Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als

-2/6
Krankenkasse bzw. Kostenträger
MUSTER
Name, Vorname des Versicherten
Kurativ
geb. am
bei belegärztl.
Behandlung
Präventiv
Betriebsstätten-Nr.
Versicherten-Nr.
Arzt-Nr.
Geschlecht
Kontrolluntersuchung
W M
bekannte Infektion
Behandlung
eingeschränkter
gemäß
Leistungsanspruch
§ 116b
gemäß § 16
SGB V
Abs. 3a SGB V
Datum
Eintrag nur bei Weiterüberweisung!
Betriebsstätten-Nr. des Erstveranlassers
Abnahmedatum
Arzt-Nr. des Erstveranlassers
Abnahmezeit
Empfängnisregelung, Sterilisation,
Schwangerschaftsabbruch
T T MM J J h h mm
Befundübermittlung
eilt, nachrichtlich an
Telefon
Nr.
Quartal
Q J J
Hier bitte sorgfältig
Barcode-Etikett einkleben!
Status
Unfall,
Unfallfolgen
ggf. Kennziffer
Auftragsnummer des Labors
Kostenträgerkennung
10
Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
Fax
Nr.
Diagnose/Verdachtsdiagnose
Befund/Medikation
Auftrag
Vertragsarztstempel / Unterschrift überw. Arzt
Muster 10 (10.2014)
Nicht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Schülerunfällen
in Zusammenarbeit mit
SSW
WW + T
IFLb LABORATORIUMSMEDIZIN BERLIN GMBH
RIECO Orgaform Altenburg GmbH 03447 8519-0 02/15
Telefonisch (Eilt!)
HELLP
E,S,U
Mutterschaftsvorsorge
Chl. trachomatis (PCR) 5) U
HIV 1/2
S
HBs Ag
S
Lues-Suchtest
S
Röteln
S
Blutgruppe/AK Suchtest 1) E
Antikörper-Suchtest
E
Antikörperdifferenz. E,S
Präventionsleistungen 4)
Röteln
S
VZV
S
Chl. trachomatis (PCR)* 5) U
(Immun-)hämatologie
kleines BB
E
großes BB
E
Blutgruppe/AK-Suchtest 1) E
Coombs-Test direkt
E
Coombs-Test indirekt E
Anämie
Eisen
S
Ferritin
S
Folsäure
S
Vitamin B12
S
Transferrin-Sättigung S
Gerinnung
APC-Resistenz
C
Quick/INR
C
PTT
C
Protein S
C
letzte Regel
Fax (Eilt!)
APS-Diagnostik
C,S
Protein C
C
Antithrombin III
C
Fibrinogen
C
PAI
C
Faktor V Leiden Mut. E
Faktor II Mutation
E
D-Dimere
C
TPZ
C
PFA-100®
C
Klinische Chemie
Bilirubin
S
Gesamt-Eiweiß
S
Glukose, nüchtern NaF
Glukose oGTT
NaF
GOT
S
GPT
S
GGT
S
Haptoglobin
S
Harnsäure
S
HbA1c
E
Hb-Elektrophorese
E
Kalium
S
Kreatinin
S
LDH
S
Lipase
S
Natrium
S
Urin
Albumin
Eiweiß im Urin
U
U
Zyklustag
Zykluslänge
T T MM J J
Kreatinin
U
Urinsediment
U
Urinstatus
U
Infektionsdiagnostik
CRP
S
PCT
S
Chlamydia trachomatis-PCR MC
CMV
2) S
Neisseria gonorrhoeae-PCR MC
Hepatitis A
S
Hepatitis B
S
Hepatitis C
S
Herpes-Serologie
S
HIV
2) S
HPV-HR
3) MC
Parvovirus B19
2) S
Toxoplasmose
2) S
VZV
2) S
Schilddrüse
TSH
fT3
fT4
TPO-Ak
TRAK
S
S
S
S
S
Hormone
Anti-Müller-Hormon
Androstendion
Cortisol
DHEA-S
S
S
S
S
DHT
S
E1
S
E2
S
FSH
S
LH
S
Progesteron
S
Prolaktin
S
P17-OH
S
SHBG
S
Testosteron
S
Knochenstoffwechsel
TRAP5b
S
CrossLaps
S
Calcium
S
Ostase
S
Osteocalcin
S
Phosphat, anorg.
S
PTH
S
Vitamin D3
S
Tumormarker
CA125
S
CEA
S
TPA
S
CA 15-3
S
CA 72-4
S
SCC
S
Risikoschwangerschaft 6)
β-HCG, frei
S
Progesteron
S
AFP
S
PAPP-A
S
zusätzliche Anforderungen
Mikrobiologie
Material
Urin
Stuhl
Vaginal-Abstrich
Cervix-Abstrich
Wundabstrich
Analabstrich
Erreger
E+R
Mykoplasmen
GO
Pilze
β-Streptokokken
Sonstige
Profile
OP-Vorbereitung NaF,S,C,E
Individuelles Profil 1
S
Individuelles Profil 2
S
Individuelles Profil 3
S
Individuelles Profil 4
S
Legende:
HELLP: kBB, GOT, GPT,
GGT, LDH,Bili,Krea,
Haptoglobin, Mikroalb. i.U.
OP-Vorbereitung: BZ, GGT,
Krea, K, kBB, Quick, PTT
C = Citrat / U = Urin / NaF = Fluoridblut / S = Serum / E = EDTA / MC = MultiCollect-Röhrchen; * = wenn die Patientin jünger als 25 Jahre alt ist oder ein Schwangerschaftsabbruch vorliegt;
1) = Röhrchen m. Namen, Vornamen u. Geburtsdatum beschriften / 2) = bei Verdacht auf Infektion / 3) = bei auffälliger Cervix-Zytologie / 4) = vor Schwangerschaft / 5) = Screening / 6) = s. Unters.antrag pränatale Risikobestimmung