Qualitätsbericht 2014 - Zentrum für Psychiatrie Emmendingen
Werbung
Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Qualitätsbericht zum Berichtsjahr 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen erstellt am: 02.11.2015 1 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Inhaltsverzeichnis Einleitung ............................................................................................................................................................................ 5 A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ................................................... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses......................................................................................................... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ................................................................................................................... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus .................................................................................... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ......................................................................................... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses .......................................................................... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses .................................................................... 11 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit .................................................................................................................................. 12 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses .............................................................................................................. 14 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ....................................................................................................... 15 A-10 Gesamtfallzahlen.................................................................................................................................................. 15 A-11 Personal des Krankenhauses ................................................................................................................................ 15 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ................................................... 18 A-12.1 Qualitätsmanagement .................................................................................................................................. 18 A-12.2 Klinisches Risikomanagement ....................................................................................................................... 19 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagement .................................................................... 21 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement........................................................................... 22 A-13 Besondere apparative Ausstattung ...................................................................................................................... 24 B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen............................................................. 25 B1 - Allgemeine Psychiatrie .......................................................................................................................................... 25 B1-1 Allgemeine Kontaktdaten von Allgemeine Psychiatrie .................................................................................... 25 B1-2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ................................................................................ 26 B1-3 Medizinische Leistungsangebote von Allgemeine Psychiatrie ......................................................................... 26 B1-4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Allgemeine Psychiatrie ..................................... 27 B1-5 Fallzahlen von Allgemeine Psychiatrie ............................................................................................................. 27 B1-6 Hauptdiagnosen nach ICD ................................................................................................................................ 27 B1-7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS .............................................................................................................. 37 B1-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ........................................................................................................... 37 B1-9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ................................................................................................... 38 B1-10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .......................................................... 38 B1-11.1 Ärzte und Ärztinnen .................................................................................................................................... 39 B1-11.2 Pflegepersonal ............................................................................................................................................. 40 B1-11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik .......................................................................................................................................................... 42 C - Qualitätssicherung....................................................................................................................................................... 44 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ...................................................................... 44 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V................. 44 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ......................................... 45 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach §137 Abs.3 Satz 1 Nr. 2 SGB V ................................................ 45 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V .................................. 45 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V.................... 45 2 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Einleitung Vorwort der Einrichtung Seit 1996 sind Methoden des systematischen Qualitätsmanagements ein wesentlicher Bestandteil der Unternehmensphilosophie. Das ZPE wurde im Jahr 1997 als erstes psychiatrisches Krankenhaus in Deutschland nach ISO 9002 zertifiziert. Die Vorbereitung auf eine Zertifizierung nach der KTQ-Systematik stellte eine konsequente Fortführung der Qualitätspolitik anhand heutiger Gegebenheiten dar. Das im ZPE entwickelte Intranetsystem zur Qualitäts- und Management-Dokumentation ist heute offizieller Partner der KTQ-GmbH. 1. Aufgaben und Struktur: In der Region Süd- und Mittelbaden, zwischen Lahr und Lörrach, leistet das Zentrum für Psychiatrie Emmendingen als psychiatrisches Fach- und Schwerpunktkrankenhaus die psychiatrische Vollversorgung für 1,3 Millionen Einwohner. Das Zentrum gliedert sich in folgende Kliniken: - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie - Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - Klinik für Geronto- und Neuropsychiatrie - Klinik für Suchtmedizin - Klinik für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Jede Klinik verfügt wiederum über weitergehende Spezialisierungen wie etwa Neuropsychiatrie, Altersdepression, affektive Erkrankungen, niederschwelliger Drogenentzug sowie Früherkennung und Prävention psychotischer Störungen. Zur Förderung der gemeindenahen Psychiatrie betreibt das Zentrum für Psychiatrie Emmendingen seit 2002 eine Psychiatrische Institutsambulanz. Eine Psychiatrische Tagesklinik existiert seit 2003 in Lörrach, eine weitere seit 2005 in Lahr. Das Zentrum ist als Akademisches Lehrkrankenhaus in die Ausbildung der medizinischen Fakultät der Universität Freiburg* für das Fachgebiet Psychiatrie eingebunden. Es betreibt darüber hinaus zusammen mit dem Kreiskrankenhaus Emmendingen* eine Schule für Gesundheits- und Krankenpflegeberufe. Dem Krankenhaus angegliedert ist ein psychiatrisches Heim* mit einem psychiatrischen Wohnheim*, einem heilpädagogischen Heim* und einem gerontopsychiatrischen Pflegeheim*, die zusammen über 110 Plätze verfügen. Zur Optimierung der Geschäftspolitik und der Verwaltungsabläufe wurden im Zentrum für Psychiatrie Emmendingen die zentralen Dienste und Stabsstellen des Geschäftsführerbereichs aus dem Zentrum für Psychiatrie Emmendingen, dem Zentrum für Psychiatrie Reichenau und dem Klinikum Nordschwarzwald zusammengefasst. 3 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen 2. Historische Entwicklung Im Jahre 1861 setzte das großherzoglich-badische Innenministerium eine Expertenkommission ein, die den Bau einer neuen Heil- und Pflegeanstalt für chronisch psychisch Kranke planen sollte. Nachdem die Standortwahl auf Emmendingen gefallen war, dauerte es fast zwanzig Jahre, bis 1889 die ersten Patienten aus Pforzheim übernommen werden konnten. Bis zur Jahrhundertwende erreichte Emmendingen bereits eine Auslastung mit bis zu 1.500 Patienten. Es folgte in den 30er Jahren die Zeit der inhumanen Doktrin einer pervertierten Psychiatriewissenschaft, die unter anderem dem „Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses“ den Weg bereitete und zur Tötung Tausender behinderter und psychisch kranker Menschen führte. Ein Mahnmal im Parkgelände erinnert seit 1989 an die Emmendinger Opfer dieser Zeit. 1996 änderte sich die Rechtsform, aus dem Psychiatrischen Landeskrankenhaus wurde eine Anstalt des öffentlichen Rechts, deren Möglichkeiten konsequent umgesetzt werden. Das nunmehr als „Zentrum für Psychiatrie Emmendingen“ benannte Krankenhaus wandelte sich zu einem spezialisierten und seit 2005 nach KTQ zertifizierten Fachkrankenhaus. Das Zentrum ist heute ein am regionalen Gesundheitsmarkt aktiv teilnehmender Partner in allen Versorgungsbereichen des gemeindepsychiatrischen Verbundsystems. 3. Strategien, Visionen, Ziele Das Ziel der gemeindenahen Psychiatrie wird in den kommenden Jahren konsequent weiterverfolgt. Mit der Planung zusätzlicher Tageskliniken und der Gründung Gemeindepsychiatrischer Zentren im Versorgungsgebiet wird eine komplexe, flächendeckende Behandlung gewährleistet. Für psychisch kranke Menschen, die einer vollstationären Versorgung bedürfen, wird am Standort Emmendingen das fachliche Angebot weiterentwickelt. Dafür werden zielgruppenbezogene Spezialisierungskonzepte entwickelt. Außerdem wird der Standard der Räumlichkeiten kontinuierlich verbessert, um den Patienten noch bessere Qualität und Komfort bieten zu können. 4 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Verantwortlicher für die Erstellung des Qualitätsberichtes Albrecht Oberle Funktion Telefon Fax E-Mail QMB 07641 461 - 3015 07641 461 - 2026 mailto:[email protected] Verantwortlicher für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichtes Michael Eichhorst Funktion Telefon Fax E-Mail Geschäftsführer 07641 461 - 2000 07641 461 - 2026 mailto:[email protected] Homepage des Krankenhauses http://www.zfp-emmendingen.de 5 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name des Krankenhauses Institutionskennzeichen Standortnummer Zentrum für Psychiatrie Emmendingen 260830630 00 Hausanschrift Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Webseite Telefon Fax E-Mail Neubronnstrasse 25 79312 Emmendingen http://www.zfp-emmendingen.de 07641 / 461 - 0 07641 / 461 - 2900 mailto:[email protected] Ärztliche Leitung Dr. Stephan Schieting Funktion Telefon Fax E-Mail Medizinischer Direktor 07641 461 - 1020 07641 461 - 2915 mailto:[email protected] Pflegedienstleitung Jeton Himaj Funktion Telefon Fax E-Mail 6 / 46 Pflegedirektor 07641 461 - 3000 07641 461 - 2907 mailto:[email protected] Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Verwaltungsleitung Gerhard Albiez Funktion Telefon Fax E-Mail Betriebsdirektor 07641 461 - 2300 07641 461 - 2325 mailto:[email protected] A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Art des Krankenhausträgers Zentrum für Psychiatrie Emmendingen öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universität Albert-Ludwig- Universität Freiburg (Abt. Psychiatrie) A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Fachkrankenhaus bzw. Krankenhaus mit einer psychiatrischen Fachabteilung. Es besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung. A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP02 Akupunktur Kommentar/Erläuterung 7 / 46 Anwendung in der Klinik für Suchtmedizin. Wir nutzen die Ohrakupunktur um: Symptome beim körperlichen Entzug zu lindern (z.B. Schmerzen, Übelkeit) Restsymptome nach körperlichem Entzug zu minimieren Suchtdruck zu reduzieren Innere Unruhe, Angst und Spannung abzubauen Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen und damit den Zugang zur Selbstreflexion und den verschiedenen Behandlungsmaßnahmen zu erleichtern Ein Gleichgewicht des vegetativen Nervensystems in suchtmittelfreiem Zustand zu fördern (z.B. Schlafregulierung). MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Kommentar/Erläuterung Die Installation von Angehörigengruppen verbessert die Reputation des ZfP Emmendingen, bietet den Angehörigen einen verbesserten Informationsfluss, hilft die Kommunikation unter den Angehörigen zu verbessern und dient letztendlich der Gesundung der Patienten. MP06 Basale Stimulation Kommentar/Erläuterung Basale Stimulation bedeutet die Aktivierung der Wahrnehmungsbereiche und die Anregung primärer Körper- und Bewegungserfahrungen sowie Angebote zur Herausbildung einer individuellen non-verbalen Mitteilungsform (Kommunikation) bei Menschen, deren Eigenaktivität aufgrund ihrer mangelnden Bewegungsfähigkeit eingeschränkt ist und deren Fähigkeit zur Wahrnehmung und Kommunikation erheblich beeinträchtigt ist. MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Kommentar/Erläuterung MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Kommentar/Erläuterung Zum Umgang mit sterbenden und verstorbenen Patienten verschiedener Religionen und deren Angehörigen liegen Standards und Handlungsanweisungen vor. MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Kommentar/Erläuterung Dient je nach therapeutischer Zielsetzung: Der Verbesserung der Koordination Schulen der Reaktionsfähigkeit Der Verbesserung der Kraftausdauer u.a.m. MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen 8 / 46 Qualitätsbericht 2014 Kommentar/Erläuterung Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Beratung durch Diätassistenten der Küche MP14 Diät- und Ernährungsberatung Kommentar/Erläuterung Beratung durch Diätassistenten der Küche MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Kommentar/Erläuterung MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Kommentar/Erläuterung MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Kommentar/Erläuterung MP21 Kinästhetik Kommentar/Erläuterung MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Kommentar/Erläuterung MP25 Massage Kommentar/Erläuterung MP27 Musiktherapie Kommentar/Erläuterung MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Kommentar/Erläuterung MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Kommentar/Erläuterung Krankengymnastische Übungen zur Wiederherstellung und Verbesserung der Beweglichkeit einzelner Körperregionen (in Einzel- oder Gruppentherapie) Auch Krankengymnastik am Gerät MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Kommentar/Erläuterung MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst 9 / 46 Qualitätsbericht 2014 Kommentar/Erläuterung Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Psychologische Therapieformen (z.B. Gesprächstherapie) bei psychosomatischen und psychiatrischen Erkrankungen (inkl. Seelsorge) MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Kommentar/Erläuterung Informationsmaßnahmen zur Anleitung der Patienten und Patientinnen und deren Angehörigen in Hinblick auf einen korrekten Umgang mit der Erkrankung sowie der Vermeidung von Komplikationen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Kommentar/Erläuterung Spezielle Entspannungstherapie z.B. autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Achtsamkeitstraining, Konzentrative Bewegungstherapie (KBT) MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Kommentar/Erläuterung Versorgung mit Hilfsmittels zur Behandlung von angeborenenen oder erworbenenen Form- und Funktionsfehler des Stütz- und Bewegungsapparates MP51 Wundmanagement Kommentar/Erläuterung Das Wundmanagement wird eingesetzt, um z.B. durch ein umfassendes Therapiekonzept chronische Wunden wieder zum Abheilen zu bringen. Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris. MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen Kommentar/Erläuterung MP53 Aromapflege/-therapie Kommentar/Erläuterung Unterstützung zur Erhaltung und Pflege der Gesundheit durch aromatische Duftöle. MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Kommentar/Erläuterung 10 / 46 Vorbereitung auf Wiedereingliederung in den Beruf nach einer Erkrankung durch Verbesserung der persönlichen Belastbarkeit. Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Kommentar/Erläuterung Spezielles Trainingsangebot für Patienten und Patientinnen mit nachlassender Gedächtnisleistung. MP62 Snoezelen Kommentar/Erläuterung MP63 Sozialdienst Kommentar/Erläuterung Angebote der Koordinierung und Organisierung von sozialen Unterstützungsmaßnahmen (z.B. Pflegestufe, Rehabilitation). MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Kommentar/Erläuterung A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Kommentar/Erläuterung Für Wahlleistungspatienten NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Kommentar/Erläuterung NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Tag Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Stunde Kommentar/Erläuterung 2,50 € 0,50 € Monatskarte 16 Euro NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Kommentar/Erläuterung NM42 Seelsorge Kommentar/Erläuterung NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Kommentar/Erläuterung 11 / 46 Psychoedukationsgruppen Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Kommentar/Erläuterung NM65 Hotelleistungen Kommentar/Erläuterung NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Besondere Ernährungsgewohnheiten Die Küche geht individuell auf Bedürfnisse von Patienten ein. Kommentar/Erläuterung NM67 Andachtsraum Kommentar/Erläuterung In der ZfP Emmendingen eigenen Kirche finden von den katholischen und evangelischen Klinik- Geistlichen und Seelsorgern regelmäßig Messen, Andachten etc. statt. Bei Bedarf kann über die Klinikseelsorge Kontakt zu Geistlichen anderer Glaubensgemeinschaften hergestellt werden. NM02 Ein-Bett-Zimmer Kommentar/Erläuterung NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Kommentar/Erläuterung NM10 Zwei-Bett-Zimmer Kommentar/Erläuterung NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Kommentar/Erläuterung A-7 Aspekte der Barrierefreiheit BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Kommentar/Erläuterung BF11 Besondere personelle Unterstützung 12 / 46 Qualitätsbericht 2014 Kommentar/Erläuterung Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Es existiert im Hause ein interner Transportdienst für liegende bzw. sitzende Transporte. BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Kommentar/Erläuterung BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter Kommentar/Erläuterung BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe Kommentar/Erläuterung BF24 Diätetische Angebote Kommentar/Erläuterung Diätberatung durch die Diätassistentin unserer Küche. BF25 Dolmetscherdienst Kommentar/Erläuterung Es existiert eine Dolmetscherliste (Fremdsprachen der MA) im Hause. BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Kommentar/Erläuterung Es existiert eine Dolmetscherliste im Hause. BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Kommentar/Erläuterung Patientenbefragung Mitarbeiterbefragung Audits BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Kommentar/Erläuterung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Kommentar/Erläuterung In der Gerontopsychiatrie. BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Kommentar/Erläuterung 13 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Kommentar/Erläuterung Im Geronto-Bereich BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Kommentar/Erläuterung BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Kommentar/Erläuterung BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Kommentar/Erläuterung BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Kommentar/Erläuterung A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Forschung und akademische Lehre FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Kommentar/Erläuterung FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Kommentar/Erläuterung FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar/Erläuterung Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Kommentar/Erläuterung Krankenpflegeschule im Hause HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Kommentar/Erläuterung 14 / 46 praktischer Einsatz Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kommentar/Erläuterung praktischer Einsatz A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl Betten 571 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl Teilstationäre Fallzahl Ambulante Fallzahl 7209 306 6274 A-11 Personal des Krankenhauses Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 94,39 - davon Fachärzte und Fachärztinnen Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 42,39 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Personen Kommentar/Erläuterung 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personen Kommentar/Erläuterung Pflegepersonal 15 / 46 0 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 296,13 Davon Fachkrankenpflege für Psychiatrie 29,9 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 17,3 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildung 2 Jahre) Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildung 1 Jahr) Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 28,58 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildung ab 200 Std. Basiskurs) Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildung 3 Jahre) Personen Kommentar/Erläuterung 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0 Spezielles therapeutisches Personal SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 16 / 46 11,25 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen SP04 Diätassistent und Diätassistentin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 2,52 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 24,78 SP06 Erzieher und Erzieherin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0,75 SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 3,25 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 2,65 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0,8 SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0,75 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 2,8 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 7 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 17 / 46 5 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 11,75 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 13,7 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0,1 SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 3,35 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 2 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-12.1 Qualitätsmanagement Verantwortliche Person (Qualitätsmanagement) Albrecht Oberle Funktion Telefon Fax E-Mail Qualitätsmanagementbeauftragter 07641 461 - 3015 07641 461 - 2026 [email protected] Lenkungsgremium (Qualitätsmanagement) Eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig trifft, ist eingerichtet. Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich Stv. med. Direktor, Betriebsdirektor, Ltg. Personalmanagement, ein Mitglied des Personalrats, Pflegedirektor, stv. 18 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Pflegerdirektor, Beauftragte für Chancengleichheit, Qualitätsmanagementbeauftragter. Frequenz alle 6-7 Wochen. Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person (klinisches Risikomanagement) Ellen Müller Funktion Telefon Fax E-Mail Ass. der Geschäftsleitung 07641 461 - 2022 07641 461 - 2026 [email protected] Lenkungsgremium (klinisches Risikomanagement) Eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig trifft, ist eingerichtet. Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich ZfP übergreifend existiert eine Arbeitsgruppe zur Festlegung sowie Einschätzung und Bewertung von Risiken. Darüber hinaus wird der Status sowie die Veränderungen von Risiken in Geschäftsleitungs- und Führungskräftesitzungen erörtert und Maßnahmen festgelegt. Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise Instrumente und Maßnahmen (klinisches Risikomanagement) RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Name Datum QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet 01.09.2015 RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Name 19 / 46 QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Qualitätsbericht 2014 Datum Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Intranet 01.09.2015 RM06 Sturzprophylaxe Name Datum QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet 01.09.2015 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. "Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege") Name Datum QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet 01.09.2015 RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Name Datum QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet 01.09.2015 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Name Datum QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet 01.09.2015 RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Name Datum QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet 01.09.2015 RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Name Datum Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich 20 / 46 QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet 01.09.2015 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen CIRS Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Datum 21.12.2011 IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Frequenz jährlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Frequenz jährlich Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Es ist kein einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem eingerichtet. A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagement Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Personen Kommentar/Erläuterung 1 von extern Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Personen Kommentar/Erläuterung 1 Ein hygienebeauftragter Arzt vom ZfP emmendingen Fachgesundheits- und Krankenpfleger, Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheitsund Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention – „Hygienefachkräfte“: Personen Kommentar/Erläuterung 1 von extern Hygienebeauftragte in der Pflege Personen Kommentar/Erläuterung 21 / 46 27 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Es wurde eine Hygienekommission eingerichtet. Dr. Stephan Schieting Funktion Telefon Fax E-Mail Medizinischer Direktor Krankenhaus 07641 461 - 1020 07641 461 - 2915 [email protected] HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Name Kommentar/Erläuterung MRSA Netzwerk HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission Kommentar/Erläuterung Meldungen an GeQuik Dekubitus und MRSA MRE Netzwerk HM07 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Kommentar/Erläuterung HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Kommentar/Erläuterung HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Kommentar/Erläuterung A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Ja Kommentar/Erläuterung Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Ja Kommentar/Erläuterung 22 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Ja Kommentar/Erläuterung Regelmäßige Schulung der MA : Prinzip "Complaint Ownership" Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Ja Kommentar/Erläuterung Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Kommentar/Erläuterung Patientenbefragungen Durchgeführt Webseite Kommentar/Erläuterung Ja Befragungen im 3 Jahresrhythmus Einweiserbefragungen Durchgeführt Webseite Kommentar/Erläuterung Ja Befragungen im 3 Jahresrhythmus Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Durchgeführt Webseite Kommentar/Erläuterung Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Albrecht Oberle 23 / 46 Qualitätsbericht 2014 Funktion Telefon Fax E-Mail Zentrum für Psychiatrie Emmendingen QMB 07641 461 - 3015 07641 461 - 2026 [email protected] Allgemeine Angaben Webseite Kommentar/Erläuterung Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Patientenfürsprecher Dr. Doris Rechtsteiner- Rarra Funktion Telefon Fax E-Mail Patientenfürsprecherin 07641 461 - 2030 [email protected] Allgemeine Angaben Kommentar/Erläuterung A-13 Besondere apparative Ausstattung AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 24h Verfügbarkeit Kommentar/Erläuterung Nein AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP 24h Verfügbarkeit Kommentar/Erläuterung 24 / 46 Keine Angabe Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B1 - Allgemeine Psychiatrie B1-1 Allgemeine Kontaktdaten von Allgemeine Psychiatrie Name Gliederungsnummer Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 2900 Adressen öffentlicher Zugänge Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Webseite Allgemeine Psychiatrie 1 Hauptabteilung Allgemeine Psychiatrie Chefärzte/Chefärztinnen Dr. Stephan Schieting Funktion Telefon Fax E-Mail Medizinischer Direktor u. CA Klinik für Psychiatrie u. Psychotherapie 07641 461 - 1020 07641 461 - 2915 [email protected] Dr. Eberhard Hof Funktion Telefon Fax E-Mail CA Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 07641 461 - 1030 07641 461 - 2915 [email protected] Prof. Dr. Michael Hüll Funktion Telefon Fax 25 / 46 CA Klinik für Geronto-u. Neuropsychiatrie 07641 461 - 1015 07641 461 - 2902 Qualitätsbericht 2014 E-Mail Zentrum für Psychiatrie Emmendingen [email protected] Dr. Friedemann Hagenbuch Funktion Telefon Fax E-Mail Chefarzt 07641 461 - 1055 07641 461 - 2906 [email protected] B1-2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der 'Allgemeine Psychiatrie' an die Empfehlung der DKG nach § 136a. Kommentar/Erläuterung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der 'Allgemeine Psychiatrie' an die Empfehlung derDKG nach § 136a. B1-3 Medizinische Leistungsangebote von Allgemeine Psychiatrie Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie/ Psychosomatik VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Kommentar/Erläuterung VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Kommentar/Erläuterung VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Kommentar/Erläuterung VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Kommentar/Erläuterung VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Kommentar/Erläuterung VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Kommentar/Erläuterung 26 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Kommentar/Erläuterung VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Kommentar/Erläuterung VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar/Erläuterung VP12 Spezialsprechstunde Kommentar/Erläuterung VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung Kommentar/Erläuterung VP15 Psychiatrische Tagesklinik Kommentar/Erläuterung B1-4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Allgemeine Psychiatrie B1-5 Fallzahlen von Allgemeine Psychiatrie Vollstationäre Fallzahl Teilstationäre Fallzahl Kommentar/Erläuterung 7209 306 B1-6 Hauptdiagnosen nach ICD Code F10.2 Fallzahl 1391 F20.0 F33.2 909 500 27 / 46 Beschreibung Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom Paranoide Schizophrenie Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen F43.2 F11.2 368 279 F19.2 279 F05.1 F32.2 256 255 F60.3 198 F25.0 184 F07.8 178 F25.2 F25.1 148 147 F33.1 121 F43.1 F06.2 99 88 F32.1 F33.3 87 76 F61 75 F12.2 60 F31.4 57 F05.0 F10.0 56 54 28 / 46 psychotische Symptome Anpassungsstörungen Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Abhängigkeitssyndrom Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Abhängigkeitssyndrom Delir bei Demenz Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome Emotional instabile Persönlichkeitsstörung Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch Sonstige organische Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns Gemischte schizoaffektive Störung Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode Posttraumatische Belastungsstörung Organische wahnhafte [schizophreniforme] Störung Mittelgradige depressive Episode Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Abhängigkeitssyndrom Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome Delir ohne Demenz Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Akute Intoxikation [akuter Rausch] Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen F19.5 51 F32.3 51 F10.1 49 F31.1 47 F23.1 45 F12.5 42 F22.0 F06.3 F23.0 41 40 40 F13.2 37 F31.6 36 F23.2 35 F43.0 F31.2 35 33 F70.1 30 G30.1 29 F07.0 F15.2 28 26 F20.3 25 29 / 46 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Psychotische Störung Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Schädlicher Gebrauch Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Psychotische Störung Wahnhafte Störung Organische affektive Störungen Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Abhängigkeitssyndrom Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig gemischte Episode Akute schizophreniforme psychotische Störung Akute Belastungsreaktion Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen Leichte Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn Organische Persönlichkeitsstörung Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Abhängigkeitssyndrom Undifferenzierte Schizophrenie Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen F41.0 24 F45.4 F20.1 F07.9 22 21 17 F31.3 17 F41.2 17 F20.2 F20.5 F60.8 16 16 16 F19.1 14 F31.5 14 F31.0 13 F15.5 12 F45.0 F10.4 12 11 F03 F10.5 10 10 F10.6 10 F63.0 F71.1 10 10 30 / 46 Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst] Anhaltende Schmerzstörung Hebephrene Schizophrenie Nicht näher bezeichnete organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode Angst und depressive Störung, gemischt Katatone Schizophrenie Schizophrenes Residuum Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Schädlicher Gebrauch Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen Bipolare affektive Störung, gegenwärtig hypomanische Episode Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Psychotische Störung Somatisierungsstörung Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Entzugssyndrom mit Delir Nicht näher bezeichnete Demenz Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Psychotische Störung Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Amnestisches Syndrom Pathologisches Spielen Mittelgradige Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen F90.0 10 F21 F72.1 9 9 F06.0 F07.2 8 8 F10.7 8 F25.9 7 F84.5 G30.8 F10.3 7 7 6 F60.0 F63.8 6 6 Z03.2 6 F31.8 5 F41.1 F42.0 5 5 F42.2 5 F44.8 5 F45.3 5 F84.1 G31.0 F05.9 F06.6 5 5 4 4 31 / 46 Beobachtung oder Behandlung erfordert Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung Schizotype Störung Schwere Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert Organische Halluzinose Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung Schizoaffektive Störung, nicht näher bezeichnet Asperger-Syndrom Sonstige Alzheimer-Krankheit Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Entzugssyndrom Paranoide Persönlichkeitsstörung Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle Beobachtung bei Verdacht auf psychische Krankheiten oder Verhaltensstörungen Sonstige bipolare affektive Störungen Generalisierte Angststörung Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt Sonstige dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] Somatoforme autonome Funktionsstörung Atypischer Autismus Umschriebene Hirnatrophie Delir, nicht näher bezeichnet Organische emotional labile [asthenische] Störung Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen F20.4 F23.8 4 4 F30.1 F34.1 F84.0 G20.1 4 4 4 4 E51.2 F01.2 F04 Datenschutz Datenschutz Datenschutz F06.8 Datenschutz F10.8 Datenschutz F13.4 Datenschutz F15.1 Datenschutz F20.6 F22.8 Datenschutz Datenschutz F30.2 Datenschutz F41.9 Datenschutz F44.2 F45.1 Datenschutz Datenschutz F50.2 F55.2 Datenschutz Datenschutz F60.4 F60.6 Datenschutz Datenschutz 32 / 46 Postschizophrene Depression Sonstige akute vorübergehende psychotische Störungen Manie ohne psychotische Symptome Dysthymia Frühkindlicher Autismus Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung Wernicke-Enzephalopathie Subkortikale vaskuläre Demenz Organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt Sonstige näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Entzugssyndrom mit Delir Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Schädlicher Gebrauch Schizophrenia simplex Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen Manie mit psychotischen Symptomen Angststörung, nicht näher bezeichnet Dissoziativer Stupor Undifferenzierte Somatisierungsstörung Bulimia nervosa Schädlicher Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen: Analgetika Histrionische Persönlichkeitsstörung Ängstliche (vermeidende) Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen I10.0 Z51.8 Datenschutz Datenschutz Z91.8 Datenschutz F01.9 Datenschutz F05.8 F13.1 Datenschutz Datenschutz F13.3 Datenschutz F13.5 Datenschutz F14.2 Datenschutz F16.5 Datenschutz F19.0 Datenschutz F19.4 Datenschutz F22.9 Datenschutz F23.3 Datenschutz F25.8 F40.1 F42.1 Datenschutz Datenschutz Datenschutz F45.2 F50.0 Datenschutz Datenschutz 33 / 46 Persönlichkeitsstörung Benigne essentielle Hypertonie Sonstige näher bezeichnete medizinische Behandlung Sonstige näher bezeichnete Risikofaktoren in der Eigenanamnese, anderenorts nicht klassifiziert Vaskuläre Demenz, nicht näher bezeichnet Sonstige Formen des Delirs Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Schädlicher Gebrauch Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Entzugssyndrom Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Psychotische Störung Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: Abhängigkeitssyndrom Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene: Psychotische Störung Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Akute Intoxikation [akuter Rausch] Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Entzugssyndrom mit Delir Anhaltende wahnhafte Störung, nicht näher bezeichnet Sonstige akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störungen Sonstige schizoaffektive Störungen Soziale Phobien Vorwiegend Zwangshandlungen [Zwangsrituale] Hypochondrische Störung Anorexia nervosa Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen F60.7 Datenschutz G23.8 Datenschutz G24.0 F01.0 Datenschutz Datenschutz F01.1 F01.3 Datenschutz Datenschutz F10.9 Datenschutz F11.1 Datenschutz F11.4 Datenschutz F12.7 Datenschutz F13.0 Datenschutz F14.1 Datenschutz F15.0 Datenschutz F15.8 Datenschutz F16.2 Datenschutz F17.2 Datenschutz F19.7 Datenschutz 34 / 46 Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten der Basalganglien Arzneimittelinduzierte Dystonie Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn Multiinfarkt-Demenz Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Schädlicher Gebrauch Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Entzugssyndrom mit Delir Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Akute Intoxikation [akuter Rausch] Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: Schädlicher Gebrauch Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Akute Intoxikation [akuter Rausch] Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene: Abhängigkeitssyndrom Psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak: Abhängigkeitssyndrom Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen F19.8 Datenschutz F19.9 Datenschutz F20.9 Datenschutz F31.7 Datenschutz F32.0 F32.9 Datenschutz Datenschutz F33.0 Datenschutz F33.4 Datenschutz F38.0 F40.0 F40.2 F40.8 F43.8 Datenschutz Datenschutz Datenschutz Datenschutz Datenschutz F44.4 F44.5 F44.7 Datenschutz Datenschutz Datenschutz F50.1 F50.3 F53.1 Datenschutz Datenschutz Datenschutz F59 Datenschutz F62.0 Datenschutz 35 / 46 Substanzen: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung Schizophrenie, nicht näher bezeichnet Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig remittiert Leichte depressive Episode Depressive Episode, nicht näher bezeichnet Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert Andere einzelne affektive Störungen Agoraphobie Spezifische (isolierte) Phobien Sonstige phobische Störungen Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung Dissoziative Bewegungsstörungen Dissoziative Krampfanfälle Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen], gemischt Atypische Anorexia nervosa Atypische Bulimia nervosa Schwere psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert Nicht näher bezeichnete Verhaltensauffälligkeiten bei körperlichen Störungen und Faktoren Andauernde Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen F71.0 Datenschutz F71.8 Datenschutz F78.1 Datenschutz F79.1 Datenschutz F79.9 Datenschutz F90.1 Datenschutz F91.1 Datenschutz F91.9 Datenschutz G20.0 Datenschutz G20.2 Datenschutz G20.9 Datenschutz G23.9 Datenschutz G30.0 Datenschutz G30.9 Datenschutz G31.8 Datenschutz G40.5 G97.8 Datenschutz Datenschutz 36 / 46 Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung Mittelgradige Intelligenzminderung: Keine oder geringfügige Verhaltensstörung Mittelgradige Intelligenzminderung: Sonstige Verhaltensstörung Andere Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert Nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert Nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung: Ohne Angabe einer Verhaltensstörung Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen Störung des Sozialverhaltens, nicht näher bezeichnet Primäres Parkinson-Syndrom mit fehlender oder geringer Beeinträchtigung Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung Primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet Degenerative Krankheit der Basalganglien, nicht näher bezeichnet Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn Alzheimer-Krankheit, nicht näher bezeichnet Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten des Nervensystems Spezielle epileptische Syndrome Sonstige Krankheiten des Nervensystems nach medizinischen Maßnahmen Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen I25.1 I67.3 Datenschutz Datenschutz I87.2 Datenschutz I89.0 Datenschutz K70.3 Q85.1 R45.4 T42.4 T43.0 Datenschutz Datenschutz Datenschutz Datenschutz Datenschutz T43.2 Datenschutz Z74.1 Datenschutz Atherosklerotische Herzkrankheit Progressive subkortikale vaskuläre Enzephalopathie Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher) Lymphödem, anderenorts nicht klassifiziert Alkoholische Leberzirrhose Tuberöse (Hirn-) Sklerose Reizbarkeit und Wut Vergiftung: Benzodiazepine Vergiftung: Tri- und tetrazyklische Antidepressiva Vergiftung: Sonstige und nicht näher bezeichnete Antidepressiva Probleme mit Bezug auf: Notwendigkeit der Hilfestellung bei der Körperpflege B1-7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Code Fallzahl Beschreibung B1-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz §118 SGB V Art AM02 - Psychiatrische Institutsambulanz nach § 118 SGB V Kommentar/Erläuterung Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie/ Psychosomatik VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen - z. B. durch Alkohol oder andere Suchtmittel Kommentar/Erläuterung VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Kommentar/Erläuterung VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen 37 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Kommentar/Erläuterung VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Kommentar/Erläuterung VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Kommentar/Erläuterung VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Kommentar/Erläuterung VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Kommentar/Erläuterung VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Kommentar/Erläuterung VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar/Erläuterung VP12 Spezialsprechstunde Kommentar/Erläuterung VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung Kommentar/Erläuterung VP15 Psychiatrische Tagesklinik Kommentar/Erläuterung B1-9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Code Fallzahl Beschreibung B1-10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Keine Zulassungen zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft vorhanden. 38 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen B1-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 94,39 76,37462 - davon Fachärzte und Fachärztinnen Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 42,39 170,06369 Facharztbezeichnungen AQ23 Innere Medizin Kommentar/Erläuterung AQ42 Neurologie Kommentar/Erläuterung AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar/Erläuterung AQ52 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie Kommentar/Erläuterung AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar/Erläuterung AQ63 Allgemeinmedizin Kommentar/Erläuterung Zusatz-Weiterbildungen ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement Kommentar/Erläuterung 39 / 46 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen ZF02 Akupunktur Kommentar/Erläuterung ZF09 Geriatrie Kommentar/Erläuterung ZF35 Psychoanalyse Kommentar/Erläuterung ZF36 Psychotherapie – fachgebunden – Kommentar/Erläuterung ZF37 Rehabilitationswesen Kommentar/Erläuterung ZF38 Röntgendiagnostik – fachgebunden – Kommentar/Erläuterung ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung Kommentar/Erläuterung B1-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 296,13 24,34404 Davon 29,9 Fachkrankenpfleger/Innen für Psychiatrie Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0 0,00000 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 40 / 46 17,3 416,70520 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildung 2 Jahre) Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0 0,00000 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildung 1 Jahr) Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 28,58 252,23933 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildung ab 200 Std. Basiskurs) Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0 0,00000 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildung 3 Jahre) Personen Fälle je Personen Kommentar/Erläuterung 0 0,00000 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss PQ01 Bachelor Kommentar/Erläuterung PQ02 Diplom Kommentar/Erläuterung PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar/Erläuterung PQ10 Psychiatrische Pflege Kommentar/Erläuterung 41 / 46 0 0,00000 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Zusatzqualifikation ZP01 Basale Stimulation Kommentar/Erläuterung ZP07 Geriatrie Kommentar/Erläuterung ZP08 Kinästhetik Kommentar/Erläuterung ZP12 Praxisanleitung Kommentar/Erläuterung ZP13 Qualitätsmanagement Kommentar/Erläuterung ZP16 Wundmanagement Kommentar/Erläuterung ZP18 Dekubitusmanagement Kommentar/Erläuterung B1-11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 0 0,00000 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 42 / 46 5 1441,80000 Qualitätsbericht 2014 Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung Zentrum für Psychiatrie Emmendingen 7 1029,85714 Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Vollkräfte Fälle je Vollkräfte Kommentar/Erläuterung 43 / 46 0 0,00000 Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist für Baden-Württemberg eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Schlaganfall: Akutbehandlung Teilnahme Kommentar/Erläuterung Nein MRSA Teilnahme Kommentar/Erläuterung Ja C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 1 Teilnahme Kommentar/Erläuterung Nein Diabetes mellitus Typ 2 Teilnahme Kommentar/Erläuterung Nein Brustkrebs Teilnahme Kommentar/Erläuterung Nein Koronare Herzkrankheit (KHK) Teilnahme Kommentar/Erläuterung Nein Modul Chronische Herzinsuffizienz (bei KHK) Teilnahme Kommentar/Erläuterung 44 / 46 Nein Qualitätsbericht 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Asthma bronchiale Teilnahme Kommentar/Erläuterung Nein Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Teilnahme Kommentar/Erläuterung Nein C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Es wurden keine externen vergleichenden Qualitätssicherungen ausgewählt. Leistungsbereich Ergebnis Messzeitraum Datenerhebung Rechenregeln Referenzbereiche Vergleichswerte Quellenangabe Dokumentation C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach §137 Abs.3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht unterliegen Anzahl 42 Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 28 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben Anzahl 45 / 46 27 Qualitätsbericht 2014 46 / 46 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen
