Titel des Vortrages
Werbung
Beschwerdeobjektivierung am Beispiel des Schmerzes Prof. Dr. Markus Bassler Hannover, 23.06.2016 Vortragsgliederung • Einführung Begutachtung • Prinzipien der Beschwerdenvalidierung • Konzepte der Somatisierungsstörung • Pathogenese chronischer Schmerzsyndrome Vortragsgliederung • Einführung Begutachtung • Prinzipien der Beschwerdenvalidierung • Konzepte der Somatisierungsstörung • Pathogenese chronischer Schmerzsyndrome Qualitätskriterien Begutachtung • • • • • • Begutachtung muss transparent und nachvollziehbar sein Es muss einen Konsens über relevante „harte“ und „weiche“ Daten geben (Kriterienkatalog) Diese Kriterien sollten soweit möglich empirisch belegt sein Der Teil des Ermessens sollte so klein wie möglich sein Gutachter sollten bei gleicher Faktenlage (überwiegend) zu einem gleichen Urteil kommen Das Subjektive jedes Entscheidungsprozesses muss wahrgenommen und reflektiert werden Qualitätskriterien Begutachtung Quelle: Gehrke & Mai, 2007 Studiendesign (Gerke & Mai 2007) • • • • 9 erfahrene Gutachter aus den sozialmedizinischen Diensten der Rentenversicherungsträge beurteilten jeweils ein Gutachten aus den Fachbereichen Orthopädie, Innere Medizin und Psychiatrie. Die drei Gutachten waren anonymisiert und waren im Rahmen eines Antrags auf Erwerbsminderungsrente erstellt worden. Die Beurteilung erfolgte über einen standardisierten Fragenkatalog, der insgesamt 6 Beurteilungsdimensionen eines Gutachtens operationalisierte. Jede Frage war daraufhin zu beantworten, ob ein Mangel besteht (ja/nein) – bei ja: Beschreibung des Mangels in Stichworten. Übereinstimmung der Gutachter (Fallbeispiel Innere Medizin) Quelle: Gehrke & Mai, 2007 Übereinstimmung der Gutachter (Fallbeispiel Psychiatrie) Quelle: Gehrke & Mai, 2007 Studiendesign (Dickmann & Brooks 2007) Beurteilung eines fiktiven Falls durch 22 Gutachter: (20 Nervenärzte, 1 Psychiater, 1 Neurologe) Fall: 49 Jahre alte Sachbearbeiterin; rezidivierende depressive Störung, derzeit mittelgradige Episode (F33.1) Datenmaterial zur Kasuistik: Psychiatrische Anamnese, neurologischer und psychiatrischer Befund; Entlassungsdiagnosen der psychiatrisch-psychotherapeutischen Klinik; Behandlungsdiagnosen (Hausarzt, Facharzt) einschließlich biografischer Anamnese; Video-Interview (nach Hamilton, HAMD-Rating) Studiendesign (Dickmann & Brooks 2007) Beurteilung eines fiktiven Falls durch 22 Gutachter: (20 Nervenärzte, 1 Psychiater, 1 Neurologe) Ergebnis: 8 Gutachter: vollschichtig erwerbsfähig (6 Stunden und mehr) 4 Gutachter: Minderung der Erwerbsfähigkeit (3 bis unter 6 Stunden) 10 Gutachter: Vollerwerbsminderung (weniger als 3 Stunden) Große Unterschiede in der Beurteilung der Leistungsfähigkeit Quelle: Dickmann & Brooks, 2007 Vortragsgliederung • Einführung Begutachtung • Prinzipien der Beschwerdenvalidierung • Konzepte der Somatisierungsstörung • Pathogenese chronischer Schmerzsyndrome Prinzipien der Beschwerdevalidierung bei der Schmerzbegutachtung Kriterium Inhaltliche Darstellung A Nachweis externer Anreize für Aggravation oder Simulation zum Begutachtungszeitpunkt: z.B. laufende Gerichtsverfahren, Rentenantrag, Berufsunfähigkeitsfragen B Hinweise auf Aggravation oder Simulation der Beeinträchtigung im Rahmen der klinischen Untersuchung (z.B. Arzt, Physiotherapeut, Ergotherapeut) B1 Wahrscheinliche negative Leistungsverzerrung („probable effort bias“) B2 Diskrepanz zwischen selbstberichteten Symptomen und erwartbarer physiologischer Begleitreaktion B3 „Unnormale/unnatürliche Befunde im Rahmen der klinischen Untersuchung B4 Diskrepanz zwischen Untersuchungsergebnissen und vom Gutachter beobachtetes Verhalten (auch in unbeobachteten Situationen) Quelle: Bianchini et al. 2005; Spine Journal 5: 404-17, „Malingered Pain-Related Disability“ Prinzipien der Beschwerdenvalidierung bei der Schmerzbegutachtung Kriterium Inhaltliche Darstellung C Hinweise auf Aggravation oder Simulation der Beeinträchtigung aus neuropsychologischen oder kognitiven Tests C1 Eindeutige negative Antwortverzerrungen in mindestens einem Alternativwahlverfahren für kognitive Leistungen. Leistungen liegen unter Ratewahrscheinlichkeit. C2 Wahrscheinliche negative Antwortverzerrungen bei der Beschreibung subjektiver Symptome oder kognitiven Leistungsfähigkeit in einem validierten Test für Aggravation C3 Diskrepanz zwischen dem kognitiven Leistungsprofil und bekannten klinischen Mustern der kognitiven Leistung C4 Diskrepanz zwischen neuropsychologischen Testergebnissen und der (auch außerhalb der Testsituation) beobachteten kognitiven Leistungsfähigkeit Quelle: Bianchini et al. 2005; Spine Journal 5: 404-17, „Malingered Pain-Related Disability“ Prinzipien der Beschwerdenvalidierung bei der Schmerzbegutachtung Kriterium Inhaltliche Darstellung D Hinweise auf Aggravation aus der Beschreibung der Symptome, Beschwerden und Behinderung durch den Probanden (Selbstberichte) E D1 Überzeugende eindeutige Inkonsistenzen zwischen den durch den Probanden beschriebenen kognitiven oder körperlichen Leistungen in Untersuchungssituationen D2 Diskrepanzen zwischen selbstberichteter Anamnese und Vorbefunden D3 Symptombeschreibung nicht übereinstimmend mit bekannten Mustern, physiologisch oder neurologisch nicht erklärbar D4 Unterschiede zwischen der durch den Probanden beschriebenen kognitiven oder körperlichen Leistung und dem im Rahmen der Begutachtung beobachteten Verhalten D5 Hinweise auf Aggravation aus standardisierten Verfahren, die eine verzerrte Selbstwahrnehmung nahelegen. Die Beobachtungen, die die Kriterien B, C und D erfüllen, sind nicht vollständig durch eine psychische oder neurologische Erkrankung oder entwicklungsbedingte Faktoren erklärbar. Sie repräsentieren wahrscheinliche bewusstseinsnahe Verhaltensweisen. Quelle: Bianchini et al. 2005; Spine Journal 5: 404-17 Prinzipien der Beschwerdenvalidierungstests Prinzip Inhaltliche Darstellung Prinzip der verdeckten Leichtigkeit (scheinbar schwere Aufgabe) Schwierig erscheinende Aufgaben, die aber in Wirklichkeit leicht zu lösen sind. Bereits geringe kognitive Leistung reicht für maximale Lösung aus. Leichte versus schwere Aufgaben Einfache Aufgaben sind selbst bei einer vorliegenden kognitiven Beeinträchtigung leichter zu lösen als schwere Forced-Choice-Paradigma (Alternativwahlverfahren) Die Antworten eines Probanden bezüglich alternativer Wahlmöglichkeiten fallen deutlich schlechter aus als bei reinem Raten zu erwarten wäre Quelle: Egle et al. 2014 Zusammenfassung Beschwerdevalidierung (bei chronischen Schmerzsyndromen) • Beschwerdevalidierungstests können eine negative Antwortverzerrung belegen, sie erlauben als einzelnes Testergebnis aber keine Aussage über die Ursache. • Es sollten immer mehrere Tests für die Validierung von Beschwerden und Funktionsstörungen erfolgen. • Die Beschwerdevalidierung sollte sowohl die Präsentation der Beschwerden als auch die Anstrengungsbereitschaft überprüfen. • Erst die Zusammenschau aller multimodal gewonnenen Informationen ermöglicht eine klinische Einschätzung der Validität der vorgetragenen Beschwerden unter Berücksichtigung differenzialdiagnostischer Überlegungen. Vortragsgliederung • Einführung Begutachtung • Prinzipien der Beschwerdenvalidierung • Konzepte der Somatisierungsstörung • Pathogenese chronischer Schmerzsyndrome Krankheitsbilder Psychosomatik psychogen Konversionsstörungen Somatoforme Störungen Psychosomatosen Somatopsychische Störungen somatogen Somatisierungsstörung (Definition nach ICD-10) • Körperliche Symptome ohne ausreichende körperliche Ursache. • Hartnäckige Forderung nach Untersuchungen trotz Versicherung, dass Beschwerden nicht körperlich begründbar sind (somatisches Krankheitskonzept). • Beginn und Verlauf zeigen meist enge Beziehung zu Konflikten und Lebensereignissen, dieses wird von Patienten meist negiert. Somatoforme Störungen • Leidensdruck hoch • Aufmerksamkeit hoch • Inanspruchnahme hoch • Weitere somatoforme Symptome ( ~ 80%) • Komorbide psychische Störungen (60 - 70%) Validität klinischer Diagnosen (Randomisierte Studie Rehazentrum Oberharz) Klinisches Urteil Affektive Störung Angst- und Zwangsstörung Somatoforme Störung Anpassungsstörung Keine Diagnose 61 3 5 11 0 Angst- und Zwangsstörung (n= 41) 21 6 4 10 0 Somatoforme Störung (n= 31) 16 2 7 6 0 Anpassungsstörung (n= 6) 3 0 1 2 0 Keine Diagnose (n=27) 6 2 6 5 0 SKID-Interview Affektive Störung (n= 80) Quelle: Kaminski et al. 2015 Somatic Symptom Disorder (DSM V) A. Somatische Symptome: Eines oder mehrere somatische Symptome, die belastend sind oder zu erheblichen Einschränkungen in der alltäglichen Lebensführung führen. B. Gedanken, Emotionen, Verhalten: Exzessive Gedanken, Gefühle oder Verhaltensweisen bezüglich der somatischen Symptome oder damit einhergehender Gesundheitssorgen, die sich in mindestens einem der folgenden Merkmale ausdrücken: • Unangemessene und andauernde Gedanken bezüglich der Ernsthaftigkeit der vorliegenden Symptome • Anhaltende stark ausgeprägte Ängste in Bezug auf die Gesundheit oder die Symptome • Exzessiver Aufwand an Zeit und Energie, die für die Symptome oder Gesundheitssorgen aufgebracht werden Somatic Symptom Disorder (DSM V) C. Chronizität: Obwohl keines der einzelnen somatischen Symptome durchgängig vorhanden sein muss, ist der Zustand der Symptombelastung persistierend (typischerweise länger als 6 Monate). Bestimme: • Mit überwiegendem Schmerz (früher: „Schmerzstörung“) • Andauernd: Ein chronischer Verlauf ist gekennzeichnet durch schwergradige Symptome, deutliche Beeinträchtigungen und eine lange Dauer (länger als 6 Monate) Aktueller Schweregrad: Leicht: Nur eines der unter Kriterium B bezeichneten Symptome trifft zu. Mittel: Zwei oder mehr der unter Kriterium B bezeichneten Symptome treffen zu. Schwer: Zwei oder mehr der unter Kriterium B bezeichneten Symptome treffen zu; zusätzlich bestehen multiple somatische Beschwerden (oder ein sehr schwer ausgeprägtes somatisches Symptom). Vortragsgliederung • Einführung Begutachtung • Prinzipien der Beschwerdenvalidierung • Konzepte der Somatisierungsstörung • Pathogenese chronischer Schmerzsyndrome Akuter Schmerz • • • • Symptom einer Krankheit Warnfunktion (drohende Schädigung) Diagnostik (somatisch) Therapie (somatisch) Chronischer Schmerz • • • • • Verlust der Warn- und Vermeidungsfunktion Verselbstständigung des Schmerzes Unabhängigkeit vom auslösenden Reiz Diagnostik (somatopsychisch) Therapie (multimodal) Chronischer Schmerz (Epidemiologie) • ca. 25% der Bevölkerung leiden an chronisch wiederkehrendem bzw. chronischem Schmerz • ca. 7-10% der Bevölkerung leiden an behandlungsbedürftigen chronischen Schmerzen • ca. 2% der Bevölkerung benötigen eine spezielle Schmerztherapie Akuter versus chronischer Schmerz chronisch 6 Monate Psychosoziale Faktoren Somatische Faktoren akut Chronischer Schmerz (Somatische Diagnosen) • • • • • Zervikobrachiales Syndrom (M53.0) Lumbo-Ischialgie (M54.2) Kreuzschmerz (M54.5) Fibromyalgie (M79.7) Migräne (G43.0, G43.1), Spannungskopfschmerz (G44.3) Psychische Diagnosen Schmerz als häufiges (Leit-) Symptom • • • • • • • Coenästhetische Schizophrenie (F20.8) Affektive Störungen (F32, F33, F34) Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) Somatisierungsstörung (F45.0) Undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1) Hypochondrische Störung (F45.2) Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4) Definition somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) Mindestens 6 Monate kontinuierlicher, an den meisten Tagen anhaltender, schwerer und belastender Schmerz in einem Körperteil, der nicht adäquat durch den Nachweis eines physiologischen Prozesses oder einer körperlichen Störung erklärt werden kann, und der anhaltend der Hauptfokus für die Aufmerksamkeit der Patienten ist. Definition von Schmerz nach DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes) Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Definition von Schmerz nach DGSS (Definitorische Konsequenzen) • • • Emotionale Komponente besteht gleichberechtigt neben sensorischer Komponente Schmerz ist subjektive Empfindung, ohne dass eine objektivierbare periphere Läsion bestehen muss Keine kausale Verknüpfung von Gewebsschädigung und Schmerzreaktion Schmerztypen Merkmal neuropathisch nociceptiv primär psychogen Schmerzcharakter brennend, bohrend, elektrisierend drückend, bohrend, reißend variabel Gestörte Motorik entsprechend Beteiligung motorischer Nerven bzw. Verbindungen Schmerzschonung, keine Paresen nicht konklusiv Gestörte Sensibilität entsprechend Beteiligung sensibler Nerven bzw. Verbindungen lokal, jedoch nicht topographisch dem somatosensorischen System zuzuordnen nicht somatotopisch Autonome Zeichen häufig bei peripheren oder spinalen Läsionen nur lokale Zeichen fehlend Allodynie, Hyperalgesie, Neuralgie keine Somatotopie (peripher, radikulär, zentral), weder dermatomal, myotomal noch sklerotomal inkonstante Angaben, weitere Hinweise für primär psychische Ursache Diverses Risikofaktoren für chronischen Schmerz (nach Egle 2007) Psychosoziale Prädisposition Biologische Prädisposition unsichere Bindung emotionale Vernachlässigung Viktimisierung Temperament gehemmt, ängstlich Versagen im schulischen oder beruflichen Werdegang frühe/häufigeKrankheit Schmerzerfahrung labiles Selbstwertgefühl Angst, Depression, Ruhelosigkeit Störung der Stressverarbeit./ -beantwortung, sensorische Hypervigilanz (Schmerz, Lärm) Ausgeprägtes Kontrollverhalten Hyperaktivität, Perfektionismus unreife Konfliktbewältigung Risikofaktoren für chronischen Schmerz (nach Egle 2007) Ausgeprägtes Kontrollverhalten Hyperaktivität, Perfektionismus unreife Konfliktbewältigung psychoszialer Stress Familiär, beruflich biologischer Stress (iatrogen) Überforderung, narzisstische Krise Dysfunktion von HPA, LC-NE-Achse, deszendierende Hemmung Schmerz, Erschöpfung, psychovergetative Symptome Ängstlich-hypochondrische Bewertung und Verarbeitung Körperliche Dekonditionierung, muskuläre Spannung, sozialer Rückzug, negative Affekte, doctor shopping Biographische Risikofaktoren (Erhöhte Wahrscheinlichkeit für psychische Störungen) Quelle: Egle, ACE- Studie, Mainz Biographische Prägung Genetische Vulnerabilität Kindheitsprägung Pain prone Stress Action prone Traumatisierung Zentral-cerebrale Schmerz-Sensibilisierung Spinale Sensibilisierung Somatosensorisches Priming Periphere Sensibilisierung „Sozialer Schmerz“ (MacDonald & Leary, Psych Bull, 2005) Sozialer (psychischer) Schmerz: Spezifische emotionale Reaktion auf die Wahrnehmung, dass man aus ersehnten Beziehungen ausgeschlossen wird, „gebrochenes Herz, verletzte Gefühle, Schlag ins Gesicht…“ Physischer Schmerz: Die neuronalen Strukturen, welche die affektive Komponente von physischem Schmerz regulieren, steuern zugleich das Erleben von psychischem (sozialen) Schmerz Veränderungen im somatosensorischen Cortex bei chronischem Rückenschmerz Das Projektionsfeld, das in der Hirnrinde den Rücken repräsentiert (blauer Punkt), hat sich bei einem Patienten mit chronischen Rückenschmerzen in Richtung Mitte ausgedehnt (roter Punkt). Zum Vergleich: Das Areal, das die Finger repräsentiert, hat seine Ausdehnung jedoch nicht verändert (rote und blaue Dreiecke). Interdisziplinäre Schmerzstation (Rehazentrum Bad Pyrmont) Basisdiagnostik bei Aufnahmetag Sichtung medizinischer Vorbefunde, ärztliche Untersuchung, diagnostische Einschätzung Berufsbezogene Diagnostik, Würzburger Screeningfragebogen (MBOR) Funktionelle Diagnostik, BeschwerdeValidierung Psychologische Untersuchung, Selbsteinschätzung (PsyBaDo), Schmerzfragebögen Interdisziplinäre Schmerzstation (Idealtypische Schmerztypen) Gruppe III psychosomatisch somatogen Gruppe I somatisch Gruppe II somatopsychisch somatogen psychogen psychogen Diagnostische Zuordnung (Patientengruppen I - III) Gruppe 1 (N=10) • Hauptdiagnosen: M54, F54, F45.41, G43/G44, (somatischer Befund: ↑↑↑, psychischer Befund: ↑) • Therapiemodule: überwiegend somatisch orientierte Angebote Arbeitsplatztraining I + II Gruppe 2 (N=10) • Hauptdiagnosen: M54, F54, F45, M79.7, G43/G44 (somatischer Befund: ↑↑, psychischer Befund : ↑↑) • Therapiemodule: gleichrangig somatische und psychologische Angebote Arbeitsplatztraining I + II Gruppe 3 (N=20) • Hauptdiagnosen: F45.4, M79.7, F32.x, F33.x, F40.x, F41.x, F43.x, F44.x, F45 (somatischer Befund: ↑, psychischer Befund: ↑↑↑) • Therapiemodule: überwiegend psychologische Angebote Arbeitsplatztraining I + II Zusammenfassung Objektivierung von chronischem Schmerz ist nur unter Einbeziehung mehrerer diagnostischer Ebenen möglich: • Erhebung somatischer Befunde einschließlich ärztlicher Untersuchung • Erhebung einer schmerztherapeutischen Anamnese • Erhebung testpsychologischer Befunde (+ Beschwerdenvalidierung) • Erhebung der vom Patienten selbst berichteten Symptome • Erhebung einer biographischen Anamnese • Erforderlichenfalls Verlaufsbeobachtung im klinischen Setting Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
