Rotenburger Entwicklungshandbuch

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Rotenburger Handbuch zur
seelischen Entwicklung von Kindern
und Jugendlichen
Bernhard Prankel
4. Auflage, Version 8/2008
Vorwort
Im Jahre 1994 publizierten GRAWE, DONATI und
BERNAUER ihr umfangreiches Forschungswerk mit
dem Titel „Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession“. Ihre zwei Kernaussagen
waren: (1) Psychotherapeuten halten zu sehr an
allgemeinem und überkommenem Schulenwissen
fest. Den Klienten nützt es eher, wenn die Therapeuten die Aufgaben und Probleme ihrer Patienten
konkreter behandeln und dabei die jeweils aktuellen
wissenschaftlichen Erkenntnisse heranziehen. (2) Die
Therapeuten sollen ihren Klienten vor allem dazu
verhelfen, ihre Fähigkeiten und Möglichkeiten einerseits und ihre Aufgaben bzw. Probleme andererseits
konkreter wahrzunehmen. Sodann gilt es, zwischen
beiden möglichst sinnvoll und wirksam zu vermitteln.
lichen und ihren Familien befassen. Es soll zu empirisch gut begründbaren Behandlungsmethoden und
zu einer effizienten Arbeitsorganisation verhelfen.
Standards und Systematiken sind notwendig, um an
entscheidender Stelle über flexible Freiräume zu
verfügen: Wo Eltern oder erziehungsberechtigte
Pädagogen zusammen mit ihren Kindern, Lehrer mit
ihren Schülern und Therapeuten mit ihren Klienten
Fähigkeiten und Bindungen anbieten und entstehen
lassen, da gilt es, in der persönlichen Begegnung
Entwicklungsaufgaben, Chancen und Lösungsmöglichkeiten zu erspüren und sie den Betroffenen nahe
zu bringen: Dort sind spontane Wendungen, Variantenreichtum und Vielseitigkeit nicht nur gefragt, sondern unabdingbar.
Seither hat sich viel getan: Meilensteine für die Versorgung sind das Psychotherapeutengesetz, die
Integration verlässlicher Forschungsergebnisse zu
Entwicklungsrisiken und zur individuellen Reifung von
Ressourcen sowie flexible und störungsspezifische
Behandlungsangebote. Aus dem heutigen Behandlungsalltag sind aufsuchende, Gruppen- und Videoarbeit, Elterntraining und Familienbehandlung, teil-,
voll- und intervallstationäre Angebote ebenso wie gut
ausgearbeitete pädagogische Gruppenkonzepte und
individuelle Stufenpläne nicht mehr wegzudenken.
Auch die Zusammenarbeit zwischen Schule, Jugendhilfe und Therapeuten ist klarer konturiert.
Allen Kolleginnen und Kollegen der Rotenburger
Klinik sei dafür gedankt, dass sie neben ihrer klinischen Arbeit Beiträge geschrieben, Konzepte ausprobiert, ständig neue Ideen eingebracht oder ihre
Kollegen durch eigene Mehrarbeit dafür freigestellt
haben. Dadurch konnte das Rotenburger Entwicklungshandbuch seit der letzten Auflage erheblich
verbessert und erweitert werden.
Spezieller Dank für die Mitarbeit an einzelnen Kapiteln gilt Thomas Maier (Schwer zu bremsen, Krisen,
Substanzabusus, Münchhausen-by-proxy-Syndrom),
Jochen Gehrmann/Ludwigshafen (Pharmaka, Schlafstörungen, Einnässen), Andrea Küther, Ulrike Richter
(Adipositas), Mirjam Lincke und Nicola Stafe (Essstörungen), Julia Adamus und Dirk Meyer (frühe Entwicklungs- und Bindungsstörungen), Gunter Groen,
Bettina Kelle (emotionale Störungen), Birger Repp
(Organisationsentwicklung), Thomas Lange, Alexandra Schäfer, Bärbel Durmann und Ursula Hamann
nebst Mitarbeitern (Stationsprojekte, Dokumentvorlagen) und nicht zuletzt Britta Cordes für die redaktionelle Unterstützung.
Es bleibt indes viel zu tun. Die Verbesserungspotentiale im deutschen Schulsystem und in der Jugendhilfe werden breit diskutiert, aber wie sieht der psychotherapeutische bzw. psychiatrische Alltag aus?
Zunächst müssen Klientenfamilien feststellen, dass
sie viele Monate auf ihre Behandlung warten müssen;
in dieser Zwischenzeit, davon können wir ausgehen,
werden aus Problemen Krisen, aus Krisen Störungen
und aus Störungen Krankheiten. Sodann treffen die
Betroffenen auf sehr unterschiedliche Behandlungskonzepte. Mit dem Argument der Vielfalt ist es nicht
mehr getan, wenn Therapeuten durchschnittlich
sechs oder dreißig ambulante Termine benötigen,
wenn Kliniken im Mittel vierzig oder einhundertsechzig Tage stationär behandeln, wenn eine Institution
kaum ambulant oder gar nicht tagesklinisch behandelt, während im Nachbarkreis viele flexible Behandlungssettings vorgehalten werden. Schon vor dreizehn Jahren meinten GRAWE und Mitarbeiter, dass
derartige Kontraste „(weder) ethisch noch volkswirtschaftlich vertretbar erscheinen“ (S.1).
Alle Nutzer dieses Handbuches sind dazu weiterhin
eingeladen, ihre Anregungen, Ideen und Verbesserungsvorschläge mitzuteilen und beizutragen. Der
Inhalt des Handbuches und alle zugehörigen Dateien
stehen auch in der Dateiversion zur freien Verwendung, solange keine kommerziellen Belange berührt
sind.
Bernhard Prankel
Das Rotenburger Entwicklungshandbuch wendet sich
mit der nun vierten Auflage an alle Kolleginnen und
Kollegen, die sich mit psychosozialen Problemen,
Störungen und Erkrankungen von Kindern, JugendI
II
Inhaltsverzeichnis
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1
1.1.
Risikofaktoren, Ressourcen, Reifungsdynamik
1.1.1. Risikofaktoren erheben
1.1.2. Ressourcen beobachten und einschätzen
1.1.3. Reifungsdynamik erschließen
1.1.4. Diagnosen stellen
1
2
3
10
15
1.2.
Lernen: Die Methode hinter Pädagogik und Therapie
1.2.1. Lerntechniken
1.2.2. Lernen in Pädagogik und Therapie
1.2.3. Lernen: Der theoretische Hintergrund
16
16
23
24
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
28
2.1.
Beziehungs- und Bindungsstörungen
2.1.1. Beziehungen unter Gleichaltrigen
2.1.2. Bindungsstörungen
28
28
32
2.2.
Dissoziative Störungen
36
2.3.
Schizophrene Psychosen
39
2.4.
Lern- und Entwicklungsstörungen
2.4.1. Lese- und Rechtschreibschwäche
2.4.2. Rechenschwäche
2.4.3. Intellektuelle Minderbegabung
42
42
43
44
2.5.
Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
47
2.6.
Kinder, die „schwer zu bremsen“ sind
52
2.7.
Krisen und Anpassungsstörungen
2.7.1. Krise und Chance: Hochhängen oder flach halten?
2.7.2. Reaktion auf kritische Lebensereignisse (Anpassungsstörungen)
2.7.3. Gespräche mit Kindern über Sterben und Tod
2.7.4. Mutismus
55
55
56
61
62
2.8.
Suizid und Suizidversuch
2.8.1. Suizide
2.8.2. Suizidversuche
2.8.3. Vorbeugung
64
64
66
68
2.9.
Sexueller Missbrauch – Tätertherapie
2.9.1. Rechtliche Hintergründe
2.9.2. Symptome
2.9.3. Diagnostik und Behandlung
2.9.4. Kooperation
2.9.5. Prävention
70
70
71
72
76
76
2.10.
Schädlicher Gebrauch von Drogen
77
2.11.
Störungen durch den Konsum von Medien
84
2.12.
Zwangs- und Ticstörungen
89
2.13.
Essstörungen
92
III
2.14.
Störungen auf der Elternebene
2.14.1. Wenn Eltern streiten und sich trennen
2.14.2. Psychisch kranke Eltern und ihre Kinder
2.14.3. Alkoholabhängigkeit bei Eltern
2.14.4. Das Münchhausen-by-proxy-Syndrom
2.14.5. Pathogene Eltern-Kind-Beziehungen
98
98
103
105
108
110
2.15.
Kognitive und Verhaltenstherapie
2.15.1. Vorstellungen
2.15.2. Kurzschlüsse
2.15.3. Behandlungstechniken
111
111
112
114
2.16.
Gruppenpsychotherapie
2.16.1. Die Wirksamkeit von Elterntrainingsprogrammen
2.16.2. Exkurs: Gruppentherapeutische Arbeit in Rotenburg
118
118
121
2.17.
Psychopharmakotherapie
2.17.1. Arzneimittelrecht
2.17.2. Grundsätze für die Behandlung mit psychoaktiven Arzneimitteln
2.17.3. Verhaltensstörungen mit Aggressivität
2.17.4. Zwangs- und Ticstörungen
2.17.5. Psychosen
2.17.6. Depressive und Angststörungen
2.17.7. Stimulanzien
2.17.8. Laxanzien und Antienuretika
2.17.9. Psychopharmaka und Dosen
124
124
124
125
126
126
129
131
132
134
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
141
3.1.
Schwangerschaft, Geburt und Vorsorge
3.1.1. Schwangerschaftsrisiken
3.1.2. Geburts- und Vorsorgeuntersuchungen
3.1.3. Impfungen
3.1.4. Frühförderung und Früherkennung
141
141
144
147
147
3.2.
Häufige Erbkrankheiten
3.2.1. Turner-Syndrom
3.2.2. Klinefelter-Syndrom
3.2.3. XYY-Syndrom
3.2.4. Fragiles-X-Syndrom
3.2.5. Rett-Syndrom
3.2.6. Down-Syndrom
3.2.7. Deletion 22q11.2
3.2.8. Phenylketonurie
3.2.9. Prader-Willi-Syndrom
3.2.10. Williams-Beuren-Syndrom
148
148
148
149
149
150
151
151
152
153
154
3.3.
Übergewicht
155
3.4.
Hörstörungen
157
3.5.
Kopfschmerzen
158
3.6.
Schlafstörungen
161
3.7.
Ausscheidungsstörungen
3.7.1. Verstopfung und Einkoten
3.7.2. Einnässen
163
163
166
3.8.
Chronisch kranke Kinder
169
3.9.
Anfallserkrankungen
170
IV
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
177
4.1.
Organisationsentwicklung
177
4.2.
Einarbeitung
180
4.3.
Weiterbildung
182
4.4.
Information und Dokumentation
4.4.1. Information organisieren
4.4.2. Die Behandlung dokumentieren
4.4.3. Nach außen kommunizieren
4.4.4. Öffentliche Organe und Verbände
183
183
184
186
187
4.5.
Stellenbeschreibungen
188
4.6.
Die Rechtsnormen
4.6.1. Die Patienten
4.6.2. Die Mitarbeiter
4.6.3. Das Krankenhaus
4.6.4. Niedergelassene Ärzte
191
191
200
200
201
4.7.
Fachgutachten erstellen
4.7.1. Sorge- und Umgangsrecht
4.7.2. Verantwortlichkeit, Strafreife, Schuldfähigkeit
4.7.3. Glaubwürdigkeit
202
203
205
209
TEIL 5: ANHANG
210
5.1.
Formulare und Dokumentvorlagen
210
5.2.
Curricula
212
5.3.
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
213
5.4.
ICD 10: Klassifikation psychischer Störungen
214
5.5.
Literatur
215
V
Hinweise zur Handhabung
Orange umrandete Absätze in blauer Schrift (Farben der
Dateiversion) enthalten Merksätze und Zusammenfassungen.
Die Randmarkierung von Absätzen weist auf Beispiele oder
Erläuterungen hin.
Hyperlinks erleichtern das Springen innerhalb der
Dateiversion des Handbuches und in das Internet:
Anklicken, ggf. Strg-Anklicken; Rückkehr durch „Alt-Pfeillinks“ oder die entsprechende Taste auf der Web Leiste).
Zahlreiche hilfreiche Formulare und Curricula für den therapeutisch-pädagogischen Alltag sind im Anhang aufgelistet, befinden sich als Dateien auch auf einer Begleit-CD und
können z.T. auch aus der Homepage heruntergeladen
werden.
LITERATURANGABEN befinden sich im Haupttext, am
Ende jedes Abschnitts (Zum Nachlesen) sowie ausführlich
mit bibliografischen Angaben im Anhang.
Haftungsausschluss: Bei Medikamenten
Herstellerangaben gemäß Fachinformation.
VI
gelten
die
Das Leitmotiv der Rotenburger Klinik für Kinderund Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Wir arbeiten mit einem entwicklungsorientierten
Menschenbild.
Das Kernarbeitsfeld der Klinik ist die Entwicklung und Reifung junger Menschen. Alle Mitarbeiter nutzen in der Arbeit
mit den Klienten und auch untereinander einheitliche und
konkret handlungsorientierte Entwicklungsstrukturen.
Wirksame pädagogische und therapeutische
Interventionen befassen sich mit den Ressourcen der
Klienten, ihrer Bindungsfähigkeit sowie ihrer
gesellschaftlichen Verantwortlichkeit.
Therapie, Erziehung und Bildung arbeiten inhaltlich mit
unterschiedlichen Schwerpunkten an der Förderung der
individuellen Entwicklung. Pädagogen wie Therapeuten
verhelfen den Klienten und ihren Familien zum Ausbau ihrer
Ressourcen; sie fördern die Fähigkeit, Beziehungen zu
gestalten und Bindungen einzugehen. Erziehung, Bildung
und Therapie zielen auf ein bewusstes und verantwortungsvolles Handeln.
Für Patienten, für Mitarbeiter und für Kooperationspartner gelten einheitliche Entwicklungsstrukturen.
Gegenüber den Patienten gelten die Orientierung an Ressourcen, die therapeutische Bindung sowie die Stärkung
der Verantwortlichkeit als die Interventionsprinzipien. Auch
die Mitarbeiter profitieren von diesen Entwicklungsgrundsätzen, etwa durch ein Mentorensystem für neue
Kollegen, das vorliegende Handbuch mit systematischen
Einarbeitungsmodulen oder die individuell geförderte Übernahme von Verantwortung. Schließlich profitieren auch die
externen Kooperationspartner der Klinik vom Rotenburger
Kooperationsstandard, vom Rotenburger Fortbildungscurriculum und den monatlichen Rotenburger Fallzirkeln für
die Mitarbeiter der komplementären Einrichtungen.
Die Klienten befinden sich
im Mittelpunkt unserer Arbeit.
Die Klinikarbeit konzentriert sich auf das Wohl der uns
anvertrauten Patienten und ihrer Familien. Wir handeln im
informierten Einverständnis der Klienten und ihrer Erziehungsverantwortlichen. Durch eine flexible Organisation
erhalten und fördern wir eine weitgehende Selbstverantwortlichkeit unserer Klientenfamilien.
VII
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
Teil 1: Entwicklungsstrukturen
Im Rahmen einer sorgfältigen Diagnostik werden
(1) die epidemiologisch wirksamen Entwicklungsrisiken gezielt aus der Anamnese erhoben und (2) die
Ressourcen systematisch beobachtet. Aus diesen
Daten wird (3) eine Reifungsdynamik abgeleitet.
nach den drei Entwicklungsstrukturen (Ressourcen,
Bindung, Verantwortlichkeit) geordnet. Zur Förderung
der Entwicklung sind die Lerntechniken als Behandlungsmittel unabdingbar.
Die Analyse dieser drei grundlegenden Entwicklungsstrukturen dient der Formulierung der Behandlungsziele und -Mittel. Die Behandlungsziele sind
1.1.
Risikofaktoren, Ressourcen, Reifungsdynamik
Schon als Laien empfinden wir ein Kind als ‚belastet’,
wenn seine Eltern arm sind oder sich getrennt haben,
wenn seine Mutter verstarb oder sein Vater Straftaten
beging. In der Tat vergrößern bestimmte kritische
Lebensereignisse die Wahrscheinlichkeit, dass die
Entwicklung der Kinder leidet (z.B. RUTTER,
TAYLOR 2002). Es ist somit sinnvoll, bei Kindern, die
wegen psychosozialer Probleme, Störungen oder
Erkrankung vorgestellt werden, die Risikofaktoren
sorgfältig zu erheben. Dabei sollte man sich darüber
bewusst sein, dass Risiken weder faktische Störungen noch ursächliche Bedingungen mit der notwendigen Folge einer Störung sind.
aler Fertigkeiten und Fähigkeiten im klinischen Alltag
kaum umfassend zu erheben sind; auch die Wechselbeziehungen unter diesen Faktoren sind bisher
nur in geringem Maße erforscht (vgl. FONAGY et al.
2002, ROTH, FONAGY 2005).
Unter allen Umständen muss vermieden werden, sich
in übereilten Mutmaßungen, Befürchtungen oder
Hoffnungen zu verlieren und diese den Klienten als
Entwicklungs- oder gar Heilungsauftrag zu verschreiben. Man vermeidet dies, indem man die Risiken und
den aktuellen Ressourcenstatus systematisch erhebt
und die Reifungsdynamik daraus nachvollziehbar abgeleitet. Auf diese Weise klärt sich für alle Beteiligten
der Blick auf die anstehenden Entwicklungsaufgaben
und Behandlungsziele.
Wir erfahren daher erst, ob eine Auffälligkeit oder
Störung besteht, wenn wir das Kind, sein Erleben,
sein Handeln und seinen Entwicklungsraum unmittelbar beobachten und seine Ressourcen, d.h. seine
aktuellen Fähigkeiten und Fertigkeiten und ggf. auch
Beeinträchtigungen erheben (PAPOUŠEK 1996). Bei
Daten aus einer Einzelbeobachtung ist wiederum zu
beachten, dass diese nicht ohne weiteres eine eindeutige Störung nahe legt..
Erkenntnisquellen, die dazu dienen, gemeinsam
mit den Betroffenen über angemessene Behandlungsziele und -mittel zu entscheiden:
Beide Blickwinkel ergänzen einander. Zudem kann
man versuchen, Zusammenhänge zwischen erhobenen Risiken und nachgewiesenermaßen beeinträchtigten Ressourcen zu finden.
Wir könnten z.B. schlussfolgern: ‚Die Mutter verstarb (Risiko), und dieses Trauma erklärt die auffälligen Handlungsweisen des Kindes (eingeschränkte
Ressourcen).
•
Anamnestische Daten zu epidemiologisch
gesicherten Einflüssen (Risikofaktoren).
•
Individuelle Beobachtung der Fähigkeiten und
Fertigkeiten der Klienten (Ressourcen).
•
Annahmen über Zusammenhänge zwischen
den erhobenen Einflussfaktoren (Reifungsdynamik).
Zu diesen drei Erkenntnisquellen folgen nun klinische
und Forschungsbeispiele und eine praktikable
Systematik.
Derartige reifungsdynamische Annahmen tragen
dazu bei, die allgemeine Entwicklung und Reifung
des Kindes und auch die Entstehung der Störung
näher zu bestimmen. Sie sind indes immer als vorläufig zu betrachten, da sowohl die vielschichtigen
Bedingungen, unter denen Kinder aufwachsen, als
auch die Vielzahl körperlicher, psychischer und sozi-
1
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1.1.
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
Risikofaktoren erheben
Michael RUTTER und seine Londoner Arbeitsgruppe
untersuchten Anfang der 70er Jahre alle Kinder der
englischen Kanalinsel Isle of Wight auf Entwicklungsrisiken und ihre Auswirkungen. Sie fanden heraus,
dass ab einer gewissen Anzahl und Schwere der
Risiken die individuelle Entwicklung unweigerlich
leidet. Die Ergebnisse dieser bedeutenden epidemiologischen Studie wurden später vielfach bestätigt
(RUTTER 1993, MINDE 1988, WERNER 1990,
DORNES 1993, POUSTKA, VAN GOOR-LAMBO
2000, DUNN 2001, BELSKY 2001, YULE 2001,
ATZABA-PORIA et al. 2004).
Tabelle 1: Entwicklung: Risikofaktoren
1. Mangel an elementaren Ressourcen:
•
Materiell: Finanzen, Arbeit, Wohnraum,
Umgebung
•
Information und Bildung: Sprache, Schul- und
Ausbildung der Eltern
•
Gesundheit der Familie: Behinderung, Erkrankungen, Sucht, Traumata
2. Beeinträchtigte Bindungen:
Wenn man die Risiken beim einzelnen Patienten
sorgfältig erhebt (Tabelle 1 S.2), kann man die allgemeine biografische ‚Belastung’ schätzen (Tabelle 2
S.2), d.h. wie wahrscheinlich eine Störung entsteht
oder vorhanden ist. Auch der Behandlungsverlauf
hängt von der Anzahl und Schwere der Risiken ab.
•
Reguläre Bezugswechsel hinsichtlich Wohnort,
Schule, Ausbildung, Arbeit
•
Instabile Beziehungen und Brüche: Streit und
Trennung, Todesfälle
3. Hinweis auf eingeschränkte
Verantwortlichkeit:
Für klinische Zwecke ist es hilfreich, die als wirksam
nachgewiesenen Risikofaktoren zu systematisieren (vgl. auch Kinderschutzzentrum Berlin 1996,
DUNN 2001, HAHLWEG 2001). Hierzu können die
grundlegenden Entwicklungsstrukturen Ressourcen,
Bindung und Verantwortlichkeit dienen, die später in
ihrer Bedeutung noch ausführlich erläutert werden.
(Auf die Darstellung der Forschung zu Schutzfaktoren
wird hier verzichtet, da es dort in der Regel um nicht
vorhandene Risiken geht.)
•
Eltern bei Geburt des ersten Kindes 21 Jahre
oder jünger
•
Jugendhilfemaßnahmen bei den Eltern des
betroffenen Kindes
•
Verletzung sozialer Normen (v.a. Straffälligkeit)
im näheren Umfeld
Tabelle 2: Entwicklungsrisiken:
Experteneinschätzung zur Schwere
(nach MONOGHAN, ROBINSON, DODGE
1979; vgl. auch HARTMAN et al. 2001,
WILLEMSE, VAN YPEREN, RESPENS 2003)
1. Mangel an elementaren Ressourcen
Materielle Not ist durch knappe Finanzen, Arbeitslosigkeit oder unzureichenden Wohnraum bedingt (z.B.
KÜRNER, NAFROTH 1994, BRADLEY et al. 2001,
BARENBAUM et al. 2004, TOTSIKA, SYLVA 2004).
Eingeschränkter Zugang zu Information ist gegeben, wenn geringe Sprachkenntnisse, ein niedriger
Bildungsstand oder soziale Isolation vorhanden sind
(VERMEIREN et al. 2004, TOTSIKA, SYLVA 2004).
Die körperliche und psychische Gesundheit der
Familie kann durch körperliche oder psychische
Erkrankungen, Fehlbildungen oder Behinderungen,
Suchterkrankungen und Traumata gestört sein (z.B.
HARTMANN 1999, MAIN 2002, DYKENS, HODAPP
2001, LANDOLT et al. 2003, WAILOO et al. 2003,
DREWETT et al. 2004, BOLTON et al. 2004,
BARKMANN et al. 2007).
2
Skala
0-100
Tod eines Elternteils
>90
Trennung des Kindes von den Eltern, Scheidung der Eltern, sexueller Missbrauch
>80
Schwere Erkrankung des Kindes, Todesfall in
der Familie, längere Haft eines Elternteils, Entdeckung der eigenen Adoption
>70
Beginn einer Stiefelternschaft, Erkrankung eines Elternteils, Wiederholen eines Schuljahres,
sinkende Beliebtheit
>60
Todesfall in der näheren Umgebung, Einschulung, zunehmender Streit mit oder zwischen
den Eltern, Schulverweis
>50
Geburt eines Geschwisters, Tod von Großeltern, kürzere Haft eines Elternteils, Schulwechsel, Auszug eines Geschwisters, Ganztagsarbeit der Mutter, Einzug eines dritten
Erwachsenen, Arbeitslosigkeit eines Elternteils
>40
Erkrankung eines Geschwisters, Streit mit Geschwistern, Schwangerschaft der minderjährigen Schwester, Veränderung der Finanzlage,
Umzug
>30
Beginn eines neuen Schuljahres
>20
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
2. Bindungsrisiken
Freundeskreis, der Abbruch einer Ausbildung oder
die Kündigung durch einen Arbeitgeber labilisieren
die Betroffenen deutlich stärker als die erwähnten
regulären Bezugswechsel. Mitunter sehr unvermittelt
müssen sie sich auf eine neue Umgebung einstellen,
in der Beziehungen, Aufgaben und Ressourcen neu
verhandelt werden müssen. Brüchen gehen zudem
meist anhaltende Spannungen voraus, welche mit
der Trennung meist noch nicht enden. Dies kostet
zusätzliche Energie. Nicht von ungefähr gehen drei
Viertel aller Suizidversuche auf derartige Brüche
zurück (z.B. SHAFFER, PIACENTINI 1994, LIER,
GAMMELTOFT, KNUDSEN 1995, DUNN 2004,
DUNN et al. 2004).
Reguläre Bezugswechsel sind Bestandteil jeder
normalen Entwicklung, z.B. die Einschulung, ein Umzug, ein sich verändernder Freundeskreis, der Auszug aus dem Elternhaus, der Beginn einer Ausbildung, der Wechsel einer Arbeitsstelle, der Eintritt in
eine neue Beziehung. Gehäufte Bezugswechsel können ein Kind anstrengen und v.a. im Zusammenhang
mit anderen Risiken an seine Belastungsgrenze
führen (vgl. BEE 1989; vgl. auch CASSIDY, SHAVER
1999).
Instabile Beziehungen und Brüche wie Streit und
Trennung der Eltern, der Tod von Bindungspersonen,
notgedrungene Wohnort- und Schulwechsel, eine
Klassenrückstufung, die Ausgrenzung aus einem
3. Risiken im Verantwortungsgefüge
Die folgenden Bedingungen können die Betreuung
eines Kindes beeinträchtigen (z.B. JUFFER, STAMS,
VAN IJZENDOORN 2004, BODEN, FERGUSSON,
HORWOOD 2008):
•
Eltern, die bei Geburt ihres ersten Kindes minderjährig oder heranwachsend (bis 21 Jahre alt)
waren,
•
Eltern, die als Minderjährige selbst einmal vom
Jugendamt betreut wurden,
•
ein normenschwaches Umfeld, z.B. straffällige
Eltern, Nachbarn oder Freunde.
1.1.2.
Ressourcen beobachten und einschätzen
Wenn Pädagogen und Therapeuten die Fähigkeiten
ihrer Klienten sorgfältig erheben, dann können sie die
gut entwickelten dafür nutzen, die schwächeren zu
fördern (GRAWE, DONATI, BERNAUER 1994). Indes
scheinen die menschlichen Ressourcen wegen ihres
Umfanges und ihrer Komplexität nur schwer fassbar:
•
•
erledigen oder handwerken (vgl. MILLER,
GALANTER, PRIBRAM 1973, VOLPERT 1983).
•
Zunächst ist der biochemische Stoffwechsel zu
nennen. Er vollzieht sich in Zellorganellen,
Körperzellen und Organen; diese regulieren sich
teils selbständig, teils sind sie in ihren Funktionen
vielfältig miteinander verflochten. Ihre Aufgabe ist
es, den Körperhaushalt aufrecht zu erhalten, indem sie Baustoffe, Energie und Information
(Hormone, Nerven) bereitstellen.
Auch die Einflussfaktoren im sozialen Gefüge in
der jedes Individuum agiert, sind nicht vollständig
beschreibbar. Die Mitglieder der Gemeinschaft
stimmten ihren Bedarf und ihre Ressourcen ständig aufeinander ab: Ob in Familie oder Schule, in
Arbeit oder Freizeit, kollektive Ziele erfordern Informationsaustausch, Verhandlungsgeschick und
Verantwortlichkeit, mithin Gemeinsinn.
Im klinischen Alltag kann dieses weite Ressourcenspektrum immer nur zu Teilen erfasst werden, und
einige Funktionen sind auch in hohem Maße veränderlich. Überdies können wir nur bestimmte Daten
hinreichend verlässlich messen (z.B. das Wachstum,
die Nahrungsaufnahme, das Hörvermögen, die schulischen Leistungen), während andere, wie etwa das
Erziehungsvermögen der Eltern, zwar bei Beobachtern einen Eindruck hinterlassen, über den aber,
wenn es auf eine verlässliche Wahrnehmung
Sodann geht es um die nicht minder komplexe
Handlungsregulation. Die rasche und feine Abstimmung von Sinnesorganen und Muskeln wird
v.a. durch das Nervensystem gesteuert. Derart
kann der Organismus als Ganzer zielgerichtet
agieren, z.B. turnen, musizieren, Hausaufgaben
3
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
ankommt, selbst erfahrene Fachleute erst Einvernehmen erzielen müssen (z.B. in einer Helferkonferenz).
Unter diesen Umständen hilft ein Katalog, die Ressourcen systematisch zu beobachten und zu bewerten (Tabelle 3 S.4).
1. Individuelle biopsychologische Ressourcen
1a. Wachstum und Gedeihen
Tabelle 3: Entwicklung: Ressourcen
Wachstumsstörungen (Minderwuchs, Hochwuchs),
die durch eine erbliche Störung bedingt sind, gehen
häufig auch mit motorischen, kognitiven und psychosozialen Schwächen einher.
1. Individuelle biopsychologische Ressourcen
a. Wachstum und Gedeihen: Wachstum, Atmung,
Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, Schlaf; Menses; aktuelle körperliche Krankheiten, Sucht,
Allergien, Nahrungsunverträglichkeiten
Gedeihstörungen werden durch Infektionen, hormonelle oder Organerkrankungen, bösartige Erkrankungen, Suchterkrankungen oder die psychogenen Essstörungen verursacht.
b. Regulation von Wahrnehmung und Handlung:
Sinneswahrnehmung, Aufmerksamkeit und Konzentration, Grob- und Feinmotorik.
Atem- und Schlafstörungen führen mitunter zu erheblichen Leistungsbeeinträchtigungen.
c. Lernen und Freizeit: Neugier und Motivation,
Problemlösen, Orientierung und Wissen, besondere Fähigkeiten und Interessen, Zugehörigkeit
zu Vereinen oder Gruppen; Fernsehen, Computerspiele (Std./Tag); Umgang mit Geld
Eine stark vergrößerte Gaumenmandel („Polypen“,
„Adenoide“) ist leicht erkennbar an den drei Symptomen Mundatmung, Schnarchen und häufigen
Mittelohrinfekten. Schlaf- und Sauerstoffmangel
können im Extremfall zu Gewichtsverlust, Wachstumsstopp, Schlafstörungen und Leistungsschwächen führen.
d. Ausgleich von Spannungen: Regulierung von
Frustration, Unsicherheit und Angst, Trauer und
Schmerz, Wut und Freude; ggf. Eigen- oder
Fremdgefährdung
Suchterkrankungen können die körperliche und die
psychosoziale Entwicklung beeinträchtigen.
2. Bindungsfunktionen
a. Beziehungsfähigkeit des Klienten: Mimik, Gestik,
Körpersprache; Sprech- und Sprachfähigkeit;
Kontaktaufnahme, Einfühlungsvermögen, gegenseitige Abstimmung von Meinungen und Handlungen (Kooperation, Konfliktfähigkeit); Sexualität
1b. Regulation von Wahrnehmung und Handlung
Die Sinneswahrnehmung (v.a. Sehen und Hören)
muss beim Kind ständig überwacht und schon bei der
Eingangsdiagnostik erhoben werden, ggf. einschließlich einer neurologischen Diagnostik.
b. Elterliche Zuwendung: Versorgung (Ernährung,
Pflege, Schutz) und Aufmerksamkeit (realistische
Erwartungen, Förderung, Anerkennung, Regeln
und Grenzen), Tagesstrukturen.
Ein achtjähriger Junge wurde wegen Aufmerksamkeitsschwächen vorgestellt. Es fanden sich
6 Dioptrien. er konnte an der Tafel nichts erkennen.
c. Einfluss weiterer Kontaktpersonen: Verwandte,
Peergroup, Lehrer, Helfer.
Auch die Motorik und die kognitive Leistungsfähigkeit
sollten beobachtet bzw. erhoben werden.
3. Bewusstsein und Verantwortung
a. Ich bin beteiligt. „Mir ist bewusst, dass ich durch
meine Meinungen, Äußerungen und Handlungen
das objektive Geschehen um mich herum, die
Beziehungen untereinander und auch die eigene
Befindlichkeit mitbestimme.“
1c. Lernen und Freizeit
Zu den Lernvoraussetzungen gehören u.a. Neugier
und Motivation, Problemlösefähigkeiten, Orientierung
und Wissen, besondere Fähigkeiten und Interessen
sowie die Zugehörigkeit zu Vereinen oder Gruppen.
b. Ich kann mich irren. „Ich weiß, dass zur Entwicklung meiner Fähigkeiten auch der verlässliche
Umgang mit Fehlern beiträgt.“
Chronisch mangelnde Neugier und Motivation gehen
meist auf eine ungenügende elterliche Zuwendung
zurück. Akuten Motivationsmangel kennt und erlebt
jeder Mensch immer wieder. Auch während eines
längeren erfolgreichen Lernprozesses kann ein Kind
zuweilen unmotiviert sein, z.B. während einer Konsolidierungsphase, in der scheinbar kein Fortschritt zu
c. Es geht um ein sinnvolles Miteinander. „Ich erkenne, dass ich für die Gemeinschaft, auf die ich
selbst angewiesen bin, aktiv Verantwortung übernehmen muss.“
4
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
verzeichnen ist. Auch hormonelle Störungen (z.B.
Schilddrüsenhormonmangel) und Suchtverhalten
beeinträchtigen den Antrieb.
und sie drücken dies entsprechend aus. Nach einer
längeren Phase verlässlicher Versorgung stellen sie
sich darauf ein, können Bedürfnisse zunehmend
aufschieben oder dezenter äußern. Unterversorgte
Kinder hingegen müssen permanent und viel kurzfristiger den akuten Bedarf ‚kalkulieren’. Sie wirken
daher ‚kurzatmig’, unruhig, in Mimik und Gesten
sowie sprachlich wenig geübt und sozial unreif.
Neugier und Motivation: Vorschul- und Schulkinder,
die viel fernsehen, bewegen sich zu wenig, ernähren sich ungesund und trainieren soziale Kompetenzen zu wenig. Medienkonsum wirkt sich auf Leistungen und Freizeitinteressen aus: Ein 14-Jähriger
wurde wegen einer Schulvermeidung, Leistungsschwächen, Isolation, Traurigkeit und Suizidideen
stationär behandelt. Auf die Frage, wie er denn die
‚gewonnene Zeit’ nutze, berichtete er, dass er
schon monatelang mehr als zwölf Stunden täglich
am Computer spiele, vor allem nachts. Infolgedessen verschob sich der Tag-Nacht-Rhythmus, und
Schlafmangel löste den Leistungsknick und eine
Pseudodepression aus. – Nach dem konsequenten
Aussetzen von Fernsehen, Internet und elektronischen Spielen sowie einer ausführlichen Elternberatung normalisierte sich sein Schlaf, und er
setzte seine Schullaufbahn erfolgreich fort.
Kinder und Jugendliche verstehen mit der Zeit, dass
ein einzelner Spannungszustand in der Regel auf
mehrere Auslöser zurück geht. Klinisch sollten zum
einen Grundstimmungen und zum anderen akute
Gemütsempfindungen (z.B. Wut) sowie ihr näherer
Anlass beschrieben werden (z.B. KLEMENZ 2003,
VELLUTINO et al. 2004).
Mitunter gibt es sehr komplexe Spannungszustände,
etwa eine Dissoziation oder Entweichen.
Eine Vierzehnjährige kam mit einer dissoziativen
‚Beinlähmung’ nach einem miterlebten Verkehrsunfall mit Tod eines Autoinsassen. Nachdem ihr die
Therapeutin Sicherheit vermittelte und ausführlich
ihre Zukunftswünsche zu Ausbildung, Beruf und
Familie erarbeitete, konnte sie ihren Rollstuhl rasch
verlassen.
Die schulischen Leistungen (generelle Lern- und
Lese-Rechtschreiboder
Leistungsfähigkeiten,
Rechenschwächen) können anhand der Zeugnisse
und Schulberichte recht verlässlich eingeschätzt
werden. Im Zweifel kann auch ein Leistungstest
weiterhelfen.
Entweichen steht in der Regel in Zusammenhang mit
Streit oder anderen Konflikten. Es geschieht oft impulsiv, zuweilen aber auch geplant, z.B. um aus einer
Institution zu den Eltern zurückzukehren. Zuweilen ist
es eine schlechte Angewohnheit des Streitens, wegzulaufen und damit Missachtung zu vermitteln. Diese
Kinder oder Jugendlichen müssen lernen, dass im
Streit eine Auszeit sinnvoll sein kann, über die man
sich aber einigen sollte. (Tiefere Deutungen würden
das dysfunktionale Verhalten nur verfestigen.)
1d. Ausgleich von Spannungen
Spannungen (Emotionen, Gefühle) wie Frustration,
Unsicherheit und Angst, Trauer und Schmerz, Wut
und Freude bezeichnen einen Regulationsbedarf.
Babys empfinden Hunger, Müdigkeit, Schmerz und
weitere körpernahe Wahrnehmungen sehr elementar,
2. Bindungsfunktionen
Kind willkürlich mit unterschiedlichen Idiomen ansprachen. Global lernbehindert, demonstrierte das
Kind bei Anforderungen Kleinkindverhalten, und im
Streit war es wenig einigungsbereit.
In den ersten zwei Jahrzehnten haben Menschen
einen erheblichen Versorgungsbedarf. Die Eltern
bzw. die primär versorgenden Bezugspersonen vermitteln darüber auch ihren Beziehungs- und Bindungsstil (BOWLBY 1973, FONAGY, STEELE,
STELLE, MODEL 1991, WEINFIELD et al. 1999,
BRETHERTON 2002, TARGET, SHMUELI-GOETZ,
FONAGY 2002, MAIN 2002).
Kinder und Jugendliche sollen altersangemessen
differenziert auf Bekannte und Unbekannte zugehen,
Meinungsunterschiede fair verhandeln, Rangordnungen wahrnehmen, sich in andere gut einfühlen und
insgesamt kooperationsbereit sein (vgl. MAIN 2002).
2a. Beziehungsfähigkeit des Kindes
Schon die Kontaktaufnahme funktioniert nur, wenn
die Kommunikationspartner über eine Fülle von
Begrüßungsvarianten verfügen. Sie schätzen binnen Sekunden den Anlass, die zeitlichen, örtlichen
und sozialen Umstände einer Begegnung ein und
richten Mimik und Gestik, Stimmlage und Grußformel danach aus.
Ein Kind sollte über ein differenzierte Mimik, Gestik,
Sprech- und Sprachfähigkeit verfügen.
Ein siebenjähriges Mädchen stammte von einer
arabischen Mutter und einem deutschen Vater ab,
und es wuchs die ersten fünf Lebensjahre in Belgien auf. Es konnte sich in keiner der drei Sprachen
auch nur annähernd differenziert ausdrücken, weil
die Eltern die unterschiedlichen Sprachen selbst
teilweise nur unzureichend beherrschten und das
Sind Kinder psychosozial beeinträchtigt (z.B. nach
einer komplizierten Frühgeburt), dann ist es an der
5
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
Tagesordnung, dass Eltern ihr erzieherisches Handeln als sinnlos wahrnehmen. Einige tendieren dazu,
sich aus der Fürsorge, der Unterstützung und der
Erziehung zurückzuziehen. Entstehen derartige Kettenreaktionen aus Frustration, Aggression, Vernachlässigung und Rückzug, dann fallen die Kinder später
als nachhaltig entwicklungs- oder bindungsgestört
auf.
riert, dann wendet sich das Kind ab. Dieses Verhalten geht in das Repertoire des Kindes über, so
dass andere Interaktionspartner das Baby als teilnahmslos empfinden (MARTINS, GAFFAN 2000).
Abweichende familiäre Normen (z.B. unrealistische
Auf- oder Abwertung einzelner Fähigkeiten, Rigidität,
Gleichgültigkeit, Willkür oder Ambivalenz) führen
beim Kind zu unproduktiven Konfliktlösetechniken
wie
Vermeidung,
Kränkbarkeit,
Aggressivität,
Schwarz-Weiß-Denken oder depressiven Rückzug
(vgl. FLAMMER, NEUSCHWANDER, GROB 1995,
MAIN 2002).
Aggressives Verhalten bei Kindern kann in vielerlei
Form auftreten: Neben offensichtlichen verbalen und
körperlichen Angriffen, die v.a. von Jungen ausgehen, gibt es provokative ‚Opferhaltungen’ bzw. aggressive Kränkbarkeit sowie relationale Aggression
(Beziehungsgewalt), z.B. willkürliche Wechsel zwischen Akzeptanz und Ablehnung, die eher von Mädchen kommen (HAY, PAYNE, CHADWICK 2004;
PERREN, ALSAKER 2006).
Extreme familiäre Stimmungen wie hohe Anspannung, Trauer, Wut oder familiäre Gewalt labilisieren
die kindliche Entwicklung ebenfalls (PAPOUŠEK
1996, BELSKY 2001, PETRILL, DEATER-DECKARD
2004).
Zur Beziehungsfähigkeit gehört im weiteren Sinne
auch die Sexualität.
2c. Weitere Kontaktpersonen
Der Einfluss anderer Verwandter, der Gleichaltrigengruppe, der Erzieherinnen, Lehrer und ggf. Therapeuten ist ebenfalls zu prüfen.
2b. Elterliche Zuwendung
Sie umfasst die materielle Versorgung (Ernährung,
Pflege, Schutz; vgl. ESSER 1994) und die informative
(didaktische) Unterstützung. Dadurch eignet sich das
Kind eine Vielzahl täglicher Routinen, Rituale und
Regeln an, hinter denen gesellschaftliche Normen
stehen. Kompetente Eltern fördern ein offenes Miteinander, und sie trennen eigene Bedürfnisse, Gefühle und Absichten von denen ihres Kindes.
Angehörige und Freunde können die Entwicklung
und auch die Behandlung fördern.
Auch die Art und Weise, in der sich professionelle
Helfer (Lehrer, Sozialarbeiter, Therapeuten) einbringen, beeinflusst den Erziehungs-, Bildungs- oder
Behandlungsprozess eines einzelnen Kindes.
Auch die Einstellung der Eltern zu ihrem Kind spielt
eine wichtige Rolle. STERN (1998) beschreibt den
kognitiven Entwicklungsfaktor der Verzerrung:
Die Peergroup ist der maßgebliche Faktor für einen
Hang zu Straftaten oder Drogen.
Auch psychosoziale Störungen (z.B. Magersucht
oder Ritzen) entstehen vielfach im Kontakt zu Gleichaltrigen mit entsprechenden Symptomen. Diese Patienten müssen behutsam danach gefragt werden,
woher sie ihre mitunter detaillierten Störungskenntnisse bezogen haben, und ob sie sich in Chaträumen
aufhalten, welche die Störung begünstigen.
„Eltern machen Spaß, wenn sie sagen, dass ihr
Baby das schönste, faszinierendste, bezauberndste, liebenswerteste Baby der Welt sei, emotional aber erleben sie diese Verzerrungen als
machtvolle subjektive Realität“ (S.47).
Das Fehlen derartiger Vorstellungen ist ein Alarmsignal.
Institutionelle Bedingungen können ebenfalls zu
gravierenden Beeinträchtigungen in der Kontaktgestaltung von Kindern führen:
Für die Mutter-Kind-Bindung spielt es zudem eine
wesentliche Rolle, welche Haltung die Mutter zu ihrer
eigenen Mutter einnimmt. Ausschlaggebend ist die
Frage, ob die Mutter zu ihrer Kindheit und den Eltern
eine abgeklärte oder eine widersprüchliche Einstellung hat. (Diese Beziehung muss nicht unbedingt
ausschließlich positiv sein.) Im ersteren Fall kann
sich die Mutter ihrem eigenen Kind gelassener, konstruktiv und zukunftsorientiert zuwenden (vgl. Adult
Attachment Interview, MAIN 2002).
"Neben dem Bad und der Milchküche standen Arbeitstische. Auf dem ersten trocknete die erste
Betreuerin das vom Bad herausgereichte Kind ab,
reichte es weiter auf den nächsten Tisch. Dort
wurde gepudert. Am dritten Tisch wurde gewogen.
Am vierten Tisch gab es frische Schlafkleider. Sogar eine fünfte, wieder von einer anderen Person
durchgeführte Handhabung war zu beobachten:
das Ins-Bett-Legen selbst." (MEHRINGER 1985,
S.20-21, zit. nach UNZNER 1999, über Heime der
fünfziger Jahre in Deutschland).
Eine depressive Mutter nimmt Signale ihres Kindes
nicht oder zu wenig differenziert wahr, und sie äußert sich auch nur eingeschränkt. Dadurch kommt
es in einer Interaktionssequenz gehäuft zu Stereotypien und Brüchen. Zunächst verstärkt das Kind
seinerseits die Signale. Wird dieses Bemühen frust-
Diese Form partialisierter Arbeit wird bis heute diskutiert, etwa mit der Frage, wie Multiprofessionalität sich
auf kindliche oder jugendliche Klienten auswirkt.
6
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
Klinische Behandlungssettings sind auch heute aus
den unterschiedlichsten Gründen nicht ausschließlich
auf den Patienten ausgerichtet. Personelle und finanzielle Faktoren spielen wichtige Rollen. Wenn die
Professionen aber ihre Aufgaben zu stark partialisieren (Psychologen testen, Ärztinnen untersuchen,
Sozialarbeiter vermitteln, Krankenschwestern pflegen, technische Assistenten leiten ein EEG ab, Erzieherinnen spielen, Ergotherapeuten basteln, Motopädinnen turnen), dann ist die Beziehungsfähigkeit
von Kindern, Jugendlichen oder Eltern schlecht zu
beurteilen und therapeutisch zu beeinflussen.
doppelt so große Wahrscheinlichkeit für unqualifizierte Arbeitsplätze und unregelmäßige berufliche
Lebensläufe... Diese Kette von Widrigkeiten ist natürlich nicht zwangsläufig, denn jedes ihrer Glieder
ist offen für Einflüsse“ (RUTTER 1993 S. 33-34).
RUTTER und seine Mitarbeiter (2004) fanden heraus,
dass einer der bestimmenden Kriterien für eine gute
Schule das kollegiale Klima unter den Lehrern ist.
Dies ist ohne Abstriche auch auf Behandlungsteams
zu übertragen.
Auch indirekte Bindungsfaktoren können sich wahrnehmbar auswirken.
„Bei Kindern, die keine guten Schulen besuchten,
verdoppelte sich die Wahrscheinlichkeit unregelmäßigen Schulbesuchs; unregelmäßiger Schulbesuch verdoppelte die Wahrscheinlichkeit, die
Schule ohne Abschluss zu verlassen... Bei Jugendlichen ohne Qualifikationen gab es wiederum eine
3. Bewusstsein und Verantwortlichkeit
Den Entwicklungsfortschritt treibt eine positive Rückkopplung: Zunehmende individuelle Ressourcen
eröffnen neue Energie- und Informationsquellen, erkennen Rechte zu, aber auch Verpflichtung.
gewinnt, wie es verstehen lernt, dass seine Äußerungen etwas bedeuten und seine Handlungen etwas
bewirken: (1) Es lernt zu unterscheiden, dass Ereignisse (einschließlich z.B. der eigenen Gefühle) durch
einen selbst wie auch durch andere bedingt bzw.
verursacht sein können. (2) Es bildet eine allgemeine
Lern- bzw. auch Fehlerkultur aus. (3) Es gewinnt
nach und nach die Einsicht, dass Wahrnehmungen,
Meinungen und Handlungen abgestimmt werden
müssen, um ein sinnvolles Miteinander zu gewährleisten.
So kann eine Klassensprecherin in einem gewissen
Rahmen Strukturen innerhalb ihrer Klasse beeinflussen.
JAMES beschrieb schon im Jahre 1890 das Selbstkonzept als eine subjektive Bewertung der eigenen
Leistungen, des Verhältnisses zu anderen und des
gesellschaftlichen Status (vgl. FLAMMER 1990,
SUKUMARAN et al. 2003; diese Kategorien entsprechend den elementaren Entwicklungsstrukturen:
Ressourcen, Bindung, Verantwortung; s.u.). Diese
eigene Einschätzung ist indes von einem Gemeinkonzept geprägt, denn das nähere Umfeld bzw. die
Gemeinschaft überträgt Aufgaben, Funktionen und
Verantwortung nach denselben Kriterien (Leistung,
soziale Fähigkeiten, Verantwortlichkeit bzw. Status).
Ein abnormes Bewusstsein über die eigene Wirkung
blockiert die Entwicklung. So beziehen depressive
Menschen negative Ereignisse stabil und global auf
sich selbst, sie verzweifeln daran bis zur Selbstgefährdung. Im direkten Gegensatz dazu sehen sich
dissoziale Jugendliche nie als Verursacher oder
Beteiligte von Fehlern bzw. Misserfolgen, und Schuld
weisen sie grundsätzlich von sich. Beide Vorstellungen lösen mächtige globale Wahrnehmungen,
Gefühle und Handlungsimpulse aus.
Zu Recht weisen daher SELVINI PALAZZOLI,
CIRILLO, SELVINI (1999 S.267) auf eine Zirkelargumentation hin: "Wenn ich von epistemologischen Irrtümern spreche, meine ich explizit einen
weitverbreiteten Irrtum der modernen westlichen
Kultur (und damit der Psychiatrie): die Vorstellung,
das es ein 'Selbst' gäbe, das fähig ist, das Beziehungssystem zu transzendieren, vom dem es ein
Teil ist, und es damit einseitig zu kontrollieren".
Den Einfluss anderer auf das eigene Bewusstsein ist
auch im Alltag ständig präsent.
Vor einem Examen ist jeder dankbar, wenn es
jemanden gibt, der ihn bestärkt: „Du schaffst das!“
Wenn sich die Sicht anderer unvermittelt ändert,
dann löst dies persönliche Krisen aus.
Ein 12Jähriger darf als guter Schwimmer an nationalen Wettbewerben teilnehmen. Seine Freunde
stammen ausschließlich aus seinem Schwimmverein. Mit 17 Jahren erfährt er, dass er überregional nicht mehr mithalten kann, und er erkennt, dass
der Schwimmsport für ihn künftig an Bedeutung
Der Begriff des (Verantwortungs-) Bewusstseins
trifft den notwendigen Zusammenhang zwischen
Individual- und Gemeinkonzept besser. Es basiert auf
Ressourcen- und Bindungsstärke, ist also eine
‚Summations’-Kompetenz, die ein Kind in dem Maße
7
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
verlieren wird. – Nach einer kurzen kritischen
Phase greift er auf seine hohe Trainingsdisziplin
zurück, legt nach kurzer Ausbildungszeit die
Gesellenprüfung als Tischler mit Auszeichnung ab
und wird in den Lehrbetrieb übernommen.
Zeit Diät gehalten. Während die Klientin schon
deutlich abnahm, trug ihr eine unbekannte ChatPartnerin an, über eine Frühtraumatisierung nachzudenken; dadurch verschärfte sich ihre Symptomatik. Erst zehn Monate später wird die Klientin zugewiesen; ihr Vater meinte lange, dass seine
Tochter eine ‚für Mädchen ganz normale Entwicklungsphase’ durchmache. – Die Vorstellung des
Mädchens (‚Frühtraumatisierung’) und die des
Vaters (‚für Mädchen normal’) lösten die kritische
Verschlechterung aus.
Ein abrupter Schwenk in der Fremdeinschätzung
kann bei mangelnden Schutzfaktoren zu klinischen
Symptomen führen.
Ein Junge, dessen beide Eltern Orchestermusiker
sind, wird von einem Klavierprofessor seit seinem
vierten Lebensjahr zu einem ‚Wunderkind’ aufgebaut und öffentlich präsentiert. Als er vierzehn
Jahre alt ist, verlässt ihn sein Lehrer von einem Tag
auf den anderen zugunsten der eigenen Auslandskarriere. Zum Abschied erklärt er dem Jungen,
dass er ‚nie wirklich das Zeug zu einem Virtuosen’
hätte. – Der Junge war bis dahin jahrelang auf sein
Instrument fixiert. Er wuchs sehr vereinzelt auf, und
auf gute Schulleistungen achtete niemand. Als sein
Bezugssystem wegbricht, das die einzige Quelle
hoher Anerkennung war, beginnt er zu dissoziieren
und wird unter dem Verdacht einer Psychose eingewiesen.
Derartige Vorstellungen üben auch im Alltag einen
bedeutenden, ja bestimmenden Einfluss aus.
„Ich weiß, dass mein Tag gut wird, wenn ich ihm
gleich morgens beim Aufstehen ein positives Motto
gebe.“
„Ich weiß, dass meine Mutter mir erlaubt, fern zu
sehen, wenn ich nur lange genug quengele.“
„Ich weiß, dass ich mich den anderen überlegen
fühle, wenn ich die neueste Modekleidung trage.“
Besonders im erzieherischen Alltag ist es hilfreich,
sich derartiger Überzeugungen bewusst zu werden.
Menschen mit einer körperlichen oder seelischen
Störung leiden darunter, dass ihr Leistungsvermögen
und ihre sozialen Kontakte abnehmen; dies kann
mitunter fatal enden.
Unmittelbar am sog. ‚Selbstkonzept’ anzusetzen,
käme aber einer Überredung gleich („du kannst ruhig
selbstbewusster sein…“). Der Zugang über das
Allgemeinkonzept des Bewusstseins, des Gemeinsinns bzw. der Verantwortlichkeit ist konkreter und
wirkt daher nachhaltiger. Verantwortlichkeit gliedert
sich in drei Komponenten (vgl. auch POPPER in
BREUER 2002):
Eine junge Frau, die unter einer depressiven Störung leidet, schätzt ihre Fähigkeiten störungsbedingt als gering ein. Dies trägt auch dazu bei,
dass sie nur zögerlich Hilfe sucht oder annimmt.
Während einer vorübergehenden Erholungsphase
erkennt sie ihre Isolation und ihre Behandlungsbedürftigkeit, und sie sieht eine beeinträchtigte Zukunft. Durch ihre phasenbedingt wieder gewonnene
Initiative konkretisieren sich daraufhin ihre Suizidideen, und in der nach außen hin scheinbar besseren Gemütslage suizidiert sie sich unvermittelt.
1. Ich bin beteiligt. Vom ersten Lebenstag an wird
dem Kind immer bewusster, wie es durch eigene
Äußerungen und Handlungen das Geschehen,
die Beziehungen und auch die eigene Befindlichkeit mitbestimmt.
So ist ein Kleinkind, das eine Vase erkundet, zunächst einmal verblüfft darüber, dass diese nach
einer Berührung völlig abhanden kommt und statt
ihrer plötzlich tausend kleine Scherben daliegen.
Ihm ist noch nicht bewusst, dass es diese Veränderung selbst ausgelöst hat. Diesen Zusammenhang
müssen die Eltern erst herstellen.
Es gibt Störungen, die nach allgemeiner Auffassung
mit einem ‚beeinträchtigten Selbstkonzept’ einhergehen, z.B. Essstörungen. Die Selbsteinschätzung
kann, wie eingangs ausgeführt, niemals ‚aus sich
heraus’ entstehen. Fragt man sorgfältig, dann treten
in aller Regel typische Entstehungsmuster und
störungsverursachende Vorstellungen (Überzeugungen, ‚Kognitionen’; vgl. VERMEIREN et al. 2004)
hervor.
2. Ich kann mich irren. Den Kindern wird es erst
mit der Zeit bewusst, dass sie ihre Fähigkeiten
durch die sorgfältige Auswertung der Erfolge wie
auch der Fehler ausbilden.
Eine gute Schülerin und Sportlerin meint, sie empfinde sich trotz erheblichen Untergewichts als ‚zu
dick’. Durch vorsichtiges Herangehen offenbart sie,
dass sie früher etwas übergewichtig war. Sie habe
sich kurz vor ihrer starken Gewichtsabnahme mit
ihrer besten Freundin heftig auseinandergesetzt;
diese habe ihr vorgehalten, Jungen aus ihrer
Klasse würden sich über ihr Aussehen lustig machen. Auch ihre ältere Schwester habe in dieser
Hat das Kind seine Beteiligung verstanden, dann
weiß es noch lange nicht, dass dies ein Fehler war.
Es erfährt davon, wenn es berichtigt wird.
3. Es geht um ein sinnvolles Miteinander. Mit der
Zeit erkennen Kinder den Zusammenhang zwischen Rechten und Pflichten.
8
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
Wenn das erwähnte Kind seine Beteiligung und den
Fehler erkannt hat, dann sind ihm die Folgen noch
nicht bewusst. Dass anderen ein Schaden entstanden ist, müssen ihm ebenfalls die Eltern erst vermitteln, z.B. durch ihren Kummer, ihre Enttäuschung, ihren Ärger…
Im zweiten Beispiel geht es um zwei Jugendliche
aus der rechten Szene, die sich abends in der
Kneipe treffen. Der eine trinkt mehr als 20 Flaschen
Bier, teilweise mit Korn. Einige seiner Getränke
stammen von Lokalrunden erwachsener Gäste.
Mehrfach muss er massiv erbrechen, trinkt dann
aber weiter, so der später als Zeuge vernommene
Wirt, der ihn daran auch nicht hindert. Sein Kumpel
trinkt nicht minder, so dass zum Tatzeitpunkt Alkoholspiegel um 1,8 Promille vorliegen. Nach Mitternacht brechen sie in ihre Schule ein, schlagen mit
Feuerlöschern und einer Eisenstange auf Fenster,
Türen und einen Projektor ein, werfen Lautsprecher
die Treppe herunter und entwenden die Stereoanlage. Der eine ist Sohn eines mittelständischen
Unternehmers. Er gibt vor Gericht an, fast jedes
Wochenende habe er in betrunkenem Zustand randaliert. Stets sei sein Vater für den Schaden aufgekommen. Ein befreundeter Anwalt habe die Verfolgung der vielen früheren Delikte bislang immer abbügeln können. – Der Fachgutachter stellt trotz des
hohen Alkoholspiegels noch eine eingeschränkte
Schuldfähigkeit fest, weil die Toleranz hoher Alkoholspiegel anamnestisch belegt werden kann. Die
gewährende Haltung der Familie, des Wirtes, der
übrigen Gäste sowie auch des Anwaltes wird als
Ursache einer verzögerten moralischen Entwicklung beschrieben. Dem Gericht wird eine Verurteilung zur Bewährung mit der Auflage von Sozialstunden, eine mehrmonatige stationäre Alkoholentwöhnung in einer Jugendhilfeeinrichtung sowie
eine vorläufige Übertragung des Sorgerechts auf
das Jugendamt nahe gelegt.
D.h. das Verantwortungsbewusstsein bildet sich im
Wechselspiel zwischen dem Individuum und seinem
unmittelbar relevanten Umfeld. Im klinischen Kontext
spielt dies häufig eine wichtige Rolle.
Wie oben erwähnt, empfinden sich dissoziale Jugendliche für Missstände generell nicht zuständig,
während depressive Patienten sich für alle Missstände allein verantwortlich sehen.
Die Begriffe Bewusstsein und Verantwortlichkeit weisen auch auf die ethischen Prinzipien hin, die es für
die Kinder mit der Zeit zu verstehen gilt. Zwei Beispiele sollen dies abschließend erläutern.
Ein Jugendlicher äußert im Erstgespräch, er
möchte mit seinen pädophilen Gedanken besser
umgehen können. Auf Nachfrage räumt er zögernd
ein, wegen eines Kindesmissbrauchs vor Gericht zu
stehen; durch die Psychotherapie hoffe er, einer
Verurteilung zu entgehen. – Zum einen ignoriert der
Täter seine Beteiligung und stellt sich als Opfer dar;
er versucht, den Therapeuten zu missbrauchen, um
sich der Verantwortung zu entziehen. Zum zweiten
stellt er einen eigenen Fehler in Abrede, er möchte
nicht schuldig, sondern krank wirken. Zum dritten
empfindet er keine Opferempathie für das verletzte
Kind sowie auch für das Umfeld, das durch ihn
Verunsicherung und Angst erlitten hat.
9
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1.3.
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
Reifungsdynamik erschließen
Psychische Erkrankung der Mutter und kindliche Lerndefizite: Depressive Mütter lassen notwendige Lernanreize für ihre Kinder außer Acht, so
dass deren Neugier und Erkundungsverhalten leiden (vgl. WOLKE, KURSTJENS 2002).
Zwischen den grundlegenden Entwicklungsstrukturen besteht ein elementarer dynamischer
Zusammenhang: Wer gesund und erfolgreich ist
(Ressourcen) und sozial handelt (Bindung), dem
wird eher Verantwortung übertragen. Umgekehrt
drohen die Ausgrenzung und der Entzug von Verantwortung, wenn wichtige Ressourcen fehlen.
Familiäre Armut, elterlicher Streit und kindliche
Lern- bzw. sozialen Schwächen: Nach elterlicher
Trennung erhält ein Großteil der Mütter Sozialhilfe.
Viele müssen nun arbeiten und mit ihren Kindern in
einen sozialen Brennpunkt mit geringen Bildungsanreizen und sozialer Unruhe umziehen. In diesem
Kontext treten Leistungs- und soziale Störungen
gehäuft auf.
Leidet ein Mensch unter individuellen Beeinträchtigungen (z.B. einer intellektuellen Behinderung) oder
tiefgreifenden Einschränkungen oder Widersprüchen
in seinem Umfeld (z.B. frühe Unterversorgung, psychisch kranke Bezugspersonen, nachhaltige persönliche Ablehnung), dann häufen sich Misserfolge.
Infolgedessen reagiert die Umwelt:
•
“Deine Handlungen sind nicht verlässlich, daher
stellen wir deine Fähigkeiten in Frage“.
•
“Wir können nicht erkennen, was du wahrnimmst;
daher kommen wir nicht zusammen.“
•
“Wir teilen deine sozialen Prinzipien nicht. Daher
entziehen wir dir Verantwortung.“
Übertragung von Erziehungsunvermögen auf
die nächste Generation: Ein Mädchen wird wegen
mangelnden erzieherischen Einflusses der Eltern in
Obhut genommen und wächst in einem Heim auf.
Noch als Jugendliche wird sie schwanger. Die Beziehung zum Partner hält nur kurze Zeit. Mangels
sozialer Unterstützung ist das Baby unterversorgt
und wird ebenfalls in Obhut genommen (vgl.
QUINTON, RUTTER 1988, SMITH, FARRINGTON
2004).
Die Aberkennung von Ressourcen (Entzug von Unterstützung), der Abbruch von Bindungen (Rückzug
von nahestehenden Personen) und der Entzug von
Verantwortung (z.B. Arbeitsplatzverlust) sind Zeichen
einer wirksamen negativen Rückkopplung; dies ist
die grundlegende Dynamik jeder Störung. (vgl.
RUTTER, SROUFE 2000, MAIN 2002, HAY, PAYNE,
CHADWICK
2004,
FERGUSSON,
SWAINCAMPBELL, HORWOOD 2004, KROL, MORTON,
DE BRUYN 2004).
Auch Annahmen zur Reifungsdynamik sollten systematisch gestellt werden. Hier hat sich ein fünfschrittiges Vorgehen bewährt (s. Tabelle 4 S.10).
Tabelle 4: Entwicklung: Reifungsdynamik
1. Aktuelle Entwicklungsaufgaben des Kindes
2. Aktuelle Entwicklungsaufgaben der Eltern bzw.
Sorgeberechtigten
3. Behebung von Entwicklungskonflikten
Für die Fülle der spezifischeren Zusammenhänge
(Synonyme: Interaktionen, Dynamik) zwischen den
Risiken, den Ressourcen und dem Zeitfaktor, die zu
Entwicklungsverzögerungen oder Störungen führen,
stehen die drei folgenden Beispiele.
4. Arbeit an der persönlichen Stimmungslage und
dem familiären Klima (emotionale Faktoren)
5. Arbeit an persönlichen und familiären Vorstellungen (kognitive Faktoren)
1. Entwicklungsstand und aktuelle Entwicklungsaufgaben des Kindes
vorherigen Behandelnden) abgeglichen werden
muss. Nun kann versucht werden, den aktuellen
Entwicklungsstand anhand eines Vergleichs mit den
Reifungsnormen gleichaltriger Kinder zu bestimmen
(s. Abbildung 1 S.11):
Entwicklungsstand: Alltäglich müssen Pädagogen
und Therapeuten den Entwicklungsstand eines Kindes einschätzen (vgl. FÜRSTENAU 1994, 2001).
Dies gelingt besonders gut, wenn sie dessen Fähigkeiten und Fertigkeiten über einen längeren Zeitraum
selbst beobachten konnten. Klinisch tätige Pädagogen und Therapeuten verfügen in der Regel nicht
über derart gute Daten. Die wichtigste Datenquelle
bleibt gleichwohl die eigene systematische Beobachtung (ggf. ein Test), die aber mit den Bezugspersonen und anamnestischen Daten (z.B. Kindergartenberichte, Schulzeugnisse und Auskünfte von
10
•
Innerhalb der Toleranzgrenzen um die Norm gibt
es keinen Behandlungsbedarf.
•
In der Entwicklung verzögerte Kinder können
durch Förderung aufholen.
•
Durch eine stabile Behinderung wird die Entwicklung vorzeitig stagnieren.
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
Abstrakter Entwicklungsstand
35
30
25
normal
20
verzögert
15
10
behindert
A
B
5
0
Alter
Abbildung 1: Entwicklungstrends
•
•
aber die Gesamtentwicklung früher oder später in
Mitleidenschaft gezogen werden.
Wie die Grafik zeigt, fällt die Einschätzung von
Säuglingen und Kleinkindern besonders schwer,
weil die Kurven noch nahe beieinander liegen
(vgl. Punkt A) und Fortschritte nicht sehr markant
sind. Selbst für Kinderärzte und Kinderpsychotherapeuten ist das Beobachten und die Entwicklungsdiagnostik von Säuglingen und Kleinkindern
ein Spezialgebiet.
So bauen sich durch Einnässen, eine Lese-Rechtschreibschwäche oder geringe Sprachkompetenzen
psychosoziale Hürden auf, an denen Kinder scheitern können (DYCK et al. 2004).
Die bisher erreichten Fähigkeiten bestimmen die
Auswirkung und die Bewältigung von Belastungen. Ist
eine Grenze überschritten, dann verschlechtert sich
die gesamte Leistungsfähigkeit der Kinder: Sie lernen
schlechter, alltägliche Spannungen schwächen sie
stärker, und sie können sich mit den üblichen Mitteln
nicht mehr behaupten. Je nachdem, wie sie gelernt
haben, Unsicherheit, Angst oder Streit zu bewältigen,
verhandeln sie konstruktiv über Lösungen, ziehen
sich zurück, laufen weg, verweigern sich oder geraten in aggressive Auseinandersetzungen.
Häufig stellt sich eine Abweichung erst in der
Schule heraus. Auch in diesem Alter ist mitunter
noch schwer einzuschätzen, ob es sich um eine
Entwicklungsverzögerung oder um eine dauerhafte Beeinträchtigung bzw. Behinderung handelt
(vgl. Punkt B) (vgl. TURNER, STONE 2007).
Derartige Beurteilungen können also häufig nur als
vorläufig bezeichnet werden. Gleichwohl leiten die
Familie und die Schule daraus ihre Erwartungen,
Anforderungen und Förderschritte ab, und diese hat
das Kind zu bewältigen. Auch das Sozialrecht verlangt vor der Gewährung von Hilfen eine Expertise zu
dieser schwierigen und gleichzeitig entscheidenden
Frage.
Die aktuellen Entwicklungsaufgaben des Kindes
leiten sich aus der Ressourcendiagnostik und der
Beurteilung des aktuellen Entwicklungstrends ab.
Gewöhnlich stehen konkrete Aufgaben zum Wiederanschluss an die Bildungslaufbahn vorn, denn nahezu jede psychische Störung steht im Zusammenhang mit der Leistungsfähigkeit – sei es als Ursache
oder als Folge.
Daher ist es einerseits zu verstehen, dass Eltern,
Lehrer, Sozialarbeiter und Therapeuten die Frage
nach einem Entwicklungsdefizit vielfach lange hinauszögern. Andererseits verspürt das Kind ambivalente Haltungen: „Mein Kind ist doch acht Jahre alt...
will es nicht oder kann es nicht?“. Darüber verstreicht
wertvolle Zeit bis zu einer konkreten Förderung.
Für die alterstypischen (‚natürlichen’) Entwicklungsaufgaben lernen Kinder im Laufe ihrer Entwicklung
etliche Lösungen kennen, z.B. für die Fragen, wie
man Beziehungen eingeht und hält, wie man Konflikte fair und dauerhaft löst, wie man Wissen erwirbt
und anwendet, wie man Unsicherheit spürt und aushält, wie man Verantwortung selbständig und erfolgreich übernimmt. Viele dieser Lösungen und Stile
sind durchaus gleichwertig, während andere nur zu
Die abgebildete Grafik eines global-eindimensionalen
Entwicklungstrends muss im realen Einzelfall
differenziert werden: In der Regel ist nicht das
gesamte Ressourcenspektrum gestört. Durch die
verzögerte Entwicklung einzelner Fertigkeiten kann
11
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
bestimmten Anforderungen oder in ein konkretes
Umfeld passen.
matisch gefordert, die vorhandenen Ressourcen zu
festigen und einen Großteil der ‚etablierten’ Entwicklungsaufgaben zunächst zurückzustellen: Take the
best, ignore the rest.
Bestimmte Fähigkeiten und Fertigkeiten können je
nach Entwicklungsabschnitt oder sozialem Umfeld
unterschiedlich wirken.
(Formulierungen scheinbarer Behandlungsziele wie
‚altersentsprechende Ablösung’, ‚Selbständigkeit’
oder ‚Stärkung des Selbstwertgefühls’ sind abzulehnen, weil sie zu wenig konkret oder konzeptuell fragwürdig sind und ihr Erfolg nicht geprüft werden kann.)
Behauptet sich z.B. ein sehr durchsetzungsstarkes
Kind noch gut in einem repressiven Milieu, so wird
es – etwa durch eine Fremdunterbringung – in einem gewährenden Umfeld möglicherweise wegen
seiner ‚Aggressivität’ ausgestoßen.
Wenn Kinder oder Jugendliche unter eingeschränkten Versorgungsverhältnissen aufwachsen, sind die
behandelnden Pädagogen und Therapeuten prag2. Aktuelle Entwicklungsaufgaben der Eltern
Nicht nur die Kinder stehen vor alterstypischen Entwicklungsaufgaben, sondern zugleich müssen auch
die Eltern ihre Erziehungskompetenzen fortwährend
auf die wachsenden Fähigkeiten ihrer Kinder abstimmen und gleichsam täglich mit ihnen über die
wesentlichen Entwicklungsthemen verhandeln.
nicht auf Armweite der Mutter, so dass sie es nicht
berühren kann; teilweise wehren sich die Kinder
auch gegen Berührung; beide schauen einander zu
wenig an. Diese elementaren Interaktionsmängel
lassen sich nur im unmittelbaren Kontakt erkennen
und auch verändern.
Auch die Aufgaben für die Eltern leiten sich aus der
Ressourcendiagnostik ab. Primär geht es hier um die
materielle Versorgung (Ernährung, Pflege, Schutz)
und die informative (didaktische) Unterstützung des
kindlichen Lernens.
Spezifische Aufgaben fallen an, wenn sich Bedingungen verschlechtern, z.B. bei einer schweren
Erkrankung oder wenn sich Eltern trennen; im letzteren Fall sind viele Rahmenbedingungen neu zu
regeln, etwa das Sorgerecht, der Umgang, die Finanzen, ein Umzug und erzieherische Absprachen insbesondere angesichts der unvermeidbaren Verunsicherung der Kinder.
Bei Babys mit Fütterstörungen lässt sich dreierlei
beobachten: Das Kind sitzt beim Füttern häufig
3. Entwicklungskonflikte
Als Entwicklungskonflikt wird ein Widerspruch bezeichnet, der nicht ohne weiteres durch einen normalen Lernprozess spannungsfrei aufzulösen ist.
Interessenkonflikte kommen bei sich widersprechenden Aufgaben auf.
Ein Vater wünschte ein Fachgutachten, weil er das
dissoziale Verhalten seines Sohnes auf einen vier
Jahre zurückliegenden Verkehrsunfall zurückführte
und von der gegnerischen Versicherung eine Entschädigung fordern wollte. – Der Entwicklungskonflikt besteht darin, dass die Entschädigungsforderung des Vaters den Sohn darin bestätigte, nichts
zu verändern. – Diagnostisch fand sich, dass der
Sohn schon vor dem Unfall kein ‚unbeschriebenes
Blatt’ war und sich aktuell in einer dissozialen
Peergroup bewegte. – Auf die Frage, ob er eine
Behandlungsindikation für seinen Sohn sähe,
lehnte dies der Vater als unnötig ab. – Daraufhin
wurde dem Vater der Konflikt seines Sohnes erläutert. Der Vater war betroffen, sprach ausführlich
mit seinem Sohn und nahm eine kurze und erfolgreiche ambulante Erziehungshilfe in Anspruch.
Ein Loyalitätskonflikt entsteht durch gegenläufige
Beziehungen.
Kinder können eine Trennung ihrer Eltern kaum begreifen. Häufig verzweifelt, versuchen die Kinder
immerhin, ihre Zuneigung weiterhin ausgewogen
zwischen Mutter und Vater zu verteilen. Haben die
Eltern Mühe damit, dass ihr Kind sich immer auch
zum Expartner hingezogen fühlt, dann gerät das
Kind in einen kräftezehrenden Loyalitätskonflikt.
Stellvertreterkonflikte entstehen, wenn ungelöste
Aufgaben Spannung auslösen.
Zuweilen geraten Eltern über Erziehungsthemen
(oder Helfer über Behandlungsthemen) aneinander.
Stellt sich eine Aufgabe schwieriger als vorhergesehen dar, und streiten die Beteiligten z.B. über die
Zuständigkeit, dann gerät das betroffene Kind darüber aus dem Blick.
12
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
4. Emotionale Entwicklungsfaktoren
Die therapeutische Arbeit gilt durchgängig auch der
konkreten Veränderung der persönlichen Stimmungslage (z.B. Traurigsein, Streitbarkeit, Kränkbarkeit, Jähzorn) bzw. des familiären Klimas (z.B. Überbehütung, Vernachlässigung, anhaltende Trauer,
Dauerstreit, allgemein geringer Respekt bzw. Abwertung). Anteile gehen auf die aktuelle Krise zurück
und werden sich mit dem Behandlungserfolg entspannen. Die Grundhaltungen der einzelnen Familienmitglieder bzw. ihre spezifischen Interaktions-
muster sollten möglichst davon abgegrenzt werden.
D.h. der aktuelle emotionale Umgang einer Familie,
wie sie ihn Therapeuten zu Gesicht bekommen, kann
ursächlich zur Krise bzw. Störung beigetragen haben,
er kann eine Begleiterscheinung oder Folge sein, und
schließlich kann er auch auf tagesaktuelle Bedingungen zurückgehen. Zum letzteren gehört auch das
therapeutische Setting, auf das die Familie möglicherweise zum ersten Mal trifft.
5. Kognitive Entwicklungsfaktoren
Die Vorstellungen der Eltern über Erziehung oder
ein intaktes Familienleben leiten sich überwiegend
daraus ab, wie Eltern ihre eigene Kindheit erlebt
haben. Im weiteren Sinne bestimmen Vorstellungen
alle unsere Handlungen, d.h. auch die Erziehung der
Kinder. Sie können ihre Entwicklung nachhaltig fördern, aber auch behindern (CLARK, STEER 1996,
BECK 1967, BECK et. al. 1979; FRAIBERG,
ADELSON, SHAPIRO 1975; NELSON 1999, MAIN
2002; DERESLEY 2004). Hierzu vier Beispiele:
Vorstellungen und Ideen über eine ambulante
oder stationäre Behandlung sind ebenfalls zu
berücksichtigen:
Eine Mutter ‚erkennt’ in ihrem sozial auffälligen
Sohn ihren Ex-Ehemann wieder. – Im Rahmen der
Familientherapie versteht sie, dass sie ihr Feindbild
deaktivieren muss, damit sie sich wieder den konkreten Erziehungsaufgaben widmen kann.
Ein jugendlicher Schulvermeider meint, er ginge
nicht in die Schule, weil ihn die Klassenkameraden
mieden und der Lehrer ungerecht sei. Statt in die
Schule zu gehen, sitzt er fast nur noch vor dem
Fernseher und dem PC. – Als die Therapeuten Ursache und Wirkung austauschen und bei ihm primär eine Mediensucht diagnostizieren, versteht die
Familie, dass die Leistungsschwäche und die soziale Isolation Folgen eines langsam anwachsenden
Medienkonsums waren. – Nach der Regulierung
von Schlafen und Essen, einer Medienkarenz, dem
Eintritt in einen Sportverein und einer Ausarbeitung
seiner Berufswünsche wendet er sich wieder seiner
Bildungslaufbahn zu.
•
Eltern und Kinder haben Vorbehalte gegen das
klinische Milieu, sie fragen sich, ob die eigenen
Schwierigkeiten in einem Milieu verschwinden, in
dem andere Menschen mit ähnlichen oder schlimmeren Problemen leben.
•
Die Familien sorgen sich um ihre Selbstbestimmung, wenn Jugendämter, Psychiatrie und ggf.
Gerichte (z.B. im Rahmen eines Beschlusses zur
geschützten Behandlung) involviert sind.
•
Schließlich kann die Störung selbst (z.B. die Hoffnungslosigkeit einer Depression) die Suche nach
Hilfe behindern.
Hier helfen am ehesten gute Information und vorsichtig formulierte Annahmen, etwa über die Herkunft
einer Störung. Zuweilen bedarf es auch erst eines
gewissen Zeitraums gemeinsamer Erfahrung.
Wenn sich die Therapeutin oder die Lehrerin mit
der Mutter zu Anfang noch uneins über die angemessene Behandlungs- oder die Schulform für das
Kind sind, dann wird sie ein konkreter Versuch in
der Regel zueinander führen.
Das Einvernehmen mit den Betroffenen über die
Behandlungsziele und -mittel fördert eine konstruktive
gemeinschaftliche
Arbeitsbeziehung
(vgl.
GREEN 2006, KAZDIN, WHITLEY, MARCIANO
2006).
Die Eltern suchen die ‚Schuld’ für die begrenzte Anpassung eines sehr frühgeborenen Kindes bei sich.
Auch die Vorstellungen der Therapeuten spielen
eine wichtige Rolle:
Mitunter nähren auch Therapeuten hinderliche Vorstellungen: Wird eine soziale Störung überwiegend
als neurologisch bedingt bezeichnet, dann geraten
hinderliche familiäre Faktoren wie der hohe Fernsehkonsum, die geringe Hausaufgabenbetreuung,
die ungenügenden Tagesstrukturen und die Auseinandersetzungen zwischen den Eltern aus dem
Blickfeld.
Therapeuten suchen bei Klienten häufig nach Mustern bzw. dominanten Themen, die sich (vermeintlich
oder tatsächlich) in der Biografie ihrer Klienten wiederholen (vgl. die Begriffe Aktualisierung, Reinszenierung oder Übertragung).
Zuweilen konstruieren sie gemeinsam mit ihren
Klienten eine zusammenhängende Biografie. Gilt der
13
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
Ablauf als ‚verstehbar’, dann hoffen die Beteiligten,
künftiges Verhalten teilweise vorhersehen bzw. besser beeinflussen zu können.
unter dem Zwang einer gerichtlichen Therapieauflage
nicht minder erfolgreich behandelt (HENGGELER,
SWENSON 2005).
Die Vorstellung, Kinder würden sich entlang
Phasenmodellen entwickeln, ist heute nur noch selten anzutreffen und gilt auch in der modernen
Tiefenpsychologie als überholt. Die wesentlichen
Entwicklungsprozesse werden in allen Lebensphasen
bearbeitet. Auch sensible Phasen sind nur schwer
nachzuweisen (vgl. STERN 1998).
Diese oder andere therapeutische Schemata oder
Vorstellungen bestimmen den Gang der Behandlung
nicht unerheblich.
Manche Therapeuten sind der Auffassung, eine gute
therapeutische Arbeitsbeziehung oder Freiwilligkeit
sei für das Gelingen zwingend notwendig. Nachweislich werden aber z.B. delinquente Jugendliche auch
14
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.1.4.
1.1 RISIKOFAKTOREN, RESSOURCEN, REIFUNGSDYNAMIK
Diagnosen stellen
Dem Patienten fällt etwas auf, irgendetwas stört, oder
er fühlt sich krank. Er sucht Heilkundige auf, die
weitere Daten erheben, eine Störung identifizieren
und sie von anderen abgrenzen, um sie dann entsprechend zu behandeln. Die alten Griechen
bezeichneten diese ausdrückliche entscheidende
Feststellung als Diagnose.
3. Diagnose als Feststellung
Psychosoziale Diagnosen gehören nicht immer derselben semantischen Kategorie an. Dies erschwert
zuweilen die Auswahl. So gibt es
•
symptomnahe Diagnosen:
missbrauch, Essstörung.
•
ursachennahe
Diagnosen:
Bindungsstörung,
posttraumatische Belastungsstörung.
•
theorienahe Diagnosen: Borderlinestörung, externalisierende Störung.
•
unspezifische Diagnosen: Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen.
1. Diagnose als Ausdruck
Als ausdrückliche (kommunikative) Feststellung bewegt eine Diagnose den Anderen – und auch mich
selbst.
Nennen wir jemanden traurig oder depressiv? Ausgelassen oder manisch? Wütend oder aggressiv?
Lebendig oder hyperaktiv? Pedantisch oder zwanghaft? Verwirrt oder psychotisch? Träumerisch oder
wahnhaft? Trinkfreudig oder süchtig?
Aus einer diagnostischen Feststellung leiten sich
auch Rechte ab: Der Patient kann seinen Anspruch
auf eine fachgerechte Behandlung und die Kostenübernahme durch die Krankenkassen geltend machen. Auch Sozialhilfen sind Rechtsfolgen von Feststellungen, z.B. Erziehungshilfe- oder Eingliederungshilfebedarf, schulischer Förderbedarf, Kindeswohlgefährdung mit Notwendigkeit der Inobhutnahme. Derartige Feststellungen sind nicht immer
einfach zu definieren (vgl. SCHONE 2006).
2. Diagnose als Entscheidung
Die Bedingungen, unter denen Entscheidungen
gefällt werden, sind zu berücksichtigen:
Zusammenfasssend haben die Patienten einen Anspruch auf eine sorgfältige Diagnostik. Dabei ist es
eine Tatsache, dass sich im psychosozialen Terrain
Begriffe und viele spekulative Annahmen lange halten, ohne das dies belegt ist. Dies betrifft Diagnosen
(‚Wahrnehmungsstörung’, ‚Neurasthenie’, ‚Minimale
Cerebrale Dysfunktion’, ‚Zentrale Hörstörung’, ‚KISSSyndrom’, ‚geringes Selbstwertgefühl’), Annahmen
über die Herkunft von Störungen (z.B. sog. ‚Kandidatengene’ für ‚ADHD’ oder Schizophrenie), aber vor
allem im klinischen Alltag die Schlüssigkeit von Ableitungen (vgl. NAGEL 1961 S.447).
Der augenblickliche Wissensstand:
Ein achtjähriger Junge galt als lern- und aufmerksamkeitsschwach, bis bei ihm eine schwere Sehschwäche gefunden wird.
•
Die Wahrscheinlichkeit der Alternativen:
Ein 11jähriges Mädchen geht schon länger nicht
mehr zur Schule. Sie ist leistungsschwach und
empfindet sich als isoliert. Lange wurden psychosoziale Gründe angenommen, bis auch der Kleinwuchs, das Untergewicht und die bräunlichen
Hautflecken einbezogen wurden. Dies führte zur
viel selteneren Diagnose eines erblichen Morbus
Recklinghausen.
•
Drogen-
4. Diagnose als Rechtsgrundlage
Im Akt der Behauptung wächst unsere eigene
Gewissheit – nicht aber die Wahrhaftigkeit unserer
Äußerung, und dies verwechseln wir bisweilen.
Expertise muss in jedem einzelnen Fall konkret
belegt werden.
•
Einkoten,
Aus einem Gutachten: „Die Mutter will für ihren
Sohn eine Heimunterbringung – sie will sich damit
der Verantwortung entziehen. Der Sohn stiehlt, weil
er sich das holen will, was die Eltern ihm nicht geben können oder wollen. Er stört in der Schule, um
sich Aufmerksamkeit zu verschaffen, die er sonst
nicht bekommen hat. Wir sprechen uns für eine
Fremdunterbringung aus“.
Der Nutzen oder der Schaden einer richtigen bzw.
falschen Entscheidung:
Wird ein Kind als lern- oder als geistig behindert
eingestuft? Wenn es in einer Schule für Lernhilfe
gut gefördert wird, sollte ein Testergebnis nicht der
einzige Grund für einen Schulwechsel sein.
15
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2.
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
Lernen: Die Methode hinter Pädagogik und Therapie
Dank eines differenzierten Zentralnervensystems, der
ausgeprägten sensorischen und motorischen Vielseitigkeit und v.a. der Fähigkeit zu sprechen sind Menschen in der Lage, die Abstimmung ihrer vielfältigen
biochemischen, sensomotorischen und psychosozialen Belange stetig und intensiv zu trainieren. Der
tatsächliche Erfolg dieser Regulations- und Lernprozesse hängt aber von vielen inneren und äußeren
Bedingungen ab.
1.2.1.
Als reif entwickelt bezeichnen wir Menschen, die
bereit sind, die eigenen Anforderungen und die
der Umwelt angemessen wahrzunehmen und abzustimmen. Sie verfolgen ein Konzept vollständiger Handlungen (HACKER 1986), d.h. sie setzen
sich eigenständig Ziele, sie planen das Herangehen und führen ihr Vorhaben dadurch in aller
Regel zum Erfolg. Ihre dabei neu entstandenen
Fähigkeiten nutzen sie für künftige Aufgaben und
Verantwortlichkeiten.
Lerntechniken
Wie kommt das Neugeborene damit zurecht? Welche Methodik muss es entwickeln, um diese Reize
einzuordnen und ihnen schließlich, viel später, ‚willentlich’, ‚selbständig’ bzw. ‚bewusst’ zu begegnen?
Erste Kindsbewegungen bemerkt die werdende Mutter schon Monate vor der Geburt. Wenig später stellt
sie fest, dass die Übungen des Fetus auch von äußeren Reizen abhängen, v.a. von ihrer eigenen Aktivität.
Umgekehrt empfindet das Ungeborene bei seinen
Bewegungen sicher auch schon den Widerstand der
Bauchwand, und es vernimmt den unentwegten
mütterlichen Herzschlag. Indes hinterlassen die Körperwärme oder die Dunkelheit wegen ihrer absoluten
Beständigkeit keinen wahrnehmbaren Sinneseindruck.
Wie Forscher ständig an verlässlichen Erkenntnismethoden arbeiten, so verfügt auch das Baby über
eigene neurologische, sensorische und motorische
Strukturen, durch welche es sich relevantes und verlässliches ‚Wissen schafft’ (vgl. HACKING 1984).
Zugleich ist es jedoch lange Zeit darauf angewiesen,
durch seine Bezugspersonen eine gut abgestimmte
materielle (Energiezufuhr, Schutz) und informative
(didaktische) Zuwendung zu erfahren. (Lebewesen
können sehr allgemein als komplexe Systeme definiert werden, die Materie, Energie und Information
austauschen.) Die Ausgestaltung dieser Zuwendung
beeinflusst sein Lernen erheblich. Nach einem zwei
Jahrzehnte andauernden Training verfügt der
Mensch über eine präzise und zugleich vielseitige
Wahrnehmungs-Handlungs-Regulation,
und
ihn
befähigen nun ausgefeilte Lerntechniken, seine
Ressourcen auch künftig noch erheblich auszubauen.
Durch die Geburt wird beim Kind eine ungeheure
Menge neuer Sinneseindrücke ausgelöst: Der Körper
muss wichtige Funktionen des Stoffwechsels wie Atmung, Temperatur und Nahrungsbedarf nun selbst
regulieren und macht seine Erfordernisse durch neuartige und bei weitem noch nicht differenzierbare Signale wie Atemnot, Frieren, Hunger, Müdigkeit und Erschöpfung dringlich bemerkbar. Zudem strömt eine
Flut akustischer, visueller, Riech-, Geschmacks-,
Berührungs-, Wärme- und Druckreize vorerst ohne
erkennbares Muster auf das Gehirn ein.
1. Lernen durch Übung
Reize hinterlassen im Zentralnervensystem (ZNS)
neuronale Spuren. Diese prägen sich umso deutlicher ein, je häufiger und kontrastreicher sie eintreffen; so hinterlassen einzelne oder diffuse Signale
kaum einen Eindruck. Gleichermaßen verhält es sich
mit motorischen Übungen: Je seltener und unpräziser, desto geringer der Lerneffekt.
Auch die wissenschaftlichen Methoden beruhen auf
diesem Prinzip: Je mehr Versuche und je geringer
die Streubreite der Messwerte (‚Irrtum’), desto verlässlicher das Forschungsergebnis. Die Kennziffer für
diese einfache Beziehung ist der Standardfehler, eine
der wichtigsten statistischen Kenngrößen, der die
(Fehler-) Varianz der Messwerte und die Anzahl der
Versuche ins Verhältnis setzt.
Lernen durch Übung beruht demnach auf der Wiederholung von Versuchen und dadurch einer Verringerung von Abweichungen bzw. Fehlern, sprich:
Irrtümern. Lernen durch Versuch und Irrtum
(Übungslernen) ist die universelle Methode jedes
überhaupt lernfähigen biologischen Systems.
Dergestalt ist Übertreibung, d.h. Verstärkung der
Signale, dazu geeignet, das Lernen zu optimieren.
Werden Erwachsene dazu angehalten, Neugeborene
gezielt und mit sehr expressiver Mimik, Gestik und
überdeutlicher Ansprache anzuregen, dann lernen
Kinder nachweisbar rascher und nachhaltiger. Durch
16
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
Übertreibung wird das Wahrnehmen vereinfacht, der
Bezug zum Kind wird mittelbar gefördert, und das
Kind wird dazu animiert, sich selbst deutlich auszudrücken und mit unterschiedlichen Ausdrucksformen
zu spielen.
korb und schält die Banane –, duldet er einen kleinen Aufschub. Als Fünfjähriger kennt er die Regel,
eine halbe Stunde vor dem Abendessen nichts
mehr zu naschen. Mit sechzehn Jahren begreift er
den langfristigen Zusammenhang zwischen Ernährung und Gesundheit.
Kinder trainieren ihre Visomotorik durch zahllose
Wiederholungen ihrer Arm-, Hand- und Fingerbewegungen, später im Krabbeln und Laufen, im Greifen,
Malen, Schreiben etc. Dabei fördert eine hohe motorische Geschicklichkeit die präzisere Wahrnehmung
und umgekehrt. Dieses positive Feedback kennzeichnet den Lernfortschritt.
An diesem Beispiel lässt sich erkennen, dass das
Neugeborene nicht über Konzepte wie ‚Vergangenheit’ oder ‚Zukunft’ verfügt. Erste zeitliche Wahrnehmungs- und Handlungsmuster, Erwartungen und
später Zeitvorstellungen entstehen durch
Der Übungserfolg kann durch eine Anleitung erheblich gesteigert werden. So regen Eltern ihr Kind intuitiv immer wieder zum neugierigen Versuch an, und
zugleich schützen sie es in engen Grenzen vor Misserfolgen bzw. Irrtum. In einem übersichtlich gestalteten Entwicklungsraum gibt es viele Wiederholungen,
überschaubare Anregungen zur Ausbildung von
Neugierde und selten Bedrohliches.
Unter widrigen Bedingungen wie Armut, elterlichem
Streit oder aufgrund einer eigenen Behinderung
erlebt das Kind häufiger Misserfolge. Dadurch nimmt
es seine Umwelt als instabil oder gar feindselig wahr.
Es schließt daraus, dass Neugierde, Ausprobieren
und Kontaktsuche riskant sind. In dieser unsteten
1
Welt, mit unsicheren Erwartungswerten scheint
Reflektieren und Planen wenig sinnvoll. Dem Kind
muss es folglich um die unmittelbare Befriedigung
der Bedürfnisse gehen, so dass das Kind nervös,
impulsiv und in seinem Handeln kurzatmig wirkt (vgl.
2
FELDMAN 2007) . Infolgedessen fühlen sich auch
die Eltern, soweit sie die Unstimmigkeiten und möglicherweise auch das Leid ihres Kindes mitbekommen,
weniger kompetent. Zwischen ihnen und dem Kind
entsteht allmählich eine unsichere oder diffus-ambivalente Beziehung.
•
natürliche periodische Abläufe wie Hell und Dunkel, Schlafen und Wachen, Hunger, Sättigung
und Ausscheidung,
•
alltägliche Rhythmen wie das Kommen und Gehen der Familienmitglieder und
•
die feine und für einzelne Personen charakteristische Taktung des Blickwechsels, der Berührung,
von Frage und Antwort, von Geben und Nehmen.
Mit der Zeit verkettet das Kind einzelne Geschehnisse zu Handlungssträngen, reflektiert darüber und
beginnt schließlich auch eigene Handlungen zu planen. D.h. verlässliche Bedeutungen, Erwartungen
und Handlungsmuster erzeugen ein stabiles Zeitgefühl.
Lernen durch Übung: Durch wiederholte und
ausreichend deutliche Reize bahnen sich Bedeutungen, Erwartungen und sensomotorische
Abläufe. Komplexere und verlässliche Handlungen werden als Fähigkeiten und Fertigkeiten
(Ressourcen) bezeichnet.
Ein verlässliches und einigermaßen beständiges
Umfeld hingegen führt nach und nach zu einer positiven Erfolgsbilanz.
Ein hungriges Neugeborenes schreit so lange, bis
es durch Brust oder Sauger ‚gestillt’ wird. Der
1½Jährige ruft „Habm!“ und zeigt auf die Banane;
sobald er mitbekommt, dass dies eine schlüssige
Reaktion bei der Mutter auslöst – die Mutter wendet
sich zunächst an das Kind, geht dann zum Obst-
1
Statt Erwartungswert werden auch Begriffe wie Muster,
Modell, Schema, Konzept, Erkenntnis, Glaubenssatz, Repräsentation, oder Kognition verwendet. Am eingängigsten,
v.a. auch gegenüber Klienten, ist der Begriff der Vorstellung
(im Sinne einer Idee und einer Erwartung) und der Wahrnehmung (als bewusster Akt des vorläufigen Als-WahrAnnehmens).
2
Die Symptome Aufmerksamkeitsdefizit, Impulsivität und
Hyperaktivität lassen sich derart durch mangelhaft ausgebildete Erwartungswerte und ein unzureichendes Zeitgefühl
erklären.
17
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
2. Assoziatives Lernen
Unser Zentralnervensystem neigt dazu, Informationen intern miteinander zu verknüpfen. Dies geschieht
eher, wenn sich die Informationen sehr ähneln, oder
wenn sie nahezu zeitgleich eintreffen.
Auch das assoziative Lernen lenken Eltern von
Geburt an. Während sich das Neugeborene im ausgeglichenen wachen Zustand bewegt, grimassiert
und lautiert, fordert es ständig die Konzentration der
Mutter. Diese wiederum präsentiert sich dem Baby
über alle Sinneskanäle, d.h. sie passt sich an, bietet
ihr Gesicht möglichst groß im Gesichtsfeld des Kindes dar und ist auch für seine Arme erreichbar. Das
Baby assoziiert binnen Stunden nach der Geburt
auch ihre Berührung und ihr Gesicht. Mit Kopfund Mund-, Arm- und Beinbewegungen folgt es alsbald aktiv dem Sprechrhythmus der Mutter. Dieser
differenzierte Ausdruck des Wieder-Erkennens verstärkt wiederum das Interesse der Eltern.
Jedes einzelne Sinnesorgan verfügt über eine Vielzahl von Einzelrezeptoren. Optische Information trifft
z.B. auf 120 Millionen Stäbchen für das Hell-DunkelSehen und 6 Millionen Zapfen für das Farbsehen.
Schon in der Netzhaut sorgen Verschaltungen für
eine kontrastreiche Abbildung, und bevor die Impulse
über den Sehnerv die Sehrinde erreichen, wird im
Zwischenhirn Information abgezweigt, um Muskeln
anzusteuern, die das Auge auf Ort und Entfernung,
Helligkeit und Tiefenschärfe einstellen. Multiple Rezeptoren und eine funktionelle Verschaltung sorgen
dafür, dass komplexe Umgebungen durch die Sinnesorgane weitgehend fehlerfrei abgebildet werden.
Spannungszustände äußern Neugeborene reflexartig
mit starken und ggf. wiederholten Bewegungs- und
Lautmustern und lösen damit die sympathische
(mitfühlende) Unruhe der Eltern aus. Interpretieren
die Eltern die Signale des Kindes richtig als Hunger,
Müdigkeit, Unwohlsein, Angst oder Ärger, dann führt
dies rasch auf beiden Seiten zum emotionalen Ausgleich. Wenn die Eltern die Signale des Kindes verlässlich beantworten, lernt das Kind seine eigenen
Signale zu differenzieren. Die Abstimmung geschieht
also mit Hilfe von assoziativem Lernen und Übung
(TREVARTHEN, AITKEN 2001).
Viele Umweltreize (z.B. ein fahrendes Auto) sprechen
nicht nur ein, sondern mehrere unterschiedliche
Sinnesorgane zugleich an. Auch diese ‚multimedialen’ Empfindungen verschmelzen im ZNS zu einem
einzelnen Komplexeindruck. Vier Beispiele sollen
dies erläutern:
‚Entfernung’: Der kleine Unterschied, der durch die
Abbildung eines Objektes im rechten bzw. linken
Auge entsteht, wird in der Sehrinde zu einem Entfernungseindruck verarbeitet.
3
Assoziatives Lernen : Durch die Fusion von Information aus unterschiedlichen Rezeptoren bzw.
Sinnesorganen entsteht
‚Bewegung’: Zwei rasch aufeinanderfolgende
gleichartige optische Reize, die ihren Herkunftsort
verändern, werden als Bewegung eines Objektes
wahrgenommen.
‚Nahrungsmittel’: Babys erfahren, dass bestimmte
Objekte über alle fünf Sinne erfahrbar und dadurch
besonders attraktiv sind: Sie sind zu sehen, zu
fühlen, zu riechen, zu schmecken und durch Kaugeräusche teilweise auch akustisch zu unterscheiden. Es ist daher schlüssig, jedes neue Objekt zunächst zu betrachten, dann zu berühren und möglichst auch zum Mund zu führen.
•
eine überaus vielfältige Abbildung der Umwelt,
•
ein Quantensprung an Präzision und
•
eine erhebliche Differenzierung und hierarchische Durchgliederung erlernter Bedeutungen.
Die ersten beiden Lernmethoden (Üben und
Assoziation) beruhen auf einer Vernetzung innerhalb des ZNS. Dadurch eignet sich das Kind erste
‚Abbildungen’ seiner Umwelt an, d.h. es entwickelt erste Bedeutungen, Vorstellungen und Erwartungen. Eltern unterstützen diese Lernformen
erheblich, indem sie das Kind beschützt üben
lassen und ihm ausdrucksstark begegnen.
‚Zuwendung’: Während des Stillens füllt die Mutter
das Blickfeld des Kindes, es hört ihren Herzschlag
und ihre Stimme, es fühlt ihre Körperwärme, ihre
Atembewegungen, die Lippen umschließen Brust
oder Sauger, es riecht und schmeckt die Muttermilch. Während dieser intensiven Assoziation aller
fünf Sinne verschwindet auch das Hungergefühl. –
Diese notwendigerweise häufige ‚Multimediashow’
empfindet das Baby rasch als eine ‚Gestalt der
Zuwendung und Versorgung’, und zwar lange,
bevor es den Begriff ‚Mama’ zu verwenden lernt.
Die vier weiteren Lerntechniken beruhen auf der
Vernetzung mit anderen Individuen. Hierfür sind die
ersten beiden unerlässlich: Interaktives Lernen
kommt nur in Gang, wenn ein Kind gegenüber anderen Menschen positive persönliche Erwartungen
hegt.
3
Assoziation erklärt diese Lernform besser als der alte
Begriff der klassischen Konditionierung.
18
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
3. Lernen durch Zuwendung (bestärkendes Lernen)
Die eigentliche Belohnung des Lernens ist der Erfolg.
Eine Zuwendung steigert das Lerninteresse.
D.h. mit zunehmenden Erfolgen verringern die Eltern
ihre Fehlertoleranz.
Sobald ein Kind sich der Aufmerksamkeit und des
Interesses, der Zuversicht und Bestätigung seiner
Eltern sicher ist, lernt es eifriger und erfolgreicher. Es
spürt schon subtile Signale, z.B. wenn die Mutter
hinschaut und lächelt, sich stirnrunzelnd abwendet
oder etwas kommentiert: „Zeig’ mal, was du da gemacht hast.“ „Das ist ja interessant!“ „Das machen
wir besser gemeinsam!“ „Das ist nicht so schlimm!“.
Dadurch erfährt das Kind indirekt, was die Mutter
erwartet. Aufgrund ihres Erfahrungs- und Zeithorizontes ist sie in der Lage, intuitiv abzuschätzen, ob
die Handlung des Kindes absehbar zum Ziel führt,
und sie meldet dies dem Kind im Sinne einer WertSchätzung (sie schätzt den absehbaren Wert der
Handlung ihres Kindes) zurück.
Einem Einjährigen fällt in der Garderobe plötzlich
ein Bügel vor die Füße. Weinend rennt es zur Mutter. Sie sieht ihr Kind noch nicht wirksam als beteiligt an. Daher “ermahnt” sie spielerisch den Hut, ihr
Kind nicht zu erschrecken, und hängt ihn wieder
auf.
Fällt dem Kleinkind versehentlich eine Lampe vom
Nachttisch, dann erklärt ihm der Vater geduldig,
dass am Kabel nicht gezogen werden darf. Er sieht
eine Beteiligung, aber erst den Beginn eines Verständnisses für Zusammenhänge zwischen kindlichem Tun und (verantwortbaren) Folgen.
Wenn ein Teller vom Mittagstisch fällt, wird die
Mutter das Essen außer Reichweite des sieben
Monate alten Babys stellen; die zwei Jahre ältere
Schwester würde, wenn sie das Malheur verursacht
hätte, wegen ihrer Fahrlässigkeit ermahnt werden.
Vater und Kind bauen einen Stapelturm. Der Vater
legt deutlich mehr Hand an. Schließlich ermuntert
er sein Kind, mit dem Schlussteil den Turm zu vollenden, wendet sich dem Kind zu und ruft aus: „Du
hast aber einen tollen Turm gebaut!!“
Greift ein Vierjähriger mit einem Seitenblick zum
Vater an eine „verbotene“ Schublade, dann wird der
Vater diesen Vorsatz begrenzen.
Bestärkendes Lernen wird u.a. durch die folgenden
Faktoren beeinflusst:
Schließlich weiß das Kind, dass die Eltern wissen,
dass das Kind weiß, dass es sich von der Schublade
fernhalten soll. Vorausgesetzt, es wird verlässlich
und erfolgsabhängig bestärkt, übernimmt das Kind
nach und nach Erwartungswerte der Eltern für sein
konkretes Handeln. Diese zu berücksichtigen, so
lernt das Kind, führt eher zum Erfolg (Ko-Regulation,
vgl. LEONARD, BEAUVAIS, SCHOLL 1999,
4
FELDMAN 2007) . Es sucht künftig den Bezug zu
erfahrenen Personen, und wenn dieser sich stabilisiert und differenziert, dann sprechen wir von einer
Beziehung.
1. Zeitnähe: Ein Kind versteht eine Rückmeldung
nur, wenn sie erkennbar mit seinem gegenwärtigen Tun zusammenhängt: Wirft ein neun Monate
altes Baby eine Vase um, und spricht die Mutter
das Kind erst Minuten später an, dann verbindet
das Kind dies nicht mehr mit dem Missgeschick,
sondern nur mehr mit der Mutter. Reagiert die
Mutter dagegen reflexartig innerhalb der ersten
Sekunde, dann ordnet das Kind den Reflex der
Mutter dem Ereignis selbst zu („immer wenn Vasen umfallen, dann passiert gleichzeitig...“) und
empfindet dies nicht als eine Re-Aktion.
Zuwendungslernen: Anerkennende, unterstützende, korrigierende (oder mitunter auch unwillige) Kommentare bestimmen (d.h. schätzen und
lenken) die Bedeutung des kindlichen Vorhabens,
vermitteln dem Kind die Erwartungswerte seiner
Eltern (Erzieher, Lehrer, Therapeuten) und
verdeutlichen, dass es vorteilhaft ist, sich beim
Lernen auf andere zu beziehen.
2. Intensität: Eine Bestärkung muss für das Kind erkennbar sein. Schon intuitiv äußern sich Eltern
ihrem Kleinkind gegenüber mit ausgeprägter
Mimik, Gestik, und Stimme, weil es die reiferen
Nuancen noch nicht unterscheiden kann.
3. Art der Zuwendung: Bestrafung (aversive Zuwendung) hilft ebenfalls Fehler zu reduzieren. Dies ist
aber nicht attraktiv, so dass sich die betroffenen
Kinder von strafenden Personen abwenden.
4
4. Anpassung an das Lernziel und den Lernerfolg:
Das Kind darf weder unter- noch überfordert werden. Dies kann auch durch die Art der Zuwendung reguliert werden.
Auch vom Begriff der operanten Konditionierung sollte
man sich trennen, weil er traditionell als eine materielle
Belohnung nach der gelungenen Handlung verstanden wird.
Zuwendung verdeutlicht demgegenüber, dass es auf
Zutrauen vor, Bestärkung während und Anerkennung nach
einer Handlung bzw. einem Lernvorgang ankommt. Der
neue Begriff ässt dabei durchaus auch eine materielle
Belohnung zu. Im Alltag ist es zudem sehr unpopulär,
andere zu konditionieren oder sich selbst konditionieren zu
lassen (weder klassisch noch operant...).
Sind Vater und Kind schon einige Wochen weiter,
dann erhält das Kind erst Beifall, wenn es den Stapelturm selbständig gebaut hat.
19
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
4. Lernen am Modell
Wer sich erfolgreiche Äußerungen, Handlungen und
Lösungen von anderen abschaut, spart Übungsaufwand.
Übergewichtige Kinder haben Fehlernährung und
Bewegungsmangel in der Regel von den Eltern
übernommen.
Hat das Kind mithilfe des bestärkenden Lernens
erkannt, dass es lohnt, sich anleiten zu lassen, dann
wendet es sich seinen Angehörigen aktiver zu. In
ihren Handlungen findet es Analogien zu eigenen
Tätigkeiten, Ideen und Absichten. Es erkennt, dass
man sich den Lernerfolg anderer selbst zunutze
machen kann.
Bei essgestörten Jugendlichen finden sich häufig
diäthaltende Familienmitglieder, essgestörte Schulkameradinnen bzw. virtuelle Idole.
Tics und Zwänge junger Patienten finden sich
regelhaft auch bei ihren näheren Verwandten.
Jugendliche mit einem Hang zur Selbstverletzung
berichten zumeist, anfangs sei Ritzen ‚cool’ gewesen, sie hätten es bei anderen gesehen. Die
Scheinbegründungen (‚sich wieder spüren’, ‚wohl
früh traumatisiert’) kommen heute häufig aus
Chaträumen oder Internet-Foren. Die Symptome
verlieren sich meist rasch, wenn Eltern und Therapeuten die anstehenden Entwicklungsaufgaben
wieder in den Vordergrund rücken.
Sechs Monate alte Babys, die noch lange nicht sprechen können, imitieren Kopfschütteln, Klatschen,
Grimassieren, Rufen, theatralisches Husten oder
Kreischen, sie ahmen ritualisierte Verhaltensweisen
nach, fesseln und erheitern dadurch die Familie. In
der Familie und auch in den ersten Kindergruppen
geht es viel um Imitation (z.B. „Mutter und Kind“),
später um Nachvollziehen und noch später um
Nachempfinden (Einfühlung). Zunehmend werden
auch die Lerninhalte komplexer. Später geht es um
Haltungen und Stile, den Umgang mit eigenen Spannungen (z.B. auch Scham und Schuld, Spott und
Strafe, Kränkung und Wut, Spaß und Freude), Bildung und Freizeit und vieles mehr. Eine besondere
Rolle spielt Modelllernen für die symbolische Interaktion (vgl. S. 20).
Lernschwache Kinder haben häufig Eltern, die
eine zwiespältige oder negative Einstellung zu
Schule bzw. Lehrern haben; diese überträgt sich
rasch auf die Kinder.
Der Konsum von Nikotin, Alkohol und illegalen
Drogen beginnt nie mit Genuss, sondern durch
Nachahmung und den Wunsch nach Akzeptanz.
Modelllernen setzt nicht notwendigerweise voraus,
dass sich Mutter, Vater, Erzieherin oder auch Fremde
ihrer Vorbildfunktion bewusst sind. Die Kinder lernen
indes rascher, wenn sich die Erziehungspersonen
aktiv auf das Kind abstimmen, d.h. sich als instruktives Modell anbieten, indem sie bestimmte Themen
aufgreifen und verständlich darstellen.
Wegbereiter für Eigentums- oder Gewaltdelikte
ist eine normenschwache Umgebung (v.a. eine dissoziale Clique). Sexualstraftäter haben Übergriffe
vielfach selbst erfahren.
Lernen am Modell: Zunächst die Imitation und
später das Nachempfinden und Nachvollziehen
eines instruktiven Modells vermitteln bewährte
Lösungen.
Dagegen lösen irreführende Vorbilder Verunsicherung und Distanz aus, v.a. wenn Erwachsene den
Vorgaben, die sie von ihren Kindern verlangen, selbst
nicht folgen. Bei vielen klinischen Symptomen spielt
Nachahmung eine entscheidende Rolle.
Das Zuwendungs- und das Modelllernen sind
diejenigen Lerntechniken, die den Bezug zu nahestehenden Personen besonders nutzen und
diesen zu einer Beziehung ausgestalten.
5. Lernen mithilfe von Ausdrücken
Information und Erfahrung können auch durch Mimik
und Gestik, Stimme und Sprache vermittelt werden.
Symbolisierte Interaktion setzt ein Zentralnervensystem voraus, das Information in hohem Maße zu organisieren in der Lage ist.
Nun nähert sich die Oma ihrem Enkel im Kinderwagen. Aufgeregt beginnt der Säugling mit Armen
und Beinen zu rudern. Die Oma hebt ihren Blick,
neigt sich ihm lächelnd entgegen: „Du winkst mir ja
schon!“. Sie reicht ihm einen Finger, den das Kind
sogleich ergreift.
Wie entwickelt sich symbolische Interaktion? Ein
Neugeborenes wirkt in seinen Lautäußerungen und
Körperbewegungen noch weitgehend zufällig, so
dass wir zögern, darin einen absichtsvollen Ausdruck
zu erkennen. Immerhin würden wir sein Schreien als
ein Signal des Missfallens auslegen.
Indem die Bezugsperson dem erregten Gebaren des
Säuglings eine Bedeutung anträgt, wird es zu einer
Gebärde, d.h. einer ausdrücklichen Erwartung der
Annäherung, des Entgegenkommens, der Zu-Neigung, der Begegnung: eine Begrüßung. Die vier
20
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
Techniken der Assoziation, der Zuwendung, der
Übung und des Modelllernens bewirken gemeinsam,
dass das Kind sich rasch soziale Formate, d.h. Symbole und ihren Gebrauch aneignet, z.B. Interesse,
Zustimmung und Ablehnung, Vermeidung und Widerwillen, Überraschung, Angst, Trauer, Ärger und
Freude sowie Bindungsbewertungen momentaner
(Stolz, Neid, Scham, Zurückhaltung, Wut) sowie
dauerhafter Art (Bewunderung, Liebe, Hass und Verachtung). Auch Interpunktionen wie Begrüßung und
Abschied als Beginn bzw. Ende einer Kommunikation
gehören dazu. (Vgl. z.B. TREVARTHEN, AITKEN
2001, KLANN-DELIUS 2002, DE HAAN et al. 2004).
Durch den symbolischen Informationsaustausch
können alle künftigen Entwicklungsaufgaben viel differenzierter und effizienter vermittelt werden. Das
Kind erfährt die familiären Normen und Erwartungs5
werte , z.B. wie die Familie sich ernährt, welche Bedeutung Lernen und Freizeitgestaltung haben, wie
miteinander umgegangen und gesprochen wird, wie
Veränderungen oder Spannungen bewältigt werden.
Es lernt, komplexe eigene und fremde Wahrnehmungen und Empfindungen zu reflektieren (Einfühlung)
und fair zu verhandeln (Gemeinsinn; vgl. KOPP 1982,
FELDMAN 2007).
Sozial unterversorgte (deprivierte) Kinder fallen
dagegen durch eine farblose Mimik und Gestik, eine
ausdrucksarme Stimme und eine schlichte Wortwahl
auf (vgl. FELDMAN 2007).
Das Kind erfährt dadurch die drei wesentlichen Funktionen abstrakter Symbole:
Um differenzierte Information effizient auszutauschen, benötigt es allgemein gültige Interaktionsmuster.
Es ist ein dramatischer und freudiger Höhepunkt für
die Eltern wie für das Kind, wenn sie verlässliche
Signale austauschen, d.h. wenn motivgesteuerte
Duette entstehen, etwa das Erkennen der Person
(„Mutter!“) oder das Ein-Verständnis („Hunger!“). Dies
motiviert das Baby und die Eltern zum ständigen
weiteren z.T. auch spielerischen Üben, denn dadurch
können die gegenseitigen Handlungen sicherer vorhergesagt werden.
Wer einen Unbekannten nach der Uhrzeit fragen
möchte, muss binnen weniger Sekunden ein hochkomplexes „Theater“ aufführen, das aus vielen einzelnen Szenen (Ritualen) zusammengesetzt ist: Er
muss grüßen, sich entschuldigen, bitten bzw. fragen, danken und sich verabschieden.
Von den vielerlei Symbolen, Ritualen und Ausdrucksweisen, die ein Kind zu lernen hat, sind die
beiden elementarsten die Begrüßung, d.h. das Angebot einer Bindung, und der Ausdruck der Zustimmung bzw. des Einverständnisses. Verhaltensbiologisch sind sie nahezu identisch: Wir äußern Begrüßung ebenso wie Zustimmung durch Heben der
Augenbrauen, Kopfnicken, Lächeln, Handöffnen,
Aufeinander-Zugehen, Ansprechen und mitunter
auch Körperkontakt, etwa Handgeben oder Umarmung: „Wir sehen das gleiche, und das eint uns“
(über den Zusammenhang zwischen Einigkeit bzw.
Objektivität und Bindung z.B. auch MINNIS et al.
2006).
Symbole vermitteln Erkenntnis und auch Bindung. Unsere Sprache bildet dies in Wortpaaren
wie Verstehen und Einverständnis, Vernehmen
und Einvernehmen, Erkennen und Anerkennung
ab.
Persönlich vereinbarte Symbole vermitteln auch
Bindung (vgl. BEEBE et al. 2002).
Ruft jemand an, dem wir uns nahe fühlen, dann
können wir schon aus dem ersten „Hallo“ sehr verlässlich erkennen, wie es ihm geht.
D.h. in einer intensiveren Beziehung vereinbaren die
Beteiligten auf intuitivem Wege interaktive Mikrostrukturen, durch welche sie sich sehr rasch und fein
abstimmen können. Derartige sehr persönliche Muster kennzeichnen eine Bindung (vgl. CASSIDY,
SHAVER 1999, JAFFE et al. 2001).
Die Sprache erlaubt zudem eine hoch differenzierte
„innere Kommunikation“, d.h. das abstrakte Denkund Erkenntnisvermögen. Der Mensch kommt
gleichsam vom Greifen zu Begriffen und vom Sehen
zu Einsichten.
5
Die Erwartungswerte der Eltern beruhen ihrerseits wieder
auf allgemeingültigen Erwartungswerten, z.B. ethischen
Maximen oder Gesetzen.
21
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
6. Lernen mithilfe der Schriftsprache
Dank der Schriftsprache wird personenunabhängige
Information zugänglich.
Zusammenfassung:
Lernen folgt einer intuitiv-wissenschaftlichen
Methodik: Wir sprechen von einem Lernerfolg,
wenn er nachvollziehbar, beständig bzw. glaubwürdig und belangvoll ist. Diese Kriterien treffen
sich mit der Abbildungstreue einer Messung:
Objektivität, Verlässlichkeit und Gültigkeit (vgl.
S.23).
So wichtig die mündliche symbolische Überlieferung
auch ist, sie bleibt von Personen und dem Moment
der Kommunikation abhängig (vgl. BRUNNER 1990).
Die Schriftsprache vermittelt dagegen tendenziell
allgemeingültigere Information: Die Autoren eines
Schriftstückes reflektieren länger, als dies im persönlichen Austausch üblicherweise geschieht, bevor sie
etwas zu Papier bringen. Sie müssen nachvollziehbar, glaubwürdig und belangvoll schreiben, weil sie
das Interesse möglichst vieler Leser wecken wollen,
und weil Geschriebenes wegen seiner Dauerhaftigkeit länger und intensiver reflektiert bzw. geprüft wird.
‚Was man schwarz auf weiß besitzt, kann man getrost nach Hause tragen’.
Durch ein differenziertes Lernsystem, das sich
auch der Vernetzung mit einem instruktiven Gegenüber bedient, entstehen individuelle Fähigkeiten und Fertigkeiten, aber auch Bindungs- und
gesellschaftliche Bewusstseinsstrukturen:
Des Weiteren eignen sich Buchstaben und Zahlen
zur sicheren Dokumentation von Wissen. Durch die
Schriftsprache ist erstmals ein Lebewesen in der
Lage, Information anders als über das Genom und
mit gleicher Verlässlichkeit an spätere Generationen
sicher weiterzugeben und damit Geschichte zu
schreiben. Menschen können derart auch theoretisch
arbeiten (z.B. eine schwere Rechenaufgabe auf
schriftlichem Wege viel einfacher zu lösen).
Die hohe gesellschaftliche Bedeutung der Schriftsprache erfahren die Kinder vor allem von ihren
Eltern: Wenn sie sehen, wie ihre Eltern lesen, wenn
ihnen vorgelesen wird, wenn sie zum Malen und
später zum Schreiben angeregt werden, dann erfahren sie die Wert der Schriftsprache für den Wissenserwerb.
•
Durch Üben und assoziatives Lernen, d.h.
durch Vernetzung innerhalb des ZNS entstehen schon beim Neugeborenen erste kognitive
Muster, Bedeutungen und individuelle Erwartungen (RESSOURCEN): ‚Beständiges Gelingen heißt, dass ich etwas kann.’
•
Zuwendung und Modelllernen beruhen auf
einer Vernetzung des unmittelbaren Kontaktsystems. Das Kind erfährt die Erwartungswerte seiner Bezugspersonen und die Bedeutung von Beteiligung, Beziehung und
BINDUNG: ‚Wir können gegenseitig nachvollziehen, was wir einander mitteilen, und das
eint uns.’
•
Mithilfe des nonverbalen, des verbalen und
des schriftlichen Ausdrucks differenzieren
sich Erkenntnis, Bindungsfähigkeit und das
Bewusstsein über die gesellschaftlichen
Erwartungswerte
(VERANTWORTLICHKEIT)
noch einmal erheblich: ‚Meine Meinungen gelten etwas, und meine Handlungen bewirken
etwas’.
Aus dieser methodischen Perspektive erweisen
sich Ressourcen, Bindung und Verantwortung als
die elementaren Entwicklungsstrukturen.
Zum Nachlesen:
TOMASELLO 1992, ROY, RUTTER, PICKLES 2004,
STERN 1998, TREVARTHEN, AITKEN 2001.
22
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2.2.
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
Lernen in Pädagogik und Therapie
Alle interaktiven Behandlungsmethoden gehen auf
die sechs Lerntechniken zurück:
Die individuelle pädagogische und therapeutische
Behandlung wird sinnvollerweise als Stufenplan
formuliert, und zwar möglichst gemeinsam mit den
Klienten. Er enthält allgemeine Behandlungsziele,
konkret beobachtbare Teilziele und ggf. eine wahrnehmbare Anerkennung der Erfolge (Bestärkung).
Regelmäßig wird überprüft, ob die vorgesehenen
Schritte konkret genug sind und weder unter- noch
überfordern. Dieser Behandlungsplan muss sich am
Grad der Selbständigkeit der Klienten ausrichten:
Dem höchsten Bedarf wird eine Unterstützung
gerecht; ist das Kind schon weiter, benötigt es ein
Training, um Handlungssicherheit zu üben. Schließlich ist nur noch eine Begleitung notwendig; auf dieser sehr reifen Stufe planen die Betroffenen selbst ihr
eigenes Fortkommen, und Unsicherheit oder Fehler
werden nicht als Schwäche, sondern als Lernanreiz
genommen (Tabelle 6 S.27).
1. Ermuntern zur Neugierde und zum Üben in einem
übersichtlichen Erfahrungsraum.
2. Förderung assoziativen Lernens durch multimodale Reize (Signale, die mehrere Sinnesorgane
gleichzeitig ansprechen, z.B. Auge und Ohr).
3. Anstöße für die Eltern zur Zuwendung und
Bestärkung des Kindes.
4. Angebot eines verlässlichen und instruktiven
Modells und hilfreicher Methoden dafür (z.B.
Rollenspiele).
5. Aufbau einer ausdrucksvollen (‚ansprechenden’)
mimisch-gestisch-verbalen
Kommunikation
(RETZER 1995).
6. Einsatz von Materialien zum Malen, (Vor-) Lesen
und Schreiben.
Therapeuten und Betreuer müssen ihre Erwartungen
auf den Entwicklungsstand, die Möglichkeiten und
das Tempo der betroffenen Familie einstellen. Mitunter stellen scheinbar geringe Veränderungen für
die Klientenfamilie einen erheblichen Fortschritt dar.
Die kindliche Entwicklung profitiert von der intensiven
und sorgfältigen Anwendung aller sechs Lernmethoden. Erziehungs-, pädagogische und therapeutische
Stile unterscheiden sich v.a. durch die Gewichtung
dieser Methoden.
Behandlungssetting: Neben der Einzelbehandlung
(Hilfe zur Erlangung der individuellen Ziele; Längsschnittarbeit) sind Gruppenangebote nachweislich
besonders wirksam; dort werden die praktischen
(psychomotorischen), die sozialen Fähigkeiten und
auch die Lerntechniken trainiert (Querschnittsarbeit).
Die entsprechenden Wochenstundenpläne werden
am Freitag vor jeder neuen Woche für die Patienten
ausgehängt.
Behandlungsformen, in denen es nur um den verbalen Austausch unterschiedlicher Vorstellungen
geht (Lerntechniken 5 und 6), haben sich als weniger
wirksam erwiesen als Techniken, die auch die praktischen Fertigkeiten der Betroffenen fördern (Techniken 1 bis 4; vgl. YULE, UDWIN 2001). Zu letzteren
gehören z.B. die aufsuchende Familienarbeit
(HENGGELER, SWENSON 2005), Patienten- oder
Elterngruppentrainingsprogramme (z.B. Triple-P,
Mellow Parenting), Video-Feedback und Multifamilientherapie (SCHOLZ, ASEN 2001).
Ressourcen: Eine wirksame Behandlung vollzieht
sich auf der Grundlage systematisch erhobener und
verlässlicher Daten mithilfe der sechs Lerntechniken
und Behandlungsmethoden, welche die praktischen
Fertigkeiten der Betroffenen fördern; dies geschieht
im Einzel-, Familien- und Gruppensetting.
Soziale Fähigkeiten, z.B. Kontaktaufnahme, Verhandlung und Kooperation sind immer nützlich, weil
sie den vier sehr effizienten Techniken des sozialen
Lernens zuarbeiten (Techniken 3 bis 6).
Die basalen Lerntechniken der Übung und der Assoziation (Techniken 1 und 2) nehmen in jedem Falle
einen breiten Raum ein: Alle Fähigkeiten, ob im Beruf
oder in der Freizeit, bedürfen jahrelangen Übens,
bevor Expertise entsteht.
23
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2.3.
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
Lernen: Der theoretische Hintergrund
1. Wie ‚misst’ das Gehirn?
(1) Ist das, was ich erkenne, von anderen nachvollziehbar, d.h. zu belegen? Wird mein Empfinden von
anderen geteilt, dann gilt es eher dem Objekt und
weniger meiner subjektiven Sicht.
Eine Messung dient dazu, spezifische Bezüge
zwischen Objekten zu bestimmen und in Zahlen
abzubilden.
Das Geschlecht kann mit den Ziffern 1 und 2 kategorisiert werden, die Befindlichkeit von 1 bis 7,
kognitive Fähigkeiten von 0 bis 200, und Länge
oder Gewicht ordnen wir die natürlichen Zahlen zu.
Das erste Beispiel bildet lediglich einen Unterschied
ab, das zweite Ränge, das dritte Intervalle und das
vierte Verhältnisse.
(2) Ist das, was ich wahrnehme, präzise und beständig? Erkenne ich etwas wieder, dann scheint meine
Empfindung verlässlich.
(3) Ist das, was ich erkenne, für den Anlass der Betrachtung auch von Belang? Nützt mir, was ich wahrnehme?
Kann ich allen drei Fragen zustimmen, dann gilt für
mich als gerechtfertigt, das soeben Betrachtete (vorläufig als) wahr zu nehmen. Dieselben Kriterien verwenden auch Wissenschaftler, wenn sie die Güte
ihrer Messwerte beurteilen: Abbildungstreue beruht
auf
(1) Beobachterunabhängigkeit
(Objektivität),
(2) Verlässlichkeit (Reliabilität) und (3) Gültigkeit (Validität: Misst die Methode das, was sie messen soll?).
D.h. die Überprüfung der Abbildungstreue kann als
eine Messung (der Güte) einer Messung bezeichnet
werden.
Auch ein Organismus kann nur funktionieren, wenn
er ständig möglichst genaue Daten erfasst. Weil die
Reize, die im Zentralnervensystem (ZNS) eingehen,
dort nicht numerisch erfasst werden, sondern neuronale Spuren hinterlassen, die wir bisher nicht näher
bestimmen können, meiden wir den Begriff des
‚Messens’. Die neuronale Abbildung ist aber nicht
minder präzise: Wenn wir davon sprechen, dass wir
erfassen, festhalten und begreifen, empfinden, erfahren und einsehen, bemerken und feststellen, wahrnehmen, erkennen und verstehen, dann meinen wir
nichts anderes, als dass wir etwas – mehr oder weniger verlässlich – abbilden. Im Alltag nähern wir uns
dem Begriff der Messung noch weiter: Ständig denken wir darüber nach, ob unsere Wahrnehmung
(Empfindung, Bemerkung, Feststellung, Erkenntnis…) auch ‚angemessen’ ist, und wir prüfen dies –
mehr oder weniger intuitiv – mithilfe der folgenden
Fragen:
Im Laufe der Evolution haben sich Strukturen
herausgebildet, welche dafür sorgen, dass sich
im Laufe eines Lebens die bio-psycho-soziale
Regulationsfähigkeit verbessern kann. Diese
Strukturen müssen, um auf lange Sicht wirksam
zu sein, Abbildungstreue gewährleisten. Mithilfe
des beschriebenen Lernmodells lassen sich diese
Strukturen in ihrer Wirkung nachweisen.
2. Wie ‚lernt’ das Gehirn?
weise der Ziffern, sondern er bestimmt aus vielen
Millionen Beispielen das zugrundeliegende Muster.
Wer lernt, leitet aus Lösungen vorangegangener
Aufgaben Prinzipien bzw. Funktionen ab, die ihm
bei der Lösung künftiger Aufgaben helfen.
Abbildung 2: Regulation und Lernen
Während es bei einer Regulation (z.B. einer chemischen Konzentration) darum geht, Abweichungen zu
begrenzen, wird beim Lernen die Regulation reguliert,
d.h. es werden die Ursachen für Abweichungen erforscht und möglichst beseitigt (s. Abbildung 2 S.24).
Mit dieser Thematik beschäftigen sich neben Pädagogen und Psychologen seit über hundert Jahren
auch Mathematiker und Informatiker.
Computersimulierte neuronale Netze lernen z.B.
geschriebene Zahlen zu erkennen, etwa um Briefe
automatisch zu sortieren. Zu diesem Zweck speichert der Rechner nicht jede mögliche Schreib24
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
Beim Lernen geht es – nicht anders als beim Messen
und der anschließenden Analyse von Daten – darum,
Unterschiede und Zusammenhänge zu erkennen:
Kinder wie Wissenschaftler versuchen, die erfassten
Daten möglichst erschöpfend zu analysieren. Sobald
neue Daten eintreffen, werden die entdeckten Funktionen, Bedeutungen und Modelle optimiert.
Wesen und Umgang der Mutter prägen sich beim
Säugling durch ständiges Wiederholen als Muster
ein. Dies verbindet das Baby etwa im Alter von einem Jahr mit dem Laut „Mama“. Alsbald versucht
es sich damit auch bei Oma und Onkel. Aus den
Reaktionen leitet es mit der Zeit übergeordnete Regeln über den Nutzen von Äußerungen, die Verwendung von Worten und den Gebrauch von Namen ab.
Wie wird die Aufgabe gestellt, und worin besteht
der Lernerfolg?
•
•
•
Das Lernen vermittels der Schriftsprache erlaubt
sowohl eine theoretische Reflexion, die nicht
mehr unmittelbar abhängig von einer zweiten anwesenden Person ist (theorienahe Empirie).
Wie sollen Neuronen vernetzt werden? Die Tiefenschärfe und der Kontrast eines optischen Reizes
werden durch ein Zusammenspiel aus Netzhaut,
Sehrinde, Irisblende und Linsenkrümmung reguliert.
Für diese spezielle Aufgabe müssen sensorische,
informationsverarbeitende und motorische Neuronen
in besonderer Weise vernetzt sein (sog. ‚NetzTopologie’). Dies gilt für eine Fülle weiterer Aufgaben,
z.B. das Erkennen von Gesichtern. Mimik, Sprache
und Schrift.
Auf jede einzelne Aufgabe stellt sich das Nervensystem spezifisch ein, indem es die folgenden Fragen
implementiert (vgl. auch KRIESEL 2008):
•
Das Lernen mittels Ausdrücken erlaubt es, über
Aufgaben und Lösungen auch ohne den praktischen Übungsbezug zu reflektieren. Mimik, Gestik, Stimme und Sprache können aber nur persönliches Erfahrungswissen übermitteln (symbolisierte persönliche Empirie).
Bei höherkomplexen Aufgaben kann die Lernform
nicht immer eindeutig bestimmt werden: So muss
beim Fahrradfahren die Lenkung auf Geschwindigkeit, Kurvenlegen und Straßenbelag abgestimmt
werden. Diese Aufgabe ist nicht exakt berechenbar.
Hier wirkt der globale Erfolg auch als Bestärkung.
Ähnliches gilt für soziale Aufgaben, z.B. Verhandlungen über Bedürfnisse, Wünsche und Meinungen.
Die Menge der regulativen Aufgaben, denen sich ein
Mensch ab seiner Geburt stellen muss, ist schier unübersehbar – gleichermaßen aber auch die neuronale Kapazität: Das menschliche Gehirn verfügt über
100 Milliarden Neuronen und 100-500 Billionen Synapsen. Eine einzelne Nervenzelle empfängt Eingangssignale aus bis zu 200.000 Synapsen, und umgekehrt gibt eine einzelne Nervenzelle ihr Ausgangssignal an bis zu 150.000 andere Nervenzellen weiter.
•
•
Welche Lernstrategien sind angemessen? Worauf
muss der Blick fokussiert werden – zuerst auf den
groben Überblick oder zuerst aufs Detail? Sollen
bestehende Vorstellungen erweitert werden, oder
darf der bisherige ‚Glaube’ auch ersetzt werden?
Müssen bestimmte Risiken bedacht werden? Spielt
Zeit eine Rolle (z.B. wenn es um Leistung geht)?
Beim Übungslernen muss der Lernende die Lösung selbständig finden (unmittelbare Empirie).
Bei einer leichteren Form des Übungslernens,
dem überwachten Lernen werden Aufgaben gestellt, und deren Lösungen (teaching input) werden entweder zu Beginn der Aufgabenstellung
oder erst später gezeigt. Derart kann der Lernende Abweichungen bzw. Fehler rascher korrigieren. Aufgaben dieser Art sind z.B.: „Schau’
’mal, was ist das? Ein Marienkäfer!“; „Schreibe
bitte diesen Text ab!“.
Wann gilt ein Lernvorgang als erfolgreich? Wann
beende ich einen Lernvorgang? Wie stelle ich fehlenden Lernerfolg fest? Wie gehe ich mit Phasen
scheinbar ohne Lernfortschritt (Lernplateaus) um?
Wie wird das Erlernte im Netz gespeichert? Soll
Vorwissen ersetzt oder beibehalten werden? Wie
kann der Verlust von Erlerntem verhindert werden?
Beim assoziativen Lernen hilft zusätzliche
Information anderer Herkunft (differenzierte
Empirie).
Welche Rolle kommt äußeren Einflüssen zu? Das
Lernen wird durch physiologischen Mangel, z.B.
Müdigkeit, Hunger oder Luftnot ebenso beeinflusst
wie durch psychische Spannungszustände wie Frustration, Unsicherheit und Angst, Trauer und Schmerz,
Wut und Freude.
Beim Lernen durch Zuwendung werden (Zwischen- bzw. endgültige Lösungen von außen bewertet. Der Lernende strebt demzufolge nicht nur
nach Erkenntnis, sondern nach größtmöglicher
Belohnung (assistierte Empirie).
Computersimulierte neuronale Netze liefern für derartige strukturelle Fragen gute Lösungsmodelle.
Diese sind aber ‚bereinigt’ von den sehr variablen
individuellen Bedingungen, unter denen Menschen
lernen. So oszillieren Kinder zwischen Aufmerksamkeit und Nicht-Aufmerksamkeit und zwischen unterschiedlichen Spannungszuständen; innerhalb dieser
Beim Modelllernen wird während einer Übung die
beobachtbare und in der Regel bewährte Lösung
eines Anderen übernommen (stellvertretende
Empirie).
25
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
Schwankungen gibt es zwar Rhythmen, sie lassen
aber nur relativ kurzzeitige Vorhersagen zur aktuellen
Lernbereitschaft zu. Zudem sind biologische, soziale
und Umwelt-Bedingungen zu berücksichtigen, die
auch noch über die Zeit variieren.
Kindern gegenüber deutlich im Nachteil (FELDMAN
2006; vgl. auch SWAIN et al. 2007). Auch die Mütter von Frühgeborenen sind häufig noch nicht bereit, sich ihrem Kind ausreichend fein abgestimmt
zuzuwenden.
So müssen z.B. Frühgeborene nicht selten viele
Wochen lang extrem viel Energie für die Selbstregulation und Nachreifungsprozesse (Schlaf-WachRhythmus, Herzfunktion, Hirnreife) aufbringen. Ihre
ersten sensomotorischen Erfahrungen entstehen
unter diesen sehr anstrengenden und unzureichenden Bedingungen. Daher sind sie reifgeborenen
Ganz gleich, ob das primäre Risiko aus der Umwelt –
v.a. der Familie – oder vom Kind selbst ausgeht: Jedes Abstimmungshindernis beeinträchtigt nicht nur
die Interaktion selbst, sondern auch den Erwerb sozialer und damit unweigerlich auch kognitiver und emotionaler Fähigkeiten.
Tabelle 5: Entwicklung: Die sechs Lerntechniken im Überblick
Lernmethoden
Lernprinzip
Aufgaben der Eltern
Folgen einer Vernachlässigung dieser Lernmethode
Anregung von Neugier und
Üben in einem übersichtlichen Erfahrungsraum.
Unpräzise Bedeutungen und
Erwartungen, Wahrnehmung
einer wenig verlässlichen
Umwelt, ‚kurzatmige’ Handlungsplanung.
Lernen im internen (neuronalen) Netzwerk:
Übendes Lernen
Unmittelbare Empirie lässt
erste Bedeutungen entstehen.
Beständiges Versuchen
bahnt Erfolge und verringert
Irrtümer.
Input aus mehreren Sinnesorganen gleichzeitig sichert
Differenzierte Empirie erlaubt
Information und erzeugt difpersönliche Erwartungen.
ferenziertere Bedeutungen.
Assoziatives Lernen
Angebot multimodaler SigWenig differenzierte Weltsicht,
nale (Reize, die über mehrere unpräsiser Ausdruck.
Sinnesorgane aufgenommen
werden können, z.B. Auge
und Ohr).
Lernen durch Vernetzung mit dem unmittelbaren externen Kontaktsystem:
Lernen durch Zuwendung
Unterstützte Empirie führt zu
einem ersten Verständnis von
Beteiligung.
Modelllernen
Stellvertretende Empirie
erfordert und stellt zugleich
eine Beziehung her.
Durch Feedback werden die Zuwendung und Bestärkung,
Erfolge des kindlichen Han- d.h. Interesse, Zutrauen,
delns und bestärkt.
Hilfe, Anerkennung und konstruktive Kritik.
Wer sich Äußerungen,
Handlungen und Lösungen
von anderen abschaut, spart
Übungsaufwand.
Angebot eines verlässlichen
Modells zum Nachvollziehen
bzw. zur Nachahmung sowie
instruktiver Techniken, die
das Einfühlungsvermögen
stärken (z.B. Rollenspiele).
Unsichere Beziehungsaufnahme, Lern- und Kontaktunlust. Rückfall in fehleranfälligeres Lernen.
Kinder, die Modelllernen als
nicht sinnvoll betrachten,
lernen weniger effektiv. Am
Modelllernen wird das Einfühlungsvermögen trainiert.
Lernen durch externe Vernetzung mit dem übergeordneten gesellschaftlichen System:
Lernen mittels Ausdrücken
Symbolisierte persönliche
Empirie führt zu Bindungen.
Lernen mittels der
Schriftsprache
Theorienahe Empirie bzw.
Abstraktion löst den Input von
Information und den Erwerb
von Ressourcen von realen
Personen und führt dadurch zu
mehr Autonomie.
Mimik, Gestik, Stimme und
Sprache vermitteln Erfahrungswissen und Bindung.
Aufbau einer ausdrucksvollen Wenig ansprechende Aus(‚ansprechenden’) mimischdrucksweise, schlechte Spragestisch-verbalen Kommuni- che, Isolation.
kation.
Die Schriftsprache stellt
personenunabhängige Information zur Verfügung.
Einsatz von Materialien zum
Malen, (Vor-) Lesen und
Schreiben.
26
Mangelndes Interesse am
Lesen und Schreiben.
TEIL 1: ENTWICKLUNGSSTRUKTUREN
1.2 LERNEN: DIE METHODE HINTER PÄDAGOGIK UND THERAPIE
Tabelle 6: Entwicklung: Aufgaben und Förderschritte
Aufgaben und Förderschritte 1. Schritt: Unterstützung
2. Schritt: Training
3. Schritt: Begleitung
Die Kinder bzw. Jugendlichen bearbeiten kurze,
schrittweise strukturierte
Aufgaben und werden dabei
eng angeleitet.
Bei fortgeschrittenen Aufgaben mit unterschiedlichen Lösungswegen und ggf. auch
Ergebnissen werden die Betroffenen nur noch phasenweise begleitet.
Die Betroffenen nehmen die
Entwicklung, die Planung, die
Entscheidung, die Durchführung und die Ergebniskontrolle
ihrer Vorhaben und Aufgaben
weitgehend selbst in die Hand.
Aufgaben zum Aufbau von
Ressourcen
Die Bezugspersonen nehmen dem Kind regulative
Aufgaben ab, die es noch
überfordern.
Die Kinder werden schrittweise trainiert, ihre materiellbiologischen und psychosozialen Fähigkeiten selbständiger zu bewältigen.
Die Kinder bzw. Jugendlichen
finden Wege, sich selbst zu
motivieren, und sie verbessern
ihre Lern- und Problemlösetechniken.
Aufgaben zu Beziehung und
Bindung
Die Bezugspersonen versorgen das Kind angemessen und wenden sich ihm
aufmerksam zu. Sie
bestimmen Strukturen und
Regeln.
Die Bezugspersonen unterstützen die Kinder beim Aufbau von Kontakten und
Freundschaften. Rollen,
Strukturen und Regeln werden ausgehandelt.
Die Kinder bzw. Jugendlichen
regulieren ihre Bekanntschaften und Freundschaften weitgehend selbständig.
Aufgaben zur
Verantwortlichkeit
Die Bezugspersonen melden den Kindern ihre Beteiligung zurück. Sie gestalten
einen förderlichen Entwicklungsraum.
Eltern und Helfer unterstützen
das Kind bei der Ausbildung
praktischer Verantwortung
(Beteiligtsein, Umgang mit
Fehlern, Miteinander).
Die Kinder und Jugendlichen
werden angeregt, gesellschaftliche Aufgaben und Funktionen
zu übernehmen.
27
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.1 BEZIEHUNGS- UND BINDUNGSSTÖRUNGEN
Teil 2: Klinische Syndrome und ihre Behandlung
2.1.
2.1.1.
Beziehungs- und Bindungsstörungen
Beziehungen unter Gleichaltrigen
1. Bindung beschleunigt den Lernprozess
Im Kapitel über das Lernen wurde gezeigt, dass alle
sechs Lernformen mittelbar vom Sozialkontakt – v.a.
in Form der Anleitung – profitieren. Darüber hinaus
sind die letzten vier Lerntechniken (Lernen durch
Zuwendung, Modelllernen, symbolisches und indirekt
auch das schriftsprachlich vermittelte Lernen) notwendig auf das persönliche Gegenüber angewiesen.
Erziehungsmethoden und Stile auszutauschen. Derart beginnt in den ersten Lebensjahren ein zwangloses Miteinander unter Gleichaltrigen.
Wie entsteht nun aus einem losen Miteinander ein
sozialer Gruppenverband? Zur Beantwortung dieser
Frage ist es hilfreich, im Laufe der Entwicklung sowohl die individuelle als auch die kollektive Perspektive im Auge zu behalten, denn Interaktion verwebt
die sozialen Fähigkeiten des Einzelnen so dicht mit
gruppendynamischen Einflüssen, dass es auch durch
sorgfältige Forschung kaum gelingt, Ursachen und
Wirkungen klar zu trennen (vgl. HAY, PAYNE,
CHADWICK 2004).
Die erste soziale Erfahrung macht ein Kind mit seiner
Familie. Alsbald benötigt das Kind aber auch außerfamiliäre Kontakte, da sonst die Anpassung an das
außerfamiliäre Umfeld leidet. Die Eltern suchen üblicherweise den Kontakt zu anderen Familien, auch
um kindliches Verhalten zu vergleichen und ihre
2. Wie erlernt ein Individuum soziale Bedeutungen?
Kinder unterschiedliche Ziele, dann geht es vor allem
darum, wem ein Spielzeug oder ein anderes Objekt
gehört oder inwieweit der persönliche Raum verletzt
wird (An-Greifen). Zweijährige streiten darüber häufig, und aggressives Verhalten bringt die Interaktion
rasch zum Erliegen. Spontanes Schlagen ist selten,
dieses Verhalten muss erlernt werden. Sprechen die
Kinder später besser, dann verhandeln sie auch
mehr. Zunehmend wird auch zu dritt gespielt.
Babys beeinflussen einander schon unmittelbar nach
Geburt: Weint ein Säugling, dann schreit gleich das
ganze Neugeborenenzimmer. Schon wenige Wochen
später lächeln Babys, strecken einem den Arm
entgegen und suchen von sich aus den Körperkontakt. Sie äußern aktiv und eindeutig ihr Interesse an
Objekten, Erwachsenen und anderen Kindern.
Für ein Einjähriges ist die Erfahrung noch recht neu,
dass es entfernte Objekte auch berühren kann, wenn
es sich darauf zu bewegt. Sieht es ein interessantes
Objekt, dann möchte es dieses nun auch begreifen,
egal ob dieses Objekt frei herumliegt oder gerade
von einem anderen Kind gehalten wird. Nun sind
aber Ergreifen und Wegnehmen etwas Unterschiedliches, wie das Kind durch die Reaktion des Gegenübers bemerkt. Auch Eltern – und zwar Mütter mehr
als Väter – betonen diesen wichtigen Bedeutungsunterschied dadurch, dass sie tendenziell eher das
fremde Kind in seinen Interessen unterstützen, und
Töchter erfahren dies mehr als Jungen. Derart werden Kooperation bzw. Konkurrenz schon früh
geschlechtsunterschiedlich vermittelt.
Bei Dreijährigen gibt es schon typische Umgangsmuster und persönliche Neigungen: In festen Tagesgruppen entstehen persönliche Sympathien, und
zwar häufiger zu etwas Älteren als zu Gleichaltrigen.
Mit spätestens vier Jahren beginnen v.a. Mädchen,
das gleiche Geschlecht vorzuziehen. Verglichen mit
Jungen spielen Mädchen mehr zu zweit, freuen sich
miteinander und finden bei Meinungsverschiedenheiten Lösungen, die sie beide tragen können.
Neben dem Greifen, Nehmen, Teilen und Verhandeln
werden nun weitere Bedeutungen eingeübt. Die Kinder tauschen sich bald schon über ihre Befindlichkeit
aus. Nach und nach entsteht durch Blickkontakt,
Mimik, Gestik und Handlungen das einfühlende (empathische) Verständnis des Anderen.
Im zweiten Lebensjahr bestimmt dieses Thema so
gut wie jedes Spielen zu zweit. Spielsachen, Nahrungsmittel oder andere Objekte werden gezeigt,
hochgehalten oder weitergereicht. Je häufiger sich
Kinder treffen, desto sicherer gehen sie miteinander
um. Kinder lernen derart das Teilen von Objekten
und das Mitteilen von Information. Mitteilungen haben
bis zum Schulalter noch eine „objektive“ Erkenntnisqualität, d.h. tatsächliche Ereignisse und Mitgeteiltes
haben den gleichen Wahrheitswert. Verfolgen zwei
Begegnet ein vier- bis sechsjähriges Kind einem
weinenden Kind, dann geht es zwar selten direkt
darauf zu, es ist aber erkennbar besorgt und mitfühlend; mit ein wenig Hilfe tröstet es das betroffene
Kind und hilft ihm.
In dieser Zeit entsteht durch organisierte (Kindergarten, Tageszentren) oder informelle Gruppen aus der
28
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.1 BEZIEHUNGS- UND BINDUNGSSTÖRUNGEN
Nachbarschaft ein komplexes Beziehungsgeflecht.
Mit dem ersten Schuljahr fangen wir an, von stabilen
sozialen Fähigkeiten und Beziehungen zu sprechen.
oder Auffälligkeiten bei Gruppenteilnehmern können
sich auf die seelische Gesundheit und die soziale
Anpassung anderer übertragen.
Im Jugendalter werden die verschiedensten Gruppen
wichtig. Dort teilen sie sportliche oder musikalische
Freizeitinteressen, ethische und Leistungsnormen
oder Zukunftsvorstellungen. Psychosoziale Risiken
Eine Randgruppe kann ihre Mitglieder vom Lernen
und damit von Kompetenzen und Erfolgen abhalten,
wodurch sich Bildungswege oder das Tor zur
Arbeitswelt verschließen können.
3. Welche Risiken gefährden die Gruppenbildung?
Neben dem kindlichen Verhalten selbst und der Dynamik der gesamten Gruppe können weitere Bedingungen die Gruppenbildung beeinträchtigen:
Beeinträchtigte Bindungen: Umzüge, Schulwechsel
u.ä. können Verbindungen zu Gleichaltrigen stören.
Ein elterlicher Konflikt kann sich in der Beziehung
des Kindes zu anderen widerspiegeln. Wird dagegen
eine alleinstehende Mutter von ihrer Umgebung akzeptiert und unterstützt, dann beeinflusst dies auch
die Akzeptanz des Kindes durch Gleichaltrige.
Mangel an elementaren Ressourcen: Schlechte Finanzen können das Ansehen des Kindes in der
Schule beeinträchtigen. Geringe Bildung bzw.
sprachliche Fähigkeiten drücken sich auch darin aus,
wie ein Kind streitet und sich wieder verträgt. Körperliche oder seelische Erkrankungen einschließlich
Sucht innerhalb der Familie führen dazu, dass ein
Kind gemieden wird. Kinder kontaktfreudiger Mütter
gehen aktiver auf andere zu und werden eher von
anderen akzeptiert als Kinder depressiver Mütter.
Normen und Verantwortlichkeit: Ethnisch-kulturelle
Unterschiede oder die Straffälligkeit anderer Familienmitglieder können Kinder in Randgruppen
drängen.
4. Welche Ressourcen sind an Gruppenfähigkeit beteiligt?
Die sozialen Fähigkeiten und Neigungen entwickeln
sich parallel und mit Hilfe anderer biopsychologischer
und sozialer Regulationskompetenzen.
Lerntechniken: Wenn Kinder gut sehen und hören,
dann fördert dies das Als-Ob-Spiel, die Nachahmung
sowie ein harmonisches Miteinander.
Individuelle psychobiologische Funktionen:
Ausgleich von Spannungen: Kann ein Kind seine
Freude, seine Enttäuschung, seine Trauer, seine
Wut, seine Verzweiflung und seinen Schmerz wirksam steuern, dann wachsen seine sozialen Kompetenzen und mithin die Qualität seiner Freundschaften.
Allgemein gelingt Menschen die Bewältigung von
Ärger besser als von Furcht, d.h. wenn gedroht oder
angegriffen wird, scheitern Interaktionen häufig.
Nahrungsaufnahme: In der einen Familie kann das
Kind aus einem reichhaltigen Nahrungsangebot wählen, und es teilt konfliktfrei mit anderen. Ein Kind aus
einer anderen Familie, in der Nahrung knapp ist, lernt
zuerst seinen eigenen Bedarf konsequent anzumelden und durchzusetzen. Treffen sich Kinder aus
diesen beiden Familien, dann entsteht ein Konflikt,
obgleich sich beide Kinder „normal“ verhalten.
Bindungsfunktionen:
Ausscheidung: Einnässende oder einkotende Kinder
werden ausgegrenzt.
Beziehungsformen: Das eine Kind hat fünf Geschwister von drei verschiedenen Vätern, und jedes Jahr
kommt ein anderes Au-pair-Mädchen in die Familie.
Ein anderes ist Einzelkind, ein drittes wächst in einem Heim auf. Diese sehr unterschiedlichen frühen
Bindungserfahrungen bestimmen sowohl die Selbst
als auch die Fremdregulationsfähigkeit und sind über
die ersten Entwicklungsjahre so stabil, dass sie sich
noch Jahre später an der Art und Weise erkennen
lassen, wie ein Kind mit anderen zusammen spielt.
Regulation von Bedürfnissen: Schon Babys verfügen
über unterschiedliche Stile, sich bemerkbar zu machen: die einen früher und vernehmlicher, die anderen später und zurückhaltender.
Regulation von Wahrnehmung und Handlung: Die
eine Mutter unternimmt mit ihrem Kind ausgedehnte
Spaziergänge in der Natur und lehrt es, jeden Zweig
und jeden Käfer zu beobachten. Eine andere Mutter
kann wegen Arbeit, Krankheit und Ehesorgen das
Kind kaum unterhalten, so dass es sich überwiegt
allein beschäftig. Im Wohnzimmer einer dritten Familie bringt ein Zeichentrickfilm alle dreißig Sekunden
einen überraschenden Höhepunkt. Drei Familien, drei
Kinder und drei unterschiedliche Arten wahrzunehmen, Information zu verarbeiten und sich zu äußern.
Soziale Signale: Erfolgreiche Interaktion setzt voraus,
dass ein Kind die sozialen Signale sicher beherrscht.
Nonverbale Signale bleiben lange wichtiger als
Worte. Später aber sind Kleinkinder, die sich verbal
gut ausdrücken können, im Streit im Allgemeinen
friedlicher als sprachschwache Kinder. Ein ganzes
Leben lang verfeinern Menschen ihre kommunikativen Zeichen und Muster.
29
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.1 BEZIEHUNGS- UND BINDUNGSSTÖRUNGEN
Rücksicht und Toleranz: Die Kontaktaufnahme
unterscheidet sich von Kind zu Kind, jedes von ihnen
geht wieder anders auf Bekannte bzw. Unbekannte,
Erwachsene oder Kinder, Mädchen und Jungen zu.
Eher körperbetonte Annäherung kommt weniger gut
an, zu großer Abstand wird als Hemmung
verstanden. Zuweilen sind Kinder anderen gegenüber
scheu oder sogar ängstlich.
der sind im Streit eher Opfer als ältere, da sie verletzlich sind und sich noch nicht so gut wehren können. Z.T. beziehen sie Angriffe gegen andere auf
sich oder nehmen sie als eigenen Impuls wahr. Mit
der Zeit erkennen sie, was andere beabsichtigen,
wünschen und glauben. Mitunter fühlen sich Kinder
fälschlich als Opfer, oder sie fühlen sich nicht als
Opfer, obwohl sie es eigentlich sind. Viele Kinder
berichten, sie seien einmal Opfer gewesen, aber nur
wenige fühlen sich dadurch beeinträchtigt.
Schon Vorschulkinder wissen, was Helfen bedeutet.
Wer auch tut, wird durch Gleichaltrige bevorzugt.
Wer nicht hilft, wird auf Dauer abgelehnt. Freunde zu
haben sagt eine gute soziale Entwicklung voraus.
Aus familiären Wahrnehmungs- und Verhaltensmustern leiten sich die Erwartungen an außerfamiliäre Bezüge ab. Diese können sich unterscheiden,
wenn zwei Kinder aufeinander treffen, und dies führt
mitunter zu Spannungen.
Bewusstsein
und
Verantwortlichkeit
bzw.
Verständnis zu Ursachen und Absichten: Junge Kin-
5. Welche Dynamik gibt es in Kinder- und Jugendgruppen?
teilen die Spiel- und Lerninteressen, und wir wohnen
beieinander.“ Sie grenzen sich dadurch auch von
anderen ab: „Wir unterscheiden uns, daher grenzen
wir uns ab bzw. setzen wir uns auseinander.“
Kinder- und Jugendgruppen verfügen über lockere
Strukturen: Ihre Besetzung kann rasch wechseln;
Binnenstrukturen wie etwa die Gruppenhierarchie
sind nicht durch äußere Organisationsstrukturen
vorgeschrieben. Die individuellen Ziele der einzelnen
Mitglieder befinden sich erst im Aufbau. Die Gruppenziele sind nicht immer bewusst oder gar vereinbart, und sie fluktuieren noch stark. Die einzelnen
Mitglieder müssen ihre Verhandlungsfähigkeit erst
entwickeln, ja die Gruppe dient sogar dazu.
Bewusstsein und Verantwortlichkeit: Innerhalb der
Gruppe verteilen sich Aufgaben, Rollen und bisweilen
auch ausgeprägte Hierarchien, v.a. wenn die Gruppen nicht freiwillig zusammen kommen (z.B. in
Schulklassen).
Diese Gruppendynamik sorgt mit der Zeit dafür, dass
sich individuelle Kompetenzen ausbilden, Beziehungen differenzieren und Verantwortlichkeit geübt wird.
Diese Fähigkeiten sind die Garanten für ein nachhaltig wirksames Wechselspiel zwischen Individuum,
Gruppe und Gesellschaft.
Den Gruppenmitgliedern stehen zunächst noch recht
einfache Mittel zur Verfügung, um sich zu einigen,
einander zu tolerieren oder Grenzen zu definieren. Im
Laufe der Entwicklung differenzieren die Mitglieder
ihre sozialen Fähigkeiten, und wenn die Gruppe länger zusammenbleibt, dann harmonisieren sich Abläufe und Umgangsweisen:
Ressourcen: Gruppen entwickeln gemeinsame Ziele,
und sie nutzen die Fähigkeiten ihrer Mitglieder solidarisch: „Gemeinsam sind wir stärker.“
Bindung: Gruppen definieren sich über gemeinsame
Eigenschaften bzw. Ziele: “Wir sind gleich alt, wir
6. Was bedeutet gestörte Gruppenfähigkeit?
Akzeptanz und Dominanz sind elementare soziale
Funktionen, welche sowohl das Spiel als auch den
Konflikt beeinflussen: Das eine Kind beginnt eher den
Streit, während das andere ihn zu meiden sucht.
Eines wird überwiegend akzeptiert, ein anderes eher
gemieden. Angreifer-Opfer-Beziehungen entstehen
schon im Vorschulalter, sind aber meist nur von kurzer Dauer.
Akzeptanz und Ablehnung) tritt eher bei Mädchen
auf.
Aggressivität führt rasch zum Ausschluss des betreffenden Kindes aus Gemeinschaften. Seine Frustration über die Ablehnung drückt das Kind meist erneut
aggressiv und feindselig aus. Ein Kind, das ständig
zurückgewiesen wird, gilt rasch als gestört, und dieses Etikett verstärkt die Ablehnung weiter. Die entstehende Spirale wirkt besonders nachhaltig und
zerstörerisch auf soziales Verhalten.
Rücksichtslose Dominanz und körperliche Aggressivität lernen Kinder meist aus ihrer Familie. Sie nutzen
Regeln nur zum eigenen Vorteil und beachten sie
ansonsten nicht. Relationale Aggression (Beziehungsgewalt, z.B. willkürliche Wechsel zwischen
Randgruppen nehmen diese Kinder dankbar auf.
Dort gelten andere Maßstäbe, und Abweichung, Aggressivität und Kriminalität werden dort kultiviert,
30
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.1 BEZIEHUNGS- UND BINDUNGSSTÖRUNGEN
insbesondere wenn Bandenführer mit einem guten
Einfühlungsvermögen ihre Mitglieder subtil und indirekt manipulieren. Auch von Gesundheits- oder Erziehungsinstitutionen werden diese Kinder teilweise
zusammengeführt, z.B. in Schulen für Erziehungshilfe
oder speziellen Heimen, und auch dort nimmt die
Aggressivität dann nicht selten eher zu. Familienbasierte Programme versuchen durch ein alternatives
Angebot den Kontakt mit anderen problematischen
Jugendlichen zu verringern, und daneben werden
auch die Eltern trainiert (HENGGELER, SWENSON
2005).
Einsamkeit und Einzelgängertum: Vorschulkinder
spielen viel für sich und allein. In der mittleren Kindheit, wenn ein Kind schon viele Kontakte und Beziehungen erfahren hat, können Kinder sich verlassen
oder einsam fühlen und traurig werden, wenn sie
allein sind. Jugendliche wiederum bewerten Alleinsein wieder positiv und konstruktiv. Erwachsene sind
sozial meist kompetenter, wenn es in ihrer Biografie
positiv erlebte Perioden des Alleinseins gibt, die nicht
allzu lang waren.
Wenn Kinder sich allein fühlen, kann dies auf eine
unsicher-ambivalente Bindung, familiäre Konflikte,
Einsamkeitsgefühle der Eltern, elterliche Konfliktverarbeitungsstile und einen rigide-kontrollierenden Interaktionsstil zurückgehen. Wenn diesen Kindern
wohlwollend und herzlich begegnet wird, verschwindet ihr Einsamkeitsgefühl rasch.
Opfer von Schikanen und Quälereien: Nicht-aggressive Opfer (victims) sind häufig in der Regulation
ihrer Spannungen oder ihrer Aufmerksamkeit unsicher. Dagegen werden Kinder, die meist schon vor
der Schulzeit viel Bestrafung, Feindseligkeit und
Missbrauch erfahren haben, eher zu provokativen
bzw. aggressiven Opfern (bully/victims). Neben
Opfern und Aggressoren (bullies) gibt es bei Auseinandersetzungen meist eine relativ große Anzahl
passiver Beteiligter, z.B. Zuschauer.
Angstbedingter Rückzug oder ein Gruppenausschluss können zu Einzelgängertum führen. Wenn
diese Kinder außerdem von Gleichaltrigen gemieden
oder ausgeschlossen werden, entwickeln sie rasch
depressive Symptome. Auch sie verlieren im Zuge
einer aktiven Integration ihre Scheu wieder.
Soziale Zurückhaltung und Ängstlichkeit können auf
unsicheres Bindungsverhalten, Ausschluss aus Gruppen oder auf soziale Ängstlichkeit der Mutter oder
des Vaters zurückgeführt werden. Wenn Kinder im
Vorschulalter eher alleine spielen, sind sie dadurch
nicht gefährdet. Zu Störungen neigen vor allem Kinder, die durchgehend isoliert bzw. traurig sind. Wenn
ein Kind schon früh und dauerhaft zurückgewiesen,
isoliert oder auch gequält wurde, nähert es sich
schließlich anderen Menschen nur noch zurückhaltend, misstrauisch und ängstlich (reaktive Bindungsstörung mit Hemmung).
Jede Art der Abweichung beeinflusst die Rolle eines
Kindes in der Gruppe. Lehrer, Trainer oder Eltern, die
ein Auge auf informelle oder formelle Gruppen haben, müssen rasch intervenieren, um stabilen negativen Handlungsmustern und Störungen vorzubeugen
(TROY, SROUFE 1987, HAY, PAYNE, CHADWICK
2004).
7. Zusammenfassung
Die Beziehungsfähigkeit eines Kindes wird durch
individuelle, familiäre und andere soziale Faktoren
beeinflusst und geformt. Negative Einflüsse bzw. Risiken können durch Ressourcen ausgeglichen werden, indes sind Beziehungen zu Gleichaltrigen von
großer Bedeutung. Die Welt der Peer-Beziehungen
ist eine dynamische und fordernde Umgebung, in der
sowohl Ressourcen als auch individuelle und Gruppenstörungen einander bedingen. Dies kann so weit
führen, dass neben der sozialen Anpassungsfähigkeit
auch die kognitive Leistungsfähigkeit kritisch abfällt.
Die Beziehung zu abweichenden Gruppen beeinflusst
später auch die Aufnahme von Partnerbeziehungen:
Sexuelle Beziehungen, die aus gestörten oder Randgruppen heraus entstehen, fördern eine frühe Elternschaft, wodurch die entsprechenden Risiken auf die
nächste Generation übertragen werden.
Gleichaltrigengruppen sind in aller Regel konstruktiv,
bringen Spaß und leisten den wichtigsten Beitrag zu
einer positiven psychosozialen Entwicklung. Ihre
Bindung überträgt aber auch ein großes Risiko: Die
Verführung zu antisozialen Abenteuern.
31
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.1.2.
2.1 BEZIEHUNGS- UND BINDUNGSSTÖRUNGEN
Bindungsstörungen
1. Bindung und Bindungsstörung
Lebewesen tauschen mit ihrer Umwelt Materie, Energie und Information aus. Dies geschieht adaptiv, d.h.
sie richten sich mit der Zeit auf ihre Umwelt ein. Der
Mensch hat hierfür besondere Voraussetzungen:
(1) Er kann Information sehr differenziert empfangen
und aussenden. (2) Die nähere Umwelt gestaltet
zunächst einen geschützten Raum, und mit steigenden Anforderungen werden die Lebensfunktionen
optimiert. (3) Die nähere Umwelt und das Individuum
koordinieren ihren Austausch gegenseitig.
DSM IV wird ein Beginn vor dem fünften Lebensjahr
gefordert.
Die Dauer der Deprivation spielt eine wichtige Rolle:
Eine Bindungsstörung entwickelten nur 10% Kinder,
die in den ersten 6 Monaten aus einem schlechten
Heim heraus adoptiert wurden. Über 30% waren
betroffen, wenn sie erst mit zwei bis vier Jahren aus
einem derartigen Heim heraus adoptiert wurden. Dies
kann später durch eine engagierte Bezugsperson
ausgeglichen werden, allerdings nur teilweise, da für
die Bindungskompetenz eine sensible Phase angenommen wird. (Es ist dabei zu betonen, dass bindungsgestörte Kinder heute weit überwiegend aus
Familien stammen, in denen deprivierende Zustände
herrschen. Diese Kinder werden häufig institutionalisiert erzogen.)
Die Interaktion zwischen Individuum und Umwelt reift
erst mit der Zeit: Aus dem Meer unbekannter Reize,
die nach der Geburt auf das Baby hereinbrechen,
ragt alsbald eine erste elementare Bedeutung heraus: Das Stillen des Hungersignals geht nicht nur mit
dem Geruch und Geschmack der Milch zusammen,
sondern auch mit der optischen, akustischen und
sensorischen ‚Gestalt’ der Mutter. Durch die stetige
Wiederholung entsteht ein Muster aus biologischem
Bedürfnis und Befriedigungserwartung sowie persönlicher Aufmerksamkeit und motorischer Erregung,
das beide Interaktionspartner wahrnehmen: Die Erregung des Kindes angesichts der Mutter und die ausdrückliche Zuneigung der Mutter (im wörtlichen
Sinne) kennzeichnen die primäre Beziehung. Die im
Laufe der ersten Monate entstehende Bindung baut
auf eine persönlich-exklusive und sehr feine gegenseitige Abstimmung, die dadurch gewinnt, dass beide
Partner eine theory of mind entwickeln: Kinder lernen
zum einen, dass auch ihr Gegenüber aufgrund von
Vorstellungen und Absichten, Bedürfnissen und
Wünschen handelt, und zum anderen, dass die Perspektive des Gegenübers sich von der eigenen unterscheiden kann.
Existieren keine für das Baby identifizierbaren Bindungspersonen, dann lernt es nicht, selektiv Bindungen aufzunehmen; es geht unterschiedslos auf Bekannte wie Fremde zu und wirkt sozial enthemmt.
Ein Sekundärsymptom ist die Anspannung bzw.
Verzweiflung der Umgebung, wenn sie immer wieder
vergeblich versucht, eine Verbindung zu dem betreffenden Kind aufzunehmen.
Die Bindungsstörung mit Hemmung ist weniger klar
definiert und empirisch fundiert. Diese Diagnose wird
verwendet, wenn Kinder schon eine familiäre Bindung entwickelt hatten, bevor sie – meist nach
schwerer Misshandlung – von ihren Eltern getrennt
wurden. Sie scheuen bzw. ängstigen sich vor Fremden und wirken beziehungslos-gleichgültig, ihnen
misslingt ebenfalls die Bindungsaufnahme und soziale Interaktion; darüber hinaus kann hoch-ambivalentes, vermeidendes oder aggressives Verhalten
auftreten.
Richtet sich das Umfeld eines Kindes nicht auf einen
angepassten und verlässlichen Austausch aus, dann
fehlen ihm verlässliche soziale Erwartungswerte bzw.
Bedeutungen: es entstehen unsichere Bindungen. Im
letzten Jahrhundert fanden sich in Heimen immer
wieder emotional ‚hungernde’ bzw. ‚ungebundene’
Kinder, und dies wurde auf die dort teilweise deprivierenden Zustände zurückgeführt. Später erkannte
man, dass auch Kinder aus Krisengebieten wie Eritrea diese Symptome entwickeln. Im Jahre 1980 wurden Bindungsstörungen in die Diagnose-Klassifikation DSM III aufgenommen. Im ICD 10 und im
Nicht selten werden Kinder sowohl vernachlässigt als
auch misshandelt, so dass sie einerseits ängstlich,
andererseits auch enthemmt erscheinen.
32
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.1 BEZIEHUNGS- UND BINDUNGSSTÖRUNGEN
2. Diagnostik
Gibt es enthemmtes (physischer Kontakt, ins Private
gehende Fragen, andere Grenzüberschreitungen)
oder gehemmtes Verhalten?
Die Diagnose einer Bindungsstörung erfordert
den Nachweis der Symptome und früher deprivierender Entwicklungsbedingungen.
Gibt es jemanden, den das Kind aufsucht, wenn es
ihm nicht gut geht? (Kinder, die unter Belastung
niemanden aufsuchen, habe eine erheblich schlechtere Prognose.)
Zur Sicherung der schwerwiegenden Diagnose einer
frühen Vernachlässigung sollte die Entwicklungs- und
Sozialanamnese aus mehreren unabhängigen Quellen stammen.
Tritt das Verhalten in Abwesenheit oder nur in Anwesenheit der Bezugsperson auf?
Eine Reihe von Kriterien sollten systematisch beobachtet werden. (Dabei ist zu berücksichtigen, dass
der klinische Rahmen und der aktuelle Entwicklungsstand das Kontakt- und Bindungsverhalten erheblich
beeinflussen. So wendet sich ein Kleinkind immer
eher an Fremde, wenn Mutter oder Vater abwesend
sind.)
Wie ist die Störung bisher verlaufen? Wann (d.h.
auch unter welchen Umständen) traten die Symptome regelmäßig auf? Gab es Veränderungen? Was
wurde angesichts der Auffälligkeiten bisher versucht?
3. Differenzialdiagnostik
Die folgenden Störungen werden abgegrenzt:
umgekehrt:
Mangelhafte
Beziehungsaufnahme
beeinträchtigt alle Lerntechniken.) Daher müssen
angeborene Syndrome ausgeschlossen werden.
Persönliche Beziehungsmuster (sichere, unsichere
oder ambivalente Bindung) werden den Kindern auch
angetragen (s.o.). Ein Störungswert kommt diesen
aber nicht ohne weitere Auffälligkeiten zu.
Tiefgreifende Entwicklungsstörung („Autismus“): Die
tiefgreifende Entwicklungsstörung ist ebenfalls durch
mangelnde Empathie gekennzeichnet. Darüber hinaus finden sich aber Stereotypien, Zwänge oder
Sonderinteressen, sprachliche Schwächen sowie
fakultativ eine erhebliche intellektuelle Einschränkung
und epileptische Anfälle.
Akute Beziehungsstörungen z.B. nach einem Streit
betreffen zunächst v.a. die Kontrahenten.
Emotionale Störungen des Sozialverhaltens oder
dissoziales Verhalten beeinträchtigen die Beziehungsaufnahme, aber nicht prinzipiell die Fähigkeiten, stabile Bindungen einzugehen.
Ob Aggressivität zur Bindungsstörung gehört oder
nicht, wird kontrovers diskutiert. Misshandelte sind
zuweilen selbst aggressiv.
Geistige Behinderung: Mit abnehmender Intelligenz
werden das soziale Wahrnehmen, die Kontaktaufnahme, das Verhandeln und das konstruktive Streiten in Mitleidenschaft gezogen; damit bleibt auch die
Bindungsfähigkeit zurück. (Dies gilt im Übrigen auch
Komplikationen: Kinder und Jugendliche mit einer
Bindungsstörung sind typischerweise anfällig für
weitere psychische Störungen, z.B. Essstörungen,
Selbstverletzung und Anpassungsstörungen.
4. Behandlung
Wird die elterliche Sensitivität gesteigert, dann profitiert die Bindungssicherheit des Kindes (MAGIATI,
CHARMAN, HOWLIN 2007). Erfolgreiche Gruppenprogramme beeinflussen die Familieninteraktionen
unmittelbar. Sie arbeiten an der elterlichen Feinfühligkeit und mitunter an elterlichen Vorstellungen: Wie
empfanden die Eltern ihre eigene Kindheit? Was
bedeutet das kindliche Verhalten oder der Kontakt für
die Erziehungsperson? Elterngruppen und Videoarbeit sind nachweisbar hilfreich. Die Rotenburger
Gruppenpsychotherapie „Kleine Kinder, kleine
Sorgen...?“ wird andernorts näher beschrieben.
Therapeuten durchgeführt)
feinfühligen Zuwendung.
widersprechen
einer
Eine stationäre Behandlung sollte angedacht werden,
wenn andere Programme nicht angeboten werden
oder sich als erfolglos erwiesen haben, oder wenn
zusätzliche Störungen dies erfordern.
Bindungsgestörte Kinder fordern ihre Bezugspersonen (Adoptiv- und Pflegefamilien, Heimmitarbeiter)
erheblich. Wie diese entlastet werden können, ist
nicht systematisch erforscht.
Elementar ist eine gute Kooperation zwischen Erziehung, Therapie und Bildung (Kindergarten, Schule,
Ausbildung).
Nicht evaluierte Programme, z.B. ‚Haltetherapie’
(teilweise nicht durch die Eltern, sondern durch die
33
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.1 BEZIEHUNGS- UND BINDUNGSSTÖRUNGEN
5. Exkurs: Bindungstheorie
Der Bindungstheorie zufolge (BOWLBY 1969,
AINSWORTH 1978, BRAZELTON, CRAMER 1994,
BRETHERTON,
RICHWAY,
CASSIDY
1990,
BRETHERTON, WATERS 1985, BRISCH 1995,
CRITTENDEN 1999, BRISCH 2002, BRISCH,
GROSSMANN, GROSSMANN, KÖHLER 2002,
O’CONNOR, BYRNE 2007) entstehen zwischen Kind
und Eltern spezifische und stabile Bindungsmuster,
die später in Beziehungen zu anderen Personen
aktualisiert und auch auf die nächste Generation
übertragen werden können. Zur Bindungsfähigkeit
gehören Neugier, Kontaktaufnahme, Selbst- und
Fremdreflexion, Einfühlung, das Gespür für Befindlichkeiten und davon abhängigen Handlungen
(KÖHLER 1999, SUESS, PFEIFFER 1999), Vertrauen, die Regulation von Nähe und Distanz und die
Bewältigung unsicherer Ereignisse, etwa durch Vorsicht, Rückversicherung, Hilfesuchen.
Mutter und Kind werden in einen Raum mit Spielzeug und zwei Stühlen geführt. Die Mutter setzt das
Kind auf den Boden. Während die Mutter eine Zeitschrift liest, kann das Kind die Umgebung erkunden. Beide befinden sich alleine im Raum. Eine
Fremde tritt ein, setzt sich zur Mutter und unterhält
sich mit ihr. Sie beschäftigt sich auch mit dem Kind.
Nun verlässt die Mutter den Raum und lässt die
Fremde mit ihrem Kind allein. Diese fährt fort, sich
mit dem Kind zu beschäftigen und tröstet es bei
Bedarf. Daraufhin kehrt die Mutter zurück, die
Fremde geht. Mutter und Kind sind allein. Die Mutter versucht das Kind zum Spielen anzuregen. Die
Mutter verabschiedet sich nun offiziell von ihrem
Kind und verlässt den Raum. Die Fremde betritt
wieder den Raum. Bei Bedarf tröstet sie das Kind.
Die Mutter kehrt zurück, die Fremde verlässt den
Raum.
Bindungsfähigkeit entwickelt sich allmählich: Das
Neugeborene ist von sich aus zwar abhängig, aber
noch nicht gebunden (im Sinne einer spezifisch-persönlichen Beziehung). Erst ab dem dritten Lebensmonat kann man erkennen, dass sich Babys ihren
Bezugspersonen spezifisch zuwenden, z.B. durch
den Blickkontakt, die Körperbewegung, eine Armbewegung. Etwa mit sieben Monaten, wenn das Kind
nun in der Lage ist, sich selbständig anderen Personen zu nähern, beginnt es auch, sie zu vermissen
und zu rufen. Ab drei Jahren beginnt es, sich absichtsvoll mitzuteilen, d.h. eigene Zustände zu vermitteln und gegenseitige Erwartungen und Motive zu
berücksichtigen.
Ein sicher gebundenes Kind hat Vertrauen in die
Zuverlässlichkeit und Verfügbarkeit der Bindungsperson und erwartet von ihr bei einer Bedrohung
Schutz und Hilfe. Insgesamt gilt es als sozial interessiert, wahrt den Kontakt, und es vertraut darauf, dass
die Mutter zurückkehrt. Es interagiert nachvollziehbar
und einfühlsam.
Weist die Bindungsperson das Kind konstant zurück
und reagiert nicht angemessen auf die kindlichen
Reize, dann wird das Kind unsicher-vermeidend,
denn es fehlt an Nähe, Zuwendung und Verlässlichkeit. Unter diesen Bedingungen entwickeln Kinder
häufig soziale Störungen. Unsicher gebundene Kinder sind während der Trennung sehr angespannt.
Das Adult Attachment Interview dient dazu, im
Gespräch mit Eltern Hinweise auf ihre Bindungsfähigkeit zu finden. Vor dem Interview wird erläutert,
dass der Betreffende über seine eigene Kindheit
befragt wird, um darin Geschehnisse zu finden, die
sich möglicherweise auf die späteren Beziehungen
zu den Kindern und die Erfahrungen als Erwachsener
ausgewirkt haben könnten. Es geht meist um die
Kindheit und die eigenen Eltern, teilweise aber auch
um die späteren Jahre und die Gegenwart. Es wird
beurteilt, wie folgerichtig, mit welchen Gefühlen
(Gelassenheit, Freude, Nachdenklichkeit, Wut,
Trauer) und ggf. wie idealisiert die Interviewten darüber berichten, was ihnen aus der Erinnerung noch
zugänglich ist.
Handelt die Bindungsperson unberechenbar und
unvorhersehbar, dann kann sich das Kind unsicherambivalent verhalten, indem es sich gegen den
Kontakt- und Interaktionsversuch der Mutter stellt.
Das Sozialverhalten scheint unvorhersehbar und
unangemessen.
Ein unsicher-desorganisiertes Bindungsmuster geht
auf extreme Auffälligkeiten der Bindungsperson zurück. Die betroffenen Kinder handeln stereotyp oder
widersprüchlich, ihr Verhalten bricht teilweise unvermittelt zusammen, sie fürchten sich vor Bindungspersonen, zuweilen erstarren sie regelrecht. Häufig
haben diese Kinder vor dem 14. Lebensjahr wichtige
Bezugspersonen verloren oder Gewalt erfahren.
Der Strange Situation Test soll Hinweise auf das
Erkundungs- und Bindungsverhalten von Kindern
geben. In acht dreiminütigen Episoden wird anhand
von Beobachtungsskalen das Nähesuchen und
Kontakthalten, die Vermeidung von Körperkontakt
oder der Widerstand dagegen sowie der allgemeine
Gesamteindruck ausgewertet:
ZEANAH (1993) klassifiziert die Störungstypen wie
folgt:
Nicht gebundene Bindungsstörung (infolge Vernachlässigung): Die Kinder nehmen unterschiedslos
Beziehungen auf und wechseln diese unvermittelt.
Eine Trennung provoziert kaum eine erkennbare
Reaktion.
34
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.1 BEZIEHUNGS- UND BINDUNGSSTÖRUNGEN
Unterschiedslose Bindungsstörung (z.B. wechselnde
Pflegefamilien): Die Kinder neigen zu Risikoverhalten
und Unfällen. Sie sind wahllos in ihrer Kontaktaufnahme und teilweise auch distanzlos. Sie entweichen
häufiger.
Kinder mit einer aggressiven Bindungsstörung (bei
Gewalt in der Familie) äußern sich selbst aggressiv,
trotzig oder auch trennungsängstlich.
Zum Nachlesen:
SROUFE, EGELAND, CARLSON 1999, O’CONNOR,
RUTTER 2000, O’CONNOR 2002, MINNIS ET AL.
2006, MAGIATI, CHARMAN, HOWLIN 2007.
Gehemmte Bindungsstörung: Betroffene sind sozial
wenig neugierig, meiden den Kontakt und wirken
übervorsichtig bis ernst.
Kinder überängstlicher Mütter wehren sich heftig
gegen eine Trennung.
Kinder, die extreme Strenge oder Misshandlung
erfahren haben, wirken unterwürfig, ängstlich und
wenig spontan, v.a. in Anwesenheit der Bezugsperson.
35
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.2.
2.2 DISSOZIATIVE STÖRUNGEN
Dissoziative Störungen
1. Begriffsbestimmung
Eine Dissoziation (auch Derealisation oder Pseudohalluzination, ALTMAN, COLLINS, MUNDY 1997) ist
eine Wahrnehmungsstörung, bei der Realität und
Fiktion ineinander übergehen. Die betroffene Person
lebt ihr Gefühl bzw. ihre Vorstellung aus, dass sich
ein schweres Lebensereignis oder ein Trauma, das
ihr soeben widerfahren ist, äußerlich (im Sinne einer
wahnähnlichen Wahrnehmung) oder körperlich manifestieren müsste. Sie berichtet z.B. „ich sehe einen
schwarzen Mann in der Tür“, „ich habe Bauchschmerzen“, „ich kann mich an nichts mehr erinnern“,
„ich kann nicht mehr laufen“. Die betroffene Person
leidet sichtlich, sie möchte oder kann sich von ihrer
irrigen Vorstellung aber nicht lösen.
Früher wurde dieses Symptom „hysterisch“ genannt,
und in der Tat haftet dieser Störung etwas Vorgeblich-Inszeniertes an, ohne dass darüber immer ganz
sicher zu entscheiden ist.
2. Herkunft
In aller Regel gibt es ursachenähnliche Bedingungen,
d.h. eine dissoziative Symptomatik tritt im Zuge anderer Störungen auf:
Hochambivalenz, z.B. erhebliche familiäre Dysfunktion mit unsicheren bzw. wechselnden persönlichen
Einstellungen bzw. desorientierenden Bindungsmustern.
Zwangs- und Angststörungen, z.B. bei erheblicher
Trennungsangst.
Auch plötzliche und scheinbar unüberwindliche
Leistungshürden können eine Rolle spielen (vgl.
MANN, SANDERS 1994, WALDINGER et al. 1994,
KOOPMAN et al. 1995, MERTIN, HARTWIG 2004).
Anpassungsstörungen, z.B. überwältigende objektive
Bedrohung bzw. subjektive Angst, z.B. durch einen
Unfall, eine Naturkatastrophe, persönliche Gewalt,
psychisch gestörte oder an einer Sucht erkrankte
Angehörige.
3. Symptome
drängen, die warnen oder die wohlwollend sind. Sie
kommen vor allem im Zustand gelockerter Assoziation auf, d.h. um die Zeit des Zubettgehens oder beim
Aufwachen in der Nacht oder morgens.
Die Derealisation kann die Motorik, die Wahrnehmung oder Handlungsimpulse betreffen.
Eine fünfzehnjährige Jugendliche wurde nach einem Verkehrsunfall durch eine dissoziative Lähmung ‚rollstuhlpflichtig’. Ein körperlich pathologischer Befund konnte nicht erhoben werden. Es ergab sich, dass sie vorher für die Schule wenig getan hatte und ihre Versetzung nun gefährdet war.
Mithilfe einer ‚Gegeninszenierung’ (vorbereitende
Gespräche, Placebo-Gabe mit dem Versprechen
rascher Heilung, Ankündigung eines Schulwechsels) gelang es ihr rasch, ihre Symptome zu verabschieden.
Viele Betroffene hatten schon einmal tranceartige
Verstimmungen oder Ängste, z.B. zu Beginn des
Kindergartens oder der Schule, und sie sondern sich
eher ab. Vereinzelt wird über intensive Beziehungen
zu sog. ‚imaginären Begleitern’ berichtet, und häufiger scheint auch Migräne aufzutreten (MERTIN,
HARTWIG 2004).
Die subjektiv bedrohlichen Zustände können bis hin
zu Suizidideen kritisch eskalieren (ORBACH 1994).
Nicht selten wird über „innere Stimmen“ berichtet, die
zu Aggressivität gegenüber sich selbst oder anderen
Die Fähigkeit zu bewusster Kontrolle der Dissoziation schwankt stark (täglich, stündlich).
4. Abgrenzung zu ähnlichen Störungen
Bei einer Halluzination glaubt der Betroffene an das,
was er angeblich hört oder sieht. Demgegenüber
weiß bei einer Dissoziation der Betroffene und berichtet dies zum Teil auch, dass ihn seine Wahrnehmung trügt.
Ein nächtlicher oder Tagtraum unterscheidet sich
dadurch, dass man sich von einem Traum rasch
lösen möchte und auch kann. Dies ist bei einer Dissoziation anders.
36
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.2 DISSOZIATIVE STÖRUNGEN
5. Therapie
Werden akut oder chronisch bedrohliche oder unauflösbar zweideutige (hochambivalente) Zustände
von der Familie konsequent therapeutisch in Angriff
genommen, dann lässt sich die Dissoziation mit Hilfe
von Gesprächen und Entspannung rasch beseitigen
(KOTSOPOULOS et al. 1987). Eine Therapie, welche
die Belastungen des Umfelds außer acht lässt, ist in
der Regel erfolglos.
Dissoziation: Ein Entstehungsmodell:
Eine Dissoziation entstammt meist einer erheblich destabilisierenden objektiven oder subjektiv
empfundenen Bedrohung. Die Symptome treten
eher bei gelockerter Assoziation auf (vor oder
nach dem Schlaf, infolge längerer Schlafstörungen oder unter Drogen). Die Betroffenen sehen
ihre eigene Handlungsfähigkeit als gering oder
schädlich (z.B. für die Familie) an. Sie suchen
alleine – und in der Regel vergeblich – nach
Lösungen. Diese mentale Einengung führt zu
einer tranceähnlichen Überzeugung, dass sich
ihre Verunsicherung bzw. Angst körperlich oder
mental ausdrücken muss. (Diese Einengung auf
der Ebene der Vorstellungen gibt es z.B. auch bei
Suizidalität.)
6. Fallbeispiel
Vorstellungsgrund: In der Familie der 15jährigen
Ute entwickelte sich zu Beginn der zweiten Ehe
ihrer Mutter eine Krise. Ute sah täglich abends vor
dem Schlafengehen einen „schwarzen skelettierten
Mann“, von dem sie wisse, dass er eigentlich gar
nicht existiert. Sie litt zudem unter Schlafstörungen,
und sie äußerte Suizidideen.
Als Utes Stiefvater und ihr Halbbruder hinzukamen,
wurden die Rollen von Ute und ihrer Mutter ersetzt:
Das Baby forderte die Zeit ein, welche vorher Ute
zur Verfügung stand, und ihr Stiefvater beanspruchte ungewohnt rigide die „dem Versorger zustehende Autorität“.
Als auch auf Utes Betreiben ihr leiblicher Vater wieder ins Spiel kam, entbrannte ein Stellvertreterkampf der Väter um Unterhalt, Besuchs- und Hausrecht; auch die Konflikte zwischen Stiefvater und
Ute bedrohten die Integrität der Familie. Die Mutter
versuchte, die Familie mit wechselnden Loyalitäten
von innen zusammenzuhalten, und Ute, ohnehin
labilisiert durch ihre ungewisse Zukunft infolge ihres
in Frage stehenden Schulabschlusses, folgte dem
latenten Wunsch der Mutter nach Ausgrenzung,
„übernahm“ die tradierten zentralen Familienprobleme und entzog sich als Symptomträger nach
außen.
Anamnestisch verbrachte die Mutter (Medizinischtechnische Angestellte) nach drei vorherigen Fehlgeburten die gesamte Schwangerschaft in der Klinik. Geburt und die Meilensteine der frühkindlichen
Entwicklung waren unauffällig. Aus materieller Not
habe Utes Vater (Angestellter, Frührentner, Alkoholiker) seine Frau zeitweise zur Prostitution gebracht.
Bei der Scheidung ihrer Eltern war Ute drei Jahre
alt. Ihr Stiefvater (Chemiker) zog bei Geburt von
Utes Halbbruder (zum Zeitpunkt der Vorstellung
vier Jahre alt) ein. Er betonte, aus einer "intakten
Scheidungsfamilie“ zu stammen.
Körperlich war Ute gesund, ihre Leistung in der
9. Hauptschulklasse grenzwertig, ihre intellektuelle
Leistungsmöglichkeit aber gemäß Test gut.
Therapie und Verlauf: Während der viermonatigen
stationären Behandlung sorgte sich Ute um die Ehe
zwischen Mutter und Stiefvater, welche häufig über
Utes Erziehung stritten. Sie sah sich selbst als Verursacher des Streits und fragte sich, ob auch die
Ehe ihrer leiblichen Eltern an Utes Verhalten
gescheitert sei.
Entwicklungsdynamik: Zwischen Ute und ihrer
Mutter wuchs vor dem Hintergrund der Fehlgeburten und der achtjährigen Alleinerziehung eine symbiotische Bindung. Die Mutter wollte die Probleme
der materiellen Versorgung und der Bewältigung
der gescheiterten Beziehung vor Ute verbergen,
diese jedoch reinszenierte die familiären Themen:
Sie ging sorglos mit Geld um, verweigerte zeitweise
Hausaufgaben und wurde wegen Aggressivität und
sozialer Isolation mehrere Jahre lang in einer
Erziehungsberatungsstelle behandelt.
Im Laufe der Familientherapie führte der Versuch,
die Ersatzkonflikte abzubauen und die Verantwortlichkeit zu klären, zunächst zu starken Widerständen: Der Stiefvater drohte mit Scheidung, die Mutter stellte eine Fremdunterbringung in Aussicht, und
Ute äußerte Suizidideen. Dies stellte den kollekti37
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.2 DISSOZIATIVE STÖRUNGEN
ven Leidensdruck und einen Appell an alle dar, die
Konflikte ernst zu nehmen.
Pseudohalluzination trat anfangs täglich auf, am
Ende der Behandlung nur noch in Abständen von
mehreren Wochen; jeweils fand sich zeitnah ein
Konflikt bzw. eine aufzulösende Ambivalenz.
Im Rahmen einer kognitiven Restrukturierung erkannte die Familie, dass in scheinbar unangemessenem Konfliktverhalten Muster durchscheinen, die
dazu verhelfen, vergangene und vermeintlich wiedererkannte Familientraumata (materielle Versorgung, Beziehungsabbrüche) zu bewältigen.
Zusammenfassend trat Utes Derealisation infolge
einer chronischen Bedrohung der familiären und
individuellen Sicherheit durch familiäre Widersprüche, Ambivalenzen und Zurückweisung auf.
Mithilfe dieser neuen Vorstellung gelangten Ute und
ihre Familie zu einer "Desomatisation der Erfahrung" (vgl. VAN DER KOLK et al. 1994): Die innere
und äußere Konfliktlandschaft er-klärte sich, dies
führte zu kreativen Lösungen, und alle Familienmitglieder fühlten sich sicherer und entspannter. Utes
Zum Nachlesen:
KOTSOPOULOS et al. 1987, MANN, SANDERS
1994, VAN DER KOLK et al. 1994, WALDINGER et
al. 1994, KOOPMAN et al. 1995, PRANKEL 1996,
ALTMAN, COLLINS, MUNDY 1997, MERTIN,
HARTWIG 2004.
38
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.3.
2.3 SCHIZOPHRENE PSYCHOSEN
Schizophrene Psychosen
als andere mit einer psychotischen Symptomatik auf
äußere Risiken (z.B. Trennungen, Verluste, Migration) reagieren. Da eine ‚familiäre Belastung’ kaum
näher definiert ist, trägt diese Hypothese wenig zur
Erkenntnis bei.
Über Wahn und Halluzination, die bizarren Hauptsymptome der sog. ‚schizophrenen’ Psychose, wurde
schon von alters her viel spekuliert: Ist die betreffende Person ‚besessen’, oder zeigt sie diese Symptome absichtlich? Liegt eine Gehirnerkrankung vor,
oder lösen eingenommene Substanzen diese Symptome aus? Wird diese Erkrankung vererbt, oder liegt
eine schwere Fehlentwicklung vor? Löst eine krankhafte familiäre Kommunikation diese Symptome aus
– oder spielen vielleicht mehrere dieser Faktoren
zusammen?
Schizophrene Psychosen lösen eine erhebliche
Eigendynamik aus, die üblicherweise der Störung
zugeschrieben wird: Die Betroffenen bemerken
durchaus ihre verzerrte Wahrnehmung, ihr gestörtes
Denken und ihre mitunter fehlerhaften Handlungen.
In ihrer eigenen Verunsicherung werden sie zudem
ausgegrenzt, weil die Symptome auch andere irritieren bzw. als bedrohlich erlebt werden. Der Rückzug
des persönlichen Umfeldes wirkt stark auf die
Betroffenen zurück.
Nichts davon gilt als gesichert. Über die vielen Psychose-Erkrankten hinweg lassen sich zwar einige
Risiken (z.B. vorgeburtliche Schäden) erkennen, im
Einzelfall hilft dies aber häufig nicht: Die Psychose
bleibt eine Störung, deren Ursache häufig individuell
offen bleibt, deren Behandlung vielfach Unzufriedenheit hinterlässt, und ihre Prognose ist nicht selten
ungewiss.
Die immer wieder aufgenommene Hypothese, Menschen mit einer Psychose würden ihren Symptomen
im Sinne eines Selbstheilungsversuchs durch den
Konsum von Drogen entgegenwirken, konnte bisher
nicht belegt werden und wird daher heute verworfen.
Die Gen-Defekt-Hypothese, seit Jahrzehnten diskutiert, führte bei dieser doch recht häufigen Erkrankung trotz modernster molekulargenetischer Methoden nicht zu einem Ergebnis. (Familien- und insbesondere Zwillingsstudien müssen angesichts der
neuen Methoden heute als überholt gelten.)
Die Vulnerabilitäts-Stress-Hypothese geht davon aus,
dass Menschen mit einer ‚familiären Belastung’ eher
1. Vorkommen
Im Jugendalter kommt als weitere Ursache für psychotische Symptome der schädliche Gebrauch von
legalen oder illegalen Drogen hinzu: Wahn und Halluzinationen kennzeichnen den Alkoholrausch, und
beide Symptome treten nach der Einnahme von
anderen Drogen ebenfalls auf, etwa bei Cannabis,
Ecstasy, halluzinogenen Pilzen oder Pflanzen (z.B.
Engelstrompete), Kokain, Heroin und Lösungsmitteln.
Etwa drei Viertel aller Psychose-Erkrankungen bei
Jugendlichen treten erstmals im Zusammenhang mit
dem kurz- oder längerfristigen Gebrauch von Cannabis auf. Deren Symptome bleiben auch nach dem
Absetzen von Cannabis zunächst bestehen. Sie
dürfen nicht als Entzugssymptome fehlgedeutet werden. Neben Wahn und (meist akustischer) Halluzination fallen ausgeprägte Ängste und kreisendes Denken auf. Diese Störung kann innerhalb von etwa
sechs Monaten vollständig zurückgehen. Bleibt sie
auf Dauer bestehen, dann kann eine Drogenpsychose ebenso wie die klassische schizophrene
Psychose dazu führen, dass auf Dauer ein Leben
ohne Betreuung nicht mehr möglich ist.
Im Kindesalter, d.h. vor dem 14. Lebensjahr, ist die
Erwachsenenform der schizophrenen Psychose mit
den Symptomen Wahn und Halluzination eine sehr
seltene Ausschlussdiagnose. Am ehesten vergleichbar (und verwechselbar!) sind Formen der
tiefgreifenden Entwicklungsstörung sowie der frühen
Bindungsstörung. Diese sind v.a. gekennzeichnet
durch die schwer beeinträchtigte Fähigkeit, soziale
und emotionale Signale zu deuten, die mangelhafte
Flexibilität im Ausdruck, die fehlende Gegenseitigkeit
und die schwer beeinträchtigte Bindungsfähigkeit.
Hinzu kommen eingeschränkte und stereotype Interessen und Aktivitäten sowie häufig Schlaf- und Essstörungen, Unglücklichsein, Aggressivität, Ängste,
Zwänge und Isolation. Eine reaktive Bindungsstörung
geht auf ein grundlegend entwicklungsfeindliches
Milieu mit materieller, sozialer und emotionaler Vernachlässigung und mitunter auch Misshandlung
zurück. Mit der Dauer der Beeinträchtigungen steigt
die Wahrscheinlichkeit, dass die Kinder in ihrer Jugend schwere Wahrnehmungs-, Interaktions- und
Persönlichkeitsstörungen entwickeln, welche zur
Erwachsenenform der schizophrenen Psychose eine
Verbindung zu haben scheinen.
Nicht selten treffen schwere frühkindliche Vernachlässigung und Drogengebrauch zusammen.
39
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.3 SCHIZOPHRENE PSYCHOSEN
2. Symptome und Diagnostik
Die in aller Regel schweren Symptome, welche meist
phasen- bzw. schubweise über mehrere Wochen auftreten, betreffen:
keit), Anhedonie (geringe Motivation und Lebensdynamik, Depression), Aufmerksamkeitsstörung und
Asozialität (Schüchternheit, Einzelgängertum, sozialer Rückzug). Während einer längeren Vorphase
können Jugendliche traurig und antriebsgemindert
wirken, sich zurückziehen und in ihren Schulleistungen abfallen.
Formale bzw. inhaltliche Denkstörungen: Phobien
und Ängste (‚paranoid’), überwertige Ideen, Gedankenlautwerden, Eingebung bzw. Entzug von Gedanken, Gedankenausbreitung, Zwänge bis hin zum
Wahn: Verfolgungswahn, Beziehungswahn (die betroffene Person bezieht Ereignisse auf sich, die objektiv nichts mit ihr zu tun haben), Sendungswahn,
Eifersuchtswahn, koenästhetischer Wahn (körperbezogene Missempfindungen, z.B. ‚durch den Körper
rasen Stromstösse’).
Vegetative Störungen: Schlaf-, Appetitmangel,
sexuelle Funktionsstörungen, v.a. verschobener TagNacht-Rhythmus.
Kataton wird ein extrem eingeschränkter Ausdruck
mit schweren Erregungszuständen, hoher adynamischer Anspannung, motorischen und verbalen Automatismen, Mutismus und Zwangshaltungen genannt.
Wahrnehmungsstörungen: Illusion, Dissoziation,
Halluzination, v.a. akustisch: Stimmenhören (in Form
kommentierender, d.h. handlungsbegleitender, oder
imperativer, d.h. befehlsgebender innerer Stimmen),
aber auch Geruchs-, Geschmacks- und Körperhalluzinationen; optische Halluzinationen treten eher im
Zusammenhang mit Drogen auf bzw. legen eine
organische Ursache nahe. Wahn und Halluzinationen
werden auch als produktive oder Plus-Symptome
bezeichnet.
Hebephren bezeichnet eine meist schlecht definierte
Form der Psychose im Jugendalter, in der „Minus“Symptome im Vordergrund stehen.
Gestörtes Ich-Erleben: Betroffene fühlen sich mitunter isoliert, entfremdet, depersonalisiert, von außen
beeinflusst.
Veränderungen der Stimmung und des Antriebs:
Negative oder Minus-Symptome sind (sechs „A“)
Affektverflachung (Verarmung des Gefühlserlebens),
Alogie (Spracharmut), Apathie/Abulie (Willenlosig3. Differenzialdiagnose
Psychose-ähnliche Symptome treten auch bei einer
Dissoziation auf.
legaler oder illegaler Drogen sind abzugrenzen. Drogeninduzierte produktive Symptome klingen meist
innerhalb von drei Tagen nach Absetzen der auslösenden Substanz ab. Eine ausführliche Laboruntersuchung, ein Drogenscreening im Urin und eine
Kernspintomographie des Gehirns, ggf. auch eine
Untersuchung des Gehirnwassers (Liquor) und ein
EEG können hier Klarheit geben.
Persönlichkeitsstörungen werden bei Minderjährigen
in der Regel nicht diagnostiziert. Sie gelten aber im
Erwachsenenalter als wichtige Differenzialdiagnose.
Besonders bei Beginn der Störung sind beide häufig
nur schwer abzugrenzen.
Eine Enzephalitis, ein Hirntumor, eine Stoffwechselstörung (etwa starke Über- oder Unterzuckerung, Schilddrüsenfehlfunktion) oder der Konsum
Abzugrenzen sind auch schizoaffektive Psychosen
(F22) mit zusätzlichen depressiven oder manischen
Symptomen.
4. Behandlung
und Realität. Familientherapie gilt als eine wirksame
Behandlung und muss die medikamentöse Behandlung ergänzen. In der Regel ist Jugendhilfe erforderlich; Psychosen begründen in der Regel einen
Eingliederungsanspruch nach den Kriterien des
§ 35a SGB 8 (seelische Behinderung).
Primär müssen die Betroffenen vor ihren überwältigenden Sinneseindrücken und vor einer Selbst- (und
selten auch Fremd-) Gefährdung geschützt werden,
und zwar in der Regel durch eine stationäre Aufnahme und eine Medikation. In der Prodromal- und
der Akutphase benötigen die betroffenen Jugendlichen Ruhe, eine sorgfältige individuelle Betreuung
40
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.3 SCHIZOPHRENE PSYCHOSEN
Entscheidend für den Verlauf und die Prognose ist
allen Behandlungsstudien zufolge eine frühe und intensive meist stationäre Behandlung, eine ausreichende Medikation und eine engmaschige ambulante
Nachbetreuung. Die Jugendlichen, die Eltern und ggf.
die Sozialarbeiter müssen zudem ausführlich über
die Erkrankung, ihre Symptome, die Behandlung, den
Verlauf und auch Frühwarnsymptome bei evtl. erneuten Krankheitsschüben und ihre Behandlung
informiert werden. Das häufigste und größte Risiko
ist die mangelnde Medikamenteneinnahme der
Patienten.
5. Verlauf und Prognose
Anfangs sind die Symptome bei Jugendlichen häufig
nicht eindeutig: Interessenverlust, sozialer Rückzug,
Antriebsarmut und Stimmungsschwankungen sind zu
unspezifisch, als dass sie eine Psychose wirklich
nahelegen würden. Zurückhaltung liegt also nahe.
Indes besteht immer die Gefahr, dass durch eine
Verzögerung der Beginn der notwendigen Behandlung verzögert wird. Zur diagnostischen Unterscheidung bzw. Entscheidung sollten daher, besonders
wenn Jugendliche betroffen sind, Erfahrene hinzugezogen werden.
Bei Jugendlichen, die Psychosen entwickelt haben,
lässt sich im Nachhinein eine länger andauernde
Entwicklung von Symptomen und sozialen Problemen beschreiben. Diese wird je nach ‚Schule’ unterschiedlich bewertet: entweder als Prodromalphase
der endogenen Erkrankung oder als psychosozialer
Vorläufer und Auslöser einer grundlegenden Irritation. Folgende prognostische Erkenntnisse gelten als
gut bestätigt:
•
Je jünger die Patienten sind, desto ungünstiger.
•
Je akuter, desto eher die Rückbildung.
•
Je früher und konsequenter die Medikation, desto
besser. Abhängig von den ursächlichen Bedingungen und dem Verlauf sollten die Betroffenen
das Medikament nach dem ersten Erkrankungsschub bis zu zwei Jahre lang einnehmen.
•
Ungünstig ist ein gemeinsames Auftreten (Komorbidität) einer Psychose mit einer Störung im Sozialverhalten und einem Drogenmissbrauch, da die
Jugendlichen oft schwer zu einer kontinuierlichen
Behandlung über einen längeren Zeitraum zu
motivieren sind.
Zum Nachlesen:
CIOMPI
1993,
CAPLAN
1994,
SCHULZ,
FLEISCHHAKER, REMSCHMIDT 1999, EGGERS
2002, FLEISCHHAKER et al. 2002, SCHAEFFER,
ROSS 2002, HELGELAND, TORGERSEN 2005,
TIFFIN 2007.
41
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.4.
2.4.1.
2.4 LERN- UND ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
Lern- und Entwicklungsstörungen
Lese- und Rechtschreibschwäche
Die Schriftsprache ist als wichtigste Kulturtechnik ein
grundlegendes Kommunikations- und Lernmittel. Wer
schlecht liest und schreibt, kann sekundär psychische Störungen entwickeln.
1. Ursachen
Afugrnud enier Sduite an enier Elingshcen
Unvirestiät ist es eagl, in wlehcer Rienhnelfoge die
Bcuhtsbaen in eniem Wort sethen, das enizg
wcihitge dbaei ist, dsas der estre und lzete
Bcuhtsbae am rcihgiten Paltz snid. Der Rset knan
ttolaer Bölsdinn sein, und du knasnt es torztedm
onhe Porbelme lseen. Das ghet dseahlb, weil wir
nchit Bcuhtsbae für Bcuhtsbae einizlen lseen,
snodren Wröetr als Gnaezs.
Gehirns verantwortlich gemacht. Den Kindern sind
gesprochene oder gehörte Wörter und Wortteile
weniger bewusst und werden nur mangelhaft verarbeitet und behalten. Verstehen und Sprechen sind
unbeeinträchtigt, das Abschreiben lediglich verlangsamt und nur die Fähigkeit zur Symbolisierung und
das Verständnis für die spezifischen Lese- und
Schreibregeln beeinträchtigt. Die Betroffenen sind
„wortblind“, ihnen mangelt es an phonologischem
Bewusstsein für das Zerlegen von Wörtern in Silben
und einzelne Laute sowie der Zuordnung von Buchstaben. Lesen- und Schreibenlernen müssen bis ins
Erwachsenenalter erheblich trainiert werden. Als
Kinder sind sie weniger sprachgewandt, ungeschickter und weniger gut konzentriert.
Für diese umschriebene Entwicklungsstörung (d.h.
eine Lese- und Rechtschreibschwäche bei sonst reifer Entwicklung und altersentsprechend normalen
Lern- und Leistungsmöglichkeiten) wird eine neurophysiologische Reifungsstörung in der lautsprachlichen und visuellen Informationsverarbeitung des
2. Häufigkeit
Lese- und Rechtschreibschwächen treten bei etwa
5% der Kinder auf. Die Diagnose wird häufig erst im
Alter von 9 bis 12 Jahren gestellt. Sie tritt familiär und
insgesamt häufiger bei Jungen auf.
3. Symptome der Lese- und Rechtschreibschwäche
Die Betroffenen beherrschen das Alphabet nicht,
erkennen Reime, Laute (Phoneme) oder Buchstaben
unzureichend und lesen langsam (Buchstabenlesen).
Sie lassen Buchstaben, Wortteile oder ganze Worte
aus, vertauschen oder verändern sie. Hinzu kommen
Regelfehler (Dehnungs-H, Konsonanten-Verdoppelung bei kurzen Vokalen, Groß- und Kleinschreibung, Ableitungsfehler), ein vermindertes Sinnverständnis und geringer Lernerfolg. Man spricht auch
von geringer phonologischer Bewusstheit, in welche
die folgenden Fähigkeiten eingehen:
Silbenzählen: Wie oft kann man bei „Limonade“
klatschen?
Silbentrennen: Wie klatscht man bei dem Wort
„Kindergarten“?
Phonemanalyse: Welche Laute hört man bei „Uhr“?
Reime erkennen: Reimen sich „Haus“ und „Maus“?
Reime produzieren: Was hört sich an und klingt wie
„Brot“?
Lautkategorisierung: Welches Wort klingt am Ende
anders als die anderen: „Saum“ – „Baum“ – „laut“ –
„Raum“?
Phonemsynthese: Was bedeutet „ei-s“? Rate!
4. Diagnostik
Neben der üblichen Entwicklungsdiagnostik müssen
die betroffenen Kinder systematisch beobachtet und
durch Vorschuluntersuchungen, Lese-, Rechtschreibund Leistungstests untersucht werden.
zwischen den Ergebnissen eines Intelligenztests und
eines Rechtschreibtests unter 20% beträgt.
Ein EEG oder bildgebende Verfahren sind nicht
notwendig, soweit anderweitige Symptome bzw.
Störungen dies nicht erfordern.
Beim Testen der allgemeinen Lern- und Leistungsfähigkeit ist zu beachten, dass der Zusammenhang
42
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.4 LERN- UND ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
5. Abgrenzung zu anderen Störungen
Mangelnde Förderung, fehlende familiäre Lern- und
Leistungsmotivation,
Hörund
Sehstörungen,
Sprech- und Sprachstörungen, Schulvermeidung
sowie allgemeine Lernbehinderung bzw. geistige
Behinderung sind die häufigsten abzuklärenden
Ursachen. ZNS-Erkrankungen oder unfallbedingte
kognitive Ausfälle sind sehr seltene Ursachen.
6. Behandlung
hierfür im Jahre 2005 einen neuen Erlass
herausgegeben, der den Weg der Diagnostik und
des Umgangs mit den betroffenen Kindern festlegt,
z.B. individuelle Förderung, andere Benotung,
Nachteilsausgleich etc.
Eine isolierte Lese-Rechtschreibschwäche ist viel
seltener als eine Mischform mit allgemeiner Lernund Leistungsschwäche. Die betroffenen Kinder
bedürfen eines besonders intensiven Trainings. Spezialisierte Lehrer stärken auch die kompensatorischen Funktionen des Kindes, und sie achten darauf,
dass das Kind keine Sekundärstörungen entwickelt.
Von Lese- und Rechtschreibschwäche unabhängige
Übungen zur Konzentration, Sensomotorik, Wahrnehmung oder „Lateralität“ (Rechts-Links-Unsicherheit) sind meist wirkungslos. Andere Fördermaßnahmen zum Lesen und Schreiben sind vorrangig.
Primär ist das Training bei einer Lese- und Rechtschreibschwäche eine schulische und nicht eine
therapeutische Aufgabe. Das Kultusministerium hat
7. Vorbeugung
Diagnostisch können sich schon im Vorschulalter
Hinweise für eine Lese-Rechtschreibschwäche finden. Bei Betroffenen können vorschulische Übungen
wie das Erkennen von Geräuschen, Reimen, Wörtern, Silben, Phonemen (d.h. Zerlegen von Wörtern in
Einzellaute) auch noch in der ersten Klasse eingesetzt werden.
Zum Nachlesen:
JANSEN et al. 1999, KÜSPERT, SCHNEIDER 2000,
KLEINMANN 2001, ROTH, WARNKE 2001,
CHRISTIANSEN 2002, DUMMER-SMOCH 2002,
KLEINMANN 2002, KÜSPERT 2003, MÖCKEL,
BREITENBACH, DRAVE, EBERT 2004, SCHULTEKÖRNE 2004, WARNKE, HEMMINGER, PLUME
2004, VON SUCHODOLETZ 2006, KLISCHE 2007.
Qualifizierter Lese- und Rechtschreibunterricht umfasst programmierten Einzelunterricht (z.B. Kieler
Lese- und Rechtschreibaufbau), evtl. Lautgebärden
und die lautgetreue Rechtschreibförderung. Das
Marburger Eltern-Kind-Rechtschreibtraining kann
ebenfalls weiterhelfen.
2.4.2.
Rechenschwäche
Auch die isolierte Rechenschwäche (Dyskalkulie)
gehört zu den umschriebenen Entwicklungsstörungen, die nicht durch eine allgemeine Intelligenzminderung, eine unangemessene Beschulung, Defizite
im Sehen bzw. Hören oder eine anderweitige neuropsychiatrische Störung zu erklären sind.
Die Betroffenen haben die Grundrechenoperationen
nicht verstanden, wenden sie nicht sicher im entsprechenden Zahlenraum an (1. Klasse bis 20, 2. Klasse
bis 100, 3. Klasse bis 1000), sie erfassen Zahlenmengen nicht sicher (z.B. bei Zehnerübergängen
erkennbar) und können schlecht kopfrechnen. Sie
machen viele Flüchtigkeitsfehler.
Die Rechenschwäche ist weniger gut untersucht als
die Lese-Rechtschreibstörungen. Sie kommt bei 2 bis
6% der Grundschüler vor (VON ASTER 2001), und
zwar bei Mädchen offenbar etwas häufiger als bei
Jungen.
Diagnostisch weisen Zeugnisse, Beobachtungen und
Tests auf die Störung hin.
Zum Nachlesen:
VON ASTER 2001.
43
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.4.3.
2.4 LERN- UND ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
Intellektuelle Minderbegabung
Kinder mit einer Entwicklungsverzögerung oder einer
Behinderung sind in besonderem Maße darauf
angewiesen,
•
dass ihre Grundstörung von erfahrenen Fachleuten präzise diagnostiziert wird,
•
dass psychosoziale
werden,
•
dass die Eingliederungserfordernisse hinsichtlich
Wohnen, Gesundheit, Bildung, Arbeit und Leben
in der Gemeinschaft sorgfältig beschrieben werden und
•
dass diesen auch Genüge getan wird.
Folgeprobleme
praktischen, kulturellen, sozialen und emotionalen
Fähigkeiten und Fertigkeiten. Wenn diese konkret
beschrieben wird, dann kommt die Planung der Eingliederung (Wohnen, soziales Leben, Gesundheit,
Bildung und Arbeit) voran.
Mitunter fallen Beeinträchtigungen unmittelbar nach
der Geburt noch nicht auf. Dann kann es vorkommen, dass sich die Familie nach und nach auf die
Leistungsschwächen des betroffenen Kindes einstellt, ohne diese als solche wahrzunehmen. Eine
latente Spastik, eine verminderte Seh- oder
Hörfähigkeit
oder
kognitive
Leistungsmängel
akzentuieren sich dann möglicherweise erst beim
Eintritt in den Kindergarten, beim Schulanfang oder
noch später. Psychosoziale Auffälligkeiten infolge
einer Behinderung können dabei durchaus fehlgedeutet werden: „Das Kind könnte, wenn es wollte ...“.
erkannt
Ob ein Kind geistig behindert ist und demzufolge
einer Eingliederungshilfe bedarf, ist eine sozialrechtliche Entscheidung. Behandlungsberichte und Fachgutachten können das Sozialamt dabei unterstützen.
Indes werten Fachleute die kognitiven, emotionalen
und sozialen Symptome bisweilen sehr unterschiedlich und vergeben daher mitunter divergierende Zusatzdiagnosen (Störung des Sozialverhaltens, Aufmerksamkeitsstörung, Bindungsstörung, Autismus).
Auffälligkeiten stören nicht immer, und Störungen
fallen nicht immer sofort auf.
Eine bloße Etikettierung sollte vermieden werden. Es
geht um die konkrete Beeinträchtigung der lebens1. Diagnostik und Begutachtung
Die ausführliche Anamnese sollte durch zusätzliche
Datenquellen gesichert werden, d.h. durch Angaben
anderer Familienmitglieder, den Geburtsbericht und
das Vorsorgeheft, Behandlungsberichte, Auskünfte
aus Kindergarten und Schule, Zeugnisse und Hilfeplanprotokolle.
Diese Daten bedürfen einer sorgfältigen Interpretation, damit der individuell angemessene Hilfebedarf
bestimmt werden kann. Es werden die folgenden fünf
Schritte empfohlen:
•
Bestimmung des Entwicklungstrends: Befinden
sie die Fähigkeiten innerhalb der Normvarianz,
dann gilt der Betroffene als unauffällig. Eine Verzögerung bedeutet, dass die Entwicklungsnorm
durch Hilfen wiederhergestellt werden kann. Eine
Behinderung bedeutet, dass die Kompetenzen
zwar verbessert werden können, der Betroffene
aber deutlich hinter den normalen Kompetenzen
zurückbleiben wird.
•
Differenzierung: Es muss bestimmt werden, ob es
sich um eine isolierte, eine dissoziierte oder eine
globale Einschränkung handelt.
•
Zusammenfassung: Hier wird das Ausmaß der
globalen Integration bestimmt.
•
Eingliederungshilfen anregen: Aufgrund der erhobenen Daten sollen spezifische Eingliederungshilfen angeregt und zur Entscheidung gebracht
werden.
•
Abschließend wird der nächste Beurteilungszeitpunkt festgelegt.
Zur sorgfältigen Beobachtung gehören ein systematischer Ressourcenstatus und der Vergleich mit (allerdings breit streuenden) Reifungsnormen. Menschen
mit Behinderungen entwickeln ihre Fähigkeiten häufiger inhomogen.
Im Heidelberger Kompetenzinventar für Geistigbehinderte (HKI) werden drei Arten von Fähigkeiten
erhoben: (1) Praktische Kompetenz: Nahrungsaufnahme, Kleidung, Hygiene, Sicherheitsverhalten,
praktische Tätigkeiten. (2) Kognitive Kompetenz:
Verkehr und Aktions-radius, Geld und Einkaufen,
Inanspruchnahme von Dienstleistungen in öffentlichen Einrichtungen, zeitliche Orientierung, geometrische Grundbegriffe, Rechnen, Lesen, Schreiben,
Sprachverständnis, Sprachproduktion. (3) Soziale
Kompetenz: Lern- und Arbeitsverhalten, Identitätsfindung und Selbstkonzept, Selbstkontrolle, Selbstbehauptung, Sozialkontakt, Perspektivenübernahme,
Kooperation und soziale Regeln.
44
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.4 LERN- UND ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
2. Psychosoziale Auffälligkeiten
Psychische Auffälligkeiten von geistig behinderten
Kinder oder Jugendlichen werden sehr rasch den
intellektuellen Defiziten zugerechnet (diagnostisches
Überschatten). Beides kann aber voneinander getrennt werden, wenn die anamnestischen und die
Beobachtungsbefunde genau analysiert werden.
25 bis 30% der mental retardierten und damit fünfmal
mehr als normal entwickelte Kinder leiden unter
emotionalen und Verhaltensstörungen. Dies wird mit
den folgenden Faktoren in Zusammenhang gebracht:
nicht sicher, verfügen zuweilen über besondere persönliche Stile (hohes oder vermindertes Bedürfnis
nach Aufmerksamkeit und Akzeptanz, Extraversion
oder Distanzlosigkeit), erleiden soziale Misserfolge
(z.B. durch fehlende Wahrnehmung sozialer Schlüsselzeichen) und werden häufig abgewiesen.
Sekundär entstehen bei diesen Kindern weitere
Leistungsschwächen, Frustration, Rückzug und Isolation, atypische Freundschaften mit geringem Miteinander, Abwertungen, hierarchisch ausgeprägteren
Rollen und offensiven Impulsen. Daneben besteht ein
gesteigertes Risiko für Ausbeutung und Missbrauch,
welche erneut die Verhaltens- und emotionalen Auffälligkeiten verstärken.
Risikofaktoren: Familien behinderter Kinder erleiden
sozioökonomische Nachteile.
Mangelhafte eigene Ressourcen: Die Betroffenen
sind in ihrer sensomotorischen Handlungsregulation
3. Die Familie von Menschen mit Behinderungen
wenn die Kinder irritabler, weniger freundlich und
offen sind.
SOLNIT und STARK (1961) nahmen an, dass die
Erwartungen und Hoffnungen der Eltern, die sich
während der Schwangerschaft bilden, durch die Geburt eines behinderten Kindes enttäuscht werden.
Diese Eltern durchlaufen sogar möglicherweise die
bekannten Trauma-Stadien: Schock – Verleugnen –
Depression bzw. Ärger – emotionale Reorganisation.
Familien mit einem Kind mit Trisomie 21 kommen
mit ihrer Situation besser zurecht als andere. Dafür
gibt es eine Reihe von Gründen: (1) Es ist das häufigste und bekannteste Syndrom, das zudem bei
Geburt erkannt wird. (2) Es gilt gesellschaftlich
auch als das Muster geistiger Behinderung.
(3) Eltern von Kindern mit Down-Syndrom sind eher
älter, es gibt häufig schon andere Kinder in der
Familie, und den Eltern geht es sozioökonomisch
besser, weil sie schon länger gearbeitet haben.
(4) Kinder mit Down-Syndrom sind sozialer eingestellt als andere Kinder mit einer geistigen Behinderung. Sie orientieren sich eher an Erwachsenen
als an Dingen oder Ereignissen und suchen häufig
den Blickkontakt. (5) Psychische Auffälligkeiten
oder Störungen treten weniger und schwächer auf
als bei anderen geistigen Behinderungen.
(6) Down-Kinder behalten das Kindchen-Schema,
ihnen wird mehr Naivität, Aufrichtigkeit etc. zugeschrieben.
Gleichwohl entwickeln viele Familien am Ende dieser
Phase einen konstruktiven Familienstil, und dies
bewährt sich besser als eine palliative Haltung, d.h.
das Schwelgen im Leiden oder das Verdrängen von
Gefühlsausdrücken.
Häufiger als bei anderen Familien entstehen aber
familiäre Störungen, z.B. eine mütterliche Depression, eine elterliche Trennung oder auffällige nicht
behinderte Geschwister.
Es gibt nur wenige Untersuchungen, welche sich der
Auswirkung einer spezifischen Behinderung auf die
Familie widmen.
Beim Prader-Willi-Syndrom, beim 5p- (Cri-du-chat-)
Syndrom und beim Smith-Magenis-Syndrom wurde
nachgewiesen, dass sich die betroffenen Kinder besonders schlecht entwickeln, wenn eine pessimistische familiäre Haltung hinzukommt.
Noch speziellere Studien beschäftigen sich mit zusätzlichen Belastungen der Familien mit geistig behinderten Kindern, etwa Ausländerfamilien, dem
Erwachsenwerden des Behinderten, schweren zusätzlichen Erkrankungen und dem Tod eines Betroffenen.
Bei Kindern mit Prader-Willi-Syndrom, Fragilem-XSyndrom und Williams-Beuren-Syndrom treten besonders schwere Eltern-Kind-Spannungen auf,
4. Die Entwicklung der Fähigkeiten und Fertigkeiten bei Menschen mit Behinderungen
In den späten 60er Jahren nahm man eher unspezifisch an, dass sich die Kinder nach gleichen Prinzipien entwickeln wie normal intelligente Kinder. Heute
weiß man, dass die Entwicklung der Menschen mit
intellektueller Minderbegabung weder mit gleicher
Schrittweite noch homogen über alle Fähigkeiten
hinweg vorangeht. So können sich die Sprache, die
Musikalität, die Logik und Mathematik oder das
räumliche Vorstellungsvermögen relativ unabhängig
voneinander entwickeln.
45
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.4 LERN- UND ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
Kinder mit Williams-Beuren-Syndrom sind sprachlich (lexikalisches Wissen und narrative Stile), im
Gesichtermerken, dem auditiven Kurzzeitgedächtnis und z.T. der Musikalität eher stark, während das
räumliche Sehen und visuografische Fähigkeiten
eher schwach entwickelt sind. Das nachweisbar
geringere Gehirnvolumen spart offenbar den frontalen Kortex, Kleinhirn- (Sprache) und limbische
Strukturen (Wiedererkennen) sowie die primäre
Hörrinde (auditives Gedächtnis) aus.
Handbewegungen reproduzieren sie besser als gehörte Zahlen. In Sprachaufgaben kommen sie vielfach nicht über das 3. Lebensjahr hinaus. Besonders die komplexere Grammatik fällt schwer, dies
ist aber stark von der Stimulation durch die Umwelt
abhängig. Expressive Sprache und Artikulation sind
ebenfalls beeinträchtigt.
Möglicherweise gibt es Verbindungen zwischen
verschiedenen Sprach- und nichtsprachlichen Domänen. Sprache und Raumlage-Fähigkeiten
(Williams-Syndrom), Grammatik und Artikulation
sowie Semantik und Pragmatik (wie beim DownSyndrom) sind Beispiele.
Die genaue genetische Unterform des Fragilen-XSyndroms spielt eine Schlüsselrolle in der Gehirnentwicklung mit den Symptomen Perseveration, Affekt- und motorische Regulation, Reaktion auf Umweltreize, Aufmerksamkeitsstörungen und Hypersensitivität.
Bestimmte „Stärken“ von behinderten Kindern mit
genetischen Syndromen dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass sie im Vergleich zu normalen
Kindern zu niedrig und damit deutlich abweichend
sind.
Kinder mit Trisomie 21 können Aufgaben im räumlichen Sehen oder auditive Aufgaben eher gut lösen.
5. Häufige Behandlungsthemen
Da Menschen mit Behinderungen häufig schon recht
lange in Einrichtungen leben, werden sie meist durch
Mitarbeiter der Behinderteneinrichtungen vorgestellt.
Das informierte Einverständnis der Sorgeberechtigten muss auch bei diesen Patienten vorliegen, d.h. in
aller Regel müssen die Sorgeberechtigten zumindest
in der ersten Sitzung anwesend sein.
Vielfach ist bei Eltern eine Ambivalenz zwischen
erheblich strapazierten Belastungsgrenzen und Vorbehalten gegenüber der Fremdunterbringung zu
spüren. In diesem Falle sollte die Ambivalenz offen –
und möglichst nicht tendenziös – angesprochen
werden.
In diesem Zusammenhang werden nicht selten Widersprüche zwischen Erwartungen und therapeutisch-pädagogischen Möglichkeiten („Reparatur“Erwartung, Medikation als Allheilmittel, Betreuungsdichte) thematisiert.
Es ist häufig zeitaufwändig, sich einen Überblick über
die Störungen und ihre bisherige Behandlung zu
verschaffen. Dieser ist aber, besonders wenn es um
eine Medikation geht, für die künftige Behandlung
eine wesentliche Voraussetzung. Mitunter können
auch professionelle Helfer auf Anhieb wenig Systematisches über den Verlauf berichten. Eine gute
Fallübersicht ist daher auch für die Begleiter des
Patienten hilfreich.
Eltern, Einrichtungen oder Ämter haben mitunter
Vorbehalte gegenüber einzelnen Bausteinen der
multimodalen Behandlung. Hier müssen die pädagogisch-therapeutischen Erfordernisse bzw. die Notwendigkeit einer Medikation verständlich dargelegt
werden.
Wenn es um Medikation geht, dann muss der Verlauf
der bisherigen medikamentösen Behandlung detailliert nachvollzogen werden (Medikamente, Dosen).
Häufig werden Behinderte lange durch Ärzte behandelt, die wenig erfahren in der Behandlung von Behinderten bzw. mit Psychopharmaka sind. Teilweise
wird parallel durch Psychiater behandelt. Selten werden Wirkstoff und Dosen übersichtlich dokumentiert.
Über die Behinderung und den teilweise enormen
Versorgungsaufwand können sowohl in Familien als
auch in Einrichtungen Alltagsstrukturen leiden. Die
Verantworlichen und v.a. auch die Betroffenen sollten
jedoch wieder dazu motiviert werden, denn wenn sich
die Betroffenen besser orientieren können, kommt es
seltener zu Eskalationen und zu sekundären Störungen.
Die Eltern von jungen Kindern, deren Behinderung
bislang keinem bekannten Syndrom zugeordnet
werden konnte, sind durch unzureichende, unterschiedliche und sich widersprechende Diagnosen
nicht selten erheblich verunsichert. Schon eine
handwerklich gute Diagnostik vermittelt erste Sicherheit.
Auch der Umgang mit neuen Entwicklungsaufgaben
(Pubertät, Sexualität) ist gelegentlich ein Thema.
Zum Nachlesen:
SOLNIT, STARK 1961, LEIBER, OLBRICH 1996,
DYKENS, HODAPP 2001.
Eltern zögern mitunter viele Jahre, die Behinderung
ihres Kindes wahrzuhaben. Häufig fühlen sie sich
schuldig, und dies sollte ggf. durch die Therapeuten
thematisiert werden.
46
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.5.
2.5 TIEFGREIFENDE ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
1. Geschichte
Über Kinder mit ‚autistisch’ anmutenden Störungsbildern wurde schon vor 200 Jahren berichtet. Bis in
die vierziger Jahre des 20. Jahrhunderts galten diese
Kinder vielfach als infantil-psychotisch, bevor
KANNER und ASPERGER diesen Störungstyp näher
charakterisierten. Ersterer beschrieb den Empathiemangel von kognitiv beeinträchtigten, letzterer den
von besser leistungsfähigen Kindern.
Heute wird diese Unterscheidung nicht mehr durchgehend verwendet. Der Begriff ‚Autismus’ entstammt
der irrigen Vorstellung, das betroffene Kind ziehe sich
in ein außergewöhnlich reiches Fantasieleben zurück
(BOSCH 1970); ganz im Gegenteil haben sich aber
der Konkretismus und die eingeschränkte Vorstellungskraft als die Hauptsymptome des AutismusSpektrums erwiesen.
2. Symptome
Die Diagnose einer Tiefgreifenden Entwicklungsstörung wird gestellt, wenn eine Reihe von Symptomen
zusammentreffen: (1) Mangelndes Einfühlungsvermögen, (2) eingeschränkte Interessen und Wiederholungsverhalten, fakultativ auch (3) intellektuelle
Schwächen und (4) epileptische Anfälle.
„Stellen Sie sich vor, wie irritierend und erschreckend eine Welt wäre, wenn Sie andere Menschen
nicht als geistvolle Menschen, sondern als
fremdartige Hautsäcke wahrnähmen, die sich
zufällig und unvorhersehbar bewegen“ (GOPNIK,
MELTZOFF, KUHL 1999).
2a. Mangelndes Einfühlungsvermögen
Fehlendes Einfühlungsvermögen (Empathie) ist
ein besonderes Kennzeichen der tiefgreifenden
Entwicklungsstörung. Es findet sich aber auch
bei anderen Störungen, z.B. einer Bindungsstörung und einer geistigen Behinderung.
Vorstellungen, Wünsche und Absichten bestimmen
die Handlung (Aktion) eines Individuums. Geht es
darum, gemeinsam zu handeln (Inter-Aktion), dann
versuchen wir, uns die Vorstellungen, Wünsche und
Absichten unseres Gegenübers vorzustellen, ihn zu
verstehen und die eigenen Handlungen darauf abzustimmen. Dies gelingt uns mehr oder weniger gut,
je nach Übung, Tagesform und Gegenüber.
2b. Eingeschränkte Interessen und Wiederholungsverhalten
Die Betroffenen verfolgen mitunter Sonderinteressen
(z.B. Straßennamen, Staubsaugen); die Interessen
können durchaus altersangemessen sein, unterscheiden sich jedoch durch die Intensität, die Aufmerksamkeit für Details von Objekten und ein geringes Interesse an Personen.
Menschen, die sich nicht einfühlen können, sind in
ihrem sozialen Handeln, d.h. in Kommunikation und
Interaktion behindert. Ihre Mimik und Gestik wirken
ausdrucksschwach, der Gesprächsverlauf unflexibel,
der Blickkontakt fehlt, und das übliche Frage-AntwortSpiel wird als steif empfunden. Stattdessen sprechen
die Betroffenen monoton, monologisieren, wiederholen sich oder andere (Echolalie), bilden neue Worte
und sprechen „sparsam“. Betroffene Kinder äußern
ihren Wunsch schreiend oder führen die Hand des
Gegenübers zum gewünschten Objekt. Die Kinder
verdrehen Personalpronomen („du“ oder „er“ statt
„ich“). Imitation und spontanes Rollen- bzw. Puppenspiel misslingen. Diese Kinder wirken unruhig, wenig
bei der Sache, sozial unreif und wenig emotional. Sie
kümmern sich kaum um andere und nehmen deren
Bedürfnisse – und teilweise auch persönliche Grenzen – kaum wahr. Sie sind teilweise selbst- oder
fremdaggressiv.
Wiederholungsverhalten ist häufig zu beobachten,
z.B. Stereotypien (sich andauernd wiederholende
Bewegungsmuster) mit Fingern, Händen, Armen,
Beinen, Springen, sich Wiegen oder gleichförmigwiederholter Gebrauch von Gegenständen. Diese
Rituale sind keine Zwänge, welche die Betroffenen
beunruhigen würden, und die Betroffenen wollen
damit auch nicht aufhören. Zwangsstörungen
(Wasch-, Zähl- und Kontrollzwänge) sind bei Autisten
nicht üblich, können sich aber zusätzlich entwickeln.
Sehr früh können außergewöhnliche Reaktionen auf
Sinnesreize (Gerüche, Berührungen, optische oder
akustische Reize) beobachtet werden.
Die Betroffenen können schlecht mit Veränderungen
oder Unvorhergesehenem umgehen. (Dies geht
geistig behinderten Kindern häufig auch so.)
47
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.5 TIEFGREIFENDE ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
sondern auch mit ihrem übrigen Kontext; diesen nutzen Betroffene aber weniger, so dass deren Sprache
schlechter organisiert ist.
2c. Leistungsschwächen
Kinder mit diesen schwerwiegenden sozialen Schwächen sind regelmäßig auch in Aufmerksamkeit und
Konzentration eingeschränkt und infolgedessen häufig auch lernschwach. Auch die Sprachentwicklung ist
beeinträchtigt: Normalerweise werden Worte nicht
nur mit ihren semantischen Bezügen gespeichert,
2d. Epileptische Anfälle
Häufiger als bei anderen Kindern können – vor allem
im Jugendalter – epileptische Anfälle auftreten.
3. Bedingungen und Ursachen
Drei Bedingungen führen zu ähnlichen Symptomen:
angemessenere Diagnose (KANNER hat zwischen
beiden Störungen noch nicht differenziert). Ähnlich
geht es Kindern, deren Entwicklungsraum durch
schwer psychisch gestörte Bindungspersonen chronisch beeinträchtigt ist (RUTTER et al. 2007).
Zunächst sind angeborene Erkrankungen zu nennen, z.B. das Rett-Syndrom, das Fragile-X-Syndrom,
das Velo-kardio-faziale Syndrom, die Neurofibromatose Recklinghausen, die tuberöse Hirnsklerose,
Stoffwechselerkrankungen (Phenylketonurie, Mukopolysaccharidosen, zerebrale Lipoidosen, Leukodystrophie), Erkrankungen mit Epilepsien (Landau-Kleffner-Syndrom), perinatale Komplikationen, schwere
Hör- und Sehstörungen und geistige Behinderung.
Abzugrenzen sind auch Kinder mit Sonderbegabungen (‚Wunderkinder’, ‚savants’). Sie haben
(1) andere Frühbiografien, (2) werden frühzeitig in
Einzelinteressen gefördert, und (3) ihre Fähigkeiten
können sie nur ausbilden und aufrecht erhalten,
wenn sie seit frühester Kindheit täglich außergewöhnlich viel, qualitativ gut und in gewisser Weise
auch ‚rigide’ üben. Derart werden auch Konzentration
und Motivation, Arbeits- und Langzeitgedächtnis
besonders trainiert. Dies ist durchgehend bei Hochleistungssportlern, Musikern, Schachspielern oder
Kopfrechnern zu finden. (4) Sozialkontakte müssen
dafür zwangsläufig eingeschränkt werden, und die
Betreffenden bilden teilweise besondere Techniken
aus, um sich von Ablenkungen – vor allem sozialer
Art – fern zu halten. Dies kann in Einzelfällen durchaus einer sozialen Deprivation gleichkommen und bei
weiteren Entwicklungsrisiken zu psychosozialen
Störungen führen. (5) Nicht selten verfügen diese
Kinder auch über besondere Fähigkeiten in der
Wahrnehmungsverarbeitung. Die sog. Synästhesie
ist die angeborene Verknüpfung unterschiedlicher
Sinneseindrücke, z.B. Klänge mit optischen Eindrücken oder Buchstaben bzw. Zahlen mit Farben; auch
ein fotografisches Gedächtnis oder ein absolutes
Gehör zählen dazu.
Einfühlungsvermögen hängt auch von den kognitiven Funktionen, u.a. der Sprachfähigkeit ab. Bei
vielen geistig behinderten Kindern finden sich
ebenfalls soziale und nonverbale Defizite. In diesem Fall wird die geistige Behinderung als führende
Diagnose genannt, und soziale Schwächen, die
sich aus der intellektuellen Schwäche erklären,
werden aufgeführt, ohne die zusätzliche Diagnose
einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung zu vergeben.
Die Angaben über die Störungshäufigkeit schwanken. Im Zuge genauerer Diagnostik stieg die Zahl von
6-9 auf bis zu 45/10.000. 10-15% davon gehen auf
Stoffwechselstörungen, Hör- und Sehstörungen etc.
zurück, mindestens 5% auf chromosomale Störungen. Zudem wurde erkannt, dass die Neurofibromatose Recklinghausen und die tuberöse Hirnsklerose
viel häufiger sind als früher angenommen.
Schwer deprivierte Kinder entwickeln ähnliche
Symptome. Hier ist die reaktive Bindungsstörung die
4. Neurobiologischer Forschungsstand
Wegen der Heterogenität dieser Störung sind keine
einheitlichen neurobiologischen Befunde zu erwarten.
Zudem wissen wir noch wenig über die Funktion des
Gehirns und die neurologischen Äquivalente sozialer
Fähigkeiten. Als noch nicht erforscht gelten der frühe
Beginn der Störung, die Geschlechtsverteilung sowie
die Assoziation mit geistiger Behinderung und Anfällen. Dieser unsicheren Erkenntnisgrundlage entsprechen die unterschiedlichen und z.T. widersprüchlichen Befunde aus der morphologischen Forschung
am Gehirn gestorbener Betroffener: Statistisch gesehen lassen sich etwas gehäuft Verletzungen nachweisen, und es gibt Tendenzen zu einem etwas klei-
neren Gehirn bzw. Teilen davon; bisweilen fällt eine
ungewöhnliche Verteilung der Nervenzellen auf;
keine dieser Auffälligkeiten sind jedoch beim einzelnen Kind obligatorisch. In jedem zweiten Falle ist das
EEG auffällig, ohne dass bisher typische
Gehirnregionen gefunden wurden. Berichte darüber,
dass ein Subtyp von Kindern die spezifischen Störungen infolge der Anfälle bzw. infolge der antiepileptischen Medikation entwickelt, konnten nicht sicher
bestätigt werden. Von den neueren bildgebenden
Funktionsverfahren verspricht man sich viel, allerdings haben weder das Positronenemissionstomogramm (PET) noch die Event-related Potentials
48
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.5 TIEFGREIFENDE ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
Entscheidendes gefunden. Allgemein können – mit
einer erheblichen Bandbreite – sowohl die Hirnrinde
als auch subkortikale Strukturen betroffen sein. Dabei
ist offen, ob diese Störungen primär oder sekundär
sind, wie sie zusammenhängen und ob sie mit den
Symptomen zu tun haben.
Dies gilt aber auch für Geistigbehinderte. Im Gehirnwasser (Liquor) wurden dagegen keine erhöhten
Abbauprodukte von Neurotransmittern gefunden. Die
Idee, dass der Serotoninstoffwechsel gestört sein
könnte, stammt v.a. aus der Tatsache, dass Tics und
Stereotypien durch medikamentöse SerotoninWiederaufnahmehemmer gedämpft werden können.
Neurochemisch wurde bei einem Drittel der Betroffenen erhöhtes Serotonin im peripheren Blut gefunden.
5. Diagnostik
Viele Eltern bemerken schon im ersten Lebensjahr
ihres Kindes, dass es weniger lautiert bzw. spricht
und sich beim Essen und Schlafen oder in der Regulation von Spannungen und Gefühlen auffällig
verhält. Der Vergleich mit einem unauffälligen Geschwisterkind beschleunigt die Diagnose. Vor dem
dritten Lebensjahr tritt eingeschränktes oder repetitives Verhalten häufig noch nicht klar zutage. Sehr
früh gibt es ungewöhnliche Reaktionen auf Sinnesreize. Die Kleinkinder sind kommunikativ schwach
und daneben relativ besser bei Alltagsanforderungen
und in der Motorik.
Daher finden sich in der häufig langen Reihe von
Helfern immer eine Reihe von Diagnosen, die nur
Einzelaspekte ansprechen (‚Dissozialität’, ‚Hyperkinese’, ‚zerebrale Dysfunktion’ u.ä.).
Das betroffene Kind muss in verschiedenen Umgebungen (zu Hause, im Kindergarten oder der Schule,
in der Freizeit) und wegen der Tragweite der Diagnose ggf. auch (teil-) stationär beobachtet werden.
Hinweisend kann auch die Reaktion der Umgebung
sein.
Normale Kleinkinder setzen beim Erzählen häufig
ein Kontextwissen auch beim unbekannten Gegenüber voraus: („Maria hat...“ anstelle von „Maria,
meine Tante, hat...“). Gehen ältere Kinder oder Jugendliche noch genauso vor, dann muss dies als
auffällig gelten. In diesem Falle nehmen die Eltern,
die das Kind zur Vorstellung begleiten, nicht selten
eine Vermittler- bzw. Übersetzerrolle auf, denn sie
verstehen ihr Kind, aber zugleich auch das Unverständnis der Umgebung. Manchmal werden derartige Interaktionsschwächen als scheinbare Halluzinationen oder wahnartige Denkinhalte missverstanden, obwohl sie eine soziale Naivität kennzeichnen.
Für die Diagnose der tiefgreifenden Entwicklungsstörungen wird verlangt, dass sie vor Abschluss des
dritten Lebensjahres beginnen. Die frühkindliche
Diagnostik gestaltet sich allerdings schwierig: Die
Eltern, welche ihre erzieherischen Fähigkeiten selbst
erst im Laufe der Zeit ausbilden, können nur schwer
zwischen einer kindlichen und einer Eltern-KindInteraktionsstörung unterschieden. Selbst Pädagogen oder Therapeuten bedürfen eines speziellen
Trainings, um schon im Kleinkindalter die weite
Spanne einer normalen Entwicklung von einer Verzögerung oder einer Behinderung zu unterscheiden.
6. Behandlung
und der sozialen Interaktion, der Initiative und Kreativität, der Kommunikation und der Sprache. Den ganzen Tag über finden 15- bis 20minütige Aktivitäten
statt. Auch ein Elterntraining gehört dazu. Das Programm muss je nach Fortschritt individuell angepasst
werden. Die betroffenen Kinder profitieren von übersichtlichen und attraktiven Tagesplänen, innerhalb
derer sie teilweise auch eigenständig z.B. über ihre
Freizeit bestimmen können. (Intensivprogramme
stellen im Internet häufig außergewöhnliche Erfolge
heraus, und dies ist für viele Eltern verwirrend.)
Die Diagnose muss allen Beteiligten anschaulich
vermittelt werden. Ggf. ist eine genetische Beratung
erforderlich. Anschließend folgen erzieherische,
therapeutische und Sozialmanagement-Aufgaben.
6a. Erziehung
Der integrative Ansatz (normale und entwicklungsgestörte Kinder werden unter fachlicher Anleitung
gemeinsam betreut) hilft den Betroffenen nachweislich mehr als die spezialisierte Betreuung tiefgreifend
entwicklungsgestörter Kinder. Fehlt die fachliche
Anleitung, dann werden die Kinder rasch und dauerhaft aus der Gemeinschaft ausgegrenzt. Die Anleitenden müssen die Störung auch praktisch gut kennen, Strukturen anbieten und in der Lage sein, die
Kinder unmittelbar und spezifisch zu unterstützen.
In der Familienarbeit geht es darum, einen nachvollziehbaren Entwicklungsraum zu schaffen, sich als
Eltern untereinander immer gut über Aufgaben und
Zuständigkeiten zu verständigen und die vielen unvermeidbaren Misserfolge gemeinsam verarbeiten zu
lernen. Enttäuschung, Angst, Unsicherheit und auch
Ambivalenz müssen erlaubt sein.
Intensivtrainingsmaßnahmen mit Einzel- und Gruppenkontakt widmen sich dem Einfühlungsvermögen
49
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.5 TIEFGREIFENDE ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
Gut geführte Selbsthilfegruppen dienen zur Information über Sommerferienfreizeiten, Gruppen, Heime
und Behandlungen.
Medikation basiert auch heute eher aus Probieren im
jeweiligen Einzelfall anstatt aus sicheren neurochemischen Erkenntnissen. Studienergebnisse beziehen sich in der Regel auf Erwachsene. Individuelle
Behandlungsversuche auch mit Medikamenten, die
noch nicht für Kinder zugelassen sind, haben sich
immer wieder als hilfreich erwiesen. Neuroleptika
(Haloperidol, Risperidon, Olanzapin, Quetiapin) haben sich in gut kontrollierten Studien als wirksam
gegen repetitives Verhalten, Aggression, Nervosität,
Angst und Depression erwiesen. Ein reiferes Sozialverhalten und die Sprache werden dadurch natürlich
nicht unmittelbar verbessert.
Auch ein tiefgreifend entwicklungsgestörtes Kind
nimmt das familiäre Klima wahr und empfindet
mehr oder weniger Sicherheit.
6b. Psychotherapie
Zur Abstimmung der Hilfen ist ein Spezialist auf dem
Gebiet der tiefgreifenden Entwicklungs- und
Bindungsstörungen nachgewiesenermaßen unabdingbar. Nur mit der entsprechenden Erfahrung können die Informationen über (1) die Herkunft der Störung, (2) die Symptome, Defizite und noch auszubildenden Ressourcen sowie (3) die Ressourcen der
Familie und weiterer Helfer zu einem erfolgversprechenden Programm zusammengefasst werden. Es
gibt heute viel Wissen, allerdings ist es noch wenig
verbreitet. Die Behandelnden müssen sich dieser
Tatsache bewusst sein, wenn sie die aktuelle Entwicklung eines Kindes beurteilen. Fehlende oder
mangelhafte Angebote sind viel häufiger als der
fehlende elterliche Wille, das Kind zu fördern.
Selektive
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
(SSRI) können Angst, zwanghaftes oder repetitives
Verhalten und Selbstverletzung sowie Depression
manchmal verbessern.
Überaktivität rechtfertigt manchmal einen Medikationsversuch mit Stimulanzien; dadurch können sich
allerdings Zwänge oder Stereotypien verstärken.
Ebenfalls kontrovers diskutiert werden Opiatantagonisten (Natrexon), Sekretin, Vitamin B6 und Magnesium.
Ggf. sind Antiepileptika indiziert.
Aufhänger für Interventionen sollte der Alltag des
Kindes (Familie, Schule, Arbeitsstelle) sein.
6d. Bildung und Sozialmanagement
Kurzzeitpsychotherapie oder kognitive Verhaltenstherapie können fähigeren Kindern oder Jugendlichen mit sozialen Schwächen, Ängsten oder depressiven Gefühlen helfen. (Bestimmte Sonderformen wie
„Auditives Training“, „gestützte Kommunikation“ oder
„Haltetherapie“ sind sehr kritisch zu sehen.)
Beschulung und Wohnform dürfen sich nicht nur auf
die messbare Lern- und Leistungsfähigkeit beziehen.
Besondere relative Stärken können den Betroffenen
dazu verhelfen, Schwächen in anderen Gebieten
auszugleichen und sich insgesamt besser zu entwickeln.
Fachleute sind erfolgreicher, wenn sie den Eltern
weniger sagen, was sie tun sollten, sondern was
sie auch tun könnten: „Watch, wait and wonder!“
Lehrer und Mitschüler, Arbeitgeber und Kollegen
bedürfen besonderer Beratung, um sich auf die individuelle Störung einzustellen. Flexibilität z.B. in Arbeitsmitteln oder Arbeitszeiten ist die Schlüsselanforderung. Mit der entsprechenden Unterstützung sollte
fast jeder Betroffene eine Arbeitsstelle finden. Diese
muss aber kontinuierlich betreut werden. Auch eine
sinnvolle Freizeitbeschäftigung muss vielfach langwierig erlernt werden.
6c. Psychopharmakologie
Im Rahmen einer üblichen allgemeinärztlichen Versorgung ist Medikation auch heute noch häufig die
alleinige Behandlung. Autismus-spezifische Medikamente gibt es nicht. Sedierung allein – durchaus
hilfreich oder notwendig bei erheblichen Stimmungsschwankungen, Wutanfällen oder körperlicher
Aggression – kann die Fähigkeit zur sozialen Interaktion vermindern. Manchmal verändert erst die
Verbindung aus Verhaltensprogrammen, Beratung
der Eltern und Medikation das Verhalten in einer
Weise, wie es ohne die Medikation nicht möglich
gewesen wäre.
Die Hilfen müssen regelmäßig überprüft werden.
Psychosoziale Auffälligkeiten bei den Eltern oder
auch den Helfern im Umfeld müssen besonders
aufmerksam verfolgt und nötigenfalls gesondert behandelt werden, etwa Streit unter Erziehungspersonen, Schuldgefühle oder schwindende Kräfte der
Eltern.
50
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.5 TIEFGREIFENDE ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
7. Verlauf und Prognose
Ob ein betroffenes Kind oder Jugendlicher später
selbständig leben kann, hängt von allen genannten
Kriterien (Leistungsfähigkeit, Interessen, repetitives
Verhalten, sozial-kommunikative Anpassungsfähigkeit) und auch von der vorhandenen Unterstützung
ab.
besser bestimmen zu können, etwa strukturierte Ziele
und Motivationssysteme.
Zum Nachlesen:
BOSCH 1970, GOPNIK, MELTZOFF, KUHL 1999,
LORD, BAILEY 2002, SODERSTROM 2003,
HADDON 2003, FISHER, HAPPÉ, DUNN 2004, VAN
LANG, BOOSMSMA, SYTEMA, DE BILDT, KRAIJER,
KETELAARS, MINDERAA 2006, RUTTER et al.
2007.
Tiefgreifend entwicklungsgestörte Kinder, Jugendliche oder Erwachsene leiden nicht selten zusätzlich
unter einer depressiven oder Angststörung. Besonders hier ist es wichtig, die Grundstörung zu erkennen, um die sozialen Hürden und den Hilfebedarf
51
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.6.
2.6 KINDER, DIE „SCHWER ZU BREMSEN“ SIND
Kinder, die „schwer zu bremsen“ sind
1. Anstrengende Kinder!
•
Keine Frage – es gibt Kinder mit einem ruhigen und
ausgeglichenen Temperament und andere, die lebendiger und immer aktiv sind, ihre Beschäftigung
rasch wechseln und schwierig bei einer Sache zu
halten sind. Für diese Kinder brauchen die Eltern
mehr Geduld und Nerven, und sie fühlen sich eher
einmal am Ende ihrer Kräfte.
Wenn ein Kind – aus welchen Gründen auch immer –
bis zum Schulalter nicht gelernt hat, seine Bedürfnisse zeitweise zurückzustellen, sich selbst zu motivieren und Freude am Lernen zu haben, Ablenkung
auszublenden, Freunde zu gewinnen und zu halten,
sich aus Schwierigkeiten herauszuhalten und sowohl
Lob als auch Tadel anzunehmen, dann wird es in der
Klasse als dem ersten verpflichtenden sozialen Verband um seine Position kämpfen müssen oder den
Rückzug antreten.
Wenn diese Kinder in den Kindergarten und später in
die Schule kommen, müssen sie – wie alle anderen
Kinder auch – mit Ruhe und Konzentration bei der
Sache bleiben und Leistung erbringen, egal ob
•
sie fit oder müde sind, Durst haben oder auf Toilette müssen,
•
sie Spaß am Lernstoff haben, sich überfordert
fühlen oder es ihnen einfach nur langweilig ist,
•
sie gut auf andere zugehen und sich mit ihnen
verständigen können oder provokativ streiten,
•
sie auf das Einvernehmen mit Freunden rechnen
dürfen oder ob Rivalität und Neid vorherrschen,
sie Freude und Lob bekommen oder ihnen Tadel,
Gleichgültigkeit und Ignoranz entgegenschlägt.
Dies werden dann nach den Eltern rasch auch die
Erzieherinnen und die Lehrer daran merken, dass
dieses Kind anstrengend im Umgang ist, weil die üblichen Methoden der Lenkung von Kindern nicht greifen. Hüten muss man sich dann vor allem, „Schuldige“ zu suchen, etwa die Lehrer, die Eltern oder das
Kind. Soll das Kind profitieren, dann müssen alle gut
zusammenarbeiten.
2. Entwicklung – ein weites Feld
Wenn Eltern, die völlig fertig sind, etwas über ihre
anstrengenden Kinder erzählen, dann müssen Therapeuten und Erzieher zunächst von außen genau
hinschauen und sich ein eigenes Bild machen, um
der Familie wirksam helfen zu können. Erfahrene
Therapeuten benötigen Zeit, wenn sie sich ein fachlich gutes und verlässliches Bild über die Entwicklung
des Kindes machen wollen. Sie erheben Entwicklungsrisiken, sie beobachten die Ressourcen (Fähigkeiten und Fertigkeiten) des Kindes und leiten daraus
eine Reifungsdynamik ab.
Lebensbedingungen und Lebensstile: Die Bedingungen, unter denen Kinder aufwachsen, unterscheiden sich mitunter stark, und auch die familiären
Lebensstile sind vielfältig. Zudem können sich die
Lebensbedingungen mit der Zeit verbessern oder
verschlechtern, und nicht jeder Lebensstil passt zu
jeder Lebensbedingung.
Lebensäußerungen und Toleranz der Umwelt: Die
Kinder gestalten ihren Alltag spontan und vielfältig.
Sie stoßen dabei auf tolerantere oder rigidere Mitmenschen und müssen mit deren unterschiedlichen
Reaktionen fertig werden.
Dabei sind die Bedingungen für die kindliche Entwicklung von enormer Vielfalt:
Grenzen der Belastung und Bewältigungsmuster:
Wird die individuelle Belastungsgrenze eines Kindes
überschritten, dann verschlechtert sich dessen gesamte Leistungsfähigkeit: Es lernt schlechter, es
kann seine Gefühle weniger ausdrücken, und es
behauptet sich in Auseinandersetzungen zu wenig.
Infolgedessen zieht es sich zurück, läuft weg, verweigert sich oder gerät in aggressive Auseinandersetzungen.
Entwicklungsaufgaben und Lösungen: Kinder lernen
etliche Lösungen für ihre natürlichen Entwicklungsaufgaben kennen, z.B. für die Fragen, wie
man Beziehungen eingeht und hält, wie man Wissen
erwirbt und anwendet, wie man Unsicherheit spürt
und aushält, wie man Konflikte fair und dauerhaft
löst, wie man Verantwortung selbständig und erfolgreich übernimmt. Dabei sind viele dieser Lösungen
durchaus gleichwertig, während andere nur zu bestimmten Alltags- oder Lebensaufgaben passen.
52
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.6 KINDER, DIE „SCHWER ZU BREMSEN“ SIND
3. Aufmerksamkeit: Der Teufel steckt im Detail
Der Rhythmus der menschlichen Aktivität wird viele
Stunden täglich von außen getaktet. Die eine Mutter
lässt sich jeden Tag ausführlich auf das Kind ein, die
andere kann das Kind wegen Arbeit, Sorgen oder
Krankheit kaum unterhalten, so dass es rasch lernt,
sich alleine zu beschäftigen. Eine Familie geht viel in
der Natur spazieren, und jeder Zweig und jeder Käfer
wird ausgiebig betrachtet, während im Wohnzimmer
einer weiteren Familie ein Zeichentrickfilm alle dreißig Sekunden einen spannenden Höhepunkt bringt.
In der einen Klasse fasziniert die Lehrerin die Kinder
eine Stunde lang im Frontalunterricht, während der
Lehrer der Nachbarklasse mit Kleingruppen arbeitet
und alle zehn Minuten etwas Neues anbietet.
Darunter leidet indes die Darstellung. Der Ressourcenstatus sollte demzufolge von unabhängiger Seite
beobachtet werden:
Schwankungen sind normal: Wahrnehmung, Denken,
Meinungsäußerung und Handeln sind von vielen
äußeren und inneren natürlichen Faktoren abhängig.
Alle diese Faktoren, mithin auch Aufmerksamkeit,
können durch mangelnden Schlaf, Hunger, Erkrankungen, Medikamente oder Alkohol, Angst sowie
Stress in Familie oder Schule beeinträchtigt werden.
Anderweitige Störungen werden abgegrenzt, z.B.
Seh- und Hörstörungen, Entwicklungsverzögerungen,
motorische, emotionale, kognitive und Sprachstörungen, Ängste, Traurigkeit, Tics, Antriebsstörungen,
körperliche Symptome und Drogenmissbrauch.
D.h. die Aktivität eines Kindes, sein gesamter Ausdruck in Wahrnehmung, Denken und Handeln, wird
nicht nur in dessen Kopf geplant und gesteuert, sondern hat viel eher damit zu tun, wer sich für das Kind
interessiert und wie er ihm diese Neugier zeigt.
Die allgemeinen Lebensbedingungen und die familiären Verhältnisse spielen ebenfalls wichtige Rollen.
Einem Kind, das viele Stunden täglich den
Fernseher, den Gameboy und die Playstation sein
persönliches Gegenüber nennt, werden Anspannung und Aufregung regelrecht einprogrammiert. Im
Kindergarten gut bekannt ist das „Montags-ADS“,
wenn Kinder an einem verregneten Wochenende
besonders lange ferngesehen oder mit Computern
gespielt haben. Diese Art der Beschäftigung entkoppelt Wahrnehmung und (soziale) Aktivität. Auf
Dauer werden die betroffenen Kinder inaktiv und
isolieren sich, u.a. auch mangels sozialen
Trainings.
Was ist Aufmerksamkeit? Aufmerksam nenne ich
denjenigen, der an einem Geschehen teil hat. Dies
wird daran erkennbar, dass ein Kind
•
eine Information wahrnimmt: „Hör’ zu!“,
•
diese verarbeitet: „Denk’ mit!“ und
•
danach handelt: „Mach’ mit!“.
Als aufmerksam gilt, wer erfolgreich wahrnimmt,
denkt und sich äußert bzw. handelt.
Sprechen wir einem Kind also eine „Aufmerksamkeitsstörung“ zu, dann geben wir damit einen allgemeinen und intuitiven Eindruck über einen Mangel
(1) der Wahrnehmung, (2) des Denkens und Fühlens
und (3) der Äußerung bzw. Handlung wieder.
Aufmerksamkeit kann hinsichtlich (1) Wahrnehmung, (2) Denken und Fühlen sowie (3) sich Äußern und Handeln trainiert werden, indem man
den Beziehungsraum sorgfältig gestaltet, individuell anpasst und dabei Fantasie, Selbstbestimmung, Spontaneität und prosoziale familiäre Stile
fördert.
Eltern sollten zu den Risiken und den Ressourcen
befragt werden. Darüber hinaus vermitteln sie aber
auch – verständlicherweise – ihre eigene Belastung.
4. Die Behandlung
Neben den o.g. Maßnahmen, die in der Regel ambulant und familientherapeutisch angewandt werden,
können auch Medikamente eingesetzt werden. Einige
wichtige Einschränkungen sind dabei zu beachten:
Medikamente ohne weitere pädagogisch-therapeutische Maßnahmen sind ungenügend. Am wirksamsten sind Eltern- (Kind-) Beratung, Gruppentherapie,
Verhaltens- und Familientherapie, Schulinterventionen und kognitive Therapie. Das Rotenburger
Elterntrainingsprogramm „Schwer zu bremsen“
wird andernorts näher beschrieben.
Die Medikamente (Methylphenidat, Amphetamin,
Atomoxetin) wirken nicht bei jedem Kind. Bei 25% der
Kinder kann sich die Symptomatik unter Medikation
auch verschlechtern.
In 85% der Fälle findet man bei sorgfältiger Diagnostik weitere behandlungsbedürftige Störungen beim
Kind oder in der Familie, die ebenfalls behandelt
werden müssen. Am häufigsten sind dies sozioemotionale Störungen, zuweilen auch frühe Bindungsund Entwicklungsstörungen, Ticstörungen, Ängste,
Die genannten Arzneimittel wirken nur auf Hyperaktivität, nicht auf Impulsivität oder Konzentrationsschwächen.
53
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.6 KINDER, DIE „SCHWER ZU BREMSEN“ SIND
Substanzmissbrauch und Lernstörungen. Vor allem
aus diesem Grund wird der Wert der auf sehr allgemeine und oberflächliche Symptome zentrierten
Diagnose des „ADHS“ weiter diskutiert. (Bisweilen
dient die Zuschreibung von "Unkonzentriertheit" und
"Aufmerksamkeitsstörung" dazu, Unzufriedenheit und
Probleme im Umgang mit dem Kind auszudrücken.)
Die komorbiden Störungen sprechen zudem nicht auf
das Medikament an.
Diagnostik: Sind Risiken, Ressourcen und Entwicklungsdynamik des Kindes und der Familie beschrieben (z.B. Entwicklungsverzögerung, akute kritische
Lebensereignisse, Tagesablauf, Interessenbildung,
Elternintuition etc.)? Welche Diagnosekomponenten
tragen zu dem Verhalten bei? Gibt es neue
Einflüsse?
Behandlung: Hat die Familie die Behandlung verstanden? Probiert die Familie unterschiedliche Dosen
aus? Nimmt das Kind andere Substanzen ein? Welche Nebenwirkungen gibt es?
Auf die relativ häufigen Nebenwirkungen wie
Schlaflosigkeit (die ebenfalls zu mangelnder Konzentration führen kann!), Appetitmangel, Wachstumsstopp und Traurigkeit muss verlässlich geachtet
werden. (Schlafmangel, Hunger und Traurigkeit können die Leistungsfähigkeit stark beeinträchtigen!)
Kooperation: Sind alle Beteiligten „im Boot“ (Familie,
Lehrer, Jugendamt)? Wird das Kind wegen der
Behandlung gehänselt?
Dokumentation: Sind die Rückmeldungen über die
Wirkung und die Nebenwirkungen verlässlich?
Trotz hohen Forschungsaufkommens wird die
Stimulanzienbehandlung sowohl allgemeinöffentlich als auch fachwissenschaftlich kontrovers
diskutiert (GÜNTER 2008).
Arbeit im Nahfeld: Bezugspersonen müssen in die
Therapie mit einbezogen werden, denn ob Ursache
oder Folge, das familiäre und das erweiterte System
sind beeinträchtigt, wodurch ein defizitorientiertes
Klima mit Bestrafung, Disharmonie, mangelnder
Zuneigung und Kooperation entsteht.
Die Mitarbeit der Patientenfamilie beeinflusst die
Wirkung stark. Spricht eine Behandlung nicht an,
dann sollten die folgenden Fragen beantwortet
werden:
5. Prognose
Eine schlechte Prognose korreliert mit allen bekannten Risikofaktoren und mit eingeschränkten
Ressourcen, v.a. frühen oppositionellen und
aggressiven Verhaltensweisen sowie einem strafenden bzw. inkonsistenten Erziehungsstil.
Zum Nachlesen:
MARTINIUS 2001,
GÜNTER 2008.
LAUCHT,
SCHMIDT
2004,
54
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.7.
2.7.1.
2.7 KRISEN UND ANPASSUNGSSTÖRUNGEN
Krisen und Anpassungsstörungen
Krise und Chance: Hochhängen oder flach halten?
Die Entwicklung eines Menschen verläuft zeitweise
kontinuierlich bzw. in kleinen Schritten. Immer wieder
einmal nimmt sie aber eine unvermittelte und
entscheidende Wende (griechisch: ‚Crisis’). Dies ist
nicht ungewöhnlich: Der Schulanfang, ein Umzug,
der Beginn einer neuen Arbeit und auch die Beendigung einer Freundschaft oder eine bestandene
oder nicht bestandene Prüfung sind für den Reifungsprozess richtungsweisende Vorkommnisse.
Spannungen sind an dieser Stelle nicht ungewöhnlich. Im Zuge der erfolgreichen Bewältigung dieser
Hürden nehmen die Regulationsfähigkeit und weitere
Fähigkeiten zu.
Wann und wie ein Mensch davon betroffen ist, hängt
nicht nur von den konkreten Umständen des Ereignisses, den vorhandenen individuellen Fähigkeiten
und den Hilfen von außen ab, sondern auch von dem
subjektiven Eindruck des Betreffenden, der sich
wiederum wesentlich durch den individuellen Reifestand und die zugehörige aktuelle Entwicklungsdynamik bestimmt: Ein Kleinkind empfindet eine
Misshandlung als schmerzende Verletzung, der es
sich nicht entziehen kann. Ein älteres Kind sieht in ihr
ein Modell, nach dem es künftig selbst Konflikte
‚lösen’ würde. Und ein Jugendlicher verliert den
Respekt vor seinen Eltern.
Akute kritische Ereignisse (critical life events) dagegen attackieren den Entwicklungsraum des Betroffenen. Kriegserlebnisse, schwere Verletzungen,
der Tod der Mutter, die Trennung der Eltern oder
Gewalterfahrungen überfordern die individuellen
psychobiologischen Ressourcen (Fähigkeiten und
Fertigkeiten), zerstören Bindungen, und bisweilen
nimmt das Bewusstsein Schaden (z.B. fühlt sich ein
Kind schuldig, obwohl es selbst das Opfer war).
Wer in einer Krise Unterstützung erbitten und annehmen kann, ist schon ein großes Stück weiter.
Wirksame Hilfe orientiert sich an den grundlegenden
Entwicklungsstrukturen:
Individuelle Ressourcen: Zutrauen kommt wieder auf,
wenn konkrete Lösungswege ausprobiert und ggf.
trainiert werden können.
Verlässliche Bindung: Vertrauenspersonen, bei
denen keine Verletzungen und Kränkungen drohen,
bieten eine Aussprache über Meinungen, Wünsche
und Absichten, Gefühle und Handlungen an.
Auch durch chronisch riskante Lebensbedingungen wie unzureichende Lebensverhältnisse, mangelnde Zuwendung oder die Isolation einer Familie
entstehen Störungen, die kritisch eskalieren können.
Bewusstsein und Verantwortlichkeit: Sobald die Krise
überwunden ist, sollten die Betroffenen über die
eigene Beteiligung an der Entstehung nachdenken
(z.B. Erkennen eigener Spannungen bzw. Konflikte),
eigene Fehler einräumen und für ein künftig sinnvolleres Miteinander sorgen.
Schließlich können persönliche Krisen auch aufkommen, wenn die eigenen Fähigkeiten oder Fertigkeiten ineffektiv sind: So kann die eigene Stimmung durch Müdigkeit und einen durchaus noch
subklinischen Alkoholspiegel ‚kippen’; dadurch misslingen alltägliche Aufgaben, und Meinungsunterschiede werden offensiver ausgetragen.
Zwischen diesen vier Bedingungen, die Krisen hervorrufen können, gibt es viele Übergänge. Zuweilen
treffen auch mehrere derartige Vorkommnisse zeitlich
aufeinander, und hier fordert allein die Häufig die
Betroffenen besonders.
55
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.7.2.
2.7 KRISEN UND ANPASSUNGSSTÖRUNGEN
6
Reaktion auf kritische Lebensereignisse (Anpassungsstörungen)
1. Traumata
leiden an einer posttraumatischen Belastungsstörung. Sie reden häufig nicht über ihre subjektive
Beeinträchtigung, solange man nicht die richtigen
Fragen stellt. Ein weiterer Unterschied ist die Nichtöffentlichkeit und eine Drohung für den Fall der Aufdeckung. Dadurch sind die Betroffenen zwangsläufig
erheblich mit Gedanken an Schuld und Scham
beschäftigt.
Ein Trauma ist ein nicht vermittelbarer, bedrohlicher und schwerer Angriff auf grundlegende
Sicherheitsannahmen des Opfers.
Es wird zwischen zwei Traumaformen unterschieden:
Massentraumata mit Beteiligung von Kindern, v.a.
Naturkatastrophen (Erdrutsch auf eine Schule in
Wales, Dammbruch in Südamerika, Tornado in den
USA, Erdbeben in San-Francisco und im Iran,
Buschfeuer in Australien), Kriege (Mosambique,
Israel, Kambodscha, Bosnien, Uganda), Großunfälle
(Untergang der Fähre Herald of Free Enterprise,
Flugzeugabsturz in Zuschauer einer Flugschau in
Ramstein, Absturz einer Passagiermaschine auf den
englischen Ort Lockerbie, Busunfall in Indien).
Traumata können in jedem Alter Symptome hervorrufen.
Ein Zweijähriges wird nach einem Autounfall von
Unbekannten aus dem Auto herausgeholt und, weil
die Mutter leicht verletzt war, in eine ihm unbekannte Umgebung gebracht. Es reagiert lange Zeit
verstört.
Persönliche (unmittelbar-absichtliche) Gewalt:
Gewalt und Missbrauch unterscheiden sich von den
oben genannten Ereignissen dadurch, dass sie meist
wiederholt auftreten und vielfach im Kontext anderer
Notlagen geschehen. Sehr viele dieser Betroffenen
Schon zweijährige Kinder haben oft ein exzellentes
auch verbales Gedächtnis über das Ereignis. Sie
können akkurat berichten, nachspielen und nachzeichnen.
2. Häufigkeit und Symptome
0,5% der Kinder zwischen 10 und 15 Jahren sind von
Traumata betroffen. Diese sind allerdings kein Zufallsereignis (epidemisch), sondern treten endemisch
auf, z.B. bei einem Massentrauma, in dem teilweise
über 50% der Beteiligten Störungen entwickeln, oder
bei einem einzelnen Gewaltopfer.
ken, die Erinnerung), die Motorik (Pseudo-Lähmung)
und die komplexe Handlungsregulation gestört sein.
Dies erinnert einerseits an eine Psychose, andererseits wirkt es zuweilen auch inszeniert, ohne dass die
Betroffenen ohne weiteres von dieser Symptomatik
lassen können.
Spezifische Symptome sind (1) Flashbacks (Nachhall-Erinnerungen spielen Kinder z.B. wiederholt
nach), (2) die Vermeidung von Orten, Personen oder
Aktivitäten, die mit dem Trauma in Verbindung zu
bringen sind, sowie (3) verallgemeinerte Furchtreaktionen wie allgemeine Hilflosigkeit, Entsetzen,
„Betäubung“, eingeschränkte Reaktionen.
Bei sehr jungen Kindern können während des Ereignisses oder kurz danach primitive Flucht-, Kampfoder Totstell-Reflexe auftreten. Vorschul- und junge
Schulkinder klagen zum Teil über körperliche Beschwerden, v.a. Kopf- oder Bauchschmerzen, sie
empfinden Angst vor Dunkelheit, Monstern, Alleinsein, Fremden oder plötzlichen Bewegungen. Sie
klammern und werden trennungsängstlich. Sie können Fähigkeiten verlieren, die sie erst kürzlich erlernt
haben, z.B. trocken und sauber zu sein.
Die Betroffenen leiden auch unter unspezifischen
Symptomen wie Stimmungsschwankungen, Traurigkeit, Sorgen und Ängsten, Mutlosigkeit oder Rückzug,
Erregbarkeit, Aggressivität, Schlafstörungen und
schlechten Träumen, Leistungsschwächen, Selbstgefährdung und Desorientiertheit bis hin zur Dissoziation: Dabei können die Wahrnehmung („Taubheitsgefühl“), die Informationsverarbeitung (z.B. das Den-
Einzelne dieser Symptome können über viele Jahre
andauern. Reaktionen können über lange Zeit vulnerabel bleiben. In 15-30% entstehen chronische Auffälligkeiten, so dass noch nach über dreißig Jahren
die Kriterien des ICD 10 erfüllt sind.
6
Dieser Abschnitt folgt den umfangreichen Ergebnissen von William YULE, der sich seit Jahrzehnten mit Traumata und ihrer
Behandlung bei Kindern und Jugendlichen befasst.
56
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.7 KRISEN UND ANPASSUNGSSTÖRUNGEN
3. Wie entstehen reaktive Störungen?
Reaktive Störungen werden eingeteilt in die akute
Belastungsreaktion, die innerhalb von Stunden oder
Tagen abklingt, die posttraumatische Belastungsstörung (verzögerte Reaktion, die Wochen bis Monate andauernt) und die Anpassungsstörung, welche
ebenfalls länger andauert, aber über die akuten
posttraumatischen Symptome hinaus auf die gestörte
soziale Anpassung und die beeinträchtigte allgemeine Leistungsfähigkeit abhebt.
3c. Reifungsdynamische Zusammenhänge
Entwicklungsaufgaben des Kindes: Die Wirkung
eines Traumas ist vom Entwicklungsalter des Kindes,
seiner Wahrnehmung und Bewertung abhängig. Ein
Baby empfindet und bewertet z.B. eine Gewalteinwirkung anders als ein Schulkind oder ein Jugendlicher.
Entwicklungsaufgaben der Eltern: Die Entstehung
einer reaktiven Störung und ihre Verarbeitung hängen auch davon ab, inwieweit Eltern das traumatische Ereignis (das bisweilen vorhersehbar ist, z.B.
der Auszug eines Elternteils oder der Tod eines nahen Verwandten) vermitteln oder zumindest als Gesprächspartner zur Seite stehen können. Zudem
müssen die Angehörigen das Trauma häufig selbst
verarbeiten und können ihren Kindern nur eingeschränkt zur Seite stehen.
Durch ein Trauma werden alle Ressourcen des Betroffenen überfordert und beschädigt: (1) Psychophysiologische Ressourcen, (2) Bindungsfunktionen
sowie (3) das Bewusstsein des Betroffenen.
Die Belastungsgrenze eines Kindes oder Jugendlichen wird v.a. durch den Auslöser, durch die Bewältigungsmöglichkeiten des Kindes sowie durch komplexere reifungsdynamische Zusammenhänge bestimmt.
Entwicklungskonflikte können z.B. entstehen, wenn
Eltern und Kind das traumatische Ereignis unterschiedlich bewerten (z.B. sexueller Missbrauch durch
einen Verwandten der Familie). Innere Konflikte entstehen etwa, wenn Tabus bestehen oder das betroffene Kind gezwungen wird, eine Tat zu verheimlichen
oder einen Täter zu decken.
3a. Auslöser
Mangelnde Ressourcen: Unterversorgung durch
Naturkatastrophen und Kriege. Eingeschränkter
Zugang zu Information bei Flüchtlingen durch die
fehlende Sprachkompetenz. Schwere körperliche
Verletzungen und akute Krankheiten.
Emotionale Entwicklungsfaktoren: Das familiäre
Klima vor, während und nach dem Trauma spielt eine
wichtige Rolle.
Beeinträchtigte Bindungen: Erzwungene Umzüge,
schwere persönliche Auseinandersetzungen, plötzliche Trennungen und Todesfälle von Familienangehörigen.
Kognitive Entwicklungsfaktoren: Persönliche und
familiäre Vorstellungen über die Ursache, den Verlauf
und die Auswirkungen des Traumas, v.a. die Schuldfrage wirken sich sowohl auf die Entstehung als auch
auf die Bewältigung des Traumas aus. Die Opfer
kommen bisweilen durch Individualisieren und Globalisieren in eine kognitive Trance:
Eingeschränkte Verantwortung: Gewalt gegen das
Kind oder Familienmitglieder.
3b. Bewältigungsmöglichkeiten
Die kindliche Belastungsgrenze ist auch abhängig
von (1) den individuellen psychobiologischen Ressourcen (Stoffwechsel, sensomotorische Funktionen,
Informationsverarbeitung, Ausgleich von Spannungen, (2) den Bindungsfunktionen (Beziehungsfähigkeit des Kindes, Zuwendung der Eltern und weiterer
Kontaktpersonen) sowie (3) gesellschaftsrelevanten
Funktionen (Aspekte des Bewusstseins und der
Verantwortlichkeit).
"Ich bin nirgends sicher."
"Ich bin selbst schuld."
"Ich kann mich auf niemanden verlassen."
"Ich komme nie darüber hinweg."
"Die Welt ist unsicher und schlecht."
"Die Welt wird mir nie wieder nahe kommen."
"Die Welt sieht mich als verrückt an."
"Die Welt denkt, ich schaffe das nicht."
4. Diagnostik
Zunächst werden alle aktuellen Symptome sorgfältig
beschrieben.
Es
folgt
eine
ausführliche
Entwicklungsanamnese für die Zeit, vor, während und
nach dem Ereignis. Sodann gilt es, eine zeitlich umschriebene Bedingung zu identifizieren, auf die einzelne oder alle Symptome zurückgeführt werden
können bzw. ohne die die Symptome nicht entstanden wären. Derartige ursachennahe Bedingungen
sind z.B. auch für fachgutachterliche Fragen nach
dem Opferentschädigungsgesetz (OEG) relevant.
Bestanden einzelne oder alle Symptome schon vor
dem Ereignis? Dies kann auf widrige Vorbedingungen hinweisen, durch die das Trauma eine stärkere
Wirkung entfalten konnte und ggf. das Ausmaß einer
Störung überhaupt annahm.
57
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.7 KRISEN UND ANPASSUNGSSTÖRUNGEN
Wie unterscheiden sich die Wirkungen einer öffentlichen Katastrophe von denen eines privaten und
heimlichen Traumas? Naturkatastrophen wirken
weniger stark als technische Katastrophen und Unfälle weniger schwer als beabsichtigte persönliche
Gewalt. Letztere löst bei Kindern nahezu immer eine
posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) aus.
Sekundärer Krankheitsgewinn: Zuweilen übertreiben
Eltern die Symptome ihrer Kinder um rechtlicher oder
Versicherungsvorteile willen. – An dieser Stelle hilft
zunächst eine sorgfältige Anamnese mit Schulzeugnissen und Berichten über die Vorbehandlungen.
Eltern, denen es tatsächlich nur um finanzielle Vorteile geht, sind nicht an einer Behandlung interessiert, und sie verneinen häufig die direkte Frage, ob
ihrer Meinung nach eine umfangreiche Psychotherapie notwendig ist. In diesem Falle soll abgewogen
werden, ob die Eltern bereit sind, sich offen darüber
aufklären zu lassen, dass längere Gerichtsprozesse
den Kindern auch schaden können bzw. schon geschadet haben könnten: Die Kinder entwickeln und
behalten eine falsche Vorstellung z.B. über den Zusammenhang zwischen Leistungsschwächen und
Ursachen.
Gilt die Beeinträchtigung der Entwicklung infolge
chronisch widriger Lebensverhältnisse als Trauma?
Sozioemotionale Entwicklungsstörungen wie die
reaktive Bindungsstörung gleichen v.a. den
Sekundärsymptomen einer reaktiven Störung.
Sind eine Depression, generalisierte Angst oder eine
pathologische Trauerreaktion immer abzugrenzen?
Dies sind Diagnosen, die häufig statt einer reaktiven
Störung gegeben werden.
5. Behandlung und Prävention
sich nicht nur an Traumaopfer, sondern allgemeiner
an Jugendliche bzw. Kinder mit sozialen Unsicherheiten und Ängsten, sozialem Rückzug, Stimmungsschwankungen, Traurigkeit, Antriebs- und Interesselosigkeit, Leistungsängsten, wenig Selbstvertrauen
und Durchsetzungsvermögen. Es wird andernorts
näher skizziert.
Verlauf und Therapie sind stark abhängig von der
Verarbeitungsstrategie (z.B. Grübeln, Unterdrücken,
Ablenken) und der subjektiven Einschätzung des
Traumas. Wichtige Faktoren sind die Schwere des
Vorkommnisses (z.B. lebensbedrohlich), die moralische Bewertung (z.B. unfair, absichtliche Verletzung),
die veränderte Lebensperspektive (z.B. Zerstörung
familiärer Bindungen), die Beständigkeit der Bedrohung und auch die konkreten Symptome. Grübeln
ohne konstruktive Verarbeitung kann die traumatische Erfahrung einüben und die Belastung verfestigen. Unterdrücken und Ablenken können die Ausarbeitung eines koherenten und funktionalen autobiografischen Gedächtnisses verhindern.
5a. Massentraumata bei Kindern
Als erstes gilt es, die Betroffenen materiell gut zu
versorgen. Sodann stellt sich die Frage, wie viele und
welche Helfer wie arbeiten müssen, wenn es, wie z.B.
bei dem Erdbeben im Iran, über tausend kindliche
und jugendliche Opfer gibt. Zwangsläufig muss über
eine Triage (Auswahl der Patienten) nachgedacht
werden, und es ist offensichtlich, dass bei derartigen
Ereignissen häufig wenige Sitzungen genügen
müssen.
Kognitive und Verhaltenstherapie zur Verarbeitung
posttraumatischer Störungen arbeitet mit Psychoedukation, Verarbeitung von Gefühlen, ggf. schrittweiser gedanklicher Exposition, kognitiver Restrukturierung des traumatischen Ereignisses und Elternarbeit
(STALLARD, SMITH 2007).
„Es hat sich jemand für mich eingesetzt, und allein
das hat mir schon geholfen!“
Eine Traumareaktion läuft häufig in vier Stadien ab:
Erregung (Arousal), Vermeidung (Avoidance), Überwältigung (Intrusion) und Trauer (Bereavement).
Deren einzelne Zeitdauern können sehr unterschiedlich sein.
Die Durchführenden müssen nicht immer Therapeuten sein. Engagierte Menschen, die mit Kindern gern
arbeiten und sich darin erfolgreich empfinden, sind
eine große Hilfe.
„Es gab jemand, der genau gewusst hat, wie es mir
ging!“
Diese Phasen und das Trauma als Ganzes werden
besser bewältigt, wenn die kognitiv-analytische
(reflexive bzw. planende) Fähigkeiten, die Fähigkeit
zur Entspannung sowie ein soziales Netz von Bezugspersonen vorhanden sind, mit denen das Opfer
über seine Gefühle und seine Erinnerungen sprechen
kann. Diese Ressourcen sind zugleich Behandlungsziele, prognostisch günstige Faktoren und CopingStrategien für künftige Stressoren (z.B. Krankenhausaufenthalt eines Kindes). Die Rotenburger
Gruppenpsychotherapie
„Mut
proben“
(für
Jugendliche) und „Mu-Tiger“ für Kinder wendet
Schon ein einzelnes systematisches diagnostisches
Gespräch ist sehr wirksam. („Is systematic assessment the therapeutic?“)
„Immer wenn ich mir eine Auszeit davon erlaubte,
konnte ich wieder an die Zukunft denken!“
Entspannung hilft dem Opfer, der Trance zu entkommen.
58
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.7 KRISEN UND ANPASSUNGSSTÖRUNGEN
Die Betroffenen sind eher bereit, sich behandeln zu
lassen, wenn sie das Gefühl haben, dass der Behandelnde sie versteht und ihre Gefühle teilen kann. Dies
wird vor allem durch eine strukturierte, aber flexible
Behandlung erreicht.
5b. Bewusste Gewalt
Nach einem Familienmord (in diesen Fällen ist häufig
der Vater der Täter und die Mutter das Opfer) entwickeln fast alle Kinder eine reaktive Störung: Die
Mutter ist tot, der Vater verwahrt, die Kinder meist bei
Großeltern untergebracht, und die Betreuungspersonen befinden sich selbst in Trauer und Schock. Anfangs können die betroffenen Kinder meist überhaupt
nicht über die Umstände der Unterbringung oder die
Tat selbst sprechen. Sie benötigen externe
Ansprechpartner.
Meistens sprechen Opfer über das Ereignis oder die
Folgen. Schweigen und das Gespräch über andere
Themen sind aber anfangs auch in Ordnung. Alle
Reaktionen der Betroffenen werden explizit neutral
bzw. als normal gewertet. In dieser ersten Phase hilft
es, flexibel und ohne Druck im Gespräch zu bleiben,
Nähe anzubieten und für die nächste Phase Information zum traumatisierenden Ereignis und zur ersten
Bewältigung zu sammeln („Hindurchsprechen“,
talking through).
5c. Kognitive und Verhaltenstherapie (CBT)
Störungen nach einem Trauma betreffen v.a. Erinnerungslücken und Verzerrungen des Erlebten. Diese
kognitiven Defizite erzeugen ein Gefühl der permanenten Bedrohung. Die Verzerrungen werden über
kreisende Gedanken eingeübt. Mit der Behandlung
soll dieses Kreisen unterbrochen werden. Durch
verschiedene Techniken (Entspannung, „Zeitreisen“
in die Vergangenheit und die Zukunft etc.) und gedankliche Alternativen („Eine andere Erklärung/Deutung könnte sein...“) werden neue Gedankengänge gebahnt (kognitive und emotionale
Restrukturierung).
Die Familie und ggf. weitere Bezugspersonen werden
über die Bandbreite der Reaktionen nach einem
Trauma informiert. Eltern meinen häufig, das Kind
wolle zu Beginn gar nicht sprechen. Ihnen wird vermittelt, dass die eigene Offenheit auch das betroffene
Kind öffnet: „Erzähl’ mir davon!“, später: „Was passierte seither?“
Schweigt ein Kind, dann ist auch zu erwägen, ob das
Opfer möglicherweise Gründe hat, sich aktuell oder
generell nicht behandeln zu lassen.
Kontrolle gewinnen (Emotionale und kognitive
Ressourcen):
Entwicklungsaufgaben
(Verantwortung):
wieder
aufnehmen
Das Opfer: „Erst als ich es wieder auf der Reihe
hatte, konnte ich auch wieder gut schlafen!“
Das Opfer: „Irgendwann fing ich wieder an zu
leben!“
Im Laufe der Behandlung wird das Ereignis auf eine
Weise hervorgeholt, die vom Betroffenen beherrscht
werden kann. Zunächst ist dabei der Schutz vor weiteren Katastrophen sicherzustellen. Sodann werden
Entspannungstechniken angeboten.
Nach ausreichender Vorbereitung berichten die Betroffenen mündlich oder schriftlich in der Gegenwartsform vom traumatischen Ereignis (imaginative
releaving). Zögern sie bei der Darstellung, deutet
dies auf Themen hin, die es wert sein könnten, angesprochen zu werden („hot spots“). Verdrehte Gedanken und Ideen orientieren sich durch das imaginäre
Wiedererleben hinsichtlich Zeit, Ort, Person und
Situation und werden besser begreifbar. Auch hier
wird die kognitiv-verhaltenstherapeutische Technik
angewandt (Vorbereitung, Entspannung, eigene
Schrittweite, Stärke der Empfindungen einschätzen
und regulieren; Prepare, Relax, Own pace, Rating).
„Wie entspannst du dich, wenn du aufgeregt bist?“
Sind diese Voraussetzungen gegeben, dann werden
die Patienten dabei begleitet, das traumatisierende
Ereignis zu reaktualisieren und das fragmentierte
Gedächtnis zu vervollständigen:
„Keine Ahnung, wie ich aus dem fünften Untergeschoss auf das Oberdeck gekommen bin...“ –
„Faktisch bist du es aber, und es gab nur diese
Treppe – erinnerst du dich?“).
„Erzähle alles, was zu sehen, zu hören, zu fühlen,
zu riechen, zu schmecken ist. Berichte darüber,
schreibe oder male. Wie stark bewegt es dich gerade? Wie ist die Sicht eines anderen Beteiligten?“
Es ist dabei die Aufgabe des Therapeuten, die Symptome und die Reaktionen zu begleiten und aufzuzeichnen.
Durch die Bildschirmtechnik (Flashbacks imaginativ
An- und Ausschalten, Zurück- und Vorspulen, Zoomen und Wegzappen) gewinnt das Opfer Kontrolle
über die plötzlichen und überwältigenden Erinnerungen und auch seine Träume.
Die Familie bestimmt durch ihre Zuwendung (Versorgung und Aufmerksamkeit) die unmittelbare Sicherheit, die das Opfer weiterhin braucht.
Engagement
(Bindung):
und
Aufbau
von
Vertrauen
Schlafhygiene: Ein betroffenes Kind bleibt mitunter
absichtlich wach, weil es sich vor den Träumen ängstigt. Die Eltern sollten hier an den förderlichen Routinen festzuhalten: Kein Fernsehen direkt vor dem
Das Opfer: „Ich konnte sprechen – ich durfte
schweigen!“
59
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.7 KRISEN UND ANPASSUNGSSTÖRUNGEN
Schlafengehen, auf Wunsch Licht brennen lassen,
Anwesenheit von Bezugspersonen etc.. Medikamente sollten möglichst nicht gegeben werden, denn
sie verlängern den Schlaf zulasten der Schlafqualität.
Die Familie wird angeleitet, den Weg des Opfers zu
unterstützen und es zur Wiederaufnahme des Alltags
anzuregen. Neben Elterngesprächen und ggf. Gruppenintervention sind ggf. Schule und Erziehungshilfe
anzusprechen.
Ressourcenorientierte Tagebuchtechnik: Die Betroffenen zeichnen besondere Ereignisse, Verbesserungen der Gefühlslage, angewandte Selbstregulationstechniken und ihre Erfolge auf.
Nachbetreuung: Booster-Sitzungen verbessern die
Wirkung der Behandlung nachweisbar. Ein Drittel
unbehandelter Kinder von Katastrophen mit vielen
Opfern entwickelte ein PTSD, dagegen keiner der mit
CBT Behandelten.
Rückkehr ins Leben: Trauma hin oder her: Neugier,
Freude und Aktivitäten sind möglich und erlaubt. Sie
sollten wieder aufgenommen und eingeübt werden.
6. Überholte Methoden
Dynamische Interpretationen sollten immer aus
sorgfältig erhobenen Risikofaktoren und systematisch
beobachteten Ressourcen abgeleitet werden. „Traumaarbeit“ ohne ausreichende Sicherheit oder Bereitschaft der Patienten oder der Therapeuten schadet
den Patienten. Insbesondere durch interpretative
Langzeittherapien werden Kinder geschädigt, wenn
sich Vorstellungen „verknoten“, wenn die Opfer kontinuierlich durch Aktualisierung retraumatisiert werden,
wenn ihnen indirekt Aspekte von Schuld und Sühne
aufoktroyiert werden, und v.a. wenn die Betroffenen
das Trauma ständig mit kleineren Misserfolgen im
Alltag assoziieren („ich bin traumatisiert, daher gelingt mir ... nicht“. Derartige Ergebnisse sind unbedingt zu vermeiden.
Opfer von schweren krisenhaften Umständen,
Katastrophen oder Gewalt profitieren von
•
einem flexiblem und dabei strukturiertem Beistand der Helfer (Bindung),
•
der Unterstützung beim Erlernen von Selbstkontrolltechniken (Ressourcen),
•
der Hilfe bei der raschen Wiederaufnahme der
alltäglichen Lebensaufgaben (Verantwortung).
Zum Nachlesen:
STALLARD, SMITH 2007, YULE 1999, DYREGROV,
YULE 2006, YULE 2006.
60
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.7.3.
2.7 KRISEN UND ANPASSUNGSSTÖRUNGEN
Gespräche mit Kindern über Sterben und Tod
Obwohl die meisten Menschen den Tod ignorieren
möchten, werden auch die Kinder fast täglich direkt
oder indirekt mit ihm konfrontiert. Es gehört daher zu
den Erziehungsaufgaben, Kindern den Tod als einen
natürlichen Lebensvorgang zu erklären.
Schulkinder haben schon von Engeln, Gespenstern
und Skeletten gehört, haben Gewalt in Filmen erlebt
und nutzen diese Bilder, wenn sie dem wirklichen
Tod begegnen. Dabei sind Zeitbegriffe wie nie, ewig
und immer noch unbestimmt, so dass sich diese
Kinder häufig vorstellen, die Person sei nicht endgültig verloren, sondern eben verloren gegangen. In
diesem Alter sammeln Kinder erste Erfahrungen mit
Endlosigkeit und Unumkehrbarkeit. Daneben erfahren sie, wie die Mitmenschen angesichts dieses
Verlustes fühlen – und je nach Familie und Kultur ist
das sehr unterschiedlich.
Noch bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts waren
Geburt, Krankheiten, Alter, Pflege und Tod natürliche
Vorgänge und in den Alltag integriert. Mehrere Generationen lebten unter einem Dach, und Kinder und
Jugendliche erfuhren den Prozess des Sterbens, des
Todes und der Trauer als vorgegebene Abschnitte
des Lebens. Kulturelle und religiöse Rituale wie Aufbahren, Begräbnisse, Totenmessen etc. hatten ihren
festen Platz.
Im Alter von acht bis neun Jahren sind Kinder
sprachlich so versiert, dass sie auf ihre Fragen genauere Erklärungen erwarten, z.B.: Warum sterben
Menschen? Was kommt nach dem Tod? Was hat es
mit Friedhöfen und Begräbnissen auf sich?
Heute finden Sterben und Tod oft einsam und institutionalisiert statt. Kinder und Jugendliche begreifen
den Tod nicht als natürliches Ende des Lebens. Sie
sind zwar durch die Medien mehr als früher damit
konfrontiert, aber in der Regel ohne wirklich betroffen
zu sein.
Jugendliche begreifen den Tod in seiner biologischen, sozialen, kulturellen und religiösen Dimension
wie Erwachsene.
Noch bis in die 1980er Jahre ging die Mehrzahl der
Psychologen und Pädagogen davon aus, dass Kinder bis zum Alter von 8 bis 10 Jahren den Tod – auch
den eigenen – nicht begreifen könnten. Neuere Forschungsergebnisse belegen, dass Kinder schon
früher über ein Verständnis zum Thema Tod und
Trauer verfügen.
Eine Trauerreaktion verläuft häufig nach Phasen:
(1) Schock und Betäubung (Nicht-WahrhabenWollen), (2) Sehnsucht und Protest, (3) Verzweiflung,
(4) Wiederherstellung.
Stirbt ein Elternteil, dann ist dies nicht nur ein Verlust
eines von vielen Menschen, die man irgendwann
einmal kennen gelernt hat, sondern es bricht unvermittelt die für lange Zeit existentielle und damit bedeutendste Bindung zusammen, die ein Mensch je in
seinem Leben erfährt. Dies zu verarbeiten, ist schon
für Erwachsene schwer. Zudem müssen die Erziehungsaufgaben neu verteilt werden. Wenn dies nur
unvollständig gelingt, oder wenn zusätzliche Risiken
wie eine lange vorherige Krankheit, finanzielle Engpässe, Umzug, Schulwechsel aufkommen, dann reifen die verschiedenen Anpassungsfunktionen langsamer als üblich.
Wie gehen wir mit Kindern um, die im persönlichen
Umkreis mit Sterben und Tod konfrontiert sind?
Das Verständnis eines komplexen Zusammenhangs,
d.h. die kognitive und die emotionale Bewertung,
verändert sich mit der Lebenserfahrung und der
Sprachentwicklung eines Kindes sowie mit der für
das Kind erkennbaren Verarbeitung seiner Bezugspersonen. Das Kind vollzieht z.B. die Trauer der
weinenden Mutter über den Tod der Großmutter
zunächst nach (es weint mit, u.a. auch weil es über
das Weinen der Mutter erschrickt). Erst allmählich
verbinden sich das auslösende Ereignis, das Gefühl
und die Bedeutung. Je nach Zugang („Weißt du noch
damals, als wir den toten Igel am Straßenrand gesehen haben?“) können zwei- bis dreijährige Kinder
Vorstellungen von Sterben und Tod entwickeln. Dabei überträgt sich regelhaft die Haltung der Eltern
zum Thema Sterben auf das Kind.
Weitere reifungsdynamisch komplexere Entwicklungshindernisse wie eine gestörte Beziehung zwischen Kind und verbliebenem Elternteil, versteckte
Schuldzuschreibungen und ein dauerhaft beeinträchtigtes Familienklima können Störungen entstehen
lassen.
Zum Nachlesen:
BOWLBY 1979, BOXBÜCHER, EGIDI 1996, HABEL,
SALDECK 1998, KROEN 1998, BICKEL, TAUSCHFLAMMER 2000, BÖKER et al. 2000, SCHEILKE,
SCHWEITZER 2000, SPECHT-TOMANN, TROPPER
2000, STUDENT 2000, RUTTER, TAYLOR 2002.
Auch die Fähigkeit und die Art und Weise zu
Trauern unterliegt einem Lernprozess.
Wie bei jeder unvorhergesehenen Veränderung benötigt ein Kind auch beim Tod eines Verwandten oder
Bekannten die Wärme, die Sicherheit und die Geborgenheit der Familie sowie die Anleitung, mit einer
neuen und unbekannten Lage fertig zu werden.
61
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.7.4.
2.7 KRISEN UND ANPASSUNGSSTÖRUNGEN
Mutismus
1. Definition und Klassifikation
Mutistische Kinder weigern sich, mit bestimmten
(seltener mit allen) Menschen zu sprechen. Sie wirken scheu und können in der Art, wie sie durch ihre
häufig geringen sozialen Signale (auch Mimik und
Gestik sind wenig ausgeprägt) in sich gekehrt wirken,
erheblich und lebenslang beeinträchtigt sein.
eine neuronale Unreife, eine soziale Phobie, eine
Persönlichkeitsstörung oder eine willentlich-oppositionelle Störung handelt. Heute sind Therapietechniken am ehesten auf die Lösung sozialer Ängste ausgerichtet. TRAMER, der den Begriff des ‚elektiven
Mutismus’ prägte, beschrieb schon im Jahre 1934 die
familiäre Komponente der Schüchternheit. Etwa die
Hälfte der betroffenen Kinder hat mindestens ein
schüchternes Elternteil, und etwa ein Drittel hat Geschwister, die sich ebenfalls v.a. Fremden gegenüber
nur sehr sparsam äußern.
A. KUSSMAL nannte dieses Symptomatik im Jahre
1877 Aphasia voluntaria und sprach damit einen
dissoziativen (inszenierenden) Anteil an. Vor einem
wenig eindeutigen Forschungshintergrund wird darüber nachgedacht, ob es sich beim Mutismus um
2. Vorkommen
Mutismus in seinen verschiedenen Formen betrifft
etwa 2% der Schüler. Allerdings werden betroffene
Kinder nur etwa zu einem Drittel zur Behandlung
vorgestellt, so dass die Zahlen als unsicher gelten.
Das Verhältnis von Jungen zu Mädchen beträgt
1:1.2-1.6 und entspricht damit der Geschlechtsverteilung von Angststörungen insgesamt. Über die
Hälfte der Betroffenen sprechen länger als ein Jahr
nicht, die meisten sprechen lediglich nicht mit dem
Lehrer, 20% allerdings generell nicht in der Schule.
3. Symptome und Diagnostik
Die Kinder fallen meist in der ersten Schulklasse auf.
Sie werden meist erst mit neun Jahren vorgestellt,
weil häufig auch von Hausärzten angenommen wird,
dass sich die Störung „auswächst“.
Kinder weichen teilweise auf nichtsprachliche Kommunikationsformen (Zeichensprache, Schrift) aus.
Die Intelligenz ist nicht selten unterdurchschnittlich.
Ob dies eine Folge der mangelnden Sprech- und
Sprachpraxis, eine ursächliche Bedingung oder ein
unabhängiger Befund ist, wurde bisher nicht untersucht.
Die Symptome ähneln denen von trennungsängstlichen Kindern, sie sind scheu, ängstlich und abhängig, seltener auch passiv-aggressiv oder oppositionell. Viele betroffene Kinder sprachen vorher auffällig; sie ängstigen sich teilweise davor, gehänselt zu
werden, wenn sie Wörter falsch aussprechen. Die
Den betroffenen Kindern wird zudem häufig ein Sonderstatus eingeräumt, der das Verhalten verstärkt
(PORJES 1992).
4. Abgrenzung anderer Störungen
ANSTENDIG (1999) betont die Überschneidung
zwischen elektivem Mutismus, sozialer Phobie, Trennungsangst und Posttraumatischer Belastungsstörung. Möglicherweise gehört der Mutismus in ein
Symptomspektrum zwischen einerseits einer ausgeprägten Scheu und der schweren sozialen Phobie.
So kann z.B. ein Kind im ersten Schuljahr auffällig
schüchtern sein. Ob dies schon als elektiver Mutismus bezeichnet werden soll, muss im Einzelfall entschieden werden.
Einige Kinder werden als „autistisch“ (im Sinne einer
tiefgreifenden Entwicklungsstörung) klassifiziert.
Auch durch Erkrankungen des Gehirns (Entzündung,
Verletzung, Tumor, Landau-Kleffner-Syndrom) kann
die Sprache verloren gehen.
Ein eingeschränktes Hörvermögen sollte durch einen
Hörtest ausgeschlossen werden.
Kinder können auch als Reaktion auf schwere seelische Belastungen aufhören zu sprechen.
62
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.7 KRISEN UND ANPASSUNGSSTÖRUNGEN
5. Behandlung
Heute werden v.a. kognitiv-verhaltenstherapeutische
Techniken angewandt. Das häusliche Umfeld und
auch die Schule sollten in Augenschein genommen
und ggf. verändert werden. Eltern wie Lehrer müssen
sich konsequent dafür einsetzen, den Sonderstatus
der Kinder zu vermeiden und stattdessen das erwünschte Verhalten stufenweise zu fördern. Lautübungen und Tonbandaufzeichnungen von Gesprochenem helfen den Kindern, wieder zu sprechen. Es
wird immer wieder betont, dass das Kind vor allem in
der Schule behandelt und die Arbeit der Lehrer engmaschig supervidiert werden muss. Diese Arbeit
scheint erfolgreicher zu sein, wenn die schulischen
Leistungen noch nicht gelitten haben (FUNG et al.
2002).
Medikation: Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) bedürfen bekanntermaßen einer
strengen Indikation und kontinuierlicher somatischer
Kontrollen. Als isolierte Therapie sind Medikamente
nicht indiziert. Auch individuelle Psychotherapie auf
reiner Gesprächsbasis (unter der Hypothese einer
„neurotischen“ Störung der Mutter-Kind-Beziehung)
hat sich nicht überzeugend als wirksam erwiesen.
6. Prognose
Wenn Kinder wenig auf andere zugehen und die auf
Kontakt und die Sprache angewiesenen Lerntechniken zu wenig verwenden, können darunter alle Fähigkeiten und Fertigkeiten leiden.
Zum Nachlesen:
KUSSMAL 1877, TRAMER 1934, PORJES 1992,
ANSTENDIG 1999, FUNG, MANASSIS, KENNY,
KISKSENBAUM 2002, STANDART, LE COUTEUR
2003.
Auch nach einer erfolgreichen Behandlung sind viele
Kinder noch bis ins Jugend- und Erwachsenenalter
sozial zurückhaltend bis ängstlich, so dass sie auch
nach der erfolgreichen Behandlung weiter betreut
werden sollten.
63
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.8.
2.8 SUIZID UND SUIZIDVERSUCH
Suizid und Suizidversuch
Ein Selbstmord oder der Versuch sich zu töten sind
für Außenstehende dramatische Zeichen individueller
Krisen. Die Hilflosigkeit der Opfer überträgt sich zudem häufig auf die Menschen im Umfeld: Ob ein
Suizidversuch ernst zu nehmen ist, bleibt zumeist
ungewiss, und bei einem vollendeten Suizid wirkt die
Frage nach dem Warum am Ende doch vergeblich.
Ein Mädchen schaut sich das Ritzen von einer Mitschülerin ab und findet es cool, sich derart zur
Emo-Szene zugehörig zu fühlen.
Suizid und Selbstverletzung bzw. Suizidversuche
sind heute gut erforscht. Mit diesem Wissen lassen
sich viele Suizide tatsächlich verhindern und die
Anzahl von Selbstverletzungen bzw. Suizidversuchen
deutlich verringern.
Ein junger Erwachsener wird wegen Diebstahls aus
seiner Lehrstelle entlassen, von seiner Clique abgewiesen und bringt sich nach einem Streit mit seinen Eltern unter erheblicher Alkoholeinwirkung um.
Einen Jugendlichen nimmt die Trennung von seiner
ersten großen Liebe sehr mit, er nimmt Tabletten
und offenbart sich unmittelbar seinen Eltern.
Bei vollendeten Suiziden sind die Absichten und
Hintergründe vom Opfer selbst nicht mehr zu erfahren. Daher können Suizide mit Suizidversuchen nicht
ohne weiteres verglichen werden. Über beide Formen
ist intensiv geforscht worden, dies wird im Folgenden
zunächst getrennt dargestellt.
Auf den ersten Blick scheint es zwischen Suiziden
und Suizidversuchen kaum Unterschiede zu geben.
Betrachtet man die Symptomatik differenziert, dann
erkennt man aber unterschiedliche Muster.
2.8.1.
Suizide
1. Häufigkeit
Von den über elftausend Suiziden in Deutschland
sind im Jahre 2001 achtundvierzig Kinder unter
14 Jahren und 717 Jugendliche und junge Erwachsene bis 24 Jahre betroffen gewesen (World Health
Organisation 2002). Kinder unter 14 Jahren bringen
sich also selten um, und auch Suizidversuche gibt es
vor der Pubertät nur selten. Bis zum Alter von 20 Jahren steigt diese Rate auf ca. 10/100.000 an. Dies
hängt damit zusammen, dass sowohl die Wirkung
von Risikofaktoren als auch emotionale Störungen
ihre Zeit brauchen, um sich zu manifestieren.
Tabelle 7: Suizidraten
Nach WHO (2002)
Land
5-14 J.
15-24 J.
5-24 J.
Je 100.000 Einw..
M
W
M
W
M+W
Deutschland
0,8
0,3
12,4
2,7
7,7
Österreich
0,4
0,4
20,1
3,6
12,0
Schweiz
0,9
0,2
18,5
4,9
11,8
Großbritannien
0,1
0,0
10,6
2,5
6,7
Weibliche Suizide werden meist durch eine Überdosis von Medikamenten oder Drogen oder Sprung
aus großer Höhe begangen, während männliche eher
durch Erhängen oder Feuerwaffen geschehen. Jungen sind bis zum Alter von 24 Jahren vier- bis fünfmal so häufig betroffen. Alkohol spielt bei jedem
vierten Suizidenten eine Rolle.
Irland
0,3
0,0
25,3
6,5
16,1
Frankreich
0,5
0,2
12,3
3,4
7,9
Schweden
0,3
0,5
11,2
3,6
7,5
Niederlande
0,5
0,0
9,4
1,9
5,7
Spanien
0,3
0,2
7,7
1,5
4,7
Die Selbstmordraten unterscheiden sich weltweit
stark. Erhebungsunterschiede scheinen dafür nicht
verantwortlich zu sein (s.Tabelle 7 S.64; WORLD
HEALTH ORGANISATION 2002). In Deutschland gibt
es somit doppelt so viele Suizide wie tödliche
Verkehrsunfälle.
Polen
1,3
0,1
19,3
2,4
11,0
Tschech. R.
0,7
0,3
17,2
2,6
10,1
Russland
3,8
1,0
56,9
9,2
33,4
USA
1,2
0,3
17,0
3,0
10,2
Japan
0,9
0,3
15,8
6,9
11,5
Die Grenzen zwischen Überdosis bzw. Selbstverletzung und Suizid bzw. Suizidversuch sind fließend.
Über ein Viertel der 15- bis 19Jährigen nehmen in
verstärkender oder enthemmender Absicht neben
anderen Suizidmitteln Alkohol oder illegale Drogen
ein, davon sind unter 5% abhängig.
Argentinien
0,4
0,3
8,8
3,4
6,1
64
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.8 SUIZID UND SUIZIDVERSUCH
2. Risikofaktoren
D.h. Impulsivität und unmittelbare Ereignisse spielen
eine wesentliche Rolle.
Mangelnde Ressourcen:
Materielle Organisation: Finanzielle Mängel, unzureichende Wohnverhältnisse oder Arbeitslosigkeit der
Eltern beeinflussen die allgemeine Rate psychischer
Störungen bei den Kindern.
Gleichgültiges und feindliches, bestrafendes und
wenig sensibles Elternverhalten, hohe Erwartungen
und Überkontrolle sowie wiederkehrende Konflikte
steigern die Rate der Selbstmordversuche.
Zugang zu Information: Geringe Sprachfähigkeit und
mangelnde Bildung wirken ebenfalls als unspezifische Risiken. Konkret und kurzzeitig steigt die Suizidrate bei Jugendlichen an, wenn in Medien (Nachrichten, Büchern, Filmen) ein Selbstmord dramatisiert
wird.
Hoffnungslosigkeit, d.h. das Gefühl, nichts bewirken
zu können oder gut zu machen, löst Selbstmordideen
aus.
Beeinträchtigte Bindungen:
Schlechte familiäre Kommunikation und elterliche
Trennung sind erhebliche Risikofaktoren, ebenso wie
die (drohende) Trennung von einem Partner oder
sehr guten Freund.
Gesundheit der Familie: Schwangerschafts- und
Geburtsrisiken des späteren Selbstmordopfers können das Risiko erhöhen. – Ohne eine psychische
Störung kommen Suizide selten vor. Bei zwei Dritteln
der Betroffenen findet sich eine psychiatrische
Hauptdiagnose, beim letzten Drittel Symptome; die
Hälfte hatte vorher Kontakt zu einem professionellen
Helfer. Ein Drittel hat Angststörungen. Depressionen
haben jedes dritte Mädchen und jeder sechste
Junge. Für männliche Jugendliche sind aggressive
Verhaltensstörungen
sowie
Alkoholoder
Drogenmissbrauch typischer: 50% der Fälle und zwei
Drittel aller männlichen 17-19Jährigen konsumierten
übermäßig Alkohol. Die meisten Suizidopfer sind
irritierbar, impulsiv, flüchtig, kränkbar oder zukunftsängstlich, perfektionistisch oder depressiv (und meist
schon vorbehandelt). Depressivität erhöht die Häufigkeit um das Zwanzigfache. Einem Drittel aller vollendeten Suizide gehen Suizidversuche voraus. Jeder
zweite Betroffene sprach innerhalb von 24 Stunden
vor seinem Selbstmord davon.
Die Hälfte der Selbstmörder hatte Verwandte ersten
Grades, die sich umgebracht hatten. Auch Selbstmorde Unbekannter können bei labilen Menschen,
die davon erfahren, den Selbstmordimpuls auslösen:
Bei 4% aller Selbstmörder gab es nicht verwandte
Selbstmörder in der Umgebung. Auch der Jahrestag
des Todes eines Freundes ist kritisch.
Über ein Viertel aller Suizidenten starben innerhalb
von zwei Wochen um ihren Geburtstag (SHAFFER
1974).
Eingeschränktes Bewusstsein bzw. mangelnde
Verantwortlichkeit:
Auslöser für einen Suizid sind häufig unvermittelte
sog. terminale Ereignisse: Suizide geschehen häufig
im zeitlichen Umfeld einer disziplinarischen Maßnahme, v.a. der Information der Eltern nach einem
Fehltritt (häufig in der Schule), einer Strafe oder einer
öffentlichen Beschämung (z.B. Ausschluss von einer
Party wegen Trunkenheit; GOULD et al. 1996).
Jede Ankündigung und jeder Suizidversuch sind
ernst zu nehmen!
Die Schwere einer psychischen Störung (z.B. anamnestisch erkennbar an der Notwendigkeit einer stationären Behandlung) geht mit einem höheren Risiko
eines Suizidversuchs einher.
Die Zugänglichkeit von Suizidmitteln beeinflusst die
Rate ebenfalls (SHAFFER, GUTSTEIN 2002). In
Südostasien bringen sich Menschen überwiegend
durch Pflanzenschutzmittel um, und in England war
das Hausgas ein sehr häufiges Suizidmittel, bevor
Geruchsstoffe beigemischt wurden und dadurch die
Selbstmordrate insgesamt erheblich sank (WORLD
HEALTH ORGANISATION 2002).
Eingeschränkte Konflikt- und Problemlösefähigkeiten
erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines Suizidversuchs. 85-90% der Jugendlichen dachten erstmals
am Tag des Suizidversuches an einen Selbstmord.
3. Psychodynamik
Normale Entwicklungsaufgaben: Der Hang zur
Selbstverletzung oder Selbsttötung entsteht dabei
nicht aus sich heraus, sondern er muss vorher vermittelt werden: Erste intensive Freundschaften von
Jugendlichen werden vielfach idealisiert, und ihr
Bruch wird als schwerer Verlust und existenzielle
Abwertung empfunden („himmelhoch jauchzend, zu
Tode betrübt“). Zugleich werden Sterben und Tod im
Jugendlichenalter konkret thematisiert (bis hin zur
„Emo“-Welle und obskuren Internet-Foren) und teilweise auch im Schulunterricht behandelt (SHAFFER,
GUTSTEIN 2002). Romantische Fantasien (etwa wie
betroffen die Angehörigen nach einem Selbstmord
sein würden) im Verein mit einem spontanen Impuls
65
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.8 SUIZID UND SUIZIDVERSUCH
können sich bei labilen jungen Menschen zu einer
Handlungsoption konkretisieren.
al. 1996). Psychisch gestörte Menschen können
bisweilen keinen genauen Auslöser nennen.
Entwicklungskonflikte: Die meisten Suizid-Versucher
verneinen eine dauerhafte Todesabsicht und sind
froh über die Entdeckung. Zwei Drittel nennen
Gründe für ihren Selbstmordversuch.
Kognitive Bedingungen: Wenn andauernde Suizidgedanken bestehen bzw. der Planungsgrad weit
fortgeschritten ist, entsteht durch Grübeln und
gedankliche Verstrickungen ein Teufelskreis.
Emotionale Bedingungen: Nähere Bekannte oder
Verwandte mit versuchtem oder vollendetem Suizid
können mitunter zum Impuls anstecken (BRENT et
2.8.2.
Suizidversuche
1. Häufigkeit
Das Risiko eines Suizidversuches beträgt über die
gesamte Lebensspanne etwa 5%. Ebenso wie Suizide kommen auch Suizidversuche vor der Pubertät
selten vor. Mädchen begehen zwei- bis dreimal so
viele Versuche wie Jungen. Das Verhältnis zwischen
Versuch und vollendeter Selbsttötung beträgt bei
Jungen und Männern ca. 150:1, bei Mädchen und
Frauen ca. 1000:1. Von der Methode her können
etwa 5% der Selbstverletzungen potentiell tödlich
ausgehen.
Suizid und Suizidversuch sind nicht immer klar abzugrenzen. Über ein Viertel der 15- bis 19Jährigen
nehmen in verstärkender oder enthemmender Absicht neben anderen Suizidmitteln Alkohol oder illegale Drogen ein, davon sind unter 5% abhängig.
2. Risikofaktoren
Neben einer allgemeinen Häufung von Risikofaktoren
für die psychosoziale Gesundheit finden sich beim
Suizidversuch noch die folgenden spezifischeren
Faktoren:
Suizidversuche begehen, eine wichtige Rolle (zur
Vermittlung suizidalen Verhaltens s.u.).
Beeinträchtigte Bindungen: Bei drei von vier
Suizidversuchen lösen persönliche Konflikte, Zurückweisung, Beziehungsabbrüche sowie Versagen
in Schule oder Ausbildung die Gedanken an Selbstmord aus. Der Tod und v.a. der Suizid von Bezugspersonen steigern die Rate der Suizidversuche.
Eingeschränkte Ressourcen: Seelische Störungen
wie eine Depression, Jähzorn und Aggressivität,
antisoziales Verhalten und Substanzmissbrauch des
Betroffenen (ferner auch von Verwandten) stehen mit
dem Selbstmordversuch häufig in Zusammenhang.
Eingeschränkte Verantwortung: Zur Zugänglichkeit
von Suizidmitteln s.o. Vor oder nach disziplinarischen
Maßnahmen (Gerichtstermin, Jugendarrest, andere
Strafen) treten häufig Suizidversuche auf, d.h. wenn
die Zukunftsaussichten sich faktisch oder möglicherweise abrupt verändern.
Eine stationäre Behandlung geht mit einem höheren
Risiko eines Suizidversuchs einher. Dies liegt v.a. an
der schwereren Störung, die zur stationären Therapie
führte. Möglicherweise spielt dabei aber auch der
engere Kontakt zu anderen jugendlichen Patienten,
die ebenfalls über Suizid nachdenken, reden oder
3. Ressourcenstatus
Eingeschränkte Problemlösefähigkeiten, d.h. hohe
Impulsivität und Aggressivität einerseits, aber andererseits auch Hoffnungslosigkeit und sozialer Rückzug lösen Selbstmordideen aus.
Gleichgültiges und feindliches, bestrafendes und
wenig sensibles Elternverhalten, hohe Erwartungen
und Überkontrolle sowie wiederkehrende Konflikte
steigern die Rate der Selbstmordversuche.
66
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.8 SUIZID UND SUIZIDVERSUCH
4. Symptome
•
Zeichen für Selbstgefährdung (präsuizidales Syndrom) sind
•
•
Einengung des Denkens und der Gefühle: Ohnmacht, Hilflosigkeit, verzerrte Vorstellungen („ich
bin an allem Schlechten dieser Welt schuld“),
Grübelzwänge, starre Verhaltensmuster, Versagen wirksamer Beruhigungsmöglichkeiten, Kontaktvermeidung (häufig bis auf eine einzige Person mit starkem Abhängigkeitsgefühl), Einsamkeit, Hoffnungslosigkeit, Weglaufen, Leistungsabfall,
Selbstmordfantasien als „Ausweg“ und „Entlastung“, konkrete Gedanken über die Durchführung
und das „Leben danach“.
Viele Selbstmorde hängen indes mit einem aktuellen
Ereignis zusammen und werden impulsiv – d.h. ohne
eine ausdrückliche bzw. erkennbare Planung – verübt
(GOULD, FISHER, PARIDES, FLORY, SHAFFER
1996).
Die häufigsten Symptome nach einem Suizidversuch
(besonders bei einer Vergiftung) sind Schläfrigkeit,
Bewusstlosigkeit, unkoordinierte Bewegungen (Ataxie), Zittern (Tremor), Unruhe, Erregung, Übelkeit und
zentrale Krämpfe.
gehemmte und gegen die eigene Person gerichtete Aggression,
5. Das Vorgehen bei Verdacht auf Suizidalität
Kommt der Verdacht auf, jemand habe einen Suizidversuch unternommen oder stehe kurz davor, dann
sollte die Frage nach einer Lebensverneinung in
einfachen Worten angesprochen werden. Dies löst
keine Suizidalität aus, sondern es entlastet und ist
der erste Behandlungsschritt. Eine Suizidhandlung
muss stets als ‚die Spitze des Eisbergs’ verstanden
werden. Die meisten Suizid-Versucher verneinen
eine dauerhafte Todesabsicht und sind froh über die
Entdeckung. Sie suchen in den seltensten Fällen nur
nach Aufmerksamkeit: Selbstverletzung ist eine feh-
lerhafte Technik, emotionale Spannungen wie Trauer,
Frustration oder Aggression zu verarbeiten; jeder
weitere Versuch übt dies ‚effektiver’ ein.
Zwar geht ein Selbstmordversuch in aller Regel gut
aus, er ist andererseits der beste Prädiktor für einen
späteren vollendeten Selbstmord. Die Art und Weise
des Selbstmordversuches ist weit weniger wichtig als
die akute oder chronische psychische Verfassung
des Betreffenden. Daher kommt es darauf an, die
Risikofaktoren, den aktuellen Ressourcenstatus und
die Reifungsdynamik präzise zu erheben.
6. Die Erstversorgung
Jeder Suizidversuch ist ein medizinischer Notfall. Der
Betroffene wird immer sofort und persönlich ärztlich
untersucht.
Alkohol- und Drogenkonsum sind nicht selten und
können Suizidmethoden gefährlich verstärken.
Angaben des Betroffenen sind nicht als zuverlässig
zu betrachten. Auch die Darstellung der Ernsthaftigkeit verändert sich häufig mit der Zeit.
Der Arzt wird telefonisch vorinformiert über Alter und
Gewicht, Gesundheitszustand, Methode oder eingenommene Substanz (Art und Menge), Zeitpunkt der
Einnahme sowie Symptome. Suizidmittel, ihre Beschreibung und ggf. leere Behälter werden mitgebracht, soweit sie bekannt sind.
Nach der Erstversorgung wird nach weiteren SuizidMitteln im Umfeld des Betroffenen gesucht.
7. Die Anfangsbewertung
Die Betroffenen sollten unter den folgenden Umständen stationär aufgenommen werden:
Depressive oder psychotische Störungen oder
Drogensymptome finden sich als Komplikation.
Die oder der Betroffene verwendete andere Methoden als Schlucken geringer Dosen oder oberflächliches Ritzen.
Es fehlt ein wirksames Bezugssystem. Stehen dem
Betroffenen keine Erwachsenen mit Vertrauensstatus
zur Seite, die ihn bis zur nächsten Vorstellung überwachen und Medikamente und Waffen entfernen
können, dann muss der Betroffene durch eine stationäre Behandlung geschützt werden (s. auch
SHAFFER, GUTSTEIN 2002).
Es ergibt sich ein chronischer Verlauf mit andauernden Selbsttötungsideen oder wiederholten Versuchen.
67
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.8 SUIZID UND SUIZIDVERSUCH
8. Die Behandlung
Erscheint eine ambulante Behandlung als ausreichend, dann empfiehlt sich folgendes Vorgehen:
•
Konflikte und der Aufbau von persönlichen oder
familiären Spannungen nehmen ab.
Mit den Patienten wird ein Vertrag geschlossen, der
die Wiedervorstellung, keinen weiteren Selbstmordversuch und ggf. eine Notfallvorstellung vorsieht.
•
Schuldgefühle und Negativismus treten nicht
mehr auf.
Therapiestudien favorisieren bisher keine der unterschiedlichen Behandlungsmethoden (z.B. Dialektische Behaviorale Therapie, LINEHAN et al. 1994,
Adaptation für Kinder s. MILLER et al. 1997).
Kognitive Problemlösetechniken verhelfen zu mehr
Sicherheit im Alltag: Die Trance-induzierenden Vorstellungen werden herausgearbeitet und neutralisiert.
Es werden Bezugspersonen einbezogen, mit denen
der Betroffene frei und ohne die Gefahr von Verletzungen und Kränkungen sprechen kann.
Der nächste Termin wird verbindlich vereinbart. Dies
verbessert die Zusammenarbeit erheblich.
Wegen häufiger Abbrüche ist eine kurze Krisenintervention meist am besten.
Die Familie und das weitere Helfersystem werden
einbezogen.
Während der Behandlung könnten die folgenden
Behandlungsziele angestrebt werden:
•
Die fast immer vorliegende psychiatrische Störung
muss ebenfalls behandelt werden.
Die Familie hält besser zusammen und kann über
Gefühle, Meinungen und Handlungen offener und
konstruktiver sprechen.
•
Gefahren werden rascher erkannt.
•
Ein größeres Spektrum an Lösungswegen wird
ausprobiert und geübt.
Bei der Gruppentherapie ist die Ansteckungsmöglichkeit zu beachten. Medikamente und eine
geschützte Unterbringung können bei psychischen
Störungen mit chronischer Suizidalität angezeigt
sein. Bei Psychopharmaka ist zu beachten, dass
diese auch zum Suizid geeignet sein können.
9. Verlauf und Prognose
scheiden, werden eher kriminell, alkoholabhängig
oder sozialhilfebedürftig. Jeder Zweite versucht es
erneut, teilweise auch mit fatalem Ausgang (z.B.
SPIRITO et al. 1989). Ein vollendeter Suizid tritt häufiger bei stärker gestörten Patienten auf, ist deutlich
häufiger bei schon einmal stationär behandelten
Patienten und tritt eher bei älteren Jugendlichen auf.
70% der Suizidenten benutzten dieselbe Methode
wie beim vorherigen Suizidversuch.
Gegenwärtig bekommt jeder zweite Suizidversucher
nach der Notfall-Intervention im Krankenhaus keine
fachlich ausreichende Therapie. Ein Großteil der
übrigen Patienten führt die empfohlene Behandlung
nicht weiter, v.a. wenn sie durch weitere Störungen
beeinträchtigt sind. Aber auch unklare Entlassungsempfehlungen oder die Unzufriedenheit mit der vergangenen Behandlung können den Behandlungserfolg beeinträchtigen.
Viele Jugendliche, die einmal versucht haben, sich
umzubringen, sind auch später noch auffällig. Sie
finden schlechter Partner, lassen sich eher wieder
2.8.3.
Vorbeugung
Insgesamt ist darüber nachzudenken, wie
Zugang zu Suizid-Mitteln begrenzt werden kann.
Risikoerkennung: Lehrer sind wegen der Klassengrößen kaum eine Chance, psychische Probleme
ihrer Schüler zuverlässig zu erkennen.
der
Krisenmanagement: Die Telefonseelsorge hilft bei
vielen Lebensfragen, sie vermindert die Suizidrate
aber nicht. Viele Suizide geschehen dann, wenn das
Opfer nicht mehr so klar organisiert denkt oder handelt, dass es noch in der Lage ist, Hilfe zu suchen
bzw. zu finden.
Pädagogische (edukative) Programme für Schüler,
Eltern und Lehrer dienen dazu, eine Selbstmordgefährdung bei Schülern zu erkennen.
Gefährdete Jugendliche können durch die Erhebung
des allgemeinen Risikostatus identifiziert werden.
Dieser weist allerdings nur allgemein auf das Risiko
psychischer Störungen und nicht spezifisch auf eine
Suizidgefährdung hin.
Edukative Programme: Spezielle pädagogische
Programme sollen das Problembewusstsein schärfen, Risikopersonen erkennen helfen und über Helfer
informieren. Ein rein didaktisches Vorgehen hat aller68
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.8 SUIZID UND SUIZIDVERSUCH
dings auch gegen Drogenkonsum oder gegen Frühschwangerschaften nichts ausrichten können, zumal
die eigentlich gefährdeten Jugendlichen in den seltensten Fällen erreicht und angesprochen werden.
Tat oder die Distanz zu dem Suizidopfer. Abschließend sollte ein erfahrenes Teammitglied die Mitarbeiter entlasten und die Sorge auf die übrigen Klienten und die Hinterbliebenen lenken.
Nachsorge: Die Nachsorge in der Umgebung eines
Selbstmords, etwa in der Schule, zielt auf das
Verstehen der Hintergründe des Suizidversuchs, auf
Entlastung von Schuldvorwürfen und auf die Prävention von Störungen bei hinterbliebenen Verwandten
und Bekannten, die depressiv, abnormal trauernd
oder mit einer manifesten posttraumatischen Belastungsreaktion reagieren könnten.
Suizid und
modell:
Suizidversuch:
Ein
Entstehungs-
Bei einem Suizidversuch treffen häufig (1) ein
spezifisches soziales Gefüge (hohe oder niedrige
Tabus, Medien, Suizid-Vorbilder) und (2) ein akuter kritischer Auslöser (terminales Ereignis) mit
(3) einer chronischen psychischen Störung mit
mangelnder Spannungskontrolle (Depression,
Impulsivität und Aggressivität, Perfektionismus
und Rigidität, Alkohol) zusammen. Innerhalb dieser Konstellation verdichten sich wachsende
Hoffnungslosigkeit und Isolation tranceartig.
Die Nachahmungsgefahr ist besonders hoch bei
Jugendlichen, die zur Zeit des aufgetretenen Selbstmords selbst suizidal sind, v.a. bei ehemaligen
Mitpatienten.
Die gefährdeten Personen müssen durch erfahrene
Professionelle rasch und vollständig erfasst werden.
Danach sollte entschieden werden, ob die betreffende Person überhaupt informiert werden muss bzw.
sollte; hierzu müssen auch deren Eltern befragt
werden.
Es bieten sich drei Interventionsschritte an:
(1) Die (Re-) Integration in ein funktionierendes
soziales Netzwerk, (2) die Hilfe bei der Bewältigung des akut destabilisierenden Ereignisses
und (3) die Behandlung der psychischen Störung
einschließlich der Stärkung der kognitiv-emotionalen Kontrolle über tranceartiges Gedankenkreisen.
Des Weiteren sollte ihre Gefährdung nach einem
dreistufigen Score bewertet werden: hoch, latent oder
nicht gefährdet. Dabei ist zu beachten, dass Jugendliche heute durch Handy und Chat-Räume über sehr
schnelle Informationswege verfügen.
Zum Nachlesen:
Bevor Kinder bzw. Jugendliche – etwa durch den
Klassenlehrer – kollektiv informiert werden (und dies
ist in jedem Einzelfall sorgfältig zu prüfen!), müssen
die Eltern bzw. die Sorge- oder Erziehungsberechtigten benachrichtigt werden, damit die Aufsicht außerhalb der Schulzeit gewährleistet ist und Ansprechpartner zur Verfügung stehen.
MCINTYRE, ANGLE 1973, SHAFFER 1973, RINGEL
1978,
JACOBSON,
EKLUND,
HAMBERGER,
LINNARSSON,
SEDVALL,
VALVERUS
1987,
SPIRITO, BROWN, OVERHOLSER, FRITZ 1989,
LINEHAN, TUTEK, HEARD, ARMSTRONG 1994,
SHAFFER, PIACENTINI 1994, BRENT, BRIDGE,
JOHNSON, CONNOLLY 1996, GOULD, FISHER,
PARIDES, FLORY, SHAFFER 1996, MILLER,
RATHUS, LINEHAN, WETZLER, LEIGH 1997,
BRENT, BAUGHER, BRIDGE, CHEN, CHIAPPETTA
1999, BRIDGE, GOLDSTEIN, BRENT et al. 1999,
LÖCHEL 2002, SHAFFER, GUTSTEIN 2002,
PRANKEL 2005, BRIDGE, GOLDSTEIN, BRENT
2006, BRENT 2006, HÄSSLER, HARTMANN,
BUCHMANN 2006.
Auch Mitarbeitern einer Einrichtung (Heim, Klinik), in
der ein Suizid vorkommt, sollten Wege zur Verfügung
stehen, ihre Betroffenheit und Trauer zu äußern und
sich und einander von Schuld zu entlasten. Es empfiehlt sich, wenige Tage nach dem Suizid eines
Klienten oder Patienten eine gesonderte Teambesprechung anzusetzen, in der jeder, der es
möchte, seine eigene Reaktion und Haltung frei äußern kann. Gefühle der Schuld und Trauer dürfen
ebenso ihren Platz haben wie die Zurückweisung der
69
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.9.
2.9 SEXUELLER MISSBRAUCH – TÄTERTHERAPIE
Sexueller Missbrauch – Tätertherapie
Es besteht allseits Einigkeit, dass jeder Mörder zu
fassen und zu verurteilen ist; dagegen werden nur
25% der erkannten Sexualstraftäter angezeigt, und
nur ein Bruchteil von ihnen wird verurteilt oder behandelt. Die Skepsis gegenüber Strafverfahren beruht hauptsächlich auf fünf Gründen:
sehr davon ab, wie gut Gerichte, Jugendämter und
Behandelnde zusammenarbeiten.
Die partnerschaftliche und sexuelle Interaktion erfordert einen besonders sensiblen Lernprozess, der
vielfach und auf passive Weise den Medien überlassen wird. Dort wiederum hat Partnerschaft und Sexualität regelhaft mehr mit Überredung als mit Überzeugung und eher mit Absicht als mit Rücksicht zu tun.
Ein Gerichtsverfahren dauert lange, es wird häufig
eingestellt, oder es wird eine milde Strafe ausgesprochen. Der Täter wird nicht oder kaum konsequent
behandelt.
Nicht zuletzt sind durch die häufig vorhandenen familiären Bindungen Opfer und Täter mit ihren Interessen nicht sicher auseinander halten.
Das Opfer wird durch das Verfahren zusätzlich
traumatisiert. Im Konflikt zwischen dem Wohl des
kindlichen Opfers und dem Strafverfahren (Forderung
nach einer unmittelbaren Zeugenaussage) gibt es
bewährte Lösungen, aber die Frage nach der
Glaubwürdigkeit des Kindes, wenn es sich zwischenzeitlich in Behandlung begeben hat, ist ungelöst:
„Aufdeckende“ Behandlungsmethoden suggerieren
unter Umständen bestimmte Sehweisen, Vorstellungen und Überzeugungen, die sich vom Tatsachengehalt weit entfernen können. Und mit Blick auf den
Täter fragen sich mitunter auch Experten, was sich
ändert, wenn der Täter öffentlich beschuldigt wird.
So ist der Vater eines missbrauchten Jungen an
einer Anzeige seines eigenen Bruders nicht interessiert.
Wer kann sich in diesem Feld als Experte bezeichnen? Allenfalls, wer sich dem Thema der Sexualität
mit hoher Toleranz für unterschiedliche Wahrnehmungen, Meinungen und Äußerungen widmet, und
wer sich angesichts des sexuellen Missbrauchs gegen die Überwältigung durch Gefühle von Unruhe,
Angst, Schuld oder Agitation wehren kann.
Bei Sexualstraftaten fühlen sich viele Berufsgruppen
angesprochen: Die Justiz, die Pädagogik und die
Therapie. Allen Dreien mangelt es an Ressourcen,
und die Versorgung von Opfer wie Täter hängt auch
2.9.1.
Rechtliche Hintergründe
1. Sexueller Missbrauch als Offizialdelikt
Bei diesen sog. Offizialdelikten ist zwingend zu ermitteln. Drei von vier dieser Verfahren werden eingestellt, weil sich der Täter nicht ermitteln lässt oder
weil eine sog. Erheblichkeitsschwelle nicht überschritten worden ist.
§176 StGB: Sexuelle Handlungen an Kindern unter
14 Jahren sind strafbar.
§174 StGB: Strafbar sind sexuelle Handlungen an
Schutzbefohlenen Minderjährigen unter 16 bzw.
18 Jahren.
§177 StGB: Sexuelle Nötigung ist strafbar.
§182 StGB schützt Jugendliche unter 16 Jahren vor
sexuellem Missbrauch von Tätern über 18 bzw.
21 Jahren.
2. Besonderheiten im Verfahren
Aussagepsychologisch ist es für Gerichte eine erhebliche Hürde, wenn die oder der Betroffene sich vor
der Ermittlung schon wegen des angenommenen
Deliktes in Behandlung befand. Therapeuten legen
häufig übereilt den Fokus auf Traumatisierung und
Opferidentifikation, und v.a. in Institutionen (Heimen,
Kliniken) ist nicht zu verhindern, dass die potentiellen
Ermittlung: Für eine Befragung des Opfers eine
kindgerechte Raumgestaltung kann nicht hoch genug
eingeschätzt werden. Kinder benötigen eine sichere,
zugewandte und vertrauensvolle Atmosphäre. Mädchen erwähnen zuweilen, dass die Befragung durch
Männer ihre Aussage hemmt.
70
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.9 SEXUELLER MISSBRAUCH – TÄTERTHERAPIE
Opferzeugen Symptome, Diagnosen, Erfahrungen
und Vorstellungen austauschen.
Vollzug: Durch die geringe Zahl an Sozialarbeitern
im Vollzug ist die Begleitung einer Bewährungs- oder
Gefängnisstrafe, der Täter-Opfer-Ausgleich und eine
Betreuung eingeschränkt.
Die vorauszusehende Belastung des Opferzeugen
(„Retraumatisierung“) durch die Unmittelbarkeit der
Beweisaufnahme vor Gericht kann die Sorgeberechtigten dazu bewegen, ihr Kind nicht in der Hauptverhandlung vernehmen zu lassen. Zwar ist diese Sorge
nicht unberechtigt, doch auch wenn Polizei, Staatsanwaltschaft und Gerichte nicht hinzu gezogen werden, wird das Opfer von einer Reihe von Helfern aus
mehr oder weniger berechtigter Motivation (und in der
Regel minderer Qualifikation) befragt.
Eine Freiheitsstrafe kann unter der Auflage einer
Therapie in einem spezialisierten Zentrum für jugendliche Sexualstraftäter zur Bewährung ausgesetzt
werden.
Jugendhilfe und Behandlung: Weder Opfer noch
Täter müssen sich zwangsläufig in kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung begeben. Diese
Frage ist sorgfältig zu klären. Im Allgemeinen ist die
ambulante Behandlung vorzuziehen.
Wenn ein professioneller Helfer Gewalt feststellt, darf
er personenbezogene Information weitergeben, um
Gefahr für Leib und Leben Betroffener abzuwenden
(§34 StGB: Rechtfertigender Notstand). Wenn allerdings nur Verdachtsmomente bestehen, riskiert der
Helfer eine Fehleinschätzung und infolgedessen
Verleumdungs- und Schadensersatzklagen. Anonyme Anfragen bei der Staatsanwaltschaft, bei Gericht oder beim Jugendamt können hier weiterhelfen.
Sieht die Staatsanwaltschaft eine unmittelbare öffentliche Gefahr, dann kann sie bei Gericht beantragen,
die Institution von der Schweigepflicht entbinden zu
lassen.
Vor der Aussetzung einer Strafe mit einer Bewährungsauflage ist der Kontakt mit dem Therapeuten obligatorisch. Diesem wird häufig erhebliche
Verantwortung aufgebürdet (z.B. wenn ein Täter
nach Abschluss der Behandlung erneut eine
Sexualstraftat begeht), daher sollte er seine
Bedingungen für eine Behandlung klar definieren.
Sowohl für die Behandlung der Opfer als auch im
Falle der Täter sind speziell geschultes Personal
und weitere strukturelle Voraussetzungen notwendig.
Verfahren: Minderjährige bekommen heute regelhaft
einen Verfahrenspfleger, der allein dem Kindeswohl
verpflichtet ist.
2.9.2.
Symptome
welche Taten Menschen planen und ausführen, die
sich im Alltag ansonsten unauffällig verhalten; d.h.
eine Persönlichkeitsstörung ist keinesfalls obligat. Ein
Straftäter ist nicht automatisch ein Kranker (selbst
wenn er selbst einmal Opfer war).
Die Opfer sind häufig kleine Kinder und Behinderte,
die sich weder wehren noch vor Gericht bestehen
können, und vielfach sind Täter nahe Verwandte und
Bekannte, welche die Opfer familiendynamisch binden und zugleich bedrohen. In diese Hochambivalenz treten psychische Störungen besonders rasch
und heftig auf. Es finden sich die spezifischen
(Flashbacks, Meiden von traumaassoziierten Orten,
Personen oder Aktivitäten sowie verallgemeinerte
Furchtreaktionen) und die unspezifischen Symptome
einer reaktiven Störung (Lern- und Aufmerksamkeitsstörungen mit Leistungsabfall, Wahrnehmungsstörungen bis hin zur Dissoziation und Psychose,
ausgeprägte Trennungs-, Verlassenheits- und Vernichtungsängste, instabile und verzerrte Beziehungsgestaltung, Impulsivität, Essstörungen sowie akute
emotionale Ausnahmezustände mit Selbst- und
Fremdgefährdung).
Handlungen, welche andere Menschen zu Opfern
degradieren, sind Entwürdigen, Terrorisieren, mangelndes Einfühlungsvermögen, Zurückweisen, Isolieren, körperliche Verletzung, Sachbeschädigung und
Eigentumsdelikte, sexualisierte Zuwendung, Penetration, Zerstören der Selbstachtung.
Täter mit überwiegend normalen Onaniefantasien
haben unter sozialtherapeutischer Führung eine
günstige Prognose. Bei aggressiven Fantasien sind
energische therapeutische Maßnahmen erforderlich.
Gewaltlose Sittlichkeitsdelikte wie Spielereien und
harmlosere Formen von Exhibitionismus können je
nach Entwicklungsstand vom kriminellen Tatbestand
weit entfernt sein.
Auch wenn Opfer sich aus Altersgründen oder aufgrund ihrer psychischen Belastungsreaktion teilweise
nicht gut ausdrücken können, ist projektive Arbeit zur
Diagnostik (Zeichnungen und Puppenspiele) mangels
Verlässlichkeit obsolet.
Konflikte unter Helfern (Stellvertreterkonflikte) sind
typisch, wenn persönliche Betroffenheit und mangelnde Ressourcen aufeinander treffen. Auch unterschiedliche professionelle Perspektiven sind nicht
notwendigerweise
hilfreich.
Psychotherapeuten
Es gibt keinen Test, der einen Täter von einem
Nichttäter unterscheidet. Immer wieder erstaunt es,
71
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.9 SEXUELLER MISSBRAUCH – TÄTERTHERAPIE
Sicht, dann wird dem Täter seine Verantwortung und
damit Schuld indirekt abgesprochen. Das Opfer hingegen muss befürchten, dass ihm die Schuld offen
oder verdeckt zugeschoben wird. Ein derartiges Vorgehen wirft ein unübersichtliches suggestives Agitationsfeld auf.
beispielsweise begeben sich auf ein gefährliches Terrain, wenn sie eine Straftat als psychodynamische
Kompensation zu rekonstruieren versuchen, etwa mit
"dem Beweis des Erwachsenseins“, „einer Selbstbestätigung“ oder „dem Unterwerfungs- und Dominanzerleben in kulminierenden sozialen Versagenssituationen, wie sie der Täter lange Jahre erlebte“.
Erfahrene Therapeuten sind sich sowohl in der Opferals auch in der Tätertherapie der besonderen Gefahr
bewusst, bei Opfern leichter zur Identifikation zu
neigen und sich durch die „hohe Kunst der Bindung“
von Tätern leicht selbst missbrauchen zu lassen. Die
weitgehende Neutralität hinsichtlich Personen, Symptomen und Veränderungen schützt vor dem eigenen
Agieren. Sie ist nur durch eine intensive Supervision
zu gewährleisten.
Diese aus psychologischen bzw. psychiatrischen
Gutachten über Sexualstraftäter stammenden Originalformulierungen vermischen in unzulässiger Weise
die Begriffe Straftat und psychische Störung. Sie verbrämen eine Straftat als vermeintlich mehr oder weniger notwendigen bzw. individuell kaum vermeidlichen Entwicklungsschritt. Das Verständnis des
Täters über seine eigene Verantwortung wird
dadurch noch diffuser. Übernimmt das Gericht diese
2.9.3.
Diagnostik und Behandlung
1. Umgang mit dem Verdacht
Es könnte sein, dass Sie darüber nichts erzählen
möchten. Für wen könnte das gut sein? Welche
Befürchtungen haben Sie?
Die folgenden Empfehlungen sind sowohl für Gespräche mit Opfern als auch mit Tätern nützlich.
Entsteht der Verdacht in der Familie, dann sollte ein
Dialog über Szenarien geführt werden:
Entsteht während einer behutsamen Diagnostik ein
konkreter Verdacht auf eine Straftat, dann müssen je
nach Sachlage alle Verantwortlichen (Eltern, Sorgeberechtigte, Heim- oder Klinikleitung, ggf. Polizei)
unmittelbar informiert werden, denn es gilt möglicherweise eine akute Gefahr abzuwenden. Wie in
jeder Behandlung müssen alle Angaben mit allen
näheren Umständen sorgfältig dokumentiert werden.
Angenommen, der Verdacht stimmt, welche Konsequenzen hätte das für wen?
Angenommen, der Verdacht stimmt nicht, welche
Konsequenzen hätte das für wen?
Angenommen, die Tat würde verleugnet werden,
welche Konsequenzen hätte das für wen?
Therapeuten haben nicht die Aufgabe, zu ermitteln, d.h. die Beweislage endgültig zu klären.
Gleichwohl müssen sie Daten erheben, um zu
erkennen, ob die Patientin bzw. der Patient aktuell
gefährdet ist, ob eine Anzeige empfohlen oder
unmittelbar veranlasst werden soll, und ob die
Angaben auf den ersten Blick glaubwürdig sind.
Mit Hilfe dieser Fragen können Möglichkeiten konkret
durchgespielt werden. Dies erleichtert es Tätern wie
Opfern, bei den Tatsachen zu bleiben.
Äußert ein Überweiser den Verdacht, dann muss der
Behandlungsauftrag unmittelbar mit dem Überweiser
geklärt werden. Der Therapeut kann als neutraler
Vermittler zwischen dem Überweiser und der betroffenen Person sehr hilfreich sein. Macht sich ein Therapeut den Verdacht anderer zueigen, ohne ihn eigenständig begründen zu können, dann verliert der
Therapeut seine Neutralität und muss zwangsläufig
scheitern.
Eine unmittelbare Ermittlungstätigkeit durch Therapeuten ist weder im Sinne des Opfers noch des Täters. Anwälte, Gutachter und Richter werden in möglicherweise anstehenden Gerichtsverfahren ausgedehnte Befragungen von Therapeuten als suggestive
Parteinahme bewerten und die Aussage des Opferzeugen mit einigem Recht in Zweifel ziehen. Selbst
erfahrene Therapeuten unterliegen dieser Versuchung bisweilen.
Entsteht beim Behandelnden selbst der Verdacht,
dann sind zunächst der körperliche und der psychische sowie der sexuelle Kontext der möglichen
Grenzverletzung auszuleuchten.
Das Urteil darüber, ob eine Person ein Täter oder ein
Opfer ist, ist eine Rechtsfrage, die nicht den Therapeuten obliegt. Manchmal überlegen Therapeuten bei
scheinbar unbedeutenden Fragen, ob sie anstelle der
Polizei, der Anwälte oder der Richter ermitteln,
verhandeln, verurteilen oder strafen sollen, „weil
diese nicht interessiert, überlastet oder unerfahren
Ich weiß nicht, ob Sie () erlebt haben, und wenn, ob
Sie es auch besprechen wollen. Ich biete Ihnen ein
Gespräch darüber an. Ich weiß, dass dies andere in
einer vergleichbaren Lage genutzt haben, um
Sicherheit zu gewinnen.
72
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.9 SEXUELLER MISSBRAUCH – TÄTERTHERAPIE
sind“. De facto sind die Therapeuten damit zur Partei
geworden, und zwar weniger, weil sie sich manchmal
auf die Seite des Opfers (bzw. seltener des Täters)
stellen, sondern vielmehr weil sie meinen, sich angesichts der erheblichen Straftat nun ihrerseits über
bestehende Strukturen und Normen hinwegsetzen zu
können.
einer Grenzverletzung sind den Beteiligten die
Definitionen von „Opfer“ und „Täter“ mitunter unklar.
Dann ist manchmal hilfreicher, über die Unsicherheiten bzw. Ambivalenzen und deren Wirkungen zu
sprechen, als eine rasche Eindeutigkeit zu erzwingen. Es sollte möglichst die gesamte Familie
einbezogen werden.
Polizei und Staatsanwaltschaft ermitteln Tatsachen,
Anwälte setzen Positionen auseinander und Richter
entscheiden darüber. Therapeuten dagegen verhelfen ihren Klienten dazu, Ressourcen zu entwickeln,
Bindungen herzustellen und zunehmend Verantwortung in der Gesellschaft zu übernehmen. Im Falle
Selbst wenn es um einen dringenden Verdacht geht,
sollten die Therapeuten sich nicht davon ablenken
lassen, die Risikofaktoren, den Ressourcenstatus
und die Reifungsdynamik sorgfältig und vollständig
zu erheben. Häufig benötigen Familien noch weitere
Hilfen.
2. Opfertherapie
Missbrauchszentrierte Opfertherapie ist ein einschlägig ausführlich behandeltes Thema. Grob skizziert
geht es darum, ein alternatives Verständnis zu demjenigen einzuführen, das der Täter dem Opfer aufgezwungen hat. Teilweise legt sich das Opfer ebenfalls
eine Vorstellung für seine Auffälligkeiten oder Störungen zurecht, welche möglicherweise schon vor
dem Missbrauch bestanden hatten, etwa ein auffälliges Sozialverhalten, Leistungsabfall oder Essstörungen. Die Hauptthemen der Opfertherapie sind:
Bindung: Nach einer Grenzverletzung ordnet sich das
Beziehungsnetz neu, besonders wenn der Täter aus
dem Verwandten- oder Bekanntenkreis kommt. Opfer
und Täter werden getrennt, Verwandte und Bekannte
gruppieren sich möglicherweise neu, Mitschüler reagieren unterschiedlich auf die Tat, Polizei, Staatsanwaltschaft, Anwälte und Richter kommen ins Spiel,
es wird eine Allianz zum Therapeuten aufgebaut, in
einer Gruppentherapie finden sich andere Betroffene.
Das Opfer hat möglicherweise Gründe, neue Beziehungen nur zurückhaltend aufzunehmen, weil das
Vertrauen und die Vertraulichkeit missbraucht wurden. Dieser Prozess ist behutsam zu begleiten, v.a.
mit Blick auf den Erwerb neuer Beziehungs- und
Bindungskompetenzen.
Ressourcen: Kinder können vorübergehend Essstörungen, Ausscheidungs-, Schlaf- und Angststörungen
entwickeln, ihre kognitiven Fähigkeiten (Wahrnehmung und Konzentration, Motivation und Denken,
sprachliche oder Verhaltensäußerung) können eingeschränkt sein, die sozialen Kompetenzen können
sich verändern. Verlässliche Alltagsstrukturen, Aufklärung, Techniken zur Selbstversicherung bei Flashbacks („Bildschirmtechnik“) und konkrete Hilfestellung bei Fragen der Abgrenzung helfen und beugen
weiteren Symptomen (bis hin zur Suizidalität) vor.
Verantwortlichkeit: Letztlich geht es um die Entscheidung, wie weit die erlebte Grenzverletzung das weitere Leben des Opfers bestimmen soll, und in welchem Maße die Selbstbestimmung über die normalen
Lebens- und Entwicklungsaufgaben wieder die Oberhand erringt.
3. Tätertherapie
müssen über ihre Grenzen hinaus belastet werden,
um ihre pathologischen Systeme dauerhaft aufzubrechen. Wer sich auf die Behandlung von Tätern einlassen will, muss wissen, dass die reine Gesprächsebene niemals eine Situation simulieren kann, in der
sich der Täter seiner gesellschaftsfeindlichen Impulse
erwehren muss. Therapeuten müssen teilweise mit
hohem persönlichen Einsatz arbeiten, wollen sie
wirklich erfolgreich sein: Anders als in einer üblichen
Therapie gehört es zum Handwerkszeug von Tätertherapeuten, den Straftäter wiederholt soweit zu
provozieren, dass er die Grenze seines eigenen
Kontrollverlusts kennen lernt und dessen Gefahr zu
spüren bekommt. (Dieses Vorgehen begründet
erneut den Zwangskontext als Bedingung für eine
Therapie.)
Erfahrene Tätertherapeuten berichten über Erfolgsraten von etwa 50%. Dies setzt fundierte Konzepte
voraus. Die Therapeuten müssen zudem anhand
klarer Kriterien beurteilen, ob eine Therapie Erfolg
oder Misserfolg verspricht. Die Entwicklungsprinzipien nach dem Rotenburger Modell werden bei der
Tätertherapie folgendermaßen ausgestaltet:
Ressourcen: Täter können ihre Umgebung in hohem
Maße beeinflussen. Primär haben sie kaum je Interesse an Fremd- oder Selbstkontrolle, und in der
Regel kommen Therapeuten rasch dahinter, dass
Änderungsbekundungen zunächst nur geäußert
werden, um einer Haftstrafe zu entgehen.
Tätertherapie ist eine lange Therapie, in der es um
Umerziehung im Alltag unter enger Grenzsetzung
durch Bezugspersonen, Professionelle und andere
(betroffene) Jugendliche geht. Die Delinquenten
73
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.9 SEXUELLER MISSBRAUCH – TÄTERTHERAPIE
Schulbesuch bzw. Fortsetzung der beruflichen Ausbildung.
Neben allgemeinen Therapieinhalten wie dem Umgang mit individuellen Risikofaktoren sowie dem
Training biologischer, kognitiver und psychosozialer
Ressourcen hat sich speziell in der Tätertherapie das
folgende Konzept bewährt:
Bei allen Modulen sind die Sorgeberechtigten, die
Schule, das Jugendamt, das Gericht der Therapeut
auf eine engmaschige und vertrauensvolle Zusammenarbeit angewiesen.
Krisenmodul: Ggf. pharmakologisch gestützte Intervention nach gewalttätigen und sexuellen Übergriffen;
Umgang mit klinischen Symptomen wie Schlafstörungen, Ängsten, (u.U. vorgeblicher) Depressivität, Suizidalität sowie eigener Missbrauchserfahrung.
Bindung: Es gilt als weithin bestätigt, dass Täter nur
im Zwangskontext (Verurteilung zu einer Haftstrafe
auf Bewährung mit Weisung zur Therapie) sicher und
wirksam behandelt werden können. Der Zwangskontext dient dazu, sinnvolle Behandlungsziele sowie
Erfolgskriterien zu verhandeln, unter denen am Ende
die Bewährung erfolgreich war.
Retrospektives Modul: Reflexion über die bislang
nicht gelösten Konflikte; Erkennen des Tatzyklus
(Gedanken, Gefühle, Meinungen und Handlungen);
Umgang mit verzerrten Systemen: überwältigende
Impulse oder Gefühlsauslöser, mangelndes Ausdrucksvermögen, Herunterspielen und Leugnen,
sexuelle Tagträume und Fantasien, Umwerbungstaktiken mit verhüllten Drohungen, Legitimation von
Gewalt und Geheimnisverschreibung; Anerkenntnis
der Schuld und der Folgen für den Straftäter, Opferempathie.
Motivation ist ein dauerhaftes Anliegen.. Spürt der
Therapeut ein Nachlassen seiner eigenen Motivation,
dann sollte er rasch reagieren: Wiegt ihn der Täter in
Sicherheit? Werden wichtige Themen gemieden?
Bleiben Fortschritte aus? Lässt der Täter sich zu
wenig ein? Zu Beginn der Behandlung präsentiert
sich der Täter immer schillernd: Er ist vor allem der
nette Mitbürger: „Ich bin kein Monster!“ Er ist sich
diffus eines Fehlers bewusst, aber nicht zu einer
Veränderung bereit: „Ich habe falsch gehandelt, aber
weder meine Eltern noch ich sehen ein, dass ich
bestraft werde, dies würde mein ganzes Leben zerstören!“ Ihm fehlt zudem jede Opfer-Empathie: „Ich
habe nur als Freund gehandelt und mich dem Kind
zugewandt, ist das prinzipiell schlecht?!“ Dieses
Ausweichen muss „vergiftet“ werden, indem dem
Täter diese Schein-Freundlichkeit permanent gespiegelt wird.
Selbstkontrollmodul: Umstrukturierung von Fremdkontrolle in Selbstkontrolle von sexuellen Fantasien
und Handlungsimpulsen, Verhinderung fremd- und
selbstgefährdender Ausnahmezustände durch kontinuierliche Erarbeitung eines persönlichen und zuverlässigen Zugangs, Erkennen der Mechanismen,
die zu dieser Dekompensation führen, und Entwicklung altersgemäßer Verantwortungsübernahme.
Konfliktlösemodul: Strategien zur Abgrenzung, zur
Konfliktlösung, zur Selbstsicherheit.
Täter benötigen immer ein individuelles Programm,
dessen Ziel es ist, Rückfälle zu verhindern. Er übt
permanent, sich selbst zu beobachten und sich im
Falle einer entsprechenden Tendenz zu anderen
offen mitzuteilen. Als zuverlässige Methoden gelten
ein gruppentherapeutisches Setting sowie Jugendund Bewährungshilfe.
Prophylaxemodul: Vermeidung von Eskalation und
Annehmen von Hilfe.
Entwicklungsmodul: Förderung der Ablösung und
Verselbständigung durch Modelllernen und Gruppeninteraktion; Empathie.
Lernmodul: Intensive Arbeit am Ausgleich der kognitiven, emotionalen und psychosozialen Entwicklungsund Funktionsdefizite, Sexualaufklärung.
Bewusstsein und Verantwortlichkeit: Der Täter
muss von Anfang an Verantwortung übernehmen,
und auch die Institutionen sollten sich die Verantwortung angemessen teilen. Ein Vertrag zwischen
dem Therapeuten und dem Straftäter klärt, dass die
Zuständigkeit bei fehlendem Erfolg oder Behandlungsabbruch wieder an das Gericht übergeht.
Familienmodul: Stärkung der elterlichen Erziehungsund Betreuungskompetenz auf der Basis der
Entwicklungsdiagnostik mit intensiver Familienarbeit.
Eltern halten auch nach der Tat noch an ihrem Glauben fest, eine „ganz normale Familie“ zu sein, und
daher müsse der Täter vor zukunftsverändernden
Konsequenzen geschützt werden.
Leitsätze für die Therapie von Sexualstraftätern:
• Sorge ja, Vertrauen nein.
• Einfühlen ja, Sympathie nein.
• Veränderung ja, aber nicht von heute auf
morgen.
• Offenlegung von Delikten und Fantasien.
• Taten sagen mehr als Worte.
• Täter müssen sich grundsätzlich in Frage
stellen.
• Kontrolle ja, Heilung nein.
Anlässlich einer telefonischen Anfrage berichtet ein
Vater, sein Sohn habe Frauen am Telefon belästigt
und bedroht. Er fürchte zugleich um die Ausbildungs- und Arbeitsmöglichkeiten seines Sohnes,
wenn es zu einer Anzeige käme.
Rehabilitationsmodul: Befähigung zur ambulanten
Behandlung, Wahrung der Integration in Familie und
Heim, Nachbarn und Bekannte, Befähigung zu
74
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.9 SEXUELLER MISSBRAUCH – TÄTERTHERAPIE
4. Erfolgskriterien
Zur Einschätzung der Veränderung bzw. Prognose
bei jugendlichen Sexualstraftätern hat GRUBER
(1998) hilfreiche Kriterien formuliert:
Emotionalität:
Grad der Differenzierung der Wahrnehmung und der
Verbalisierung der eigenen Gefühle:
Beziehung des Jugendlichen zu seinen Delikten:
„Mir geht es immer nur mies, das kommt wie von
selbst.“
Entwicklung von Opferempathie:
„Es tut mir leid was ich getan habe, weil ich
erwischt worden bin und jetzt Probleme habe.“
„In solchen Situationen fühle ich mich traurig; ich
kann dies nicht akzeptieren oder etwas dagegen
tun.“
„Es tut mir leid was ich getan habe, weil ich anderen sehr weh getan habe.“
Umgang mit belastenden Gefühlen:
„Wenn es mir mies geht, dann passiert es; ich muss
dieses Gefühl egal wie und wo wieder los werden.“
Kenntnis der eigenen Verführungssituationen:
„In solchen Situationen kann ich nicht anders, das
macht mich an, da kommt es über mich.“
„Wenn ich mich gekränkt fühle, dann kann ich mich
entscheiden, gegen diese Kränkung vorzugehen.“
„Ich kenne genau die für mich schwierigen Situationen und weiß, bis zu welchen Punkt ich mich entscheiden muss auszusteigen.“
Umgang mit aggressiven Impulsen:
„Wenn ich wütend bin schlage ich zu.“
Grad der Verantwortungsübernahme:
„Wenn ich wütend bin brauche ich ein Kind, um
mich abzureagieren.“
„Es kommt über mich, hat nichts mit mir zu tun.
Eigentlich ist doch nichts passiert.“
„Wenn ich wütend bin kann ich überlegen, worauf
ich wütend bin und entscheiden, wo ich meine Wut
lasse.“
„Ich habe mich entschieden, mich auf diese Weise
zu verhalten, um zu meinem Ziel zu gelangen.“
Beziehung zu Sexualität:
Stand der Identitätsentwicklung:
Fähigkeit, Grenzen Anderer wahrzunehmen und zu
respektieren:
Fähigkeit, die eigenen Standpunkte zu vertreten:
„Wenn ich meine Meinung sage, bekomme ich nur
Ärger; meinen Frust behalte ich lieber für mich.“
„Die Kinder wollten das auch, weil sie sich nicht
gewehrt haben.“
„Ich kann entscheiden ob ich meine Meinung sage;
ich kann nicht wissen, was dann kommt. Es gibt
aber eine gute Chance, dass es mir dann besser
geht.“
„Nein heißt Nein und kein Nein ist noch lange kein
Ja.“
Akzeptanz möglicher eigener perverser Fixierungen:
Umgang mit Konflikten bzw. Frustrationen:
„Ich bin wie ich bin und kann mich nicht anders
verhalten.“
„Bei Konflikten halte ich die Klappe und sehe zu,
dass ich sie möglichst schnell hinter mich bringe.“
„Ich bin wie ich bin und habe die Wahl: Ich verzichte oder schädige andere und gehe möglicherweise in den Knast.“
„Wenn es Streit gibt, dann bin ich in der Lage, mich
zu wehren ohne den anderen zu schädigen.“
Fähigkeit zum Beziehungsaufbau zu Gleichaltrigen:
„Ich
habe
viele
Freunde/überhaupt
Freunde/nur Feinde/keiner mag mich.“
Soziale Situation nach der Entlassung:
keine
Angemessene Weiterbetreuung:
Wie steht es um die sozialen Beziehungen, um
Arbeit oder Tagesstruktur? Reicht die Betreuung
aus, in schwierigen Situationen mit Problemen
konstruktiv umgehen zu können?
„Manche mögen an mir diese Seite und ich mag an
anderen dieses Verhalten, genauso wie ich manches an anderen nicht mag, lehnen sie einige Seiten von mir ab.“
Kann ausreichend soziale Bestätigung erhalten
werden? Ist die Weiterbetreuung an den individuellen Entwicklungsstand angepasst?
75
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.9.4.
2.9 SEXUELLER MISSBRAUCH – TÄTERTHERAPIE
Kooperation
Helferkonferenzen (üblicherweise aus Jugendhilfe,
Therapie und Bildung) sollten bei Sexualstraftätern
um Polizei, Staatsanwaltschaft und Gerichte erweitert
werden. Wenn sich die Beteiligten gut kennen,
arbeiten sie zügig und konstruktiv zusammen.
Ein Jugendlicher wird einmalig mit den Symptomen
einer Störung des Sozialverhaltens vorgestellt. Eher
beiläufig wird erwähnt, dass er am Genitale eines
Nachbarmädchens manipuliert habe; dies sei angezeigt worden. Der Sohn verleugnet die Tat, die Eltern glauben ihm, so dass dieses Thema dem therapeutischen Setting entzogen ist. Monate später ist
durch ein Schreiben des Gerichtes zu erfahren,
dass der Patient vor Gericht gestanden und eine
Bewährungsstrafe bekommen hat; er hatte angegeben, sich deswegen schon in Therapie begeben
zu haben.
Eine gerichtliche Weisung ohne Konsequenz bei
Nichteinhaltung und eine unklare Haltung zur Frage,
wer am Ende den Therapieerfolg auf welche Weise
prüft, sollten zur Rücksprache mit den Gerichten
führen.
Unter ungünstigen Behandlungsbedingungen sollten
Therapeuten die Behandlung junger Straftäter ablehnen, da die Prognose schlecht und die Verantwortung nicht zu tragen ist.
2.9.5.
Prävention
Primärpräventive Maßnahmen setzen in der Schule
an. Hier geht es um Gewaltabstinenz und sexuelle
Aufklärung.
Zum Nachlesen:
MRAZEK, KEMPE 1981, BENTOVIM, ELTON,
HILDEBRAND, TRANTER, VIZARD 1988, HOLLIN,
HWELLS 1991, ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS
1991, UK HOME OFFICE AND DEPARTMENT OF
HEALTH 1992, GÜNTER, BOOS 1995, OLWEUS
1996, GRUBER 1998, BENTOVIM A 1999,
BENTOVIM M 1999, BULLENS 1999, FEGERT 1999,
LEMBKE 1999, OUTSEM 1999, RAACK 1999.
Im Rahmen der Sekundärprävention können erlebte
Grenzverletzungen aufgegriffen und alternative
Handlungsweisen erarbeitet werden.
76
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.10.
2.10 SCHÄDLICHER GEBRAUCH VON DROGEN
Schädlicher Gebrauch von Drogen
1. Was bedeutet Sucht?
Substanzabhängigkeit (Sucht) ist eine komplexe
körperliche, psychische und soziale Erkrankung,
welche die Persönlichkeit des Menschen und sein
soziales Netzwerk schädigt und auf Dauer zerstört
(WHO). Sie entsteht im Zusammenspiel des Betroffenen mit seinen Risikofaktoren und seinen Fähigkeiten und Fertigkeiten (Ressourcenstatus) mit den
Drogen, welche Unlust rasch in Lust und Befriedigung verwandeln können, und der Umwelt bzw. der
Gesellschaft mit ihren Angeboten und Normen.
F1x.2 Abhängigkeit:
Toleranzentwicklung,
d.h.
Gewöhnung an immer höhere Drogendosen, beruflicher und sozialer Abstieg (Desintegration).
Das Entzugssyndrom, das Delir, die Psychose, der
Gedächtnisverlust (Amnesie) sowie Restzustände
werden gesondert codiert.
Auch sogenannte stoffungebundene Süchte nehmen
zu. Bei Kindern und vor allem Jugendlichen handelt
es sich meist um den Umgang mit Medien, d.h. Fernsehen, Surfen im Internet, Chatten und Internetspielen. Vor allem letztere binden die Nutzer erheblich,
und sie verursachen teilweise hohe Kosten. Auch der
Zugang zu Glücksspielen, bislang eher ein Phänomen Erwachsener, wird für Kinder und Jugendliche
immer leichter.
Nach ICD 10 wird neben der konsumierten Substanz
weiter unterschieden (x steht für die jeweilige Substanz (s.Tabelle 8 S.81):
F1x.0 Akute Vergiftung: Akuter Rausch mit Beeinträchtigung des Bewusstseins.
F1x.1 Schädlicher Gebrauch: Konsum mit Gesundheitsschädigung.
2. Vorkommen
Abhängigkeit wird bei drei oder mehr der folgenden
Kriterien diagnostiziert:
Die Häufigkeit Abhängiger in Deutschland gibt die folgende Tabelle wieder:
•
•
Droge
•
•
•
•
Starker Wunsch oder Zwang zum Konsum.
Beginn, Ende und Menge des Konsums können
nicht mehr verlässlich kontrolliert werden.
Körperlicher Entzug bei Beendigung oder
Verringerung des Konsums.
Toleranzentwicklung.
Vernachlässigung anderer Interessen.
Weiterer Konsum trotz eindeutig schädlicher
Folgen.
Nikotin
Alkohol
Cannabis (THC)
Medikamente
Weitere Drogen
Mio. Abhängige
4
1,6
0,4
1,5-1,9
0,1-0,3
3. Risiken und ursächliche Bedingungen
sumieren ihre vorhergehenden Drogen weiter, wenn
sie – teils wahllos – neue ausprobieren, wodurch sich
gefährliche Konsummuster ausbilden können. Spezifische Risiken für eine Drogenabhängigkeit sind:
Die meisten Jugendlichen probieren die Suchtstoffe
lediglich und werden dadurch nicht abhängig. Ausprobieren wird mit einer scheinbar gesellschaftskritischen Haltung verbunden, dem vermeintlich besseren Zugang zu Freundeskreisen oder subkulturellen
Lebensstilen.
Mangel an elementaren Ressourcen: Früher Beginn,
frühe sexuelle Aktivitäten und eine negative Schulkarriere.
Eine der Kernfragen ist, warum ein Teil der experimentierenden Jugendlichen später abhängig wird.
Gemessen an der großen Verbreitung von Nikotin,
Alkohol, Cannabis und synthetischen Drogen missbraucht nur ein geringer Teil der Jugendlichen die
o.g. Substanzen dauerhaft bzw. wird abhängig. Allerdings ist das Einstiegsalter für Nikotin, Alkohol und
Cannabis in den letzten Jahren immer weiter gesunken. Etliche Jugendliche und Heranwachsende kon-
Bindungsrisiken: Drogenmissbrauchende Angehörige
oder Freunde und “Abhängen“.
Risiken im Verantwortungsgefüge: Dissoziale Störung, Kriminalität (Beschaffung, Prostitution). Gute
Verfügbarkeit der Drogen im Haushalt (Tabak, Alkohol, Medikamente).
77
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.10 SCHÄDLICHER GEBRAUCH VON DROGEN
Die Selbstheilungshypothese gilt heute als obsolet:
Das Vorhandensein einer Depression sagt einen
Drogenmissbrauch nicht voraus, aber Drogenmissbrauch (besonders THC, aber viele andere Substanzen ebenfalls) ist ein Prädiktor für Depression. Eine
kindliche Depression ist extrem selten. Ein Sub-
stanzmissbrauch in der Adoleszenz bewirkt ein erhebliches Risiko für eine depressive Erkrankung im
frühen Erwachsenenalter.
Drogenmissbrauch entsteht nie ohne drogenmissbrauchende „Freunde“ und „Abhängen“.
4. Diagnostik
Hinweis auf eingeschränkte Verantwortlichkeit: Ist der
Betroffene straffällig geworden (Beschaffung: Gewalt,
Kriminalität, Prostitution), und gibt es noch nicht
abgeschlossene Strafverfahren?
Während sich die Behandelnden den nachfolgenden
Fragen und Aufgaben widmen, geht es auch darum,
die Motivation zur Veränderung zu klären.
Der Kontext des Substanzkonsums und auch die
Bereitschaft zur Veränderung ergeben sich, wenn der
Patient einen typischen Tagesablauf mit Handlungen,
Stimmungen und Gefühlen schildert.
Untersuchung: Allgemeinzustand und Ernährung,
Einstichstellen, Gynäkologie, Neurologie (verengte
Pupillen weisen auf Opiate, erweiterte Pupillen auf
Kokain, gerötete Augen auf Cannabis), psychischer
Befund.
Drogenanamnese: Fragen nach Beginn und Verlauf
des Konsums, nach Stoffen, Menge, Art der Gabe,
Wirkung und Clean-Phasen. Befindet sich der Patient
bei der aktuellen Vorstellung unter Drogeneinfluss?
Gibt es körperliche Folgeerkrankungen, z.B. Krampfanfälle, Hepatitis, HIV und Tuberkulose, Vergiftungen? Sucht-, psychiatrische und körperliche Erkrankungen der übrigen Familie.
Labor: Drogenscreening, HIV- und Hepatitisstatus,
Geschlechtskrankheiten.
Die Diagnose wird möglichst konkret und vollständig
ausgeführt.
Mehrjährige Opiatabhängigkeit mit intravenösem
Heroinkonsum und polyvalentem Konsummuster
(Diazepam, Kokain, Cannabis), z.Z. in der Methadonsubstitution mit 7 ml Levomethadon ohne wesentlichen Beigebrauch.
Auch Vorbehandlungen und vorbestehende oder
aktuelle Strafverfahren sind zu erheben. Häufig führt
erst die Verfolgung von Delikten zur Behandlung.
Mangel an elementaren Ressourcen: Gab es schon
einen materiellen und sozialen Abstieg? Auf welchem
Stand ist die Sprachkompetenz, die Schul- und Ausbildung? Gibt es in der übrigen Familie Krankheiten?
Beeinträchtigte Bindungen: Häufen sich reguläre Bezugswechsel? Gab es instabile Bindungen und
Brüche? Kam es zum Verlust und zur Vernachlässigung von Freunden?
5. Therapie
und gut informiert werden. Wertungen und moralische Appelle sind unnötig, denn diese werden den
Süchtigen von allen Seiten vorgehalten. Rückfälle
dürfen die Behandelnden nicht enttäuschen – sie
gehören zum Krankheitsbild. Gruppen- und Familientherapie sind sehr hilfreiche Ansätze, isolierte
Entgiftungen nicht (MCARDLE 2004, HENGGELER,
SWENSON 2005).
Die Behandlung zielt darauf ab, körperliche Schäden zu mindern oder zu heilen, eine soziale Umgebung wieder aufzubauen und zu sichern, Abstinenzphasen zu verlängern, mit Suchtdruck (Craving)
umgehen zu lernen und riskanten Umständen aus
dem Weg zu gehen.
Die Therapeuten sollten zunächst die Ressourcen
stärken, indem sie die Bemühungen und Erfolge des
Patienten anerkennen und mit ihm gemeinsam weitere Lösungsschritte erarbeiten. Die Reintegration in
die Gesellschaft (Ausbildung, Arbeit, Freunde, Partnerschaft, Ausbildung von Interessen) ist das wichtige Fernziel, dem vielfach zunächst die unmittelbar
notwendigen gesundheitssichernden Maßnahmen
vorangehen.
Die Arbeit gilt zu Beginn v.a. der Motivation bzw. der
Eigenverantwortung. Sie ist häufig durch das akute
Craving (Suchtdruck) und die Langzeitfolge des kreisenden Denkens stark beeinträchtigt. Später müssen
gemeinsame konkrete und machbare Ziele vereinbart
werden. Selbststeuerung und Selbstverstärkung sind
wichtige Techniken.
Eine vertrauensvolle therapeutische Bindung entsteht
eher, wenn die Betroffenen Bedenkzeiten bekommen
Die Behandlung verläuft in Stufen bzw. Phasen:
Zunächst geht es um eine Verringerung der akuten
78
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.10 SCHÄDLICHER GEBRAUCH VON DROGEN
sozialen und gesundheitlichen Risiken, später folgt
eine Motivationsphase, die Entgiftung, die Entwöhnung, die Rückfallprophylaxe bzw. Behandlung sowie
die Miteinbeziehung der Beteiligten im Umfeld des
direkt Betroffenen. Es geht um die folgenden Ziele:
nenz und einen ausgeprägten Willen zur Entwöhnung
voraus. Zusätzlich sind tagesstrukturierende Maßnahmen notwendig.
Häufig müssen komorbide Störungen mitbehandelt
werden. Unterbleibt dies, dann wird ein Rückfall
wahrscheinlich.
Reduktion der akuten sozialen und gesundheitlichen
Risiken: Die Patienten werden über die Gefahren
unterschiedlicher Konsumformen informiert und ggf.
akut medizinisch behandelt (z.B. Spritzenabszesse);
bei Überdosierung oder gefährlichem Mischkonsum
muss sofort stationär entgiftet werden.
Rückfallprophylaxe bzw. -behandlung: U.a. wegen
der problematischen Wiedereingliederung ist immer
mit Rückfällen zu rechnen. Diese werden meist in
Form einer stationären oder ambulanten Krisenintervention (ggf. mit vorhergehender Entgiftung) behandelt, für die folgende Leitsätze gelten:
Die Motivation des Patienten kommt häufig von außen, z.B. aus der Familie, der Schule, dem Arbeitgeber oder der Justiz (§ 35 BTMG, Bewährungsauflage etc.), teilweise durch die Vergiftung oder den
Tod eines Bekannten. Entgegen weitverbreiteter
Überzeugung ist die Prognose einer fremdmotivierten
Behandlung genau so gut wie bei selbstmotivierten
Patienten. Diese Motivation wird gefestigt, z.B. indem
die Vor- und Nachteile der Sucht erwogen werden,
die Erwartungen an den Therapeuten geäußert und
die Motivation auch durch detaillierte Informationen
gestärkt werden.
•
Rückfälle gehören zum Krankheitsbild der Sucht.
•
Abstinenz ist nicht der alleinige Gradmesser für
die Beurteilung der Behandlung.
•
Rückfall ist nicht gleich Rückfall.
•
Förderliche Elemente des
herausgearbeitet werden.
•
Der Patient sollte darin unterstützt werden, sich
der Ambivalenz über die Veränderung bewusst zu
werden.
•
In dieser Phase wird der Besuch von Selbsthilfegruppen dringend empfohlen.
Die Entgiftung geschieht ggf. medikamentengestützt.
Entwöhnung: Das Ziel ist der Aufbau eines suchtmittelfreien und zufriedenen Lebens. Eine Behandlung
ist immer nur ein kleiner Schritt auf diesem Weg. Der
Behandlungsverlauf wird entscheidend durch die
soziale Einbindung beeinflusst. Zum Therapieplan
gehören neben der Psychotherapie auch Medikamente und sozialrehabilitative Hilfen. (Zur ärztlichen Substitutionsbehandlung, die bei Minderjährigen kaum angewandt wird, ist die ärztliche Fachkunde „Suchtmedizinische Grundversorgung“ erforderlich.) Im Unterschied zu sonstigen Krankheiten
strebt der Patient nicht immer eine Linderung des
Symptoms an, sondern sein Veränderungswunsch
betrifft oft eher die negativen Folgen des Konsums.
Eine ambulante Behandlung setzt stabile Beziehungen, eine zumindest kurzfristige Fähigkeit zur Absti-
Rückfalls
sollten
Auch beteiligte Angehörige müssen bei der Behandlung berücksichtigt werden. Während einer akuten
Abhängigkeit müssen andere Personen die Verantwortung für den Patienten mit übernehmen. Häufig
gibt es in den Familien dysfunktionale Vorstellungen,
die das Verhalten des Suchterkrankten erklären und
vor Veränderungen „bewahren“. Dies ist ein Merkmal
der Koabhängigkeit, die als normale Komplikation der
Suchterkrankung gilt. Andere süchtige Familienmitglieder werden einbezogen, wenn dies für den Patienten nützlich erscheint. Häufig hält die unbehandelte emotionale Störung eines Elternteils einen
risikoreichen Lebensstil mit Gewalt, (sexueller) Misshandlung und Vernachlässigung aufrecht.
6. Verlauf und Prognose
Bei Jungen erhöht THC das Risiko für eine schizophrene Psychose um das Sechsfache.
Der Schritt vom Ausprobieren zum Missbrauch oder
der Abhängigkeit fällt leichter, wenn die Konsumenten früh anfangen. Darauf basieren die meisten
Präventionsprogramme.
Durch Substanzabusus steigt die Mortalität (Suizid
und Unfalltod) bei Jugendlichen um den Faktor 10
(Jungen) bzw. 20 (Mädchen).
99% aller Konsumenten, die mehrere Substanzen
konsumieren, haben mit Cannabis begonnen. Zwei
Drittel aller Cannabiskonsumenten nehmen keine
weiteren Drogen. Wer eine einzelne Droge dauerhaft
konsumiert, neigt später dazu, mehrere Drogen
gleichzeitig konsumieren.
Daneben steigt das Risiko für eine psychische bzw.
somatische Folgeerkrankung erheblich.
Die depressiven Symptome bei THC scheinen auf
zerstörte Vernetzungen in der weißen Substanz
zurückzugehen (MEDINA et al. 2007).
Eine emotionale Störung ist praktisch immer vorhanden, wenn ein Jugendlicher Nikotin, Cannabis (THC)
und Alkohol zusammen konsumiert.
Nach dem Deutschen Sucht- und Drogenbericht
(2006) starben in Deutschland 110.000 Menschen an
79
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.10 SCHÄDLICHER GEBRAUCH VON DROGEN
den direkten Folgen des Rauchens und 40.000 am
Alkohol. Der jährliche Pro-Kopf-Verbrauch von
10 Litern reinen Alkohols liegt im internationalen
Vergleich hoch. Es gab 1.326 Drogentote (rückläufig
seit 2000).
Ein Drittel aller Gefängnisplätze sind mit Drogenabhängigen belegt.
7. Prävention
Die höhere Besteuerung sog. „Alkopops“ in
Deutschland oder Gesetze zum Schutz von Nichtrauchern in zahlreichen europäischen Ländern haben
sich als hilfreich und notwendig erwiesen. Teure
Suchtmittel und weniger Konsummöglichkeiten verringern deren Konsum bei Kindern und Jugendlichen,
solange sie von einer Mehrheit der Bevölkerung
unterstützt werden.
Vorbeugung muss schon im Kindesalter beginnen
und die breite Bevölkerung ansprechen, v.a. im Kindergarten und in der Schule. Es müssen das Wissen
über Substanzen, ihre Wirkung und ihre Risiken,
geeignete Einstellungen (z.B. Einhaltung von Verboten) und der differenzierte und situationsgerechte
Umgang mit legalen Drogen vermittelt werden. In
britischen Präventionsprogrammen wird wegen der
besseren Wirksamkeit eher ein handlungsrelevantes
als ein pädagogisch-didaktisches Programm empfohlen.
Jeder Konsum muss ernst genommen und rasch
und konsequent behandelt werden.
Allgemein immunisieren Freizeitinteressen und prosoziale Freunde gegen einen Drogenkonsum.
Bei Drogenabhängigen ist die Leistungsfähigkeit
immer verringert und das Gefühlsleben gestört.
Präventionskampagnen (z.B. „Kinder stark machen"
der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
BzgA) zielen darauf ab, das Vertrauen in die eigene
Kompetenz und Wirksamkeit zu stärken und die Fähigkeit zum Neinsagen zu fördern.
Cannabis versechsfacht das Psychoserisiko.
Durch Drogenkonsum bzw. Missbrauch egal welcher Substanz steigt die Sterblichkeit erheblich.
Drogenbehandlung braucht langen Atem und eine
Neutralität gegenüber Veränderungen.
8. Rechtliche Bestimmungen
§ 35 BTMG: Das Gericht kann eine im Zusammenhang mit einer Betäubungsmittelabhängigkeit verhängte (Rest-) Strafe von höchstens zwei Jahren
oder den Maßregelvollzug aussetzen, wenn sich der
Betreffende in eine anerkannte Rehabilitation begibt.
§ 38 BTMG: Ist ein Jugendlicher zu einer Haftstrafe
verurteilt worden, müssen die Erziehungsberechtigten seinem Antrag gemäß § 35 BTMG zustimmen.
§ 64 STGB: Das Gericht kann eine Entziehung im
Maßregelvollzug anordnen, wenn wegen des bestehenden „Hanges“ zum Suchtmittelkonsum die Gefahr
weiterer “erheblicher“ Straftaten besteht.
§ 36 BTMG: Hat sich ein Verurteilter in einer Einrichtung behandeln lassen, wird diese Zeit auf seine
Strafe angerechnet. Nach zwei Dritteln der Zeit kann
die Strafe in eine Bewährungsstrafe umgewandelt
werden.
Zum Nachlesen:
RENNERT 1990, KUTZA 1997, PETERMANN,
MÜLLER, KERSCH, RÖHR 1997, GASTPAR, MANN,
ROMMELSPACHER
1999,
FLEISCHHAKER,
PRIEMER, SCHULZ, REMSCHMIDT 2002, RUTTER,
TAYLOR 2002, MCARDLE 2004, HENGGELER,
SWENSON 2005, MEDINA, NAGEL, PARK,
MCQUEENY, TAPERT 2007.
§ 37 BTMG: Wird eine im Zusammenhang mit einer
Betäubungsmittelabhängigkeit
stehende
Straftat
begangen, die eine Strafe von weniger als zwei Jahren erwarten lässt, kann das Gericht von einer öffentlichen Klage absehen, wenn der Betreffende sich in
eine Entwöhnungsbehandlung begibt.
80
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.10 SCHÄDLICHER GEBRAUCH VON DROGEN
Tabelle 8: Drogen: Substanzen und ihre Wirkung
Substanz
Wirkung
Akute Gefahren
Langzeitfolgen
F10 Alkohol
Angstlösend, euphorisierend, oder Erhöhte Unfallgefahr, Vergiftung
traurig machend, enthemmend
mit Todesfolge.
(kontaktfreudig bis aggressiv),
Sprachverlust.
Organschäden (Leber, Herz, Pankreas, Nerven, Gehirn), Depressionen.
F11 Opiate: Opium,
Morphin, Heroin,
Codein, Methadon,
Fentanyl
Gesteigertes Selbstbewusstsein,
Schmerztoleranz, tiefe unbeschwerte innere Ruhe, "orgiastische" Glückseligkeit.
Konzentrationsstörung, Abstumpfung, Verlust des Selbstvertrauens
mit Isolation und Suizidgefahr,
HIV- und Hepatitis, Straffälligkeit,
Prostitution, Verwahrlosung.
F12 Cannabinoide
Individuell unterschiedlich, zuUnfallgefahr, Angst- und Panikzunächst meist Wohlbefinden, Offen- stände bis hin zu Horrorvisionen,
heit, Euphorie, Gesprächigkeit,
Psychose.
später Antriebsverlust, Stimmungsumschwung, Sinnestäuschungen, Veränderung des
Raumgefühls.
Nachlassen der Konzentrationsund Leistungsfähigkeit, Lethargie,
seelische Entwicklungsstörungen,
Depression, Flashbacks (Nachhallerinnerungen). S. auch Nikotin.
F13 Analgetika
(Schmerzmittel)
Beruhigend (sedierend).
Koordinationsstörungen, Risiko
der Überdosis, v.a. mit Alkohol.
Bewusstseinstrübung.
F13 Barbiturate
(Schlafmittel)
Dämpfend und euphorisierend,
"Sorgenbrecher".
Unfallgefahr; s. Analgetika.
Abstumpfung, Depressionen,
Wahnvorstellungen, lebensgefährliche Entzugssymptomatik.
F13
Benzodiazepine
Dämpfend und euphorisierend,
angstlösend.
(Beruhigungsmittel)
Gleichgewichtsstörungen, Verlust s. Analgetika.
der Bewegungskontrolle,
s. Analgetika.
F14 Kokain: Deri- Wohlbefinden, Größenfantasien,
vate: Crack, Free- gesteigerte Leistungsfähigkeit,
Steigerung der Libido.
base; Amphetamine: Speed, Glass
Nasenschleimhautschädigung, DeRisiko der Überdosierung mit
Kreislaufkollaps und Herzstillstand, pressionen, Ängste bis zur
Schlaganfall, Psychose, PanikPsychose.
attacken.
F15 Entaktogene:
Ecstasy (XTC,
MDMA)
Stimulierend, seelisch ausgleichend, Kontaktfreude, Halluzinationen, erhöhte Ausdauer.
Hohes Risiko der Überdosierung
bei intravenösem Konsum.
Risiko durch Unkenntnis der Dosis
und Zusammensetzung, Muskelkrämpfe, Fieber, Wasserverlust;
Diabetiker und Epileptiker sind
besonders gefährdet.
Beeinträchtigung der Nervenleitung, Schlaflosigkeit, Lustlosigkeit,
Depressionen, Suizidalität, Gewichtsverlust, verringerte seelische
und körperliche Leistungsfähigkeit.
F16 Halluzinogene: Halluzinationen, Entpersonalisie- Unfallgefahr, Allmachtsillusionen, Apathie, Isolation, Realitätsverlust.
rung, "Bewusstseinserweiterung", Fehlhandlungen (Glaube, fliegen
LSD, Mescalin,
Horrortrips, langanhaltende Flash- zu können), Psychose.
Psilocybin
backs (Nachhallerinnerungen).
F17 Nikotin
Verengung der Blutgefäße; beruhi- Übelkeit, Schwächegefühl,
gend, entspannend, anregend, er- Schweißausbrüche, Blutdruckhöhte Konzentration, angst- und krise.
spannungslösend.
F18 Lösungsmittel Dämpfend und euphorisierend,
pränarkotisch.
Übelkeit, Erbrechen, Tod durch
Herz- oder Atemstillstand.
81
Verringerte Leistungsfähigkeit,
Schäden an Herz, Kreislauf, Atmungsorganen, Lungen-, Kehlkopf- und Mundhöhlenkrebs.
Schläfrigkeit, Psychose, Koordinations- und Sehstörungen, Angstzustände, neurologisch-psychiatrische und internistische Sekundärerkrankungen.
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.10 SCHÄDLICHER GEBRAUCH VON DROGEN
Tabelle 9: Drogen: Nachweiszeiten im Urin
Substanz
Nachweisdauer
Halbwertszeit (Std.)
2-3 Tage
Opiate
3-6
2-3 Tage
2-5
1-2
Gelegentlicher Konsum: bis 10 Tage
Chronischer Konsum: über 30 Tage
14-38
2-4
Kokain
Cannabinoide
Wirkdauer (Std.)
1,3-6,7
1-4 Tage
7-34
2-4
Methadon
3 Tage
15-55
12-24
Barbiturate
3 Tage
48-144
3-24
bis zu 2 Wochen
2-97
4-12
Amphetamine, Entaktogene
Benzodiazepine
Tabelle 10: Drogen: Entzugssymptome bei starken Analgetika
Stunden nach der letzten Dosis
Abstinenzgrad*
Hydromorphin
Heroin
0
2-3
4
1
4-5
8
2
7
12
3
12
4
16
Morphin
Codein
Pethidin
Tilidin
Methadon
6
8
2-3
3-6
12
14
24
4-6
12
24
16
48
8-12
48
48-72
18-24
24-36
-
16
72
-
24-36
36-48
-
-
72
-
*Symptome bei Abstinenzgrad:
0
Verlangen, Ängstlichkeit
1
Gähnen, Schwitzen, Tränen- und Nasenfluss, Schlafstörungen
2
PLUS Weite Pupillen, Gänsehaut, Muskelzucken, Glieder- und Muskelschmerzen, Heiß-Kalt-Wallungen,
Appetitlosigkeit
3
PLUS Hypertonie, Fieber, hoher Puls, starke Atmung, Schlaflosigkeit, Übelkeit
4
PLUS fiebriges Aussehen, Muskelkrämpfe, Durchfall, Erbrechen, Hyperglykämie, Schock, Koma, Tod im
Kreislaufversagen
82
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.10 SCHÄDLICHER GEBRAUCH VON DROGEN
Tabelle 11: Drogen: Kennzeichen von Versorgungseinrichtungen
Sektor 1: Randzone
Sektor 2: Kernzone
Sektor 3: Dunkelzone
Gesetzliche Grundlage
Angebotsorientierung
psychosoziale und psychiatrische Basisversorgung,
Pflichtversorgung
Medizinische Basisversorgung, Sicherstellungsauftrag
Einrichtungen
Ambulante Beratung,
Selbsthilfegruppen, Fachkliniken etc.
stationäre Psychiatrie,
Gesundheitsämter, SPsD,
Betreutes Wohnen, Heime
Niedergelassene Fachund Allgemeinärzte und
-krankenhäuser
Hauptfinanzierung
Rentenversicherung,
Land/Kommunen
Kommunen, überörtliche
Sozialhilfe
Krankenversicherung
Kontaktdichte
Gering
Hoch
Sehr hoch
Anteil chronisch Kranker
Gering
Hoch
Hoch
Schwelle
Hoch
Niedrig
Sehr niedrig
Kapazität
Gering
Gering
Sehr groß
Qualifikation
Sehr hoch
Bedingt
Gering
Stellenwert für Früherkennung
Gering
Gering
Hoch
Einbindung in regionale Strukturen
Gering
Stark
Sehr gering
Tabelle 12: Drogenkranke: Formen der Behandlung und Betreuung
Rechtliche Grundlage
Gesetze
Inhalt der Paragrafen
Zuständigkeit
Ort der Betreuung
Vertragsrecht
§611 BGB
Behandlungsbedürftigkeit
Freiwilligkeit
Fachkliniken und
psychiatrische
Kliniken
Betreuungsrecht
§1906 BGB
Wohl der Betreuten
Vormundschaftsgericht
Fachkliniken und
psychiatrische
Kliniken
Öffentliches Recht
NPsychKG,
FGG
Akute, gegenwärtige, erhebliche
Eigen- oder Fremdgefährdung
Vormundschaftsgeicht
(Verwaltungsbehörde)
Psychiatrische
Kliniken
Strafrecht
StGB, JGG,
BtMG
Straftat, Gefährlichkeit
Strafjustiz
Maßregelvollzug,
anerkannte
Einrichtungen
83
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.11.
2.11 STÖRUNGEN DURCH DEN KONSUM VON MEDIEN
Störungen durch den Konsum von Medien
1. Falldarstellung
7
gestellt: Mediensucht (TV, ICQ, PvP ), infolgedessen sozioemotionale Störungen: gestörter Tag-NachtRhythmus, chronische Müdigkeit, Leistungsknick,
Schulvermeidung, Isolation, Traurigkeit bis hin zur
Suizidalität.
Vorstellungsgrund und Anamnese: Der 15jährige
André geht seit einem halben Jahr nicht mehr zur
Schule, er äußert Suizidgedanken. Er wird unter der
Diagnose ‚Schulvermeidung’ überwiesen. – Es findet
sich ein verschobener Tag-Nacht-Rhythmus, er
schläft und isst zu wenig, ist weinerlich und zugleich
impulsiv, ist in der Schule deutlich schlechter geworden, hat keinen Kontakt mehr zu Freunden und kreist
in seinen Gedanken. – Schon im Kindergarten war er
unruhig, wenig kompromissbereit und häufig montags
sehr nervös. In der Grundschule ist er mäßig motiviert. Seit der 3. Klasse bekommt er ‚Lerntherapie’ in
Rechtschreiben. Nach der 6. Klasse der Realschule,
in der es gehäufte Fehlzeiten und einen Leistungsknick gab, wechselt er auf die Hauptschule. Ein Jahr
später wird er vorgestellt, weil die Lehrer nach fünfmonatiger Schulvermeidung das Jugendamt informiert haben. – Die Sozialarbeiterin erteilt sofort einen
Clearing-Auftrag an eine ambulante Jugendhilfe. Eine
umgehende Behandlung wird empfohlen, und das
Jugendamt nimmt vorsorglich Kontakt zum Familiengericht auf, da Andrés Mutter zunächst noch weiter
abwarten wollte. Sie arbeitet und kommt um 17 Uhr
nach Hause, der Vater ist ohne Schulabschluss und
als Angelernter in einer Tischlerei voll beschäftigt.
Die Eltern sind seit sechs Jahren getrennt. – Vor
diesem Hintergrund wird André sofort stationär aufgenommen.
Behandlung: Durch feste Schlafenszeiten auf Station normalisiert sich der Tag-Nacht-Rhythmus umgehend. Dadurch hellt sich seine Stimmung rasch
auf. André muss zunächst auf Fernsehen und Computer vollkommen verzichten. Nach wenigen Tagen
schon beteiligt er sich an der Hausarbeit, geht gerne
in die Werkstatt und sucht den Kontakt zu Mitpatienten. Den Schulaufgaben läuft er nicht hinterher,
gleichwohl interessiert er sich für Mathematik und
Englisch. Mit Hilfe eines Stufenplans arbeitet er
daran, schrittweise wieder die Schule zu besuchen,
Berufswünsche zu formulieren, bildnerisch darzustellen und sich darüber zu informieren sowie prosoziale Freizeitinteressen zu konkretisieren. Ständige
offene Reflexion und Rollenspiele helfen ihm dabei.
Die Familie führt deutlichere Regeln und einen Haushaltsplan ein. Gemeinsame Freizeit steht nun immer
im Wochenendprogramm auch der Eltern. Sie
sichern sich zudem die Hilfe vom Jugendamt.
Ergebnisse: In vier Wochen nimmt er fünf Kilogramm zu, nimmt die Stationsangebote engagiert
wahr, hilft im Haushalt, betreibt Sport und geht verlässlich in die Klinikschule. Er wirkt bald viel aufmerksamer und zugewandter. Er trifft sich mit Freunden
und tritt einem Verein bei. Nach einem kurzen tagesklinischen Übergang besucht er seine Heimatschule
erfolgreich.
Ressourcenstatus nach eingehender Beobachtung: Andrés Haltung, Gestik und Mimik sowie seine
Gedankengänge wirken wenig differenziert. Er verfügt nach Testung über ein knapp durchschnittliches
Lern- und Leistungsvermögen. Im Handeln wirkt er
oberflächlich-sprunghaft, er reflektiert und plant zu
wenig. Er wirkt zunächst fast ‚autistisch’ mit sich
selbst und seinen Bedürfnissen befasst. – Im Umgang mit Mitpatienten ist André zunächst noch zurückhaltend und zieht sich häufig auf sein Zimmer
zurück. Er wirkt in der Kontaktaufnahme ungeübt.
Seiner Mutter begegnet er meist freundlich, ohne sich
auf ihre Vorgaben einlassen zu wollen. – Seine Mutter scheint eher erstaunt als betroffen über die Schulvermeidung ihres Sohnes.
Dynamik der Behandlung: Vorstellungen über Ursache und Wirkung können den Fortgang der Entwicklung beeinflussen; durch das Vertauschen von
Ursache und Wirkung (nicht die Schulvermeidung
steht im ursächlichen Vordergrund, sondern seine
Mediensucht) entsteht wieder eine Entwicklungsoption. Nach Entlassung wird die Familie noch ein
halbes Jahr durch eine Erziehungshilfe sowie eine
ambulante Behandlung unterstützt.
Diskussion der Diagnose: Psychosoziale Störungen spiegeln aktuelle gesellschaftliche Entwicklungen
wieder. Früher galt Schulvermeidung als entweder
durch eine symbiotische Bindung zwischen Mutter
und Kind (Schulphobie), durch einen realen Angst-
Diagnostik: Angesichts seiner Schulvermeidung
lautet eine wichtige, aber häufig vergessene diagnostische Frage: „Was machst du eigentlich, wenn
du nicht in die Schule gehst?“ André antwortete, er
sehe vier Stunden täglich fern, spiele bis zu zwölf
Stunden ‚World of Warcraft’, regelmäßig bis 3 Uhr
nachts, und er chatte viel. Schon in der Vorschulzeit
habe er viel fern gesehen, Gameboy und Nintendo
gespielt. – Nunmehr wird eine neue Hauptdiagnose
7
TV: Fernsehen; ICQ: ‚I seek you’ (Chat-Foren); PvP:
Person versus Person (interaktive Computerspiele im
Internet oder bei LAN-Partys; LAN: Local Area Network,
lokales Netzwerk)
84
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.11 STÖRUNGEN DURCH DEN KONSUM VON MEDIEN
faktor in der Schule (Schulangst) oder durch dissoziales Schuleschwänzen verursacht. Heute findet sich
in über 50% der Patienten als schleichender Auslöser
eine Mediensucht. Sie ist gekennzeichnet durch
einen chronischen übermäßigen Konsum von Fern-
sehen, Computerspielen und Chatten mit Kontrollverlust, Einengung des Verhaltens und Fortführung
trotz negativer Folgen, Toleranzentwicklung und
Entzugserscheinungen.
2. Sozialpsychologie moderner Medien
Auch Minderjährige fühlen sich angesprochen, etwa
durch Themen wie ‚klein gegen groß’, ‚gemeinsam
sind wir stark’, Beziehung und Verlust, Mädchen und
Jungen, Gerechtigkeit und Moral, lustige, bunte,
bizarre Unterhaltung, zuweilen auch durch Fantasiegestalten mit ungewöhnlichen Fähigkeiten.
Wie lösen ein Roman, ein Film oder ein Musikstück
lebendige Gefühle, Bilder und Fantasien aus?
Warum ergeben wir uns dieser Suggestion?
Die Revolution der Symbole: die Urtexte des alten
Ägyptens und der jüdisch-christlichen Kultur wurden
als unmittelbare (göttliche) Erscheinung angesehen.
Nicht ohne Grund, denn Schriftsymbole erlauben es
erstmals, Information verlässlich in die nächste
Generation zu übertragen; dazu war bis dahin nur
das Genom bzw. die Vererbung in der Lage. Medien
(Buchdruck, Telefon, Fernsehen, zuletzt das Internet)
können nunmehr Information beliebig verbreiten. Die
dadurch entstehende Informationsflut präsentiert sich
überwiegend banal und manipulativ. Sich dagegen
aufzulehnen und einen eigenen Anspruch auszubilden, erfordert erhebliche Anstrengung.
Methodisch werden die Konsumenten durch den
scheinbaren (in der Regel nicht auf den Alltag zu
übertragenden) Lernerfolg gefesselt, und sie
ver(sch)wenden einen hohen Zeitaufwand für Fernsehfolgen, Computerspiele und Chat. Wer sich Tag
für Tag mit diesen Medien befasst, der erschafft sich
eine neue Identität in einer virtuellen Gemeinschaft,
die ständig nach mehr ruft.
Bindung oder Abhängigkeit? Elektronische Spiele
stufen ihre Aufgaben auf jede Nuance an Lernfähigkeit ab. Diese Anschlussfähigkeit fesselt, verschlingt
Zeit, macht süchtig. Je eher und je mehr ein Mensch
davon vereinnahmt wird, desto weniger bedeuten ihm
Menschen mit ihren eigenen Bedürfnissen, Gefühlen
und Wünschen, mit ihren wechselnden Launen, ihren
Fähigkeiten und zugleich Unvollkommenheiten, letztlich ihrem Toleranzanspruch. Maschinen verhandeln
nicht, sie bieten auch keine individuelle Bindung auf.
Sie stellen uns von individuell abgestimmten kommunikativen Fähigkeiten frei.
Unsere Kulturgeschichte vermittelt uns viele programmatische Vorstellungen: Um 1800 entstanden
Ideen der großen Liebe, der Selbstverwirklichung,
der Freiheit, der Individualität etc., die auf unser
Denken, Fühlen und Handeln bis heute einwirken.
Vorstellungen und Illusionen bestimmen das
menschliche Leben aber schon, seitdem es das
Medium der Sprache gibt. So eröffnet sich uns durch
einen Roman oder einen Film eine Vision, die wir mit
dem Autor zu teilen vermeinen; subtil werden wir
umgarnt, und schließlich lassen wir uns „verstehend“
anrühren.
Risikofreie nahezu-echte Spannung baut sich – v.a.
in Krimis und Actionfilmen – durch stereotyp-eskalierende
und
verroht-gewalttätige
Auseinandersetzungsformen auf. Gezielt werden Verhandlung
und einfühlende Zuwendung vermieden.
3. Medien – wie sie wirken
Medien sprechen alle Lerntechniken an:
Lernen durch Nachahmung: Filme, animierte und
interaktive Spiele sowie Chat-Foren bieten faszinierende und einfach zu verstehende Vorbilder an.
Übungslernen: Fernsehfilme und Computerspiele
setzen stark auf Übung durch Wiederholung.
Symbolvermitteltes Lernen: Die intelligenteren
Spiele erzeugen variable und kontext-sensitive Ansagen, Kommentare und immer realistischere
Interaktion.
Assoziatives Lernen: Das multimediale Angebot
(die Verbindung aus Sehen, Hören und durch Konsolen vermittelte physische Interaktion) verstärkt die
Affinität der Nutzer zum Medium.
Über diese Techniken werden die Intensität des
Bezuges und damit auch die Affinität des Nutzers
gesteuert.
Zuwendungslernen: Computerspiele ‚belohnen’
Erfolge durch höhere ‚Levels’, die mit Informationsbzw. Machtzuwachs verbunden sind.
85
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.11 STÖRUNGEN DURCH DEN KONSUM VON MEDIEN
4. Medien – wie Kinder und Jugendliche sie nutzen
Jugendliche sitzen heute eine Dreiviertelstunde am
Tag vor dem PC, das Internet nutzen sie doppelt so
lange. An schulfreien Tagen – immerhin 135 im Jahr!
– steigt die Nutzungsdauer noch. Etwa 10% der 1114Jährigen sind exzessive Mediennutzer.
Zimmer als Kinder von Eltern mit hohem Bildungsstand. (Der Bildungsstand allein macht etwa eine
Notenstufe aus.) 40% der Eltern kümmert der
Medienkonsum ihrer Kinder wenig bis gar nicht.
Risiken für einen hohen Medienkonsum sind ein
niedriger Bildungsstand, Übergewicht oder psychosoziale Störungen der Eltern und bei Jugendlichen eine
niedrige Bildung, Dissozialität, Ängstlichkeit und Isolation. (Handys haben Kinder im Alter von 8 Jahren
zu 25%, mit 12 Jahren zu 75% und mit 14 Jahren zu
90%.)
Jeder 4. Erstklässler, jedes 2. Kind, zwei von drei
Jugendlichen (jeweils mehr Jungen als Mädchen)
haben ein Fernsehgerät im Kinderzimmer: Sobald
dies der Fall ist, steigt der Konsum um eine Stunde,
der Konsum die Entwicklung beeinträchtigender
Filme und Spiele verdoppelt sich, und die Eltern
können den Medienkonsum ihrer Kinder nicht mehr
einschätzen. Kinder von Eltern mit niedrigem Bildungsstand haben dreimal mehr Geräte in ihrem
5. Medien – wie sie auf Minderjährige wirken
Geräte im Kinderzimmer von Vorschulkindern beeinträchtigen die Sprachentwicklung, die Aufmerksamkeit und die Schulleistungen bei 28-45% der Kinder.
Der Durchschnitt sinkt um eine halbe Note oder mehr
(besonders bei langem Konsum und durch verbotene
Spiele).
Antisoziales Verhalten und Jugendkriminalität gehen
zurück auf geringeres soziales Training, schlechte
Schulnoten, Gewaltfilme oder -spiele. Andere wichtige Faktoren sind geringe Bildung, Migration und
konkret erlebte Gewalt bei Eltern oder Freunden.
Körperliche Folgen sind Übergewicht, Bluthochdruck,
Rauchen, Kopf-, Augen-, Nacken- und Rückenschmerzen; Schlafstörungen, Schulleistungsmängel,
Isolation, Rückzug, Traurigkeit.
Die seit Jahren zu beobachtende ‚Leistungskrise der
Jungen’ geht auch auf den relativ höheren Medienkonsum von Jungen zurück, der zu verringerten
Leistungen im Vergleich zu Mädchen führt: Daraus
folgen Sitzenbleiben (Mädchen zu Jungen: 62/38%),
Schulabbruch (64/32%), geringere Schulabschlüsse
(Abitur: 57/43%) und weniger Studenten (NCGewinnerinnen).
Pädagogisch wertvolle Sendungen verbessern dagegen die kognitive, emotionale und soziale Entwicklung.
6. Medien und psychische Störungen
Die ‚mediogene Bindungsstörung’ entsteht durch
einen Teufelskreis aus mangelndem Anspruch und
geringer Disziplin, Gewohnheit, fehlender sozialer
Übung, Verlust von Interessen und Freunden.
Der Umgang mit Medien spiegelt soziale Verhältnisse
wider, v.a. die Bedeutung der Bezugspersonen und
ihrer Lebensentwürfe (Bildung, Freizeit, Erziehung...).
Bei den Kindern entstehen nach dem Konsum bestimmter Filme (Zeichentrickfilme und andere Sendungen mit rascher Schnittfolge, unrealistisch vielen
Höhepunkten und Themen) akute Konzentrationsund Motivationsschwächen.
Suchtverhalten erwächst u.a. aus der Illusion medialer ‚Anforderungen’, die erfolgreich bewältigt werden,
dabei aber viel Zeit kosten und den Nutzer schleichend isolieren.
Chronisch hoher Medienkonsum löst Bildungsmüdigkeit aus und beeinträchtigt sinnvolle Freizeitstrukturen.
Medien können auch anstecken: Selbstverletzung,
Essstörungen und Schulvermeidung sind Themen,
die im Internet in eigenen Foren eine Subkultur leiten.
Sekundär erzeugen Leistungsmängel Spannungen,
die unzureichend reguliert werden. Schlafmangel,
verschobene Zeit- und Lernstrukturen, mangelnde
prosoziale Interessen und Vereinsamung verringern
die emotionale Toleranz.
Medienmotivierte Gewalt ist schwer nachzuweisen,
sie tritt aber ab und zu in offensichtlicher und fataler
Weise auf.
86
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.11 STÖRUNGEN DURCH DEN KONSUM VON MEDIEN
7. Prävention
Eltern müssen sich um den Medienkonsum ihrer
Kinder kümmern, denn Fernsehzeiten im Kindes- und
Jugendalter sagen die Bildungskarriere gut voraus.
TV- und elektronische Spielgeräte gehören nicht ins
Kinderzimmer. Medien sind für Vorschulkinder bis auf
Ausnahmen (die immer begleitet werden müssen)
nicht geeignet, und Schulkinder sollten höchstens
eine Stunde am Tag geeignete Sendungen sehen
oder Spiele nutzen. Jede zusätzliche Stunde senkt
die Schulleistungen im Schnitt um eine Note, schadet
durch Fehlernährung, mangelnde Bewegung, geringere motorisch-koordinative Fähigkeiten und verringert das soziale Übungsfeld.
Bei der Elternarbeit helfen Offenheit, Realismus,
Lösungsorientierung, Information und Reflexion
(Elternabende, eigene Medienbiographie...).
Politisch müssen der Jugendschutz-Staatsvertrag
(TV), das Jugendschutzgesetz (Videos, DVD, Computerspiele) und der Jugendmedienschutz konsequent umgesetzt werden.
Medienerziehung handelt von unterschiedlichen
Medienformen (Filme, Spiele, Internet, Werbung,
Telefon), einer bedachten Nutzung (d.h. sorgfältige
Auswahl für Bildung und Freizeit mit Blick auf die
Suchtgefahr), bewusster Reflexion und Kritik von
Mediengestaltung und Inhalten und einem altersangemessenen Umgang. Dieser hängt v.a. von der
Reife der Wahrnehmung, der emotionalen Beteiligung und kognitiven Verarbeitung des Kindes und
der Eltern sowie dem Alltagsbezug, der Abstraktion
und dem möglichen Transfer der Medieninhalte ab.
Kinderärzte, Kindergarten und Schule sollen früh auf
die kognitive, emotionale und soziale Deprivationsgefahr durch Medien hinweisen. Bei jeder Schulvermeidung muss durch die Lehrer der Medienkonsum
erhoben werden. Kinder benötigen stabile Tagesstrukturen (Schlaf, Schule, anteilig Haushalt, Freizeit). Schulvermeidung bei Mediensucht bedarf einer
raschen, in der Regel kurzen und konsequenten
Behandlung der gesamten Familie.
8. Medien und Gewalt
Das Thema ‚Medien und Gewalt’ wird in der Wissenschaft kontrovers diskutiert. Die einen sehen keinerlei
Zusammenhang, die anderen eine unmittelbar ursächliche Beziehung zwischen virtueller und realer
Gewalt. Dabei ist zu beachten, dass die Forschung
über dieses Thema zum weit überwiegenden Anteil
industrieabhängig ist.
überfordert gewesen. Er sei in seinem Schützenverein ein guter Schütze gewesen. Nach einem
demütigenden Erlebnis – direkt vor dem Abitur sei
er der Schule verwiesen worden – schien er das
Gefühl der Ausweglosigkeit in Allmachtsfantasien
umgesetzt zu haben.
Im Jahre 2006 stürmte der 18jährige Sebastian B.
schwerbewaffnet die Geschwister-Scholl-Schule in
Emsdetten. Es gab Verletzte, er brachte sich um. Er
galt als Sonderling (Satanist), und auch bei ihm
stand eine Demütigung im Hintergrund (fehlender
Schulabschluss), aus der heraus er Rache übte.
Wie reagieren wir selbst, nachdem wir dramatisierte
Gewaltdarstellungen konsumiert haben? Wie reagieren wir, wenn wir selbst elektronisch-interaktiv gespielt haben (mit bzw. ohne Gewalt)?
Im Jahre 1999 gab es ein Massaker in Bad Reichenhall: Martin P., 16 Jahre, war für vier Tote (einschließlich seiner Schwester und sich selbst) sowie
zwei Schwerverletzte verantwortlich. Er galt als Einzelgänger und bevorzugte gewalttätige Computerspiele. Er benutzte die Waffe seines Vaters.
Amokläufer, wenn sie nicht politisch motiviert sind,
erleben Versagen und Vereinzelung, Abwertung,
Ohnmacht und Ausweglosigkeit, mithin eine depressive Entwicklung. Deren Taten erscheinen als erweiterte Selbstmorde vor dem Hintergrund von Aggression, Allmachts- und Rachegefühlen. Bahnend wirken
die Zugänglichkeit von Waffen und bindende Vorbilder, wie sie auch durch Videospiele eingeübt werden
können, die heute die Qualität von Polizei-Simulatoren haben.
Im Jahre 2002 kam es in Erfurt zu einem Amoklauf
durch den 19jährigen Robert S. mit 16 Todesopfern
(und Selbstmord). Es wurde über ein ‚kaltes’ Familienklima berichtet, der Amokläufer sei schulisch
87
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.11 STÖRUNGEN DURCH DEN KONSUM VON MEDIEN
9. Jugendgefährdende Medien
Eltern und Erziehungsberechtigte sind dafür verantwortlich, ihre Kinder vor dem Einfluss jugendgefährdender Medien zu schützen. Jugendliche mit problematischen Lebensumständen sind besonders gefährdet.
Metzelszenen, Anreizen zum Rassenhass, NSVerherrlichung, Darstellung von Sexualität mit ethisch
nicht vertretbarer Einstellung, Entwürdigung, diskriminierende Praktiken, Sadismus.
Schwer jugendgefährdend sind die folgenden Darstellungen: Propagandamittel verfassungswidriger
Organisationen, die Leugnung des Holocaust und
Volksverhetzung, die Anleitung zu schweren Straftaten, die verherrlichende, verharmlosende oder menschenunwürdige Schilderung grausamer Gewalttätigkeit, die Verherrlichung des Krieges, Pornographie
und sexuelle Gewalt, v.a. auch mit Kindern, die menschenunwürdige Darstellung leidender Menschen
ohne berechtigtes Interesse an dieser Darstellungsform und eine offensichtliche schwere Gefährdung
der Entwicklung und Erziehung von Kindern oder
Jugendlichen.
Gemäß Jugendschutzgesetz (JuSchG) führt die Bundesprüfstelle eine im Internet einsehbare Liste jugendgefährdender Medien (Druckschriften, Ton- und
Bildträger und Internet-Angebote). Indizierte Medien
dürfen Minderjährigen nicht angeboten oder zugänglich gemacht werden und auch nicht öffentlich beworben werden. Vor einer Indizierung müssen Fragen der Meinungsäußerungsfreiheit und der Kunstfreiheit mit dem Jugendschutz abgewogen werden.
Indiziert werden Gewaltdarstellung in epischer Breite,
als vorrangiges Konfliktlösungsmittel (auch scheinbar
im Namen des Gesetzes), Selbstjustiz, Mord und
10. Schlussfolgerungen
Der vorhandene Jugendschutz (Unterhaltungssoftware Selbstkontrolle USK, Bundesprüfstelle für Jugendgefährdende Medien BPJM, Jugendmedienschutzstaatsvertrag JMStV) ist ausreichend, er muss
nur konsequent umgesetzt werden. Unabhängige
Forschung sollte gefördert werden. Die Gefährdung
muss politisch und flächendeckend (d.h. auch gemeindenah) in Gesundheit (Primärärzte) und Bildung
(Kindergärten und Schulen) verdeutlicht werden.
Zuwendung (Versorgung, Aufmerksamkeit) und
Strukturen als Erziehungsmerkmale müssen gefördert und gestärkt werden. Besonders die Professionellen müssen die medialen Gefahren beachten und
thematisieren, z.B. in Elternkonferenzen.
Medienerziehung muss ein ständiges pädagogisches Thema in Familie, Kindergarten und Schule
sein.
Medien können ursächlich zu psychosozialen
Störungen beitragen (Konzentrations- und Leistungsmängel, emotionale Unsicherheit, Sucht,
Isolation; Selbstverletzung, Essstörungen, Schulvermeidung).
„Manche Formen von Mediengewalt können für
manche Individuen unter manchen Bedingungen
negative Folgen nach sich ziehen.“ (BM für Familie, Senioren, Frauen und Jugend).
Zum Nachlesen:
HÖRBURGER
1996,
PFEIFFER,
WINDZIO,
KLEIMANN 2004, SPIZER 2005, ANDREE 2007,
VAN EGMOND-FRÖHLICH, MÖßLE, AHRENSEIPPER,
SCHMID-OTT,
HÜLLINGSHOST,
WARSCHBURGER 2007, KLEIMANN, MÖSSLE,
REHBEIN, PFEIFFER 2007, PAULITZ 2007.
88
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.12.
2.12 ZWANGS- UND TICSTÖRUNGEN
Zwangs- und Ticstörungen
1. Was sind Zwänge und Tics?
Zwangsstörungen (Obsessive Compulsive Disorder,
OCD) beruhen zumeist auf wiederkehrenden Gedanken, die die Betroffenen beunruhigen und ängstigen,
die sie zu Äußerungen oder Handlungen (Tics) drängen und sie bisweilen im Alltag erheblich behindern.
Die Hälfte der Störungen beginnen vor dem
16. Lebensjahr. Es geht um vier Themengruppen:
(1) Zwangsgedanken (oft Verseuchungs- bzw. Verschmutzungsideen)
und
Kontrollzwänge,
(2) Symmetrie und Ordnen, (3) Sauberkeit und Waschen (Waschzwänge), (4) Horten und Sammeln.
nen sich sehr entspannt fühlen oder kognitiv stark
gefordert sind.
Tics unterscheiden sich lediglich dadurch, dass sie
als „unwillkürlich“ tituliert werden. Dennoch gilt auch
für Tics, dass diese zeitweise unterdrückt werden
können.
Zwangsgedanken drehen sich um Katastrophen, Ansteckung, Verseuchung, Verschmutzung, sexuelle,
somatische und religiöse Themen. Waschen, Wiederholen, Kontrollieren, Ordnen, Zählen, Horten, Berühren sind die häufigsten Zwänge bei Kindern. Häufig finden sich andere emotionale Störungen.
Zwänge sind drängende Impulse und ggf. Äußerungen oder Handlungen, die nach außen hin kaum
zweckmäßig erscheinen. Sie unterliegen starren
Regeln (häufige Wiederholung, feste Verbindung mit
bestimmten Anlässen, immer gleiche Ausführung).
Es fehlt eine äußere Notwendigkeit. An ihre Stelle tritt
ein subjektiver Druck. Dieser entspannt sich vorübergehend, indem die Zwangshandlung ausgeführt wird.
Die Betroffenen versagen in dem Versuch, diese
Schleife nachhaltig zu unterbrechen. Zumeist verringern sich die Zwangshandlungen, wenn die Betroffe-
Das Tourette-Syndrom beeinträchtigt die Patienten
besonders schwer, sie leiden unter vielfachen Tics
und Zwängen, etwa Räuspern, Hüsteln, Schnäuzen,
Spucken, Summen, häufig auch unter komplexen
vokalen und motorischen Tics, z.B. vielfachem Wiederholen von schon Gesagtem (Echolalie), zwanghaftem Sprechen über Fäkalien (Koprolalie) und
sexuelle Themen.
2. Zur Entstehung
Weit überzufällig finden sich Zwänge und Tics bei
anderen Familienmitgliedern. Dies wird aber selbst
auf konkrete Nachfrage anfangs nicht immer offen
geäußert.
Verschmelzung zwischen Gedanken und Handlung (thought-action fusion, ‚Überbahnung’ zwischen
Idee und Handlung): RACHMAN (1993) zufolge werden Zwangshandlungen durch einen Fehlglauben
darüber ausgelöst, welche Bedeutung bzw. Macht
Gedanken haben. Ein sich aufdrängender Gedanke
wird moralisch mit der entsprechenden Handlung
gleichgesetzt, und gleichzeitig stellt sich der Betroffene vor, dass dieser Gedanke ein negatives Ereignis
wahrscheinlicher werden lässt. Personen, denen
experimentell nahegelegt wurde, ein bestimmtes
Wort nicht zu denken, da sonst eine fremde Person
einen Elektroschock bekäme, erlebten ebenfalls sich
aufdrängende Gedanken, Missempfindungen und
übten neutralisierende Handlungen aus.
Ein hoher Stellenwert von Ordnung, Sauberkeit oder
eine gewisse Rigidität finden sich ebenfalls auffallend
häufig in der betroffenen Famillie.
Zuweilen haben die Betroffenen oder deren Eltern
Auslöser im Sinn, etwa eine Krankheit, ein Todesfall,
eine Trennung oder Medieneinflüsse.
Der kognitiv-behavioralen Theorie zufolge gibt es drei
Modelle für die Entstehung und den Fortbestand von
Zwängen (vgl. MATTHEWS, REYNOLDS, DRISLEY
2006):
Metakognitive
Vorstellungen:
WELLS
und
MATTHEWS (1999) zufolge entsteht durch einen
drängenden Gedanken eine übergeordnete Illusion
darüber, welche Bedeutung oder Gefahr von ersteren
ausgeht: „Wenn ich meine Rituale ausführe, dann
wird nichts passieren“, „meine Rituale sind außer
Kontrolle“).
Die Illusion über die eigene Verantwortlichkeit
(inflated responsibility, SALKOVSKIS 1985): Die
Betroffenen stellen sich vor, ohne ihre Zwangshandlungen entstünden negative Folgen, für die sie dann
verantwortlich wären. Dies wäre im Grunde eine Art
Aberglaube bzw. ein Beziehungswahn (die Betroffenen meinen, eigentlich unabhängige Ereignisse seien
auf sie bezogen). Experimentell konnte gezeigt werden, dass überhöhte Verantwortlichkeit vermehrtes
Zögern und Kontrollieren sowie Sorge und Angst um
die Vermeidung von Fehlern bewirkt.
Zusammenfassend wird derzeit angenommen, dass
bei Zwangsstörungen ein sich aufdrängender Gedanke, ggf. ausgelöst durch einen definierbaren Reiz
(Gedanke, Zweifel, Vorstellung oder Gefühl)
89
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.12 ZWANGS- UND TICSTÖRUNGEN
fehlbewertet wird („der Gedanke ist schon die Tat“;
„durch meinen Gedanken wird ein Ereignis eher
eintreffen“) und dadurch mit Spannungen (Sorge,
moralbesetzter Angst oder auch Entlastung) unterlegt
ist. Eine Folgehandlung wird mit einer neutralisierenden Bedeutung versehen. Diese WahrnehmungsHandlungs-Kette wird durch Wiederholung eingeübt
und gebahnt. Die Plausibilität dieser Verknüpfung
wird nicht geprüft. Wichtig – und zugleich besonders
bedrängend – ist dabei, dass zudem eine übergeordnete Überzeugung diese Verknüpfung ‚sichert’, etwa
der Art: „Ich kann diese Verknüpfung auch nicht
lösen.“
Derartige illusionäre Verkennungen (unrealistische Vorstellungen oder Glaubenssätze, die mit
überwertig-drohenden Gedanken ‚gesichert’ sind)
gehören nicht nur zum Zwang, sondern auch zu
anderen Störungen, etwa zur Sucht („wenn ich
Probleme habe, muss ich trinken“), zu chronischem Streit („ich kann nicht vermeiden, meinen
Ärger zu äußern, weil ich/weil der andere ...“) zur
Dissoziation („ein Ereignis lähmt mich“), zu Essstörungen („ich fühle mich zu dick, und andere
müssen das auch denken“) und zum Wahn.
Bei jedem zweiten Betroffenen beginnt die Störung
im Kindesalter. Meist werden nur die schweren Fälle
vorgestellt, und zwar erst mehrere Jahre nach dem
Beginn der Symptome. Kinder halten ihre Störung
häufig geheim. Die Symptome ähneln sich bei Erwachsenen und Kindern, mit dem Unterschied, dass
bei Kindern die Einsicht in Irrationalität nicht die gleiche Bedeutung hat.
Die Zwangsstörung tritt bei Jungen doppelt so häufig
wie bei Mädchen auf. Es wird ein Gesamtvorkommen
von 0,4-4% geschätzt.
3. Diagnostik
Anamnestisch werden Beginn, Häufigkeit und Dauer
der Symptome (Zwangsgedanken, Zwangshandlungen, Tics, Ängste), Auslöser, Ausnahmen und erfolgreiche Lösungsversuche. Werden die Gedanken und
Handlungen beabsichtigt und gewünscht oder abgelehnt und als verunsichernd empfunden? Wie geht
die Familie mit der Störung um? Gibt es andere Stö-
rungen? Ist der Betroffene in seiner Lebensaktivität
eingeschränkt? Die Betroffenen werden sorgfältig
körperlich-neurologisch untersucht. Laborwerte umfassen auch die Schilddrüsenparameter. Bei entsprechenden Befunden sollten ein EEG abgeleitet, eine
Kernspintomographie des Gehirns gemacht und eine
Leistungsdiagnostik erhoben werden.
4. Abgrenzung anderer Störungen
Angewohnheiten können sich allmählich zu Ritualen,
Tics oder Zwängen verselbständigen.
OCD-Symptome können auch neurologischen Störungen entstammen, z.B. einer Enzephalitis, Dystonien oder Verletzungen. Die Chorea Sydenham
(Spätfolge einer Streptokokken-Infektion) wird üblicherweise von OCD begleitet und als Tourette-Syndrom fehldiagnostiziert. Typisch sind distale Bewegungen.
Rituale sind regelmäßige individuelle oder familiäre
Kommunikations- oder Handlungsstrukturen.
Stereotypien sind starr wiederholte Handlungen ohne
näheren Bedarf, die bei schwer bindungsgestörten,
autistischen oder geistig behinderten Menschen
vorkommen (Schnüffeln, Lecken, Beißen, Nagen,
Kopfwackeln, Schaukeln) und auch ein Zeichen für
Hospitalismus sein können.
Als Nebenwirkung von Stimulanzien, mit denen die
genannten komorbiden Störungen häufig behandelt
werden, können Zwänge (wieder) auftreten. Zwänge
können auch durch Drogen und selten durch Risperidon und Leponex ausgelöst werden.
OCD-„Spektrum“-Störungen fassen den Begriff der
Zwänge etwas weiter, sie schließen Stereotypien bei
Geistigbehinderten und tiefgreifend entwicklungsgestörten Kindern, schwere Entwicklungsstörungen
und Retardierungs-Syndrome z.B. mit Gesichtsbohren und auch Essstörungen ein.
In 70% werden weitere Störungen diagnostiziert, z.B.
tiefgreifende Entwicklungsstörungen, sozioemotionale, Angst- und oppositionelle Störungen.
Zwangserkrankungen werden häufig von anderen
emotionalen Störungen begleitet.
90
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.12 ZWANGS- UND TICSTÖRUNGEN
5. Behandlung
Die Symptome können sich stark auf das Familienleben auswirken. Bestrafung oder ein „Mitspielen“ bei
den Zwängen sollten vermieden werden. Wirksam
sind Kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungstraining und bisweilen auch Medikamente.
Verlauf: Unbehandelte Zwänge können verschwinden, sich aber auch ausbreiten. Symptome verschieben sich oft und sind teilweise altersabhängig (z.B.
Kinder: oft Zählen, Symmetrien; Jugendliche:
Waschzwänge). Häufig ergibt sich ein chronischer
Verlauf. Die Betroffenen und ihre Familien werden
daher auch über Selbsthilfegruppen und Internetadressen informiert.
Die Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) arbeitet
damit, dass Gedanken durch Gefühle und Bedürfnisse beeinflusst werden. Durch eine kognitive Umstrukturierung werden Fehllösungen und Verzerrungen herausgearbeitet. Zunächst werden Symptome
genauer bestimmt (Häufigkeit, vorher/nachher, Auslöser...). Dann wird eine Hierarchie körperlicher und
psychischer Empfindungen, Symptome, Gedanken
und Ängste herausgearbeitet. V.a. die Ängste werden
nun genauer betrachtet und zunächst theoretisch
vergegenwärtigt. Dabei werden obsessive Gedanken
zurückgedrängt: „Ich bin der Boss, ich kann wählen
und entscheiden!“ Auch die Externalisierung („Das
Problem ist der Zwang, nicht das Kind“; WHITE
1998) kann weiterhelfen.
Zum Nachlesen:
SALKOVSKIS 1985, RACHMAN 1993, WELLS,
MATTHEWS 1994, MARCH, MULLE 1998, RIDDLE
1998, WHITE 1998, ZAUDIG, HAUKE, HEGERL
1998, KLUG, HEBEBRAND, REMSCHMIDT 1999,
MOLL, ROTHENBERGER 1999, WEWETZER,
HEMMINGER, WARNKE 1999, RAPOPORT, INOFFGERMAIN 2000, SCHOLZ, ROTHENBERGER 2000,
WEWETZER
2002,
HEBEBRAND
2004,
MATTHEWS, REYNOLDS, DRISLEY 2006.
91
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.13.
2.13 ESSSTÖRUNGEN
Essstörungen
1. Verhaltensauffälligkeiten
heitsereignisse. Vermeidend-depressive (avoidant/
depressed) Patienten haben häufiger internalisierende Störungen, sind eher isoliert, haben schlechte
Beziehungen zu ihren Müttern, und häufiger finden
sich ähnliche Auffälligkeiten auch bei erstgradigen
Verwandten (THOMPSON-BRENNER et al. 2008).
Menschen, die unter einer Magersucht leiden, verlieren meist rasch und erheblich an Gewicht. Dies beeinträchtigt ihren Stoffwechsel, ihren Hormonhaushalt
(z.B. ausbleibende Regelblutung) und ihren Kreislauf
bisweilen bis zu lebensbedrohlichen Krisen, und auch
ihre intellektuelle Leistungsfähigkeit leidet dramatisch. Ähnlich einer Dissoziation halten sie an einer
überwertigen Idee fest, dass sie noch weiter abnehmen sollten.
Patienten mit einer Ess-Brechsucht (Bulimie)
leiden unter Heisshungerattacken, bei denen sie
große und energiereiche Nahrungsmengen konsumieren. Sie erbrechen anschließend absichtlich. Sie
verfügen meist über ein normales Körpergewicht.
Die kritische Gewichtsgrenze hängt vom Alter und
der Körpergröße ab, die am genauesten durch den
Body Mass Index (BMI) bestimmt werden kann.
BMI = Körpergewicht (kg) : Körperlänge (m)
Ähnlich wie bei der Magersucht gibt es auch bei
bulimischen Patienten unterschiedliche Typen. Einige
begehen Ladendiebstähle, v.a. um sich Nahrungsmittel zu beschaffen, konsumieren legale oder illegale Drogen, geben unkontrolliert Geld aus oder
verletzen sich selbst.
2
Der Body Mass Index ist ab dem Erwachsenenalter
relativ konstant. Für Kinder und Jugendliche verändert er sich, daher müssen Perzentilen-Kurven
herangezogen werden. (Bei Patientinnen mit Migrationshintergrund gelten ggf. spezielle Tabellen.) Neben
dem BMI ist auch zu berücksichtigen, wie rasch jemand abgenommen hat, wie die gegenwärtigen
Ernährungsgewohnheiten und der Gesundheitszustand sind.
Als ein wichtiges weiteres Symptom kann gelten,
dass essgestörte Patienten meist hervorragend über
ihr Krankheitsbild informiert sind. Sie bieten zudem
vielfach schon eigene psychodynamische PseudoErklärungen für ihr Verhalten an. Diese haben sie
zumeist von anderen Betroffenen oder aus InternetForen übernommen. Wenn sich Therapeuten diesen
Angaben gegenüber neutral verhalten und diese
Vorstellungen entdramatisieren, anstatt sie ungeprüft
zu übernehmen, werden Behandlungen erheblich
kürzer.
Magersüchtige (vor allem junge Frauen) halten Diät,
essen langsam und ritualisiert und lassen energiereiche Nahrungsmittel weg. Sie meiden gemeinsame
Mahlzeiten, diskutieren um das Essen und verstecken Essensreste. Sie beschäftigen sich ständig mit
Figur und Aussehen, wiegen sich häufig, zählen
Kalorien und treiben übermäßig Sport. Im Extremfall
missbrauchen essgestörte Patienten Abführmittel,
harntreibende Mittel, Appetitzügler oder andere
Medikamente, um abzunehmen.
"Ich habe die Erfahrung gemacht, dass viele Patientinnen, was immer sie sagen mögen, nicht wirklich davon überzeugt sind, dass ihre skeletthafte
Figur vollkommen in Ordnung sei" (SELVINI
PALAZZOLI, CIRILLO, SELVINI 1999, S.46).
Die bei Erwachsenen beschriebenen drei Persönlichkeitstypen finden sich – etwas weniger ausgeprägt und noch nicht so stabil – auch bei Jugendlichen:
Besonders leistungsbereite bis perfektionistische
Patienten (high-functioning/perfectionistic) leiden
meist nicht unter weiteren Störungen und reagieren
besonders gut auf eine Behandlung. Bei emotional
fehlregulierten (emotional dysregulated) Patienten
finden sich häufig externalisierende Störungen,
schlechte Schulleistungen und ggf. negative Kind2. Körperliche Auffälligkeiten
Das Leitsymptom der Magersucht ist ein Körpergewicht unter der 10. BMI-Perzentile. Atypisch Essgestörten fehlt das extreme Untergewicht, aber sie
essen auffällig und nehmen – ggf. von einem leichten
Übergewicht aus – rasch ab.
92
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.13 ESSSTÖRUNGEN
Knochen: Durch geringe Nährstoffzufuhr entstehen
Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels
(Osteoporose, Osteomalazie, Zahnschäden, Verbreiterung der Fingerendglieder) und ggf. ein verzögertes
Körperlängenwachstum.
Herz-Kreislaufsystem: Niedriger Blutdruck und Puls
mit Schwindel, kalten (‚blauen’) Händen und Füßen
und ggf. niedrige Körpertemperatur sind bei stark
Untergewichtigen die Regel. Seltener treten Herzrhythmusstörungen und eine Herzbeutelentzündung
(seröse Perkarditis) hinzu.
Knochenmark: Blutbildveränderungen (Anämie, Leukopenie und Thrombozytopenie) treten bei extrem
Untergewichtigen auf.
Stoffwechsel: Hier finden sich Störungen des SäureBasen-Haushaltes (z.B. metabolische Alkalose durch
Erbrechen), Elektrolytstörungen (z.B. Hypokaliämie
und Hyponatriämie durch Erbrechen oder Abführmittel), Vitaminmangel, Gicht (Hyperurikämie), Eiweißmangel mit Wassereinlagerungen im Gewebe
(Ödeme), Dehydratation und Niereninsuffizienz.
Haut und Anhangsgebilde: Es kann zum Haarausfall
(bei Erhalt von Achsel- und Schamhaar) kommen, zu
trockener Haut, Brüchigkeit und Verformungen der
Nägel (Uhrglasnägel) sowie zu Lanugobehaarung
(Flaumhaar) auf dem Rücken.
Hormone: Es können sich folgende pathologische
Laborwerte finden: erniedrigtes Schilddrüsenhormon
(T3), Adrenalin, Noradrenalin, erhöhtes STH und
Cortisol, Menstruationsstörungen bis hin zur Amenorrhoe (häufig pathologische LH-, Progesteron- oder
Östradiolspiegel). Die Pubertätsreifung verzögert
sich.
Nervensystem: Im Extremfall entstehen Missempfindungen (periphere Parästhesien bei Polyneuropathie), Krämpfe (Tetanie), eine reversible Hirnatrophie
(Pseudoatrophia cerebri) mit verbreiterten Liquorräumen (Störungen der Gedächtnis- und Konzentrationsfähigkeiten) oder epileptische Anfälle durch
schweres Erbrechen und Abführmittel.
Verdauungstrakt: Karies und Heiserkeit kommen von
chronischem Erbrechen, v.a. bei Bulimie. Weitere
Symptome sind vergrößerte Speicheldrüsen (Sialose), Völlegefühl und Verstopfung bei verzögerter
Magen-Darm-Passage, Sodbrennen durch zurückfließende Magensäure (Refluxösophagitis bei Kardiainsuffizienz; sehr selten mit Riss der Speiseröhre);
Magen- oder Zwölffingerdarm-Geschwüre.
Andere Körperfunktionen: Schlafstörungen und Libidoverlust sind häufig.
3. Diagnostik
Essstörungen bedürfen einer speziellen Anamnese;
auch Essprotokolle sind hilfreich. Im Rahmen einer
sorgfältigen körperlichen Untersuchung wird nach
den o.g. Symptomen gesucht.
Im Verlauf werden das Gewicht (der BMI muss regelmäßig auf das Körperwachstum angepasst werden), Kreislaufwerte und Temperatur regelmäßig
gemessen, ggf. auch Laborwerte. Bei Völlegefühl
sollte zum Ausschluss einer funktionellen MagenDarm-Stenose sonografiert werden. Ggf. wird eine
Wachstumsdiagnostik angeschlossen (Röntgen der
Handwurzel, Labor auf Wachstumshormon, Kalzium
und Phosphat).
Labor: Differenzialblutbild, Kalzium, Phosphat, Magnesium, Blutzucker, Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure,
GOT, GPT, GGT, AP, Gesamteiweiß, Cholesterin,
Zink, Amylase, Lipase, fT3, fT4, TSH, ggf. Cortisol,
LH, FSH, Östradiol. Urin auf Drogen und spezifisches
Gewicht.
Apparative Untersuchungen: Zumindest beim Erstbefund werden EKG, Sonographie des Abdomens,
Kopf-MRT und ggf. EEG durchgeführt.
4. Differenzialdiagnose
Die folgenden Erkrankungen werden abgegrenzt:
nierenrinden- oder Hypophyseninsuffizienz. Patienten
mit diesen Störungen haben nicht den ausdrücklichen Wunsch abzunehmen.
Schwere konsumierende Erkrankungen, z.B. chronische Darmerkrankungen, Lungentuberkulose, Malignome, Hypophysen-Tumor.
Psychische Störungen: Auch Patienten mit einer
Psychose, einer Depression oder nach einem
Trauma können auffällig (wenig) essen.
Endokrine Erkrankungen: Diabetes mellitus 1,
Schilddrüsen-Überfunktion (Hyperthyreose), Neben-
93
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.13 ESSSTÖRUNGEN
5. Medizinische Behandlung
Die Flüssigkeitsmenge wird wie folgt berechnet:
Alle Essgestörten müssen zuverlässig medizinisch begleitet werden, auch während einer ambulanten Behandlung.
Berechnungsvorschrift
Beispiel: 38kg
Bis zu 10kg je kg 100ml
= 1000ml
10-20kg
je kg 50ml
= 500ml
20-x kg
je kg 25ml
= 450ml
Summe (einschl. Nahrungsflüssigkeit!)
1950ml
Eine stationäre Behandlung ist medizinisch indiziert
bei einem kritischen Untergewicht oder einem raschen
Gewichtsverlust,
bei
Untertemperatur
(<36,2°C), Stoffwechselentgleisungen (z.B. durch
wiederholtes Erbrechen), Selbstverletzung und
Suizidgefahr, zusätzlichen psychiatrischen Störungen
einschließlich Störungen der Impulskontrolle und
Substanzabusus. Auch das Scheitern oder die Ablehnung ambulanter Behandlungsversuche und eine
festgefahrene familiäre Interaktion können Aufnahmegründe sein.
Infusion, Sondenernährung: Zuweilen muss hochkalorische Suspension venös infundiert werden. Die
Rückkehr zum „Planessen“ bzw. „Tablettessen“
gelingt besser, wenn anschließend zunächst sondiert
wird.
Haben die Patientinnen vor der Sondierung gar nicht
gegessen, dann sollten zunächst nicht mehr als 1000
kcal/d in sechs gleichmäßigen Portionen sondiert
werden; nach spätestens drei Tagen wird die
Bedarfsmenge sondiert und in Anlehnung an einen
Essensplan aufgeteilt, z.B. 1800 kcal auf 400 – 200 –
400 – 200 – 400 – 200 kcal. Die Patientinnen werden
zu den gängigen Essenszeiten im Zimmer sondiert.
Zur Sondierung sollte ein Becher Tee getrunken
werden. Nach und nach werden einzelne Sondenmahlzeiten durch Planessen ersetzt. Silikon-Verweilsonden sollten nach 12 Wochen gewechselt werden
(s. Herstellerangaben).
Intensivmedizinisch behandlungspflichtig sind kachektische, bradykarde oder hypotherme Patienten
mit schweren Säure-Basen- oder Elekrolytverschiebungen, anderen Mangelzuständen oder totaler Verweigerung der Flüssigkeits- oder Nahrungsaufnahme.
Kreislaufstabilisierung: Bei niedrigem Puls, Rhythmusstörungen und Untertemperatur wird die körperliche Aktivität eingeschränkt, ggf. bis zur Bettruhe.
Auf die Einsicht der Patientinnen dürfen Therapeuten
in der Anfangszeit nicht zählen. Diskussionen müssen zugunsten von Klarheit und Konsequenz rasch
beendet werden. Ein gut strukturierter Stufenplan für
die Behandlung ist unabdingbar, v.a. da die Patienten
immer wieder testen, ob die Vereinbarungen auch
vonseiten der Betreuuer konsequent verfolgt werden.
Er regelt die Nahrungsaufnahme, die Aktivitäten, den
Ausgang, den Schulbesuch und ggf. die Besuche von
Angehörigen.
Planessen (Tablettessen) und freies Essen: Es werden jeweils die Gewichtsgrenze, die Energiemenge,
ggf. die Dauer des Essens (z.B.: Hauptmahlzeit
ca. 30 min., Zwischenmahlzeit ca. 15 min.) und die
anschließenden Ruhezeiten bestimmt (z.B.: nach
Hauptmahlzeit 60 min., nach Zwischenmahlzeit
30 min.). Die erste Zwischenmahlzeit kann durch
freies Essen ersetzt werden, wenn die Patienten sich
zwischen der 10. und 25. BMI-Perzentile befinden.
Wenn Patienten die 10. BMI-Perzentile überschreiten, sind sie merkbar besser kognitiv (und damit
über Therapiegespräche) erreichbar. Ihre emotionale Stabilität gewinnt noch einmal ab der
25. BMI-Perzentile.
Ernährung: Eine Gewichtszunahme von ca. 100g/Tag
gilt als realistisch. Das Zielgewicht soll bei der
25. BMI-Perzentile liegen, es ist aber abhängig von
der bisherigen Gewichtsentwicklung und der familiären Konstitution. Zuweilen hilft es, zunächst Teilziele
festzulegen.
Wenn Patienten gegen Ende der Behandlung ihr
Gewicht übermäßig steigern (“Herausessen”), werden sie auf eine kontinuierliche Gewichtsentwicklung
hingewiesen. Ggf. müssen die Betroffenen vorübergehend wieder nach Plan essen.
Die tägliche Energiemenge sowie ein Essensplan mit
Haupt- und Zwischenmahlzeiten werden ggf. in Absprache mit einer Ernährungsberaterin festgelegt.
Patientin und Mitarbeiter führen ein getrenntes Essensprotokoll über Art und Menge der aufgenommenen Nahrung. Später helfen eine Ernährungsberatung, Essen in einem Restaurant und eine Kochgruppe, das Essverhalten zu normalisieren.
Zum Ende der Behandlung wird den Patienten erklärt, dass sie nach der Entlassung wegen der deutlich stärkeren körperlichen Aktivität möglicherweise
etwas abnehmen werden.
Bei bulimischen Patienten werden auch weitere
Symptome aufgezeichnet. Bisweilen ist es sinnvoll,
auch nach einer Essattacke die regelmäßige Mahlzeit
einzunehmen.
Bewegungsplan: Z.B. < 3. BMI-Perzentile keine zusätzliche Bewegung, > 3. BMI-Perzentile zweimal in
der Woche Krankengymnastik, > 10. BMI-Perzentile
Sport.
94
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.13 ESSSTÖRUNGEN
Ausgangsplan: Z.B. < 3. BMI-Perzentile kein Ausgang, > 3. BMI-Perzentile Ausgang 30 min. am Tag,
> 10. BMI-Perzentile Ausgang nach Absprache,
Wochenendbeurlaubung.
zunächst 75 mg aufdosieren). Bei anhaltender
depressiver
Symptomatik
trotz
ausreichender
Gewichtszunahme können z.B. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer erwogen werden. In der akut
untergewichtigen Phase der Erkrankung sind Antidepressiva wenig wirksam.
Schule: Z.B. < 3. BMI-Perzentile keine Schule,
> 3. BMI-Perzentile Klinikschule, > 10. BMI-Perzentile
ggf. Außenschule.
Das wirksamste
Gewichtszunahme.
Besuchsplan: Bei einer sehr auffälligen Eltern-KindTrennung kann es notwendig sein, den Kontakt anfangs zu begrenzen.
Antidepressivum
ist
die
Die ambulante Anschlussbehandlung sollte in der
Regel über mindestens ein Jahr fortgeführt werden
und Einzel-, Gruppen- und Familiengespräche
umfassen. Regelmäßige (anfänglich wöchentliche)
Gewichts- und evtl. Blutbildkontrollen sind ebenfalls
erforderlich. Jugendhilfemaßnahmen sind zu prüfen.
Medikation: Bei Völlegefühl kann Domperidon
(Motilium) helfen: 3x1ml 15 bis 30 min. vor der Mahlzeit; vorübergehend können Psychopharmaka hilfreich sein (z.B. Thioridazin in 25-mg-Schritten auf
6. Psychodynamik, Pädagogik und Therapie
Umgebung und ggf. weiteren Nahfaktoren nahegebracht: Es gewinnt schleichend eine gewisse
Attraktion.
Bei Essgestörten treffen eine Reihe dynamischer
Faktoren zusammen:
Risiken und Ressourcen:
Anfangs ist das Ausprobieren spannend (ähnlich wie
etwa beim Ritzen). Allmählich wird dieses Verhalten
eingeübt, es tritt (ähnlich wie bei der Sucht) eine
Gewöhnung und eine Dosiserhöhung ein. Der
Gedanke des ‚Nicht-mehr-Zurückkönnens’ breitet
sich aus, und Pseudo-Begründungen dafür, weshalb
man hungert, werden assoziiert. Je länger dieser
Prozess anhält, desto schwieriger ist es, davon wieder loszukommen.
Eine sechzehnjährige magersüchtige Patientin besucht das Gymnasium mit guten Noten; in ihrer
Freizeit war sie Leistungsschwimmerin, bis ihre Störung offensichtlich wurde. Sie hat kaum Freunde.
Ihre Mutter hat als Jugendliche ebenfalls unter
einer Essstörung gelitten. Ihr Vater wirkt zurückgezogen.
Die Entwicklungsrisiken und die individuellen Ressourcen müssen sorgfältig erhoben und entsprechend in die Behandlung einbezogen werden.
Bei einer derartigen – recht typischen – Genese einer
Essstörung sind mithin alle Lerntechniken involviert:
Einübung und Bahnung unangemessenen Essverhaltens, Assoziation von verminderter Nahrungsaufnahme mit Vorstellungen, die das Symptom stabilisieren, Lernen durch Zuwendung aufgrund Nichtessens, Modelllernen (Angehörige bzw. Freunde, die
auffällig essen oder Diät halten) sowie symbolvermitteltes (kommunikatives) Lernen (durch Familienangehörige, Mitschülerinnen, Fernsehen, spezielle Foren
im Internet).
Dynamik der normalen Entwicklung: Am Thema
der Verselbständigung arbeiten Kinder und Jugendliche in jedem Alter. D.h. parallel zur Behandlung der
Essstörung werden auch altersspezifische Entwicklungsthemen (Bildung, Freizeit, Freunde etc.) und
ggf. aktuelle Konflikte angesprochen. Normale Entwicklungsaufgaben (im o.g. Beispiel etwa Freunde
finden) spielen mitunter in störungsspezifische
Behandlungsaufgaben hinein.
Auf diesen Lernebenen muss konsequenterweise
auch die Behandlung ansetzen: So wird zunächst die
normale und bewusste Nahrungsaufnahme wieder
eingeübt. Die fixierte Verbindung „Ernährung und
Konflikte“ wird gelöst. Nicht mehr die Nahrung, sondern die Mahlzeit (als soziales Ereignis) wird als
Zuwendung angeboten. Negative Vorbilder werden
entzogen und positive Modelle angeboten. Die Patienten werden ausführlich über die Krankheit und die
Heilungswege informiert.
Lerndynamik:
Die Patientin berichtet, auch ihre Mutter lasse
Mahlzeiten aus, wenn es ihr nicht gut ginge. Eine
Klassenkameradin, mit der sie sich gut verstehe,
orientiere sich im Aussehen sehr an Britney
Spears. Bis vor kurzem sei die Patientin leicht
übergewichtig gewesen und sei deshalb von ihrem
Bruder und einem Mitschüler gehänselt worden.
Bei psychischen Störungen spielen Lernprozesse
stets eine wichtige Rolle.
Häufig widersetzen sich die Patienten – und mitunter
auch die Eltern – mithilfe neuer verzerrter Vorstellungen: Die anfangs notwendige Fremdbestimmung
empfinden Angehörige (und z.T. auch Helfer) als
Druck im Sinne von ‚Gewalt’. Derartige Bedenken
und Ängste bringen Eltern dazu, sich bei den Behan-
Das Symptom und auch der Impuls, sich dieses
„zuzulegen", wird den Patientinnen in aller Regel
durch Vorbilder, Gehänseltwerden bei vorbestehendem leichten Übergewicht, Diätessen in der näheren
95
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.13 ESSSTÖRUNGEN
delnden dafür einzusetzen, es ‚noch ein letztes Mal’
mit Einsicht und Eigenverantwortlichkeit zu probieren.
– Geduld, gute Information und Konsequenz helfen
den Eltern, weiter gut mitzuarbeiten.
den haben. Sie müssen ggf. gesondert betrachtet
und behandelt werden.
Die hier ausführlich beschriebenen unterschiedlichen
dynamischen Entwicklungszusammenhänge, die sich
in einer Essstörung manifestieren, sollten den Patienten und ihren Angehörigen verständlich dargelegt
werden; dadurch wird anderen hinderlichen Vorstellungen oder Spekulationen vorgebeugt.
Physiologische Dynamik: Eine Fasten-Hyperketonämie löst Euphorie und Machtgefühle aus. Während
sich der Körper mit erheblichen Kraftanstrengungen
der Herstellung normaler Körperfunktionen widmet,
gibt es zugleich eine machtvolle mentale Fixierung
auf das Hungern. Unter der 10. Perzentile ist erfahrungsgemäß ein komplexeres Denken und damit eine
kognitive Psychotherapie nicht erfolgversprechend. In
dieser Zeit müssen die Angehörigen erfahren, dass
es nicht darum geht, dass die Patientin „nicht essen
will“, sondern dass sie „nicht essen kann“. Anfangs
bedeutet das Essen für die Patientinnen ‚Kampf’; im
Zuge der selbständigen Nahrungsaufnahme wächst
auch die emotionale und intellektuelle Leistungsfähigkeit, und die Betroffenen übernehmen nach und
nach wieder Verantwortung für ihren Lebensalltag.
So sind Äußerungen der Art, die Betroffene ‚wolle
in die Kindheit zurückkehren’ oder ‚lehne ihre Weiblichkeit ab’, ebenso obsolet wie eine pauschale
Trauma-Hypothese oder die Idee einer sog.
„Körperschemastörung“ (SELVINI PALAZZOLI,
CIRILLO und SELVINI 1999).
Psychotherapie: Als besonders wirksam hat sich die
multisystemische Gruppenpsychotherapie erwiesen,
an der unter bestimmten Voraussetzungen ambulante, tagesklinisch und stationäre Patienten gemeinsam teilnehmen können (SCHOLZ, ASEN 2001,
GEHRMANN, PRANKEL et al. 2005). Die
Rotenburger Multisystemische Gruppenpsychotherapie „Durch Dick und Dünn“ wird andernorts
näher beschrieben.
Vorbestehende dynamische Faktoren: Soziale
Ängste, Zwänge, chronische Traurigkeit und Rückzug
müssen nicht zwangsläufig durch die Essstörung
bedingt sein, sondern können vorher schon bestan-
7. Komplikationen
selbst. Es wird z.B. mit Neugier gefragt, warum dies
(immer noch) nötig ist. Den Betroffenen wird zudem
vermittelt, dass die kontinuierliche Gewichtszunahme
sinnvoller ist als Gewichtssprünge.
Das Hungern hat häufig eine dissoziativ-inszenierende Komponente, v.a. wenn die Patientinnen umfänglich Täuschungsmanöver anwenden: Sie schmieren den Brotbelag unter den Teller, kleckern absichtlich, tauschen dauernd Nahrung aus, lassen Sondennahrung auslaufen, nähen Gewichte in die Unterwäsche, trinken vor dem Wiegen, stehlen oder
horten Nahrungsmittel und essen heimlich. Ist die
Wahrnehmung in einer Weise verändert, die einer
Psychose durchaus würdig wäre, dann gilt es, sehr
im Konkreten zu bleiben und eine möglichst einfache
und eindeutige Umgebung anzubieten. Objektive
Daten entstehen z.B. durch unangekündigtes Wiegen, die Bestimmung des spezifischen Uringewichtes, die Nahrungsaufnahme unter Sicht, das Kontrollieren der Toilettengänge. Im Gespräch über Lügen,
Ausflüchte, Mogeleien oder Täuschung geht es eher
um Reflexion und Aufklärung als um die Täuschung
Das Refeeding Syndrome entsteht während der Gewichtszunahme durch erhebliche Veränderungen im
Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt mit Hypophosphatämie und nachfolgender Muskelschwäche, Ödemen bis hin zu Herzversagen und psychotischen
Symptomen. Man nimmt an, dass dies an steigenden
Gonadotropin-Spiegeln und weiteren hormonellen
Veränderungen liegt. Dies kann durch eine vorsichtige Gewichtszunahme von nicht mehr als
1 kg/Woche vermieden werden. Extrem untergewichtige Patienten sollten zu Beginn eine unterkalorische
Diät (Start z.B. mit 20 kcal/kg Körpergewicht) erhalten
(EHRLICH, QUERFELD, PFEIFFER 2006).
8. Verlauf und Prognose
Insgesamt günstig sind ein bislang kurzer Störungsverlauf, eine kontinuierliche Gewichtszunahme während der Behandlung, ein langfristig stabiles Gewicht
an der 25. BMI-Perzentile und eine wieder einsetzende Regelblutung. Eine schlechtere Prognose
haben eine lang andauernde Symptomatik, starkes
Untergewicht, körperliche Komplikationen, komorbide
psychosoziale Störungen und eine hartnäckige Weigerung, sich behandeln zu lassen.
Die Mortalität liegt laut Literatur bei 5-10%; bei Minderjährigen kommen Todesfälle sehr selten vor.
96
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.13 ESSSTÖRUNGEN
9. Prävention
Den Kindern und Jugendlichen sollte innerhalb der
Familie normales Essverhalten vermittelt werden, d.h.
regelmäßige und möglichst gemeinsame Mahlzeiten
ohne spezielle Diät oder Ernährungsvorschriften.
Gerät die Ernährung aus dem Gleichgewicht, dann
sollte die Familie frühzeitig eine Ernährungsberatung
in Anspruch nehmen.
Auch durch die Schule und öffentliche Veranstaltungen können die Hintergründe, die Symptome, die
körperlichen Folgen und die Behandlung der Magersucht vermittelt werden.
Zum Nachlesen:
SCHOLZ, ASEN 2001, GEHRMANN, PRANKEL et al.
2005,
BRYANT-WAUGH
2006,
EHRLICH,
QUERFELD,
PFEIFFER
2006,
THOMPSONBRENNER et al. 2008.
Kinder und Jugendliche sollten sich frühzeitig einen
kritischen und selbstbewussten Umgang mit Schönheitsidealen aneignen.
97
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14.
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
Störungen auf der Elternebene
2.14.1. Wenn Eltern streiten und sich trennen
In der Mitte des 20. Jahrhunderts wuchsen noch 90%
der Kinder gemeinsam mit ihren verheirateten biologischen Eltern auf. Heute, ein halbes Jahrhundert
später, kann dies nur noch jedes zweite Kind erwarten. Durch Lebensabschnittspartnerschaft, Alleinerziehung und Wiederverheiratung erfahren die betroffenen Kinder Trennung und Verlust, und sie können dabei kaum begreifen, warum ihr Kontakt zu
einem der Elternteile und dessen Verwandten eingeschränkt wird. Sie müssen sich neuen Beziehungen
in ihrem Haushalt stellen, häufig ohne es zu wollen.
Hinzu kommen unvermittelte Umzüge, Schulwechsel
und der Verlust von Freunden. Durch eine Trennung
wird fast jede zweite Mutter zur Sozialhilfeempfängerin, so dass die Kinder zudem einen sinkenden
Lebensstandard verkraften müssen.
Jahrelanger Streit und die Trennung der Eltern mit
den beschriebenen Folgen können die kindliche Entwicklung erheblich stören: Jedes vierte Trennungskind leidet offensichtlich unter sozialen, emotionalen
oder Lernstörungen. Kinder- und Familientherapeuten wissen, dass 70% ihrer ambulanten und 90%
ihrer stationären jungen Klienten aus Trennungsfamilien stammen.
1. Störung der Eltern – Störung der Kinder
In ihrem familiären Umfeld bilden Kinder ihre
biopsychosozialen Ressourcen (Fähigkeiten und
Fertigkeiten) aus, sie erfahren dort ihre primären
Bindungen, und sie schulen ihr Bewusstsein für die
künftige Verantwortungsübernahme in der Gesellschaft.
gelnde Verantwortlichkeit vor (‚ich bin das Opfer,
Fehler macht nur der andere’), und sie stellen das
familiäre Miteinander wiederholt offen in Frage.
Wenn man sich vergegenwärtigt, wie psychische
Erkrankungen eines einzelnen Elternteils der
seelischen Entwicklung der Kinder schaden, weil
sie nicht angemessen angesprochen und versorgt werden, dann sind dauerhafte Spannungen,
offene Konflikte und Feindschaft zwischen Mutter
und Vater faktisch nicht anders zu werten: sie
sind eine seelische Störung der Elterneinheit. Es
verwundert daher nicht, dass dies für die Kinder
grundsätzlich die gleichen Folgen haben kann
wie die Erkrankung lediglich eines der Elternteile:
Schon wenn sich Eltern nur kurzfristig uneinig sind,
bemerken sie, wie dies ihre Aufmerksamkeit und ihre
Konzentration bindet. Stockt die Abstimmung über
die täglichen Erziehungs- und Versorgungsmaßnahmen, dann stellen sich auch erzieherische Misserfolge ein. Allzu oft werden diese dann den Kindern
angelastet.
Während des unversöhnlichen Dauerstreits, der einer
elterlichen Trennung vorausgeht, gerät die Ausbildung der Fähigkeiten und Fertigkeiten des Kindes,
z.B. die Gesundheit, der Umgang mit Bedürfnissen,
das Lernen und die sinnvolle Freizeitgestaltung aus
dem Blickfeld der Eltern. Bindungen werden geschwächt und zerstört, auch die zwischen Eltern und
Kind, denn die Eltern haben nur noch den Sinn für
Streit und begegnen dadurch ihrem Kind innerlich
voreingenommen. Die Eltern leben zudem man-
Die betroffenen Kinder leiden unterschwellig oder
offensichtlich
unter
(a) Lernstörungen,
(b) Störungen ihrer Spannungsregulation bzw.
ihres Gefühlslebens, (c) Störungen im Umgang
mit anderen Menschen (Sozialverhalten) sowie
(d) einer Entfremdung zwischen Kindern und
Eltern.
1a. Lernstörungen
geschützten Entwicklungsraum. Dadurch erlernen
Kinder rasch Bedeutungen und eignen sich Fertigkeiten an.
Zum Aufbau von Fähigkeiten und Fertigkeiten gehört
eine im Laufe der Entwicklung immer feiner abgestimmte didaktische Beziehung zwischen den Eltern
und ihrem Kind. Die Eltern können die sechs Lehrund Lerntechniken optimieren, indem sie sich in ihrer
Methodik, d.h. in der Art und Weise, ihrem Kind etwas beizubringen, ständig abstimmen und voneinander lernen.
Fehlt es an Begrenzungen und Schutz, etwa wenn
Eltern sich mehr mit ihrer Auseinandersetzung als mit
ihren Kindern befassen, dann werden Kinder auf
lange Sicht mehr Fehler machen. Sie werden mühseliger lernen und mehr Leid und Versagensgefühle
empfinden. Sie werden ihre gesunde Neugier verlieren, denn Lernen bereitet ihnen keine Freude.
Lernen durch Übung: Die Eltern gestalten einen
anregenden, aber auch sinnvoll begrenzten und
98
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
ßung und Abschied, Zustimmung und Ablehnung,
Entschuldigung und Abgrenzung, Bitten und Danken
etc. Kleinkinder geben dabei noch stark zu erkennen,
welchen Stil die Familie im alltäglichen Miteinander
pflegt. Je älter das Kind, desto differenzierter und
allgemeingültiger werden die Ausdrucksformen und
Formulierungen. Nicht umsonst, denn Jugendliche
und später Erwachsene benötigen für ihre reife
Bindungsfähigkeit eine reichhaltige und bunte Palette
von Ausdrucksmöglichkeiten, damit sie sich auf die
verschiedenartigsten menschlichen Eigenarten und
Launen einstimmen können.
Lernen durch Verknüpfung (Assoziation): Wenn
die Eltern ihre Meinungen, Wünsche und Absichten
den Kindern präzise, differenziert (sichtbar, hörbar,
ggf. auch durch Berührung) und zuverlässig nahe
bringen, und wenn die Eltern umgekehrt auch die
Ausdrucksweisen ihrer Kinder rasch immer besser
verstehen, dann bleiben Missverständnisse weitgehend aus, und es entstehen verlässliche gegenseitige Erwartungen.
Zerstrittene Eltern, die sich ihren Kindern gegenüber
eher launisch-sprunghaft, unsicher und weniger konsequent verhalten, wirken aus kindlicher Sicht unvorhersehbar. Frustriert müssen die Kinder erkennen,
dass Gewesenes nicht verlässlich und Künftiges
kaum einschätzbar ist. Somit lohnt es nicht, die Vergangenheit zu reflektieren und vorausschauend zu
planen. Folgerichtig beschränken sie sich darauf, für
ihre unmittelbaren Bedürfnisse zu sorgen. Von außen
gesehen
wirken
solche
Kinder
impulsiv,
aufmerksamkeits- und konzentrationsgestört.
Andererseits gibt es Eltern, die sich selbst kaum
mitteilen, sich nur wenig differenziert ausdrücken
oder einander nach einem Streit nicht wieder die
Hand reichen. Deren Kinder verfügen mangels Training nur über wenige und eher einförmige Handlungsmuster und Vereinbarungen dafür, wie man
aufeinander zugeht und sich benimmt. Sie sind in
ihrer Kontaktaufnahme, der Gestaltung ihrer Beziehungen und der Lösung unvermeidlich immer wieder
auftretender Meinungsverschiedenheiten wenig flexibel. Sie reagieren vielfach pauschal (z.B. Angreifen,
Gekränktsein, Rückzug) und isolieren sich damit
auch von denjenigen Gleichaltrigen oder Erwachsenen, von denen sie noch lernen könnten.
Lernen durch Zuwendung: Was immer Kinder tun –
wenn sie dabei die Aufmerksamkeit und das Interesse ihrer Eltern spüren, wenn sie von ihnen Zuversicht, angemessene Rückmeldung und Wertschätzung erfahren, dann werden die Kinder auf lange
Sicht deutlich mehr Erfolge als Misserfolge erwarten
können. Kinder lernen aus dieser positiven Erfolgsbilanz, dass es nützlich ist, neugierig zu sein, neue
Fertigkeiten zu erlernen und sich dabei der Beteiligung seiner Eltern oder anderer erfahrener Personen
zu versichern.
Lernen mittels der Schriftsprache: Die hohe gesellschaftliche Bedeutung von Lesen und Schreiben
erfahren die Kinder vor allem von ihren Eltern: Wenn
Mutter und Vater selbst lesen, wenn sie ihren Kindern
vorlesen oder sich gemeinsam ein Buch vornehmen,
wenn sie Kinder zum Malen und später zum Schreiben anregen, dann gewinnen Kinder später als Jugendliche und Erwachsene einen höheren Grad an
Selbständigkeit und Unabhängigkeit (Autonomie),
egal ob es um die Aneignung oder das Weitergeben
von Wissen und Erfahrung geht.
Kinder, die von ihren Eltern eher Desinteresse oder
gar Ablehnung erfahren, machen ohne die Rückmeldungen zwangsläufig mehr Fehler, und sie gehen
infolgedessen dem Kontakt zu anderen eher aus dem
Weg.
Lernen am Modell: Wenn sich ein Kind Handlungsund Ausdrucksweisen von überzeugenden Vorbildern
abschauen kann, dann erspart es sich viel eigenes
Üben und legt dadurch insgesamt ein hohes Lerntempo vor. Intuitiv begreift es auch, dass es sich
lohnt, Beziehungen zu Personen zu pflegen, die
gültige Muster vorleben.
Werden Kinder in diesen wichtigen Kulturtechniken
nicht angeleitet, weil Eltern sich zeitraubend streiten
und schließlich aus dem Weg gehen, dann fehlen
wichtige Lernvoraussetzungen für die Schule, und in
ihrer Freizeit meiden es die Kinder, Bücher in die
Hand zu nehmen.
Wie Eltern diese sechs Lehr- und Lern-Methoden
nutzen, dies macht den Erziehungsstil der Eltern aus.
Durch den gegenseitigen Austausch können sie ihn
sehr wirksam verbessern – und dies fällt flach, wenn
sie viel miteinander streiten.
Sind Eltern ihren Kindern überwiegend negative oder
unklare (ambivalente) Vorbilder, dann werden die
Kinder mit den elterlichen Fehlern, die sie gutgläubig
nachahmen, andernorts scheitern. Dies wird die
Beziehung zu den Eltern – und letztlich auch die
allgemeine Beziehungsfähigkeit der Kinder – beeinträchtigen.
Eltern, die ihre Erziehungsaufgabe ernst nehmen,
fördern in ihrer Familie eine Haltung der Begegnung
und des Zuvorkommens: „Am Familienleben sind wir
alle gleichermaßen beteiligt. Aus Erfolgen wie aus
Fehlern können wir gemeinsam lernen. Es geht uns
um ein nachhaltig gutes Miteinander“.
Lernen durch Übermittlung von Ausdrücken: Die
Kinder erlernen mit der Zeit ein vielfältiges Spektrum
von Ausdrucksweisen, um Wünsche und Absichten,
Meinungen und Erfahrungen mit anderen wirksam
auszutauschen: Neben einer guten Sprachfähigkeit
sind dies vielfältige Muster und Rituale wie Begrü-
Wenn Eltern diesen Grundsatz verlassen und Begegnung als „Gegnerschaft“ und Zuvorkommen als
99
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
„Gewinn auf Kosten des Anderen“ missverstehen,
dann streben sie unweigerlich auseinander. Dies
verunsichert neben den Eltern alsbald auch die
Kinder.
Kaum ein Kind kommt umhin, in seinen Leistungen nachzulassen, wenn seine Eltern sich lange
streiten oder sich gerade getrennt haben.
1b. Emotionale Störungen
Umgang stattdessen aussetzen und dies vordergründig mit vorübergehenden Anpassungsstörungen der
Kinder begründen, eskaliert dies nicht selten den
Streit zwischen den getrennten Eltern.
Wenn die Familie auseinander geht, sind jüngere
Kinder häufig trennungsängstlich und gehen allgemein weniger offen auf andere zu. Wird noch lange
über den Umgang (d.h. den Kontakt mit dem Elternteil, bei dem die Kinder nicht dauerhaft leben) gestritten, dann kommen viele von ihnen in Not, wenn
sie vom einen zum anderen Elternteil gehen wollen
oder sollen. Sie fühlen sich zerrissen zwischen ihren
eigenen Gefühlen gegenüber beiden Eltern und der
Wahrnehmung, dass die Eltern einander nicht mehr
mögen.
Über ähnliche kurzzeitige Irritationen berichten
auch Erzieherinnen oder Lehrer, wenn Kinder sich
am Eingangstor des Kindergartens oder der Schule
nur widerstrebend trennen. Würden Eltern den
Besuch des Kindergartens oder der Schule deshalb
aussetzen?
Die Trennung und die damit verbundenen starken
Gefühlsregungen der Eltern – Wut, Verzweiflung,
Trauer, Angst – beziehen v.a. jüngere Kinder immer
wieder auch auf sich selbst. Sie fragen sich, ob sie
Schuld haben, werden traurig und ziehen sich zurück.
Die Eltern können dies verhindern, wenn sie den
Umgang mit dem jeweils anderen Elternteil nicht nur
akzeptieren, sondern dem Kind mitteilen, dass sie
dies befürworten. Sie sollten einander die Hand geben können und sich über ihre gemeinsamen Kinder
austauschen. Die Kinder verstehen dadurch, dass sie
beide Eltern weiter lieben und unbeschwert besuchen
dürfen. Manche Kinder haben auch von sich aus
Mühe mit dem Besuch beim anderen Elternteil. In
aller Regel sind sie aber, sobald sie ankommen, dort
glücklich, zufrieden und entspannt. Wenn Eltern den
Wieder andere orientieren sich im ständigen familiären Spannungsfeld besser, indem sie ihren Eltern gegenüber extrem zurückhaltend bis nichtssagend und
gefühlsarm auftreten. Auch diese Haltung kann sich
verfestigen und auch davon unabhängige Beziehungen (z.B. zu Gleichaltrigen oder Lehrern) stören.
1c. Störungen im Sozialverhalten
dann an, ihre Eltern gegen einander auszuspielen.
Sind sie erfolgreich, dann probieren sie Unehrlichsein
und Manipulation alsbald auch anderweitig aus.
Besonders Jungen nehmen die durch die Eltern vorgelebte Streitbarkeit leicht selbst an und agieren
gleichzeitig ihre Frustration über die tagtägliche
„dicke Luft“ aus; sie können innerhalb wie außerhalb
der Familie aggressiv und verletzend werden. Kein
Wunder: Auf Dauer misstrauen Kinder Erwachsenen,
die ihre eigenen erzieherischen Vorgaben, Strukturen, Grenzen und Umgangsregeln selbst nicht einhalten.
Eltern, die mit hoher Energie nach Fehlern beim anderen Elternteil suchen, horchen zu diesem Zweck
nicht selten auch ihre Kinder aus – und stellen ihnen
damit eine Falle: Die Kinder können es drehen wie
sie wollen, eine Seite „verraten“ sie immer. Durch
Antworten – sie mögen wahr sein oder nicht –
können sich die Kinder kurzfristig entlasten, und sie
werden für Schein-Loyalitäten häufig auch mittelbar
oder ganz offen belohnt. Unter diesen Umständen
lernen Kinder zu übertreiben, „misszuverstehen“ oder
selbst mehrdeutig zu antworten, wenn es um familiäre Geschehnisse geht. In der kindlichen Entwicklung
ist jede Wiederholung eine Lernübung – auf diese
Weise kann auch falsches Spiel antrainiert werden.
Manche Kinder versuchen immer wieder, es jedem
der elterlichen Gegner recht zu machen. Sie erweitern dies auch auf die Schule und andere soziale Bezüge, und der ständige Versuch, Erwachsenen gefällig zu sein, isoliert sie rasch in ihrer Altersgruppe.
Zerstrittene Eltern tauschen sich meist wenig über
erzieherische Belange aus. Einige Kinder fangen
1d. Entfremdung
Die meisten Kinder zerstrittener Eltern geraten in einen Loyalitätskonflikt: Ihrer Mutter gegenüber dürfen
sie nicht zeigen, dass sie ihren Vater lieben und umgekehrt. Manche Kinder halten diese Belastung nicht
aus und meiden von sich aus lieber den Kontakt zu
einem der beiden Elternteile. Durch diese quasi erzwungene einseitige Loyalität kann im betroffenen
Kind ein tieferes Gefühl von Unehrlichkeit, Schuld
und mangelndem Vertrauen entstehen, die das Kind
insgesamt verunsichert.
Unzureichender Umgang und offene und systematische Abwertung des umgangsberechtigten Elternteils
durch den Elternteil, bei dem das Kind wohnt (selten
umgekehrt), kann zu vier erschreckenden Symptomen führen, die auch Sozialarbeiter und Therapeuten, Anwälte und Richter nicht unberührt lassen:
100
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
Das Kind lehnt und wertet den entsprechenden
Elternteil von sich aus ab und greift ihn spontan an.
Es relativiert nicht, es bezieht sich nicht auf überprüfbare Tatsachen, es ist unbeirrbar und bisweilen
grundlos angst- oder hasserfüllt. Absurde Rechtfertigungen müssen dafür herhalten, und das Kind behauptet gleichzeitig, seine Sicht sei unbeeinflusst.
Anteilig ist dieses Verhalten häufig zu sehen. Es
kann je nach Zeit, Ort und Kind (auch unter
Geschwistern!) sehr schwanken. Eine derartige kaum
zu korrigierende Entfremdung eines Kindes gegenüber
einem
seiner
Elternteile
(STURGE,
GLASER 2000) entsteht nur durch eine chronisch
feindselige Trennung der Eltern. Ende der neunziger
Jahre kam hierfür der Begriff des „elterlichen Entfremdungssyndroms“ auf („Parental Alienation Syndrome“; GARDNER 1998), von dem man sich aus
unterschiedlichen Gründen wieder abwandte. Heute
gilt als gesichert, dass zur schweren kindlichen Entfremdung beide Eltern beitragen können, und dass
dieses Verhalten auch mit der vorherigen Entwicklung des Kindes zusammenhängt.
Das Kind benimmt sich rüde, verletzend und abweisend, so wie keinem anderen Erwachsenen gegenüber, und es sieht darin keinen Fehler. Es weitet
seine Ablehnung auch auf Freunde und Verwandte
des betroffenen Elternteils aus.
Im Kontrast dazu stimmt es dem anderen Elternteil in
allen Belangen zu (meist demjenigen, beim dem das
Kind wohnt), egal worum es geht.
Es ist indes zu beachten, dass Kinder, die ihren Vater
oder ihre Mutter nicht mögen, im Einzelfall auch gute
Gründe haben können. Z.B. kann ein Kind erhebliche
Auseinandersetzungen, Gewalt oder Missbrauch
gesehen oder an sich selbst erfahren haben.
Das Kind stellt „ausgeliehene Szenarien“ nach, d.h.
zu Hause häufig verwendete bzw. eingeübte Ausdrücke und Verhaltensweisen.
2. Elterlicher Streit ist ein Behandlungsfall
Die weitaus meisten Kinder wünschen sich inständig,
dass ihre Eltern zusammen bleiben und sich einigen,
notfalls indem sie Hilfe annehmen. Sie fühlen, dass
dies eigentlich ihr gutes Recht ist, zumal neben den
unweigerlich eintretenden Risiken einer Trennung
(wirtschaftliche Not, Wohnungs- und Schulwechsel
etc.) ihre Entwicklung nun kritisch von den Fähigkeiten desjenigen Elternteils abhängt, bei dem das Kind
verbleibt.
Für die Klientengruppe der Scheidungsfamilien sollten flächendeckende regionale Beratungsstrukturen
mit den folgenden Aufgaben geschaffen werden: Die
Berater sollten Wegweiser zu unterschiedlichen Hilfeangeboten vorhalten: Beratung, Mediation, Familien- oder Paartherapie, Antiaggressionstraining bis
hin zur Tätertherapie, kognitive Verhaltenstherapie
oder psychiatrische Behandlung von Mitgliedern der
Familie. Derartige Wegweiser müssen auch über den
Zugang und ggf. Wartezeiten Auskunft geben.
Manche Mutter und mancher Vater gewinnen deutlich
an Erziehungskompetenz, wenn sie bzw. er die Anspannung und den Streit ihrer unglücklichen Beziehung los sind. Verbleibt ein Kind aber bei einer bzw.
einem dauerhaft unglücklichen, unterversorgten oder
gesundheitlich beeinträchtigten Alleinerziehenden,
dann gehen dem Kind mehr Unterstützung, Struktur,
Aufsicht und Fürsorge verloren, als wenn das – nicht
eben glückliche – Paar zusammen geblieben wäre.
Eltern, die sich chronisch streiten, können daher ihre
Kinder in bestimmten Fällen immer noch fördern,
wenn sie – aufgrund minimaler Einigkeit zugunsten
ihrer gemeinsamen Kinder – wenigstens zusammenbleiben.
Zu Anfang sollten die Eltern nach ihrem Veränderungswillen befragt werden, sich über die Behandlungsdauer einigen und dazu angehalten werden,
realistische Erwartungen zu stellen.
Kinder verstehen häufig nicht, was sie mit dem Konflikt ihrer Eltern zu tun haben - zu Recht. Denn solange Elternthemen behandelt werden, sollten Kinder
außen vor bleiben.
Nach einer Trennung, so verlässliche Forschungsergebnisse, tragen getrennte Ex-Partner zur guten
Entwicklung ihrer Kinder weiter bei, wenn sie den
alleinerziehenden Elternteil unterstützen. Eine professionelle Unterstützung bzw. Behandlung sollte im
Konkreten bleiben, damit sie allen Beteiligten auch
unmittelbar hilft. Die Empfehlungen für das Miteinander nach der Trennung sollten sich in der Regel auf
beide Parteien gleichermaßen beziehen.
Internationale Studien zum Schutz vor seelischen
Störungen bei Kindern empfehlen heute dringend,
schon vorsorglich auf streitende oder gerade getrennte Eltern zuzugehen. Eine Pflichtberatung lässt
sich aber nur durchsetzen, wenn Gesetze verändert
werden. In 40% der Scheidungen reißt der Kontakt
zwischen Kindern und Vätern vollkommen ab. Die
Einrichtung einer freiwilligen gerichtsnahen Beratung,
an der die Kinder zumindest zeitweise teilnehmen,
halbiert nachweislich diese Quote. Dadurch kündigen
die Eltern zwar ihre Partnerschaft auf, sie führen aber
die Elternschaft verantwortungsvoll weiter.
Im Gestrüpp von chronischem Streit sind Tipps oder
Hilfen von außen nicht immer vorbehaltlos willkommen, denn Fragen der Parteilichkeit und der Kränkbarkeit steht immer mit im Raum. Ernsthaft gefährdet
sind indes diejenigen Kinder, die schwere Feindschaft und Hass, Vernachlässigung oder Gewalt
ertragen müssen, die sich selbst als Auslöser der
101
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
Auseinandersetzung sehen, oder deren Eltern nach
ihrer Trennung mit hoher Energie weiter streiten.
Diesen meist schwer leidenden Kindern hilft die
Trennung der Eltern und manchmal auch eine Aussetzung des Umgangs (DUNN 2004). Wenn v.a. bei
der Übergabe Spannungen entstehen, dann helfen
manchmal längere Umgangszeiten. Entfremdung
spricht teilweise auf Mediation und Familienberatung
an. In extremer Form ist Entfremdung manchmal
unheilbar.
peuten gebeten, die betroffene Familie begutachten.
Es geht um die Fragen, wer das Sorgerecht ausüben
soll, wie das Umgangsrecht gestaltet werden soll,
und ob möglicherweise das Kindeswohl gefährdet ist.
Zum Nachlesen:
GARDNER 1998, STURGE, GLASER 2000, DUNN
2004, PRANKEL 2005, STURGE 2006, WIER 2006.
In besonders schweren Fällen, die vor Gericht verhandelt werden, werden fachlich versierte Thera-
102
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
2.14.2. Psychisch kranke Eltern und ihre Kinder
1. Vorkommen
Nach verschiedenen Schätzungen haben in
Deutschland 2-500.000 Kinder und Jugendliche psychisch kranke Eltern. Bei jedem vierten betroffenen
Kind sind neben den Eltern auch die Großeltern
erkrankt.
hoch eingeschätzt. (Psychisch erkrankte Mütter fallen
in der Psychiatrie und im Jugendamt viel mehr auf als
betroffene Väter, weil nach der Trennung die Kinder
überwiegend bei der Mutter verbleiben.)
Familienrichter haben mindestens in einem Viertel
aller Sorgerechtsverfahren mit psychisch kranken
Eltern zu tun.
Jeder fünfte Erwachsene, der sich psychiatrisch
behandeln lässt, hat minderjährige Kinder, und jeder
zweite von ihnen lebt getrennt.
Die Hälfte aller Kinder und Jugendlichen, die in
kinder- und jugendpsychiatrischen Kliniken stationär
behandelt werden, haben Eltern mit manifesten oder
latenten psychischen Störungen.
Jedes zehnte Kind, das Jugendhilfe bekommt, hat
eine Mutter oder einen Vater mit einer psychischen
Störung oder Erkrankung. Die Dunkelziffer wird als
2. Typische Risiken
sein. Die Kinder alleinerziehender psychisch kranker
Mütter oder Väter sind besonders gefährdet.
Elementare Lebensgrundlagen (Ressourcen): Familien mit psychisch kranken Eltern verfügen meist über
knappe Finanzen, die Eltern sind häufig arbeitslos.
Eingeschränkte Verantwortlichkeit: Psychisch kranke
Eltern verletzen teilweise gesellschaftliche Normen,
z.B. durch Straftaten oder Drogenkonsum.
Beeinträchtigte Bindungen: Streit und Trennung sind
einerseits eine Ursache für Störungen, sie können
aber auch eine Folge der psychischen Erkrankung
3. Eingeschränkte Ressourcen
Individuelle psychobiologische Ressourcen: Kinder
psychisch erkrankter Eltern ziehen sich häufiger zurück und tauschen sich weniger aus. Sie sind besonders sensibel für Spannungen und Störungen.
verfügen sie häufig über ein geringeres Einfühlungsvermögen; im schlimmsten Fall wird ein Kind vernachlässigt.
Bewusstsein und Verantwortung: Kinder weisen sich
häufig die Schuld für familiäre Störungen zu.
Bindungsfunktionen: Die betroffenen Kinder erleben
häufiger unklare Bindungsangebote. Da psychisch
kranke Eltern Wahrnehmungen, Äußerungen und
Handlungen teilweise nicht angemessen regulieren,
4. Reifungsdynamik
Kinder übernehmen früh Verantwortung für familiäre
Belange, und sie dienen manchmal ohne es zu wollen auch als Partnerersatz. In der Familie werden
zudem Konflikte weniger offen und konstruktiv ausgetragen, so dass rasch Krisenstimmungen entstehen.
5. Behandlung
Kind die Krankheit und ermuntern es, seine Fragen
und Zweifel, Sorgen und Ängste zu äußern. Sie achten darauf, das Kind im Alltag weder zu über- noch zu
unterfordern. Sie beteiligen das Kind an Entscheidungen. Sie sorgen für die gewohnten Alltagsstrukturen und setzen wie gewohnt klar und konsequent
Grenzen. Nachlässigkeit oder mitleidiges Gewähren
setzt falsche Signale für die Entwicklung von Eigenverantwortung.
Allgemein sollten die erkrankten Mütter bzw. Väter,
die Kinder selbst, die Angehörigen und auch die
Behandelnden einige Richtlinien und allgemeine
Ziele beachten:
Mutter bzw. Vater begeben sich rasch und zuverlässig in Behandlung.
Die Angehörigen stärken die Familie, solange es dem
Kind nützt. Besonders bei Trennungsfamilien muss
ein weiterer Erwachsener als Pate verlässlich zur
Verfügung stehen. Die Angehörigen erklären dem
103
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
müssen gegliedert werden in Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Erkrankten, der Angehörigen, der
Professionellen (Schule, Jugendhilfe, Therapie) und
der Kinder.
Die Kinder bzw. Jugendlichen selbst haben normale
Entwicklungsaufgaben zu bewältigen, die sie trotz der
familiären Belastung nicht vernachlässigen dürfen.
Sie sind weder Therapeuten der Eltern noch deren
einzige Vertrauensperson. Sie suchen sich Familienangehörige oder Bekannte, bei denen sie Anerkennung und Trost, Hilfe und Information finden. Die
kranke Mutter oder der kranke Vater muss dabei
nicht ausgespart werden.
Das therapeutische und Pflegepersonal der erwachsenenpsychiatrischen Kliniken sollte für die Lage der
Kinder sensibilisiert werden. Sie sollten die Eltern
dazu anhalten, die Kinder über die Störung aufzuklären und zu unterstützen. Elterngruppen sind hierfür
sehr förderlich. Familiengespräche dienen u.a. zur
Information und zur Öffnung von Tabufragen. Die
Kinder sollten wöchentlich einzeln und möglichst
auch in Gruppen betreut werden. Eine offene
Sprechstunde und ein regelmäßiger telefonischer
Kontakt sollten das Angebot ergänzen.
Alle Beteiligten sollten wissen, dass Kinder psychisch
beeinträchtigter Eltern häufig ebenfalls behandelt
werden müssen.
Die professionellen Helfer sind neugierig auf die
Fähigkeiten und Fertigkeiten (Ressourcen) und die
individuellen Bewältigungsformen des Kindes und
seiner Familie; deren Stärken können besser für die
Gesundung genutzt werden als etwaige Mängel. Sie
sorgen für familiäre und außerfamiliäre Bindungen
(ggf. Paten) und begrenzen Eltern-Kind-Trennungen
auf das notwendige Ausmaß. Die Behandlungsziele
Zum Nachlesen:
MATTEJAT, LISOFSKY 2001, HARTMANN 2001,
BEEK 2003, HIPP, STAETS 2003, PRETIS, DIMOVA
2004, LENZ 2005, HOMEIER 2006, GALLER,
HARRISON, RAMSEY 2006.
104
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
2.14.3. Alkoholabhängigkeit bei Eltern
1. Vorkommen
In Deutschland werden etwa 10 Liter reiner Alkohol
pro Kopf und Jahr konsumiert. In restriktiveren Ländern wie etwa Schweden halbiert sich dieser Wert. In
Deutschland wird von ca. 2 Mio. Alkoholabhängigen
ausgegangen, und ca. 10 Mio. Menschen benötigen
zumindest eine Beratung. Diese finden v.a. bei nie-
dergelassenen Ärzten und in Allgemeinkrankenhäusern statt, wo in der Regel nur die Folgeerkrankungen (Unfälle, organische oder psychische Spätschäden) behandelt werden. 70% der Erkrankten haben
keinen Kontakt zu spezifischen Behandlungsstellen,
stattdessen aber zu Sozialämtern und zur Justiz.
2. Was ist eine Alkoholerkrankung?
ternteils. Indirekt wirken sich auch die zugehörige
Depression, die finanzielle Enge und die schlechte
körperliche Verfassung des betroffenen Elternteils
aus.
Riskanter Konsum: Alkohol verursacht rasch gesundheitliche Schäden: bei Männern ab einem Konsum
von über 30g Alkohol täglich, und für Frauen gilt ein
Grenzwert von 20g (vgl. Tabelle 13 S.105).
Schädlicher Gebrauch umfasst neben dem Alkoholkonsum zusätzlich eine körperliche oder seelische
Störung (z.B. Hepatitis, depressive Episode).
Viel häufiger als die offensichtliche Alkoholerkrankung kommt der schädliche, aber subklinisch auffällige Gebrauch von Alkohol vor, d.h. das verdeckte
Trinken im Übermaß. Daraus folgen Schlafstörungen,
Stimmungsschwankungen und eine geringe Frustrationstoleranz. Derart entsteht anstatt einer feinfühligen Eltern-Kind-Abstimmung ein harsch-autoritärer
Erziehungsstil. Durch fehlendes Zuhören, falsche
Wortwahl und Provokation kommt es zwischen den
Eltern zu mangelhafter Abstimmung über die Erziehung. Offensive Handlungen, z.B. Flirten mit anderen, unangenehme, peinliche oder verbal bzw. tätlich
aggressive Äußerungen oder Handlungen sowie
bewirken kriminelles Verhalten erzeugen chronische
Missstimmungen, familiäre Spannungen und Krisen,
welche die gesamte Familie gefährden können.
Als abhängig gilt derjenige, bei dem im letzten Jahr
drei oder mehr der folgenden Kriterien zutrafen:
Trinken wird nicht durch Konflikte ausgelöst,
sondern Konflikte sind eine Folge des Trinkens.
Tabelle 13: Alkohol: Getränke und ihr Gehalt
Getränkeart
Alkoholgehalt
Alkohol (mind.)
Spirituosen
40% und mehr
20g Alkohol in 50mlGlas
Wein
12-13%
90g Alkohol in
750ml-Flasche
Bier
4% und mehr
20g Alkohol und
mehr in 500mlFlasche
•
Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol
zu konsumieren, auch unabhängig von gesellschaftlichen Anlässen.
•
Eine verminderte Kontrollfähigkeit hinsichtlich
Beginn, Beendigung und Menge des Konsums.
•
Ein körperliches Entzugssyndrom bei Verringerung oder Beendigung des Konsums.
•
Der Nachweis einer Toleranzentwicklung.
•
Eine fortschreitende Vernachlässigung anderer
Interessen zugunsten des Alkoholkonsums.
•
Ein anhaltender Alkoholkonsum trotz Nachweises
eindeutiger, schädlicher Folgen.
Die häufige Behauptung der Alkoholerkrankten, dass
das Trinken durch einen Konflikt ausgelöst wurde
oder aufrechterhalten wird, ist als Argument im Rahmen des elterlichen Konfliktes nur scheinbar stark,
denn neben der Frage „Warum trinkt der eine
Partner?“, stellt sich dann auch die Frage: „Warum
trinkt der Konfliktpartner (in der Regel) nicht?“
Die Vorstellung, Trinken – und selbstverständlich
auch andere dysfunktionale Strategien wie Gewalt
etc. – werde durch Konflikte ausgelöst, dient der
Rechtfertigung eigenen Fehlverhaltens.
Die schwere Alkoholerkrankung ist von außen auf
den ersten Blick zu erkennen. Häufige Trunkenheit
schlägt direkt auf die Erziehungsmethoden durch; sie
beeinträchtigt zudem die Gefühlswelt der Familie und
verhindert die Reifung des alkoholabhängigen El105
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
3. Früherkennung und Diagnostik
Im Rahmen einer klinischen Diagnostik kann es nicht um
‚Ermittlungstätigkeit’ gehen. Die Thematik sollte aber
regelhaft angesprochen werden. Häufig sind Patienten
sogar erleichtert, wenn sie angesprochen werden.
Anamnese: Als beweisend kann eine zustimmende
Antwort auf die Frage gelten: „Hat Sie schon einmal
jemand auf ihren Alkoholkonsum angesprochen?“
Ein kurzer Test (AUDIT-C, Tabelle 14, S.106) mit drei
Fragen hilft einzuschätzen, ob eine Gefährdung und
damit Hilfebedarf vorliegt.
Bei der Untersuchung des Betroffenen finden sich
Zeichen einer gestörten Leberfunktion, etwa verminderte
Libido und beim Mann „weibliche“ Schambehaarung (die
Leber stellt nicht mehr ausreichend Sexualhormone her),
ein Caput medusae („Medusenhaupt“; geschlängelte
Venenzeichnung auf dem Bauch als Zeichen eines
Leberstaus) und weitere Gefäßveränderungen, z.B. im
Gesicht.
Die folgenden Laborwerte werden untersucht: GammaGT, ALAT, ASAT („Leberwerte“), MCV (mittleres Volumen der roten Blutkörperchen), CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin; „Alkoholgedächtnis“ für den Konsum
der vergangenen Wochen). Nur die Zusammenschau
aller Laborparameter ist aussagekräftig.
Tabelle 14: Alkohol: AUDIT-C-Screening-Test
(Bush et al. 1998)
Wie oft trinken Sie Alkohol?
Nie
0
Einmal im Monat oder seltener
1
Zwei- bis viermal im Monat
2
Zwei- bis dreimal die Woche
3
Viermal die Woche oder öfter
4
Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Gläser trinken Sie dann
üblicherweise an einem Tag? (Ein Glas entspricht 0,33 l
Bier, 0,25 l Wein/Sekt, 0,02 l Spirituosen.)
1 bis 2 Gläser pro Tag
0
3 bis 4 Gläser pro Tag
1
5 bis 6 Gläser pro Tag
2
7 bis 9 Gläser pro Tag
3
10 oder mehr Gläser pro Tag
4
Wie oft trinken Sie sechs oder mehr Gläser alkoholischer
Getränke bei einer Gelegenheit (zum Beispiel beim Abendessen, auf einer Party)? (Ein Glas entspricht 0,33 l Bier,
0,25 l Wein/Sekt, 0,02 l Spirituosen.)
Nie
0
Seltener als einmal im Monat
1
Jeden Monat
2
Jede Woche
3
Jeden Tag oder fast jeden Tag
4
Ein erhöhtes Risiko und daher die Notwendigkeit unmittelbar zu handeln besteht ab einem Gesamtpunktewert von 4
bei Männern und 3 bei Frauen.
4. Kurzintervention
Während einer Kurzintervention z.B. durch den
Hausarzt ist keine Wertung angebracht. Das Gespräch sollte motivierend geführt werden und nicht
ermittelnd. Reflektierendes Zuhören, positive Rückmeldung und eine strukturierte und konstruktive Zusammenfassung verhelfen zu einem nachhaltigen
Erfolg. Die Themen der Kurzintervention sind (1) die
Bestimmung der vorhandenen oder drohenden Fol-
gen, (2) das derzeitige Missverhältnis zwischen langfristigen Zielen (z.B. Abwehr von Problemen) und
derzeitigem Handeln, (3) die Anregung einer Entscheidung zur Verringerung des Alkoholkonsums und
das Angebot von Anlaufstellen sowie (4) die Klärung
der Frage, ob Anti-Craving-Substanzen (gegen den
Suchtdruck) gegeben werden sollten (Naltrexon,
Acamprosat), welche die Abstinenzrate verdoppeln.
5. Folgen für die Entwicklung des Kindes
1995, EL-SHEIKH, FLANAGAN 2001, KELLER,
CUMMINGS, DAVIES 2005).
Bei subklinisch alkoholerkrankten Eltern wird die
Erziehung vor allem indirekt durch den Streit zwischen den Eltern und die dadurch geringe Abstimmung untereinander beeinträchtigt. Manifeste abhängige, d.h. häufig betrunkene Eltern versagen
auch in ihrer unmittelbaren Erziehung (Abbildung 3
S.107; vgl. auch GOTTMAN 1993, EREL, BURMANN
Zur Diagnostik des fetalen Alkoholsyndroms dient
Tabelle 29 S.143.
106
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
Zum Nachlesen:
MAJEWSKI 1987, GOTTMAN 1993, EREL,
BURMANN 1995, EL-SHEIK, FLANAGAN 2001,
TRUMANN 2002, KELLER, CUMMINGS, DAVIES
2005, MAYES, DAWSON, GRANT, STINSON 2005,
DIEHL, MANN 2005.
Abbildung 3: Alkoholabhängige Eltern und kindliche Störungen
(Durchgezogene Pfeile: Wirkzusammenhang bei subklinisch alkoholerkrankten Eltern; gestrichelte Pfeile:
zusätzliche Wirkung bei manifest abhängigen und häufig betrunkenen Eltern)
Elterlicher Konflikt
Elterliche
Alkoholabhängigkeit
Kindliche Entwicklungsauffälligkeiten
Ineffektive Erziehungsmethoden
107
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
2.14.4. Das Münchhausen-by-proxy-Syndrom
Beim Münchhausen-Syndrom (ASHER 1951) erzeugen Betroffene absichtlich Symptome oder Störungen
und erzählen häufig dazu eine bunte und auf den
ersten Blick gut nachvollziehbare Krankengeschichte
mit dem Ziel, sich als Kranke behandeln zu lassen.
onsteam und zu anderen Eltern. Sowohl eine besonders enge Beziehung zum Kind als auch auffällige
Distanz können beobachtet werden, so dass die
Beziehungsqualität nicht weiterhilft. In der Familienanamnese findet man nicht selten, dass Geschwister
des Patienten unklar erkrankt sind, und im Extremfall
kann auch ein früher ungeklärter plötzlicher Kindstod
ein Hinweis sein. In einigen europäischen Ländern ist
bei Verdacht eine Videoüberwachung zulässig, in
Deutschland bislang nicht.
Das Münchhausen-by-proxy-Syndrom (MEADOW
1977) oder Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom ist
eine Kindesmisshandlung, bei der eine Betreuungsperson (zumeist die Mutter) bei ihrem Kind Krankheiten angibt oder selbst hervorruft. Teils geht es um
bloße Berichte über Symptome, teils aber auch um
schwere absichtlich erzeugte Verletzungen oder
Erkrankungen mit bisweilen tödlichem Ausgang. Das
Kind leidet unter den Misshandlungen, unter unnötigen medizinischen Prozeduren, erfolglosen Behandlungen und Krankenhausaufenthalten.
Tabelle 15: Münchhausen-by-proxy-Syndrom
(nach MEADOW 1977)
1. Entstehung
Die betreffenden Mütter geben vielfach an, selbst
abgelehnt oder missbraucht worden zu sein. Viele
von ihnen haben schon bei sich selbst Krankheiten
vorgegeben oder selbst herbeigeführt. Frühe MutterKind-Interaktionsstörungen, z.B. Geburts- oder Stillkomplikationen scheinen gehäuft vorzukommen. Aus
der Störung heraus erfahren die Mütter eine besondere Bedeutung und Zuwendung.
2. Symptome
Eine Vielzahl organischer und psychischer Störungen
kann absichtlich hervorgerufen werden. In jedem
zweiten Fall ist das zentrale Nervensystem betroffen
(Apnoe, Schwindel, Krampfanfälle, Apathie, Koma),
in einem Drittel der Magen-Darmtrakt (Erbrechen,
Durchfälle, Blutungen, Blutbeimengungen in Stuhl,
Urin und Erbrochenem, Gedeihstörungen), des weiteren unklares Fieber, Infektionen, Stoffwechsel- bzw.
Elektrolytentgleisungen, künstliche Verletzungen
oder Erkrankungen der Haut, psychische Symptome,
pränatale Manipulation (wie Auslösen einer Frühgeburt), Vortäuschung eines sexuellen Missbrauchs
(s. Tabelle 15 S.108).
3. Diagnostik
Symptome
Ursachen
Anfälle, Apnoen,
Schwindel
Vergiftung, Ersticken, Druck auf
Karotissinus.
Blutungen (z.B. im
Erbrochenen, im
Urin, genital)
Mütterliches Blut (besonders Tampon), rohes Fleisch, Verschmieren
kindlichen Bluts (Nase, Vulva etc.),
Gabe von Marcumar etc.
Fieber
Erwärmtes Thermometer, manipulierte Kurven, Injektion kontaminierten Materials in die Vene oder
einen zentralen Venenkatheter im
Krankenhaus.
Durchfälle
Abführmittel.
Erbrechen
Mechanische Auslösung oder Gabe
von Salz und Brechmitteln.
Bluthochdruck
Manipulation der Blutdruckkurven
oder Manipulation von
Manschetten.
Hautausschläge
Mechanische Verletzungen der
Haut, Ätz- und Farbstoffe.
Nierensteine
Gries in kindlichem Urin, der zuvor
mit Blut kontaminiert wurde.
Koterbrechen
Erbrechen auslösen und mit Stuhl
verrühren.
Gedeihstörung
Nahrung vorenthalten, verdünnen
oder z.B. aus der Magensonde
abziehen.
4. Differenzialdiagnostik
In der Regel gibt es früher oder später Hinweise, z.B.
Widersprüche in der Anamnese, im klinischen Befund oder den Laborwerten, im Verlauf der Erkrankung oder der Behandlung. Häufig werden die Symptome nur von dem Verursacher beobachtet. Er oder
sie muss nicht notwenig medizinisch vorgebildet sein,
gibt sich aber interessiert und beteiligt sich vordergründig engagiert an der Behandlung des Kindes,
ohne aber an einer Entlassung interessiert zu sein.
Bisweilen gibt es einen engen Kontakt zum Stati-
Alle in Frage kommenden körperlichen somatischen
Erkrankungen müssen sorgfältig abgeklärt werden.
Das Münchhausen-by-proxy-Syndrom ist mitunter
auch berührt, wenn es um Versicherungsbetrug,
Pflegegeld oder um die Vermeidung einer Abschiebung geht; diese zweckgebundene Simulation oder
Aggravierung (etwas schlimmer darstellen als es ist)
tritt sicher deutlich häufiger auf als ein Münchhausenby-proxy-Syndrom. Bei einem solchen Betrug wird in
108
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
der Regel der Aufwand einer ausführlichen und
sorgfältigen Anschlussbehandlung gescheut, d.h. die
schwere Diagnose wird erstaunlich gelassen angeboten, eine Behandlung aber abgelehnt.
Ist ein Münchhausen-by-proxy-Syndrom nachgewiesen, dann muss dies gut dokumentiert werden. Die
Eltern werden sodann getrennt befragt und konfrontiert. Anschließend sind die anstehenden Maßnahmen mit beiden Eltern zu erläutern. Je nach Fall
werden das Jugendamt, die Staatsanwaltschaft und
ggf. auch Therapeuten herangezogen.
Ein Kind wird nach einem Verkehrsunfall vorgestellt, und es werden Aufmerksamkeits- und Lernschwächen als ‚posttraumatische Störung’ geschildert. Eine sorgfältige Befragung des Kindes, der
Eltern, der Kindergarten-Erzieherinnen bzw. Lehrer
klärt, dass die Symptome schon vor dem Ereignis
bestanden haben.
Nach der Konfrontation müssen alle Kontakte des
Täters zum Kind begleitet werden. Jegliche Süßigkeiten oder Geschenke sind untersagt, da selbst
nach der Eröffnung noch Intoxikationsversuche vorgekommen sind. Zu beachten ist auch, dass die
auslösenden Personen Suizidversuche unternehmen
können. Ein abrupter Behandlerwechsel ist – ggf.
unter Einschaltung des Jugendamtes und des
Gerichtes – zu verhindern.
Inszenierungen und vorgebliche Symptome werden
psychiatrisch den dissoziativen bzw. somatoformen
Störungen zugeordnet. Durch Psychosen bedingte
Schädigungen anderer müssen abgegrenzt werden.
Auch während der üblichen und normalen Versorgung und Zuwendung gibt es Phasen, in denen Eltern einmal überfürsorglich bis ängstlich sind. Diese
Eltern lassen sich aber auf eine gute und sensible
Aufklärung ein und sind in der Regel zum Wohle ihrer
Kinder veränderungswillig.
6. Verlauf und Prognose
Bis zur Diagnosestellung vergehen viele Monate.
Betroffen sind meist Kleinkinder. Es gibt eine signifikante Mortalität (Schätzungen zufolge bis 30%), und
die Geschwister können in bis zu 10% ebenfalls
betroffen sein.
5. Vorgehen und Behandlung
Zum Nachlesen:
Das Münchhausen-by-proxy-Syndrom erfordert eine
besonders gute Zusammenarbeit des Teams, denn
gewöhnlich wird Wochen und Monate über ungewöhnliche Symptome, Verläufe und Verhaltensweisen diskutiert, bevor der Verdacht aufkommt. Erneut
vergeht Zeit, bis er bestätigt ist. Vor allem muss verhindert werden, dass die Betroffenen die Behandelnden wechseln. Bei dringendem Verdacht können eine
vorübergehende Trennung von Mutter und Kind, eine
konsequente
Bezugspflege
oder
24-StundenWachen zur Klärung beitragen.
ASHER 1951, MEADOW 1977, KRUPINSKI,
TUTSCH-BAUER,
FRANK,
BRODHERRHEBERLEIN,
SOYKA
1995,
MARCUS,
AMMERMANN, KLEIN, SCHMIDT 1995, POETS
1995, MCCLURE, DAVIS, MEADOW, SIBERT 1996,
SOUTHALL,
PLUNKETT,
BANKS,
FALKOV,
SAMUELS 1997, ARTINGSTALL 1999, PLEYER
2004.
109
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.14 STÖRUNGEN AUF DER ELTERNEBENE
2.14.5. Pathogene Eltern-Kind-Beziehungen
und Bezugspersonen verloren geht, welche für eine
effektive Entwicklung notwendig ist. Der Neuaufbau
kostet Zeit und Energie, und zuweilen mehr als vorhanden ist.
Eine Reihe von Störungen hängt mit pathogenen
Eltern-Kind-Beziehungen zusammen:
Isolation ist eher eine Ursache als ein Symptom
depressiver Stimmungslagen. Isolierte Menschen
nutzen die sehr effizienten sozialen Lerntechniken
(Lernen durch Zuwendung, Lernen am Modell,
symbolisiertes Lernen) zu wenig und sind eher darauf
angewiesen, dem riskanteren Weg über Versuch und
Irrtum bzw. Assoziation zu folgen. Misserfolge und
Frustration häufen sich, so dass die Betroffenen
häufiger als andere versagen. Ihnen hilft Aufmunterung und Lob für Selbstverständliches nicht nachhaltig. Sie müssen konkret dabei unterstützt werden,
wieder Anschluss zu bekommen, etwa in Ausbildung,
Arbeit und Freizeit. Anerkennung stellt sich dann von
selbst ein.
Ambivalente Bindungen können z.B. durch widersprüchliche Vorbilder, unstete Erziehungsmethoden
oder uneinheitliche (bestärkende und unvermittelt
aversive) Zuwendung ausgelöst werden. Kinder können dadurch in erhebliche Konfusion gebracht
werden.
Drogenkonsumierende Peers wirken durch ihre
‚Coolness’ und gleichzeitig ihre Kriminalität ambivalent-spannend.
Reaktive Bindungsstörungen im engeren Sinne, die
auf Vernachlässigung in der frühen Kindheit zurückgehen, führen zu einem hohen Anteil in eine schwere
und grundlegende soziale Behinderung. Diese Kinder
sind sozial gehemmt, wenn sie früher schwer und viel
misshandelt worden sind, oder sozial enthemmt,
wenn sie primär vernachlässigt worden sind. Teilweise haben Kinder beide Bedingungen erfahren.
Mitunter entstehen symbiotische Bindungen. Gehäuft
ist dies bei Schulvermeidern, Koabhängigkeit,
Essstörungen oder im Zusammenhang mit Sekten zu
beobachten. In diesen Beziehungen wird vielfach
suggestiv kommuniziert, und als Strafe werden Bindungsverlust, Schuld und Sühne, Demütigung und
Kränkung angedroht oder praktiziert. Dies verfestigt
die Abhängigkeit und behindert die Entwicklung freier
Meinungsbildung und autonomer Handlungsfähigkeit.
Bindungsbrechende Ereignisse, v.a. die Trennung
der Eltern, der Tod einer nahen Bezugsperson, Kontaktabbrüche oder Beziehungsstrafen lösen häufig
Störungen aus, weil die enge und für die Entwicklung
notwendige Abstimmung zu einzelnen Erziehungs-
110
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.15.
2.15 KOGNITIVE UND VERHALTENSTHERAPIE
Kognitive und Verhaltenstherapie
2.15.1. Vorstellungen
Seit jeher beschäftigen sich Menschen mit der Frage,
wie Empfindungen, Vorstellungen und verlässliche
Erkenntnisse entstehen. Gezielte und gesteuerte
Informationsverarbeitung ordnen wir einer langen
Denk- und Forschungstradition zufolge dem
Bewusstsein zu. Dort grenzen wir methodische Teilprozesse wie Wahrnehmung und Empfindung, Reflexion und Planung ab, die vielfältig miteinander in
Verbindung stehen (Abbildung 4 S.112; über viel detaillierte Modelle verfügen Mathematiker und Informatiker; vgl. KRIESEL 2008). Inhaltlich erkennen wir
Zwischenergebnisse wie flüchtige Ideen, Gedanken
und Launen, beständigere Vorstellungen und Gefühle
und schließlich solide Einstellungen. Diese beeinflussen als mehr oder minder stabile Erwartungswerte
unsere künftige Wahrnehmung, unsere Empfindungen und unser Handeln.
chem Zutrauen jemand an neue Aufgaben herangeht, diese bewältigt und unvermeidbare Rückschläge meistert.
„Ich bin attraktiv – aber Aussehen ist nicht alles“.
„Eine Reihe von Mitmenschen mögen mich. Auch
ich sollte andere achten und respektieren.“
„Wenn ich erfolgreich sein will, muss ich strukturiert
arbeiten, mich aber auch regelmäßig erholen.“
Aaron T. BECK fiel Mitte des letzten Jahrhunderts
auf, dass Tiefenpsychologen viel Zeit damit verbrachten, die inhaltlichen Vorstellungen depressiver
Patienten zu analysieren, zu interpretieren (deren
Spannungen würden sich ‚nach innen kehren’) und
ggf. zu verändern. Er wandte sich stattdessen den
methodischen Aspekten zu und erkannte, dass
schwermütige Menschen die Welt durch eine selbstkritische und eingefahren-pessimistische Brille wahrnehmen und daraus mit der Zeit verzerrte Meinungen, kaum nachvollziehbare Empfindungen und verquere Handlungen ableiten und einüben, die sich
überdies noch selbst verstärken. Daraufhin suchten
er und eine Reihe weiterer Forscher nach Methoden,
um diesen dysfunktionalen Empfindungs- und Denkmustern (Erwartungen, Schemata, automatischen
Gedanken)
entgegenzuwirken (MEICHENBAUM,
NELSON und CRAIGHEAD, HOLLAN und KENDALL,
LEWINSOHN, CLARK, COBSON und SHAW,
BARLOW und CERNY, WRIGHT und THASE). Der
Begriff der Automatik drückt aus, wie schnell diese
Gedanken kommen, wie sie unvermittelt, d.h. ohne
sorgfältige Prüfung gleichsam kurzschlussartig als
wahrhaftig angenommen und sogleich auch emotional bewertet werden.
Wie die Informationsverarbeitung gesteuert wird,
hängt u.a. davon ab,
•
welche Lernmethoden ein Individuum gelernt hat
und wie es sie anwendet,
•
welche inhaltlichen Anforderungen aktuell gestellt werden (z.B. Befriedigung eines Bedürfnisses, Erledigung einer Arbeitsaufgabe, Klärung einer Meinungsverschiedenheit), und
•
welche äußeren und individuellen Bedingungen intervenieren, etwa Müdigkeit, Zeitdruck,
Angst.
Vor- bzw. Einstellungen über sich selbst, die Welt
und die Zukunft beeinflussen und bestimmen im
Sinne einer Rückkopplung (positive oder auch negative Selbstverstärkung) die Art und Weise, mit wel-
111
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.15 KOGNITIVE UND VERHALTENSTHERAPIE
Abbildung 4: Kognitives Modell
Wahrnehmungs-Methoden
Methoden der Erinnerung und
der Bewertung von Information
Sinneseindrücke:
Wahrnehmung, Empfindungen
Erwartungswerte:
Fest-, Vor- und Einstellungen
Methoden der
Informationsverarbeitung
Reflexion
Methoden der Äußerung
Gefühle, Meinungsäußerungen,
Handlungen
2.15.2. Kurzschlüsse
Beim Lernen geht es nicht nur um Differenzierung,
sondern auch um Vereinfachung. So ist die Schlussfolgerung sinnvoll und berechtigt, dass alle Schwäne
weiß sind, wenn ich bisher nur solche gesehen habe.
Zweifel daran müssten erst begründet werden. Im –
vorläufigen – Wissen, dass alle Schwäne weiß sind,
erwarten wir künftig auch nur weiße Schwäne; d.h.
unsere Wahrnehmung richtet sich darauf ein. Gegen
einfaches Denken, das Zeit und Energie spart, ist
nichts einzuwenden, v.a. wenn es sich um spezifische Inhalte handelt.
„Wenn ich Angst habe, dann verliere ich die
gesamte Kontrolle über mich.“
„Allgemein gibt es für mich nur Erfolg oder
Desaster.“
„Ich muss härter arbeiten, weil ich weniger intelligent als andere bin.“
Derartige Gedanken- und Empfindungsknäuel
entstehen, wenn der Betroffene aufhört, seine
Einstellungen (Erwartungswerte) sorgfältig mit
neuen Beobachtungen und Empfindungen (empirischen Daten) abzugleichen und sich damit festfährt (Feststellung Vorstellung Einstellung).
Dadurch wird früher oder später die Anpassung
(v.a. der Austausch von Information zwischen
Individuum und Umwelt) gestört.
Jeder weiß indes, dass man mit seiner Umwelt, mit
anderen Menschen oder sich selbst in Konflikt gerät,
wenn man in bestimmten Vorstellungen irrt oder
unflexibel geworden ist. Wer dies bemerkt, ist auch in
der Lage, seine Fehl- oder Kurzschlüsse, ihre Entstehung und Aufrechterhaltung zu analysieren und zu
verändern.
Menschen mit derart starren Denk-Schemata reden
häufig von „der Welt“, sie personifizieren häufig („ich
bzw. andere als ganze Person“, anstatt über deren
Äußerungen oder Handlungen zu sprechen), und sie
äußern sich eher über „alle Zukunft“, anstatt über die
als nächstes anliegenden Schritte.
Wer sich auf globale Ansichten versteift (z.B. „der
Mensch ist des Menschen Wolf“), der wird die Welt
künftig aus dieser Brille (Attributionsstil) betrachten
und sein Handeln darauf ausrichten. Mitunter verstricken sich Menschen in festgefahrenen Erwartungen
und Einstellungen.
Auch im Alltag trifft man oft auf Fehlvorstellungen.
Häufig werden z.B. Ursache und die Wirkung vertauscht.
„Nichts kann mich davon abbringen, dass die
Zukunft für mich schwarz aussieht.“
112
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.15 KOGNITIVE UND VERHALTENSTHERAPIE
„Wer mich in Spannung bringt, muss damit rechnen, dass ich mich (aggressiv) wehre’“.
Ängsten, Essstörungen, Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsveränderungen und Psychosen auswieten. Depressive meinen z.B., dass Missempfindungen und Misserfolge ausnahmslos auf ihre Person zurückgehen, weitreichend und sehr stabil sind
und nur durch sie selbst wieder zu regulieren sind.
„Wenn andere mich kritisieren, wende ich mich
beleidigt ab.“
„Tauchen Probleme auf, dann greife ich zur
Flasche.“
Kognitive und Verhaltenstherapeuten sprechen diese
kognitiv-emotionalen Fehler konkret an. Ihre Klienten
sollen erkennen, wie sich Wahrnehmen und Empfindung, Denken und Handeln beeinflussen. Technisch
gesehen, soll ihre Informationsverarbeitung wieder
an Datennähe, Struktur und Flexibilität gewinnen. Es
geht darum, produktive Vorstellungen zu entwickeln,
also Schemata, die durch realistische Erwartungen
gedämpft und durch Erfolge angepasst werden.
Derartige Haltungen (vgl. Tabelle 16 S.113) führen
zu Getriebenheit bis hin zu zwanghaftem Denken
bzw. Verhalten, zu rigiden Meinungen und Vorstellungen, zu Irritationen und Stimmungsausbrüchen.
Auch „erlernte“ Hilflosigkeit (SELIGMAN 1975) geht
darauf zurück, wie sich Menschen Kausalität, Handhabbarkeit und den Einfluss von Ereignissen erklären. Schließlich kann sich dies zu Depression und
Tabelle 16: Maladaptive Schemata
(nach FRIEDMAN, THASE, WRIGHT 2008)
Autonomie
Abhängigkeit, Unterwerfung,
Verletzlichkeit, Angst vor dem
Verlust der Selbstkontrolle
„Ich bin auf dauerhafte Unterstützung angewiesen.“
“Ich opfere meine Bedürfnisse (freiwillig oder gezwungenermaßen) denen der
anderen.“
„Katastrophen (natürliche, kriminelle, gesundheitliche, finanzielle) können
jederzeit eintreten.“
„Ich könnte jederzeit die Kontrolle (über meine Impulse, mein Verhalten, meine
Gefühle, meinen Intellekt etc.) verlieren.“
Verbundenheit
Emotionale Unterversorgung,
Verlassen werden bzw. Verlust,
Misstrauen, soziale Isolation
bzw. Entfremdung
„Meine Bedürfnisse (hinsichtlich Nahrung, Empathie, Gefühlen) werden
niemals angemessen befriedigt werden.“
„Ich könnte unvermittelt Bezugspersonen verlieren oder könnte für immer
emotional isoliert werden.“
„Ich erwarte, dass andere mich verletzen, missbrauchen, ärgern, belügen oder
manipulieren.“
„Ich bin von der Welt abgeschnitten, unterscheide mich grundlegend von
anderen, gehöre keiner Gruppe bzw. Gemeinschaft an.“
Wertigkeit
Unzulänglichkeit, nicht
liebenswert sein, soziale
Unerwünschtheit, Inkompetenz
bzw. Versagen, Schuld und
Strafe, Scham und Aufregung
„Ich bin es (wenn meine Unzulänglichkeit herauskommt) grundsätzlich nicht
wert, geliebt und anerkannt zu werden.“
„Ich bin unerwünscht, unangenehm für andere, sexuell unattraktiv, von
niedrigem Status, beschränkt oder langweilig“.
„Ich bin im Alltag, bei Entscheidungen oder hinsichtlich Leistungen unfähig.“
„Ich bin moralisch schlecht und unverantwortlich, und ich verdiene Kritik und
Strafe.“
„Ich schäme mich; meine Äußerungen und Handlungen sind für andere
inakzeptabel.“
Begrenzungen und Standards
Überzogene Standards,
Anspruch
„Andere erwarten extrem viel von mir, und diesen Vorstellungen muss ich
genügen, koste es was es wolle, selbst wenn ich dabei Glück, Zufriedenheit,
Gesundheit oder gute Beziehungen verliere.“
„Was andere wollen (oder ich selbst will), muss sich sofort erfüllen können.“
113
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.15 KOGNITIVE UND VERHALTENSTHERAPIE
2.15.3. Behandlungstechniken
1.
Allgemeine Methodik
motivierende Hausaufgaben sowie
Selbsthilfetechniken ergänzen einander.
1a. Gemeinsam nach verlässlichen Daten suchen
Das informierte Einverständnis über Behandlungsziele, Methoden und einzelne Behandlungsschritte
sowie die gemeinsame Suche nach Lösungen (z.B.
Nutzen bestimmter Daten, Annahmen, Vorstellungen
und Handlungsweisen (kollaborativer Empirismus)
fördert die aktive Teilnahme des Patienten. Aufzeichnungen über den Verlauf und ggf. wiederholt ausgefüllte Skalen verdeutlichen die Fortschritte.
1c. Settingfragen
Zur Wirksamkeit tragen die Frequenz (bis zu zweimal
oder mehr in der Woche, ggf. auch in 20-MinutenSitzungen), das Feedback (z.B. Video) sowie
Partner-, Familien- und Gruppenbehandlungen bei;
Klienten lernen untereinander mindestens genauso
viel wie in einer Einzeltherapie (DeRubeis, CritsChristoph 1998).
1b. Allgemeine Ressourcen stärken
Zusätzliche Methoden können sinnvoll bzw. notwendig sein, etwa eine Medikation mit Antipsychotika
oder Antidepressiva. Die Dauer, die Schwere und
weitere vorhandenen Störungen (Komorbidität) müssen ebenfalls berücksichtigt werden. Bisweilen kann
besondere Therapieerfahrung (z.B. mit homosexuellen Patienten oder Einwandern oder mit Missbrauchsopfern) den Behandlungserfolg steigern.
Psychotherapeuten behandeln im allgemeinen nicht
nur die individuelle Störung und ihre Symptome, sondern sie fördern auch allgemein nützliche Fähigkeiten
und Fertigkeiten, z.B. Einfühlung und Respekt,
Ausgeglichenheit und Freundlichkeit, sorgfältiges Zuhören und gegenseitige Rückmeldung, Aufrichtigkeit
und Humor sowie gesellschaftlich verantwortungsvolles Handeln. Diese unspezifische, aber zeitintensive psychoedukative Aufgabe kann auch teilstandardisiert angeboten werden, etwa durch ein soziales
Training (Methoden: Modelllernen, Rollenspiel, praktische Verhaltensübungen), laienverständliche Literatur (Elternhandbuch) oder Computer Assisted
Therapy (vgl. Wright et al. 2005). Instruktive Übungen
mit guten Beispielen (z.B. zu bestimmten Begriffen
oder zu Techniken wie Auslöschung, Verstärkung,
Selbstbeobachtung, Exposition und ReaktionsVorbeugung, automatischen negativen Gedanken),
2.
präventive
Weltweit gibt es derzeit erhebliche Anstrengungen,
um die nachweisbar gut wirksame Behandlungsform
der CBT und ihre Methoden zu verbreiten. In vielen
Ländern gehört sie zur Ausbildung von psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten und wird
z.T. intensiv staatlich gefördert (z.B. Großbritannien).
Die Kognitiven und Verhaltenstherapien sind die empirisch am besten untersuchten und besonders wirksamen psychotherapeutischen Behandlungsformen.
An und mit individuellen (Fehl-) Vorstellungen arbeiten
Bedeutungshierarchien (vom Sinneseindruck über
die Wahrnehmung und erste Gedanken zu Vorstellungen und allgemeinen Einstellungen bzw. Erwartungen) können vielschichtig sein, sind mit zunehmender Tiefe stabiler und bestimmen umso mehr die
spontanen Gedanken und Gefühle, die Steuerungen
und Handlungen. Szenisches Arbeiten anhand dieser
Erwartungen kann bei dem Patienten konkrete Empfindungen auslösen. Dadurch wird ihm bewusster,
was er v.a. methodisch (und ggf. sekundär auch
inhaltlich) verändern muss. Hierzu werden einige
Techniken vorgestellt.
Durch beständiges Nachfragen, inwieweit bestimmte
Gedanken sinnvoll sind, werden die Genauigkeit und
die Gültigkeit von Denkvorgängen geschult: Welches
war der Anlass des (automatischen negativen)
Gedankens? Was ging Ihnen durch den Kopf? Worin
zeigt sich, dass ihr Eindruck genau bzw. richtig ist?
Könnte es auch andere Erklärungen geben? Was
könnte schlimmstenfalls passieren, wenn es wahr
wäre?
Patientin: „Das Treffen mit meinem neuen Bekannten verlief nicht gut – ich bin so traurig darüber!“
Therapeut: „Ist das nicht negatives Denken? War
das Treffen wirklich so schlecht?“
2a. Sokratisches Fragen
Stimmungsänderungen des Patienten können Anlass
geben, die Verbindung von Gedanken und Gefühlen,
von Vorstellungen und Handlungen nachzuvollziehen
und einer Realitätsprüfung zu unterziehen: Was würden deine Annahmen in Wirklichkeit bedeuten?
Patientin: „Doch, wirklich! Er hat danach noch nicht
einmal angerufen.“
Therapeut: „Wenn das tatsächlich so ist, was sagt
das über Sie?“
114
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.15 KOGNITIVE UND VERHALTENSTHERAPIE
Patientin: „ So etwas passiert mir häufig.“
tionistisch zu sein, sondern auch einmal „Fünfe
gerade sein“ zu lassen und dadurch zu prüfen, ob
seine früheren Überzeugungen angemessen sind.
Therapeut: „Und wenn das so ist?“
Patientin (wird deutlich trauriger): „Irgendwas mit
mir ist nicht richtig – ich werde zurückgewiesen, bin
ein sozialer Problemfall … ich fühle mich so
erbärmlich!“
2d. Sich mit anderen abgleichen
Der Patient kann sich an Geschwister, Partner oder
Freunde wenden, die seine automatischen Gedanken
bzw. den mangelnden Glauben an sich selbst
„begutachten“ können. Dies fördert neben der Sachlichkeit auch die soziale Einbindung.
Therapeut: „Wenn das wahr sein sollte – was wir
noch herauskriegen müssen –, was sagt das über
Ihre Welt und Ihre Zukunft?“
Patientin (bricht in Tränen aus): „Das bedeutet,
dass keiner mich mehr lieben wird… Ich bin und
bleibe eine alte Jungfer…“
2e. Gedanken aufzeichnen
Die Klienten werden sich ihrer Denkmuster bewusster, wenn sie täglich bestimmte Ereignisse, die zugehörigen Gedanken und Gefühle notieren. Später
können sie bewerten, wie glaubhaft bzw. intensiv sie
ihre Gedanken und Gefühle empfinden. Schließlich
notieren sie, was sich dadurch verändert (s. Tabelle
17 S.117).
(Beispiel aus Friedman, Thase, Wright 2008)
2b. Imagination und Rollenspiel
Die lebendige Vorstellung (Imagination) einer angstauslösenden
Szene
(ggf.
nach
einer
Entspannungsübung) oder das Rollenspiel sind häufig der theoretischen Reflexion überlegen. Diese
Techniken haben den Vorteil, beliebige Details zu
Personen, Umfeld, Vergangenheit oder Zukunft ergänzen zu können. Auch die Vorstellung oder Anfertigung von Hilfsmitteln, z.B. ein Stoppschild oder ein
Merkzettel, können z.B. gegen Grübeln oder plötzlich
aufkommende Spannungen helfen.
Die Patienten können zudem eine Liste erkannter
Schemata bzw. Vorstellungen anfertigen und auch
behalten. Es besteht immer die Gefahr, dass „alte“
Vorstellungen wieder die Oberhand gewinnen. Ob ein
hilfreicheres Schema die Oberhand gewonnen hat,
ist somit erst unter einer entsprechenden Belastung
zu erkennen.
2f. Vor- und Nachteile auflisten
2c. Mit Varianten spielen
Manche Vorstellungen, Muster und Schemata haben
durchaus ihren Sinn. Wer sich die Vor- wie auch die
Nachteile veranschaulicht, kann seine Handlungsoptionen anpassen, flexibilisieren und sinnvolle Regeln zur Anwendung des fraglichen Musters finden.
Negative Gedanken und Gefühle vermögen reales
Versagen auszulösen.
„Meine Leistungen waren schlecht, weil ich es mir
von vorn herein nicht zutraute, mich nicht ausreichend vorbereitete und dadurch nicht motiviert
war.“
„Ich muss immer perfekt sein“ mobilisiert Aufmerksamkeit, Motivation und führt zu guten Erfolgen.
Destabilisierend wirkt hingegen: „Wenn ich nicht
perfekt bin, bin ich wertlos“.
Der Patient übt zunächst, seine Gedanken und Vorstellungen als vorläufig zu betrachten, deren Für und
Wider abzuwägen und eine fragende Haltung mit
konstruktiver Unsicherheit anzunehmen. Dadurch
vermeidet er Kurzschlüsse und entdeckt Denkfehler
(vgl. Tabelle 16 S.113). Später versucht er, seine
negativen Überzeugungen abzumildern:
Umgekehrt scheinen manche Vorstellungen zunächst
einmal negativ, sie können sich aber auch „lohnen“.
„Ich bin ein totaler Loser“ demotiviert: „Wenn ich
etwas beginne und scheitere, dann geht es mir
noch schlechter“. Dadurch wird aber auch jedwede
Anstrengung gemieden.
„Ich fühle mich bisweilen minderwertig, auch wenn
das, was ich erlebt habe, dies nicht ausreichend
stützt“.
Der Therapeut sollte gegenüber den Vorstellungen
des Patienten zunächst neutral bleiben. „Wo könnte
die Vorstellung nützen, wo schaden?“
Als Hausaufgabe soll er probeweise seinen automatischen Mustern entgegenhandeln, z.B. nicht perfek-
115
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
3.
2.15 KOGNITIVE UND VERHALTENSTHERAPIE
Verstärkung und Entspannung
3c. Entspannung
3a. Aktivitätenpläne, Kompetenz- und
Wohlfühlübungen
Ängstliche Patienten reagieren auf eigene Körpersignale bisweilen übersensibel, z.B. auf veränderten
Puls oder Atmung, die trockene Kehle, ein Beklemmungsgefühl oder Verdauungsgeräusche. Rückwärtszählen, einen sicheren Ort imaginieren o.ä. lenken von assoziativen Auslösern negativer Gefühle,
Stimmungen, Gedanken ab. Atemübungen, Autogenes Training oder Progressive Muskelrelaxation
helfen gegen Spannungen, Hyperventilation, Angstund Einschlafstörungen.
Depressive verlieren durch Isolation und Passivität
mit der Zeit Quellen für positive Rückmeldung. Sie
freuen sich nicht mehr über Erfolge und schöne Erlebnisse und fangen gedanklich an zu kreisen. Dies
kann am Morgen beginnen und binnen kurzer Zeit zu
Hilflosigkeit und tiefer Traurigkeit führen. Daher führen Therapeuten angenehme, erfolgreiche und soziale Aktivitäten in den Tag ein. Die Klienten erstellen
sich daraus ein „Menü“ und sollen sich dessen
regelmäßig bedienen. Sie können dies täglich protokollieren und dabei Freude und Erfolg skalieren, um
das Schwarz-Weiß-Denken zu verhindern.
3d. Desensibilisierung
Angst nimmt durch Vermeidung zu. Wer sich dem
Auslöser stellt, der erfährt konkret, wie unnötig seine
Angst ist. Drei Wege verringern die Angst: Nachdenken, Übung und Gewöhnung. Klient und Therapeut erstellen eine nach Schwere geordnete Liste der
Angstauslöser. Diese wird abgearbeitet, ggf. auch
erst imaginativ, in Anwesenheit des Therapeuten
oder mithilfe bestimmter Bewältigungstechniken. Eine
begleitete Desensibilisierung bzw. Exposition kann
viele bisher lebenslange Ängste binnen Stunden
auflösen, etwa die Angst vor dem Fliegen, vor
Tunneln, Höhen, Hunden, Wasser oder Insekten.
3b. Stufen- und Verstärkerpläne
Wenn notwendige Aufgaben aufgrund der (z.B. depressiven) Symptomatik liegen bleiben, dann helfen
Stufenpläne, die Arbeit konkret zu strukturieren.
Selbstinstruktion, die Vorstellung der Lösung und
(Selbst-) Belohnung helfen Patienten. Zeitnahe und
konkrete positive Verstärker helfen dabei mehr als
negative Verstärkung (Entzug der Belohnung) und
Bestrafung, da letztere negative Gefühle und soziale
Distanz auslösen.
Flooding lässt die Graduierung beiseite. Der Klient
wird möglichst rasch dem maximal ängstigenden
Ereignis ausgesetzt, damit die autonome Gewöhnung
(Anspannung löst automatische Impulse aus) nicht
Raum greift (cognitive response prevention).
Wenn Kommunikationspartner (Paare oder Familienmitglieder untereinander) ihr eigenes (ungünstiges)
Verhalten mit dem des Gegenübers begründen, kann
man dies zum einen trennen (jeder kümmert sich zunächst einmal um sein eigenes Handeln), zum anderen bewusst und planvoll miteinander verhandeln und
das Ergebnis – eine gegenseitige Verstärkung – in
einem Vertrag festhalten: Du hilfst mehr beim Haushalt, dafür unternehmen wir am Wochenende etwas.
4.
Patienten mit Zwängen oder Ängsten bewältigen dies
gedanklich nicht immer oder scheuen die Beteiligung
an einer Desensibilisierung bzw. Exposition.
Variationen auf der Zeitschiene
CBT-Therapeuten arbeiten vor allem an pragmatischen gegenwärtigen Lösungen: So wird z.B. ein
depressiver Patient, zu dessen Symptomen die Vermeidung und der Rückzug gehören, dazu ermuntert
und angeleitet, seine Alltagsroutinen wieder aufzunehmen, sich zu entspannen, das Grübeln zu unterbrechen (depressive Verstärker abzubauen) und
durch konkrete und konstruktive Gedanken zu
ersetzen.
ken) zu begeben und dadurch möglicherweise neue
dysfunktionale Vorstellungen aufzubauen.
Biografische Reflexion (Arbeit an Vorstellungen über
die Vergangenheit) sollte stabileren Patienten vorbehalten bleiben. Automatische Denk- und Handlungsmuster (z.B. „Ich werde geliebt, wenn ich…“)
entstehen möglicherweise schon in der frühen Entwicklung, wenn das Individuum sich noch kaum
selbst regulieren kann, wenn es grundlegend abhängig ist, und sie können durch äußere Ereignisse reaktiviert werden (BOWLBY 1979). Die Betroffenen
sollten jedoch darüber aufgeklärt werden, dass durch
eine ‚Aufarbeitung’ kein objektives Wissen, sondern
erneut Vorstellungen entstehen; sie können durchaus
plausibel und nützlich sein, dies sollte aber sorgfältig
geprüft werden.
Imaginative Techniken widmen sich eher den Vorstellungen über zukünftige Lösungen: Die Patienten
sollen dadurch ihre Gedankenstruktur verbessern,
anstatt sich auf eine Irrfahrt zu beliebig wirkenden
Inhalten (‚tieferen Bedeutungen’, ‚Gründen’ bzw.
‚Ursachen’ trübsinniger oder ängstigender Gedan-
116
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.15 KOGNITIVE UND VERHALTENSTHERAPIE
Tabelle 17: Ereignisse, Gedanken und Gefühle aufzeichnen
Datum
Welches sind
die Auslöser?
Ereignis,
Gedanke,
Erinnerung.
Welche Gedanken folgen
automatisch?
Glaubhaftigkeit:
Skala 1-100
Welche Gefühle
kommen auf?
Intensität: Skala
1-100.
Welches sind die
Gedankenfehler?
Was sagt die
Vernunft?
Wie verändern
sich die Gefühle
durch die sachliche Prüfung?
Überzeugung:
Skala 1-100
Tabelle 18: Wochenprotokoll über Kompetenz und Wohlfühlen
Uhrzeit
(je 30 Min.)
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Skala von 0 bis 5 für Kompetenz (Fähigkeiten und Erfolge) und Wohlfühlen (Freude und Spaß).
5.
Supervision
scheitern, weil er vermeint, selbst hierzu nicht in der
Lage zu sein. Über derartige Hürden muss der Therapeut in kleinen Schritten als ‚Coach’ hinweghelfen.
Mitunter intervenieren an dieser Stelle negative Gedanken von Therapeuten: „Mein Klient ist tatsächlich
sehr unattraktiv, außerdem faul und dumm.“ Löst der
Therapeut die eigenen negativen automatischen Gedanken (etwa über Intelligenz, Schönheit und Liebe)
mithilfe einer sensiblen Supervision auf, dann
gewinnt seine Patientenarbeit.
5a. Am Konzept bleiben
Im typischen Verlauf einer Behandlung entfernen sich
Therapeut und Klient zeitweise vom Behandlungskonzept, teils nähern sie sich wieder an. Letzteres
wird dadurch unterstützt, dass die diagnostischen Erkenntnisse präsent bleiben (bisweilen gerät im Laufe
einer Behandlung anfangs erhobene Information in
Vergessenheit) und sich die Behandlung weiter am
konkreten Alltag orientiert (und nicht zu allgemein
oder unspezifisch wird). Dies wird durch eine kontinuierliche Supervision unterstützt. Derart ergänzen
sich die Fallnähe und der Blick aus der Distanz.
Zum Nachlesen:
ABRAHAMSON, SELIGMANN, TEASDALE 1978,
DERUBEIS, CRITS-CHRISTOPH 1998, FRIEDMAN,
THASE, WRIGHT 2008, LINEHAN, COMPTOIS,
MURRAY, BROWN, GALLOP, HEARD, KORSLUND,
TUTEK,
REYNOLDS,
LINDENBOIM
2006,
SELIGMAN 1975, WRIGHT, WRIGHT, ALBANO,
BASCO, GOLDSMITH, RAFFIELD, OTTO 2005.
5b. Übertragungsphänomene beachten
Die Rigidität mancher Patienten beeinträchtigt häufig
auch die Behandlung. Wer sich als „Loser“ bezeichnet, kann an einer therapeutischen Hausaufgabe
117
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.16.
2.16 GRUPPENPSYCHOTHERAPIE
Gruppenpsychotherapie
2.16.1. Die Wirksamkeit von Elterntrainingsprogrammen
Die Fähigkeit, Kinder zu erziehen, erwerben Menschen teils mit der eigenen Kindheit und Jugend, teils
im Dialog mit anderen Eltern, vor allem aber im praktischen Umgang mit den eigenen Kindern. Sie setzt
sich aus vielen einzelnen Fertigkeiten zusammen.
Verfügen die Eltern selbst über gute biopsychologische Ressourcen, einfühlsame Bindungskompetenzen sowie ein reifes Bewusstsein und Verantwortungsgefühl, dann gibt es allen Grund anzunehmen,
dass die Personen, auf die das Kind zuvörderst Bezug nimmt, ihm eben diese Strukturen im Laufe der
Zeit verlässlich vermitteln. Dabei gibt es keinen allein
selig machenden Weg, denn die Eltern müssen diese
komplexe Aufgabe innerhalb sehr vielfältiger familiärer, kultureller und sozialer Umstände bewältigen.
Junge Eltern bekommen in der Regel rasch mit,
welche Bedürfnisse ihr Neugeborenes hat, wie es sie
äußert und wie sie möglichst verlässlich zu befriedigen sind. Sie erobern gleichsam mit dem Kind zusammen eine gemeinsame neue Welt, und sie
schützen es dabei vor Misserfolgen. Sie versuchen,
mit der Gefühlswelt ihres Kindes Schritt zu halten, sie
fördern und begleiten den Kontakt zu Gleichaltrigen,
sie motivieren zum Lernen, und auch die unweigerlich auftretenden gegenläufigen Interessen sind tagtäglich zu bewältigen.
Auch Elterntrainingsprogamme sind mit unterschiedlichen Konzepten erfolgreich. Sie wurden entwickelt,
um fachliche gute pädagogische und therapeutische
Methoden in die Schule und zu den Familien nach
Hause zu bringen, um möglichst viele Familien zu
erreichen und um vorbeugend zu arbeiten.
1. Untersuchungsmethoden
reren Störungen. Auch die dortigen Therapeuten sind
weniger ausgebildet und müssen täglich ein sehr
breites Störungsspektrum abarbeiten.
Es gibt umfangreiche Untersuchungen über die Wirksamkeit dieser Programme. Sie befassen sich mit
dem Inhalt, der Methodik (Stil, Setting, Qualifikation
der Anleiter), mit familiären Faktoren und auch dem
Zugang zu bedürftigen Familien (CALLIAS 1994,
DUNST, TRIVETTE, DEAL 1994, HENGGELER,
SWENSON 2005, REYNO, MCGRATH 2006,
ROGERS et al. 1981, SCOTT 2001, SIMPSON 2001,
YULE, UDWIN 2001).
Statistische Wirksamkeit bedeutet zudem nicht immer Erfolg im Alltag, z.B. eine geringere Rückfallquote bei Straftätern oder weniger Wiedervorstellungen in Institutionen. Die Wirksamkeit geht überdies
nicht nur auf das Elterntraining zurück, sondern weitere Faktoren spielen eine bedeutende Rolle, etwa
wie psychosoziale Dienste erreichbar sind, wie die
Familie sozial unterstützt wird und inwieweit Störungen entdeckt werden (üblicherweise führen erst
schwerere Zusammenbrüche zur Wiedervorstellung).
Auch die Zufriedenheit der Eltern über ein Training
drückt nicht immer auch einen beobachtbaren Erfolg
beim Kind aus. Gleichwohl sollen die Ergebnisse der
genannten Wirksamkeitsstudien hier zusammengefasst werden.
Wirksamkeitsstudien leiden darunter, dass in der
Regel die Autoren die Wirksamkeit ihrer Programme
selbst untersuchen, und zwar an Universitäten und
mit Familien aus der Mittelschicht, deren Kinder unter
selektierten Auffälligkeiten und Störungen leiden. In
den Standardeinrichtungen ist die Wirksamkeit
schwerer zu belegen; dort sind die Familien benachteiligter (z.T. Multiproblemfamilien), im allgemeinen
weniger motiviert, und die Kinder leiden unter schwe-
2. Inhalt
fühle und Reaktionen der Eltern und auch die ElternKind-Beziehung. (Spezielle Elterntrainingsprogramme
befassen sich mit Themen wie Frühgeburt, Behinderung, Misshandlung, Autismus.)
Die Nähe zu einem ausgereiften Konzept ist ein
wesentlicher Teil des Erfolgs (HENGGELER,
SWENSON 2005, STERN 1998).
Wirksame Elterntrainingsprogramme thematisieren
die Vorbereitung auf die Elternschaft, die Entwicklung
und ihre Förderung (z.B. Spielen, positives ElternKind-Verhältnis, realistische Erwartungen an das
Kind, Belohnung, Zuwendung, Auszeiten, wertvolle
Zeit), die Bewältigung problematischen kindlichen
Verhaltens (z.B. Techniken wie Ignorieren), die Ge-
Elterntrainingsprogramme müssen sowohl meinungsbildend als auch handlungsanleitend konzipiert
sein.
Feedback der erzieherischen Praxis (z.B. Videoarbeit, Live-Supervision, Rollenspiel) ist sehr wirksam; es spielt dabei keine Rolle, ob dies in einer
118
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.16 GRUPPENPSYCHOTHERAPIE
Elterngruppe, in einer Familie oder durch Anleiter
stattfindet. (Depressive und ängstliche Eltern benötigen ein besonders sorgfältiges Feedback, um zunächst ihre eigenen Fähigkeiten anerkennen zu lernen, bevor es um Veränderungen geht.)
Das Training sollte flexibel auf aktuell aufkommende
Fragen eingehen können. So sollten sich spontan
Untergruppen zu Themen wie Erziehung und Arbeit,
Konflikte und Trennung, Pflege- und Adoptivkinder,
Entwicklungsverzögerung oder chronische körperliche Erkrankungen bilden können.
3. Methodik
Ein Training sollte nach einem festgelegten
Curriculum (Lehrplan, Manual) ablaufen, von speziell
ausgebildeten Therapeuten angeboten werden,
schriftliches Arbeitsmaterial für die aktive Mitarbeit
der Eltern bereitstellen (z.B. auch ein Tagebuch über
positives Verhalten und Lösungen) und Medien bereit
stellen, mit denen Eltern auch allein arbeiten können
(Bücher und Videobänder). Kleine und wöchentlich
tagende Gruppen sind besonders wirksam.
Elternarbeit überträgt sich auf die Arbeit der Eltern
mit ihren Kindern.)
Hilfreich ist auch ein Mentor (Ally), der für konkrete
Notfälle zuständig ist, mit den Eltern regelmäßig
spricht und gemeinsam mit ihnen kurzfristig Lösungen erarbeitet (vgl. Child Management Training Plus
Ally Support Training).
Den meisten Erfolg haben Elternpaare, die regelmäßig teilnehmen und sich gemeinsam trainieren lassen. Es kommt nicht darauf an, ob das Training im
Hause der Eltern oder in einer Einrichtung durchgeführt wird. Open-end-Programme, die für Teilschritte erst den Erfolg fordern, bevor vorangeschritten wird, haben sich für Eltern von niedrigem sozioökonomischem Status bewährt (ROGERS et al.
1981).
Besonders erfolgreich sind Programme, die auch das
Training der Kinder selbst einschließen. Dadurch
verbessert sich auch ihre verbale Ausdrucksfähigkeit.
Reine Elternprogramme (wie übrigens auch isolierte
Familientherapie ohne aktives Training der Betroffenen) sind bei antisozialem Verhalten von Kindern
oder Jugendlichen kaum wirksam.
Ein kooperativer Ansatz (die Therapeuten verstehen
sich als Praktiker und weniger als die Experten, die
immer sagen, was richtig zu tun ist) respektiert die
Sicht der Eltern, erweitert das Handlungsspektrum,
hilft den Eltern konkrete Fragen kreativ und selbständig zu lösen und lässt ihnen die Wahl zu tun,
was am besten funktioniert. (Ein erzieherisch-beratender Stil kann Eltern das Gefühl vermitteln, ihr
spontaner Erziehungsstil sei falsch, der Experte zeige
die Fehler auf und lehre das Richtige. Dieser Stil der
Eine gute Organisation verringert die Abbruchrate,
z.B. gute Werbung, ansprechende Räume, Kinderbetreuung und eine Tageszeit, die den Klientenfamilien entgegenkommt.
Auch die Professionellen, die mit den betroffenen
Familien arbeiten (Hausärzte, Jugendhelfer, Pflegeeltern, Erzieher und Lehrer), sollten trainiert werden,
und zwar möglichst mit übereinstimmenden
Konzepten.
4. Familiäre Faktoren
Die bekannten familiären Risikofaktoren wirken auch
auf die Akzeptanz bzw. Mitarbeit und den Erfolg von
Elterntrainingsprogrammen: Niedriges Einkommen
und geringe Bildung, familiäre psychosoziale Störungen, dauerhafte elterliche Uneinigkeit (dies ist durchaus nicht notwendigerweise ein Ausschlussgrund)
bzw. Trennungsfamilien, die Zugehörigkeit zu einer
Minderheit, sehr junge Mütter oder eine große Familie. Eine Frühintervention wird z.B. von HochrisikoFamilien mit leichteren Problemen kaum angenommen. Je nach Klientel haben Einzel-, Gruppen- und
Familientherapien wie auch Elterntrainingsprogramme Abbruchraten zwischen 0 und 50%.
Therapeutisch erfahrene Trainer sollten entscheiden und der Familie mitteilen, ob das Elterntraining durch eine ausführliche individuelle Diagnostik bzw. Intervention ergänzt werden muss.
Selbst beim besten Willen lässt sich die Bevölkerung
nicht flächendeckend erreichen. In Queensland/Australien, dem Herkunftsland von Triple-P, sind
mit einer Kombination aus Elterntraining, Fernsehprogramm und Krisenintervention nur ca. 10% der
Eltern mit diesem Programm in Berührung gekommen. Insgesamt bekommt nur ein Bruchteil der Kinder, die von Spezialisten behandelt werden müssen,
diese Hilfe auch. Hier kursieren Zahlen zwischen 5 und maximal 25%.
Eltern, die äußern können, was sie selbst brauchen,
die eigene Aufgaben sehen, und die Veränderungen
nicht nur vom Kind oder von ihrem Partner verlangen,
sind erfolgreicher.
Mellow Parenting Programme: Das Elterntraining
beruht auf intensiver Video-Feedback-Arbeit. Es
werden eine Reihe von Beobachtungsdimensionen
kodiert und bewertet (PUCKERING et al. 1996):
Schwere kindliche Störungen lassen sich kaum durch
Elterntrainingsprogramme allein beeinflussen.
119
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.16 GRUPPENPSYCHOTHERAPIE
Vorausschauend handeln, Selbständigkeit fördern,
vermittelte Gegenseitigkeit, Zusammenarbeit und
Verhandlung, Belastung und Missstimmung, Kontrolle und Konflikte.
Multisystemische Therapie: In diesem Konzept
(HENGGELER, SWENSON 2005) geht es um eine
intensivierte ambulante und vor allem aufsuchende
familien- und gemeindebasierte Behandlung von
Kindern und Jugendlichen. MST arbeitet mit Familien- bzw. Gemeinde-Settings und DienstleisterVerantwortung getreu den folgenden Prinzipien
(Zusammenfassung von neun Punkten):
Triple P (Positive Parenting Programme):
Triple P wurde in Australien entwickelt und intensiv
auch von der Kostenseite her evaluiert. Laut eigener Analysen reduziert ein Aufwand von 250 USDollar je Kind die dissozialen Auffälligkeiten einschließlich Straftaten um mehr als ein Drittel.
Probleme haben ihre Bedeutung im aktuellen Kontext. Handlungen, die Probleme aufrecht erhalten,
sollen verändert werden.
Triple P setzt multimedial auf verschiedenen Interventionsebenen an: Fernsehsendungen, Selbsthilfematerialien, Kurzberatung, zehnwöchiges Elterntrainingsprogramm und zehnwöchige verhaltenstherapeutische Familienintervention. Thematisch geht
es um die Entwicklung von Erziehungsfertigkeiten
(„wertvolle“ Zeit, mit Kindern reden, Zuneigung zeigen), das Beibringen neuer Fertigkeiten (Modelllernen, beiläufiges Lernen, Fragen – Sagen – Tun,
Punktekarten), die Förderung wünschenswerten
Verhaltens (Loben, Aufmerksamkeit, spannende
Beschäftigung) und den Umgang mit Problemverhalten (Familienregeln, direktes Ansprechen, absichtliches Ignorieren, klare ruhige Anweisungen
geben, logische Konsequenz, Auszeit, Aktivitätenpläne).
Konkrete Interventionen bei den Eltern umfassen
Strukturen, Zuwendung und Bedürfnisse. Bei den
Jugendlichen geht es um Leistungsbereitschaft,
Sicherheit für andere und Hilfsbereitschaft zu
Hause.
Die Wirksamkeit wird ständig bewertet und rückgemeldet: Passt die Intervention, strengen sich alle
an, nutzen wir hilfreiche Interventionen? Familieneigene Lösungen werden unterstützt. Die Familienmitglieder sind verantwortlich, die Therapeuten
fungieren als Berater und Anwälte.
Zum Rotenburger Elterntraining s.u..
120
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.16 GRUPPENPSYCHOTHERAPIE
2.16.2. Exkurs: Gruppentherapeutische Arbeit in Rotenburg
1. Ambulante Gruppentherapie „Schwer zu
bremsen...“ für Eltern impulsiver Kinder
2. Ambulante Gruppentherapie „Durch Dick und
Dünn“ für adipöse Kinder, Jugendliche und
ihre Familien
Das Elterntraining „Schwer zu bremsen...“ besteht
aus neun Treffen, die thematisch aufeinander aufbauen. Die einzelnen Treffen sind methodisch ähnlich aufgebaut. Zu Anfang werden die Hausaufgaben
im Plenum vorgestellt und besprochen. Anschließend
erarbeiten sich die Teilnehmer meist in Kleingruppen
das aktuelle Thema selbst und stellen die Ergebnisse
im Plenum vor. Nach einer Pause (mit Kaffee und
Kuchen) folgt ein Theorieteil (Powerpoint-Präsentation). Die Analyse von Videosequenzen und Rollenspielen runden das Programm ab. Zentral für das
Training ist der Austausch der Eltern untereinander.
Das Programm umfasst die folgenden Sitzungen:
Dieses Gruppentrainingsprogramm verbindet kognitiv-verhaltenstherapeutische Ernährungs- und Aktivitätsbausteine mit gesundheitspsychologischer Beratung. Die Kinder führen zunächst ein einwöchiges
Ernährungsprotokoll.
Durch
Ernährungswissen
(Ampelsystem) werden die Kinder in die Lage versetzt, zwischen günstigen und ungünstigen Lebensmitteln zu unterscheiden und auszuwählen. Schrittweise sollen die Kinder sog. „strukturierte Esstage“
einführen, und sie erarbeiten eigene Ideen im Umgang mit Süßigkeiten. Die Familie erlernt zudem
Bewegungsspiele, und Art und Dauer werden ebenfalls protokolliert. Häusliches Üben wird durch Bonuspunkte verstärkt. Soziale Kompetenzen stehen
ebenfalls auf dem Programm. Der Mitarbeit der Eltern
gilt besondere Aufmerksamkeit: In Elterngruppen
werden die wichtigsten Ziele und Inhalte geklärt. Die
Eltern können dabei Erfahrungen austauschen und
gemeinsam erarbeiten, wie sie ihre Kinder am besten
unterstützen können. Dies motiviert die Eltern, mit
den Kindern und den Therapeuten auch im Alltag an
einem Strang zu ziehen. Im Einzelnen umfasst das
Training die folgenden Bausteine:
Starter: Vorstellung der Teilnehmer und der Referenten. Einführung in das Thema und die Methoden.
Grundzüge der Entwicklung: Risiken, Ressourcen,
Entwicklungsaufgaben.
Hör’ zu! Denk’ mit! Mach’ mit! Was heißt eigentlich
schwer zu bremsen?
Die Macht der Gedanken: Wie wird mein Verhalten
positiv beeinflusst? Wie bleibe ich dran?
Gemeinsam durch Dick und Dünn: Einstieg und
Kennenlernen.
In der Spur bleiben: Autonomie trainieren, Grenzen
setzen, Strukturen für Tag und Nacht und mehr.
Essen ist nicht schwer, Abnehmen dagegen sehr:
Gemeinsam statt einsam!
Wenn’s nicht vorangeht: Zuwendung ist Aufmerksamkeit und Belohnung, Multimedia heißt Nähe –
Hören – Sehen – Berühren, Konsequenzen, positive
Rückmeldung und Reflexion.
Grün – Gelb – Rot: Ernährung: Das Ampelsystem.
Mensch ärgere dich nicht: Umgang mit Ärgernissen
und Hänseleien.
Die Weichen früh stellen: Vorbeugung: Was muss
ich wissen, was muss ich sehen und wie muss ich
handeln, um „schneller zu sein“?
Bewegung macht Spaß: Bewegung und Bewegungskiller (Langeweile, Fernsehen...).
Lernen zu lernen! Die Kunst des Lehrens und Lernens: Schrittweiten und Hilfen, vom Einfachen zum
Schweren, vom Langsamen zum Schnellen, vom
systematischen Dranbleiben zum Erfolg.
Der Zuckerdetektiv: Worin befindet sich Zucker?
Spaß am Lernen: Neugier, Gelassenheit, Motivation
durch Spannung und Anreize? Nützen Zeit-, Pausenund Haushaltspläne?
Riechen – Fühlen – Schmecken: Wissen zu
Lebensmitteln. Patenschaften unter den Kindern und
Treffen unter den Eltern.
Ende gut, alles gut! Bilanz, Verleihung der Urkunden, Abschlussfest.
Zeitreise mit
Motivationsfeier.
Das Streichholzspiel.
Stimmung bei Tisch: Regeln und Rituale.
121
der
Gruppe:
Schluss-
und
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.16 GRUPPENPSYCHOTHERAPIE
3. Ambulante Gruppentherapie „Kleine Kinder,
kleine Sorgen...?“ für bindungsschwache
Kinder und ihre Eltern
4. Ambulante Gruppentherapie „Mut proben“
und "Mu-TIGER"für sozial unsichere Kinder
und Jugendliche
Die Eltern-Kind-Gruppentherapie „Kleine Kinder –
kleine Sorgen...?“ dient dazu, die Beziehungs- und
Bindungsfähigkeit von Kindern und zugleich die Erziehungsfähigkeit der Eltern zu fördern. Die Gruppentherapie richtet sich vor allem an Eltern mit entwicklungs- und bindungsgestörten Vorschulkindern.
In Vorgesprächen werden die Behandlungsziele für
jede einzelne Familie erarbeitet. Hausbesuche dienen dazu, Videomaterial zu gewinnen, das nach der
Methode des Mellow Parenting Programme ausgewertet und nach Entscheidung der Eltern zur Diskussion gestellt wird. Jedes Gruppentreffen besteht aus
drei Teilen: In der Elterngruppe wird v.a. biografisch
gearbeitet. In der Aktionsgruppe spielen und werken
Kinder und Eltern gemeinsam, dabei werden neue
Ideen für den Umgang und die Erziehung ausprobiert
und auf Video aufgezeichnet. In der Elternwerkstatt
wird gewonnene Videomaterial ausgewertet. Die
Eltern tauschen sich unter fachlicher Anleitung von
Pädagogen und Therapeuten darüber aus, wie sie
mit besonderen Verhaltensweisen ihrer Kinder umgehen bzw. sie erziehen. Die Kinder werden in dieser
Zeit separat betreut. Es finden zwölf vierstündige
Gruppentreffen 14-tägig nachmittags statt. Es nehmen bis zu acht Eltern mit ihren Kindern im Alter von
2 bis 5 Jahren teil. Zu den folgenden Bausteine werden jeweils zwei Themen angeboten:
Die ambulante Gruppentherapie unter dem Motto
„Mut proben“ und "Mu-TIGER" wendet sich nicht nur
an Traumaopfer, sondern allgemeiner an Jugendliche
bzw. Kinder mit sozialen Unsicherheiten und Ängsten, sozialem Rückzug, Stimmungsschwankungen,
Traurigkeit, Antriebs- und Interesselosigkeit, Leistungsängsten, wenig Selbstvertrauen und Durchsetzungsvermögen. Diese Symptome drohen zu chronifizieren und sind nicht selten Vorläufer psychischer
Störungen Erwachsenener. Das Training ergänzt die
ambulante Familientherapie. Das Training umfasst
zwölf Treffen zu je 1,5 bis 2 Stunden in 14tägigem
Abstand, ein späteres Auffrischungstreffen sowie
Elternmodule. Das Training ist ressourcenorientiert
und verfolgt ein kognitiv-behaviorales Therapiekonzept. Inhaltliche Schwerpunkte sind Selbstwahrnehmung und Eigenverantwortung, soziale Fertigkeiten,
Interessen und Freizeitaktivitäten, Regulation von
Stimmungen sowie das Relativieren ungünstiger
Bewertungsmuster, Vorstellungen und Überzeugungen („kognitiver Knoten“). Methodische Herangehensweisen sind Psychoedukation, Rollenspiele mit
Videofeedback, Selbstbeobachtung, Selbstbewertung
und Selbstverstärkung sowie Trainingsaufgaben für
zu Hause. Das Programm umfasst die folgenden
Sitzungen:
Starter: Überblick über das Training.
Wir kriegen’s hin! Eltern sein.
Meine Ziele vor Augen: Trainingsziele.
Wer bin ich? Entwicklung und Verhalten.
Gut mit anderen klarkommen: Selbstsicherheit.
Meine Familie. Jeder Mensch ist anders.
Aktiv und besser drauf: Wie hängen Vorstellungen,
Stimmungen und Handlungsimpulse zusammen?
Meine Lebensgeschichte. Wertvolle Zeit.
Übung macht den Meister: Der Umgang mit
anderen.
Die besten Tage meines Lebens. Anerkennung.
Schwangerschaft und Geburt. Alltäglichen Krisen
mit Kindern vorbeugen.
Übung macht den Meister: Aktivitäten, Genuss und
Spaß.
Sexualität. Wie geben wir Kindern durch Erziehung
Orientierung?
Zwischenbilanz: Übungen, Feedback.
Spannungen. Angemessen Kontakt aufnehmen.
Die Macht der Gedanken: Gedankenknoten: Vom
Runterzieher zum Aufbauer.
Meine Zukunft. Kinder anleiten.
Die Macht der Gedanken: Gedankliche Mutmacher.
Mädchen und Jungen, Frauen und Männer. Unangemessenem Verhalten Einhalt gebieten.
Stadtrallye: Soziale Herausforderungen.
Was habe ich erreicht?: Aktivitäten, die gut tun.
Kindesmisshandlung. Über Erziehungsmethoden
verfügen.
Abschlussfeier: Urkundenverleihung, Rückmeldung,
Ausblick.
Was haben wir gelernt? Was haben wir nach Ende
der Gruppe vor?
Nachtreffen und Auffrischung.
122
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.16 GRUPPENPSYCHOTHERAPIE
5. Ambulante Gruppentherapie „Multisystemische Therapie der Essstörungen“
6. Das Rotenburger Präventive Elterntraining:
Wie fördern Eltern die Entwicklung ihrer
Kinder?
Die Multifamilientherapie für Essgestörte (SCHOLZ,
ASEN 2001, GEHRMANN, PRANKEL et al. 2005)
verbindet die individuelle Familientherapie mit der
Gruppentherapie. Die Teilnehmeren können während
ihrer Behandlung das ambulante, teil- und vollstationäre Setting wechseln. Die Erziehungsverantwortung
verbleibt von Beginn an bei den Eltern. In der Gruppentherapie geht es um die Herkunft der Störung, die
Entwicklungsaufgaben, das Üben einer normalen und
konfliktfreien Nahrungsaufnahme sowie ein fruchtbares familiäres Miteinander. Zudem dient die Gruppe
als soziales Übungsfeld. In einem gemeinsamen
Rahmen teilen sich die betroffenen Jugendlichen, die
Eltern und die Therapeuten die Verantwortung für
den Fortschritt in Entwicklung und Behandlung. Die
Hauptverantwortung für die Kinder bleibt bei den
Eltern. In der Regel werden zehn Termine angeboten, und zwar zu Beginn mehrmals wöchentlich ganzbzw. halbtags, später in wöchentlichem bzw. zweiwöchentlichem Abstand meist halbtags. Die Dauer und
auch die Inhalte werden auf den Bedarf einer Gruppe
abgestimmt. Es geht um die folgenden fünf Hauptthemen (der Zeitbedarf richtet sich nach dem Fortschritt der Patienten):
Dieses präventive Elterntraining soll den Eltern
bewusst machen, wie sie die Reifung ihrer Kinder
voranbringen, und wie sie die unterschiedlichen
Lernmethoden noch verbessern können. Das Seminar wird durch einen öffentlichen Vortrag eingeleitet,
und anhand der Anmeldungen wird die Gruppe zusammengestellt. In sechs Sitzungen hören die Eltern
Impulsreferate, arbeiten in Kleingruppen und bekommen Arbeitspapiere. In sechs Terminen werden
die folgenden Themen behandelt:
Grundlagen der Entwicklung: Risiken, Ressourcen,
Reifungsdynamik und Entwicklungsaufgaben.
Wie entwickelt sich Bindung? Von Erwartung über
Beziehung zur Bindung.
Lernen zu lernen. Die sechs grundlegenden Lerntechniken.
Entwicklungsziele: Bewusstsein und Verantwortung.
Gefahren und ihre (Vor-) Zeichen: Woran erkennt
man eine gefährdete Entwicklung?
Wie werden Entwicklungsstörungen behandelt?
Welche Hilfen bieten Schule, Jugendamt und Therapeuten?
Modul 1: „Die Eintrittskarte“: Unter welchen Bedingungen kann und werde ich teilnehmen?
Modul 2: „Der erste Schritt auf sicheres Terrain!“
Der Status quo. Wo starten wir? Wie viel esse ich
wann? Wie esse ich? Was will ich wie erreichen?
Wie kann ich mich verantwortlich an der Behandlung
beteiligen?
7. Pädagogische Stationsprojekte
Auf den Stationen werden die folgenden Gruppenprojekte angeboten:
Modul 3: „Vom Start weg den Erfolg im Visier!“
Individuelle Stufenpläne, Soll und Ist, Meilensteine
des Erfolges, Bedingungen und Folgen.
•
Bewegung
•
Entspannung
Modul 4: „Wissen ist Macht, und gemeinsam sind
wir stark!“ die Hintergründe der Essstörung, Familie
und Freunde, Drogen, Schule und Ausbildung.
•
Haushalt und Ernährung
•
Kreatives Gestalten
•
Malen und Kunst
Modul 5: „Erfolge halten!“ Was haben wir erreicht,
was können wir noch verbessern? Weitere Themen:
Entwicklung, Nahrungsaufnahme, Wissen über die
Störung. Die Macht über den eigenen Körper.
•
Medien
•
Psychomotorik
•
Rollenspiel
•
Soziales Training
•
Umwelt und Garten
Die Curricula für die genannten Gruppenpsychotherapien und Stationsprojekte stehen zur freien
Verfügung.
123
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17.
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
Psychopharmakotherapie
2.17.1. Arzneimittelrecht
Wer Medikamente verordnet, ist für seine
Verschreibung verantwortlich. Soll die Medikation
eines Hausarztes während eines stationären Aufenthaltes fortgesetzt werden, dann ist das Krankenhaus
verantwortlich für Wirkung, Neben- und Wechselwirkungen. Daher wird innerhalb der Klinik auch ein
Medikament, das vom Hausarzt verordnet wurde, nur
auf klinikärztliche Anordnung gegeben, und jede
Gabe wird einzeln dokumentiert.
dernde Erkrankung behandelt wird, keine Alternativen
vorhanden sind und mit diesem Medikament die
begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg
besteht.
Die Ärzte sind andererseits gehalten, die nach aktuellem Wissensstand besten Heilmittel anzuwenden.
Dass dies mitunter Arzneimittel sind, die noch nicht
zugelassen sind, ist verständlicherweise manchen
Eltern nicht unmittelbar einsichtig.
Bei der Neuverordnung von Medikamenten gilt stets
das Prinzip des informierten Einverständnisses. Viele
Medikamente sind mangels ausreichender Studien
nicht für Minderjährige zugelassen (vgl. Tabelle 28
S.140) Sie werden aber oft schon sehr lange erfolgreich eingesetzt. Wenn sie für eine Indikation noch
nicht zugelassen sind, können sie im Rahmen eines
sog. individuellen Heilversuches verordnet werden,
wenn der Patient bzw. die Sorgeberechtigten
entsprechend informiert wurden und schriftlich zugestimmt haben. Das Bundessozialgericht hat für diese
Form der Verordnung in einem Urteil vom 19.03.2002
ausgeführt, dass dies nur erlaubt ist, wenn eine
lebensbedrohende oder nachhaltig das Leben verän-
Zum informierten Einverständnis gehört die Aufklärung der Sorgeberechtigten und, soweit die Jugendlichen die Tragweite abschätzen können, auch der
betroffenen Jugendlichen. Ein Formular sollte das
notwendige persönliche Gespräch ergänzen. Es
werden medikamentöse und anderweitige Behandlungsalternativen sowie Art und Häufigkeit möglicher
unerwünschter Wirkungen dargestellt. Auch individuelle Fragen sind aufzuführen. Die Betroffenen bzw.
die Sorgeberechtigten müssen eine angemessene
Bedenkzeit bekommen. Sie können die Behandlung
jederzeit abbrechen. Widersprechen sich zwei Sorgeberechtigte, dann muss das Vormundschaftsgericht entscheiden.
2.17.2. Grundsätze für die Behandlung mit psychoaktiven Arzneimitteln
Psychopharmaka werden in Art und Menge weltweit
sehr unterschiedlich angewendet. Dies gilt auch
zwischen den Industrienationen und selbst innerhalb
eines einzelnen Landes.
(1) evaluierten Störungskonzepten, (2) manualisierten Behandlungsabläufen und (3) den konkreten Entwicklungszielen des einzelnen Patienten zu orientieren. Wer psychoaktive Arzneimittel verschreibt,
sollte darüber hinaus die folgenden vier Grundsätze
beachten:
Dies liegt zunächst an unterschiedlichen Ressourcen:
Die Finanzen, die Ausbildung, das Wissen und die
praktische Erfahrung sowie die Anzahl der Verschreiber, die Krankenversicherungssysteme, das vorhandene Störungsspektrum, die angewandten Störungsmodelle und Behandlungskonzepte spielen eine
erhebliche Rolle.
Psychopharmakotherapie ist Teil eines umfassenden
Behandlungskonzeptes. Dieses stützt sich auf sorgfältig erhobene Risiken, Ressourcen und Reifungsdynamik, differenzierte Diagnosen und entwicklungsorientierte Behandlungsziele.
Des Weiteren geht es um Bindungsaspekte, z.B. zu
welcher Therapieschule die Verschreibenden gehören, und wie präsent Pharmafirmen in Institutionen, in
der Öffentlichkeit und in Selbsthilfegruppen sind.
Medikamente sind in der Entwicklungspsychiatrie
selten die erste Wahl. Die Indikation richtet sich nicht
nur nach Diagnosen (zumal sich ICD-10-Diagnosen
teilweise stark überschneiden), sondern v.a. auch
nach Symptomen.
Schließlich geht es auch um Verantwortlichkeit, d.h.
um die nationale Versorgungspolitik, die regionale
Versorgung, die persönliche Verantwortlichkeit des
Verschreibenden und ggf. Interessenskonflikte.
Psychopharmaka verschaffen selten Symptomfreiheit. Häufig müssen mehrere Präparate ausprobiert werden, teilweise auch solche, die für das Alter
noch nicht zugelassen sind (individueller Heilmittelversuch). Darüber müssen die Beteiligten aufgeklärt
werden.
Die konkreten Entscheidungen für bestimmte Behandlungsformen hängen demnach von vielen und
sehr heterogenen Faktoren ab. International hat dies
zu der Forderung geführt, sich noch sorgfältiger an
124
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
Der Mitarbeit der Betroffenen gilt besondere Beachtung. Sie wird von persönlichen, störungsrelevanten
und familiären Faktoren bestimmt, aber auch davon,
wie die Patienten und ihr Bezugsfeld (Eltern, Pflege-,
Erziehungs- und Lehrpersonal) an der Indikationsstellung beteiligt werden, und wie sie über die Wir-
kung der Arzneimittel aufgeklärt werden. Die meisten
Betroffenen werden Nebenwirkungen in irgendeiner
Ausprägung erleben. Dies beeinträchtigt die Mitarbeit
(Compliance).
Die einzelnen Psychopharmaka und ihre Dosen
sind in Kapitel 2.17.9 S.134 aufgeführt.
2.17.3. Verhaltensstörungen mit Aggressivität
1. Grundsätze
Diagnosen: Die hier aufgeführten Medikamente
wurden vielfach zunächst für andere Störungen entwickelt. Sie werden häufig bei v.a. männlichen Patienten mit einer pädagogisch nicht beherrschbaren
Nervosität bis zur Impulsivität und Aggressivität eingesetzt. Vor der Verschreibung der Medikamente
muss die Diagnose klar sein; es reicht nicht, lediglich
die Symptome zu behandeln.
Zur Wirkung schreibt TAYLOR (1994):
"A review by Winsberg and Yepes (1978) concluded that the effect should be described as a
rather general one: it made children more manageable, less agitated and easier to live with, but did
not reflect any improvement in the disorder itself"
(S. 891f).
Dosierung: Im Akutfall sollte ausreichend dosiert
werden, denn dies verhindert wiederholte Auseinandersetzungen, Frustration, eskalierende Wut
und die Notwendigkeit nachzudosieren. Das Ziel
sollte z.B. das rasche Ende eines Ausnahmezustandes sein.
So bedarf es bei reaktiven Bindungsstörungen noch
erheblicher weiterer Hilfen. Bei geplant-aggressivem dissozialen bzw. delinquentem Handeln ist
keine Medikation angezeigt.
Es ist zu beachten, dass starke Aggressivität eines
Patienten auf der Eltern- oder Betreuerseite mit Unsicherheit, Angst und Gegenaggression gepaart sein
kann.
2. Neuroleptika
Sofort wirksame Medikamente sind (geordnet nach
aufsteigender Wirksamkeit) Promethazin (Atosil),
Chlorprothixen (Truxal), Levomepromazin (Neurocil),
Pipamperon (Dipiperon) und Haloperidol (Haldol). Für
eine längere Behandlung werden Chlorprothixen
(Truxal),
Pipamperon
(Dipiperon),
Risperidon
(Risperdal), Haloperidol (Haldol), Quetiapin (Seroquel), Zuclopentixol (Ciatyl) und andere Antipsychotika
verwendet.
Bei aggressivem Verhalten
intellektuell behinderter Kinder werden auch
Chlorpromazin (Propaphenin), Thioridazin (Melleril)
und Melperon (Eunerpan) empfohlen.
3. Antiepileptika
Die Stoffe Carbamazepin, Lithium und Valproat werden auch gegen affektive Psychosen eingesetzt.
Diese Diagnose wird im Kindes- und Jugendalter
selten gestellt, dieser Indikation entstammt aber ihre
Bezeichnung als „Phasenprophylaktika“ (gegen manische oder depressive Phasen) oder „Stimmungsstabilisierer“. Diesen idealisierenden Begriff
sollte man nicht unreflektiert für die Behandlung
aggressiver Kinder und Jugendlicher übernehmen.
Lithium wird wegen der geringen therapeutischen
Breite, der Intoxikationsgefahr und der Nebenwirkungen bei Minderjährigen nicht angewandt.
Valproat:
Indikation: Antiepileptikum, affektive Störungen,
Aggressivität. Valproat ist gegen Aggressivität noch
nicht zugelassen!
Nebenwirkungen: Appetitlosigkeit, Abneigung gegen
gewohnte Speisen oder Valproat selbst, Übelkeit,
Erbrechen, Apathie, Ödemneigung, erhöhte Blutungsneigung; Gewichtszunahme, Fehlbildungsrisiko
bei Schwangerschaften (Neuralrohrdefekte; ggf. vor
Beginn Schwangerschaftstest!); durch erhöhten
Testosteronspiegel polyzystisches Ovarialsyndrom
(mit irregulärer oder abwesender Menstruation,
Adipositas, abnormem Haarwuchs); Kleinhirnsymptome mit Ataxie; Porphyrie, Pankreatitis.
Carbamazepin s. Dosistabelle.
125
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
Wechselwirkung: Eine Komedikation mit Acetylsalicylsäure oder anderen Thrombozytenaggregationshemmern soll vermieden werden.
Kontrollen: Differenzialblutbild, Leberwerte, Lipase,
Amylase, Gerinnung; in den ersten 4 Monaten monatlich, anschließend vierteljährlich Blutbild, Differenzialblutbild, GOT, GPT, Lipase, Amylase, ab und zu
Gerinnungsparameter. Blutentnahme 5 Tage nach
einer Dosisveränderung und 8 Stunden nach der
letzten Gabe. Spiegelbestimmung.
Kontraindikation: Überempfindlichkeit; Leber- und
Pankreasfunktionsstörungen, Blutungsneigung.
Dosis: Wie bei Epilepsie.
2.17.4. Zwangs- und Ticstörungen
Indikation: Bei Zwangs- und Ticstörungen wird v.a.
Psychotherapie (Evidenz bei Zwangsstörungen für
kognitive Verhaltenstherapie, Elternberatung und
Elterntraining) empfohlen, teilweise zusammen mit
SSRI (Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern), v.a. wenn das Kind schwer beeinträchtigt ist.
Tiapridex (Tiaprid):
Wirkung: Die Wirkung tritt häufig erst nach 4-6
Wochen ein.
Nebenwirkungen: s. Neuroleptika, weniger extrapyramidal-motorische Bewegungsstörungen (EPMS),
häufiger erhöhtes Prolaktin mit Brustentwicklung,
Milchfluss und ggf. ausbleibender Regelblutung; u.a.
Toleranzentwicklung. Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Gewichtszunahme.
Wirkung: Die Erfolgsrate (d.h. geringere Symptome)
liegt im Schnitt bei 40%. Wirksame Medikamente
sollten ein bis zwei Jahre lang beibehalten werden.
Langzeitstudien zufolge finden sich bei 50-80% der
medikamentös behandelten Patienten noch nach 510 Jahren Zwangssymptome.
SSRI s. unter Antidepressiva.
Haloperidol:
Aufklärung: Speziell für diese Indikation müssen alle
Beteiligten wissen, dass die Medikamente in aller
Regel die Symptome nur reduzieren, dass vielfach
Nebenwirkungen auftreten (u.a. kognitive Leistungsschwächen durch Sedierung) und dass ggf. mehrere
Medikamente ausprobiert werden müssen. Ärzte
müssen die Indikation daher ausführlich mit den
Betroffenen bzw. den Sorgeberechtigten besprechen.
Indikation: Beim Tourette-Syndrom ist fast jedes
Psychopharmakon untersucht worden; in kontrollierten Doppelblindstudien war lange Zeit nur Haloperidol (in ca. 70% der Fälle) wirksam.
Wirkung: Die Symptome reduzieren sich um 70-80%.
Meist reicht eine 4- bis 8-wöchige Gabe von Haldol
0.5-6.0 mg/d, um die Tics angemessen zu kontrollieren (s. Antipsychotika).
Dosis: Tics kommen und gehen auch unter der Medikation, allerdings sind sie weniger ausgeprägt.
Diesen Schwankungen sollte wegen der Nebenwirkungen nicht mit der Dosis gefolgt werden. Es sollte
die geringste Dosis genommen werden, die die
Symptome akzeptabel kontrolliert.
Clonidin, Clonazepam, Risperidon und Perazin
(Taxilan) werden ebenfalls bei Zwangs- und Ticstörungen eingesetzt.
2.17.5. Psychosen
1. Grundsätze
Wirkung: Die meisten Antipsychotika blockieren v.a.
die postsynaptischen D2-Rezeptoren mit Erhöhung
des intrazellulären cAMP. Daneben antagonisieren
sie teilweise auch Serotonin, Histamin, Acetylcholin
und Adrenalin. Kompensatorisch erhöht sich die
Katecholamin-Synthese (im Fall des Serotonins Anstieg des Hauptabbauprodukts Hydroxy-VanillinEssigsäure HVA in Liquor und Urin). Es werden drei
dopaminerge Neuronensysteme beeinflusst: das
nigrostriatale System (extrapyramidal motorische
Nebenwirkungen), das mesolimbische System (antipsychotische Wirkung) und das tuberoinfundibuläre
System (neuroendokrine Nebenwirkungen, v.a. Prolaktin). Atypische Neuroleptika antagonisieren nicht
Indikation: Patienten mit Psychosen benötigen
Schutz, Sicherheit und Ruhe vor den überwältigenden Sinneseindrücken und einer drohenden Eigenoder Fremdgefährdung. Viele Studien belegen, dass
schizophrene Psychosen am besten von Beginn an
auch medikamentös („neuroleptisch“: das Nervensystem beruhigend) behandelt werden. Behandelt
wird auch abhängig von der Ursache. Drogeninduzierte Psychosen (bei Jugendlichen in 70%) verschwinden bisweilen auch durch den Entzug. Lange
Prodromalphasen, z.B. vor dem Hintergrund schwerer frühkindlicher Deprivation, sind prognostisch
schlechter.
126
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
nur die D2-Rezeptoren, sondern interagieren mit einer
Vielzahl anderer dopaminerger, noradrenerger und
serotoninerger Rezeptoren. Die Wirkung setzt häufig
erst nach 2 bis 4 Wochen ein. Daher kann die zusätzliche Gabe von Benzodiazepinen oder niedrigbis mittelpotenten Antipsychotika bei Agitation,
Ängsten oder Einschlafstörungen helfen, wenn diese
Symptome nicht psychoedukativ zugänglich sind und
den Patienten beeinträchtigen.
Dosis: Jugendliche sollten oral mediziert werden;
Depot-Neuroleptika sind schlecht steuerbar und
setzen den Wirkstoff nur schwankend frei. Je nach
Herkunft der Psychose beträgt die minimale Behandlungsdauer 6 Monate (drogeninduziert) bis ein
Jahr (andere Ursache), nach einem zweiten Schub
minimal 2 Jahre, nach weiteren Schüben fünf Jahre.
2. Wirkstoffe
Starke Unruhe wird mit Levomepromazin (Neurocil)
(sedierend,
teilweise
deutliche
Hypotonie),
Chlorprothixen (Truxal) oder Perazin (Taxilan) behandelt.
Allgemein wird empfohlen, dass sich Ärzte auf
wenige Antipsychotika konzentrieren sollten. Das
gesamte Spektrum ist v.a. für Entwicklungspsychiater, die relativ wenig medizieren, nicht zu
überblicken.
Stupor bzw. Katatonie sprechen ggf. auf Lorazepam
(Tavor) an.
Phenothiazine
mit
aliphatischer
Seitenkette:
Chlorpromazin
(Propaphenin),
Levomepromazin
(Neurocil), Promethazin (Atosil), Trifluopromazin
(Psyquil): stärker sedierend. Mit Piperazinring:
Fluphenazin (Dapotum, Lyogen, Omca), Perazin
(Taxilan), Perphenazin (Decentan): geringer sedierend, geringere vegetative Nebenwirkungen, stärkere
EPMS, in höherer Dosis stärker antipsychotisch. Mit
Piperidinring: Periciazin (Aolept), Thioridazin (Melleril): mittelmäßig sedierend, weniger Nebenwirkungen,
geringer antipsychotisch.
Risperidon (Risperdal):
Wirkung: Mittlere antipsychotische Wirkung.
Nebenwirkungen: Gewichtszunahme. Wegen Nebenwirkungen werden 15% der Patienten umgestellt.
Olanzapin (Zyprexa):
Wirkung: Mittlere antipsychotische Wirkung.
Nebenwirkungen: Wegen deutlicher Gewichtszunahme wird fast jeder zweite Olanzapin-Behandelte
umgestellt. Pathologische Glukosetoleranz, d.h.
diabetische Stoffwechsellage.
Thioxanthene: Chlorprothixen (Truxal), Zuclopenthixol
(Ciatyl), Flupenthixol (Fluanxol).
Clozapin (Leponex):
Butyrophenone u.ä.: Haloperidol (Haldol), Benperidol
(Glianimon), Pipamperon (Dipiperon), Melperon (Eunerpan), Trifluperidol (Triperidol), Bromperidol (Impromen): stark antipsychiotisch, häufige EPMS.
Wirkung: Dopaminerg, serotoninerg, beeinflusst
ingesamt 14 verschiedene Rezeptorsysteme. Gute
antipsychotische Wirkung, auch Besserung von
Minus-Symptomen, keine EPMS, gut verträglich:
Insgesamt werden 40% aller antipsychotisch behandelten Patienten später auf Clozapin umgestellt. Bei
diesem Medikament bleiben 96% der Patienten. Die
Wirkung tritt oft erst ca. vier Wochen nach Erreichen
der Zieldosis ein.
Diphenylbutylpiperidine: Pimozid (Orap), Fluspirilen
(Imap).
Benzamide: Sulpirid (Dogmatil), Amisulpirid (Solian),
Tiaprid (Tiapridex).
Atypische und neuere Neuroleptika: Clozapin (Leponex); Risperidon (Risperdal), Quetiapin (Seroquel),
Ziprasidon (Zeldox), Olanzapin (Zyprexa).
Indikation: Leponex ist für Psychosen und Zwangserkrankungen ab dem 16. Lebensjahr zugelassen.
Wegen einer potentiellen Knochenmarksschädigung
mit Agranulozytose existieren enge Verschreibungsauflagen: Zwei andere konventionelle Neuroleptika
sollten zuvor ausreichend lang (in der Regel etwa
über sechs Wochen) und genügend hoch dosiert
ohne Wirkung oder mit intolerablen Nebenwirkungen
gegeben worden sein.
Bei Psychosen des Kindesalters werden Risperidon (Risperdal), Clozapin (Leponex), Amisulpirid
(Solian) und Olanzapin (Zyprexa) gegeben.
Eine Plus-Symptomatik (Wahn, Halluzinationen) wird
häufig mit Butyrophenonen, Phenothiazinen, Benzamiden, und neueren hochpotenten Substanzen
behandelt.
Nebenwirkungen: Keine EPMS. Anfangs Müdigkeit,
Blutdruckabfall, Pulsanstieg, Temperaturanstieg ohne
grippe-ähnliche Symptome bis 39°C in den ersten
zwei Wochen, Übelkeit, Appetitsteigerung, vermehrter Speichelfluss (mit 25-100mg Gastrozepin zu beherrschen); ggf. langsamere Hochdosierung. Seltene
Die Minus-Symptomatik (Depressivität, Antriebsmangel) spricht besser auf Sulpirid (Dogmatil), Amisulpirid (Solian), Risperidon (Risperdal), oder auch
Clozapin (Leponex) an.
127
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
gefährliche Nebenwirkungen: Agranulozytose (daher
nur unter speziellen Auflagen, u.a. Registrierung des
Verschreibenden bei Novartis GmbH, zu verschreiben). Blasenentleerungsstörungen bis zum akuten
Harnverhalt, Herzrhythmusstörungen, Krampfanfälle.
Gewichtszunahme (frühzeitig Ernährungsberatung
und körperliche Aktivität).
Monatlich EEG: unspezifische hochgespannte
Theta/Delta-Wellen sind ohne Belang. Bei erhöhter
Anfallsbereitschaft (hypersynchrone Aktivität, spikes
bzw. spikes-and-waves) wird die Dosis verringert
oder die Behandlung abgebrochen.
Wechselwirkung: vor allem mit Antidepressiva.
Haloperidol (Haldol) u.a. D2-Antagonisten s.u.
Kontrollen: Behandlungsbeginn nur, wenn Leukozyten über 3500/µl und normales Differenzialblutbild. In
Behandlungswoche 1-18 (riskant v.a. 6.-14. Woche):
Wöchentlich Blutbild. Sofort absetzen, wenn Leukozyten <3500/µl bzw. Neutrophile Granulocyten
<1500/µl; bei Eosinophilie >3000/µl bzw. Thrombocytopenie <50.000/µl relative Indikation zum Absetzen. Bei unklarem Fieber, Infektzeichen oder plötzlichem Absetzen der Substanz ohne triftigen Grund
sofortige Blutbildkontrolle. Zunächst alle zwei Wochen EKG und Leberwerte. Serumspiegelkontrollen.
Quetiapin (Seroquel):
Wirkung: eher an den Serotonin- als an den D2Rezeptoren.
Nebenwirkungen: Geringe Gewichtszunahme, Prolactin-neutral, keine EPMS oder kardialen Nebenwirkungen.
3. Risiken und Nebenwirkungen von Neuroleptika
Hormonell: Erhöhte Prolaktin-Sekretion, dadurch
sexuelle
Funktionsstörungen,
Brustentwicklung,
Milchfluss, Gynäkomastie, ausbleibende Regelblutung.
Das Gehirn und mit ihm auch die Transmittersysteme
entwickeln sich mindestens bis zum 20. Lebensjahr.
Wegen der erhöhten Neuroleptikaempfindlichkeit
junger Menschen können extrapyramidalmotorische
Symptome (EPMS) bereits in niedrigen Dosierungen
auftreten. Bei den atypischen Neuroleptika treten
keine (Clozapin/Leponex) oder weniger EPMS auf.
Kardial: niedriger Blutdruck, Herzrhythmusstörungen,
Perikarderguss.
Blutbildveränderungen: Leukopenie, Leukozytose,
Linksverschiebung, Eosinophilie, relative Lymphozytose, selten Agranulozytose; Anämie, erhöhte Blutgerinnung mit Thrombose- bzw. Embolierisiko.
Extrapyramidal: Frühdyskinesien betreffen besonders
die Muskeln an Kopf, Schulter, Nacken, Rachen,
Kehlkopf und Augen. Bei Kindern und Jugendlichen
treten sie häufig in der Eindosierungsphase und bei
zügiger Dosissteigerung klassischer Neuroleptika
auf. Als neuroleptisches Parkinsonoid werden Bradykinesie, Rigor, Tremor, Amimie, Salbengesicht,
Hypersalivation bezeichnet. Diese Symptome treten
meist einseitig auf. Die Akathisie ist eine Sitzunruhe.
Als irreversible Spätdyskinesien treten klonische
Kontraktionen einzelner Gesichtsmuskeln, Hände,
Arme und Schultern auf; am gefährlichsten ist ein
Kehlkopfkrampf (Glottisspasmus); diese Symptome
sind abhängig von der Gesamtmenge der gegebenen
Neuroleptika. Absetz-Dyskinesien treten innerhalb
der ersten sechs Wochen nach dem Absetzen und
v.a. bei jungen Menschen auf. Sie verschwinden
innerhalb von vier Monaten, gelten aber als Warnhinweis für Spätdyskinesien. Kein Neuroleptikum ist
frei von dieser Gefahr.
Leber: Erhöhte Enzyme, Ikterus.
Allergisch: Arzneimittelexanthem, gesteigerte Photosensibilität, Ablagerung von Pigment in Haut und
Augen; v.a. bei atypischen Neuroleptika allergische
Hautexantheme.
Antihistamin-, Anticholinerge, α-adrenerg hemmende
Wirkungen (in der Regel Rückbildung nach 8-10
Tagen): Speichelfluss (ggf. Gabe von Oxybutynin),
Akkomodations- und Sehstörungen, Harnverhalt (wird
selten mitgeteilt!), verstärktes Schwitzen, Hypothermie, selten Hyperthermie.
Augen: Linsen- und Hornhauttrübung, Pigmenteinlagerung in die Netzhaut.
Stoffwechsel: Gewichtszunahme durch Appetitsteigerung und vermindertes Sättigungsgefühl. Verringerte
Glukosetoleranz (v.a. bei atypischen Neuroleptika)
bis hin zur diabetischen Stoffwechsellage; Hyperlipidämie.
Neuropsychisch: Pharmakogene Depression v.a. bei
längerer Gabe hochpotenter klassischer Neuroleptika, z.B. Haloperidol. Neuroleptika-induziertes Delir
(meist bei hochdosierter Kombination verschiedener
Neuroleptika) mit optischen Halluzinationen, Unruhe,
Desorientierung, Kreislaufentgleisungen. Erniedrigte
Krampfschwelle (ggf. symptomatisch als neu auftretendes nächtliches Einnässen). Verbesserte oder
auch verschlechterte kognitive Funktion.
Malignes Neuroleptisches Syndrom (sehr selten,
auch bei Kindern): Fieber, Muskelrigidität, autonome
Dysfunktion (Hautblässe, Schüttelfrost oder Schweißausbrüche, ggf. Tachykardie, Tachy- bzw. Dyspnoe),
mentale Veränderungen (meist milde Verwirrung, ggf.
Bewusstseinsstörung), ggf. Rhabdomyolyse. Schon
128
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
bei Verdacht (CK-Erhöhung und ggf. Leukozytose)
bedarf es einer engmaschigen stationären Überwachung. Neuroleptika sind bei begründetem Verdacht
sofort abzusetzen. Intensivmedizinisch sind Muskelrelaxanzien wie Dantrolene, ggf. ein zentrales Dopa-
min-Stimulans wie Bromocriptin indiziert. Die Frühsymptome entwickeln sich innerhalb von 48 Stunden
bis hin zu sehr hohem Fieber mit Rigidität und Kreislaufkollaps, Leber- und Nierenversagen.
4. Kontrolluntersuchungen
Vor Beginn einer Neuroleptikamedikation: Labor
(Blutbild, Leberwerte, Kreatinin, Fettwerte, Blutzucker), ggf. EKG und EEG.
Clozapin (Leponex): s. dort.
Einstellungsphase: Täglich, später seltener Blutdruck, Puls; Labor- und ggf. EKG-Kontrollen ca. alle
2 Wochen. Wöchentlich Gewicht.
5. Zur Wirkungsamkeit
ARMETEROS, DAVIES (2006) stellten anhand einer
Metastudie die Unterschiede zwischen Typika (Haloperidol, Clozapin) und Atypika (Olanzapin, Risperidon; etwa viermal so teuer!) dar und kamen zu den
folgenden Ergebnissen: Die Stoffgruppen wirken
gleich gut, und auch die EPMS treten gleich häufig
auf. Die Patienten nehmen an Gewicht zu, bei Atypika um ca. 4.5kg, bei Typika um 1.4kg. Die Sedierung ist bei Atypika stärker.
In der Behandlung jugendlicher schizophrener Psychosen gibt es bisher nur wenige doppelblind-kontrollierte Studien.
6. Empfohlenes Vorgehen
Rezidivprophylaxe: Risperdal (Risperidon) oder
Zyprexa (Olanzapin) oder Solian (Amisulpirid) oder
Leponex (Clozapin; in der Regel hier niedrigere
Erhaltungsdosis).
Akutbehandlung: Klassisches Neuroleptikum, z.B.
Haloperidol oder Risperdal (Risperidon) bzw. Zyprexa
(Olanzapin) bzw. Solian (Amisulpirid). Ggf. wird zusätzlich Tavor (Lorazepam) oder Diazepam gegeben,
da die Neuroleptika häufig erst nach 2-6 Wochen
wirken (wegen der Suchtentwicklung nicht länger als
4-6 Wochen).
Leponex (Clozapin) wird gegeben, wenn zwei ausreichend hoch und lange (etwa vier bis sechs Wochen)
dosierte Neuroleptikaversuche im Wirkungs-Nebenwirkungsprofil nicht ausreichen (zu Sonderbestimmungen s.o.).
2.17.6. Depressive und Angststörungen
In diese Medikamentengruppe gehören neben den
engeren Antidepressiva auch Arzneistoffe, die je
nach Wirkstoff mit unterschiedlichem Wirkschwerpunkt sedierend (Tranquillizer), angstlösend (Anxiolytika) und schlafanstoßend (Hypnotika) sind. Antidepressiva sind bei schweren und mittleren depressiven
Episoden indiziert, wenn eine Psychotherapie über
etwa 8 Wochen wenig erfolgreich war. Sie sind auch
bei affektiven Psychosen indiziert, diese Diagnose
wird aber bei Kindern und Jugendlichen nur selten
gestellt.
Remission soll 3 bis 6 Monate lang nachbehandelt
werden und dann langsam ausschleichend abgesetzt
werden, um ein Rebound zu vermeiden.
Bei Anorexie ist Essen das antidepressive Mittel der
Wahl. SSRI können möglicherweise aber Rückfälle
verhüten.
Bei jeder antidepressiven Behandlung (ob medikamentös oder psychotherapeutisch) ist zu beachten, dass Patienten, denen es kurzfristig besser geht, in dieser Phase den Suizid konkreter
ausfantasieren, ggf. planen und zuweilen auch
begehen.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
gelten als Mittel der ersten Wahl. Indes nehmen
Hinweise auf ein erhöhtes Suizidrisiko nicht ab. Nach
129
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
1. Pflanzliche Präparate
Chloralhydrat wirkt schlafanstoßend.
Baldrian ist ein (sehr wirksames!) Placebo. Es kann
ohne weiteres preiswerter auch durch einige Tropfen
Wasser oder Tee auf einem Zuckerstück o.ä. ersetzt
werden kann.
Johanniskrautextrakte gelten als indiziert bei leichten depressiven Episoden. Nebenwirkungen sind
allergische Hautreaktionen, eine Photosensibilisierung und Leberenzyminduktionen.
2. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
perreflexie, Myokloni, Tremor, Desorientierung, Erregung, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Krampfanfälle,
Bewusstseinstrübungen, Koma, Herzrhythmusstörungen; Multiorganversagen.
Wirkung: Hemmung der Serotoninwiederaufnahme in
die Präsynapse, damit Erhöhung der Serotoninkonzentration im synaptischen Spalt. Die Wirkung geht
möglicherweise auf das veränderte Gleichgewicht
zwischen Serotonin und den anderen Monoaminen
bzw. den entsprechenden Rezeptorveränderungen
zurück.
Wechselwirkung: SSRI hemmen Cytochrom P450
und erhöhen damit die Konzentrationen von Haloperidol und Risperidon. Wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms darf Lithium nur mit größter Vorsicht
mit einem SSRI kombiniert werden. Mit MAO-Hemmern zusammen besteht ein erhöhtes Risiko für das
zentrale Serotoninsyndrom; nach dem Ende der
Behandlung sollte zwei Wochen gewartet werden.
Besonders kritisch ist die Kombination mit Clozapin:
SSRI (Ausnahme: Citalopram) erhöhen den Clozapinspiegel bis zur zwanzigfachen Konzentration und
damit rasch in toxische Konzentrationen.
Indikation: Depressive, Angst- und Zwangsstörungen.
SSRI sind besser verträglich als trizyklische Antidepressiva. SSRI werden für Krisen oder für Angststörungen empfohlen, wenn psychedukative Methoden
nicht erfolgreich waren. Die Datenlage (Wirksamkeitsstudien) ist für diese Indikation aber bisher
schlecht.
Dosis: SSRI können meist einmalig morgens eingenommen werden.
Präparate: Fluvoxamin (Fevarin), Citalopram (Cipramil), Paroxetin (Seroxat). Wegen des bisher nicht
ausgeräumten Verdachts erhöhter Suizidalität unter
SSRI muss auf die aktuelle Produktinformation verwiesen werden. Derzeit wird zu besonderer Vorsicht
geraten.
Nebenwirkungen: Zu Behandlungsbeginn (in der
Regel in den ersten zwei Wochen) Appetitminderung,
Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwitzen, innere Unruhe,
Schlaflosigkeit, Sitzunruhe, Übelkeit, Durchfall, Gewichtszunahme, Agitation, seltener auch Tremor, die
meist im Verlauf verschwinden. Libidoverminderung,
verzögerte Ejakulation. Vermehrte ADH-Sekretion,
damit konzentrierterer Urin. Zentrales Serotoninsyndrom: Selten, aber gefährlich: Fieber, Rigor, Hy-
Dosis: Alle SSRI werden einschleichend dosiert und
ausgeschlichen. Ein Auslassversuch erfolgt sehr
langsam (25mg-Schritte alle zwei Wochen).
3. Benzodiazepine
Wirkung: Verstärkung der hemmenden Funktion
GABAerger Nervenzellen. Zusätzlich wirken sie muskelentspannend, antikonvulsiv und atemdepressiv
(Vorsicht bei Patienten mit chronisch-obstruktiven
Lungenerkrankungen bzw. Adipositas), sedierend
und anxiolytisch.
Störungen bekannt. Im Entzug kann es zu Angst- bis
Panikzuständen, Delir mit motorischer Unruhe, Nestelbewegungen, erhöhter Suggestibilität, optischen
und typischerweise kinästhetischen (sog. Fahrstuhlgefühl) Halluzinationen kommen.
Präparate: Diazepam (Valium), Lorazepam (Tavor),
Chlordiazepoxid
(Librium),
Oxazepam
(Adumbran/Serax), Chlorazepat (Tranxilium), Nitrazepam (Mogadan), Medazepam (Nobrium), Flurazepam (Dalmadorm).
Nebenwirkungen: Abhängigkeit. Der Benzodiazepinentzug ist schwierig und zeitaufwändig (Absetzen in
Schritten von 0,5-1mg pro Woche). Als Nebenwirkung der Benzodiazepinabhängigkeit sind kognitive
130
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
4. Trizyklische Antidepressiva (TCA)
TCA werden mit Ausnahme von Doxepin (beim Drogenentzug) bei Kindern nicht mehr gegeben, da
Studien bei Kindern und Jugendlichen keine Wirk-
samkeit belegen und diese Präparate zu toxisch sind.
Gegen die Begleitsymptome eines Drogenentzugs
wirkt Doxepin 3x50mg, Magnesium, ggf. Diazepam.
5. Weitere Arzneimittel
Teilweise werden zur Sedierung auch Neuroleptika
eingesetzt, z.B. Promethazin (Atosil), Chlorprothixen
(Truxal), Levomepromazin (Neurocil).
wirkungen) und Antihistaminika (Tavegil) werden im
Kindes- und Jugendalter nicht als Antidepressiva,
Sedativa, Anxiolytika oder Hypnotika verwendet.
Lithium (Nebenwirkungen, geringe therapeutische
Breite), Barbiturate (Phenobarbital: atemdepressiv,
toxisch), Betablocker (Propranolol: Kreislaufneben-
2.17.7. Stimulanzien
1. Amphetamin
Nebenwirkungen: s.Methylphenidat.
Kontrollen: Bei Beginn Blutbild, Leberwerte mit Bilirubin, Kreatinin. EKG und EEG sind nicht routinemäßig
nötig. Im Verlauf Frage nach Schlaf, Nahrungsaufnahme und Gewicht, Weinerlichkeit.
Kontraindikation: Psychose; Vorsicht bei Suchterkrankung in der Familie!
2. Methylphenidat
Hypothetischer Wirkmechanismus: Die Wiederaufnahme von Katecholaminen (Dopamin, ferner Serotonin und Noradrenalin) wird gehemmt, und es soll
die Dopamintransporterdichte im Striatum abnehmen.
Die Symptomgesamtbelastung wird um maximal 30%
gesenkt, Methylphenidat wirkt – zusammen mit psychoedukativen Maßnahmen – in 70%. Die Placebowirkung liegt bei 40%. In 20-30% zeigt sich keine
Wirkung oder eine Verschlechterung. Eine Langzeitwirkung konnte bislang nicht bestätigt werden. Bei
Komorbidität (in über 80% der Fälle) wirkt die alleinige Medikation wenig.
Zur Langzeitwirkung: "In the last decades, studies
have broadened the focus of the efficacy studies to
include other target symptoms such as social functioning, academic skills, and aggressions. To date,
studies have not demonstrated sustained, stimulant-induced improvement on these important variables." ... "To date there are only two double-blind,
placebo-controlled, published studies that evaluated the sustained benefits and tolerability of
stimulants in the long-term." – Es wird über eine gut
kontrollierte 14-Monats-Studie mit einer Nachuntersuchung nach 10 Monaten berichtet: "the results ...
are complex and are open to a range of interpretations (PELHAM, 1999)." S.78: "In the hundreds of
efficacy trials of stimulants that have been conducted, eligibility criteria were usually set to include
only school-age boys without comorbid psychiatric,
medical, or major cognitive problems. … The
stimulants have not been shown to improve school
performance or social functioning." (RIDDLE,
KASTELIC, FROSCH 2001, S.77).
Methylphenidat wirkt nur auf Hyperkinese (Bewegungsunruhe), eine Wirkung auf die Aufmerksamkeit und die Konzentration ist nicht ausreichend
erwiesen.
Dosis: Nach einem Jahr Auslassversuch. Wenn
Nebenwirkungen (Schlaf, Essen, Missstimmung mit
Weinerlichkeit bis hin zu depressiven Symptomen)
anhalten, sollte die Gabe für vier bis sechs Wochen
ausgesetzt werden.
Nebenwirkungen: Bei Dosen von 0,3 und 05mg/kg in
über 50% Appetitminderung, Schlafstörungen, Ängstlichkeit, Irritabilität, häufigeres Weinen (allerdings
teilweise auch bei Placebogabe); bei einem Drittel
Bauch- bzw. Kopfschmerzen, Unruhe, Tachykardien,
Kribbelmissempfindungen, Schwindel; häufig (!) zum
Ende der Wirkung Rebound-Effekt mit Irritabilität,
Opposition, Hyperaktivität, Ruhelosigkeit, Schlaflosigkeit (ggf. Spätgabe von 5mg); Induktion bzw.
Ein neunjähriges Mädchen hatte vom Hausarzt zunächst hohe Stimulanziendosen bekommen und,
nachdem es auffällig viel zu weinen begann, zusätzlich ein Antidepressivum. Nach plötzlich aufgetretenen psychotischen Symptomen wurde es eingewiesen. Nach zügigem Absetzen aller Medikamente verschwanden die Symptome.
131
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
Verstärkung motorischer Tics (in 10-65%!), die auch
nach Absetzen bestehen bleiben können (in über
5%). Bei Dosen über 1mg/kg werden kognitive Leistungen deutlich eingeschränkt. Bei Kindern mit einer
zusätzlichen emotionalen Symptomatik ist die Nebenwirkungsrate deutlich erhöht; (vorübergehende)
Wachstumsverzögerungen werden durch Medikamentenpausen vermeidbar.
Langzeitfolgen: Es werden eine geringere Körperlänge, ein Parkinson-Syndrom und zytogenetische
Veränderungen diskutiert (EL-ZEIN et al. 2005).
Kontraindikation: Absolut: Psychose, Suchterkrankung, Anorexie, Kinder unter 6 Jahren, Schwangerschaft und Stillzeit; Relativ: Ticstörung, Suchterkrankung in der Familie, akute Angstzustände, Arrhythmien, Bluthochdruck, nicht-familiärer Kleinwuchs.
Zur Diskussion um die Abhängigkeitsentwicklung
bei Stimulanzien: Nach 1-2 Jahren ist eine Toleranzentwicklung möglich. Eine psychische Abhängigkeit und eine körperliche Abhängigkeit ist
ebenfalls möglich: Durch abruptes Absetzen sind
Entzugssymptome zu erwarten. Diese genannten
drei Symptome definieren Abhängigkeit. (Nicht
umsonst ist Methylphenidat ein illegal gehandelter Suchtstoff.)
Kontrollen: Bei Beginn Blutbild, Leberwerte incl. Bilirubin, Kreatinin, Schilddrüse, Blutdruck, Puls, Körperlänge, Körpergewicht. EKG und EEG sind nicht
routinemäßig nötig. Im Verlauf muss nach Schlaf,
Nahrungsaufnahme und Gewicht, Weinerlichkeit
gefragt werden.
3. Atomoxetin
Wirkung: Hemmung der Noradrenalin-Wiederaufnahme, Verstärkung der Wirkung von Noradrenalin.
Dysmenorrhoe, in über 10%: Schlafstörungen,
Mundtrockenheit, Übelkeit; keine ausgeprägten Entzugssymptome. Im Vergleich zu Methylphenidat soll
Atomoxetin keine Tics auslösen.
Nebenwirkungen: Pulserhöhung, Blutdruckanstieg,
Herzklopfen, Tachykardie, Mydriasis (weite Pupillen),
Schwindel bis zur Ohnmacht, Müdigkeit (Hinweis auf
beeinträchtigte Verkehrstüchtigkeit bzw. Maschinenbedienung), kurzer Nachtschlaf, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, bei bis 30% der Patienten
(nicht immer) vorübergehende Bauchschmerzen und
Appetitlosigkeit, in 10% Übelkeit und Erbrechen, v.a.
bei Behandlungsbeginn, Verstopfung; geringere
Wachstumsgeschwindigkeit; medikamentöse Hepatitis; bei Erwachsenen Harnverhalt, verminderte Libido,
Kontraindikation: Absolut: Medikamentöse Hepatitis,
gleichzeitig MAO-Hemmer, Schwangerschaft, Stillzeit. Relativ: Warnhinweise hinsichtlich Feindseligkeit, emotionaler Labilität und Suizidalität; Herzkreislauf-Erkrankung, v.a. Hypotonie; Kombination mit
Psychopharmaka, v.a. Paroxetin, Fluoxetin, Risperidon, Bupropion (zur Raucherentwöhnung).
Kontrolle: Herz und Kreislauf, Leberwerte mit Bilirubin; Körpergewicht und Körperlänge.
2.17.8. Laxanzien und Antienuretika
1. Laxanzien
Entleerung: Rektal Practo-Clyss (Phosphatsalz) ein
Klistier (Schulkinder); Latenz: 15-30min.
Polyethylenglykol (Macrogol 3350; Movicol): Bei
akuter Verstopfung bis max. 8 Beutel täglich, bei
chronischer Verstopfung 1-3mal täglich ein Beutel.
Erhaltung: Lactulose (Bifiteral, Lactulose Neda etc.,
Pulverform oder flüssige Lösung), Dosierung: 1-3
ml/kg KG in 1-3 ED/d.
2. Antienuretika
Desmopressin: Wirkung: Synthetisches Antidiuretikum. Die Urin-Osmolalität steigt, bleibt aber innerhalb
der Norm; die endogene ADH-Sekretion wird auch
nach einjähriger Behandlung nicht verringert. Maximale Plasma-Konzentration nach 45min., Wirkung 612 Stunden. Effektivität: Reduktion des nächtlichen
Einnässens um 10-91% (70% überwiegend trocken),
komplette Trockenheit innerhalb zwei Wochen:
24.5%, bleibende Trockenheit 6 Monate nach
Behandlung: 5.7%. Ein Nachtalarmsystem (Klingelmatratze) ist langfristig mindestens ebenso wirksam.
Indikation: Therapieresistenz gegenüber anderen
Methoden in Kombination mit nicht-pharmakologischen Methoden, bei familiären und sonstigen Belastungen, die eine aufwändigere Behandlung nicht
erlauben; Notwendigkeit von kurzfristigem Trockenwerden z.B. vor Schulausflügen.
132
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
Dosis: 20-40ug intranasal zur Nacht. 40ug wirken
besser als 20ug. Die Kinder sollten abends nicht
trinken.
Die intranasale Gabe ist bei primärer Enuresis
wegen gefährlicher Elektrolytentgleisungen nicht
mehr zugelassen.
Nebenwirkungen: Nasenschmerzen, Nasenverstopfung, Schnupfen, Bindehautentzündung, vorübergehende Kopfschmerzen, Übelkeit, Bauchschmerzen.
Propiverin (Mictonetten), Tolterodin (Detrusitol) bei
Dranginkontinenz.
Oxybutynin: Wirkung: Anticholinergicum; verringerte
Detrusor-Kontraktionen, verminderter Blasenentleerungsdrang, erhöhte funktionelle Blasenkapazität.
Nebenwirkungen:
Mundtrockenheit,
Dysphagie,
Mundgeschwüre, beeinträchtigtes Sehen, Kopfschmerz, Schwindel, Müdigkeit, Schlappheit, Obstipation, Übelkeit.
133
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
2.17.9. Psychopharmaka und Dosen
Abkürzungen:
po
im
iv
sc
Tp
W
n.W.
HWZ
h
d
Wo
y
per os, oral
intramuskulär
intravenös
subkutan
Tropfen
Wirkung
nach Wirkung
Halbwertszeit
Stunde
Tag
Woche
Jahr
Sg
KlK
Ki
SK
Jug
Erw
ED
Erh
ID
TD
NW
Säuglinge
Kleinkinder
Kinder
Schulkinder
Jugendliche
Erwachsene
Einzeldosen
Erhaltungsdosis
Initialdosis
Tagesdosis
Nebenwirkung
Haftungsausschluss: Bei Medikamentendosierungen gelten die Herstellerangaben gemäß
Fachinformation.
Handelsnamen, Applikationsformen und Einheiten erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Tabelle 19: Psychopharmaka gegen Verhaltensstörungen und Aggressivität
Medikament
Handelsnamen, Appl., Form
und Menge/Einheit
Dosis
Anmerkungen
Carbamazepin
Z.B. Timonil, Tegretal
Ki 20-25 mg/kg/d, Jug 10-20 mg/kg/d in 3-4
ED
Steady state in 4 Wo
150, 200, 300, 400, 600mg,
auch Retardpräparate, Saft
Retard in 2 ED
Alle 3 Tage 100mg aufdosieren
Zuclopenthixol
Ciatyl Z
s. Neuroleptika
Haloperidol
Haldol
s. Neuroleptika
Pipamperon
Dipiperon Saft
1-3-6 mg/kg/d in 3 ED
1ml = 4mg, T 40mg
Valproinsäure
NW: Gewichtszunahme
Ergenyl, Orfiril, Valproat
einschleichend bis 10-15 (-20) mg/kg/d in 2- W ca. 8 Wo nach
Beginn; ggf.
T 150, 300, 500, 600, 1000mg, 3 ED (Retardpräparat: 1x/d) zu den
Mahlzeiten)
Wirkspiegel (50-100
auch Retard-Präp. u. Lsg.
mg/ml)
Tabelle 20: Psychopharmaka gegen Zwänge, Tics und Ängste
Medikament
Handelsnamen, Appl., Form
und Menge/Einheit
SSRI
s. Antidepressiva
Tiapridex
Tiaprid
T 100mg
Amp 100mg
Dosis
Anmerkungen
ID 2-6 (-10) mg/kg/d in 3 ED, ErhD 5-10
mg/kg/d in 3 ED
W nach 4-6
Wochen;
Toleranzentw.!
Praktisch ca. 3x100mg/d, bei Erw. bis
3x200mg
134
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
Tabelle 21: Neuroleptika: Neuroleptische Potenz
Referenz:
Chlorpromazin
Chlorprothixen (Truxal), Levomepromazin (Neurocil), Promethazin (Atosil), Sulpirid (Dogmatil),
Thioridazin (Melleril), Pipamperon
0,3-0,8
Chlorpromazin (Propaphenin), Clozapin
1
Perazin (Taxilan)
2
Fluphenazin (Dapotum), Flupentixol, Olanzapin (Zyprexa), Risperidon (Risperdal)
20-50
Haloperidol (Haldol)
60
Benperidol (Glianimon)
100
Tabelle 22: Neuroleptika: Behandlung unerwünschter Nebenwirkungen
Unerwünschte Neuroleptikawirkungen
Medikamentöse Behandlung
EPMS (Frühdyskinesie, z.B. Zungen- und Schlundkrämpfe)
Akineton (Biperiden) 2mg langsam i.v.; vorübergehend Komedikation
mit Biperiden (2mg Akineton retard). Dosis: 0,04mg/kg/d; ggf. auch
bei Dosisreduktion bzw. Umsetzung des Neuroleptikums
Akathisie (Sitzunruhe)
Atosil (Promethazin) 3x10-25 (-50)mg oder
Tavor (Lorazepam) 1 bis 3 x 0.5mg oder Diazepam 3x 2mg/d
Parkinsonoid (meist halbseitig mit Rigor, Tremor,
Akinese)
Akut: 1-3 Tbl. à 2 mg Akineton (Biperiden)
Vermehrter Speichelfluss (Hypersalivation; oft unter
Clozapin zu beobachten)
3 x 25-50mg Gastrozepin (Pirenzepin)
Ansonsten: Umstellung auf ein atypisches Neuroleptikum
Pharmakogene Depression
Umstellung; Leponex hat selbst eine antidepressive Wirkung.
Medikamenten-Delir
Absetzen der Neuroleptika, engmaschige Kontrolle, ggf. Flüssigkeit
infundieren, bei starker Erregung Benzodiazepine, z.B. Diazepam 3x
5-10mg.
Malignes neuroleptisches Syndrom
Absetzen aller Neuroleptika; intensivmedizinische Behandlung, ggf.
Dantrolen (Dantamacrin) oder Bromocriptin (Pravidel) i.v.
Neuroendokrine Nebenwirkungen
Umstellung auf Clozapin (Leponex) oder Quetiapin (Seroquel).
Anticholinerge Nebenwirkungen
Hypotonie: Dosiserniedrigung, Flüssigkeit, kurzzeitig Liegen.
Obstipation: Dosiserniedrigung, Lactulose z.B. 3x10ml.
Akuter Harnverhalt: Carbachol (Doryl) 0,25mg i.m. oder s.c.
Für alle Nebenwirkungen gilt: Ggf. Reduktion der Dosis bzw. Umstellung des Neuroleptikums.
135
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
Tabelle 23: Neuroleptika: Substanzen
Medikament
Amisulpirid
Chlorpromazin
Chlorprothixen
Clozapin
Handelsnamen, Appl., Form und
Menge/Einheit
Solian
T 100, 200mg
Propaphenin; T 25mg, Tp 20mg
Truxaletten Drg 5mg; Truxal Drg
15mg; Tp 16Tp=1ml=20mg; Saft
1ml=2.5mg
Leponex; 25, 50, 100mg
Haloperidol
Haldol /forte
T 1, 2, 5, 10, 20mg
Lsg 1ml=2mg
H. forte 1ml=10mg
Amp. 1ml=5mg
Melperon
Eunerpan
T 10, 25, 50, 100mg
Olanzapin
Zyprexa; T 2,5, 5, 7,5, 10, 15, 20mg
Velotab Schmelz-T 5, 10, 15, 20mg
Atosil
1Tp=1mg
Promethazin
Seroquel
Quetiapin
T 25, 100, 200, 300mg
Risperidon
Risperdal; T 0,5, 1, 2, 3, 4mg;
Quicklet 1, 2mg; Lsg 1ml=1mg
Dogmatil
Kps 50mg
Saft 5ml=25mg
Sulpirid
Thioridazin
Ziprasidon
Zuclopenthixol
Melleril; T 25, 100mg; M. retard 30,
200mg
Zeldox Kps.
20, 40, 60, 80mg
Ciatyl Z; T 2, 10, 25mg; Tp 1TP = 1
mg
Dosis
Anmerkungen
Bei Minus-Sy. 200-400mg/d, sonst ggf. bis
600mg/d
ID 1.5-3 mg/kg/d, ErhD 3-6 mg/kg/d
ID (0.5-) 1 mg/kg/d, ErhD 1-4 mg/kg/d in
3ED
Startdosis 12,5 oder 25mg;
Ab 25mg/d alle 1-3d 25mg mehr; ab
100mg/d alle 1-3d um 50mg mehr;
Ab 600mg/d alle 1-3d um 100mg mehr max. 600 (-900) mg/d; ED max. 200mg;
Hauptdosis abends.
Akutphase 200-450mg/d, ErhD 25-200
mg/d, ggf. 1x abends.
Bei Unterbrechung von >2d Dosierung
wieder von vorne beginnen, Aufdosierung
evtl. schneller.
Absetzen im Zeitraum von 1-2Wo.
Rezidivbehandlung: 50-200 (300)mg
Antipsychotisch: ID 0.025-0.05mg/kg/d in 3
ED (praktisch 3x1-3Tp/d), ErhD 0.15-0.3
mg/kg/d in 3 ED (praktisch 3x5mg/d, dann
ggf. herunterdosieren)
Bei schwerer Aggressivität:
0,1-0,2 mg/kg/d im
Bei Tics und Tourette-Syndrom:
ID 0,25mg/d, 0,5mg-Schritte; meist reicht 4
bis 8-wö. Gabe von 3x2mg/d
Beruhigung/Stimmungsaufhellung:
20-75mg/d
Beruhigung/Verwirrtheit:
50-100 (-200) mg/d
Vor Verordnung bei
Novartis GmbH registrieren lassen!
Bei Unterbrechung der
Beh. von 3d-4Wo
Kontrolle des BB über
6 Wo wöchentlich,
dann monatlich; bei
längerer Unterbrechung Kontrolle wie
bei Neueinstellung.
Ind: auch organische
Ursache; HWZ 4-6h;
nicht mit Milch oder
Tee wg. red.
Resorption!
5-15(-20) mg/d
po, iv ID 1-2 mg/kg/d, ErhD 2-4 mg/kg/d; 2- W iv nach 1-3min für
4 Dosen/d
4-6h
praktisch ID 1Tp/kg, ErhD 3x1 Tp/kg
NW: häufig Hypotonie.
150-400-600mg/d in 2 ED
1. Tag 2x25mg, 2. Tag 2x50mg, 3. Tag
2x100mg, 4. Tag 2x150mg, dann langsameres Auftitrieren, ED (150-) 300-450 (800)mg/d
1-3-6mg/d in 2-3 ED
Ki + Jug: ID 1-2 mg/kg/d, ErhD (3-) 5 (-10)
mg/kg/d in 2-3ED
Erw: Depression: 150-300mg/d in 3 ED,
50mg-Schritte; Schizophrenie: ID 300mg/d,
ErhD 400-800 (-1600)mg/d in 3 ED
Ki max. 1-2 mg/kg/d; Erw max 200mg/d
(amb.), max. 600mg/d (stat.)
Erw: initial 2x40-80mg/d, ErhD häufig
2x20mg/d
Ki Einschleichen mit ID 2x2mg/d, dann
Stufen zu 1mg
136
Ind.: Psychosen mit
starker Erregung
NW: QT-Verlängerung
Starke EPMS, v.a.
Speicheln
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
Tabelle 24: Antidepressiva, Sedativa, Anxiolytika, Hypnotika
Medikament
Handelsnamen, Appl., Form
und Menge/Einheit
Dosis
Anmerkungen
Chloralhydrat
Chloraldurat Kps 500mg
Chloraldurat rot Kps. 250mg
Chloraldurat blau Kps. 250mg
(verzögerte Freis.)
Rectiole = 600mg=3ml
Beruhigung: 25-50 mg/kg/d, Schlafen: 50 (100) mg/kg/d in 3-4ED, max ED 1g
Rektiole: praktisch: Sg 1 Rectiole, SK 2
Rectiolen, Erw 3 Rectiolen
Rot: Einschlafstörungen, Unruhe
Blau: Durchschlafstörungen
Citalopram
Cipramil
T20, 40mg
20 (-40-60)mg/d, einschleichend dosieren
und ausschleichen
Clonidin
75, 100, 300 = 0,75, 0,1 und
0,3mg
Schwere Schlafstörungen bei Behinderten:
ID 2x 25ug/d (1-0-1),
in 25ug-Schritten bis 2x 100ug/d (1-0-1);
auch (50-100) – 0 – (75-125) ug/d
Ticstörungen und Tourette-Syndrom:
Beginn: 50 ug alle 3-4h.
Erhöhung in 50ug-Schritten bis max.
5ug/kgd
Langsam absetzen,
um BlutdruckRebound zu
verhindern.
Diazepam
Diazepam, Valium
T 2, 5, 10mg
po, im, iv 0.3-0.5-1 mg/kg/d ED, ev 2x/d
-12J: max. 20mg/d
>12J: max. 40mg/d
rect <10y: 5mg ED,>10y: 10mg ED
HWZ 20-40h, aktiver
Hauptmetabolit Nordazepam 36-200h
Antidot: Annexate
Doxepin
Doxepin, Aponal
T 5, 10, 25, 50, 75, 100mg
ED 50mg, bis 150 (-300) mg
Dauerbehandlung: 3x ED
Indikation bei Kindern
und Jugendlichen nur
noch zum Drogenentzug
Fluoxetin
T, Kps 10, 20, 40mg
Lsg. 1ml=4mg
Gegen Depression und OCD:
Ki, Jug (10)-20-(40)mg/d,
Erw bis 100mg/d
HWZ 1-4d, aktiver
Metabolit Norfluoxetin
7-15d (Vorteil bei
Patienten, die Dosen
auslassen)
Fluvoxamin
Fevarin
T 50, 100mg
Zwänge:
150-200 (-300) mg 1x/d, einschleichend
dosieren
Depression:
50-75mg
HWZ 20h
Levomepromazin
Neurocil
T 50, 100mg
Lsg. 1Tp=1mg
Amp. 25mg
po, im, iv 0.3-1 mg/kg/d; ID 0.5-2 mg/kg/d,
ErhD 2-4 mg/kg/d in 3 ED
Praktisch akut 100mg, Dauer 3x50-100mg
W 8h; nicht unterdosieren! Häufige NW
ist Hypotonie.
Lorazepam
Tavor
T 0,5, 1, 2,5mg
Expidet 1, 2,5mg
Tabs 2mg
0,01-0,08 mg/kg/d
ED max. 0,05 mg/kg/d, bei Älteren bzw.
Risikopat. initial max. 1-2,5 mg/d
Ggf. initial begleitend zu Antipsychotikum:
3x0,5mg/d
Bei Stupor oder Katatonie: 2mg i.v.
HWZ <13h
WW: mit Clozapin
starke Dämpfung; mit
Valproat Dosisreduktion nötig
Oxazepam
T 10, 50mg
0,15-1,7 mg/kg/d (hohe Dosis bei schwerer HWZ <13h
Angst, Anspannung und Erregung)
Paroxetin
T 20, 30, 40mg
ID 2x10mg/d, in 2-wö. Abständen und
Wg. V.a. Suizid10mg-Schritten einschleichend bis max. 40 Induktion nicht
(-60mg/d in 2 ED
verschreiben!
137
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
Tabelle 25: Stimulanzien
Medikament
Handelsnamen, Appl., Form
und Menge/Einheit
Dosis
Anmerkungen
Amphetamin
Amphetamin
0,1-0,3 mg/kg/d
(BTM-Rezept!)
2,5mg=Methylphenidat 5mg.
TD 10-20 (40) mg in 2-3 ED
W in 30-60 min,
max. Konzentration
nach 2h, HWZ 5-8h
Aufdosierung in 5mg-Schritten
Atomoxetin
Strattera 10, 18, 25, 40, 60mg
Kapseln (je 7 und 28 Kps.)
<70kg ID 0,5 mg/kg/d über 7 d (7erZulassung ab 6
Packung), nach 1 Wo Aufdosierung im Wo- Jahren.
Abstand auf ca. 1,2-1,4 (max. 1,8) mg/kg/d W nach 4-6 Wochen
>70kg ID 40mg; ED 80 (-120) mg
ED morgens, ggf. je 50% morgens und
spätnachmittags
Methylphenidat
Ritalin 10mg
(BTM-Rezept!)
Umsetzung auf Retardpräparate:
0.3-0,7 (-1.0) mg/kg/d in 1-3 ED, max.
60mg/d; langsam steigern
Beginn mit 5 bzw. 10mg, +5mg alle 3-5d
Concerta 18, 36, 54mg entspr.
3x5 bzw. 3x10 bzw. 3x15mg
Methylphenidat
W: Ritalin in 30-60
min., HWZ 2,5h,
Ritalin SR 6h,
Concerta 10-12h.
Ansprechen innerhalb max. 2
Wochen.
Medikinet retard 20mg 1x/2x
entspr. Methylphenidat 2x10
bzw. 2x20mg/d (max.
3x20mg/d)
Ggf. Beginn mit
Placebo für 2-3Wo.
Langsames
Absetzen!
Ritalin LA 20mg 1X/1,5x/2x
entspr. Methylphenidat 2x10mg
(oder Ritalin SR 20mg) bzw.
2x15 bzw. 2x20mg
Tabelle 26: Laxanzien und Antienuretika
Medikament
Handelsnamen, Appl., Form
und Menge/Einheit
Dosis
Lactulose
Bifiteral
po 0.5-1ml/kg
Tolterodin
Detrusitol T 1, 2mg
Bis 4mg/d in 2 ED
Desmopressin
Minirin
Intranasal Enuresis nocturna 10-40 µg/d
Intranasal 0,1ml=0,01mg
T. 0,2 (-0,4)mg vor Nacht
T 0,1, 0,2mg
Lysopressin,
Vasopressin-Tannat
Intranasal 0.05-0.2 (-0.4)ml/d
Erw 0.1-0.5ml
Oxybutynin
Dridase T 5mg
Propiverin
Mictonetten Dg 5mg
ID 5mg in 2 ED; max. 3x5mg/d
0,4 mg/kg in 2 ED
Enuresis noct. abends 0,4 mg/kg
138
Anmerkungen
NW: Wasserretention, Hyponatriämie!
Übelkeit,
Kopfschmerzen,
Krämpfe,
Gewichtszunahme
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
Tabelle 27: Analgetika
Medikament
Handelsnamen, Appl., Form Dosis
und Menge/Einheit
Anmerkungen
Paracetamol
Ben-u-ron
po, rect 15 mg/kg/d ED alle 6h
Antidot:
Acetylcystein
po, iv 10-15 mg/kg/d ED
iv W nach 5min. für
1-4h
Saft 5ml=200mg
Kps 500mg
Supp 75,
1000mg
Acetylsalicylsäure
125,
250,
500,
Aspirin, Aspisol
T 50, 100, 250, 300, 400, 500
Supp 500
Aspirin iv 1000g
Metamizol
Novalgin
T 500mg
po, iv 10-20 mg/kg/d ED (0,5 Tp/Lj, max
30), bis 4x/d
Tp 1ml=500mg
Amp. 5ml=2,5g
Supp 300mg, 1000g
Diclofenac
T 25, 50, 100
1 mg/kg/d alle 8h
Ibuprofen
T 200, 400, 600, 800, auch 10 (-15) mg/kg/d alle 8h
Retardpräparate, Saft
Dexketoprofen
Sympal
0,5 mg/kg/d alle 8h
T 25mg
Tramadol
Tramal Kps und T 50mg, 1ml Oral, rectal 0,5-1,5 mg/kg/d, Wirkdauer 4-8h
Lsg
=
40Tr=100mg, Oral retard 0,5-2 mg/kg/d
Amp=2ml=100mg
Iv 0,5-1,0 mg/kg/d
Pethidin
Dolantin
Bei Kindern nur Tropfen:
Tr. 1ml=21Tr=50mg
(0,6-) 1 (-1,2) mg/kg/d alle 8h
Dipidolor
Iv 0,05-0,1 mg/kg/d ED alle 6-8h
Piritramid
Amp. 2ml=15mg
1. Stufe:
peripher: Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Metamizol/Novalgin.
2. Stufe:
peripher + zentral: Stufe 1 PLUS Codein, Tilidin/Valoron-N, Tramadol/Tramal, Pentazocin/Fortral.
3. Stufe:
Stufe 2 PLUS Opiat: Morphin, Pethidin/Dolantin, Levomethadon/L-Polamidon; Lytischer Cocktail, Piritramid,
Fentanyl, Temgesic.
139
TEIL 2: KLINISCHE SYNDROME UND IHRE BEHANDLUNG
2.17 PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE
Tabelle 28: Psychopharmaka: Alterszulassungen
Präparat
Handelsnamen (z.B.)
Zulassung ab (Lebensjahr)
Stand: 3/2008
Atomoxetin
Strattera
6
Carbamazepin
Tegretal, Timonil
6
Chlorprothixen
Truxal
3
Clozapin
Leponex
16
Fluoxetin
Fluoxetin
18
Fluphenazin
Dapotum, Lyogen
12
Fluvoxamin
Fevarin
8 für Zwänge, 18 für Depression
Haloperidol
Haldol
3
Levomepromazin
Neurocil
16
Lithium
Quilonum, Hyporex
12
Melperon
Eunerpan
12
Methylphenidat
Ritalin, Medikinet
6
Perazin
Taxilan
16
Pipamperon
Dipiperon
Promethazin
Atosil
Unbeschränkt; unter 18 nur nach strenger Indikationsstellung
Risperidon
Risperdal
5 für Verhaltensstörungen bei Intelligenzminderung
15 für sonstige Indikationen
Sulpirid
Dogmatil
6 bei Schizophrenie
18 für sonstige Indikationen
Tiapridex
Tiaprid
Valproat
Orfiril
2
Unbeschränkt, Kinder nur nach strenger Indikationsstellung
3 Monate
Zum Nachlesen:
TAYLOR 1994, KUTCHER 1997, BENKERT,
HIPPIUS 1998, NISSEN, FRITZE, TROTT 1998,
SCHULZ, FLEISCHHAKER, WEHMEIER 1999,
WERRY, AMAN 1999, REMSCHMIDT et al. 2000,
HOFFMANN
2002,
HERPERTZ-DAHLMANN,
RESCH, SCHULTE-MARKWORT, WARNKE 2003,
GERLACH, WARNKE, WEWETZER 2004, EL-ZEIN,
ABDEL-RAHMAN, HAY, LOPEZ, BONDY, MORRIS,
LEGATOR 2005, ZAKRISKI, WHEELER, BURDA,
SCHILDS 2005, GERLACH, BAVING, FEGERT
2006, HANDEN, GILCHRIST 2006, GÜNTER 2008.
140
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.1 SCHWANGERSCHAFT, GEBURT UND VORSORGE
Teil 3: Sozialpädiatrie
3.1.
Schwangerschaft, Geburt und Vorsorge
Die werdende Mutter und der Vater entwickeln während der Schwangerschaft ein immer differenzierteres
und realistischeres Verhältnis zum Kind. Dies geschieht anhand der Veränderung des Körpers und
der Kindsbewegungen, der Erinnerung an die eige-
3.1.1.
nen Kindheitserfahrungen und der Gespräche mit
den Angehörigen, der Gedanken zu den Rollenwechseln und schließlich auch durch den Austausch der
Eltern über ihre Vorstellungen zum künftigen
Familienleben.
Schwangerschaftsrisiken
1. EPH-Gestose und HELLP-Syndrom
Die Präeklampsie (EPH-Gestose, 5-10% aller
Schwangerschaften) ist durch Wassereinlagerung
(Edema), Eiweißausscheidung im Urin (Proteinurie)
und Bluthochdruck (Hypertonus) gekennzeichnet.
Übelkeit und Erbrechen, Unruhe, Kopfschmerzen,
Benommenheit, Bewusstseinsstörungen, gesteigerte
Reflexe
und
tonisch-klonische
Krampfanfälle
(Eklampsie) können vorkommen. Die Gestose ist die
Ursache für jede zweite Frühgeburt.
den genannten Symptomen tritt eine Leberfunktionsstörung (Hämolyse mit erniedrigtem Haptoglobin,
Transaminasenanstieg,
Thrombozytopenie)
mit
Schmerzen v.a. im rechten Oberbauch, Übelkeit,
Erbrechen oder Durchfall auf. Bei Kindern von Müttern mit HELLP-Syndrom sollte das Carnitin untersucht werden, da einige dieser Kinder unter einer
angeborenen Stoffwechselerkrankung leiden (Defekt
der Longchain 3-Hydroxy-Acyl-CoA-Dehydrogenase,
LCHAD). Das HELLP-Syndrom ist sowohl für die
Mutter als auch für das Kind gefährlich (Mortalität der
Mutter 3%, des Kindes ca. 25%).
Das HELLP-Syndrom (ca. 0,5% der Schwangerschaften) ist eine Komplikation der Gestose. Neben
2. Mütterlicher Diabetes
Demgegenüber ist ein Gestationsdiabetes ausschließlich auf die Schwangerschaft beschränkt. Die
Körperzellen reagieren während der Schwangerschaft weniger empfindlich auf Insulin. Üblicherweise
kann die Mutter dies durch eine vermehrte Insulinproduktion ausgleichen. Bei 5 bis 10% der Schwangerschaften ist dies nicht der Fall, und zwar häufig
ohne dass dies die Mutter bemerkt. Der vermehrte
Zucker gelangt über die Plazenta zum Kind, das
dadurch stärker als gewöhnlich wächst. Da dies die
häufigste Schwangerschaftskomplikation ist, wird bei
den Schwangeren-Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig der Blutzucker getestet.
Mütter mit einem Diabetes (meist Typ 1) können auf
eine komplikationsfreie Schwangerschaft hoffen,
wenn ihr Blutzucker vor der Empfängnis und während
der Schwangerschaft gut eingestellt ist. Das Risiko
des Kindes, an Diabetes zu erkranken, beträgt 2-4%,
wenn Vater oder Mutter unter einem Diabetes Typ 1
leiden, und es beträgt 10%, wenn beide einen Diabetes haben.
Bei schlechter Einstellung kommt es in 5 bis 10% zu
Fehlbildungen und in 2 bis 4% zu Todgeburten. Die
Mutter erkrankt häufiger an Infektionen und an einer
Präeklampsie. Fehlt beim Wachstum des Feten
mütterliches Insulin, dann produziert die kindliche
Bauchspeicheldrüse mehr davon. Dadurch wachsen
die Feten stärker. Bei Geburt sind die Kinder groß
und schwer, und dies kann Geburtskomplikationen
hervorrufen.
Die betroffenen Neugeborenen leiden häufiger als
andere unter Fehlbildungen (Embryopathia diabetica), verstärktem Körperwachstum bei unreifen Organen, Atemstörungen (Fetopathia diabetica) sowie
Unterzuckerung (Hypoglykämie).
3. Unverträglichkeit der Blutgruppen
Die Blutgruppe des Kindes wird sowohl vom Vater als
auch von der Mutter vererbt, d.h. das Kind besitzt
nicht automatisch die gleiche Blutgruppe wie die
Mutter. Dadurch kann es zu einer Blutgruppen-
Unverträglichkeit zwischen Mutter und Kind kommen,
d.h. zu einer immunologischen Reaktion der Schwangeren auf Blutgruppenantigene des Kindes, die durch
die Plazenta übertreten. Die durch die Mutter gebil141
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.1 SCHWANGERSCHAFT, GEBURT UND VORSORGE
deten Immun-Antikörper kommen durch die Plazenta
zum Kind und zerstören die roten Blutkörperchen
(Hämolyse).
transfusionen. Es müssen dann vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden.
Die Folgen für das Kind können sehr unterschiedlich
sein und auch schon vor der Geburt auftreten: Blutarmut (Anämie), Gelbsucht durch die hochkonzentrierten Abbaustoffe des Blutfarbstoffs (in hoher Konzentration neurotoxisch), Milz- und Lebervergrößerung bis hin zum tödlichen Multiorganversagen
(Hydrops fetalis). In leichten Fällen reicht eine Fototherapie, die das Bilirubin rascher abbauen hilft. In
schweren Fällen wird das Blut ausgetauscht, gelegentlich noch während der Schwangerschaft.
Blutgruppenunverträglichkeiten betreffen die Blutgruppen 0, A, B, AB und in schwererer Ausprägung
auch den Rhesusfaktor (die Mutter ist rh-negativ, das
Kind Rh-positiv). Dies betrifft 12 bis 15% der
schwangeren Mütter.
Das Kind ist besonders dann gefährdet, wenn die
Mutter schon vorher Antikörper gegen die roten Blutkörperchen des Kindes gebildet hat, etwa in einer
vorausgegangenen Schwangerschaft oder bei Blut4. Infektionen
Ein Amnioninfektionssyndrom ist eine Infektion des
Fruchtwassers, der Plazenta oder des Kindes im
Mutterleib. Diese Infektion stammt meist von aus der
Scheide aufsteigenden Keimen v.a. nach einem vorzeitigen Blasensprung (mehr als 24 Stunden vor der
Geburt). Das Kind ist dadurch um den Zeitpunkt der
Geburt durch schwere Infektionen der Lunge, des
Gehirns und anderer Organe gefährdet.
Eine Reihe weiterer Infektionen, die teilweise auch
über andere Wege übertragen werden, können in der
Schwangerschaft oder perinatal Fehlbildungen und
schwere Komplikationen auslösen. Dies sind u.a.
Syphilis, Toxoplasmose, Röteln, Zytomegalie, HIV
und Windpocken.
5. Vergiftungen
Akute oder chronische Vergiftungen bewirken Fehlbildungen, eine erhöhte Frühsterblichkeit und
Entwicklungsrisiken.
Vitaminmangel, Nikotinabusus der Mutter und das
riskante psychosoziale Milieu, in das alkoholerkrankte Mütter früher oder später geraten, verstärken die Gefahr von Schäden. Alkohol in der Schwangerschaft ist die häufigste Ursache einer angeborenen mentalen Retardierung. Hauptsymptome des
Fetalen Alkoholsyndroms (FAS) sind intrauteriner
und postnataler Minderwuchs und Untergewicht,
kleiner Kopf, geistige Behinderung, äußere und Organfehlbildungen, Muskelhypotonie und Übererregbarkeit. Alkohol verkürzt die Schwangerschaftsdauer,
es treten in 30 bis 50% Fehlgeburten auf. Der Grad
der Alkoholembryopathie kann durch die MajewskiSkala eingeschätzt werden (s.Tabelle 29 S.143).
Eine Reihe von Medikamenten ist während der
Schwangerschaft kontraindiziert. Eine Epileptikerin
leidet z.B. in ihrer Schwangerschaft meist unter vermehrten Anfällen. Sie benötigt ihre Medikamente,
aber dadurch können bei bis zu 20% der Kinder
Fehlbildungen auftreten.
Alkohol ist in Deutschland für bis zu 1% der Fehlbildungen von Kindern verantwortlich. Nur 20% der
Frauen verzichten während der Schwangerschaft
konsequent auf Alkohol. Schlechte Ernährung, v.a.
142
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.1 SCHWANGERSCHAFT, GEBURT UND VORSORGE
% Punkte
Tabelle 29: Fetales Alkoholsyndrom
Majewski-Skala (nach MAJEWSKI 1987)
Rauchen erhöht ebenfalls die Kindssterblichkeit und
führt zu einer intrauterinen Mangelentwicklung mit
niedrigem Geburtsgewicht. Der Tabakrauch enthält
über 4000 verschiedene Inhaltsstoffe, u.a. Kohlenmonoxid, Teer, Arsen, Benzol, Cadmium, Blausäure,
Blei und das radioaktive Polonium. Viele dieser Bestandteile sind giftig, und mindestens 43 von ihnen
lösen Krebs aus. Kohlenmonoxid bindet sich zweihundertmal leichter als Sauerstoff an Hämoglobin, so
dass der Sauerstoff verdrängt wird und weniger als
Energiequelle zur Verfügung steht. Nach der Geburt
ist die Stilldauer wegen geringer Milchproduktion
verkürzt, die Kinder sind achtmal häufiger vom Plötzlichen Kindstod bedroht. Kinder, in deren Haushalt
geraucht wird, sind um ein Vielfaches häufiger von
Atemwegserkrankungen betroffen als Kinder aus
einem Nichtraucherhaushalt (Husten, Pseudokrupp,
Asthma). Die Gehirnentwicklung ist beeinträchtigt,
Kinder sind dreimal so häufig hyperaktiv, impulsiv
und aggressiv wie rauchfrei aufwachsende Kinder.
Auch die Gefahr einer Leukämie ist höher. Nur 40%
aller schwangeren Raucherinnen stellen das Rauchen ein.
Intrauteriner Minderwuchs, postnatale Wachstumsverzögerung, vermindertes subkutanes
Fettgewebe
Fehlbildungen von Schädel und Gesicht:
Kleiner Gehirnschädel (Mikrozephalie)
Haaraufstrich im Nacken
Verkürzter Nasenrücken
Nasolabialfalten
Schmales Lippenrot, dünner Lippenwulst
Fehlendes, flaches oder verlängertes Philtrum
Kleine oder fehlgebildete Zähne
Dysplastische, tiefansetzende Ohren
Unterkiefer-Hypoplasie
Hoher Gaumen
Gaumenspalte
Augenfehlbildungen:
Mypopie/Hyperopie/Astigmatismus/Strabismus
Spaltbildungen
Opticusaplasie/-hypoplasie
Microphthalmie/Mikrocornea
Hängendes Oberlid (Ptosis)
Oberlidfalte (Epicanthus)
Enge Lidspalten (Blepharophimose)
Antimongoloide Lidachsen
Organe:
Genitalfehlbildungen
Nierenfehlbildungen
Herzfehler
Alkoholcardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung)
Hämangiome
Hernien
Skelett und Extremitäten:
Anomale Handfurchen
Flaches Handlinienrelief
Kurzer bzw. gekrümmter 5. Finger
Beugekontraktur in den Fingergelenken
Hypoplasie der Endphalangen/Nägel
Radio-ulnare Syostose/Supinationshemmung
Hüftluxation/-dysplasie
Skoliose (Wirbelsäulenverkrümmung)
Trichterbrust
Kielbrust
Rippenanomalien
Wirbelanomalien
Bindegewebsschwäche
Fovea coccygea (Steißbeingrübchen)
Neuropsychiatrie:
Geistige Entwicklungsverzögerung
Sprachstörungen
Hörstörungen
Schluckstörungen
Schlafstörungen
Muskuläre Hypotonie, Muskeldysplasie
Vermindertes Schmerzempfinden
Feinmotorische Schwächen
Krampfanfälle
Hyperaktivität, Übererregbarkeit
Distanzlosigkeit, Vertrauensseeligkeit
Erhöhte Risikobereitschaft, Waghalsigkeit
Autismus
Aggressivität, dissoziales Verhalten
Emotionale Instabilität
Bewertung für Alkoholembryopathie:
10-29 leicht, 30-39 mittel, > 40 schwer
Drogen (Heroin, Methadon, Kokain, Barbiturate) führen häufiger zu Fehl- und Frühgeburten und einer erhöhten frühkindlichen Sterberate. Das Neugeborene
einer drogensüchtigen Mutter befindet sich im Entzug
(Schläfrigkeit, Übererregbarkeit, Atem- und Kreislaufstörungen) und muss intensivmedizinisch behandelt
werden. Später treten häufiger Wahrnehmungs- und
Lernstörungen auf.
Zum Nachlesen:
MAJEWSKI 1987, KOPERA-FRYE,
STREISSGUTH 2000.
CONNOR,
143
89
4
84
4
35
2
49
71
61
95
31
59
74
39
7
3
1
1
2
2
4
25
5
10
5
38
66
11
37
2
2
2
-
46
10
29
3
11
12
2-4
4
4
2
69
15
51
16
13
14
9
7
28
6
10
5
25
44
3
2
2
1
2
2
-
89
80
20
30
40
58
20
80
6
68
50
40
3
3
30
2-8
2
4
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.1.2.
3.1 SCHWANGERSCHAFT, GEBURT UND VORSORGE
Geburts- und Vorsorgeuntersuchungen
zwischen dem kleinen Becken der Mutter und dem
Kopf des Kindes. Der akute Sauerstoffmangel ist u.a.
am langsamen (Bradykardien) des Kindes zu erkennen; dann ist ein Not-Kaiserschnitt indiziert. – Ein
Frühgeborenes ist in lebenswichtigen Funktionen
noch unreif und muss je nach Reifegrad zu Beginn
noch intensivmedizinisch unterstützt werden: Häufige
Störungen sind das Atemnotsyndrom, eine noch
unreife Temperaturregulation, eine Trinkschwäche
und eine auffällige Verdauung bzw. Ausscheidung,
eine Gelbsucht durch unreife Leberfunktionen und
Im Vorsorgeheft des Kindes wird die Art der Entbindung (natürliche Geburt, Kaiserschnitt) aufgeführt.
Wie eine Geburt abläuft, hängt v.a. damit zusammen,
welcher Körperteil des Kindes zuerst entwickelt wird
(Lagetyp). In der Hinterhauptslage kann das Kind
problemlos entwickelt werden, da sein Kopf beim
Durchtritt durch den abgeknickten Geburtskanal nach
hinten gebeugt wird. Dies ist schon schwieriger in der
Vorderhaupts-, der Stirn- und der Gesichtslage, da
die Beugung des Kopfes begrenzt ist. Auch in der
Beckenendlage und immer in der Querlage ist ein
Tabelle 30: Apgar-Werte
Messzeitpunkte:
1., 5. und 10. Lebensminute
0 Punkte
1 Punkt
2 Punkte
Atmung
keine
irreguläres oder
schwaches Schreien
regelmäßiges starkes Schreien
Puls/min.
Kein Puls
Unter 100/min.
Über 100/min.
Grimassieren bei Einführung eines Absaugkatheters in Mund und Nase
Keine Reaktion
Grimassieren
Husten, Niesen
Aussehen
Zentrale
Zyanose
Periphere Zyanose
rosig
Reflexe und Muskeltonus
Schlaff
Arme leicht gebeugt
Gute Beugung, aktive Bewegung
von Armen und Beinen
Kaiserschnitt nötig, da ein Nabelschnurvorfall, ein
Sauerstoffmangel und eine erhöhte Sterblichkeit drohen.
Phasen der Unterzuckerung durch unreife Insulinsteuerung und Infektionen. Daher werden Frühgeborene in der Regel im Inkubator behandelt. Intensivmedizinische Stationen praktizieren heute das
Kangorooing (das Neugeborene wird immer wieder
auf den nackten Oberkörper von Mutter oder Vater
gelegt und herumgetragen), um einer Beeinträchtigung der Bindung vorzubeugen.
Vorzeitiger Blasensprung: Normalerweise reißt die
Fruchtblase während der Geburtsphase, wenn der
Muttermund geöffnet ist. In 10% der Geburten geht
das Fruchtwasser ab, bevor die Wehen eingesetzt
haben. Dadurch kann es innerhalb weniger Stunden
zu einer aufsteigenden Infektion kommen (Amnioninfektionssyndrom). Fand der Blasensprung über
24 Stunden vor der Geburt statt, dann wird das Neugeborene vorsorglich antibiotisch behandelt.
In der U1 am 1. Lebenstag werden sofort nach der
Geburt die Vitalwerte nach dem Apgar-Schema
überwacht, das die Befindlichkeit des Neugeborenen
unmittelbar nach der Geburt wiedergibt (s. Tabelle 30
S.144). Das Geburtsgewicht liegt bei reifen Neugeborenen zwischen 2500 und 3500g (darunter gilt es als
dystroph), die Geburtslänge zwischen 49 und 54cm,
der Kopfumfang zwischen 33 und 37cm (jeweils 10.90. Perzentile).
Das Gestationsalter ist die Dauer der Schwangerschaft, berechnet vom ersten Tag der letzten Menstruation an. Die Schwangerschaft dauert normalerweise 280 Tage oder 40 Wochen, Babys gelten aber
ab der 38. bis zur vollendeten 42. Schwangerschaftswoche als reif geboren. Davor und danach gelten sie
als Frühgeborene bzw. übertragene Neugeborene.
Beim Neugeborenen wird untersucht, ob die chronologische Reife mit dem Reifezustand des Kindes
übereinstimmt, oder ob es eine Diskrepanz gibt.
(Diese ist meist auf einen unklaren Konzeptionszeitpunkt zurückzuführen).
Der Nabelschnur-pH gibt an, ob das Blut eines Babys
bei der Geburt vom Säure-Basen-Status her ausgeglichen ist. Wenn der pH-Wert unter 7,2 liegt, dann
ist dies ein Zeichen für einen Sauerstoffmangel unter
der Geburt, der stationär überwacht werden muss.
Asphyxie bedeutet Pulslosigkeit; durch eine gestörte
Atem- bzw. Herzfunktion entsteht ein lebensbedrohlicher Sauerstoffmangel.
Durch eine Frühgeburt (ca. 10% der Neugeborenen
in Deutschland) steigt das Risiko eines Nabelschnurvorfalls, d.h. einer Einklemmung der Nadelschnur
Die Neugeborenen bekommen einmalig antiseptische
oder antibiotische Augentropfen (Credé-Prophylaxe)
144
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.1 SCHWANGERSCHAFT, GEBURT UND VORSORGE
gegen eine evtl. Gonorrhöe-Ansteckung bei der Geburt sowie Vitamin-K-Tropfen, um eine Unterversorgung auszugleichen, die eine Blutgerinnungsstörung
verursachen kann.
Kletterfüße kommen von einer im Mutterleib entstandenen Einwärtsdrehung der Füße. Durch Massagen
bildet sie sich folgenlos zurück. Ein Klumpfuß entsteht durch verkürzte Sehnen. Je nach Ausprägung
ist eine Gipsanlage, eine Schiene oder eine Operation nötig.
In der U2 am 3. bis 10. Lebenstag steht eine Ganzkörper-Untersuchung mit Reflexen, Funktion des
Herzens, der Organe und der Hüfte, ggf. mit Ultraschall an. Körpergewicht, Körperlänge und Kopfumfang werden erneut gemessen. Das Kind kann in der
ersten Woche bis zu 10% seines Geburtsgewichts
abnehmen. Dies hat mit der Anstrengung durch die
Geburt und die Anpassung aller Organe (eigenständige Atmung, Temperaturregulation, Nahrungsaufnahme) zu tun. Zur Früherkennung seltener
Stoffwechselerkrankungen wird ein Tropfen Blut
entnommen. Die Eltern werden über die RachitisVorbeugung (Vitamin-D und Fluorid), die Babypflege
(Baden, Nabel, Haut, Po), die Ernährung (Stillen und
Flaschennahrung) und die Schlafgewohnheiten
informiert.
Herzgeräusche werden durch das Abhören des Babys entdeckt. Es gibt unterschiedliche Schweregrade,
Arten sowie Lokalisationen. Durch eine Echokardiographie (Ultraschall mit Darstellung der Strömungsverhältnisse des Herzens) wird die Ursache bestimmt. Vielfach sind Herzgeräusche ohne Krankheitswert, sie sollten aber bei schwererer Ausprägung
untersucht werden, denn bei schwereren Fehlbildungen wird das Blut nicht ausreichend mit Sauerstoff
gesättigt, wodurch das Baby bei Anstrengung blau
oder kurzatmig wird. Zudem können besondere
Strömungsverhältnisse Infektionen oder das Entstehen von Blutgerinnseln fördern.
Ein Hodenhochstand wird diagnostiziert, wenn sich
die Hoden nicht im Hodensack befinden. Wandern
die Hoden nicht im ersten Lebensjahr herunter, dann
wird dies medikamentös ausgelöst oder operiert, da
der Junge sonst später unfruchtbar werden könnte.
Intrazerebrale Blutungen (Hirnblutungen) und Retinopathien (Netzhautablösungen) treten besonders
bei Frühgeborenen auf, die wegen ihrer unreifen
Lungen mit hohen Sauerstoffpartialdruücken beatmet
werden mussten, denn hoch konzentrierter Sauerstoff
ist toxisch für die feinen Gefäße im Gehirn und im
Auge. Sie können bleibende Hirnschäden mit spastischer Lähmung der Beine oder aller vier Extremitäten
(Paraplegie, Tetraplegie), in schweren Fällen auch
kognitiven Schwächen verursachen.
Eine Hydrocele testis (Wasserbruch) ist eine Flüssigkeitsansammlung im Hodensack, die bei Säuglingen meist spontan verschwindet.
Der Ikterus, die Neugeborenen-Gelbsucht, tritt bei
einer verspäteten Leberreifung (und häufig bei Frühgeborenen) oder durch andere Ursachen auf, weil ein
Gallenfarbstoff zu langsam abgebaut wird, und ist in
der Regel ungefährlich. Hohe Bilirubinwerte im Blut
schädigen das Gehirn, daher müssen diese durch
eine Therapie mit einer Blaulichtlampe („Fototherapie“) und notfalls durch einen Blutaustausch gesenkt
werden.
Eine Fruchtwasseraspiration liegt vor, wenn das Kind
während der Geburt Blut, Schleim oder mekoniumhaltiges grünes Fruchtwasser einatmet (Mekonium:
„Kindspech“, der grün-schwarze erste Stuhlgang des
Neugeborenen). Dadurch wird die Lungenfunktion
gestört oder es entwickelt sich eine Lungenentzündung. Das Kind scheidet vor dem Abschluss der
Geburt Mekonium aus, wenn es erheblichen Geburtsstress hatte. Nach einer Fruchtwasseraspiration
muss das Kind überwacht, ggf. beatmet und antibiotisch behandelt werden.
Vitamin-K-Tropfen (z.B. Konakion) bekommt das Kind
vorbeugend, damit eine möglicherweise verzögerte
Leberreifung nicht zu Spontanblutungen führt.
Während des Geburtsvorganges, indem das Kind
durch den engen Geburtskanal gepresst wird, treten
hohe mechanische Druck- und Zugkräfte auf, die zu
Verletzungen führen können. Die meisten verheilen
ohne spezielle Therapie folgenlos. Ein Kephalhämatom ist ein Bluterguss am Kopf, ein Caput succedaneum eine teigige Schwellung; beide treten meist
nach einer Saugglockengeburt auf und bilden sich
rasch zurück. Eine Klavikulafraktur (Schlüsselbeinbruch) verheilt meist ohne spezielle Therapie. Eine
Armplexuslähmung entsteht durch eine Zerrung oder
einen Riss des Nervengeflechts im Bereich der
Schulter. Auch sie bildet sich meist zurück, selten
kann die Armmotorik lebenslang beeinträchtigt sein.
Ein Torticollis ist eine Schiefhaltung des Kopfes
durch eine Nervenverletzung, eine Fazialislähmung
Eine Spina bifida ist eine Spaltbildung der Wirbelsäule, im Extremfall mit offen liegendem bzw. geschädigtem Rückenmark. Durch eine mangelhafte
Zirkulation des Gehirnwassers entsteht häufig ein ein
Wasserkopf (Hydrozephalus). Das Kind hat motorische und Sensibilitätsausfälle der Beine und auch
eine fehlende Blasen- und Mastdarmkontrolle.
Eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ist eine Spaltbildung unterschiedlichen Ausmaßes, durch die das
Kind nicht richtig saugen, essen und sprechen kann.
Auch die Atmung und das Zahnen können beeinträchtigt sein. Das Kind bekommt vorübergehend
eine Gaumenplatte, damit es den Unterdruck zum
Saugen aufbauen kann, und es wird später operiert.
145
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.1 SCHWANGERSCHAFT, GEBURT UND VORSORGE
(Verletzung des Gesichtsnervs) bildet sich ebenfalls
meist nach einigen Wochen zurück.
In der U10 bzw. J1 im Alter von 12 bis 14 Jahren
wird das Kind körperlich untersucht, Blut und Urin
werden abgenommen, ein Hörtest wird durchgeführt,
es werden Haltungsschäden, Wachstumsstörungen
oder Verhaltensauffälligkeiten untersucht. Die Pubertätsentwicklung wird geprüft (vgl. Tabelle 31
S.146) und die voraussichtliche Endgröße berechnet.
Das Kind und die Eltern werden über Drogen, Alkohol, Rauchen, Schlankheitswahn und Überernährung,
AIDS, Hepatitis B, Empfängnisverhütung und Sexualität informiert. Ggf. wird geimpft.
In der U3 in der 4.-6. Lebenswoche werden der
Ernährungszustand, das Gewicht, die altersgerechte
Bewegung, Hüftgelenke (Sonografie) sowie das Sehen und das Hören untersucht. Die Eltern werden
nach Gewichtszunahme, Trinken, Schreien, Reaktion
auf laute Geräusche und Schlaf-Wach-Rhythmus
gefragt, und sie werden über die bevorstehenden
Impfungen informiert.
In der U4 im 3.-4. Lebensmonat liegt der Schwerpunkt auf Sensorik (Hören, Sehen) und Motorik (Psychomotorik, Kopfkontrolle, Strampeln, Tonus). Es
wird nach Ernährungs- und Schlafgewohnheiten
gefragt, und es wird das erste Mal geimpft.
Tabelle 31: Pubertätsstadien nach Tanner
Schambehaarung (Pubic Hair)
Die U5 im 6.-7. Lebensmonat ist erneut der Sensorik und der Motorik gewidmet.
In der U6 im 10.-12. Lebensmonat (Einjahresuntersuchung) werden die Sensorik und die Motorik
(Sitzen, Krabbeln, Laufen, Pinzettengriff, Gegenstände untersuchen) und die Sprachentwicklung
betrachtet (Silbenverdoppelungen wie Dada, Lala,
Mama, Lallmonologe, Lautimitationen). Die ersten
Zähne kommen zwischen dem sechsten und dem
zwölften Lebensmonat. Die Eltern werden nach Motorik (Sitzen mit gestreckten Beinen), „Fremdeln“, KindEltern-Verhalten, ersten Worten und Nahrungsaufnahme gefragt.
PH1
Keine Schambehaarung
PH2
Spärliche Schambehaarung bei Jungen an der
Peniswurzel, bei Mädchen an den Schamlippen
PH3
Über die Symphyse hinausgehende, dunklere und
kräftigere Schambehaarung
PH4
Deutliche Schambehaarung am Genitale, noch nicht
auf den Innenseiten der Oberschenkel
PH5
Dreiecksform der Schambehaarung, d.h. nach oben
horizontal begrenzt
PH6
Schambehaarung reicht in Richtung zum Nabel (bei
Männern in 80%, bei Frauen in 10%)
Genitalentwicklung bei Jungen
In der U7 im 21.-24. Lebensmonat steht erneut eine
körperliche Untersuchung an, es werden die Motorik
und die Sprache, die Sehfähigkeit und das Gehör
geprüft. Ggf. wird geimpft. Die Eltern beantworten
Fragen nach dem Schlaf, dem Sprechen, der Aktivität
und dem Spiel, der Motorik und der Nahrungsaufnahme.
G1
Kindlich kleine Hoden und kleiner Penis
G2
Beginnende Vergrößerung der Hoden und des
Hodensacks (Skrotum)
G3
Wachstum der Hoden und des Skrotums, Längenwachstum des Penis
G4
Wachstum der Hoden und des Penis, Pigmentierung der Skrotalhaut
Die U7a mit 3 Jahren gilt schwerpunktmäßig Allergien, Sozialisations- und Verhaltensstörungen, Übergewicht,
Sprachentwicklungsstörungen,
Zahn-,
Mund- und Kieferanomalien.
G5
Erwachsenengröße des äußeren Genitale
B1
Kein tastbarer Drüsenkörper, prominente Brustwarze
In der U8 im 43.-48. Lebensmonat wird darüber
hinaus auch das Sozialverhalten erhoben. Die Eltern
werden zur Sprachentwicklung, zum Spielverhalten,
zum Kindergarten, zur Nahrungsaufnahme und zum
Ankleiden, zur Sauberkeit und zum Schlafen befragt.
B2
Leichte Vergrößerung des Brustwarzenhofs und der
Brustdrüse in diesem Bereich
B3
Wachstum der Brustwarze und mehr noch der
Brustdrüse
B4
Knospenbrust (Menarche): Warzenhof und Brustwarze heben sich deutlich von der Brustdrüse ab
B5
Erwachsenengröße der Brust
Brustentwicklung bei Mädchen
In der U9 im 60.-64. Lebensmonat wird in einem
umfangreichen Check-up zum Schulbeginn das
Sprechen und die Sprache, Sensorik und Motorik, der
Blutdruck und der Urin untersucht. Sprachfähigkeit
und Sozialverhalten, Konzentration und Ausdauer,
Ankleiden, Sauberkeit und motorische Fähigkeiten
werden erfragt. Impfungen stehen an.
146
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.1.3.
3.1 SCHWANGERSCHAFT, GEBURT UND VORSORGE
Impfungen
sprechenden Erkrankungen nachweisbar drastisch
gesunken.
Die aktuellen Impfempfehlungen sind bei der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert-KochInstituts Berlin abrufbar (www.rki.de). Zum epidemiologischen Nutzen (nach WINDORFER 2002):
Masern: Im Jahre 1970 gab es eine Million Erkrankungen. Es traten 500 Hirnhautentzündungen auf,
30% endeten tödlich, weitere 30% mit schweren
bleibenden Hirnschäden. Nach Einführung der systematischen Impfung auch in Westdeutschland gab
es im Jahr 2000 10.000 Erkrankungen, davon fünf
Hirnhautentzündungen.
Kinderlähmung: Vor der systematischen Impfung gab
es zwischen 1950 und 1961 41.000 Erkrankte, davon
viele Tote und bleibende Lähmungen (1961 allein
4.500 Erkrankte und 300 Tote). Seit 1993 gibt es
keine Polio-Wildvirus-Erkrankung mehr. In den 90er
Jahren gab es bei 30-40 Mio. Impfungen 12 Fälle von
Impf-Kinderlähmung; seit 1998 auf Totimpfstoff umgestellt wurde, ist keine derartige Komplikation mehr
möglich.
Diphtherie: 1950 gab es bei 40.500 Erkrankungen
924 Tote. Im Jahr 2000 gab es 10 Erkrankungen
ohne Todesfolge.
Haemophilus influenzae B: Im Jahre 1990 erkrankten
1.000 Kinder an einer Hirnhautentzündung durch HiB,
100 verstarben, 200 behielten bleibende Schäden.
Diphtherie, Tetanus, Masern, Mumps, Röteln, Hirnhautentzündung durch Haemophilus influenzae B,
Hepatitis B: Im Zeitraum der Impfung sind die ent-
3.1.4.
Frühförderung und Früherkennung
Welche Leistung ein Kind wie und wo erhält, ist von
dem Behandlungsplan abhängig, der von einem Kinderarzt und einer pädagogischen Fachkraft in Zusammenarbeit mit den Eltern erstellt wird.
Bei noch nicht schulpflichtigen Kindern soll eine drohende oder bereits vorhandene Behinderung möglichst früh erkannt und durch gezielte Förder- und
Behandlungsmaßnahmen ausgeglichen bzw. gemildert werden. Seit Juli 2003 gibt es eine eigenständige
gesetzliche Grundlage für die heilpädagogischen und
medizinischen Maßnahmen zur Frühförderung im
SGB 9.
Die Kosten sollen als Komplexleistung unter den Rehabilitationsträgern, den Krankenkassen und den öffentlichen Sozialhilfeträgern aufgeteilt werden. Der
Anteil der Sozialhilfe soll in den Frühförderstellen
80% und in den SPZ 20% nicht überschreiten.
Das Angebot umfasst ärztliche Dienste, nichtärztliche
sozialpädiatrische, psychologische, heilpädagogische, psychosoziale Leistungen, die Beratung der
Erziehungsberechtigten sowie Heilmittel (Physiotherapie, Sprachtherapie, Ergotherapie).
Üblicherweise verordnet das Gesundheitsamt oder
der Kinderarzt die Frühförderung. Spätestens nach
einem Jahr wird die Maßnahme überprüft.
Zum Nachlesen:
Die Leistungen werden in Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) und Frühförderstellen erbracht. Die interdisziplinären Frühförderstellen (IFF) sind familienund wohnortnahe Dienste und Einrichtungen. Sie
bieten ihre Leistungen ambulant und mobil an, ihre
Beratungsangebote sind offen.
WINDORFER
2006.
147
2002,
STIER,
WEISSENRIEDER
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.2.
3.2.1.
3.2 HÄUFIGE ERBKRANKHEITEN
Häufige Erbkrankheiten
Turner-Syndrom
zu 60% chronische Mittelohrinfektion mit Gefahr der
Schwerhörigkeit.
Mädchen mit einem Ullrich-Turner-Syndrom fehlt
eines der beiden X-Chromosomen ganz oder (in 50%
der Fälle) teilweise (45,X0). Selten gibt es andere
Chromosomenanomalien (Ringchromosomen, Deletionen). Es ist eine von 2000 Mädchengeburten
betroffen.
Die Betroffenen sind normal leistungsfähig und können ein eigenständiges Leben führen.
Diagnostik: Da die Symptome sehr variabel sind,
kann nur eine Chromosomenanalyse weiterhelfen.
Zur Beurteilung der Körpergröße ist immer die Körperlänge der Eltern zu erheben. Die Berechnung der
üblichen Körperlänge ergibt sich aus der folgenden
Formel:
Symptome: Ödeme: Vorgeburtlich können per Ultraschall ein Nackenhygrom (Wasseransammlung),
Pleura- und Bauchfellergüsse nachgewiesen werden;
bei Geburt finden sich Ödeme v.a. an Hand- oder
Fußrücken, auch später noch Lymphödeme.
Berechnung der voraussichtlichen Endgröße:
Kleinwuchs: Die mittlere Größe liegt bei 146cm und
variiert zwischen Normalgröße und starkem Kleinwuchs.
Zunächst wird der Mittelwert aus den Körpergrößen der Eltern gebildet. Nun werden beim Mädchen 6,5cm abgezogen, beim Jungen 6,5cm addiert. Dies ist die voraussichtliche Endgröße, aber
mit einer Standardabweichung von plus/minus
8,5cm.
Das Flügelfell (Pterygium colli) ist eine Hautfalte vom
seitlichen Nacken auf die Schulter; die hintere Haarlinie liegt dabei tief.
Gesicht und Kopf: Ausdrucksarmes („Sphinx“-) Gesicht, Augenlidsenkung, Epikanthus (Lidfalten), kleiner Unterkiefer, hoher schmaler Gaumen, Zahnfehlstellungen, Ohrmuschelfehlbildungen.
Behandlung: Gegen den Kleinwuchs können ab
dem Kindergarten- oder frühen Schulalter Wachstumshormon gegeben werden. Die Pubertät wird
meist im Alter von 12 bis 13 Jahren durch Östrogen
eingeleitet.
Skelett: Überstreckbares Ellbogengelenk, Hyperkonvexe oder konkave (stark gewölbte oder abgeflachte
bis Mulden-) Finger- und Zehnägel, verkürzte 4. und
5. Mittelhandknochen, mediale tibiale Exostosen
(Knochenveränderungen am innenseitigen Schienbein), Hüftluxation.
Prognose: Familien mit einem Turner-Kind haben
kein erhöhtes Risiko, ein weiteres zu bekommen.
30% der Kinder von XO-Müttern erkranken an einem
Down-Syndrom oder einem Herzfehler.
Thorax und Abdomen: Weitstehende eingezogene
Brustwarzen, Schildthorax, Tendenz zum Übergewicht.
Hormone: Zu 85% ausbleibende Pubertät und in 75%
ausbleibende
Brustentwicklung,
primäre
Amenorrhoe.
Organe: Gonadendysgenesie (Ovarien zurückgebildet), Nierenfehlbildungen, Herzfehler, Gefäßschäden,
3.2.2.
Klinefelter-Syndrom
Eines von 500 männlichen Neugeborenen verfügt
über ein zusätzliches X-Chromosom (47,XXY). Varianten mit mehr X- (und auch Y-) Chromosomen (bis
hin zu 50, XXXXYY) sind seltener. Die Diagnose wird
meist erst jenseits des 14. Lebensjahres gestellt, da
die Symptome nicht besonders auffallen.
Lern- und Leistungsfähigkeit leicht unterdurchschnittlich (IQ 85-90), sprachliche und Lernschwächen,
psychische Auffälligkeiten (ängstlich, kontaktscheu,
auch aggressiv, häufig mit schwieriger sozialer
Anpassung).
Hormone: Verzögerte Pubertät, zu 80% Brustentwicklung (Gynäkomastie), geringe Körper- und
Bartbehaarung, kleine derbe Hoden (ca. 2,5ml),
geringe sekundäre Geschlechtsmerkmale, ggf. unterdurchschnittliche Libido und Potenz, Azoospermie,
Symptome: Überlänge v.a. der unteren Extremitäten,
schmaler Körperbau mit Untergewicht.
148
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.2 HÄUFIGE ERBKRANKHEITEN
Infertilität, erektile Dysfunktion. Erhöhte FSH- und
LH-Werte, und erhöhte Gonadotropine im Plasma
und im Urin.
50mg mehr bis zu einer Erhaltungsdosis von 200250mg alle 3-4 Wochen; dann können Injektionen
durch Patches ersetzt werden.) Bei älteren Jungen
sollte schneller aufdosiert werden.
Variabel ergänzend: Krampfadern (20%), radioulnare
Synostosen (knöcherne Verbindung zwischen den
beiden Unterarmknochen, so dass die Hand nur
erschwert gedreht werden kann), Osteoporose, auffällige Zähne (Taurodontismus), erhöhte Disposition
zur Epilepsie.
Prognose: Erhöhte Wahrscheinlichkeit von Mammakarzinomen,
extragonadalen
Keimzelltumoren,
Autoimmunstörungen (Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Sjögren-Syndrom).
Therapie: Mit 11 oder 12 Jahren ggf. Androgensubstitution (Testosteronenantat: Beginn mit 2550mg i.m. alle 3-4 Wochen, dann alle 6-9 Monate
3.2.3.
XYY-Syndrom
Hormone: Die Genitalien sind normal männlich, die
Fertilität ist leicht herabgesetzt. In der Pubertät leiden
die Betroffenen vermehrt unter Akne.
Das XYY-Syndrom tritt bei einem von 800 Männern
auf und ist eine Störung im Erbgut mit einem zusätzlichen Y-Chromosom (47,XYY). Selten gibt es
Mosaike.
Skelett: Trichterbrust.
Symptome: Meist schlanker Großwuchs mit vermehrter Unterlänge, langen Armen, großen Händen
und Füßen. Die Betroffenen übersteigen den familiären Rahmen um 7-10cm. Größen von 1,95 bis 2,15 m
sind nicht selten.
Fälle mit dem Karyotyp 48, XYYY, 49, XYYYY oder
48, XXYY sind dysmorpher und stärker geistig behindert. Daneben sind das Klinefelter-Sydrom 47, XXY
und selten weitere Syndrome (Sotos-Syndrom,
Fragiles-X-Syndrom) auszuschließen.
Psychosoziale Entwicklung: Grenzwertige bis subnormale Lern- und Leistungsmöglichkeiten, selten
deutliche Behinderung. In der Kindheit sowohl erhöhte Aktivität als auch auffallende Passivität. Ungeschickte Fein- und teilweise Grobmotorik (dies wird
nicht selten als zerebrale Bewegungsstörung verkannt und behandelt), später geringe Frustrationstoleranz, die ggf. mit erhöhter Aggressivität einhergeht.
Behandlung:
Hormongabe.
Förderung;
keine
Vorsorge: Männer mit einem XYY-Syndrom sind
fruchtbar bei verminderter Samenqualität (vermehrt
unreife Samenzellen). Sie geben ihre beiden YChromosomen nur sehr selten auf eines der Kinder
weiter.
Zum Nachlesen:
Merkmale am Kopf (sehr variabel): Großer Kopf,
plumpe Nase, tiefliegende Augen mit vollen Lidern,
antimongoloide Lidachsen, abfallende Mundwinkel,
kleines Kinn, schmaler Gaumen, irreguläre Zahnstellung, dysmorphe Ohren.
3.2.4.
Entsprechende
MULDAL, OCKEY 1960, SCHMID, NIELSEN 1981,
SALBENBLATT, MEYERS, BENDER et al. 1987,
BUYSE 1990, WIEDEMANN, KUNZE, SPRANGER
2001.
Fragiles-X-Syndrom
Beim Fragilen X-Syndrom (FXS; Martin-Bell-Syndrom) greift der genetische Defekt offenbar in den
Stoffwechsel des Zentralnervensystems ein. Beim
männlichen Geschlecht kommt es mit einer Häufigkeit von 1:4.000 vor, beim weiblichen mit 1:10.000.
Das FXS ist damit nach der Triosomie 21 die zweitwichtigste Ursache für geistige Behinderung mit
bekanntem erblichen Defekt. Schätzungen zufolge
machen FXS-positive Männer etwa zwischen 5 und
25% der geistig behinderten Jugendlichen und Erwachsenen aus. (Die Diagnose wird erst bei Auffälligkeiten und zuweilen auch gar nicht gestellt.)
kann die genetische Erkrankung aber übertragen. Die
Wahrscheinlichkeit für eine Vollmutation wächst mit
weiteren Generationen.
Symptome: Gesicht: länglich, prominente Stirn, markantes Kinn, Oberlidschwellung, breite Nasenflügel,
volle Lippen, große abstehende Ohren, selten Zahnverschmelzung (v.a. Schneidezähne).
Hormone: Ab der Pubertät große Hoden.
Bewegungsapparat: Überdehnbare Gelenke, geringer
Muskeltonus, Bindegewebsschwäche, Senkfüße.
Neurologie: Epilepsie bei 30% der Betroffenen.
Beide Geschlechter können eine Prämutation übertragen, d.h. das Kind hat noch keine Symptome,
149
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.2 HÄUFIGE ERBKRANKHEITEN
Häufig Erkältungskrankheiten und Mittelohrentzündungen.
(mit einer Prämutation) sind je zu einem Drittel normal entwickelt, lernbehindert und geistig behindert.
Sie sind scheu und sozial auffällig.
Psychosoziale Entwicklung: Sprachliche Schwächen
und Besonderheiten (abgehackte Sprache, Echolalie,
Kommunikationsschwächen), Labilität, Neigung zu
trauriger Verstimmtheit, Schüchternheit, Überreizbarkeit. Autistoide Symptome wie Stereotypien,
Perseveration, leichte Erregbarkeit, Meiden von Augenkontakt, Handwedeln, Handbeißen, Kauen an
Kleidern, gutes Gehör und Lärmempfindlichkeit,
Konzentrationsschwächen, Leben in einer eigenen
Welt, geringe Schmerzempfindlichkeit, Sitzunruhe,
Balanceschwächen, am Morgen frühes Aufstehen,
Stopfen beim Essen, Finger in Mund und Ohren
stecken, Stapeln von Dingen, Aufräumen und Neuanordnen. Bei Jungen so gut wie immer leichte bis
schwere geistige Behinderung; Heterozygote Frauen
3.2.5.
Therapie: Strukturierter Alltag, wenig Störung, Ruhezeiten, klare Kommunikation, Sprach- und Beschäftigungstherapie. Es gibt eine Reihe spezieller Organisationen und Selbsthilfegruppen.
Zum Nachlesen:
KREUZ, PELZ, PLATE, ZOLL 1994, FROSTER 1997,
OELTJENDIERS
1997,
HATTON,
BAILEY,
HARGETT-BECK,
SKINNER,
CLARK
1999,
SARIMSKI 1999, SCHOLLE 1999, BAILEY,
HATTON, MESIBOV, AMENT, SKINNER 2000.
Rett-Syndrom
(Apraxie) und eine Störung der Bewegungsabläufe in
Richtung ruckartiger Bewegungen (Ataxie) schreiten
fort. Viele Mädchen verharren lebenslang auf diesem
Niveau.
Das Rett-Syndrom ist ein Gendefekt auf dem XChromosom mit schwerer psychomotorischer Rückentwicklung aufgrund einer fortschreitenden Neurodegeneration. Die Rückentwicklung beginnt ab dem
6. Lebensmonat und führt zu geistiger Behinderung,
Autismus-ähnlichem Verhalten und Ataxie (Verlust
gezielter Handbewegungen).
Späte motorische Verschlechterung: Ab dem 10. Lebensjahr entwickeln sich eine fortschreitende Skoliose, Muskelschwund, eine verminderte Beweglichkeit
mit Rollstuhlpflicht sowie Kleinwuchs. Häufig nehmen
Anfälle ab. Die Pubertät tritt zeitgerecht und normal
ein.
Kinder mit Rett-Syndrom sind bis auf sporadische
Fälle immer Mädchen. Das Syndrom kommt bei einer
von 10-15.000 Geburten vor. Die Diagnose ist durch
die variablen Symptome und den unterschiedlichen
Verlauf erschwert.
Diagnostische Hauptkriterien: Nach normaler frühkindlicher Entwicklung folgt zwischen dem 6. und
dem 18. Monat zuerst ein Stillstand und später eine
Rückentwicklung. Erworbene Fähigkeiten werden
wieder verlernt, der normale Gebrauch der Hände
geht verloren.
Symptome und Verlaufsphasen: Verlangsamung
(6. bis 18. Lebensmonat): Meist erst im Nachhinein
erkannt, nehmen die "ruhigen" und "unproblematischen" Mädchen kaum Spielsachen zur Kenntnis
oder Blickkontakt auf. Der Kopf wächst merklich
langsamer.
Der Kopfumfang ist bei der Geburt normal, der Schädel wächst zwischen dem 5. Monat und dem
4. Lebensjahr langsamer.
Rasche Regression (1.-4. Lebensjahr, plötzlich oder
allmählich einsetzend): Diese Phase ist für die Eltern
besonders schwierig, weil hier die intellektuellen Fähigkeiten verloren gehen und der emotionale Kontakt
zu den Mädchen nur sehr schwer herzustellen ist. Sie
verlernen Wörter und Handmotorik, bilden Stereotypien mit Fingerlutschen und -beißen bis zu Verletzungen aus, verhalten sich autistoid, und mitunter
treten erste Krampfanfälle auf. Zwischen dem
5. Monat und dem 4. Lebensjahr wächst der Kopf
langsamer.
Die sprachliche Entwicklung tritt verzögert auf und
bleibt in einem frühen Stadium stecken. Oft fehlt die
gesamte Sprache.
Erworbene Handfunktionen gehen zwischen dem
1. und 4. Lebensjahr verloren. Es treten die für das
Rett-Syndrom typischen waschenden, knetend-wurmartigen, schlagenden und zupfenden Handstereotypien in Brust- oder Mundhöhe auf (washing movements).
Das Gangbild wird breitbasig, schaukelnd und unsicher. Oft lernen die Kinder gar nicht erst ohne Hilfe
zu gehen. Im Sitzen fallen schaukelnde Körperbewegungen und eine ständig zitternde, innere Körperunruhe auf. Bei Veränderungen der Lage oder wenn
man die Kinder auf dem Schoß hält, ist dies besonders zu spüren. Die Rumpfhaltung wird auffällig.
Plateauphase (2.-10. Lebensjahr): Die autistischen
Züge verringern sich, die Mädchen sind weniger
reizbar oder weinerlich, interessieren sich mehr für
ihre Umwelt und kommunizieren, sind wechselnd aufmerksam und z.T. zurückgezogen. Zähneknirschen,
Handstereotypien und epileptische Anfälle treten auf.
Erlernte gerichtete Bewegungen oder Handlungen
150
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.2 HÄUFIGE ERBKRANKHEITEN
Die Mädchen sind hochgradig intellektuell eingeschränkt. Sie verlieren früh ihre soziale Kontakt- und
Kommunikationsfähigkeit.
Therapie: Kinderärzte, Neurologen und Orthopäden
müssen gut zusammenarbeiten. Die Lebensqualität
kann durch Fachtherapeuten verbessert werden.
Dabei sollten das Kind und die Familie nicht überfordert werden. Trotz guten Appetits sind viele Mädchen
schlecht ernährt, weil sie kaum kauen und nur
schlecht schlucken können. Häufig kommt es zur
Verstopfung.
Hilfskriterien: Unregelmäßige Atmung (beschleunigt
oder vertieft, Atempausen, Luftschlucken); EEGAuffälligkeiten mit Verlangsamung der Hintergrundaktivität, epileptiformen Mustern und Reduktion des REM-Schlafes, bei 80% der Betroffenen
epileptische Anfälle; schlechte Durchblutung der
Extremitäten; Zähneknirschen, Speichelfluss; Skoliose; verzögertes Wachstum, Kleinwuchs, verzögertes Fußwachstum; Erhöhter Muskeltonus vor allem
bei älteren Patientinnen; Schlafstörungen.
Die zwischen dem 3. und 10. Lebensjahr häufig einsetzende Epilepsie mit ganz unterschiedlichen Anfallsformen, die häufig lange nicht als solche erkannt
wird, lässt sich meist medikamentös gut einstellen
(Carbamazepin, Clonazepam oder Valproat).
Andere typische Auffälligkeiten: Lach- oder
Schreiattacken; vermindertes Schmerzempfinden bei
vielen Mädchen, kalte und livide Füße und Unterschenkel.
Vereinzelte Erfolge lassen sich mit Naltrexon, einer
Opiat-Rezeptor-blockierenden Substanz erzielen.
Durch einen Abfall des ß-Endorphinspiegels nach
dem ersten Erkrankungsschub verbessert sich die
erschwerte Atmung, die Krämpfe treten weniger auf
und die Spastik verbessert sich (1-2 mg/kg KG/Tag).
Apparative und Labordiagnostik: CT/MR: Normalbefund bzw. leichte unspezifische Zeichen einer
Hirnrindenatrophie. Die Substantia nigra ist minderpigmentiert, Axone im Nucleus caudatus und bei
peripheren Nerven sind degeneriert, das neuronale
Lipofuscin ist erhöht. Im EEG finden sich je nach
Stadium Krampfpotentiale. (Auf die Untersuchung
von Rett-Kindern hat sich die Abteilung für Neuropädiatrie der Universität Göttingen spezialisiert.)
3.2.6.
Es gibt eine Reihe von Verbänden mit informativen
Homepages und Literaturdatenbanken.
Zum Nachlesen:
HAGBERG 1993, LINDBERG 1994, DEMETER 2000.
Down-Syndrom
Beim Down-Syndrom (Trisomie 21), der häufigsten
Chromosomenaberration (1:500 Geburten), ist das
21. Chromosom dreifach angelegt. Ionisierende
Strahlung und zunehmendes Alter der Eltern bei
Geburt des Kindes (im Alter von 25 Jahren 0,1%, mit
40 Jahren 1%, mit 48 Jahren 9%) fördern das Auftreten dieser Erbkrankheit.
verschlüsse, meist geistige Behinderung, häufige
Atemwegserkrankungen durch ein schwächeres
Immunsystem, Zöliakie, Schilddrüsenunterfunktion,
Leukämien (1%), Epilepsie (5-10%), bis zum 40.
Lebensjahr bei fast allen Betroffenen Zeichen einer
Alzheimer-Krankheit., Schwerhörigkeit durch enge
Gehörgänge und Paukenergüsse (57%), Sehstörungen (70%), relativ gutes Sprachverständnis bei verringertem, jedoch bildbaren Sprachausdruck, die
Betroffenen können teilweise Lesen lernen.
Symptome: Nach oben außen hin geschrägte („mongoloide“) Lidachsen, Verfingerfurche, Sandalenlücke,
Muskelhypotonie, große Zunge, Herzfehler, Darm-
3.2.7.
Deletion 22q11.2
Sprachtherapie in der Anamnese. (Submuköse)
Gaumenspalte.
Die Mikrodeletion 22q11.2 wird auch als Velo-kardiofaziales, Shprintzen- oder DiGeorge-Syndrom bezeichnet. Sie ist die zweithäufigste genetische Veränderung nach der Trisomie 21 und die häufigste bekannte Mikrodeletion. Sie kommt bei einem von
4.000 Neugeborenen vor, meist als Spontanmutation,
und wird dominant vererbt.
Kardio-: In 75% Herzfehler: Ventrikelseptumdefekt,
Fallotsche Tetralogie, rechter oder doppelter Aortenbogen.
Fazial: Langes schmales Gesicht, breiter Nasenrücken, enge Lidspalten, kleiner Mund, kleine Ohren.
Das Gesicht wirkt nicht unbedingt abnorm, aber charakteristisch.
Symptome und Verlauf: Bei zwei und mehr der
folgenden Merkmale liegt eine Deletion 22q11.2 nahe
(BASSETT, CHOW 1999):
Unterdurchschnittliche Begabung: In 45% leichte
geistige Behinderung (IQ 70-75) besonders mit praktischen Schwächen; im Rechnen deutlich schlechter
Velo-: Unzureichende Funktion des Gaumensegels
(velopharyngeale Insuffizienz), zu 90% Näseln.
151
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.2 HÄUFIGE ERBKRANKHEITEN
als im Schreiben und Lesen. Späte Meilensteine der
frühen Entwicklung; hypotone Muskulatur, Schwächen in Koordination und Gleichgewicht, geringe
Mimik und Gestik, offener Mund, verzögertes Sprechen, Artikulationsstörung (80%).
bel angegeben: „Aufmerksamkeitsdefizit“ 35-60%,
bipolare Störung 0-52%, Phobie 4-61%, Autismus 035%. Es gibt nur wenige Studien mit balancierten
Vergleichsgruppen, und diese fanden kein Syndromtypisches Muster. Verlässlichen Studien zufolge ist
die Prävalenz der Schizophrenie deutlich erhöht, und
zwar sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch
bei Erwachsenen (2% der Erwachsenen).
Weitere Anomalien: Klumpfüße, Polydaktylie (zusätzliche Finger bzw. Zehen), Wirbelsäulenverkrümmung,
in 20% der Fälle Schmetterlingswirbel, in 37% Nierenfehlbildungen, Hypospadie (die Harnröhrenöffnung endet an der Unterseite des Penis). Gehäuft
Schilddrüsenunterfunktion, in 40% Minderwuchs,
meist durch Mangel an Wachstumshormon.
Diagnostik: Bei Verdacht sollte das Kind zunächst
sorgfältig körperlich untersucht werden. Daneben
sind Laboruntersuchungen (Kalziumstoffwechsel,
Schilddrüse, Immunsystem, ggf. Wachstumsdiagnostik), ein Ultraschall der Organe und ein EEG
nötig. Bei zwei und mehr Symptomen aus den o.g.
sieben Merkmalsgruppen, bei größeren angeborenen
Herzfehlern und bei frühen Zeichen einer Schizophrenie sollte die Deletion 22q11.2 gezielt humangenetisch abgeklärt werden. Bei Nachkommen besteht ein 50%iges Risiko. Es gibt eine geeignete
Pränataldiagnostik.
Hypokalziämie (teilweise erst bei Erwachsenen)
durch Hypo- oder Aplasie der Nebenschilddrüsen
(50%) mit Hypoparathyroidismus. Symptome variabel
bis hin zu Muskelkrämpfen bzw. Krampfanfällen.
Thymus-Hypo- bzw. Aplasie (50%) mit Immundefizienz (75%; in 5% Thymus- oder Knochenmarktransplantation nötig), gehäufte Autoimmunerkrankungen.
Typische begleitende Störungen einer geistigen
Behinderung (also nicht typisch für das Syndrom)
sind Schwächen in Aufmerksamkeit, Handlungsplanung, abstraktem und sozialem Denken (autistoides
Verhalten) sowie eher internalisierendes (Rückzug,
Traurigkeit) als externalisierendes (Aggressivität,
Dissozialität) Verhalten, das mit dem Alter eher
abnimmt. Die Häufigkeit der psychiatrischen Störungen wird in der Literatur – der Unschärfe der psychiatrischen Diagnosen entsprechend – als sehr varia-
3.2.8.
Therapie: Entsprechend der Symptome. Bei später
Diagnose muss v.a. der Kalziumstoffwechsel regelmäßig überprüft werden. Es gibt Selbsthilfeorganisationen.
Zum Nachlesen:
BASSETT, CHOW 1999, BRIEGEL 2006.
Phenylketonurie
mehrt Abbauprodukte (Ketonkörper) auf, wodurch der
Urin Erkrankter mäuseurinartig riecht.
Physiologie: Eiweiße (Proteine) dienen dem Körper
als Aufbaustoffe (z.B. in Muskeln) und als Enzyme
(Moleküle, die chemische Reaktionen beschleunigen). Sie bestehen aus langen Ketten von Hunderten
bis Tausenden von Aminosäuren. Von diesen Aminosäuren gibt es beim Menschen zwanzig unterschiedliche Formen. Einige davon muss er mit der
Nahrung zuführen, weil er sie nicht selbst bilden kann
(essentielle Aminosäuren).
Vorkommen: Die Phenylketonurie ist in Deutschland
mit einer Häufigkeit von etwa 1:6.000 Neugeborenen
der häufigste genetische Defekt im AminosäurenStoffwechsel. Er tritt nur dann auf, wenn das Gen auf
beiden Chromosomen verändert (mutiert) ist (autosomal-rezessiver Erbgang). Man kann daraus errechnen, dass jeder Vierzigste Träger einer der
Genmutationen ist, die zur PKU führen.
Eine davon ist Phenylalanin. Es wird in der Leber mit
Hilfe des Enzyms Phenylalanin-Hydroxylase (Kodierung auf Chromosom 12) zu Tyrosin umgewandelt.
Auch Tyrosin ist eine Aminosäure, welche der Körper
für viele Funktionen benötigt, und zwar für alle Eiweiße, für Hormone (z.B. Thyroxin und Melatonin)
und besonders für den Aufbau von Dopamin, einem
bedeutenden Überträgerstoff (Neurotransmitter) im
Gehirn.
Bei Gesunden liegt die Phenylalaninkonzentration im
Blut unter 2mg/dl. Ab über 10mg/dl nimmt das Gehirn
Schaden, und zwar besonders während der frühen
Entwicklung und Ausdifferenzierung: Die Bildung der
Markscheiden um die Nerven („Isolation“ mit dem
Zweck rascherer Leitungsgeschwindigkeit) ist gehemmt, die Neurotransmitter Dopamin und Serotonin
werden in geringerer Menge gebildet, und die allgemeine Eiweißproduktion im Gehirn sinkt.
Die Phenylketonurie (PKU) ist eine genetische Stoffwechselerkrankung, bei der das Enzym PhenylalaninHydroxylase nicht oder schlechter funktioniert. Somit
„staut“ sich Phenylalanin im Körper, und es wird zu
wenig Tyrosin gebildet. Im Urin treten dadurch ver-
Diagnostik: Diese Störung wird im Rahmen des
Neugeborenenscreenings am 3. bzw. 5. Lebenstag
geprüft. Findet sich eine Konzentration über
152
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.2 HÄUFIGE ERBKRANKHEITEN
2.5 mg/dl, dann wird das Kind zur genaueren Diagnostik und ggf. Behandlung stationär aufgenommen.
Der Phenylalaninspiegel muss regelmäßig kontrolliert
werden. Dies ist – wie bei allen chronischen Erkrankungen, z.B. auch beim Diabetes mellitus I – eine
besondere Herausforderung an das Kind bzw. den
Jugendlichen, denn wenn die Diät nicht eingehalten
wird, sind die Folgen nicht unmittelbar zu bemerken.
Das Kind muss lernen, zwischen Phenylalaninreichen und -freien Nahrungsmitteln zu unterscheiden und sich beim Essen danach zu richten. Besonders in der Pubertät lassen sich die Jugendlichen
ungern auf eine fleischarme Diät ein, sie wollen unter
ihren Freunden nicht auffallen.
Symptome: In den Industrienationen gibt es durch
das lückenlose Neugeborenenscreening keine klinisch auffälligen Kinder mehr. Früher fielen unbehandelte Kleinkinder durch blondes Haar, eine helle
Haut, blaue Augen und Hautekzeme auf. Die Beeinträchtigung des Gehirns zeigte sich in einem relativ
zu kleinen Gehirn (Mikrozephalie) sowie zu 25%
durch Krampfanfälle.
Die geistige Entwicklungsbeeinträchtigung tritt jedoch
durchaus auch in unserer Region auf, wenn die Diät
nicht eingehalten wird.
In speziellen Stoffwechselzentren und pädiatrischen
Abteilungen arbeiten Diätassistentinnen und Ärzte,
die sich auch der psychosozialen Begleitung sensibel
widmen.
Bei seltenen Sonderformen der Phenylketonurie können die neurologischen Symptome erheblich stärker
auftreten.
Mütterliche Phenylketonurie: Werden Patientinnen
mit einer Phenylketonurie schwanger, dann ist der
Fetus durch den hohen Phenylalaninspiegel im mütterlichen Blut gefährdet. Wenn die Mutter nicht schon
vor der Empfängnis mit einer strengen und speziellen
Diät beginnt, dann kann das Kind geschädigt werden
(Mangelernährung, Minderwuchs, kleines Gehirn,
Organfehlbildungen: Herz, Magen-Darmtrakt, Augen,
Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, Niere bzw. Harnblase;
psychomotorische und intellektuelle Minderentwicklung).
Therapie: Betroffene Säuglinge benötigen eine phenylalaninarme Diät. Diese sollte möglichst ein Leben
lang eingehalten werden, denn nach Absetzen der
Diät leiden auch Jugendliche und Erwachsene unter
psychiatrischen bzw. neurologischen Symptomen
(Aufmerksamkeits-, Merkfähigkeits-, Konzentrationsstörungen, Depressivität; Spastik, Paresen, Tremor).
Prognose: Bis zur Einführung der Diät kam es bei
der klassischen Phenylketonurie zu einem fortschreitenden geistigen Entwicklungsrückstand, so
dass diese Kinder vielfach in Behinderteneinrichtungen kamen. Wenn die Diät innerhalb der ersten drei
Wochen nach Geburt begonnen und verlässlich
eingehalten wird, dann verlaufen die allgemeine
körperliche, die motorische und die intellektuelle
Entwicklung nahezu normal.
3.2.9.
Zum Nachlesen:
MUNTAU, BEBLO, KOLETZKO 2000.
Prader-Willi-Syndrom
Das Prader-Willi-Syndrom ist eine genetische kortikohypothalamo-hypophysäre Störung mit unterschiedlichen Subtypen. In 70% kommt die Störung (Deletion
15q11-13) vom Vater. Fast alle übrigen stammen aus
einer mütterlichen uniparentalen Disomie dieses
Teilbereiches oder des gesamten Chromosoms 15
(beide Anteile stammen von der Mutter). Diese Form
wird spät diagnostiziert, weil Gesichts- und kognitive
Auffälligkeiten gering ausgeprägt sind und Zwänge
bzw. andere Verhaltensauffälligkeiten weniger auftreten. (Wenige Betroffene haben strukturelle Anomalien in 15q11-13 und andere Störungen).
Hormone: Männlicher Hypogenitalismus mit hypoplastischem Skrotum, Mikropenis und Kryptorchismus. Unvollständige Pubertät bei beiden Geschlechtern. Fehlender Pubertätswachstumsschub,
Erwachsenengröße unter der 3. Perzentile.
Gesicht und Kopf: Schmale Stirn, hypotone Gesichtsmuskulatur mit Mandelaugen in mongoloider
Stellung, Strabismus, abfallende Mundwinkel.
Akromikrie: Kurze Füße, kleine und schmale Hände
mit konisch zulaufenden Fingern.
Psychosoziale Entwicklung: Verzögerte geistige Entwicklung. Durch ein beeinträchtigtes Sättigungsgefühl
sind die Betroffenen immer Nahrungsmitteln hinterher, stehlen Essen, nehmen ungewöhnliche oder
kontaminierte Nahrung zu sich und nehmen rasch zu.
Wutausbrüche, Impulsivität und Streitlust, Traurigkeit,
Rückzug oder Auseinandersetzungen mit Gleichaltrigen treten häufiger auf. Affektive Störungen und
atypische Psychosen, Denkstörungen und Halluzi-
Symptome: Adipositas mit Beginn im 2. und
3. Lebensjahr durch unkontrollierte Nahrungsaufnahme. Bisweilen schlafen Kinder tagsüber ein;
Schlafapnoe (Pickwick-Syndrom), gelegentlich Diabetes mellitus vom Erwachsenentypus.
Muskuläre Hypotonie: Geringe vorgeburtliche Kindsbewegungen, postpartal geringer Saug- und Schluckreflex (meist Sondenernährung erforderlich).
153
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.2 HÄUFIGE ERBKRANKHEITEN
nationen werden möglicherweise zu wenig entdeckt.
Die Betroffenen leiden teilweise unter Zwängen, in
über 90% unter Hautzupfen, in 70% treten weitere
Zwänge hinzu. (Erwachsene mit Prader-Willi-Syn-
drom und nicht retardierte Erwachsene mit einer
schweren Zwangsstörung sind vom Symptommuster
her kaum zu unterscheiden.)
3.2.10. Williams-Beuren-Syndrom
Psychosoziale Entwicklung: Die Sprache entwickelt
sich gut, die Betroffenen reden gern und viel, gehen
aus sich heraus, wirken freudig und auf den ersten
Blick sprachgewandt. Dadurch werden ihre geringen
kognitiven Fähigkeiten oft überschätzt. Sie fangen
erstaunlich früh an zu lesen. In über 90% haben sie
allgemeine Sorgen bis Ängste, die aber nur bei genauem Nachfragen erkennbar sind und die soziale
Anpassung nicht offen beeinträchtigen.
Das Williams-Beuren-Syndrom tritt etwa bei 1:10.000
Geburten auf und entsteht aufgrund eines genetischen Fehlers auf dem Chromosom 7 (7q11.23).
Symptome: Kopf und Gesicht: „Gnomen-“ oder
„Faunsgesicht“: volles Gesicht, prominente Stirn,
nach vorn gerichtete Nasenflügel, weiter Augenabstand (Hypertelorismus), zusammengewachsene
Augenbrauen (Synophrys), plumpe Nase mit eingesunkener Nasenwurzel, hängende Wangen, breiter
Mund, wulstige Lippen, offener Mund, Lacklippen,
langes Philtrum (Kuhle zwischen Nase und Oberlippe), prominentes Kinn, Schielen, Mikrozephalie.
Zahnanomalien (Fehlen, Fehlbildungen, Fehlstellungen, Zahnschmelzhypoplasie: „Mäusezähne“), Missverhältnis zwischen breitem Oberkiefer und kleinerem
Unterkiefer. Raue, tiefe Stimme. Gefäßschlängelungen auf der Netzhaut (Fundus), Irisfehlbildung (Iris
stellata).
Weitere Symptome sind die sog. klassische WilliamsPersönlichkeit mit Freundlichkeit und sozialer bis
distanzloser Orientierung mit der Gefahr der Ausbeutung und des Missbrauchs, soziale Hypersensitivität, dabei Aufmerksamkeitsmangel und Impulsivität.
Behandlung: Die Betroffenen müssen lebenslang
betreut werden.
Organe: Herzfehlbildungen (supravalvuläre Aortenstenose, periphere Pulmonalstenosen), Nierenfehlbildung.
Hormone: Bei Knaben Hypogenitalismus (Kryptorchismus, Hypoplasie von Penis und Skrotum). Bei
Mädchen Pubertas praecox. Hyperkalziämie schon in
den ersten Lebensjahren.
Bewegungsapparat: Minderwuchs, Gelenkkontrakturen (Versteifungen), grobmotorische Koordinations-,
Balance- und Gangstörungen.
154
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.3.
3.3 ÜBERGEWICHT
Übergewicht
chen, Brustbildung beim Jungen, „Schwangerschaftsstreifen“ in der Haut). Die entsprechenden
Laborwerte werden untersucht: v.a. Fettstoffwechsel,
Zucker, Leber, Schilddrüsenhormon, Harnsäure.
Bedingungen und Ursachen: Der Energieverbrauch
des Menschen unter Alltagsbedingungen beträgt bei
Frauen im Mittel 2200 kcal und bei Männern
2600 kcal. Er ist abhängig von der Körperstatur, der
körperlichen Aktivität und der Regulation durch Hormone. Etwa 70% davon verbraucht der Körper für
seinen Ruhestoffwechsel. Personen, die keinen Sport
treiben, wenden ca. 15% der Energie für Bewegung
auf, während Leistungssportler mehrere tausend
Kilokalorien am Tag verbrauchen. Schon eine halbe
Stunde leichter Sport steigert den Energieverbrauch
deutlich.
Neben der körperlichen Diagnostik werden die familiären Ernährungsgewohnheiten (Art, Menge und Zeitpunkt von Essen und Trinken), die bisherige Behandlung und der Gewichtsverlauf erhoben.
Abgrenzung zu anderen Störungen: Selten wird
Übergewicht durch Störungen im Schilddrüsen- oder
Nebennieren-Haushalt oder genetische Erkrankungen (Prader-Willi-Syndrom, Lawrence-Moon-BiedlSyndrom) ausgelöst.
Gemeinsame Mahlzeiten dienen auch dem familiären
Miteinander. Dort schauen sich die Kinder von ihren
Eltern ab, wann und wie sie essen. Nahrungsmittel
und Essen werden auch mit Emotionen assoziiert,
etwa mit Trost, Belohnung, Langeweile oder Frust.
Behandlung: Übergewichtigen sollte es um eine
langfristige eigenverantwortliche Änderung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten mit vernünftigerem Essen und mehr Bewegung gehen.
Übergewicht nimmt in den industrialisierten Ländern
sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern und
Jugendlichen zu. Laut Weltgesundheitsorganisation
(WHO) sind in Deutschland jedes fünfte Kind und
jeder dritte Jugendliche betroffen.
Die Behandelnden sollten sich dabei auf die Ziele
des Kindes einlassen, z.B. ihr körperliches Erscheinungsbild und die Akzeptanz unter Gleichaltrigen.
Die Erfolgschancen sind aber gering, wenn die übrige
Familie an ihren Gewohnheiten festhält.
Das Risiko eines Kindes liegt bei 80%, wenn
beide Eltern übergewichtig sind; ungenügendes
Ernährungswissen, aggressive Werbung und
Bewegungsmangel tragen ihren Teil zur Volkskrankheit Übergewicht bei.
Diät: Bei Kleinkindern und in der Pubertät ist es häufig gesünder, das Gewicht zu halten, als rasch abzunehmen. D.h. je nach Alter und Ausgangsgewicht
nehmen Kinder mit einer auf 1200 bis 2000 kcal reduzierten Mischkost (25% Fett, 25% Einweiß, 50%
Kohlenhydrate) etwa 0,5kg pro Woche ab, ohne dass
dies ihre körperliche Entwicklung beeinträchtigt. Es
sollten drei Haupt- und zwei Zwischenmahlzeiten
eingenommen werden. Die Kinder essen vielseitig,
aber nicht zu viel, und zwar nach und nach mehr
Vollkornprodukte, Gemüse, Kartoffeln, Obst und
weniger fettreiche Nahrungsmittel und Süßigkeiten.
Es wird zudem meist unzureichend behandelt, und in
dieser Versorgungslücke gibt es ein breites Angebot
kommerzieller Programme zur Gewichtsreduktion.
Symptome und Diagnostik: Der Body Mass Index
setzt das Körpergewicht zum Quadrat der Körpergröße ins Verhältnis:
BMI = Körpergewicht (kg): Körpergröße (m)²
Sport dient der Aktivität, der Kondition, dem allgemeinen Wohlbefinden und der Körperwahrnehmung.
Bewegungsspiele und Tipps für den Alltag wie Treppensteigen und täglich fünf Minuten zusätzlicher
Bewegung wirken meist anhaltender als intensive
Trainingsprogramme. Empfehlenswerte Sportarten
sind Schwimmen, Radfahren und Rudern. Bedingt
geeignet sind Tennis, Badminton, Volleyball und
Basketball.
Für Kinder und Jugendliche werden Wachstumskurven verwendet, die auch noch das Alter und das
Geschlecht berücksichtigen. Übergewichtige liegen
über der 90., Adipöse über der 97. BMI-Perzentile.
Durch das Übergewicht ist der Körper weniger mobil
und wird dennoch physisch sehr beansprucht.
Atmung und Verdauung können beeinträchtigt sein.
Das Miteinander leidet, wenn die Betroffenen gehänselt und ausgegrenzt werden.
Verhaltenstherapeutische Methoden, die sich auch
die sechs Lerntechniken zunutze machen, sind hilfreich. Es geht um eigene Beobachtung, Bewegung,
Belohnung, Selbstanleitung, Genusstraining etc..
Wenn Eltern ihr Kind motivieren, ist dies schon der
halbe Erfolg. Zuweilen muss auch an fehlerhaften
Vorstellungen gearbeitet werden, welche die Symptomatik aufrecht erhalten: Die These guter oder
schlechter „Futterverwerter“ hat sich ebenso als
falsch erwiesen wie schwerere oder leichtere
Folgeerkrankungen betreffen den Kreislauf (hoher
Blutdruck, Verkalkungen, Herzinfarkt, Schlaganfall)
und die Atmung (eingeschränkte Lungenfunktion),
den Bewegungsapparat (Gelenkschäden), den Stoffwechsel (metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus,
Gicht, Fettleber, Gallensteine) sowie den Hormonhaushalt (Wachstumsstörungen, Bartwuchs bei Mäd155
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.3 ÜBERGEWICHT
Knochen, und bis auf die o.g. seltenen Ausnahmen
ist Fettleibigkeit auch nicht erblich. Als besonders
wirksam gelten ambulante Gruppentrainingsprogramme. Die Rotenburger ambulante Gruppenpsychotherapie „Durch Dick und Dünn“ wird andernorts
näher skizziert.
Die Motivation der ganzen Familie ist entscheidend
für den Erfolg. Geschulte Kinder verbessern zu einem
Drittel ihr Übergewicht dauerhaft. Dabei sind diejenigen Kinder, die bisher schon regelmäßig sportlich
aktiv waren, eher erfolgreich.
Die Folgeerkrankungen verringern sich schon durch
eine geringe Gewichtsabnahme. Übergewicht mit
seinen Folgeerkrankungen ist nach dem Rauchen die
zweithäufigste Todesursache im Erwachsenenalter.
Vorbeugung: Gesunde Ernährung sollte auch in der
Schule thematisiert werden. In Kantinen sollte auf
gesunde Nahrungsangebote geachtet werden. Verstärkt müssen auch bildungsschwache Bürger erreicht werden, denn unter ihnen ist das Übergewicht
besonders verbreitet. Bei allen Gesundheitschecks
der Kinder und Jugendlichen sollten die Größe und
das Gewicht gemessen werden. Familien mit übergewichtigen Mitgliedern sollten geschult werden.
Zum Nachlesen:
STEINHAUSEN, VON ASTER 1993, KROMEYERHAUSCHILD, WABITSCH, KUNZE 2001, LAESSLE
2001, WABITSCH, LAMERZ, KUEPPER-NYBELEN,
BRUNING,
WEHLE,
TROST-BRINKHUES
G,
BRENNER, HEBEBRAND, HERPERTZ-DAHLMANN
2004.
Prognose und Spätfolgen: Adipöse einjährige Kinder sind als Erwachsene doppelt so häufig adipös
wie schlanke, und 70% der adipösen 10-13Jährigen
sind auch als Erwachsene adipös.
156
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.4.
3.4 HÖRSTÖRUNGEN
Hörstörungen
Die Sprache wird im akustischen Frequenzspektrum
von 250 bis 4.000 Hertz übertragen. Bei einem
leichten Hörverlust ist die Lautstärke um mindestens
15 dB, bei einem mittleren um mindestens 40 dB und
bei einem hochgradigen Hörverlust um über 70 dB
verringert (vgl. Tabelle 32 S.157). Ab 25 dB kann bei
Babys und Kleinkindern der Spracherwerb beeinträchtigt sein. Dadurch treten leichtere Sprachstörungen wie Lispeln häufiger auf. Ein Kind mit einer
hochgradigen Schwerhörigkeit kann das Sprechen
nicht erlernen, und damit leidet auch die die intellektuelle und die emotionale Entwicklung. Daher müssen hörgestörte Kinder so früh wie möglich behandelt
werden.
Bei allen Neugeborenen ist ein Hörscreening
erstrebenswert.
Zum Nachlesen:
SCHMIDT 1998.
Tabelle 32: Lautstärke alltäglicher Geräusche
Die folgenden Risikofaktoren erfordern bei Neugeborenen einen Hörtest: Postnatale intensiv-medizinische Behandlung (Risiko einer beidseitigen Schwerhörigkeit 1-3%), Kopf- bzw. Gesichtsanomalien, familiäre Schwerhörigkeit, intrauterine oder perinatale
Infektion.
Bei Kindern ist ein Hörtest erforderlich, wenn die
Eltern den Verdacht auf eine Schwerhörigkeit äußern,
wenn sprachliche Fortschritte ausbleiben, bei wiederholten Mittelohrenentzündungen und chronischem
Paukenerguss, bei Meningitis und Enzephalitis,
Schädelhirntrauma mit Hör- oder Gleichgewichtsschwächen, Lärmtrauma, Einnahme ototoxischer
Medikamente, familiärer Schwerhörigkeit, chronischen Lungenkrankheiten, diuretischer Therapie.
157
Lautstärke
(dBA)
Schallquelle
Empfindung
20
Uhrticken, leises
Blätterrauschen
Sehr leise
30
Flüstern
40
Ruhige Wohnstraße
50
Unterhaltung
60
Bürolärm
70
Rufen, Pkw in 5m
Entfernung
80
Lauter Verkehr
90
Laute Fabrikhalle
100
Nahe Autohupe
110
Kesselschmiede
120
Flugzeugmotor
Normal
Laut
Kaum erträglich
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.5.
3.5 KOPFSCHMERZEN
Kopfschmerzen
anstrengung, übermäßiges Fernsehen oder Computerspielen, Nikotin und Alkohol, Nikotinentzug, Medikamente, Neuroborreliose, Gehirntumor. Schmerzerkrankungen in der Familie werden von Kindern
teilweise nachgeahmt, ebenso wie Erziehungs- und
Leistungshürden zur Angabe von Kopfschmerzen
führen können. Inszenierte Kopfschmerzen können
bisweilen durch ein unauffälliges EEG „kuriert“ werden. Bei Verdacht auf Unverträglichkeit von Nahrungsmitteln oder Zusatzstoffen sind meist andere allergische Symptome vorhanden; IgE, RAST oder
Prick sind meist negativ, da eine Intoleranz gegen
Lebensmittelzusatzstoffe meist nicht IgE-vermittelt
ist. In jedem Falle lohnt es sich, für 4 bis 6 Wochen
versuchsweise Kuhmilch, Farbstoffe (auch in Getränken), Schokolade, Weizenmehl, Eier, Käse, Tomaten,
Fisch, Schweinefleisch und Soja zu meiden.
Vorkommen: 10-20% der Vorschulkinder und 50%
der Kinder am Ende der Grundschulzeit haben schon
einmal unter Kopfschmerzen gelitten. 4-10% der
Kinder unter 14 Jahren leiden unter einer Migräne,
darunter 1,5-3% mit begleitenden Symptomen (Aura).
Es sind gleich viele Jungen wie Mädchen betroffen.
Symptome und Diagnostik: Als Migräne gilt bei
Erwachsenen eine Schmerzattacke ab einer Dauer
von 4 Stunden, bei Kindern ab 2 Stunden. Häufig
schlafen Kinder im Laufe der Attacke ein und wachen
beschwerdefrei wieder auf. Begleitsymptome sind
Schwindelattacken, wechselnde Lähmungserscheinungen, wiederkehrendes Erbrechen, episodische
Ataxie Typ 2 (Bewegungsstörung; es besteht ein
genetischer Zusammenhang mit der familiären Migräne mit Halbseitenlähmung).
Spannungskopfschmerzen sind Schmerzepisoden,
die auch weniger als 30 Minuten andauern können.
Diagnostik: Mit Hilfe eines Kopfschmerzkalenders
werden Auftreten, Intensität, Dauer, Auslöser, Auswirkungen, Begleitsymptome, Medikation, ggf. Ernährung erhoben. (Auch die Erhebung allein kann teilweise zur Besserung beitragen.)
Seltene Formen sind der Cluster-Kopfschmerz (kurze
Dauer, mehrere Anfälle; Behandlung durch Sauerstoff-Inhalation, Sumatriptan, prophylaktisch evtl.
Verapamil oder Cortison) und die Chronische paroxysmale
Hemikranie,
ein
stechender
Kopfschmerz unklarer Herkunft (Behandlung mit ASS,
Indometacin bzw. Verapamil).
Die Therapie ist tabellarisch dargestellt:
Kindliche Kopfschmerzen: Nichtmedikamentöse
Therapie
S.159
Eine sichere ICD-10-Klassifikation ist erst nach einer
Beobachtung über ein halbes Jahr möglich:
G 43.0 Migräne ohne Aura.
G 43.1 Migräne mit Aura: neurologische Symptome
wie Sehstörungen, Hautgefühlsstörungen,
Lähmungserscheinungen etc.
Kindliche Kopfschmerzen: Pharmaka
S.159
Kindliche Migräne: Prophylaxe
S.160
Kindliche Kopfschmerzen: Notfalltherapie
S.160
Prognose: Migräne besteht bei jedem zweiten kindlichen Patienten auch im Erwachsenenalter weiter.
Schmerzmittelmissbrauch mit entsprechenden Komplikationen wie Nierenversagen ist nicht selten.
G 44.2 Episodische
Spannungskopfschmerzen
unter 15mal im Monat.
Zum Nachlesen:
G 44.3 Chronische Spannungskopfschmerzen über
15mal im Monat.
EVERS, POTHMANN, ÜBERALL, NAUMANN,
GERBER 2001, POTHMANN, LUKA-KRAUSGRILL,
SEEMANN,
NAUMANN
2003,
LEE,
VON
STÜLPNAGEL, HEINEN 2006.
Eine sorgfältige Anamnese erübrigt meist ein EEG.
Die folgenden Störungen müssen abgegrenzt
werden: Sehfehler, Nebenhöhlenentzündung, Über-
158
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.5 KOPFSCHMERZEN
Tabelle 33: Kindliche Kopfschmerzen: Nichtmedikamentöse Therapie
Akut
Prophylaxe
Reizabschirmende Maßnahmen (dunkler und ruhiger Raum), Kühlen der Stirn, lokales Massieren der
Schläfe, des Scheitels, des Nackens mit ätherischen Ölen, z.B. Pfefferminzöl.
Kopfschmerzkalender (Kinder und Eltern getrennt; hohe Erfolgsrate bei Kindern!)
Entspannungsverfahren (Progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training)
Biofeedback (Hauterwärmungstraining, Vasokonstriktionstraining, EMG und Neurofeedback)
Aufklärung, Auslöser beachten, Stressbewältigung, Elterninformation, schlafhygienische Maßnahmen, Gruppentraining (nach Denecke/Kröner-Herwig oder Luka-Krausgrill)
Nahrungsauslass-Versuche
Tabelle 34: Kindliche Kopfschmerzen: Pharmaka
Indikation
Substanz und Dosis
Nebenwirkungen
1. Wahl
Ibuprofen 10-15mg/kg/d alle 6-8 Std., max. 30mg/kg/d, oral,
rektal, iv (max. 40mg/kg/d)
Magenschmerzen, Tinnitus,
Gerinnungsstörungen
Paracetamol 15-20mg/kg initial und als Einzeldosis, alle 6-8 Std., Leber, Niere
max. 60 (-100)mg/kg/d; oral oder rektal
2. Wahl
ASS 10-15mg/kg/d initial und als Einzeldosis, alle 4-6 Std., max.
60mg/kg/d (nicht empfohlen für Kinder <12 Jahren); oral oder i.v.
Reye-Syndrom!
Naproxen 10-15mg/kg/d initial und als Einzeldosis, alle 8-12 Std.,
max. 30mg/kg/d, oral oder rektal
Metamizol 10-20mg/kg/d initial und als Einzeldosis, alle 4-6 Std.,
max. 80mg/kg/d, oral, rektal oder i.v.
Flupirtin (Muskelrelaxans v.a. gegen Spannungskopfschmerz) 23 mg/kg/d initial und als Einzeldosis, alle 6 Std., max. 10mg/kg/d,
oral oder rektal
Besonders bei
Migräne
Ausweichpräparate
(durch Spezialisten)
Dihydroergotamin 20-40µg/kg oral (erst ab 8 Jahren, nicht bei
Spannungskopfschmerz!)
Übelkeit, Erbrechen, Kältegefühl,
Muskelkrämpfe, Dauerkopfschmerz
Sumatriptan 10-20mg nasal (nicht für Kinder und Jugendliche
zugelassen, nicht bei Spannungskopfschmerz!), Wiederholung
nach 2 Std., 20mg/d
Engegefühl der Brust, Gefühlsstörungen der Extremitäten,
Kältegefühl
Zolmitriptan 2.5mg oral (nicht für Kinder und Jugendliche zugelassen, nicht bei Spannungskopfschmerz!)
s. Sumatriptan
Sumatriptan bis 6mg subkutan, nicht bei Spannungskopfschmerz!
s.o.
Dihydroergotamin 0,2mg i.v., max. viermal je Attacke, nicht bei
Spannungskopfschmerz!
s.o.
Kinder >14 Jahren
gegen Erbrechen
Domperidon 1Tp/kg, max. 33Tp. ca. 10min. vor Einnahme eines
Schmerzmittels
Erwachsene gegen
Erbrechen
Metoclopramid
159
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.5 KOPFSCHMERZEN
Tabelle 35: Kindliche Migräne: Prophylaxe
Prophylaxe bei kindlicher Migräne über 3-6 Monate (ab 3-4 Attacken/Monat und Attacken über 48 Std.)
Medikament
Nebenwirkungen und Anmerkungen
1. Wahl
Metoprolol (Beloc) oder Propranolol (Dociton) 1- CAVE Rebound-Kopfschmerz bei raschem
2mg/kg/d abends
Absetzen! Müdigkeit, niedriger Blutdruck,
Schlafstörungen, Unterzuckerung, BronchialSpasmus, niedrige Herzfrequenz.
2. Wahl
Flunarizin (Kalzium-Antagonist) 5mg-10/d
Müdigkeit, Gewichtszunahme, Depression,
abends, zunächst jeden 2. Abend, dann tgl. (für extrapyramidale Bewegungsstörungen.
Kinder und Jugendliche nicht zugelassen!)
Pizotifen (Serotonin-Antagonist) 1.5mg/d
abends (nicht für Kinder unter 6 Jahren
zugelassen!)
Müdigkeit, Appetit- und Gewichtszunahme,
Mundtrockenheit, Verstopfung.
ASS 2-5mg(kg/d (100-200mg) abends (nicht
empfohlen für Kinder unter 12 Jahren)
Magenschmerzen, Gerinnungsstörungen,
pseudoallergisches Asthma; CAVE Reye-Syndrom bei gleichzeitiger Virusinfektion, besonders Windpocken!
Valproat 15-45mg/kg/d in 1-2 ED (in Deutschland nicht zur Migräneprophylaxe bei Kindern
zugelassen!)
Müdigkeit, Gewichtszunahme, Schwindel,
Zunahme der Körperbehaarung, Haarausfall,
Leberstörung, Ovarialzysten.
Topiramat 1-2mg/kg/d
Müdigkeit, Mundtrockenheit, Hypotonie, Tachykardie.
Cyclandelat (NMDA-Antoagonist; Natil): Kinder
von 5-10 Jahre: 300mg/d als ED; über
10 Jahre: 1-2x300mg/d
Amitriptylin initial 0,1mg/kg/d abends, Steigerung alle 2 Wochen auf max. 0.5-2mg/kg/d
Migräne-Äquivalente
Flunarizin 5-10mg/d, im Einzelfall höher
Zyklisches Erbrechen in
der Kindheit
Pizotifen 1.5-3mg/d abends
Müdigkeit, Gewichtszunahme.
Tabelle 36: Kindliche Kopfschmerzen: Notfalltherapie
Gegen Erbrechen
Metoclopramid 0,1mg/kg/ED i.v., max. 0,5-1mg/kg/d
Gegen Schmerzen
ASS 10-15mg/kg ED i.v. (max. 1g ED) oder Metamizol (Novalgin) 10-15mg/kg ED i.v. (max.
80mg/kg/d)
Serotonin-Antagonist
Sumatriptan (Imigran) 20mg/ED nasal (max. 40mg/d), 0,3-0,6mg s.c. (max. 6mg/ED, max.
12mg/d)
Sedierung
Diazepam 0,2-0,5mg/kg/ED iv oder Lovomepromazin (Neurocil) 1mg/kg/d i.v. (oral)
Status migraenosus
(länger als 72 Std. mit
Übelkeit, Erbrechen und
sehr starkem Schmerz)
s.o. PLUS Dexamethason (Fortecortin) 1,5mg/kg/ED i.v., anschl. 0.25-0,4mg/kg ED i.v. alle 4-6h.
PLUS Furosemid (Lasix) 0,5-2mg/kg ED i.v.
160
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.6.
3.6 SCHLAFSTÖRUNGEN
Schlafstörungen
Die Schlafstörungen können wie folgt systematisiert
werden:
Physiologie: Wachen und Schlafen sind zwei hoch
organisierte Funktionszustände des Gehirns. Der
oberflächliche oder aktive Schlaf geht mit einem
bestimmten Muster der Hirnaktivität (EEG), einer
unregelmäßigen Atmung, erhöhter motorischer Aktivität und schnellen Bewegungen des Augapfels
unter den Augenlidern einher (REM-Schlaf: Rapid
Eye Movements). Der tiefe Schlaf zeichnet sich durch
eine große motorische Ruhe, eine regelmäßige
Atmung und das Fehlen von raschen Augenbewegungen aus (Non-REM-Schlaf).
Störungen der Schlafqualität (Dyssomnien):
Ein- und Durchschlafstörungen (Insomnie) können
wegen der Altersabhängigkeit und der großen Streubreite des Schlafverhaltens nicht einheitlich definiert
werden. Ein schlecht schlafender Säugling schreit
meist auch heftig. Auslöser können körperliche Faktoren (Hunger, nasse Windel, Zahnen, Nahrungsunverträglichkeit) und psychosoziale Bedingungen
(Temperament, Versorgungsfaktoren) sein. Das Kind
steht immer wieder auf, sucht die Nähe der Eltern
und möchte in deren Bett schlafen. Ein Einschlafritual
(Vorlesen, Musik) ist hilfreich. Manchmal können sich
Kind und Eltern zum Schlafengehen schlecht trennen.
Sowohl bei Babys als auch bei Erwachsenen wechseln sich Traumschlaf und Tiefschlaf mehrmals in der
Nacht ab. Die Schlaflänge und die Gewichtung der
einzelnen Schlafphasen sind bei Kindern und Erwachsenen unterschiedlich.
Die Schlaf-Wach-Zyklen unterliegen einem 24-Stunden-Rhythmus, der in seiner Länge durch den TagNacht-Wechsel bestimmt wird und individuell verschieden lang ausgeprägt ist. Er baut sich während
der ersten zwei Lebensjahre langsam auf.
Bei Durchschlafstörungen wachen die Kinder nachts
auf, klagen über Angst und unangenehme Träume
und kommen ins Schlafzimmer der Eltern.
Übermässige Schlafneigung (Hypersomnie) ist selten. Abzugrenzen ist ein verschobener Tag-Nachtbzw. Schlafrhythmus, der aus psychosozialen Gründen (hoher Medienkonsum) oder bei intelligenzgeminderten Kindernauftritt.
Die Schlafdauer unterscheidet sich von Mensch zu
Mensch. Bereits im Neugeborenenalter gibt es Kinder, die lediglich 14, und andere, die 20 Stunden am
Tag schlafen. Die Gesamtschlafdauer und die Anteile
des oberflächlichen und tiefen Schlafes sind altersabhängig. Die Schlafdauer nimmt mit zunehmendem
Alter ab, und das Verhältnis von oberflächlichem
(REM-) zu tiefem (Non-REM-) Schlaf verändert sich
ständig. Neugeborene schlafen im Schnitt 16, Neunzigjährige knapp 6 Stunden.
Organisch bedingte Hypersomnie:
Obstruktive Schlafapnoen sind Atemstillstände; Begleitsymptome sind Schnarchen, kloßige Sprache,
verzögerte Sprachentwicklung, Mundatmung, Übergewicht, Minderwuchs, Nachtschweiß und Konzentrationsmangel am Tage.
Für die Schlafqualität sind neben den allgemeinen
Risikofaktoren das familiäre Klima, der Schlafplatz
und auch psychosoziale Störungen bedeutsam.
Narkolepsie ist eine übermäßige Schläfrigkeit am
Tage mit Einschlafattacken und plötzlicher Muskelschwäche. Die Ursache ist unbekannt.
Schlafstörungen: Die häufigsten kindlichen Schlafstörungen sind die Ein- und Durchschlafstörungen
und die Parasomnien (3-20% aller Kinder). Wenn
Schlafstörungen länger als drei Wochen andauern
bzw. das Familienleben beeinträchtigen, sollte ein
Kinderarzt oder ein Schlafmediziner zu Rate gezogen
werden.
Epilepsie mit generalisierten tonisch-klonischen
Anfällen fokaler Genese (ESES): Meist im Schlaf
treten epileptische Anfälle auf.
Abnorme Ereignisse während des Schlafes (Parasomnien):
Pavor nocturnus (nächtliches Aufschrecken) ist plötzliches Erwachen aus dem Schlaf, das mit einem
Panikschrei beginnt und begleitet ist von heftiger
Angst, Körperbewegungen und vegetativen Zeichen
wie Herzrasen, schneller Atmung, Pupillenerweiterung und Schweißausbruch. Die Episoden dauern bis
zu zehn Minuten und treten vor allem in den ersten
Nachtstunden auf. Die Erinnerung an das Geschehene ist begrenzt oder fehlt völlig. Die Angst legt
sich, wenn man die Kinder aufweckt und liebevoll
beruhigt.
Vorkommen: Vorübergehende geringfügige Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus treten bei jedem
dritten Kind auf.
Albträume (Pavor nocturnus) haben 4% der Vorschulkinder, Schlafwandeln etwa 4% der Jugendlichen. Im Vorschulalter kommen zwischen 30% und
40% aller Kinder ab und zu ins elterliche Bett, so
dass hier von einer Normvariante gesprochen werden
kann. Ähnliches gilt für Schlafstörungen ab dem
6. Monat, die sehr abhängig sind von elterlichem
Verhalten und Vorgaben.
161
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.6 SCHLAFSTÖRUNGEN
Albträume (ggf. mit Schlaflähmung) treten in der
späten REM-Schlafphase auf. Die Kinder wachen auf
und erinnern sich in der Regel an den ängstigenden
Traum. Durch die motorische Hemmung während des
REM-Schlafes kann es beim Aufwachen zu einer
Sekunden bis Minuten dauernden Bewegungsunfähigkeit kommen, in dieser Phase kann das Kind nur
die Augen bewegen und ggf. stöhnen oder jammern.
Albträume weisen keineswegs obligat auf eine psychische Störung hin. Sie sind aber häufiger, wenn
das Kind kurz vor dem Schlafengehen in der Familie
oder auch im Fernsehen aufregende Szenen erlebt
hat. Die Eltern sollten daher eine Stunde vor dem
Schlafengehen Ruhe einkehren lassen und den
Fernseher ausschalten.
Aktivität,
Reaktionen
Substanzmissbrauch).
der
Bezugspersonen,
Die Patienten werden körperlich-neurologisch untersucht, und es wird ein psychosozialer Befund
einschließlich einer Familienanamnese erhoben.
Eine Untersuchung im Schlaflabor ist ggf. bei Verdacht auf ein epileptisches Geschehen und zur Differenzialdiagnose einer dissoziativen Störung gegenüber Schlafwandeln angezeigt. Ein EEG und Bildgebung sind notwendig bei Verdacht auf eine neurologische Erkrankung indiziert.
Therapie: Die Familie wird zu den folgenden Themen
beraten: altersangemessener Schlaf, kindliche
Ängste, ruhige Einschlafphase, abgedunkelte und
nicht zu warme (max. 18°C) Schlafumgebung, bequemer Schlafplatz, Einschlafrituale (Zubettbringen bei
Müdigkeit; Fütterung am Tag und Schlaf in der Nacht;
regelmäßige Ernährung, nicht zu viel kurz vor dem
Schlafengehen; Nichteingehen auf Trink- oder
Essenswünsche des Kindes, die nur der Verzögerung
des Schlafens dienen; Mittagsschlaf ggf. verkürzen
oder aussetzen. Unkomplizierte Einschlaf-, Durchschlaf- oder Ausschlafstörungen werden auf der
Verhaltens- und Interaktionsebene behandelt.
Schlafwandeln (Somnambulismus): Schlafwandelnde
Kinder verlassen meist während der ersten Nachtstunden das Bett, wandeln schlafend inner- und
außerhalb der Wohnung herum und kehren meist
selbständig ins Bett zurück. Sie sind dabei motorisch
unbeholfen, mimisch eingeschränkt und artikulieren
sich schlecht. Sie können sich am nächsten Morgen
nicht immer daran erinnern. Schlafwandelnde Kinder
sind gefährdet, sich in diesem veränderten Bewusstseinszustand zu verletzen. Etwa 15% aller Kinder im
Alter von 5 bis 12 Jahren schlafwandeln. Nur bei
1 bis 6% aller Kinder hält dies länger an. Schlafwandeln und Albträume treten häufig gemeinsam auf.
Auch Schlafwandeln hat nicht notwendigerweise mit
einer psychischen Störung zu tun.
Schlafentzug soll vermieden werden, ebenso wie
sedierende Medikamente, Alkohol, Nikotin und
Koffein.
Bei Schlafwandeln und Albträumen muss die Schlafumgebung gesichert werden.
Weitere nächtliche Auffälligkeiten sind das nächtliches Einnässen (Enuresis nocturna) und das Zähneknirschen (Bruxismus).
Medikation: Placebo-Behandlung hilft in einem hohen
Prozentsatz (Baldrian gehört dazu!). Chloralhydrat; in
kritischen oder therapierefraktären Fällen, wie sie
z.B. bei behinderten Kindern auftreten können, Versuch mit Melatonin (initial 2-5mg zur Nacht, Erhaltungsdosis 2.5-5 (-15)mg/d). Slow-Release-Präparate
wirken gegen Durchschlafstörungen. Auch eine
Kombination oder eine Dosierung alle zwei Nächte
können wirksam sein. Die Medikation wird abgesetzt,
wenn sie über zwei Wochen wirksam oder nicht wirksam war. Selten muss langzeitbehandelt werden.
Dann werden Entwicklung und Wachstum gut
beobachtet.
Diagnostik: Anamnestisch wird nach dem Einschlafen (Schlafgewohnheiten, abendliche Aktivitäten und
Essgewohnheiten, Vorbereitung auf das Zubettgehen, Bettzeit, Dauer, Verhalten und Befinden während des Einschlafens, Rituale, evtl. geäußerte
Ängste), dem Nachtschlaf (Häufigkeit, Ursachen und
Dauer von Aufwachphasen, Wiedereinschlafstörungen, Verhalten während des Schlafs: Unruhe,
Schnarchen, Bettnässen etc., episodischen Ereignissen, Gesamtschlafdauer, Dauer ungestörter Schlafepisoden) und dem Aufwachen (Zeit, spontanes
Wachwerden, Weckbarkeit, Befindlichkeit nach dem
Erwachen) gefragt. Ggf. wird ein Schlafprotokoll
empfohlen. Auch das Verhalten tagsüber kann von
Bedeutung sein (Müdigkeit, Schlafphasen, Antrieb,
Konzentration und Leistungsfähigkeit, Stimmung,
Zum Nachlesen:
FEGERT,
SCHULZ,
BERGMANN,
TACKE,
BERGMANN 1997, LARGO 1998, BACKHAUS 1999,
MÜLLER, PATEROK 1999, SMEDJE, BEOMAN,
HETTA 2001, BRAMBLE, FEEHAN 2005.
162
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.7.
3.7 AUSSCHEIDUNGSSTÖRUNGEN
Ausscheidungsstörungen
nen diese beiden Symptome auch während oder kurz
nach der Sauberkeitserziehung wieder auftreten,
wenn das Kind in dieser Zeit einer besonderen Belastung ausgesetzt ist, z.B. der Trennung der Eltern
oder einem Verkehrsunfall.
Einkoten wird in 90% der Fälle durch eine ballaststoff- und flüssigkeitsarme Fehlernährung und Bewegungsmangel verursacht. Einnässen geht in der
Regel auf eine familiäre Reifungsverzögerung des
Blasenschließsystems zurück. Vorübergehend kön-
3.7.1.
Verstopfung und Einkoten
durch M. Crohn, Colitis ulcerosa bzw. durch Medikamente (Laxanzienabusus) können Kinder ebenfalls
einkoten.
1. Physiologie
Neugeborene setzen ein bis neun Stühle am Tag ab.
Voll gestillte Säuglinge setzen teilweise mehrere
Tage lang keinen Stuhl ab. Kleinkinder und ältere
Kinder haben alle ein bis zweimal am Tag Stuhlgang,
ggf. einen Tag auch nicht. Mit fünf Jahren sind Kinder
zu 90% sauber.
Die folgenden Störungen müssen ausgeschlossen
werden:
Rückenmarksfehlbildungen oder -Erkrankungen:
Spaltbildungen im Rückenmark (Spina bifida occulta,
Meningomyelozele, Diastematomyelie, Myeloschisis),
Tumoren am Rückenmark (z.B. Cauda-equina-Tumor
an den Nervensträngen, die am unteren Wirbelsäulenende austreten) mit Lähmung beider Beine und
gestörter Blasen- bzw. Mastdarmfunktion).
2. Vorkommen
Einkoten (in der Regel tagsüber) und Verstopfung
kommen bei Jungen drei- bis sechsmal häufiger als
bei Mädchen vor, bei 7- bis 8-Jährigen in 1.5%. Wegen der Tendenz, diese Störung zu verbergen,
könnte die Zahl höher liegen. 10- bis 12jährige Jungen sind zu 1.3% betroffen, gleichaltrige Mädchen zu
0.3%. Nach der Pubertät tritt Einkoten nur noch extrem selten auf. Insgesamt betrifft das Einkoten bis
zu 5% der pädiatrischen der kinder- und jugendpsychiatrischen Patienten. Bei einer Entwicklungsverzögerung oder Behinderung tritt Einkoten (und
auch Einnässen) häufiger auf.
Neurologisch: Myotone Dystrophie, Amyotonia congenita, mentale Retardierung, Zerebralparese (häufig
auch Einnässen); Morbus Hirschsprung (verminderte
Innervation eines Segmentes der inneren Darmmuskulatur), Chagas-Krankheit (Tropenkrankheit), Morbus Recklinghausen, Multiple endokrine Neoplasie
Typ 2 (Erkrankung mit Tumoren an verschiedenen
Hormondrüsen).
Metabolisch, endokrin (Drüsen, Stoffwechsel): chronische Austrocknung, Schilddrüsenunterfunktion,
Unterfunktion der Nebenschilddrüse, renale tubuläre
Azidose (Nierenerkrankung, die in den SäurenBasen-Haushalt eingreift), Diabetes insipidus (hohe
Urinausscheidung durch vermindertes oder abwesendes Antidiuretisches Hormon, das in der Hypophyse gebildet wird und für den Wasserhaushalt mit
zuständig ist; häufig durch einen gutartigen Hirntumor
bedingt), Vitamin-D-Vergiftung (Vitamin D ist wegen
der täglichen Prophylaxe für Kleinkinder in vielen
Haushalten vorrätig), idiopathische Hyperkalziämie,
Hypokaliämie.
3. Herkunft
Einkotende Kinder werden nur sehr zurückhaltend
zur Behandlung vorgestellt. Dies hängt wesentlich
damit zusammen, dass die meisten glauben, Einkoten sei psychosozialer Herkunft. Daher werden viele
Fälle auch durch Psychotherapeuten und Ärzte unterbehandelt. Erst in den frühen 70er Jahren nahm
man wahr, dass die Mehrzahl der Fälle durch eine
sorgfältige Ernährungsberatung und ein konsequentes Stuhltraining geheilt werden können. Anschließend sind die Kinder fröhlicher und angepasster, und
dies spricht ebenfalls dafür, dass die sozioemotionalen Auffälligkeiten in aller Regel durch das Einkoten
entstehen und nicht umgekehrt.
Anatomische Veränderungen: Fehlangelegter Darmausgang (der Darmausgang liegt nicht innerhalb des
Analmuskelringes), anale oder rektale Stenose, präsakrales Teratom (embryonaler Tumor am unteren
Rückenmark), rektaler Prolaps (Darm stülpt sich nach
außen).
Am häufigsten (ca. zu 90%) ist das Einkoten durch
eine einseitige und ballaststoffarme Fehlernährung
und mangelndes Trinken verursacht. Durch die Verstopfung und die extreme Enddarm-Erweiterung entsteht eine Überlauf-Enkopresis (ICD 10: K59.0; nicht
F98.1!). Durch einen chronischen Durchfall, z.B.
Krankheiten der glatten Muskulatur: Chronische Bindegewebserkrankungen: Skleroderma, Lupus Erythematodes, Dermatomyositis.
Psychiatrisch: Schwere Interaktionsstörung, frühkindliche Deprivation, akute Belastungen in oder kurz
163
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.7 AUSSCHEIDUNGSSTÖRUNGEN
nach der Zeit, in der Kinder trocken und sauber werden; bisweilen auch Angst vor dem Toilettengang.
Keine Rolle spielen die wirtschaftliche Lage der
Familie, die Familiengröße, die Geschwisterfolge und
das Alter der Eltern.
gestört, und das Kind wird unempfindlich gegen die
Schmerzen. (6) Damit ist das Kind dem Einkoten
mangels Kontrolle hilflos ausgesetzt.
Sodann wird die Behandlung erläutert: Die Eltern
müssen sorgfältig angeleitet werden. Die erste Einstellung dauert drei bis vier Wochen. Die Behandlung
einschließlich der Diät sollte über 6-12 Monate
durchgeführt werden. Zunächst wird der Darm gereinigt, dann muss er über eine längere Zeit entlastet
werden, damit sich die Funktionen langsam wieder
bilden können. Hinzu kommen ein Toilettentraining
(v.a. regelmäßig nach den Mahlzeiten, weil durch das
Essen der gesamte Darmtrakt angeregt wird), ein
Protokoll und ein Belohnungssystem. Das Kind wird
nicht bestraft.
4. Symptome
Fast immer Verstopfung, ballaststoffarmes Essen,
wenig Trinken, wenig Bewegung; sekundär sozioemotionale Auffälligkeiten. Eltern neigen zu Ärger,
Bestrafung, Schuldgefühlen oder Zuschreibungen
von Schuld.
5. Diagnostik
Bei Patienten, die langsam oder spät reagieren, sollte
der Therapeut optimistisch bleiben. Durchhalten heilt
fast alle Fälle. Kinder, die von der Enkopresis geheilt
sind, sind besonders dankbar.
Einkoten im Sinne einer Störung darf wegen den
Normvarianten der Sauberkeitsentwicklung erst nach
dem 6. Lebensjahr gestellt werden.
Abführen: Eine akute oder leichte Verstopfung wird
diätetisch und ggf. mit Glycerinzäpfchen (Glycilax)
oder Miniklistier (Babylax, Microclist) behandelt.
Wenn es stark verstopft ist, ambulante Maßnahmen
erfolglos waren und die Eltern die Einläufe bei ihrem
Kind nicht durchführen sollen oder können, muss es
ggf. stationär behandelt werden (Glycerin-Supp.,
Mikroklistieren oder Sorbit-Klysmen meist über mehrere Tage; keine salinischen, phosphathaltigen Klysmen bei Kleinkindern oder behinderten Kindern).
Anamnese: Einkoten: Beginn, Häufigkeit, Zeit des
Auftretens, Art, andere Symptome, Schmerzen, bisheriger Umgang und Behandlungsversuche der
Familie. Nahrung, Flüssigkeitsaufnahme, körperliche
Aktivität, Appetit, Wachstum. Frage nach Einnässen
(bis zu 30%), (Überlauf-) Einkoten. Schmerzen bei
Defäkation, Bauchschmerzen.
Psychische Faktoren: Die meisten Kinder, die vorgestellt werden, sind primär psychosozial nicht auffällig.
Enkopresis tritt aber häufiger bei Kindern mit
tiefgreifenden
Entwicklungsstörungen,
anderen
schweren
Verhaltensstörungen
und
geistiger
Behinderung auf. Sekundäre Reaktionen auf Scham,
Schuld, Bestrafung wie Aggression oder Traurigkeit
sind in jedem Falle konkret anzusprechen.
Bei einer schweren Obstipation werden drei bis vier
dieser Zyklen durchgeführt. Bei chronischem oder
schwerem Verlauf hilft Lactulose-Sirup 10-30ml bzw.
Paraffinum subliquidum (nicht bei Kindern unter
2 Jahren oder behinderten Kindern mit Aspirationsgefahr) eine Stunde nach der Mahlzeit (Dosis nach
Wirkung, zu Beginn 1-2ml/kg KG). Teilweise muss
die Darmentleerung palpatorisch oder sonografisch
kontrolliert werden. Kinder, die zu sehr unter dem
Eingriff leiden, sollten ggf. sediert werden (z.B.
Midazolam).
Körperliche Untersuchung: Digitale Untersuchung:
Schließmuskelfunktion, tastbarer Stuhl, Fissur (Rissbildung), Lage des Anus im Sphinkter.
Weitere Untersuchungen: Ultraschall, Röntgen mit
Kontrastmittel (ohne vorheriges Abführen!); Elektromanometrie des Enddarms, Biopsie aus der Darmwand (zum Ausschluss eines M. Hirschsprung und
einer Neuronalen Intestinalen Dysplasie).
Die Umstellung auf Dauer beinhaltet schlacken-angereicherte Kost (Vollkorn, Popcorn, Gemüse, Obst,
Rosinen), ggf. zu Beginn leichtes Mineralöl
(2 Teelöffel 2x/Tag je nach Wirkung), ggf. Senacot
(1 Tbl. oder 1 TL/Tag, ev. 2x), in schweren Fällen
Bisacodyl. In extremen Fällen tritt ein Vitaminmangel
auf, dann wird ein Multivitamin-Präparat (A, D, E, K)
gegeben.
6. Behandlung
Information: Diätberatung über faserreiche Ernährung, evtl. Zusatz von Kleie, ausreichende Flüssigkeit. Erklären der Darmfunktion, „Demystifikation“ und
Entlastung von Schuld: (1) Im Darm findet ein zyklischer Prozess von Stuhlsammlung und Ausscheidung statt. (2) Bei längerer Verstopfung läuft Stuhl an
den festen Kotballen vorbei (Überlauf). (3) Dabei
treten zuerst Schmerzen auf. (4) Bei längerem Verlauf überdehnen sich durch die starke Erweiterung
des Darmes die Muskeln und die Nerven.
(5) Dadurch wird die Funktion des Ausscheidens
Zum Toilettentraining gehört der Toilettengang
10 Minuten nach jeder Mahlzeit (unter 8 Jahren
5 min., bei jüngeren Kindern mit Belohnung für den
Toilettengang). Das Kind kann dabei lesen oder
Radio hören. Der Toilettengang soll protokolliert werden (s. Tabelle 37 S.165).
164
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.7 AUSSCHEIDUNGSSTÖRUNGEN
Tabelle 37: Toilettenplan
Ich habe gethront:
Mo
Erfolg
Di
Erfolg
Morgens
☺
☺
☺
☺
Mittags
☺
☺
Abends
☺
☺
Wäsche sauber?
☺
☺
☺
...
☺
Elektrolyt-Lösung (Kleanprep 20-30ml/kg/h, max 2l/h,
nicht verdünnen) über mehrere Stunden gegeben,
bis nur noch klare Flüssigkeit entleert wird; evtl. mit
medikamentöser Unterstützung sowie Glukose i.v.
(Kontraindikationen:
Magenentleerungsstörungen,
Ileus (Darmverschluss), Perforation des Darmes,
toxisches Megacolon).
Toilettentraining für Kleinkinder ohne abgeschlossene Sauberkeitsentwicklung: Wenn das Kind Stuhldrang zeigt, dann zeigen die Eltern dem Kind den
Topf. Das Kind sitzt zuerst nur kurz und voll angezogen auf dem Topf. Später sitzt das Kind mit heruntergezogenen Hosen stufenweise immer länger (1 bis
max. 10 min.) auf dem Topf. Zu Beginn bleiben die
Eltern noch dabei. Einfache Erklärungen des Toilettenvorgangs werden wiederholt gegeben, und dies
wird betont, indem nasse oder verschmutzte Windeln
in den Topf gelegt werden. Die Eltern versuchen, den
Stuhldrang vorherzusehen, das Kind auf den Topf zu
setzen und bei Erfolg positiv zu verstärken (Lob oder
andere hinreichend motivierende Belohnung, die
wiederholt gegeben werden kann).
Als Belohnung bekomme ich bei... Punkten:
Der Trainingsplan sollte gemeinsam mit dem Kind
entworfen werden, das Kind darf sich in Anwesenheit
des Erwachsenen selbst die Punkte eintragen. Es
wird für jedes Thronen gelobt. Der Plan sollte immer
einsehbar für das Kind sein und gemeinsam mit dem
Kind konsequent durchgeführt werden. Auch wenn
sich erste Erfolge zeigen, sollte das Training über
einem bestimmten Zeitraum beibehalten werden. Er
kann nach einigen Wochen verändert werden (z.B.
nur noch zweimal täglich). Häufig zeigt sich nach einer gewissen Zeit bereits ein bestimmter Tagesrhythmus (z.B. meistens morgens Stuhlgang), der in
einem neuen Trainingsplan berücksichtigt werden
kann.
Toilettentraining (Thronen) bei Einkoten: Das Kind
wird altersentsprechend in die anfallende Arbeit einbezogen. Es sollte sich möglichst selbst säubern und
die Wäsche wechseln. Ältere Kinder sollen die
schmutzige Wäsche selbst waschen, jüngere Kinder
können die Wäsche z.B. selbst ins Bad bringen.
Bestrafung hilft nicht weiter.
Zu Beginn wird eine Belohnung für einen bestimmten
Punktestand vereinbart. Beziehungsbelohnungen wie
eine gemeinsame Unternehmung oder gemeinsam
zu verwendendes Spielzeug sind rein materiellen
Belohnungen vorzuziehen. Die Belohnung soll einen
richtigen Anreiz darstellen und zeitlich überblickbar
zu erreichen sein, z.B. nach 6 Punkten innerhalb von
4 Tagen.
7. Prognose
Wenn das Programm eingehalten wird, dann ist die
Erfolgsrate nach einer Woche größer als 80%. Dies
ermutigt sowohl die Eltern als auch die Kinder, das
Programm länger und letztendlich erfolgreich fortzuführen.
Bei einer Analfissur hilft Anusol als Salbe oder
Zäpfchen.
In besonders schweren Fällen kann eine orthograde
intestinale Lavage indiziert sein. Über eine Magensonde wird angewärmte isoosmolare bilanzierte
165
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.7.2.
3.7 AUSSCHEIDUNGSSTÖRUNGEN
Einnässen
Beim Einnässen unterscheidet man zwei Formen:
das primäre Einnässen seit der Geburt, d.h. die Kinder sind nie vollständig trocken gewesen, und das
nach dem 5. Lebensjahr wieder auftretende sekundäre Einnässen, nachdem die Kinder bereits mindestens für ein halbes Jahr vollständig trocken gewesen sind. Außerdem unterscheidet man das Einnässen danach, ob es tagsüber, nachts oder zu jeder
Zeit (diurna, nocturna, diurna et nocturna) auftritt.
1. Physiologie
Säuglinge scheiden bis zu 30mal am Tag Urin aus.
Während die Urinmenge mit dem Wachstum ansteigt, nimmt die Häufigkeit des Wasserlassens ab,
im 2. Lebensjahr auf etwa 20mal und bis zum
5. Lebensjahr auf etwa 10mal am Tag. Erst im
2. Lebensjahr beginnen die Kinder den Harndrang als
solchen wahrzunehmen, und im 3. Lebensjahr sind
die Nerven soweit entwickelt, dass die Kinder den
Harndrang willkürlich kontrollieren können. Neun von
zehn Kindern haben bis spätestens zum Ende des
5. Lebensjahres gelernt, (meist zunächst tagsüber
und etwa 4 bis 6 Monate später auch nachts) den
Harndrang sicher unter Kontrolle zu halten.
Beim Verdacht auf ein sekundäres Einnässen ist
es besonders wichtig, genau nachzufragen, da
die spontanen Angaben der Eltern oft ungenau
sind. Meist war das Kind noch nicht oder nur über
eine sehr kurze Zeit vollständig trocken, so dass
es sich tatsächlich um ein primäres Einnässen
handelt.
Vom Einnässen als einer Entwicklungsverzögerung
der Ausscheidung spricht man erst, wenn die Kinder
im sechsten Lebensjahr noch unwillkürlich tagsüber
oder nachts einnässen.
4. Ursachen
Das primäre Einnässen beruht auf einer verzögerten Ausreifung von Nervenzellen und neuromotorischen Schleifen, die später die willkürliche Kontrolle
des Harndrangs steuern helfen. Primäres nächtliches
Einnässen tritt oft gehäuft über mehrere Generationen in Familien auf.
2. Vorkommen
Im Alter von 5 bis 7 Jahren nässen noch 2-4% aller
Kinder mindestens einmal in der Woche und ca. 10%
einmal im Monat ein. Jungen sind häufiger betroffen:
Im Alter von 7 Jahren liegt das Verhältnis von einnässenden Jungen zu Mädchen bei 1,5:1 und im Alter von 12 Jahren sogar bei 5:1. In der Entwicklung
nimmt der Anteil der einnässenden Kinder jedoch
insgesamt stetig ab. 10% der 7Jährigen nässen noch
wenigstens einmal im Monat ein, aber nur noch 2%
der 12Jährigen. 1% aller Erwachsenen, zu über 90%
Männer, nässen gelegentlich und überwiegen nachts
noch ein.
Etwa 2/3 der betroffenen Kinder haben nahe Verwandte, die in der Kindheit ebenfalls eingenässt
haben.
Für bestimmte Formen des nächtlichen Einnässens
werden erbliche Ursachen vermutet. Primär tagsüber
einnässende Kinder leiden mehr als fünfmal häufiger
als gesunde Kinder unter Entzündungen der Harnblase bzw. angeborenen Fehlbildungen der Nieren,
der Harnblase bzw. der Harnleiter. Die Harnblase
selber ist eher klein und kann daher relativ wenig
Harn sammeln. Die Kinder neigen oft außerdem
dazu, das Wasserlassen unnötig lange zu unterdrücken, bis die Harnblase unwillkürlich überläuft.
Die betroffenen Kinder werden in ihrer Gleichaltrigengruppe häufig zu Außenseitern und werden bei
gemeinsamen Aktivitäten, z.B. Klassenfahrten gehänselt oder ausgeschlossen.
Beim sekundären Einnässen haben die Kinder bereits zuvor gelernt, die Harnblase willkürlich zu entleeren. Manche Kinder, die danach erneut einnässen,
haben in der Phase des Trockenwerdens kritische
Lebensumstände mitbekommen, z.B. Geburt eines
Geschwisterkindes, einen langen Krankenhausaufenthalt, Streit und Trennung der Eltern oder den Tod
eines Verwandten. Sekundäres Einnässen tritt aber
vielfach ohne einen erkennbaren Zusammenhang
auf, so dass die Ursache häufig offen bleibt.
3. Symptome
Einnässen bezeichnet eine normale und vollständige
Entleerung der Harnblase, jedoch am falschen Platz
und zur falschen Zeit. Es tritt überwiegend nachts
auf. Ein gelegentliches Einnässen gilt noch als normal. Erst wenn körperlich und geistig normal entwickelte Kinder nach dem 5. Lebensjahr noch regelmäßig einnässen, wird die Diagnose Einnässen
(Enuresis) gestellt, genauer: Bis zum Ende des
7. Lebensjahres mindestens zweimal im Monat bzw.
danach mindestens einmal im Monat über einen
Zeitraum von mindestens 3 Monaten.
Häufig finden sich zusätzliche Symptome, z.B. Einkoten (Enkopresis), Ängste, depressive Reaktionen
oder soziale Verhaltensstörungen.
166
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.7 AUSSCHEIDUNGSSTÖRUNGEN
Anlässlich eines Fachgutachtens zur Frage des
Umgangsrechts gab die Mutter an, ihr fast vierjähriger Sohn nässe regelmäßig eine Nacht vor dem
väterlichen Umgang ein; ob dies auf einen sexuellen Missbrauch zurückgehen könne? Während einer offenen Aussprache beider Parteien räumte die
Mutter ein, ihrem Kind schon zwei Tage vor dem
anstehenden väterlichen Umgang eigene Vorbehalte nahezubringen. Sie schlug nun selbst vor, ihren kleinen Sohn erst drei Stunden vor dem Umgang zu informieren und den Vater beim Abholen
zu einer Tasse Kaffee in die Wohnung zu bitten.
Die Symptomatik verschwand schon am darauffolgenden Wochenende.
5. Differenzialdiagnosen
Krankheiten, die vom üblichen Einnässen abgegrenzt
und gesondert behandelt werden müssen sind: Infektionen und Fehlbildungen der ableitenden Harnwege,
Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, zerebrales
Anfallsleiden (ggf. nächtliche unerkannte Krampfanfälle mit unwillkürlichem Harnabgang), neurologische
Erkrankungen mit Blasenfunktionsstörung, z.B.
Spaltbildungen.
Viele geistig behinderte Kinder müssen erst das
Leistungsvermögen eines normalen vierjährigen
Kindes erreicht haben, bevor sie trocken werden
können.
Beim isolierten nächtlichen Einnässen durchläuft
der Schlaf alle normalen Phasen, ist jedoch ungewöhnlich tief, so dass die Kinder nachts schwer aufzuwecken sind. Außerdem ist die Freisetzung des
Antidiuretischen Hormons (ADH) verändert: ADH wird
im Hinterlappen der Hirnanhangdrüse (Hypophyse)
gebildet, und es bewirkt in der Niere die Rückresorption von Wasser; dadurch wird der Harn stärker konzentriert und die Menge des Harns möglichst gering
gehalten. Normalerweise steigt nachts die ADH-Freisetzung an. Die Harnbildung und damit die Harnblasenfüllung werden dadurch nachts herabgesetzt,
so dass Gesunde in der Regel durchschlafen können, ohne Wasser lassen zu müssen. Bei Kindern
mit einer erblichen Form des nächtlichen Einnässens
wird nachts zu wenig ADH gebildet, so dass die
Harnblase meist ab der zweiten Nachthälfte übervoll
ist.
6. Diagnostik
Anamnestisch werden die Sauberkeitserziehung,
genaue Angaben zur bisherigen Sauberkeitserziehung, zum Einnässen (und ggf. Einkoten), zum
Schlaf, zu organischen Erkrankungen (Genitale,
Harnwege, Nieren), zum Essen und Trinken, zu Verwandten, die eingenässt haben, zu Verhaltensauffälligkeiten, zu Risiken erhoben.
Ein zweiwöchiges Protokoll präzisiert anamnestischen Angaben zu Trinkmengen, Wasserlassen und
weiteren Auffälligkeiten.
Untersuchungen: Die äußeren Geschlechtsorgane
werden auf Fehlbildungen untersucht, und neurologisch wird nach Anhaltspunkten für Schädigungen
des Nervensystems gesucht. Ein Ultraschall der
Harnwege und der Nieren ist angezeigt.
Beim sekundären nächtlichen Einnässen (d.h.
Wiederkehr des Einnässens nach dem fünften
Lebensjahr) findet man in der Regel keine organischen Ursachen. Die Kinder hatten bereits erfolgreich
für mindestens ein halbes Jahr gelernt, den Harndrang willkürlich zu kontrollieren. Die hierfür verantwortlichen Nervenzentren im Gehirn sind normal
ausgereift.
Der Urin wird auf Bakterien und weiße Blutzellen
(Leukozyten) als Hinweise auf Entzündungen sowie
auf Blutzucker untersucht. Die Trink- und die Harnvolumina sowie das spezifische Gewicht des Urins
werden bestimmt. Ggf. wird ADH im Blut über
24 Stunden bestimmt. Ggf. folgen ein MRT des
Kopfes, ein EEG sowie ein Lern- und Leistungstest.
Beim Einnässen tagsüber neigen die Kinder dazu,
das Wasserlassen unnötig lange zu unterdrücken,
indem sie z.B. die Beckenbodenmuskeln anspannen,
die Oberschenkel heftig aneinander pressen oder
von einem Bein auf das andere hüpfen. Nachdem sie
dadurch kurzzeitig den Harndrang unterdrückt haben,
vergessen sie, rechtzeitig zur Toilette zu gehen.
Plötzlich tritt dann ein ungewollter Harndrang ein,
bevor die Kinder es bis zur Toilette schaffen. Häufig
sind die Kinder auch verstopft, haben unregelmäßigen Stuhlgang oder koten ein. Diese Kinder äußern
oft, dass ihnen das Einnässen nicht so viel ausmache, und z.T. verhalten sie sich in der Familie
oppositionell.
7. Therapie
Isoliertes sekundäres nächtliches Einnässen:
Die – meist ambulante – Behandlung der primären
und der sekundären Form unterscheidet sich nicht
wesentlich. Zu Beginn führen Kinder und Eltern vier
Wochen lang ein Miktionsprotokoll (z.B. als „SonneWolken-Kalender“ für die trockenen und nassen
Nächte). Es werden Verstärker eingeführt (eher gemeinsame familiäre Aktivitäten als materielle Belohnungen). Ein bestimmtes Punktekonto – am Anfang als möglichst kurzfristig erreichbare Ziele – kann
allmählich gegen zunehmend schwerer erreichbare
Belohnungen eingetauscht werden. Bei älteren Kindern helfen auch indirekte Belohnungen z.B. für den
selbständigen Wechsel der Bettwäsche.
167
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.7 AUSSCHEIDUNGSSTÖRUNGEN
Haben die nassen Nächte nach vierwöchiger Behandlung abgenommen, dann werden Kalenderführung und Verstärkerprogramm zunächst für weitere
vier Wochen fortgesetzt.
molytische) und anticholinerge Wirkung auf die
Schließmuskulatur der Harnblase sowie eine leicht
schmerzlindernde (lokalanästhetische) Wirkung auf
die Blasenschleimhaut (0,3-0,6mg/kg in 2 bis
3 Einzeldosen). Wenn die Kinder nach 8 Wochen
kombinierter medikamentöser und verhaltenstherapeutischer Behandlung noch regelmäßig tags einnässen, wird zusätzlich eine Klingelhose verordnet.
Wenn das Einnässen nach weiteren 8 Wochen fortbesteht, kann eine teil- oder vollstationäre Behandlung angezeigt sein.
Fehlt der Erfolg nach vier bis acht Wochen, sollte das
Kind eine Klingelhose oder eine Klingelmatte bekommen. Die Wirkweise wird dem Kind und seinen
Eltern erklärt. Das Gerät wird nun jede Nacht eingesetzt. Sobald die Matratze bzw. Hose durch Harnabgang feucht wird, ertönt eine Klingel. Das Kind soll
dann vollständig wach sein. Die Kinder lernen durch
die Störung des Schlafs, nachts trocken durchzuschlafen, oder sie wachen durch den eher wahrgenommenen Füllungsdruck der Harnblase nachts
rechtzeitig auf und gehen auf die Toilette. Der Erfolg
wird belohnt.
Entbehrliche Therapiemaßnahmen sind Flüssigkeitsbeschränkungen (bis auf die Phase kurz vor
dem Schlafengehen), nächtliches Wecken ohne
Klingelgerät, Bestrafungen und in der Regel auch
eine nicht symptombezogene Psychotherapie, wenn
diese nicht anderweitig begründet ist.
Wenn die Kinder auch nach vier Monaten korrekter
apparativer Verhaltenstherapie noch nachts regelmäßig einnässen, werden sie zusätzlich medikamentös behandelt. DDAVP (Minirin) ist künstlich
hergestelltes Antidiuretisches Hormon (ADH), das
abends als Nasenspray oder als Tablette gegeben
wird. Seltene Nebenwirkungen sind Reizungen der
Nasenschleimhaut, Kopf-, Bauchschmerzen, Appetitstörungen, Geschmacksveränderungen und ein niedriger Blutdruck.
8. Komplikationen
Ältere Kinder bzw. Jugendliche, die noch einnässen,
werden nicht selten von anderen gemieden und meiden ihrerseits z.B. Klassenfahrten, in denen sie in
eine unangenehme Lage geraten könnten.
Zum Nachlesen:
VON GONTARD 2001.
Selten kann eine teil- oder vollstationäre Behandlung
angezeigt sein.
Die Behandlung ist insgesamt erfolgreich, wenn das
Kind zwei Jahre trocken ist.
Einnässen tagsüber (Enuresis diurna):
Wenn die Kinder tagsüber und auch nachts einnässen, wird zunächst ersteres behandelt Einnässkalender, Verstärker). Wenn die Kinder nach vier Wochen
konsequenter Behandlung mit einem Verstärkerprogramm noch tags regelmäßig einnässen, werden sie
zusätzlich medikamentös mit Oxybutinin (Dridase)
behandelt. Dridase hat eine entkrampfende (spas-
168
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.8.
3.8 CHRONISCH KRANKE KINDER
Chronisch kranke Kinder
Intuitiv nehmen wir an, dass chronisch kranke Kinder
generell „belastet“ und eine Sorgenquelle der Familie
sind. Vielfach ist dies richtig. Die Angehörigen gehen
in der Regel auf diesen Umstand angemessen ein;
bisweilen wird er vernachlässigt, bisweilen auch
überbewertet. Die besondere Abstimmung, die im
Umgang mit chronisch kranken Kindern notwendig
ist, sollte regelmäßig individuell überprüft werden.
zeitig können sie sich vor einem krankheitsbedingten
öffentlichen Kontrollverlust ängstigen.
3. Folgen für die Familie
Beim betroffenen Kind hängen die konkrete körperliche und psychosoziale Beeinträchtigung, der Verlauf
und die Prognose von der Art und dem Ausmaß der
Krankheit ab, aber auch davon, welche Bewältigungsmöglichkeiten dem Betroffenen und seiner
Familie zur Verfügung stehen. Haltungen und Vorstellungen des betroffenen Kindes und seiner Familie
sind wichtig und ggf. zu bearbeiten, etwa zur Sonderrolle in der Schule, zur „Chance im Risiko“, zum
Krankheitsgewinn oder zur Frage, was helfen könnte
(Vertrauenspersonen,
kreative
Beschäftigung,
Ablenkung...).
1. Beispiele für chronische Krankheiten
Allergische Erkrankungen: schweres Asthma, ausgeprägte Neurodermitis.
Geburtsfolgen: Frühgeburt, Spastik, Blindheit, Spina
bifida, Herzfehler.
Organstörungen: Mukoviszidose, M. Crohn, Colitis ulcerosa, Arthritis, chronisches Nierenversagen, Pankreatitis, neurodegenerative Erkrankungen, Epilepsie.
Stoffwechselerkrankungen:
Phenylketonurie.
Diabetes
Die Geschwister des betroffenen Kindes leiden
manchmal unter der Konkurrenz um Zuwendung.
Innerhalb einer Familie macht sich meist das
schwächste Glied bemerkbar – und das muss nicht
unbedingt das von der chronischen Erkrankung
betroffene Kind sein.
mellitus,
Schwere anderweitige Erkrankungen: Unfallfolgen,
AIDS, Hepatitis, bösartige Erkrankungen.
Eltern eines chronisch kranken Kindes grübeln
zuweilen darüber, ob sie Fehler begangen haben
oder an der Erkrankung Schuld sind (v.a. bei einer
Frühgeburt). Bisweilen gehen sie übervorsichtig mit
dem Kind und seinen Geschwistern um.
2. Folgen für die Betroffenen
Für Kinder und Jugendliche, die schwer und chronisch erkranken, ändert sich der Alltag bisweilen
erheblich. Auch die Zukunftsaussichten können unsicher werden, zumal der Verlauf der Erkrankung (z.B.
einer Epilepsie) vielfach offen bleibt. Die Bildungsperspektive, die Pflege, Partnerschaften und Kinderwunsch können in Frage stehen. Mitunter kommt
Angst vor einem Rezidiv und evtl. die Konfrontation
mit dem Tod hinzu.
4. Hilfen
Kinder und Jugendliche mit chronischen Erkrankungen profitieren von Therapeuten, die sie über Jahre
konstant betreuen können. Diese sollten ihren Augenmerk v.a. auf die Fähigkeiten und weniger die
Defizite lenken. Hauptthemen sind:
Die Tagesstruktur ändert sich z.B. durch regelmäßige
Kontrollen der Körperfunktionen oder Arztbesuche.
Ressourcen: Was muss ich wissen, was brauche ich
(Körperfunktionen, Krankheit, Behandlung, Sozialrecht: Erziehungshilfe, Eingliederungshilfe)? Was
verringert Belastungen? Gruppenschulungen (z.B.
bei Diabetes mellitus 1) sind, soweit möglich, sehr
hilfreich, denn die Betroffenen können einander gute
Tipps geben und sich anfreunden.
Behinderungen erfordern erhebliche Disziplin, z.B.
Diäten, das Aushalten von Schmerzen oder Nebenwirkungen von Medikamenten (z.B. depressive Verstimmung durch Cortison) sowie Behandlungen bis
hin zu Operationen.
Die Behandlung kostet Zeit und Geld, und beides
steht für andere Dinge nicht mehr zur Verfügung.
Bindung: Wer steht mir bei und gibt mir Kraft? Wo
kann ich meine Ängste (z.B. vor Rezidiven, Verlust
von Fähigkeiten, ggf. vor dem Tod) lassen?
Mitunter ist die Erkrankung für andere sichtbar und
stößt sie sogar ab (Stigmatisierung). Auch sekundäre
Folgen wie eine Entwicklungsverzögerung sind zu
bewältigen. Zudem kann die Entwicklung von Intimität
und Sexualität beeinträchtigt sein.
Verantwortung: Wie arbeite ich kontinuierlich an der
Behandlung mit? Wie nehme ich mein Leben eigenverantwortlich in die Hand, obwohl die Zukunft möglicherweise unsicher ist?
Die Betroffenen sind mitunter frustriert, äußern ein
starkes Bedürfnis nach Normalität und verweigern
sich möglicherweise in sensiblen Perioden (z.B.
Pubertät) einer angemessenen Behandlung. Gleich-
Zum Nachlesen:
HYSING, ELGEN, GILLBERG, LIE, LUNDERVOLD
(2007).
169
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.9.
3.9 ANFALLSERKRANKUNGEN
Anfallserkrankungen
Ein epileptischer Anfall ist eine Art „Gewitter im Kopf“.
Aus unklaren Gründen entladen sich plötzlich viele
Nervenzellen zur gleichen Zeit. Die sichtbaren Symp-
tome betreffen (1) das Bewusstsein, (2) die Motorik
und (3) die Sensorik.
1. Vorkommen und Ursachen
Epilepsien kommen bei 0,5-1% der Bevölkerung vor
und gehören daher zu den häufigsten Erkrankungen
des Zentralnervensystems. Zehnmal so viele Menschen erleiden einmalige oder sehr wenige epileptische Anfälle (z.B. einen Fieberkrampf), die später
nicht wieder auftreten und daher auch nicht medikamentös behandelt werden. Die meisten Anfallserkrankungen beginnen in den ersten zwei Lebensjahren, 75% vor dem 18. Lebensjahr.
selten Anfälle auslösen, z.B. Theophyllin, Penicilline,
Phenothiazin, Schwermetalle sowie der Entzug von
Alkohol, Morphinen und Benzodiazepinen.
Bei vielen dieser Anfallskranken kommen weitere
Symptome hinzu, v.a. Entwicklungsverzögerungen,
Behinderungen, Lähmungen, Alkoholabhängigkeit.
Bei idiopathischen Epilepsien findet sich keine sichere Ursache. Sie können in jedem Alter neu auftreten. Fokale Epilepsien (z. B. die Rolando-Epilepsie) tritt besonders im ersten Lebensjahrzehnt auf,
generalisierte und Temperallappen-Epilepsien in den
ersten beiden Jahrzehnten. Bei einem Teil dieser
Erkrankungen nimmt man eine genetische Komponente an. Bei fokalen Epilepsien beträgt das Risiko
für Nachkommen 3-4%, wenn nur ein Elternteil erkrankt ist, bei einer idiopathisch generalisierten
Epilepsie 5-7%.
Symptomatische Epilepsien sind die Folge anderer
Erkrankungen, bei Kleinkindern v.a. Fehlbildungen
(Gefäßmalformationen
und
Gewebedysplasien),
Phakomatosen, neurometabolische Erkrankungen,
Geburtsschäden, bis zum Alter von 50 Jahren v.a.
Traumata, Entzündungen, Tumoren und bei Älteren
zu 75% Schlaganfälle, sonst degenerative, entzündliche und metabolische Erkrankungen. Auch Medikamente und andere chemische Substanzen können
2. Auswirkungen
besseren antikonvulsiven Therapie verringert sich
auch das Psychoserisiko. Psychosen kommen in 15% als Nebenwirkungen bestimmter Antikonvulsiva
vor (v.a. Vigabatrin, Tiagabin, Barbiturate, Ethosuximid). Es wird psychosetypisch behandelt.
Körperliche Folgen: Die Anfälle allein wirken sich in
der Regel nicht auf die Entwicklung aus. Meist ist
aber das Gehirn vorgeschädigt, so dass es neben
den Anfällen weitere Beeinträchtigungen gibt. Es gibt
Folgegefahren durch Verletzungen (Hirnprellung,
Fraktur, Zahnverletzung, Wirbelkörper-Sinterung,
Verkehrsunfall, Verbrennung, Ertrinken) und Atemstillstand. Zudem sind, auch dosisabhängig, Nebenwirkungen von Medikamenten zu bewältigen: Verlangsamung, verminderte Spannkraft, leichte Ermüdung, Doppeltsehen, leichtes Zittern, in der Folge ein
letztlich nicht vermeidbarer Leistungsabfall in der
Schule.
Psychosoziale Folgen: Symptomatisch Anfallserkrankte sind häufig intellektuell eingeschränkt. Bis
80% der idiopathisch Anfallserkrankten sind durchschnittlich intelligent, aber 50% haben Schul- und
Lernschwächen. Sozial, schulisch und beruflich sind
die Betroffenen auch dadurch eingeschränkt, dass
nur jeder zwanzigste betroffene Jugendliche eine
Ausbildungsstätte bekommt. Stigmatisierung und
Verheimlichung, Angst vor Kontrollverlust und ggf.
Meiden der Öffentlichkeit sowie Unklarheiten zur
Zukunft tragen zur Verunsicherung bei.
Psychiatrische Störungen können durch die unterlagernde Gehirnerkrankung, die Epilepsie, die
Nebenwirkungen oder psychoreaktiv entstehen. Am
häufigsten sind Depressionen und Psychosen.
Depressionen mit einer erhöhten Suizidrate finden
sich bei 15-35% der Patienten mit TemporallappenEpilepsie. In 5-10% gilt eine Depression auch als
Nebenwirkung von Antikonvulsiva, v.a. bei Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Vigabatrin
und Tiagabin. Ggf. können Antidepressiva helfen; die
dadurch etwas niedrigere Krampfschwelle gilt als
praktisch kaum relevant.
Eingeschränkter Sport: Sport ist auch bei Anfallserkrankten erwünscht, Schwimmen und Baden (auch
zu Hause) aber nur unter Einzelaufsicht, Geräteturnen mit Hilfestellung und dicker Matte. Beim Wintersport ist die Gefahr im Sessellift zu berücksichtigen. Geeignet sind Leichtathletik, Bodenturnen, Ausdauersportarten und Ballspiele (außer Kopfballtraining). Vermieden werden sollten Klettern, Fallschirmspringen und Tauchen.
Psychosen finden sich in 2-5% und v.a. bei schwer
therapieresistenten Epilepsiepatienten. Mit einer
Eingeschränkte Teilnahme am Straßenverkehr: Die
Teilnahme am Straßenverkehr (Fahrrad, Mofa,
170
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.9 ANFALLSERKRANKUNGEN
muss dabei nicht von den für Epilepsie typischen
Wellenformen frei sein. Massive Spike-Waves, eine
Zunahme von generalisierten Spike- oder fokalen
Sharp-Wave-Komplexen und eine anhaltende Verlangsamung des Grundrhythmus können eine erhöhte Rezidivneigung anzeigen. Zusätzliche Störungen und Erkrankungen sind zu berücksichtigen.
Führerschein) setzt eine mindestens zweijährige
Anfallsfreiheit und das Einverständnis des behandelnden Arztes voraus.
Führerschein-Richtlinien:
In Gruppe 1 (PKW, Motorräder) ist die Fahrtauglichkeit grundsätzlich aufgehoben, solange ein wesentliches Risiko weiterer Anfälle besteht. Ausnahmen
sind einfache fokale Anfälle ohne Bewusstseinsstörung, motorische, sensorische oder kognitive Behinderung und nach mindestens einjähriger Verlaufsbeobachtung ohne Übergang zu komplex-fokalen
oder generalisierten Anfällen. Ausschließlich schlafgebundene Anfälle erfordern eine mindestens dreijährige Beobachtung. Seltene Anfälle, Anfälle mit
Vorboten und langjähriges unfallfreies Fahren stellen
keine Ausnahme dar.
Während Antiepileptika reduziert oder abgesetzt
werden und drei Monate danach sollte kein Kraftfahrzeug geführt werden; in gut begründeten Fällen sind
Ausnahmen möglich. Bei einem Anfallsrezidiv genügt
in der Regel eine Fahrtunterbrechung von sechs
Monaten, wenn vorher die vorgeschriebene anfallfreie Zeit eingehalten wurde.
Voraussetzungen zur Wiedererlangung der Fahrtauglichkeit sind eine regelmäßige Überwachung
einschließlich Fremdanamnese, ausreichende Zuverlässigkeit und Selbstverantwortlichkeit des Patienten, regelmäßige EEG- und Blutspiegelkontrollen, in Zweifelsfällen Video-Simultan-Doppelbildaufzeichnung oder mobiles Langzeit-EEG. Kontrolluntersuchungen sind in Abständen von 1, 2 und 4 Jahren
erforderlich
Kein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven besteht
nach einmaligem Anfall und anschließend sechsmonatiger Anfallsfreiheit, wenn (1) er als Gelegenheitsanfall aufgetreten ist (durch Schlafentzug, Alkoholkonsum oder akute Erkrankung), wenn (2) die
Auslöser nicht mehr vorhanden sind (im Rahmen
einer Alkoholabhängigkeit ist eine zusätzliche Begutachtung durch Fachärzte für Neurologie, Psychiatrie
oder Rechtsmedizin erforderlich) und wenn (3) kein
ursächlicher Hirnschaden vorliegt. Vorübergehende
Anfälle nach Hirnverletzungen oder Hirnoperationen
erfordern ebenfalls eine anfallsfreie Zeit von sechs
Monaten. Einjährige Anfallsfreiheit reicht aus, wenn
kein wesentliches Risiko für weitere Anfälle besteht,
zweijährige Anfallsfreiheit, wenn eine langjährige
bzw. therapieresistente Epilepsie vorlag. Das EEG
In Gruppe 2 (LKW, Busse) ist die Fahrtauglichkeit
nach mehreren Anfällen grundsätzlich ausgeschlossen, es sei denn, durch eine ärztliche Kontrolle nach
1, 2 und 4 Jahren wurde eine fünfjährige Anfallsfreiheit ohne medikamentöse Behandlung nachgewiesen.
3. Prognose
Die Prognose ist abhängig von (1) der Ursache (v.a.
Art, Lokalisation und Umfang der Hirnschädigung),
(2) dem epileptischen Syndrom und der Anfallshäufigkeit, (3) der familiären Prädisposition, (4) den begleitenden Auswirkungen sowie (5) der Lebensführung und der Behandlung. Nach einem ersten Anfall
kommt es in den nächsten drei Jahren zu über 30%
zu einem weiteren Anfall. Den Spontanverlauf kann
man heute wegen der Medikation kaum einschätzen.
Epilepsie mit hippocampaler Sklerose, das West- und
das Lennox-Gastaut-Syndrom, die Tuberöse Hirnsklerose, das Sturge-Weber-Syndrom sowie die
Epilepsia partialis continua bzw. RasmussenEnzephalitis.
Die Mortalität ist dreimal höher als bei der übrigen
Bevölkerung. Dies liegt nicht an der Epilepsie, sondern an der Grunderkrankung, die bei sekundären
Epilepsien vorliegt. Ein Status epilepticus (7% der
Kinder und 40-60% Erwachsener) ist durch die
Grunderkrankung determiniert. Weitere Todesursachen sind Verletzungen (z.B. Hirnprellung), Ertrinken
und ein Suizid. Der plötzliche unerwartete Tod (Inzidenz: 1:200 bis 1:1000) tritt wahrscheinlich durch
respiratorische oder kardiale Komplikationen mit
folgenden Risikofaktoren ein: Junge männliche Erwachsene, niedriger oder fehlender antikonvulsiver
Schutz, medikamentöse Polytherapie bei Therapieresistenz, hohe Anfallsfrequenz und tonisch-klonische Anfälle.
Als gutartig werden Epilepsien bezeichnet, für die
keine Ursache gefunden wurde, und die sich bei
fortschreitender Entwicklung „auswachsen“, v.a. die
Rolando-Epilepsie, deren Anfälle in der Regel während oder nach der Pubertät aufhören. Idiopathischfokale Epilepsien erzielen unter antikonvulsiver Behandlung eine dauerhafte Anfallsfreiheit von 50-60%.
Idiopathisch-generalisierte Epilepsien (z.B. AbsenceEpilepsie oder juvenile myoklonische Epilepsie)
kommen durch eine gute Medikation in über 70% zur
Anfallsfreiheit.
Eine ungünstige Prognose haben große oder multifokale kortikale Dysplasien, die Temporallappen171
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.9 ANFALLSERKRANKUNGEN
4. Klassifikation
Nach der Internationalen Liga gegen Epilepsie werden Anfallserkrankungen nach Ursprungsort und
Ausbreitung in drei Gruppen eingeteilt.
sowie ein Wort zu behalten, das nach dem Anfall
abgefragt wird.
Fokale Anfälle: Die Anfälle entstehen an einem
umschriebenen Ort im Gehirn. Sie können sekundär
generalisieren: Einfache fokale Anfälle (Bewusstsein
erhalten), Komplexe fokale Anfälle (mit Bewusstseinsstörung), Sekundär generalisierte Anfälle.
Die Motorik: Welche Muskelgruppen (symmetrisch oder asymmetrisch) sind zunächst und ggf.
bei der späteren Ausbreitung betroffen?
•
Die Sensorik: Welche der fünf Sinnesqualitäten
bzw. auch des Gefühlslebens sind betroffen?
Fieberkrämpfe kommen bei 2-3% der Säuglinge
bzw. Kleinkinder vor, in einem Drittel der Fälle wiederholt. Sie dauern in der Regel 1-2 Minuten. Länger
als 5 Minuten andauernde Anfälle oder Rezidive sind
als Notfall zu betrachten. Die Neigung zu Fieberkrämpfen scheint etwa zu 10% (väterlich) bis 20%
(mütterlich) vererbt zu werden. Das Epilepsierisiko ist
mit 2-4% gering. Fieberkrämpfe sind meist symmetrisch tonisch-klonisch. In 15% sind sie fokal und
werden dann als komplizierte Fieberkrämpfe bezeichnet. Differenzialdiagnostisch muss v.a. an eine
Meningitis gedacht werden.
Generalisierte Anfälle: Die Anfälle umfassen von
Beginn an das gesamte Gehirn oder zumindest beide
Hirnhälften gleichzeitig: Absencen, myoklonische
Anfälle, klonische Anfälle, tonische Anfälle, tonischklonische Anfälle, atonische (astatische, Sturz-)
Anfälle.
Spezielle Epilepsieformen: BNS-Krämpfe (WestSyndrom),
Lennox-Gastaut-Syndrom,
RolandoEpilepsie, Juvenile Myoklonus-Epilepsie, ReflexEpilepsien.
Die Rolando-Epilepsie zeigt sich in nächtlichen
fokal-motorischen Anfällen meist einer Gesichtshälfte mit kehligen Lauten und starkem Speicheln,
ggf. in einem Krampfanfall. Das Bewusstsein bleibt
erhalten, es kommen meist nur wenige Anfälle, die
sich bis zum Erwachsenenalter zurückbilden.
Akut gibt man dem Kind 5mg (bis 10kg Körpergewicht) bis 10mg (über 10kg) Diazepam rektal, alternativ Midazolam 5-10mg oral. Wenn der Anfall nicht
binnen 10 Minuten beendet ist, wird die Dosis wiederholt. Im Status wird Phenobarbital 10mg/kg Körpergewicht i.v. über ca. 2 Minuten injiziert. Eine Fiebersenkung mit Paracetamol, ASS oder Wadenwickeln ist nicht erfolgreich. Vorbeugend sollten Diazepam oder Midazolam als Lösung zu Hause vorrätig
gehalten werden.
Reflex-Epilepsien sind Anfälle, die provoziert werden können, z.B. durch Schlafentzug, visuelle Reize
(v.a. Flickerlicht einer Allee, in der Disko, vor dem
Fernseher), akustische Reize, Computerspielen, die
Menstruation oder Stress. Vor einer Medikation soll
zunächst der Anfallsauslöser gemieden werden.
Bei komplizierten Fieberkrämpfen (über 15 Minuten,
Anfallsserien, nach Status, bei fokalen Hinweisen
oder bei postiktal herdneurologischen Defiziten) wird
zwei Jahre lang dauerbehandelt: Valproinsäure (2030mg/kg) oder Phenobarbital (2-3mg KG) mit Serumspiegeln nicht über 15µg/ml.
Bei Anfallserkrankungen sind die drei wichtigsten
Hirnfunktionen betroffen; sie müssen näher beschrieben werden:
•
•
Das Bewusstsein: Reagiert der Betroffene noch
auf Außenreize? Gibt es eine Amnesie für den
Anfall? Der Betroffene wird während des Anfalls
z.B. aufgefordert, den rechten Arm zu heben
Ein Status epilepticus kann in nahezu jeder Anfallsform auftreten.
5. Diagnostik
Anamnestisch wird nach Schwangerschaft, Geburt,
frühkindlicher Entwicklung sowie nach der Familie
gefragt (ZNS-Erkrankungen, weitere Erkrankungen).
Die Betroffenen werden körperlich, neurologisch und
entwicklungspsychiatrisch untersucht. Je nach Notwendigkeit werden ein Kurzzeit-EEG, ein Langzeit-,
Schlaf-, Schlafentzugs- und Provokations-EEG (Lichtreize oder Hyperventilation) sowie ein MRT durchgeführt.
Zum Verlauf der Anfälle sind Informationen über
Auslöser, eine Aura, den Beginn, die Dauer, das
Ende, die anschließende Phase, die Häufigkeit und
die Tageszeit wichtig. Die Beschreibung der Symptome erlaubt die Klassifizierung (Bewusstsein, Motorik, Sensorik, fokal, generalisiert, Topographie). Hilfreich sind die Fremdanamnese und möglichst Videoaufnahmen.
Labortechnisch werden Blutbild, Elektrolyte, Leberwerte, harnpflichtige Substanzen, Schilddrüsen-,
Nebenschilddrüsen- und Nebennierenwerte und ggf.
der Liquor untersucht. Zur Therapiekontrolle werden
alle drei bis sechs Monate Blutbild, Elektrolyte,
Serumtransaminasen, harnpflichtige Substanzen und
172
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.9 ANFALLSERKRANKUNGEN
ggf. der Medikamentenspiegel kontrolliert. (Bei den
folgenden Befunden sollte die Behandlung nicht
verändert werden: Isolierte Gamma-GT-Erhöhung
unter Therapie mit den Enzyminduktoren Phenytoin,
Carbamazepin, Phenobarbital, Oxcarbazepin; leichte
Hyponatriämie (über 125 mval/l) unter Therapie mit
Carbamazepin und Oxcarbazepin, stabile Leukopenie
(über 2000/µl).
6. Differenzialdiagnostik
Abgegrenzt werden müssen kardiogene Synkopen,
psychogene Anfälle, Hyperventilationstetanien, transitorisch-ischämische Attacken, Migräne, Narkolepsie
bzw. Kataplexie, Drop-Attacks, intermittierende Lähmungen. Zur Differenzialdiagnostik psychogener
Anfälle kann das Serum-Prolaktin bestimmt werden:
Es ist 5-15 Minuten nach einem Anfall bei über 80%
der tonisch-klonischen und über 40% der komplexpartiellen Anfälle erhöht.
7. Behandlung
schützt werden (Polsterung, Kleidungsstücke lösen,
stabile Seitenlage, kein Festhalten), die Atemwege
sind freizumachen, es wird in der Regel nicht beatmet. Ggf. ist die weitere Behandlung (einschließlich
Versorgung von Verletzungen) sicherzustellen. Bei
einem Grand-mal ist Diazepam erst bei einer Anfallsdauer von über 3 Minuten notwendig.
Allgemeines: Das Ziel der Behandlung ist immer die
Anfallsfreiheit. Dazu trägt auch eine gesunde
Lebensführung bei. Die Betroffenen sollten ihre üblichen Aktivitäten (z.B. Sport) möglichst nicht einschränken. Vermieden werden sollten extreme psychische und körperliche Anstrengungen, der Konsum
legaler und illegaler Drogen und plausible Auslöser
(z.B. Schlafmangel, bestimmte Lichtreize oder Geräusche). Selbstkontrolle und Ablenkungstechniken
verhindern gelegentlich die Ausbreitung fokaler Anfälle, wenn sie sich durch eine Aura ankündigen.
Da der Wangen- oder Zungenbiss in den ersten
beiden Minuten geschieht, ist es obsolet, einen
Gummikeil zwischen die Kiefer zu schieben, zumal es
zu Zahn- und Kiefergelenksverletzungen kommen
kann.
Antiepileptika sind in der Regel notwendig. Kontrolltermine mit körperlicher Untersuchung, EEG und
Blutkontrollen müssen eingehalten werden. Eltern,
Lehrer und Erzieher werden informiert, hierzu gibt es
Merkblätter. Selbsthilfegruppen können hilfreich sein.
Beim generalisierten tonisch-klonischen Anfall dauert die tonische Phase 10 Sekunden, die klonische
Phase bis 90 Sekunden, das Koma 5 bis
15 Minuten und die Umdämmerung Stunden bis
Tage.
Notfall: Der erste epileptische Anfall ist stets ein
Notfall, da es um eine akute Gehirnerkrankung gehen
kann. Es besteht die Gefahr weiterer epileptischer
Anfälle bzw. des Übergangs in einen Status epilepticus. Die Betroffenen werden umgehend in einer
neurologischen Fachabteilung oder Praxis mit Notfalldiagnostik (CT- oder MRT, Liquor) vorgestellt.
Verletzungen, die durch einen Anfall entstehen können (Frakturen, Schädelprellungen), müssen erkannt
werden.
Allgemeines zur Pharmakotherapie: Für den Einstieg gelten unterschiedliche Medikamente als gleich
wirksam. Im Allgemeinen ist die Wahl abhängig von
der Epilepsieform und den Nebenwirkungen. Die
Mitarbeit des Patienten ist wichtig, denn das Medikament muss konsequent verabreicht werden.
Wirkung und Nebenwirkungen müssen dokumentiert
werden. Die Dosis muss variiert werden. Ein Medikament wird erst verworfen, wenn die Verträglichkeitsgrenze erreicht ist. Die Therapie sollte daher in
einer Hand liegen.
Ein einzelner Anfall muss nicht zwangsläufig medikamentös behandelt werden. Bei einem zweiten
Anfall in kurzer Folge wird Benzodiazepin i.v., bukkal
oder rektal gegeben. Dies kann auch für den Transport zur Klinik hilfreich sein, insbesondere wenn er
nicht ärztlich begleitet werden kann.
Beginn der Behandlung: Nach einem ersten Anfall
wird nur unter den folgenden Voraussetzungen medikamentös behandelt: Akute symptomatische Epilepsie bei florider Hirnerkrankung, Diagnose eines epileptischen Syndroms mit hoher Rezidivwahrscheinlichkeit, nach initialem Status epilepticus, bei
hochfrequenten epilepsietypischen Entladungen im
EEG, bei über 60-Jährigen, bei hohem Sicherheitsbedürfnis des Patienten und bei erkennbaren gravierenden psychosozialen Konsequenzen bei Auftreten
weiterer Anfälle. Ansonsten wird üblicherweise erst
dann mediziert, wenn innerhalb von einem halben
Bei bekannter Epilepsie ist ein einzelner Anfall kein
Notfall. Bei raschem Aufklaren, fehlenden Hinweisen
auf eine zusätzliche Hirnerkrankung und Verletzungen sollte dennoch der behandelnde Arzt dringlich
aufgesucht werden, um die Behandlung zu optimieren. Die Betroffenen müssen nicht eingewiesen
werden.
Erste Hilfe: Die meisten Anfälle klingen von selbst
ab. Die Betroffenen müssen vor Verletzungen ge173
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.9 ANFALLSERKRANKUNGEN
Jahr zwei Anfälle mit Bewusstseinsstörung aufgetreten sind.
Dies erfordert die folgenden Maßnahmen: (a) Klärung
der Diagnose, (b) Überprüfung der Wirksubstanz und
der Dosis, ggf. Kombinationstherapie (Nachteile:
erschwerte Beurteilung von Wirksamkeit und Nebenwirkungen, gegenseitige Beeinflussung, erhöhte
Vergiftungsgefahr bzw. Langzeittoxizität, erhöhte
Teratogenität), (c) Prüfen der Mitarbeit; letztere kann
gut beeinflusst werden: Wenn man das Medikament
langsam aufdosiert, treten Nebenwirkungen weniger
auf; gemeinsam erarbeitete und vereinbarte Behandlungsziele motivieren zur Mitarbeit. Hinter einer
guten Behandlung steht eine gute Anamnese (Medikamente!) und v.a. eine gute Dokumentation über die
meist lange Behandlungszeit.
Ein auffälliges EEG ohne Anfälle und sonstige
Befunde wird in aller Regel nicht medikamentös
behandelt.
Prognose unter Medikation: Durch Antiepileptika
werden 60-70% der Patienten langfristig anfallsfrei. 20-30% der Patienten bessern sich erheblich.
Langzeituntersuchungen über 20 Jahre zufolge bleiben zwei Drittel anhaltend anfallsfrei und brauchen
später keine Medikamente mehr. 15% der Betroffenen sprechen nicht gut an; schlecht zu behandeln
sind das West-Syndrom, das Lennox-Gastaut-Syndrom, die Epilepsie mit myoklonischen Absencen und
die Temporallappenepilepsie.
Dosisabhängige Nebenwirkungen sind Benommenheit, Müdigkeit, geringe kognitive Leistungsfähigkeit,
psychomotorische
Verlangsamung,
Nervosität,
Schwindel, Sehschwäche, Doppelbilder, Nystagmus,
Gangunsicherheit, Übelkeit bis Erbrechen, leichte
Ataxie bis Tremor, depressive Verstimmtheit. Diese
Nebenwirkungen können bei allen Antikonvulsiva in
subtoxischer Konzentration und bei rascher Aufdosierung auftreten. Sie können meist durch geringfügige
Dosisreduktion behoben werden. Es wird daher
schrittweise aufdosiert, bis die Anfälle sistieren oder
die ersten leichten Nebenwirkungen erscheinen. Der
letzte Erhöhungsschritt kann rückgängig gemacht
werden; dies ist die maximal tolerierte Dosis, die
zunächst gehalten wird. Besonders bei Ersteinstellungen gilt die Faustregel: „Go low and slow“. Dies
sichert das Vertrauen des Patienten in die
Medikation.
Behandlungsdauer: Die Medikamente werden frühestens nach zweijähriger Anfallsfreiheit abgesetzt.
Bei etwa 30% der Kinder treten nach dem Absetzen
innerhalb
von
2 Jahren
wieder
Anfälle
auf. Prognostisch günstig sind ein normales EEG vor
dem Absetzen, fehlende neurologische Störungen
bzw. intellektuelle Einschränkungen, Alter über 2 und
unter 12 Jahre bei Beginn der Epilepsie. Prognostisch ungünstig sind tonische Anfälle, atonische Anfälle, atypische Absencen, BNS-Krämpfe, bleibende
neurologische Störungen und erhebliche geistige
Retardierung. Über das Behandlungsende wird unter
Berücksichtigung aller Aspekte der Epilepsie und der
individuellen Lebensbedingungen entschieden.
Vorgehen beim Absetzen: Über einen Zeitraum von
drei bis sechs Monaten wird die Dosis alle vier Wochen um ca. 20% reduziert. Werden zwei oder mehr
Medikamente gleichzeitig eingenommen, so verringert man zunächst die Dosis des 2. bzw.
3. Antiepileptikums alle zwei Wochen um 25%.
Zum Nachlesen:
www.epilepsienetz.de/77/Epilepsie_kompakt/TherapiePrinzipien/_Kombinationstherapie.htm
Die häufigsten Ursachen für eine fehlende Wirkung
von Medikamenten sind (1) eine falsche Epilepsiediagnose bzw. ein ungeeignetes Medikament (z.B.
Behandlung eines Jugendlichen mit juveniler myoklonischer Epilepsie mit Carbamazepin anstelle von
Valproat), (2) sehr häufig eine zu niedrige Dosierung,
(3) zu starke Nebenwirkungen, (4) eine schlechte
Mitarbeit sowie (5) ein fortschreitender Krankheitsprozess.
8. Das EEG
Mit der Elektro-Enzephalographie (EEG) werden die
Gehirnströme gemessen, welche durch die elektrische Aktivität der Nervenzellverbände entstehen.
Elektroden auf der Kopfhaut greifen Spannungsunterschiede zwischen je zwei Elektroden ab. Es sind
zwei Schaltschemata üblich: Bei der unipolaren Ableitung wird zwischen Ableitungspunkten und einer
gemeinsamen Referenzelektrode (Wilsonelektrode)
an Ohrläppchen, Nasenwurzel oder Kinn gemessen.
Dies hat den Vorteil, dass die Elektrodenabstände
weniger kritisch sind und dadurch die Lokalisation
genauer ist. Bei der bipolaren Ableitung wird zwischen benachbarten Elektroden gemessen. Dadurch
gibt es weniger Artefakte, und kleine Herde finden
sich leichter.
Um die Gehirnströme aufzeichnen zu können, werden dem Patienten rund zwanzig Elektroden gleich174
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.9 ANFALLSERKRANKUNGEN
muskeln, biologische Artefakte z.B. durch Gefäße,
elektrostatische Artefakte durch statische Aufladung
z.B. der Gummisohlen des Patienten, apparative
Artefakte durch Störungen am Gerät. Um Artefakte
zu differenzieren, ist viel Erfahrung notwendig.
mäßig auf die Kopfhaut platziert. Eine Routineableitung dauert ca. 30 Minuten. Ggf. ist ein 24-StundenEEG notwendig. Auch bei einem bewusstlosen Patienten kann ein EEG gemacht werden. Die EEGUntersuchung ist ungefährlich, schmerzlos und beliebig oft wiederholbar.
Krankhafte Veränderungen im EEG:
Durch ein Video-EEG können Bewegungen, Muskelzuckungen, Haltungsveränderungen oder ein Bewusstseinsverlust in Beziehung zum EEG gesetzt
werden. Beim Langzeit-EEG trägt der Patient ein
Aufzeichnungsgerät mit sich, damit seltenere Anfälle
oder Auffälligkeiten erkannt werden.
Allgemeinveränderungen treten z.B. bei entzündlichen oder stoffwechselbedingten Hirnerkrankungen
auf. Sie können auch auf den Schweregrad der
Erkrankung hinweisen.
Krampfpotentiale können bei einer Neigung zu epileptischen Anfällen (Krampfneigung des Gehirns)
auftreten. Das EEG ist aber häufig zwischen den
Krampfanfällen normal. Es muss daher ggf. mehrfach, ggf. über längere Zeit und unter Bedingungen,
welche die Krampfbereitschaft erhöhen (Hyperventilation, Photostimulation, Schlafentzug) durchgeführt
werden.
Während einer drei- bis fünfminütigen Hyperventilation erscheinen beim Gesunden Delta-Wellen bis
eine Minute nach Ende der Hyperventilation. Bei
Anfallskranken treten Anfallskomplexe oder Seitendifferenzen auf. Eine von 1 bis 25 Hz ansteigende
Photostimulation (Flickerlicht) verstärkt und synchronisiert beim Gesunden die Hirnstromsignale (photic
driving). Bei Anfallskranken können Anfallskomplexe
oder Seitendifferenzen auftreten. Schlafentzug kann
ein pathologisches EEG akzentuieren oder Anfälle
auslösen.
Herdbefunde sind Veränderungen bei lokalen Hirnerkrankungen, z.B. Schlaganfall, Tumor oder lokalen
entzündlichen Prozessen.
Zum Nachlesen:
Die Hirnstromwellen werden nach Frequenz (Messung in Hertz = Hz), Amplitude, Steilheit, Lokalisation
und Symmetrie beurteilt (s. Tabelle 38 S.176, Tabelle
39 S.176, Tabelle 40 S.176).
EBE, HOMMA 2002, DOSE 2002.
Elektrodenartefakte (Auffälligkeiten, die auf die Ableitung und nicht auf den Patienten zurückgehen)
entstehen durch Wackeln der Kabel oder schlecht
sitzende Elektroden, durch Bewegungen des Kopfes,
Gesichts-, Kau-, Schluck-, Augen-, Kopf- und Hals-
175
TEIL 3: SOZIALPÄDIATRIE
3.9 ANFALLSERKRANKUNGEN
Tabelle 38: EEG und Schlafstadien
Schlafstadium
Neugeborenes
Säugling
Kleinkind
Schulkind
Schläfrigkeit
Unsichere Zuordnung
Langsamer
und höher
Niedriger, weniger Rhythmen
Einschlafen
Langsamer und höher kontinuierliche paroxysmale 4-6/s-Rhythmen
2-4/sRhythmen
Diffuse θ-β-Aktivität oder niedrige θ-Aktivität
Erwachsener
Auflösung des α-Rhythmus
Frontale θGruppen
Low Voltage oder niedrige θAktivität
Steile bis scharfe Vertexpotenziale
Polymorphe β-Aktivität,
ggf. 13-15/s-Spindeln
Leichter Schlaf
Mitteltiefer Schlaf
Zentrale 12-14/s-Spindeln
Intermittierende β-Ausbrüche
Hohe polymorphe βAktivität
ggf. frontale 12/s-Spindeln
Weniger Spindeln, polymorphe diffuse β-Aktivität
θ-Überlagerung
θ-α-Überlagerung
Hohe bilateral-synchrone β-Aktivität
Tiefer Schlaf
Tabelle 39:EEG: Wellenformen
Wellen
Frequenz (Hz)
Amplitude (µV)
Erwachsene
Kinder
Schlaf-EEG
Beta
14-30
5-50
gruppenweise frontal und präzentral (Normvariante oder durch
Medikamente)
selten
alle Altersstufen; „Spindeln“ bei leichtem Schlaf
Alpha
8-13
20-120
übliche Aktivität
ab 5 Jahren
nicht im Schlaf
Theta
4-7
20-100
selten und schlecht
interpretierbar
1½-5 Jahre
Schlaf
Delta
0,5-3
5-250
meist durch schwere Schädigung bis 1½ Jahre
bei Tiefschlaf
Tabelle 40: EEG: Alter und Frequenzspekturm
Frontal
Frequenz
Parietal
1-3 4-6 7-8
9
10
11
Occipital
1-3 4-6 7-8
9
10
11 1-3 4-6 7-8
1-30 Tage
3-12 Monate
2 Jahre
3 Jahre
9
10
11
4 Jahre
5 Jahre
6 Jahre
7 Jahre
8 Jahre
9 Jahre
10 Jahre
11 Jahre
12 Jahre
13 Jahre
Ab 14 Jahre
176
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.1 ORGANISATIONSENTWICKLUNG
Teil 4: Organisationsstrukturen
Ressourcen zu steigern, tun sich Individuen zusammen (Bindung) und teilen die Aufgaben und
Verantwortlichkeiten auf. Dies ist kein einmaliger Akt,
sondern bedarf kontinuierlicher Entwicklung. Wie im
Leitbild beschrieben, sind die eingangs beschriebenen grundlegenden Entwicklungsstrukturen nicht nur
für Kinder und Familien hilfreich, sondern auch zur
Analyse und Weiterentwicklung von Organisationen.
In der Evolution hat Arbeitsteilung eine lange Tradition: Schon Einzeller ordnen ihre Synthesefunktionen
unterschiedlichen biochemischen Binnenmilieus und
Organellen zu, und sie verfügen über spezialisierte
Grenzstrukturen zum Austausch von Materie, Energie
und Information. Organe, Organismen und interindividuelle Organisationen sind lediglich höhere Komplexitätsstufen: Um den kollektiven Wirkungsgrad der
4.1.
Organisationsentwicklung
"Die Art des therapeutischen Bündnisses ist immer
eine therapeutische Frage, die eine bewusste Auseinandersetzung verlangt" (STERN 1998 S. 235).
unter denen Therapie und Pädagogik stattfinden,
sollten den Beteiligten bewusst sein.
Therapeuten und Pädagogen haben neben der direkten Arbeit mit den Patienten bzw. Klienten auch
die Aufgabe, die äußeren Bedingungen für eine gute
Versorgung zu gestalten.
Damit ist nicht nur die persönliche Beziehung zwischen der Therapeutin bzw. dem Therapeuten und
den Klienten gemeint. Auch allgemeinere Einflüsse,
1. Risikante Bedingungen und Störungen
Ebenso wie Individuen sind auch Organisationen
förderlichen und hinderlichen Bedingungen ausgesetzt. Diese können z.B. anhand der folgenden Systematik analysiert werden:
Verantwortlichkeit im Unternehmen:
•
Qualitätsmanagement: Nachweislich wirksame
Arbeitskonzepte; Wirksamkeit horizontaler und
vertikaler Arbeitsteilung (Abteilungsstrukturen,
Hierarchien); Lernkultur.
•
Versorgung und Schutz der Mitarbeiter.
•
Gesetzeskonformität des Unternehmens.
Elementare Ressourcen:
•
Materielle Faktoren: Angebot (Strukturen des
Angebotes, quantitative und qualitative personelle
Ausstattung und Arbeitsbelastung, räumliche und
Sachausstattung), Nachfrage, Budget und ggf.
Erfolg der Einrichtung bzw. des Unternehmens.
•
Information und Bildung: Einarbeitung, Aus- und
Weiterbildung des Personals, Wirkungsgrad des
internen Informationsaustausches, Kommunikation mit Kooperationspartnern.
•
Gesundheit der Einrichtung: Zufriedenheit der
Mitarbeiter, der Kunden, der Kooperationspartner.
Produktivitätshindernisse, Krankenstand.
Diese Entwicklungsstrukturen stehen auch hinter
einschlägigen Qualitätsmanagement-Systemen wie
EFQM, KTQ, DIN ISO. Auch Organisationen verfügen
über Belastungsgrenzen, die überschritten werden
können und dann Störungen erzeugen.
Fehlende oder unwirksame Ressourcen bewirken
im Mitarbeiterteam Demotivation, Hilflosigkeit und
Frustration.
Mangelhafte Bindungen führen bei den betroffenen Mitarbeitern zu persönlicher Unsicherheit,
Isolation und Angst.
Beeinträchtigte Bindungen:
•
•
Reguläre Bezugswechsel: z.B. Versetzungen,
Fluktuation; Trägerwechsel.
Unzureichende Verantwortlichkeit stiftet in der
Einrichtung
Verwirrung,
Aktionismus
und
Stagnation.
Instabile Beziehungen und Brüche (seitens Leitung oder Mitarbeitern): Auseinandersetzungen,
Isolation, Kündigungen, Brüche mit Kooperationspartnern.
177
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.1 ORGANISATIONSENTWICKLUNG
Weitere Beispiele sollen die Bedeutung einer guten
Analyse der Versorgungslage unterstreichen.
partner, deren gesetzliche Aufträge sich notwendigerweise überschneiden. Zusammen mit limitierten
Budgets erzeugt dies unklare Zuständigkeiten und
konfliktanfällige Delegationsketten. Eine behinderte
Kooperation trägt dazu bei, dass viele Behandlungen zögerlich beginnen, lange dauern oder abgebrochen werden.
Globale ökonomische und sozialpolitische Einflüsse: Arbeitslosigkeit, kürzere Lebenspartnerschaften und deaktivierende Freizeitgewohnheiten
beeinflussen sowohl die hilfesuchenden Familien
als auch die Helfer. Die Folgen für die Behandlung
sind bisher nicht erforscht (MARTINIUS, FRANK
1990; KÜRNER, NAFROTH 1994; COLLISHAW et
al. 2004, HANCOX, MILNE, POULTON 2004).
Behandlungstechniken wie ambulante Elterntrainingsprogramme, aufsuchende Hilfen, Gruppentherapien, Videofeedback-Verfahren sowie flexible
tagesklinische und stationäre Strukturen werden
noch zu wenig angeboten (YULE, UDWIN 2001).
Noch immer gibt es für Patienten zeitaufwändige
und kostspielige Sackgassen, etwa abwegige
Diagnosen oder unzureichende oder tendenziöse
erzieherische oder Therapieansätze (GRAWE,
DONATI, BERNAUER 1994, MARTINIUS 2001;
KADERSJÖ,
GILLBERG
2001;
RIDDLE,
KASTELIC, FROSCH 2001; BARTH 1994; LIER,
GAMMELTOFT, KNUDSEN 1995; HENGGELER,
SVENSON 2005).
Nationale Gesundheitspolitik: Weltweit gibt es nur
in wenigen Ländern zufriedenstellende Programme
für die seelische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen. Dies gilt auch für Deutschland. Bis
heute gelingt es kaum, Hochrisikofamilien aus sozialen Brennpunkten auch präventiv, z.B. in Kindergärten und Schulen zu erreichen (REMSCHMIDT,
VAN ENGELAND 1999, KÖHLER, RIGBY 2003,
SHATKIN, BELFER 2004).
Unterversorgte Nischen: In Kinderheimen, Behindertenwohnheimen, Sonderschulen und Jugendgefängnissen leiden viele Menschen unter
Entwicklungs- und Bindungsstörungen, psychiatrischen und Suchterkrankungen, die meist unzureichend oder gar nicht behandelt sind. Durch diese
Fehlbelegungen breiten sich therapieresistente
Mehrfachdiagnosen mit Dissozialität und Ausbildungsdefiziten, Sucht und Psychosen aus (BROWN
2000, DIXON, HOWIE, STRALING et al. 2004).
Lokales Behandlungsangebot: Sind differenzierte
ambulante, teilstationäre und stationäre Angebote
vorhanden, dann werden weniger Patienten stationär behandelt, und sie werden auch rascher wieder
entlassen (vgl. BICKMAN, FOSTER, LAMBERT
1996). Dagegen können weite Wege, hohe Kosten
und unzureichende Kooperation unter den professionellen Hilfeinstanzen die Behandlung von Patienten verlangsamen und behindern.
Lokale Kooperation vor dem Hintergrund von Aufgabenüberschneidungen und begrenzten Ressourcen: Familien mit behandlungsbedürftigen Kindern
verfügen mit Kindergarten bzw. Schule, Jugendhilfe
und dem Gesundheitswesen über drei Ansprech-
Organisationsentwicklung: Durch ein systematisches Qualitätsmanagement werden leichter Hindernisse in Arbeitsstrukturen oder Prozessen entdeckt, etwa unübersichtliche Anmeldungs-, Überweisungs- und Antragswege und Zuständigkeiten.
2. Ressourcenentwicklung in Organisationen
Diese Vereinbarungen bzw. Entscheidungen über
den Behandlungsauftrag oder den Fortgang der
Behandlung können entlang dreier Grundfragen
geprüft werden: (1) Orientiert sich die Arbeit an
Ressourcen? (2) Kommt absehbar eine therapeutische Bindung zustande? (3) Übernehmen die Beteiligten ihren Part der Verantwortung?
Entwicklung und Prüfung des Behandlungsauftrags: Wenn Klienten auf Dienstleistungsunternehmen (wie z.B. Therapieeinrichtungen) treffen,
dann geht es zunächst darum, den Auftrag zu vereinbaren. Psychisch beeinträchtigte Klienten müssen
darin mitunter erheblich unterstützt werden, etwa
während Erregungszuständen, unter Suchtmitteleinfluss, bei tiefer Verzweiflung, erheblicher Zwietracht
oder bei Lernbehinderung. Therapeuten müssen zum
Teil das Interesse am Erwerb von Ressourcen unterstellen, die den Klienten bislang nur ansatzweise
oder noch gar nicht zugänglich waren. Tasächlich
müssen sie auch gesellschaftliche Normen darstellen, vertreten und mitunter durchsetzen, etwa wenn
es um Eigen- oder Fremdgefährdung geht. Die Behandelnden müssen hier immer wieder und z.T. unter
erheblichem äußerem Druck Entscheidungen fällen.
Entwicklung und Prüfung der institutionellen
Qualitätsentwicklung: Tabelle 41 S.179 führt Beispiele auf, die zur Qualitätsentwicklung in der Behandlung von Kindern, Jugendlichen und ihren Familien mit psychosozialen Problemen, Störungen und
Erkrankungen dienen können.
Zum Nachlesen:
SCHMIDT 1997, PRANKEL, REPP 2004.
178
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.1 ORGANISATIONSENTWICKLUNG
Tabelle 41: Qualitätsentwicklung: Beispiele
Klienten
Mitarbeiter der Einrichtung
Kooperationspartner
Ressourcen
Behandlung: Fallverantwortlichkeit, Bezugsbetreuung, Multiprofessionalität, strukturierte
Behandlungsabläufe (vgl. Tabelle
42 S.179), Konzepte, Dokumentvorlagen, Elternarbeit, Elternhandbuch.
Ausreichendes und qualifiziertes
Personal, systematische Einarbeitung, Sachausstattung, Weiterbildung, übersichtliche
Arbeitsstrukturen und standardisierte Prozesse
Kooperationsstandards, gemeinsame Intervision, kontinuierliche
einrichtungsüberreifende Fortbildung
Bindung
Schnittstellenpflege: Anmeldung,
Erreichbarkeit, Hausbesuch,
Hospitation, Besuche, Möglichkeit der Elternübernachtung bei
stationärer Behandlung, Austausch über die Behandlung,
Behandlungsbericht.
Schnittstellenpflege: z.B. Behandlungsbericht und gemeinsames Übergabegespräch bei
stationärer Aufnahme eines
Patienten. Sensible und aktive
Teamkultur.
Kontaktpflege zwischen Schule,
Jugendhilfe und Therapeuten
Verantwortung
Informierter Konsens über die
Behandlung und Sicherung
ausreichender Beteiligung.
Konzeptentwicklung. Horizontale
und vertikale Arbeitsteilung
Öffentlichkeitsarbeit. Politisches
Engagement (Sozialpsychiatrischer Verbund, PsychiatrieBeirat).
Tabelle 42: Der Behandlungsablauf: Übersichtstabelle
Anamnese
Interpretation (RRR)
Behandlungsablauf
Persönliche Daten.
Risikofaktoren erheben.
Vorstellungsgrund.
Ressourcen beobachten.
Entwicklungsanamnese.
Reifungsdynamik ableiten.
Diagnosen; Behandlungsziele und Behandlungsmethoden vereinbaren (Berücksichtigung der sechs Lerntechniken
(Übung, Assoziation, Zuwendung,
Nachahmung, Ausdrücke, Symbole).
Vorbehandlungen.
Familienanamnese.
Auswahl des Settings: Gruppen (Querschnittsarbeit), Individueller Stufenplan
(Längsschnittarbeit).
Kooperationsbogen (von Institutionen,
die Klienten vorstellen).
Anpassung der Pläne an den Fortschritt
der Behandlung.
179
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.2.
4.2 EINARBEITUNG
Einarbeitung
Wer kennt es nicht? Man startet auf einer neuen
Arbeitsstelle, wird quasi hineingeworfen und muss
sich irgendwie zurechtfinden.
schriftlich ausgearbeitete Arbeitsabläufe. Erste
Literaturhinweise oder Klinik-Leitlinien können fachlichen Neulingen weiterhelfen. Dieses Handbuch sollten v.a. die Neuanfänger ständig verbessern. Schaut
auch die Leitung gelegentlich darüber, dann entsteht
mit der Zeit ein hochwertiges Organisationshandbuch
mit guten fachlichen Standards.
Was weiß ich noch nicht, was muss ich erledigen,
was darf ich schon? Und überhaupt: Wen soll oder
darf ich ansprechen oder fragen?
Hält dieser Zustand über Tage und Wochen oder gar
Monate an, dann fühlen sich neue Mitarbeiter allein
gelassen, sie finden schlechter in ihre verantwortliche
Rolle, und noch vor Ende der Probezeit verabschieden sie sich innerlich.
„Wie geht es dir?“ Drei Rückmeldungen im Laufe
der Probezeit an die oder den Vorgesetzten klären
die Bedürfnisse und Notwendigkeiten der neuen Mitarbeiterin bzw. des Mitarbeiters. Die Mentorin bzw.
der Mentor ist auch dabei.
Wenn die ‚Neuen’ bewusst willkommen geheißen
werden und systematisch eingearbeitet werden,
gehören sie rasch zur Crew, und zwei Monate später
fragt sich jeder, wie viele Jahre die neue Mitarbeiterin
oder der neue Mitarbeiter eigentlich schon da ist. Drei
Elemente können diesen Weg erleichtern.
Eine strukturierte Einarbeitung kostet Zeit. Lässt
man es bleiben, kostet es beide Seiten viel mehr
Zeit (und Nerven und zuweilen auch Geld...).
Der Hauptjob der neuen Mitarbeiter ist es, Sicherheit zu gewinnen – auch und vor allem im Umgang mit Unsicherheit.
„Ich bin für dich zuständig!“: Jede neue Mitarbeiterin und jeder neue Mitarbeiter bekommt eine Mentorin
bzw. einen Mentor, die bzw. der für die Einarbeitung
verantwortlich ist. Beide sollten sich hierfür auch
regelmäßig treffen. (Übrigens: Alte Hasen sind als
Mentoren weniger geeignet; die ehemaligen ‚Neuen’
wissen viel besser, was die Neuanfänger brauchen!)
„So arbeiten wir hier!“ Der oder die Neue erhält ein
Einarbeitungshandbuch. Es enthält, soweit nicht per
EDV leicht zugänglich, eine Liste der wesentlichen
Einarbeitungsthemen, die wichtigsten Adressen und
Telefonnummern, einen Überblick über die Klinikstrukturen, ggf. Dienstanweisungen, eine Anleitung
für die notwendigen Computerprogramme, ggf. auch
1. Die ersten zwei Wochen
Persönliche Vorstellung im Team. Alle Teammitglieder profitieren davon, wenn die oder der
„Neue“ seine ehemalige Arbeitsstelle beschreibt: Wer
waren die Klienten, wie sah meine Arbeitsstelle aus?
Mein größter Erfolg aus der Sicht meiner bisherigen
Klienten und Vorgesetzten? Was habe ich dort gelernt? Was hat sich dort bewährt? Was wünsche ich
mir künftig?
Patientenarbeit: Mitarbeiter, Mentoren und Vorgesetzte legen Art und Umfang der ersten Patientenarbeit fest. Die „Neuen“ sehen den erfahrenen Kollegen bei ihrer Arbeit zu und beteiligen sich daran.
Arbeitsabläufe: Zeitstrukturen für die Klienten und
die Mitarbeiter (Terminkalender, Tages-, Wochenpläne und Einzeltermine) werden erklärt und ggf.
vereinbart. Es folgt eine Einweisung in Geräte und
Funktionsräume sowie in das Dokumentationssystem
einschließlich der Formulare. Besprechungen (Supervisionen, Visiten, Konferenzen) vermitteln die Fallarbeit.
Die Einarbeitung: Das Einarbeitungssystem wird
erklärt. Die wöchentlichen Mentorengespräche und
die drei Gespräche mit den Vorgesetzten werden
terminiert.
Kennenlernen der Einrichtung: Eine Platzrunde
führt zu den Arbeitsstellen der verschiedenen Mitarbeiter. Welche Abteilungen gibt es? Wo sind Informations- und Hilfequellen? Wer informiert mich, wen
informiere ich?
Fachkonzepte: Die neuen Mitarbeiter nehmen sich
die schriftlichen Fachkonzepte vor und besprechen
diese mit den Mentoren. Neue Mitarbeiter im Betreuungsteam schauen sich die Arbeit der besonders
Erfahrenen an und arbeiten dort ggf. auch mit, damit
sie deren Fachlichkeit und Stile kennenlernen.
180
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.2 EINARBEITUNG
nicht ganz vermeidbar, Patienten gedanklich „mit
nach Hause zu nehmen“. Vor Feierabend sollte man
sich über verbliebene Spannungen aussprechen.)
Rechtsnormen:
Einzelne
arbeitsbezogene
Gesetzestexte werden durchgearbeitet (z.B. Schweigepflicht). Die horizontale und vertikale Teilung der
Verantwortung innerhalb der Einrichtung wird
erläutert.
Erstes Mentorengespräch: Am Ende der ersten
zwei bis vier Wochen findet zwischen den neuen
Mitarbeitern, den Mentoren und den Vorgesetzten ein
Gespräch über das bisher Erreichte und die nächsten
Aufgaben statt. Verbesserungsideen von beiden
Seiten sind willkommen! Das Gespräch wird
protokolliert.
Teamkultur: Das gesamte Team lebt der neuen
Mitarbeiterin bzw. dem Mitarbeiter täglich ein offenes
und konstruktives Miteinander vor. Alle Mitarbeiter
fühlen sich gleichermaßen zuständig, und sie erinnern einander nötigenfalls auch daran. Ein Klima der
offenen Türen sichert die gegenseitige Unterstützung
und verhindert, dass sich Mitarbeiter allein gelassen
fühlen oder sich isolieren. (In der ersten Zeit ist es
2. Die ersten zwei Monate
Patientenarbeit: Mitarbeiter, Mentoren und Vorgesetzte legen Art und Umfang der fortgeschrittenen
Patientenarbeit fest. Auch die Unterlagen, die für die
Patienten bestimmt sind, werden gelesen. Das
Elternhandbuch beinhaltet die folgenden Themen:
(1) Erfolgreiche Erziehung: Zehn Tipps und Tricks für
den Alltag. (2) Familiäre Krisen. (3) Störungen bei
Kindern und Jugendlichen. (4) Hilfe aus der Schule.
(5) Hilfe vom Jugendamt. (6) Hilfe von Therapeuten.
Fachkonzepte: Die spezifischen Fachkonzepte werden dem Patientenbedarf entsprechend erarbeitet
und mit dem Mentor besprochen, ggf. wird Fachliteratur besprochen. Je nach Erfahrung nimmt die gemeinsame Arbeit am Patienten noch einen breiten
Raum ein; die Aufmerksamkeit gilt auch den unterschiedlichen Arbeits- und Behandlungsstilen der
Kollegen: Wie fördern sie Ressourcen, Bindung und
Verantwortung? Die einrichtungsinterne Fortbildung
wird genutzt. Am dreijährigen Rotenburger Fortund Weiterbildungscurriculum nehmen alle neuen
Therapeuten und Bezugsbetreuer teil.
Erste Hilfe: Alle Stationsmitarbeiter müssen Wunden
versorgen können. Krankenpflege- oder ärztliches
Personal kann dies anleiten. Das Tragen von EinmalHandschuhen ist Pflicht. Die Kontrolle des Tetanusimpfschutzes der Verletzten ist obligatorisch.
Rechtsnormen:
erarbeitet.
Weitere
Gesetzestexte
werden
Eine Feuerschutzübung muss ebenfalls absolviert
werden.
Kooperationspartner: Die neuen Mitarbeiter lernen
die externen Kooperationspartner kennen.
Arbeitsabläufe: Weitere Formulare werden angesehen und nach und nach in Gebrauch genommen. Der
Umgang mit Sachmitteln wird geübt.
Zweites Mentorengespräch: Die ersten zwei Monate werden wie im ersten Mentorengespräch reflektiert und protokolliert.
3. Das erste halbe Jahr
Die restlichen Monate bis zum Probezeitgespräch, an
dem neben der bzw. dem Vorgesetzten auch wieder
die bzw. der MentorIn teilnimmt, orientieren sich an
den Themen des vorigen Abschnittes. Die weitere
Detaillierung richtet sich nach dem spezifischen
Arbeitsplatz und dem Fortschritt der einzelnen Mit-
arbeiter. Die entsprechenden Vereinbarungen z.B.
über den Weiterbildungsbedarf treffen die neuen Mitarbeiter mit der/dem MentorIn und der/dem
Vorgesetzten.
Nach der Probezeit
gespräche statt.
181
finden
Mitarbeiterjahres-
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.3.
4.3 WEITERBILDUNG
Weiterbildung
Alle neuen Mitarbeiter mit oder in Fachausbildung
werden dazu angehalten, sich in regionalen, nationalen und internationalen Fach- und Berufsverbänden zu engagieren, um fachlich auf dem Laufenden zu bleiben. Sie sind verpflichtet, sich auf ihrem
Gebiet durch Fachliteratur, Fachzeitschriften und
Veranstaltungen fortzubilden. Jede Fortbildung und
möglichst auch Fachliteratur werden schriftlich zusammengefasst und an die Kollegen weitergegeben
(z.B. auf einem Fortbildungsverzeichnis im Intranet).
Dies kostet geringfügig mehr Zeit, wenn dies aber
alle Kollegen so praktizieren, bilden sich alle mit
wenig Zeitaufwand hervorragend weiter.
Hypothesen formuliert. Dann werden in einem Abschnitt über Methoden die Herkunft der Daten und die
statistische Auswertung beschrieben. Es folgen die
Ergebnisse und die Diskussion, in der die Ergebnisse
interpretiert werden.
Wer sich mit Forschungsmethoden und Statistik
auskennt, kann die richtigen Fragen stellen, um eine
Untersuchung zu beurteilen: Ist die zitierte Literatur
relevant? Ist die Fragestellung plausibel abgeleitet?
Sind die Forschungsmethoden angemessen? Stimmt
die Auswertung? Werden die Ergebnisse richtig interpretiert?
Ein dreijähriges Fort- und Weiterbildungscurriculum, an dem alle Berufsgruppen der Klinik teilnehmen, und das auch Mitarbeitern externer Einrichtungen offen steht, verhilft zu pädagogischem und therapeutischem Fachwissen für die Arbeit mit Kindern
und Jugendlichen sowie deren Familien.
Viele Metaanalysen belegen, dass die Qualität der
empirischen Forschung erheblich verbessert werden
muss (vgl. RUTTER, CASPI, MOFFITT 2003 über die
Forschung zu Geschlechtsunterschieden bei psychischen Störungen). Die Spekulation ohne verlässliche
Daten führt alsbald zu Pseudofakten und Pseudoproblemen, die nicht gelöst werden können.
Forschungsberichte richtig lesen: Wissenschaftliche Artikel sind in der Regel einheitlich aufgebaut.
Ein kurzes Abstract verschafft einen Überblick über
den Artikel. Einleitend werden die aktuelle Literatur
zur Fragestellung referiert und die zu prüfenden
In jeder Einrichtung sollte es Kollegen geben, die
sich mit der Forschungsmethodologie ausreichend befasst haben und bei Bedarf zu Rate
gezogen werden können.
182
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.4.
4.4.1.
4.4 INFORMATION UND DOKUMENTATION
Information und Dokumentation
Information organisieren
(Eingabe zur Aussprache mit Entscheidung) strukturiert werden.
Dokumente und Vorlagen sollten gut strukturiert
abgelegt werden, damit alle Mitarbeiter einfach darauf zugreifen können. Dokumentenordner und auch
Dateiverzeichnisse können z.B. nach dem ADPPrinzip organisiert werden:
•
Zur Administration gehören regelhaft wiederkehrende Arbeiten, z.B. Personalangelegenheiten
oder Wirtschaftspläne. Auch alle Formulare und
Dokumentvorlagen befinden sich in diesem
Verzeichnis.
•
Unter Dokumentation wird Information abgelegt,
die sich nicht mehr verändert, z.B. Berichte oder
Leitlinien.
•
Als Projekte werden Vorhaben abgespeichert, die
irgendwann abgeschlossen sein werden, z.B.
Arbeitskonzepte.
Fallbesprechungen (Intervisionen, Visiten, Supervisionen) sollten sich eng an das allgemeine Behandlungskonzept der Einrichtung anlehnen. Dies kann
durch Formblätter erleichtert werden, welche die
Diagnostik und die Behandlung vereinheitlichen. Die
leitenden Therapeuten stellen dadurch sicher, dass
die Mitarbeiter konzeptuelle Strukturen einüben und
sich einprägen.
Die Fallnähe der Betreuer und Therapeuten einerseits und die Distanz des Supervisors andererseits
sind zwei Perspektiven, die von einander sehr profitieren können. Scheinwidersprüche oder Ambivalenzen bergen in aller Regel unterschiedliche Perspektiven, die gleichermaßen berechtigt und wertvoll sind.
Selbsterfahrung hat in Fallbesprechungen (und generell auf der Arbeitsstelle) keinen Platz. Äußerungen
der Kollegen werden durchgehend auf den Fall und
niemals zurück auf Mitarbeiter projiziert. Fehler an
dieser Stelle führen regelmäßig zu Brüchen im Team.
Aufgabenlisten (möglichst als Datei) verhelfen zum
Überblick über kurz-, mittel-, langfristige und Daueraufgaben. Turnus- und Einzelaufgaben sollten getrennt geführt werden. Erstere werden mit dem regelmäßigen Erledigungsdatum, letztere mit einem
Zieldatum versehen. Dringlichkeitsvermerke helfen
bei der Übersicht.
Zum Nachlesen:
STORK 1998.
Adressen in einer Datenbank zu pflegen erleichtert
es allen Teammitarbeitern, Kooperationspartner zur
kollektiven Information oder zu Einzelkontakten zu
erreichen.
Besprechungen können nach Information (Mitteilungen ohne Diskussionsbedarf), Beratung (thematische
Eingabe zur Aussprache) und Entscheidung
183
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.4.2.
4.4 INFORMATION UND DOKUMENTATION
Die Behandlung dokumentieren
1. Zweck der Dokumentation
Die Dokumentation des pflegerischen, erzieherischen
und therapeutischen Umgangs mit den Patienten,
ihrer Familie und den weiteren Helfern ist eine wichtige Arbeits- und Organisationsgrundlage. Sie dient
(1) als Rahmenbedingung für alle qualitätssichernden
Maßnahmen, (2) als Begründung für die Notwendigkeit der stationären Behandlung, (3) als Nachweis für
die Pflegesatzverhandlungen und (4) als Beweismittel
im Zivil- und Strafrecht.
Nachweis für die Pflegesatzverhandlungen: Das
mit den Krankenkassen zu verhandelnde Personal
hängt gemäß Psychiatrie-Personalverordnung von
der Art und Schwere der Störung der zu behandelnden Patienten ab.
Beweismittel im Zivil- und Strafrecht: Schon
Hippokrates empfahl seinen Schülern, Aufzeichnungen über ihre Patienten zu führen. Heute ist der
Nachweis von Diagnostik und Behandlung eine
Rechtspflicht. Die Patientenakte umfasst (1) die Anund Verordnungen von Leistungen, (2) die Durchführung der Leistungen und (3) die Ergebnisse
(Befunde, Aufzeichnungen). Systematisch sind die
folgenden Leistungen bzw. Ergebnisse zu unterscheiden:
Rahmenbedingung für alle qualitätssichernden
Maßnahmen: Dokumentation ist v.a. ein Hilfsmittel
und zugleich ein Nachweis für die Planung, die Koordination und die Erfolgskontrolle der Behandlung. Sie
beinhaltet Aufnahmeformalitäten (Patientenidentifikation, Aufnahmemodus, juristischer Status, Einverständniserklärung), alle diagnostischen Befunde, die
Planung, den Verlauf und die Ergebnisse der Therapie, die Aufzeichnung der Außenkontakte durch Patienten und Behandelnde, besondere Vorkommnisse,
Aufklärung, Berichte des Patienten und den
Behandlungsbericht.
•
Einmalige bzw. wiederkehrende Standardleistungen sind Aufgaben, die unabhängig vom Patienten immer wiederkehren, etwa das Anlegen einer
Akte in der Ambulanz, die Größen- und
Gewichtsmessung auf Station. Sie müssen nicht
immer wieder von neuem angeordnet werden,
sondern es muss eine Aufgabenliste auf Station
geben, in der beschrieben wird, wer diese Aufgaben wie durchführt. Die Ergebnisse werden in
dem dafür vorgesehenen Formular dokumentiert.
•
Variable Leistungen werden in jedem Einzelfall
neu angeordnet und ihr Ergebnis dokumentiert.
So werden z.B. die näheren Umstände erheblicher
emotionaler oder dissozialer Krisen einschließlich
der regulierenden Maßnahmen und der Information
der Sorgeberechtigten dokumentiert.
Mit Hilfe der Dokumentation kann auch die Arbeitsorganisation, die Versorgung und die Weiterbildung
verbessert werden.
In der Krankenakte wird bis auf die Standardleistungen (s.o.) jeder Vorgang (Gespräch, Telefonat, Brief,
Konsil etc.) zusammen mit den näheren Umständen
dokumentiert. Die Akte muss so aufbewahrt sein,
dass sie rasch zugänglich und jederzeit verfügbar ist.
Begründung für die Notwendigkeit der stationären Behandlung: Die Dokumentation der Behandlung dient gem. SGB V auch dem Antrag auf Kostenübernahme und ggf. Berichten an den Medizinischen
Dienst der Krankenkassen.
2. Form und Stil
Die Dokumentation – vor allem der Behandlungsbericht – soll die Behandlung sachgerecht, präzise
und zugleich authentisch abbilden (vgl. GRICE 1975,
1989).
Fremdmeinungen oder -information müssen als
solche erkennbar sein, d.h. im Konjunktiv verfasst
werden.
Spekulation kennzeichnet eher den Autor als den
Patienten.
Ist das Berichtete sachgerecht belegt?
"Im Hintergrund ... steht offensichtlich eine unbewusst-aggressive Färbung komplementär-identifikatorischer primär-objekt-bezogener Abwehr auf
der Ebene ödipaler Triangulierung."
Beschreibungen helfen zumeist weiter als Wertungen
(z.B. "Paul zeigt selbst- und fremdaggressives Verhalten"; besser: „Paul hat mehrfach Mitschüler angegriffen und sich gestern geritzt“.). Beobachtungsdaten sollten der Interpretation immer vorangehen,
damit letztere besser nachvollzogen werden kann.
Werden anschauliche Ausdrücke verwendet?
So ...: „Im schulischen Bereich kam es immer
wieder zu problematischen Situationen.“
184
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.4 INFORMATION UND DOKUMENTATION
... Oder besser so? „Marcel stritt sich in den letzten
drei Wochen vor den Sommerferien vermehrt mit
zwei Klassenkameraden.“
führt wurde, wodurch sich eine deutliche Besserung
zeigte.“
... Oder besser so? „Als Maik zum ersten Mal wieder die Klinikschule besuchte, reagierte er vorübergehend aggressiver. Er nahm drei Tage lang XYZ,
und dies half ihm sehr.“
Begriffe wie ‚Situation’, ‚Problem’, ‚Bereich’ weisen
auf Pauschalisierungen hin.
Ist die Darstellung authentisch und zugleich
respektvoll?
Eifer und Zorn beschreiben ebenfalls eher den Autor
als den Patienten:
Die Beziehung des Berichterstatters zum Klienten
spiegelt sich in Formulierungen wider. Abzulehnen
sind Ausdrücke wie ‚Kindsvater’ bzw. ‚Kindsmutter’.
Passivsätze, Substantivierung, Verschachtelungen,
Fremdworte und Floskeln sind schwer zu verstehen
und drücken Distanz aus. Die folgenden Verben
verführen zu einem derartigen Schreibstil: aufweisen,
bestehen, durchführen, eintreten, erfolgen, ermöglichen, vorliegen, (sich) zeigen.
So ...: „Durch die schon seit Jahren extrem abwertende Haltung der Eltern war Janine massiv und
permanent emotional überlastet, so das ihr nichts
anderes übrig blieb, als immer wieder wegzulaufen.“
... Oder besser so? „Janine lief immer noch häufig
weg und begründete dies mit dem Gefühl, von ihren
Eltern abgelehnt zu werden.“
So ...: „Anschließend kam es bei dem Patienten zu
einem ersten Schulversuch, was zu einer passageren Exazerbation der aggressiven Symptome
führte, weshalb eine Medikation mit XYZ durchge-
Parteilichkeit lässt sich zuweilen auch an der Wortwahl erkennen (sehr, massiv, permanent, äußerst,
immer, extrem).
3. Der Behandlungsbericht
Der Behandlungsbericht wird als Interventionsschritt
verstanden und generell an die Klienten und die
Einweiser versandt. Dies sorgt für ein informiertes
Einverständnis, leitet zur selbstverantwortlichen Meinungsbildung und Handlung an und fördert die vertrauensvolle Zusammenarbeit.
Der Behandlungsbericht muss zeitgerecht zum
Anlass vorliegen, z.B. als Aufnahmebericht zur Übergabe an die stationären Kollegen, frühzeitig als
Zwischenbericht zur Vorbereitung der Beteiligten
einer Helferkonferenz oder als Entlassungsbericht
zum Tag der Entlassung. Die Vorberichte können für
die Folgeberichte verwendet werden. Je nach Nähe
zu bestimmten Themen können einzelne Abschnitte
von anderen Mitarbeitern verfasst werden.
Befunde, Diagnosen, Behandlung und Empfehlung
müssen zusammenpassen. Daneben sind Form und
Stil von Belang, wenn der Bericht bei den Adressaten
(und das sind immer auch die Eltern!) ‚ankommen’
soll.
Der Behandlungsbericht greift auf das Behandlungsmodell zurück, was die Einrichtung kennzeichnet. Die
Gliederung
nach
Risiken,
Ressourcen
und
Reifungsdynamik ist sehr hilfreich.
4. Der Antrag auf Kostenübernahme, MDK-Berichte
handelt werden? Eine kinder- und jugendpsychiatrische stationäre Behandlung ist indiziert, wenn die
Zusammenarbeit von Therapeuten, Pflege- und
Erziehungspersonal erforderlich ist.
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK)
berät die Krankenkassen und prüft auf deren Antrag
die Notwendigkeit einer Behandlung nach den Richtlinien des Sozialgesetzbuches. Der MDK darf hierfür
Berichte anfordern, Akten einsehen und sich vor Ort
persönlich vergewissern.
Spezielle Fachkriterien: Die Kinder- und Jugendpsychiatrie darf junge Menschen bis zum
21. Lebensjahr behandeln, die unter psychischen,
psychosomatischen oder neuropsychiatrischen Erkrankungen bzw. Behinderungen leiden. Zur Schwere
der Erkrankung bzw. den Symptomen wird gefordert,
dass die Patienten selbst- und fremdgefährdend,
hochgradig erregt oder desorientiert, schwer verhaltensgestört, sehr ressourcenschwach (komplexe
kognitive, emotionale und psychosoziale Defizite)
sind. Eine tagesklinische Behandlung ist z.B. sinnvoll,
um eine vollstationäre Behandlung zu vermeiden.
Die Diagnose allein hat bei psychosozialen Störungen kaum einen Einfluss auf die Indikation zur stationären Aufnahme oder deren Länge (DOHERTY,
MANDERSON, CATER-AKE 1987). Insgesamt müssen die folgenden drei Kriterien geprüft werden:
Allgemeine
Beurteilung
der
Behandlungsbedürftigkeit in einem Krankenhaus: Ist es
erforderlich, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen,
eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern? Kann sie nur stationär be185
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.4 INFORMATION UND DOKUMENTATION
und
Maßnahmen zur Eingliederung, ggf. nur phasenweise
Einzelpsychotherapie.
Behandlungsziele, z.B.: Herstellung bzw. Wahrung
der sozialen Bezüge, Ausgleich von Funktionsdefiziten, Bewältigung der gestörten Verselbständigung,
Krisenbewältigung, Verhaltenskorrektur, Vermittlung
lebenspraktischer und sozialer Fertigkeiten als Voraussetzung für weitere therapeutische Maßnahmen,
Stärkung der elterlichen Erziehungs- und Betreuungskompetenz auf der Basis der Entwicklungsdiagnostik, Befähigung zur kinder- und jugendpsychiatrischen Regelbehandlung (im Vergleich zur Intensivbehandlung) bzw. zur ambulanten Behandlung.
Rechtlich irrelevante Sachverhalte sind die Dauer
der Erkrankung und der Behandlung, soziale Erwägungen (z.B. Fehlen geeigneter Betreuung), Hilflosigkeit des Patienten und eine Unterbringung nach
gesetzlich begründeter oder ordnungspolizeilicher
Einweisungsverfügung (PsychKG).
Behandlungsplan mit
Behandlungsmitteln:
Behandlungszielen
Eine Behandlung kommt nur wirksam zustande,
wenn es klare und durchführbare Behandlungsaufträge gibt und die Familie ausreichend kooperiert. Ein
‚Notfall’, eine ‚akute Gefährdung des Kindeswohls’,
eine schwere dissoziale oder eine kriminelle Handlung begründen an sich noch keine stationäre Behandlung. Alternativ ist eine Inobhutnahme oder der
Strafvollzug zu erwägen.
Behandlungsmittel, z.B.: (Verlaufs-) Diagnostik und
medizinische Grundversorgung, heilpädagogische
(Gruppen-) Behandlung, eng strukturierte Betreuung
einschließlich freiheitsentziehender Maßnahmen,
Beratung der Eltern und Bezugspersonen, Familientherapie, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Fach-,
Entwicklungs- und Milieutherapie, Krisenbewältigung,
Pharmakotherapie.
Ausschlussdiagnosen:
Bestimmte
Diagnosen
rechtfertigen nach Auffassung der Krankenkassen
keine ambulante oder stationäre Behandlung:
Intensivbehandlung: Eng strukturierte Betreuung (ggf.
freiheitsentziehende Maßnahmen), Krisenbewältigung, Pharmakotherapie, überwiegend stationsgebundene Therapieangebote.
Eltern-Kind-Behandlung:
Frühtherapie,
spezielle
Therapieprogramme für Kind und Eltern bzw. Erzieher als kurzfristige Intensivmaßnahme.
•
Die 'sonstigen' und 'nicht näher bezeichneten’
Störungen gemäß ICD 10 sollten nicht als Diagnosen gestellt werden.
•
Die folgenden Diagnosen begründen alleine noch
keine Behandlungsindikation: F00 bis F03; F15,
F17; F1x.0, F1x.1; F52 bis F55; F91, F98.
Auch die Diagnosen der Achsen 2 und 3 gelten nur
als ergänzende Diagnosen.
Tagesklinische Behandlung auf einer Vollstation:
Integrierte Tages- oder Nachtklinikbehandlung soll im
Einzelfall von jeder Station aus möglich sein. Der
Patient erhält den teilstationären Status auf der Station, die ihn vorher vollstationär behandelt hat.
Rehabilitation:
Spezielle
Trainingsmaßnahmen,
Arbeitstherapie, Planung und Durchführung von
4.4.3.
Nach außen kommunizieren
Ein Faltblatt mit der Beschreibung der Einrichtung
sollte allen Interessierten und v.a. allen Patienten
bzw. ihren Eltern nach ihrer telefonischen Anmeldung
per Post zugehen. Auch eine Website kann umfangreiche Information vermitteln.
Es ist für die Versorgungslage und die Kooperation von erheblichem Vorteil, wenn Therapieeinrichtungen alle ihre schriftlichen Ausarbeitungen
(Konzepte, Vorlagen, Weiterbildungsmaterial),
soweit die Schweigepflicht nicht verletzt wird,
allen interessierten Laien und Fachleuten zur
Verfügung stellt.
Ein Elternhandbuch mit Erziehungstipps für den
Alltag, der Darstellung von Störungsbildern und dem
Zugang zu Hilfen sowie verständlich dargestellten
Entwicklungskonzepten wird von Eltern sehr gut
angenommen.
Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen der
Einrichtung, die allen regionalen Fachleuten offen
stehen, fördern auch den institutionsübergreifenden
Zusammenhalt.
Kooperationsstandards (vgl. Rotenburger Kooperationsstandard) sorgen für eine gute patientenbezogene Kommunikation mit professionellen Helfern.
Zum Nachlesen:
Anhang
Auch Jahresberichte sind für die (Fach-) Öffentlichkeit von Interesse.
186
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.4.4.
4.4 INFORMATION UND DOKUMENTATION
Öffentliche Organe und Verbände
Hartmannbund, Berlin
Kassenärztlicher Bundesverband
Marburger Bund, Verband der angestellten und
beamteten Ärzte Deutschlands, Köln
STÄKO Ständige Konferenz der Ärztlichen Psychotherapeuten
Verband der Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten, Karlsbad
Krankenhäuser, Krankenkassen:
Arbeitskreis der Leiter der öffentlichen Psychiatrischen Krankenhäuser in Deutschland, Weinsberg
BAG der Träger psychiatrischer Krankenhäuser,
Münster
Bundesknappschaft, Bochum
Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Bonn
Bundesverband der Innungskrankenkassen, Bergisch
Gladbach
Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel
Bundesverband der Ortskrankenkassen, Bonn
Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände, Köln
Deutsche Krankenhausgesellschaft, Düsseldorf
Verband der Arbeiter-Ersatzkassen, Siegburg
Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands,
Marl
Verband der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands, Düsseldorf
Verband der privaten Krankenversicherung, Köln
Sozialrechtliche
Jugendhilfe:
Verbände
und
Anbieter von
Aktion Psychisch Kranke, Bonn
Arbeiterwohlfahrt
BAG der Freien Wohlfahrtspflege, Bonn
Bundesverband privater Träger der freien Kinder-,
Jugend- und Sozialhilfe
Dachverband psychosozialer Hilfsvereinigungen,
Bonn
Deutsches Rotes Kreuz
Dt. Ges. für Soziale Psychiatrie, Bonn
Paritätischer Wohlfahrtsverband
Arbeitnehmer und Arbeitgeber:
Berufs- und Fachverbände:
Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände, Bonn
Deutsche Angestellten-Gewerkschaft, Hamburg
Deutscher Beamtenbund, Bund der Gewerkschaften
des öffentlichen Dienstes, Bonn
Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände
VKA, Köln
Vereinte Dienstleistungsgewerkschaft Ver.di
Akademie der Gebietsärzte
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
Arbeitsgemeinschaft
Deutscher
Schwesternverbände, Bonn
BAG KJPP Bundsarbeitsgemeinschaft der Leitenden
Kinder- und Jugendpsychiater
Berufsverband der Sozialarbeiter, Sozialpädagogen
und Heilpädagogen, Essen
Berufsverband Deutscher Psychologen, Bonn
BKJPP Berufsverband der Ärzte für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Bundesärztekammer, Köln; Landesärztekammern für
jedes Bundesland, jeweils in regionale Kammern
aufgeteilt
Bundesfachvereinigung Leitender Krankenpflegekräfte in der Psychiatrie, Köln
Bundesverband deutscher Belegärzte, München
Deutscher
Berufsverband
für
Krankenpflege,
Frankfurt
Dt. Ges. für Kinder- und Jugendmedizin
Dt. Ges. für Kinder- und Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie
Dt. Ges. für Psychiatrie und Nervenheilkunde, Bonn
Dt. Ges. für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin
Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände
Hochschule und Industrie:
Bundesfachverband der Arzneimittel-Hersteller
Bundesfachverband der Medizinprodukteindustrie
Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie
Deutscher Hochschulverbund
Fachverband Elektromedizinische Technik im ZVEI
Fachverband Medizintechnik im Verband der deutschen feinmechanischen und optischen Industrie
Verband der Diagnostica-Industrie
Verband Forschender Arzneimittelhersteller
Staatliche oder Parteikommissionen:
Bundesministerium für Gesundheit
Gesundheitsausschuss der Regierung
187
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.5.
4.5 STELLENBESCHREIBUNGEN
Stellenbeschreibungen
Die hier ausgeführten Stellenbeschreibungen sind in
der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie des
Diakoniekrankenhauses Rotenburg gültig. Sie dienen
lediglich als Beispiel und müssen für andere Einrichtungen nach Aufgabengebiet und Personal modifiziert werden.
1. Allgemeine Richtlinien
Der gesellschaftliche und vertraglich geregelte
Versorgungsauftrag therapeutischer Einrichtungen
liegt in den Händen ihrer Mitarbeiter. Ihr fachliches
Können als multiprofessionelles Behandlungsteam
kommt den ihnen anvertrauten Patienten und ihren
Familien zugute. Die Mitarbeiter versorgen die Patienten gemäß ihrer Aus- und Weiterbildung und ihrer
fachlichen Erfahrung und gemäß den Stellenbeschreibungen. Sie sind an ihre Berufsordnungen
sowie die Gesetze, Richtlinien und Weisungen des
Arbeitsvertrages gebunden.
Kenntnisnahme durch die Leitung abgezeichnet
werden. Umgekehrt darf ausgehende Post (mit Briefkopf) nur unter Kenntnisnahme der Verantwortlichen
(d.h. mit deren Unterschrift) abgesendet werden.
Ein aktuelles Organigramm der Einrichtung ist allen
zugänglich. Es gibt fachliche und arbeitsrechtliche
Leitungen und entsprechende Vertretungsregelungen. Unter Gleichgestellten gibt im Zweifel die oder
der Erfahrenere das Vorgehen vor.
Das ständige Qualitätsmanagement ist eine Aufgabe aller Mitarbeiter. Für die Einarbeitung sind die
unmittelbaren
Vorgesetzten
sowie
Mentoren
verantwortlich.
Hinsichtlich der Verantwortung sind alle Mitarbeiter
der Leitung der Einrichtung berichtspflichtig. Nur
diese ist ermächtigt, sich im Namen der Einrichtung
öffentlich zu äußern. Die Mitarbeiter bekommen ihrerseits die für ihre Aufgaben notwendige
Information.
Einzelprojekte übernehmen die Mitarbeiter nach
Maßgabe der Einrichtungsleitung.
Krisen-, Ruf- und Bereitschaftsdienste werden je
nach Qualifikation und Berufsgruppe angeordnet und
übernommen.
Postverkehr: Aus rechtlichen Gründen muss eingehende Post mit Eingangsstempel versehen und die
2. Klinikleitung
und Unterstützung von Diagnostik und Therapie,
regelmäßige Visiten, Aufklärung der Patienten
über die Behandlung und Haftungsfolgen einer
Entlassung gegen ärztlichen Rat.
Der Chefarzt ist in seiner Verantwortung hinsichtlich
Diagnostik und Therapie unabhängig und nur den
staatlichen Gesetzen verpflichtet. Er ist Angestellter
des Krankenhauses, d.h. in allen weiteren Fragen zur
Zusammenarbeit mit dem Krankenhausträger verpflichtet und an dessen Weisungen gebunden. Er
wirkt bei Personalangelegenheiten und Budgetfragen
mit. Die Klinik wird dienstrechtlich im kollegialen Einvernehmen von Chefarzt, Pflegedienstleitung und
Verwaltungsleitung geführt. Für die Verwaltungsgeschäfte und die wirtschaftlichen Belange des Krankenhauses ist die Geschäftsführung zuständig.
Der Chefarzt ist gemäß Arbeitsvertrag zu folgenden
Leistungen verpflichtet:
•
Stationäre und ambulante Behandlung sowie Gutachtenerstellung, Fachverantwortung für die
gesamte Klinikarbeit; Anordnung, Durchführung
188
•
Sicherstellung eines geordneten Dienstbetriebes,
u.a. Hygiene, Unfallverhütung, Durchführung gesetzlicher und medizinalpolizeilicher Vorschriften,
Mitwirkung am Rettungsdienst.
•
Mitwirkung an Personalangelegenheiten, wirtschaftliche Betriebsführung, Qualitätssicherung
einschließlich Dokumentation.
•
Mitarbeit in Gremien und Leitungssitzungen,
Beratung des Krankenhausträgers in allen ärztlichen Angelegenheiten.
•
Ärztliche und nichtärztliche Aus-, Weiter- und
Fortbildung.
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.5 STELLENBESCHREIBUNGEN
3. Therapeutische und pflegerisch-pädagogische Leitungen
Die therapeutischen Leitungen der Stationen (Ärzte
und Psychotherapeuten) sowie die Pflege- und
Erziehungsdienst-Leitungen sind gemäß ihrer Fachlichkeit für die folgenden Aufgaben verantwortlich:
•
Entscheidung über die Fahndung nach entwichenen Patienten.
•
Organisationsentwicklung der Station.
•
•
Mitgestaltung der Schnittstelle zur Ambulanz.
•
Unterricht in der Krankenpflegeschule, Medikamenten- und Materialbestellungen, medizinische
Grund- und Fachversorgung, Konsiliardienst und
Hintergrunddienst, Aufsicht über eine ökonomisch
begründete und qualitätsbezogene Medikamenten- und Materialbestellung nach Vereinbarung
mit der Klinikleitung.
•
Eigenständige ambulante Versorgung von Patienten nach Maßgabe der Klinikleitung.
Aufsicht über die ärztlich-psychotherapeutische,
die heilpädagogisch psychoedukative und die
pflegerische Behandlung der Patienten und der
zugehörigen Familien einschließlich Diagnostik,
Therapie, Dokumentation, Kommunikation und
Supervision.
•
Patientenbezogene
ärzten.
•
Auslastung der Station, Kostenübernahmen,
Korrespondenz mit dem Medizinischen Dienst.
Kommunikation
zu
Fach-
4. Therapeuten und Pädagogen, Pflege- und Erziehungsdienst
Zu den Therapeuten zählen die angestellten Ärzte
und Psychotherapeuten. Dem Pflege- und Erziehungsdienst (PED) gehören die Erzieher, die Sozial-,
Heil- und Arbeitspädagogen, das Gesundheits- und
Krankenpflegepersonal, die Ergo- und Kunsttherapeuten sowie die Werkstattleitung an.
betreuern aus. Sie werden über die alltäglich beobachteten Ressourcen informiert, und sie geben ihre
Erkenntnisse an die Bezugsbetreuer weiter. Sie
beteiligen sich daran, die Curricula für die alltägliche
pädagogische Projektarbeit zu erstellen und
umzusetzen.
Die Mitarbeiter des PED beteiligen sich als Bezugsbetreuer verantwortlich an Hilfeplangesprächen,
führen Gespräche mit den Eltern, unternehmen
Hausbesuche und betreuen hospitierende Eltern auf
Station. Die pädagogischen Mitarbeiter eignen sich
die grundlegenden pflegerischen Kompetenzen an,
ebenso wie die Gesundheits- und Krankenpfleger die
erzieherischen Fähigkeiten erlernen. Die Fachtherapeuten und die Sozialpädagogen sind in die Teams
integriert und arbeiten auf der Station. Sie folgen dem
Therapieplan für die Bezugskinder. Sie geben ihre
Fachkompetenzen an ihre Teamkollegen weiter.
Die Patienten werden nach fachlich begründeten
Behandlungsplänen und mithilfe von curricular gestützten Projekten behandelt. Gemäß ihrer Weiterbildung und ihrer fachlichen Erfahrung versorgen sie
die Patienten nach den im vorliegenden Handbuch
niedergelegten Klinikstandards.
Die eigene Patientenarbeit wird kontinuierlich dokumentiert und durch verbindliche Teilnahme an Supervisionen und Planungskonferenzen reflektiert.
Therapeutischer Dienst und PED achten in besonderem Maße darauf, alle Beteiligten (Patienten, Sorgeberechtigte, Schule einschließlich Klinikschule, Jugend- bzw. Sozialamt, Krankenkassen, Gerichte etc.)
zu informieren und je nach Verantwortlichkeit zu
beteiligen. Sie beachten dabei die Grenzen der
Schweigepflicht.
Das Stationsteam entwickelt und überprüft die Curricula für die täglichen Gruppenprojekte, während die
Bezugsbetreuer die individuellen Stufenpläne zusammen mit den Therapeuten vorplanen und gemeinsam mit den Klienten fertig stellen.
Die Mitarbeiter verpflichten sich zur fachlichen Weiterbildung und zur innerklinischen Weitergabe der
eigenen Fachkompetenzen.
Die Therapeuten sind für die Einzel- und Familientherapien zuständig. Sie tauschen sich mit den Bezugs-
5. Sekretariat und Schreibdienst
Die Mitarbeiterinnen des Sekretariats bzw. des
Schreibdienstes widmen sich den folgenden
Aufgaben:
administration (lokale Benutzverwaltung, Programmkonfiguration, Koordination mit der zentralen EDVVerwaltung).
Administration: Anmeldung und Terminplanung,
Adressdatenbank, Haushaltsführung (Leistungsstatistiken, Abrechnung etc., Ausgaben: Personalund Sachmittel), Güterbeschaffung, EDV-Bereichs-
Dokumentation:
Dokumentation.
189
Korrespondenz,
Postverwaltung,
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.5 STELLENBESCHREIBUNGEN
Projekte: Vorbereitung und Organisation von Veranstaltungen und Sitzungen.
in Rücksprache mit der Leitung, Ambulanzakten
anlegen, zur Erstvorstellung Information (Flyer,
Kooperationsstandard etc.) an die Patienten oder
Einrichtungen versenden, die Familien telefonisch an
die Erstvorstellungstermine erinnern, Abrechnung der
Kasse, Ablage von Betriebsanleitungen, Verwaltung
der Bibliothek und des Testmaterials, bei Bedarf
Unterstützung des Chefarztsekretariats.
Reflexion und Revision durch Teilnahme an Konferenzen, eigene Weiterbildung und Weiterbildung der
Mitarbeiter.
Mitverantwortlichkeit für die Gestaltung der Schnittstelle zu den Patienten und den professionellen
Nutzern der Klinik.
Chefarztsekretariat: Koordination der gesamten
Klinikadministration,
PKV-Abrechnung,
anteilig
Haushaltsführung (Leistungsstatistiken, Abrechnung
etc., Ausgaben: Personal- und Sachmittel), EDVBereichsadministration (lokale Benutzverwaltung,
Programmkonfiguration, Koordination mit der zentralen EDV-Verwaltung), Beschaffung von Gütern, Verwaltung des Büromaterials, Vorbereitung und Organisation von Unterlagen, Projekten und Sitzungen,
Post-Erstdurchsicht, Dokumentation (Briefe und
Ablage) für den Chefarzt, An- bzw. Abwesenheitskalender, monatlicher Personalbogen, Reservierung
von Räumen bei Veranstaltungen (Elternzentrum,
Bibliothek, Funktionsdiagnostik), Pflegen der Adressdatei.
Aufgaben der Ambulanzanmeldung und Klinikaufnahme: Ambulante Patienten administrativ aufnehmen (ambulante Daten, Abrechnungsziffern,
statistische Daten), Überweisungsscheine verwalten
(Sammeln, Krankenkassenmeldung bei Fehlen des
Scheines, Mahnungen), GKV-Patienten abrechnen,
ambulante Behandlungen terminieren, Befunde und
Berichte ablegen, Akten archivieren, Behandlungsberichte schreiben.
Besucher informieren und weiterleiten, stationäre
Patienten aufnehmen, telefonischer Erstkontakt zu
Patienten bzw. Sorgeberechtigten mit Dokumentation, Terminplanung, Einschätzung der Dringlichkeit
6. Nicht am Krankenhaus angestellte Mitarbeiter
Auch mit den Kollegen der Heimatschule arbeiten
sie eng zusammen.
Lehrer der Klinikschule: Nach den Richtlinien der
Kultusministerkonferenz über den Schulunterricht für
kranke Schüler können schulpflichtige Kinder, die
stationär behandelt werden, gemäß den niedersächsischen Richtlinien für Krankenhaus- und Hausunterricht (§69 NSchG) bis zu 12 Wochenstunden Schulunterricht erhalten. In Niedersachsen werden Kinder
nach der Organisationsform der Schule am Krankenhaus unterrichtet, d.h. die Lehrer sind von ortsansässigen Schulen abgeordnet. Prüfungen, Zeugnisse und Abschlüsse werden formal der abordnenden Schule bzw. der Heimatschule zugeordnet.
Leistungskontrollen werden nur in Ausnahmefällen
durchgeführt.
Die Lehrer arbeiten unter der schulischen Fach- und
der dienstrechtlichen Weisung des Rektors der abordnenden Schule, und sie berücksichtigen auch die
kinder- und jugendpsychiatrische Fachweisung der
Klinikleitung.
Der Klinikunterricht richtet sich einerseits nach den
Lern- und Leistungsvoraussetzungen und der Belastbarkeit der Schüler, anderseits nach den Möglichkeiten der Klinik und der Schulbehörde. Die Kinder
werden in kleinen Gruppen oder einzeln und ggf.
fächer- und schulformübergreifend unterrichtet.
Die Kliniklehrer können an Elterngesprächen und
Helferkonferenzen teilnehmen, wenn die Sorgeberechtigten damit einverstanden sind und die
Therapeuten dies befürworten.
•
Sie übernehmen ggf. förderdiagnostische Aufgaben (z.B. auch sonderpädagogische Überprüfung), damit die Kinder nach ihrem Klinikaufenthalt angemessen beschult und ggf. gefördert
werden.
•
Sie vermitteln den Kindern und Jugendlichen wieder Erfolge und die Freude am Lernen. Wenn die
Kinder entlassen werden, informieren die Eltern
die Heimatschule, und sie werden ggf. durch die
Kliniklehrer unterstützt.
•
Lehrer und Mitarbeiter der Klinik informieren
einander über die schulischen, die erzieherischen
und die therapeutischen Ziele, sie tragen diese
gemeinsam und wahren dabei die professionellen
Grenzen.
Supervisoren werden von der Klinikleitung vertraglich zu Fallsupervisionen und Balintgruppen verpflichtet. Die Teamsupervision ist Aufgabe der Vorgesetzten. Einzel-Supervision sowie Einzel- und
Gruppenselbsterfahrung gehören zu den nebenberuflichen Aufgaben der Weiterbildung der
Mitarbeiter.
Innerhalb der Klinik haben die Lehrer weitere Aufgaben, die mittelbar auch mit der Behandlung
zusammenhängen:
•
•
In der ersten Woche nach der Aufnahme sprechen die Lehrer mit dem Kind und den Eltern; sie
beraten die Familien in allen Bildungsfragen.
190
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.6.
4.6 DIE RECHTSNORMEN
Die Rechtsnormen
Die hier aufgeführten Gesetze werden nicht immer
wörtlich zitiert, ohne dass dies näher gekennzeichnet
wird.
Die Gesetze stehen einschließlich umfangreicher
Kommentare mittlerweile vollständig und ständig
aktualisiert im Internet zur Verfügung. Daher wird
dieses Kapitel nur kursorisch ausgeführt.
4.6.1.
Die Patienten
1. Personensorge und Erziehungsberechtigung
sprache mit der Einrichtung, der Eltern oder auch
der Polizei) unverzüglich auf die Suche machen. Es
ist die Aufgabe der Sorgeberechtigten, die Polizei
zu benachrichtigen, soweit dies nicht mit einem unangemessenen zeitlichen Aufschub verbunden ist.
Eine genaue Beschreibung des Vermissten (ggf.
auf einem Formblatt) wird unmittelbar per FAX
nachgereicht. Sind die Sorgeberechtigten nicht erreichbar, tritt an deren Stelle die Einrichtung, aus
der das Kind entwichen ist, als Erziehungsberechtigte. Die näheren Umstände des Vorfalls werden
dokumentiert.
§ 1631 BGB: Die Personensorge umfasst insbesondere die Pflicht und das Recht, das Kind zu pflegen,
zu erziehen, zu beaufsichtigen und seinen Aufenthalt
zu bestimmen. Entwürdigende Erziehungsmaßnahmen, insbesondere körperliche und seelische
Misshandlungen, sind unzulässig. Das Familiengericht hat die Eltern auf Antrag bei der Ausübung
der Personensorge in geeigneten Fällen zu unterstützen.
Verpflichtende Teilnahme Sorgeberechtigter an
Behandlungen: An jeglicher weitergehender Diagnostik oder Behandlung (z.B. auch an Konsilen,
Röntgen-, CT- und MRT-Diagnostik) müssen die
Eltern bzw. Sorgeberechtigten weitestgehend teilnehmen, damit Maßnahmen und Risiken besprochen werden können. Lediglich Erziehungs- und
damit nicht Sorgeberechtigte (z.B. Heimmitarbeiter)
sind dazu nicht befugt. (Heime lassen sich vielfach
Vollmachten geben, die aber rechtlich völlig unerheblich sind.)
§ 1671 BGB: Bei einer Scheidung behalten die Eltern
grundsätzlich das gemeinsame Personensorgerecht.
Auf Antrag bestimmt das Familiengericht unter Berücksichtigung des Kindeswohls. Ein übereinstimmender Vorschlag bzw. auch der Vorschlag des
Kindes werden möglichst übernommen.
Sorgerecht bei getrennten Eltern: Die Sorgerechtsregelung muss bei allen Familien unmittelbar zu
Beginn der Behandlung erfragt und dokumentiert
werden. Bleibt unklar, wer das Sorgerecht innehat,
dann wird um einen Nachweis (Beschluss des
Familiengerichts) gebeten. Eltern mit gemeinsamem Sorgerecht haben den Ehepartner über eine
laufende Behandlung zu unterrichten, auch wenn
sie getrennt sind. Nicht anders als bei zusammen
lebenden Eltern kann davon ausgegangen werden,
dass die Eltern ihre Pflicht tun. Teilt ein Elternteil
aber mit, dass der andere Elternteil nicht informiert
oder nicht einverstanden ist, dann muss die Behandlung bis zur Klärung ausgesetzt werden, wenn
dies für das zu behandelnde Kind zu verantworten
ist; dies wird ebenfalls dokumentiert. Auch Elternteile ohne Sorgerecht sollten – mit Einwilligung des
Sorgeberechtigten – möglichst informiert werden,
soweit nichts dagegen spricht.
§ 7 SGB 8: Erziehungsberechtigter ist jede Person
über 18 Jahre, soweit sie aufgrund einer Vereinbarung mit dem Personensorgeberechtigten nicht nur
vorübergehend und nicht nur für einzelne Verrichtungen Aufgaben der Personensorge wahrnimmt.
Sorgerecht bei einer Entweichung: Entweicht ein
Kind oder ein Jugendlicher, dann kann die Einrichtung, in der das Kind aktuell betreut bzw. behandelt
wird, ihrer Aufsichtspflicht nicht nachkommen. Umgehend müssen die Verantwortlichen (Sorgeberechtigte, Einrichtungsleitung bzw. deren Beauftragte) persönlich (nicht per Mail!) informiert und der
Vorfall mit allen näheren Umständen dokumentiert
werden. Über den Umgang mit der Entweichung
müssen die Eltern entscheiden, in der Regel in
Rücksprache mit der Institution, in deren Obhut sich
das Kind bzw. der Jugendliche vorher befand. Ggf.
sollten die Eltern umgehend die Institution (Heim,
Klinik) aufsuchen. Bei Eigen- oder Fremdgefährdung sollten sich abkömmliche Mitarbeiter mit Visitenkarte der Einrichtung (kann ggf. anderen
übergeben werden) und Mobiltelefon (zur Rück-
§ 1672 BGB: Für getrennte Eltern gilt § 1671
entsprechend. Das Gericht entscheidet auf elterlichen oder amtlichen Antrag, wenn das Kindeswohl
gefährdet ist.
191
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.6 DIE RECHTSNORMEN
können Ehepaare und ausnahmsweise Einzelpersonen ab 25 Jahre. Ein Kind kann erst ab dem Alter von
8 Wochen adoptiert werden. Die Eignung des Kindes
bzw. der Adoptiveltern wird begutachtet: Körperliche
und Entwicklungsmängel des Kindes müssen den
Adoptiveltern geschildert werden. Bei den Adoptiveltern werden Intelligenz, charakterliche Stabilität,
Zuverlässigkeit, voraussichtliche Durchhaltefähigkeit,
chronische Krankheiten, Sucht, Persönlichkeitsstörungen, abwegige Motive für die Adoption geprüft.
§ 1666 BGB: Sorgerechtsentzug: Wenn das Kindeswohl durch missbräuchliche Ausübung der elterlichen
Sorge, durch Vernachlässigung, durch unverschuldetes elterliches Versagen oder durch Gefahr durch
einen Dritten gefährdet ist, dann trifft das Gericht die
entsprechenden Maßnahmen, wenn dies die Eltern
nicht können oder wollen.
§§ 1741, 1742 BGB: Die Vermittlung einer Adoption
ist die Aufgabe der Landesjugendämter. Adoptieren
2. Betreuungsrecht
Selbstgefährdung oder (2) Notwendigkeit einer Heilbehandlung, die der Betreute nicht erkennen oder
entsprechend handeln kann. Eine Unterbringung ist
nur mit Genehmigung des Vormundschaftsgerichts
(Ausnahme Notfall) durch mechanische Vorrichtung,
Medikamente oder anderweitig zulässig und nach
Möglichkeit rasch zu beenden.
§ 1896 BGB: Voraussetzungen für eine Betreuung:
Kann ein Volljähriger aufgrund einer psychischen
Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder
seelischen Behinderung seine Angelegenheiten ganz
oder teilweise nicht besorgen, so stellt das
Vormundschaftsgericht auf seinen Antrag oder von
Amts wegen für ihn einen Betreuer. Er wird nur für
Aufgaben bestellt, die erforderlich sind.
Die Betreuung kann die folgenden Aufgaben
umfassen:
§ 1901: Ziele der Betreuung: Die Angelegenheiten
sind nach dem Wohl des Betreuten und nach dessen
Wünschen und Vorstellungen zu erledigen, soweit
dies dem Betreuer zuzumuten ist. Alle Angelegenheiten sind mit dem Betreuten zu besprechen, soweit
dies dessen Wohl nicht zuwider läuft. Die Krankheit
bzw. Behinderung soll gelindert, beseitigt, verhütet
oder deren Folgen gemildert werden. Aufhebungsoder Einschränkungsgründe sind dem Vormundschaftsgericht mitzuteilen.
•
•
•
•
•
•
§ 1903: Einwilligungsvorbehalt: Wenn der Betreuer
für bestimmte Angelegenheiten zuständig ist, dann
muss der Betreute um Einwilligung fragen, wenn er
betreffende Angelegenheiten erledigen will. Dies gilt
nur für erhebliche Fragen.
•
•
Fürsorge für Heilbehandlung
Entscheidung über freiheitsentziehende Maßnahmen und deren Kontrolle
Bestimmung des Aufenthaltes
Organisation ambulanter Hilfen
Klärung der Vermögensverhältnisse, Schuldentilgung
Einteilung, Verwendung und Verwaltung der
Einkünfte
Führen des Schriftverkehrs z.B. gegenüber
Behörden
Fernmelde- und Postverkehr.
§ 1904: Ärztliche Eingriffe, bei denen besondere
Gefahren drohen, müssen vom Vormundschaftsgericht genehmigt werden, soweit es sich nicht um
unaufschiebbare Notfälle handelt.
§ 1906: Unterbringung mit Freiheitsentzug muss
für das Wohl des Betreuten erforderlich sein (1) bei
3. Erziehungshilfe
gogische und damit verbundene therapeutische Leistungen, bei Bedarf Ausbildungs- und Beschäftigungsmaßnahmen. Nur die Personensorgeberechtigten können einen entsprechenden Antrag stellen.
§ 27 SGB 8 Hilfe zur Erziehung wird gewährt, wenn
dies für das Kindeswohl und die Entwicklung notwendig ist. Die Hilfe wird nach den §§ 28-35 gewährt
(Erziehungsberatung, soziale Gruppenarbeit, Erziehungsbeistand und Betreuungshelfer, sozialpädagogische Familienhilfe, Tagesgruppe, Vollzeitpflege,
Heimerziehung, betreute Wohnformen, intensive
sozialpädagogische Einzelbetreuung). Das soziale
Umfeld ist einzubeziehen. Die Hilfen umfassen päda-
§ 41 SGB 8 Hilfen für junge Volljährige: In besonderen Fällen können auch junge Volljährige bis zur
Vollendung des 21. Lebensjahres und ggf. auch
darüber hinaus Erziehungshilfen bekommen.
192
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.6 DIE RECHTSNORMEN
4. Eingliederungshilfe
Zur Behandlung: Bei einer relevanten psychischen
Störung ist auch eine Psychotherapie indiziert. Die
Jugendhilfeplanung muss dies ebenfalls berücksichtigen.
§ 35a SGB 8: Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche: Kinder oder Jugendliche haben Anspruch auf Eingliederungshilfe, wenn
ihre seelische Gesundheit mit hoher (über 50%iger)
Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem
für ihr Lebensalter typischen Zustand abweicht, und
daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft
beeinträchtigt ist oder eine solche Beeinträchtigung
zu erwarten ist.
Über das Vorliegen einer seelischen Behinderung
entscheidet das Jugendamt. Das Gutachten nimmt
dazu nur Stellung, wenn dies vom Jugendamt ausdrücklich gewünscht wird. (Nicht selten beantragen
Eltern Eingliederungshilfe bei Lese-Rechtschreibund Rechenschwächen, weil sie von kommerziellen
Lerninstituten darauf hingewiesen wurden. Ein Anspruch entsteht nur, wenn seelischen Störungen
vorliegen und auf den schulischen Misserfolg zurückzuführen sind.)
Hierfür ist eine Stellungnahme eines Arztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie, eines Kinder- und Jugendpsychotherapeuten oder eines Arztes oder eines
psychologischen Psychotherapeuten, der über besondere Erfahrungen auf dem Gebiet seelischer
Störungen bei Kindern und Jugendlichen verfügt,
einzuholen. Sie berücksichtigt die folgenden Punkte:
Diagnose einer Störung und der (zu erwartenden)
Behinderung. Das Jugendamt kann dadurch die
geeigneten und notwendigen Hilfen bestimmen.
5. Inobhutnahme
Kinder und Jugendliche sind gemäß ihrem Entwicklungsstand an den Entscheidungen zu beteiligen und
auf ihre Rechte hinzuweisen (Recht auf Zugang zu
rechtskundigem oder anderweitig geeignetem Beistand, Recht zur gerichtlichen Anfechtung, Recht auf
alsbaldige Entscheidung in einem derartigen Verfahren).
§ 42 SGB 8: Inobhutnahme: Das Jugendamt muss
einen Minderjährigen in Obhut nehmen, wenn er
darum bittet; die Begründung ist unerheblich, es
genügt ein subjektives Schutzbedürfnis. Eine Erlaubnis der Personensorge- und Erziehungsberechtigten
ist nicht notwendig; diese müssen aber umgehend
unterrichtet werden (falls nicht möglich, das zuständige Vormundschaftsgericht). Widersprechen sie der
Inobhutnahme, dann ist der Minderjährige zu übergeben, es sei denn, das vom Jugendamt anzurufende
Vormundschaftsgericht sieht eine Gefährdung des
Kindeswohls.
Bei Selbstmeldern endet die Inobhutnahme mit dem
Willen des Betroffenen, bei Zugeführten, wenn sie
nicht mehr erforderlich ist, bei beiden, wenn die Zustimmung der Personensorge- oder Erziehungsberechtigten oder die richterliche Anordnung des zuständigen Vormundschaftsgerichtes für eine weitere
Inobhutnahme fehlt.
Wenn das Kind bzw. der Jugendliche dies wünscht,
ist ihm Gelegenheit zu geben, eine Person des Vertrauens zu benachrichtigen, wenn damit keine Gefahr
verbunden ist (z.B. bei Zuhälterei).
Die Kosten der Inobhutnahme (Unterhalt, Krankenhilfe) trägt regelmäßig die öffentliche Jugendhilfe.
Während der Inobhutnahme übt das Jugendamt Teile
der Personensorge (Erziehung, Aufsicht und Aufenthaltsbestimmung) aus. Während der Inobhutnahme
berät es und zeigt Hilfen auf.
Vorgehen bei Inobhutnahme: Die Verantwortung
und damit die Vorgehensweise obliegt dem Jugendamt. Sie ist üblicherweise mit den Sorgeberechtigten
abgestimmt und wird möglichst durch sie beantragt.
Zuständig ist das Jugendamt, in dessen Bereich sich
das Kind bzw. der Jugendliche bei Beginn der Maßnahme tatsächlich aufhält, sowie ggf. das Vormundschaftsgericht am Wohnsitz bzw. bei Fehlen eines inländischen Wohnsitzes der Aufenthaltsort. Involvierte
Therapeuten sollen, soweit sie von der Schweigepflicht befreit sind, dem ggf. schon vorhandenen
Sozialarbeiter im Jugendamt zuarbeiten. Außerhalb
der üblichen Arbeitszeiten ist der 24-Stunden-Notdienst des Jugendamtes bzw. die regionale Rettungsleitstelle zu informieren (vgl. BUSCH 1993).
Das Ziel einer Inobhutnahme ist nicht eine möglichst schnelle Rückführung, sondern eine nachhaltige Änderung der Notlage.
Junge Volljährige können nicht nach SGB 8, sondern
nach PsychKG in Obhut genommen werden.
Eine Inobhutnahme gegen den Willen des Betroffenen (§ 42 III) bei einer dringenden Gefahr ist nur
angezeigt, wenn Gefahr gegenwärtig oder unmittelbar bevorsteht und eine erhebliche Beeinträchtigung
des Wohls gegeben ist. Sie bedarf der Schriftform.
193
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.6 DIE RECHTSNORMEN
6. Beteiligung, Mitwirkung und Fristen
ggf. im Rahmen eines durch das Jugendamt zu
organisierenden Hilfeplangesprächs (HPG) besprochen wird, und zu dem auch weitere Institutionen wie
z.B. Therapeuten hinzugezogen werden können. Bei
der Durchführung soll ein Arzt, der über besondere
Erfahrungen in der Hilfe für Behinderte verfügt, beteiligt werden.
§ 8 SGB 8:
Betroffene Kinder und Jugendliche
werden entsprechend ihrem Entwicklungsstand beteiligt. Sie können sich auch selbständig an das Jugendamt wenden, in akuten Krisen auch ohne das
Wissen der Sorgeberechtigten, und sie können auch
ohne deren Kenntnis beraten werden, soweit dies
aufgrund einer Not- und Konfliktlage erforderlich ist,
und solange durch die Mitteilung an den Personensorgeberechtigten der Beratungszweck nicht vereitelt
würde.
§ 78 Kooperation Jugendhilfe – Jugendamt: Die
Jugendhilfeträger bilden beratende Arbeitsgemeinschaften, die ihre Jugendhilfeangebote und die Entgeltvereinbarungen mit dem Jugendamt besprechen.
§ 10 Verhältnis zu anderen Leistungen und Verpflichtungen: Vorrangig ist die Kranken- oder Rentenversicherung bzw. die Arbeitsverwaltung. Die Jugendhilfe
ist der Sozialhilfe vorrangig.
§ 80 Jugendhilfeplanung: Fehlt eine im Gesetz vorgesehene Hilfe im Umkreis der betroffenen Familie,
dann muss die Leitung des Jugendamtes informiert
werden.
§ 36 Mitwirkung, Hilfeplan: Im Fall einer außerhäuslichen Unterbringung steht den Sorgeberechtigten ein
Wunsch- und Wahlrecht zu, soweit damit nicht unverhältnismäßige Mehrkosten verbunden sind. Die
Grundlage dafür ist ein gemeinsamer Hilfeplan, der
§ 14 Abs. 2 (4) SGB 9: Über die Zuständigkeit und
die konkreten Hilfemaßnahmen muss innerhalb
von drei Wochen nach Antragseingang entschieden werden.
7. Weitere Sozialgesetze
Im Unterschied zum SGB 8 werden Eingliederungshilfen nach SGB 12 eher gewährt, wenn die Ursachen im Kind selbst, seiner Anlage oder seiner erworbenen Störung und Auffälligkeit liegen. Die Entscheidung über Sozial- oder Jugendhilfe ist wegweisend für den weiteren Förderbedarf des Betroffenen.
Weitere Gesetze:
SGB 2
SGB 3
SGB 6
SGB 7
SGB 9
Grundsicherung für Arbeitssuchende
Arbeitsförderung
Rentenversicherung
Unfallversicherung
Rehabilitation und Teilhabe behinderter
Menschen
SGB 11 Pflegeversicherung
SGB 12 Sozialhilfe
BAföG Bundesausbildungsförderungsgesetz
OEG
Opferentschädigungsgesetz
Als Hauptkriterium gilt eine geistige Behinderung
(Intelligenzminderung IQ < 70, ICD-10: F70-72), wozu
eine kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik
erforderlich ist. Eine Lernbehinderung (IQ 70-85) ist
davon abzugrenzen.
Hier wird besonders auf § 53 (Eingliederungshilfe)
verwiesen.
8. Freiheitsbeschränkende Maßnahmen
Wohnort der Eltern, in unklaren Fällen das Familiengericht am Sitz der Einrichtung (Klinik oder Heim).
§ 1631b BGB regelt die bürgerlich-rechtliche Genehmigung der Unterbringung mit Freiheitsentziehung Minderjähriger im Sinne einer Fürsorgemaßnahme durch das Familiengericht auf Antrag der
Personensorgeberechtigten. (Sind sie nicht erreichbar, greifen entweder § 1631 bzw. 1666 BGB oder
vorübergehend das PsychKG.)
Eine Unterbringung mit Freiheitsentziehung gem.
§1631b BGB wird von den Sorgeberechtigten
beantragt. Sie ist eine Genehmigung und keinesfalls eine Verpflichtung. Die Indikation zur stationären Behandlung stellt der aufnehmende Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie.
Eine Freiheitsbeschränkung ohne Genehmigung ist
nur bei akuter Gefahr zulässig. Der Beschluss muss
unverzüglich, in der Regel am nächsten Werktag,
nachgeholt werden; Dies ist Aufgabe der Sorgeberechtigten. Zuständig ist das Familiengericht am
Diese Maßnahme kann notwendig werden bei akut
auftretenden psychischen Störungen, bei neuropsychiatrischen Komplikationen bei beeinträchtigter
geistiger Entwicklung oder bei Jugendlichen, die
194
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.6 DIE RECHTSNORMEN
unter schuldmindernden Voraussetzungen eine
Straftat begangen haben und eine Gefahr für die
Allgemeinheit darstellen, so dass bei Anordnung
einer Maßregel mit der Besserung bzw. Sicherung zu
rechnen ist. (D.h. in der Regel sind Straftaten keine
Behandlungsindikation.)
bindung des Kontakts zu bestimmten Personen.
Soweit möglich, sollte von Beginn an ein Stufenplan
zur Wiedergewinnung der Freizügigkeit gemeinsam
erarbeitet werden.
Im PsychKG geht es um die öffentlich-rechtliche
Unterbringung bei Krankheit bzw. Behinderung und
Eigen- oder Fremdgefährdung durch das Amts- bzw.
Vormundschaftsgericht auf Antrag einer Behörde
(dem Ordnungsamt oder einem Krankenhaus) mit
ärztlichem Zeugnis, im Notfall auch vorläufig durch
einen gebietserfahrenen Arzt. Dies betrifft bis auf
eine Ausnahme Erwachsene: Sind im seltenen Ausnahmefall Sorgeberechtigte nicht erreichbar, dann
wird auch ein minderjähriger Patient vorläufig nach
PsychKG untergebracht. Dies wird in eine Genehmigung nach §1631b BGB umgewandelt, sobald die
Sorgeberechtigten zur Verfügung stehen und den
Antrag stellen können. (Eine weitere Möglichkeit
besteht darin, bei Gericht eine Einzelentscheidung im
Sinne der Aufenthaltsbestimmung und Gesundheitsfürsorge oder einen einstweiligen Entzug der Aufenthaltsbestimmung zu beantragen.)
Eine erfolgreiche Behandlung jugendlicher Straftäter ist an besondere Voraussetzungen gebunden:
(1) Die Beurteilung, ob eine Straftat vorlag und ob
diese bei verminderter oder aufgehobener Schuldfähigkeit begangen wurde, obliegt nicht den Familien und auch nicht primär beim Jugendamt oder
den Behandelnden, sondern dem Gericht bzw. von
ihm beauftragten Gutachtern. (2) In einer Akutklinik
sollten Straftäter nur behandelt werden, wenn sie
wegen der Straftaten (v.a. Gewalt- oder Eigentumsdelikte zu Hause oder in der Schule, Drogenkonsum) angezeigt worden sind. (2) Ohne Therapiemotivation (die mangelnde Motivation muss z.B.
bei Sexualstraftätern durchgängig vorausgesetzt
werden!) ist ein Therapieerfolg nur in unter 20% zu
erwarten. Diese Quote kann auf über 50% angehoben werden, wenn die Behandlung im Rahmen einer Verurteilung zu einer Haftstrafe zur Bewährungsauflage gemacht wurde. Dabei ist es (u.a.
auch aus Haftungsgründen) zwingend erforderlich,
dass konkrete Kriterien des Therapieerfolgs zwischen den Therapeuten und dem Gericht vereinbart
wurden; die Entscheidung, ob eine Maßregel aufgehoben werden oder als erfüllt gelten kann, obliegt
dem Gericht und nicht den Therapeuten. (4) Zur
Behandlung von Straftätern und im Speziellen
Sexualstraftätern sind besondere Kenntnisse und
Behandlungsmethoden erforderlich.
§ 63 und § 64 StGB bestimmen die Unterbringung im
Maßregelvollzug bei verminderter oder aufgehobener
Schuldfähigkeit.
§ 7 JGG: Als Maßregeln der Besserung und Sicherung im Sinne des allgemeinen Strafrechts können
die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus oder einer Entziehungsanstalt, die Führungsaufsicht oder die Entziehung der Fahrerlaubnis angeordnet werden.
Die Inobhutnahme durch das Jugendamt nach § 42
SGB 8 ist dagegen keine freiheitsbeschränkende
Maßnahme, sondern eine sozialpädagogische Hilfe
in Verantwortung des Jugendamtes. Einen Grenzbereich stellt die Inobhutnahme gegen den Willen des
Betroffenen dar.
Zu freiheitsbeschränkenden Maßnahmen gehören
eine eingeschränkte Bewegungsmöglichkeit (Festhalten, geschlossene Türen, heute selten noch Fixieren, letztlich auch eine Sedierung) und die Unter-
9. Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke (PsychKG)
Dieses Landesgesetz regelt Hilfen für psychisch
Kranke, soweit sie nicht zur üblichen Krankenbehandlung gem. SGB 5 gehören.
geschlossenen Teil eines geeigneten Krankenhauses
nach § 15 eingewiesen wird oder dort verbleiben soll.
Entsprechendes gilt, wenn Personensorgeberechtigte
oder Betreuer nicht zugestimmt haben oder nicht
zustimmen konnten.
§ 7-10:
Einrichtung des Sozialpsychiatrischen
Dienstes (SPsD) und des Sozialpsychiatrischen Verbundes (SpV). Unter Leitung des SPsD sorgt der
SpV, dem alle Anbieter der entsprechenden Hilfen
angehören, für die Kooperation der Anbieter und die
Abstimmung der Hilfen, um die Versorgung sicherzustellen (Sozialpsychiatrischer Plan).
§ 15: Eignung von Krankenhäusern.
§ 16: Voraussetzung ist eine entsprechende Krankheit oder Behinderung und eine gegenwärtige erhebliche Gefahr für den Betroffenen oder andere, welche
anders nicht abgewendet werden kann.
§ 11: Mitteilungen von Feststellungen, Behandlungsermächtigung.
§ 17: Die zuständige Behörde (ggf. das Krankenhaus)
muss dies beim Vormundschaftsgericht beantragen
und ein ärztliches Zeugnis vorlegen.
§ 14: Begriff der Unterbringung: Eine Unterbringung
gem. PsychKG liegt vor, wenn jemand gegen seinen
Willen oder im Zustand der Willenlosigkeit in den
§ 18: Vorläufige Einweisung.
195
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.6 DIE RECHTSNORMEN
§ 19: Betreuung während der Unterbringung.
§ 28: Aussetzung einer Unterbringungsmaßnahme:
Wird eine Unterbringung ausgesetzt und mit der Auflage verbunden, sich ärztlich behandeln zu lassen,
dann ist dem SPsD unverzüglich mitzuteilen, wer dies
ist. Das Krankenhaus muss diesem unverzüglich
einen Bericht schicken.
§ 20: Duldungspflicht für die Erstuntersuchung.
§ 22: Freiheitsbeschränkungen: Entsprechende Maßnahmen sind ständig zu überprüfen und anzupassen.
§ 23ff:
Persönliche
Habe,
Besuchsrecht,
Telefonieren und Postverkehr dürfen nur soweit erforderlich eingeschränkt werden (z.B. zur Verhinderung von Straftaten). Diese Überwachung ordnet die
Krankenhausleitung an. Kenntnisse aus der Überwachung dürfen nur unter besonderen Umständen weiter vermittelt werden.
§ 30: Berufung und Aufgaben des Ausschusses für
Angelegenheiten der psychiatrischen Krankenversorgung, Besuchskommissionen.
§ 37: Kosten der Unterbringung.
Verfahren zur Unterbringung nach dem PsychKG:
Während der üblichen Dienstzeiten wird der Sozialpsychiatrische Dienst informiert. Die betroffene Personen wird durch diesen, den Amtsärztlichen Dienst,
niedergelassene bzw. Krankenhausärzte untersucht,
und es wird gemäß Vordruck ein ärztliches Zeugnis
erstellt. Das Ordnungsamt (außerhalb der Dienstzeiten der Bereitschaftsdienst, der ggf. über die
Einsatzleitzentrale zu erreichen ist) koordiniert die
Information des Krankenhauses und des Richters
sowie den Transport. Ist eine richterliche Anordnung
gem. § 16 nicht möglich, dann ordnet der Ordnungsbeamte die Unterbringung nach § 18 vorläufig an.
§ 26: Beurlaubungen (bis zu zwei Wochen) müssen
der zuständigen Behörde und dem SPsD vorab mitgeteilt werden. Auflagen sind zulässig, soweit erforderlich, z.B. ärztliche Anweisungen zu befolgen.
Beurlaubungen werden durch die ärztliche Leitung
des Krankenhauses im Einvernehmen mit der untergebrachten Person getroffen.
§ 27: Beendigung der Unterbringung: Das Gericht,
die Behörde und der SPsD sind von der bevorstehenden Entlassung rechtzeitig zu unterrichten,
ebenso der behandelnde Arzt, wenn die Person dem
nicht widerspricht.
10. Meldegesetz (MeldG)
Dieses Landesgesetz regelt, dass ein Krankenhaus
im Einzelfall zur Abwehr einer erheblichen und gegenwärtigen Gefahr, zur Verfolgung einer Straftat
oder zur Aufklärung des Schicksals von Vermissten
und Unfallopfern melderelevante Auskünfte erteilen
muss. Dies können Polizei, Verfassungsschutz,
Staatsanwaltschaft, Strafvollzug, Gerichte oder Nachrichtendienste (Militärischer Abschirmdienst, Bundes-
nachrichtendienst) unter Angabe einer der o.g.
Gründe (die sie nicht weiter rechtfertigen müssen)
verlangen. Diese Anfragen gibt es sehr selten, sie
werden von der Einrichtsleitung geregelt, im unaufschiebbaren Notfall von jedem. In der Akte werden
die anfragende Behörde mit Namen, Dienstgrad,
Ausweis-Nummer, Datum der Ausstellung und
Adresse dokumentiert.
11. Namensänderungsgesetz (NÄG)
Vereinzelt wird ein Fachgutachten zur Namensänderung erbeten. Diese muss nicht nur für das Kindeswohl förderlich erscheinen, sondern sie muss erforderlich sein, weil das Kind leidet, z.B. wenn es den
Namen von jemandem trägt, den es nicht kennt bzw.
zu dem es keine Beziehung hat, oder wenn es den
Namen stark ablehnt oder wenn Hürden z.B. in der
Schule entstehen. Die Gutachter sollen das Kind, ggf.
die Pflegeeltern und die leiblichen Eltern einbeziehen
und ein Einvernehmen anstreben.
12. Schweigepflicht
Offenbarungspflicht gegenüber Dritten. Indes können
und müssen Patientendaten zu übergeordneten Zwecken anonymisiert weitergegeben werden, z.B. für
das Krebs- oder das HIV-Neuinfektionenregister.
Gemäß §§ 203, 204 StGB sind Ärzte und beteiligte
Mitarbeiter zur Verschwiegenheit über die ihnen in
der Ausübung des Berufes anvertraute Informationen
verpflichtet. Patientenbezogene Informationen werden nur nach einer Schweigepflichtsentbindung weitergegeben. Nur bei einer konkreten und erheblichen
Gefahr für Leben und Gesundheit Einzelner oder der
Allgemeinheit wie direkter Selbsttötungsabsicht,
Planung schwerer Straftaten, Schutz vor hoch ansteckenden und gefährlichen Infektionen besteht eine
Aus praktischen wie auch aus Gründen der Verantwortlichkeit sollen primär die Sorgeberechtigten
die Behandlungsunterlagen ihres Kindes beschaffen und ggf. in Kopie weiterreichen. Nur in Einzelfällen fordern Therapeuten Information direkt an.
196
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.6 DIE RECHTSNORMEN
13. Akteneinsicht
Die Patientenakte gehört dem Krankenhaus; die
Betroffenen und ihre Rechtsvertreter haben ein Einsichtsrecht, das nur in gut begründeten Ausnahmen
eingeschränkt werden kann. Wenn Kinder oder Jugendliche auf Station danach fragen, wird ihnen
ressourcenorientiert Auskunft gegeben, ohne dass
unmittelbar zitiert oder die Akte ausgehändigt wird.
Bleiben Fragen offen, wird die Leitung zu Rate gezo-
gen. Die Schweigepflicht hinsichtlich anderer Patienten wird gewahrt.
Die Akte kann zu Zivil- und Strafrechtsverfahren herangezogen werden. Wenn die Behandlung ausreichend dokumentiert wurde, muss der Patient Fehler
nachweisen; ist dies nicht der Fall, wird die Beweislast umgekehrt, d.h. als durchgeführt gilt nur das, was
schlüssig dokumentiert wurde.
14. Arzneimittelrecht
Die entsprechenden Angaben befinden sich im
Kapitel über Psychpharmakotherapie.
15. Heilmittel-Verordnung
die gemeinsame Stellungnahme der Gesellschaft für
Neuropädiatrie, der ADANO (Arbeitsgemeinschaft
deutschsprachiger Audiologen und Neurootologen),
der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-OhrenHeilkunde, Kopf- und Halschirurgie sowie der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie
vom 10.10.2000.)
In der Heilmittel-Verordnung wird der Umgang mit
physikalischer Therapie, Stimm-, Sprech- und
Sprachtherapie sowie Ergotherapie festgeschrieben.
Auf den gesonderten Verschreibungsformularen
werden Indikation und Therapieziele möglichst genau
angegeben. Angesichts der Wartezeiten bei Fachtherapeuten sollte ein spätester Therapiebeginn notiert
werden, denn die Verordnung wird ungültig, wenn die
Behandlung nicht innerhalb von 10 (Physiotherapie)
bzw. 14 Tagen (Logopädie, Ergotherapie) begonnen
wird. Gleiches gilt, wenn die Behandlung für denselben Zeitraum unterbrochen wird. Hilfreich ist es auch,
als Therapiefrequenz ein- bis zweimal wöchentlich
anzugeben, da Trainingseffekte eigentlich erst ab
einer zweimal wöchentlichen Intervention (oder begleitendem häuslichem Training) einstellen. In der
Regel wird eine Gruppenbehandlung empfohlen,
sobald es Aufgaben im sozialen Handeln gibt.
Tabelle 43: Ergotherapie: Verschreibung
ICD 10
Behandlung
A1 Regelfall, A2 optional, B ergänzend
F1-3
A. Psychisch-funktionelle Behandlung
B. Hirnleistungstraining, neuropsychologische
Behandlung
F4-6
A. Psychisch-funktionelle Behandlung
F8-9
A1. Psychisch-funktionelle Behandlung
A2. Hirnleistungstraining, neuropsychologische
Behandlung
(Zu schwer nachvollziehbaren Begriffen wie „zentrale
Fehlhörigkeit“,
„Hyperakusis“,
„Lateralisierungsstörung“ und „auditive Wahrnehmungsstörung“ vgl.
B. Sensomotorisch-perzeptive Behandlung
16. Arbeitslosengeld II (Hartz IV)
Die am 1.1.2005 in Kraft getretene vierte Stufe der
Arbeitsmarktreform beinhaltet eine Grundsicherung
für Arbeitssuchende, Arbeitslosengeld II (ALG II) bzw.
Sozialgeld. Das ALG II besteht aus Pauschalen und
der Erstattung von Unterkunfts- und Heizkosten. Die
Betroffenen werden gesetzlich renten-, kranken- und
pflegeversichert. Jede legale Arbeit ist für ALG-IIBezieher zumutbar, wenn die Entlohnung gesetzeskonform ist. Bei Ablehnung wird die Unterstützung
gekürzt. ALG-II-Empfänger können gemeinnützige
Jobs ausüben; die Aufwandsentschädigung von einem bis zwei Euro je Stunde wird hinzugezahlt. Zuverdienst dürfen ALG-II-Empfänger in der Höhe von
15-20% ihres Nettoverdienstes behalten. Gering
verdienende Eltern, die kein ALG II beziehen, erhalten zusätzlich zum Kindergeld maximal drei Jahre
lang einen monatlichen Kinderzuschlag von bis zu
140 Euro je Kind.
197
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.6 DIE RECHTSNORMEN
17. Schule
Verordnung zur Feststellung sonderpädagogischen Förderbedarfs (1.11.1997)
bedarfs und zum weiteren Schulbesuch. Sie stützt
sich hierbei auf den Bericht der Schule und das Beratungsgutachten der Sonderschule; sie kann weitere
Unterlagen hinzuziehen oder Auskünfte einholen.
§ 1: Sonderpädagogischer Förderbedarf
Ein sonderpädagogischer Förderbedarf ist festzustellen,
•
•
wenn eine körperliche, geistige oder psychische
Beeinträchtigung oder eine Beeinträchtigung des
sozialen Verhaltens bei der Schulanmeldung bekannt ist oder vermutet wird, während des Schulbesuchs auffällig wird und das Erreichen der Bildungsziele der betreffenden allgemeinbildenden
Schule nicht oder nur durch sonderpädagogische
Förderung möglich erscheint, oder
Der Förderkommission gehören an:
wenn eine bereits eingeleitete sonderpädagogische Förderung nicht mehr als ausreichend erscheint.
•
die beiden Lehrkräfte, die den Bericht und das
Beratungsgutachten erstellt haben,
•
die Erziehungsberechtigten.
In den Sitzungen der Förderkommission können sich
die Erziehungsberechtigten vertreten lassen oder
eine Person ihres Vertrauens hinzuziehen. Kosten
werden nicht erstattet. Das vorsitzende Mitglied kann
weitere Personen hinzuziehen.
Das Verfahren zur Feststellung eines sonderpädagogischen Förderbedarfs wird eingeleitet:
•
die Leiterin oder der Leiter der zuständigen
Schule als vorsitzendes Mitglied,
Gibt es keine einvernehmliche Empfehlung, sind die
verschiedenen Auffassungen der Schulbehörde mitzuteilen.
§ 2: Verfahren
•
•
durch die zuständige Schule; die Erziehungsberechtigten sind unverzüglich zu unterrichten, bei
einzuschulenden Kindern ist ihre Zustimmung
erforderlich, oder
Wird keine Förderkommission berufen, so erarbeiten
die genannten Lehrkräfte die Empfehlungen.
§ 3: Entscheidungsgrundlagen
durch einen Antrag der Erziehungsberechtigten
bei der zuständigen Schule.
Die Schulbehörde berücksichtigt bei der Entscheidung über eine sonderpädagogische Förderung den
Bericht der Schule, das Beratungsgutachten der Sonderschule und die Empfehlungen nach § 2 Abs. 3
oder 6.
Die Leiterin oder der Leiter der zuständigen Schule
beauftragt eine Lehrkraft, die die Schülerin oder den
Schüler unterrichtet oder voraussichtlich unterrichten
wird, mit der Erstellung eines Berichts und holt ein
Beratungsgutachten einer Sonderschule ein.
Auf Antrag der Erziehungsberechtigten beruft die
Leiterin oder der Leiter der zuständigen Schule eine
Förderkommission ein. Diese gibt Empfehlungen zur
Feststellung eines sonderpädagogischen Förder-
198
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.6 DIE RECHTSNORMEN
Erlass zur Förderung von Schüler mit besonderen Schwierigkeiten im Lesen, Rechtschreiben oder
Rechnen (4.10.2005; Zusammenfassung)
nahmen. Die Organisation dieser besonderen Förderung gehört zum Förderkonzept der Schule. Voraussetzung ist eine guten Zusammenarbeit innerhalb der
Schule und mit den Gesundheits-, Sozial- und Jugendämtern, den schulpsychologischen, schul- und
fachärztlichen Diensten, der Frühförderung, weiteren
Fachinstitutionen, Arbeitsämtern, Kammern, Betrieben und Erziehungsberatungsstellen.
Lesen, Rechtschreiben und Rechnen lernen:
Beobachtungen aller Lehrer, systematische Analysen
und Tests durch die Schule sollen helfen, Schwierigkeiten zu erkennen und Hilfestellungen zu entwickeln. Dies wird individuell dokumentiert.
Ggf. bezieht die Schule außerschulische Helfer mit
ein, z.B. Schulpsychologen, Beratungslehrkräfte und
Mobile Dienste der Förderschulen und Fachärzte.
Bewertung des Förderergebnisses: Die Wirksamkeit
der Fördermaßnahmen wird regelmäßig überprüft
und ggf. angepasst. Lernfortschritte werden konsequent rückgemeldet.
Bei der Einschulung werden die Voraussetzungen für
Lesen, Schreiben und Rechnen festgestellt. Erkenntnisse aus der Vorschulzeit werden einbezogen. Fehlende Vorkenntnisse müssen systematisch entwickelt
werden. Anfangs muss besonders sorgfältig beobachtet und dokumentiert werden, um Schwierigkeiten rasch zu erkennen und vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen. Besonders beachtet werden
Schüler mit ausländischer Erstsprache.
Leistungsfeststellung und Bewertung:
Grundsätze: Auf Antrag der Lehrer entscheidet die
Klassenkonferenz, Schüler ausnahmsweise anders
als üblich zu bewerten. Beim Rechnen gilt dies nur in
der Grundschule und im Primarbereich der Förderschule. Dies kann folgendermaßen geschehen:
Lesen, Rechtschreiben und Rechnen lehren:
Lesen, Rechtschreiben und Rechnen werden in allen
Fächern unterrichtet, und zwar gemäß dem Lernstand und der Lerngeschwindigkeit der einzelnen
Schüler. Die Lehrer stellen unterschiedliche Lernwege dar und sichern die Lernergebnisse. Schwierigkeiten werden spezifisch gefördert.
•
Stärkere Gewichtung mündlicher Leistungen,
•
Zeitweiliges Nicht-Benoten der Lese- und Rechtschreibleistung oder des Rechnens,
•
Nachteilsausgleich: längere Arbeitszeit z.B. bei
Klassenarbeiten, Hilfsmittel (z.B. Zehnermaterial),
besondere Aufgaben und pädagogische Würdigung des individuellen Fortschritts.
•
Zeugnisse: Abweichende Bewertungen der Lese-,
Rechtschreib- und Rechenleistung werden in den
Zeugnissen vermerkt. Ausnahme sind Abgangsund Abschlusszeugnisse, dort muss der allgemein übliche Leistungsstand zugrunde gelegt
werden; auf besondere Schwierigkeiten im Rechtschreiben wird aber hingewiesen, wenn dies die
Erziehungsberechtigten oder die volljährigen
Schüler wünschen. Eine Rechtschreibschwäche
allein ist kein Grund, Schüler nicht zu versetzen
bzw. sie nicht in eine weiterführende Schule
wechseln zu lassen.
Förderung:
Die Klassenkonferenz entscheidet aufgrund der
Dokumentation der individuellen Fortschritte über
Notwendigkeit, Art und Umfang der Förderung. Die
Schüler werden ggf. im Sekundarbereich 1 und an
den berufsbildenden Schulen weiter gefördert. Ggf.
wird ein sonderpädagogischer Förderbedarf geprüft.
Allgemeine Förderung: Psychosozialen Auffälligkeiten durch Über- bzw. Unterforderung soll vorgebeugt werden. Bei ersten bzw. leichten Schwierigkeiten bekommen die Schüler spezielle Aufgaben
innerhalb ihrer Klasse, auch um sich gegenseitig zu
unterstützen (Binnendifferenzierung).
Zusammenarbeit mit den Erziehungsberechtigten:
Besondere Förderung: Schüler, die davon aktuell
oder voraussichtlich nicht ausreichend profitieren,
werden besonders gefördert (Klassen 1-10), z.B.
durch ein Training der phonologischen Bewusstheit
(die Fähigkeit, den Klang eines Wortes mit der
Rechtschreibung und der Bedeutung zusammenzubringen), spezifische Rechtschreibprogramme, Vorkurse zur Entwicklung des Zahlbegriffs, handlungsorientierte Mathematikförderprogramme, elektronische Medien, ggf. auch durch gezielte regelmäßige
klassen-, jahrgangs- und schulübergreifende Maß-
Die Lehrer müssen mit den Eltern den Verlauf der
Fördermaßnahmen erörtern und sie darauf hinweisen, wie sie selbst ihr Kind unterstützen können.
199
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.6.2.
4.6 DIE RECHTSNORMEN
Die Mitarbeiter
Arbeitsrecht: Einen guten Überblick über dieses
breite Gebiet gibt das entsprechende Stichwort in
Wikipedia. Links zum gültigen Tarifvertrag und zum
Mitarbeitervertretungsgesetz sollte jede Einrichtung
bereitstellen.
dadurch Nachteile entstehen, etwa eine Höherstufung, werden diese in der Regel arbeitgeberseits
beglichen. (Dies muss im Einzelfall bei der eigenen
Versicherung sowie beim Arbeitgeber geklärt und
festgehalten werden.)
Kammergesetz für die Heilberufe: Dieses Landesgesetz benennt die Kammern (u.a. Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten), ihre Mitglieder (Approbierte) und die Aufgaben. Es geht u.a. um alle beruflichen Belange: Berufspflichten (z.B. Weiterbildung,
Aufsicht, Berufsvergehen), Qualitätssicherung, Fürsorgeeinrichtungen, Beratung, Krankenversorgung,
Unterstützung des öffentlichen Gesundheitsdienstes,
Ethikkommission.
Haftpflicht: Wenn Mitarbeiter schuldhaft zum Schaden eines Patienten handeln, sind sie über den
Dienstherrn versichert. Auch eine Aufsichtspflichtverletzung ist versicherungsrechtlich abgedeckt.
Strafrecht: In der für Forschung und Politik notwendigen Kooperation zwischen Krankenhäusern und
Industrie ist neben grundsätzlichen ethischen Fragen
auch das Strafgesetzbuch zu beachten. Die Korruptionsbekämpfungsgesetze gelten für den Öffentlichen
Dienst sowie Einrichtungen mit hoheitlichen Aufgaben, d.h. u.a. alle Angestellten der Krankenversorgung. Grundsätze sind die klare Trennung zwischen
Zuwendung und Umsatzgeschäften, die Transparenz
und die Notwendigkeit der Genehmigung durch die
Leitungen, die Dokumentation der Kooperationsformen, die Äquivalenz von Leistung und Gegenleistung. Auf diese Fragen wird in den Berufsordnungen
ausführlich eingegangen. Die betreffenden Gesetze
des Strafgesetzbuches sind: § 299 StGB: Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr,
§ 331 StGB: Vorteilsannahme, § 332 StGB: Bestechlichkeit, § 333 StGB: Vorteilsgewährung, § 334 StGB:
Bestechung.
Berufs- und Weiterbildungsordnungen sind auf
den Websites der Kammern, Berufs- bzw. Fachverbänden einzusehen: Ärzte, Medizinische Leitlinien,
Psychologen,
Sekretärinnen,
Arzthelferinnen,
Ergotherapeuten, Krankenpflege.
Unfälle: Für berufliche auswärtige Termine muss
eine Dienstreise angemeldet werden, damit die Teilnehmer unfallversichert sind. Bei Dienstfahrten mit
dem privaten Fahrzeug sind mitgenommene Patienten über die Autohaftpflichtversicherung, die Berufsgenossenschaft bzw. die Betriebshaftpflichtversicherung des Krankenhauses versichert. Bei Schäden
am Fahrzeug wird zunächst die eigene KraftfahrzeugHaftpflichtversicherung in Anspruch genommen. Falls
4.6.3.
Das Krankenhaus
Die Definition einer zielgerichteten Behandlung, d.h.
Krankheiten zu erkennen, zu heilen, Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Das Krankenhaus erfüllt den gesellschaftlichen Versorgungsauftrag im Rahmen einer Interessengemeinschaft, zu der auch die Patienten bzw. die Versicherten sowie die Versicherer (die Krankenkassen)
gehören.
Die Bedingungen für eine stationäre Krankenhausbehandlung: Behandlungsnotwendigkeit, Bestimmungen für Aufnahme und Entlassung, Kostenübernahme, Abrechnung und Berichte, Wirtschaftlichkeit,
Qualitätsprüfung, soziale Betreuung, Übergang zu
Rehabilitation oder Pflege, Behandlung Schwangerer.
Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) fordert einen Krankenhausplan zur wirtschaftlichen
Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der
Krankenhauspflegesätze. Näheres wird durch Landesgesetze bestimmt; hier wird bestimmt, dass die
Landkreise und kreisfreien Städte die Krankenhausversorgung der Bevölkerung gemäß Krankenhausplan sicherstellen. Dem Landesplanungsausschuss
des Landesministeriums gehören die die Kommunalen Spitzenverbände, die Krankenhausgesellschaft
und die Krankenkassenverbände an.
Aufnahmen, Entlassungen und Verlegungen sowie
Konsile (im Sinne einer Überweisung) bedürfen einer fachärztlichen Entscheidung. Röntgen-, CT
oder MRT können nur durch Ärzte mit Fachkunde
angeordnet werden.
Die vor- und nachstationäre Behandlung und die
ambulante Behandlung im Krankenhaus.
Das Sozialgesetzbuch 5 beschreibt die Grundlagen
der Krankenhausversorgung:
Die psychiatrischen Institutsambulanzen und die
Sozialpädiatrischen Zentren.
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit und die Funktion
des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen
(MDK).
Die Verpflichtung zur Qualitätssicherung: Wirtschaftlichkeit, Behandlungsziele und -mittel, Regelaufga200
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.6 DIE RECHTSNORMEN
ben und Tätigkeitsprofile sowie organisatorische
Rahmenbedingungen.
Für jede Berufsgruppe sind Regelaufgaben (Tätigkeitsprofile) definiert, und ihre Arbeitszeitanteile unterscheiden sich je Behandlungsbereich. Die Personalstellen ergeben sich aus der Anzahl der Patienten
in den Behandlungsbereichen und den entsprechenden Arbeitszeitanteilen.
Die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) regelt
das Budget und die Pflegesätze der Krankenhäuser.
In der Psychiatrie sind Diagnose und Behandlungsart
bzw. Dauer nicht in gleicher Weise ins Verhältnis zu
setzen wie in der somatischen Medizin, so dass Fallpauschalen bzw. Sonderentgelte oder DRGs die
Kosten einer Behandlung nicht abbilden. Daher gibt
es die Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV).
Dort werden zunächst die Besonderheiten der stationären psychiatrischen Behandlung beschrieben:
Medizinische Grundversorgung, Gestaltung eines
therapeutischen Milieus, Ausrichtung auf Wiedereingliederung und speziell für die Kinder- und Jugendpsychiatrie das Nebeneinander von Therapie, heilpädagogischer Gruppenerziehung und Pflege, welches
das multiprofessionelle Team begründet.
An vier Stichtagen im Jahr wird für jeden Patienten
der Behandlungsbereich bestimmt und an die Kassen
weitergeleitet. Beurlaubte Patienten werden hinzugerechnet.
Gesondert werden Nacht-, Ruf- und Bereitschaftsdienst, Konsiliardienst, Sachkosten medizinischer
Bedarf, technisches Personal, Wirtschaftsdienste und
Krankenpflegeschulen verhandelt.
Zum Nachlesen:
KUNZE, KALTENBACH 2005.
Sodann werden Behandlungsbereiche definiert, die
nach Art und ungefährer Dauer der einzelnen Behandlung einteilen. Für die Erwachsenenpsychiatrie
gibt es 18 Bereiche, für die Kinder- und Jugendpsychiatrie sieben:
KJ 1
KJ 2
KJ 3
KJ 4
KJ 5
KJ 6
KJ 7
4.6.4.
Kinder- und Jugendpsychiatrische Regelund Intensivbehandlung
Jugendpsychiatrische Regelbehandlung
Jugendpsychiatrische Intensivbehandlung
Rehabilitative Behandlung
Langdauernde Behandlung Schwer- und
Mehrfachkranker
Eltern-Kind-Behandlung
Tagesklinische Behandlung.
Niedergelassene Ärzte
Die Leistungen niedergelassener Ärzte werden im
Bundesmantelvertrag für Ärzte näher bestimmt:
IGEL: Individuelle Gesundheitsleistungen: Extraleistungen, über die ein spezieller Vertrag zwischen
Patient und Arzt abgeschlossen wird. Die Kosten
trägt der Patient, sie werden nicht über die GKV oder
PKV erstattet.
GKV: Gesetzlich Krankenversicherte werden über
den EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) abgerechnet.
Alle ärztlichen Leistungen müssen über eine dieser
drei Formen abgerechnet werden. (Nur Institutsambulanzen können Pauschalvergütungen vereinbaren.)
PKV: Privat Krankenversicherte werden über die
GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) abgerechnet.
UV-GOÄ: Heilbehandlung aufgrund von Unfällen.
201
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.7.
4.7 FACHGUTACHTEN ERSTELLEN
Fachgutachten erstellen
Jederzeit können sich Gutachter an das Gericht wenden, wenn inhaltliche oder Verfahrensfragen aufkommen (vgl. §78 StPO).
Gutachter sind sachverständige Zeugen, die vom
Gericht beauftragt werden, zu konkreten Fragen
Beweis zu erheben. Der Richterin bzw. dem Richter
obliegt es, diese Beweise zu werten.
Vor Abschluss des Gutachtens werden alle Beteiligten gefragt, ob es noch irgendetwas gibt, was das
Gericht bzw. die Gutachter wissen sollten.
Das schriftliche Gutachten stellt die erhobenen Daten
dar und beantwortet so weit wie möglich nachvollziebar auf die gestellten Fragen. Kurze, prägnante Gutachten, in denen medizinische und psychologische
Zusammenhänge verständlich dargelegt werden,
helfen den Richtern, den Anwälten und den Prozessbeteiligten (d.h. auch den Kindern und Jugendlichen)
sehr.
Nach Abschluss des Gutachtens kann – und muss –
ein Gutachten verändert werden, sobald die Gutachter neue Information erhalten, die dies erfordert, z.B.
durch Aussagen von Beschuldigten oder Zeugen im
Gerichtssaal. Fachgutachter haben vor Gericht ein
Fragerecht an jeden den Angeklagten oder Zeugen.
Die Erstellung von Fachgutachten ist z.B. in der
Strafprozessordnung (StPO) geregelt; ernannte
Sachverständige sind gem. § 75 StPO zur Erstellung
von Gutachten verpflichtet. Ein Sachverständiger ist
gem. § 839a BGB haftpflichtig, wenn er das Gutachten vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtig erstattet
hat.
... und Gewissen:
Für alle Gutachten gilt dieselbe Sorgfalt wie für die
klinische Diagnostik. D.h. die Eigen- und die Fremdanamnese unterscheiden sich im Wesentlichen nicht.
Gerichtsgutachten sollten darüber hinaus gut gegliedert
sein.
Hierfür
sind
systematische
Dokumentvorlagen von Nutzen, die nach Bedarf
verändert werden können.
Nach bestem Wissen...:
Vor dem ersten Gesprächstermin muss die vorhandene Aktenlage sorgfältig durchgearbeitet sein. Stellt
sich heraus, dass relevante Information fehlt, müssen
sie angefordert werden.
Tatsachen, Meinungen und Wünsche auseinander zu
halten ist in Gerichtsverfahren mitunter schwer. Jede
der Parteien stellt ihre Eindrücke in der Regel aus
völlig unterschiedlichen Blickwinkeln dar und ist in
der Lage, ihre Sicht sehr plausibel begründen. Die
Schilderungen können überarbeitet, verdreht oder
extra für die Begutachtung angefertigt worden sein.
Es kann sinnvoll sein, den Beteiligten Fragen zu
unterschiedlichen Zeitpunkten wiederholt zu stellen.
Es ist die Aufgabe des Gerichtes (und nicht des Gutachters), darüber zu entscheiden, was Fakt ist.
Zu Beginn werden den Beteiligten die Fragestellung,
die Rahmenbedingungen und der Ablauf der Begutachtung einschließlich der Freiwilligkeit der Untersuchung und eines Zeugnisverweigerungsrechts erklärt.
Während der Befragung beziehen sich Gutachter nie
allein auf Vorwürfe der Parteien, sondern sie erheben
auch unabhängige Daten und Beobachtungen. Neugierig-freundliche Neutralität führt eher zum Ziel als
abgehobene Distanz.
Parteigutachten (d.h. Gutachten, die nicht vom Gericht kommen), widersprechen der Unparteilichkeit;
sie gelten vor Gericht mit Recht als wertlos.
202
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.7.1.
4.7 FACHGUTACHTEN ERSTELLEN
Sorge- und Umgangsrecht
1. Zur Methode
Befragung von Kindern und Jugendlichen: Je nach
Umständen werden die Kinder einzeln, mit einem
Elterteil oder mit einer anderweitigen Begleitperson
befragt. Auch den Kindern wird das Gerichtsverfahren bzw. die Begutachtung erklärt.
Normale Entwicklungsaufgaben von Kindern oder
Eltern werden den Gutachtern nicht selten als Vorwürfe oder Vorbehalte präsentiert, die die Parteien
gegen einander erheben. Näher betrachtet, sind sie
keinesfalls typisch für eine getrennt lebende Familie
oder den aktuellen Streit.
Aussagen sehr junger oder stark entfremdeter Kinder
können in ihren Antworten und ihrer Kontaktaufnahme in die Irre führen. So können deren Wünsche
und Gefühle völlig anders aussehen, je nachdem ob
sie vom Vater oder der Mutter zum Termin begleitet
werden, und sie können ihre Haltung binnen Stunden
ändern. Manche Kinder fürchten, ihre Eltern könnten
erfahren, was sie gesagt haben; dies schränkt den
Wert der Aussage ein.
Gelegentliche Meinungsunterschiede, Spannungen,
unzureichende Absprachen der Eltern oder soziale
bzw. emotionale Unausgeglichenheiten der Kinder
haben alle Familien im Rahmen der Erziehung ihrer
Kinder zu bewältigen.
Bisweilen kann es von Nutzen für das Verfahren sein,
den Beteiligten derartige Umstände und neutralere
Perspektiven näher zu bringen. Gutachter dürfen sich
in gewissem Maße an einer Vermittlung versuchen,
v.a. auch um Impulse zu einer Einigung zu erkennen
oder anzuregen. Ab und zu entscheiden sich die
Parteien daraufhin, ihren Streit außergerichtlich
beizulegen.
Befragung der Familie: Die Eltern werden zunächst
gefragt, was das Kind über den aktuellen Termin bei
den Gutachtern weiß. Zur Eigen- und Familienanamnese, Vorbehandlungen, Risiken und Ressourcen
jedes betroffenen Kindes, zu den gegenseitigen
Vorwürfen und den Zukunftsplänen sollten die Eltern
auch getrennt und ggf. gemeinsam mit neuen Partnern bzw. (Halb-) Geschwistern befragt werden.
Dynamik des Verfahrens: Neben den Risiken und
den aktuellen Ressourcen wird die Dynamik des
Verfahrens aufgegriffen: Soweit möglich, sollte zu
Beginn als symmetrisches Argument beiden Parteien
die Sorge um das Kindeswohl unterstellt werden; ggf.
ist auf weitere symmetrische Argumente oder Verfahrensweisen hinzuweisen. Dadurch werden beide
Parteien darauf eingestimmt, dass das Gerichtsverfahren einer Einigung im Sinne des Kindes und nicht
gegen oder für einen der Elternteile dienen soll.
Kleine Unterschiede in der Versorgung der Kinder
sollten als solche auch bezeichnet werden und nicht
„um der Eindeutigkeit willen“ akzentuiert werden. Es
kann sinnvoll sein, darauf hinzuweisen, dass ein Kind
kein Gegenstand ist, den ein Elternteil als persönliches Gut oder als Belohnung für sein Verhalten
beanspruchen kann.
Vor-Ort-Befragungen sind sehr wertvoll, z.B. zur
Beobachtung des Umgangs am üblichen Ort, soweit
am Umgangsort keine häusliche Gewalt im Spiel war.
Teilweise müssen Dritte (z.B. Jugendamt) bemüht
werden, um den Umgang herzustellen. Angaben,
dass ein Umgang dem Kindeswohl schade, werden
häufig durch direkte Beobachtung widerlegt.
Professionelle Helfer der Familie (Kindergarten und
Schule, Jugendamt und Jugendhilfeeinrichtung, Ärzte
und Psychotherapeuten) werden nach ihrer Beteiligung, ihrer Meinung und nach Neuigkeiten befragt, je
nach Notwendigkeit telefonisch oder mittels eines
Besuches. Es geht um die Anpassung und die Leistungsfähigkeit des Kindes, die Qualität der Versorgung und die Wirkung des Konfliktes. Behandlungsberichte sind hilfreich.
2. Richtlinien zum Sorgerecht
und Geschlechtsidentität sind der regelmäßige Kontakt zu Mutter und Vater und die Auseinandersetzung
mit ihnen wichtig. Auffällige Persönlichkeitsmerkmale
der Eltern sind hier kein Hinderungsgrund, v.a. solange keine Kindeswohlgefährdung nachgewiesen
wird.
Eine gutachterliche Empfehlung an das Gericht soll
bewirken, dass die Parteien zum Wohl des Kindes
zusammen arbeiten und dies dem Kind auch bewusst
zeigen. Das Ende der Partnerschaft bedeutet nicht
das Ende der Elternschaft. Auch wenn die Erziehungshaltungen beider Elternteile auseinander liegen, kommen erfahrungsgemäß die Kinder damit
meist besser zurecht als mit dem völligen Entzug des
Umgangs zu einem Elternteil. Für die Selbständigkeit
Der Wunsch des Kindes und die inneren Bindungen
sind zu erkennen und je nach Alter möglichst zu
berücksichtigen, wenn dies dem Kindeswohl ent203
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.7 FACHGUTACHTEN ERSTELLEN
spricht. Das Kind darf indes nicht zu einer Entscheidung zwischen den Eltern gezwungen werden. Es ist
meist loyal an beide Eltern gebunden, mit einem
derartigen Ansinnen häufig überfordert und sichtlich
erleichtert, wenn ihnen gestattet wird, sich nicht zu
äußern.
den, es sei denn, das Kind leidet unter den bisherigen Bedingungen oder wird geschädigt.
Ältere Kinder und Jugendliche können ein echtes
Bedürfnis haben, von einem zum anderen Elternteil
zu wechseln.
Geschwister mit entsprechender Bindung sollten
zusammenbleiben. Die Bindung an Vater oder Mutter
hat aber Vorrang. Auch hier sollte der Kindeswille je
nach Alter berücksichtigt werden.
Bei Säuglingen und Kleinkindern ist entscheidend,
welches Elternteil das Kind kontinuierlich und ausreichend betreut hat. Die Kontinuität sollte gewahrt wer-
3. Richtlinien zum Umgang
Der Umgang ist v.a. ein Recht des Kindes und keinesfalls etwas, das von einem Elternteil „gewährt“
und vom anderen „verdient“ werden muss. Eine Umgangsbeschränkung muss erwogen werden, wenn
die folgenden drei Bedingungen erfüllt sind:
•
Regelmäßiger Kontakt bedeutet Kontakt der Eltern.
Dieser Umgang ist nur möglich, wenn die ehemaligen
Partner möglichst sachlich und mit Blick auf das
Wohl des Kindes zusammenarbeiten. Bei Kindern bis
zum Grundschulalter ist ein Umgang nur vertretbar,
wenn die Eltern zu einer Minimalform gegenseitiger
Höflichkeit in der Lage sind.
Das Kind leidet unter einer erheblich beeinträchtigenden emotionalen, Verhaltens- oder Lernstörung, die auf Vernachlässigung, Gewalt und emotionalen Missbrauch, andauernde Verleumdung,
Zurückweisung, Demütigung und und mangelnde
Zuneigung zurückzuführen sind.
•
Die Störung geht auf die spezielle Art des Kontakts zurück und nicht auf die vielen anderen (und
vielfach unvermeidbaren) nachteiligen Umstände
einer elterlichen Trennung.
•
Eine Störung des Kindes ist nicht erfolgreich zu
behandeln, solange der aktuelle Umgang Bestand
hat.
Besuchskontakt gegen den Kindeswillen entspricht
nicht dem Kindeswohl. Dabei muss geprüft werden,
ob Suggestion eines Elternteils im Spiel ist.
Kleine Kinder, die längere Zeiträume wie Stunden
oder Tage noch nicht überblicken, sagen zuweilen,
sie möchten nicht ins Schwimmbad, weil sie gerade
intensiv beim Legospielen sind. Kaum ist die Familie aus dem Haus, freuen sich die Kinder doch sehr
auf den Wasserspaß. Dies passiert auch manchmal, wenn ein Umgang ansteht, und dies kann nicht
als erklärter Kindeswille durchgehen. Wird der Umgang gut vorbereitet und v.a. kein konkurrierendes
Angebot gemacht, dann lässt sich dies verhindern.
In wenigen Fällen ist das Risiko für ein Kind so groß,
dass nur indirekter (schriftlich, Geschenke, Informationsaustausch) oder begleiteter Kontakt zu empfehlen
ist. Sehr selten muss ein Kontakt gänzlich ausgesetzt
werden.
Umgekehrt sollte der Umgang eines Nichtsorgeberechtigten nicht ausgesetzt werden, solange das
Kind zu ihm eine positive Beziehung hat und selbst
den Wunsch dazu äußert.
Das Risiko bzw. der Beginn einer Entfremdung von
einem Elternteil kann dazu führen, dass ein Gericht
entscheidet, das Kind gerade bei diesem Elternteil
wohnen zu lassen; dieser sollte in der Regel den
Umgang zum anderen Elternteil erlauben.
Der sorgeberechtigte Elternteil hat den größeren
Erziehungseinfluss. Der ehemalige Partner muss
diesen Stil tolerieren. Bewusste oder unbewusste
negative Beeinflussung kann wegen des Verdachts
mangelnder Erziehungsfähigkeit Anlass zur erneuten
Sorgerechtsentscheidung geben.
Die Umgangszeiten sollen frühzeitig und verbindlich
vereinbart werden, möglichst 14 Tage vorher. Ferien,
Feiertage und die Teilnahme an Festtagen sollten
aufgeteilt werden. Die Vereinbarungen sollten ggf.
befristet werden und dem Alter angepasst werden.
Kinder unter 4 Jahren sollten beim nicht sorgeberechtigten Elternteil nur dann über Nacht bleiben,
wenn sie ihn schon lange und gut kennen.
Wenn die Eltern den Umgang nicht selbst regeln
können, sollte möglichst ein anderer dem Kind bekannter Erwachsener hinzugezogen werden. Dabei
sollte dem Gutachter bewusst sein, dass eine Entscheidung zum Kindeswohl manchmal schweres
subjektives Unrecht für einen Elternteil bedeuten und
notwendig machen kann.
204
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.7.2.
4.7 FACHGUTACHTEN ERSTELLEN
Verantwortlichkeit, Strafreife, Schuldfähigkeit
1. Verantwortlichkeit
Es ist nicht die Frage, ob das Kind in seiner geistigen
oder intellektuellen Entwicklung einem durchschnittlichen siebenjährigen Kind entspricht, sondern es wird
ausdrücklich nach der zur Erkenntnis der Verantwortlichkeit erforderlichen Einsicht (d.h. Zurechnungsfähigkeit) gefragt. Hier werden nur kognitive Fähigkeiten berücksichtigt, nicht die in das konkrete Handeln eingehende Steuerungsfähigkeit, sich gemäß
der Einsicht zu verhalten. Dies zu unterscheiden ist
schwierig, aber evtl. zu berücksichtigen, wenn es um
ein Verschulden aus Fahrlässigkeit gemäß § 276
BGB geht.
§ 828 (2) Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) schließt
die ab dem 7. Lebensjahr gegebene zivilrechtliche
Verantwortlichkeit aus, wenn das Kind bzw. der
Jugendliche zwischen 7 und 18 Jahren bei der Begehung der schädigenden Handlung nicht die zur
Erkenntnis der Verantwortlichkeit erforderliche Einsicht hat. Dies bezieht sich meist auf Schadensersatzprozesse und fahrlässige Körperverletzung.
Meist soll die Frage beantwortet werden, ob das Kind
(im Sinne von § 828 BGB) zur Tatzeit so weit entwickelt war, dass es die Gefährlichkeit des eigenen
Handelns bzw. das dem Mitmenschen zugefügte Unrecht bzw. die daraus resultierende Eigenverantwortlichkeit erkennen konnte. Darüber hinaus wird häufig
gefragt, ob Kinder dieser Altersstufe fähig sind
vorauszusehen, dass die Handlung gefährlich ist und
andere schädigen kann, bzw. ob es ihnen möglich
und zuzumuten ist, sich dieser Erkenntnis gemäß zu
verhalten.
Bei der Beurteilung müssen alterstypische Eigenarten wie fehlende Kontrolle und Impulsivität im Spiel,
spontane Abwehr von Angriffen und starke situative
Handlungsimpulse berücksichtigt werden. Das Außerachtlassen der erforderlichen – hier: altersentsprechend zu erwartenden – Sorgfalt gilt hier als
Fahrlässigkeit und nicht als Vorsatz.
2. Strafreife
Bei einfachen Delikten kann man schon bei sehr
jungen Kindern erwarten, dass sie fremdes Eigentum respektieren.
Der Grundgedanke des Jugendstrafrechts und der
Rechtsprechung der Kammern stellt den Erziehungsgedanken, d.h. pädagogische Hilfen, und nicht Bestrafung in den Vordergrund.
Bei Abwägung der Schuldunfähigkeit (§§ 20f StGB)
und der Strafreife (§ 3 JGG) ist zunächst erstere zu
prüfen; ist Schuldunfähigkeit gegeben, dann entfällt
§ 3 JGG. Sind die Betroffenen entwicklungsverzögert,
dann sind regelhaft auch soziale Fertigkeiten betroffen, dies muss aber keineswegs die Voraussetzungen des § 3 JGG in Frage stellen. Wenn die Entwicklung verlangsamt, beschleunigt, unausgeglichen
oder labilisiert (eher "quantitativ" verändert) ist, dann
gilt § 3 JGG, wenn eine definitive Normabweichung
vorliegt (eher "qualitativ"), dann gelten §§ 20 bzw. 21
StGB.
§ 3 Jugendgerichtsgesetz (JGG): Ein Jugendlicher
ist strafrechtlich verantwortlich, wenn er zur Zeit der
Tat nach seiner sittlichen und geistigen Entwicklung
reif genug ist, das Unrecht der Tat einzusehen und
nach dieser Einsicht zu handeln. D.h. der Täter muss
nur das Unrecht der konkreten Tat einsehen, nicht
die Strafbarkeit.
„Wie würdest du einem anderen Kind erklären,
dass ... verboten ist/... man nicht tun soll?“
(SCHEPKER, TOKER 2007).
Reife bezieht sich auf Biologie und Psyche, nicht auf
Intelligenz (dies fiele unter §§ 20 und 21 StGB). Eine
ausgesprochen infantile Haltung und Autoritätsabhängigkeit ohne eigene kritische Stellungnahme ist
ein Indiz für fehlende psychische Reife.
Zur Beurteilung der Strafreife gem. § 3 JGG werden
biologische und psychosoziale Reifungsaspekte
geprüft: Entwicklungsmilieu, aktuelles Milieu, geistigseelische Entwicklung, Homogenität der geistig-seelischen und körperlichen Reife, Verhältnis zwischen
Delikt (mit zeitlichen und personellen Umständen)
und Reife, Bedeutung der Pubertät für die Tat, Verarbeitung von Erlebnissen.
Sozialpolitische Verantwortungsfähigkeit erfordert die
Fähigkeit, das Unrecht aus der Sozialbindung zu begreifen. D.h. alle Taten, die ein Jugendlicher unter
Anleitung oder Anstiftung eines Älteren durchführt,
der in seinen Augen die Verantwortung hat, fallen
nicht unter Strafreife. Es muss daher nach Mittätern,
sozialem Status des Elternhauses und dem sittlichen
Milieu gefragt werden.
Zu beurteilen ist weiterhin, welche Maßnahmen den
Jugendlichen am günstigsten beeinflussen, welche
Folgen eine Verneinung der Strafreife für die betreffende Person haben würde, ob er versteht, in welcher
Lage er sich aktuell befindet, ob er die Fähigkeit
205
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.7 FACHGUTACHTEN ERSTELLEN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
besitzt, therapeutische und Resozialisierungsangebote zu planen, aufzugreifen und zu nutzen, und ob
er sich zu einem Weg aus der bisherigen Lebensweise hinaus entscheiden kann.
Nach § 10 JGG kann das Gericht heilerzieherische
Maßnahmen, Entziehungskuren etc. anweisen.
§ 105 JGG: Für Heranwachsende (18-21 Jahre)
werden Vorschriften für Jugendliche angewandt,
wenn sie zum Tatzeitpunkt von der Entwicklung her
eher als Jugendliche zu betrachten sind oder es sich
bei der Tat nach Art, Umständen oder Beweggründen
um eine Jugendverfehlung handelt. Dies entspricht
der Frage nach Erziehbarkeit bzw. einer nicht mehr
durch Erziehung (wie sie bei Jugendlichen noch als
möglich angesehen wird) korrigierbaren Fehlentwicklung. Die Beurteilung nach § 105 JGG obliegt nur
dem Tatrichter und nicht dem Sachverständigen.
Wenn folgende Kriterien fehlen, dann gilt § 105 JGG
(nach ESSER, FRITZ, SCHMIDT 1991):
•
Eine gewisse Lebensplanung,
selbständiges Urteilen und Entscheiden,
zeitlich überschaubares Denken,
rational zu begründende Gefühlsurteile,
ernsthafte Einstellung zur Arbeit,
Eigenständigkeit zu anderen Menschen,
Meinungs-Stabilität Unbeeinflussbarkeit,
Bindungsfähigkeit,
stabile menschliche Beziehungen,
Integration von Eros und Sexus,
altersgemäßes Pflicht- und Verantwortungsgefühl,
altersgemäße Ausgeglichenheit und Widerspruchslosigkeit,
relative Stimmungskonstanz.
Für unreifes Verhalten sprechen weiterhin Hilflosigkeit, Naivität, Leben im Augenblick, starke Anlehnungsbedürftigkeit, spielerische Arbeitseinstellung,
Tagträume, Abenteuerhang, Hineinleben in selbsterhöhende Rollen, mangelnder Anschluss an Altersgenossen.
3. Schuldfähigkeit
mungssymptomatik in der Tatanlaufzeit vorgelegen
hat, die nach Qualität und Ausprägung dem psychischen Merkmal der sog. „schweren anderweitigen
seelischen Abartigkeit“ (s.u.) entspricht. Neben dem
Drogenkonsum wird eine persönlichkeitspathologische Disposition gefordert.
§ 19 Strafgesetzbuch (StGB): Schuldunfähig ist, wer
bei Begehung der Tat noch nicht vierzehn Jahre alt
ist. D.h. erst ab dem vollendeten 14. Lebensjahr
besteht Straffähigkeit.
§ 20 StGB: Schuldlos ist, wer wegen einer krankhaften seelischen Störung, tiefgreifenden Bewusstseinsstörung, Schwachsinn, schwerer anderer seelischer Abartigkeit unfähig ist, das Unrecht der Tat
einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln.
Ein Alkoholrausch ist eine Psychose und keine Bewusstseinsstörung. Die Beurteilung ergibt sich aus
den Begleitsymptomen: körperliche Ausfälle, Sprachstörung, Komplexität der noch ausgeführten Handlung (Zielgerichtetheit, planvolle Überlegung oder
sinnlose Handlung, zufällig und ungeschickt), Erinnerungsfähigkeit. Zusätzliche Einflüsse können eine
erhöhte Alkoholempfindlichkeit durch frühkindliche
Hirnschädigung oder ein überschießender Affekt
sein.
§ 21 StGB: Wenn diese Fähigkeit erheblich vermindert ist, kann die Strafe gemildert werden.
Die Schuldfähigkeit richtet sich vor allem nach den
pädagogischen bzw. den prognostischen Möglichkeiten:
Wer lernbehindert ist, ist noch lange nicht vermindert
schuldfähig. Eine geistige Behinderung (IQ <70) gilt
als unzurechnungsfähig im Sinne von § 20 StGB. Bei
(besonders wiederholten) Triebdelikten gelten weniger strenge Maßstäbe.
Die früher übliche strenge Anlehnung an die zum
Tatzeitpunkt gemessene Blutalkoholkonzentration hat
der BGH zuletzt mit Bezug auf Gewohnheitstrinker,
die an hohe Alkoholmengen gewöhnt sind, verworfen.
Wichtiger als die gemessene Alkoholkonzentration ist
die Analyse des Verhaltens des Täters zum Tatzeitpunkt, etwa ob neurologische Zeichen einer schweren Alkoholisierung (Ataxie, Dysarthrie, Desorientierung, Amnesie) vorlagen.
Mit den krankhaften psychischen Störungen sind v.a.
schizophrene Psychosen gemeint; auch hirnorganische Persönlichkeitsveränderungen kommen in
Betracht. Neurosen, ‚haltschwache’ Persönlichkeiten
oder eine dissoziale Entwicklung gelten als therapieund damit schuldfähig.
Eine schwere seelische Abartigkeit (ein Begriff aus
dem Wehrmachtsstrafrecht des Dritten Reiches) umfasst psychiatrisch die Persönlichkeitsstörungen
(F60). Eine rein dissoziale Persönlichkeitsstörung
(F60.2) kommt dabei als Eingangskriterium in
Betracht.
Bewusstseinsstörungen umfassen schwere affektive
Ausnahmezustände (z.B. bei Beziehungsdelikten)
oder durch Rauschmittel (Alkohol, Drogen) hervorgerufene exogene Psychosyndrome.
Alkohol und andere Drogen: Eine Bewusstseinstrübung nach § 20 liegt vor, wenn eine Verstim206
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.7 FACHGUTACHTEN ERSTELLEN
beantworten, ob weitere erhebliche rechtswidrige
Taten zu erwarten sind (s.u.). Die Beurteilung der Allgemeingefährdung ist jedoch Aufgabe des Gerichtes.
(Die Zubilligung von § 21 StGB könnte bei nachfolgenden Verfahren kritiklos übernommen werden und
der Täter gemäß § 63 StGB in einem psychiatrischen
Krankenhaus untergebracht werden.)
Gruppendruck (Dominanz bzw. Angst vor Gruppenzwang erzeugt einen besonderen "Ehrgeiz") ist
nicht ausreichend für § 21 StGB, kann aber bei Jugendlichen eventuell zur Verneinung von § 3 JGG
führen; bei Heranwachsenden ist dies eine charakteristische Voraussetzung zum Vorschlag für § 105
JGG oder zur Einschätzung als Mitläufer.
Der Sachverständige muss bei Zubilligung von § 20
bzw. § 21 vor Gericht meist die prognostische Frage
4. Unterbringung
rungsverwahren – zumal wenn hierfür die baulichen
Voraussetzungen nicht gegeben sind: (Forensische
bauliche Maßnahmen gehen weit über die Voraussetzungen für eine geschützte Unterbringung
hinaus.)
§ 63 (1) StGB: Wenn Schuldunfähigkeit gemäß § 20
bzw. § 21 gegeben ist, dann wird eine Unterbringung
in einem psychiatrischen Krankenhaus angeordnet,
wenn erhebliche rechtswidrige Taten zu erwarten
sind oder die Person als allgemeingefährlich gilt.
Wenn §§ 20 bzw. 21 StGB nicht mit Sicherheit positiv
festzustellen sind, entfällt die Möglichkeit einer Maßregelvollzugsunterbringung nach § 63 StGB.
§ 64 StGB: Bei einer Straftat im Zusammenhang mit
einer Sucht ist die Unterbringung in einer Entzugsanstalt anzuordnen, wenn Gefahr für weitere erhebliche Straftaten infolge der Sucht besteht. Wenn ein
Entzug aussichtslos erscheint, dann gilt dies nicht.
Häufig gibt es die Tendenz, einen akut straffällig
gewordenen Jugendlichen rasch in einer kinderund jugendpsychiatrischen Klinik unterzubringen.
Dies kann gem. § 63 StGB unmittelbar nur gelingen, wenn Schuldunfähigkeit gegeben ist (und
dann in einer forensischen Abteilung), und nicht
allein, wenn weitere Straftaten zu erwarten sind. Ein
Krankenhaus muss die Voraussetzungen für eine
stationäre Krankenbehandlung gemäß SGB 5 prüfen. Es dient nicht dem Vollzug (analog zur Untersuchungshaft: präventiv oder zur Sicherung eines
Verfahrens), und es kann auch nicht ohne ein
ordentliches Gerichtsverfahren unmittelbar siche-
§ 81 StPO: Auf Beschluss des Gerichtes kann ein
Beschuldigter längstens für sechs Wochen zur Begutachtung in der geschlossenen Abteilung einer
psychiatrischen Klinik untergebracht werden. Behandlungen, z.B. mit Medikamenten, können aber auf
dieser Rechtsgrundlage nicht gegen den Willen des
Betroffenen durchgeführt werden, sondern ggf. nur
bei zusätzlichem Vorliegen einer Zwangseinweisung
nach PsychKG; dies trifft für Jugendliche aber selten
zu; hier wäre der Behandlungsauftrag der Sorgeberechtigten zu fordern.
5. Sexualstraftaten
Bekannte, die von den Tätern dynamisch gebunden
werden können, sowie kleine Kinder und Behinderte,
die sich weder wehren noch vor Gericht bestehen
können. Nicht selten sind Täter selbst Opfer gewesen
oder in einem grenzüberschreitenden bzw. tabulosen
familiären Klima aufgewachsen.
Gewaltlose Sittlichkeitsdelikte wie Spielereien und
harmlosere Formen von Exhibitionismus können je
nach Entwicklungsstand vom kriminellen Tatbestand
weit entfernt sein. Exhibitionismus deutet häufig auf
eine mangelhafte Integration sexueller Tendenzen
hin. Zwischen harmloserer vorübergehender jugendlicher Fehlhaltung und sexuellem Suchtverhalten
oder dem Beginn einer sich fixierenden sexuellen
Perversion kann differenziert werden, wenn der Tatverdächtige bereit ist, über seine Onaniefantasien
Auskunft zu geben. Überwiegend normale sexuelle
Fantasien sind unter sozialtherapeutischer Führung
prognostisch günstiger. Bei aggressiven Fantasien
sind
energische
therapeutische
Maßnahmen
erforderlich.
Dynamisch erkennen Täter nicht an, dass Sexualität
nur mit gegenseitigem Einverständnis stattfindet.
Dies ist häufig eine Frage des aktuellen oder familiären Milieus und der eigenen Vorerfahrung.
Sexueller Missbrauch ist vor allem eine Straftat. Bei
diesem Vergehen müssen sich die Gutachter streng
auf die objektiv belegbaren Tatsachen beziehen und
pseudo-psychodynamische Wertungen meiden, etwa
‚Beweis des Erwachsenseins’, ‚Selbstbestätigung’
und weitere kompensatorische Konstruktionen, wie
sie im folgenden Negativbeispiel zu finden sind:
Gewalttätige Sittlichkeitsdelikte sind häufig mit
gestörtem Sozialverhalten, ggf. Verwahrlosung sowie
familiären Risiken verbunden. Herrscht in den Fantasien des Täters vor allem Hilflosigkeit, dann gilt dies
als prognostisch günstiger als ein primär aggressiver
Impuls. Opfer sind meist Verwandte und nahe
‚Qualitativ haben Sexualdelikte zu einem erheblichen Teil Züge von Unterwerfung und Dominanzerleben gegenüber der angegriffenen Person bzw.
207
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.7 FACHGUTACHTEN ERSTELLEN
weiblichen Personen, insofern auch erheblichen
kompensatorischen Charakter gerade in solchen
kulminierenden sozialen Versagenssituationen, wie
sie ... aktuell erlebte.’
Über derart abwegige Formulierungen kommt man
leicht in eine Argumentationskette der strafrechtlichen Aberkennung von Verantwortung und Schuld
(Exkulpierung).
6. Fragen zum Tathergang
Wie wurde entschieden, eine kriminelle Handlung zu
begehen? Orientierte der Täter sich an kurz- bis
mittelfristigen Vorteilen (Beute, Anerkennung, Schaden für den Geschädigten) bzw. Nachteilen (Gefahr
für sich, Höhe des Strafmaßes, Ungeschicklichkeit
der Partner, unsichere Pläne), baute er (z.B. indem er
sich vorher einen entsprechenden Alkoholspiegel
antrank) auf die Nachsichtigkeit der strafenden
Institutionen?
War der Täter zum Zeitpunkt der Tat fähig zur Einsicht in das Unrecht seiner Tat? Sind die Rechtsnormen (Verbot, Unrecht und Schaden) internalisiert,
kann der Täter die Strafbarkeit der Tat durch abstrakte moralische Werte begründen oder lediglich
durch Verbote und Gesetze? Ist er in der Lage, die
Tragweite der Taten für sich selbst und andere einzuschätzen (§ 3 JGG: Strafreife)? Hängt die Tat mit
einem Suchtverhalten (Spiel, Alkohol, andere Drogen) zusammen? Ggf. wie ist das Verhältnis zur
Sexualität? Wie ist die Einstellung des Täters zum
bisherigen Strafmaß (evtl. bei anderen Straftaten)?
Wie wurde die Tat geplant? Wurde nach Objekten
gesucht, oder war die Tat eine Affekthandlung, stand
der Täter unter einer Nötigung durch Komplizen,
konnte er jederzeit abspringen?
Welche allgemeinen Erfahrungen gibt es mit Kriminalität? Gibt es kriminelle Erfahrungen, sind handwerkliche und taktische Tricks für die Tatausführung bekannt, wie ist die allgemeine Einstellung zur
Kriminalität?
Wie wurde die Tat durchgeführt? Wie waren die
Rollen verteilt (Partner, Mitläufer oder treibende
Kraft), welche Rolle wurde dem Zeitablauf zugemessen, wie weit wurde die Tat durchdacht, welche Erfahrung und Routine stand dabei zur Seite, welche
Risiken wurden abgewogen, welche Rolle spielte der
Verdächtige bei der Entscheidung zur Tat; wie beurteilte dies der Täter selbst, welche relative Disziplin
herrschte vor und während der Tat (z.B. Alkoholgenuss)?
Wie bekannt und akzeptiert sind Hilfsmöglichkeiten?
Sind Personen oder Institutionen bekannt, besteht
eine Bereitschaft zur Resozialisierung (Initiative,
Planung, Durchführung der einzelnen Maßnahmen
durch den Täter selbst, Besorgung therapeutischer
Hilfen), gibt es zu Hilfen konkrete Angaben oder
Hoffnungen? Wie wird die eigene Rückfallgefährdung
eingeschätzt? Ist der Täter zu alternativer Beschäftigung (Arbeit, Ausbildung, Therapie) motiviert?
Wie wurde die juristische Lage eingeschätzt? Wie
wurde die subjektive Schwere der Tat beurteilt, fanden sich Werkzeuge im Besitz des Täters und wurden diese kriminell missbraucht, wie wurde das
Risiko des Strafmaßes diskutiert?
Gab es Verhaltensalternativen? Waren Wohn-, Ausbildungs- und Arbeitsverhältnisse geordnet, gab es
eine konstante nicht kriminelle Bezugsgruppe und ein
geregeltes Einkommen?
7. Beurteilung
Die abschließende Einschätzung berücksichtigt die
folgenden Themen:
Entwicklungsstrukturen:
Risiken,
Reifungsdynamik, ggf. Diagnose.
Bei einem Eigentumsdelikt ist zu berücksichtigen,
dass der Wert- und Eigentumsbegriff schon im Vorschulalter erlernt wird (Lernen nach Vorbild, Gewissensbildung, Kontaktfähigkeit). Eine Exkulpierung
(Freisprechen) nach § 3 JGG wirkt sich erzieherisch
meist negativ aus.
Ressourcen,
Dynamik des konkreten Handlungsablaufs: Wahrnehmung, Verarbeitung, Entscheidung, Handlung;
moralische Vorstellungen von Erlaubtem und
Verbotenem, Verbindung zwischen der Handlung des
Täters, den Folgen für die Geschädigten und den
strafenden Instanzen.
Bei einem Gewaltdelikt wird differenziert zwischen
Entwicklungsstand, psychischer Störung und Kriminalität. Die Entscheidung über Mord, Totschlag oder
Körperverletzung mit Todesfolge ist u.a. abhängig
von den Motiven. In der Schilderung des Tathergangs
sollte nach (scheinbar) logischen Handlungsketten
gefragt werden. Häufig zeigt sich eine zweizeitige
Handlung mit zunächst einem Eigentums-, Gewalt-
Einschätzung der Rückfallgefährdung.
Verantwortlichkeit, Strafreife und Schuldfähigkeit.
208
TEIL 4: ORGANISATIONSSTRUKTUREN
4.7 FACHGUTACHTEN ERSTELLEN
oder Sexualdelikt, aus dem sich im Sinne einer
"Flucht nach vorn" ein Tötungsdelikt entwickelt.
mit Auflage zu einer ambulanten oder stationären
Therapie in einem spezialisierten Zentrum für
jugendliche Sexualstraftäter sollte durch einen
Zwangskontext gesichert werden, d.h. bei definiertem
Misserfolg sollte die Freiheitsstrafe greifen. Dies
muss zwingend zwischen Gericht und Therapieeinrichtung abgesprochen werden.
Geht es um ein Gewalt- oder Sexualdelikt, dann
rechtfertig eine Fehlentwicklung auch im Sinne einer
psychiatrischen Primärdiagnose keinesfalls immer
eine verminderte Schuldfähigkeit. Eine Bewährung
4.7.3.
Glaubwürdigkeit
Bei kindlichen oder jugendlichen (Opfer-) Zeugen
sind spezielle Punkte zu beachten:
gige Glaubwürdigkeit unabhängig von der im Prozess angeschnittenen Frage klären. Es geht um die
allgemeine Beobachtungsfähigkeit, die Fähigkeit zur
Realitätskontrolle, die Reproduzierbarkeit der Aussage (Störbarkeit, Fantasietätigkeit, Beeinflussbarkeit
und Fremdsuggestibilität). Sodann geht es um die
spezielle Glaubwürdigkeit zur konkreten Aussage
im Verfahren:
Zur Zeitspanne zwischen Tat und gutachterlicher
Befragung muss detailliert Stellung bezogen werden.
Häufig wurde bei den Kindern im Vorfeld umfangreich
ermittelt, das Thema ausgiebig besprochen oder professionell behandelt. Dadurch wird eine Unterscheidung zwischen echter Erinnerung und Weiterverarbeitung bzw. auch Suggestion erschwert.
•
Inhaltliche Merkmale der Aussage sind Genauigkeit, Widerspruchsfreiheit und Kohärenz, Detailreichtum, unvorhergesehene Komplikationen, Erlebniskontext, Interaktionen der Beteiligten, eigene Gedanken und Gefühle während des Geschehens, spontane Selbstkorrekturen, Einräumen von Erinnerungslücken, evtl. selbstbelastende Äußerungen, Reproduzierbarkeit.
•
Angaben zur Fremdsuggestion, etwa durch Bindungen und Abneigungen zu Beschuldigten, unangemessene Vorbefragungen durch Eltern,
Helfer oder Ermittler.
•
Überinterpretation: Kein körperliches oder psychosoziales Symptom ist spezifisch für einen sexuellen
Missbrauch. Alle Anzeichen können auch als Folge
anderer Belastungen, z.B. der Scheidung der Eltern,
dem Tod einer nahestehenden Person oder durch
Vernachlässigung auftreten.
Angaben zur Autosuggestion: Die eigene Einstellung zur Tat entstellt bzw. verfälscht die eigene
Aussage am häufigsten. Meist geht es weniger
um eine bewusste Fälschung als um eine Erinnerungsfälschung. Es kann helfen, wenn man den
Begutachtenden im Gespräch auf die erste
Befragung zurückführt.
•
Motive für eine mögliche Falschaussage.
Die spezielle Aussagesituation beeinflusst Aussagen
von Kindern zu bestimmten Tatbeständen und zu
bestimmten Personen. Daher sollten diese mit
beschrieben werden.
Gruppenglaubwürdigkeit:
Übereinstimmungen
gelten nur dann als glaubwürdig, wenn gegenseitige
Beeinflussung und Geltungsbedürfnis ausgeschlossen werden können.
Projektive Tests sind obsolet, weil sie zur Fantasietätigkeit sogar noch ermuntern. Spielverhalten,
Kinderzeichnungen und Verwendung anatomisch
korrekter Puppen sind auch für den Gutachter
suggestibel:
Die abschließend beurteilende Stellungnahme kann
notwendigerweise nur negativ formuliert werden,
etwa: Es haben sich keine Hinweise dafür ergeben,
dass die Aussagen nicht in allen wesentlichen Teilen
den Tatsachen entsprächen.
„Die vorgenommenen Deutungen sind … Spekulationen auf der Basis von alltagspsychologischen
Annahmen, die vermutlich mehr über die Fantasiewelt der Deuter als über das tatsächliche Erleben
der Kinder aussagen“ (ENDRES 1997 S. 321).
Letzte Zweifel an der Glaubwürdigkeit sind nicht
auszuräumen und abzuwägen gegen die Belastung
einer detaillierteren Befragung.
Glaubwürdigkeit ist altersabhängig. Vorschulkinder
sind sehr beeinflussbar. Andererseits können sie z.B.
Fragen zur Sexualität unvoreingenommener beantworten. Dies muss im Einzelfall differenziert werden.
Schulkinder sind sprachlich versierter. Sie berichten
bisweilen von Tatsachen oder Personen tendenziös
(Schwärmen, „Verehren“) und überinterpretieren
Halbverstandenes. Bis zur Pubertät sind Aussagen
zu Zeitspannen, Daten und Häufigkeiten nicht immer
zuverlässig. Jugendliche berichten stark abhängig
davon, inwieweit sie schon eine eigenständige Haltung zu dem fraglichen Thema entwickelt haben, und
ob ihre Bindung und ihre Interessen hinsichtlich
Beschuldigter betroffen sind.
Zum Nachlesen:
STELLER, VOLBERT 1997, VENZLAFF, FOERSTER
2000, LEMPP, SCHÜTZE, KÖHNKEN 2003.
Die Aussagenanalyse sollte neben der Standardanamnese zunächst die allgemeine altersabhän209
TEIL 5: ANHANG
5.1 FORMULARE UND DOKUMENTVORLAGEN
Teil 5: Anhang
5.1.
Formulare und Dokumentvorlagen
Die folgenden Dokumentvorlagen und Curricula
befinden sich im Intranet bzw. auf der Begleit-CD.
1. Diagnostik
3. Station
Anamnese
Eltern
DG ANAMNESEBOGEN 2008.dot
DG Bindung Anamnese (AAI).dot
DG Einnässen Anamnese 2008.dot
DG ELTERNFRAGEBOGEN 2008.dot
DG Ernährung Anamnese 2008.dot
DG Essstörung Anamnese 2008.dot
DG Kopfschmerzen Anamnese 2008.dot
ST Bestätigung Hospitation Schweigepflicht.dot
ST Einverständnis Foto und Video.dot
ST Hospitation.dot
ST INFO ELTERN TK.dot
ST INFO ELTERN Vollstationen.dot
ST Info Läuse 1.dot
ST Info Läuse 2.dot
Befunde
Fahrten und Taxi
DG EEG Befund 2008.dot
DG Fetales Alkohol-Syndrom Befund 2008.dot
DG Internetsucht Selbsttest 2008.dot
DG Körperlicher Befund 2008.dot
DG Leponex Laborverlauf 2008.dot
DG Psychischer Befund 2008.dot
DG Test Befund 2008.dot
ST Öffnungszeiten-Taxifahrer.dot
ST Bestätigung Fahrten.dot
ST Bestätigung TK Fahrtkosten Patient.dot
Mitarbeiter
ST Anleitung Praktikanten.dot
Patienten
Protokolle
ST Anordnungen Ausführung.dot
ST Anordnungen.dot
ST Doku P-Patienten.dot
ST Dokumentation Projekt.dot
ST Erziehungsanamnese.dot
ST Planung AIDA Wochenende.dot
ST STAMMBLATT.xlt
ST Vermisstenanzeige.dot
ST Wochendokumentation A.dot
ST Wochendokumentation ALT.dot
ST Wochendokumentation B.dot
DG Protokoll Einnässen 2008.dot
DG Protokoll Ernährungsgewohnheiten 2008.dot
DG Protokoll Mahlzeiten 2008.dot
DG Protokoll Tagesaktivitäten 2008.dot
2. Therapie
Allgemeine Behandlungsvorlagen
TH Essstörung Behandlungsplan 2008.dot
TH Fallübersicht 3 2008.dot
TH Gesprächsprotokoll 2008.dot
TH Projekt oder Gruppentherapie Verlauf 2008.dot
TH Sitzungsauswertung 2008.dot
TH Therapietagebuch 2008.dot
Schule
Schule Checkliste.dot
Schule Einverständniserklärung.dot
Schule Antrag Sonderpäd Gutachten.dot
Schule Bestätigung Behandlung Schule.dot
Vorlagen mit Briefkopf
BK Aufklärung Gegen ärztlichen Rat 2008.dot
BK Aufklärung Medikamente 2008.dot
BK BEHANDLUNGSBERICHT 2008.dot
BK Behandlungsbericht KURZ 2008.dot
BK Heim Versicherung Wiederaufnahme.dot
BK INFO Behandlung von Sexualstraftätern 2008.dot
4. Kooperation zwischen Einrichtungen
KOOP Formular 2008.dot
KOOP Leitlinien 2008.doc
210
TEIL 5: ANHANG
5.1 FORMULARE UND DOKUMENTVORLAGEN
5. Gutachten
6. Administration
Gerichtsgutachten
Patienten und Eltern
GUT A Gliederung 4 2008.dot
GUT A Zusammenfassung.dot
GUT Abschlussbestätigung 2008.dot
GUT Bestätigung Gericht 2008.dot
GUT Einladung 2.dot
GUT Einladung 2008.dot
GUT
Verdeckter
Gutachtenauftrag
2008.dot
P AKTE DECKBLATT 1.dot
P AKTE DECKBLATT 2.dot
P Anforderung Schulbericht 2008.dot
P Anforderung Unterlagen.dot
P Bestätigung Arbeitgeber Therapieteilnahme.dot
P Bestätigung Ausfuhr BTM.dot
P Bestätigung Datenschutz.dot
P Bestätigung Fahrten.dot
P Bestätigung Termin allgemein.dot
P Bestätigung Termin Schule.dot
P Bestätigung Versicherung Behandlung.dot
P Klinikflyer2008.pdf
P KlinikflyerUmschlag2008.pdf
P ÜSchein Erinnerung.dot
P ÜSchein fehlt.dot
P ÜSchein Mahnung.dot
Schreiben
Geschützte Behandlung
GUT Geschützte Behandlung 2008.dot
GUT Geschützte Behandlung Aufhebung 2008.dot
Sozialhilfe-Gutachten
GUT 35a INFO 2004.dot
GUT Bestätigung 35a 2008.dot
GUT Betreuung Vorlage 2008.dot
GUT Schule LRS-Schreiben 2008.dot
LRS INFO 2008.dot
LRS INFO Kurzform 2008.doc
Mitarbeiter
MA DIENSTFAHRT ANTRAG.dot
MA JAHRESGESPRÄCH Anlage FÜHRUNGSV.dot
MA JAHRESGESPRÄCH Anschreiben.dot
MA JAHRESGESPRÄCH.dot
MA PROBEZEITGESPRÄCH Anschreiben.dot
MA PROBEZEITGESPRÄCH.dot
Bewerber
BEW
BEW
BEW
BEW
BEW
BEW
BEW
211
Bestätigung.dot
Beurteilungsbogen.dot
einbehalten.dot
Eingangsbestätigung1.dot
Einladung.dot
Personalfragebogen.dot
Zwischenbescheid.dot
TEIL 5: ANHANG
5.2.
5.2 CURRICULA
Curricula
1. Das Elternhandbuch
4. Das Rotenburger Fort- und Weiterbildungscurriculum
Elternhandbuch.doc
Jedes dieser Fort- bzw. Weiterbildungseinheiten
besteht aus einem Verzeichnis, in dem sich die
Dateien mit der Powerpoint-Präsentation, dem
Ablaufplan sowie allen für die jeweilige Sitzung
benötigten Arbeitsvorlagen bzw. Handouts befinden.
Die Eltern bzw. Erziehungsberechtigten erhalten das
ca. 55seitige Elternhandbuch („Entwicklungsstörungen und ihre Behandlung. Rotenburger
Handbuch für Eltern und professionelle Helfer“) je
nach finanzieller Lage umsonst oder für einen
Selbstkostenpreis von 5€.. Es enthält die folgenden
Kapitel:
•
•
•
•
•
1. Erfolgreiche Erziehung: Zehn Tipps und Tricks für
den Alltag.
2. Familiäre Krisen.
3. Störungen bei Kindern und Jugendlichen
4. Hilfe aus der Schule
5. Hilfe vom Jugendamt
6. Hilfe von Therapeuten
•
•
2. Ambulante Gruppentherapien
•
Jedes dieser Curricula bestehen aus einem Verzeichnis, in dem sich alle zugehörigen Dateien
befinden, d.h. das Programm mit den Behandlungszielen, den Methoden und dem Ablauf jeder
einzelnen Sitzung sowie alle jeweils benötigten
Arbeitsvorlagen.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
GT Durch dick und dünn 2008
GT Elternseminar 2008
GT MST Essstörungen 2008
GT Kleine Kinder, kleine Sorgen 2008
GT Schwer zu bremsen 2008
GT Mut proben und Mu-Tiger 2008
•
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•
•
•
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3. Pädagogische Stationsprojekte
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PJ Bewegung 2008.doc
PJ Entspannung 2008.doc
PJ Haushalt und Ernährung 2008.doc
PJ Kreatives Gestalten 2008.doc
PJ Malen und Kunst 2008.doc
PJ Medien 2008.doc
PJ Psychomotorik 2008.doc
PJ Rollenspiel 2008.doc
PJ Soziales Training 2008.doc
PJ Umwelt und Garten 2008.doc
212
01 Strukturen der Entwicklung: Das Rotenburger
Entwicklungsmodell
02 Essstörungen und Adipositas
03 Psychose, Dissoziation und Zwangsstörung
04 Leistung und Verhalten in der Schule
05 Elternarbeit: Beratung, Therapie, Trainingsprogramme
06 Rechtsgrundlagen von Therapie und Pädagogik 1
07 Rechtsgrundlagen von Therapie und Pädagogik 2
08 Frühe und tiefgreifende Entwicklungs- und
Bindungsstörungen
09 Beziehungen unter Gleichaltrigen; Pädagogik
und Therapie in Gruppen
10 Sozioemotionale Störungen, Suizidalität
11 Anfallserkrankungen
12 Arbeitsorganisation
13 Schwer zu bremsen: Impulsive Kinder mit
Konzentrationsschwächen
14 Kritische Lebensereignisse und Traumata
15 Entwicklungsverzögerung und Geistige
Behinderung
16 Substanzabhängigkeit
17 Psychopharmaka
18 Auftrag und Setting
Administration
TEIL 5: ANHANG
5.3.
5.3 VERZEICHNIS DER TABELLEN UND ABBILDUNGEN
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
Tabelle 1: Entwicklung: Risikofaktoren
2
Tabelle 2: Entwicklungsrisiken: Experteneinschätzung zur Schwere
2
Tabelle 3: Entwicklung: Ressourcen
4
Tabelle 4: Entwicklung: Reifungsdynamik
10
Tabelle 5: Entwicklung: Die sechs Lerntechniken im Überblick
26
Tabelle 6: Entwicklung: Aufgaben und Förderschritte
27
Tabelle 7: Suizidraten
64
Tabelle 8: Drogen: Substanzen und ihre Wirkung
81
Tabelle 9: Drogen: Nachweiszeiten im Urin
82
Tabelle 10: Drogen: Entzugssymptome bei starken Analgetika
82
Tabelle 11: Drogen: Kennzeichen von Versorgungseinrichtungen
83
Tabelle 12: Drogenkranke: Formen der Behandlung und Betreuung
83
Tabelle 13: Alkohol: Getränke und ihr Gehalt
105
Tabelle 14: Alkohol: AUDIT-C-Screening-Test
106
Tabelle 15: Münchhausen-by-proxy-Syndrom
108
Tabelle 16: Maladaptive Schemata
113
Tabelle 17: Ereignisse, Gedanken und Gefühle aufzeichnen
117
Tabelle 18: Wochenprotokoll über Kompetenz und Wohlfühlen
117
Tabelle 19: Psychopharmaka gegen Verhaltensstörungen und Aggressivität
134
Tabelle 20: Psychopharmaka gegen Zwänge, Tics und Ängste
134
Tabelle 21: Neuroleptika: Neuroleptische Potenz
135
Tabelle 22: Neuroleptika: Behandlung unerwünschter Nebenwirkungen
135
Tabelle 23: Neuroleptika: Substanzen
136
Tabelle 24: Antidepressiva, Sedativa, Anxiolytika, Hypnotika
137
Tabelle 25: Stimulanzien
138
Tabelle 26: Laxanzien und Antienuretika
138
Tabelle 27: Analgetika
139
Tabelle 28: Psychopharmaka: Alterszulassungen
140
Tabelle 29: Fetales Alkoholsyndrom
143
Tabelle 30: Apgar-Werte
144
Tabelle 31: Pubertätsstadien nach Tanner
146
Tabelle 32: Lautstärke alltäglicher Geräusche
157
Tabelle 33: Kindliche Kopfschmerzen: Nichtmedikamentöse Therapie
159
Tabelle 34: Kindliche Kopfschmerzen: Pharmaka
159
Tabelle 35: Kindliche Migräne: Prophylaxe
160
Tabelle 36: Kindliche Kopfschmerzen: Notfalltherapie
160
Tabelle 37: Toilettenplan
165
Tabelle 38: EEG und Schlafstadien
176
Tabelle 39:EEG: Wellenformen
176
Tabelle 40: EEG: Alter und Frequenzspekturm
176
Tabelle 41: Qualitätsentwicklung: Beispiele
179
Tabelle 42: Der Behandlungsablauf: Übersichtstabelle
179
Tabelle 43: Ergotherapie: Verschreibung
197
Abbildung 1: Entwicklungstrends
11
Abbildung 2: Regulation und Lernen
24
Abbildung 3: Alkoholabhängige Eltern und kindliche Störungen
107
Abbildung 4: Kognitives Modell
112
213
TEIL 5: ANHANG
5.4.
F0
5.4 ICD 10: KLASSIFIKATION PSYCHISCHER STÖRUNGEN
ICD 10: Klassifikation psychischer Störungen
Organische und symptomatische Störung
F8
Entwicklungsstörungen (Achse 2)
F1
Störung durch psychotrope Substanzen
F80
F10
F11
F12
F13
F14
F15
F16
F17
F18
F19
.0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
Alkohol
Opioide
Cannabinoide
Sedativa und Hypnotika
Kokain
Stimulanzien und Koffein
Halluzinogene
Tabak
Flüchtige Lösungsmittel
Multipler und sonstiger Gebrauch
Akute Intoxikation
Schädlicher Gebrauch
Abhängigkeitssyndrom
Entzugssyndrom
Entzugssyndrom mit Delir
Psychotische Störung
Amnestisches Syndrom
Restzustand und verzögerte psychotische Störung
F2
Schizophrenien und wahnhafte Störung
F20
F21
F22
F23
F24
F25
Schizophrenie
Schizotype Störung
Anhaltende wahnhafte Störung
Vorübergehende akute psychotische Störung
Induzierte wahnhafte Störung
Schizoaffektive Störung
Umschriebene Entwicklungsstörung des Sprechens
und der Sprache
Artikulationsstörung
Expressive Sprachstörung
Rezeptive Sprachstörung
Umschriebene Entwicklungsstörung schulischer
Fertigkeiten
Lese und Rechtschreibstörung
Isolierte Rechtschreibstörung
Rechenstörung
Kombinierte Störung schulischer Fertigkeiten
Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen
Kombinierte Entwicklungsstörung
Tiefgreifende Entwicklungsstörung
Frühkindlicher Autismus
Atypischer Autismus
Rett-Syndrom
Andere deintegrative Störung des Kindesalters
Hyperkinetische Störung mit Intelligenzminderung
und Bewegungsstereotypien
Asperger-Syndrom
F3
Affektive Störung
F30
F31
F32
F34.1
Manische Episode
Bipolare affektive Störung
Depressive Episode
Dysthymia
F4
Neurotische, Belastungs- und somatoforme
Störung
F80.0
F80.1
F80.2
F81
F81.0
F81.1
F81.2
F81.3
F82
F83
F84
F84.0
F84.1
F84.2
F84.3
F84.4
F84.5
Reaktion auf schwere Belastungen und
Anpassungsstörungen
F43.0 Akute Belastungsreaktion
F43.1 Posttraumatische Belastungsreaktion
F44
Dissoziative Störung
F45
Somatoforme Störung
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen
Störungen oder Faktoren
F50.0
F50.1
F50.2
F50.3
F50.4
F51.2
Magersucht (Anorexie)
Atypische Anorexie
Ess-Brechsucht (Bulimie)
Atypische Bulimie
Essattacken bei anderen psychischen Störungen
Nichtorganische Störung des Schlaf-WachRhythmus
F6
Persönlichkeitsstörungen
Intelligenzminderung (Achse 3)
F70
F71
F72
F73
leicht: IQ <70
mittelgradig: IQ <50
schwer: IQ <35
schwerst: IQ <20
F90
F90.0
F90.1
F91
F91.0
F91.1
F91.2
F91.3
F92
Hyperkinetische Störung
Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
Störung des Sozialverhaltens
... auf den familiären Rahmen beschränkt
... bei fehlenden sozialen Bindungen
... bei vorhandenen sozialen Bindungen
... mit oppositionellem Verhalten
Kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und
der Emotionen
... mit depressiver Störung
Emotionale Störung des Sozialverhaltens
... mit Trennungsangst
Phobische Störung
... mit sozialer Überempfindlichkeit
... mit Geschwisterrivalität
Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der
Kindheit und Jugend
Elektiver Mutismus
Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters
Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung
Ticstörungen
Vorübergehende Ticstörung
Chronische motorische und vokale Ticstörung
Kombinierte Ticstörung (Tourette-Syndrom)
Sonstige Verhaltens- und emotionale Störungen mit
Beginn in der Kindheit und Jugend
Einnässen (Enuresis)
Einkoten (Enkopresis)
Fütterstörung im frühen Kindesalter
Pica
Stereotype Bewegungssstörung
Stottern
Poltern
F94.0
F94.1
F94.2
F95
F95.0
F95.1
F95.2
F98
F98.0
F98.1
F98.2
F98.3
F98.4
F98.5
F98.6
F64.2 Störungen der Geschlechtsidentität des
Kindesalters
F66
Sexuelle Reifungskrisen
F7
Verhaltens- und emotionale Störung mit Beginn
in der Kindheit und Jugend
F92.0
F93
F93.0
F93.1
F93.2
F93.3
F94
F43
F5
F9
214
TEIL 5: ANHANG
5.5.
5.5 LITERATUR
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