Garantenpflicht!

Ethische Probleme bei
Zwangsmaßnahmen
in der Psychiatrie
Prof. Dr. Tilman Steinert
Luzern, 22.1.2015
Freiheit
Würde
Patientenautonomie
Menschenrechte
Grundrechte
Menschenwürde
Recht auf Krankheit
Stationsöffnung
Vermeidung v. Zwangsmaßnahmen
Empowerment
Ärztliche Berufsordnung
Shared Decision Making
Sicherheit
Fürsorgepflicht
Fremdgefährdung
Geschlossene Stationen
Garantenpflicht
Unterlassene Hilfeleistung
Sicherheit v. Personal
Sicherheit v. Mitpatienten
Erwartungen von Dritten
Entscheidungen über Zwangsmaßnahmen im
ethischen Konfliktfeld
Verhinderung von
Haftungsansprüche!
Fremdgefährdung
??
FürsorgeGarantenpflicht!
pflicht
Unterlassene Hilfeleistung!
Risiko ohne
Garantenpflicht!
Intervention
Unterlassene Hilfeleistung!
PatientenFreiheitsberaubung!
autonomie
Risiko der
Kunstfehler!
Intervention
Selbstgefährdung
Wann ist Zwang
gerechtfertigt?
Wenn ja, wie?
Fremdgefährdung
Wann ist Zwang
gerechtfertigt?
Wenn ja, wie?
Pinel (1745-1826) befreit 1793 die Insassen der Anstalt Bicêtre von ihren Ketten
(Charles Muller, 1849)
Arten von Zwangsmaßnahmen
• Zwang zu Sicherungszwecken (freiheitsentziehende Maßnahmen)
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Fixierung
Isolierung
Festhalten
Bettgitter
Ausgangsbeschränkung
Geschlossene Station
Einschränkungen der persönlichen Freiheit (Rauchen, Alkohol,
Mediennutzung, elektronische Kommunikation)
• Behandlung unter Anwendung von Zwang
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Medikamente (Psychopharmaka, andere)
4-Stufen-Programm
Ernährung
Medizinische Eingriffe
Hygienische Maßnahmen unter Zwang
Auflagen bei Hilfen („Leverage“)
• Zwang als Therapie
Elektroschocks und Isolation: Um „Kriegshysteriker“ zurück zur Front zu
bringen, wurden in der noch jungen Disziplin drastische Methoden
angewandt.
„Kriegszitterer“ waren verpönt
aus:TAZ
„Ganze Kompanien wurden von nervösen Zuständen, Weinkrämpfen, Erbrechen
und so weiter befallen“: Soldaten an einem Waldrand an der Westfront. Bild: dpa
Zwangsbehandlung - „Chemical Restraint“
Fixierung heute
USA, Deutschland, Italien, Norwegen… nicht: UK
Fixierungen Bali/Indonesia (2010)
Suryani et al., Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci 2011
Segregation/Isolierung: Narrenturm in Wien
Isolierung heute
Schweiz, D, USA, Niederlande, UK, Schweden…nicht:
Dänemark
Isolierareal (4
Räume/Patient)
in Delft/NL
(2014)
Isolierung Bali/Indonesien (2010)
Suryani et al., Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci 2011
Netzbett
Forensische Psychiatrie, Deutschland 1967
Netzbett
Wien, Tschechische Republik, Slowakei, Malta,
Luxemburg
BMJ 2003;327:1249
29. November
Mentally ill patients in central Europe being kept in padlocked,
caged beds
Katka Krosnar
Prague
Einwickeln in Tücher
19. Jahrhundert
Einwickeln in Tücher (2007)
Schweiz, Niederlande
Zwangsjacke
Finnland 2007
Festhalten („Physical restraint“)
UK, Irland
1. Selbstgefährdung
Ethische Grundhaltungen in der Psychiatrie
Medizinethische Prinzipien
(Beauchamp & Childress)
der Arzt ist verpflichtet:
- Respekt vor der Würde und Selbstbestimmung des
Kranken zu wahren (Autonomie)
- zum Wohl des Kranken zu handeln (beneficence)
- nicht zu schaden (nonmaleficence)
- zur Gerechtigkeit (Fairness)
(Beauchamp und Childress 1994)
Zwang in der Psychiatrie (und der
übrigen Medizin) kann sich nur aus
einer Schwächung der Autonomie
rechtfertigen!
(Ausnahme: Notfallsituationen)
Rechtsbegriffe u. korrespondierende medizinethische Konstrukte
Geschäftsfähigkeit
freier = autonomer Wille
Selbstbestimmungsfähigkeit/
Einwilligungsfähigkeit
(selektiver) freier Wille
Natürlicher Wille
unfreier Wille
Steinert & Borbé 2013
Kriterien der Einwilligungsfähigkeit
• Informationen bezüglich der geplanten
Behandlung verstehen können
• Die Informationen auf die eigene Situation
beziehen können
• eine abwägende Entscheidung treffen können
• die Entscheidung kommunizieren können
Vollmann 2000
Die Anwendung von
Zwangsmaßnahmen unterliegt
weiteren grundsätzlichen
Einschränkungen…
• letztes Mittel (last resort) in Ethik und Politik,
• Verhältnismäßigkeitsgrundsatz im Recht
(Deklaration von Madrid 1996, US-Kongress 1999,
White Paper Europarat 2000, WHO, European
Comittee for the Prevention of Torture (CPT),
Minister des Europarats 2009)
The Committee on the Rights of Persons with Disabilities has
interpreted the core requirement of article 12 to be the
replacement of substituted decision-making regimes by
supported decision-making, which respects the person`s
autonomy, will and preferences.
… Patients in health-care settings are reliant on health-care
workers who provide them services. As the previous Special
Rapporteur stated: “Torture, as the most serious violation of the
human right to personal integrity and dignity, presupposes a
situation of powerlessness, whereby the victim is under the total
control of another person”. Deprivation of legal capacity, when
a person`s exercise of decision-making is taken away and given
to others, is one such circumstance, along with deprivation of
liberty in prisons or other places.
…For example, the mandate has held that the discriminatory
character of forced psychiatric interventions, when committed
against persons with psychosocial disabilities, satisfies both
intent and purpose required under the article 1 of the
Convention against Torture, notwithstanding claims of „good
intentions“ by medical professionals.
… The doctrine of medical necessity continues to be an
obstacle to protection from arbitrary abuses in health-care
settings. It is therefore important to clarify that treatment
provided in violation of the terms of Convention on the Right
of Persons with Disabilities – either through coercion or
discrimination – cannot be legitimate or justified under the
medical necessity doctrine.
Absolute ban on restraints and seclusion
The mandate has previously declared that there can be no
therapeutic justification for the use of solitary confinement
and prolonged restraint of persons with disabilities in
psychiatric institutions; both prolonged seclusion and restraint
may constitute torture and ill-treatment.
… Forced interventions, often wrongfully justified by theories
of incapacity and therapeutic necessity inconsistent with the
Convention on the Rights of Persons with Disabilities, are
legitimized under national laws, and may enjoy wide public
support as being in the alleged “best interest” of the person
concerned. …
Concern for the autonomy and dignity of
persons with disabilities leads the Special Rapporteur to urge
revision
of
interventions.
domestic
legislation
allowing
for
forced
• Impose an absolute ban on all forced and non-consensual
medical interventions against persons with disabilities, including
the
non-consensual
administration
of
psychosurgery,
electroshock and mind-altering drugs such as neuroleptics, the
use of restraint and solitary confinement, for both long- and
short-term application.
• Any legal provisions to the contrary, such as provisions allowing
confinement or compulsory treatment in mental health settings,
including through guardianship and other substituted decisionmaking, must be revised.
Sicherungsmaßnahmen oder
Zwangsbehandlung?
Pro Behandlung
• Sicherungsmaßnahmen
kürzer
• Behandlung bessert den
Zustand, der zu Zwang
Anlass gab
• Behandlung ist Aufgabe
eines Krankenhauses,
Sicherung nicht
• Gefährdung ist
krankheitsbedingt und
behandelbar
Pro Sicherung
• nicht zusätzlich invasiv
• Patientenorganisationen (nicht
alle) und
Menschenrechtskommissionen
wehren sich insbesondere gg.
Zwangsbehandlung
• Stellungnahme EK Dt.
Bundesärztekammer
• tlw. Patientenpräferenzen pro
Isolierung
• Reizabschirmung kann auch
therapeutisch wirken
• rechtlich größere Hürde
Mittlere Dauer von Zwangsmaßnahmen
•
•
•
•
•
•
Deutschland:
Österreich:
Schweiz:
Niederlande:
Malaysia:
England:
Fixierung 8 Std.Isolierung 3,6 Std.
Fixierung und Isolierung 4,5 Std.
Fixierung und Isolierung je 41 Std.
Isolierung 16 Tage
Anketten 8,3 Jahre
Festhalten 20 Minuten
Steinert et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2010
Training C&R in England (2007)
4-Stufen-Konzept (ProDema 2011)
Stufe 3
4-Stufen-Programm als neuer Weg?
+
+
+
+
+
+
-
keine reine Sicherungsmaßnahme
schmerzfreie sichere Haltetechniken
Patienten fühlen sich in ihrer Würde respektiert
im besten Sinne psychotherapeutisch (wenn richtig angewendet)
Medikation spielt eine wichtige Rolle, aber weniger im Sinne einer
Zwangsmedikation als im Sinne eines zu erstrebenden Konsensus
kurze Dauer
nicht für alle Patienten geeignet (z.B. Intoxikierte)
ausreichend gut geschultes Personal erforderlich (4)
bisher keine vergleichenden Studien, Sicherheit nicht systematisch
untersucht (bei anderen Maßnahmen allerdings auch nicht)
2. Fremdgefährdung
„…haben dabei ihr ärztliches Handeln am
Wohl der Patientinnen und Patienten
auszurichten. Insbesondere dürfen sie nicht
das Interesse Dritter über das Wohl der
Patientinnen und Patienten stellen“
Musterberufsordnung für die in Deutschland tätige Ärztinnen
und Ärzte (BÄK 2011)
Für die Fremdgefährdung erweitert sich die
ethische Matrix:
Gutes tun
Patient
Mitarbeiter
Angehörige
Gesellschaft
Schaden
vermeiden
Autonomie
Fairness
Anders gelagerte ethische Probleme
• Divergierende gesellschaftliche Erwartungen in Bezug
auf Selbst- und Fremdgefährdung
• Der Grundsatz der weitestmöglichen Respektierung
von Autonomie ist bei vorrangiger Fremdgefährdung
nicht aufrecht zu erhalten
• Krankheitsbedingte und behandelbare FG geht
meistens mit Selbstgefährdung und fehlender
Selbstbestimmung einher, die Behandlung ist insofern
ethisch vergleichsweise unproblematisch
• Erhaltene Selbstbestimmung schließt bei FG nicht
Zwang aus, sondern wirft die Frage auf, wer ihn
ausüben soll
Wichtige Fragen
• Welche Zwangsmaßnahmen stellen eine ärztliche
Behandlung dar?
• Was ist die Aufgabe des Arztes bei Zwangsmaßnahmen,
die keine Behandlung darstellen?
• Darf ein Arzt bei Fremdgefährdung Medikamente
ausschließlich zu Sicherungszwecken („Ruhigstellung“)
verordnen (mit Medikamenten, die für diesen Zweck
nicht zugelassen sind)?
• Besteht eine zwangsläufige Zuständigkeit der
Psychiatrie für die Sicherung von Personen, die
fremdgefährlich und psychisch gestört (i.S. der ICD-10)
sind, für die es aber keine Behandlungsoption gibt?
Vorläufiges Fazit I
• Die Anwendung von Zwang zur
Freiheitseinschränkung und Behandlung bei
Selbstgefährdung ist ethisch und rechtlich
hinreichend geklärt. Dennoch ergeben sich
aus fachlichen und menschenrechtlichen
Gründen starke Forderungen, Anstrengungen
zur Verringerung von Zwangsmaßnahmen zu
intensivieren.
Vorläufiges Fazit II
• Die Anwendung von Zwang jenseits der
Behandlung einer Erkrankung wirft
grundsätzliche Fragen der ärztlichen
Aufgabenstellung auf. Eine vorschnelle Annahme
einer „Doppelfunktion“ der Psychiatrie birgt die
Gefahr des Missbrauchs. Eine ausschließlich
fremdnützige Anwendung von
freiheitseinschränkenden Zwangsmaßnahmen
oder Verabreichung von Medikamenten zur
Sicherung sind primär keine ärztliche Aufgabe.