Sepsis update S Ritter
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Sepsis update 3. Fortbildungstag des Forums Klinische Notfallmedizin SGNOR und der SIN 31. Oktober 2012 Simon Ritter, Oberarzt meV Innere Medizin und Intensivmedizin Sepsis = Infektion mit systemischer EntzŸndungsreaktion Die Bestimmung des Laktats hilft bei der frŸhzeitigen Diagnose FrŸhzeitige Gabe von FlŸssigkeit und Antibiotika Das Team der Notfallstation kann die MortalitŠt bei Sepsis senken †bersicht Was ist Sepsis? Erkennen der Sepsis Behandlung der Sepsis Sepsis-Bundles Zusammenfassung Was ist Sepsis? Definition Sepsis 4#4,/33"1*3"1&&% Definition Sepsis 4#4,/33"1*3"1&&% Lokalisierte EntzŸndungsreaktion Rubor Calor Dolor Tumor Functio laesa Systemische EntzŸndungsreaktion Systemische EntzŸndungsreaktion = systemic inflammatory response syndrome È erhšhte Herzfrequenz (>90/min) È erhšhte Atemfrequenz (>20/min) oder paCO2 <4.3kPa oder mechanische Ventilation È erhšhte oder erniedrigte Temperatur (>38¡/<36¡C) È erhšhte oder reduzierte Leukozytenzahl (>12Ô000/<4Ô000) oder >10% unreife neutrophile Granulozyten Definition SIRS: !2 dieser SIRS-Kriterien erfŸllt Blutdruck gehšrt nicht dazu! SIRS & Infektion = Sepsis SIRS: !2 Kriterien erfŸllt Sepsis: SIRS + bekannte oder vermutete Infektion Schwere Sepsis: Sepsis + akute Organdysfunktion Septischer Schock: Schwere Sepsis plus Hypotension trotz Volumengabe SIRS Akute Pankreatitis Aspiration Schweres Trauma Verbrennung Post-Herzchirurgie Nichtinfektišse ãmimics of sepsis: akuter Myokardinfarkt akute Lungenembolie akute Nebennieren-Insuffizienz akute GIT-Blutung Sepsis Obere Harnwegsinfektion Pyelonephritis, Urosepsis Untere Atemwegsinfektion, Pneumonie Intraabdominale Infektion Gastroenteritis, Peritonitis, Divertikulitis, Colitis Cholangitis (Cholangiosepsis) Haut- und Weichteilinfektion Abszess, Phlegmone, Fasziitis Spondylodiszitis, Osteomyelitis Katheterinfektion (Kathetersepsis) EndovaskulŠrer Infekt (Endokarditis) Meningitis Akute Krankheit MortalitŠt Rupturiertes Bauchaortenaneurysma Sepsis 50 Ð 73 %a Stroke Akuter Myokardinfarkt a operative 28 Ð 50 %b 9.3 %c 2.7 Ð 9.6 %d MortalitŠtsrate MortalitŠt c 14-Tages MortalitŠt bei Patienten unter Standardtherapie im International Stroke Trial d 30-Tages Spital-MortalitŠt gemŠss Review klinischer Studien b 28-Tages 4#4,/33"1*3"1&&% Fliessender †bergang mit zunehmender MortalitŠt Sepsis hat hohe MortalitŠt ¥! ¥! ¥! ¥! Schwere Sepsis und septischer Schock sind hŠufig Zunehmende Inzidenz MortalitŠt bis 65% bei Multiorganversagen (!4 Organe) Outcome abhŠngig von frŸhzeitiger und richtiger Therapie Initiale Stunden zŠhlen (Òthe golden hourÓ) wie beim Polytrauma, Stroke, akuten Myokardinfarkt !*.$&.31*3"1&&% Erkennen der Sepsis Purpura fulminans Gram-negative Diplokokken in Blutkulturen Anamnese SIRS-Kriterien } Verdacht auf Infektion und Sepsis HypovolŠmie Verminderter Hautturgor EingeschrŠnkte Durchblutung Septische Enzephalopathie Vigilanzstšrung Verwirrung Unruhe Delir Sepsis-induzierte Hypoperfusion Organdysfunktionen und Organversagen ¥! ¥! ¥! ¥! ¥! Arterielle Hypotension (systolischer BD <90 mmHg) HypoxŠmie Oligurie Marmorierte Haut (verlŠngerte kapillŠre FŸllungszeit) EingeschrŠnkter GCS, akute Enzephalopathie ¥! Labor: hohes Kreatinin, hohes Bilirubin, tiefe Thrombozyten, erhšhter INR, metabolische Azidose, HyperglykŠmie, hohes CRP, hohes Procalcitonin Einfaches Erkennen einer Sepsis durch den Emergency Severity Index (ESI)? ¥! Hilfsmittel fŸr die Triage in der NF-Station ¥! Kategorien gemŠss Dringlichkeit und Aufwand ¥! Level 1 (am dringendsten) bis Level 5 (am wenigsten dringend und aufwendig) ¥! Verbessert Patientensicherheit ¥! Anwendung durch erfahrene Pflegepersonen ! PrioritŠt festlegen (Bestimmung der Reihenfolge) ja Patient am Sterben? ESI Algorithmus nein ja Sollte nicht warten? nein Wie viele Ressourcen? keine eine Level 2: urgent [innert 10 Min] mehrere prŸfe Vitalzeichen? nein Level 3: non-urgent [innert 30-60 Min] Sepsis: hohes Risiko ! hohe PrioritŠt Upgrade gemŠss Vitalzeichen ! hohe PrioritŠt Pflegeperson kann durch Triage den Outcome positiv beeinflussen Sepsis heisst unmittelbare Organbedrohung ! Sepsis ist high-risk Situation = ESI Level 2 CAVE: ¥! Schock mšglich bei normalem Blutdruck ¥! !2 SIRS-Kriterien: Temperatur, Leukozytenzahl ¥! Betablocker, Hypertoniker Triagierende Pflege braucht sechsten Sinn fŸr high-risk Der erste Eindruck zŠhlt! Hohe PrioritŠt der Level 2-Patienten (innert 10 min) Outcome verbessern bei Patienten mit einer Sepsis! Schock fŸhrt zu Organhypoperfusion Anaerober Metabolismus: Glykolyse Glykogen Zytoplasma ATP (2) + NADH Glukose Laktat Mitochondrien Mitochondriale X O2 Krebszyklus H2O + CO2 ATP (36) NADH = reduz. Nicotinamid-Adenin-Dinucleotid, ATP = Adenosin-Triphosphat Membran 1/5*%&%#6"1$/"((*/1*.* Pyruvat Blutgasanalyse: rasches Resultat Behandlung der Sepsis Noradrenalin oder Dopamin? Intensive Insulintherapie? Kortikosteroide? Betablocker? Was man nicht (sofort) machen muss Noradrenalin oder Dopamin geben ¥! beides mšglich beim septischen Schock ¥! mehr Arrhythmien unter Dopamin ¥! Noradrenalin first-line Vasopressor Intensive Insulintherapie (Blutzucker Ziel 4.5-6.0 mmol/l) ¥! erhšhte MortalitŠt durch vermehrte HypoglykŠmien ¥! insbesondere beim vasoplegischen Schock Kortikosteroide geben ¥! kein †berlebensvorteil nach 28 Tagen De Backer D et al. N Engl J Med 2010;362:779 The NICE-SUGAR study investigators. N Engl J Med 2012;367:1108 Sprung CL, Annane D (CORTICUS study group). NEJM 2008;358:111 Behandlung der Sepsis: Was wirklich zŠhlt n e m u l Vo a k i t o i b i t n A Volumen ¥! Kristalloide oder Kolloide ¥! Volumen-Challenge (als Bolus) ¥! 500-1000 ml Kristalloide Ÿber 30-60 Min ¥! Unter Kontrolle der HŠmodynamik, Diurese, Laktat Dellinger RP et al. Crit Care Med 2008 Dauer der Hypotension vor Antibiotika-Gabe bestimmt das †berleben beim septischen Schock &31/20&+3*5& 34%*& 7 "3-*32&03*2$)&- $)/$+ .3&.2*523"3*/.&. 4-"1&3",1*3"1&&% Starke Empfehlungen ¥! Blutkulturen abnehmen vor antibiotischer Therapie ¥! Gabe von Breitspektrum-Antibiotika innerhalb 1 Std. bei schwerer Sepsis oder septischem Schock ¥! GrosszŸgige FlŸssigkeitsgabe in den ersten 6 Std. ¥! Bildgebung zur raschen Suche bzw. BestŠtigung des Infektherdes Aktuell: Review und Revision der Guidelines Dellinger RP et al. Crit Care Med 2008 Laktat-Clearance: effektiver Marker einer erfolgreichen Sepsis-Therapie ¥! 300 Pat. der Notfallstation mit schwerer Sepsis oder septischem Schock ¥! Monitoring Vitalzeichen, Labor, Kulturen, DK, ZVD ¥! Laktat (peripher-venšs abgenommen) ¥! Gabe von u.a. Antibiotika, Kristalloiden, Vasopressoren unter Kontrolle von ZVD, MAP, Diurese und Laktat-Clearance ! Laktat: guter Marker der Gewebeoxygenation Laktat-Clearance: Laktatinitial Ð Laktatnach !2h Ziel: Clearance !10% oder Laktat "2 mmol/l /.&2 DK MAP ZVD Dauerblasenkatheter mittlerer arterieller Druck zentralvenšser Druck Sepsis-Bundles Ein BŸndel von Massnahmen Severe Sepsis Resuscitation Bundle Ziel: Alles erledigt innerhalb 6 Std. nach Identifikation einer schweren Sepsis 1.! Messung des Serum-Laktats 2.! Abnahme von Blutkulturen vor Antibiotikagabe 3.! Gabe von Breitspektrum-Antibiotika innerhalb von 3 Std. nach Eintritt Ÿber Notfallstation 4.! Bei arterieller Hypotension und/oder Laktat >4 mmol/l a. Gabe von Volumen, initial mindestens 20 ml/kg (Bolus) b. Start mit Vasopressoren bei persistierender Hypotension nach Volumen-Bolus, Ziel-MAP >65 mmHg 5.! Bei persistierender Hypotension trotz FlŸssigkeit (septischer Schock) und/oder persistierendem Laktat >4 mmol/l a. ZVD !8 mmHg anstreben b. Zentralvenšse O2-SŠttigung !70% anstreben MAP ZVD mittlerer arterieller Druck zentralvenšser Druck /$*&36/'1*3*$","1&&%*$*.& ".%3)&.3&1."3*/.", &02*2/14- Implementation von Sepsis Bundles zur Senkung der In-Hospital MortalitŠt (46&.1*3"1&&% Septischer Schock bei nekrotisierender Fasziitis Zusammenfassung Sepsis = Infektion mit systemischer EntzŸndungsreaktion Infektion Sepsis SIRS Die Bestimmung des Laktats hilft bei der frŸhzeitigen Diagnose FrŸhzeitig FlŸssigkeit und Antibiotika Das Team der Notfallstation kann die MortalitŠt bei Sepsis senken International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008;36:296-327 www.survivingsepsis.org www.sepsisforum.org www.esitriage.org Kontakt: [email protected]
