Mein Kind hat Fieber - congress
Werbung
Swiss Family Docs Conference 2011 Mein Kind hat Fieber Dr. med. Andrea Duppenthaler Infektiologie, Universitätsklinik Kinderheilkunde Bern Dr. med. Rolf Temperli Praxispädiater Bern-Liebefeld Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Mein Kind hat Fieber Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Mein Kind hat Fieber: Tag 1 Fall A Fall B 18 Monate 9 Jahre Fieber 40 Grad Fieber 39 Grad Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Was tut Ihre MPA? Anamnese Fall A 18 Monate Fieber 40 Grad tränende Augen Schnupfen Handlungsmöglichkeiten: Fall B 9 Jahre Fieber 39 Grad 3 Tage Halsschmerz,Rhinitis Gliederschmerzen viele Kranke in Schule - Abwarten (Antipyretica?) - Konsultation vereinbaren (innert ?) - Rücksprache Arzt Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Verschiebung des Focus Temperatur Allgemeinzustand Alter Ist die Höhe/Verlauf des Fiebers relevant? Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Universitätsklinik für Kinderheilkunde Pathophysiologie des Fiebers Infektion, Toxine, Entzündung, Trauma immunologische Reaktion Temperatur Wärmeretention Thermogenese Leukozyten, Phagozyten, Endothelzellen Hypothalamus: Temperaturzentrum: IL-1, TNF, IL-6, IFN- Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Prostaglandin E2 (Freisetzung von Arachidonsre Cyclooxygenase) Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Pathophysiologie des Fiebers zirkadianer Rhythmus (+1°C) Fieber = Symptom ≠ Krankheit auslösender Stimulus unterschiedlich, Ablauf stereotyp Schüttelfrost: eher bakterieller Genese (Influenza) Fieberhöhe: Kleinkinder > Kinder > Erwachsene Akut – Phasen Antwort: körpereigene, nicht antigenspezifische, uniforme Abwehrreaktion Behrmann, Nelson Textbook of Pediatrics; Long, Principles and Practice Pediatric Infectious Diseases Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Mein Kind hat Fieber: Tag 2 Tag 1 Fall A 18 Monate Fieber 40 Grad Fall B 9 Jahre Fieber 39 Grad Klinik: wenig geröteter Rachen Tag 2 hochfebril ? und jetzt? Konsultation? Rückfrage? Labor? Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Mein Kind hat Fieber: Tag 3 Tag 1 Fall A 18 Monate Fieber 40 Grad Fall B 9 Jahre Fieber 39 Grad Influenza? Tag 2 hochfebril ? Tag 3 unruhige Nacht Fieber wechselnd Ausschlag Mutter will zeigen Konsultation? Labor? Konsultation? Labor? Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Mein Kind hat Fieber: Tag 3 und 4 Tag 1 Fall A 18 Monate Fieber 40 Grad Fall B 9 Jahre Fieber 39 Grad Influenza? Tag 2 Tag 3 hochfebril unruhige Nacht ? wechselnd Fieber Ausschlag Mutter will zeigen Erythem, Tachypnoe Hospitalisation Tag 4 afebril, Exanthem Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Universitätsklinik für Kinderheilkunde Notfallzentrum AZ reduziert P 168/min Rekap 3 s R 40/min tcSO2 86% GCS 12 – 13 Exanthem + Enanthem + re Lunge ohne Atemgeräusch Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Hosp. Tag 1 - 700 ml 18:48 Mein Kind hat Fieber 21:59 Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Hosp. Tag 2 AZ etwas besser P 136/min R 38 – 50/min tcSO2 96% (2L/min) GCS 14 – 15 Exanthem ++ Enanthem + Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Hosp. Tag 1 - 13 A- Streptokokken Drainage 4 Tage 1400ml Pleuraflüssigkeit Hosp. 13 Tage O2 Bedarf für 9 Tage Schuppung der Haut NI regredient CRP 274 119 16mg/l Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde nach 3 Monaten Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Was kann ich verpassen? Gingivitis Stomatitis Pharyngitis Tonsillitis Epiglottitis Laryngitis Bronchitis Bronchiolitis Pneumonie Zahnabszess Sinusitis Meningitis Encephalitis FSME Hirnabszess Discitis Hepatitis Appendizitis Nephritis Pyelonephritis Cystitis Ovaritis Arthritis Oseomyeltitis Masern Röteln 3-d—Fieber Ringelröteln Varizellen hand-foot-mouth disease Salmonellose Typhus Katzenkratzkrankheit Q-Fieber Tularämie Ehrlichiose Brucellose Endokarditis Adenoviren Influenza Cytomegalie HIV Enteroviren Parvoviren Toxcplasmose Toxocara Leishmaniose Kawasaki M. Still Lupus erythem. Dermatomysoitis M. Crohn rheum. Fieber Neuroblastom Lymphom Histiozytose Hyperthyreose Körperliche Anstrengung Hitzschlag externe Wärme Periodisches Fieber Mittelmeerfieber PHAPA intraabdomin. Abszess Lymphadenitis Tuberkulose Leishmaniose Malaria Dengue Hanta Chikungunya Gelbfieber Erysipel Legionellen Entzug Behcet Myositis MycobakterienFalschangabe Münchhausen Septisches Kind Mein Kind hat Fieber Entscheidungshilfen: Allgemeinzustand + Verlauf mag spielen gutes trinken unauffällige Miktion rosige Haut normale Atmung Besserung unter Antipyrese bettlägerig,müde wiederholtes Erbrechen häufiger wässerigerDurchfall graues Kolorit, schlechte Zirkulation Tachypnoe Meningeale Zeichen können fehlen! Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Mein Kind hat Fieber Allgemeinzustand Klinik: • Hals, Tonsillen, Lymphknoten • Trommelfelle • Haut • (Urin) • (Gewicht) Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Universitätsklinik für Kinderheilkunde Zusatzuntersuchungen: was hilft‘s ? Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Periphere Leukozytenzahl bei okkulter Bakteriämie Anteil mit Bakteriämie (%) 120 100 80 62 60 40 31 24 20 0 6 9 0 < 10 10-15 15-20 20-30 30-35 > 35 Lc x109/L Bass JW et al. Pediatr Infect Dis J 1993;12:466 Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Pulliam P et al, Pediatrics 2001; 108:1275 Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Universitätsklinik für Kinderheilkunde Dynamik des C-reaktiven Proteins C-reaktives Protein (mg/L) CRP Verlauf bei invasiver bakterieller Infektion IL-1b, IL-6, TNFa 350 300 Hepatozyt 250 200 CRP Produktion 150 100 50 0 0 12 24 36 48 60 Zeit (Stunden) Latenz Verdoppelung Peak Halbwertszeit 4-6h alle 8 h nach 36-48 h 4-7h Jaye DL et al. Pediatr Infect Dis J 1997;16:735 Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Invasive Meningokokkeninfektionen Bern 1997-2001 CRP-Werte bei Eintritt 350 300 CRP (mg/L) 250 200 No. 62 Mean SD Median Range 127 82.2 126 9 - 308 150 100 50 0 Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Invasive Meningokokkeninfektionen Bern 1997-2001 CRP-Werte bei Eintritt 350 300 CRP (mg/L) 250 200 150 100 50 0 0 12 24 36 48 60 72 84 Duration of symptoms (h) Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Pulliam P et al, Pediatrics 2001; 108:1275 Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Adenovirusinfektionen bei Kindern (Bern 1998-2001) CRP-Werte bei Adenovirusinfektion 350 300 CRP (mg/L) 250 200 150 100 No. 89 Mean SD Median Range 67.5 59.6 52 1-300 50 0 Appenzeller C et al, Swiss Med Wkly 2002 Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Zusatzuntersuchungen: was hilft‘s ? Entzündungsparameter (Leuk, CRP, ev. BSR) sind und bleiben Zusatzuntersuchungen CRP > Leuk, wenn Faktor Zeit berücksichtigt Gesamt – Leuk bzw. ANC > Linksverschiebung Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Nicht vergessen Lebensbedrohllich: Sepsis Meningitis (Malaria) Häufig: Otitis media, Tonsillitis Pneumonie Harnwegsinfekt Selten: Appendizitis Osteomyelitis Raritäten: Malaria Kawasaki Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Universitätsklinik für Kinderheilkunde Fieber ohne Fokus beim Kleinkind < 36 Monate: Diagnosen Prävalenz für invasive bakterielle Infektion: 10 -14% Bakteriämie (Hib, PCV7/13) Pneumonie Harnwegsinfektion <1% 3% 10% Prävalenz der febrilen Harnwegsinfektion: Knaben Prävalenz % Mädchen <3 Monate 3-12 Monate < 3 Monate 3-12 Monate > 12 Monate 8.7 5.9 7.5 7.2 2.1 Hsiao A et al, Pediatrics 2006; 117:1695 Pratt A et al, Pediatr Intern 2007;49:31 Shaik N et al, JAMA 2007;298:2895 Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Fall C 18 Monate Tag 1: Tag 3: Tag 5: Tag 8: Luftwegsinfekt Konsultation: Rhinitis, Husten, Obstruktion? Konsultation: Husten, wheezing besser Tag 14 oder 1: AZ reduziert, Fieberanstieg Tachypnoe, Pneumonie? Rx, Labor Tag 2: Ausschlag. Gliederschmerzen? schlechter AZ Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Universitätsklinik für Kinderheilkunde Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Fieber und hämorrhagische Hautläsionen: immer Meningokokkeninfektion ? Nielsen HE et al. Wells LC et al. Arch Dis Child 2001;85:160 Arch Dis Child 2001;85:218 Charakteristische Hautläsionen Fieber > 38.5°C Universelle Verteilung Universelle Verteilung Max. Durchmesser > 2 mm Max. Durchmesser > 2 mm Schlechter Allgemeinzustand Schlechter Allgemeinzustand Nackensteifigkeit Verzögerte Rekapillarisation > 2‘‘ CRP > 60 mg/L CRP > 68 mg/L Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Fieber und hämorrhagische Hautläsionen: immer Meningokokkeninfektion ? Nielsen HE et al. Wells LC et al. Arch Dis Child 2001;85:160 Arch Dis Child 2001;85:218 Charakteristische Hautläsionen Fieber > 38.5°C Universelle Verteilung* Universelle Verteilung* Max. Durchmesser > 2 mm Max. Durchmesser > 2 mm Schlechter Allgemeinzustand Schlechter Allgemeinzustand Nackensteifigkeit Verzögerte Rekapillarisation > 2‘‘ CRP > 6 mg/L CRP > 68 mg/L *d.h. ausserhalb des Einstromgebiets der Vena cava superior (Mamillenlinie) Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde BAG Bulletin 34, August 2011 Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Antipyrese Ist sie nötig? • • • beeinflusst den Verlauf nicht verhindert den Fieberkrampf nicht verbessert den Allgemeinzustand Wenn schon, denn schon: Dosierung • Paracetamol: 15-20 mg/kgKG alle 6-8 h (max 60mg /kgKG/d bzw 4 g) • Ibuprufen: 5-10mg/kgKG alle 6-8 h • Diclofenac: 1 mg/kgKG alle 8 h Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Fieberkrampf einfach - kompliziert? Massnahmen: - Vitalparameter beobachten Temperatur messen (und senken) Valium nur bei Prolongation Konsultation? Spital? Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Fieberkrampf Einfacher Fieberkrampf: • • • • • typisches Alter (6 Monate bis 5 Jahre) typischer Ablauf (generalisiert) Dauer maximal 15 Minuten Fieber über 38°C postiktale Erholung Konsultation? Spital? Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Schlussfolgerungen • • • • Fieber beim Kind: Bedrohliche Situationen: Kleinkinder: Klinik wichtiger als Labor viraler Infekt (beobachten) unspezifisch schwierig Instruktion der Eltern Instruktion der MPA Klinische Verlaufskontrollen Allgemeinzustand Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in der Praxis Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Universitätsklinik für Kinderheilkunde Allgemeinzustand Störung/Veränderung von Aktivität und/oder Bewussteinszustand und/oder Flüssigkeitshaushalt und/oder petechiales Exanthem notfallmässig klinische Untersuchung Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Diagnose Pneumonie nach PCV7 Charakteristik Pneumonie Keine Pneumonie Alter (Monate) 26 11 Tachypnoe (%) 50 23 SO2 (%) 97 98 Fieber (°C) 39.4 39.6 Husten (%) 24 76 LRTI (Stöhnen, Einziehungen, wheeze, RG‘s) (%) 37 63 26.3 23.4 Lc (G/L) Rutman M et al, Pediatr emergency care 2009;25:1 Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Diagnose Pneumonie Alter > 12 Monate Atemfrequenz > 50/min SO2 < 95% Nasenflügeln Thorax Röntgenbild Wheezing im Vorschulalter macht bakterielle Pneumonie weniger wahrscheinlich Mahabee-Gittens M, Clin Ped 2005:427 BTS Guidelines, Thorax 2002:57 Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Fall C 18 Monate Tag 1: Tag 3: Tag 5: Tag 8: Luftwegsinfekt Konsultation: Rhinitis, Husten, Obstruktion? Konsultation: Husten, wheezing besser Tag 14 oder 1: AZ reduziert, Fieberanstieg Tachypnoe, Pneumonie? Rx, Labor Tag 2: Ausschlag. Gliederschmerzen? schlechter AZ • Berufsverband der KinderBerufsverband und Jugendärzte der Kinderin derund Praxis Jugendärzte in der Praxis • Badenerstrasse 21 – 8004 Zürich – 044 Badenerstrasse 5202717 – www.praxispaediatrie.ch 21 – 8004 Zürich – 044 5202717 – www.praxispaediatrie.ch Universitätsklinik für Kinderheilkunde Procalcitonin (PCT) 14 kDa Protein normal: Speicherung in C-Zellen der Schilddrüse, nicht zirkulierend bei entsprechendem Stimulus (Endotoxine): Produktion und Sekretion Aber auch nach Trauma, Verbrennungen etc. Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Diagnostische Wertigkeit von Procalcitonin im Vergleich •PCT vs. CRP bei invasiven bakteriellen Infektionen kurze Fieberdauer: PCT besser als CRP, (beide besser als Lc oder ANC) Andreola et al PIDJ 2007; 26:672 Olaciregui et al, Arch Dis Child 2009; 94:501 Maniaci V et al, Pediatrics 2008; 122:701 •PCT bei Sepsis, Meningitis CRP überlegen Hatherill et al, Arch Dis Child 1999; 81:417 Simon L et al, CID 2004; 39:206 •PCT bei resp. Infektionen erlaubt Abgrenzung viral vs. bakteriell Schützle et al, Eur J Pediatr 2009; 168:1117 •PCT bei HWI: Parenchymbeteiligung Mantadakis E et al, J Pediatrics 2009; 155:875 Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Fieberbehandlung Senken des hypothalamischen Set-points: 1. Diagnosestellung und Behandlung der Fieberursache 2. Kardialer, respiratorischer und metabolischer Support 3. Senken der Körpertemperatur zur Erhöhung des Wohlbefindens Mein Kind hat Fieber Andrea Duppenthaler Basel 2011
