Sonden und Kathetersysteme
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Sonden und Kathetersysteme: PEG, FKJ, Port-a-Cath, Hickman 17. März 2017 18. Winterthurer Symposium – Ernährung auf der Intensivstation Modul II Pascal Herzog Überblick Methode Indikation Kontraindikation Komplikationen Tipps 2 PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Methode Erstmals von Gauderer und Ponsky 1980 beschrieben Endoskopisch, sonographisch, computertomographisch, laparoskopisch Pull-Methode: Gastroskopie mit Diaphanoskopie Hautinzision und Punktion des Magens in Lokalanästhesie Fadendurchzug Fadenverbindung zur Sonde Sondendurchzug am Faden 3 PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Methode 4 PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Methode Push-Methode • Bei hochgradigen Tumorstenosen im Pharynx- oder Ösophagusbereich • Unter Endoskopie mit dünnem Gastroskop perkutane Gastropexie (Ankeroder Zwei-Nadel-System) • Direktpunktion zwischen Nähten -> Gastrale Fistel • Alternative: Seldinger-Technik ohne vorherige Gastropexie 5 PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Indikation Schluckstörungen Postoperative Folgezustände mit Störung der oralen Nahrungsaufnahme Pharynx- und Ösophaguserkrankungen Infektionskrankheiten (z.B. «wasting» bei AIDS) Kurzdarmsyndrom Dekompression Voraussichtliche Dauer > 3 Wochen 6 PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Kontraindikation Schwere Gerinnungsstörung Ausgeprägte Peritonealkarzinose oder grossflächige Tumorinfiltration im Bereich der Punktionsstelle Massiver Aszites, portale Hypertension Geplante Verwendung des Magens als Ösophagusersatz Mangelnde Darmpassage oder Resorption Grosse Hiatushernie Peritonealdialyse Erkrankungen mit Lebenserwartung < 4 Wochen 7 PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Komplikationen Darmperforation Blutung 2.5% Peritonitis 1%, davon 30% Mortalität Fasziitis sehr selten, hohe Mortalität Aspiration Einwachsen (Buried-Bumper) Implantationsmetastase Sondendislokation 8 PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Komplikationen Buried-Bumper-Syndrom 9 PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Tipps Plattendruck in den ersten Tagen regelmässig kontrollieren Regelmässige Sondenmobilisation nach der initialen Phase Vor- und Nachspülen mit Wasser bei Medikamentengabe Vollständige Ausbildung der gastrokutanen Fistel nach 4 Wochen -> möglicher Wechsel auf Button-PEG Bei Dislokation: inkompletter Fistelverschluss nach 24 Stunden, kompletter Verschluss nach 3 – 4 Tagen 10 PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Alternative Witzel-Fistel • Häufig bis 80er Jahre • Heute bei endoskopisch nicht passierbaren Tumoren • Offen oder laparoskopisch 11 Oskar Witzel (1856 – 1925) FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) Methode Erstmals beschrieben 1973 von Delany 12 FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) Methode Offen, laparoskopisch, laparoskopisch-assistiert Im Verlauf Direkt nach Fixation 13 FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) Indikation Indikation wie bei PEG Gestörte Magen-Duodenalpassage Starker gastroösophagealer Reflux Magen wird als Schlauchmagen benötigt Magen ist nicht mehr vorhanden Anlässlich Laparotomie mit oberer Anastomose 14 FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) Kontraindikation Mangelnde Darmpassage und Resorption „Relativ“: Starke abdominelle Verwachsungen 15 FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) Komplikationen Komplikationsrate zwischen 1.5 und 6 % Sondenverstopfung, -abknickung Hautreizung Torsion der Dünndarmschlinge mit Darmischämie Ischämische Darmnekrose bei zu rascher Steigerung der Zufuhrrate 16 FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) Komplikationen Darmwandnekrose • 524 Patienten England • Operation 1997 bis 2006 • 430 mit FKJ, 94 mit T-Tube-Jejunostomie 1.15 % Darmnekrose ohne Gefässverschluss nach 4-18 Tagen (Median 6 Tage) Flussrate bei Diagnose 105 ml/h (75 -125) Spalding DR et al. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91: 477–482 17 FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) Gewichtsverlauf nach Ösophagus-Operationen • • • • 233 Patienten in Schweden Ösophaguskarzinom-Operationen 04/2001 bis 10/2004 Durchschnittsalter 65 Jahre 48 % mit FKJ BMI nach 6 Monaten im Vergleich zu präoperativ 42 % geringeres Risiko eines Gewichtsverlustes Martin L et al. Eur J Surg Oncol. 2007 Aug;33(6):713-7. 18 FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) – Zahlen KSW 19 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Pankreas 7 18 16 16 22 18 15 Ösophagus 7 12 3 9 4 8 10 Magen 3 3 - 6 9 10 6 Sonstige - - 1 9 10 4 4 Total 17 33 20 42 45 40 35 232 FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) – Liegedauer Pankreas-Resektionen 20 FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) – Liegedauer Ösophagus-Resektionen 25 10 9 20 Anzahl Patienten 8 7 15 6 10 5 10 4 6 3 5 4 2 1 1 0 1-3 Wochen 21 3-12 Wochen 3-6 Monate > 6 Monate 0 1 3 5 7 9 1113151719212325272931333537394143454749515355 Wochen FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) Tipps Nach jeder Beschickung der Sonde mit 20ml 0.9% NaCl nachspülen, um Okklusion vorzubeugen Bei Okklusion: Spülversuch mit kohlensäurehaltigen Getränken z.B. Coca Cola oder Vitamin-C-Lösungen 22 Sonden - Vergleich Trelumina 23 FKJ Trelumina vs. FKJ Trelumina FKJ • Keine Leckage • Guter Komfort • Gleichzeitige • Simultan p.o. und über Dekompression Sonde möglich • Monitoring für Reflux • Dyskomfort • Leckage 4% • Dislokation häufiger • Relaparotomie 1% 20% Han-Geurts IJM et al. British Journal of Surgery 2007; 94: 31-35 24 Port-a-Cath - Methode 25 Port-a-Cath - Methode Lokalanästhesie bei Erwachsenen Offen via venae sectio Punktion in Seldinger-Technik Katheterspitze in der Vena cava superior nicht im rechten Vorhof Kammer in einer Tasche, so dass auf Unterlage fest und gut palpabel Für parenterale Ernährung grösseres Katheterkaliber wählen 26 Port-a-Cath - Methode 27 Hickman-Katheter - Methode Hickmann (Pädiater in Seatle) verbesserte Ende 70er Jahre den Silikonkatheter nach Broviac (1973) Mehrlumig, grössere Innenlumen, zweite Dacronmanschette Groshong: Verbesserung mit Ventil Robert O. Hickman Broviac JW et al. Surg Gynecol Obstet:136;4,1973:602–6. Hickman RO et al. Surg Gynecol Obstet:148;6,1979:871–5. 28 Hickman-Katheter - Methode 29 Zentralvenöse Katheter - Indikation Häufige oder langfristige parenterale Infusions- und Medikamentenverabreichung Insbesondere hochosmolare Lösungen Häufige Blutabnahmen Schwierige Venenverhältnisse Vermeidung von Extravasaten Onkologie Mukoviszidosepatienten 30 Zentralvenöse Katheter - Indikation Indikationen für langdauernde parenterale Ernährung • • • • • 31 Enterale Ernährung nicht (genügend) möglich Kurzdarmsyndrom Resorptionsstörungen Morbus Crohn Chronischer Ileus Zentralvenöse Katheter Kontraindikation Gerinnungsstörung Lokal Wunde / Thrombose / Lymphome / Klavikulafraktur Zustand nach oder geplante Radiotherapie Lymphödem Punktionstechnik bei Emphysem oder kontralateraler Versuch gleichentags 32 Zentralvenöse Katheter Komplikationen Bei der Implantation • • • • 33 Pneumo-, Hämato-, Chylothorax Mediastinalblutung Perikardtamponade Im Verlauf Luftembolie • Infektion • Thrombose • Dysfunktion • Katheterbruch Port-a-Cath - Komplikationshäufigkeit Lustig B et al. Onkologe 1998;4:827–831 34 Zentralvenöse Katheter - Infektionen Dreesen M et al., Clin Nutr 2013 35 Zentralvenöse Katheter – TaurolidinLock 30 Patienten mit heimparenteraler Ernährung (HPN) und Zustand nach ZVK-Infektion Teils Port- oder Hickmann-Neuanlage Randomisiert Heparinblock versus Taurolidinblock Follow up ~ 350 Tage Bisseling TM et al, Clin Nutr 2010 36 Zentralvenöse Katheter Kathetersysteme Systematic Review Dreesen M et al. Clin Nutr 2013 37 Hickman-Katheter vs. Port-a-Cath Hickman Port-a-Cath • Einfache Konnektion • Guter Komfort, daher gute Akzeptanz • Wenn nicht angestochen, keine Verbindung zur Umwelt • Niedrigere Infektionsund Komplikationsraten • Permanente vasculokutane Fistel • Erhöhte Infektionsgefahr • Cave: Baden, Duschen 38 • Anstechen braucht etwas Übung • Höhere Kosten Take Home Message Die Industrie bietet viele Zugangsvarianten zur Ernährung Wichtig ist Erfassung der klinischen Gesamtsituation Abschätzen der Prognose Ausführliche Besprechung mit dem Patienten 39 Besten Dank! 40
