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Die zweite Auflage erforderte daher eine gründliche Überarbeitung und Erweiterung des Inhalts bei weiterhin gleichem Aufbau. Durch die rasanten Fortschritte der Therapiemöglichkeiten, vor allem auch im Bereich der Kognitiven Verhaltenstherapie, entstanden in den letzten Jahren zahlreiche effiziente Behandlungsmöglichkeiten. Neben einer starken Überarbeitung der diagnostischen, statistischen und konzeptionellen Abschnitte dieses Buches habe ich vor allem auf eine umfassendere Darstellung der Behandlungsmöglichkeiten geachtet, die in der Erstveröffentlichung dieses Buches zur Enttäuschung verschiedener Leser sicherlich zu kurz geraten waren. Im Anhang des Buches werden auch verschiedene Arbeitsmaterialien für Patienten vorstellt, wie sie in ähnlicher Weise in verschiedenen anderen Büchern enthalten sind. Ich habe die erste Auflage und auch die nunmehr vorliegende zweite, überarbeitete und erweiterte Auflage dieses Buches verfasst aus der Sicht eines klinischen Praktikers, und zwar konkret aus dem Blickwinkel eines psychologischen Psychotherapeuten mit dem Schwerpunkt auf Verhaltenstherapie im stationären und freiberuflichen Kontext, wobei jedoch ein integrativer, multimodaler Behandlungsansatz selbstverständlich ist. Das Buch wendet sich primär an klinische Praktiker und alle im Bereich der somatoformen Störungen und Schmerzstörungen tätigen Fachleute, aber auch an Betroffene, deren Angehörige und sonstige Interessierte, die mit einem bestimmten Anspruchsniveau, jedoch ohne wissenschaftliches Bedürfnis nach ständigen Verweisen auf die Originalliteratur ein derartiges Buch möglichst flüssig lesen möchten. Für stärker wissenschaftlich interessierte, in die Materie jedoch noch nicht ausreichend eingelesene ärztliche, psychologische und psychotherapeutische Fachleute habe ich ein umfangreiches Literaturverzeichnis erstellt. Zur Begrenzung des Buchumfangs wurden die zahlreichen relevanten Beiträge aus bedeutsamen Werken mit vielen Autoren im Literaturverzeichnis meist nicht extra angeführt, sondern nur das gesamte Buch mit den Herausgebern. Ich habe mich an die Arbeit gemacht in der Hoffnung, nicht nur für die Leser, sondern auch für mich selbst und meine Patienten die vorhandenen theoretischen und therapeutischen Konzepte Gewinn bringend zusammenfassen zu können. Diese Erwartung wurde nicht enttäuscht, sondern über das erwartete Ausmaß hinaus erfüllt. Die Auseinandersetzung mit der neuesten englischen und deutschen Literatur anlässlich der notwendig gewordenen Neuauflage dieses Buches hat mich selbst sehr bereichert, denn ohne diesen Druck hätte ich kein derartiges Bedürfnis zur Reflexion des aktuellen Wissensstandes im Bereich der somatoformen Störungen verspürt. In den letzten Jahren ergaben sich bedeutsame Veränderungen meiner beruflichen Tätigkeit. Nach der Tätigkeit in der Psychiatrie seit 1983 arbeitete ich zuerst seit 2002 im Rahmen meiner 20-Wochenstunden-Anstellung in der oberösterreichischen LandesNervenklinik Wagner-Jauregg Linz auf der neu geschaffenen Psychosomatik-Station. Seit 2005 bin ich auf der psychosomatischen Tagesklinik der Linzer Nervenklinik tätig, wo schwerpunktmäßig vor allem Patienten mit somatoformen Störungen, Schmerzstörungen und Essstörungen behandelt werden. Neben der Einzelarbeit habe ich dabei auch viel Erfahrung mit der Abhaltung von Schmerzbewältigungsgruppen sowie Psychoedukationsgruppen zur Vermittlung des biopsychosozialen Krankheitsmodells gewonnen. VI Vorwort zur zweiten Auflage Auf dem Hintergrund einschlägiger beruflicher Erfahrungen im Umgang mit Menschen, die unter einer somatoformen Störung mit und ohne psychiatrische Begleitsymptomatik leiden, vor allem jedoch durch die intensive Begegnung mit Patienten, die eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung aufweisen, ergab sich im Vergleich zu früher ein noch stärkeres Interesse an den therapeutischen Behandlungsmöglichkeiten zur Linderung der Beschwerden der Betroffenen. Im tagesklinischen Rahmen bin ich vor allem bei Patienten mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung tätig, in freier Praxis zunehmend bei hypochondrischen und multiplen bzw. monosymptomatischen somatoformen Patienten, die häufig jedoch mit der Diagnose einer Panikstörung kommen. In beiden Fällen habe ich gelernt, mit mehr Geduld und Beharrlichkeit als früher trotz möglicher Enttäuschungen die Chancen für Veränderungen der Beschwerden zum Wohle der Patienten im Auge zu behalten. Die intensive Arbeit mit Patienten mit einer somatoformen Symptomatik, vor allem auch mit einer krankheitsängstlichen Ausprägung, stellt im angestellten und freiberuflichen Bereich für mich eine persönliche Herausforderung dar. Das Ziel dieses Buches ist erreicht, wenn es gelingt, Fachleuten, Betroffenen und sonstigen Interessierten Mut zu machen und Hoffnung zu geben hinsichtlich der Behandlung bzw. Bewältigbarkeit somatoformer Störungen und in der Öffentlichkeit ein zunehmendes Verständnis für die Thematik der somatoformen Störungen zu schaffen. Wenn dieses Buch den Lesern, den Betroffenen, den Angehörigen, den klinischen Praktikern und allen sonstigen im Gesundheitsbereich Tätigen die Behandelbarkeit somatoformer Störungen mit psychologisch-psychotherapeutischen Mitteln anschaulich vor Augen geführt hat, dann hat es seinen Zweck erfüllt. Schließlich handelt es sich bei Patienten mit somatoformen und Schmerstörungen um eine große Gruppe von Menschen, die neben dem individuellen Leiden unserem Gesundheits- und Sozialsystem ungewollt hohe Kosten verursachen durch lange Krankenstände, häufige medizinische Untersuchungen, Einnahme von unspezifischen oder wenig wirksamen Medikamenten und vorübergehende bzw. dauernde Arbeitsunfähigkeit. In nächster Zeit ist zu erwarten, dass die psychologischen Behandlungsmöglichkeiten bei somatoformen und Schmerzstörungen jene Qualität erreichen, wie sie für Angststörungen und Depressionen mittlerweile Standard sind. Es ist daher zu wünschen, dass trotz der chronisch leeren Kassen im Medizinsystem somatoformen und Schmerzpatienten jene ambulante oder stationäre Behandlung ermöglicht wird, die nicht nur eine Linderung ihres individuellen Leidens bedeutet, sondern auch eine volkswirschaftliche Notwendigkeit zur Reduzierung der Folgekosten. Linz, im Juni 2007 Dr. Hans Morschitzky A – 4040 Linz, Hauptstraße 77 Tel. + FAX 0043 732 778601 E-Mail: [email protected] Web: www.panikattacken.at Vorwort zur ersten Auflage Jeder vierte Patient geht zum Arzt mit körperlichen Beschwerden, die keine oder keine hinreichende organische Ursache haben. Das Ergebnis der verschiedenen organmedizinischen Abklärungen ist immer wieder dasselbe: „ohne Befund“ („o.B.“). Die Betroffenen sagen: „Ich fühle mich krank, aber kein Arzt findet, was ich habe“. Zu Beginn eines oft chronischen Leidens ist es durchaus beruhigend, keine HerzKreislauf-Erkrankung, keine Atemwegserkrankung, keine Magen-Darm-Erkrankung, keine Unterleibserkrankung, keine Krebserkrankung und keinen Gehirntumor zu haben. Bei anhaltenden Beschwerden wird es jedoch bald als unerträgliche Belastung erlebt, dass keine Ursache für die quälende Symptomatik gefunden werden kann. „Sie haben nichts“, „Seien Sie froh, dass Sie gesund sind“, „So körperlich gesunde Leute wie Sie findet man selten“, „Ihr Blutbild ist sehr schön“ wirkt oft nicht aufbauend, sondern weiterhin verunsichernd oder kränkend, weil sich die Betroffenen von den Ärzten nicht verstanden und mit ihren Symptomen nicht ernst genommen fühlen. Angeblich nichts zu haben und deswegen abhängig machende Beruhigungsmittel einnehmen zu müssen oder Antidepressiva zu bekommen, wo man sich gar nicht depressiv fühlt, sondern nur verzweifelt, weil die Ärzte den Grund für die Beschwerden nicht finden können, sind immer weniger Menschen hinzunehmen bereit, sodass sie sich häufig aus Enttäuschung über die Schulmedizin und die „High-Tech-Medizin“ alternativen, manchmal sogar obskuren Behandlungsmethoden zuwenden. Diese Tendenz wird oft noch dadurch verstärkt, dass „nicht organisch bedingt“ mit „psychisch beeinträchtigt“ gleichgesetzt wird, während sich die Betroffenen seelisch nicht kränker fühlen als die Durchschnittsbevölkerung. Wenn die Symptome öffentlich bekannt sind, besteht bei unveränderter Andauer der Beschwerden ein wachsender Erklärungsbedarf. Wenn man angeblich körperlich gesund ist und sich auch nicht „psychisch gestört“ fühlt, z z z z z z z was sagt man dann den Angehörigen, wenn man trotzdem Schonung benötigt, was dem Arbeitgeber, wenn man noch längere Zeit wegen unerklärlicher Erschöpfungsgefühle im Krankenstand bleiben möchte, was dem Chefarzt, wenn man sich trotz Ausschluss einer schweren körperlichen Erkrankung nicht arbeitsfähig fühlt, was den neugierigen Verwandten und Bekannten, die wissen möchten, was bei der letzten Untersuchung als wahre Krankheitsursache herausgekommen ist, was dem Hausarzt, wenn man nicht als Simulant oder psychisch Kranker behandelt werden möchte, der zum Psychiater oder Psychotherapeuten gehen sollte, was dem aufgesuchten Psychiater, wenn man die verordneten Psychopharmaka nicht einnehmen möchte, wenn man andererseits auch keine psychischen Probleme anzugeben weiß, deretwegen eine Psychotherapie sinnvoller wäre, was dem aufgesuchten Psychotherapeuten, der vielleicht meint, die Ursache müsse tief verdrängt in der Kindheit liegen, wenn man sich doch nur an eine glückliche Kindheit erinnern kann, andererseits aber auch nicht bereit ist, bei guter Ehe nach einem latenten Partnerproblem zu suchen? VIII Vorwort zur ersten Auflage Wenn man nicht körperlich krank ist, muss man doch psychisch krank sein. Diese Schlussfolgerung ist oft schwer zu akzeptieren. In der Vergangenheit dauerte es daher nach verschiedenen Studien durchschnittlich sieben Jahre, bis wegen psychovegetativer bzw. psychosomatischer Probleme ein Psychotherapeut aufgesucht wurde. Früher erhielten die Betroffenen zumeist eine der folgenden Diagnosen: vegetative Dystonie, vegetative Dysregulation, vegetative Neurose, psychovegetative Labilität, psychovegetative Störung, psychophysischer Erschöpfungszustand, nervöse Beschwerden, funktionelle Störung, psychosomatische Störung, Hysterie, Hypochondrie, Organneurose, Konversionsneurose, Neurasthenie, larvierte bzw. somatisierte Depression. Vor allem die Diagnose einer „larvierten Depression“ stellt häufig eine Verlegenheitsdiagnose dar. Bei Ausschluss organischer Faktoren wird oft vorschnell eine depressive Symptomatik unterstellt, um nicht durch eine vielleicht ehrlichere Antwort des Arztes „Ich weiß nicht, was Sie haben“ als inkompetent dazustehen. Die Verschreibung von Antidepressiva erfolgt oft routinemäßig ohne ausführliche diagnostische Abklärung, nicht selten legitimiert durch die Unterstellung einer „larvierten“ Depression. Körperliche Symptome ohne ausreichende organische Ursachen werden seit 1980 im amerikanischen Diagnoseschema DSM unter dem Überbegriff „somatoforme Störungen“ zusammengefasst. Im aktuellen internationalen Diagnoseschema, dem 1992 veröffentlichten ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO), werden derartige Beschwerden ebenfalls zu den „somatoformen Störungen“ gezählt, wenn es sich um einen polysymptomatischen, d.h. durch zahlreiche Symptome charakterisierten Beschwerdekomplex handelt, dagegen als „dissoziative Störungen“ bezeichnet, wenn monosymptomatische, d.h. durch einzelne Symptome charakterisierte Beschwerden im Sinne pseudoneurologischer Symptome vorliegen. Die neuen Diagnoseschemata haben zu einer intensiven Erforschung dieser Störungen geführt. Im Gegensatz zu früheren Zeiten liegt derzeit bereits eine immer umfangreicher werdende Fachliteratur vor. In die klinische Praxis haben die neuen Diagnoseschemata noch nicht ausreichend Eingang gefunden. Häufig wird eine Angststörung oder eine Depression mit somatischen Symptomen diagnostiziert, wenngleich diese im Querschnitt ebenfalls gegeben sein kann, die nur im Längsschnitt erkennbare somatoforme Störung wird jedoch oft übersehen. Somatoforme Störungen erfordern eine interdisziplinäre Behandlung. Ärzte sind ausgebildet, körperliche Ursachen für Leidenszustände zu finden und zu behandeln, Psychotherapeuten sind darauf spezialisiert, Kindheitsprobleme, familiäre Spannungen, psychosoziale Belastungen und innere Konflikte aufzuspüren und bewältigen zu helfen. Ärzte und Psychotherapeuten müssen mit der narzisstischen Kränkung fertig werden, dass sie keine überzeugende körperliche bzw. psychische Ursache für die somatoforme Symptomatik finden können, sodass sie permanent der Frustration ausgesetzt sind, trotz Kompetenz im konkreten Fall oft hilflos, aber dennoch zuständig zu sein. Patienten mit somatoformen Störungen leben häufig wie Behinderte, obwohl sie organisch gesund sind, und weisen oft einen hohen Medikamentenkonsum, lange Krankenstandszeiten und frühzeitige Pensionierungen auf. Bis zu 13% der Bevölkerung leiden im Laufe ihres Lebens an einem behandlungsbedürftigen somatoformen Syndrom. Der Anteil somatoformer Störungen beträgt in Allgemeinarztpraxen bis zu 35%, in Allgemeinkrankenhäusern bis zu 30%. Vorwort zur ersten Auflage IX Neben dem individuellen Leiden ergibt sich ein akuter Handlungsbedarf aus dem gesundheitspolitisch relevanten Umstand, dass Menschen mit somatoformen Störungen hohe Behandlungskosten im stationären und ambulanten Bereich verursachen. Aus gesundheitspolitischer Sicht handelt es sich bei Menschen mit einer somatoformen Störung um eine sehr kostenintensive Patientengruppe. Viele Betroffene haben eine Odyssee bei vielen Ärzten erlebt, die die Diskrepanz zwischen subjektivem Befinden und objektivem Befund nicht verringert hat. Die anhaltende Diskrepanz zwischen Befund und Befinden verstärkt die somatoforme Störung. Somatoforme Störungen stellen eine Herausforderung für alle Psychotherapiemethoden dar. Die enge Verknüpfung von Medizin und Psychotherapie ist in der Verhaltenstherapie unter der Bezeichnung „Verhaltensmedizin“ bekannt. Spezielle Behandlungskonzepte für somatoforme Störungen wurden in den letzten Jahren vor allem im Bereich der Verhaltenstherapie entwickelt. Für die Zukunft ist eine weitere Verbesserung der Behandlungskonzepte zu erwarten. Eine effiziente Behandlung somatoformer Störungen erfordert bei den Psychotherapeuten und ihren Patienten ein möglichst gutes Verständnis für die Körper-SeeleZusammenhänge. Als Klinischer Psychologe und Psychotherapeut habe ich die Notwendigkeit verspürt, mehr medizinisches Wissen zu erwerben und dieses den Betroffenen im Rahmen einer verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapie zu vermitteln. Trotz zunehmender therapeutischer Erfahrung mit zahlreichen der beschriebenen Störungen fühle ich mich als Autor nicht in der Rolle eines Experten, sondern verstehe meine Arbeit eher als Wissenschaftsjournalismus. Das Buch beschreibt die somatoformen und dissoziativen Störungen mit ihren wichtigsten Beschwerdebildern und bietet eine allgemein verständliche Zusammenfassung der theoretischen und therapeutischen Konzepte für einen größeren Leserkreis. Es soll dazu dienen, dass die somatoformen Störungen in der Öffentlichkeit einen größeren Bekanntheitsgrad erfahren, die gesellschaftliche Akzeptanz dieser Störungen zunimmt und die Betroffenen eine adäquate Hilfeleistung erhalten. Im Einzelnen ergibt sich folgender Aufbau des Buches: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Historische Aspekte. Ein historischer Abriss beschreibt die Entwicklung von der „Hysterie“ zu den „dissoziativen“ und „somatoformen“ Störungen. Diagnostik. Die dissoziativen Störungen mit Körpersymptomen (Konversionsstörungen) und die somatoformen Störungen werden anhand des ICD-10 und des DSM-IV dargestellt. Differentialdiagnostik. Es wird detailliert darauf hingewiesen, von welchen anderen Krankheiten die beschriebenen Störungen abgegrenzt werden müssen. Epidemiologie, Verlauf und Komorbidität der Störungen. Statistische Daten vermitteln einen plastischen Eindruck von der Bedeutung somatoformer Störungen. Erklärungsmodelle. Die gegenwärtig vorhandenen medizinischen und psychologischen Erklärungsmodelle werden in allgemein verständlicher Weise erläutert. Behandlungskonzepte. Die neueren psychologischen und psychotherapeutischen Behandlungsansätze somatoformer Störungen werden im Überblick dargestellt. Anmerkungen. Dieser Abschnitt bietet Hinweise auf die verarbeitete Literatur. Literaturverzeichnis. Ein ausführliches Literaturverzeichnis enthält die wichtigste deutsch- und englischsprachige Fach- und Sekundärliteratur. X Vorwort zur ersten Auflage Dieses Buch enthält keine eigenen theoretischen, therapeutischen und empirischen Beiträge zur Thematik der somatoformen Störungen. Wenn bei der Darstellung die verhaltenstherapeutischen Konzepte dominieren, hängt dies nicht nur mit dem Umstand zusammen, dass meine psychotherapeutische Arbeit auf dem Fundament der Verhaltenstherapie beruht, sondern vielmehr auch damit, dass die anderen Psychotherapiemethoden (mit Ausnahme der Psychoanalyse) leider noch kaum theoretische und therapeutische Konzepte entwickelt haben. Das Buch wendet sich an die Vertreter aller medizinischen, psychotherapeutischen, psychologischen, psychosozialen und pädagogischen Berufsgruppen, aber auch an die Betroffenen und deren Angehörige, soweit diese an einer allgemein verständlichen Zusammenfassung der entsprechenden Fachliteratur interessiert sind. Wegen der leichteren Lesbarkeit ist der Text geschlechtsneutral formuliert. Aus demselben Grund fehlt auch die regelmäßige Nennung von Namen und Jahreszahlen der verwendeten Fach- und Populärliteratur. Interessierte finden über die Zahlen in Klammern die verwendete Literatur im Anhang des Buches dokumentiert. Ich danke dem Verlag Springer, Wien, vertreten durch Herrn Raimund PetriWieder, für die Bereitschaft, das Buch in der vorliegenden Form zu veröffentlichen, so wie dies auch bei meinem 1998 erschienenen Buch „Angststörungen. Diagnostik, Erklärungsmodelle, Therapie und Selbsthilfe bei krankhafter Angst“ der Fall war. Das Buch über Angststörungen war letztlich der Grund dafür, ein Buch über somatoforme Störungen zu schreiben, denn die Resonanz des Buches in der Öffentlichkeit hat dazu geführt, dass viele Patienten mit der Diagnose einer Panikstörung in meine Praxis kamen, die gleichzeitig auch eine somatoforme Störung aufwiesen (meistens eine hypochondrische Störung, ein multiples somatoformes Syndrom oder eine somatoforme autonome Funktionsstörung). Nach mehrjährigen Erfahrungen mit raschen Erfolgserlebnissen bei der Behandlung von Menschen mit Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie habe ich mich entschlossen, in größerem Ausmaß als bisher die oft mühsamere und weniger dramatische Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen zu übernehmen. Ich bin den Patienten in meiner Praxis sowie in meiner Dienststelle im Psychologischen Dienst (Klinische Psychologie/Verhaltenstherapie) der OÖ. Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg in Linz, wo ich seit 1983 hauptberuflich und seit 1999 im Ausmaß von 20 Wochenstunden arbeite, zu großem Dank verpflichtet. Durch ihre Bereitschaft, mir einen Einblick in ihr Erleben zu gewähren, habe ich Menschen mit somatoformen Störungen über die Literatur hinaus besser verstehen gelernt. Dies gilt vor allem für Personen mit einer hypochondrischen Störung (besser „Gesundheitsangststörung“), die in zunehmendem Ausmaß meine Praxis aufsuchen. Positive und kritische Rückmeldungen, Hinweise auf Fehler und Verbesserungsvorschläge für den Fall einer Neuauflage des Buches nehme ich gerne entgegen. Linz, im August 2000 Dr. Hans Morschitzky Hauptplatz 17 A – 4020 Linz Tel. + FAX 0043 732 77 86 01 E-Mail: [email protected] Homepage: members.aon.at/hans.morschitzky Inhaltsverzeichnis 1. Historische Aspekte .......................................................................................... 1 Von der Hysterie zu den dissoziativen und somatoformen Störungen ...................... Hysterie im Altertum als Ausdruck eines Gebärmutterleidens .......................... Hysterie im christlichen Mittelalter als Ausdruck von Besessenheit ................. Hysterie in der Neuzeit als Ausdruck einer neurologischen Störung ................. Hysterie in der Psychoanalyse als Ausdruck eines Konflikts ............................. Hysterie als deskriptiver Begriff (Briquet-Syndrom) ......................................... Hysterie im alten amerikanischen psychiatrischen Diagnoseschema ................. Hysterie im vorletzten internationalen Diagnoseschema (ICD-9) ...................... Die Auflösung der Hysterie in den neuen Diagnoseschemata ............................ Von hysterischen Reaktionen zu Belastungsstörungen ............................................. Akute Belastungsreaktion ................................................................................... Posttraumatische Belastungsstörung .................................................................. Vom Morbus Hypochondriacus zur hypochondrischen Störung ............................... Von der Neurasthenie zum chronischen Erschöpfungssyndrom ............................... Vom Schmerz als Konversionssymptom zur Schmerzstörung .................................. Von der Umweltverschmutzung zu umweltbezogenen Körperbeschwerden ............ Vom Stiefkind zum Forschungsmittelpunkt – somatoforme Störungen heute . ......... 1 1 3 4 7 10 10 12 13 15 15 16 19 23 29 35 37 2. Diagnostik ......................................................................................................... 39 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) ...................................................... Dissoziative Bewegungsstörungen ..................................................................... Dissoziative Gang- und Standstörung ......................................................... Dissoziative Lähmung ................................................................................. Dissoziatives Zittern (psychogener Tremor) ............................................... Dissoziative Muskelzuckungen (psychogene Myoklonien) ........................ Dissoziative Muskelkrämpfe (psychogene Dystonien) ................................ Dissoziativer Schwindel .............................................................................. Dissoziative Aphonien und Dysphonien ..................................................... Dissoziative Schluckbeschwerden (Globus hystericus) ............................... Dissoziative Krampfanfälle ................................................................................ Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen ..................................... Somatoforme Störungen ............................................................................................ Somatisierungsstörung ....................................................................................... Undifferenzierte Somatisierungsstörung ............................................................ Hypochondrische Störung .................................................................................. Dysmorphophobie ....................................................................................... Somatoforme autonome Funktionsstörung ......................................................... Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems . Herzphobie (Herzneurose) ................................................................... Sonstige funktionelle kardiovaskuläre Störungen ................................ 41 46 48 49 49 50 50 50 51 51 52 55 57 71 79 82 93 101 106 107 109 XII Inhaltsverzeichnis Somatoforme autonome Funktionsstörung des Gastrointestinaltrakts ........ Somatoforme autonome Funktionsstörung des oberen Gastrointestinaltrakts ......................................................... Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) ........................................... Funktionelles Luftaufstoßen .......................................................... Übelkeit und Erbrechen ................................................................. Ruminationen................................................................................. Funktionelle Störungen der Speiseröhre ....................................... Somatoforme autonome Funktionsstörung des unteren Gastrointestinaltrakts ........................................................ Reizdarmsyndrom ......................................................................... Funktionelle Diarrhö ..................................................................... Funktionelle Obstipation ............................................................... Funktionelle Blähungen ................................................................ Somatoforme autonome Funktionsstörung des respiratorischen Systems ... Hyperventilationssyndrom ................................................................... Somatoforme autonome Funktionsstörung des urogenitalen Systems ........ Vegetatives Urogenitalsyndrom des Mannes ....................................... Reizblasensyndrom .............................................................................. Harnflut (Polyurie) ............................................................................... Harnverhaltung ..................................................................................... Weibliches Urethralsyndrom ................................................................ Somatoforme autonome Funktionsstörung bei sonstigen Organen .............. Anhaltende somatoforme Schmerzstörung ......................................................... Rückenschmerzen ....................................................................................... Kopfschmerzen ........................................................................................... Chronische Unterbauchschmerzen bei Frauen ............................................ Nichtkardiale Brustschmerzen .................................................................... Kraniomandibuläre Dysfunktion (temporomandibuläre Schmerzen)........... Sonstige somatoforme Störungen ....................................................................... Globussyndrom ........................................................................................... Somatoformer Schwindel ............................................................................ Somatoformer Juckreiz ............................................................................... Bruxismus ................................................................................................... Dysmenorrhö ............................................................................................... Syndrome im Umkreis somatoformer Störungen ...................................................... Neurasthenie ....................................................................................................... Chronisches Erschöpfungssyndrom ................................................................... Fibromyalgie ...................................................................................................... Umweltbezogene Körperbeschwerden ............................................................... Diagnostische Verfahren zur Erfassung somatoformer Störungen ............................ Fremdbeurteilungsskalen (Interviewverfahren und Checklisten) ....................... Fragebogenverfahren .......................................................................................... Neuere Tendenzen in der Diagnostik somatoformer Störungen ................................ 110 113 114 114 115 115 116 117 117 121 122 122 123 124 125 126 127 127 128 128 128 129 137 141 143 145 146 147 148 148 150 151 152 153 154 157 161 166 171 172 173 177 Literaturverzeichnis XIII 3. Differenzialdiagnostik ....................................................................................... 189 Primär organisch bedingte Störungen ........................................................................ Körperliche Krankheiten mit psychosomatischen Faktoren ...................................... Artifizielle Störung und Simulation .......................................................................... Andere psychische Störungen ................................................................................... Angststörungen .................................................................................................. Panikstörung ................................................................................................ Generalisierte Angststörung ........................................................................ Phobien ........................................................................................................ Posttraumatische Belastungsstörung ........................................................... Depressive Störung ............................................................................................ Koenästhetische Schizophrenie .......................................................................... Hypochondrische Wahnstörung ......................................................................... Differenzialdiagnose bei somatoformen Störungen .................................................. 191 193 195 197 197 199 200 201 201 202 204 204 205 4. Statistik somatoformer Störungen ................................................................... 207 Epidemiologie ........................................................................................................... Zusammenfassender Überblick .......................................................................... Somatoforme Störungen in der Bevölkerung ..................................................... Somatoforme Störungen in Allgemeinarztpraxen und Kliniken ........................ Somatoforme Störungen bei Allgemeinärzten – Eine WHO-Studie .................. Komorbidität ............................................................................................................. Beginn, Verlauf und Prognose .................................................................................. Kosten somatoformer Störungen – Einsparungen durch Therapie ............................ 207 207 208 213 216 219 221 223 5. Konzepte ............................................................................................................ 225 Zentrale Begriffe ....................................................................................................... Konversion ......................................................................................................... Dissoziation ........................................................................................................ Somatisierung ..................................................................................................... Somatisierte Depression ..................................................................................... Alexithymie ........................................................................................................ Somatosensorische Verstärkung ......................................................................... Abnormes Krankheitsverhalten .......................................................................... Stress .................................................................................................................. Schmerz .............................................................................................................. Biopsychosoziales Krankheitsmodell ........................................................................ Biologische Faktoren .......................................................................................... Genetische (konstitutionelle) Faktoren ........................................................ Psychoneuroimmunologische Faktoren ...................................................... Neurophysiologische Mechanismen ............................................................ Körperliche Erkrankungen .......................................................................... Psychologische Faktoren .................................................................................... 225 226 230 231 234 236 238 240 242 244 253 255 256 256 258 259 260 XIV Inhaltsverzeichnis Persönlichkeitsfaktoren ............................................................................... Ineffiziente Emotionsverarbeitung .............................................................. Negatives Selbstkonzept ............................................................................. Übertriebener Gesundheitsbegriff ............................................................... Dysfunktionale Kognitionen ....................................................................... Abnormes Krankheitsverhalten ................................................................... Kopingerfahrungen (Umgang mit Belastungen) ......................................... Unsicheres Bindungsverhalten .................................................................... Psychosoziale Faktoren ...................................................................................... Soziale Lernerfahrungen ............................................................................. Traumatisierung .......................................................................................... Reizarme Umweltbedingungen ................................................................... Einfluss des medizinischen Versorgungssystems ........................................ 6. 261 262 263 263 264 265 266 266 267 267 269 270 270 Behandlung ....................................................................................................... 271 Anfangsphase der Therapie ....................................................................................... Diagnostik und Anamneseerhebung ................................................................... Verhaltensanalyse – Problemanalyse – Zielanalyse ........................................... Individuelle Verhaltensanalyse ................................................................... Kontextuelle (systemische) Verhaltensanalyse ........................................... Auswirkungen ............................................................................................. Bisherige Problemlösungsversuche ............................................................. Erklärungsversuche ..................................................................................... Therapieziele ............................................................................................... Beziehungs- und Motivationsaufbau .................................................................. Kognitive Therapie .................................................................................................... Psychoedukation (Informationsphase) ............................................................... Veränderung der Denkmuster und Kausalattributionen ..................................... Erarbeitung eines realistischen Gesundheitsbegriffs .......................................... Aufmerksamkeitslenkung ................................................................................... Reduzierung des Bedürfnisses nach Rückversicherung ..................................... Reduktion von Kontrollverhaltensweisen .......................................................... Körperbezogene Therapie ......................................................................................... Körperwahrnehmungsübungen .......................................................................... Achtsamkeitstherapie ......................................................................................... Entspannungstherapie ......................................................................................... Biofeedback-Therapie ........................................................................................ Hypnotherapie .................................................................................................... Aktivitätsaufbau und Abbau von Schonverhalten .............................................. Längerfristig wirksame Therapiemaßnahmen ........................................................... Verhaltenstherapie bei Hypochondrie ....................................................................... Verhaltenstherapie bei Schmerzstörungen ................................................................ Probleme bei der Therapiedurchführung ................................................................... Besonderheiten der psychodynamischen Therapie .................................................... Sonstige therapeutische Methoden ............................................................................ Körperpsychotherapie ........................................................................................ 272 272 274 275 275 276 276 276 277 279 281 281 284 285 285 286 286 287 287 288 290 292 293 294 295 299 303 307 309 313 313 Literaturverzeichnis Fernöstliche Methoden ....................................................................................... Kreativitätsbezogene Therapieformen ................................................................ Psychopharmakotherapie .................................................................................... Schulungsprogramme für Ärzte ................................................................................ Wirksamkeitsnachweise der Therapie ....................................................................... Verhaltenstherapie .............................................................................................. Psychodynamische Methoden ............................................................................ Sonstige therapeutische Methoden ..................................................................... Persönliches Schlusswort .......................................................................................... XV 316 317 318 320 322 322 325 326 327 7. Anmerkungen ................................................................................................... 329 8 . Literaturverzeichnis ......................................................................................... 333 Arbeitsblätter .................................................................................................... 367
