Detailinformationen sind jedem Versuchsteilnehmer zugegangen und für alle Interessierten online unter www.instand-ev.de verfügbar. Diese ausführliche statistische Gesamtauswertung enthält für alle Versuchsteile eine herstellerspezifische Analyse des aktuellen wie auch der vorangegangenen Ringversuche. Teilnehmerkollektiv und Versuchsbedingungen Es nahmen insgesamt 734 verschiedene Laboratorien, überwiegend aus Deutschland, aber auch aus dem europäischen Ausland teil (Tabelle 1). Pro Untersuchungsgruppe wurden jeweils zwei Kontrollproben mit den Nummern 21 und 22 an die Teilnehmer verschickt. Innerhalb einer Bearbeitungsfrist von 10 Werktagen sollten die Laboratorien diese Proben auf Antikörper-/Antigen-, bzw. Proteinkonzentration analysieren und anschließend diagnostisch beurteilen. Fachlaboratorien waren aufgefordert, neben qualitativen auch ihre quantitativen Ergebnisse als Titer oder Einheiten zu dokumentieren. Für jeden Versuchsteil steht zur Erfassung der Testergebnisse, sowie für die benötigten Angaben zum verwendeten Reagenz, Hersteller, Charge und Methode ein eigener Protokollbogen zur Verfügung. Die Angaben der Teilnehmer wurden in Zusammenarbeit mit dem Institut für Standardisierung und Dokumentation im Medizinischen Laboratorium (INSTAND e.V. Düsseldorf) EDV-technisch erfasst, statistisch ausgewertet und gegebenenfalls zertifiziert. Tabelle 1 INSTAND-Ringversuche in der bakteriologischen Infektionsserologie Stand 09/2002 (Teilnehmerzahl: N = 743) Instand Untersuchungsgruppe Index Nr. 310 Tetanus 311 Lues 119 312 C. trachomatis-Ak 185 313 C. trachomatis-Direktnachweis 127 314 C. pneumoniae-Ak 152 315 Yersinien 201 321 Streptokokken 275 323 Rheumafaktor 370 331 Salmonellen 101 332 B. burgdorferi 333 334 H. pylori 169 1 Tetanus (310) 1.1 Klinische Information Bewertungsrichtlinien Ausführliche Angaben zu den aktuellen Bewertungsrichtlinien, Standardverdünnungen und Cut-Off-Werten, die der qualitativen und quantitativen Ergebnisbewertung zu Grunde liegen, finden sich in den vorangegangenen Publikationen [1,2,3]. 392 Probe 21 und 22 stammen beide von klinisch gesunden Blutspendern. 1.2 Ermittlung der Sollwerte Als Sollwert wurde der Median der Ergebnisse der Sollwertlaboratorien festgesetzt. Der niedrige Sollwert der Probe 21 liegt mit 0,11 I.E. / ml im unteren Meßbereich (Median aller Teilnehmerergebnisse: 0,1 I.E. / ml). Probengewinnung und Aufarbeitung Die versendeten Proben stammen von zuvor erkrankten Patienten oder von gesunden Blutspendern. Die aus Vollblutspenden gewonnen sterilen, HIV-, HBC- und HCVnegativ getesteten Seren wurden zu 0,5 ml portioniert, etikettiert und schließlich ohne weitere Zusätze bis zur Versendung an die Versuchsteilnehmer tiefgefroren. Für den Chlamydien-Direktnachweis wurden zwei Urinproben versandt. Teilnehmer N Der Sollwert der Probe 22 liegt bei 1,39 I.E. / ml (Median aller Teilnehmerergebnisse: 1,65 I.E. / ml). Der Bewertungsbereich für beide Proben umfaßt großzügig den Bereich +/- 40 % um den Sollwert. 1.3 Diagnostische Gesamtbewertung Probe 21: Es wurde sowohl die Bewertung: kein ausreichender Impfschutz mehr vorhanden, wie auch die Beurteilung: für den Patienten besteht noch Impfschutz, eine Auffrischimpfung verleiht jedoch langfristigen Impfschutz, akzeptiert. Probe 22: Für den Patienten besteht ausreichender Impfschutz, eine Auffrischimpfung sollte in etwa 5 bis 10 Jahren erfolgen. MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 139 1.4 Testergebnisse und Kommentar Probe 21: TPHA: positiv mit einem Titer von 10240, TPPA: positiv mit einem Titer von 40960, ELISA (polyvalent): positiv, ELISA-IgG: positiv, ELISA-IgM: Hersteller (MK): negativ/grenzwertig, alle anderen: grenzwertig/positiv, FTA-abs-IgG: positiv mit einem Titer von 1280, VDRL: positiv mit einem Titer von 16, Kardiolipin-KBR: positiv mit einem Titer von 40, FTA-abs-IgM: grenzwertig/positiv mit einem Titer von 20, IgGImmunoblot: positiv, IgM-Immunoblot: negativ/grenzwertig. Methodisch wurde im Ringversuch zur quantitativen Ak-Bestimmung ausschließlich der ELISA verwendet. Noch immer zeigen die quantitativen Analyseergebnisse eine erhebliche Schwankungsbreite (Tabelle 2). Die Bestehensquoten gerade im medizinisch interessanten Bereich um 0,1 I.E. / ml sind trotz einiger Anstrengungen und kommerziell erhältlichem WHO-Standard-Serum weiterhin schlecht. Auf die Bestehensquoten der diagnostischen Bewertung wirkt sich dies nur gering aus (Gesamtbestehensquote: 93,2 %). Nur 0,9 % der Teilnehmer hätten für Probe 21 keine Impfung empfohlen, und nur ein Teilnehmer von 116 empfahl eine Auffrischimpfung für Probe 22. Es wird daher überlegt, ob für eine Übergangszeit die quantitative Zertifizierung in der aktuellen Form zugunsten einer semiquantitativen Auswertung innerhalb fester Bewertungsbereiche in Anlehnung an die diagnostische Bewertung erfolgen sollte. 2 Lues (311) 2.1 Klinische Information Probe 22: TPHA: positiv mit einem Titer von 160, TPPA: positiv mit einem Titer von 160, ELISA (polyvalent): positiv, ELISA-IgG: positiv, ELISA-IgM: negativ, FTA-abs-IgG: positiv mit einem Titer von 20, VDRL: negativ mit Werten von 0 bis 0,99, Kardiolipin: negativ mit Werten von 0 bis 4,99, FTAabs-IgM: negativ mit Werten von 0 bis 4,99, IgGImmunoblot: positiv, IgM-Immunoblot: negativ. 2.3 Die qualitativen verfahrensabhängigen Gesamtbestehensquoten liegen zwischen 56,1 (TPHA) und 100 % (Kardiolipin). Die Bestehensquoten der quantitativen Testverfahren liegen methodenabhängig zwischen 52,7 (FTA-abs-IgM) und 100 % (Kardiolipin). Die Sollwerte und Bestehensquoten der einzelnen Methoden sind der Tabelle 3 zu entnehmen. Aus Tabelle 4 sind die herstellerabhängigen Bestehensquoten für den qualitativen und den quantitativen FTA-abs-IgM-Test ersichtlich. Probe 21 stammt von einem Patienten mit klinisch gesicherter Reinfektion ca. 6 Monate nach suffizienter Therapie. Probe 22 wurde einem Patienten ca. 5 Jahre nach suffizienter Therapie entnommen. 2.2 Ermittlung der Sollwerte Zur Festlegung der Sollwerte wurde der Median sowohl der qualitativen wie auch der quantitativen Testergebnisse der Sollwertlaboratorien herangezogen. Testergebnisse 2.4 Diagnostische Gesamtbewertung Probe 21: Die Befundkonstellation ist mit einer behandlungsbedürftigen Syphilis-(Re)Infektion zu vereinbaren. Der Patient ist daher als Blutspender nicht geeignet. Zur Beurteilung des Behandlungserfolges wird eine weitere Untersuchung nach 3 bis 6 Monaten empfohlen. Tabelle 2 Tetanus ELISA: Herstellerabhängige quantitative Ergebnisse des Ringversuches März 2003. Teilnehmerkollektiv N SchwankungsVK Mittelwert breite 0,00 – 0,08 21 0,11 0,06 – 0,16 0,08 3 IM 22 1,39 0,83 – 1,95 1,41 1,30 – 1,55 17,9 0,00 – 0,70 21,9 21 0,11 0,06 – 0,16 0,05 9 PR 22 1,39 0,83 – 1,95 1,48 1,12 – 1,90 17,4 21 0,11 0,06 – 0,16 0,13 0,00 – 0,16 21,9 14 VD 22 1,39 0,83 – 1,95 1,62 1,10 – 3,49 21,4 21 0,11 0,06 – 0,16 0,10 0,00 – 0,44 20,4 43 VR 22 1,39 0,83 – 1,95 1,74 1,18 – 4,40 17,4 21 0,11 0,06 – 0,16 0,12 0,00 – 0,20 15,8 28 VT 22 1,39 0,83 – 1,95 1,68 1,23 – 2,47 15,1 21 0,11 0,06 – 0,16 0,00 – 0,01 5 ER 22 1,39 0,83 – 1,95 1,20 1,00 – 1,51 17,9 21 0,11 0,06 – 0,16 0,05 0,04 – 0,06 23,0 3 ZX 22 1,39 0,83 – 1,95 1,52 1,17 – 1,97 26,9 21 0,11 0,06 – 0,16 0,06 0,00 – 0,10 26,5 Restl. 15 Herst. 22 1,39 0,83 – 1,95 1,51 0,81 – 2,52 22,9 ER: Euroimmun, IM: Immuno, PR: Progen, VD: Virion Deutschland, VR: Virion, VT: Virotech, ZX: eigene Herstellung Hersteller 140 Probe Sollwert (I.E. / ml) Bewertungsbereich MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Bestehensquote [%] Probe 66,7 100,0 11,1 100,0 92,9 71,4 83,7 72,1 78,6 78,6 0 100,0 33,3 66,7 33,3 66,7 Total gesamt 66,7 11,1 64,3 60,5 64,3 0,0 33,3 33,3 51,7 Probe 22: Der Befund spricht für eine latente nicht behandlungsbedürftige Infektion. Der Patient ist als Blutspender daher nicht geeignet. Tabelle 3 Lues-Diagnostik: Testmethodenabhängigkeit der qualitativen und quantitativen Ergebnisse Probe 21 57,5 % der Teilnehmer gaben für beide Proben eine korrekte diagnostische Bewertung ab. Test N TPHA qual. 157 2.5 Kommentar Insgesamt waren die Bestehensquoten für die Testverfahren in der Lues-Diagnostik etwas schlechter als gewohnt (Verfahrensabhängige Bestehensquoten Tabelle 3 zwischen 52,7 und 93,8 %). Erstmalig lag die Gesamtbestehensquote für den polyvalenten ELISA unter 100 Prozent bei 93,1 %. Ursache hierfür ist die nur noch sehr niedrige spezifische IgG-Konzentration der Probe 22 (FTA-absIgG Titer von 20) bei negativem IgM-Nachweis. Dieses Sensitivitäts-Problem in der Analytik der Probe 22 zeigte sich ebenfalls besonders stark bei dem Teilnehmerkollektiv, das den TPHA verwendete (Bestehensquoten Probe 22: 56,4 %, Probe 21: 99,4 %, Gesamtbestehensquote 56,1 %). Es zeigte sich erneut, daß die untersuchten Methoden zum spezifischen Nachweis von IgM-Ak gegen Treponema pallidum sich in ihrer Sensitivität stark unterscheiden. Daher wurde in der Fluoreszenz-Bestimmung die Probe 21 grenzwertig/ positiv gewertet, im Immunoblot jedoch die Bewertung: negativ/ grenzwertig zugelassen. Im ELISA zeigte sich, daß sich die Sensitivität des MikrogenKits sich eher am Blot-System orientierte, während ein deutlich kleineres Kollektiv (7 Teilnehmer) mit mindestens drei unterschiedlichen Herstellern eine Sensitivität erreichte, die sich eher an der Fluoreszenz-Bestimmung orientierte. Daher wurden ausnahmsweise für Probe 21 innerhalb der ELISAIgM_Bestimmung zwei Kollektive gebildet, die unterschiedliche Bewertungsbereiche erhielten. Für die Teilnehmer mit dem Reagenz des Herstellers Mikrogen negativ/grenzwertig, für alle anderen Hersteller grenzwertig/positiv. Sehr unerfreulich ist die diagnostische Beurteilung der Proben (diagnostische Gesamtbestehensquote: 57,5 %, Bestehensquote Probe 21: 86,2 %, Probe 22: 66,2 %). Etwa 5 % der Teilnehmer gaben für Probe 21 an: zurückliegende, nicht behandlungsbedürftige Infektion, und immerhin 1,3 % hätten den Serumspender zur Blutspende zugelassen. Bei negativ/grenzwertiger IgM-Bestimmung, einem TPPA-Titer um die 50000, sowie positivem VDRL- bzw. Kardiolipin-Test wäre an eine Reinfektion zu denken, bei der durch Booster-Effekte die IgM-Synthese unterdrückt werden kann[4]. 4,8 % der Teilnehmer werteten ihre Ergebnisse für Probe 22 als unklaren Befund, 2,3 % als behandlungsbedürftig, 7,6 % sahen keinen Grund zum Ausschluß von einer Blutspende. Einige Teilnehmer wählten bei der Codierung der Daten sich widersprechende Angaben, akute behandlungsbedürftige Infektion(2) mit latenter nicht behandlungsbedürftiger Infektion (3). Solche Angaben werden nicht akzeptiert. Sollwertbereich Quote [%] Gesamt [%] 99,4 positiv 56,4 56,1 126 2560 – 40960 93,6 80 – 640 80,1 74,6 195 99,5 positiv 94,4 93,8 TPPA quant. 189 10240- 163840 88,3 80 – 640 89,4 79,3 VDRL qual. 195 positiv 98,5 negativ 90,2 88,7 201 4 – 64 96,0 0 – 0,9 85,9 81,6 28 positiv 100,0 negativ 100,0 100,0 30 4 – 64 100,0 0 – 0,9 100,0 100,0 100,0 positiv 77,2 77,2 77,6 5 – 80 76,1 65,7 66,3 negativ 96,5 63,9 56,4 0 – 4,99 96,4 52,7 100,0 positiv 96,6 93,2 100,0 positiv 86,7 86,7 negativ 100,0 89,3 100,0 positiv 81,6 81,6 86,6 negativ 99,0 85,6 66,2 57,5 TPHA quant. TPPA qual. VDRL quant. Kardioll. qual Kardiol. quant positiv Probe 22 Sollwert- Quote bereich [%] positiv FTA-abs- 136 positiv IgG qual. FTA-abs67 320 – 5120 IgG quant. FTA-abs86 grenz./pos. IgM qual. FTA-abs55 5 – 80 IgM quant. ELISA poly. 28 positiv Qual. IgG-ELISA 15 positiv qual. IgM-ELISA 28 neg./grenz (grenz/pos) qual. IgG-Blot 87 positiv qual. IgM-Blot 104 neg./grenzw qual. Diag. Bewertung 318 89,3 86,2 Tabelle 4 Lues-Serologie: Herstellerabhängigkeit der qualitativen und quantitativen Ergebnisse des FTA-abs-IgM Test Bestehensquote [%] Probe 21 Probe 22 gesamt Hersteller N AX BA IS MA Restl. Herst. Quantitativ AX BA IS MA Restl. Herst. 34 3 16 18 15 70,6 66,7 81,2 72,7 33,3 97,1 100,0 87,5 100,0 100,0 67,6 66,7 75,0 72,7 33,3 23 2 12 8 10 60,9 50,0 83,3 37,5 30,0 95,7 100,0 100,0 100,0 90,0 50,0 83,3 37,5 20,0 56,5 AX: Biomeriéux, BA: Biolog. Analysenystem GmbH, IS: Innogenetics, MA: Mast Diagnostica 3 Chlamydia trachomatis (312) 3.1 Klinische Information Probe 21 stammt von einer Patientin mit akuter urogenitaler Infektion ohne klinische Beschwerden. Probe 22 wurde einem gesunden Blutspender entnommen. MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 141 3.2 sich die unterschiedlichen Bewertungsbereiche ergeben (ELISA: neg./grenz., MIFT grenz./pos.). Auffällig ist jedoch, dass die Teilnehmer mit ELISA-Verfahren für die quantitative IgGBestimmung nicht korrekt austitriert haben. Es ist leider nur sehr wenigen Teilnehmern aufgefallen, dass ihre OD-Messwerte nicht mehr im linearen Meßbereich lagen. Den genauen Linearitätsbereich ihrer Meßmethode entnehmen sie bitte den Angaben ihres Reagenzien-Herstellers (Als Faustregel gilt: Ist die OD ≤ 2, so liegt der Meßwert im linearen Bereich). Seren mit höheren OD-Werten müssen verdünnt werden, da der Titer bzw. die AkKonzentration sonst massiv unterschätzt wird. Die Bestrebungen, Verlaufskontrollen anhand von Titerveränderungen auch mit ELISA-Verfahren in der Routine zu ermöglichen, scheitert so. Wir bitten sie daher, in Zukunft hoch positive Proben auch im ELISA auszutitrieren. Der Protokollbogen wurde mit einem Hinweis zum Linearitätsbereich des ELISAs versehen. Sollwertermittlung Probe 21: KBR: positiv mit Titer von 80, C.spp.IgG-ELISA: positiv mit einem Titer von 1600, C.spp.-IgM-ELISA: negativ/grenzwertig, C.spp.IgA-ELISA: positiv, C.-trachomatis-IgG-ELISA: positiv mit cut-off-index von 9,4, C.-trachomatisIgM-ELISA: negativ/ grenzwertig, C.-trachomatisIgA-ELISA: positiv, MIFT-IgG: positiv mit einem Titer von 5120, MIFT-IgM: grenzwertig/positiv mit einem Titer von 80, MIFT-IgA: positiv mit einem Titer von 640. Probe 22: KBR: negativ mit Werten von 0 bis 9,9, C.spp.-IgG-ELISA: negativ mit Werten von 0 bis 99,9, C.spp.-IgM-ELISA: negativ, C.spp.-IgAELISA: negativ, C.-trachomatis-IgG-ELISA: negativ mit cut-off-index Werten von 0 bis 0,89, C.trachomatis-IgM-ELISA: negativ, C.-trachomatisIgA-ELISA: negativ, MIFT-IgG: negativ mit Werten von 0-19,9, MIFT-IgM: negativ mit Werten von 0 bis 19,9, MIFT-IgA: negativ mit Werten von 0 bis 19,9. 3.3 Testergebnisse und diagnostische Gesamtbewertung Die Ergebnisse der verschiedenen speziesspezifischen serologischen Testverfahren sind für beide Proben in Tabelle 5 zusammengefaßt. Die genuswie auch speziesspezifischen Ergebnisse der Probe 22 sprechen gegen eine Chlamydien-Infektion. Die Resultate der genusspezifischen Testmethoden für Probe 21 sprechen für eine bestehende Infektion mit Chlamydien. Die Ergebnisse der speziesspezifischen Testmethoden sind mit einer C. trachomatis Infektion zu vereinbaren. 4 Chlamydien-Direktnachweis (313) 4.1 Proben-Information Probe 21 bestand aus für Chlamydia trachomatis negativ getestetem sterilen Urin. Probe 22 bestand aus einem sterilen Urin gespickt mit 4x104 IFUs einer inaktivierten Kultur von Chlamydia trachomatis gespickt.. 4.2 Zur qualitativen Sollwertermittlung wurden die Ergebnisse der Sollwertlaboratorien mit den verschiedenen Verfahren einschließlich PCR/LCR herangezogen (Tabelle 6). Tabelle 5 C. trachomatis-Serologie: Methodenabhängige Bestehensquoten der qualitativen C. trachomatis-spezifischen Testverfahren IgMethode Probe Klasse 21 ELISA 22 IgG 21 MIFT 22 21 ELISA 22 IgM 21 MIFT 22 21 ELISA 22 IgA 21 MIFT 22 3.4 Sollwert positiv negativ positiv negativ neg/grenz negativ grenz/pos negativ positiv negativ positiv negativ Bestehensquote [%] Probe gesamt 100,0 137 92,7 92,7 100,0 30 90,0 90,0 100,0 7 100,0 100,0 50,0 22 50,0 100,0 95,1 144 95,1 100,0 77,8 27 74,1 96,3 Durch die hohen Titer der positiven Probe 21 gab es in den qualitativen Bestimmungs-Methoden keine bis wenige Schwierigkeiten. Auffällig ist hier die IgM-Bestimmung im ELISA die bei einem zugegeben sehr kleinen Kollektiv (7 Teilnehmer) nicht die Sensitivität des MIFT erreichte, wodurch 142 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Für Probe 21 besteht kein Hinweis für eine Infektion mit Chlamydia trachomatis. Die Ergebnisse der Probe 22 sind mit einer bestehenden Chlamydia trachomatis-Infektion vereinbar. Diagnostisch korrekt beurteilten 63 % der Teilnehmer beide Proben. N Kommentar Sollwertermittlung und diagnostische Gesamtbewertung 4.3 Testergebnisse und Kommentar Die verfahrensabhängigen Gesamtbestehensquoten lagen zwischen 40,7-89,5 % (Tabelle 6). In 0-9,1 % der Fälle traten methodenabhängig Spezifitätsprobleme auf. Unterschiede waren ebenfalls in der Sensitivität der einzelnen Methoden festzustellen. Je nach verwendeter Methode haben zwischen 10,5 % (PCR) und 51,8 % (andere Verfahren) der Teilnehmer das Vorliegen einer Chlamydia trachomatis-Infektion nicht nachweisen können. Neben dem schon seit langem etablierten PCR-Kit der Firma Roche drängen weitere Hersteller auf den Markt. Bisher ist eine Aufschlüsselung der neuen Hersteller im Einzelnen wegen zu geringer statistischer Aussagekraft noch nicht sinnvoll (Teilnehmerzahl je Hersteller < 5). Als Gesamtkollektiv schnitten die neuen Testsysteme verglichen mit dem etablierten schlechter ab (Bestehensquoten Roche Probe 21: 96,2 %, Probe 22: 96,2 %, andere Hersteller Probe 21: 91,7, Probe 22: 75 %). Der methodisch begründete geringere Sensitivität einiger Nachweisverfahren gegenüber dem PCRVerfahren wurde Rechnung getragen, indem die zulässige Bewertung auf grenzwertig/positiv ausgedehnt wurde (ELISA-Antigen-Nachweis bzw. andere Methoden). Die Probleme in der Sensitivität und Spezifität führen zu einer diagnostischen Gesamtbestehensquote von nur 63,0 %. 5.3 Probe 21: Die Ergebnisse des speziesspezifischen Tests, erhöhter IgG-Titer (320) wie auch negativ/grenzwertig ausfallendem IgA-Nachweis (20) sind sowohl mit einer bestehenden C. pneumoniae(Re)-Infektion wie auch mit einer abgelaufenen Infektion zu vereinbaren. In der Routine wäre zur Absicherung der Diagnose eine Kontrolluntersuchung zur Dokumentation eines eventuellen Titeranstieges zu empfehlen. Tabelle 6 Methodenabhängige Bestehensquoten der qualitativen Chlamydien-Direktnachweise ProVerfahren Sollwert N be 21 negativ 31 ELISA 22 grenz/pos 21 negativ 22 IFT 22 positiv 21 negativ 14 LCR 22 positiv 21 negativ 38 PCR 22 positiv 21 negativ and. Ver27 22 grenz/pos fahren 21 — Diagn. 92 22 — Bew. Probe 22: Sowohl genusspezifische wie auch speziesspezifische Immungloblulin-Nachweise bieten keinen Hinweis auf eine Infektion mit Chlamydien. Bestehensquote [%] Probe 96,8 54,8 90,9 77,3 100,0 64,3 94,8 89,5 92,6 48,2 85,4 71,7 Diagnostische Gesamtbewertung Gesamt 54,8 77,3 64,3 Tabelle 7 C. pneumonia-Serologie: Methodenabhängige Bestehensquoten der qualitativen speziesspezifischen C. pneumoniae Testverfahren. IgMethode Probe Klasse 89,5 40,7 ELISA IgG 63,0 MIFT ELISA IgM MIFT 5 Chlamydia pneumoniae (314) 5.1 Klinische Information ELISA IgA MIFT Probe 21 stammt von einem Patienten mit respiratorischer Infektsymptomatik, Probe 22 von einem gesunden Blutspender ohne klinischen Befund. 5.2 Sollwertermittlung Die Auswertung der genusspezifischen wie auch des speziesspezifischen IgG-ELISAs erfolgte sowohl qualitativ wie auch quantitativ. Die quantitativen Sollwerte für die klassischen Titer-Tests wurden als Median der Sollwertlaboratorien festgesetzt. Probe 1: KBR: negativ mit Werten von 0 bis 9,9, C.spp..-IgG-ELISA: grenzwertig/positiv mit einem Titer von 200, C.spp.-IgM-ELISA: negativ, C.spp.IgA-ELISA: negativ, C. pneumoniae-IgG-ELISA: positiv mit einem cut-off-index von 4,1, C. pneumoniae-IgM-ELISA: negativ, C. pneumoniae-IgAELISA: negativ, MIFT-IgG: positiv mit einem Titer von 320, MIFT-IgM: negativ mit Werten von 0 bis 19,9, MIFT-IgA: negativ/ grenzwertig mit Werten von 0 bis 20. Probe 22: KBR: negativ mit Werten von 0 bis 9,9, C.spp.-IgG-ELISA: negativ mit Werten von 0 bis 99,9, C.spp.-IgM-ELISA: negativ, C.spp.-IgAELISA: negativ/grenzwertig., C. pneumoniae-IgGELISA: negativ mit Cut-Off-Inices von 0 bis 1, C. pneumoniae-IgM-ELISA: negativ, C. pneumoniaeIgA-ELISA: negativ, MIFT-IgG: negativ mit Werten von 0 bis 19,9, MIFT-IgM: negativ mit Werten von 0 bis 19,9, MIFT-IgA: negativ mit Werten von 0 bis 19,9. Diag. B ew. 21 22 21 22 21 22 21 22 21 22 21 22 51 52 Sollwert positiv negativ positiv negativ negativ negativ negativ negativ negativ negativ neg/grenzw negativ N 103 28 67 22 106 22 144 6 Yersinien-Serologie (315) 6.1 Klinische Information Bestehensquote [%] Probe Gesamt 98,1 95,2 97,1 96,4 92,9 92,9 100,0 98,5 98,5 100.0 100,0 100.0 96,2 95,3 99,1 63,7 63,7 95,5 95,1 91,7 95,1 Probe 21 stammt von einem gesunden Blutspender ohne klinischen Befund, Probe 22 von einem Patienten mit reaktiven arthritischen Beschwerden ohne Hinweis auf eine primäre rheumatische Polyarthritis in der Anamnese. 6.2 Sollwertermittlung Die Sollwerte wurden anhand der Ergebnisse der Sollwertlaboratorien festgelegt. Beide Proben sind in der Widal-Testung Antikörper gegen Y. enterocol. 03, Y enterocol. 09 sowie Y. pseudotub. negativ. Quantitativ wurden Werte von 0 bis 50 akzeptiert. Probe 21: IgG ELISA/Blot: positiv, IgM ELISA/Blot: negativ, IgA ELISA/Blot: positiv. Probe 22: In allen untersuchten Immunglobulinklassen mit allen Methoden negativ. Im ELISAIgG wurde auch noch die Bewertung: grenzwertig akzeptiert. MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 143 6.3 weiterhin in Ihrer Beurteilung des IgA-Nachweises unsicher zu sein. Wenn auch nicht jeder IgANachweis gleichbedeutend mit einer bestehenden Folgeerkrankung ist, sollte dies jedoch mit dem betreuenden Kliniker abgeklärt werden, da die Korrelation von positivem IgA-Nachweis besonders mit der reaktiven Arthritis als Yersinien-assoziierte Folgeerkrankung bekannt ist[5,6]. Diagnostische Gesamtbewertung Probe 21: Die Ergebnisse sind vereinbar mit einer Yersinien-assoziierten Folgeerkrankung aufgrund einer zurückliegenden Infektion. Probe 22: Kein Hinweis auf eine Infektion 6.4 Testergebnisse und Kommentar Die Bestehensquoten für die Widalreaktionen liegen zwischen 87,5% und 97,8%. Die Bestimmung der verschiedenen Immungloblulin-Klassen stellte die Teilnehmer vor keine Probleme (Tabelle 8). Die Gesambestehensquoten liegen zwischen 69,1 % (ELISA-IgG ) und 92,8 % (IgA-Immunoblot). Das schlechte Abschneiden des IgG-ELISAs lässt sich fast ausschließlich auf Fehlbestimmungen der negativen Probe 22 zurückführen. Ursache hierfür ist eine unterschiedliche Sensitivität der Testsysteme. Nicht alle Hersteller waren von dieser Problematik gleich stark betroffen (Tabelle 9). 7 Streptokokken (321) 7.1 Klinische Information Probe 21 und 22 stammen beide von klinisch unauffälligen Blutspendern. 7.2 Wie immer kam eine Vielzahl unterschiedlicher Testsysteme zur Anwendung. Die quantitative Auswertung erfolgte daher methodenabhängig. Der quantitative methodenabhängige Sollwert wurde dabei als methodenabhängiger Median aller Teilnehmerergebnisse festgelegt. Der Bewertungsbereich liegt für positive Proben ± 24 % um ihren methodenabhängigen Sollwert. Tabelle 8 Yersinien-Serologie: Methodenabhängige Bestehensquoten der qualitativen Testverfahren IgMethode Probe Klasse ELISA IgG Blot ELISA IgM Blot ELISA IgA Blot 21 22 21 22 21 22 21 22 21 22 21 22 Sollwert N Probe 21: Streptokokken-O-Lysin: positiv, methoden-unabhängiger Median der Sollwertlaboratorien: 505 IU / ml, methodenunabhängiger Median aller Teilnehmer: 535 IU / ml, Streptodornase: positiv, methoden-unabhängiger Median der Sollwertlaboratorien: 290 IU / ml, methodenunabhängiger Median aller Teilnehmer: 255 IU / ml Bestehensquote [%] Probe gesamt 97,9 positiv 97 neg/grenz 68,0 positiv 96,9 128 negativ 82,1 negativ 88,5 26 negativ 96,2 negativ 83,3 40 negativ 100,0 positiv 97,0 99 negativ 82,8 positiv 92,8 138 negativ 99,3 69,1 85,9 88,5 Probe 22: Streptokokken-O-Lysin: positiv, Median der Sollwertlaboratorien methodenunabhängig: 400 IU/ml, methodenunabhängiger Median aller Teilnehmer: 362 IU/ml, Streptodornase: positiv, Median der Sollwertlaboratorien methodenunabhängig: 616 IU/ml, methodenunabhängiger Median aller Teilnehmer: 600 IU/ml. 83,3 80,8 92,8 7.3 Tabelle 9 Yersinien-Serologie: Herstellerabhängige Bestehensquoten des qualitativen IgG-ELISAs Hersteller N ER MK VM VT VR Restl. Herst. 12 36 13 17 12 7 ER: Euroimmun, MK: Mikrogen, VM: Viramed, VT: Virotech, VR: Virion 144 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Testergebnisse und Kommentar Die Streubreiten der methodenabhängigen Zielwerte für die Streptokokken-O-Lysin-Bestimmung ist gering (Tabelle 11). Probe 21: 441 – 517 IU / ml, Probe 22: 364 – 400 IU / ml. Ganz anders stellt sich das Ergebnis bei der StreptodornaseBestimmung dar (Tabelle 10). Obwohl der Markt mit zwei nephelometrischen Verfahren sehr überschaubar ist, liegen die methoden-abhängig ermittelten Zielwerte weit auseinander (Probe 21: 174 bzw. 266 IU / ml, Probe 22: 390 bzw. 600 IU / ml). In Zusammenarbeit mit den Herstellern soll geklärt werden, wie eine bessere Übereinstimmung/ Angleichung der Ergebnisse in Zukunft erreicht werden kann. Bestehensquote [%] Probe 21 Probe 22 gesamt 100 100,0 100,0 100 77,8 77,8 100 69,2 69,2 100 35,3 35,3 100 58,3 58,3 71,4 57,1 71,4 Total 69,1 Trotz insgesamt guter Bestehensquoten für die einzelnen analytischen Verfahren, fällt die diagnostischen Gesamtbewertung erneut sehr unbefriedigend aus. Zwar bewerteten 76,9% der Teilnehmer die negative Probe 22 korrekt, unverständlich bleibt jedoch die Fehlbeurteilung für Probe 21 (Bestehensquote 55,3%). Viele Teilnehmer scheinen Sollwertermittlung 8 Rheumafaktor (323) 8.1 Klinische Information Probe 21 wurde einem gesunden Blutspender ohne rheumatische Erkrankung entnommen. Probe 22: Qualitativ ist die Probe positiv zu bewerten. Die quantitative Analyse ergibt methodenunabhängig für den Median der Sollwertlaboratorien 32,9 IU / ml. Der Median aller Teilnehmerergebnisse liegt bei 28 IU / ml. Probe 22 wurde aus mehreren Seren von Patienten mit rheumatoider Arthritis gepoolt. 8.2 Sollwertbestimmung Wie in der Streptokokken-Serologie wurde auch hier die quantitative Bewertung methodenabhängig vorgenommen (Tabelle 12). Als Zielwert wurde der jeweils methodenabhängige Median der Teilnehmerergebnisse festgelegt. Der Bewertungsbereich umfaßt einen Schwankungsbereich von ± 24 % um den so ermittelten Zielwert. Für die negative Probe 21 wird methodenunabhängig ein fester Bewertungsbereich festgelegt. 8.3 Die qualitative Gesamtbestehensquote von 79,7 % zeigt, daß der Großteil der Teilnehmer mit der qualitativen Bestimmung keine Schwierigkeiten hatte. Die quantitative Gesamtbestehensquote liegt mit 63,3 % deutlich schlechter. Herstellerabhängig schwanken die Gesamtbestehensquoten sogar zwischen 0 und 88,5 %. Zur Überprüfung des eigenen Testsystems sowie der Anwendung wird den Teilnehmern empfohlen auf das kommerziell verfügbare WHO-Referenz-Standardmaterial mit einer Aktivität von 100 IU / Ampulle zurückzugreifen.(Bezugsquelle s.h. Anhang, Kosten ca. 75 Euro). Probe 21: Qualitativ ist die Probe negativ zu bewerten. Der Bewertungsbereich liegt methodenunabhängig zwischen 0 – 9,9 IU / ml. Der methodenunabhängige Median der Sollwertlaboratorien liegt bei 0 IU / ml. Der Median aller Teilnehmerergebnisse liegt bei 4 IU / ml. Tabelle 10 Methode/ Hersteller Testergebnisse und Kommentar Methoden- und herstellerabhängige Auswertung der quantitativen Streptodornase-Bestimmung Probe 21 N Mittelwert [IU/ml] VK Sollwert [IU/ml] M2 BW 74 256 10,4 266 202 - 330 M3 BE 12 172 7,9 174 M6 17 189 11,3 200 VK] Sollwert [IU/ml] Wertungsbereich Quote [%] Gesamtquote [%] 613 14,3 620 471 - 769 64,9 64,9 100 381 5,4 390 296 - 484 100 100,0 41,2 531 24,2 600 456 - 744 41,2 23,5 Wertungs- Quote bereich [%] Mittelwert [IU/ml] 73 132 - 216 52 - 248 Methodenschlüssel siehe Legende Tabelle 11 Tabelle 11 Methode/ Hersteller Methoden- und herstellerabhängige Auswertung der quantitativen Streptokokken-O-Lysin-Bestimmung Probe 21 N Mittelwert [IU/ml] VK Sollwert [IU/ml] Wertungs- Quote bereich [%] Mittelwert [IU/ml] VK] M1 561 3,3 360 RO 5 441 335 - 547 20 13,2 436 14,2 384 BW 7 441 335 - 547 100 8,9 410 5,0 387 Sonstige 5 441 335 - 547 80 20,3 465 378 17 441 335 - 547 70,6 Gesamt M1 M2 543 7,6 367 BW 52 491 373 - 609 98,1 6,8 602 2,0 407 Sonstige 4 491 373 - 609 75 21,5 547 370 56 491 373 - 609 96,5 Gesamt M2 M3 471 9,8 360 BE 48 491 373 - 609 95,8 8 550 10,0 374 Sonstige 16 491 373 - 609 93,8 9,5 491 364 64 491 373 - 609 95,3 gesamt M3 M4 573 11,7 354 RO 59 517 393 - 641 81,4 12 485 9,0 259 BW 8 517 393 - 641 87,5 5,5 646 9,7 446 OL 19 517 393 - 641 47,4 9,6 417 5,2 228 BB 5 517 393 - 641 80 7,1 501 14,1 327 Sonstige 13 517 393 - 641 92,3 16,8 563 354 104 517 393 - 641 77,0 gesamt M4 M6 14,9 30 535 517 393 - 641 60,0 376 17,4 gesamt M6 AX: Biomeriéux, BB: Biokit, BE: Beckman, BW: Dade Behring, OL: Olympus, RO: Roche Diagnostics Methoden M1: Latex-Agglutination M2: Endpunkt-Nephelometrie M3: Kinetische-Nephelometrie M4: Turbidimetrische Immunpräzipitation Sollwert [IU/ml] Wertungsbereich Quote [%] Gesamtquote [%] 400 400 400 400 304 - 496 304 - 496 304 - 496 304 - 496 100 100 60 88,2 20 100 40 58,8 364 364 364 277 - 451 277 - 451 277 - 451 100 50 96,4 98,1 25 92,9 364 364 364 277 - 451 277 - 451 277 - 451 97,9 93,8 96,9 95,8 93,8 95,3 376 376 376 376 376 376 286 - 466 286 - 466 286 - 466 286 - 466 286 - 466 286 - 466 88,1 0 63,2 20 92,3 74,0 72,9 0 42,1 20 92,3 61,5 376 286 - 466 60,0 Total 50,0 74,3 M5: andere Methoden M6: ohne ausreichende Angaben MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 145 Tabelle 12 Methode/ Hersteller Antikörper gegen Rheumafaktor: Methoden– und Herstellerabhängigkeit der Ergebnisse N Mittelwert [IU/ml] Probe 21 WertungsVK bereich Quote [%] Mittelwert [IU/ml] VK Probe 22 Sollwert Wertungs[IU/ml] bereich M1 BW 15 0 0 - 9,9 93,3 37,4 13,7 35 RO 8 5,17 20,3 0 - 9,9 87,5 26,6 16,7 35 Sonstige 8 15 28,3 0 - 9,9 37,5 47,8 23,4 35 31 5,2 12,5 0 - 9,9 77,4 37,3 17,0 35 Gesamt M1 M2 BW 90 0 0 - 9,9 94,4 29,2 17 28,4 Sonstige 5 8,36 19 0 - 9,9 100 30,6 16,4 28,4 95 0,4 5,1 0 - 9,9 94,7 29,3 22,5 28,4 Gesamt M2 M3 BE 58 0 0 - 9,9 72,4 24,7 12 25,5 58 0 0 - 9,9 72,4 24,7 12 25,5 Gesamt M3 M4 BB 6 4,9 17,4 0 - 9,9 66,7 15,5 8,3 28,1 BE 5 0 0 - 9,9 60 10 28,1 BW 7 0 0 - 9,9 100 0 28,1 OL 19 10,4 22,8 0 - 9,9 42,1 34,4 12 28,1 RO 87 6,25 18,5 0 - 9,9 93,1 27,6 10 28,1 Sonstige 14 4,08 16,4 0 - 9,9 64,3 33,1 17,5 28,1 138 0 - 9,9 81,2 35 Gesamt M4 M5 RO 2 0 0 - 9,9 100 0 36,5 Sonstige 12 1,65 30 0 - 9,9 75 35,8 20,6 36,5 14 0 - 9,9 78,6 36,5 Gesamt M5 M6 26 4,76 25,7 0 - 9,9 84,6 25,8 16,8 26 Gesamt M6 AD: ABX Diagnostics, BB: Biokit, BE: Beckman, BW: Dade Behring, GR: Greiner, NB: Nobis, OL: Olympus, RO: Roche Diagnostics, WA: Wako Methoden M1: Latex-Agglutination M2: Endpunkt-Nephelometrie M3: Kinetische-Nephelometrie M4: Turbidimetrische Immunpräzipitation Quote [%] Gesamtquote [%] 26,6 – 43,4 26,6 – 43,4 26,6 – 43,4 26,6 – 43,4 73,3 62,5 12,5 54,8 66,7 50 0 45,2 21,6 – 35,2 21,6 – 35,2 21,6 – 35,2 76,7 80 76,9 74,4 80 74,7 20 – 31,6 20 – 31,6 86,2 86,2 62,1 62,1 21,4 – 34,8 21,4 – 34,8 21,4 – 34,8 21,4 – 34,8 21,4 – 34,8 21,4 – 34,8 26,6 – 43,4 33,3 0 0 57,9 95,4 42,9 73,9 16,7 0 0 36,8 88,5 35,7 65,2 27,7 – 45,3 27,7 – 45,3 27,7 – 45,3 50 33,3 35,7 50,0 16,7 21,5 20 – 32,2 65,4 Total 57,7 63,3 M5: andere Methoden M6: ohne ausreichende Angaben ten von 0 bis 50. 9 Salmonellen (331) 9.1 Klinische Information Probe 21 stammt von einem klinisch gesunden Blutspender und war negativ vorgetestet worden. Probe 22 wurde einem Patienten drei Wochen nach gastrointestinalem Infekt vermutlich mit einer Salmonelle der D-Gruppe entnommen. 9.2 Sollwertermittlung Qualitative und quantitative Sollwerte wurden aus den Ergebnissen der Sollwertlaboratorien ermittelt. Probe 21 ist qualitativ und quantitativ negativ für Antikörper gegen Salmonellen mit Werten von 0 bis 50 für die Bestimmung der Antikörper gegen die O- und(O)H-Antigene. Probe 22. S. Typhi-O-Ag: grenzwertig/positiv mit einem Titer von 200, S. Typhi-(O)H-Ag positiv mit einem Titer von 800, S. Enteritit.-(O)H-Ag negativ mit Werten von 0 bis 50, Salmonellen-O-Ag Gr. A negativ/ grenzwertig mit Werten von 0 bis 100, Salmonellen-O-Ag Gr. B grenzwertig/positiv mit einem Titer von 200, S. Parat. (O)H-Ag Gr. B grenzwertig/positiv mit einem Titer von 100, S. Typhim. (O)H-Ag Gr. B negativ mit Werten von 0 bis 50, Salmonellen-O-Ag. Gr. C negativ mit Wer- 146 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 9.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar Die serologischen Ergebnisse der Probe 22 lassen sich sowohl mit einer akuten Infektion wie auch mit einer schon abgelaufenen Infektion vereinbaren. Für Probe 21 hingegen liegt serologisch kein Hinweis für eine Infektion vor. Die Teilnehmer hatten mit der negativen Probe weder in der qualitativen noch in der quantitativen Analytik Schwierigkeiten (herstellerabhängige Bestehensquoten für Probe 21 zwischen 71,4 und 100 %). Die positive Probe 22 gestaltete sich problematischer, da die genaue Serovar-Bestimmung in der Widal-Reaktion durch die z.T. bestehenden Ound H-Antigengemeinschaften der einzelnen Salmonellen-Gruppen nicht immer eindeutig möglich ist [7]. Die Bestehensquoten für die qualitative Bestimmung der Antikörper gegen die O-Antigene, mit positiven Resultaten für die D-Gruppe sowie der B-Gruppe, waren stark herstellerabhängig (Bestehensquoten für die Bestimmung der Antitkörper gegen S. Typhi O-Antigene zwischen 44 und 100 %, gegen Salmonellen-O-Antigene der Gruppe A zwischen 0 und 100 %, gegen Salmonellen-OAntigene der Gruppe B zwischen 11,1 und 78,3 %, gegen Salmonellen-O-Antigene der Gruppe C Verfahren ungeeignet ist. 50% der Teilnehmer (PHA) hätten im Routinebetrieb aufgrund ihres Ergebnisses auf eine weiterführende Stufendiagnostik verzichtet. Das ist inakzeptabel, da dies erstens zu zusätzlichen Kosten führt (Wiederholung der Untersuchung, weitere Untersuchungen zur Abklärung, da eine Borreliose ausgeschlossen scheint) sowie die Leidenszeit des Patienten unnötig verlängert. Die Bestehensquoten für die einzelnen Untersuchungsmethoden sowie der ImmunglobulinKlassen entnehmen sie bitte der (Tabelle 13). Das übermittelte Immunoblot-Bandenmuster gestaltet sich für den IgM-Blot sehr homogen (Diagramm 1). Anders sieht es jedoch für den IgG-Immunoblot aus. Dominant ist die von fast allen Teilnehmern angegeben unspezifische p41 Bande 90 %, gefolgt von OspC mit einer Widerfindungsrate von nur 60 %. Nur noch die Hälfte aller Teilnehmer findet OspA alle anderen angegebenen Banden werden nur noch von maximal 30% der Teilnehmer angegeben (Diagramm 1). Eine Zertifizierung der übermittelten Bandenmuster ist daher weiterhin unmöglich. Die Bestehensquoten für die einzelnen Verfahren sind teilweise stark hersteller-abhängig und schwanken für ELISA: IgG: von 0 bis 100%, IgM: von 55,6 bis 100% für die Immunoblotverfahren IgG: von 44 bis 100%, IgM: von 72,2 bis 100%. Ausführliche Angaben sind unter http://www.instand-ev.de einsehbar. 100 %). Auch die Bestimmung der Antikörper gegen die Flagellen-Antigene gestaltete sich herstellerabhängig mitunter schwierig. Die herstellerabhängigen Bestehensquoten der qualitativ positiven Antikörpernachweise lagen hier für Antikörper gegen S. Typhi-(O)H-Antigene zwischen 75 und 79 %, für Antikörper gegen S. Paratyphus B zwischen 62,5 und 66,7%. Besser sind die Bestehensquoten bei qualitativ negativem Ergebnis. Herstellerabhängig ergeben sich für die Bestimmung der Antikörper gegen die H-Antigene von S. Enteritidis(O)H-Antigene und S. Typhimurium Bestehensquoten zwischen 50 und 100 %. Einige Teilnehmer haben berichtet, dass die Sensitivität des Antikörper-Nachweises in der Mikrotiterplatte deutlich schlechter sei als in Wassermann-Röhrchen. Diese Problematik werden wir mit den Testanbietern besprechen und gegebenenfalls darüber berichten. 10 Borrelien (332) 10.1 Klinische Information Probe 21 stammt von einem gesunden Blutspender ohne Hinweis auf eine Lyme-Borreliose oder einen Zeckenstich in der Anamnese. Probe 22 stammt von einem Patienten mit klinisch auffälligen multiplen Erythemen sowie kulturell gesichertem Borrelia afzelii-Nachweis. 10.2 Sollwertermittlung Zur Bestimmung der qualitativen wie auch der quantitativen Sollwerte wurden die Ergebnisse der Sollwertlaboratorien herangezogen. Probe 21 ist qualitativ und quantitativ für alle Methoden zum Nachweis von Borrelien-spezifischem IgG negativ, für IgM negativ/grenzwertig. Probe 22: PHA: positiv mit einem Titer von 80, ELISA poly.: positiv, ELISA-IgG: positiv, ELISA-IgM: positiv, IFTIgG: grenzwertig/positiv mit einem Titer von 80, IFT-IgM: positiv mit einem Titier von 40, Immunoblot-IgG: positiv unter Berücksichtigung der ausgewerteten Banden [p100, p41, OspA, OspC, p18], Immunoblot-IgM: positiv unter Berücksichtigung der ausgewerteten Banden [p58, p41, OspA (schwach), OspC]. A 10.3 Diagnostische Gesamtbewertung Der serologische Befund der Probe 21 gibt keinen Hinweis auf eine Borrelien-Infektion. Eine Erkrankung im Frühstadium ist jedoch nicht ausgeschlossen, so daß bei weiter bestehendem klinischem Verdacht eine Kontrolluntersuchung in 2-3 Wochen erfolgen sollte. Die serologischen Ergebnisse der Probe 22 sprechen für eine Infektion mit B. burgdorferi. Der Befund ist am ehesten mit einem frühen Stadium (symptomatisch oder asymptomatisch) zu vereinbaren. Tabelle 13 Borrelien-Serologie: Methodenabhängigkeit der qualitativen Verfahren Methode PHA ELISA polyval. ELISA IgG ELISA IgM IFT-IgG IFT-IgM Immunoblot IgG Immunoblot IgM Probe Sollwert 21 22 21 22 21 22 21 22 21 22 21 22 21 22 21 22 negativ positiv neg/grenz positiv negativ positiv neg/grenz positiv negativ grenz/pos neg/grenz positiv negativ grenz/pos neg/grenz positiv N 18 54 247 288 42 35 255 258 Bestehensquote [%] Probe gesamt 94,5 44,5 50,0 85,2 81,5 96,3 93,9 78,5 83,8 88,5 81,3 92,4 78,6 61,9 78,6 88,6 60,0 71,4 96,9 82,7 86,3 93,8 89,6 96,1 10.4 Testergebnisse und Kommentar Die Ergebnisse dieses Ringversuches sind durchweg ansprechend und erfreulich. Nur die PHATestsysteme zeigten Sensitivitätsprobleme. Es hat sich erneut gezeigt, daß der PHA als Screening- MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 147 der IgA-Ak gegen Helicobacter pylori war im ELISA, Immunoblot und IFT negativ/grenzwertig. Diagram 1 Borrelien-Serologie: Häufigkeit der ausgewerteten Banden im IgG- (A) und IgMImmunoblot (B) in Prozent der Gesamtteilnehmerzahl (IgG: N=255; IgM: N=258) keine Probe 22 Zeigt in allen IgG und IgANachweisverfahren negative Ergebnisse. 11.3 Testergebnisse p83/100 Sehr erfreulich ist das Abschneiden der Ringversuchsteilnehmer bei der qualitativen Bestimmung der spezifischen IgG-Ak mit einer methodenabhängigen Gesamtbestehensquote zwischen 87,7 und 100 % (Tabelle 14). Die Bestimmung der spezifischen IgA-Ak fällt wie immer deutlich schlechter aus (Tabelle 15). Hier liegt die Gesamtbestehensquote je nach verwendeter Methode zwischen 46,2 und 100 %. Bandenbezeichnung p58 p43 p41 p39 OspA OspC p18 p17 0 20 40 60 80 Anzahl der Teilnehmer [%] 100 keine p83/100 Bandenbezeichnung p58 p43 Tabelle 14 Helicobacter Serologie: Methodenabhängigkeit der qualitativen IgG-Bestimmung N ELISA 163 positiv 95,1 negativ 92,1 87,7 IFT 8 positiv 100,0 negativ 100,0 100,0 positiv 97,2 negativ 94,5 90,8 Immunoblot 109 p41 p39 Tabelle 15 Helicobacter Serologie: Methodenabhängigkeit der qualitativen IgA-Bestimmung OspA OspC p18 p17 0 20 40 60 80 100 Anzahl der Teilnehmer [%] Probe 21 ■ , Probe 22 ■ 11 Helicobacter (334) 11.1 Klinische Information Probe 21 stammt von einem Patienten nach Therapie eines Ulcus vor ca. 2 Monaten. Probe 22 wurde einem Blutspender ohne bekannte klinische Symptomatik entnommen 11.2 Sollwertermittlung Wegen der geringen Teilnehmerzahl wurde für den quantitativen IFT-IgG Nachweis der Median aller Teilnehmerergebnisse als Sollwert festgelegt. Zur Festlegung der Zielwerte aller anderen qualitativen Bestimmungen wurden die Ergebnisse der Sollwertlaboratorien herangezogen. Probe 21: mit allen Testverfahren wurden IgG-Ak gegen Helicobacter pylori nachgewiesen. Der IFTIgG Titer lag bei 1000. IgG-Immunoblot: positiv [spezifische Banden: CagA,, VacA, OMP67, UreaB, Hsp60, Fla55, UreA, p25]. Der Nachweis 148 Probe 21 Probe 22 Gesamt Quote Quote [%] Sollwert Sollwert [%] [%] Methode MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Methode N ELISA 104 IFT Probe 21 Probe 22 Gesamt Quote Quote [%] Sollwert Sollwert [%] [%] neg/gr 54,8 negativ 96,1 46,2 4 neg/gr 100,0 negativ 100,0 100,0 Immunoblot 87 neg/gr 78,1 negativ 94,2 72,4 11.4 Diagnostische Gesamtbewertung Der serologische Befund der Probe 22 bietet keinen Anhaltspunkt für eine Infektion mit Helicobacter pylori. Die Befundkonstellation der Probe 21 ist mit einer Infektion/Kolonisation mit Helicobacter pylori zu vereinbaren. Auch die zusätzliche Empfehlung einer weiteren diagnostischen Abklärung und ggf. einer Therapiekontrolle nach ca. 3 Monaten zur Beurteilung des Titerverlaufs wurde als Bewertungsmöglichkeit anerkannt (Gesamtbestehensquote: 86,2 %). 11.5 Kommentar Die Bestehensquote der ELISA-IgA-AkBestimmung für Probe 21 waren stark herstellerabhängig (hersteller-abhängige Bestehensquote zwischen 25 und 96,2%). Einige Testsysteme scheinen etwas zu sensitiv eingestellt zu sein. Die herstellerabhängigen Bestehensquoten im ImmunoblotVerfahren hingegen wiesen nur eine geringe Streubreite auf (hersteller-abhängige Bestehensquoten für Probe 21 zwischen 61,5 und 100%). Die Ergebnisse der einzelnen Hersteller können unter www.instand-ev.de eingesehen werden Literatur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hunfeld K.-P., Brade V., Ringversuche in der bakteriologischen Infektionsserologie – Standortbestimmung und Auswertung des Ringversuchs X/1999, Der Mikrobiologe (2000), 10:135-144 Hunfeld K.-P., Müller I., Brade V., Externe Qualitätskontrolle in der bakteriologischen Infektionsserologie: Ringversuchsauswertung September 2001, Der Mikrobiologe (2002), 12: 96-108 Ringversuche in der Mikrobiologie: B. Spezieller Teil. II. Ringversuche in der Infektionsserologie. (Richtlinie der BÄMI, DGHM, DVV, GfV, DPG und DMG zur Vorlage bei der Deutschen Ärztekammer), nicht veröffentlicht Hagedorn H.-J., MIQ 16 , Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik Syphilis (2001), Urban & Fischer München, Jena Sieper J., Heesemann J. und Jilg W., Infekt-assoziierte Arthritis – Reaktive Athritis, In Marre R., Mertens T., Trautmann M. und Vanek E. (Hrsg.): Klinische Infektiologie 1. Aufl. (2000), Urban und Fischer München, Jena, S..: 506-517 Maki-Ikola O., Lahesmaa R., Heesemann J., Merilahti-Palo R., Saario T., Toivanen A., Gransfors K., Yersinia specific antivodies in serum and synovial fuid in Patients with Yersinia triggers reative arhtritis, Ann Rheum Dis (1994) 4: 424-9 L.Le Minor, M.Y. Popoff, Antigen Formeln der SalmonellaSerovare 5. Revision (1988), Behrring Diangostika, Med. Information und Vertrieb Frankfurt/ Main Anhang: Bezugsquelle für WHO Standardseren National Institute for Biological Standards and Control Po Box 1193, Blanche Lande, South Mimms, Potters Bar, Hertfordshire EN6 3QH, United Kingdom Internet: http://www.nibsc.ac.uk Postal Address: NIBSC Blanche Lane, South Mimms, Potters Bar, Herts., EN6 3QG, United Kingdom. E-mail: [email protected] Tel: +44-(0)1707-654753 Fax: +44-(0)1707-646730 Liste der Sollwertlaboratorien und deren Leiter für den Ringversuch in der bakteriologischen Infektionsserologie: Dr. med. Ch. Schörner, Institut für Klinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene der Friedrich-AlexanderUniversität Erlangen-Nürnberg (Direktor: Prof. Dr. med. M. Röllinghoff) Wasserturmstr. 3, D-91054 Erlangen Prof. Dr. med. H.-J. Hagedorn, Medizinale Untersuchungsstelle Herford, Lübbertorwall 18, D-35052 Herford Prof. Dr. med. E. Straube, Direktor des Instituts für Medizinische Mikrobiologie, Klinikum der Friedrich-SchillerUniversität Jena, Semmelweisstr. 4, D-07740 Jena Dr. med. H. Hlobil, Laborärzte Sindelfingen, Fachärzte für Labormedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Nüßstr. 5, D-71065 Sindelfingen Prof. Dr. med. G. Stanek, Leiter der Abteilung für Infektionsimmunologie des Klinischen Institutes für Hygiene der Medizinischen Fakultät der Universität Wien, Kinderspitalgasse 15, A-1095 Wien Dr. med. A. Unkmeir, Institut für Hygiene und Mikrobiologie der Universität Würzburg (Direktor: Prof. Dr. med. M. Frosch) Josef-Schneider-Str. 2, D-97080 Würzburg Korrespondenzadresse: Dipl. Chem. I. Müller Ringversuchslabor für bakteriologische Infektionsserologie Institut für Medizinische Mikrobiologie der Universitätsklinik Frankfurt/Main Paul-Ehrlich Str. 40 60596 Frankfurt/M. Tel.: 069 – 6301-6221 Fax: 069 – 6301-83066 e-mail: Iris.Mü[email protected] BUCHBESPRECHUNG Basiswissen Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie Herausgegeben von Klaus Miksits und Helmut Hahn. 3. vollständig aktualisierte Auflage. 470 Seiten, 277 meist zweifarbige Abbildungen, 102 Tabellen, broschiert. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 2004. ISBN: 3-540-01525-6. Euro 19,95. Nach der 2. Auflage (1999) liegt nun also eine weitere Auflage dieses Buches vor, die die in den vergangenen fünf Jahren erzielten Erkenntnisfortschritte berücksichtigen will. Da eine ausführliche Besprechung des Buches in der vorigen Auflage in dieser Zeitschrift erfolgt war (Mikrobiologe 9 [1999], 138 – 139), soll nur auf einige Sachverhalte eingegangen werden. Die Konzeption wurde beibehalten (dem Leser einen praxisorientierten Einstieg in das Fachgebiet zu ermöglichen). Als Zielgruppen werden wie bisher vor allem Studierende genannt, aber auch klinisch tätige Ärzte angesprochen. Alle bisherigen Abschnitte wurden aktualisiert, ein Kapitel über Lästlinge wurde neu aufgenommen. Weiterhin wurden die Abbildungen grundlegend überarbeitet. Der Umfang des Buches hat sich erfreulicherweise nur unwesentlich erhöht. Es umfasst folgende Abschnitte: 1. Infektion, 2. Wirt: Abwehr von Infektionserregern, 3. Erreger, 4. Infektionsdiagnostik, 5. Antimikrobielle Chemotherapie, 6. Prävention, 7. Infektionssyndrome, Index. MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 149 Auf S. 14 wird, wie in der 2. Auflage, zur Sepsis nur auf die auf Schottmüller begründete Definition eingegangen. Auf S. 437 (im Abschnitt 7.) finden sich immerhin, wenn auch nur sehr kurz, Hinweise auf neuere Sepsiskonzepte unter Bezug auf aktuelle pathophysiologische Erkenntnisse. Das ist problematisch, weil auf dieser Basis inzwischen in den klinischen Fächern gearbeitet wird (Diagnostik, Kategorisierung septischer Zustandsbilder, Suche nach neuen therapeutischen Ansätzen). Im Abschnitt 3., Erreger, vermisst man Begriffe wie Ausscheider, Dauerausscheider und Keimträger, die auch im Register nicht enthalten sind. Ebenso würden wohl einführende Bemerkungen zu Aspekten von Klassifizierung, Taxonomie und Nomenklatur von Mikroorganismen von den Lesern der angegebenen Zielgruppen begrüßt, sind diese Sachverhalte doch schwierig nachzuvollziehen, zumal es in diesem Zusammenhang oft zu Änderungen in den Bezeichnungen von Krankheitserregern kommt, die für den Nicht-Mikrobiologen völlig unverständlich sind. Auf S. 209 sollte eine solche Neubenennung vollzogen werden: Es heißt Tropheryma whipplei ( nicht mehr „whippelii“). Auf S. 223 sollte bei der Therapie von Infektionen durch Aspergillus spp. auf Voriconazol und Caspofungin hingewiesen werden (auf S. 357 werden die Substanzen erwähnt). Der kurze Abschnitt zu Fragen des Bioterrorismus ist zu begrüßen. Insgesamt hat das Buch in dieser Auflage gewonnen und kann uneingeschränkt als kurzer Leitfaden unseres Fachgebietes empfohlen werden. Es wird schwierig bleiben, zu entscheiden, was als essentiell gelten muss, und was weggelassen werden kann, um das Buch nicht zu überlasten. Sinnvoll wäre es jedoch aus der Sicht des Rezensenten, in der nächsten Auflage im Anhang ein kurzes Verzeichnis nützlicher Internet-Adressen anzufügen, wo sich der Leser rasch über neue Entwicklungen (Infektionsschutz, Krankenhaushygiene, Schutzimpfungen, Reisemedizin, antimikrobielle Therapeutika usw.) auf den neusten Stand bringen kann. Ausstattung, Druck und Papier sind einwandfrei. Der Preis ist günstig. F.- B. Spencker, Leipzig Infektionskrankheiten in Gynäkologie und Geburtshilfe Herausgegeben von Klaus Friese, Axel Schäfer und Herbert Hof. 705 Seiten, 332 Abbildungen, 71 Tabellen, gebunden. SpringerVerlag, Berlin Heidelberg New York, 2003. ISBN 3-540-631623, Euro 74,95. Ausführliche Bücher zu bestimmten Spezialgebieten der Infektiologie sind wichtig und notwendig. Hier zeigt sich die Problematik eines Gebietes mit Querschnittscharakter, wie es die Infektiologie nun einmal ist, und ebenso die Frage, ob es allein auf der Basis der Weiterbildung in Innerer Medizin einen Spezialisten geben kann, der alle Facetten beherrscht. Jedes klinische Fach hat ganz offensichtlich seine ganz besonderen Probleme. Es wird nach Ansicht des Rezensenten keine andere Lösung geben als die enge Kooperation mehrerer Spezialisten (Mikrobiologen, Kliniker, Pharmakologen, Infektiologen u.a.m.). Insofern ist das vorliegende Werk sehr zu begrüßen. Im Vorwort betonen die Herausgeber die Bedeutung von Infektionskrankheiten auch in der Gynäkologie und Geburtshilfe. So soll das vorliegende Buch die Möglichkeit der umfassenden Information und des „Nachlesens“ bieten. Wegen der wichtigen Rolle der Frauenärzte bei der Prävention erregerbedingter Erkrankungen, z.B. in Bezug auf die Propagierung von Schutzimpfungen und bei der Verhütung sexuell übertragener Krankheiten, wird auf diese Komplexe großer Wert gelegt. Somit ist die Zielgruppe für dieses umfangreiche Werk abgesteckt: Frauenärzte, aber auch Hausärzte im besten Sinn des Wortes. Das Buch gliedert sich in folgende Kapitel: I. Allgemeine Einführung (Historische Entwicklung der 150 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Infektiologie in der Frauenheilkunde, Epidemiologie und Transmission, Mikrobiologische Grundlagen), II. Virale Infektionen (Sexuell übertragbare Viren, Viren mit anderen Übertragungswegen), III. Bakterielle Infektionen (Sexuell übertragbare Erreger, Erreger mit genitaler Prävalenz, Bakterielle Vaginose, Bakterien mit anderen Übertragungswegen), IV. Pilze (Pilze mit genitaler Prävalenz), V. Parasiten (Endoparasiten, Weitere Endoparasiten: Helminthen [Würmer], Sexuell übertragene Ektoparasiten), VI. Prävention (Impfungen, Nosokomiale und Wundinfektionen, Hygiene, Infektionsprophylaxe als Reisevorbereitung, Antibiotikaprophylaxe) und dem abschließendem Sachverzeichnis. Einige Anmerkungen seien gestattet. Im Abschnitt Epidemiologie und Transmission findet sich kein Hinweis auf Piercing und Tätowierungen (auch nicht im Sachverzeichnis), obwohl doch diese Eingriffe z.B. im Intimbereich, am Nabel, den Brustwarzen sehr wohl ggf. sehr unangenehme und folgenreiche infektiöse Komplikationen nach sich ziehen können, so dass der Frauenarzt sich darauf einstellen sollte. Im Rahmen des Abschnittes Mikrobiologische Grundlagen könnte man sich vorstellen, dass auch auf die Möglichkeit von Aviditätsbestimmungen von Antikörpern zur Eingrenzung eines Infektionszeitpunktes eingegangen würde, da diese von einigen Laboratorien angeboten werden. Die späteren Kapitel sind einheitlich strukturiert (Biologische Grundlagen, Pathogenese und Infektabwehr, Transmission und Epidemiologie, Klinik [Allgemeine Aspekte, Gynäkologische Aspekte, Geburtshilfliche Aspekte], Diagnostik, Therapie, Prävention Zusammenfassung [kurz, präzise und prägnant], Literatur). Im Abschnitt 7.1. Streptokokken der Gruppe A, S. 334, sollte nach Meinung des Rezensenten unbedingt bei schweren Infektionen bzw. TSS bei der Therapie die Kombination von Penicillin G mit Clindamycin erwähnt werden (Hemmung der Protein- bzw. der Toxinsynthese), ebenso im Abschnitt 7.3. Staphylokokken (toxisches Schocksyndrom), S. 352, eine Kombinationstherapie unter Einschluss von Clindamycin. Die Aussage im Abschnitt 7.4., Enterokokken, S. 358, „Als Alternative käme auch Cotrimoxazol in Frage ...“ widerspricht den entsprechenden Hinweisen in anderen Standardwerken, z.B. im Manual of Clinical Microbiology, 8th Edition 2003 („... not effective clinically.“). Die Kapitel zu Pilzen Parasiten und zur Hygiene haben dem Rezensenten sehr gut gefallen, weil besonders praxisnah und mit sehr instruktivem Bildmaterial. Für zukünftige Auflagen wäre es wünschenswert, wenn unter den Unterpunkten „Therapie“ in den einzelnen Abschnitten möglichst durchgehend einheitlich strukturierte und konkrete Angaben einschl. Dosierungsangaben zu finden wären. Sinnvoll erscheint auch vor dem Sachverzeichnis eine Aufstellung nützlicher Internetadressen zur schnellen Aktualisierung, z.B. Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF, Leitlinien), zur Reisemedizin, Robert Koch Institut (STIKOEmpfehlungen, Epidemiologisches Bulletin u.a.m.). Insgesamt handelt es sich um eine solide Quelle von für die Praxis wichtigen und nützliche Informationen. Weitere Auflagen sind sehr erwünscht und könnten Verbesserungen bringen, ggf. auch eine Straffung unter Verzicht auf Teile, die in anderen verbreiteten Quellen leicht zugänglich sind. Die gesamte Ausstattung, vor allem die graphischen Darstellungen sind sehr ansprechend. Zahlreiche farbige Originalfotos bereichern die Kapitel. So kann das Buch für den anfangs genannte Leserkreis vorbehaltlos empfohlen werden. Aber auch klinische Mikrobiologen, Infektiologen, Pädiater und Neonatologen werden mit Gewinn auf dieses Buch zurückgreifen. Der Preis muss als angemessen angesehen werden. F. – B. Spencker, Leipzig NATIONALE REFERENZZENTREN Darstellung der Öffentlichkeitsarbeit des Nationalen Referenzzentrums für Borrelien Informationszeitalter und Mikrobiologie am Beispiel des NRZ für Borrelien Lorenz Leitritz 1, Martin Obermeier 1, Bettina Wilske 2, Volker Fingerle 2* 1 Max von Pettenkofer-Institut, Ludwig-Maximilians-Universität München, Pettenkoferstr. 9a, 80336 München 2 Nationales Referenzzentrum für Borrelien, Max von Pettenkofer-Institut, Ludwig-Maximilians-Universität München, Pettenkoferstr. 9a, 80336 München Schlüsselwörter: Beratung, Borrelien, Internet, Lyme-Borreliose, NRZ 1. Einleitung Durch Zecken übertragene Erkrankungen, insbesondere die Lyme-Borreliose, stehen in den letzten Jahren zunehmend im Brennpunkt des öffentlichen Interesses, abzulesen an der Berichterstattung in der Presse, der Einrichtung von mehr als 40 Lyme-Borreliose Selbsthilfegruppen mit über 6000 Mitarbeitern allein in Deutschland, sowie der Etablierung einer Vielzahl von Informationsquellen im Internet. Seit Jahren sorgen Pressemitteilungen und pseudowissenschaftliche Publikationen mit widersprüchlichen, z. T. falschen Inhalten für erhebliche Verunsicherung in der Bevölkerung und auch bei Ärzten. Als unerwünschter Nebeneffekt resultiert aus dieser Situation auch eine vermeidbare finanzielle Belastung des Gesundheitssystems durch unnötige oder sogar falsche diagnostische und therapeutische Maßnahmen: nach konservativen Schätzungen beliefen sich die Kosten nur für die serologische Diagnostik im Jahre 1999 auf ca. 40.000.000 Euro (1). Eine zentrale Aufgabe des vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) zum 01.03.2000 ernannten Nationalen Referenzzentrums für Borrelien (NRZ) ist deshalb die Öffentlichkeitsarbeit und Beratung von Fachkreisen und des Bürgers zum Thema Lyme-Borreliose. Das NRZ (Leitung Frau Prof. Dr. B. Wilske am Max von Pettenkofer-Institut) bietet zur Öffentlichkeitsarbeit und Beratung hauptsächlich drei Möglichkeiten an: I. Allgemeine und wissenschaftliche Beiträge umfassen u.a. Fortbildungsveranstaltungen, Übersichtsvorträge, Beiträge auf nationalen und internationalen Kongressen, Buchbeiträge, Rundfunk- und Fernsehbeiträge oder Stellungnahmen zum Thema Lyme-Borreliose. II. Das Informationsangebot über die Homepage des NRZ bietet sowohl spezielle Informationen zur Lyme-Borreliose für die Zielgruppe Fachkreise (MiQ 12, Lyme-Borreliose; englische Fassung (2)), als auch allgemeine Informationen – wie z.B. zur Zeckenentfernung oder zur sinnvollen Diagnostik - für Interessierte und Fachkreise. III. Telefonische Beratungen für Interessierte und Betroffene werden zu Themen wie Verhalten nach Zeckenstich und prophylaktische Möglichkeiten angeboten, Fachkreise erhalten darüber hinaus auch (fallbezogene) spezifische Beratungen. Diese Informationsangebote sollen zu einem besseren Verständnis speziell des Problemfeldes Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose bei Ärzten und auch beim Bürger beitragen, und somit zu einem rationaleren Umgang mit der Erkrankung führen. Im Folgenden werden die Aktivitäten des NRZ für Borrelien zum Themenbereich Öffentlichkeitsarbeit und Beratung dargestellt. Insbesondere soll der Frage, wie diese Angebote genutzt werden und welche Erkenntnisse sich hieraus ergeben, nachgegangen werden. 2. Material und Methoden 2.1 Allgemeine und wissenschaftliche Beiträge Für diesen Bereich wurden die vom oder mit maßgeblicher Beteiligung (Mitarbeiter des NRZ sind Autoren, Koautoren oder Veranstalter) des NRZ erbrachten Aktivitäten der Jahre 2002/2003 berücksichtigt (Literatur beim Verfasser oder auf der Homepage des NRZ). 2.2 Informationsangebot über die Homepage im Internet (Achtung: neue Homepage Adresse am Ende des Artikels!) Als Internetserver wurde der Netscape Fasttrack Server 3.0.3, der Bestandteil von OpenVMS 7.2 (http://h71000.www7.hp.com/) ist, verwendet. Ein PERLInterpreter ist eingeschlossen. Standard Log-Dateien werden vom Fasttrack Server erstellt. Des Weiteren fand AXS von Fluid Dynamcis Software (http://www.xav.com/) Anwendung. Hierzu wurde AXS an den Netscape Fasttrack Server angepasst und mittels SSI (Server Side include) PERL-Skripten einzelne Dateien geloggt. Diese wurden in Standard Log-Dateien umgewandelt. Standard Log-Dateien wurde mithilfe von Analog (http://www.analog.cx/) ausgewertet, um die jeweiligen Zahlenwerte zu erhalten. Der Internetserver des Max von Pettenkofer-Instituts läuft seit 1997 („Homepage des Max von Pettenkofer-Instituts“ http://alpha1.mpk.med.uni-muenchen.de/, Abb. 1a.). Ende MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 151 1999 wurden SSI-Skripte eingerichtet, um an bestimmten Punkten die Anfragen pro Rechner zu bestimmen. Im Oktober 2000 wurde die Homepage des NRZ für Borrelien einschließlich der Englischen Übersetzung der MiQ 12, Lyme-Borreliose in das Netz gestellt („Homepage NRZ für Borrelien“ http://alpha1.mpk.med.uni-muenchen.de/bak/nrz-borrelia/index.html, Abb. 1b; „Informationen zur mikrobiologischen Diagnostik (MiQ 12, LymeBorreliose)“: http://alpha1.mpk.med.uni-muenchen.de/bak/nrz-borrelia/miq-lyme/index.html). Im August 2002 wurden die Informationen zur Lyme-Borreliose zur Verfügung gestellt („Informationen zur Lyme-Borreliose“ http://alpha1.mpk.med.uni-muenchen.de/bak/nrz-borrelia/lb/frame-lb.html, Abb. 1c). Abb. 1a: Homepage des Max von Pettenkofer-Institut Abb. 1b: Homepage NRZ für Borrelien 152 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Abb. 1c: NRZ für Borrelien: Aufbau des Unterpunktes „Informationen zur Lyme-Borreliose“ In einer Auswertung wurden die Aufrufe pro Frame/Seite im Zeitraum von ca. 5 Monaten (25. März 2003 bis 2. September 2003) aus den Standard Log-Dateien des Fasttrack Servers analysiert (Tab. 1). Jeder Aufruf eines Frames/Seite zählte als ein Ereignis. Basierend auf dieser Auswertung wurden spezifische Unterseiten mit AXS monatsweise ausgewertet. Hierbei zählte nur der erste Aufruf pro Rechner als ein Ereignis. c) Epidemiologie der Erkrankungen, prophylaktische Möglichkeiten, Prozedere nach Zeckenstich, Durchseuchung von Zecken mit Borrelien, mikrobiologische Diagnostik, Therapieempfehlungen, die verschiedenen klinischen Manifestationen (Stadium I / Erythema migrans, neurologische Manifestationen der Lyme-Borreliose Stadium II und III, Borrelienlymphozytom, Herzmanifestationen, Augenmanifestationen, Acrodermatitis chronica athrophicans, Lyme Arthritis, Symptomatik, sowie nur Zeckenstich bekannt oder nur “seropositiv” jeweils ohne klinische Symptomatik) und die Gefahr einer Lyme-Borreliose für die Schwangerschaft. 2.3 Telefonische Beratung Um eine genauere Abschätzung des telefonischen Beratungsbedarfs zu ermöglichen, wurden – in einer Stichprobe, die an 12 aufeinander folgenden Arbeitstagen im Mai 2003 durchgeführt wurde – die bei einem Mitarbeiter des NRZ eingegangenen Anrufe in einer im Vorfeld erarbeiteten Tabelle erfasst. Anrufe von Patienten oder Angehörigen wurden nicht erfasst. Folgende Informationen wurden aufgenommen: a) Allgemeine Daten zum Anrufer: niedergelassener oder an einer Klinik tätiger Arzt, Fachgebiet, PLZ/Ort. b) Informationsquelle für den Anruf: Anrufer ist Einsender, über das RKI (Bulletin, RKIHomepage, Liste der Nationalen Referenzzentren, telefonische Information), über Internet (NRZHomepage), über Empfehlung eines Kollegen, über einen Vortrag, durch Publikationen oder sonstiges. Fragen der Anrufer betreffend: 3. Ergebnisse und Diskussion 3.1 Allgemeine und wissenschaftliche Beiträge Zum Themenbereich allgemeine und wissenschaftliche Beiträge wurden vom NRZ oder mit maßgeblicher Beteiligung des NRZ in 2002/2003 insgesamt mehr als 70 Beiträge erbracht (eine Zusammenstellung ist auf der Homepage des NRZ einsehbar: http://pollux.mpk.med.unimuenchen.de/alpha1/nrz-borrelia/nrz-borrelia.html). Im wissenschaftlichen Bereich sind 32 Beiträge auf Internationalen Kongressen, darunter zwei eingeladene Vorträge am „International Congress of Lyme-Borreliosis“ in New York 2002, sowie 3 Buchbeiträge und 9 Publikationen in internationalen Zeitschriften anzuführen. MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 153 Tabelle 1: Homepage Seitenaufrufe in 5 Monaten Bezeichnung Aufrufe (N) MvP Homepage (Abb. 1a) [TOTAL Unterpunkte] NRZ für Borrelien Bakteriologie (einschl. Unterpunkte) Virologie (einschl. Unterpunkte) Personensuche Stellenangebote alle anderen Unterpunkte NRZ für Borrelien (Abb. 1b) [TOTAL Unterpunkte] NRZ Informationen zur Lyme-Borreliose NRZ Informationen zur mikrobiologischen Diagnostik (MiQ 12, Lyme-Borreliose) NRZ Leistungsangebot NRZ Kontakt NRZ Informationen zur Lyme-Borreliose (Abb. 1c) [TOTAL Unterpunkte] 1. Erreger 2. Epidemiologie 3. Impfung 4. Diagnostik 5. Klinik 6. Therapie 7. Zecke 8.1. Zeckenstich 8.2 Zeckenentfernung 9. Post-Lyme Syndrom 10. Literatur Aufrufe (%) 15.754 4.328 2.580 2.269 2.349 1.650 2.578 100,0% 27,5% 16,4% 14,4% 14,9% 10,5% 16,4% 6.288 3.248 2.221 565 254 100,0% 51,7% 35,3% 9,0% 4,0% 15.267 1.129 1.104 1.080 2.058 1.339 2.281 1.143 1.745 1.432 1.391 565 100,00% 7,4% 7,2% 7,1% 13,5% 8,8% 14,9% 7,5% 11,4% 9,4% 9,1% 3,7% 4.400 559 404 288 335 495 942 418 410 266 283 100,0% 12,7% 9,2% 6,5% 7,6% 11,3% 21,4% 9,5% 9,3% 6,0% 6,4% NRZ Informationen zur mikrobiologischen Diagnostik (MiQ 12, Lyme-Borreliose) [TOTAL Unterpunkte] Lyme-Borreliosis (Preface) 1. Summary 2. Introduction 3. Pathogens 4. Clinical picture 5. Microbiological diagnosis 6. Interpretation 7. Recommended methods 8. Quality assurance 9. Literature Abkürzungen: MiQ Mikrobiologisch Infektiologische Qualitätsstandards, MvP Max von Pettenkofer-Institut, NRZ Nationales Referenzzentrum Als allgemeine Beiträge wurden 19 Vorträge bei Fortbildungsveranstaltungen für praktizierende Ärzte und interessierte Bürger gehalten, neben München u.a. in Augsburg, Würzburg, Bonn, Düsseldorf, Essen, Hamm und Berlin. Dabei ist von einem weit größeren Bedarf für solche Veranstaltungen auszugehen, da das NRZ schon aus personellen Gründen regelmäßig Anfragen für Beiträge auf Fortbildungsveranstaltungen ablehnen muss. Besonders zu erwähnen ist noch die Teilnahme (mit Vortrag) an der 154 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Jahrestagung des Bundesverbandes der Lyme-Borreliose Selbsthilfegruppen in Fulda. Die Selbsthilfegruppen sind wichtige Meinungsbildner und effiziente Multiplikatoren für jegliche Informationen zum Thema Lyme-Borreliose. Aus den nicht nur auf diesem Kongress geführten, teilweise heftigen Auseinandersetzungen ist ein erheblicher Aufklärungsbedarf abzuleiten, der mit der derzeitigen personellen und finanziellen Ausstattung des NRZ nicht ausreichend zu leisten ist. Im Rahmen einer Studie “Epidemiologische Aspekte zeckenübertragener Erkrankungen in Bayern: Lyme-Borreliose” (gefördert durch das Bayerische Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz) wurden 4 Fortbildungsveranstaltungen mit dem Thema „Epidemiologie, Klinik, Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der LymeBorreliose“ für Forstbedienstete angeboten. Das NRZ hat 9 deutsche Beiträge wie Beantwortung von Fragen (Consilium Infectiorum, der Mikrobiologe) oder Übersichtsarbeiten (z.B. MMW, Public Health Forum) verfasst. Zwei größere vom NRZ organisierte Fortbildungsveranstaltungen zur Lyme-Borreliose (mit je 3 Fortbildungspunkte der BLÄK) wurden von insgesamt etwa 400 Teilnehmern aus ganz Süddeutschland besucht. Es wurden 4 Beiträge für Rundfunk und Fernsehen mitgestaltet, Hintergrundinformationen für Pressebeiträge zur Verfügung gestellt und Stellungnahmen für eine Bundestags-, zwei Landtags- und eine Stadtratsanfrage erarbeitet. 3.2 Informationsangebot über die Homepage im Internet Aufgrund des offensichtlich großen Informationsbedarfes wurde schon Ende 2000 die Homepage des NRZ eingerichtet. Ziel war zum einen die Kontaktaufnahme mit dem NRZ über Telefon oder email zu ermöglichen, zum anderen wichtige Informationen zu allen Bereichen der Lyme-Borreliose per Internet zur Verfügung zu stellen, auch unter der Vorstellung dadurch den „Informationsarbeitsaufwand“ des NRZ in tragbaren Grenzen zu halten. hängigkeit beim Zugriff auf „Informationen zur LymeBorreliose“. Das Monatsprofil (Spitzenwerte Mai bis Oktober) ähnelt stark der jahreszeitlichen Rhythmik des Erythema migrans, und somit mittelbar der Zeckenaktivität [3]. Bei den „Informationen zur mikrobiologischen Diagnostik (MiQ 12)“ war ein ähnlicher – weniger stark ausgeprägter – Effekt zu beobachten. Im Gegensatz dazu zeigten die Homepages der beiden Lehrstühle des Max von Pettenkofer-Instituts im Jahresverlauf keine monatliche Abhängigkeit. 3.3 Telefonische Beratung Insgesamt wurden 265 telefonische Anfragen mit insgesamt 1468 Fragestellungen an 12 aufeinanderfolgenden Arbeitstagen erfasst, entsprechend 22 Anrufe pro Arbeitstag. Die Anrufe kamen aus ganz Deutschland (Abb. 2) mit Schwerpunkt Raum München (25%, Daten nicht gezeigt). 60% der Anrufer waren niedergelassene Kollegen, 40% an Kliniken tätige Ärzte. Die Hälfte der Anrufenden waren Internisten, Allgemeinmediziner und Praktische Ärzte. Apotheker waren mit 5% unter den Anfragenden (Abb. 3). Lediglich 12% der telefonischen Anfragen erfolgten durch unsere Einsender, d.h., 88% der Anfragen wurden somit im Rahmen der Aufgaben des NRZ bearbeitet (Abb. 4). Als häufigste Informationsquellen für die Kontaktaufnahme mit dem NRZ wurden Internet/NRZ-Homepage, Vorträge und das RKI angegeben. Der Vergleich zu einer ähnlich konzipierten Studie aus dem Jahre 2001 zeigt einen deutlichen Anstieg der Punkte Internet/NRZHomepage und Vorträge als Informationsquelle. Die Auswertung der Homepage Anfragen von 5 Monaten (Tab. 1) zeigte, dass rund ein Drittel der Gesamtaufrufe der Homepage des Max von Pettenkofer-Instituts (Abb. 1a) dem NRZ für Borrelien galten (Abb. 1b). 4.328 Aufrufe des „NRZ für Borrelien“ führten zu 6.288 Anfragen innerhalb des NRZ für Borrelien (1,5 Seiten pro Aufruf). Etwa die Hälfte wollte „Informationen zur LymeBorreliose“ (in Deutsch und auch für interessierte Bürger geschrieben, Abb 1c). Diese 3.248 Aufrufe führten zu 15.267 Aufrufen in diesem Abschnitt (d.h. pro Besucher wurden fast 5 Seiten aufgerufen). Bei den „Informationen zur Lyme Borreliose“ lag das Hauptinteresse bei „Zeckenstich / Zeckenentfernung“ (21%), „Therapie“ (15%) und „Diagnostik“ (14%). Wesentlich anders ist das Leseverhalten bei den „Informationen zur mikrobiologischen Diagnostik (MiQ 12 Lyme-Borreliose)“. Es muss hier bemerkt werden, dass sich die in englischer Version zur Verfügung gestellte MiQ12 Lyme-Borreliose von konzeptioneller Seite an ein Fachpublikum richtet. So verwundert es kaum, dass von 2.221 Aufrufen nur knapp die Hälfte bei „Microbiological Diagnosis“ nachschaut. Etwa 13% (60 pro Monat) rufen dann aber alle Seiten auf. Die Auswertung der rechnerbereinigten monatlichen Zugriffshäufigkeiten (CGI-Skripte, Daten nicht gezeigt) zeigte eine starke monatliche Ab- Abb. 2: Einzugsgebiet Anrufer beim NRZ für Borrelien Anrufe an 12 aufeinanderfolgenden Arbeitstagen beim NRZ für Borrelien (München) aus verschiedenen Städten Deutschlands (weiß, nur große Städte markiert). MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 155 Allg. Med/Prakt. Arzt Innere Labor Neurologie Pädiatrie Rheumatologie Orthopädie Dermatologie Gynäkologie Naturheilverfahren Veterinärmedizin Augen Apotheke 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 % der Anrufe Abb. 3: Anrufer nach Fachgebiet 2003 2001 RKI Empfehlung Kollege Einsender Vortrag Internet / NRZ-Homepage Publikation sonstiges 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 Anteil der Informationsquellen in % Abb. 4: Informationsquelle für den Anruf beim NRZ für Borrelien Der überwiegende Anteil der erfassten Fragen bezog sich auf die mikrobiologische Diagnostik und hier insbesondere auf die serologische Diagnostik (Tab. 1). Sehr häufig wurde auch die diagnostische Wertigkeit der PCR besprochen, insbesondere auch in Zusammenhang mit unspezifischer klinischer Symptomatik. Dementsprechend stand bei klinischen Fragestellungen die „Wertigkeit“ unspezifischer Symptome wie z.B. chronische Muskel- und Gelenkschmerzen, chronische neurologische Symptomatik oder Leistungsschwäche im Vordergrund, häufig in Zusammenhang mit positiven serologischen Befunden. Fragen zum Prozedere nach Zeckenstich und zur Therapie wurden 156 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 von etwa jedem vierten Anrufer gestellt. Zum Thema Therapie wurde auffällig häufig nach den im Internet propagierten längeren Therapieschemata mit höheren Dosierungen und der „pulsed Therapie“, oft in Zusammenhang mit dem sogenannte VCS-Test (Visual Contrast Sensitivity test) und dem LTT (Lymphozytentransformationstest) gefragt. Die letztgenannten Methoden kommen offensichtlich häufig bei seronegativen Patienten mit unspezifischen Symptomen zum Einsatz und werden auch häufig als letzte Entscheidungshilfe herangezogen. All dies wird vom NRZ und klinisch tätigen Experten nicht empfohlen, da hierzu keine anerkannten Studien vorliegen. Darüber hinaus gibt es zum VCS-Test keine Publikation die die zugrundeliegende Hypothese, geschweige denn den abenteuerlichen Therapieansatz mit Cholestyramin stützen würde. 4. Zusammenfassung Eine zentrale und zeitaufwändige Aufgabe des NRZ für Borrelien ist die Öffentlichkeitsarbeit mit Beratung von Fachkreisen aber auch interessierten Bürgern und Betroffenen zum Thema Lyme-Borreliose. Hauptsächlich werden folgende Möglichkeiten angeboten: allgemeine und wissenschaftliche Beiträge, Informationsangebot über die Homepage sowie telefonische Beratung. Die vorliegende Studie zeigt, dass bei praktizierenden Kollegen ein hohes Informationsbedürfnis zu verschiedensten Aspekten der Lyme-Borreliose besteht. Mit mehr als 70 allgemeinen und wissenschaftlichen Beiträgen in 2002/2003, der Einrichtung einer Homepage mit sowohl fachspezifischen Informationen für Kollegen (MiQ12 Lyme-Borreliose in englisch) als auch mehr allgemeinverständlichen Informationen für den interessierten Bürger und mit dem Angebot der ausführlichen telefonischen Beratung für Kollegen (22 Anrufe pro Tag im bei einem NRZ-Mitarbeiter im Untersuchungszeitraum) versucht das NRZ für Borrelien diese Lücke zu schließen. Allerdings ist schon aus personellen wie auch finanziellen Gründen weder das aktuell bestehende Informationsbedürfnis vollständig zu befriedigen noch an einen professionelleren Ausbau der Informationsangebote – insbesondere der Homepage – zu denken. Für die zukünftige Finanzierung solcher Aktivitäten eines NRZ sollte beachtet werden, dass die Vergütung dieser Leistungen über Laboruntersuchungen nicht kostendeckend ist und für diese Aufgaben auch nicht sein kann. Unter anderem wegen des großen zeitlichen Aufwandes und der Notwendigkeit, die entsprechenden Positionen mit entsprechenden Spezialisten zu besetzen ist zu überlegen, wie zukünftig der Unterhalt und professionelle Ausbau von Homepages und „Call Centern“ finanziert werden sollte. Das Gesundheitssystem könnte auf diese Weise ein nicht zu unterschätzendes Einsparpotential für unnötige diagnostische und therapeutische Leistungen zugänglich machen und darüber hinaus zur gezielten ärztlichen Fortbildung zu Problemfeldern als auch Aufklärung des Bürgers beitragen. Wichtiger Hinweis! Die angeführten Adressen haben sich geändert: Homepageadresse: http://pollux.mpk.med.uni-muenchen.de/alpha1/nrzborrelia/nrz-borrelia.html Informationen zur Lyme Borreliose: http://pollux.mpk.med.uni-muenchen.de/alpha1/nrzborrelia/lb/frame-lb.html Informationen zur mikrobiologischen Diagnostik (MiQ 12, Lyme-Borreliose) http://pollux.mpk.med.uni-muenchen.de/alpha1/nrzborrelia/miq-lyme/index.html Danksagung Das NRZ für Borrelien wird durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung gefördert. Die Autoren möchten sich bei E. Raschner für die Zurverfügungstellung des Internetserver des Max von PettenkoferInstituts und bei Andrea Ammon, RKI, Berlin, für die kritische Durchsicht bedanken. 5. Literatur 1. Mauerer I. Schätzung auf Grundlage des dritten und vierten Quartals 1999 der Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (persönliche Mitteilung) 2. Wilske, B.; Zöller, L.; Brade, V.; Eiffert, M.; Göbel, U. B.; Stanek, G. unter Mitarbeit von H. W. Pfister. MiQ-12 Lyme-Borreliose. in: Mauch, H.; Lütticken, R.; Gatermann, S. (eds.) Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik. Urban & Fischer Verlag, München Jena (2000). 3. Hoffmann, A. E. A., Fingerle, V., Hauser, U., Rieth, K., Wilske, B. Epidemiology of Lyme-Borreliosis in Southern Germany during the years 1987 through 1990. J. Spirochteal. Tick-Borne Dis. 1(1994)90-97. Korrespondenzadresse: Dr. V. Fingerle Nationales Referenzzentrum für Borrelien Max von Pettenkofer-Institut Ludwig-Maximilians-Universität München Pettenkoferstr. 9a 80336 München e-mail: [email protected] Tel: ++49-(0)89-5160-5225 Fax: ++49-(0)89-5160-4757 AUS DER DDG DEUTSCHE DIAGNOSTIKA GRUPPE E.V. Sehr geehrte Damen und Herren, wir möchten Sie auf den gemeinsamen Preis des internationalen Verbandes IFCC sowie des europäischen Verbandes EDMA aufmerksam machen. Nähere Einzelheiten bzw. die Teilnahmebedingungen zu der mit 7.500 Euro dotierten Ausschreibung IFCC-EDMA Award 2005, die seit 1998 stattfindet, können im Internet unter http://www.edma-ivd.be/sponsor_fr01.htm eingesehen werden. Dierk Meyer-Lüerßen VDGH e. V., Frankfurt am Main MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 157 MITTEILUNGEN [1] Denton M, Kerr KG: Microbiological and clinical aspects of infection associated with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev 11 (1998), 57 -80 Internet-Information [2] Kataoka D, Tanaka Y: The clinical aspects of ß-lactam-resistant Stenotrophomonas maltophilia. Yonago Acta medica 46 (2003), 91 – 102 Die Centers for Disease Control haben eine neue Liste für on-line Informationen veröffentlicht, die interessant sein dürfte. Hier eine Auswahl von Hinweisen: Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR): http://www.cdc.gov/mmwr/mmwrsubscribe.html. Hier kann man sich dafür registrieren lassen. Themenspezifische Informationen: http://www.cdc.gov/subscribe.html. Eine Vielzahl von Themen wird angeboten, über die man nach Registrierung kontinuierlich informiert werden kann. Zu Fragen von Terrorismus und Notfallmaßnahmen: http://www.bt.cdc.gov/clinregestry/. Die CDC informieren zu neuen Aspekten von Pocken, SARS und verwandten Komplexen. Zusätzliche Informationen zu Agenzien des Bioterrorismus: http://www.bt.cdc.gov. Speziell wird ein Trainingsmodul zu allen Fragen der Pest angeboten: http://www.bt.cdc.gov/plague/trainingmodule. Ein on-line Angebot der Johns Hopkins Division of Infectious Diseases bietet aktuelle Hilfe mit einem kostenfreien „Antibiotic Guide“. Die Datenbasis ist in drei Teile gegliedert: Diagnose, Erreger und Antibiotika, um die Navigation zu erleichtern. http://hopkins-abxguide.org. Geboten werden die wichtigsten klinisch relevanten Informationen zum Einsatz von Antibiotika, natürlich entsprechend den in den USA üblichen Gepflogenheiten. H. K. Geiss, Heidelberg F.– B. Spencker, Leipzig ZEITSCHRIFTENREFERAT Bad news again: S. maltophilia und Carbapeneme Der Selektionsdruck eines breiten Einsatzes von Carbapenemen und/oder Ceftazidim ist bekannt; eine Besiedlung durch S. maltophilia wird gefördert. Allerdings wird die Pathogenität von S.maltophilia durchaus kontrovers diskutiert, da die überwiegende Zahl der betroffenen Patienten eher als kolonisiert denn als infiziert gilt und die Pathogenität von S.maltophilia eher zurückhaltend bewertet wird [1]. Schlechte Nachricht also aus Japan, wenn bereits der Kolonisation ein Pathogenitätswert zugeordnet wird: die Autoren [2] untermauern ihr Konzept der „indirekten Pathogenität“ von S. maltophilia. Sie besteht darin, dass die Betalaktamase-Aktivität von S.maltophilia bei Mischinfektionen mit anderen gramnegativen Erregern offenbar ausreichend zur Inaktivierung von Carbapenemen und/oder Ceftazidim ist und dann diese Substanzen auch gegen solche in-vitro empfindlichen Keime (z.B. S.marcescens, P.aeruginosa) klinisch unwirksam, weil inaktiviert sind. Ein entsprechender Effekt wurde von den Autoren durch Kokultivierung von S.maltophilia und S.marcescens (Imipenem) bzw. P.aeruginosa (Ceftazidim) in-vitro nachgewiesen [3]. 158 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 [3] Kataoka D, Fujiwara H, Tanimoto A et al: The indirect pathogenicity of Stenotrophomonas maltophilia. Int J Antimicrob Agents 22 (2003), 601 -606 E. Kniehl, Karlsruhe FORTBILDUNGSVERANSTALTUNGEN 4. Hannoverscher Krankenhaushygienetag: Neue Untersuchungen zur Infektionsprävention Themen: ● Die neuen CDC/HICPAC-Empfehlungen zur Prävention der nosokomialen Pneumonie ● Infektionen bei Lungentransplantierten ● Hygienemaßnahmen in der Anästhesiologie, Review ● Mund-Nasenschutz: Wann soll man welche Maske tragen? ● Der Entwurf der neuen CDC/HICPACEmpfehlungen zu Isolierungsmaßnahmen ● MRSA-Situation in Europa und der Welt / Erste Ergebnisse MRSA-KISS ● MRSA-Patienten sollten dekolonisiert werden ● MRSA aus der Sicht des medizinischen Controllings ● Zur Kosteneffektivität des Screenings bei MRSA-Aufnahme Termin: 16. September 2004, 10.00 – 16.00 Uhr Ort: Medizinische Hochschule Hannover, Theoretische Institute II (Haus I6), Hörsaal R Leitung: Prof. Dr. med. Petra Gastmeier Auskunft: Frau Jutta Prüser, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene der Medizinischen Hochschule Hannover, CarlNeuberg-Str. 1, 30625 Hannover, Tel.: 0511 – 532 5172, Fax: 0511 – 532 8174 e-mail: [email protected] Symposium „Ansteckungsgefährliche Stoffe“ Themen: Recht, Verantwortung, Umgang, Verpackung, Versand, Beförderung, Entsorgung, Kontrolle Termin: 23. und 24. September 2004 Ort: Wernigerode Leitung: Prof. Dr. Helmut Tschäpe, RKI Wernigerode Gebühr: pro Person Euro 1005,00 inkl. MwSt Auskunft: Storck Akademie Striepenweg 31, 21147 Hamburg Tel.: 040 - 797 13-134, Fax: 040 - 797 13-101 e-mail: [email protected] [email protected] Internet: www.storck-verlag.de HYGIENEAKADEMIE BAD KISSINGEN Aufbaukurs Hygienebeauftragte/r in Rehaklinik und Sanatorium ● Risikobewertung ● Management von multiresistenten Keimen im Rehabereich Termin: 01. bis 02. Oktober 2004 Gebühr: Euro 195,00 Grundkurs Hygienebeauftragte/r in Krankenhaus/ Rehaklinik gem. RKI-Richtlinie ● Gesetzliche Grundlagen und Normen ● Hygieneplan ● Virologie, Mikrobiologische Diagnostik ● Infektionsausbruch, Infektionsstatistik ● Qualitätskontrolle, Technische Hygiene Termin: 06. bis 10. Dezember 2004 Gebühr: Euro 415,00 Aufbaukurs Hygiene in der Dialyse mit aktuellen Themen Termin: 02. bis 03. Dezember 2004 Gebühr: Euro 215,00 Hygienebeauftragte/r in der Pflege Grundkurs in drei Stufen ● Keime und Recht ● Hygieneplan in der Praxis ● Mitarbeiterschulung, Dokumentation, Qualitätsmanagement Hygiene Termin: Start Kursreihe E: 17. bis 21. Januar 2005 Ort: Bad Kissingen Gebühr: Euro 415,00 je Stufe Auskunft: Hygieneakademie Bad Kissingen, Sparkassenpassage 4, 97688 Bad Kissingen, Tel.: 0971 – 785 07 66 und -785 29 84, Fax: 0971 – 785 07 64, e-mail: [email protected], Internet: http://www.hygieneakademie.de Wissenschaftliche Weiterbildung an der Universität Tübingen Tumor-Vakzinierung mit Dendritischen Zellen (V6) Neue Ergebnisse aus Forschung und Klinik In Kooperation mit der Universität Freiburg Termin: 14. – 15. Oktober 2004 Ort: Tübingen Referenten:Prof. Dr. Wolfgang Bessler, Institut für Molekulare Medizin, Abteilung Tumorvirologie/Vakzine Prof. Dr. Hinrich Peters, Institut für Immunologie, Universität Göttingen Gebühr: Euro 180,00 Tumorimmunologie der T-Zellen: Epitope aus Tumorantigenen (V7) Theorie, Demonstration, praktische Übungen Termin: 08. – 12. Novenber 2004 Ort: Tübingen Referenten:Prof. Dr. Hans-Georg Rammensee, Lehrstuhl für Immunologie, Interfakultäres Institut für Zellbiologie der Universität Tübingen Gebühr: Euro 600,00 Biowissenschaftliches Intensivtraining (V9) Einführung in Zellbiologie, Biochemie, Genetik, Immunologie, Onkologie Termin: 22. – 23. Novenber 2004 Ort: Tübingen Referenten:Prof. Dr. Diethard Baron, Fachhochschule Weihenstephan, Lehrgebiete: Biochemie, Genetik, Immunologie Gebühr: Euro 310,00 Auskunft: WiT - WissensTransfer Universität Tübingen, Wilhelmstr. 5, 72074 Tübingen, Tel.: 07071 29-76439, -75010 und -76872, Fax: 07071 - 295101, e-mail: [email protected], Internet: http://www.uni-tuebingen.de/wit 16 . Tagung der Arbeitsgruppe „Mykologische Laboratoriumsdiagnostik“ der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft (DMykG) in Leipzig Themen: ● Penicillium marneffei sowie Zygomykosen: aktuelle Aspekte der Labordiagnostik, Prof. Dr. Reinhard Kappe, Erfurt ● Wertigkeit des Aspergillus-GalactomannanAntigen-Nachweises zur Diagnostik invasiver Aspergillosen, Dr. Dagmar Rimek, Erfurt ● Histopathologische Diagnostik von invasiven Schimmelpilzinfektionen, PD Dr. LarsChristian Horn, Leipzig ● Mykotoxine, Prof. Dr. Herbert Hof, Mannheim ● Diagnostik von Schimmelpilz-Allergien, PD Dr. Jörg Kleine-Tebbe, Berlin (angefragt) ● Dermatomykosen durch Schimmelpilze, PD Dr. P. Nenoff, Leipzig ● Mikroskopierkurs: Differenzierung von Aspergillus- und Penicillium-Arten, Prof. Dr. Guido Fischer, Aachen Termin: 05. November 2004, 10.00 bis 16.00 Uhr Ort: Kursraum der Universitätshautklinik Leipzig, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Leipzig, Stephanstraße 11 (2. Etage, zwischen Station 1 und 2), 04103 Leipzig Leitung: PD Dr. med. P. Nenoff, Laboratorium für medizinische Mikrobiologie Mölbis BEZUGSQUELLEN 160 MIKROBIOLOGE 14.Jg. 2004 Prof. Dr. med. Jan C. Simon, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Leipzig Anmeldung/Auskunft: PD Dr. Pietro Nenoff, Partnerschaft Dr. rer. nat. Jürgen Herrmann und Priv.-Doz. Dr. med. Pietro Nenoff, Laboratorium für medizinische Mikrobiologie, Straße des Friedens 8, 04579 Mölbis, Tel.: 034347 – 50323, Fax: 034347 – 50123, e-mail [email protected] AUS DEM BERUFSVERBAND Personalia - Todesfall Der Redaktion wurde bekannt, dass Herr Professor Dr. med. Friedrich Burkhardt am 04. August 2004 verstorben ist. Die Beisetzung fand am 09. August 2004 im engsten Familienkreis statt. Die außerordentlichen Leistungen und die Verdienste von Herrn Prof. Burkhardt waren von Herrn Prof. Dr. med. Klaus P. Schaal in dieser Zeitschrift (14 [2004], S. 119-120) anlässlich seines 80. Geburtstages gewürdigt worden. Als neue Mitglieder begrüßen wir: Kreske Kämpfer, Institut für med. Mikrobiologie und Virologie, Universitätsklinikum SH-Campus Kiel, Brunswiker Str. 4, 24105 Kiel, Tel: 0431 - 5973332 Jana Söffker, Klinikum der Stadt Wolfsburg , Zentrallabor, Sauerbruchstr. 7, 38440 Wolfsburg, e-mail: [email protected] Nele Wellinghausen, Abteilung Med. Mikrobiologie und Hygiene, Universitätsklinik Ulm, Robert-Koch-Str. 8, 89081 Ulm, Tel:0731 - 50024603; Fax:0731 - 50023473, e-mail: [email protected] Mark Wylenzek, Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene, Klinikum Ludwigshafen, Bremserstr. 79, 67063 Ludwigshafen, Tel:0621 - 5033604; Fax: 0621 - 5033604, e-mail: [email protected] TAGUNGSKALENDER Münster: 26. bis 29. September 2004 – 56. DGHM-Tagung Auskunft: Kongress Sekretariat / Congress Office, Intercom Konferenzservice TU Dresden GmbH, Frau Diana Meißner, Zellescher Weg 3, 01069 Dresden, Tel.: 0351 – 4633 6292, Fax: 0351 – 4633 7049, e-mail: [email protected], website: http://www.dghm.org Friedrichshafen: 01. bis 02. Oktober 2004 – 41. Kongress der Südwestdeutschen Gesellschft für Innere Medizin. Auskunft: MedCongress GmbH, Postfach 70 01 49, 70571 Stuttgart, Tel.: 0711 – 72 07 12-0, Fax: 0711 – 72 07 12-29, e-mail: [email protected], website: http://www.mediacongress.de Charleston (South Carolina/USA): 24. bis 27. Oktober 2004 – 11th International Symposium on Staphylococci and Staphylococcal Infections. Auskunft: website: http://www.uemeded.com/event/839919370420 Washington DC (USA): 30. Oktober bis 2. November 2004 – 44th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). Auskunft: ASM, 1752 N Street, NW, Washington, DC 20036-2904, USA, website: http://www.icaac.org Glasgow (Großbritannien): 14. bis 18. November 2004 – 7th International Congress on Drug Therapy in HIV Infections. Auskunft: Organising Secretary, Thomson ACUMED, Fax: +44-1625website: 668121, e-mail: [email protected], http://www.hiv.7.com Düsseldorf: 22. bis 24. November 2004 – Kongress für Laboratoriumsmedizin. Auskunft: MEDICA Deutsche Gesellschaft zur Förderung der Medizinischen Diagnostik e.V., Postfach 70 01 49, 70571 Stuttgart, Tel.: 0711 – 72 07 12-0, Fax: 0711 – 72 07 12-29, e-mail: [email protected], website: http://www.mediacongress.de Düsseldorf: 24. bis 27. November 2004 – MEDICA 36. Weltforum der Medizin. Auskunft: MEDICA Deutsche Gesellschaft zur Förderung der Medizinischen Diagnostik e.V., Postfach 70 01 49, 70571 Stuttgart, Tel.: 0711 – 72 07 12-0, Fax: 0711 – 72 07 12-29, e-mail: [email protected], website: http://www.mediacongress.de München: 26. bis 28. November 2004 – 10. Münchner AIDS-Tage. Themen: Somatische und Psychosoziale Aspekte der HIV-Erkrankung Auskunft: mic – mi information center, verlag moderne industrie AG & Co KG, 86895 Landsberg am Lech, website: http://www.aids-tage.de Berlin: 3. bis 5. Dezember 2004 – 2nd International Symposium on Resistant Gram-Positive Infections. Auskunft: K.I.T. GmbH, Convention and Incentive Organization, Kurfürstendamm 71, 10709 Berlin, Fax: 030-2460 3310, e-mail: rgpi@kit,de, website: http://www.grampos.com BERUFSVERBAND DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V. Bundesvorsitzender: Prof. Dr. med. H. K. Geiss, Hygieneinstitut der Universität, MUA, Im Neuenheimer Feld 324, 69120 Heidelberg, Tel.: 06221 - 568317, Fax: 06221 - 563688, e-mail: [email protected] Stellv. Vorsitzende: Prof. Dr. med. Gottfried Mauff, Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr. Kramer und Kollegen, Lauenburger Strasse 67, 21502 Geesthacht, Tel. 04152 – 803 147, Fax: 04152 – 803 347, e-mail: [email protected] Prof. Dr. med. Dieter Neumann-Haefelin, Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene, Abteilung Virologie, Hermann-Herder-Str. 11, 79008 Freiburg, Tel.: 0761/203-6600,-6601, Fax: 0761/2036626, email: [email protected] Schriftführerin: Dr. med. Waltraud Römmler, Gemeinschaftspraxis Dr. I. Kragenings, Dr. W. Römmler und Koll., Sonnenstraße 19, 80331 München, Tel.: 089 - 55 143-0, Fax: 089 - 55 143-240 e-mail: [email protected] Schatzmeister: Dr. med. Dr. rer. nat. A. Hartinger, Institut für Med. Mikrobiologie und Immunologie, Städt. Krankenhaus München-Harlaching, Sanatoriumsplatz 2, 81545 München, Tel.: 089 - 6210 2480, Fax: 089 - 6210 3024, e-mail: [email protected] Impressum: Herausgeber: DER MIKROBIOLOGE Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e.V. Bundesvorsitzender: Prof. Dr. med. H. K. Geiss, Hygieneinstitut der Universität, MUA, Im Neuenheimer Feld 324, 69120 Heidelberg, Tel.: 06221 - 568317, Fax: 06221 - 563688, e-mail: [email protected] Schriftleiter: Prof. Dr. F.- B. Spencker, Scheffelstraße 31a, 04277 Leipzig, Tel.: 0341 - 3012523, Fax: 0341 3081640, e-mail: [email protected] Redaktionsmitglieder: Dr. med. Frank Berthold, Frankfurt/Oder; Prof. Dr. med. Holger Blenk, Fürth; Prof. Dr. med. vet. Roswitha Füssle, Gießen; Dr. med. Dr. rer. nat. Anton Hartinger, München; Prof. Dr. med. Manfred Kist, Freiburg; Dr. med. Eberhard Kniehl, Karlsruhe; Dr. med. Paul C. Lück, Dresden; Prof. Dr. med. Axel Schmidt, Witten/Herdecke Verlagsservice: Büro-, Verlags- und Tagungsservice Dagmar Strebel, Belfortstraße 10, 76133 Karlsruhe Tel.: 0721 - 920 3436, Fax: 0721 - 920 3437, e-mail: [email protected] Die namentlich gekennzeichneten Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung des Berufsverbandes wieder. 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