Die infizierte Wunde (OA Dr. ZWM Gottfried Mauhart)
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Die infizierte Wunde Hintergrund, Behandlungsmethoden OA Dr. Gottfried Mauhart, ZWM® WZ® Wundzentrum KH Barmherzige Brüder St. Veit/Glan Verein Wundmanagement Kärnten Themen Hautflora Keime in Wunden - Infektion Wundreinigung Debridement antimikrobielle Verbandstoffe und Spüllösungen Hautflora Auf der Haut des Gesunden befinden sich andauernd etwa 1000 verschiedene Bakterien. Unterschieden werden: • Residente Flora • Transiente Flora • Temporär residente Flora • Infektionsflora Residente Flora • • • • • körpereigene physiologische Flora Kommensalen („Mitesser“) protektiver Effekt im Stratum corneum der Epidermis Staphylokokkus, Mikrokokkus, Corynebakterium Transiente Flora • vorübergehend auf der Haut durch Kontakt mit der Umwelt • können sich nicht vermehren • durch Hände übertragen • Pseudomonas, Enterobakterien, Pilze, Viren Temporär residente Flora • Transiente Keime, die längere Zeit die Haut besiedeln können, ohne Symptome zu verursachen • Staphylococcus aureus Infektionsflora • pathogene Keime in Wunden • können sich vermehren • Erreger bestehender (eitriger!!) Infektionen an den Händen • Staphylokokkus- und Streptokokkusarten Keime in Wunden • Kontamination Keime sind vorhanden, vermehren sich aber nicht - sind in jeder Wunde • Kolonisation Keime vermehren sich, aber es gibt keine Wundheilungsstörung Keime in Wunden • Kritische Kolonisation - vermehrungsfähige Bakterien Wundheilungsstillstand (Stagnation) bakterielles Ungleichgewicht fragiles Granulationsgewebe keine Infektionszeichen Keime in Wunden • Biofilm („bakterieller Schleim“) - Anheftung an Oberflächenstruktur Sekretion von Polymeren Glykokalix Schutz gegen Wirtsabwehr, Antibiotika… Debridement Keime in Wunden • Infektion - vermehrte Exsudation - hochrotes verletzliches Granulationsgewebe - Farbveränderungen - Geruchsbildung Keime in Wunden • Infektion - Kontrolle auf Bakterienseite - Kardinalsymptome der Entzündung Calor, Rubor, Tumor, Dolor, Functio laesa - Systemische Infektionszeichen (fakultativ) Fieber, Tachycardie… Infektionsrisiko • Abhängig von Bakterienvirulenz • Abhängig von Bakterienkonzentration • Abhängig von Wirtsabwehr Bakterienvirulenz Fähigkeit eines Erregers, eine Krankheit auszulösen. • • • • • Adhäsine Antiphagozytosefaktoren Invasionsfaktoren Endotoxine (LPS, stabil) Exotoxine (Proteine, instabil) Bakterienkonzentration • • • • • Menge an pathogenen Keimen wird in log - Stufen angegeben kritischer Wert: 105 KBE/g Gewebe KBE = Koloniebildende Einheit empirischer Wert, der meist mit den klinischen Zeichen der Infektion einhergeht Wirtsabwehr • • • • • • angeborene (unspezifische) Immunabwehr adaptive (erworbene) Immunabwehr Immundefekte Komorbiditäten Mangelernährung Drogen Risikobeziehung Wann kommt es zur Infektion? Bakterienanzahl x Virulenz Wirtsresistenz Zusätzlich synergistische Effekte • • • • Zeichen der Infektion Rötung (Rubor) Erwärmung (Calor) Schwellung (Tumor) Schmerz (Dolor) (kann fehlen bei sensibler Neuropathie) • Bewegungseinschränkung (Functio laesa) (kann fehlen bei sensibler Neuropathie) • Farbveränderung (grün, braun, blau,...) • Geruchsentwicklung (übel riechend) • systemische Infektionszeichen (Fieber, Tachycardie, Tachypnoe, Übelkeit, Appetitlosigkeit u. a.) Geschichte Aulus Cornelius Celsus ca. 25 - 50n. Chr. – war römischer Arzt (?) und Enzyklopädist, wichtigster Medizinschriftsteller seiner Zeit, wurde Medicorum Cicero genannt – übersetzte die medizinischen Ausdrücke von Griechisch in Latein – Erkenntnisse beruhten auf den Ideen von Hippokrates, De Medicina (Enzycoplädie) umfasst 8 Bücher – beschrieb die noch heute gültigen 4 Zeichen der lokalen Entzündung: Tumor, Calor, Rubor, Dolor Geschichte Galenos von Pergamon (Aelius Galenus) ca. 129 - 204 n.Chr. – war griechischer Arzt und Anatom, führte mit 19 Jahren in Alexandria bereits Humansektionen und Untersuchungen an Leichen durch – Wundarzt bei den Gladiatoren und Olympioniken – beschrieb das 5. Entzündungszeichen: Functio laesa – Hauptwerk Methodus medendi – Untersuchung von Puls und Harn Wundinfektion Wundinfektion Wundinfektion Wundinfektion Hygienische Aspekte Zur Vermeidung von Infektionen, zumal nosokomialen Infektionen, müssen gewisse Grundstandards in der Hygiene beachtet und eingehalten werden. Persönliche Hygiene • Körperhygiene • Haarhygiene • Bekleidungshygiene Dienstkleidung (täglicher Wechsel) Bereichskleidung (OP, Intensiv…) Schutzkleidung (Isolierung, Operationen…) Persönliche Hygiene • Händehygiene 80% der nosokomialen Infektionen Keimvehikel für transiente Keime Infektionsquelle für residente Keime Hände sollen daher als Überträgermedium ausgeschaltet werden Händehygiene • Hygienische Händedesinfektion Ziel ist das Abtöten der transienten Hautflora • Chirurgische Händedesinfektion Ziel ist das Abtöten der transienten Hautflora und die Reduktion der residenten Flora Verbandwechsel • • • • • Material vorbereiten angenehme Lagerung des Patienten gute Erreichbarkeit der Wunden hygienische Händedesinfektion Verband entfernen und in Abwurfbehältnis entsorgen (nach der Beurteilung) Verbandwechsel • Wundinspektion mit Beschreibung und Dokumentation • Reinigung der Wunde - aseptische Wunden von innen nach außen - septische Wunden von außen nach innen Allgemeine Maßnahmen • Ruhigstellung des infizierten Bereiches • tiefer Wundabstrich - Kultur • lokal Antisepsis • ggf. systemisch Antibiotika Technik der Kulturabnahme • oberflächliche Verbandstoffreste mit Kochsalzkompresse entfernen (Neutralreinigung) • unter Druck, evt. leichtem Bohren, den Abstrich aus den tieferen Belagsschichten entnehmen • 1cm² Größe der Fläche pro Kulturentnahme Wundreinigung Ist die Beseitigung wundheilungshemmender Bestandteile (Zelltrümmer, Fibrin, Beläge,...) aus der Wunde und der Wundumgebung und führt zur Keimreduktion. Wundreinigung • bei jedem Verbandswechsel mit 0,9 %igem Kochsalz oder Ringerlösung (Wasser?!) • bei Kolonisation und Infektion mit Antiseptika oder Wundspüllösungen • Abstrichentnahme nach Neutralreinigung aus der Tiefe leicht bohrend aus vitalem Gewebe Nass- Trocken- Phase • Zweck: – Intensivreinigung – antiinflammatorisch • Effekte: – – – – Entquellung der Epidermis Reduzierung der entzündlichen Prozesse Lösung von Nekrosen, Detritus Keimreduzierung • Lokalisierung: – Wunde + Wundumgebung Nassphase: 3 Phasen • Phase 1: Eindringen der Flüssigkeit, während der ersten 5 - 10 min wird die Flüssigkeit aus dem Umschlag in die Wunde und auf die Wundumgebung abgegeben • Phase 2: Beginn der Abdunstung durch die Körperwärme, Effekt ist leichte Kühlung, juckreizmindernd, entzündungshemmend, schmerzlindernd • Phase 3: Abdunstungsphase Detritus (Belag) löst sich und sammelt sich im Umschlag Nassphase gut Nassphase schlecht Trockenphase Aufnahme überschüssiger Feuchtigkeit aus der Epidermis der Wundumgebung. Effekt: Reinigt die Wundoberfläche und beruhigt die Haut in der Wundumgebung. Wundreinigung Kommt es trotz dieser Maßnahmen und der Wahl des richtigen Verbandes nicht zur Reinigung, verbleiben hartnäckige Beläge und Nekrosen bzw. wurden diese noch nicht entfernt, muss man die verschiedenen Möglichkeiten des Debridements ergreifen. Wunddebridement • Wundtoilette • Entfernung von nekrotischem Gewebe • Ziel ist Ermöglichung des Heilungsprozesses und Vermeidung von sekundärer Infektion Wunddebridement Autolytisches Debridement Nekrosen und Beläge werden rehydriert, verflüssigt und aus der Wunde gespült erfordert aber Zeit Wunddebridement Enzymatisches Debridement durch Enzyme werden Eiweiße gespalten und so avitales Gewebe abgetragen 2 x pro Tag sollte Präparat erneuert werden Wunddebridement Chirurgisches Debridement mit Skalpell, Curette oder scharfem Löffel mit Ultraschall und Spülflüssigkeit schnellste Form, Cave: Schmerztherapie Wunddebridement Chirurgisches Debridement Wunddebridement Biochirurgisches Debridement Madentherapie Lucilia sericata (Goldfliege) Madentherapie - Lucilia sericata • lebende sterile Fliegenmaden • produzieren Speichel mit proteolytischen Enzymen • nekrotisches Gewebe und Wundbeläge werden abgebaut und verflüssigt • wachsen in 2 - 4 Tagen von 2 - 3mm auf etwa 10mm heran • reinigende, antimikrobielle und granulationsfördernde Eigenschaften Madentherapie - Lucilia sericata • Indikationen – Nekrolyse – antiinfektive Lokaltherapie • Kontraindikationen – Blutungen und Blutungsneigung – in der Nähe von großen Blutgefäßen Madentherapie - Lucilia sericata • Nebenwirkungen – leichtes Kribbeln – selten Schmerzen, Blutungen • Tragedauer – 2 - 4 Tage Maden belassen – einige Wiederholungen, je nach Bedarf Madentherapie - Lucilia sericata im bio - bag oder als Freiläufer Grundsätze der Therapie von Wundinfektionen • lokal begrenzte Infekte werden lokal mit antimikrobiellen Verbandstoffen und Spüllösungen behandelt • beginnende/manifeste systemische Infektionen werden systemisch antibiotisch und ggf. lokal in Kombination antimikrobiellen Verbandstoffen und Spüllösungen behandelt Zum Einsatz moderner Wundantiseptika gibt es keine Alternativen... Systemische Antibiotika • systemische Nebenwirkungen • „Blindeinsatz“ vor Antibiogramm • Fraglichkeit der Erreichung suffizienter Gewebsspiegel (besonders bei arteriopathischer Indisposition) Lokalantibiotika • schmales Wirkspektrum außerdem: • lokale Verstoffwechselung • Erzeugung von Resistenzen • Provokation von Kontaktsensibilisierungen antimikrobielle Verbandstoffe und Spüllösungen etc. Übersicht Antiseptika Wundspüllösungen Produkte mit Silber Produkte mit Polihexanid (PHMB/Polihexamethylen-Biguanid) andere Möglichkeiten Warum Wundantiseptika? • niedrige Resistenzgefahr • sicher wirksam auf ein relevantes Erregerspektrum • sicher wirksam in kurzer Zeit • nicht toxisch und wundheilungshemmend • allergologisch unbedenklich • kompatibel ... Antiseptika Octenisept Octenidindihydrochlorid & 2-Phenoxyethanol nur nach ärztl. AO (= Arzneimittel) und fachgemäßer Indikationsstellung zur zeitlich begrenzten antiseptischen Behandlung infizierter Wunden MRSA - Therapie 24 Stunden Remanenz 3 Jahre geöffnet haltbar Antiseptika Betaisodona-Lösung PVP-Jod - gegen Bakterien, Sporen, Viren nur nach ärztl. AO (= Arzneimittel) und fachgemäßer Indikationsstellung bei chron. Wunden NUR verdünnt anwenden (1:10 mit physiologischer Kochsalzlösung) Achtung bei Hyperthyreose, Radio-Jod-Therapie… Wirksamkeit durch Braunfärbung erkennbar Eiweißfehler! Wundspüllösungen Prontosan W Polihexanid 0,1% und Betain 0,1% (Tensid) bei chron. Wunden wie Ulcera cruris bei infizierten oder kritisch kolonisierten, belegten Wunden MRE - 5 Tage Therapie richtiges Öffnen (NICHT mit der Schere aufschneiden Durchstichdorn; 8 Wochen geöffnet haltbar) Wundspüllösungen Octenilin Ethylhexylglycerin, Octenidindihydrochlorid, Glycerol bei chron. Wunden mit Taschenbildung bei infizierten oder kritisch kolonisierten, belegten Wunden 8 Wochen geöffnet haltbar Wundspüllösungen Actimaris naszierender (aktivierter) Sauerstoff O1 Meersalz pH - Wert: 9,0 - 9,8 (basisch) bei infizierten oder kritisch kolonisierten, belegten Wunden - MRSA/VRE bei übelriechenden Wunden 6 Monate geöffnet haltbar Flammazine Creme Wirkstoff: Sulfadiazin-Silber ärztl. AO erforderlich (=Arzneimittel) für oberflächliche, infektionsgefährdete, infizierte Wunden Flammazine direkt 2-3mm dick auf die Wundfläche auftragen Sekundärverband (Mullkompressen) erforderlich zeitlich begrenzt einsetzen (unter 10-14 Tage) Verbandswechsel 1x täglich bei zu langer Anwendung kann es zur Graufärbung der Haut kommen nach Anbruch innerhalb von 14 Tagen aufbrauchen Betaisodona Wund-Gel Wirkstoff: Povidon-Jod-Komplex für oberflächliche, infektionsgefährdete, infizierte Wunden Betaisodona Wund-Gel direkt dick auf die Wundfläche auftragen Sekundärverband (Mullkompressen) erforderlich zeitlich begrenzt einsetzen Verbandswechsel mehrmals täglich (Farbe!) Eiweißfehler! Einwirkzeit der Antiseptika • Octenisept 1-2 Minuten max. 1 Woche inkompatibel mit Jod! • Betaisodona 5 Minuten max. 1 Woche Inaktivierung durch Blut und Eiter inkompatibel mit Silber und Octenisept! • Wundspüllösungen 10-15 Minuten kann bei Bedarf auf Dauer angewendet werden Zeitliche Anwendung und deren Bedeutung • Kurzfristig 2 - 6 Tage Antiseptika • Langfristig länger als 6 Tage Wundspüllösungen Obsolet, nicht mehr zeitgemäß • Farbstofflösungen - nicht zugelassen, irreversibel verfärbend, teilweise hochtoxisch, obligat wundheilungshemmend, nicht bzw. unzureichend wirksam • Chlorhexidin - obligat wundheilungshemmend, Wirkungsschwächen, zytotoxisch, mutagen, neurotoxisch, fragliche Resorption • Wassertoffsuperoxid - obligat wundheilungshemmend, in 3% Konzentration praktisch nicht antiinfetiös Obsolet, nicht mehr zeitgemäß • Lokale Antibiotika - wundheilungshemmend, schmales Wirkspektrum, schlecht ins Gewebe penetrierend, - mitverantwortlich für Restinzentwicklungen an Keimen (MRSA,MRE,VRE,…), • Rivanol, Chinosol - geringes Spektrum, viele Keime sind nicht sensibel • Hochprozentige Kochsalzlösung – Hyperchloridlösung - obligat zelltoxisch, reizend, Schmerzen induzierend antimikrobielle Wundverbände • Gruppe der Silberprodukte • Gruppe mit Polihexanid = PHMB (Polihaxamethylen-Biguanid) • Gruppe der Sonstigen Alginat Ag gewonnen aus Seealgen, Calciumalginatfasern Silberionen werden freigesetzt Alginate sind Wundfüller (WF) bei oberflächlichen und tiefen Wunden bei Ulcera, Decubitalulcera mit starker Exsudation Alginate quellen bis zum 20fachen bei Aufnahme von Wundsekret und wandeln sich zu einem Gel um wirkt granulationsfördernd und keimabtötend Aquacel Ag ist eine weiche Kompresse aus Natriumcarboxymethylcellulose-Fasern wirkt stark absorbierend und bildet ein weiches Gel die Resorption ist vom Wundgrund nach oben (vertikal) mit Silberionen imprägnierter antimikrobieller Wundverband bei Wunden mit erhöhtem Infektionsrisiko bei oberflächlichen und dermalen Verbrennungen 2.Grades bei Bedarf mit NaCl 0,9% befeuchten darf über den Wundrand hinausragen Sekundärverband erforderlich Tragedauer: bis zu 7 Tage Silvercel non-adherent Anwendung & Indikation besteht aus Calciumalginat, Carboxymethylcellulose und silberbeschichteten Fasern antibakterielle Wundauflage geliert bei Kontakt mit dem Wundexsudat, verhaftet nicht mit dem Wundgrund und hinterlässt keine Faserrückstände an der Wundfläche eignet sich zur Reinigung und Granulationsförderung von infizierten und infektgefährdeten Wunden, auch wenn diese fibrinös belegt sind bei mäßig bis stark exsudierenden Wunden direkt auf die Wundgröße zuschneiden und mit Saugkompressen oder Schaumstoff abdecken Silvercel bei Bedarf mit NaCl 0,9% oder Prontosan (?) benetzen begrenzt einsetzen (unter 1 Woche) Tragedauer: 1-3 Tage Suprasorb X + PHMB biosynthetische HydroBalance-Fasern feuchtigkeitsregulierend 0,3% Polyhexamethylen-Biguanid (PHMB) breites antimikrobielles Spektrum Sekundärverband erforderlich Medizinischer Honig Medical Honey 20g antibakterieller medizinischer Honig dünnflüssig für Fisteln und tiefe Wunden geeignet Wunden ausreichend ausfüllen MediHoney WoundGel 20g antibakterielles Wundgel zähflüssig durch Wachszusatz bei oberflächlichen Wunden jeglicher Art ca. 3mm dick auftragen kann brennen - durch Osmose Medizinischer Honig zum Rehydrieren (Rückfeuchten) um Beläge zu lösen antimikrobielle Wirkung direkt in die Wunde applizieren evt. festhalten mit Wundfüllern Sekundärverband erforderlich Tragedauer: 2-5 Tage Sekundärverband Saugvermögen: 10x10cm Gaze: ca. 10ml 10x10cm Saugkompresse: 40-60ml (auf Druck geht Flüssigkeit raus) 10x10cm Superabsorber Sorbion sachet S: 150-200ml 10x20cm Superabsorber Sorbion sachet S: 300ml Sekundärverband VERBOTEN! Die Wirkung variabler Unterdrücke auf die Bildung von Granulationsgewebe in experimentellen Wunden beim Schwein Michael.J.Morykwas, Byron J. Falder, Daniel J.Pearce, Louis C. Argenta Ann Plast Surg 2001; 47: 547-551 • 25 mmHg Unterdruck: Am achten Tag nach Setzen der Wunde 21 % Neubildung von Granulationsgewebe • 500 mmHg Unterdruck: Am achten Tag nach Setzen der Wunde 5,9% Neubildung von Granulationsgewebe • 125 mmHg Unterduck: Am achten Tag nach Setzen der Wunde 100% Neubildung von Granulationsgewebe Wirkung Das Prinzip der V.A.C. - Therapie besteht darin, dass durch einen offenporigen Schwamm flächig eine Sogwirkung auf die gesamte Wundoberfläche verteilt wird. Durch den Schaumstoff-Folienverband und die V. A. C.- Pumpe wird ein kontrolliertes Vakuum an der Wunde erzeugt. Der Wundheilungsprozess wird durch die Neubildung von Granulationsgewebe angeregt, Fibrinbeläge werden abgesaugt (Debridement), überschüssiges Exsudat wird entfernt. Das V.A.C. - System ist ein geschlossenes System, es besteht ein keimdichter Verschluss der Wunde. Indikation & Kontraindikation Indikationen: chronische (Ulcera, Decubitalulcera), akute (Traumata), subakute (Wundheilungsstörungen, Nahtdehiszenz, Platzbauch) und infizierte Wunden Kontraindikationen: maligne Wunden, unbehandelte Osteomyelitis, Nekrosen, nicht diagnostizierte Fisteln V.A.C. - Anwendung & Applikation Auswahl des geeigneten Schaumstofftyps evt. vorhandene Nekrosen entfernen unter sterilen Bedingungen (sterile Handschuhe und Abdecktücher) Reinigung der Wunde und der Wundumgebung durchführen, anschließend Wundumgebung gut trocknen bei Bedarf Wundrandschutz (z.B. Cavilon) aufbringen V.A.C. - Schwamm auf die richtige Wundgröße zuschneiden (bei Bedarf kann ein Wunddistanzgitter z.B. Sorbion plus unter den Schwamm gelegt werden) und auf die Wunde applizieren bzw. Wundhöhlen und Unterminierungen austamponieren Folie locker und ohne Zug aufbringen (um Spannungsblasen zu vermeiden) T.R.A.C.-Pad anbringen und Anschluss an die Pumpe Fertiger Verband Fertiger Verband? EWMA Positionsdokumente Literatur • Lehrunterlagen und Bücher der Akademie für Zertifiziertes Wundmanagement - Kammerlander WFI • Wundauflagen für die Kitteltasche von Anette Vasel-Biergans, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart 2003 • www.wfi.ch • www.oegvp.at • www.a-w-a.at • www.ewma.org • www.wundmanagement-kaernten.at Danke für die Aufmerksamkeit
