Urogenital/Gyn Bauch/Sepsis Stefan Winkler Klink für Innere Medizin I Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin Stations „Menü“ Gram-negativ Seit 8 Monaten immer wieder Harnwegsinfekte 29 jährige Stationsschwester Rezidivierend Zystitis Immer Ciprofloxacin genommen (bereits 7x heuer), zuletzt wieder 2x250mg Trotzdem Beschwerden… Noch NIE eine Harnkultur! Seit 8 Monaten immer wieder Harnwegsinfekte Harnkultur!!! Dosis von Ciprofloxacin? Beginn mit Pivmecillinam (Selexid®) in einer Dosis von 3x2 Tbl (= 3x400mg) Harnkultur } Der Harnwegsinfekt Harnwegsinfektion Begriffsdefinitionen Asymptomatische Bakteriurie „unterer HWI“ (Urethritis, Zystitis) „oberer HWI“ (Pyelonephritis) Unkomplizierter HWI Komplizierter HWI Katheter-Infekt Rezidivierender HWI Urosepsis Harnwegsinfektion Verhältnis Frauen/Männer Mindestens 50 % der Frauen entwickeln wenigstens einmal einen Harnwegsinfekt Harnwegsinfektion Behandelt wird nur der symptomatische HWI!! (ausser SS, urolog. Eingriff, Immunsuppression?) E. coli - Fluorochinolone resistent in Österreich von 2009 - 2013 Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG Fluorochinolon-resistente E. coli im Bundesländervergleich 2008 - 2012 19,4%! Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG Therapie-unkomplizierte Zystitis Substanz Dosis Dauer FosfomycinTrometamol (Monuril) Nitrofurantoin 1x3gr 1 Tag? 2x100mg 5-7 Tage Pivmecillinam (Selexid) 2-3x400mg 3 Tage Ciprofloxacin 2x250-500mg 3 Tage Levofloxacin 1x500-750mg 3 Tage Cefpodoxim proxetil 2x200mg 3 Tage Trimethoprim/ Sulfamethoxazol Trimethoprim 2x160/800 mg 3 Tage 2x200mg 5 Tage Unkomplizierte Zystitis - Chinolone Substanz Dosis Dauer Ciprofloxacin Levofloxacin 2 x 500mg 3 Tage 1 x 750mg 3 Tage …nach Antibiogramm! Harnkultur Zystitis - Rezidivprophylaxe… Vor dem Schlafengehen z.B… - 100mg Trimethoprim - 500mg Cefalexin - 50-100mg Nitrofurantoin - Möglichst kein Chinolon Evtl. postkoitale AB-Prophylaxe Cranberries? Ansäuern mit Apfelessig oder Vitamin C? Komplizierter Harnwegsinfekt Substanz Dosis (p.o.) Dauer Ciprofloxacin 2x500-750mg 7-10 Tage Levofloxacin 1x500mg 7-10 Tage Levofloxacin 1x750mg 5 Tage Evtl. Alternativen, nicht so effektiv wie Chinolone Cefpodoxim proxetil 2x200-400mg 10 Tage Trimethoprim/ Sulfamethoxazol Trimethoprim Amoxicillin/Clavulansre. 2x160/800 mg 14 Tage 2x200-400mg 2-3x1gr 14 Tage 10-14 Tage Bioverfügbarkeit von Antibiotika Aus Ö-Konsensus 2009: AB bei exazerbierter COPD Immer wieder Fieber… 67 jährige Patientin Immer wieder Fieberschübe, zuletzt unter Meropenem kurze Besserung, dann wieder Fieber, Ampi/Sulbactam vorher ohne Effekt Zur Abklärung aus dem Burgenland nach Wien… Immer wieder Fieber… Immer wieder Fieber… ! } Immer wieder Fieber… 2gr Ertapenem (Invanz®) 1xtgl. i.v CT Abdomen Immer wieder Fieber… Orale Therapie-Fortsetzung mit 400mg Trimethoprim/Tag für 3 Monate Schwere Pyelonephritis Substanz Dosis (i.v.) Dauer (mind.) Cefotaxim (Claforan) 3x2gr 7-10 Tage Ceftriaxon (Rocephin) 1x2-4gr 7-10 Tage Piperacillin/Tazobactam 3x4,5gr 7-10 Tage Nicht als first line, da E.coli >20% resistent Ciprofloxacin (Ciproxin) 2x400-600mg 7-10 Tage Levofloxacin (Tavanic) 1x750mg 7-10 Tage Bei Immunsuppression (Cefepim) od. ESBL (Peneme) Cefepim (Maxipime) 3x2gr 7-10 Tage Ertapenem (Invanz) 1x1-2gr 7-10 Tage Meropenem (Optinem) 3x1-2gr 7-10 Tage E. coli - 3.Generations-Cephalosporin resistent in Österreich von 2009 - 2013 Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG E. coli – 3.Generations-Cephalosporin resistent 2013 ! ! Katheter-Infekte Bei liegendem DK ist eine asymptomatische Bakteriurie keine AB-Indikation! Bei Candidurie ist weder eine lokale noch eine systemische Pilztherapie indiziert! Antibiotika nur bei symptomatischer Infektion!! Bei symptomatischer Infektion wenn möglich Entfernen des DK bzw. Wechsel! Therapie nach Antibiogramm adaptieren (nach initialer empirischer Therapie) Katheter-Infekte Typisches Beispiel für meistens „nicht-behandlungwürdig“: Pseudomonas und/oder Enterokokken bei DK; bei diesen Keimen immer in erster Linie an Kolonisation denken!! Katheterwechsel! Keine AB-Therapie! …auch bei Männern! Fieber Keinerlei Dysurie 22 G/l Leukos 20mg/dl CRP Blutbild SO-Asien mit Fieber… SO-Asien mit Fieber 34 Jähriger Patient, keine Vorerkrankungen 2 Wochen nach SO-Asienreise (3 Wochen) mit Kambodscha, Vietnam und Thailand: Fieber, zunehmend über 1 Woche! Einen Tag vor Spitalsbesuch von Freundin (Ärztin) 2x1Tbl. Amoxicillin/Clavulansre. erhalten Am Sa (3 Wochen nach Rückkehr) Notfallambulanz im AKH Fieber und Tropen 1. Tropenerkrankung im klassischen Sinne 2. Allerwelts-Erkrankungen in den Tropen erworben (Harnwegsinfekte oder respiratorische Infekte) 3. Erkrankung hat nichts mit den Tropen zu tun, aber etwaige Tropenreisen in der Anamnese Labor Thoraxröntgen o.B Urologe: Harn o.B Sono Nieren bds. o.B Fieber nach Tropen Neben Fieber das einzige Symptom: Rückenschmerzen Frage 1: Welcher Harnwegsinfektionskeim wird am häufigsten aus SO-Asien importiert? 1. 2. 3. 4. 5. Klebsiella oxytoca Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus saprophyticus („honeymoon“-Zystitis) Escherichia coli Chlamydia trachomatis Frage 1: Welcher Harnwegsinfektionskeim wird am häufigsten aus SO-Asien importiert? 1. 2. 3. 4. 5. Klebsiella oxytoca Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus saprophyticus („honeymoon“-Zystitis) Escherichia coli Chlamydia trachomatis Fieber nach Tropen Tropenerkrankung im klassischen Sinne Allerwelts-Erkrankungen in den Tropen erworben (Harnwegsinfekte oder respiratorische Infekte) Erkrankung hat nichts mit den Tropen zu tun, aber etwaige Tropenreisen in der Anamnese Paratyphus! Typhos (τῦφος) = Nebel Nebel des Grauens Frage 2: Welches Tier ist das Reservoir für S. typhi und S. paratyphi A? 1. 2. 3. 4. 5. Eidechsen und andere Reptilien Huhn Fledermäuse Keines Wildkatzen Paratyphus Paratyphus mit ca. 5,4 Millionen Fällen/Jahr (Typhus mit ca. 26,9 Mio), Mensch einziger Träger und Ausscheider! Crump JA, Mintz ED. Global trends in typhoid and paratyphoid fever. Clin Infect Dis 2010;50:241e6. Zunahme der Prävalenz (z.T. schon die Hälfte aller Fälle mit “enteric fever” in manchen asiatischen Ländern) Woods CW et al. Emergence of Salmonella enterica serotype paratyphi A as a major cause of enteric fever in Kathmandu, Nepal. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006;100:1063e7. Ochiai RL et al. Salmonella paratyphi A rates, Asia. Emerg Infect Dis 2005;11:1764e6. Paratyphus-Zunahme bei Reiserückkehrern! Patel TA, et al. Imported enteric fever: case series from the hospital for tropical diseases, London, United Kingdom. Am J Trop Med Hyg 2010;82:1121e6. Frage 2: Welches Tier ist das Reservoir für S. typhi und S. paratyphi A? 1. 2. 3. 4. 5. Eidechsen und andere Reptilien Huhn Fledermäuse Keines Wildkatzen Labor ! Tropenerkrankung im klassischen Sinne! Allerwelts-Erkrankungen in den Tropen erworben (Harnwegsinfekte oder respiratorische Infekte) Erkrankung hat nichts mit den Tropen zu tun, aber etwaige Tropenreisen in der Anamnese Frage 3: Welche Substanz wirkt grundsätzlich NICHT gegen S. paratyphi? 1. 2. 3. 4. 5. Azithromycin Chloramphenicol Linezolid Ceftriaxon Ciprofloxacin Typhus, Paratyphus-Therapie …The most commonly used agents for treating individuals with enteric fever are fluoroquinolones, azithromycin, and cefixime or ceftriaxone. Chloramphenicol, trimethoprimsulfamethoxazole, and amoxicillin may be used to treat patients with susceptible strains. (Jason B. Harris, Edward T. Ryan in MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES, EIGHTH EDITION, 2015) Frage 3: Welche Substanz wirkt grundsätzlich NICHT gegen S. paratyphi? 1. 2. 3. 4. 5. Azithromycin Chloramphenicol Linezolid Ceftriaxon Ciprofloxacin Unser Patient: Initial mit Cefotaxim therapiert, dann als APAT mit 1x4gr Ceftriaxon, insgesamt 2 Wochen Behandlung. Prävention? Frage 4: Wie lange hält der Impfschutz der Paratyphus-Impfung? 1. 2. 3. 4. 5. Gibt keine Impfung 2 Jahre Grundimmunisierung hält vermutlich ein Leben lang 5 Jahre Impfintervall rezent von 5 auf 10 Jahre erhöht Frage 4: Wie lange hält der Impfschutz der Paratyphus-Impfung? 1. 2. 3. 4. 5. Gibt keine Impfung 2 Jahre Grundimmunisierung hält vermutlich ein Leben lang 5 Jahre Impfintervall rezent von 5 auf 10 Jahre erhöht Infektiöser Durchfall Indikation für eine Stuhlkultur… invasiver Durchfall (fieberhaft, blutig-schleimig, mit hohen Entzündungszeichen) Aus „lebensmittelhygienischen Gründen“ bei Campylobacter und Salmonella Mit therapeutischer Konsequenz bei AntibiotikaColitis durch Clostridium difficile nach AntibiotikaEinnahme Chron. Diarrhoe und Tropenrückkehrer (hier aber Parasitologie oft wesentlicher) Resistenzen und Essen z.B. Salmonella/Campylobacter AGES Graz Gemeldete Fälle und Inzidenz der Campylobacteriose 2006-2014 AGES Graz Saisonaler Verlauf der Campylobacteriose AGES Graz Antibiotika-Resistenzraten von Campylobacter spp. 2014 54,98 Tonnen Antibiotika wurden 2013 an TierärztInnen für den Einsatz in der Nutztiermedizin verkauft. Verglichen mit 2012 war das eine Steigerung um 3,3 Prozent… AGES Graz Nicht-typhi sp. Salmonella Vibrio cholerae Entamoeba histolytica Shigella spp. Salmonella typhi, paratyphi EIEC Rotavirus Giardia intestinalis Campylobacter ETEC Norovirus Isospora belli Yersinia EHEC Adenovirus Cyclospora Aeromonas EAEC Cryptosporidia Plesiomonas Clostridium difficile Microsporidia Antibiotika-assoziierte Colitis – Clostridium difficile – pseudomembranöse Entzündung C. difficile - Colitis Gram-positive anaerobe Stäbchen Verursachen ca. 20% aller ABassoziierten Diarrhoen, bes. pseudomembranöse Colitis (=Antibiotika-assoziierte Colitis) “Collateral damage” Antibiotika und das Risiko einer Clostridium difficile Infection Colon Flora > 95% Anaerobier Breitspektrum Antibiotika Selektion von C. difficile CANDIDA SPECIES C. difficile - Geschichte In den ersten 5 Jahren (1978-1983): Clindamycin In den nächsten 20 Jahren (1983-2003): Cephalosporine Jetzt: Cephalosporine, Chinolone, bes. C-8-Methoxy-Fluorochinolone (Moxifloxacin) C. difficile – Risiko nach Antibiotikaklasse und Therapiedauer Kein Risiko für Tetrazykline und Cotrimoxazol C. difficile Colitis - Klinik Kann nach 1. AB-Gabe und bis zu 2 Monate nach Absetzen der AB-Therapie auftreten Meist wässrige Diarrhoe, z.T Dysenterie Gesamte Bandbreite von leichter Diarrhoe bis toxisches Megacolon und Perforation... C. difficile Colitis - Wichtig Nachweis eines toxinbildendes Stammes im Stuhl ohne Klinik keine Indikation für eine Therapie Mikrobiologische Nachuntersuchungen, um den Therapiererfolg zu kontrollieren, sind nicht indiziert. Auch als Parameter für die Aufhebung der Patientenisolierung ist eine Stuhluntersuchung nicht geeignet Labordiagnose von C. difficile Test Sensitivität Spezifität Pos. (%) (%) Prädikt. Wert Neg. Prädikt. Wert ELISA 73 98 73 98 RT-PCR 93 97 76 99 Zell KulturAssay 77 97 70 98 Kultur von C. difficile 100 96 68 100 Peterson et al. Clin Infect Dis 2007;45:1152 C. difficile - Therapie Beendigung der antimikrobiellen Therapie - In 20-25% Heilung innerhalb 48-72h - In Zeiten von evtl. schweren Verläufen nicht ausreichend C. difficile – Therapeutika C. difficile – Therapie I Fidaxomicin (Dificlir®) Fidaxomicin (früher OPT-80) ist ein makrozyklisches Antibiotikum in vitro 8fach wirksamer als Vancomycin, auch gegen die NAP1/BI/027 Stämme minimale systemische Absorption Hohe fäkale Konzentrationen Geringe Wirksamkeit gegen „normale“ Bestandteile der Darmflora → selektivere Aktivität gegen C. difficile C. difficile – Medikamentenkosten C. difficile – FMT (Fäkale Mikrobiota-Transplantation) kolonoskopische FMT bei CDIRezidiven z.B. Kombination mit 4x500mg Vancomycin: 94% Heilung vs. 31% mit Vanco allein! (van Nood E et al. N Engl J Med 2013;368:407-415) nasogastrale FMT () Traveler`s diarrhea Enteric pathogen Bacteria Escherichia coli ETEC EAEC EIEC Campylobacter jejuni Salmonella spp. Shigella spp. Aeromonas spp. Plesiomonas shigelloides Vibrio spp. Viruses Norovirus Rotavirus Protozoa Giardia intestinalis Entamoeba histolytica Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis No pathogen isolated % Isolation 50-80 20-50 ? 5-15 5-30 5-25 5-15 0-10 0-5 5 5-25 0-10 0-10 <10 0-10 0-10 1-5 0-5 10-50 Giardiasis (Giardia intestinalis) Giardiasis Prävalenz in Entwicklungsländern ca. 30% ca. 5% aller Reisediarrhoen Erkrankungsbeginn 3-20 Tage nach Einreise Kontaminiertes Wasser, Fliegen? Giardia bewohnt den proximalen Dünndarm, heftet sich dort an das Epithel, Virulenzfaktoren nicht restlos geklärt (Mukosa-Schädigung, Hemmung von Verdauungsenzymen, Störung des GallensäureMetabolismus, Resorptionshemmung) Giardiasis-Klinik Meist selbstlimitierter Verlauf Bis 50% persistierende Diarrhoe (≥ 14 Tage) evtl. mit Zeichen der Malabsorption (Fett, Vitamin A, Vitamin B12) Assoziiert mit Laktose-Intoleranz bzw. mit dem postinfektiösen Reizdarmsyndrom Chronischer Verlauf bei Hypo- oder Agammaglobulinämie (bei AIDS kein erhöhtes Erkrankungsrisiko, aber häufigeres Trägertum) Therapie – Giardiasis Metronidazol 3x500-3x750 mg/d über 5 Tage oder Metronidazol 2 g (Einzeldosis) jeweils über 3 Tage Giardia intestinalis Bauch Mortalitätsrisiko nach Infektionsquelle (Clin Infect Dis 1997;24:584) Infektquelle Anteil (%) der Toten relativ. Mortalitätsrisiko Intravas. Katheter 12/161 (7) 1 Respirationstrakt 26/104 (25) 3.35 Darm u. Peritoneum 23/45 (51) 6.68! Haut 6/42 (14) 1.92 Chirurg. Wunde 0/11 0.01 Unbekannt 54/216 (25) 3.35 Therapie-Optionen der intraabdominellen Infektionen o chirurgisch/interventionell o antimikrobiell o supportiv Einfluss der Auswahl des AB bei postoperativer Peritonitis Outcome inadequate Therapie adequate Therapie Aufenthalt (d) 34 20 Re-Operationen (n) 103 45 Mortalität (%) 50 26 Montravers, Clin Infect Dis 1996;23:486 Sepsis nach Rumänien 41 a, ♂, Bankangestellter 3 Tage vor Aufnahme Übelkeit und Durchfall nach Verzehr von Nüssen und Käse in Rumänien 1 Tag vor Aufnahme Schüttelfrost und Temp. > 41°C Notarzt: Mexalen® und Bioflorin® (Enterococcus faecium!!) Labor Leukos 2,2 4,0-10 G/l Thrombo 91 150-350 G/l Krea 2,26 < 1,2 mg/dl BUN 45 < 19,9 mg/dl CRP 29 < 1 mg/dl GOT 140 < 35 U/l GPT 365 < 45 U/l Bilirubin 4,15 0,3-1,2 mg/dl AP 120 40-129 U/l γ-GT 352 < 55 U/l „septisch“ Levofloxacin 2x500mg i.v Leberabszeß MRCP: Gallensteine Cholangitische Abszesse Inadequate Initialtherapie bei Sepsis mit ESBLproduzierenden Enterobakterien ist mit erhöhter Mortalität assoziiert E. coli - Fluorochinolone resistent 2013 ! E. coli - ESBL in Österreich 2009 - 2013 Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG Akute Cholezystitis Aus Strasberg. N Engl J Med 2008 Akute Cholezystitis: Antibiotika? Nach IDSA: > 12.500 Leukos/µl bzw > 38,5°C Temp. entsprechende Radiologie Cephalosporin (Curocef®, Cefotaxim®) ± Metronidazol (Anaerobex®, bei entero-biliärer Anastomose) Chinolon (Ciproxin®, Tavanic®) ± Metronidazol (Anaerobex®, bei entero-biliärer Anastomose) Keine Enterokokken-“Abdeckung“ Kultur von Galle, um die Auswahl der AB bei post-OPKomplikationen zu steuern FUO aus dem Weinviertel Labor I Labor II Fusobacterium necrophorum Obligat anaerobes Gram-negatives fadenförmiges Stäbchen Gehört zur normalen Mundflora: Fusobacterium necrophorum Mensch: Angina Ludovici und LemierreSyndrom Pferd: Strahlfäule Rind: Klauenentzündungen, Kälberdiphteroid Schafe und Ziegen: Moderhinke Känguru: Lumpy Jaw Disease (häufigste Todesursache in Gefangenschaft) Nozawa Y, Joshita S, Fukushima M, Sugiyama Y, Ichikawa Y, Kimura T, Morita S, Kamijo A, Umemura T, Ichijo T, Matsumoto A, Yoshizawa K, Tanaka E: A case of pyogenic liver abscess infected with Fusobacterium necrophorum depicted by microscopy and confirmed by tissue culture. Intern Med 2011;50:1815-1819. Leberabszesse Einteilung LEBERABSZESSE Bakterien Ätiologie biliär hämatogen iatrogen traumatisch kryptogen Amöben Pilze Erregerspektrum E. coli K.pneumoniae Enterokokken Viridans-Streptokokken Anaerobier 80% 10% <10% Sepsis und Leber 72 jährige Patientin mit Schüttelfrost und Fieber Zuerst vom Allgemeinmediziner als Harnwegsinfekt behandelt = Patientin ist „anbehandelt“ Verschlechterung mit zunehmend Schmerzen im rechten Oberbauch Im CT Diagnose von Leberabszessen Mikrobiologie II Analyse des Punktates → Bakterielle Breitspektrum-PCR Panik! E. coli K. pneumoniae C. perfringens E. histolytica E. granulosus Untersuchungen bei Leberabszeß Mikrobiologie - Kultur bakteriell/fungal - Breitspektrum-PCR bakteriell/fungal - Blutkultur/Septifast - (Tuberkulose: Z/N, PCR, Kultur) Amöbenserologie (Echinokokken?) Pathologie - Zytologie Peritonitis Primäre Peritonitis: Leberzirrhose (spontan bakterielle Peritonitis) Sekundäre Peritonitis: Perforation im GI-Trakt Tertiäre Peritonitis: Auftreten > 48h nach Behandlung einer primären oder sekundären Peritonitis „community-acquired“ vs. „nosokomial“ oder „health care“-assoziiert „Normale Darmflora“ Magen, proximaler Dünndarm: spärlich Gram– Bakterien Distaler Dünndarm: 105 Kolonie bildende Einheiten (CFU)/ml, Gram– Bakterien Dickdarm: 1012 (CFU)/g > 500 Spezies! 10-20 Genera überwiegen: Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Eubacterium, Lactobacillus, Veillonella, Escherichia,... überwiegendst anaerobes Milieu!!! empirische Auswahl Antiinfektiva Magen, Duodenum, Galle, proximaler Dünndarm: aktiv gegen Gram+, Gram–aerobe Keime Distaler Dünndarm: aktiv gegen Gram– fakultative und aerobe Keime, bei Abszeß Anaerobier (Bacteroides fragilis) Colon: aktiv gegen fakultative und obligate Anaerobier, zusätzlich Streptokokken und evtl. Enterokokken Häufigste Erreger intra-abdomineller Infektionen in Europa 2008 (SMART-Studie, 2902 Isolate) Hawser s et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:173–179 Empfohlene Therapien für „community acquired“ intraabdominelle Infektionen (IDSA) Art der Therapie Monotherapie β-Laktam/β-LI Carbapeneme Kombinationstherapie Cephalosporin Fluorochinolon Monobactam Empfehlung für milde/moderate Infektionen Empfehlung für schwere Infektionen (Immunsuppression) Amoxicillin/Clavulansre Ertapenem?? Piperacillin/Tazobactam Meropenem Cefazolin oder Cefuroxim mit Metronidazol 3/4. Generationscephalosporin (Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefpirom,...) mit Metronidazol Ciprofloxacin mit Metronidazol Ciprofloxacin, Levofloxacin, jeweils mit Metronidazol, Moxifloxacin Aztreonam mit Metronidazol Enterokokken-basierte Therapie? Keine Indikation bei community-acquired intraabdominellen Infektionen Keine Indikation bei Gallenwegsinfektionen (Ausnahme Stent, voroperiert, LTX) Indikation bei Immunsuppression, tertiärer Peritonitis und wenn entsprechender mikrobiologischer Nachweis vorliegt Pilz-basierte Therapie? Candida-basierte Therapie? ~20% isoliert bei Perforationen im GI-Trakt keine Indikation für eine antifungale Therapie!! Indikation bei Immunsuppression, tertiärer Peritonitis, wenn antibakterielle Substanzen wirkungslos und entsprechender mikrobiologischer Nachweis vorliegt Unterscheidung Kolonisation vs. invasive Candidiasis im Einzelfall schwierig „community acquired“ intraabdominelle Infektion Keine Pseudomonas-Aktivität Keine Enterokokken-Aktivität Keine Pilz-Aktivität Erreger bei sekundärer Peritonitis (+Perforation) Typ Keim % E. coli Enterobacter/Klebsiella Proteus Pseudomonas Streptokokken Enterokokken Staphylokokken 60 26 22 8 28 17 7 Anaerobier Bacteroides Clostridium Peptostreptokokken Peptokokken 72 17 14 11 Pilze Candida 2 Aerobier Gram– Gram+ Hau et al. Curr. Probl. Surg. 1979 Colonperforation - sekundäre Peritonitis Polymikrobielle, aber vorhersagbare Gruppe von Erregern: Letalität durch Gram– Aerobier Abszeßbildung durch Anaerobier „Bauchschmerzen nach Bukarest“ 40 a, ♂ Schneidende Bauchschmerzen Obstipation Fieber > 38°C Labor: Leukos 18 4,0-10 G/l CRP 29 < 1 mg/dl Sigma-Divertikulitis mit Abszess Sigma-Divertikulitis mit Abszess β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe C Proteus mirabilis Prevotella oralis Konservative Therapie + Drainage, im Verlauf: Enterovesikale Fistel: Ureterschienen, Sigmaresektion mit Fistel-Exzision und Begleit-AE Tertiäre Peritonitis > 48h nach Behandlung einer primären oder sekundären Peritonitis Intensivpatienten mit entsprechenden Organdysfunktionen Spektrum: Enterokokken, koagulase-neg. Staphylokokken, MRSA, Candida, ESBL, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia,... Trotz oft geringer Virulenz der Keime > 50% Mortalität Tertiäre Peritonitis Therapie nach mikrobiologischen Befunden! Sinnvoller Einsatz der Mikrobiologie mit Absetzen aller laufenden (sowieso erfolglosen) Antiinfektiva Rolle der Chirurgie… …Bei der Fokussanierung gibt es einen klaren Zusammenhang zwischen dem Zeitfaktor und der Mortalität – gelingt die Fokussanierung während der ersten Operation, so liegt die Mortalität unter 10%, gelingt sie nach der ersten Operation, so steigt die Letalität schon auf ca. 25 bis 50%, und bei Nichtgelingen einer Fokussanierung beträgt die Sterblichkeit zwischen 55 und 100%! Aus ÖGIT-Konsensus Ärztezeitung 2011 Fall – Mysterium oder nicht? Patientin kommt zur Anämie-Abklärung in die hämatologische Ambulanz MCV bei verschiedenen Anämien mikrozytär normozytär makrozytär Fall – Mysterium oder nicht? • 43 Jahre, Gärtnerin ♀ • Vorher 10 Tage Ospen (Pen V) wegen Angina • Keine wesentlichen Vorerkrankungen Fall – Mysterium oder nicht? • Keine offensichtliche Blutung • Etwas schwach und blaß Initiales Labor: Chemie Fall – Mysterium oder nicht? • Thoraxröntgen unauffällig • Harn (Streiferl) unauffällig ? Wie geht es nun weiter? • Weitere Diagnostik? • Empirische Therapie? Wir schichten durch CT: Befund Ubi Pus… Ubi Pus … Zytologie Fieber, Schmerzen im Oberbauch CT: Befund ? Detail am Rande: Die Patientin verwendet eine Spirale (IUD)! Abszesspunktat: Zytologie Aktinomykose? • Gram pos, anaerobe Erreger, > 30 Spezies, z.B Actinomyces israelii… • Besiedler von Mundhöhle, GI-Trakt, UrogenitalTrakt • Zervikofaziale, pulmonale, abdominopelvine Manifestationen (Abszesse mit Fistelungen/Nekrosen) • Tuboovarialabszesse assoziiert mit IUDVerwendung! (A.S. Fiorino. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 1996;87:142–149.) Sepsis aus den Infektion, Sepsis & SIRS Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion! Sepsis Zunahme der Häufigkeit - zehnthäufigste Todesursache, ca. 19 Millionen Episoden jährlich weltweit… Unverändert hohe Letalität von 30 - >50 % - Lokalisation des septischen Herdes - beteiligte Erreger - Grunderkrankung mit vorbestehenden Organinsuffizienzen - Alter, Geschlecht - Zeitpunkt des Beginns einer adäquaten Therapie (Angus et al. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310. Moerer et al. Intensiv Notfallbehandlung 2003; 28: 4-19. Adhikari NK et al. Lancet 2010;376:1339-46.) Inadequate Initialtherapie bei Sepsis ist mit erhöhter Mortalität assoziiert Vallés et al. Chest 123:1615-1624, 2003 Inadequate Initialtherapie bei Sepsis mit ESBLproduzierenden Enterobakterien ist mit erhöhter Mortalität assoziiert Spitals- und Infektions-verursachte Mortalität Pro Stunde Verzögerung der antibiotischen Therapie steigt das Mortalitätsrisiko um 7.6 %! Kumar, Crit Care Med 2006 „The Severe Sepsis Resuscitation Bundle“ Sofort beginnen! Durchgeführt innerhalb von 6 h nach Diagnose schwere Sepsis oder septischer Schock Diagnostiziere Sepsis Identifiziere die Infektion Verabreiche AB Wiederherstellung von RR Verifiziere, dass Sauerstoff die Endorgane erreicht The Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2012 Jones AE, Puskarich MA. Ann Emerg Med 2013 2010 2010 The Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2012 Jones AE, Puskarich MA. Ann Emerg Med 2013 Sepsis-Diagnostik • (Blut)kulturen • Molekulare Methoden • MALDI-TOF Möglichst schnell! Dosierung der antimikrobiellen Therapie bei schweren Infektionen Penetration von Piperacillin ins Gewebe in der ICU piperacillin concentration (µg/ml) healthy volunteers intensive care patients 100 100 10 10 free serum 1 free serum 1 muscle muscle 0 50 100 150 200 250 time (min) 0 50 100 150 200 250 time (min) Brunner et al. Crit Care Med (2000)