PDF-Download - Zentrum für Medizinische Ethik

Zentrum f-r]r Me dizinische Ethik
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MED TZINETI{IS CHE TVATERIALIEN
Heft 16
DIE WERTANAMNESE
Methodische
Überlegungen
Bewertungsbogen
für die HanddesPatienten
Bewertungsbogen
fi.ir die HanddesArztes
Rita Kielstein
Hans-MartinSass
überarbeitete
Auflage
Dezemb
er 1992
Zusammenfassung:
In der Wertanamnese
kann sich der Patientderjenigenindividuellen
Werte und Kriterien von Lebensqualilät
versichern,die er in die Interaktionmit dem Arzt
einbringt.Die narrativeForm diesesBewertungsbogens
konfrontiertden Patientenin einer
nichtakutenPhasemit komplexenSzenarien
terminalerStadien,die ihn zu einerkonkreten
und persönlichenBewertungherausfordern.Die Bewerftrngsbögen
gebenkeine fertigen
Antworten,sondernbedürfeneinersorgfältigendifferentialethischen
Auswertungund stellen
damiteineAlternaüvezum oft wenigkonkretenund unflexiblen'Patiententestament'
dar.
Abstract:Value Anamnesisservesas an instnrmentfor the patientto recognizeher or his
personalsystemof valuesand criteria for quality of life and to introducethoseinto the
patient-physician
interaction.The EvaluationForm confrontsthe patient in a non-acute
situationwith narrationsof complexsituationsof terminal care and calls for her or his
personal reaction. The Evaluation Forms do not provide for ready-madetreatment
instructions,they require a careful diagnosisin terms of differential ethics replacing
Eaditionalforms of inflexibleAdvanceDirectives.
Verannvortlich fiir den Inhalt:
Prof. Dr. phil. Hans-MartinSass
Institut für Philosophie
Ruhr Universität Bochum
DozentinDr. med.habil.Rita Kielstein
Klinik für InnereMedizin
AkademieMagdeburg
Medizinische
Inhalt:
Methodische Überlegungen zur Wertanamnese
Bewertungsbogen für die Hand des Patienten
Bewertungsbogen ftr die Hand des Arztes
I
l7
27
Der Inhalt der veröffentlichten Beiträge deckt sich nicht immer mit der Auffassung des
ZENTRUMS FÜR MEDIZINISCHE ETHIK. Er Wird AIICiNVOMAUtOrVCTANIWOTtEI.
SEiNC
Veröffenflichungdient der Diskussion.
Copyright: K. Hinrichsen,H.-M. Sass,H. Viefhues
SchutzgebührDM 10,(bei Abnahmevon mehr als 10 ExemplarenDM 7,50)
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Bochum;BLZ 430 500 0l; Kto.Nr. 133189035
Weitere Informationen:
Zentrum fiir MedizinischeEthik
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rsBN 3-927955-5
I -0
METHODISCHE ÜNENTEGUNGENZUR WERTANAMNESE
Die moderneIntensivmedizin
machteineIntegrationvon medizinisch-technischen
und
medizinisch-ethischen
Abwägungenbei patientenorientierten
Interventionsentscheidungen
nötig- Diesemüssenin eineam bestenInteresse
desPatientensichorientierende
individuelle
Interventionsstrategie
münden(Sass,Vieftrues1989).Paternalistische
odersich bloß an der
technischen
Machbarkeitorientierende
Entscheidungen
sind nicht akzeptabel
angesichts
der
Vielfalt von Wert- und Lebensvorstellungen
in einerpluralistischen
(Vieftrues
Gesellschaft
1989). Einerseitsempfindenviele Ärae heteronomepaternalistische
Entscheidungen
fiir
Patienten,die sie kaum kennen,als belastendund konflikreich und würdenes begrüßen,
wenn sie mehr über die Vorstellungenvon Lebensqualität
und dasWertbild ihrer patienten
wüßten. Andererseitstendieren Patienten trotz allgemeiner Einforderung von
Selbstbestimmung
qpeziellin Szenarienvon Krankheitoder in der Nähedes Todesdazu,
Entscheidungen
und verantwortungen
traditionsgemäß
auf den Arrt'abzuschieben'.Diese
medizinisch
undethischwenigakzeptable
Situationist nur langfristigdurchdie Verbesserung
von Gesundheitsmündigkeit
beim Bürger und eine Anderungder Kommunikationskultur
zwischenArzt und Patientzu ändern,die dannzu eineroptimalenIntegrationder Diagnosen
des 'Blutbildes'und des 'Wertbildes'im InteressedesPatientenfrihrenwird. Aber es gibt
Situationen,in deneneinepartnerschafttiche
Interaktionvon Patientund Arzt nicht möglich
ist.
Als besondersschwierig werden deshalb Entscheidungennt Verzicht oder
Modifikation von Interventionenbei Unfallpatienten,bei multimorbiclenund demenrcn
Patientenund solchen mit infauster Prognoseohne die Möglichkeit sinnvoller
Kommunikationempfunden.Um in diesenFällendasRisikoeiner zwartechnischmöglichen
und richtigen,aberim individuellenFall nicht angebrachten
und falschenodernur marginal
im Interessedes PatientenliegendenInterventionzu verrneiden,sind zur Optimierungder
Güterabwägungen
bei patientenorientierten
stellverftetenden
Entscheidungen
die Instnrmente
der VorsorglichenVerfrigung(Patiententestament,
AdvanceDirective)und der gewillkürten
Stellvertretung
(Patientenanwalt,
ProxyDecisionMaker)vorgeschlagen
worden(Uhlenbruck,
1989;vgl. auchEser, Koch, 1991).Dieselnstrumente
sollenhelfen,eineindividualisierte
und patientenorientierte
Behandlungsicherzustellen.Der häufig verwandteBegriff
'Testament'ist
irreführend,dennes geht nicht um letztwilligeEntscheidungen
fi.ir die Zeit
nachdemTode, sondernum vorsorglicheVerfüggngenvon mündigenBürgernfür die Zeit
desLebenszur medizinischen
Behandlung
bei schwerenEingriffen,am EndedesLebensund
im FrozeßdesSterbens.
Die bisherigenFormblätterfiir VorsorglicheVerfügungensind auf unterschiedliche
Kritik gestoßen,weil sie entwederzu generellformuliert und dahernur schwierigin der
medizinischenRealität anwendbaroder, weil sie zu detailliert in ChecklistenEinzelanweisungen
gebenund zu unflexibelsind.
Viele'Patiententestamente'zeichnen
sich durch eine von Juristenformulierte
medizinischunprdziseFormelsprache
aus,die vom Arrtbei einerkonkretenGüterabwägung
nicht in medizinischsinnvolle Hinweise übersetztwerden kann, zum Beispiet: "Die
Anwendunglebenserhaltender
Maßnahmen
(a) wennnachmenschlichem
hatzu unterbleiben,
Ermessenein Sterbeprozeß
eingetreten
ist..., (b) nur einegeringeAussichtbesteht,daßich
m e i n B e w u ß t s e i nw i e d e r l a n g e ;( c ) n a c h m e n s c h l i c h e m
E r m e s s e ne i n e h o h e
Wahrscheinlichkeit
dafür spricht,daß ich eine schwereDauerschädigung
meinesGehirns
davontrage,
die mir ein personales
Daseinnicht mehrerlaubt;oder(d) nur einerisikoreiche
Operationhelfenkönnte...,bei der clieWahrscheinlichkeit,
daßich sterbe,mindestens
mit
80% nachmenschlichem
Ermessenzu bewertenist. Die Bedingungen
geltenalternativund
nicht kumulativ"(Atrott, Patientenverfügung,
in: Eser-Koch,1991:l7l). Angesichtsder
Problematik,mit solchgenerellenBegrifflictrkeiten
medizinischund ethischverantwortlich
umzugehen,können solche Formulierungennicht mehr sein als ein erster, noch sehr
unprdziserHinweisauf dasWertbilddespatienten.
Andere vorsorglicheVerflgungen mit letztwilliger Intention arbeiten mit
unterschiedlichen
Checklistenfiir medizinischeEinzelanweisungen,
um die Präzisionder
Aussagezu versfdrken,verlierensich dabeiaberin technischeDetailsund werdengerade
dadurchzu unflexibel,um 'im bestenInteresse
desPatienten'auf clenEinzelfallanwenclbar
zu sein. So sieht die Checklisteder Emanuels(Emanuel,I 991: 18) beispielsweise
Einzelentscheidungen
zu FragenderkünstlichenBeatmung,künstlichenErnährung,Dialyse,
Chemotherapie,
kleinerenund größerenchirurgischenEingriffe, Blutübertragungeo,
2
Antibiotika, für vier unterschiedlichen
Szenarienterminalerund nicht-terminaler
Bewußtseinslosigkeit
mit oderohneProbabilitätdesWeiterlebens
mit schwerenHirnschäden
vor' Auch diese Instrumentekönnen nur hilfsweisebei der Entscheidungdes Arztes
beigezogen
werden,sie aberkaumersetzen.
Beide Formender vorsorglichenVerfügungsind im übrigenin einer nichtakuten
Situationvom Nicht-Beffoffenen
(Noch-nicht-Betroffenen)
nur schwerin ihremexistentiellen
Bezug nachzuvollziehen
, ganzim Gegensatzztr wirklichen Geschichtenvon schwerem
Krankseinund Sterben,die der Patientim engerenFreundesoderFamilienkreiserlebtoder
mit denener anderweitigkonfrontiertwircl.
Der VorsorglichenVerfügunggegenüberist die Benennungeines Gewillkürten
Stellverfeters (Uhlenbruck, 1989) ein wesentlich flexibleres Instnrment der Selbstbestimmung-Außerdemmacht sie die Bestellungeines Betreuersdurch das Gericht
überflüssigundsolltedaherauchbei derAnwendungderRegelungen
desBetreuungsgesetzes
entsprechend
vorgezogen
werden.Aber eshatebenfallsseineProbleme,dennesfehlenauch
dem gewillktirten Stellverreter oft konkrete Informationendari,iber,wie denn der ihm
bekanntePatient in einer gaurrz
bestimmtenSituation aufgrund seiner Konzeption von
lrbenswertenundkbensqualilätenentscheiden
würde.In denUSA wird deshalbhäufigeine
KombinationbeiderInstntmente
bevorzugt,in derdie 'AdvanceDirective'denInhaltunddie
'Durable
Powerof Anorney'die lnterpretation
desInhaltsin einekonkreteSituationsichern.
In der Bundesrepublikwerden Patiententestamente
nur widenvillig und mit großen
medizinischen,
vor allemaberrechtlichenBedenken
in Interventionsabwägungen
einbezogen
(vgl.im einzelnenausführlichEser, Koch 1991). Das ist angesichts
der skizzierten
Abstraktheit,UnflexibilitätorJermangelnden
Präzisionvieler Formulareauchverständlich.
Deshalbkommt es leider häufig entwederzu einer ausschließlichen
Orientierungan
medizinisch-technischen
Möglictrkeiten
unterVernachlässigung
derBerücksichtigung
von auf
denindividuellenPatientenbezogenen
medizinisch-ethischen
Verpflichtungen
oderzu einer
medizinisch-ethischen
Reflexion,die sich mit vagenVermutungenüber den mutmaßlichen
Willen diesesbestimmtenPatientenbegnügenmuß. Insgesamtsind solcheheteronomen
Entscheidungen
sowohl medizinischwie auch rechtlich und ethischunbeftiedigend;ihre
Vermeidungliegt sowohlin Interessedes Patientenwie aucheiner sich am Patientenwohl
orientierenden
Medizin.
DAS KONZEPTDER WERTANAMNESE
Deshalbsind in letzter Zeit verschiedeneVersucheunternommenworden, die
Problemeder generellenund medizinischunpräzisen
juristischenErklärungenauf der einen
Seiteund die der zwar detaillierten,aberunflexiblenChecklistenauf der anderenSeitezu
vermeiden.Es handelt sich urn bioethischeForschungen,zunächstgenaueresüber das
Wertbild des Patientenzu erfahrenund danachdie Ergebnissevon Wertanamnese
und diagnosegemeinsam
mit anderenAnamnesen
in die Prognosestellung
und Diagnosen
unddie
'Wertbild'
'Blutbild'
Wahleinerindividuellsowohldem
Intervention
wie dem
angemessenen
einfließenzu lassen.Der'Bochumer Arbeitsbogen'fiir die Integrationmedizinischtechnischeu
r n d m e d i z i n i s c h - e t h i s c hA
e sr p e k t eb e i d e r E i n z e l f a l l b e h a n d l u n g
kommunikationsfähiger
Patientengehörthierher.Der Bogenist inzwischenin mehrals ein
halbesDutzendWeltsprachen
übersetztworden(Sass,Vieftrues,1989).
Das Konzept der Wertanamnese
ist eine konsequenteWeiterentwicklungdes
'Bochumer Arbeitsbogens'
für die patientenorientierte
Einzelfallbehandlung
unter den
erschwertenBedingungen
einer ausgeschlossenen
akutenKommunikationzwischenPatient
und Arzt. Es ordnetsich ein in neueremethodische
Versuchezu einerWertanamnese
oder
'Value Diagnosis', nachpatientenbezogenen
die
individuellenInformationen
überrelevante
Werte, Vorstellungenvon Lebensqualitätdes Patientenund nach Außerungenüber
nichterwünschte,
hocherwünschte
oder tolerierbareBefindlichkeitszusfände
des Patienten
suchen,die dannin lnterventionsentscheidungen
integriertwerdenkönnen.In der von Eser
'Materialienzur Sterbehilfe'kommen
und Koch vorgelegten
internationalen
Dokumentation
dieseInstnrmente
nochnicht vor.
Eine'Value History'von Doukasund anderenbemühtsich um fünfzehn
unterschiedliche
Werturteiledes Patientenoder potentiellenPatienten,ausdenendanndas
'Wertbild'
des Patientenermitteltwerdenund in die Frognosestellung
und Interventionsüberlegungen
einfließenkann(Doukas,1991).Man hat diesemModellvon Wertanamnese
vorgeworfen,daIJes immer nochzu undiff'erenziert
sei, um in konkreteÜberlegungen
zur
Behandlung
einfließenzu können,wennesStatements
zu Sätzenerbittetwie 'lch möchtemit
Respektbehandeltwerden', 'lch möchtenicht unnötigleiden', 'lch möchte,daß meine
Lieben mich in guter Erinnenrngbehalten', 'Ich wünschemir einen angenehmen
'Ich möchte,
Sterbeprozeß',
daß meine Leiche mit Respektbehandeltwird' (Doukas,
McCullough
1991
: 151).
4
Die beidenEmanuels,derenEntwurf einer AdvanceDirectivenunmehrvon der
AmericanMedicalAssociationals Formblattfiir die Realisierung
desseit Dezemberletzten
Jahresin den USA rechtsgülügen
PatientSelf Determination
Act gefordertwird, habeneine
Liste von vierzeln Wertenund von elf unerwünschten
Situationenansammengestellt,
die
individuell je auf einer Skala von eins bis fünf als sehr oder nicht werfvoll bzw. als
tolerierbaroder nichnolerierbarbewertetwerdensollen(Emanuel1991:16).Wir habenin
siebzigIntenriewsmit Studierenden
der MedizinundPhilosophie,
mit Dialysepflichtigen,
mit
Schwesternund Arzten den auf diesenfünfundzwanzigWert- bzw. Unwertsituationen
basierenden
Fragebogen
der Emanuels
getestet(Eschen,1992).Auf die Ergebnisse
kannhier
im einzelnennicht eingegangen
werden;es sei nur erwähnt,daßviele Befragtedie Fragen
als zu theoretisch,als nicht in Alternativenvorgestelltund als fremd und schwierigzu
beantwortenkritisiert haben.
Dashat unsauf denGedanken
gebracht,nichtmit wertanamnestischen
Checklisten
zu
arbeiten, die mehr schlechtals recht einige wichtige Konflikte einer medizinischen
Behandlung
am Lebensende
abfragt,sondernn:urativvorzugehen.
Wir habendieseProbleme
und Wertkonfliktein fünf konkreteundunterschiedliche
Fällehineingeschmuggelt.
In einem
Bewertungsbogen
zusammengefaßt,
konfrontierensie den Patientenspontanmit denjenigen
Wertkonflikten,die für VorsorlicheVerfügungenwichtig werdenkönnen.Die Geschichten
fordern ihn akut und konkret at eigener Wertanamneseheraus, die er dann ftr die
RealisierungseinerSelbstbestimmung
in solchenoder vergleichbaren
Situationennutzen
kann.
Insgesamthaben wir in den Interviews und in der Literatur sechs wichtige
Problemkreise
identifizierenkönnen,denenvon PatienteneinehohePrioritätgegeben
wird:
Schmerzfreiheit,
geistigeMobilität,körperlicheMobilität, Kommunilstionund menschliche
Nähe,Umgebungim ZeitpunktdesSterbens
oclerSchwerkrankseins,
Lebensverlängerung
als
Selbstzweck.Wir benutzenaber nicht diesesechsProblemlneise,sondernfünf typische
Szenarien
in der Form von Einzelfallgeschichten
zur wertanamnestischen,
existentiellen
und
urteilendenReaktiondesMitmenschen
in derRolledesPatientenoderpotentiellenPatienten:
lnterventionsentscheidung
mit marginalemGewinnbei dementem
Patienten,Intensivmedizin
und Invasivmedizinbei infausterPrognose,lnterventionsvenreigerung
und Interventions-
verzichtbei Multimorbidilät,Selbsnötung
einergeistigwachenmultimorbidensehrAlten mit
Morbus Crohn, Intensivmedizin
nach schweremUnfall mit marginalenAussichtenvon
Defektheilung.Wir habenausdenSzenarien
individueller
Einzelfälle- konkreteGeschichten
- gebaut;der Patienten
zu kommentieren
Personen
ist aufgerufen,diesefiinf Einzelschicksale
Szenarien
und den Ennvurf seinereigenenLebensgeschichte
in diesenarrativvorgestellten
hinein fortzuschreiben.Ein vergleichbarerVersuch wurde von Sehgal und anderen
Nephrologenunternommen,
undderenModiftkationenim
anhandeinereinzigenGeschichte
Verlauf eines Patientengesprächs
mit einem Dialysepflichtigenpartnerschaftlich
Szenarienfinaler
individualisiertevorsorglicheVerfügung für die verschiedenen
zu dieser
Im Gegensatz
(Sehgal,1991)aufzustellen.
Dialyseabhängigkeit
undMultimorbidität
arbeitenden
starkvom Arzt geleitetenund nur einerimmerwiedermodifiziertenGeschichte
mit
Geschichten
Methodestellenwir bewußteine kleine Zahl von sehr unterschiedlichen
einem größerenReichtuman Kontrasten,Szenarienund Personenin einer dem Laien
versfändlichen
Sprachevor.
DER BEWERTUNGSBOGEN
FÜR DIE HAND DES ARZTES
und unsereneigenenHilfsfragenzu
Ausgehend
von denerwähnten6 Problemkreisen
fiir die HanddesArztesentwickelt.
den5 Fällenhabenwir einenBewertungsbogen
Der niedergelassene
Arzt und Kliniker mag skeptischsein in bezugauf die prognostische
DieseSkepsisist durchausberechtigt,denn
Lristungsfähigkeit
der narrativenWertanamnese.
in dem
esfehlenja nicht nur demBtirgerund Patienten,sondernauchdem ArztErfahnrngen
und ihrer Integration in die
Umgang mit der Interpretationvon Wertanamnesen
Differentialdiagnose
und Interventionsentscheidung.
zu entwickelnund auch nJr
Um die Sicherheitim Umgangmit Wertanamnesen
habenwir zwei
Wertanamnesen
inctividueller
ÜberprüfungclerKonsistenz
und Aussagekraft
sich weitgehendaus
weitereKrankheitsgeschichten
konstruiert,derenBeantwortung
der sorgfältigenBewertungder5 Geschichten
ergebensollte.DerArzt kann,nachdemer den
hat,sicheineMeinung
Wertanamnesebogen
durchgelesen
besprochen
undmit demPatienten
A und B behandeltwerden möchte.
bilden, wie dieser Patientin den Testgeschichten
A und
NachdemderArzt sichein Urteilgebildethat,sollteer demPatienten
die Geschichten
Vorannahmen
B vorlegenundum Außerungbitten.EineBeslätigung
derwertanamnestischen
der
und Aussagekraft
desArztesdurchdenPatienten
wdreein ersterHinweisfür Konsistenz
6
individuellenWertanamnese.
Divergenzenzwischender Vorannahmedes Arztes und der
faktischenBeurteilungder Geschichten
durch denPatientengebeneinengutenAnlaIJfür ein
vertiefteswertanamnestisches
GesprächzwischenArzt und Patient.
Wir habenbeide Bewertungsbögen
mit unterschiedlichen
Gesprächspartnern
( patienten,
Angehörigevon Patienten,Schwestern,
Pflegern,Kollegenund Studenten
unterschiedlicher
Fachrichtungen)
getestet.Dabeihat sich herausgestellt,
daßStudenten
der physik, Chemie,
Ingenieurswissenschaften,
Politologie, Theologie und Philosophienach dem Studium
individuellerWertanamnesen
zu sicherenVorannahmen
überdie vermuteteEntscheidung
zu
denFällenA und B nicht wenigerbefähigtwaren,als Studenten
der Mertizin.Wir habenin
einemDiskussionskreis
mit 15Studierenden
unterschiedlicher
Fachrichtungen
eineunerwaftet
hohe Übereinstimmumgder Vorannahmenüber die vermuteteAntwort der Testperson
festgestellt.
Geschichten
gehörenseitaltersher zu denbevorzugtenFormenindirelter Mitteilung
von Sachinformationen,vor allem aber auch von Wertungen, Einstellungenund
Beurteilungen.
In PlatosDialogensindsiedaswichtigsteVehikelder Vermitttungkomplexer
metaphysischer,existentiellerund ethischer Aussagen;in der Medizin und Rechtswissenschaft,in der alten theologischen
Tradition des Talmud ebensowie im modernen
Managementtraining,
gelten'casestudies'als eine,oft die wichtigsteForm desUnterrichts,
der Feststellung
und Prädisposition
richtigenVerhaltensund Urteilens.Der Talmudund das
caselaw der Angloamerikaner
stellennormativfest, wie sich ein bestimmterneuerFalt in
das Geflechtalter bekannterund konsensfähig
beurteilterVergleichsfülle
einordnet;in der
Medizinist der Fall Lehrbeispiel
für Methodenund Risikender Diagnose,der Prognoseund
Intervention.Bei unsichererPrognose,in der Forschung,auch der klinischen,und im
Managementtraining
sind Fätle kein Medium des Feststellens
dessen,was die Norm ist,
sonderndes innovativenErarbeitensdessen,was machbarist und welche Risiken eine
bestimmteVariantedergeplanten
Weiterschreibung
derGeschichte
hat. Geschichten
spiegeln
die Komplexitätvon Situaüonen
und von Verhältnisbeziehungen
plastischer,eindrticklicher
und prägnanterwieder als das argumentierende
ocler beschreibendeEssaysoder
wissenschaftliche
Beschreibungen
können.
In den Wernvissenschaften,
vor allem auch in der Philosophiespätestens
seit der
einer rationalen
Aufklärung,ist jedoch die narrativeVermittlungvon Orientierungswissen
gewichen; ähnlichesgilt für die moderne
Argumentations-und Begründungsmethode
Biomedizin.Die rationaleund analytische
Philosophiescheintjedochin unsererGeneration
an eine Grenze gekommenzu sein, jenseits der sie die Macht der Geschichten
ArbeitendesspätenWittgensteinsind der besteBeleg
wiederentdeckt.
Die philosophischen
Ansatz'Verstricktin
ist JanSchapp'sphänomenologischer
für dieseThese;in Deutschland
Geschichten'zu erwähneo,h den USA Danto'seinflußreicheanalytischePhilosophieder
Geschichten(Danto, 1975). Die Medizin und die Rechts-und Wirtschafuwissenschaften
Disziplinennie die
stehende
und Handlungszwang
habenals viel mehrunterEntscheidungsÜber die Medizinethikund
Funktionvon Fällenfür Unterrichtund Evaluierungvergessen.
Ökologie,
ausanderenGebieten,Rechts-undWirtschafuwissenschaften,
die Anforderungen
kommtdie Fallstudienun aberauchzurück
Kulturvergleich,Politik- undTechnikbewerfung
Philosophie.Der HeidelbergTheologeund MedizinerRitschlhat den
in die akademische
unter den Aspektenmedizinischerund
methodischenUmgang mit Krankengeschichten
beleuchtet(Ritschl, 1991).Viefhueshat das Themader
medizinethischer
Güterabwägung
gezeigt,
Euthanasie
am Leitfadender fiktionistischenLiteraturbehandeltund überzeugend
Zwecken in komplexen
wie Geschichtenzu argumentativenund selbsterkennenden
Situationen,auchals Formender indirekten
technischen,ethischenund weltanschaulichen
Aussage,nutzbargemachtwerden(Vieftrues,1991).
und nicht argumentierenden
BEWERTUNGVON WERTANAMNESEN
DIFFERENTIALETHISCHE
Die Vermutung, die unseremmethodischmit GeschichtenarbeitendemWertzugrundeliegt, ist die, rJaßes möglichsein müßte,kulturell verdrängte,
anamneseprojekt
deshalb sprachlichschwierig verbalisierbareund überhauptrational nur sehr schwer
Informationen
und Wertungenübermenschlichund medizinischunangenehme
behandelbare
Nutzendurch
oder garzwetfelhaftem
von marginalem
terminaleZusldndeundInterventionen
erkennbar,diskutierbar,bewertbarund auch fiir sich
die Konfrontationmit Geschichten
selbst entscheidbarzu machen.Wh haben deshalbden Versuch gemacht,diese fünf
und denPatienten
zusammenzustellen
Geschichten
übersolcheSituationen
unterschiedlichen
in einem nichtakutenGesprächdamit zu konfrontieren.Andersals die lnstrumentedes
durchdenPatienten,vor
ist die Wertanamnese
unddesPatientenanwalts
Patiententestaments
mit konkretenFällen
allem wenn sie wiederholtbesrätigtund in der Auseinandersetzung
erarbeitetwird, sowohlals Instrumentder individuellenSelbstverständigung
wie auchals
Direktive für den Arzt und dasbehandelnde
Teamnutzbar.Der Bewertungshogen
fordert in
unterschiedlichen
Szenarienden Patientenzu eigenenWertungenheraus,vor allem zrr
Fragen,wie er dennin solchenSituationenentsprechend
seinemWert- und Weltbild und
seinenVorstellungenvon lrbensqualitätund vom Ziel medizinischer
Interventionwürde
behandeltwerdenwollen. Er wird damitzu eigenerWertanamnese
gezwungen,
dennanders
kann er sich mit diesenFragennicht auseinandersetzen.
Er muß selbständig
und zunächst
ohnedie führendeHandeinesArztesfallbezogenseineBehandlungqpräferenzen
formulieren.
Dabeikanndie Art und Weiseder Differenzierungder Außerungen
gleichzeitig- andersals
bei vorgeferligtenFormularenoder Checklisten,die bloß angekreuztund unterschrieben
werdenbrauchen- als Hinweisauf die Verständnisund Urteilsfähigkeitgewertetwerden.
In einemzweitenDurchgangkönnteder Patientgemeinsam
mit demvertrautenArzt
die Fälleund die eigenenWernrngennochmalskritischdurcharbeiten.
EtwaigeAnderung€o,
auchsolchedurchden Patientenallein und späterausbesonderem
Anlaß, solltenals solche
vermerkt werden. Andern sich die Wertungendes Patientensehr häufig und
ohne
nachvollziehbaren
Grundodersinddie Hinweiseund Wertungenin sichwidersprüchlich,
so
ist der Wertungsbogen
ohne großenprognostischen
und wertanamnestischen
Nutzen. Wird
der Bogennicht wiederüberarbeitet,so darf darausnicht der durchnichtszu rechdertigende
Schlußgezogenwerden,die Hinweiseund Wernrngenseiennicht mehrgultig; es ist ja auch
sonstim Lebennicht üblich, einmal Festgelegtes
routinemäßigoder in lntervallenimmer
wieder zu bestätigen;warum sollte man das ohne besonderenGrund ausgerechnet
bei
VorsorglichenVerfi.igungen
für die medizinische
Behandlung
am l-ebensende
oderbei sehr
schwerenIftankheitentun?
Wie der Bewertungsbogen
ausdrücklich
untersfieicht,hat die Beschäftigung
zunächst
nur werüanamnesüsche
Funktionen,solcheder Informationund der Selbsöewertung.
Dasist
die Funktioneinerjeden Wertanamnese
an sich, denn sie wird dem patientenhelfen, bei
künftigen partnerschaftlichenEntscheidungenfür den Arzt ein mündigererund
risikobewußtererPartnerzu sein. Die hier zur Bewertungansammengestellten
Fälle können
auchhierzubeitragen,sind abernicht unter diesemmehr allgemeinen
Gesichtspunkt
einer
generellenSteigerungvon Gesundheitsmündigkeit
undGesundheitsverantwortung
ausgewählt
worden, auch würden sich andereFälle dazu bessereignen, sondernzu dem Zweck
wertanamnestische
Informationenund Verftigungenfür die genanntenGrenzsituationen
am
9
Ende des Lebens zu erarbeiten.Dabei kann über die allgemeineVerbesserungder
Vorsorgeund Interventionhinaus
Urteilskompetenz
desPatientenbei Fragenmedizinischer
und VorsorglicheVerfrigungen
der Bewertungsbogen
Entscheidungen
für Stellvertretende
Willens
unterzweierleiAspektengenutztwerden,einmalzur FestellungdesmutmalSlichen
einesPatientenzum Zeitpunkrder notwendigwerdendenInterventionund zum anderenals
Wernrngenzu handeln.Der
denfestgelegten
unbedingteDirektive an den Arzt, entsprechend
gut erfüllenund damit zu
Bewertungsbogen
kannbeideFunltionenauchdeshalbbesonders
einer Integrationdes 'mutmaßlichen
Willens' desPatientenin Interventions-entscheidungen
beitragen,weil er zunächst
auf einererstenEbenedie Wichtigkeitvon Wertungenfestelltund
und
von Wertvorstellungen
danachauf einerzweitenEbenedie Festigkeitund Unbedingtheit
Enbcheidungenbestimmtund
I-ebensentwürfen
und ihre bindendeKraft für stellvertretende
diesenicht demspäterenInterpretenüberläßt.Der Bogenläßteszu, bei Einzelbewertungen
zwischenunbedingten
Forderungen,
wichtigenHinweisenodersolchen,die situationsadäquat
interpretiertwerdenmüssenund bloßenKommentarenzu unterscheiden.
desindividuellenWertbildes,
Es wird im Einzelfallvon der Differenzierungsfähigkeit
seiner Klarheit und seiner Konsistenz,abhängen,wie aussagekräftigdiesesin die
nicht gegeben
Entscheidungen
zur Behandlung
einfließenkann; wo dieseVoraussetzungen
sind, müssenwie bisher andere, Ärzß und Familie, mit wenigen oder nur vagen
desPatienten'entscheiden.
Informationenoder Mutmaßungen
über 'dasbesteInteresse
gibt demArzt jedochkeinefertigeRezephr
Ein wertanamnestischer
Bewertungsbogen
bedarf
Differentialdiagnose
für die Interventionandie Hand.Annticnwie bei dertechnischen
auch die Interpretation der Informationen aus der Wertanamneseeiner sorgfältigen
differentialethischenAbwägung und lntegration mit anderen anamnetischenund
Daten.Es bedarfeinesgenauenLesensund Auswertenswertanamnestischer
diagnostischen
Informationen,die zu einem besserenVerstehender 'Geschichte'führen kann, die der
Patient für das Ende seinesLebens bevorzugenwürde. Es kann sehr klare und sehr
gebenund sehrunpräzise
interventionsbestimmende
und Bewertungsbögen
Wertanamnesen
und wenig prognosefähige,
ähnlichwie es klare und eindeutigetechnischeDiagnosenund
gibt und unklareund wenigbrauchbare.Die Interpretation
einerWertanamnese
Prognosen
und seinem
des Patientenund seineseigenenEntwurfseiner mit seinerLebensgeschichte
und Qualität der
Verständnisvon Lebensqualität
kompatiblenSterbensgeschichte
durch den Arzt erfordert ein hohes Maß an differentialethischer
Sterbebegleitung
r0
Interpretation.Ein vom PatientenerstellterBewerfungsbogen
aus eigenerWertanamnese
entläßtalso nicht den Arzt aus der medizinischenund ethischenVerantworfung
frir den
Patienten,wie eseinrigorosesundunflexibelformuliertesPatiententestament
tunkönnte.Ein
Bewertungsbogen,
der auf einer gewissenhaften
und sorgfältigenWertanamnese
beruht,
ermöglichterst dem Arzt eine individualisierteund patientenorientierte
Behandlungvon
Komatösenoder Dementen,auch bei infausterPrognoseund bei marginalen
Heilungsaussichten
von Unfallpatienten.
Die Wertanamnese
verpflichtetden / ndurch die Kraft ihrer
Hinweisezu einer individualisiertenBehandlung'im bestenInteresse'dieses
bestimmten
Patienten.OhnedieseIntegrationdifferentialethischer
Aspektein prognoseund Intervention
oderInterventionsverzicht
ist esunmöglich,differenziert'im bestenInteresse
despatienten,
z t J h a n d e l n . F ü r d i e B e h a n d l u n gv o n t e r m i n a l e n , s c h w e r s t v e r l e t z t e n
und
kommunikationsunfähigen
PatientensindBewertungsbögen
zur Wertanamnese
ausder Hand
desPatientendeshalbnichtnur ein wichtiges,sondernein unverzichöares
Instrumentin der
Handdesverantwortungsvollen
Arztes.
Die Leitfragen,die nachder Begründungvon Bewertungen
fragen,erlaubeneinen
Schluß auf die Urteilsfähigkeit,die Motive des Urteilens und die Vehemenz
der
Stellungsnahme
(Fälle 3 und 5). Andere Leidragendeckenden zentralenBereichvon
Wertkonfliktenund Problemenbei der Versorgungterminalerund komatöserpatienten
breiterundkonkreterab alsdasbestehende
Patiententestamente
tun. Auf ein Dutzendsolcher
medizinischerund rechtlicherFragestellungen
und Kliirungensei hingewiesen:l. Ist ein
gewillktirter Stellvertreter(Patientenanwalt)
benanntworden und wird das Instnrmentder
gewillktirtenStellverffetung
vom Fatientenakzeptiert?
(Fall l).- Z.Werden Vorsorgliche
Verfrigungengefordertund akzeptiert?(Fall l).- 3. Wie strengsollensich Vertreter
und
Arzteanunterschiedliche
einzelneVorsorgliche
Verfrigungen
halten?(Fall l) - 4.Wie istdie
Einstellung
zu lebensverlängernden
Maßnahmen
bei infausterPrognose?
(Fall Z).- 5. Wie ist
die Einstellungzum Suizid?(Fall 4).- 6. Wie ist die Einstellungzs unterschiedlichen
Interventionen
von zweifelhaftem
odernur marginalem
Nutzen?(Fiille 1,2,3,5).-7. wie ist
die Einstellungzum Rechtauf Behandlungsverweigerung?
(Fälle 2,3,4).- g. Wie ist die
Einstellungztr Umfang und Inhalt von Parientenaufklärung?
(Fall 2).- g. Wie sind die
Forderungennach einer optimalenPalliativmedizin?
(Fälle 2 und 5).- 10. Wie ist die
Einstellungzur "strafe' für Arzte, die durchInformationenoder Handlungeneinen
Suizid
nicht verhindern,gegebenenfalls
möglichmachen?(Fall 4).- 11. WelchenWert hat die
ll
'geistigeWachheit'
für den Patienten?(Fälle 7,2,5).- 12. Wie ist die Einstellungzu
typischenSzenarien
von Demenz,infausterPrognose
(Fälle 1,2,3,5).
und Defektheilung?
EineListevon siebenfiir die Fortschreibung
der eigenenLebens-undWertgeschichte
in terminaleSituationen
hineinwichtigenParametern
für Szenarien
desunheilbarKrankseins
und in der NdhedesTodes,erlaubtdemPatienten
nocheinmalohnekonkretenBezugauf die
fünf Geschichen,
aberunter dem Einfluß der Auseinandersetzung
mit ihnen, sich auchim
Hinblick auf die ktinftigeVerwertungdieserseinerzunächstspontanen
Realtionzu äußern.
Die siebte Frage stellt zum wiederholtenMale die Frage nach Selbstbewertung
der
inhaltlichenWichtigkeitder Wertaussagen
und der Dringlichkeitund Verbindlichkeitihrer
Berücksichtigung
bei stellvertretenden
Entscheidungen.
Die häufigin Patiententestamenten
vorkommende
Stellungnahme
für odergegendie
Organspende
hat nichtsin einemwertanamestischen
Bewertungsbogen
zu suchen,der sich
primär mit Bewertungender eigenenmedizinischen
Versorgungam Lebensende
befaßt.
Organspendeist ein anderesThema und sollte die schwierigenwertanamnestischen
Fragestellungen
einer VorsorglichenVerfi,igungoder von vorsorglichenHinweisennicht
unnötigbelasten.
DIE VERBINDLICHKEITDES ENTWURFSDER EIGENENLEBENSGESCHICHTE
Häufig wurde im Zusammenhang
mit der Iftitik an Patiententstamenten,
die wir
teilen,die Verbindlictrkeit
von VorsorglichenVerfiigungenbestritten.Ein wertanamnestisch
abgesicherter
und sorgf?iltigerarbeiteterBewernrngsbogen
ist aber mit den traditionellen
Patiententestamenten
nicht zu verwechseln;
er ist ein komplexesund nur differentialethisch
zu interpretierendes
Instrumentzur selbstbestimmten
Verlängerung
der eigenenGeschichte
bis in die letztenTageund StundendesLebenshinein.Es wird häufigvorgebracht,daßnicht
einefriiher einmalgeäußerte
Meinungodergar Verfügung,sondernder mutmaßliche
Wille
im aktuellenZeitpunkthandlungsbestimmend
seinmuß.DiesesArgumentwidersprichtallen
sonstigenGepflogenheiten,sich in Verffägen, Absprachenund Vereinbarungen,auch
gemeinsamen
Handlungenauf frtiher geäußerteWünscheoder Forderungeneinzulassen,
solangediesenicht widemrfenodergeändertwurden.Es wdrein allenanderenLebenslagen
unsinnigsichjeweilsimmerwiederder ZustimmungdesHandlungspartners
zu versichern.
Es ist nicht nachvollziehbar,daß bei grundsätzlichakzeptierterFähigkeit zur
Selbstbestimmung
undGesundheitsmündigkeit
in derMedizinanderen
Regelngeltensollen.
t2
Es ist insbesondere
sowohlausmedizinischen
wie ausethischenGründenund nicht
zuletzt aus denendes gesundenMenschenverstandes
nicht nachvollziehbar,
warum eine
heteronomdurchden Arzt erfolgendeEntscheidung
unterBerufungauf einen'gegenwärtig
mutmaßlichenWillen' des Patienteneine höhereAutorität habensoll, als eine in einer
nichtakutenSituationvom Patientenvorsorglichgeäußerte
Bewerhrngbestimmterterminaler
Situationenund einer seinemWertbild und seinenVorstellungenvon
Lebensqualität
entsprechenden
Intervention.Ein solchesArgumententsprichteinerärztlichenHaltung,die
dahintendiert,grundsätzlich
zujedemBehandlungsvorschlag
nachdemPrinzipdestnformed
ConsentZustimmungzu erwarten,abergegenüber
jederBehandlungsverweigerung
nachdem
PrinzipdesInformedDenialgnrndsätzlich
mißtrauischist.
Man kann der Nichtak-sptanzvon auf Wertanamnesen
beruhendenvorsorglichen
Hinweisenund Verfi.igungen
geradein der Medizinnicht folgen, weil
auchschondeswegen
bekanntist, daß in akutenSituationenMenschensich nicht nachder Optimum-Regelder
Durchsetzung
ihrer langfristigenWert- und Lebensvorstellungetr,
sondernan der Maximum-'
Regel(JohnRawls) der kurzftistigenund maximalenVermeidungakuter großer Gefahren
und Beeinträchtigungen
orientieren.In medizinischen
Situationenwdrendasbeispielsweise
Schmerzenoder andere kurzfristige Verbesserungs-oder Vermeidungsstrategien,
der
Krankenhausatmosphäre
usw., welche den 'gegenwärtigenmutmaßlichenWillen' des
Patientenausmachen
würden(vgl.Emanuel, 199l:16). Demgegenüber
argumentiertdie
Bundesdrztekammer
in ihren 'Richtlinienfiir die Sterbehilfe'von 1979nochrestriktiv und
defensiv: "Eine frtihere schriftliche Erklärung, worin der Patient auf jede ktinstliche
Lebensverldngenrng
verzichtet,kannfür die ErmittlungseinesWillensein gewichtigesIndiz
abgeben.Entscheidend
ist jedoch der gegenwärtige
mutmaßlicheWille, der nur aufgnrnd
einer sorgfältigenAbwägungaller Umständedes Falles gefundenwerden kann." (Dt.
Arztebl. 76, l4 (1979):957-960).
EinesolchedefensiveRückweisung
von vorsorglichen
Bewertungen
undVerfiigungen
mag für die genanntenteils medizinischvagen, teils unflexiblen Patiententestamente
zutreffen, sie kann für eine auf Wertanamneseberuhendekonkrete und differenzierte
VorsorglicheVerfi.igungnicht gelten, die im Gegenteildem Arn erstmalsZugangnt
Informationengibt, die ihm erlauben,differentialethisch
dasbesteInteresse
desPatientenzu
ermitteln und entsprechend
handelnzu können. Die Notwendigkeitder Integrationvon
Wertanamnese
undWertdiagnose
mit sonstigen
Anamnesen
und Diagnosen
ist unübersehbar.
t3
ist zumindestso aufwendigwie die bei der
Die ärztlichenkistung bei der Wertanamnese
eine vergleichbare
Erhebungeines'Ganzkörperstatus'
und sollte in der Gebührenordnung
l€istungsziffererhaltenund entsprechend
honoriertwerden.
derMethodenvon Wertanamnese
WeitereForschungen
Verbesserung
zur technischen
für die partnerschaftliche
Interaktion von Patient und Arzt im allgemeinenunrJ für
vorsorglicheEntscheidungen
im besonderen,auch zrr ihrer differentialethischen
beifagen,sogut undso genauwie möglich
Interpretation,
sinderforderlichund werdenrJazu
im bestenInteressedesPatientenzu handeln.
l4
I,ITERATUR
Emanuel,
E. J., Emanuel,I-. L. 'Living Wills: past,present,andFuture'TheJournal
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ClinicalEthics,l, 1991:9-19.
Eser,A., Koch,H. G. Materialien
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Eschen,S- Wertanamnese.
Ein empirischer
Versuchzur Darstellung
desWertbildesbei 70
Befragtenunter Benutzungdes 'valueassessment'
Bogensvon E. J. und L. L. Emanuel,
semesterarbeit
Juni lgg2, Institutfür philosophie,Rub Bochum.
BochumerArbeitsbogen
für die medizinethische
Praxis,entworfenvon H. M. Sassund H.
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Viefhues.H.
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wittgenstein,L. Philosonhische
untersuchungen,
Frankfurl lg&.
r5
l6
DER BEWERTUNGSBOGEN
FÜR DIE HAND DES PATIENTEN
Krankengeschichten
ftir Bewertungund selbstbestimmung
l7
OER epweRrUNGSsC'CpNpÜR nlp HRNO oeS pnrlENtpNl
zur Bewertungund Selbstbestimmung
Krankengeschichten
Einleitung
Sie tinden hier fi,inf Geschichtenvon Patientenam Ende ihres Lebens. Diese
vom Leiden und Sterbensind ebensounterschiedlichwie es die
Krankengeschichten
Lrbensgeschichten
dieserPatientenwaren. Für jeden von uns wird die Geschichtevom
Krankseinund schließlichauchvom SterbeneinmalTeil unserereigenenLebensgeschichte.
wir
desEndesunsereseigenenLebensbeschäftigen
Mit der noch ausstehenden
Geschichte
tun,
es
dennoch
Wir
sollten
jedoch
Anlaß.
besonderen
nur ungernund seltenohneeinen
uns
gehört zu den
denn die frühzeitige Beschäftigungmit künftigen Herausforderungen
und Selbstbestimmung.
wirksamstenMitteln vorsorglicherSicherungvon Lebensqualilät
auchfür die dunklenund
Nicht nur für die schönenund sarkenStundenim Leben,sonclern
wir unsereeigenen
müssen
Todes,
des
Nähe
in
der
schwachen,
bei schwererIftankheitund
Vorstellungenformulieren,damitnicht andere,Arzte oderFamilie,spätereinmaltechnisch
treffen. Eine
mögliche, aber für uns persönlichfalsche medizinischeEntscheidungen
kann dazubeitragen,daß wir uns über
mit diesenfünf Geschichten
Auseinandersetzung
Interventionklarerwerdenund
und denSinnmedizinischer
Lebenswerte
und Lebensqualität
eigeneWertungenvornehmen.
vom Krankseinund Sterben
Es gibt drei Möglichkeiten,sich mit diesenGeschichten
(l) Sie könnenin der Familieoder mit Freundendarüberdiskutieren
auseinanderzusetzen:
Situationenbehandelt
und sich fragen,wie Sie dennselbstin solchenoder vergleichbaren
. (2) Es wird lhnen helfen, wenn Sie versuchen,Ihre Gedanken,
werden möchten
Bewertungenund Hinweisedurch ausführlichereschriftlicheFormulierungenzu kldren.
Hierzu sollenIhnen die LeitfragenHilfen geben.(3) SchließlichkönnenSie, wenn Sie
wollen, festlegen,inwieweitund wie strengsich anderean diesenIhren Hinweisenund
Wertungenorientierensollen,wennSie selbstnicht mehrin der Lageseinsollten,für sich
zu entscheiden.
mit diesenGeschichtenvon Krankseinund
Wenn lhnen clie Auseinandersetzung
Sterbenbei clerKlärungIhrerWerteund Wünschegeholfenhaben,dannsolltenSievon Zeit
Erlebnissediesekleine Broschürewiederzur
zu Zeit oder unterdem Eindruckbesonderer
und eventuellauchneuformulieren.
Handnehmen,Ihre Ansichtenund Urteile überdenken
l8
Für die meistenvon uns ist die Beschäftigung
mit den nachfolgenden
fünf
Geschichten
von Krankheitund Sterbennur ein äußererAnlaß, überunsereeigeneZukunft
nachzudenken.
Viele von unshabeneigeneErfahrungeo,
oft sehrleidvolle.leOerhat seine
eigeneGeschichtezu erzählen,die bereitsTeil seinerlrbenserfahrungist und die in die
Bewertung
einfließenwird. WashabenSiebishererlebt?Wasist heuteschonein Teil lhrer
L,ebensgeschichte?
war ich schoneinmalim Krankenhaus?
warum?wie lange?
Hafte ich oder ein mir sehr Nahestehender
schon einmal eine Krankheit, die meine
Einstellungzu Krankheitund Schmerzen
geprägthat?
Wie hat dasmeineEinstellungverändert?
Habe ich schon einmal Sterbenund Tod aus der Nähe erlebt? Was hat mich dabei
beeindruckt'lWasbewegtmich heutenoch?
t9
I. WERSOLLJETZT ENTSCHEIDEN.UND WIE?
destöglichenLebensdie
Herr B. ist 79Jahre ah und benötigtfiir alle Verrichtungen
HiW an"derer.Er knnnzunehmend
schlechterhörenund sehen,er lnt keineInteressenmehr
und ist fuiurtg geistig verwirn. Weil er frtiher starker Raucherwer, ist die Durchblutung
seinerBeinege$ön; er lcannimmernurjeweils wenigeMeter ohneSchmenenlaufen.Durch
beim
erhöhtunddie Scttmercen
einegröfere GeföfoperationkönnteseineBewegungsfrihigkeit
Gehenverringen werden.Herr B. ist aber nicht in der Lage, sich zu den Vorteilenund
Risikendes Eingriffs sinnvoll zu öufern. SeineKinder halten den geplantenEingriff fir
problematischund neigendeztt,ihrem Vaterdie Risikeneiner Operationzu ersparen,da sie
meinen,daf seineLebensqunlitatnur unwesentlichverbessenwerdenwürde.Herr B. se.lbst
hnt sichfiiher nie, als er noch Situntionenklar verstehenund auch in ihnen entscheiden
konnte,zu FragenmedizinischerBelnndlunggeriuPen.
1.
sein
Situationnichtmehrentscheidungsfähig
WennSie einmalin einervergleichbaren
der Arzt, Ihre Kinder, Ihr
fiir Sie entscheiden,
sollten,wer sollte stellvertretend
Partner,oder wer sonst?
2.
wordenwäre, wenn Sie in Herrn B.s
Wie hättenSie gewünscht,daß entschieden
Situationgewesenwären?
3.
in
Wenn jemand 'in gesundenTagen' erklärt, daß er bestimmteBehandlungen
bestimmtenSituationenablehnenoder vorziehenwürde,solltenArzte und Familie
sichnachlhrer Meinungdaranhalten'l
4.
HabenSie weitereGedanken
und Hinweisezu diesemFall?
20
2. DIESE KREBSFRKN.INKTING
ISTNICHT HEILBAR
Man lnne Frau M., 46 Jahre alt, vorfi)nf JahrenwegeneinerKrebserkranhtngeine
Brust amputienenmißsen.Jetzt werdenalsspöteFolgedesBrustkrebesTochtergeschwülste
in der Wirbelsöulefestgestellt. Frau M. stimmt einer Chemotherapiezu, zu deren
Begleiterscheinungen
Übet*ett,Erbrechen,Leistungsverlust
und Haarausfallgehören.Diese
Belnndlunglcnnnihr kben um eine gewissekit verlängern,aber nicht den Knocher*rebs
heilen. Frau M. lunn nach einigerkit das Ben nicht mehr verlnssen,da der schmenlwfie
Knochenkrebs
sich trotz der Behnrdlungweiterausbreitet.Sielnt auchSchmenen,da diese
von den Ärcten in ihrem Fatl nicht optimnl bet<impfiwerden.Frau M. stirbt nach seclu
Mon"atenim Krankenhausund nicht wie sie gewünschtluitte zu Hause. Ohne die
chemotherapeutische
Belnndlung wöre sie vermutlicheinigeMonateeher verstorben.
l.
Wie hättenSie an Frau M.s Steltebehandelt
werdenwollen?
2.
WürdenSie wünschendurcheineintensiveSchmerztherapie
völlig schmerzfrei
gestelltzu werden,auchwenndadurchIhre geistigeWachheitbeeinträchtigt
wird?
3.
Hätten Sie gewünscht, daß die Arzte Sie über lhren Zustand voll aufkldren, auch
darüber, daß eine Heilung nicht mehr möglich war?
4.
HabenSie weitereGedanken
und Hinweisezu diesemFall?
21
3. DIE T]RSACHE
DES STERBENS
AUSilÄHLEN?
Herr M., 42 Jahre alt, ist zuckerkrankund mufi sich seit seinem14. Lebensjahr
mgtich mehrmalsInsulin spritzen und eine strengeDiöt einhalten.Als Folge der
"Zuckerkranklteit"ist er seit vier Jahrenblind. SeitzweiJahrenmußer dreirutl wöchentlich
werden;schondamalsöuPene
fir einige Srundenan die "KünstlicheNiere" angeschlossen
er den Wunsch,lieberzu sterben,lief sichdannaberdochbelnndeln. Vor einemJahr wurde
ihm wegenschwererDurcltblutungsstörungen
ein Bein amputiert;er hatte dieserOperation
zugestimmt,weil er die irawischenerfolgteHoclueit seiner Tochterund die Gebun seines
erstenEnkelsnoch erlebenwollte.Als jetzt wegeneinerschwerenDurclblutungsstöntngdie
Amputation des rechten Armes norwendig wird, verweigen er diese und auch die
Weiterbelwndlung
an der "KünstlichenNiere". TrotzZuretlensder Ärue töPt er sich nicht
von seiner Entscheidungabbringen, wird nicht mehr dialysien und dömmeneine Woche
spöter, wie er gewünschtlwtte, schmenlosin den Tod hinüber.
I.
Wie hättenSie an Stellevon Herrn M. entschieden?
2.
Wie begründen
Sie lhre Entscheidung'l
3.
Würden Sie intensivemedizinischeBehandlungen
fortsetzenwollen, um ein
Ereignisnochzu erlebenoderselbstnochetwaszu erledigen?Waswd.re
bestimmtes
Ihnen so wichtig?
4.
Haben Sie weitere Gedankenund Hinweisezu diesemFall'l
22
4. DEN ZEITPUNKTDESSTERBENSWAHLEN'I
FrauS., 80 Jahrealt, geistigaktiv und urteilsfähig,ist starkgehbehindert,
herzkrank
und hat seit Jahreneineoft schmerzhafte,
nichtheilbareDarmerkrankung.
Seit sie vor zwei
Jahrenihren Mann verlor, hat sie auch der L,ebensmut
verlassen;ihrem Hausarzthat sie
seitdemdesöfterengesagt,daßer sie in Ruhesterbenlassenmöge,wennsie einmalihrem
Lebenselbstein Endesetzenwürde.Die Nachbarinruft den Arztanund informiertihn, daß
Frau S. eine ÜberdosisSchlaftabletten
genommenhabe.Der Arzt findet sie bewußtlosauf
demSofa,nebenihr ein Zettelmit demHinweis,daßsiekeinerEinweisungins Krankenhaus
und auchkeinerlebenserhaltenden
Maßnahmezustimme,sie wolle sterben.Der Arzt folgt
ihren Wünschen;bei einem nachfolgenden
Gerichtsverfahren
wird er in zweiter Instanz
freigesprochen.
KönnenSie sich vorstellen,daßSie in in einervergleichbaren
Situationähnlichwie
Frau S. handelnwürden?
2.
WürdenSie wünschen,daß Ihnen für einensolchenFall lhr Arzt Hinweiseauf
Medikamente
und ihre Dosierunggebenwürde?
3.
Wie beurteilenSie dasVerhaltendesArztes?
4.
HabenSie weitereGedanken
und Hinweisezu diesemFall?
23
5. FRAGWIIRDIGEBEHANDLIINGNACH SCHWEREMTINFALL?
Herr T ., 45 Jahrealt, erleidetbei einemschwerenUnfall Verbrennungen
an über
50% seinerHaut. Trotz Behandlungin einer Spezialklinikwerdendie Hauttransplantate
immer wieder abgestoßen;
auch neue MedikamentehaltendiesenProzeßnicht auf. Als
Folgeerscheiung
ist Herr T.
einer sehr intensivenund erfolgreichenSchmerzbehandlung
zumeistnicht bei Bewußtsein.Er stirbt nach zehnMonatenvergeblicherIntensivtherapie.
Hätteer die Behandlung
blind geblieben,auchhäne
überlebt,wdreer verbrennungsbedingt
er seineverbranntenHändekaum benutzenkönnen;das war den Arzten zu Beginn der
Behandlung
bekannt.
l.
Wie hättenSie an HerrnT.s Stellebehandelt
werdenwollen'l
2.
Wie begründenSie Ihre Entscheidung'l
3.
Hätten Sie in einem ähnlich ZustandschwererBehinderungüberlebenwollen?
4.
Haben Sie weitere Gedankenund Hinweisezu diesemFall?
24
WELCHEWERTESOLLENBEI DER BEHANDLUNGENTSCHEIDEN?
Die ftinf Geschichten
machendeutlich,daßes oft einenKonflikt gibt zwischenden
technischenMöglichkeitender modernenMedizin, das Leben nr verlängern,und den
Wertvorstellungen
desPatientenvon lrbenswert und lrbensqualitätauchbei sehrschweren
Erkrankungenund in der Nähe des Todes. Trotz guter Absicht ist es für anderesehr
belastend
undhäufigkaummöglich,die für unsundunsereVorstellungen
von Lebensqualität
richtigenEntscheidungen
zu Feffen,wennwir selbsteinmalnicht mehrenbcheidenkönnen.
D e s h a l bs o l l t e n w i r m i t a n d e r e nü b e r u n s e r eW e r t v o r s t e l l u n g evno n e i n e m
menschenwtirdigen
Lebensende
sprechenund dieseauchschriftlichfesthalten.
Wenn Sie wollen, können Sie jetzt auch noch einmal die für Sie wichtigsten
Bewertungenvon medizinischenEingriffen bei sehr schwerenUnfällen, unheilbaren
Krankheiten,hohemAlter und in der NähedesTodeszusammenfassen.
Unterstreichen
Sie
die von lhnengewünschte
Bewertungnachder inhaltlichenWichtigkeit (ZahlenI bis 4) und
nachder Verbindlichkeitfür andere(Buchstaben
A bis D). Wie Sie sehen,könnennicht alle
Werte gleichzeitigrealisiertwerden.Es gilt abzuwägen.So würde es sich beispielsweise
widersprechen,wenn Sie bei den Fragen I und 2 oder bei den Fragen 2 und 3 je
gleichzeitigdie Nummer 1 unterstreichen
würden.
Wichtigkeitder Bewertung
1 - sehrwichtig
2 - wichtig
3 - nicht wichtig
4 - kann ich nicht entscheiden
V.erbindlichkeit
für die Zukunft
A
! unbedingtverbindlich!
B - wichtig
C - je nachSituation
D - kannich nicht entscheiden
I. Ich möchteso lange wie möglich leben
1,2,3,4. A,B,C,D
2. Ich möchteohneSchmerzen
sein
1,2,3,4. A,B,C,D
3. Ich bin nicht gern von anderenabfuingig
T,2,3,4. A,B,C,D
4. Ich möchtenicht im Krankenlnussterben
1 , 2 , 3 , 4- A , B , C , D
5. Ich wünschemir etn Sterbenohnekiden
1,2,3,4. A,B,C,D
6. Ich möchtenicht einsamund allein sein
1,2,3,4- A,B,C,D
7. Ich bitte, sich an meinenWertungenzu orientieren
I ,2,3,4- A,B,C,D
Wennlhnensonstnochetwaswichtigist liir Ihre eigeneSelbstklärung
überZieleund
GrenzenmedizinischerBehandlungund Lebensqualilät
oder als vorsorglicherHinweis für
andere,so sollten Sie es auf der folgendenSeite vermerken.Wenn Ihre Hinweiseund
Annvortenfür anderenicht nur moralisch,sondernauchals verbindlicheWillenserklärung
geltensoll, dannsolltenSie dashier mit Unterschriftund Datumbekräftigen.
25
WeitereBewertungen
und Hinweise:
26
DER BEWERTUNGSBOGEN
FÜR DIE HAND DES ARzTES
MedizinischeAnamnese
Wertanamnese
VorsorglicheVerfiigung
Testgeschichten
27
Name,Vorname:
PERSÖNLICHEDATEN
Geburtsort:
geb.:
Schulbildung:
Beruf:
ausgeübter
erlernterBenrf:
Familienstand:
nächsterAngehöriger:
Anschriften:
Kinder:
Heim, sonstigeKontakte):
wohnverhältniss-e(allein oder in Gemeinschaft,Nachbarschaft,
Hobbies:
MEDIZINISCHE ANAMNESE
Beschwerden:
Medikamente:
Krankheiten:
Operationen:
osychischeSituation:
28
Unklarheiten:
voRsoRct-rcHnvBRpttctlxc
Gewil lkürter Stel lvertretg :
Anschriften:
:
:
Verbindlichkeit:
Prioritäten:
Unklarheiten:
t
29
und Werpräferenzen; z . B .
[Die Angabenin den eckigenKlammernweisenhin auf Fälle
F1.3 weisthin auf die dritte Fragezum Fall 1; W7 stehtfiir die 7. Werrfrage.l
l. VorsorglicheVerfrigungvorhanden?
tW7; Fl.3l
[Fl'3; WJ
2. VorsorlicheVerfrigungidentischmit Wertanamnese?
benannt?
3. GewillkürteStellvertreter
tFl.ll Namenund Anschriften:
Verfügung?[Fl,3; W7]
4. Wie verbindlichist die Vorsorgliche
bei infausterPrognoseIFZ; F3; W 1]
Interventionen
5. Einstellungzu lebensverlängernden
von marginalemNutzenlFZ F3; F5l
6. Einstellungzu Interventionen
und 'Wahrheitam Krankenbett'tF2.3l
7. Einstellungzu Totalaufkldrung
en lFZ-2; W2l
und derenNebenwirkung
8. Einstellungzur Pallativbehandlung
[Fl-3; F2; F3; F4J
9. Einstellungzum Rechtauf Behandlungwerweigerung
von DemenztFll
10. Einstellungzu typischenSzenarien
von infausterPrognose[F2l
I l. Einstellungzu typischenSzenarien
von DefekttreilungtF5l
12. Einstellungzu typischenSzenarien
UmgebungIFZ F4; W3; W4; W6l
von Familieund häuslicher
13. Bedeutung
14. Einstellungzum Suizid[F3; F4.ll und zur Rolle [Fa.2l und Sfiafbarkeit[F4.3]
desArztesdabei.
15. Hinweisezur Sterbebegleitung
[W2; W4; W5; W6l
30
METHODISCHEHINWEISEZUM BEWERTUNGSBOGEN
püRom,HnNooEseRzrns
Der Bewertungsbogen
für die HanddesArztesbestehtausdrei Teilen.Ein ersterTeil
faßt nebender üblichen Informationüber persönlicheDaten und medizinischeAnamnese
auch Informationenund Bewertungenüber Wertanamnese
und VorsorglicheVerfrigung
ansammen.Eine wertanamnestische
Liste diskutiertfünfzehnEinzelaussagen,
die zunichst
für das Patientengespräch
und danachfür die VorsorglicheVerfügung *icntig sind. Ein
TestbogenkonfrontiertPatientund Ara mit zwei zusäülichenTestfüllen.
Dem
ist eine undifferenzierteund
unstrukturierteWertanamnesevorangestellt.Sie ist nicht Teil der fallbezogenen
Wertananmnese.
DiesereinleitendeTeil soll denPatienteneinstimmenauf die Bewertungder
Geschichtenund die Beantwortungder Wertragen. Er glbt dem Arzt Gelegenheitrlt
beurteilen,ob sich der Patientüberhauptkompetentund quatifirlert zruwertanmnestischen
Problemenäußernkann entsprechendseiner Fähigkeit nt rationaler Analyse und seiner
emotionalenBetroffenheit.
Zusammenmit dem Bewerhrngsbogen
für die Hand des Patienten stellt der
Bewertungsbogen
für die HanddesArztesein wichtigesInstnrmentdar, in einernichtakuten
Situationmit dem Patientenüber ktinftige Behandlungsalternativen
im Falle von Demerü;,
Koma, bei marginalenErfolgsaussichten
oder bei infausterPrognose^t diskutieren.Eine
solcheKommunikationverbessertauch für weniger kritische Situationendie ^Arzt-Patient
Interaktionund stärkt das gegenseitigeVertrauen;sie fordert vom Patientenzugleichdie
Auseinandersetzung
mit den Grenzen des l-ebens und der medizinischenKunst, die
Formulierungvon individuellen und persönlichenKriterien der I-ebensqualitätund dem
Entwurf der eigenenlrbensgeschichte.
Gleichzeitig kann der Bewernrngsbogen
für die Hand des Arztes diesemhelfen,
Inhalt, Schlüssigkeitund VerbindlictrkeitdesBewertungsbogens
für die Hand despatienten
in der FunktioneinerVorsor&lichenVerfrigungzu bewerten,wennder Patientwünscht,daß
der Bewertungsbogen
auch diese Funktion haben soll. Dabei ist insbesondereauf die
Verträglichkeitder Antwortenuntereinander
und dasVerhältnisder fünf Fallbewerftngenan
den siebenWertaussagen
zu achten.Die Möglichkeit zu den siebenWertaussagen
sowohl
aktuell und vorsorglich für die Zukunft unterschiedlichStellungan nehmen,gibt eine im
Zusammenhangmit der Verbindlichkeit von Patiententestamenten
oft diskutierte Frage
zurückan den Patienten.
Inhalt und Methodeder Wertanamnese
dürfen nicht mit den Übhchensogenannten
Patiententestamenten
verwechseltwerden. Diese sind selten in eine konlaete klinische
Situation zu übersetzen;sie sind unflexibel und engen den Verantwortungspielraum
des
Arztes ein. Die narrativeund konkreteForm der fünf werüanamnestischen
Szenariengibt
dem AtzI. zusätzlichzu den medizinisch-technischen
Informationenaus dem 'Blutbild'
gleichberechtigt
medizinisch-ethische
Informationen
ausdem'Wertbild' desPatienten.Damit
erhält der Atzt überhaupt erst die unerläßlichenInformationen, die ihm eine
differentialethischverantwortlicheInterventionunter Berücksichtigungdes 'gegenwärtig
mutmaßlichen
Willens'desPatienten(Bundesärztekammer,
Dt. erdebt. 76, 14, tglg:960j
in Fällen von Demeniz,Koma, terminalenZuständenund bei der Sterbebegleitung
erlaubt.
Die Integrationder Wertanamnese
in die Differentialdiagnose
entläßtden Arünicfit ausder
Verantwortungfür den Patienten,sie ermöglichtihm erst eine individualisierte
patientenorientierte
Behandlung.
3r
TestgeschichteA:
eingeliefert.Bei der
SiewerdennacheinemUnfall mit innerenBlutungenin ein Krankenhaus
sofort durchgeführtenOperationkann die Blutung der lrber erfolgreich gestillt werden.
Veränderungenim gesamten
findet man jedoch krebsverdächtige
Überraschenderweise
die nicht mehrheilbarist.
bestätigtdie Krebserkrankung,
Bauchraum.Eine Schnelldiagnose
könnteIhr lrben um einegewisse
Die sofortigeEnffernungder sichtbarenKrebsgeschwülste
da eine radikale
und Ihr Befindensind beeinträchtigt
Zeitverlängern.Der Heilungsprozeß
Enfernung desKrebsestechnischnicht mehr möglich ist. Was soll gemachtwerden?
ArztlicheVermutungauf PrioritätendesPatienten:
Faktische Bewertung durch den Patienten:
ArztlicherKommentar:
32
TestgeschichteB:
Sie sind jetzt 6o Jahrealt und leiden seit 5 Jahrensehr schwerunter den Folgen der
' ALZHEIMER 'schen Krankheit',
die mit einem rapiden Verlust der geistigen
Leistungsfähigkeit
verbundenist. Siewissennicht mehrwo siesind, mit wemund worüber
siesprechen.Siekönnensichnichtmehralleinversorgen,nichtalleinanziehen
undbrauchen
auch die Hilfe andereMenschenbeim Essen.Sie werdenim Familienkreisgepflegt.Ein
Hüftgelenksleidenbereitet Ihnen zusätzlichgroße Schmerzenund beeinträchtigtIhre
Gehfähigkeitempfindlich.Die Einsetzung
würdesowohldie
eineskünstlichenHüftgelenkes
Schmerzenals auchdie Gehbehinderung
Diese
Operationist jedoch, wie jede
beseitigen.
Operation,nicht ohneRisiko. WürdenSie dieseOperationhabenwollen 'l
ArztlicheVermutungauf PrioritätendesPatienten:
FaktischeBewertungdurchden Patienten:
Arztlicher Kommentar:
Abschließendeärztliche Beurteilung:
33
Zentrum für
Medizinische
Medizinethische
Ethik
Materialien
Institut
für philosophie.
cA 3/53
RUB / Postfach LOZ148 / 4630 Bochum 1
Heft
1:
viefhues,
Herbert: Medizinethik
in einer
Gesellschaft.
Z. AufI . Januar L98B
Heft
2:
Bochumer Arbeitsbogen
zur rnedizinethischen
Praxis.
September L987 .
Heft
2a:
Bochumer Arbeitsbogen:
Englische übersetzung und
Vorwort durch Prof. Stuart F. Spicker. Januar
t_988.
Heft
2bz
Bochumer Arbeitsbogen:
Spanische übersetzung und
vorwort durch Prof. Josd Arberto Mainetti.
Januar
1989.
Heft
2cz
Bochumer Arbeitsbogen:
Portugiesische
und Nachwort durch Joao Batistiolle,
Brasilia.
N o v e m b e r l - 9 8 8.
Heft
2dz
Bochumer Arbeitsbogen:
Japanische überstzung und
Vorwort durch Dr. Akio Sakai . Mit einer dt.
Übersetzung der Vorworte von Stuart F. Spicker
und Akio Sakai. Februar L9B9
Heft
2e:
Bochumer Arbeitsbogen:
Chinesische übersetzung
und Einreitung
von Prof. eui Ren zong. März 1ö99.
Heft
2f z
Bochumer Arbeitsbogen:
Italienische
übersetzung
von Prof. Antonio Autiero.
Mit einem Nachwort von
Prof. Herbert Viefhues. November 1989.
Heft
3:
sass, Hans-Martin: Kurzbibriographie
biornedi z inischen Ethik . August LTBZ
Heft
4:
sass, Hans-Martin:
Ethische Expertise und
Ethische Kommitees in der MediZ in . z . Auf I . ylärz
1999.
Heft
5:
Engelhardt,
Tristram H. : Die ethische
um die neuen Fortpflanzungstechniken
März 1-989.
Heft6z
offenen
übersetzung
Sao paulo,
zur
Diskussion
in den USA.
ilil3i,Tff::'äli;"::$:"1:
Iffiii"il:":;il",,e88.
Heft
7z
Walters,
l_988.
Heft
8:
sass, Hans-Martin: Differentiarethik
Psychiatrie.
1990.
LeRoy: Gentherapie
am Menschen. Januar
und
etne
Faden, Ruth: Die Genomanalyse -Ce3undheitspolitik'
die
für
Herausforderung
zur
der Leitsätze
Anhang: Doku*eit.tion
christlichGenomanalyse ( Bundesarbeitskreis
l-988 '
Januar
'
Juristen
)
äenoXratiäcnei
Heft
9z
Heft
1O:
Heft
Ll:
Heft
L2z
Heft
13:
Heft
L4z
Heft
15:
Heft
16
Heft
L7
Heft
18
Heft
L9
Heft
20:
Was bedeutet AIDS für die
Frey, Christopher:
SexualethikunddieSexualpädagogik?Januar].988.
Fallsammlung für
sass, Hans-Martin: Medizinische
Januar L990'
die ethische Bewertung' 3' AufI'
vom Himmel durch die hlelt zur
vief hues , Herbert:
Erde.ZurGeschichtederLebensqualität.1990.
Cook-DeeganrRobert:t{odellebioethischer .
Januar L988
Beratung fiä Entscheidung.
Ethik in
Veatch, Robert: Probleme Medi zinischer
Januar l-988 Behinderter.
geisiiq
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Der
Sass, Hans-Martin und Erich Püschel:
H i p p o k r a t i = " n . E i d i n d e r m e d i z L n u n d a n d e r el-988'
Ethik . ttlätz
Dokumente-üäaiz inischer
Fragen und das
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1988 '
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ämerikanische Fatlrecht
Czaia: Hirnleben
Fritz K. und Kerstin
Beller,
Hirntod.ErklärtamBeispieldesananzephalen
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patient"r,qr;pp""
irn Bl ick der medi z inischen
November 1988 '
Ethik.
Sass, Hans-Martin:
Bewertungsxiiterium
Lebensqualität
in der Medi zin?
Ein
1990 -
Sass, Hans-Martin: Hirntod und Hirnleben.
BeitragzurEmbryonenforschungundzurKritikan
der praxis des schwangerschaflsabbruches.
1989.
Heft
2Lz
Sass,Hans-Martin:Trainingindifferential
control ' l-990 '
ethiäs and moral quality
Heft
222
Methoden der ethischen
Sass, Hans-Martin:
Nutzen AnaIYse - NIärz l-989 '
Heft
23z
Wolff,HannsPeterzArzEundPatient.Mär21989.
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Heft
25:
Ein
April
Kosten-
Die Kunst der
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Über die Ethik der traditionellen
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Medi zLn ' Vlärz l-989 '
chinesischen
Gross,Rudolf:Güterabwägungeninderklinischen
Medizin. APriI l-989'
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26z
Frey, Christopher:
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Ethische
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schwemmer, osward: Methoden phirosophischer
Güterabwägung. April
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29:
Honnefelder,
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aristoterisch-schorastischen
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30:
I{orf s1ast, Gabriere:
Güterabwägung. April
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31:
Bachmann, K.D., Joachim schara, Herbert viefhues
und Heiner
_hlestphal: Ethische Anaryse spe zierler
Arbeitsferder
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198'9.
Heft
322
Pfeiffer,
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der klinischen
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19g9.
Heft
33:
worfgang:
Ethische Güterabwägung in der
I?gr9r,
pharrnakorogie. Anmerkwg"i
klinischen
aüs der
sicht
pharmaunteinehmens.
eines forschendön
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34:
Fh1 , Dapu: The Rise and The progress
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35:
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36:
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Juristische
1999
der
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Methoden der
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Der Ethik-Kreis
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Mai l_b99.
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38:
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lassen. Ethische und rütturelre
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November 19gg. Jan. 1990.
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November 1999.
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Heise, Thomas: on Traditional
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And Some Iiliications
Januar 1990.
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Heft
43:
Heft
442
Heft
45:
Heft
462
Heft
47 z
Heft
48:
Heft
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Heft
50:
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Ethischer
Viefhues
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Heft
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Heft
59:
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Heft
61:
Fletcher,
Heft
62
Kaminsky, carmen: Ethische Aspekte medizinischer
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Kommentiert und diskutiert.
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des ZfME. 1990.
Heft
63
Herbert: chinesische
liefhg€s,
für die bioethische
Bewertung.
Heft
64
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Kriterien
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Schwangerschaftsabbruch.
1991 .
Heft
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stotz,
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Heft
66
viefhues , Herbert:
Ethik. Juni LggL.
Heft
67
Viefhues,
Herbert:
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Heft
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Viefhues,
Herbert:
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der fiktionalen
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Heft
69
sass,
Ethik
Heft
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Stotz, Gabriele:
Ad Acta. Gedichte
Klinikalltag.
O k t o b e r 1 9 9 1 _.
Heft
7L
!{agner , wor f gang : char lenging Neuroscience and
Ethics: Pathorogical
Aggression. November L991.
Heft
722
sass, Hans-Martin:
can there ever be a consensus
in the abortion
debate? November 1991_.
Heft
73:
Kierstein,
probreme in
Rita: Krinisch-ethische
der Nierenersatztherapie.
Dezember LggL. Januar
Le92. April L992.
Heft
742
Kierstein,
klinischen
Heft
752
Viefhues,
Herbert:
Behinderung und Ungestalt
zugreich ein diskursanalytischer
versuch zur
medizinischen Ethik
Juni Lgg2.
Robert M.:
okt. lggo
Ethische
der
Konsensbildung
John C. t Ethikberatungf.
in
der
1990.
Farlstudien
1990.
Gedichte
(vcR)
aus dem
Epidernologie , Datenschutz
und
in
Hans-Martin:
Geriatrische
Forschung und
in der Medi zin. September 199L.
Rita, sass, Hans-Martin:
Forschung. ApriI Lggz.
aus dem
Ethik
in der
Hert76z
fi3ii;":;H=::'Iä1,1"äi::;!"äil'l*il'3i',,,,a
Hand des Patienten.
Bewertungsbogen für
August L992.
die
Heft
7Z:
Uhlenbruck, Wilhelm: Selbstbestimmung in Vorfeld
und medizinische
rechtliche
des Sterbens
L992.
September
Aspekte.
Heft
782
Zustimmung als
Sass, Hans-Martin:Informierte
September
Patienten.
des
Autononie
zur
Vorstufe
L992.
UNTERSTRICHENE HEFTE SIND ZUR ZEIT
LIEFERBAR !
NICHT