Informationsbroschüre - Bonifatius Hospital Lingen

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Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,
sehr geehrte Angehörige,
mit dieser Broschüre möchten wir Sie in der Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie
des Bonifatius Hospitals Lingen begrüßen.
Wir versuchen, Ihnen nicht nur unsere Abteilung vorzustellen, sondern auch die wichtigsten Operationen anschaulich und verständlich zu erklären.
Unser Ziel ist es, Sie nach besten Kräften und den Erkenntnissen der modernen Medizin zu behandeln. Wir möchten Ihnen dabei Ihren Aufenthalt so angenehm wie möglich
zu gestalten.
Bitte zögern Sie nicht, bei Fragen oder Wünschen, aber auch bei Kritik sich an mich persönlich oder meine Mitarbeiter zu wenden.
Vielen Dank für Ihr Vertrauen und alle guten Wünsche für Ihre baldige Genesung
Dr. Christoph M. Seidlmayer
Chefarzt
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Inhalt
Wir stellen uns vor
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Koloproktologie
Speiseröhre, Magen, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber
endokrine Chirurgie
Hernien
Adipositas-Chirurgie
Port
Wundversorgung und Stomatherapie
Laparoskopie
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Ihre Mitarbeit ist unverzichtbar
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akutes Abdomen - der „Notfall im Bauch“
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Qualiätssicherung
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ambulante Operationen
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Sprechstunden / Kontakt
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Wir stellen uns vor
„Viszeralchirurgie“ ist das Spezialgebiet der Chirurgie, das sich mit den Operationen an
Magen und Speiseröhre (oberer Gastrointestinaltrakt), an Galle, Leber, Milz und Bauchspeicheldrüse („hepato-biliäre-pankreatische Chirurgie“), an Dünn- Dick- und Enddarm
(unterer Gastrointestinaltrakt), am Darmausgang (Proktologie), an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Nebennieren („endokrine Chirurgie“), der Bauchwand sowie mit Operationen bei krankhaftem Übergewicht (bariatrische Chirurgie) beschäftigt.
Wir sind stolz darauf, als Kompetenzzentrum für chirurgische Koloproktologie, für Adipositaschirurgie wie auch für minimal-invasive Chirurgie zertifiziert zu sein und die
geforderte Mindestzahlen großer Pankreas- und Speiseröhrenoperationen zu erreichen, was nur große Kliniken schaffen. Wir sind wichtigerTeil des von der deutschen
Krebsgesellschaft zertifizierten „Darmkrebszentrums Lingen“.
Unsere Erfahrung zeigt sich auch in dem hohen Anteil von Tumoroperationen und
daran, daß mehr als die Hälfte der (auch der großen) Operationen im Bauchraum endoskopisch durchgeführt werden. Alle unsere Operationssäle sind mit hochauflösender
Videotechnik (HDTV) ausgestattet.
Außerhalb der Viszeralchirurgie („Allgemeinchirurgie“) behandeln wir Erkrankungen
der Körperoberfläche (z.B. Entzündungen und Tumoren), chronische Wunden (z.B. Dekubitus), die wir, wenn notwendig, auch mit plastischen Operationen verschließen.
Portimplantationen z.B. für eine Chemotherapie und bestimmte Operationen an der
Lunge, z.B. beim Pneumothorax runden unser Spektrum ab.
Unsere Partner:
Der wichtigste Partner sind... SIE! Um Sie als Zentrum soll sich die gesamte medizinische Kompetenz der Klinik zusammenfinden.
Interdisziplinarität!
Alle komplizierten Krankheitsbilder fordern heute die Zusammenarbeit der verschiedenen Fachrichtungen. So legen wir gemeinsam mit unseren gastroenterologischen
Partnern die jeweils beste individuelle Behandlung in Anlehnung an die Leitlinien fest.
Auch bei Notfällen („akutes Abdomen“) arbeiten wir eng zusammen.
Wöchentlich treffen wir uns in der Tumorkonferenz mit allen an der Behandlung Krebskranker beteiligten Fachkollegen, insbesondere den Onkologen, Pathologen und Strahlentherapeuten. Gemeinsam wird auf dieser Konferenz das für den jeweiligen
Patienten beste Vorgehen festgelegt.
Auch mit den anderen Abteilungen unseres Klinikums pflegen wir eine enge Zusammenarbeit und natürlich ganz besonders mit den Kollegen der Anästhesieabteilung
und Intensivmedizin, ohne die wir nicht operieren könnten und mit denen wir die Pa-
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tienten auf der Intensivstation gemeinsam betreuen.
„Last but not least“: die enge Zusammenarbeit mit Ihrem Hausarzt!
In der Regel weist Sie Ihr Hausarzt uns zu. Mit dieser „Einweisung“ können Sie oder
Ihr Hausarzt einen Termin in der Sprechstunde vereinbaren. Für bestimmte ambulante
Behandlungen, z.B. in der Proktologie, bei Erkrankungen der Haut usw. benötigen Sie
eine „Überweisung“ von einem Chirurgen oder Orthopäden, in anderen Fällen, z.B. bei
„speziellen gastrointestinalen Krankheitsbildern“, zur Nachbehandlung nach großen
Operationen, aber auch bei krankhaftem Übergewicht kann auch Ihr Hausarzt diese
Überweisung ausstellen. In den ersten zwei Wochen nach einer stationären Behandlung benötigen Sie keine Überweisung („nachstationäre Behandlung“)
ambulant und stationär
In unserer Sprechstunde wird die Operationsindikation geprüft und entschieden, ob
eine ambulante Operation möglich oder eine stationäre Behandlung erforderlich ist. In
der Sprechstunde werden dann auch die Termine vereinbart.
Im Notfall sind wir selbstverständlich jederzeit in der „Zentralen Notaufnahme“ für Sie
da.
Ambulant führen wir kleine Operationen an der Körperoberfläche (z.B. Haut, Schleimbeutel, Abszesse, kleine Tumoren etc.), Portimplantationen, viele proktologische Eingriffe und den Verschluß kleiner Hernien bei Kindern und Erwachsenen durch. Nach
der ambulanten Operation werden Sie nicht gleich „weggeschickt“ sondern ausreichend
lange überwacht.
Bei vielen Operationen, die eine stationäre Überwachung benötigen, kann die Operationsvorbereitung ambulant in der „vor-stationären Sprechstunde“ erfolgen, so daß der
Eingriff dann gleich nach der Aufnahme möglich ist. Dies ist die Regel bei Gallen-,
Schilddrüsen-, Hernien- und ähnlichen Operationen. Die Entlassung wird dann meist
2-3 Tage später möglich.
Bei noch unklaren Krankheitsbildern und vor großen Operationen sind in der Regel
noch weitere Untersuchungen notwendig, so daß dann die Patienten ein oder zwei
Tage vorher aufgenommen werden.
Die stationäre Behandlung erfolgt auf Station 6, bei Wahlleistungspatienten auf Station
26; nach größeren Eingriffen oder schweren Erkrankungen werden Sie auf der Intensivstation betreut. Kinder bekommen ein Bett in der Kinderklinik.
In der „nach-stationären Sprechstunde“ kann die Behandlung, wenn notwendig, ambulant fortgesetzt werden, und so kann der Krankenhausaufenthalt weiter verkürzt
werden. (Niemand wird aber „zu früh“ entlassen!)
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Nach großen Operationen bieten wir eine Reha-Behandlung, z.B. in unserer Geriatrie
an.
Unser Team
Die Ärzte und das Pflegepersonal engagieren sich gemeinsam für Sie, Ihre Genesung
und Ihr seelisches und körperliches Wohlbefinden. Medizin ist nicht alles, aber...
Im Ärzteteam finden sich erfahrene Fachärztinnen und Fachärzte, die so immer den
„Facharzt-Standard“ gewährleisten. Im Stationssekretariat werden unter anderem
Termine z.B. für Untersuchungen organisiert und Befunde dokumentiert. So wird den
Ärzt(inn)en „der Rücken freigehalten“, so daß diese sich ganz auf ihre „Kernaufgabe“,
nämlich Ihre Behandlung konzentrieren können.
Im Chefarzt-Sekretariat laufen alle Stränge bei Frau Leerhoff
zusammen. Hier können Sie oder Ihr Hausarzt Termine für
die Sprechstunde und die stationäre Aufnahme vereinbaren.
Frau Silke Leerhoff
Der Chefarzt Dr. Ch. M. Seidlmayer ist Facharzt für Chirurgie, Facharzt für Viszeralchirurgie und spezielle Viszeralchirurgie, Proktologe und von der Fachgesellschaft DGAV
zertifizierter „minimal invasiver Chirurg“.
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Koloproktologie
Operationen bei gut- und bösartigen Erkrankungen des Dickdarmes und des Darmausganges
Darmkrebs ist in Deutschland die zweithäufigste Krebserkrankung, er macht bei
Frauen wie bei Männern ungefähr 15% der Krebsneuerkrankungen aus. Das Krebsregister Niedersachsen gibt an, daß von 100.000 Einwohnern unseres Landkreises jedes
Jahr ungefähr 47 Frauen und 130 Männer neu an Darmkrebs erkranken. Früherkennung ist „überlebenswichtig“.
Eine Heilung ist nur durch eine Operation zu erreichen; unsere Abteilung hat bei der
Behandlung dieser Erkrankung große Erfahrung und gute Ergebnisse, wie unsere fortlaufende Dokumentation zur Qualitätssicherung zeigt. Wir führen die Behandlung
streng nach den gültigen interdisziplinären Leitlinien („S3-Leitlinien“) als Partner des
von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierten Darmkrebszentrums Lingen durch.
Unsere Abteilung ist auch als „kolo-proktologisches Kompetenzzentrum“ durch die
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie zertifiziert.
Viele Betroffene fürchten immer noch, dass bei der Operation ein künstlicher Darmausgang notwendig wird, ein dauerhafter künstlicher Darmausgang ist glücklicherweise
nur noch in ganz wenigen Fällen unvermeidlich, dann nämlich, wenn die Geschwulst
direkt in den Schließmuskel eingewachsen ist.
Nach der Entfernung des erkrankten Darmabschnittes mitsamt der Lymphknoten werden die Darmenden wieder aneinander genäht („anastomosiert“), was mit Hilfe spezieller Klammergeräte
auch ganz nahe am Darmausgang möglich ist. Bei bestimmten Frühstadien ist es auch möglich, den Darm
innerhalb des Schließmuskels zu entfernen (sog. „intersphinktere“ Resektion) oder auch durch den Darmausgang hindurch den Tumor aus der Darmwand
herauszuschneiden. Bei den ganz nah am Schließmuskel angelegten Darmnähten kann allerdings zum Schutz der Wundheilung für wenige
Wochen ein Stoma notwendig sein – so wie man nach einem Knochenbruch auch erst
einmal mit Gehstützen laufen muß, bis der Knochen wieder belastbar ist.
Bei bestimmten Tumoren im Enddarm kann das Ergebnis durch eine Bestrahlung mit
Chemotherapie vor der Operation verbessert werden, dieses Vorgehen ist heute Standard. Standard ist auch die Chemotherapie nach der Operation beim Befall der Lymphknoten. Hierfür arbeiten wir eng mit unserer Onkologie und einer Praxis für
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Strahlentherapie zusammen. Alle diese Fälle werden auf der Tumorkonferenz gemeinsam besprochen.
Gleich nach der Operation dürfen die Patienten in der Regel wieder trinken und nach
wenigen Tagen wieder essen. Das lange Fasten wie früher ist heute dank schonender
Operations- und Narkosetechnik nicht mehr nötig („fast track“). siehe Seite 31
Darmentfernungen können auch bei gutartigen Erkrankungen wie bei der Divertikelentzündung („Divertikulitis“) aber auch anderen Entzündungen notwendig sein. Auch
Notfalleingriffe mit Darmentfernungen z.B. beim Darmverschluß („Ileus“) sind nicht
ganz selten.
Oft führen wir die beschriebenen Operationen bei gut- wie bösartigen Erkrankungen
auch laparoskopisch („per Bauchspiegelung“) durch, wodurch sich die Erholung nach
der Operation weiter verkürzt. Auch bei solchen „Schlüssellochoperationen“ sind wir
besonders erfahren. (siehe das Kapitel über endoskopische Operationen Seite 28)
Erkrankungen des Darmausganges sind meist unangenehm, oft schmerzhaft und bekanntlich sehr häufig. Aus Scham, aber auch aus Furcht vor weiteren Schmerzen stellen
sich viele Patienten mit proktologischen Erkrankungen erst nach einer längeren Leidenszeit zur Behandlung vor. Glücklicherweise sind die Erkrankungen meist nicht gefährlich, allerdings muß immer ein bösartiger Tumor ausgeschlossen werden.
Ein besonderer Schwerpunkt unserer Abteilung ist die operative Behandlung der Erkrankungen des Darmausganges, also die chirurgische Proktologie.
Gerne werden alle Beschwerden am Darmausgang auf „Hämorrhoiden“ zurückgeführt, insbesondere alle schmerzhaften. Hämorrhoiden sind aber in der Regel schmerzlos, es handelt sich
um den Vorfall der „Abdichtungspolster“ des Darmausganges
nach außen. Daher machen sie sich als „Knoten“ bemerkbar, die
Verlagerung der Schleimhaut führt zu den bekannten Beschwerden wie Juckreiz und Brennen. Bei fortgeschrittenen Hämorrhoiden hilft nur die Operation. In den meisten Fällen führen
wir dann den Eingriff „im Inneren“ des Darmes aus, dort wo das
Gewebe weitgehend schmerzlos ist. Die vorgefallene Schleimhaut wird nach Entfernung des überschüssigen Gewebes mit
Klämmerchen befestigt (sog. „Staplerhämorrhoidektomie“). Vor-
©Ethicon
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teilhaft an diesem Vorgehen sind der wesentlich geringere Schmerz und die Vermeidung jeder von außen sicht- und spürbaren Wunde. Bei weniger weit fortgeschittenen
Hämorrhoiden führen wir unter anderem auch die „doppler-gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur“ durch, bei der die zu den Hämorrhoiden führende Blutgefäße durch
eine Ultraschallsonde aufgesucht und gezielt unterbunden werden.
Schmerzhafte plötzlich auftretende Knoten können Blutgerinnsel sein (sog. „Perianalthrombose“). Diese Knoten können dann genauso wie überschüssige Hautfalten („Marisken“) meist ambulant und in örtlicher Betäubung abgetragen werden.
Besonders schmerzhaft sind Schleimhauteinrisse („Fissuren“) und abgekapselte Eiterungen („Abszeß“). Ein Abszeß ist immer ein Notfall. Meist geht die Entzündung von
einer Fistel aus, nach der immer gesucht werden muss. Oft muss eine solche Fistel
zunächst mit einem Gummiband versehen werden, die endgültige Sanierung ist erst
nach Abklingen der akuten Entzündung gefahrlos, denn der Schließmuskel darf ja auf
gar keinen Fall verletzt werden!
Bei älteren Menschen, vor allem Frauen, ist die Prolapserkrankung häufig. Beim „inneren Prolaps“ steht die Behinderung der Stuhlentleerung im Vordergrund, der „äußere
Prolaps“ stört durch den oft weit vorgefallenen Darm und führt zwangsläufig zur Inkontinenz. Für beide Prolapsformen stehen wirkungsvolle und schonende Operationen
durch den Darmausgang zur Verfügung, die auch bei hochbetagten Patienten durchführbar sind. Manchmal muss auch der vorgefallene Darm „von innen“ über eine
Bauchspiegelung befestigt werden.
Bei Stuhl-Inkontinenz steht je nach Ursache und Schweregrad die Rekonstruktion des
Schließmuskels, aber auch die Stimulation der Beckenbodenmuskulatur durch eine Art
„Schrittmacher“ (Sakralnervenstimulation) zur Verfügung.
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Speiseröhre, Magen, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber
Operationen bei gut- und bösartigen Erkrankungen
Die Refluxkrankheit ist eine „Volkskrankheit“. Häufigstes Symptom ist Sodbrennen, verursacht durch das
Hochlaufen („Reflux“) von saurem Magensaft in die
Speiseröhre. Meist kann die Krankheit medikamentös
beherrscht werden, in manchen Fällen ist aber der Reflux so stark, daß Säureblocker nicht mehr ausreichen,
weil vor allem nachts der Mageninhalt bis in den Mund
„hochläuft“ und so nicht nur den Schlaf stört sondern
auch in die Lunge gelangen kann. Solche Aspirationen
können lebensgefährlich sein. Ursache ist ein Zwerchfellbruch, der das „Ventil“ am Übergang von der Speiseröhre zum Magen wirkungslos macht. Die Operation erfolgt
laparoskopisch als Bauchspiegelung. Der „hochgerutschte“ Magenanteil wird wieder in die Bauchhöhle verlagert und die Lücke
im Zwerchfell wird mit Nähten soweit eingeengt, dass nur noch
die Speiseröhre hindurch paßt. Je nach Befund wird diese Naht
am Zwerchfell noch durch weitere Nähte zwischen dem Magen
und dem Zwerchfell verstärkt oder wird eine Manschette aus Magenwand um die Speiseröhre genäht.
Auch Divertikel der Speiseröhre („Aussackungen“) und gutartige Tumoren vor der Einmündung in den Magen lassen sich auf diesem Weg minimal invasiv abtragen. Divertikel der Speiseröhre am Hals („Zenker-Divertikel“) führen immer zu Schluckstörungen
und zu hoher Aspirationsgefahr. Sie lassen sich auch bei hochbetagten Menschen
durch einen kleinen Eingriff am Hals risikoarm beseitigen.
Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre („Ulkus“) müssen heute nur noch operiert
werden, wenn sie Komplikationen verursachen. Häufig sind Durchbrüche („Perforationen“) solcher Ulcera, hier muß notfallmäßig operiert werden („akutes Abdomen“): Meist
reicht es, das Loch wieder zu vernähen, wir machen das laparoskopisch. Blutungen aus
Geschwüren können fast immer durch eine Magenspiegelung beherrscht werden,
manchmal ist aber schließlich doch eine Operation zur Blutstillung notwendig, dann
erfolgt meist wie bei der narbigen Einengung des Magenausgangs die Teilresektion
des Magens.
Immer öfter kommen Tumoren der tieferen Schichten der Magenwand vor. Diese können in der Regel laparoskopisch durch begrenzte Resektionen entfernt werden, es ist
hier nicht notwendig, den ganzen Magen zu entfernen, wie beim Magenkrebs, der
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glücklicherweise immer seltener wird. Bei bösartigen Tumoren der Speiseröhre und bei
Tumoren, die vom Magen in die Speiseröhre hochwachsen, ist oft ein Zugang über die
rechte Brusthöhle erforderlich, die unteren Anteile der Speiseröhre lassen sich aber
auch von der Bauchhöhle her erreichen. Unsere Klinik gehört zu den wenigen Abteilungen, die die vorgeschriebene Mindestmenge für Speiseröhrenoperationen regelmäßig erfüllt, diesen Eingriff also durchführen darf! (Zur Minderung des Risikos braucht
man Erfahrung, daher diese Regelung).
Die Furcht, nach der Entfernung des Magens oder von Teilen der Speiseröhre nicht
mehr essen zu können, ist unbegründet. Unsere Ernährungsberatung hilft in der Übergangszeit.
Durch große Fortschritte in der Operations- und Narkosetechnik sind auch große Tumoroperationen sicher und mit geringen Komplikationsraten möglich. Eine Chemotherapie z. T. mit Betrahlung vor der Operation, verbessert in vielen Fällen die Chance auf
dauerhafte Heilung.
Die Entfernung der Gallenblase wegen Steinen oder Entzündungen ist eine der häufigsten Operationen. Der Eingriff ist fast immer laparoskopisch möglich, auch nach Voroperationen. Bei bestimmten Patienten führen wir die laparoskopische Operation über
einen einzigen knapp 2 cm kleinen Schnitt am Nabel durch. („single port laparoscopy =
SILS).
Die Gallenflüssigkeit wird in der Leber gebildet und fließt auch nach der Entfernung
der Gallenblase durch den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm. Eine Diät ist nach
der Entfernung der Gallenblase nicht notwendig!
Gallensteine aus unserer Sammlung
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Gelbsucht als Folge einer Störung des Gallenabflusses („Verschlußikterus“) kann durch Steine
oder Tumoren verursacht sein. Eine Abklärung
durch eine endoskopische Ultraschalluntersuchung oder eine Gallengangsspiegelung („ERCP“)
ist oft notwendig, Steine lassen sich dann auch
im gleichen Arbeitsgang aus dem Gallengang
herausholen. Bei Tumoren sind weitere Untersuchungen notwendig, auch hier setzen wir auf
enge Kooperation mit unseren internistischen
Kollegen!
Oft ist ein Tumor der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) Ursache des
Gallengangsverschlusses, weil der
letzte Abschnitt des Gallenganges
durch das Pankreas verläuft. Hier
ist dann oft die „Whipple’sche Operation“ indiziert. Bei diesem großen
Eingriff werden Teile der Bauchspeicheldrüse, der Zwölffingerdarm, die Gallenblase, Teile des
Gallenganges und selten Teile des
Magens entfernt. Danach erfolgt
dann die Rekonstruktion durch
Nähte von Pankreasrest, Gallengang und Magen an den Dünndarm. Auch bei den Operationen
der Bauchspeicheldrüse gehören
wir zu den wenigen Kliniken, die die
vorgeschriebene Mindestmenge
erreichen und daher diese Operationen überhaupt durchführen dürfen.
Auch bei Entzündungen der Bauchspeicheldrüse können Operationen notwendig werden, bei der „akuten Pankreatitis“ müssen manchmal abgestorbene Bauchspeicheldrüsenteile („Nekrosen“) entfernt werden, bei der chronischen Pankreatitis kann sich
durch Vernarbung ebenfalls ein Gallengangsverschluß entwickeln, außerdem können
auch die chronischen Schmerzen zur Operation zwingen. Bei der Pankreatitis stehen
möglichst organerhaltende Techniken ganz im Vordergrund, um so einen postoperativen Diabetes (Insulin wird im Pankreas gebildet!) zu vermeiden.
Tumoren der Leber sind oft Metastasen anderer Geschwülste, aber es gibt auch primäre Lebertumoren. Oft können Lebertumoren mit guten Aussichten auf
eine Heilung entfernt werden . Bei großen Metastasen muss oft ein großer
Leberteil entfernt werden, das ist möglich, weil die Leber über große Reserven verfügt und sich rasch regeneriert.
Kleinere Herde, vor allem am Rand,
gutartige Tumoren, Zysten usw. werden bei uns laparoskopisch entfernt.
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endokrine Chirurgie
Schilddrüse, Nebenschilddrüsen und Nebennieren
Die Schilddrüse regelt – vereinfacht gesagt – durch ihre
Hormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) den
Energiehaushalt des Körpers. Die Symptome einer
Überfunktion (Hyperthyreose) sind Herzrasen, hoher
Blutdruck, Nervosität, Durchfall und Hitzegefühl, die
Unterfunktion (Hypothyreose) zeigt sich an Müdigkeit,
Verstopfung und der Verlangsamung aller Stoffwechselvorgänge.
Die wichtige Hormondrüse („endokrine Drüse“) sitzt am Hals beidseits vor der Luftröhre
und unmittelbar unterhalb des Kehlkopfes. Bei ihrer Vergrößerung kann sie so als
„Kropf“ tast- und sichtbar werden.
Bei vielen Erkrankungen der Schilddrüse kann eine Operation notwendig werden:
•
Knotenstruma (Struma nodosa)
•
Überfunktion bei Autoimmunthyreopathie (Morbus Basedow)
•
kalte Knoten und Tumoren
Die Knotenstruma ist die häufigste Erkrankung der
Schilddrüse. Sie ist die Folge eines Jodmangels in der
Nahrung, daher ist auch die Jodierung des Speisesalzes so wichtig. Beim Versuch, doch noch genug Jod –
den wichtigsten Baustein der Schilddrüsenhormone
– aufnehmen zu können, vergrößert sich die Schilddrüse. Bei diesem Wachstum wandelt sich das Gewebe zunehmend in Knoten um. Ab diesem Zeitpunkt
kann die Erkrankung auch durch Jodzufuhr nicht mehr
rückgängig gemacht werden.
Die Schilddrüse kann schließlich so groß werden, dass Druckerscheinungen an den umliegenden Organen (Luftröhre, Speiseröhre) mit entsprechenden Beschwerden (Luftnot,
Schluckbeschwerden, Druckgefühl) auftreten. Auch können die Knoten „autonom“ werden, also als „heiße“ Knoten vermehrt Hormone ausschütten und so eine Schilddrüsenüberfunktion verursachen.
Beim Morbus Basedow handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung („Autoimmunthyreopathie“), das Immunsystem des Körpers richtet sich also gegen die eigenen
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Schilddrüsenzellen. Die Folge ist eine Vergrößerung der Schilddrüse ohne Knoten („diffuse Struma“) mit oft erheblicher Überfunktion.
Hinter einem „kalten Knoten“ kann sich ein Tumor verbergen. Hier besteht immer eine
dringliche OP-Indikation. Die meisten Schilddrüsenkarzinome (papilläre und follikuläre
Karzinome) lassen sich durch Operation und nachfolgende Radio-Jod-Therapie mit sehr
guten Ergebnissen behandeln – viel besser als Tumoren anderer Organe.
Für die richtige Diagnose sind Ultraschall, Szintigramm und die Bestimmung der Hormonwerte notwendig, manchmal auch eine Punktion mit Zelluntersuchung oder andere (Blut)untersuchungen.
Die Ultraschalluntersuchung zeigt Größe und Form der Schilddrüse, also auch die
Größe, Lage und Zahl der Knoten. Das Szintigramm zeigt den Funktionszustand des
kalter Knoten
heißer Knoten
Gewebes und kann damit zwischen „warmen“ und „kalten“ Knoten unterscheiden. Es
wird ein jodähnlicher schwach radioaktiver Stoff (Technetium) gespritzt und dann wird
seine Ansammlung über der Schilddrüse gemessen. Bei einem „kalten Knoten“ ist
keine Anreicherung feststellbar, obwohl ein Knoten im Ultraschall darstellbar oder
sogar tastbar ist, bei einem „heißen Knoten“ eine besonders starke, oft auch mit Unterdrückung (Suppression) der übrigen Schilddrüse.
Das Ausmaß der Operation richtet sich nach der Erkrankung. Bei der Knotenstruma
kommt es darauf an, wirklich alle Knoten zu entfernen, was oft die Entfernung der ganzen Schilddrüse oder des betroffenen Lappens, aber auch nur die Entfernung einzelner
Knoten bedeuten kann. Nur so kann ein Rezidiv sicher vermieden werden.
Eine Gewebsuntersuchung während der Operation („Schnellschnittuntersuchung“) zur
Klärung der Frage, ob ein bösartiger Tumor vorhanden ist, ist bei möglichen Schilddrüsentumoren nicht verläßlich. Bei Tumorverdacht, also bei kalten Knoten, ist es daher
die Regel, durch die Entfernung der ganzen betroffenen Seite eine für den Stimmbandnerv besonders risikoreiche Nachresektion einige Tage später vermeiden zu können.
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Sollte sich dann der Tumor bestätigen, muss nur noch die andere unberührte Seite
ohne erhöhtes Risiko entfernt werden.
Vor einer Schilddrüsenoperation muss eine eventuell vorhandene Überfunktion durch
Medikamente ausgeglichen sein. Außerdem ist eine hals-nasen-ohren-ärztliche Untersuchung (Stimmbandnerv) notwendig.
Die Operation erfolgt auch bei großen Strumen durch einen recht kleinen Schnitt am
Halsansatz. Die Wunde wird „von innen“ mit einem Faden, der sich selbst auflöst, vernäht, es müssen also keine Fäden gezogen werden und die Narbe ist später kaum
sichtbar.
Um eine Verletzung der Stimmbandnerven, die auf beiden Seiten hinter der Schilddrüse
verlaufen, zu vermeiden, muß der erfahrene Chirurg den genauen Verlauf dieser Nerven
kennen und kann sie so schonen. Zur besonderen Sicherheit führen wir regelmäßig
eine elektrische Testung der Nerven („Neuro-Monitoring“) während der Operation
durch. So kann der Nerv zunächst sicher identifiziert werden, schließlich kann seine
Funktionstüchtigkeit bestätigt werden. So sind auch ausgedehnte Resektionen risikoarm möglich. Wenn es in seltenen Fällen doch zu einem Nervenschaden (Heiserkeit,
schwache Stimme) kommt, erholt sich die Nervenfunktion in den meisten Fällen innerhalb einiger Monate wieder.
Nach der Operation geht die Erholung meist schnell, so dass die Entlassung schon am
2. Tag nach der Operation möglich wird. Manchmal vorhandenes Kribbeln in den Fingern kommt von einer vorübergehenden Nebenschilddrüsenunterfunktion und kann
mit Kalzium behandelt werden. Diese Beschwerden klingen rasch ab.
Die zwangsläufige Folge der Entfernung größerer Schilddrüsenanteile ist eine Unterfunktion, die durch Hormongaben (Tabletten) ausgeglichen werden muß. Keineswegs
aber müssen solche Hormone nach jeder Operation verordnet werden. Ob und in welcher Dosierung, sollte 4-6 Wochen nach der Operation anhand der Hormonwerte (insbesondere „schilddrüsen-stimulierendes Hormon“ TSH) entschieden werden.
Die Nebenschilddrüsen liegen nicht „neben“ sondern „hinter“ der Schilddrüse. Die vier
stecknadelkopfgroßen Drüsen spielen eine wichtige Rolle im Kalziumstoffwechsel. Ihre
Überfunktion („Hyperparathyreoidismus“) kann durch gutartige Tumoren an einer der
Drüsen, aber auch durch die Vergrößerung („Hyperplasie“) aller vier Drüsen z.B. bei Nierenerkrankungen verursacht sein. Zur Vermeidung schwerwiegender Folgeerkrankungen (Knochen, Bauchspeicheldrüse, Nieren, …) ist dann die Operation notwendig –
die Entfernung des einzelnen Knotens oder aller vier Nebenschilddrüsen (dann mit Replantation von Gewebe in den Arm).
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Auch eine stark vergrößerte Nebenschilddrüse ist oft nur erbsgroß und so ist eine (unsere) ganz besondere Erfahrung bei solchen Operationen die Voraussetzung für den
Erfolg.
Die Nebennieren liegen zwar „neben den Nieren“, haben aber sonst gar nichts mit
ihnen zu tun!
Operationen an diesen wichtigen Hormondrüsen sind eher selten. Die Indikation sind
rechts Nebeniere links
oft Tumoren, meist gutartig. Solche Tumoren
werden oft „zufällig“ bei Untersuchungen
aus anderer Fragestellung entdeckt (sog. „Inzidentalome“). Manche Nebennierentumoren können zu Bluthochdruck führen und
müssen dann (nach medikamentöser Vorbehandlung) entfernt werden, auch andere
Überfunktionszustände können eine Operationsindikation darstellen. Die immer notwendige hormonelle Abklärung liegt in der
Hand des Endokrinologen (Spezialist für Hormondrüsen).
Trotz der versteckten Lage der Nebennieren hinter Darm, Bauchspeicheldrüse und den
großen Blutgefäßen ist bei uns fast immer die laparoskopische Operation möglich.
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Hernien
Leisten- und Bauchwandbrüche
Die häufigste Operation in der Allgemeinchirurgie nicht nur bei uns ist die Versorgung
von Hernien, also der Verschluß von Leisten-, Nabel- und Bauchwandbrüchen.
Anders als die Bezeichnung „Bruch“ denken läßt, handelt es sich bei Hernien nicht um
einen „Riß“ im Gewebe, der an einen Knochen-„bruch“ erinnern könnte. Eine Hernie
entsteht dort, wo das Gewebe an einer Schwachstelle „ausgeleiert“ ist und sich allmählich ein Defekt, also ein „Loch“ ausbildet. Eine Hernie entsteht so gut wie nie durch
ein akutes Ereignis, auch wenn man sie manchmal „plötzlich“ nach Belastungen zum
ersten Mal bemerkt.
Häufigste Lokalisationen für Hernien sind die Leistenregion, der Nabel, aber auch Operationsnarben. Hier kann das Gewebe unter ständiger Belastung wie schwerer Arbeit,
Husten, Pressen usw. am ehesten nachgeben.
Der Bruchsack läßt sich meist zurückdrücken („reponieren“), meist tritt der Bruch dann
aber rasch wieder aus. Wenn sich aber die im Bruchsack liegenden Organe, z.B. der
Darm einklemmen, kann sich ein lebensbedrohlicher Notfall entwickeln, weil die Durchblutung des Darmes abgeklemmt werden kann und auch ein Darmverschluß entsteht.
Um einer solchen Einklemmung vorzubeugen, ist in der Regel eine Operation zum Verschluß der Bruchpforte sinnvoll und notwendig.
Die Bruchpforte kann durch Nähte, Kunststoffnetze oder die Kombination aus beiden
verschlossen werden. Fast immer ist es möglich, die Operation endoskopisch, also
durch eine Bauchspiegelung durchzuführen. Ein „offener Zugang“ ist nur noch in besonders schwierigen Situationen (z.B. bei besonders großen Brüchen oder Voroperationen) notwendig. Bei den meisten Nabelbrüchen „lohnt sich“ eine Bauchspiegelung
nicht, weil die kleine Öffnung über einen Mini-Zugang vernäht werden kann.
Durch die Verwendung der Kunststoffnetze wird die Bruchpforte nicht nur verschlossen, es wird die geschwächte Bauchwand verstärkt. Damit
wird die Gefahr eines Rückfalles (Rezidiv) der Hernie gegenüber dem einfachen Nahtverschluß deutlich verringert, obwohl sich die Patienten schon wenige Tage nach der
Operation wieder voll belasten dürfen.
Große Bauchwandhernien haben überhaupt erst seit Einführung der Netze Aussichten auf eine erfolgreiche Operation.
Der endoskopische Zugang minimiert die Schmerzen nicht nur
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in den ersten Tagen nach der Operation, das Risiko von chronischen Schmerzen z.B. in
der empfindlichen Leiste ist deutlich geringer als beim offenen Zugang, wie Studien
gezeigt haben. Nach der Operation großer Bauchwandbrüche treten manchmal vorübergehende Schmerzen an den unvermeidlichen Befestigungspunkten des Netzes an
der Bauchwand auf, die verschwinden, sobald das Netz fest in die Bauchdecke eingewachsen ist.
Durch Schmerzarmut und frühe Belastbarkeit ist die Arbeitsfähigkeit meist auch nach
kurzer Zeit wieder erreicht.
Die Entlassung ist in der Regel nach wenigen Tagen möglich, wenn nicht sowieso ambulant operiert wurde. Wir empfehlen noch einige Tage Schonung und nach dem baldigen Rückgang der Wundschmerzen (meist nur gering) die „schmerzadaptierte
Belastung“ nach dem Motto: „Was nicht weh tut, ist erlaubt.“
Nach der Operation großer Bauchwandbrüche verordnen wir nicht nur zur Stützung
der Bauchdecke eine elastische Bauchbinde, die 6 Wochen lang getragen werden sollte,
sondern empfehlen körperliche Schonung über 6-8 Wochen
(„sicher ist sicher“).
Blutgefäße
Bruchpforte
des Hodens
Leistenhernien verlaufen durch einen Kanal in der Bauchwand, durch den bei Männern die Blutgefäße zum Hoden
ziehen, bzw. bei Frauen ein Halteband der Gebärmutter verläuft. Bei Männern muß dieser Kanal mehr Platz bieten,
daher kommen Leistenbrüche zu 90% bei Männern vor. Der
Bruchsack
Bruchsack verläuft entlang der Blutgefäße, die zum Hoden
ziehen und so ist verständlich, daß sich große Leistenbrüche bis in den Hodensack
ausbreiten können. Bei der endoskopischen Operation wird der Bruchsack nach innen
gezogen und von den Blutgefäßen des Hodens gelöst. Dann wird in den Raum vor dem
Bauchfell das weiche Kunststoffnetz eingelegt, das durch den Druck der Bauchorgane
ohne Nähte festsitzt und schnell fest wächst. Beidseitige Hernien lassen sich ohne
zusätzliche Zugänge „in einem Arbeitsgang“ versorgen.
Besonders große Leistenbrüche, Verwachsungen nach
Netz
anderen Operationen oder auch fehlende Narkosefähigkeit wären ein Grund für eine „offene“ (= nicht-endoskopische) Operation. „Offen“ kann, nämlich auch in
Spinalanästhesie („Rückenbetäubung“) operiert werden.
Auch hier werden in der Regel Netze eingesetzt (Technik
nach Lichtenstein), um die Vorteile der raschen Belastbarkeit und der Verstärkung der Bauchwand nutzen zu können.
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Bauchwandhernien entstehen meist in Bereich einer Operationsnarbe, die immer eine
Schwachstelle darstellt, können aber auch am Nabel oder oberhalb des Nabels als sog.
epigastrische Hernien auftreten.
Bei einer „Rektusdiastase“ sind die beiden geraden Bauchwandmuskeln im Oberbauch
auseinander gewichen. Dies führt zwar manchmal zu einer eindrucksvollen Vorwölbung der Bauchwand, ist aber keine Hernie, sondern eine harmlose Normvariante ohne
Krankheitswert. Es findet sich ja kein „Loch“ sondern nur eine Vorwölbung der Bauchwand. Eine Rektusdiastase darf also nicht mit einer Hernie verwechselt werden!
Nur kleine Nabelbrüche können durch
Naht verschlossen werden, bei größeren Brüchen und bei allen Narbenhernien werden Netze eingesetzt, meist
ist das endoskopisch möglich.
Da das Netz hier in der Bauchhöhle
liegt, trägt es eine besondere Beschichtung, um Verwachsungen mit
dem Darm zu vermeiden. Ein solches
Netz muss befestigt werden, dies geschieht mit resorbierbaren „Schrauben“.
Da der Bruchsack belassen wird, kann sich der Hohlraum mit Flüssigkeit füllen, die sich
erst allmählich resorbiert. Man darf dies nicht mit einem neuen Bruch („Rezidiv“) verwechseln!
20
Adipositas-Chirurgie
chirurgische Eingriffe zur dauerhaften Gewichtsreduktion bei krankhaftem Übergewicht
Übergewicht ist eine Volkskrankheit! Bedingt durch unseren hohen Lebensstandard
haben in Deutschland fast 20% aller Menschen einen Body-Mass-Index von mehr als
30, sind damit krankhaft übergewichtig, und das mit immer weiter steigender Tendenz.
Krankhaftes Übergewicht verursacht viele Folgeerkrankungen u.a. Typ 2 – Diabetes,
Bluthochdruck, Arteriosklerose, Herzerkrankungen, Fettstoffwechselstörungen, Gelenkverschleiß Gicht, Luftnot, Schlafapnoe, verringerte Leistungsfähigkeit, psychische
und soziale Probleme und ist so nach dem Rauchen die wichtigste vermeidbare Ursache für vorzeitigen Tod. Weniger bekannt ist, dass übergewichtige Menschen häufiger
bösartige Tumoren bekommen, ein erhöhtes Unfallrisiko haben und bei Erkrankungen
und Operationen deutlich mehr Komplikationen erleiden.
Übergewicht muss also als eine schwere Erkrankung ernst genommen werden, es geht
nicht so sehr um ein „kosmetisches Problem“!
Immer besteht bei Übergewicht ein Mißverhältnis zwischen Energiezufuhr und –verbrauch, also zwischen Essen und Bewegung, auch dann, wenn zusätzlich noch andere
Erkrankungen wie hormonelle Störungen vorhanden sind.
Die Basistherapie besteht also in jedem Fall in der Umstellung der Ernährung und des
Lebensstils. Die Betroffenen benötigen die dauerhafte Unterstützung durch Therapeuten und Selbsthilfegruppen, denn „der Geist ist willig, aber das Fleisch ist schwach“
und Mißerfolge („Jo-Jo-Effekt“) sind bekanntlich häufig. Bei extremem Übergewicht
läßt sich der lebensnotwendige dauerhafte Erfolg nur durch chirurgische Hilfe erreichen.
Das Maß für das Übergewicht ist der „Body-Mass-Index“ (BMI): Körpergewicht in kg
zweimal geteilt durch die Körpergröße in m (Gewicht/Größe2).
Chirurgische Eingriffe können ab einem BMI von über 40 (bei schweren Folgeerkrankungen über 35) zusätzlich zur konservativen Basistherapie indiziert sein. Allerdings
müssen verschiedene Voraussetzungen erfüllt sein, insbesondere die Bereitschaft und
Fähigkeit, dauerhaft Beschränkungen einzuhalten und an der Nachsorge teilzunehmen. Denn auch nach einer Operation geht die Gewichtsabnahme nicht „von selber“
und setzt unbedingt Disziplin und Mitarbeit voraus! Zu Recht prüfen daher die Krankenkassen jeden Einzelfall. Voraussetzung für eine Operation ist also auch ein Antrag
der/s Betroffenen bei der Krankenversicherung auf Kostenübernahme.
21
Die Wirksamkeit der verschiedenen Operationsverfahren ist mittlerweile in großen Studien belegt, die Folgeerkrankungen, gerade der Diabetes bessern sich schon vor der
sichtbaren Gewichtsabnahme!
Seit dem Jahr 2001 führen wir in Lingen adipositaschirurgische Eingriffe durch. Wir
haben schon mehrere hundert Patienten so versorgt. Seit 2015 sind wir als Kompetenzzentrum für Adipositaschirurgie zertifiziert.
Regelmäßig erfolgt die Operation laparoskopisch, also als schonende Bauchspiegelung,
so dass der Krankenhausaufenthalt nur wenige Tage dauert. Selbstverständlich kümmern wir uns auch um das „Drumherum“: Vorbereitung auf die Operation, Unterstützung bei der Antragsstellung und die Nachsorge. Wir arbeiten auch eng mit der
Adipositas-Selbsthilfegruppe Lingen zusammen. Auch die Ernährungsberatung vor
und nach einer OP wird bei uns von einer besonders geschulten Ernährungsberaterin
sichergestellt (während der stationären Behandlung, davor und danach).
Wirkprinzip der verschiedenen OP-Verfahren sind die Verkleinerung des Magens, die
Umleitung der Verdauungssäfte, um damit die Verdauungsleistung herabzusetzen
oder die Kombination aus beidem. Das „richtige“ Verfahren muß individuell für die/den
jeweilige(n) Patientin/en ausgewählt werden.
Magen-Bypass
•
„Standard“ bei großem Übergewicht
•
Magenverkleinerung und Einschränkung der Verdauungsleistung kombiniert
•
Gefahr von Mangelerscheinungen (lebenslange
Substitution!)
•
hilft gut gegen Sodbrennen
•
Endoskopie des ausgeschalteten Magens und der
Gallengänge (ERCP) nicht mehr möglich
•
nicht für alle Patienten geeignet
Schlauchmagen - „Sleeve“
•
Verkleinerung des Magen durch Umwandlung zu einem
Schlauch
•
Entfernung des Magenanteils, in dem das Hungerhormon gebildet wird
•
kaum Mangelerscheinungen - Endoskopie weiterhin
möglich
•
risikoarmer Ersteingriff bei extremem Übergewicht später gelegentlich Umleitung der Verdauungssäfte zur
Verbesserung der Wirkung notwendig (zweiter Eingriff)
22
•
Ausweichverfahren, wenn ein Magen-Bypass wegen Erkrankungen/Voroperationen nicht durchführbar ist
andere Verfahren
Das früher sehr häufig eingesetzte Magenband wir heute bei uns wie auch an anderen
Zentren nur noch im Ausnahmefall eingesetzt. Das Magenband hat sich in zu vielen
Fällen als nicht ausreichend wirksam gezeigt gerade im Langzeitverlauf, auch hat das
Implantat immer wieder zu Komplikationen geführt.
Gelegentlich sind auch Nachoperationen notwendig, z.B. wenn sich der verkleinerte
Magen wieder ausgedehnt hat, oder nach einer Sleeve-Operation die Gewichtsabnahme stagniert. In solchen Situationen sind immer individuelle Entscheidungen gefragt. Auch bei solchen Revisionen haben wir inzwischen große Erfahrung.
Bei extremem Übergewicht kann es ratsam sein, zunächst einen Magenballon einsetzen zu lassen, um damit eine erste Gewichtsabnahme zu ermöglichen, dann ist die
Operation risikoärmer. Als Dauerlösung kommt der Magenballon aber nicht in Frage,
da er bereits nach spätestens 6 Monaten wieder entfernt werden muß.
23
Port
sicherer Gefäßzugang für eine Chemotherapie
Der „Port“ hilft dabei, dass die Medikamente für die Chemotherapie sicher und einigermaßen angenehm gegeben werden können. So bleiben häufige Venenpunktionen
und Entzündungen der Gefäße und des umgebenden Gewebes als häufige Folge der
Reizwirkung der Medikamente den Patienten erspart.
Durch den Port gelangen die Medikamente in die große Vene direkt vor dem Herzen
und werden so durch das Blut sofort verdünnt, so dass die gefürchteten Gewebsreizungen sicher vermieden werden können.
Der Port besteht aus zwei Teilen: Der Kammer und dem Katheter.
Der Katheter wird in die oberflächliche Vene an der Innenseite des
Oberarmes an der Schulter („Vena cephalica“) eingeführt, seine
Spitze wird dann unter Röntgenkontrolle über die Armvene („Vena
subclavia“) bis in die große Vene vor dem Herzen („Vena cava superior“ = obere Hohlvene) vorgeschoben. Wenn die Vena cephalica
durch Blutgerinnsel verschlossen oder zu dünn ist, muß der Katheter manchmal auch über andere Venen, z.B. am Halsansatz eingeführt werden, manchmal auch durch direkte Punktion der Vene
unter dem Schlüsselbein.
Der Katheter wird dann festgenäht, der Schlauch wird soweit notwendig gekürzt, schließlich wird die Kammer angeschlossen.
A Portkammer
B Katheter
C Armvene
D Vena cava superior (obere Hohlvene)
E Lungenvene
F Aorta (Hauptschlagader)
G Herz
Die Kammer wird in eine Gewebs- „Tasche“ auf dem Brustmuskel geschoben und dort
mit Nähten befestigt, so dass sie nicht verrutschen oder sich verdrehen kann.
Die Haut wird mit unsichtbaren Fäden, die sich auflösen, also auch nicht gezogen werden müssen, verschlossen.
24
Das gesamte System liegt also im Inneren des Körpers, keine Teile treten durch die
Haut nach außen. Der Port kann damit ohne Infektionsgefahr Monate bis Jahre belassen werden.
Die Portkammer bleibt als kleine Verdickung tastbar, das muss auch so
sein, denn die Kammer muss ja für die
Punktion erreichbar bleiben. Allerdings
stört die Kammer kaum, die Arme und
Schultern bleiben voll einsatzfähig. Je
nach Dicke des Unterhautgewebes
gibt es verschieden große Portkammern, so kann den individuellen Gegebenheiten am besten Rechnung
getragen werden. Bei besonders adipösen Menschen kann es sogar besser sein, die
Kammer direkt auf das Brustbein zu setzen, weil hier das Unterhautfettgewebe immer
recht dünn ist.
Bei der Punktion geht die Nadel durch die
Haut und die Silikonmembran des Ports
in das Innere der Kammer, von dort gelangen die Medikamente in den angeschlossenen Katheter und dann in die
Blutbahn.
Es muß eine spezielle Nadel („Hubernadel“) verwendet werden. Während normale Kanülen Löcher in die Membran bohren würden, durchdringt der besondere Schliff der
Nadelspitze die Membran „verdrängend“, nur so können Beschädigungen und Undichtigkeiten vermieden werden.
Nach jedem Einsatz muss das System mit Heparinlösung gespült werden, um Verstopfungen des Katheters durch Blutgerinnsel vorzubeugen.
Es ist möglich, den Port je nach Wunsch rechts oder links einzusetzen. Bei Patientinnen
mit einem Tumor an der Brust sollte immer die gesunde Seite verwendet werden.
Meist führen wir die kleine Operation ambulant und in örtlicher Betäubung durch, auf
Wunsch natürlich auch in Narkose.
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Wenn der Port nicht mehr benötigt wird, kann er ganz einfach in örtlicher Betäubung
herausgezogen werden.
Die wichtigsten Fakten zusammengefaßt:
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•
•
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•
•
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•
•
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•
•
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Port = Voraussetzung für sichere und komfortable Chemotherapie
kleiner Eingriff
ambulante Operation (außer bei schon stationären Patienten
örtliche Betäubung (auf Wunsch Narkose)
Kontrolluntersuchung am Tag nach der Operation, meist ist die „chirurgische
Behandlung“ damit beendet.
Nach dem Eingriff bleiben Sie zu Ihrer Sicherheit mehrere Stunden unter Kontrolle.
Sie bekommen Schmerzmittel mit nach Hause.
Bei unvorhersehbaren Problemen steht Ihnen die Klinik Tag und Nacht zur
Verfügung.
Nach dem Eingriff dürfen Sie kein Fahrzeug steuern!
keine Fädenentfernung (selbstauflösende Fäden)
Duschen ist ab dem Tag nach der OP erlaubt
Komplikationen sind sehr selten. (Blutergüsse, Wundheilungsstörungen, Undichtigkeiten, Katheterverstopfung, Verdrehung der Kammer, Verlagerung
des Katheters, Venenthrombosen, Infekte)
Die Portkammer bleibt tastbar, stört aber nicht.
Punktion gleich nach der Operation erlaubt
nach jeder Punktion Spülung mit Heparin!
Wundversorgung und Stomatherapie
Auch wenn wir einen künstlichen Darmausgang (Stoma) möglichst vermeiden wollen,
ist es manchmal doch notwendig, zumindest vorübergehend ein solches Stoma anzulegen. Die Versorgung eines künstlichen Darmausganges mit Klebebeuteln ist nicht so
schwierig, wie viele Menschen befürchten, will aber gelernt sein. Patienten mit künstlichen Darmausgängen werden bei uns von Stomaspezialisten geschult. Unsere Stomatherapeuten werden Sie bei Bedarf auch zu Hause betreuen und auch bei
Problemen immer für Sie da sein.
Nicht alle Wunden heilen problemlos. Die Abheilung benötigt manchmal viel Zeit. Wenn
möglich, können Sie auch mit einer noch nicht abgeheilten Wunde entlassen werden.
Bei Bedarf kann auch eine Wundversorgung durch uns zu Hause erfolgen, so dass Sie
nicht mehr so oft in die Sprechstunden kommen müssen.
Für die Anleitung der Stomapatienten auf der Station 6 und 26 ist der Pflegerische Leiter der Station 6, Herr Bernd Immken (ausgebildeteter Wundmanager nach ICW)
zuständig. Er arbeitet eng mit den Ärzten zusammen, so daß Sie immer in Sicherheit
sind.
27
Laparoskopie
schonende Operationen durchs Schlüsselloch
Schon immer war es der Traum von Chirurgen und Patienten, durch die Körperoberfläche hindurch ins Innere des Körpers zu sehen und dort schonende Eingriffe durchzuführen. Erste Endoskope wurden bereits in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts
konstruiert, die stürmische Entwicklung der endoskopischen Chirurgie war aber erst
möglich, nachdem die Fortschritte der Technik die Voraussetzungen dafür geschaffen
hatten. Es mussten ja leistungsfähige Optiken und Videosysteme, aber auch für die
besonderen Verhältnisse angepaßte Arbeitsinstrumente zur Verfügung stehen. 1989
war es dann so weit, dass in Deutschland die erste Gallenblasenentfernung über eine
Bauchspiegelung durchgeführt wurde; damals eine Sensation, heute alltägliche Routine.
Seither hat sich die endoskopische Technik ständig weiterentwickelt, und es gibt kaum
mehr eine Operation, die nicht, zumindest prinzipiell „durchs Schlüsselloch“ möglich
wäre.
Bitte keine Mißverständnisse! Auch eine laparoskopische Operation ist eine „richtige“
Operation! Anders ist „nur“ der schonende kleine Zugang durch die Bauchdecke, im Inneren gleicht die Operation im Wesentlichen dem konventionellen Vorgehen.
Die Vorteile sind aber eindeutig nachweisbar:
•
weniger Schmerzen
•
schnellere Erholung
•
kürzere Arbeitsunfähigkeit
•
weniger Wundinfekte
•
weniger Narbenbrüche
•
bei bestimmten Operationen auch: exaktere Durchführbarkeit der Operation
•
bessere Kosmetik
Es gibt keinen „natürlichen“ Zugang zur Bauchhöhle,
es muß also „geschnitten“ werden, um „hineinzukommen“.
Die Bauchhöhle wird mit CO2-Gas „aufgeblasen“, um
so Platz zu erhalten, um sehen und arbeiten zu können.
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An die Optik, die in die Bauchhöhle eingeführt wird, ist eine Videokamera angeschlossen, die das Bild auf einen Bildschirm überträgt. Wir verfügen über modernste „high
definition“-Videotechnik (HDTV), die durch eine hohe Bildauflösung eine optimale Darstellung garantiert und damit komplizierte Operationen überhaupt erst ermöglicht.
Die Arbeits-Instrumente werden über weitere kleine Schnitte eingeführt. Zum optimalen Sehen und Arbeiten ist ein größerer Abstand der Zugänge vom Operationsgebiet
und von einander notwendig, z.B. auf der anderen Bauchseite. Derzeit werden Zugänge
über natürliche Körperöffnungen, z.B. den Mund, die Scheide oder den Darmausgang
entwickelt. Diese Methoden sind noch nicht reif für den klinischen Einsatz, weil noch
viele Probleme (Verschluß der Darmöffnung, Instrumente) ungelöst sind. Neuerdings
führen wir bei geeigneten Patienten Operationen wie z.B. Gallenblasenentfernungen
über nur einen kleinen Schnitt im Nabel durch („single port laparoscopy = SILS“).
endoskopische Schere
Die Instrumente sind für den speziellen Einsatz angepaßt, entsprechen aber prinzipiell
den „Klassikern“.
Für die Nahtverbindung (Anastomose), aber auch für die Durchtrennung und den Verschluß von Magen und Darm „in einem Arbeitsgang“ gibt es spezielle Klammergeräte
(„Stapler“), die auch abgewinkelt werden können.
Für den sicheren Verschluß von Blutgefäßen,
aber auch Gallengängen gibt es Clips, die mit
speziellen Zangen gesetzt werden. Sicheres
Operieren setzt die rasche Durchtrennung des
Gewebes ohne Blutung voraus. Das Hochfrequenz-Gefäßversiegelungsinstrument „Ligasure®“ ist hierfür bei uns unverzichtbar. Das Gewebe, auch kleinere Blutgefäße wird
„verschweißtes“ zunächst „verschweißt“ und dann mit
Ligasure
einem eingebauten Messer durchtrennt.
Blutgefäß
Trotz der Hilfe dieser Apparate muß der
endoskopische Chirurg bei bestimmten
Operationen (z.B. Zwerchfellbrüchen, Magenbypass) immer noch „mit Nadel und Faden“ nähen – im Inneren des Körpers unter
Kamerasicht, was eine ganz besondere Fingerfertigkeit voraussetzt!
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Zur Verstärkung der Bauchwand bei Hernienoperationen („Brüchen“) werden Kunststoffnetze verwendet. Bei Leistenbrüchen wird das Netz vor das Bauchfell gelegt, bei
Bauchwandbrüchen meist unter das Bauchfell. Um Verwachsungen zu vermeiden, sind
diese Netze speziell beschichtet. Bis das Netz an der Bauchwand festgewachsen ist,
wird es von resorbierbaren Stiften gehalten.
Manchmal kann das entfernte Organ (z.B. die Milz) so zerkleinert werden, dass es trotz
ihrer Größe ohne einen Bauchschnitt aus dem Körper herausgeholt werden kann, in
den meisten Fällen aber verbietet sich dieses Vorgehen, auch weil dann eine feingewebliche Beurteilung, z.B. bei Tumoren nicht mehr möglich ist. Für die Bergung (z.B.
von Darm) muss schließlich ein kleiner Bauchschnitt angelegt werden, oft in der Mitte
des Unterbauches oberhalb des Beckenknochens.
Bei aller Technik: Nicht alles ist laparoskopisch möglich! Manchmal zeigt es sich auch
erst während der Operation, daß z.B. wegen Verwachsungen aber auch schweren Entzündungen oder anderer Schwierigkeiten auf einen Bauchschnitt „umgestiegen“ werden muß. Hier geht die Sicherheit immer vor!
Folgende Operationen werden bei uns regelmäßig endoskopisch durchgeführt:
• Entfernung des Wurmfortsatzes • Dickdarmresektion •Enddarmresektion
• Darmfixation bei Prolaps (Vorfall) • künstlicher Darmausgang • Dünndarmdivertikel
• Entfernung der Gallenblase • Leberresektion (Cysten, kleine Tumoren)
• Verschluß von perforierten Magengeschwüren • Magenwandresektion
• Zwerchfellbrüche • Magenband • Magenbypass • Schlauchmagen
• Entfernung von Speiseröhrendivertikeln (Aussackungen) • Ernährungsfisteln
• Milzentfernung • Entfernung von Nebennieren
• Leisten- und Schenkelhernien (-brüchen) • Bauchwandbrüchen
• Lungenresektion bei Pneumothorax • Diagnostik • Lösung von Verwachsungen
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Ihre Mitarbeit ist unverzichtbar!
Große Operationen bedeuteten noch vor wenigen Jahren Bettruhe, das mehrtägige Verbot der Nahrungsaufnahme, Infusionen, außerdem starke Schmerzen.
Durch die Fortschritte der Operations- und Narkosetechnik ist heute möglich, diese
Beeinträchtigungen zu minimieren und damit die Genesung wesentlich zu beschleunigen. Unter dem Begriff „fast track“, also „schneller Weg“ haben sich solche Konzepte
immer mehr durchgesetzt.
Im Mittelpunkt stehen SIE, die/der Patient(in)!
Es geht nicht darum, durch eine Beschleunigung der Behandlung „Geld zu sparen“ (im
Gegenteil: vieles ist schneller, aber auch aufwendiger geworden!) Es geht darum, Ihre
Beeinträchtigung durch ein große Bauchoperation auf das absolut unvermeidliche Maß
zu beschränken und so Ihre Genesung optimal zu fördern. Die Zeit steht überhaupt
nicht im Vordergrund. Die Beschleunigung ergibt sich vielmehr „von selbst“ aus der raschen Erholung! Natürlich bekommt jede(r) die Zeit, die sie/er braucht, niemand muß
befürchten, „zu früh“ entlassen werden zu müssen! Jeder Mensch, aber auch jede Operation ist „besonders“.
Für ein optimales Ergebnis müssen alle Beteiligten eng zusammenarbeiten:
•
Chirurg
•
Anästhesie
•
Pflege
Die Hauptperson aber sind SIE selbst und daher kommt es auch ganz besonders
auf IHRE Mitarbeit an!
Grundlage ist eine schonende Operations- und Narkosetechnik, denn auch durch einen
großen Eingriff soll das Gleichgewicht der Körperfunktionen möglichst wenig gestört
werden. Blutverluste können auch bei ganz großen Operationen minimiert werden, so
daß z.B. auch bei Leber- oder Pankreasoperationen Bluttransfusionen nicht die Regel
sind. Die endoskopische Operationsmethode verringert den postoperativen Schmerz
erheblich und fördert so die rasche Erholung. Wärmeverluste während der Operation
führen nachgewiesenermaßen zu Blutgerinnungsstörungen, Wundheilungsstörungen
und verzögerter Erholung. Daher legen wir großen Wert auf die Aufwärmung der Patienten während der OP durch Warmluftmatten und –decken. Die optimierte Flüssigkeitszufuhr während Narkose („nicht zu viel, nicht zu wenig“) trägt auch ganz
wesentlich zur Aufrechterhaltung des Gleichgewichtes bei.
31
Doch schon vor der Operation werden wichtige Voraussetzungen für eine ungestörte
Erholung geschaffen:
Störungen der Atmung kann durch Atemgymnastik schon vor der Operation vorgebeugt werden. Raucher sollten wenigstens einige Tage vor einer geplanten Operation
auf das Rauchen verzichten – vielleicht kann die OP der Anlaß sein, ganz mit dem Rauchen aufzuhören! Rauchen führt auch nachweislich zu einem deutlich erhöhten Risiko
von Wundheilungsstörungen aller Art, weil die Durchblutung verschlechtert wird.
„Darmspülungen“ sind auch vor den meisten großen Darmoperationen nicht notwendig, neue Studien zeigen sogar, daß Darmnähte ohne Spülung sogar sicherer abheilen.
Schmerzen und Brechreiz können die Erholung nach der Operation empfindlich beeinträchtigen. Daher steht die vorbeugende Behandlung dieser beiden „Übel“ nach der
Operation ganz im Vordergrund. Wichtigste Stütze der Schmerzbehandlung ist der „Periduralkatheter“, den der Anästhesist bei der Narkoseeinleitung in den Rücken legt. Bei
der Schmerztherapie mit dem Periduralkatheter werden Schmerzmittel, die zu Übelkeit,
Müdigkeit und Darmträgheit führen, z.B. Opiate fast ganz überflüssig.
Auch endoskopische Zugänge, der weitgehende Verzicht auf Drainagen und Sonden
trägt zur Schmerzprophylaxe und zum Wohlbefinden bei. Ohne Schläuche haben Sie
auch volle Bewegungsfreiheit.
Wenn Sie nicht unter Übelkeit leiden, können Sie oft schon ab dem OP-Tag trinken und
nach wenigen Tagen feste Kost essen (wenn Sie abgeführt haben). Darmnähte werden
dadurch, wie man heute weiß, nicht überlastet. Infusionen werden so oft überflüssig.
Unter diesem Regime setzt auch das erste Abführen von Stuhl früher ein, wir fördern
dies in den ersten Tagen durch die Gabe von milden Abführmitteln.
„Wer rastet, der rostet!“ Frühmobilisation, am besten schon am Abend des OP-Tages,
unbedingt aber ab dem nächsten Tag fördert Ihre Genesung! Das Thromboserisiko wird
durch Bewegung gemindert, wer sich bewegt, atmet besser durch, und auch die Darmfunktion wird durch Bewegung gefördert. Auch wenn es am Anfang sehr mühevoll erscheint, Sie werden den Effekt spüren! Natürlich bekommen Sie dafür jede
Unterstützung!
Da Sie nach der Operation trinken und aufstehen sollen, müssen Sie auch richtig „wach“
sein. Die Anästhesisten berücksichtigen dies und verzichten sowohl bei der Narkose
selbst wie auch bei der Vorbereitung („Prämedikation“) auf lang nachwirkende Medikamente.
Ein kleiner Nachteil des Periduralkatheters soll nicht verschwiegen werden: Durch ihn
wird die „untere Körperhälfte“ regelrecht betäubt, so dass nicht nur Kribbeln oder
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Schwäche in den Beinen möglich ist (läßt sich durch Anpassung der Dosierung beheben), manchmal wirkt sich diese „Betäubung“ auch auf die Harnblase aus, so dass vorübergehend ein Katheter (meist durch die Bauchdecke) notwendig wird.
Die Schmerzbehandlung ist postoperativ der „Dreh- und Angelpunkt überhaupt:
Wer unter Schmerzen leidet, bewegt sich nicht, atmet nicht tief durch, fühlt sich
schlecht und erholt sich so verzögert. Es treten mehr Komplikationen wie Lungenentzündungen, Thrombosen, Darmverschlüsse auf.
Schmerzfreiheit ist vor allem aber ein Gebot der Menschlichkeit und unseres christlichen Leitbildes!
Auch bei schonendster Operation und Narkose kann die zugrunde liegende Erkrankung,
z.B. ein fortgeschrittener Darmverschluß das „Körpergleichgewicht“ empfindlich stören. Dann wird z.B. die Nahrungszufuhr nicht so schnell möglich sein.
„Alles hängt mit allem zusammen“ und bedingt sich in dem komplexen System des
menschlichen Körpers gegenseitig. Natürlich ist alles noch viel komplizierter als hier
dargestellt werden konnte, vieles ist auch noch nicht erforscht. Aber es funktioniert –
mit IHRER Hilfe jeden Tag.
Was erwartet mich - was kann ich tun?
Vor der Operation:
•
•
•
•
•
lassen Sie sich von den Ärzten und den Pflegenden ausführlich informieren!
fragen Sie! Wer weiß, was auf einen zukommt, kann viel besser „mitmachen“.
verzichten Sie aufs Rauchen, schon vor der OP
machen Sie Atemgymnastik
lassen Sie sich zur Narkoseeinleitung einen Periduralkatheter legen, dieser
wird nach der Operation die Hauptsäule Ihrer Schmerzbehandlung sein
Thromboseprophylaxe: Heparinspritzen, Kompressionsstrümpfe schon vor
der OP
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nach der Operation:
•
•
•
•
•
•
•
•
Frühmobilisation! am besten schon am Abend des OP-Tages wenigstens „auf
die Bettkante“. Bitte ab dem ersten Tag nach der OP über einige Stunden das
Bett verlassen.
Aller Anfang ist schwer. Wir helfen Ihnen!
Trinken ist fast bei allen „großen“ OPs schon am Nachmittag/ Abend des OPTages erlaubt, selten muss noch eine Magensonde belassen werden.
Nach allen anderen OPs dürfen Sie gleich essen.
fragen Sie, wie es bei „ihrer“ OP ist
informieren Sie uns über alle Vorkommnisse, auch Übelkeit, Schluckauf usw.,
aber auch wenn die erste Luft oder der erste Stuhl über den Darm ausgeschieden werden
Duschen ist erlaubt
Thromboseprophylaxe, Atemgymnastik bis zur Entlassung
Akutes Abdomen
- der „Notfall im Bauch“
Akute Entzündungen zum Beispiel des Blinddarmes, der Gallenblase, des Dickdarmes,
oder anderer Bauchorgane können zu einer lebensbedrohlichen Bauchfellentzündung
(Peritonitis) und Sepsis („Blutvergiftung“) führen, wenn sie nicht rasch behandelt werden. Auch der Durchbruch (Perforation) z. B. eines Magengeschwüres oder Durchblutungsstörungen des Darmes verursachen eine solche Bauchfellentzündung und
brauchen eine schnelle Hilfe.
Darmverschlüsse, z.B. durch Verwachsungen, Verdrehungen des Darmes, Tumoren
oder viele andere Ursachen benötigen ebenfalls eine rasche und wirkungsvolle Behandlung, es geht dabei nicht nur darum, den Darm wieder durchgängig zu machen,
sondern auch die Auswirkungen des Darmverschlusses auf den ganzen Stoffwechsel
möglichst rasch zu beheben.
Blutungen im Inneren von Magen und Darm können meist endoskopisch durch unsere
gastroenterologischen Kollegen gestillt werden, müssen aber manchmal doch als Notfall operiert werden – Blutungen außerhalb von Magen und Darm, z.B. nach Verletzungen sowieso.
Die zeitgerechte Erkennung, Diagnostik und operative Behandlung aller dieser Erkrankungen ist eine der Kernkompetenzen unserer viszeralchirurgischen Abteilung. Wir arbeiten dabei selbstverständlich mit dem Team der zentralen Notaufnahme, der
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Röntgenabteilung, der Gastroenterologie, der Anästhesieabteilung und der Intensivstation eng und vertrauensvoll zusammen – Interdisziplinarität ist angesagt.
Entsprechend der Dringlichkeit steht ein Facharzt für Viszeralchirurgie täglich 24 Stunden zur Verfügung, so daß eine notwendige Operation auch „mitten in der Nacht am
Wochende“ erfolgen kann.
Als Zentrum für minimal-invasive Chirurgie sind bei uns viele Notfalleingriffe oft auch
laparoskopisch (Bauchspiegelung, „Schlüssellochchirurgie“) möglich, z.B. die Entfernung eines entzündeten Blinddarmes oder der Gallenblase, der Verschluß eines perforierten Magengeschwürs oder die Entfernung entzündeter Darmanteile oder Lösung
von Verwachsungssträngen, die einen Darmverschluß verursachen.
Qualitätssicherung
Wir sind nicht nur an der Operation interessiert, sondern selbstverständlich auch am
Ergebnis, denn das ist es ja, was für Sie als Patienten zählt. Natürlich ist auch die rasche Abheilung nach der Operation wichtig, entscheidend ist aber der weitere Verlauf
über die Jahre.
Damit wir erfahren können, wie es Ihnen in der Zeit nach der Operation geht, werden
wir Sie nach bestimmten Eingriffen zu Kontrolluntersuchungen einbestellen oder,
wenn Sie nicht kommen wollen oder können, Sie bitten, uns telefonisch, per e-mail
oder über einen Fragebogen (frankierter Rückumschlag liegt bei) Auskunft über Ihr Befinden zu geben.
Schon vor der Operation bitten wir Sie um die Erlaubnis, Daten über die Operation und
die Erkrankung in eine Datenbank zur Qualitätssicherung einzugeben, genauso wie
dann auch die Ergebnisse der Nachsorge. Sie können sich selbstverständlich darauf
verlassen, dass die Daten, die meist sowieso anonymisiert werden, absolut vertraulich
behandelt werden! Natürlich dürfen Sie auch ablehnen.
Zur Zeit führen wir eine solche Qualitätskontrolle bei allen Hernienoperationen, Tumoroperationen, insbesondere am Dick- und Enddarm, bei Operationen wegen Divertikelkrankheit und wegen Übergewicht durch. Während wir diese Dokumentation
freiwillig dürchführen, sind wir gesetzlich gezwungen, alle Gallenblasenentfernungen
für die Krankenkassen zu erfassen.
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ambulante Operationen
unser Spektrum ambulanter Operationen
Onkologie
•
Portimplantation
Hernien („Brüche“)
•
Leistenbrüche bei Kindern
•
Nabelbrüche bei Kindern
•
Nabelbrüche und andere kleine Hernien bei Erwachsenen
•
bestimmte Leistenbrüche bei Erwachsenen
Proktologie (Darmausgang)
•
Analfisteln
•
Analfissuren
•
Marisken
•
Perianalthrombosen („äußere Hämorrhoiden“)
•
kleinere einzelne Hämorrhoiden
•
oberflächliche Abszesse am Darmausgang
Haut und Körperoberfläche
•
Warzen
•
Hauttumoren
•
Narbenkorrekturen
•
Schleimbeutel
•
Tumoren an der Körperoberfläche (z.B. Lipome)
•
oberflächliche Abszesse
•
kleinere Hämatome
•
Gewebsproben
weitere Eingriffe
Voraussetzungen für eine ambulante Operation
Eine ambulante Operation ist aus Gründen der Sicherheit nicht bei jedem Patienten
möglich. Auch wenn die Operation grundsätzlich ambulant durchgeführt werden kann,
können Begleiterkrankungen das individuelle Risiko erhöhen, so dass die Behandlung
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dann besser stationär erfolgen sollte. Auch setzt eine ambulante Operation voraus,
dass der/die Patient(in) bei Problemen jederzeit die Klinik erreichen kann. Ist das nicht
möglich, z.B. wegen großer Entfernung der Wohnung zur Klinik, geht die Sicherheit vor.
Auch soziale Umstände, wenn z.B. keine Angehörigen verfügbar sind, die im Notfall
Hilfe holen können, müssen berücksichtigt werden. Ganz selten ergibt sich erst während der ursprünglich ambulant geplanten Operation, dass es besser wäre, nicht gleich
nach Hause zu gehen, z.B. wegen Problemen bei der Narkose, bei Blutungen oder unerwarteten Befunden.
vor der Operation
Die Operationsindikation wird in unserer Sprechstunde bestätigt, dort werden Sie über
die Risiken aufgeklärt und erteilen Ihre Einwilligung in Operation und Narkose. Sie erhalten dann den Termin für den Eingriff. Die genaue Uhrzeit wird Ihnen meistens am
Vortag telefonisch mitgeteilt.
am Operationstag
Sie melden sich zur vereinbarten Zeit in unserem ambulanten Operationszentrum.
Bitte seien Sie nüchtern, wenn die OP in Narkose geplant ist. Bei Operationen in örtlicher Betäubung ist ein kleines Frühstück gestattet, Sie sollen aber nicht einen übervollen Magen haben. Bitte entleeren Sie die Blase vor der Operation.
Nach der Operation werden Sie im Aufwachraum überwacht. Bitte rechnen Sie damit,
nach der Operation erst in ein bis zwei Stunden evtl. auch später entlassen zu werden.
Vor der Entlassung wird Ihr Befinden sowohl vom Chirurgen wie auch vom Narkosearzt
überprüft, das dient Ihrer Sicherheit. Sie erhalten bei der Entlassung Schmerzmittel,
ein Merkblatt über Verhaltensregeln nach der OP und den Termin für die obligatorische
Kontrolluntersuchung.
Nach der Operation sind Sie in keinen Fall verkehrstüchtig, d.h. Sie dürfen kein Fahrzeug steuern und sollten sicherheitshalber auch keine wichtigen Geschäfte tätigen.
nach der Operation
Bitte kommen Sie zu dem vereinbarten Kontrolltermin. Bei Problemen sind wir jederzeit für Sie da, Sie können dann auch ohne Anmeldung kommen. Außerhalb der üblichen Arbeitszeit steht die Zentrale Notaufnahme 24 Stunden/365 Tage für Sie bereit.
Wir fühlen uns bis zur vollständigen Abheilung für Sie zuständig.
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Sprechstunden
OP-Indikation | nachstationäre Sprechstunde | Proktologie | Adipositaschirurgie
Montag, Dienstag, Donnerstag: 14.00 - 15.00 Uhr
Mittwoch und Freitag: 11.00 - 13.00 Uhr
Erreichbarkeit des Sekretariats zur Anmeldung
Montag, Dienstag, Donnerstag: 8.00 - 16.00 Uhr
Mittwoch und Freitag: 8.00 - 13.00 Uhr
Telefon 0591 910-1301 Fax 0591 910-971303
[email protected]
www.bonifatius-hospital-lingen.de
Quellennachweis:
Ethicon
Netter-Atlas
Anatomieatlas Sobotta-Becher
Kremer, Chirurgische Operationslehre
Covidien
Procompliance
Jurowich, Der Chirurg 2012
Dahlhausen
Verantwortlich für Text und Inhalt:
Dr. med. Christoph M. Seidlmayer
Gestaltung:
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2. aktualisierte Auflage 2016
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