Persönlichkeitsstörung I
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Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Ablauf 90´: Einführung • Definition Persönlichkeitsstörung • Klassifikation • Prävalenz • Diagnose oder Stigma • Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung – Objektbeziehungstheorie – Cloninger 90´: spezifische Persönlichkeitsstörungen • Borderline-PS • Störung des Sozialverhaltens/dissoziale PS • Ängstlich-vermeidende PS • Zwanghafte PS • Schizoide PS • Narzistische PS • histrionische PS • Paranoide PS Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Persönlichkeit Summe aller psychischen Eigenschaften und Verhaltensbereitschaften, die dem einzelnen seine eigentümliche, unverwechselbare Individualität verleihen. Die dauerhaften Eigenschaften eines Menschen betreffen Wahrnehmen, Denken, Fühlen und interpersonelle Beziehungsgestaltung. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Persönlichkeit Ergebnis einer einzigartigen Geschichte von Wechselwirkungen zwischen konstitutionellen (genetische Ausstattung) und biographischen Faktoren (Beziehungs- und Lerngeschichte). “NATURE AND NURTURE” Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG -ICD-10 Klassifikation, F60.-• Nur dann, wenn Persönlichkeitszüge unflexibel und unangepasst sind und zu • wesentlichen Funktionsbeeinträchtigungen (z.B. sozial, Scheitern bei den alltäglichen Aufgaben des Lebens) oder • zu subjektivem Leid führen, manchmal erst im späteren Verlauf und oft nur durch Probleme, die mit anderen Menschen entstehen (ich-synton). „Persönlichkeitsstörungen sind Beziehungsstörungen“ Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz ICD-10 Klassifikation • Das abnorme Verhaltensmuster ist andauernd und nicht auf Episoden psychischer Krankheit begrenzt. • Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend. • Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Leitlinien Persönlichkeitsstörung (Tress et al., 2002) • tief verwurzelte stabile Verhaltensmuster mit starren Reaktionen auf unterschiedliche persönlich-soziale Lebensbedingungen –Auffälligkeiten im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in der Beziehungsgestaltung –Subjektives Leiden des Betroffenen und/oder seiner Umwelt –durch keine andere psychische oder hirnorganische Störung bedingt –Beginn in Kindheit oder Adoleszenz, Andauern bis ins Erwachsenenalter Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz ICD-10 Klassifikation Biographische Anamnese, Fremdanamnese, Verhaltensbeobachtung, • International Personality Disorder Examination (IPDE, Loranger et al., 1996) • SKID-II: Strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV Achse II: Persönlichkeitsstörungen • Strukturiertes Interview nach Kernberg Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz CLUSTER A (DSM IV) -deskriptive Ähnlichkeiten sonderbar,exzentrisch Paranoid Ausgeprägtes Misstrauen und Argwohn Schizoid Distanziert, Sonderling Schizotypisch “Verdünnungsform” schizophrener Erkrankungen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz CLUSTER B (DSM IV) -deskriptive ÄhnlichkeitenEmotional instabil, launisch, dramatisch Antisozial, dissozial Delinquentes, deviantes Verhalten Borderline Störung der Affektregulation, mangelhafte Impulskontrolle, Identitätsstörung, Dissoziation Histrionisch Abhängigkeit von äußerer Aufmerksamkeit, oberflächlicher Gefühlsausdruck, Suggestibilität Narzisstisch Selbstbezogenheit, mangelnde Empathie, Egoismus Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz CLUSTER C (DSM IV) -deskriptive Ähnlichkeiten Ängstlich, furchtsam, asthenisch Vermeidend-selbstunsicher Große Angst vor Zurückweisung und Ablehnung Dependent, abhängig Überzeugung, das eigene Leben nicht selbständig führen zu können Zwanghaft, anankastisch Gewissenhaftigkeit, Perfektionismus, Inflexibilität, Normentreue Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Prävalenz Pers st KJ • • • • • • KJ Braun-Scharm 1991 in KJP: 5% Pers.st. Libal et al 2004: 28.8% in KJP Ulm (n=132) Bernstein 1993: 17% der Jugendlichen erfüllen die DSM-IV-Kriterien f Pers.st. in der Lenzenweger (1997): 11% wahrscheinliche und 6.7% manifeste Pers.st. Unter College-Studenten Tress et al. 2002: 10% Prävalenz unter Erwachsenen Durchschnittsbevölkerung Loranger et al. 1999: stationäre Psychiatriepatienten: Prävalenz 40%, darunter 14, 9 % Borderline Pers.st. • Retrospektiv berichtet die Mehrheit der Borderline-Patienten über einen Beginn während der Jugend. • Jerschke et al. (1998) beschreibt zwei Kohorten: – die einen beginnen mit einem Alter von 14-15.Lj. mit selbstverletzendem Verhalten, Eßst, suizidalen Tendenzen, affektiver Störung, Störung des Sozialverhaltens mit stationär-psychiatrischer Aufnahme – Die anderen werden erstmals in einem Durchschnittsalter von 24 Jahren auf einer Psychaitrie behandelt Bernstein D., Cohen P., Velez N., Schwab-Stone M., Siever, L., Shinsato L. (1993): Prevalence and stability of the DSM-III personality disorders in a community-based survey of adolescents. American J. Psychiatry 150:1237-1243 Braun-Scharm H., Räder, K, Martinius, J. (1991): Die stationäre Versorgung kinder- und jugendpsychiatrischer Patienten. Eine Stichtagsuntersuchung. Zeitschrift für Kinder – und Jugendpsychiatrie.. 19: 70-77. Jerschke S., Meixner K., Richter H., & Bohus M. (1998): Zur Behandlungsgeschichte und Versorgungssituation von Patientinnen mit Borderline Persönlichkeitsstörung in der Bundesrepublik Deutschland. Fortschritte der der Neurologie-Psychiatrie 66 (12)545-552 Katz L.Y. ,Cox B. J.,Shiny G., Miller A. L. (2004): Feasibility of Dialectical Behavior Therapie for suicidal Adolescent Inpatients. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 43 (3) pp 276-83. Lenzenweger M., Loranger A. W. ,Korfine L. & Neff C.(1997): Detecting personality disorders in a nonclincal population application of a 2-stage procedure for case identification. Archives of General Psychiatry. 54, pp 345-351 Loranger A.W.(1999): IPDE.DSM-IV and ICD-10 modules. Odessa. Fl. Psychological Assessment Ressources. Schmeck, K & Resch F.(2003): Persönlichkeitsstörungen. In. Eggers Ch., Fegert J. M., Resch F. Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters. Heidelberg. Springer. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Pers.st. auf KJP Libal G., Schmid M., Plener P., Zander A., Schmeck K., Fegert J.M. 2004 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Prävalenz bei psychiatrischen PatientInnen (WHO, 1988-90) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Diagnose oder Stigma Pro: Contra: Suffiziente symptomspezifische Behandlung kann nur mit richtiger Diagnose eingeleitet werden Identitätsdiffusion und Beziehungsinstabilität sind in der Adoleszenz weit verbreitet Sinnvolles Erklärungsmodell auch für Patienten Empirie (vgl. z.B. Jerschke et al. 1998) Forschung Gefahr des Festschreibens von Symptomen (Labeling) Große Bedeutung des pathologischen Umfeldes und der psychosozialen Belastungen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Persönlicher Stil vs. Persönlichkeitsstörung • • • • • • • • • • wachsam vs. paranoid unabhängig vs. schizoid empfindsam vs. schizotyp emotional vs. histrionisch spontan vs. Borderline abenteuerlustig vs. antisozial ehrgeizig vs. narzisistisch vorsichtig vs. Vermeidend genau vs. zwanghaft verbunden vs. dependent Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Persönlichkeitsmerkmale haben eine Heredität von 50%. Daher haben auch Persönlichkeitsstörungen eine Heredität. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Stigma • Diagnose als Reflex bei einzelnen Symptomen • Diagnose als Waffe gegen den Patienten im Sinne unkontrollierter Gegenübertragungsgefühle • Diagnose als Entschuldigung für das eigene Therapieversagen →Nicht die Person ist das Problem, sondern einzelne Verhaltens- und Erlebensweisen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Paulina Kernberg „Wenn Kinder eine Persönlichkeit haben, können sie auch eine Persönlichkeitsstörung haben.“ Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Kategorialer vs dimensionaler Ansatz • • • • • • • • • Umfrage unter den Mitgliedern der International Society for the Study of Personality Disorders (2003) 1. Persönlichkeitsstörungen sind diskrete Kategorien: 28 % 2. Persönlichkeitsstörungen reflektieren Krankheits-Entitäten: 30 % 3. Persönlichkeitsstörungsdiagnose haben schlechte Validität: 76 % 4. Persönlichkeitsstörungen am besten konzeptualisiert als dimensionale Störungen: 86 % 5. Persönlichkeitsstörungen kann man am ehestens verstehen als Varianten der normalen Persönlichkeit: 84 % Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Schmeck, Kernberg Das zentrale Merkmal von Persönlichkeitsstörungen liegt in der Identitätsdiffusion, der Unfähigkeit, sich und den Anderen wahrzunehmen Eine Persönlichkeitsstörung ist eine Beziehungsstörung Pathologische Bindungen sind häufig die, die am Besten zu kleben scheinen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Therapie • Die Beziehung zwischen Therapeut und Klient ist das zentrale Thema, Ziel ist Vertrauen • Das Hier und Jetzt zum Thema machen; die Vergangenheit kann als Erklärung dafür herangezogen werden. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Objektbeziehungstheorie • Psychotisches Strukturniveau – • Niedriges Strukturniveau/Borderline – • Ich kann mich bewahren, ich kann ich bleiben, wenn ich mit dir oder ohne dich bin, Wir können mit und ohne einander existieren- Autonome Existenz, Impulskontrolle Mittleres Strukturniveau: Narzissmus – • Ich bin o.k., Du bist o.k.- Selbstwert und Anerkennung Hohes Strukturniveau: Neurose – • Wer und was bin ich, wer und was bist du?- Grenze zwischen Innen und Außen Ich kann mich bewahren, selbst wenn… Erkennen, Erinnern, Durcharbeiten – die Befreiung aus der Wiederholung Gesund/Integriert: Es ist, was es ist Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Eysenck: Big Five I • Extroversion (kontaktfreudig- zurückhaltend) • Verträglichkeit (friedfertig- streitsüchtig) • Gewissenhaftigkeit (gründlich- nachlässig) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Eysenck: Big Five II • Neurotizismus (entspannt- überempfindlich) • Offenheit (kreativ- phantasielos) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Cloninger´s psychobiologisches Persönlichkeitsmodell -1- Grundlegende Annahme: –phänotypische und genotypische Strukturen der Persönlichkeit sind unterschiedlich –Eysenck´s Modell und die Big Five sind abgeleitet aus Faktorenanalysen und erfassen den Phänotyp –Temperamentsdimensionen des TCI sollen den Genotyp erfassen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Cloninger´s psychobiologisches Persönlichkeitsmodell -2Temperament – automatische Reaktionen auf emotionale Stimuli – neurobiologische Systeme sollen Aktivierung, Inhibition und Aufrechterhaltung von Verhalten modulieren Charakter – Selbstkonzepte und individuelle Unterschiede in Zielen und Werten, die Auswahl und Bedeutung dessen lenken, was im Leben erfahren wird. Bewusst reflektierbare Eigenschaft einer stabilen Identität Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Cloninger´s psychobiologisches Persönlichkeitsmodell - 3 Temperamentsdimensionen Neugierverhalten (Novelty Seeking) Schadensvermeidung (Harm Avoidance) Belohnungsabhängigkeit (Reward Dependence) Beharrungsvermögen (Persistence) Charakterdimensionen Selbstlenkungsfähigkeit (Self directedness) Kooperativität (Cooperativeness) Selbsttranszendenz (Self Transcendence) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Psychobiologische Grundlagen des Temperamentsmodells Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Neugierverhalten Verhaltensaktivierung Explorative Erregbarkeit vs. Stoische Rigidität Impulsivität vs. Nachdenklichkeit Überspanntheit vs. Zurückhaltung Unordentlichkeit vs. Organisiertheit Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Schadensvermeidung Verhaltenshemmung Pessimismus vs. Optimismus Angst vor Ungewissem vs. Zuversicht Schüchternheit vs. Geselligkeit Ermüdbarkeit vs. Vitalität Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Belohnungsabhängigkeit Aufrechterhaltung von Verhalten durch soziale Verstärkung Empfindsamkeit vs. Unempfindlichkeit Bindung vs. Bindungslosigkeit Abhängigkeit vs. Unabhängigkeit Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Beharrungsvermögen Aufrechterhaltung von Verhalten durch intrinsische Motivation – ehrgeizig, leistungsorientiert – bereit, große Opfer für einen Erfolg zu bringen – Perfektionisten, Workaholics – geben nicht leicht auf Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Selbstlenkungsfähigkeit verantwortliches und reifes Verhalten, Selbstakzeptanz Verantwortlichkeit vs. Schuldzuweisung Zielbewußtheit vs. Ziellosigkeit Beweglichkeit vs.Trägheit Selbstakzeptanz vs. Selbstunzufriedenheit Selbstkongruenz vs. Inkongruenz von Fähigkeiten und Zielen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Kooperativität hilfsbereites, tolerantes, einfühlendes Verhalten Soziale Akzeptanz vs. Intoleranz Empathie vs. Desinteresse Hilfsbereitschaft vs. Ungefälligkeit Mitleid vs. Rachsucht Redlichkeit vs. Streben nach eigenen Vorteilen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Selbsttranszendenz Bewußtheit von spirituellen Werten Selbstvergessenheit vs. Phantasielosigkeit Transpersonelle Identifikation vs. Selbstisolation Spirituelle Akzeptanz vs. rationaler Materialismus Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Störung der Persönlichkeitsentwicklung Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Temperamentswürfel von Cloninger Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Temperamentswürfel von Cloninger Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Temperamentstypen und Persönlichkeitsstörungen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Veränderung von Persönlichkeitsstörungen (nach Verheul, 2003) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Störung der Persönlichkeitsentwicklung Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Spezifische Persönlichkeitsstörungen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz spezifische Persönlichkeitsstörungen • • • • • • • • Borderline-PS Störung des Sozialverhaltens/dissoziale PS Ängstlich-vermeidende PS Zwanghafte PS Schizoide PS Narzistische PS histrionische PS Paranoide PS Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Borderline Persönlichkeitsstörung Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Psychosoziale Faktoren bei Borderline • Gewalterfahrungen im Erwachsenenalter, körperliche Gewalt & Vernachlässigung durch primäre Bezugspersonen, sehr früh beginnende sexuelle Gewalt sind Risikofaktoren für eine Borderlinestörung belegt (Zanerini et al. 1993,1997) • 60 %-80% der Borderlinepatienten erfahren sexuelle und körperliche Gewalt in ihrer Kindheit (Paris et al. 1997, Dulz 1995) • schwerwiegende Vernachlässigung (40%) • Häufiger massive Konflikte in der Familie (James et al. 1996) • Fehlende zweite emotional bedeutende Bezugsperson (Heffernan & Cloitre 2000) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Sexueller Mißbrauch • 12% der Kinder sind 0-4 Jahre alt • 30% der Kinder sind 4-10 Jahre alt • 58% sind 10-16 Jahre alt Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Borderline 1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. 2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehung, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist. 3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung. 4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Autofahren, Fressanfälle“). Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Borderline 5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder konkrete Suiziddrohungen oder Selbstverletzendes Verhalten. 6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung. 7. Chronisches Gefühl von „innerer Leere“. 8. Unangemessene starke und häufige Wutausbrüche. 9. Vorübergehende durch Belastung ausgelöste paranoide Vorstellungen oder dissoziative Symptome. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Folgen • Prävalenz ca. 2 % der Allgemeinbevölkerung. • 18 % aller Ausgaben für Psychotherapie/Psychiatrie für Patienten/innen mit Borderlinestörungen (5,3 Milliarden DM) (Jerschke et al. 1998) 80% der Betroffenen in psychiatrischer/psychotherapeutischer Behandlung 50-80 % brechen ambulante Psychotherapien vorzeitig ab, bei spezifischer Behandlung 20% Häufige stationäre Aufenthalte (bis zu 25 % der stationär behandelten Patienten) Suizidrate bei 7 – 10 % (Frances 1986,Stone et al.1993) trotz Psychotherapie (50fach höher als Durchschnittsbevölkerung) 70 % der Betroffenen zeigen selbstverletzendes Verhalten 70% der Betroffenen in Therapie sind weiblich, weil die männlichen in Gefängnissen landen • • • • • • Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Neurobiologie Trauma Drei Streßreaktionen: 1.) erste Abwehrreaktion: Acetylcholin 2.) Flight or Fight: (Nor-)Adrenalin 3.) Freeze: Cortison Sequentielle Traumatisierung führt zur schnellen Bahnung dieser Reaktionen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz 1. Impulsive Verhaltensweisen • • • • • • • • • • • • Suizidales Verhalten Suizidphantasien Hochrisikoverhalten Selbstverletzung Essanfälle Episodischer Alkohol- Drogenmissbrauch Medikamentenmissbrauch Pathologisches Kaufen, Spielen Promiskuität Rücksichtsloses Autofahren Instabile persönliche Beziehungen Wutausbrüche, körperliche Auseinandersetzungen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Ziel der Selbstverletzung • Reduktion der inneren Anspannung • um sich zu spüren bei Dissoziation (wissen, ob man noch lebt) • Selbstbestrafung bei Schuldgefühlen • Wut – Autoaggression • Aufmerksamkeit • Glücksgefühl • Innere Klarheit Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz 2. Störung der Affektregulation -Diagnostisches LeitsymptomEinschießende, starke Spannung, die als äußerst aversiv erlebt wird und keiner klaren, handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz • • • • 2. Störung der Affektregulation Psychophysiologisches Defizit der Affektregulation (Linehan, 1993) hohe Sensitivität gegenüber schon niedrigschwelligen Reizen (“emotionale Empfindlichkeit”, “auf rohen Eiern gehen”) Hohe Affektintensität Prolongiertes Abklingen der affektiven Erregung Schnelle Affektwechsel Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Zusammenhang zwischen Störungen der Affektregulation und der Impulskontrolle Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz 3. Beziehungsprobleme • Schwierigkeiten in der Regulation von Nähe und Distanz • Schlecht ausgeprägte intrapsychische Repräsentanz wichtiger Bezugspersonen (Abwesenheit = Verlassen werden) • Passive Aktivität: Demonstration von Hilflosigkeit und Leid -> Überlastung der Sozialkontakte • Dependenz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Beziehungsprobleme -typische Pläne und Schemata- Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Therapeutische Beziehung Radikale Akzeptanz • Geduld zu haben mit dem oft unerträglich langsamen Fortschritt und den massiven Schwierigkeiten in der therapeutischen Beziehung. • Stellvertretende Hoffnung und Mut zu vertrauen. • Hohes Maß an Toleranz gegenüber Zurückweisungen, Kritik und feindseligen Gefühlen. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz 4. Identitätsstörung • ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung: • Mangelnde Zukunftsorientierung und Lebensplanung • Wahllose Kontakte zu unterschiedlichen Peer Groups • Instabile sexuelle Orientierung • tiefgreifendes Gefühl „Anders“ zu sein • tiefgreifendes Gefühl der Insuffizienz • Gefühl des „hohlen Kerns“ • Störung des Körper-Selbst • Störung des Körper-Bildes Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz 5. Dissoziative und (pseudo)psychotische Symptome • Vorübergehende, durch Belastung ausgelöste paranoide Vorstellungen (”Minipsychose”) • Diss. Amnesie • Depersonalisation, Derealisation • Bewegungslosigkeit – Freezing (diss. Stupor) • Dissoziative Phänomene treten vor allem bei traumatisierten Pat. auf. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Fertigkeitentraining Skilltraining • • • • • • • Das Fertigkeitentraining enthält folgende Therapiebausteine (Module): Vermittlung von „Innerer Achtsamkeit“. Steigerung der Stresstoleranz Verbesserung der Fähigkeit zur Emotionsregulation Verbesserung der interpersonellen Fertigkeiten Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Emotionsregulation • • • • • • • • Psychoedukation: Gefühle erkennen / bemerken und benennen. Schema zum Beobachten, Beschreiben und Analysieren von Gefühlen Positive Gefühle aktivieren /wahrnehmen und verstärken (Liste angenehmer Aktivitäten) Emotionale Sensitivität senken (Psychoedukation: „Gesundes Leben“) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Emotionsregulation • • • • Vermittelt wird v.a. die Funktion von Gefühlen: Gefühle als Mittel der Kommunikation Gefühle motivieren zum Handeln Gefühle „können“ unsere Wahrnehmung und Konzepte • bestätigen (Signalfunktion) • Ich habe jetzt ein Gefühl - ich „bin“ kein Gefühl • Gefühle kommen und gehen! Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Zwischenmenschliche Fertigkeiten • • • • • • • • Bearbeitung ungünstiger Einstellungen („Mythen“) zur Beziehung zu anderen Menschen. Erarbeitung förderlicher Aussagen zur Beziehungsgestaltung. Rollenspiele und Übungen von Alltagssituationen später auch von Problemsituationen. Erarbeitung eines Schema zur Analyse („Distanzierung“) von interaktionellen Problemen. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Stresstoleranz • Vermittlung von verschiedenen Techniken mit • Anspannung umzugehen: • Annehmen & Distanzieren • Ablenken: Kognitiv oder Aktivitäten • Kurzurlaub („sich etwas gutes tun“) • Sinnesreize (leicht/ extrem) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Zusammenfassung (Wirkfaktoren) • • • • • Klare Kontrakte, Klare Behandlungsstruktur. Antizipation von Krisen. Haltende therapeutische Beziehung. Adäquate Bearbeitung der potentiellen Traumatisierung Aktive/r, echte/r, empathische/r therapeutische/r Stil/Haltung. • Ständige gemeinsame Validierung und Klärung der Emotionen des/r PatientenIn (Je mehr desto besser). Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Störung des Sozialverhaltens: Leitsymptome • Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten oder Tyrannisieren • Ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche • Erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum • Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren • • • • • Zündeln Stehlen Häufiges Lügen Schuleschwänzen Weglaufen von zu Hause. Dt.Ges.f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Deutscher Ärzte Verlag, 2. überarbeitete Auflage 2003 - ISBN: 3-76910421-8 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Körperliche Misshandlung • In Österreich jährlich 100.000 Kinder, die einer ärztlichen Behandlung wegen Misshandlung bedürfen • 77% der Misshandlungen durch ein Familienmitglied Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Körperliche Misshandlung • 51% der Kinder 0 - 4 Jahre • 26% der Kinder 4 -10 Jahre • 23% der Kinder 10 -16 Jahre Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Körperliche Misshandlung • Trauma Typ II nach Leonore Terr • 74% der Misshandelten werden durch eine Störung des Sozialverhaltens auffällig Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz In welchem Lebensalter geschehen die meisten Gewalttaten? Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23, 321-329 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Opfer werden zu Tätern • Täterintrojekt: Macht ist besser als Ohnmacht (Psychoanalyse) • Selbstwertkonflikt: Minderwertigkeits- und Überwertigkeitskomplex (Alfred Adler) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Opfer werden zu Tätern • Gelernte Rolle – Nachahmung: Das hab ich als Handlungsmöglichkeit gelernt (Verhaltenstherapie - Bandura) • Die Sehnsucht nach Aufmerksamkeit: Eine Watsche ist auch eine Streicheleinheit (Transaktionsanalyse - Eric Berne) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Prognose (I) • Beginn zwischen später Kindheit und frühem Jugendalter, selten nach dem 16. Lebensjahr • Ungünstige Prognose: bis zu 50% im Erwachsenenalter noch dissoziale Persönlichkeitsstörung • Mannheimer Längsschnittstudie: von allen 13jährigen Dissozialen waren im Alter von 18 Jahren noch 76% psychiatrisch auffällig, mit 25 Jahren noch 55%, überwiegend mit dissozialer Symptomatik – Beste Voraussagewerte für Dissoziales Verhalten mit 25 hatten: • Disziplinstörungen in der Schule (Prävalenz x4) • Schuleschwänzen in der 2. Klasse (x7) • Häufige Wutanfälle (x2) Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Prognose (II) Eine Störung des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter, erhöht im Erwachsenenalter das Risiko für: • dissoziale Persönlichkeitsstörung • Abhängigkeit • affektive Störung • Angststörung • somatoforme Störung • Scheidung (x 3) • Arbeitslosigkeit (x 10) • häufige Arbeitsplatzwechsel • ungelernte Tätigkeiten • keine zuverlässigen Freunde Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Prognose (III) ungünstigere Prognose bei: • frühem Beginn • hohem Ausprägungsgrad • hohe Symptomzahl • breite Streuung der Symptome über verschiedene Bereiche • Aggressivität • fehlende soziale Beziehungen • wiederholte Kontakte mit der Polizei • antisoziale Persönlichkeitsstörung bei den Bezugspersonen • kombinierter hyperkinetischer Störung Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Beeinflußt die Ablehnung von Gewalt durch Erwachsene die Gewalt Jugendlicher? Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Verringert positive Zuwendung Gewalt? Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Paranoide Persönlichkeitsstörung I Persönlichkeitsstörungen mit folgenden Merkmalen: • Übertriebene Empfindlichkeit auf Zurückweisung und Zurücksetzung. • nachtragend bei Kränkungen oder Verletzungen mit Neigung zu ständigem Groll. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Paranoide Persönlichkeitsstörung II • Misstrauen und eine starke Neigung, Erlebtes zu verdrehen, indem neutrale oder freundliche Handlungen anderer als feindlich oder verächtlich missgedeutet werden. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Paranoide Persönlichkeitsstörungen III • Streitsüchtiges oder beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf eigenen Rechten. • Inanspruchnahme durch Gedanken an Verschwörungen als Erklärung für Ereignisse in der näheren Umgebung und in aller Welt. Bsp: j-d schreibt s-e gesamte Arbeitszeit über nur Beschwerden an den Betriebsrat und wird wg NichtAusübung s-r Fkt entlassen und frühpensioniert. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Schizoide Persönlichkeitsstörung I • Unvermögen zum Erleben von Freude (Anhedonie). • Emotionale Kühle, Absonderung oder flache Affektivität und Unvermögen, warme zärtliche Gefühle anderen gegenüber oder auch Ärger zeigen. • Schwache Reaktion auf Lob oder Kritik „Ich will so nicht mehr leben, wenn Du mich immer zwingst, gemeinsam zu essen.“ „Das ist spannend hier auf der Psychiatrie. Das ist ja wie im Kino.“ Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Schizoide Persönlichkeitsstörung II • Wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einer anderen Person (unter Berücksichtigung des Alters). • Übermäßige Vorliebe für Phantasie, einzelgängerischen Verhalten, in sich gekehrte Zurückhaltung. • Mangel an engen, vertrauensvollen Beziehungen. „Was soll ich mit Mädchen? Sexualität kann ich auch alleine leben und das Internet hab´ ich ja auch.“ Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Schizoide Persönlichkeitsstörung III • Deutliche Mängel im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln, mit der Folge von exzentrischem Verhalten. „Ich kann das, aber wozu sollte ich es tun?“ Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung I • Andauernde und umfassende Gefühle von Anspannung und Besorgtheit. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung II • Gewohnheitsmäßige Befangenheit und Gefühle von Unsicherheit und Minderwertigkeit. • Andauernde Sehnsucht nach Zuneigung und Akzeptierwerden. • Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung III • Weigerung zur Aufnahme von Beziehungen, solange der betreffenden Person nicht unkritisches Akzeptierwerden garantiert ist; sehr eingeschränkte persönliche Bindungen. Daher Internet ideal: da kann nichts passieren. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung IV • Gewohnheitsmäßige Neigung zur Überbetonung potentieller Gefahren der Risiken alltäglicher Situationen, bis zur Vermeidung bestimmter Aktivitäten, ohne das Ausmaß phobischer Vermeidung. • Eingeschränkter Lebensstil wegen des Bedürfnisses nach Gewissheit und Sicherheit. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung I Unentschlossenheit, Zweifel und übermäßige Vorsicht als Ausdruck einer tiefen persönlichen Unsicherheit. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung II • Perfektionismus, Bedürfnis nach ständiger Kontrolle und peinlich genaue Sorgfalt, was zur Bedeutung der Aufgabe in keinem Verhältnis steht und bis zum Verlust des Überblicks über die allgemeine Situation führt. • Übermäßige Gewissenhaftigkeit, Skrupelhaftigkeit und unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschlicher Beziehungen. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung III • Pedanterie und Konventionalität mit eingeschränkter Fähigkeit zum Ausdruck warmer Gefühle. • Rigidität und Eigensinn, wobei anderen gegenüber auf einer Unterordnung unter eigene Gewohnheiten bestanden wird. Bsp: Lade Uni-Angestellter Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Anakastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung IV • Andrängen beharrlicher und unerwünschter Gedanken oder Impulse, die nicht die Schwere einer Zwangsstörung erreichen. • Bedürfnis zu frühzeitigem, detailliertem und unveränderbaren Vorausplanen aller Aktivitäten. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Histrionische Persönlichkeitsstörung I Persönlichkeitsstörung mit folgenden Merkmalen: • Dramatisierung bezüglich der eigenen Person, theatralisches Verhalten, übertriebener Ausdruck von Gefühlen. • Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Histrionische Persönlichkeitsstörung II • oberflächliche und labile Affektivität • Egozentrik, Selbstbezogenheit und fehlende Bezugnahme auf andere. • Dauerndes Verlangen nach Anerkennung, erhöhte Kränkbarkeit. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Histrionische Persönlichkeitsstörung III • Verlangen nach aufregender Spannung und nach Aktivitäten, in denen die betreffende Person im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht. • andauernd manipulatives Verhalten zur Befriedigung eigener Bedürfnisse. Dazugehörige Begriffe: - infantile Persönlichkeit(sstörung) - hysterische Persönlichkeit(sstörung) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung I • Überlassung der Verantwortung für wichtige Bereiche des eigenen Lebens an andere. • Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die anderer Personen, zu denen eine Abhängigkeit besteht, und unverhältnismäßige Nachgiebigkeit gegenüber den Wünschen anderer. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung II • Mangelnde Bereitschaft zur Äußerung angemessener Ansprüche gegenüber Personen, zu denen eine Abhängigkeit besteht. • Selbstwahrnehmung als hilflos, inkompetent und schwach. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung III • Häufige Ängste vor Verlassenwerden und ständiges Bedürfnis, sich des Gegenteils zu versichern; beim Alleinsein sehr unbehagliche Gefühle. • Erleben von innerer Zerstörtheit und Hilflosigkeit bei der Beendigung einer engen Beziehung. • Bei Missgeschick neigen diese Personen dazu, die Verantwortung anderen zuzuschieben Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz
