GI-Infektionen bei Migranten und Immunsupprimierten
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GI-Infektionen bei Migranten und Immunsupprimierten Christoph Högenauer Theodor Escherich Labor für Mikrobiomforschung Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz Endo Linz, 20. Jänner 2017 Asylanträge und Herkunftsländer für Österreich 2016 • 39.618 Anträge (67% männliche Asylwerber) Daten: Bundesministerium für Inneres , Asylwesen www.bmi.gv.at Migrationsbewegungen für Österreich seit 1960 Daten: Statistik Austria, www.statistik.at Bevölkerungsanteil mit Migrationshintergrund in Österreich • Bevölkerung 2015: 8,5 Millionen – Migrationshintergrund: 1,8 Millionen (21,4%) – Davon ca. 25% Zuwanderer der 2ten Generation Daten: Statistik Austria, www.statistik.at Meldepflichtige Infektionserkrankungen in Deutschland 2016 Daten: Robert Koch Insiitut Shigellose • Erreger – Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei – Toxin vermittelte Colitis • Infektion – fäkal-orale Übertragung – Mensch- Mensch, kontaminierte Lebensmittel, Wasser • Symptome – Wässrige bis blutige Diarrhoe • Therapie – Flüssigkeitsersatz – Ciprofloxacin; bei Resistenz: Azithromycin oder Ceftriaxon Quelle: AGES Shigellose und Migranten Fälle in Österreich Jahr 2014 2015 2016 (01-09) Gesamt 75 96 51 Migranten 10 (13%) 36 (38%) 12 (24%) Quelle: AGES & EDCD Typhus • Erreger: Salmonella enterica Serotyp Typhi • Symptome und Diagnose: – Fieber, Kopfschmerzen, Obstipation und im Verlauf auch häufig Diarrhoen, relative Bradykardie – Blut- und Stuhlkultur • Therapie: Ciprofloxacin; bei Resistenzen: TrimethoprimSulfamethoxazol oder ß-Lactam-Antibiotika. RKI Epidemiologisches Bulletin 26/2016 und 40/2000 Amöbiasis Amöbiasis • Erreger: Entamoeba histolytica – Entamoeba dispar (nicht pathogen häufiger) • Infektion über mit Zysten kontaminierte Lebensmittel oder Wasser • 2 Klinische Verlaufsformen: – Amöbenruhr (Dickdarmbefall) • Symptome: blutige Diarrhoe, Fieber – Amöbenleberabszess • OB-Schmerzen, Fieber, Wochen bis Monate nach Aufenthalt in Endemiegebieten • Diagnose: – Amöbennachweis im Stuhl (Mikroskopie bzw. PCR) – Bei Leberabszess: Bildgebung (US; CT; MR) + Serologie • Therapie: Metronidazol, gefolgt von Paromomycin Helminthen Diagnose: Stuhlmikroskopie Bandwürmer • Infektion über Finnen im rohem Fleisch • Oft wenig Symptome, evtl. Vit B12 Mangel • Therapie: Mebendazol, Praziquantel Hackenwurm (Ancylostoma duodenale) • Infektion über Haut (Larven) • Symptome: Anämie, abdominelle Beschwerden • Therapie: Mebendazol Ascariasis (Spulwurm, Ascaris lumbricoides) • Orale Infektion, Nahrungsmittel • Symptome: grippaler Infektion abdominelle Schmerzen, Ileus • Therapie: Mebendazol Meldepflichtige Infektionserkrankungen Deutschland 2016 Daten: Robert Koch Insiitut Tuberkulosefälle in Österreich nach Geburtsland 2015: 583 Tuberkulosefälle in Österreich Tuberkulose – Jahresbericht Nationale Refernzentrale 2015, AGES Intestinale Tuberkulose • Ca. 20% der Patienten mit Tbc haben eine extrapulmonale Manifestation – 50% Lymphknoten – 18% Pleura – 13% den Urogenitaltrakt – 6% Knochen und Gelenke – 6% Gastrointestinaltrakt – 3% ZNS – 3% Wirbelsäule – Disseminierte extrapulmonale Tuberkulose (Befall von ≥ 3 Organsystemen) 3% Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2008. Robert-Koch-Institut; 2008 Abdominale Tuberkulose • Häufigkeit der abdominalen Tuberkulose variiert zwischen Länder – 16% Saudi Arabien – 5% UK • Befallsmuster – Ileum bzw. Ileozökalregion (>50%) – Befall jeder Region möglich – Lymphknoten, Peritoneum (Aszites) • Symptome – – – – Malabsorption Obstruktionssymptome Gewichtsverlust GI-Blutung, akutes Abdomen Kapoor VK. Postgrad Med J 1998; 74:459-467 Intestinale Tuberkulose • Ulzera • Strikturen • Tumorös • Perforationen T. Schneider et al. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1747–1752, Am J Gastroenterol 2009; 104:1003 Diagnose • Oft schwierig – Auch in Endemiegebieten < 50% vor Operation – DD: Mb Crohn • Thorax- Röntgen bei extraintestinaler Tuberkulose häufig normal (nur 20% pos.) • Nachweis einer typischen Histologie – Granulome häufig in Submukosa • Mycobakterien-Nachweis – Kultur: 40% bei Biopsien positiv – Ziehl-Nielson 6-8% positiv – PCR: Richtigkeit 80% Kapoor VK. Postgrad Med J 1998; 74:459-467, Am J Gastroenterol 2009; 104:1003 Qantiferon-Test und Tuberkulose Hauttest zur Differentialdiagnose zwischen Intestinaler Tuberkulose und Mb Crohn Kim BJet al Inflamm Bowel Dis Volume 17, 2011 Therapie • Medikamentös – 4-fach Kombination für 2 Monate – Danach 2er Kombination für 6-12 Monate • Chirurgisch nur bei Komplikationen – Strikuturen T. Schneider et al. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1747–1752 GI-Infektionen bei Immunsupprimierten Krones E. & Högenauer C Gastroenterol Clin N Am 2012; 41: 677–701 GI-Infektionen bei Immunsupprimierten • Infektionen die auch bei Immunkompetenten auftreten können anders verlaufen – schwere Verlaufsformen mit septischen Komplikationen – chronisch Verlaufsformen ansonsten selbstlimiernder Infektionen – z.B.: Salmonellen, Campylobacter, Shigellen • Erreger die bei Gesunden den GI-Trakt asymptomatisch kolonisieren können Durchfallerkrankungen oder Darmentzündungen auslösen – z.B.: Microsporidien GI-Infektionen bei Immunsupprimierten Betroffene Patientengruppen: • Patienten mit angeborenen Immundefekten • Patienten mit HIV - Infektion (AIDS) • Patienten nach Stammzell- oder Organtransplantation • Patienten mit immunsuppressiver Therapie bei Autoimmunerkrankungen oder Tumorerkrankungen • Multimorbide abwehrgeschwächte Patienten, Patienten mit Leukämie Diagnostik bei GI-Infektionen und Immunsuppression Stuhluntersuchungen oder Untersuchungen von Gewebsproben • Bakterielle Erreger: – Stuhlkultur – Mycobacterienkultur (Stuhl oder Gewebe) – PCR auf Virulenzgene (C. diff., EHEC) oder Bakteriengattung (Mycobakterien) • Virale Erreger: – PCR bzw. Ag-Nachweis (Noroviren, Rotaviren, Adenoviren) (CMV-PCR aus Darmbiopsien?) • Protozoendiagnostik: – Mikroskopie im Stuhl – Entamoeba histolytica-Antigen, Lamblien-Antigen – PCR für Amöben, Cryptosporidien • Pilze: – PCR für Microsporidien Clostridium difficile Infektion • Häufigste bakterielle Infektion in entwickelten Ländern • Mortalität 1-10% • Diagnose: – Symptome und mikrobiologischer Nachweise von Toxin-pos C. difficile oder Pseudomembranen Högenauer C. Clostridium-difficile-Infektion – Prävention, Diagnose, Therapie. UNI-MED, 2013 Diagnostischer Algorithmus für mikrobiologische Testung (2 Test Strategie) Stahlmann J, et al. Clin Microbiol Infect. 2014 Immunsuppression und Clostridium difficile Infektion (CDI) • Erhöhtes Risiko an einer C. difficile Infektion zu erkranken • Erhöhtes Risiko für schwere Verlaufsform einer CDI • Erhöhtes Risiko für Rezidive einer CDI Therapie der CDI bei Immunsuppression Immunsuppression Risikofaktor für schweren Verlauf oder Rezidiv • Vancomycin 4 x 250 mg p.o. für 10 Tage • Fidaxomicin 2 x 200 mg p.o. für 10 Tage • Fäkale Mikrobiotatransplantation ab dem 2ten Rezidiv – Kein erhöhtes Komplikationsrisiko bei Immunsuppression Cytomegalievirus (CMV) • Herpesvirus – DNA Virus • Durchseuchung 30-90% – Verläuft beim Immunkompetenten zumeist mild • Persistiert im Körper – Reaktivierung durch Immunsuppression – GI Trakt: Ösophagitis, Gastritis, Enteritis, Colitis Nakashami et al. Intern Med 55: 527-531, 2016 CMV bei Steroid-refraktärer Colitis ulzerosa Lawlor et al. Inflamm Bowel Dis 2010 CMV Diagnostik und Therapie • PCR bzw. PP65 Antigen aus Blut (bei V.a. systemische Reaktivierung) • CMV-Colitis – Immunhistochemie (Colonbiopsien, insbesondere aus Ulzerationen) – quantitative PCR aus Colongewebe in Wertigkeit umstritten (> 250copies/mg) – PCR aus Stuhl nicht empfohlen (viel falsch positive Befunde) • Therapie – Ganciclovir – Valganciclovir – Foscarnet CMV Immunhistochemie CMV Therapie bei Superinfektion und CU • Erfolg einer antiviralen Therapie umstritten Zusammenfassung • Migranten mit Reiseananmese in das Herkunftsland oder neu angekommene Migranten können an für Österreich ungewöhnliche Infektionserkrankungen leiden • Immunsupprimierte Patienten haben ein geänderten klinisches Bild von gastrointestinalen Infektionserkrankungen • Bei beiden Patientengruppen sollten Ärzte an spezielle Infektionen denken und entsprechende diagnostische Test durchführen • Keine gesteigertes Infektionsrisiko durch Migranten für die restliche Bevölkerung in Österreich
