Depression - sommerakademie.ch

Einführung in die kognitive Verhaltenstherapie
aufgrund von Beispielen aus dem Praxisalltag
Teil 2: Schwerpunkt Depression
Katja Cattapan, Sanatorium Kilchberg
Aufbau, 2. Tag
>
Screening Depression
>
Studienlage zur Effektivität
>
Überblick: Grundlagen der Kognitiven Verhaltenstherapie bei
Depression
>
Ausblick: Neue Ansätze der Kognitiven Verhaltenstherapie
Aktivitätsaufbau, ABC-Schema (kognitive Umstrukturierung)
ICD-10-Kriterien: Depressive Episode
Hauptsymptome
2
2
3
+
+
+
2
3-4
>4
und
und
• gedrückte, depressive Stimmung
• Interessenverlust, Freudlosigkeit
• Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
Zusatzsymptome
• Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
• Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
• Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
und
• Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
• Suizidgedanken / - handlungen
Symptome > 2 Wochen
• Schlafstörungen
• Verminderter Appetit
Schweregrad
mittelgradige
leichte
schwere
Depressive Episode
Folie:
M.Grosse-Holtforth
Verlauf
ICD-10
monophasisch
F 32.xx
rezidivierend
F 33.xx
bipolar
F 31.xx
Depressionsscreening in der
Hausarztpraxis
Befunde bisheriger Studien:
—7-11 % aller Patienten in der Hausarztpraxis sind klinisch
depressiv (Goldman et al., 1999; Jacobi, 2002; Linden et al.
1996)
—Die Erkennensrate (richtig Positive) liegt bei 50-60 % (Simon
et al. 1999; Üstün & Sartorius, 1995; Jacobi, 2002)
nur ein Bruchteil der Patienten erhält leitliniengerechte
Behandlung (hohe Raten an Sedativa-Verschreibung; wenig
Psychotherapie)
Folie:
M.Grosse-Holtforth
Einflussfaktoren auf die Erkennensrate
(Jacobi, 2002)
—Schweregrad der Depression: Grosse Häufigkeit der
schwellennahen Depression in primärärztlichen Praxen.
—Konsultationsanlass: Unspezifische somatische
Beschwerden lenken von depressiver Symptomatik ab.
—Alter & Geschlecht: Jüngere Patienten & Männer werden
weniger gut erkannt.
—Kenntnis der Anamnese: Frühere Erkrankung /
Behandlung.
Folie:
M.Grosse-Holtforth
Screeninginstrumente zum Einsatz
in der Hausarztpraxis
Länge
WHO-5
MDI
(WHO-5 Well-Being Index)
(Major Depression Inventory)
5 Fragen; 1 min.
10 Fragen; 2 min.
(+)
Kurz; hohe Korrelation mit Depression;
Akzeptanz; gratis
Erlaubt ICD-10-Diagnose v. MDE;
gratis
(-)
Keine direkte Diagnose möglich; nur
positiv formulierte Items
Keine weite Verbreitung; keine
Normwerte für dt. Sprachraum
Download
http://www.who-5.org/
Folie:
M.Grosse-Holtforth
WHO-5
Punktwert: 8
Prozentwert: 32 %
MDI anwenden
Auswertung: Punktwert 0-25 wird mit 4 multipliziert, um Prozentwert zu erhalten; Hat ein Patient entweder einen
Prozentwert von weniger als 50 % oder bei irgendeinem Item 0 oder 1 angekreuzt Major Depression Inventory &
klinisches Interview anwenden zur genaueren Abklärung.
Folie:
M.Grosse-Holtforth
Folie:
M.Grosse-Holtforth
Major Depression Inventory (MDI)
Wieviel der Zeit in den
letzten zwei Wochen...
MDI - Auswertung
Folie:
M.Grosse-Holtforth
2
40
4
Screeninginstrumente zum Einsatz
in der Hausarztpraxis
Länge
Folie:
M.Grosse-Holtforth
WHO-5
MDI
(WHO-5 Well-Being Index)
(Major Depression Inventory)
5 Fragen; 1 min.
10 Fragen; 2 min.
(+)
kurz; hohe Korrelation mit
Depression; Akzeptanz; gratis
Erlaubt ICD-10-Diagnose v. MDE;
gratis
(-)
Keine direkte Diagnose möglich; nur
positiv formulierte Items
Keine weite Verbreitung; keine
Normwerte für dt. Sprachraum
Download
http://www.who-5.org/
Von der WHO empfohlenes Vorgehen:
1. Screening mit WHO-5
2. Diagnose mit MDI
3. Bestätigung der Diagnose mittels klinischem Interview
Leitfaden unter http://www.cure4you.dk/354/The_Depcare_Project.pdf abrufbar.
Guidelines Canadian Network
Relativ wenig randomisiert kontrollierte
Studien bei Major Depression
„First-line“: KVT, IPT
allein oder in Kombination
mit Psychopharmakotherapie
(Akut- und Erhaltungstherapie)
Guidelines DGPPN
Wirksam
(Metaanalyse über mehrere RCT‘s
oder mind. 2 RCT‘s)
• Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
• Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
• Psychodynamische Kurzzeittherapie
(STPP)
Möglicherweise wirksam
(1 RCT / Serie quasiexperimentelle
Studien)
Bisher ohne ausreichende
Wirksamkeitsnachweise
(klinische Erfahrung, unsystematische Einzelfallstudien etc.)
• Emotionsfokussierte Therapie (EFT)
• Psychoanalyse
• Psychodynamische Langzeittherapie
• Stationäre Psychotherapie
• Alle anderen Psychotherapien
Quelle: Versorgungsleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und
Nervenheilkunde (DGPPN, 2009)
Folie: M.Grosse-Holtforth
Effektivität
unter Berücksichtigung der Schweregrade
>
Leichte bis mittelschwere Depression
— Am besten untersucht: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT),
Wirksamkeit auch von interpersoneller Therapie (IPT), Hinweise
auf für Effektivität von psychodynamischer (fokaler)
Kurzzeittherapie und Gesprächspsychotherapie
— Psychotherapie (+ weniger Therapieabbrüche) =
Pharmakotherapie
>
Schwere Depression
— Additiver Effekt der Kombination aus Psycho- und
Pharmakotherapie
Psychotherapie der Dysthymie
>
>
KVT
IPT-D (Markowitz) für Dysthymie
— Pat. fühlen Erkrankung zu ihrer
Persönlichkeit gehörig
— Hoffnung auf Behandelbarkeit
— Vermitteln neuer Fertigkeiten
>
Pharmakotherapie ist wirksamer
als alleinige Psychotherapie
Figur: Hecht & van Calker, 2008
Dysthymie
Nachhaltigste Wirkung: Kombinationstherapie
…..
Figur: Hecht & van Calker, 2008
Therapie der chronischen
Depression
>
>
>
>
>
CBASP vergleichbar mit Nefadozon
CBASP + Nefadozin: am Wirksamsten
Intensive IPT + Psychopharmakotherapie wirksamer als nur
Psychopharmakotherapie
Replikationen notwendig
Spezielles CBASP-Programm
auch für Gruppen und stationäre
Patienten
Figur: Hecht & van Calker, 2008
Subklinische depressive Symptomatik
>
Psychoedukation
>
Bibliotherapie
>
kurzzeitige kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie
Längerfristige Wirksamkeit
Psychotherapie > Pharmakotherapie
Figur: E. Schramm, 2007
Rückfallrate nach medikamentöser und psychotherapeutischer
Behandlung (Metaanalyse)
Gloaguen et al., 1998
Störungsspezifische Verfahren
>
>
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT; Beck, Hautzinger) und
Interpersonelle Therapie (IPT; Klerman) wirksamste
störungsspezifische Verfahren
Differentielle Indikation: IPT erscheint besonders sinnvoll bei
Patienten mit „real-life“-Problemen zu Hause oder am Arbeitsplatz
Elkin et al., 1989
Kombination
Psycho- und Pharmakotherapie
>
Schwere, chronische und Altersdepressionen: Kombination aus
Psycho- und Pharmakotherapie wirksamer als eine Monotherapie
>
Bei leichten bis mittelschweren Depressionen ist eine
Kombinationstherapie längerfristig der Monotherapie mit
Antidepressiva überlegen
>
Kombination Psycho- und Pharmakotherapie: weniger
Therapieabbrüche, höhere Medikamentencompliance, deutlichere
Responderrate
>
Es gibt keine Studie, bei der die Monotherapie der Kombinationstherapie überlegen ist
Mono-Psychotherapie
>
>
>
Leichte bis mittelschwere Symptomatik
Kontraindikationen gegen antidepressive Pharmakotherapie
Ablehnung medikamentöser Therapie durch den Patienten
Kombinationstherapie
>
>
>
>
>
Fehlendes oder nur partielles Ansprechen auf alleinige medikamentöse
oder psychotherapeutische Behandlung
Dysthymia, „double depression“
Ausgeprägte psychosoziale Probleme
Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen,
Essstörungen, Zwangsstörungen, Sucht
Wunsch des Patienten
Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen, DGPPN
Wirklatenz
Medikamente: 5-6 Wochen
Psychotherapie: 12 Wochen
Figur: E. Schramm, 2007
Pharmakotherapie verbessert zuerst neurovegetative Symptome, dann die Stimmung
Psychotherapie verbessert meist die Stimmung vor den körperlichen Symptomen
Auch bei Psychotherapie: alle 2-4 Wochen Wirksamkeit kontrollieren
4-6 Wochen nach Beginn der Therapie sollte sich eine Symptomreduktion abzeichnen
Indikationen für KVT bei Depressionen
>
>
>
>
>
>
Depressive Episoden (leicht, mittelschwer)
Depressionen bei körperlichen und anderen psychischen
Störungen
Altersdepressionen
Dysthymien
Anpassungsstörungen
Rückfallprophylaxe
Sechs klassische Therapiephasen der KVT bei
Depression
Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen;
Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz
Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell,
Struktur und Elemente der Therapie
Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur
Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und
dysfunktionaler Informationsverarbeitungen
Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven,
problemlösenden Kompetenzen
Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten,
Rückfallverhinderung
Erlernte Hilflosigkeit
>
>
>
>
>
Seligman‘s Depressionsmodell: Depressionen bedingt durch
Gefühle der Hilflosigkeit bedingt, die auf unkontrollierbare, aversive
Ereignisse folgen
Erleben der Kontrollierbarkeit von Ereignissen sind die Ursachen,
auf die die Person ein Ereignis zurückführt.
Attributionen aversiver Ereignisse auf internale, globale und stabile
Faktoren führen zu Gefühlen der Hilflosigkeit, die wiederum zu
Depressionen führen
Mittels Seligmans Modell lässt sich die hohe Komorbidität zu
Angststörungen erklären: Allen Angststörungen ist gemein, das die
Personen ihre Angst nicht oder sehr schlecht kontrollieren können,
was zu Hilflosigkeits- und im Verlauf der Störung auch zu
Hoffnungslosigkeitserfahrungen führt
Hoffnungslosigkeitserfahrungen ursächlich für die Entstehung von
Depressionen
Kognitionen als Ursache
>
>
>
>
>
>
>
Becks Depressionsmodell: kognitive Verzerrungen der Realität durch den
Depressiven
Ursächlich: negative kognitive Schemata oder Überzeugungen, die durch
negative Lebenserfahrungen ausgelöst werden
Kognitive Schemata sind Muster, die sowohl Informationen beinhalten als
auch zur Verarbeitung von Informationen benutzt werden und somit einen
Einfluss auf Aufmerksamkeit, Enkodierung und Bewertung von
Informationen haben
Benutzung dysfunktionaler Schemata führt zu kognitiven Verzerrungen der
Realität, die im Falle der depressiven Person zu pessimistischen
Sichtweisen von sich selbst, der Welt und der Zukunft führen (negative
Triade)
Typische kognitive Verzerrungen: willkürliche Schlüsse, selektive
Abstraktion, Übergeneralisierungen und Über- oder Untertreibungen
angesehen
Die kognitiven Verzerrungen verstärken rückwirkend die Schemata, was zu
einer Verfestigung der Schemata führt
Unklar ist, ob kognitive Fehlinterpretationen die Ursache der Depression
darstellen oder ob durch die Depression kognitive Fehlinterpretationen erst
entstehen
Verstärkerverlust
>
>
>
Lewinsohn (behavioristische Lerntheorie): zu geringe Rate an
verhaltenskontigenter Verstärkung
„Löschbedingungen“
Menge positiver Verstärkung: Anzahl verstärkender Ereignisse,
Menge verfügbarer Verstärker und Verhaltensmöglichkeiten einer
Person ab, sich so zu verhalten, dass Verstärkung möglich ist
Depression: Psychotherapeutische
Interventionen in der Hausarztpraxis
>
Psychoedukation
>
Beziehungsgestaltung
>
Ressourcenaktivierung und Aktivitätenaufbau (Liste
angehmer Eriegnisse, Wochenplan)
>
Ausgewogene Lebensführung
>
Problemlösetechniken (Brainstorming, siehe Tag 1)
>
Soziale Kontakte als Ressource
>
Dysfunktionale Denkmuster in Frage stellen (ABC-Technik,
siehe Tag 1)
Folie: C. Poppe
Depression: Grenzen psychotherapeutischer
Interventionen in der Hausarztpraxis
>
>
>
>
>
>
Schwere Depression
Chronischer Verlauf
Psychiatrische Komorbidität
Ausgeprägte interpersonelle Schwierigkeiten
Suizidalität
Unzureichende Besserung auf die bisherige Behandlung
Folie: C. Poppe
Psychoedukation: Was ist überhaupt eine Depression?
Während einer Depression fühlt
man sich oft matt, ausgelaugt,
leer oder tieftraurig.
Gefühle
Körperliche
Empfindungen
Auch der Körper spiegelt
die Depression wieder:
der Schlaf ist gestört,
der Appetit verändert.
Typische Gedanken:
‚Es ist alles sinnlos und
ausweglos….Keiner mag
mich… Ich bin unnütz
und unfähig…‘
Gedanken
Verhalten
Das Verhalten verändert
sich: Man zieht sich
zurück, wird passiv und
vernachlässigt seine
Interessen.
Folie: C. Poppe
Soziale Kontakte als Ressource
>
Unterstützung durch nahe stehende Bezugspersonen in
der aktuellen Situation
>
Ermuntern, soziale Kontakte wieder aufzunehmen
>
Wie kann die Depression den Angehörigen erklärt werden?
>
Ermuntern, sich abzugrenzen, wenn es zuviel wird
Folie: C. Poppe
Verlust von Verstärkern (Belohnungen)
als Ursache der Depression
niedrige Rate
an positiven
Verstärkern
Depression
Aktivitätsaufbau
>
Meist besteht ein sehr reduziertes Feld an Aktivitäten
>
Schrittweise: die Aktivitäten langsam erhöhen, realistische
Standards setzen und größerer Bewegungsradius
>
Verbunden mit dem Gefühl, wieder effektiver zu werden
>
"Nichts ist so erfolgreich wie der Erfolg!“
AktivitätenStimmungstagebuch
Liste angenehmer
Aktivitäten
nach Hautzinger
280 potentiell
angenehme Ereignisse
Kognitive Techniken
>
>
>
>
Aufrechterhaltung von Depressionen: verzerrte Wahrnehmungs- und
Denkmuster
„Kognitionen" sollen in der Therapie verändert werden
Kognitionsverändernde Behandlungsschritte bei diesen problematischen
und krankheitsfördernden Mustern:
Überprüfung der mangelhaften Logik, die Analyse negativer Kognitionen,
die Suche nach aktuellen, emotional positiv besetzten Erfahrungen, die
generelle Stärkung des Selbstwertgefühls
Typische kognitive Verzerrungen
— Übergeneralisierung "Wenn es einmal so war, dann wird es immer so sein."
— Selektive Abstraktion Misserfolge, Fehler und Schwächen werden selektiv
verallgemeinert
— Übertriebenes Verantwortungsgefühl "Ich bin für jedes Problem verantwortlich.“
— Personifizieren "Alles (Negative) hat mit mir zu tun.“
— Katastrophisieren "Behalte immer die schlimmste Möglichkeit im Auge.“
— Dichotomes Denken "Es gibt nur gut oder schlecht, schwarz oder weiß."
Zusammenhänge erfassen
Situationen
Kognitionen (Gedanken,
Phantasien)
Emotionen
Muss im Haushalt/bei der
Arbeit etwas machen
Wie soll ich das bloss alles
schaffen? Es geht
bestimmt alles schief
Niedergeschlagen,
hoffnungslos, ängstlich
Alternative Kognitionen finden
Situationen
Kognitionen
(Gedanken,
Phantasien)
Emotionen
Alternative
Gedanken
Ergebnis
Muss im
Haushalt/bei der
Arbeit etwas
machen
Wie soll ich das
bloss alles
schaffen? Es
geht bestimmt
alles schief
Niedergeschlagen,
hoffnungslos
(90), ängstlich
Ich habe das
früher doch
auch gemacht
Noch etwas
hoffnungslos
(30)
Visuelle Analogskala: 0-100
Rückfallprophylaxe
>
>
>
>
>
Lernen, selbständig mit künftigen Beschwerden und
Problemsituationen in der Form umzugehen, dass es zu keinen
größeren Rückschritten oder Rückfällen kommt
Das bisher Gelernte bei Bedarf jederzeit auf neue schwierige
Situationen einsetzen
Gegen Therapieende: mögliche schwierige Situationen, die auf den
Patienten zukommen könnten, analysieren und deren
Bewältigungsstrategie durchsprechen
Kein abruptes Therapieende, Verlaufskontrollen vereinbaren
Nach der Therapie: das Erreichte beibehalten und weiter ausbauen,
„sein eigener Therapeut werden“
Literaturempfehlung
Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen
Behandlungsanleitungen und Materialien
Materialien für die klinische Praxis
Materialien im Internet:
www.kompetenznetz-depression.de/experten/media/hautzinger_patientenmanual.pdf
Gruppenprogramm (62 Seiten) mit umfangreichen Material
Dort finden sich z.B. die Tabellen zur kognitiven Umstrukturierung oder die Liste
angenehmer Aktivitäten.
Kompetenzzentrum für
Psychiatrie und Psychotherapie
am Zürichsee