Diabetisches Fußsyndrom
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Diabetisches Fußsyndrom Mikrobiologische Diagnostik Präanalytik Interdisziplinärer Laborworkshop 13.12.2008 Mainz Dr. med. Anne-Marie Fahr Labor Limbach Heidelberg Diabetisches Fußsyndrom Voraussetzungen für die Materialabnahme (und für die antimikrobielle Therapie) • Diagnose Wundinfektion muss klinisch gestellt werden auf der Basis von lokalen Entzündungszeichen (und ggf. systemischen Zeichen) • Bechreibung des DFS mittels der kombinierten Wagner-Amstrong-Klassifikation • Lokalisation - Oberflächliche Wundinfektion - Tiefe Wundinfektion (Weichteile betroffen) - Osteomyelitis - Besondere Krankheitsbilder (z. B. Fasciitis necroticans) • Grad der Infektion (IDSA, PEDIS) - Milde Infektion - Mittelschwere Infektion - Schwere Infektion • Keimspektrum, Resistenzsituation • Vorausgegangene antibakterielle Therapie Diabetisches Fußsyndrom Mikrobiologische Diagnostik (Wann ?) • • • Keine Kultur bei klinisch nicht infizierten Wunden (außer evtl. Surveillance) Kultur nicht unbedingt nötig bei akuten Wunden von nicht antibiotisch vorbehandelten Patienten Kultur nötig bei mittelschweren und schweren Wundinfektionen IDSA: Infectious Diseases Society of America, 2004 W. A. Scherbaum et al, 2008 Diabetisches Fußsyndrom Mikrobiologische Diagnostik (Wie ?) • Säubern und Débridement der Wunde bevor das Material für die Kultur entnommen wird • Bei offenen Wunden empfehlen die IDSA und die Leitlinien der DDG Gewebeproben durch Kuretage oder Biopsie • Nach Bowler et al. sind bei chronischen Wunden Abstrichproben nach Säubern der Wunde äquivalent zu Gewebeproben • Eiter (Aspirate) geeignet • Osteomyelitis: Knochen-Biopsie, Blutkulturen Diabetisches Fußsyndrom Mikrobiologische Diagnostik Bowler et al CMR 2001 • Bei polymikrobiellen Kulturen ist die „Zuordnung“ der Keime zur Infektion nicht möglich • Verzögerte Wundheilung besonders bei S. aureus, P. aeruginosa, häm. Streptokokken, Anaerobier (38% bei Kolonisation, bis 50% bei Infektion) • Quantitative Mikrobiologie: > 105 CFU „microbial load“ spricht für Infektion bei quantitativen Gewebeproben. Das entspricht ca. 103 bis 104 CFU bei quantitativen Abstrichproben • Quantitative und semiquantitative Auswertung von Abstrichproben zeigten ähnliche Ergebnisse wie quantitative Gewebeproben • Mehr als 4 Mikroorganismen → höhere Pathogenität → Mikrobielle Synergie wichtig bei Wundheilungsstörungen. Besondere Bedeutung der Anaerobier Diabetisches Fußsyndrom Mikrobiologische Diagnostik Church et al CMR 2006 Burn wound infections Entnahmetechnik: Biopsie vs Abstrich • Parallel abgenommene Proben zeigten gleiches bakterielles Spektrum • Semiquantitative Auswertung gleichwertig bei beiden Techniken → Keine Voraussage für eine Sepsis oder den Verlust der Hautdeckung • Wichtiger sind multiple Abstiche von einer großen Brandwunde, um ein genaues Bild von der Art und der Anzahl der Bakterien zu bekommen Wundabstiche Diabetisches Fußsyndrom Keimspektrum 2004 und 2005 (Daten: Labor Limbach) Krankenhaus A (n = 319) n Krankenhaus B (n = 576) Sonstige n = 51 n Sonstige n = 91 200 % MRSA an S. aureus gesamt = 32,6% % MRSA an S. aureus gesamt = 12,8% 100 100 n = 563 n = 275 n = 208 n = 170 49 43 40 31 25 A MR S a bs iel l Kle ier rob us Pr ote ae r ug . P. En ter o b. . so ns t. En t er ok KN S A 0 MS S a sie ll co li 13 Kl eb ns t. so Summe Abstriche 1 Erreger 2 Erreger ≥ 3 Erreger 19 E. b. 21 ae r ug . 22 P. us Pr ote A MR S KN S . A 0 22 . 24 ter o 31 En t er ok 53 44 En 54 MS S 65 50 64 An ae ro b 50 119 25 co li 150 E. 150 170 An ae 200 Diabetisches Fußsyndrom Mikrobiologische Diagnostik • „Je tiefer die Wunde, desto mehr Keime“ • Risikoprofil für multiresistente Keime beachten (z. B. MRSA) • Bei polymikrobiellen Befunden Synergie und Wechselwirkung der einzelnen Keime • Durch PCR-Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass in der „normalen“ Kultur oft nicht alle Bakterien nachgewiesen werden • Überweisungsschein: → Diabetisches Fußsyndrom als Diagnose (nicht nur Wundabstrich Fuß oder nur Wundabstrich) → Bei Risikoprofil evtl. MRSA extra anfordern Diabetisches Fußsyndrom Mikrobiologische Diagnostik • Versandmaterialien → Gewebe, Kuretage: → Punktate, Eiter: → Abstriche: → Sepsis-Diagnostik: PortaCul Blutkulturen Amies-Transportmedien Blutkulturen • Lagerung bis der Fahrer kommt Blutkulturen: Raumtemperatur alle anderen Materialien: Kühlschrank (Es gibt viele Studien zur besseren Überlebensfähigkeit, auch empfindlicher Erreger, im Transportmedium bei 4°C) Diabetisches Fußsyndrom offene Fragestellungen • Längere Bebrütungszeit (wie z. B. bei Knocheninfektionen), da häufig auch Biofilmproduktion in chronischen Wunden • zusätzliche (ergänzende) PCR-Diagnostik ??? • Problematik der Abrechenbarkeit der multiplen Resistenztestungen im ambulanten Bereich bei GKV-Patienten Labor Limbach, Heidelberg LABORLIMBACH HEIDELBERG
