Diabetisches Fußsyndrom

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Diabetisches Fußsyndrom
Mikrobiologische Diagnostik
Präanalytik
Interdisziplinärer Laborworkshop
13.12.2008
Mainz
Dr. med. Anne-Marie Fahr
Labor Limbach
Heidelberg
Diabetisches Fußsyndrom
Voraussetzungen für die Materialabnahme
(und für die antimikrobielle Therapie)
•
Diagnose Wundinfektion muss klinisch gestellt werden auf der Basis von lokalen
Entzündungszeichen (und ggf. systemischen Zeichen)
•
Bechreibung des DFS mittels der kombinierten Wagner-Amstrong-Klassifikation
•
Lokalisation
- Oberflächliche Wundinfektion
- Tiefe Wundinfektion (Weichteile betroffen)
- Osteomyelitis
- Besondere Krankheitsbilder (z. B. Fasciitis necroticans)
•
Grad der Infektion (IDSA, PEDIS)
- Milde Infektion
- Mittelschwere Infektion
- Schwere Infektion
•
Keimspektrum, Resistenzsituation
•
Vorausgegangene antibakterielle Therapie
Diabetisches Fußsyndrom
Mikrobiologische Diagnostik
(Wann ?)
•
•
•
Keine Kultur bei klinisch nicht infizierten Wunden (außer evtl. Surveillance)
Kultur nicht unbedingt nötig bei akuten Wunden von nicht antibiotisch vorbehandelten
Patienten
Kultur nötig bei mittelschweren und schweren Wundinfektionen
IDSA: Infectious Diseases Society of America, 2004
W. A. Scherbaum et al, 2008
Diabetisches Fußsyndrom
Mikrobiologische Diagnostik
(Wie ?)
•
Säubern und Débridement der Wunde bevor das Material für die Kultur
entnommen wird
•
Bei offenen Wunden empfehlen die IDSA und die Leitlinien der DDG
Gewebeproben durch Kuretage oder Biopsie
•
Nach Bowler et al. sind bei chronischen Wunden Abstrichproben nach Säubern der
Wunde äquivalent zu Gewebeproben
•
Eiter (Aspirate) geeignet
•
Osteomyelitis: Knochen-Biopsie, Blutkulturen
Diabetisches Fußsyndrom
Mikrobiologische Diagnostik
Bowler et al CMR 2001
•
Bei polymikrobiellen Kulturen ist die „Zuordnung“ der Keime zur Infektion nicht möglich
•
Verzögerte Wundheilung besonders bei S. aureus, P. aeruginosa, häm. Streptokokken,
Anaerobier (38% bei Kolonisation, bis 50% bei Infektion)
•
Quantitative Mikrobiologie: > 105 CFU „microbial load“ spricht für Infektion bei
quantitativen Gewebeproben. Das entspricht ca. 103 bis 104 CFU bei quantitativen
Abstrichproben
•
Quantitative und semiquantitative Auswertung von Abstrichproben zeigten ähnliche
Ergebnisse wie quantitative Gewebeproben
•
Mehr als 4 Mikroorganismen → höhere Pathogenität → Mikrobielle Synergie wichtig bei
Wundheilungsstörungen. Besondere Bedeutung der Anaerobier
Diabetisches Fußsyndrom
Mikrobiologische Diagnostik
Church et al CMR 2006
Burn wound infections
Entnahmetechnik: Biopsie vs Abstrich
•
Parallel abgenommene Proben zeigten gleiches bakterielles Spektrum
•
Semiquantitative Auswertung gleichwertig bei beiden Techniken
→ Keine Voraussage für eine Sepsis oder den Verlust der Hautdeckung
•
Wichtiger sind multiple Abstiche von einer großen Brandwunde, um ein genaues
Bild von der Art und der Anzahl der Bakterien zu bekommen
Wundabstiche Diabetisches Fußsyndrom
Keimspektrum
2004 und 2005 (Daten: Labor Limbach)
Krankenhaus A (n = 319)
n
Krankenhaus B (n = 576)
Sonstige n = 51
n
Sonstige n = 91
200
% MRSA an S. aureus gesamt = 32,6%
% MRSA an S. aureus gesamt = 12,8%
100
100
n = 563
n = 275
n = 208
n = 170
49
43
40
31
25
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Summe Abstriche
1 Erreger
2 Erreger
≥ 3 Erreger
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200
Diabetisches Fußsyndrom
Mikrobiologische Diagnostik
• „Je tiefer die Wunde, desto mehr Keime“
• Risikoprofil für multiresistente Keime beachten (z. B. MRSA)
• Bei polymikrobiellen Befunden Synergie und Wechselwirkung der einzelnen Keime
• Durch PCR-Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass in der „normalen“ Kultur oft nicht
alle Bakterien nachgewiesen werden
• Überweisungsschein:
→ Diabetisches Fußsyndrom als Diagnose
(nicht nur Wundabstrich Fuß oder nur Wundabstrich)
→ Bei Risikoprofil evtl. MRSA extra anfordern
Diabetisches Fußsyndrom
Mikrobiologische Diagnostik
• Versandmaterialien
→ Gewebe, Kuretage:
→ Punktate, Eiter:
→ Abstriche:
→ Sepsis-Diagnostik:
PortaCul
Blutkulturen
Amies-Transportmedien
Blutkulturen
• Lagerung bis der Fahrer kommt
Blutkulturen:
Raumtemperatur
alle anderen Materialien: Kühlschrank
(Es gibt viele Studien zur besseren Überlebensfähigkeit, auch
empfindlicher Erreger, im Transportmedium bei 4°C)
Diabetisches Fußsyndrom
offene Fragestellungen
• Längere Bebrütungszeit (wie z. B. bei Knocheninfektionen), da häufig auch
Biofilmproduktion in chronischen Wunden
• zusätzliche (ergänzende) PCR-Diagnostik ???
• Problematik der Abrechenbarkeit der multiplen Resistenztestungen im ambulanten
Bereich bei GKV-Patienten
Labor Limbach, Heidelberg
  LABORLIMBACH HEIDELBERG
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