Premiere - Der Hausarzt
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Industrie + Forschung Erkältungspräparate können Fahrtauglichkeit beeinflussen Rund sieben Prozent der 2,2 Millionen Verkehrsunfälle pro Jahr werden durch die sedierende Wirkung von Arzneimitteln verursacht – ein Risiko, das sich leicht umgehen lässt. „Nicht nur Schlaf-, Beruhigungs- und Schmerzmittel können die Konzentration beeinträchtigen, auch viele Präparate zur symptomatischen Therapie von Erkältungskrankheiten enthalten zum Teil Wirkstoffe, die die Fahrtauglichkeit herabsetzen“, so Prof. Thorsten Zehlicke aus Hamburg. „Dazu gehören z. B. sedierende Antihistaminika, Hustenblocker, Schlafmittel oder Alko- hol, die das Risiko für Verkehrsunfälle erhöhen.“ Deshalb enthalten die meisten Gebrauchsinformationen auch von Erkältungspräparaten den Hinweis: „Dieses Arzneimittel kann die Verkehrstüchtigkeit beeinflussen.“ Doch es gibt eine Ausnahme: Für die effektive Behandlung von Erkältungsbeschwerden wie Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber und einer angeschwollenen Nasenschleimhaut qualifizieren sich heute u.a. zwei Wirkstoffe: Paracetamol und Phenylephrin. Beide gibt es jetzt kombiniert als Direktpulver (GeloProsed®), das Patienten bequem auch unterwegs ohne Wasser einnehmen können. Bei GeloProsed® sind keine Auswirkungen auf die Verkehrstauglichkeit bekannt. Quelle: Nach Informationen von Pohl Boskamp Premiere Mit Brimica® Genuair® ist der bei COPD häufig eingesetzte LABA Formoterol als LAMA/LABA-Fixkombination erhältlich. Brimica® Genuair® (400 µg Aclidiniumbromid/12 µg Formoterolfumarat) wird zweimal täglich verabreicht. Die Zulassung erfolgte für die bronchialerweiternde Erhaltungstherapie zur Linderung von Symptomen bei Erwachsenen mit COPD. In den 24-wöchigen Zulassungsstudien ACLIFORM-COPD und AUGMENT wurde Brimica® Genuair® bei Patienten mit einer stabilen, moderaten bis schweren COPD untersucht. Brimica® Genuair® verbesserte die Lungenfunktion der Patienten gegenüber den jeweiligen Monotherapien sowie Placebo signifikant. Eine klinisch bedeutsame bronchodilatatorische Wirkung zeigte sich innerhalb von fünf Minuten nach Erstdosis-Gabe. Der Effekt hielt über das gesamte Dosierungsintervall an. Quelle: Nach Informationen der Berlin Chemie AG 56 Illustrationen: Alexei Sysoev - Fotolia / freshidea - Fotolia für neues Doppel bei COPD Die Zusammenstellung zweier Wirkstoffe sollte sich in ihrem pharmakologischen Profil ergänzen. Der Hausarzt 04/2015 Industrie + Forschung Alkohol Krankheit nicht stigmatisieren COPD-Therapie verstößt oft gegen Leitlinien 60 haben, lohnt es sich, schon bei Therapiebeginn eine kombinierte Bronchodilatation in Betracht zu ziehen. 10% 30% ▪ tagsüber ▪ am Morgen ▪ sonstiges eine akute Exazerbation durchgemacht. Die Indikation war also in drei von vier Fällen nicht gegeben, betonte Worth. Dennoch nahmen von diesen Patienten fast 40 % ein ICS und damit nur unwesentlich weniger % als bei denen mit Exazerbationsanamnese (s. Abb.). Für die Praxis von Bedeutung ist ferner, dass Belastungsdyspnoe, Husten und reduzierte Belastungstoleranz die Kardinalsymptome darstellen und die meisten Patienten die Krankheit tagsüber am stärksten spüren (knapp 60 %), gefolgt von morgendlichen Symptomen mit rund 30 %, so Worth. Die Therapie sollte also so gestaltet werden, dass sie die Tagesstunden gut abdeckt. Manuela Arand, Berlin 60 I n h a l a t i ve S te ro i d e (ICS) sollten gemäß Leitlinie Patienten vorbehalten bleiben, die häufig exazerbieren, also mehrmals im Jahr. Doch die Realität sieht anders aus, wie auch DACCORD zeigt. Nur jeder vierte Teilnehmer – allesamt COPDPatienten, bei denen eine bronchodilatatorische Therapie begonnen oder umgestellt werden sollte – hatte im Halbjahr vor Einschluss Quelle: 4. Novartis Pneumologentage, Novartis, Berlin, 30.1. – 1.2.2015 die Ergebnisse besonders ausgeprägt [1]. Die klinische Relevanz des Behandlungseffektes von Selincro® wurde jüngst anhand von gepoolten Daten nachgewiesen: Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigten die mit Selincro® behandelten Studienteilnehmer eine stärker ausgeprägte Verbesserung des klinischen Gesamteindrucks (sCGI) sowie der von den Patienten berichteten Behandlungsergebnisse und Leberfunktion [2, 3]. Nach Informationen von Lundbeck Literatur: 1. Schomerus G et al. Drug Alcohol Depend 2011; 114: 12-17 2. Van den Brink W et al. Alcohol and Alcoholism 2013; 48(5): 570-578 3. Mann K et al Posterpräsentation DGPPN, Berlin, 26.-29.11.2014 Der Hausarzt 04/2015 Fotos: stokkete - Fotolia / alisseja - Fotolia Da klinische Studien den Praxisalltag bestenfalls bedingt widerspiegeln, sind andere Instrumente unverzichtbar wie etwa DACCORD, ein großes Register zur bronchodilatatorischen Therapie der COPD: Basisdaten der ersten 6.000 Patienten erlauben bereits relevante Schlussfolgerungen, berichtete Prof. Heinrich Worth, Facharztforum Fürth. Rückgrat der Behandlung sind und bleiben lang wirksame Bronchodilatatoren wie das Anticholinergikum Glycopyrronium oder der Beta2-Agonist Indatacerol (fix kombiniert in Ultibro® Breezhaler®). Sie lindern die Symptome, erhöhen die körperliche Leistungsfähigkeit und reduzieren das Exazerbationsrisiko. Da viele Patienten unter bronchodilatatorischer Monotherapie weiterhin Symptome Die Angst vor einer Stigmatisierung der Alkoholabhängigkeit führt dazu, dass Erkrankte oft sehr spät oder gar keine Hilfe in Anspruch nehmen. Dabei ist die Akzeptanz groß, wenn sie mit dem Alltag vereinbar ist, wie Studien mit Selincro® (Nalmefen) zeigen. Zwei Drittel der Studienteilnehmer waren zuvor unbehandelt. Selincro® reduzierte den Alkoholkonsum in der gesamten Studienpopulation schnell und dauerhaft. Bei Patienten mit hohem Risikoniveau (> 60 g pro Tag für Männer, > 40 g pro Tag für Frauen) waren Industrie + Forschung Wenig Vitamine & Co. auf deutschen Tellern renden Atemwegs­i nfekten der Mikro­n ährstoffBedarf erhöht sein. Um die körpereigene Abwehr zu unterstützen, kann daher eine Supplementierung, zum Beispiel mit Orthomol Immun®, sinnvoll sein. Die ergänzende bilanzierte Diät enthält Vitamine, sekundäre Pflanzenstoffe und Spurenelemente in einer ausgewogenen dosierten Kombination und kann zur Deckung eines erhöhten Mikronährstoff-Bedarfs beitragen. Quellen: 1. DGE e. V.: Vollwertig essen und trinken nach den 10 Regeln der DGE, 9. Auflage 2013; 2. Meinungsforschungsinstitutes GFK, Respräsentative Umfrage „Orthomol“, Juli 2014 Sinupret® extract jetzt auch für Jugendliche ab zwölf 70 % der Patienten nutzen bei Erkältungsbeschwerden pflanzliche Arzneimittel [1]. Phytotherapeutika haben demnach einen hohen Stellenwert in der Bevölkerung – auch in der Therapie der Rhinosinusitis. Sinupret®, die bewährte 5-Pflanzen-Kombination ist die unangefochtene Nummer 1 im Erkältungsmittelmarkt [2]. Seit zwei Jahren steht mit Sinupret® extract eine evidenzbasierte Therapieoption in 4-fach konzentrierter* Form zur Verfügung. Pünktlich zum zweiten Geburtstag hat Sinupret® extract jetzt die Zulassungserweiterung erhalten: Nun können auch Patienten ab zwölf Jahren von der in klinischen Studien belegten Wirksamkeit der 5-PflanzenKombination auf Extraktbasis profitieren – und zwar bei bewährt guter Verträglichkeit. Eine Therapie mit Sinupret® extract führt im Vergleich zu Placebo u. a. zu einer schnelleren Remission des sinugenen Kopfschmerzes, der Rhinosinusitis-Patienten besonders häufig zu schaffen macht: Nach einer Woche Therapie mit der 5-PflanzenKombination konnte im Vergleich zur Placebogruppe ein Genesungsvorsprung von zwei Tagen nachgewiesen werden [3]. Die Patienten sind also mit Sinupret® extract 2 Tage früher wieder fit – und das mit einem Medikament, das eine vergleichbar gute Verträglichkeit besitzt wie Placebo. Nach Informationen der Bionorica SE Literatur: 1. Repräsentativbefragung der GfK zum Thema „Phytotherapie“, 2010; 2. IMS OTC Report 2013 nach Umsatz; 3. Bachert, C. et al. (2013). Multicentre, Randomised, Double-blind, Placebo-controlled Parallel-group Dose-finding Study of Herbal Medicin (Dry Extract) BNO-1016 in Acute Rhinosinusitis (ARhiSi-1). 84. Jahresversammlung der DGHNO, Bonn, Germany, congress poster * Ø 720 mg eingesetzte Pflanzenmischung in Sinupret® extract (entspricht 160 mg Trockenextrakt) im Vergleich zu 156 mg Pflanzenmischung in Sinupret® forte. 62 Der Hausarzt 04/2015 Fotos: Nomad_Soul - Fotolia / DoraZett - Fotolia Es ist unumstritten, dass Obst und Gemüse wichtige Mikronährstoffe liefern, u. a. für das Immunsystem. Doch die von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) propagierten 5 Portionen Obst und Gemüse pro Tag sucht man meist vergeblich auf deutschen Tellern [2]. Dabei ist das Immunsystem nicht nur in der Erkältungssaison auf eine ausreichende Zufuhr von Mikronährstoffen angewiesen. Lediglich 1,6 % der Befragten gaben bei einer repräsentativen GfK-Umfrage im Auftrag von Orthomol an, täglich 5 Portionen Obst und Gemüse zu verzehren [2]. Dabei ist eine gesunde und ausgewogene Ernährung die Basis einer ausreichenden Versorgung mit Mikronährstoffen. Auch im Fall einer Erkältung ändert sich das Essverhalten der meisten Befragten (67,4 %) nicht. Dabei kann bei akuten Infekten, aber auch bei chronischen Infektionen oder rezidivie- Industrie + Forschung Fortbildung: Aktuelles Vitamin B12-Wissen Auch in 2015 bietet der Kirchheim Verlag in Kooperation mit Wörwag Pharma Fortbildung rund um das Thema Vitamin B12 an. Die beliebte Fortbildungsreihe, bei der es pro Veranstaltung bis zu 6 CME-Punkte gibt und die knapp 3 Stunden dauert, startet mit folgenden Terminen: Karlsruhe15.04. Bonn23.04. Berlin12.05. München20.05. Mehr Infos und Anmeldung unter: kirchheim-forum.de/ VitaminB12 Neue Studien zu Dabigatranetexilat aufgelegt Die Erfahrung mit dem modernen oralen Antikoagulanz Dabigatranetexilat (Pradaxa®) beläuft sich in allen zugelassenen Indikationen inzwischen auf über drei Millionen Patientenjahre. Dabei sind Studien ebenso berücksichtigt wie der Einsatz im Praxisalltag. Im Interesse einer weiteren Verbesserung der Patientenversorgung werden bislang offene Fragen im Zusammenhang mit dem Einsatz des direkten Thrombininhibitors in neuen Studien geprüft, z. B. zur Rolle der sekundärpräventiven Antikoagulation bei Patienten mit ischämischen Schlaganfall ungeklärter Ursache bei unbekanntem Ursprungsort, erläuterte Prof. Martin Grond, Siegen. Die fehlenden Daten soll nun die RE-SPECT ESUS™-Studie bringen. Welchen Einfluss Patientenmerkmale auf die Therapieentscheidungen zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern haben, prüft die weltweite Registerstudie GLORIA™AF. Die Studie wird nach Abschluss der Rekrutierung bis zu 56.000 Patienten an 2.200 Studienzentren aus 50 Ländern einschließen und kombiniert in drei Phasen drei verschiedene methodische Ansätze (Kohorten-, Fall, Kontroll- und Querschnittsdesign). Sie wird laut Prof. Jörg Kreutzer, Ingelheim, u. a. Aufschluss über die Wirksamkeit und Sicherheit von Dabigatranetexilat in der Langzeitanwendung vs. Warfarin geben. Erste Ergebnisse unter Berücksichtigung von 10.000 Patienten der Phase II belegen, dass die Schlaganfallprophylaxe regional sehr unterschiedlich gehandhabt wird. Ay Quelle: Pressekonferenz „Pradaxa® der Weg zur optimalen Patientenversorgung“, Ingelheim, 11.11.2014 Grünes Rezept für sensible Schläfer 64 (Hypericum perforatum). In der Fixkombination (z. B. in Sedariston® Konzentrat) entfalten die beiden bewährten Arzneipflanzen eine Dreifachwirkung: beruhigend, anspannungslösend und stimmungsaufhellend. Ein weiterer Vorteil der Kombination: Die Wirkung von Baldrian setzt bereits nach wenigen Stunden ein, die volle Wirkung des Johanniskrauts entfaltet sich nach zwei Wochen. Das fördert die Compliance des Patienten, denn Sedariston® lindert die Beschwerden zügig. Damit ist das Pflanzenpräparat durchaus eine Verordnung auf dem grünen Rezept wert. Foto: Spectral-Design - Fotolia Beinahe jeder dritte Deutsche zählt zu den sensiblen Schläfern. Für diese Menschen sind eine dunkle Umgebung und ein niedriger Lärmpegel grundlegende Voraussetzungen dafür, tatsächlich erholsamen Schlaf zu finden. Damit sensible Schläfer nicht zu Schlafgestörten werden, empfiehlt Prof. Ingo Fietze, Leiter des interdisziplinären Schlafmedizinischen Zentrums der Charité Berlin, seinen Patienten eine sinnvolle Schlafhygiene. Auch die Etablierung fester Schlafrituale erachtet er als sinnvoll. Eine natürliche Unterstützung bietet die Phytotherapie aus Baldrian (Valeriana officinalis) und Johanniskraut Quelle: Nach Informationen von Aristo Pharma Der Hausarzt 04/2015 Industrie + Forschung Metaanalyse zu Ginkgo biloba Extrakt EGb 761® Fotos: designsoliman - Fotolia / chulja - Fotolia Um die Evidenz der klinischen Effektivität des Ginkgo biloba Extrakts EGb 761® bei Demenz zu evaluieren, wurden systematisch alle randomisierten, Placebo kontrollierten klinischen Studien ausgewertet und einer Metaanalyse unterzogen. Hierzu wurden 15 Studien mit Patienten mit leichter bis moderater Demenz (Alzheimer Demenz, vaskuläre Demenz oder Mischformen) identifiziert. Für sieben Studien trafen alle Selektionskriterien zu: Die Patienten erhielten entweder 120 mg, bzw. 240 mg täglich vom Extrakt EGb 761® oder Placebo. Die Wirksamkeit wurde mittels verschiedener Testbatterien erfasst wie dem Short Cognitive Performance Test (SKT) oder der kognitiven Subskala der Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS-Cog) für die kognitive Domäne; die geriatrische Evaluation erfolgte durch das Relative‘s Rating Instrument (GERRI), die Nuremberg Gerontopsychological Observation Scale (NAB), die Alzheimer’s Disease Activities of Daily Living International Scale Der Hausarzt 04/2015 Ginkgo biloba (hier: EGb 761®) hat sich einmal mehr als wirksam bei Demenz erwiesen. (ADL-IS) oder die activitiesof-daily-living (ADL) Subskala der Gottfries-BråneSteen Scale (GBS-ADL) für die funktionale Domäne. Für die globale Einstufung der Wirksamkeit wurden die Clinical Global Impression of Change (CGIC) oder die Alzheimer‘s Disease Cooperative Study Clinical Global Impression of Change (ADCS-CGIC) herangezogen. Die Verträglichkeit wurde aufgrund von Auffälligkeiten bezüglich der Inzidenz (schwerer) unerwünschter Ereignisse oder durch einen vorzeitigen Abbruch der Therapie ermittelt. Von den 2.684 Patienten, die für eine Behandlung von 22 bis 26 Wochen randomisiert wurden, gingen 2.625 in die komplette Analyse ein (EGb 761®: 1.396; Placebo: 1.229). Die standardisierten Mittelwerte (SMD) für die Veränderung der Kognition (−0,52; 95 %-CI [−0,98; −0,05]; p = 0,03), für die Entwicklung der Alltagsaktivitäten (−0,44; 95 %-CI [−0,68; −0,19]; p < 0,001) und für den klinischen Ge- samteindruck gegenüber der Eingangsuntersuchung (−0,52; 95 %-CI [−0,92; −0,12]; p = 0,01) zeigten eine signifikante Überlegenheit von EGb 761® im Vergleich zu Placebo. Eine statistisch signifikante Überlegenheit von EGb 761® gegenüber Placebo wurde auch in Responder-Analysen beobachtet. Die Behandlungseffekte waren ausgeprägter bei Patienten mit Demenz und neuropsychiatrischer Symptomatik. Behandlungsassoziierte Risiken hinsichtlich des relativen Risikos (schwerer) unerwünschter Ereignisse und vorzeitigem Therapieabbruch ergaben keine nennenswerten Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsarmen. Zusammengefasst bestätigte die Meta-Analyse die klinische Wirksamkeit und gute Verträglichkeit der Behandlung mit Ginkgo biloba Extrakt EGb 761® bei Patienten mit Demenz. ADHS auch bei Erwachsenen ADHS bei Erwachsenen äußert sich anders als im Kindesalter und häufig prägen Komorbiditäten das Bild. Für die medikamentöse Therapie von ADHS beim Erwachsenen steht sei Juni 2013 der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (Strattera®) zur Verfügung. Die Substanz wird bereits seit Ende 2004 zur Behandlung von ADHS bei Kindern ab sechs Jahren eingesetzt. Atomoxetin weist im Gegensatz zu Methylphenidat eine nahrungsmittelunabhängige Pharmakokinetik auf, wirkt über 24 Stunden und fällt nicht unter das Betäubungsmittelgesetz. Die noradrenerge Aktivierung biete den Vorteil, dass sich Schlaf, Impulsivität und Konzentration verbesserten und die Medikation positiv auf Emotionalität und Sozialität der Patienten wirke. Dr. Michael Colla, Centrum für ADHS an der Charité Berlin riet, die Substanz langsam aufzudosieren und mit einer Startdosis von 10 bis 18 mg zu beginnen, um eine gute Verträglichkeit zu gewährleisten. Susanne Pickl Quelle: Lilly Dinner Lecture „Adulte ADHS in der klinischen Praxis - erkennen, diagnostizieren, therapieren“ im Rahmen des DGPPN-Kongresses am 28.11.2014 in Berlin. Literatur: Serge Gauthier: Abstract FC04-01, IPA International Meeting 2014, Beijing 65 Foto: psdesign1 - Fotolia Die direkten oralen Antikoagulantien haben die Antikoagulation nicht nur einfacher, sondern im Hinblick auf schwere und tödliche Blutungskomplikationen auch sicherer gemacht. Der Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxa­ban ist mit fünf zugelassenen Indikationen das DOAK mit dem größten Anwendungsbereich. Thromboembolische Erkrankungen Für Rivaroxaban spricht überzeugendes Wirk- und Sicherheitsprofil Thromboembolische Erkrankungen wie Schlaganfall, Thrombose, Lungenembolie und Herzinfarkt gehören zu den häufigsten Erkrankungen unserer Zeit. Nur durch eine effektive Antikoagulation kann das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko bei diesen Erkrankungen gesenkt werden. Weniger schwere und tödliche Blutungen als bei VKAs Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Ursachen für einen ischämischen Insult. „Deshalb sollte heute grundsätzlich jeder Patient mit Vorhofflimmern ab einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 1 antikoaguliert werden“, so Prof. Bonnemeier, Kiel. Die Antikoagulation bei diesem Krankheitsbild sei von der Ausnahme zur Regel geworden. Als bisheriger Standard galten die Vitamin K-Antagonisten (VKA), deren Einnahme allerdings mit einer Reihe von Problemen assoziiert sei. So lässt sich damit bei vielen Patienten keine zufriedenstellende stabile INREinstellung erreichen. Hier bieten die direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) wie Riva­roxaban (Xarelto® [4]) wesentliche Vorteile. Im Rahmen der ROCKET-AF-Studie konnte gezeigt werden, dass Rivaroxaban in einer Dosierung von 20 mg täglich bei Patienten mit einem nicht-valvulären Vorhofflimmern Vitamin KAntagonisten sowohl bei der Verhinderung von Schlaganfällen und peripheren Embolien nicht unterlegen, jedoch im Hinblick auf schwere intrakranielle und tödliche Blutungen signifikant überlegen ist [1]. Auch bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz (KrCl von 30 – 49 ml/min), die im Hinblick auf Blutungskomplikationen ein Risikokollektiv darstellen, zeigte Rivaroxaban ein positives Nutzen-Risiko-Profil [2]. Bei Patienten mit einer KrCl 15 – 49 ml/min sollte die Dosis auf 15 mg täglich reduziert werden. Laut FI wird die Anwendung bei Patienten mit KrCl­ <15 mg/min nicht empfohlen. Einfacher in der Handhabung Auch bei der Akutbehandlung und der Sekundärprophylaxe von venösen Thromboembolien und Lungenembolien hat sich Rivaroxaban bewährt. Die Therapie wird mit 2 x 15 mg begonnen und nach 3 Wochen auf 1 x 20 mg umgestellt. „Vorteilhaft ist, dass die Therapie sofort mit Rivaroxaban begonnen werden kann, eine Vorbehandlung mit einem niedermolekularen Heparin ist nicht erforderlich“, sagte Prof. Hoffmann, München. Im Rahmen der EINSTEIN-Studien erwies sich Rivaro- xaban bei der Verhinderung eines symptomatischen Rezidivereignisses dem bisherigen Standard NMH/VKA als nicht unterlegen. Das Risiko für schwere Blutungen war insbesondere bei fragilen Patienten mit einem Lebensalter über 75 Jahren, chronischer Niereninsuffizienz mit einer GFR < 50 ml/ min bzw. einem Körpergewicht < 50 kg deutlich niedriger [3]. Bei reversiblen Ursachen kann die Antikoagulation nach 3 Monaten beendet werden. Bei Patienten mit einem erhöhten Re- Literatur 1. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883-891 2. Fox KA et al. Eur Heart J 2011; 32: 2387-2394 3. Prins MH et al. Thromb J 2013 Sep 20; 11(1): 21. Doi: 10.1186/1477-956011-21 4. Fachinformation Xarelto® 2,5 mg, 10 mg, 15 mg und 20 mg Filmtabletten; Stand Dez. 2014 Zugelassene Indikationen für Xarelto® bei erwachsenen Patienten • Prophylaxe von venösen Thromboembolien bei elektiven Hüft- und Kniegelenkersatzoperationen • Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern • Behandlung und Prophylaxe von tiefen Venenthrombosen • Behandlung und Prophylaxe von Lungenembolien • Sekundärprophylaxe nach einem akuten Koronarsyndrom zidivrisiko sollte jedoch, soweit kein erhöhtes Blutungsrisiko vorliegt, eine längere evtl. dauerhafte Antikoagulation erwogen werden. Dazu gehören Patienten mit einer idiopathischen Thrombose, einem Malignom, einem vorausgegangenen thromboembolischen Ereignis, Restthromben, positiven D-Dimeren 3 Wochen nach Absetzen des Antikoagulans, symptomatischer Lungenembolie und positiver Familienanamnese. Impressum Medizin Report in „Der Hausarzt“ und „Der Allgemeinarzt“ 4/2015 Presse-Dialog Xarelto® „Antikoagulation: patientenorientiert, wirksam, verträglich“, Bonn 21.11.2014, Veranstalter: Bayer Vital GmbH, Leverkusen Redaktion: Dr. Peter Stiefelhagen V.i.S.d.P.: Dr. Monika von Berg Mit freundlicher Unterstützung der Bayer Vital GmbH Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte Foto: Fotolia Depressive Patienten möchten trotz Pharmakotherapie weder an Gewicht zunehmen noch tagsüber müde sein. Die medikamentöse Hilfe darf nicht abhängig machen und muss gut verträglich sein. Ihr Fokus als Arzt liegt primär auf der Wirksamkeit des Antidepressivums. Lassen sich diese vermeintlich auseinanderdriftenden Erwartungshaltungen auf einen gemeinsamen Nenner bringen? Ja, mit einem pflanzlichen Antidepressivum, das gute Verträglichkeit mit der Qualität eines effektiven Medikamentes verbindet. Antidepressiva Wirksamkeit und Verträglichkeit: Geht das zusammen? Literatur 1. B lumenthal SR et al., JAMA Psychi­ atry 2014; 71(8):889-896 2. G astpar M et al., Pharmacopsychi­ atry 2006; 39:66-75 3. K resimon J et al., Gesundh ökon Qual manag 2012; 17:198-206 Depressive Menschen sind nicht auf einen charakteristischen Patiententypus reduzierbar. Bei kaum einer anderen Erkrankung bestehen so viele Schattierungen wie bei der Depression, keine wird als so abstrakt empfunden. Entsprechend schwierig kann sich die Behandlung gestalten. Nicht wenige Patienten verweigern sich der Einsicht, depressiv zu sein. Anderen leuchtet es zunächst nicht ein, dass ein seelisches Leiden medikamentös therapiert werden soll. Wieder andere haben Angst vor Medikamentenabhängigkeit und Persönlichkeitsveränderungen unter Psychopharmaka oder befürchten Nebenwirkungen. Diese skeptische Grundhaltung führt nicht nur dazu, dass eine wachsende Zahl depressiver Patienten jedwede Medikation erst mal kategorisch ablehnt; sie stellt auch den Arzt vor Konfliktsituationen in seiner Behandlungsstrategie. Ist es ihm endlich gelungen, seinen Patienten von der Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie zu überzeugen, liegt die nächste Hürde in dem Auftreten von objektiven und subjektiven Nebenwirkungen, das rasch zu mangelnder Compliance führen kann. Wenn Nebenwirkung vor Wirkung eintritt Die Weichen für die Compliance werden schon in der Initialphase der antidepressiven Therapie gestellt. Übelkeit zu Behandlungsbeginn, u.a. als sehr häufiges Problem der SNRI bekannt, gilt als gravierender therapielimitierender Faktor, der die Compliance schnell erschüttern kann. Es leuchtet ein, dass ein Patient, dem, kaum dass er der verordneten Medikation zugestimmt hat, über Tage nur übel ist, die Behandlung vorzeitig abbricht. Wenn die unerwünschte Arzneimittelwirkung schon vor der Hauptwirkung eintritt, kündigen viele Patienten ihren Willen zur Zusammenarbeit auf. Nahezu 40 % der Patienten im ambulanten Setting nehmen ihr Medikament nicht zuverlässig ein oder setzen es ganz ab. Diese Non-Compliance in der Initialphase lässt sich mit JohanniskrautExtrakt dank des deutlich günstigeren Nebenwirkungsprofils stark reduzieren. Hürden für die Compliance Als besonders praxisrelevant gilt, insbesondere bei Frauen, die gewichtssteigernde Wirkung zahlreicher synthetischer An- tidepressiva. So sind unter Trizyklika erhebliche Gewichtszunahmen bekannt, und auch für Mirtazapin werden sie als sehr häufige Nebenwirkung ausgewiesen. In diesem Zusammenhang interessant sind die Ergebnisse einer erst im vergangenen Jahr publizierten Studie [1], wonach Patienten auch unter dem ursprünglich als gewichtsneutral angesehenen SSRI Citalopram zugenommen haben. Unter einer Johanniskraut-Therapie ist keine Gewichtszunahme bekannt. Ein weiteres gravierendes Problem stellen die als Nebenwirkung stark serotonerger Substanzen zu befürchtenden sexuellen Dysfunktionen dar, die sich bei Männern in Ejakulationsstörungen und Impotenz, bei Frauen in verringerter Libido und Orgasmusstörungen äußern können. SSRI und SNRI sind demzufolge prädestiniert, sexuelle Funktionsstörungen als hohes Risiko der Non-Compliance hervorzurufen, aber auch die klassischen Trizyklika sind als Auslöser bekannt. Auch hier kann Johanniskraut als eines der wenigen Antidepressiva, für die diese Nebenwirkung nicht bekannt ist, punkten. Für die individualisierte Therapie mittelschwerer Depressionen ist es schließlich von nicht zu unterschätzender Bedeutung, dass es sich bei Johanniskraut-Extrakten um keine dämpfende Medikation handelt. Wenn es dem Patienten wichtig ist, Strukturen beizubehalten, im Arbeitsprozess zu bleiben, so kann er dem nachgehen. Ein klares Argument für Laif® 900, das die Betroffenen in ihrer Tagesaktivität nicht beeinträchtigt. Auch in dieser Beziehung scheiden nicht wenige synthetische Antidepressiva aus, weil Sedierung, Benommenheit und Schläfrigkeit zu den teilweise sehr häufigen Nebenwirkungen von Trizyklika, Mirtazapin, SSRI und SNRI zählen. Die große Herausforderung im Praxisalltag besteht also darin, die therapiebedingten Faktoren der Non-Compliance (Nebenwirkungen) auf das geringstmögliche Niveau abzusenken und gleich- ob nun synthetische oder Johan­ niskraut, bei mittelschweren Formen der Depression im Wesentlichen vergleichbar ist. Laut 50 40 30 20 10 0 7 21 Behandlungsdauer (Tage) Definition der S3-Leitlinie für Unipolare Depression bestehen jedoch erhebliche substanzgruppenbezogene Unterschiede hinsichtlich Toxizität und Nebenwirkungsprofil, wobei vor allem Letzteres klinisch relevant ist und häufig einen therapie­ limitierenden Faktor darstellt. Vorhersageparameter, welchen Patientenurteil „sehr gut“ (%) ◼ Laif ® 900 ◼ SSRI 50 Abb. 1: Klinische Studie: multizentrisch, randomisiert, doppelblind, double-dummy (Laif ® 900 vs. 20 mg Citalopram vs. Placebo / n = 388) [2] ◼ Laif ® 900 ◼ Citalopram ◼ Placebo 60 Patientenurteil zur Verträglichkeit 60 Im Verträglichkeitsprofil zeigte sich der 900 mg-Extrakt der Leitsub­stanz statistisch signifikant überlegen. Responderrate im Studienverlauf (ICD 10:F32.1 und F33.1) Responderrate (%) Alltagstaugliche Medikation 42 Ziel einer in 77 Prüfzentren über sechs Monate durchgeführten Versorgungsforschungsstudie [3] war es, die Langzeitwirksamkeit des pflanzlichen Antidepressivums im Vergleich zu SSRI unter Alltagsbedingungen zu dokumentieren und darzustellen. Bei Studienende wurde die Wirksamkeit beider Medikationen von den Ärzten Abb. 2: Versorgungsforschungsstudie zur mittelschweren Depression (Laif ® 900 vs. SSRI / n = 514 (lTT) / 6 Monate) [3] + 40 30 + 20 10 0 1 Monat zeitig die Effektivität der Medikation zu gewährleisten. Mit dem pflanzlichen Antidepressivum, das Nebenwirkungsarmut mit der Qualität eines hochwirksamen Medikamentes verbindet, lässt sich dieser Anspruch verwirklichen. Mit Johanniskraut Hürden überwinden Aus heutiger Sicht geht man davon aus, dass die Wirksamkeit der verfügbaren Antidepressiva, 6 Monate Patienten es in welchem Maße trifft, existieren nicht. „Verträgliche Wirksamkeit“ klinisch belegt In einer randomisierten, doppelblinden, placebo- und verumkontrollierten multizentrischen Studie [2] an 388 Patienten mit mittelschwerer Depression erwies sich Laif® 900 als genauso stark wirksam wie Citalopram 20 mg/d (therapeutische Äquivalenz, noninferiority, p < 0,0001; Abb. 1). in etwa gleichem Maße (87,9 % SSRI vs. 86,1 %) als sehr gut oder gut beurteilt, was therapeutische Vergleichbarkeit auch unter Alltagsbedingungen bedeutet. Im Verträglichkeitsprofil konnte der Johanniskraut-Extrakt erwartungsgemäß punkten (Abb. 2): Zu 94,6 % (Patientenurteil) bzw. 97,0 % (Arzturteil) als sehr gut oder gut bewertet, schnitt er deutlich besser ab als die SSRI (82,1 % bzw. 86,4 %), was eine signifikante Überlegenheit darstellt. Impressum Medizin Report in „Der Hausarzt“ 4/2015 und in „Der Allgemeinarzt“ 3/2015 Bericht: Marianne E. Tippmann V.i.S.d.P.: Dr. Monika von Berg Mit freundlicher Unterstützung der Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Darmstadt Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte Foto: sarahdesign85 / fotolia „Einfach verstehen.“ – das ist der Anspruch des Generika-Anbieters 1 A Pharma. Ziel ist es, dem Bedürfnis nach Vereinfachung in der Arzneimittelversorgung Rechnung zu tragen und für Fach- und Hausärzte die Effizienz in der Patientenbehandlung zu steigern. Zusätzlich zum umfangreichen Standard-Portfolio, günstigen Preisen, langfristigen Rabattverträgen mit den Krankenkassen und einer starken SoftwarePositionierung möchte 1 A Pharma mit weiteren Angeboten den Zeitdruck auf niedergelassene Ärzte reduzieren. Anspruch und Selbstverständnis 1 A Pharma setzt auf Vereinfachung Das komplexe Thema der Arznei- rung des Praxismanagements. mittelversorgung und die vorge- „Verstehen bedeutet für uns, gebenen Rahmenbedingungen genau das zu tun, was für Ärzte und Patienten des Gesundheitssystems relevant ist“, ergänzt setzen Ärzte häufig unter hohen Zeitdruck Dormels. Dies fängt mit Hilfsmitteln für eine und schaffen ein Beverbesserte Patientendürfnis nach Vereinfachung. Diesem möchte Compliance an. „Wir 1 A Pharma Rechnung „Wer vereinfadenken aber auch an tragen: „Überall da, wo chen will, muss übergreifende Themen wie die Verständliches uns möglich ist, wol- verstehen.“ keit der Arzneimitlen wir zum Nutzen Tanja Dormels, Geschäftsführerin telkommunikation unserer Kunden für 1 A Pharma GmbH generell oder den Vereinfachung sorgen,“ sagt Tanja Dormels, Geschäfts- Umgang mit Multimedikation“, führerin der 1 A Pharma GmbH. so Dormels weiter. „Einfach verstehen.“ ist für das Unternehmen eigener Anspruch Ziel: Nutzen schaffen für Ärzte und Patienten und Selbstverständnis zugleich. Ein wichtiger Ansatz für 1 A Pharma Fokussierung und konsequente sind Angebote zur Vereinfachung Kundenorientierung der Patientenberatung. Mit dem Einfach-Hilfreich-Paket Fentanyl „Wer vereinfachen will, muss verstehen. Das heißt für uns, den Dialog mit unseren Kunden zu Zahlen – Daten – Fakten vertiefen, um ihre Bedürfnisse •Mit rund 250.000 vernoch besser zu erkennen“ sagt kauften Arzneimittel­ Dormels weiter. Auf diese Weise packungen pro Tag führender Anbieter von kann 1 A Pharma gezielt MaßnahGenerika in Deutschland men entwickeln, die die Effizi•Umfangreiches Standardenz von Ärzten und ihren Teams Portfolio / 220 pharmanachhaltig steigern. Im Fokus stezeutische Wirkstoffe hen neben der Patientenberatung •Anbieter patentfreier auch kaufmännische und organiArzneimittel seit 18 Jahren satorische Bereiche zur Erleichte- hat 1 A Pharma diesen bereits umgesetzt: Das Paket enthält anschauliche Erklärmaterialien für den Arzt sowie Anwendungshilfen und leicht verständliche Ratgeber für Patienten. „Wir halten im Bereich der FenAbb. 1: Das EinfachHilfreich-Paket Fentanyl von 1 A Pharma. tanyl-Matrixpflaster große Marktanteile und haben damit auch eine hohe Verantwortung für viele Patienten. Die richtige Anwendung unserer FentanylPflaster mit praktischen Hilfsmitteln zu unterstützen, liegt uns deshalb besonders am Herzen“, sagt Dormels weiter. Das Paket kann von Ärzten kostenlos unter www.fentanyl.1apharma.de oder per Fax mit Praxisstempel bei der 1 A Pharma GmbH unter (0800) 6 13 11 11 bestellt werden (solange der Vorrat reicht). Impressum Medizin Report in „Der Hausarzt“ 04/2015 Bericht: Katrin Höweling V.i.S.d.P.: Dr. Monika von Berg Mit freundlicher Unterstützung der 1 A Pharma GmbH Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte Foto: zuki70 / fotolia Bei Patienten mit plötzlich einsetzendem Durchfall und Unterbauchbeschwerden nach einer Antibiotikatherapie sollten Hausärzte auch eine Clostridium-difficileassoziierte Diarrhoe (CDAD) in Betracht ziehen. Neben einer vorangegangenen Antibiotikatherapie können aber auch andere Risikofaktoren bei Durchfall-Patienten den CDAD-Verdacht untermauern. Bestätigt sich die Vermutung, ist eine zielgerichtete Therapie unerlässlich: Orales Vancomycin zeigt dabei im Vergleich zu Metronidazol deutliche Vorteile bei Wirksamkeit und Verträglichkeit und wird von Fachgesellschaften empfohlen [1, 2, 3, 4]. Akute Diarrhoe plus Risikofaktoren Auch in der Hausarztpraxis an Clostridium difficile denken Eine CDAD ist keineswegs mehr eine rein nosokomiale Infektion – mehr als 40 % der CDAD-Fälle treten inzwischen im ambulanten Bereich auf [5]. Erste Hinweise auf eine CDAD sind plötzlich einsetzender wässriger Durchfall mit fauligem Geruch und Schmerzen im unteren Abdomen. Risikofaktoren wie z.B. eine vorangegangene Antibiotikatherapie begünstigen die Entwicklung der Infektion – etwa einer von 100 antibiotisch behandelten Patienten ist von einer CDAD betroffen (weitere Risikofaktoren siehe Kasten) [6]. Um schwere Verläufe zu verhindern, ist eine frühzeitige und zielgerichtete Therapie angezeigt. ESCMID empfiehlt Vancomycin Bei allen CDAD-Schweregraden hat sich seit vielen Jahren oral appliziertes Vancomycin bewährt. Auch in den Leitlinien hat orales Vancomycin einen hohen Stellenwert: Die ESCMID* hat das Anti- biotikum bei schweren und komplizierten Verlaufsformen mit dem höchsten Empfehlungsgrad auf Basis höchster Evidenz versehen – damit gilt orales Vancomycin hier als First-Line-Therapie [3]. Risikofaktoren für eine CDAD: [6, 10] •Antibiotikatherapie in den vergangenen drei Monaten •Krankenhausaufenthalt •Alter über 65 Jahre •Einnahme von PPI •Komorbiditäten •Immunsuppression Vancomycin ENTEROCAPS ® 250 mg eignen sich vor allem für den ambulanten Bereich: Die Kapseln fördern die Compliance und die galenische Zubereitung in einer Polyethylenglykol-Matrix sorgt für hohe Konzentrationen des Wirkstoffs im Darmlumen. Da das Antibiotikum kaum aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert wird, ist gleichzeitig das ­ isiko systemischer NebenwirR kungen gering [2]. Hohe Heilungsraten Während orales Vancomycin heute als bewährt angesehen wird, scheint Metronidazol nicht mehr zeitgemäß. Zu den Gründen gehören im Vergleich zu Vancomycin vor allem geringere Heilungsraten (bei schweren Fällen 76 % unter Metronidazol vs. 97 % unter Vancomycin; p = 0,02) und eine seit den 1980er-Jahren ansteigende Rate an Therapieversagern unter Metronidazol [1, 7]. Orales Vancomycin und Fidaxomicin haben in Studien vergleichbare Heilungsraten erzielt [8, 9]. „Aus meiner Sicht sollte Fidaxomicin jedoch mit Blick auf die empfohlenen Strategien zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva (Antibiotic Stewardship, ABS) aktuell nur als Reserveantibiotikum eingesetzt werden“, erklärt Prof. Dr. George Micklefield, Münster. Literatur 1 Zar et al., Clin Infect Dis 2007; 45: 302-7 2 Fachinformation Vancomycin ENTEROCAPS® 250 mg, Stand April 2014 3 Debast et al., Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 2): 1-26 4 Cohen et al., Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 431-55 5 NRZ-Referenzdaten, CDAD KISS, 2007-2013 6 RKI-Ratgeber für Ärzte, Clostridium difficile, 2011 7 Aslam et al., Lancet Infect Dis 2005; 5: 549-57 8 Cornely et al., Lancet Infect Dis 2012; 12: 281-9 9 Louie et al., N Engl J Med 2011; 364: 422-31 10 Kelly, Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 6): 21-7 *Europäische Gesellschaft für Klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten Impressum Medizin Report in „Der Hausarzt“ 04/2015 Bericht: Monika Walter V.i.S.d.P.: Dr. Monika von Berg Mit freundlicher Unterstützung der RIEMSER Pharma GmbH Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte. Vancomycin ENTEROCAPS® 250 mg Wirkstoff: Vancomycinhydrochlorid Zusammensetzung: 1 Hartkapsel enthält 250 mg Vancomycinhydrochlorid (entsprechend mindestens 262.500 I.E. Vancomycin). Sonst. Bestandt.: Macrogol 6000, Gelatine, Titandioxid (E 171), Indigocarmin (E 132), Eisenoxid (E 172), Schellack, Propylenglykol, Kaliumhydroxid, konzentrierte Ammoniaklösung. Anwendungsgebiete: Vancomycin ENTEROCAPS® 250 mg sind zur Behandlung von Enterokolitiden hervorgerufen durch: - Clostridium difficile (Clostridium difficile assoziierte Diarrhö und Enterokolitis) - Staphylokokken (Staphylokokken-Enterokolitis) geeignet. Bei anderen Infektionen ist Vancomycin, wenn es oral angewendet wird, nicht wirksam, da es aus dem Magen-Darm-Trakt nicht nennenswert resorbiert wird. Gegenanzeigen: Wenn Sie allergisch gegen Vancomycin oder einen der sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels sind. Nebenwirkungen: Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: Selten kann Übelkeit auftreten. Da Vancomycin nach Einnahme im Allgemeinen nicht in wirksamen Mengen aus dem Magen-Darm-Trakt in das Blut übergeht, sind Nebenwirkungen, wie sie nach intravenöser Anwendung berichtet wurden, nach Einnahme der Hartkapseln im Allgemeinen nicht zu erwarten. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass gelegentlich bei Patienten mit Entzündung der Darmschleimhaut nach wiederholter Einnahme wirksame Vancomycin-Konzentrationen im Blut auftreten, vor allem wenn gleichzeitig die Nierenfunktion eingeschränkt ist. Bei längerer Einnahme von Vancomycin kann es zu einem vermehrten Wachstum von Krankheitserregern kommen, gegen die Vancomycin nicht wirksam ist. Daher sollte der behandelnde Arzt auf Anzeichen einer erneuten Infektion achten. Nach intravenöser Gabe von Vancomycin wurden folgende Nebenwirkungen berichtet: Infektionen: Häufig wurden orale Candidosen beobachtet. Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems: Verminderung der Zahl bestimmter weißer Blutkörperchen (Neutropenie und Einzelfälle von Leukopenien) oder der Blutplättchen (Thrombozytopenie), Anstieg bestimmter weißer Blutkörperchen (Eosinophilie). Leber- und Gallenerkrankungen: In Einzelfällen sind erhöhte Leberenzyme, Hepatitis und Ikterus aufgetreten. Erkrankungen des Nervensystems: Schwindel kann auftreten. Es wurden Einzelfälle von Taubheitsgefühl (Parästhesien), Schläfrigkeit (Somnolenz), Krämpfe (Konvulsionen), Kopfschmerzen und Zittern (Tremor) beobachtet. Erkrankungen der Niere und Harnwege: Nierenversagen, hauptsächlich erkennbar an erhöhten Serumkreatinin- oder Blutharnstoffstickstoffkonzentrationen, Nierenentzündung (interstitielle Nephritis). Erkrankungen des Ohres und des Labyrinths: Hörverlust, Ohrenklingen. Überempfindlichkeitsreaktionen: schwere Überempfindlichkeitsreaktionen mit Kreislaufbeteiligung, Hautausschlag, einschl. schwerer Formen von Hautentzündung (exfoliative Dermatitis, lineare (bullöse) IgA Dermatose, Stevens-Johnson-Syndrom), Arzneimittelfieber, Schüttelfrost und Eosinophilie (Anstieg bestimmter weißer Blutkörperchen), in Einzelfällen Gefäßentzündung. Während oder kurz nach rascher intravenöser Infusion von Vancomycin können Überempfindlichkeitsreaktionen einschl. Blutdruckabfall, Atemnot, Nesselfieber oder Juckreiz auftreten. Es kann auch zu Hautrötung am Oberkörper („red neck“) oder Schmerzen und Krämpfen der Brust- und Rückenmuskulatur kommen. In einem Fall wurde eine solche Reaktion auch nach der Einnahme von Vancomycin berichtet. Warnhinweise: Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Verschreibungspflichtig. Stand der Information: April 2014. Pharmazeutischer Unternehmer: RIEMSER Pharma GmbH, An der Wiek 7, 17493 Greifswald-Insel Riems, Deutschland
