tuberkulose-hiv-2016 - Initiative Brandenburg
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HIV und Tuberkulose – rechnen wir mit Coinfektion? Dr. Meike Probst Pneumologische Schwerpunktpraxis Tempelhofer Damm 176 www.pneumologie-berlin.de HIV und Tuberkulose – rechnen wir mit Coinfektion? Epidemiologie Welt Epidemiologie Deutschland Präsentation Diagnostik LTBI Therapie Tuberkulose und HIV… - Epidemiologie 2015 • Geschätzte globale Inzidenz: 10,4 Mio (8,7-12,2) neue TB-Fälle • TB/HIV: 1,2 Mio neue TB-Fälle (11%) -55% der gemeldeten TB-Fälle kannten ihren HIV-Status • TB-Todesfälle: 1,8 Mio (davon 400.000 bei HIV/TB-Coinfektion) • 35% der HIV-Todesfälle gehen auf das Konto der Tuberkulose • 3,4% MDR-TB weltweit, bis zu 28% in Staaten der ehem. SU Tuberkulose und HIV… - Epidemiologie Tuberkulose und HIV… - Epidemiologie Stop TB Strategy – Millenium development goals 2015 Quelle: WHO Oktober 2016, Fact Sheet Tuberkulose und HIV… -Epidemiologie The End TB Strategy – Sustained Developement goals Tuberkulose und HIV… -Epidemiologie Eckdaten 2015 für Deutschland TB- Erkrankungen 2015 Inzidenz/100.000 5865 7,3 Land Brandenburg Staatsangeh. Deutsch 1828 101 (4,1) Staatsangeh. Ausland 2013:3529 2014: 2355 2014:105 117 (4,8) TB-Todesfälle 2015:125 167 (6,8) MDR-TB (3,3%) Jegliche Resistenz 502 (13,2%) TB-HIV Koinfektion 4,5% Schätzung Quelle RKI: - Bericht zur Epidemiologie der Tbc 2014. 09.12.2015 - Bericht zur epidemiologie der Tbc 2015. 09.11.2016 - Daten veröffentlicht zum Welttuberkulosetag 14.03.2016 2014: 5,6 2,5 50,3 0,16 2014: 33,6 Tuberkulose und HIV… -Epidemiologie • • • • Transmission innerhalb Deutschlands Reaktivierung von LTBI nach Infektion in Deutschland Reaktivierung von LTBI nach Infektion in Hochinzidenzland Zuzug von Menschen mit aktiver TB Quelle: RKI, epidemiologisches Bulletin 43/2015 Tuberkulose und HIV… Tuberkulose – kein Schnee von gestern Warum gerade im Kontext mit HIV dran denken? Tuberkulose und HIV… -Präsentation • TB-Risiko verdoppelt sich im ersten Jahr nach HIV-Infektion • TB-Risiko abhängig von der CD4-Zellzahl • Hohes Risiko der Entwicklung einer LTBI zur aktiven TB • TB bei HIV: eher subakute als chronische Erkrankung • TB fördert den Progress der Immunschwäche • Mit zunehmender Immunschwäche vermehrt extrapulmonaler Befall: -Lymphknoten (cervical 84%), Pleura -urogenital, intraabdominell, ZNS Tuberkulose und HIV… -Präsentation +++ Helferzellen --- atypische Präsentation Tuberkulose und HIV… -Präsentation Organverteilung 2015 Ausschließlich extrapulmonal 22,7% Hirnhäute/ZNS 0,5% Lunge 77,3% Bei 27% der Lungentuberkulosen zusätzlich eine extrapulm. Manifestation Lymphknoten 8,1% Intrathorakale LK 3,4% Rippenfell 4,5% Wirbelsäule 1,2% Bauchfell und GI-Trakt 1,4% Urogenitaltrakt 0,9% Sonstige Knochen/Gelenke 1,1% Quelle RKI: 2015 Tuberkulose und HIV… -Präsentation Radiologische Präsentation bei HIV/AIDS • 36 % Bild eine Primärtuberkulose • 29 % Bild einer Postprimärtuberkulose • 4 % Bild einer Miliartuberkulose • 13% atypische Präsentation (PJP) • 5 % Minimale radiol. Veränderungen • 14 % Normales Röntgenbild CD4 >200: 55% postprimär, 1% normales Bild CD4 <200: 23% postprimär, 21% normales Bild Greenberg SD et al. Active pulmonary TB in Patients with AIDS. Radiology 1994 Tuberkulose und HIV… -Präsentation Primärtuberkulose • Lymphknotenvergrößerung en (Hilus/ Mediastinum) • Pleuraergüsse • atypisch in den Unterfeldern lokalisierte Infiltrate • miliare Ausbreitung • Infiltrate ohne Kavernen Typisches Bild bei TB/CD4 <200/µl Tuberkulose und HIV… -Präsentation Postprimärtuberkulose • produktive Abgrenzung und Nekrotisierung (mit Kavernenbildung) treten nach der entzündlichen (exsudativen) Phase rascher auf • befallen sind die Oberlappensegmente • fleckig-inhomogene Verdichtung mit Kavernen • Lymphknotenbeteiligung selten • Miliartuberkulose • Pleuritis tuberculosa bei Anschluss an den Pleuraspalt Postprimäre kavernös-exsudative TB Tuberkulose und HIV… -Diagnostik • ≥2-3 separate (!) Morgensputumproben Nachweisgrenze: 103/ 104 Bakterien/ml Nachweisgrenze 10-100 Bakterien/ml Nachweisgrenze: 103/ 104 Bakterien/ml • CD4 <100/µl zusätzlich Urin- und Blutkultur, ggf. KMP • Extrapulmonale Tuberkulose: CSF, LK-Aspirat, Ergüsse, (Stuhl) • Induziertes Sputum: zusätzlicher Nutzen 27% mikroskopisch, 72% kulturell positiv (HIV-Patienten) • Bronchoskopie: Sensitivität der Kultur nahe 100% Postbronchoskopisches Sputum Tuberkulose und HIV… -Diagnostik Was bringen die Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT)? 3 Proben für Mikroskopie und Kultur, 1 Probe für NAT Mikroskopie+/PCR+: Diagnose etabliert Mikroskopie-/PCR+: weitere Probe PCR+, Diagnose wahrscheinlich Mikroskopie+/PCR-: in 2 Probenpaaren, Diagnose NTM möglich Beginn einer empirischen Therapie in Abhängigkeit von Klinik Tuberkulose und HIV… -Latente Tuberkulose Infektion • Reservoir: Geschätzt 1/3 der Weltbevölkerung latent infiziert • Nichtendemiegebiete: HIV/LTBI 5-8%/Jahr für aktive Erkrankung • Risiko aktive TB verdoppelt sich im 1. Jahr nach HIV Serokonversion • Ansteigendes Risiko für aktive TB mit fallender Helferzellzahl: Antonucci et al. JAMA: 1995: 3375 HIV + • CD4 >350/µl: 2,6%/Jahr • CD4 200-350: 6,2%/Jahr • CD4 <200: 13,6%/Jahr Tuberkulose und HIV… -THT HIV: ≥ 5 mm Ablesen: 48-72 h Cave: Falsch positiv NichtTuberkulöse Mykobakterien Bacille Calmette Guerin-Impfung Tuberkulose und HIV… -IGRA + = Nettosensitivität 61% Sensitivität ~ 84% DZK-Empfehlung 05/2011: Tuberkulin-Hauttest wird bei Erwachsenen gestrichen Zentralkomitee für Tuberkulose rät zum Interferon-Gamma-Release-Assay Tuberkulose und HIV… -IGRA TST IGRA Vorteile Nachteile Vorteile Nachteile einfach Kreuzreaktionen NTM,BCG wenig Kreuzreaktionen mit NTM* Abnahme- und Lagerungsfehler kostengünstig Trainiertes Personal teuer Sens/Spez. niedrig Hohe Spezifität Aussage bei schlechtem Immunstatus Aussage bei eingeschränktem Immunstatus(?) * Außer: M. kansasii, M. szulgai, M. marinum, M. flavescens Tuberkulose und HIV… -IGRA TST bei HIV: Sensitivität < 50% Aichelburg MC et al. Detection and Prediction of active Tuberculosis by a whole blood Interferon-γ Release Assay in HIV-1 Infected Indiviaduals. CID 2009 Senstitivität QFT-GIT: 90.9% (95% CI, 62.3%–98.4%) Konversionsrate LTBI zu aTB 8,3% QFT-GIT indeterminiert: CD 4 < 200 18,4% CD4 200-350 4% CD4 >350 2,8% Tuberkulose und HIV… -Therapie • Therapie der LTBI: • 9 Monate INH, 4 Monate RMP, nicht mehr RMP/PZA • Therapie der unkomplizierten Tuberkulose 6-(9) Monate • 2 Monate INH, RMP, PZA, EMB + 4 Monate INH, RMP • ZNS-Beteiligung: Therapiedauer 12 Monate • Knochenbeteiligung: Therapiedauer 9 Monate • Besonderheiten: • Tuberkulose als AIDS-definierende Erkrankung • TB-Therapie und HAART-Beginn • Intermittierende Therapie • Medikamenteninteraktionen • IRIS Tuberkulose und HIV… -Therapie Timing der HAART: CAPRISA-Studie Abdool Karim SS et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Engl J Med. 2010 Feb 25;362(8):697-706 Studie (Juni 2005-September 2008): -642 Patienten -CD4 <500/µl -2Therapiearme integrierte vs sequentielle Therapie -Prim Endpunkt: Tod jegl. Ursache Vorzeitige Beendigung der Studie -rel. Reduktion der Todesfallrate um 56% -absolut iT: 5,4 Todesfälle/100 PJ vs sT: 12,1 Todesfälle/100 PJ Tuberkulose und HIV… -Therapie Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment Inzidenzrate AIDS-Event oder Tod CD4 <50/µl ART innerhalb 4 Wochen 8,5 vs 26,3/ 100 Personenjahre Abdool Karim, SS et al. N Engl J Med. 2011 Oct 20;365(16):1492-501 Tuberkulose und HIV… -Therapie WHO-Empfehlung: Beginn einer ART bei HIV positiven mit aktiver TB unabhängig von der CD4-Zellzahl Empfehlung Deutschland – RKI/DZK/DAIG: • CD4 < 50 : integrierte Behandlung – ART innerhalb 14 d • CD4 > 50: integrierte Behandlung – ART nach 8-12 Wochen Cave ZNS-Beteiligung: NW durch IRIS zu erwarten Cave: Medikamenteninteraktionen • Vorbestehende ART sollte fortgesetzt ggf. modifiziert werden • Keine intermittierenden TB-Therapien bei schlechter Immunität Tuberkulose und HIV… -IRIS 21 J, Erstdiagnose AIDS Helferzellen 34/µl D: offene, sensible TBC Besserung unter Klass. TB-Therapie Start ART nach 10 Wochen 9 Tage später: Fieber, Brustschmerz, Husten Helferzellen 161/µl ?Pneumonie? Demaskierung einer PCP? Medikamentennebenwirkung? Quelle: HIV and AIDS – Research and palliative Care Vol. 7/2015 Walker, NF et al. Tuberkulose und HIV… -IRIS opport. Infektion und Therapie Beginn ART Beginn ART Neue opport. Infektion - Immun-Rekonstitutions-Syndrom meist CD4 <100/µl - Ausnahme Tuberkulose: hier auch >200/µl Tuberkulose und HIV… -Heilung? Heilungsraten Deutschland 1. Sensible Tuberkulose 79,2% (2015) Quelle: RKI 11/2016 2. MDR-Tuberkulose: 59,3% (KH Tage 123±81) 3. XDR-Tuberkulose: 57,1% (KH Tage 202±130)?? Quelle: German TBNet Group. Erker, B. Emerg Infect Dis.2008 Danke! Tuberkulose im Kontext HIV: 4. MDR/XDR-TB Resistenzentwicklung in Deutschland MDR: Resistenz gegenüber INH, RMP XDR: Resistenz gegenüber min. INH, RMP, Chinolonen, Aminoglykosid Tuberkulose im Kontext HIV: 4. MDR/XDR-TB Resistenzverdacht • Herkunft des Patienten aus Setting mit hohen MDR/XDR-Raten • Frühere antituberkulöse Therapie über mindestens 4 Wochen • Kontakt zu Patienten mit nachgewiesener Resistenz • Fehlende Sputumkonversion nach 3 Monaten TB-Therapie • Rezidivierende Chinolontherapie bei vermuteter CAP • HIV-Infektion? Tuberkulose im Kontext HIV: 4. MDR/XDR-TB Resistenztestung Kulturelle Verfahren : klassische Kulturverfahren 8-12 Wochen Flüssigkulturverfahren 2-3 Wochen MODS 7-14 Tage Molekularbiol. Verfahren: GeneXpert MTB/RIF 2 h (RMP) MTBDRplus 1-2 Tage (INH/RMP) MTB/RIF: Sensitivität: 90,3% Spezifität: 99% Boehme C et al. Lancet April 2011 Tuberkulose im Kontext HIV: 4. MDR/XDR-TB Gruppe Beschreibung Substanz Int. Abkürzung 1 Orale Erstrangmedikamente Isoniazid Rifampicin Ethambutol Pyrazinamid Rifabutin H R E Z Rfb 2 Injizierbare Antituberkulotika Kanamycin Amikacin Capreomycin Streptomycin Km Amk Cm S 3 Fluorchinolone Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Lfx Mfx Ofx 4 orale Zweitrang-Antituberkulotika Ethionamid Protionamid Cycloserin Terizidon P-Aminosalicylsäure Eto Pto Cs Trd PAS 5 Antituberkulotika mit unklarer Wirksamkeit bzw. unklarer Rolle für die MDR-TBBehandlung Clofazimin Linezolid Amoxicillin/Clav Thiocetazon Clarithromycin Imipenem Cfz Lzd Amx/Clv Thz Clr Ipm Tuberkulose im Kontext HIV: 4. MDR/XDR-TB Hoher Verdacht auf MDR/XDR-TB • Mitteilung des Verdachts an Labor • INH, RMP, EMB, PZA + 3 zusätzliche Medikamente PTH, Fluorchinolon, inj. Antituberkulotikum MDR/XDR-TB bestätigt • Resistenzgerechte Therapie sobald als möglich • DOT wann immer möglich • Mindestens 4, besser 5-6 wirksame Substanzen • Erstrangmedikamente immer bevorzugen • Chirurgische Therapie erwägen • Dauer: MDR 18-24 Monate, XDR: >24 Monate Danke!
