VO_Kinderpsychiatrie_Voelkl-Kernstock_Handout_4.3.2016
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Aufgaben der Kinder- und Jugendpsychiatrie vorbeugen erkennen behandeln rehabilitieren begutachten Einführung in die Kinder- und Jugendpsychiatrie Sabine Völkl-Kernstock Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Medizinische Universität Wien Wien, 4. März 2016 2 Problemstellungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Exkurs Klinisch-psychologische Diagnostik … setzt ein modernes Störungswissen voraus. … muss ethische und rechtliche Vorgaben berücksichtigen. … setzt das Können der Gesprächsführung sowie der Verhaltensbeobachtung voraus. Entwicklungsstörungen Verhaltensstörungen Psychische Störungen Psychosoziale Störungen Psychosomatische Störungen (neurologische Störungen) 3 4 Untersuchung von Kinder und Jugendlichen Exkurs Klinisch-psychologische Diagnostik Zu beachten gilt: Verpflichtend ist … die umfassende Aufklärung über den Zweck der Untersuchung. … die Freiwilligkeit der Teilnahme an der Untersuchung. … beim Einsatz testpsychologischer Verfahren, welche Funktionen damit untersucht werden. … die Verschwiegenheit gegenüber unbefugten anderen Personen. 5 Basisbefunderstellung unter Heranziehung der 4 Basisbereiche der Entwicklung Freiwilligkeit Einsicht zur Notwendigkeit der Untersuchung Altersbedingte Grenzen der Selbstreflexion, sozialen Wahrnehmung und verbalen Kompetenz 6 BIO-PSYCHO- SOZIALES MODELL Prädisponierende Bedingungen: genetische, biologische und soziale Faktoren Körperliche Entwicklung Auslösende (situative) Bedingungen: biologisch, psychosozial Emotionale Entwicklung Kognitive Entwicklung Aufrechterhaltende Bedingungen: Funktionalität, kurzfristige und langfristige Konsequenzen der Symptomatik, real oder antizipert. Soziale Entwicklung 7 8 Prädisponierende Bedingungen Auslösende (situative) Bedingungen Genetische Einflüsse Biologische Einflüsse: Temperament, Exekutivfunktionen, körperliche Faktoren etc. Abnorme Psychosoziale Einflüsse: siehe Achse V der Multiaxialen Klassifikation (Verbindung zu Bindungsfähigkeit, Selbstwert, soziale Kompetenz, etc.) Psychische Störungen sonstiges Life events Traumatisierungen Entwicklungsschritte und Entwicklungsaufgaben Konflikte …… 9 10 Aufrechterhaltende Bedingungen Biologisch: Temperament, Exektuiv-Funktionen, körperliche Eigenschaften und Merkmale Sozial: Abnorme Umgebungsbedingungen, interpersonelle Absicherung, fehlende soziale Kompetenz Psychisch: z.B. Identitätssicherung Angst oder Furcht ist eine normale Reaktion höherer Lebewesen auf akute oder vorgestellte Gefahr, die sich im Verhalten sowie als inneres Gefühl äußert und von physiologischen Veränderungen begleitet wird. (Marks 1987) 11 Angst im Kindes- und Jugendalter Normale vs. Pathologische Angst Angst ist eine lebensnotwendige Reaktion und Erfahrung; sie wird erlebt als ein unangenehmes Gefühl der Bedrohung. Sie ergreift grundsätzlich den gesamten Menschen, erstreckt sich auf all seine Wahrnehmungs-, Vorstellungs- und Verhaltensbereiche. Nicht jede Form der Angst bedarf der therapeutischen Intervention. Angst kann durchaus auch motivierenden, leistungssteigernden Charakter haben oder ein wesentliches Element der Problemlösung darstellen (Angst als Bewältigungsfaktor). Krankhafte Angst: unterscheidet sich von normaler Angst durch Intensität, Dauer und „Unangemessenheit“ zum situativen Kontext, bisweilen auch von der Angstform als solcher (z.B. Panikattacke). 1. Epidemiologie der Angststörungen 2. Symptome der Angst 3. Formen der Angsterkrankungen 4. Therapie der Angststörungen 13 Epidemiologie der Angststörungen Häufigste psychiatrische Störung 10% der 8-jährigen Lebenszeitprävalenz 14% bis 19% Spezifische Phobien am häufigsten Frauen doppelt so oft betroffen Hohe Komorbidität (Depression, Zwang) Unbehandelt hohes Chronifizierungsrisiko und Risiko der Substanzabhängigkeit Federer et al. (2000) Steinhausen et al. (1998) Essau et al. (1998) Alter (Jahre) 8 7-16 12-17 14-24 Stichprobengröße 826 1964 1035 3021 Prävalenzzeitraum 6 Monate 6 Monate 1 Jahr LZ Angststörungen gesamt 9,5% 11,4% 11,3% Trennungsangst 2,8% 0,8% - - Spezifische Phobie 5,2% 5,8% 2,7% 3,5% Soziale Phobie 0,4% 4,7% 1,4% 1,6% Generalisierte Angststörung 1,4% 0,6% 0,2‘% 0,4% 18,6% 16 2. Symptome der Angst Symptome der Angst I Emotion Angst manifestiert sich auf der Ebene der Emotion, des Verhalten und des Körpers Verhalten Symptome der Angst II Herz-Kreislauf Herzklopfen, Herzrasen Atembeschwerden Beklemmungsgefühl Brustschmerz Symptome der Angst III Verdauungstrakt Mundtrockenheit Schluckbeschwerden Übelkeit, Erbrechen Bauchschmerzen Diarrhoe Harn- und Stuhldrang Körper Symptome der Angst IV Schweißausbrüche Hitzewallungen oder Kälteschauer Erröten Zittern Gefühllosigkeit Schwächegefühl Muskelverspannung Kopfschmerz 3. Formen der Angsterkrankungen Symptome der Angst V Psychisch Angst vor Kontrollverlust oder verrückt zu werden Angst vor Trennung von Bezugsperson Angst zu sterben Angst vor Peinlichkeit und Bloßstellung Keine Milderung durch rationale Erklärungen oder Beruhigungsversuche Erwartungsangst Vermeidungsverhalten Depressive Stimmungslage Befangenheit, Verlegenheit Schlafstörungen, Alpträume Schreien, Wutausbrüche, Reizbarkeit Ruhelosigkeit und Nervosität Konzentrationsprobleme Angststörungen im Kindesalter Klinisch relevante Ängste: dieselben Angstthemen, die alterstypisch zu erwarten sind, jedoch besonders stark, über mehrere Monate anhaltend, zu einer Beeinträchtigung der normalen Entwicklung des Kindes führend. Symptomatisch: Persistieren in nicht mehr entwicklungstypischer Phasen, besonders frühes Auftreten. Phobische Störungen des Kindesalters (F93.1) Emotionale Störung mit Trennungsangst (F93.0) Störung mit sozialer Überempfindlichkeit des Kindesalters (F93.2) Generalisierte Angststörung des Kindesalters (F93.8) Elektiver Mutismus (F94.0) 24 Angststörungen Agoraphobie Ungerichtete Angststörungen Gerichtete Angststörungen Agoraphobie Panikstörung Soziale Phobie Emotionale Störung mit Trennungsangst Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters Generalisierte Angststörung Generalisierte Angststörung des Kindesalters Spezifische Phobien Phobische Störung des Kindesalters Angst und depressive Störung gemischt Soziale Phobie Diese Störungen zentrieren sich um die Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen in verhältnismäßig kleinen Gruppen (nicht dagegen in anonymen Menschenmengen) Die Angst ist auf bestimmte soziale Situationen beschränkt oder überwiegt in solchen Situationen Die phobischen Situationen werden vermieden Der Beginn liegt häufig im Jugendalter Hauptmerkmal ist die Angst, sich an Orten oder in Situationen zu befinden, von denen aus ein Rückzug an einen sicheren Platz, im Allgemeinen nach Hause, schwierig oder peinlich ist Die Angst muss in mindestens zwei der folgenden Situationen auftreten: 1. Menschenmengen 2. öffentlichen Plätzen 3. bei Reisen mit weiter Entfernung von zu Hause 4. bei Reisen alleine Vermeidungsverhalten Psychovegetative Symptome Spezifische Phobien - Soziale Phobie = Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen in verhältnismäßig kleinen Gruppen, Angst beschränkt auf bestimmte soziale Situationen, länger als sechs Monate andauernd. dritthäufigste unter den psychiatrischen Erkrankungen (nach Substanzabhängigkeit und Depression) zur Chronifizierung neigend, ca. ein Drittel der Betroffenen remittiert spontan signifikant häufiger Einsamkeitsgefühle, Dysphorie, allgemeine emotionale Übererregbarkeit sowie internalisierende Verhaltensweisen, hohes Risiko komorbider psychiatrischer Störungen insbesondere im Falle einer frühen Erstmanifestation der Angststörung. 28 Spezifische Phobien - Soziale Phobie II Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters hoher Anteil schulischer oder beruflicher „UnderAchiever“ deutlich erschwertes Erreichen einer finanziellen oder emotionalen Unabhängigkeit insbesondere im Falle einer späten Diagnosenstellung bzw. unzureichenden oder uneffektiven Behandlung deutlich erschwert. Übergang in das Erwachsenenalter: hohe Komorbiditätsraten mit ängstlich- vermeidenden sowie abhängigen Persönlichkeitsstörungen Kinder mit dieser Störung zeigen eine durchgängige oder wiederkehrende altersunangemessene Furcht vor Fremden oder meiden diese Dieses Verhalten führt zu einer bedeutsamen sozialen Beeinträchtigung Die Störung beginnt vor dem 6. Lebensjahr 29 Entwicklungstypische Ängste Phobische Störungen des Kindesalters Abnorm gesteigerte Furcht vor alterstypisch angstbesetzten Objekten oder Situationen Der Beginn liegt in der entwicklungsangemessenen Altersstufe Ausgeprägtes Vermeidungsverhalten gegenüber solchen Objekten oder Situationen (nach Scarr, 2009) Alter Psychologische / soziale Quelle Kompetenz entwicklungstypischer Angst Alterstypische klinisch relevante Angst 2-4 Präoperationales Denken, kein Trennen von Fantasie und Realität Fantasiekreaturen, potentielle Einbrecher, Dunkelheit Trennungsangst, Dunkelheit, Geister 5-7 Konkret-operationales Denken, Fähigkeit konkret-logisch zu denken Naturkatastrophen, Verletzungen, Tiere, medienbasierte Ängste Tierphobie, Blutphobie 8-11 Selbstwert basiert auf akademischen und sportlichen Leistungen Schlechte schulische und sportliche Leistungen, Prüfungen Schulphobie 12-18 Formal-operationales Denken, Gefahren werden antizipiert Selbstwert durch Gleichaltrige Ablehnung durch Gleichaltrige Sozialphobie, Agoraphobie, Panikstörung Panikstörung Panikstörung selten vor der Adoleszenz wiederkehrende ausgeprägte Angstattacken, gekennzeichnet von intensiver Angst oder Unbehagen sowie möglichen begleitenden vegetativen Symptomen, welche innerhalb weniger Minuten ein Maximum erreichen können. nicht beschränkt auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände nicht vorhersehbar, Erwartungsangst („Angst vor der Angst“) Dauer: meist nur wenige Minuten; angstfreie Intervalle meist fluchtartiges Verlassen des Ortes Ungerichtet Wiederkehrend Spontan und unvorhersehbar Intensive psychovegetative Symptome Kurz (1-60 Min.) Nach Barlow (1988) können Kinder nicht internal attribuieren und es fehlt dadurch die Spontaneität für Panik Attacken 34 Panikstörung II Emotionale Störung mit Trennungsangst etwa 50% aller Jugendlichen zwischen 12 und 16 Jahren haben bereits einen Panikanfall erlebt (plötzlich auftretende Panikanfälle bereits signifikant häufig mit kognitiven Symptomen, die die Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit beinhalteten, verbunden) unabhängige Prädiktoren: vorausgegangene Emotionale Störung mit Trennungsangst, Generalisierte Angsterkrankung des Kindesalters 35 Über mindestens vier Wochen anhaltende unrealistische Sorgen, von Eltern oder anderen wichtigen Bezugspersonen dauerhaft getrennt zu werden. Ablehnung oder Vermeidung von Trennungssituationen, verbunden mit starkem Leiden des Kindes und häufig von somatischen Symptomen (Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Erbrechen) gekennzeichnet Beginn vor 6. Lebensjahr 36 Emotionale Störung mit Trennungsangst Eltern selbst häufig selbst psychisch belastet (z.B. Angstproblematik) Kind: große Schwierigkeiten, tagsüber allein ohne Bezugsperson zuhause zu sein oft auch Trennungsschwierigkeiten am Abend, Einschlafprobleme, Albträume, langwierige Zubettgehsituationen, altersunangemessenes Einschlafen im elterlichen Bett, Fehlen altersentsprechender Erfahrungen mit Auswärtsübernachten bei Freunden etc. Sonderform: Schulphobie (stationäre Behandlung) Generalisierte Angststörung Ungerichtete (frei flottierende) und anhaltende Angst an den meisten Tagen einer Woche Mit vielfältigen, insbesondere vegetativen Symptomen 37 Generalisierte Angststörung Generalisierte Angststörung des Kindesalters = eine Fülle anhaltender unkontrollierbarer und übermäßiger Sorgen und Ängste, in mindestens zwei Situationen auftretend, über mind. 6 Monate nicht auf Symptome anderer Angststörungen bezogen keine Symptome einer affektiven oder psychotischen Störung mehrere Lebensbereiche betreffend: z.B. Sorgen über zukünftiges Unglück sowie familiäre Belange, Leistungs- und Versagensängste häufig: Konzentrations- und Schlafstörungen, Nervosität, vielfältige vegetative Symptome (i.S. einer vegetativen Übererregbarkeit) Angst wird als frei flottierend wahrgenommen übermäßiges Bedürfnis nach Rückversicherung, Vermeidungsverhalten und geringes Selbstvertrauen, ängstliche Erwartungshaltung. Fast täglich intensive Ängste und übermäßige Sorgen, nicht panikartig und nicht auf eine Sache gerichtet Schwierigkeit Sorgen zu kontrollieren Gefühl der Anspannung Ängstliche Erwartung Bedürfnis nach Rückversicherung Müdigkeit und Konzentrationsprobleme 39 Elektiver Mutismus = emotional bedingte Störung der sprachlichen Kommunikation Einsatz nonverbaler Mittel (Mimik, Gestik, schriftliche Aufzeichnungen); das Kind/der Jugendliche spricht meist in einigen sozialen Situationen fließend, bleibt jedoch in anderen Zusammenhängen (fast) stumm. In der Regel keine fehlenden Sprachfertigkeiten oder Defizite bezüglich der Artikulation, der expressiven oder rezeptiven Sprache. Vermeidungsstrategie sozial phobischer Kinder und Jugendlicher? DD: Ausschluss einer schizophrenen Störung (insbesondere der Katatonie) oder einer tief greifenden Entwicklungsstörung → Erfragen der störungsspezifischen Entwicklungsgeschichte, von Besonderheiten der Sprachentwicklung, der Primärpersönlichkeit, von Temperamentsmerkmalen sowie frühkindlichen Verhaltensauffälligkeiten, von Angst, Kontaktproblemen, Trennungsängstlichkeit, Schlaf- und Essproblemen 41 4. Therapie der Angststörungen Phobische Störung des Kindesalters Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters Angst vor einer oder wenigen Situationen Unrealistische / anhaltende Sorge über Trennung von Eltern Abneigung und Vermeidung von Trennungssituationen Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters Generalisierte Angststörung des Kindesalters Angst vor Blamage und Peinlichkeit Angst und Sorge in den meisten Lebensbereichen vor Fremden in sozialen Situationen Sorgen können schwer kontrolliert werden Bedürfnis nach Rückversicherung Multimodale Behandlung mit dem Ziel, dass der Betroffene lernt sich wieder in Angst auslösenden Situationen zu behaupten Informationsvermittlung über Angststörung Etablierung eines Arbeitsbündnisses Rücksprache / Beratung mit Schule Verhaltensorientierte Interventionen (z.B. Expositionstraining, Entspannungstherapie) Psychodynamische Psychotherapie (Förderung der Persönlichkeitsentwicklung) Familientherapeutisches Setting Erst wenn die vorangestellten Interventionen keinen Erfolg zeigten, kann nach sorgfältiger Abwägung eine psychopharmakologische Behandlung indiziert sein. Neurobiologie ein physiologisches zentrales Furcht- und Angstsystem Neurobiologie ein physiologisches zentrales Furcht- und Angstsystem Amygdala: = eine für die Prozesse der Emotionsverarbeitung entscheidende mandelförmige Struktur, bestehend aus verschiedenen Zellgruppen im limbischen System zum Zeitpunkt der Geburt voll ausgebildet, Entwicklung deutlich vor der des Hippocampus beendet zentral für den physiologischen Angstausdruck wie auch für den Erwerb konditionierter Reaktionen sensorische Informationen aus verschiedenen Abschnitten des Kortex erreichen die Amygdala über ihre lateralen und basolateralen Kerne → Bahnen zum zentralen Amygdala-Kern →Zielgebiete im Gebiet des Hypothalamus und Gehirnstamm → Vermittlung spezifischer Symptome von Angst und Furcht Zuordnung verschiedene Abschnitte des sog. Mandelkerns zu unterschiedlichen Formen der Angst Angststörungen vergesellschaftet mit erhöhter Amygdalareaktivität nachweisbare Reversibilität (fMRT) durch eine effektive Behandlung durch SSRIs oder CBT 45 46 Psychopharmakologische Behandlung Erst wenn die kognitive Verhaltenstherapie keinen sichtbaren Erfolg zeigt, kann nach sorgfältiger Abwägung eine psychopharmakologische Behandlung indiziert sein. Aufgrund der geringen und wenig gravierenden Nebenwirkungen empfiehlt sich dann der Einsatz von SSRI. (Cave: möglicherweise erhöhen SSRIs suizidales Verhalten bei Kindern- und Jugendlichen) – Ausmaß der veränderten Reaktivität möglicherweise auch Marker für die individuelle Therapieresponsibilität (McClure et al. 2007) Verlauf und Prognose nur 10% der Ängste bei Kinder und Jugendlichen, die die Charakteristika für eine Angststörung erfüllen, chronifizieren; damit jedoch generell erhöhtes Risiko einer psychischen Störung im Erwachsenenalter sowie einer Substanzabhängigkeit (Crome und Bloor 2005, Goodwin et al. 2004, Huizink et al. 2006) Enger Zusammenhang zwischen dem häufigen Konsum von Cannabis und einer Angststörung vor dem Alter von 15 Jahren, jedoch keine direkte Kausalität (Hayatbakhsh et al. 2007) Follow-up-Untersuchung über 40 Jahre: Persistieren oder Wiederkehren internalisierender Störungen mit entsprechend schlechtem Outcome bei mehr als zwei Dritteln der mindestens zweimalig erkrankten Adoleszenten (Colman et al. 2007) 48 Verlauf und Prognose Schlussfolgerung Prospektive Längsschnittstudie (14 bis 24Jährige): enger, jedoch nicht spezifischer Zusammenhang zwischen vorausgegangener Emotionaler Störung mit Trennungsangst und nachfolgender Panikstörung mit Agoraphobie, darüber hinaus zeichnete sich ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von bipolaren Störungen sowie einer späteren Schmerzstörung oder Alkoholabhängigkeit ab (Brückl et al. 2007). Insbesondere das gemeinsame Auftreten von Depression und Angst (hier vor allem die Generalisierte Angststörung) ist mit einem deutlich erhöhten Suizidrisiko behaftet z.T. deutlich negative Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen 49 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! [email protected] 51 Nicht nur der Erkrankte selbst, sondern auch sein unmittelbares soziales Umfeld und damit auch die Gesellschaft profitieren von einer frühen Diagnosestellung und effektiven Behandlung Präventiver Ansatz: frühzeitige Förderung der elterlichen Feinfühligkeit, adäquate Behandlung elterlicher psychischer Probleme (Depression, Suchterkrankung, Angst), Beeinflussung des Erziehungsstils 50
