Pulletz - Definition Therapieziele
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Wie definiere ich meine Therapieziele in der antiinfektiösen Therapie? Sven Pulletz Seite 1 Therapieziele? • Keine unnötige Therapie © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 2 Therapieziele? • Keine unnötige Therapie • Kein verspäteter Therapiebeginn © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 3 Therapieziele? • Keine unnötige Therapie • Kein verspäteter Therapiebeginn • Gezielte Therapie © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 4 Therapieziele? • • • • • Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn Gezielte Therapie Ausreichende Gewebespiegel Keine Resistenzen © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 5 Therapieziele? • • • • • • Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn Gezielte Therapie Ausreichende Gewebespiegel Keine Resistenzen Keine Nebenwirkungen © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 6 Therapieziele? • • • • • • • • Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn Gezielte Therapie Ausreichende Gewebespiegel Keine Resistenzen Keine Nebenwirkungen Restitutio ad integrum Restitutio cum defectum © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 7 Ausgangslage • • • • • • • • • Intensivpatient Lungenversagen Eitriges Trachealsekret Hypotension Tachykardie Fieber 38.5 ᵒC CRP 45 mg/dl PCT 4.2 ng/ml Noradrenalin 0.31 µg/kg/min © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 8 Ausgangslage © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 9 Ziel © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 10 Therapieziele? • Keine unnötige Therapie © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 11 Ausgangslage • • • • • • • Intensivpatient Z.n. Hemihepatektomie zweiter postoperativer Tag Fieber 38.5 ᵒC CRP 5 mg/dl PCT 1.2 ng/ml Noradrenalin 0.01 µg/kg/min MRSA © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 12 Ausgangslage Kolonisation oder Infektion © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 13 Ziel weit verfehlt © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 14 Postoperatives Fieber Wieviel Prozent aller postoperativen Patienten mit Fieber hat einen Infekt? A) 10 % B) 30 % C) 50 % D) 70% E) 90% © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 15 © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. 16 Infektiöse Ursachen von Fieber auf der Intensivstation: • Ventilator assoziierte Pneumonie • Sinusitis • Katheter-assoziierte Sepsis • Urosepsis • Primäre gram-negative Sepsis • Clostridium difficile Enterocolitis • Abdominelle Sepsis • Wundinfektionen/OP-Gebiet Engel et al. Intensive Care Med 2007; 33: 606-18 © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 17 Nichtinfektiöse Ursachen von Fieber 30-70 % der Intensivpatienten entwickeln Fieber • Zerebraler Insult • Hyperthyreose • Intrazerebrale Blutung • Tiefe Venenthrombosen • Schädel-Hirn-Trauma • Vaskulitiden • Medikamentenentzug • Posttranfusionsfieber • Darmischämien • Postoperatives Fieber • Pankreatitis • Medikamentenfieber • Leberzirrhose • Hämatom • Peritonealkarzinose • Neoplastisches Fieber • Nebenniereninsuffizienz • Transplantatabstoßung • Hyperurikämie • Kontrastmittelreaktion © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 18 Postoperatives Fieber Maximale 27% aller postoperativen Patienten mit Fieber hat einen Infekt Baarone et al. J Trauma 2009; 67: 406-9 © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 19 CRP Synthese in der Leber 6-10 h nach IL-6-Stimulation Referenzbereich: < 0,5 mg/dl Maximalwerte: 10-1000-faches des Normwertes HWZ im Blut: ca. 24h Vorteile: - Früherkennung einer Infektion (vor Mikrobiologie) - Unterscheidung viraler und bakterieller Infektionen - Überwachung von kranken Patienten Nachteile: - Wird bei allen Entzündungen gebildet © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 20 PCT Prohormon von Calcitonin Synthese durch verschiedene Zelltypen und Organe nach proinflammatorischer Stimulation Reaktionszeit: ca. 4h Referenzbereich: < 0,5 µg/l Vorteile: - Differentialdiagnose bakterieller versus viraler Infektion - Kein Anstieg bei Bagatellinfektionen und chronischen Entzündungen - Prognosemarker Nachteile: - kostenintensiv © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 21 Therapieziele? • • • • • • Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn Gezielte Therapie Ausreichende Gewebespiegel Keine Resistenzen Keine Nebenwirkungen © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 22 Pharmakodynamik Roberts, J. A., Lipman, J., Crit Care Med (2009) © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 23 Plasmaspiegel © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 24 Plasmaspiegel © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 25 Therapeutisches Drug Monitoring Was halten sie von therapeutischen Drug Monitoring? A) Sinnvoll – wird verwendet B) Sinnvoll – wird nicht verwendet C) Nie gehört D) Nicht sinnvoll E) Zu teuer © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 26 © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. 27 Plasmaspiegel in der Sepsis ! SIRS/Sepsis erhöhtes Herzzeitvolumen erhöhte Clearance Kapillarleck veränderte Plasmaproteinbindung Organdysfunktion erhöhtes Verteilungsvolumen niedrigere Plasmakonzentrationen verminderte Clearance höhere Plasmakonzentrationen ! Roberts, J. A., Lipman, J., Crit Care Med (2009) © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 28 Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) Problem: Inter- und intraindividuelle Abweichungen zwischen applizierter Dosis eines Medikaments und seiner klinischen Wirkung • Messung von Arzneimittelkonzentrationen (Plasmaspiegel) • Anpassung der Dosis, bis Plasmaspiegel im definierten Zielbereich © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 29 Therapeutisches Drug Monitoring • Anfänge in den 1960er Jahren • Messung der Plasmaspiegeln von Diphenylhydantoin • Höhe der Spiegel korreliert mit: • Klinik (Auftreten von Krampfanfällen) • EEG (messbare epileptiforme Potentiale) • Toxizität • Bald darauf: Lithium, Digitalis, Theophyllin • Hauptmotivation: Vermeidung von Überdosierungen und Toxizität © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 30 Glykopeptide und Aminoglykoside • TDM flächendeckend verfügbar • Nephro- und Ototoxizität, v.a. in Kombination • Kommerziell verfügbare Analytik • Automatisierte Probenverarbeitung – zeit- und ressourcenschonend • Toxizität war entscheidend für weite Verbreitung • Effektivere Therapie durch zuverlässigeres Erreichen der Zielspiegel??? © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 31 ß-Lactame • Große therapeutische Breite • Kaum Toxizität, günstiges Sicherheitsprofil • Verbreitete Ansicht: TDM daher nicht erforderlich • Im Alltag enorm gebräuchliche Substanzgruppe • Kalkulierte Inititaltherapie der Sepsis: • Carbapeneme • Ureidopenicilline (Acylaminopenicilline) • Cephalosporine 3./4. Generation (Cefepim, Ceftazidim) © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 32 Optimale ß-Lactamkonzentration ??? • 100% t > MHK? • 50% t > MHK? • 40% t > 4x MHK? Taccone 2010: Schwere Sepsis und septischer Schock • Ziel: Pip 50% t > 4x MHK, Mer 40% t > 4x MHK • Meropenem: Ziel in 75% der Patienten erreicht • Piperacillin: Ziel in 44% der Patienten erreicht • Ceftazidim/Cefepim: 28 bzw. 16% • Probleme: kleines Kollektiv (n=80), 4x MHK? • Problemkeime mit hoher MHK sicher kritisch Taccone, F. S., Laterre, P. F., Dugernier, T. et al., Crit Care (2010) © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 33 TDM mit ß-Lactamantibiotika • Individuelle Therapie • Wahrscheinlich für septische Patienten hoch sinnvoll • Ca. 30% der Unikliniken verwenden es • Keine kommerziellen Tests verfügbar • Preiswert © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 34 Therapieziele!!! • • • • • • • • Keine unnötige Therapie Kein verspäteter Therapiebeginn Gezielte Therapie Ausreichende Gewebespiegel Keine Resistenzen Keine Nebenwirkungen Restitutio ad integrum Restitutio cum defectum © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 35 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 36 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! © 2014 Klinikum Osnabrück GmbH. All rights reserved. Seite 37
