Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren
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Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie (kommissarischer Direktor: Prof. Dr. U. Teichgräber) Bachstraße 18, D - 07743 Jena Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren Wintersemester 2016/2017 R. Kruschel Jena | 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 1. Mammakarzinom 2. Cervixkarzinom 3. Endometriumkarzinom (Corpuskarzinom) 4. Vulvakarzinom 5. Vaginalkarzinom 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 2 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 1. Mammakarzinom 2. Cervixkarzinom 3. Endometriumkarzinom (Corpuskarzinom) 4. Vulvakarzinom 5. Vaginalkarzinom 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 3 Strahlentherapie beim invasiven und in-situ-Karzinom der Brust (Mammakarzinom) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 4 Indikationen für die Radiotherapie: histologische Differenzierung Invasives Karzinom ca. 75% − − − − invasiv-duktales Ca, invasiv-lobuläres Ca. Medulläres, tubuläres Ca. und andere Inflammatorisches Ca. nicht-invasives Karzinom (Vorstufen mit potentiellem Risiko des Übergangs in ein invasives Karzinom) ca. 25% − (DCIS , LCIS) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 5 Mammakarzinom: Diagnostik − Mammographie (heute: geringe Strahlendosis durch Film-Folien-Kombination) − Sonographie − Kernspintomographie (MRT) als Ergänzung in bestimmten Fällen Der Strahlentherapeut muss die Bildgebung interpretieren können für die lokale Bestrahlung des Tumorbettes! 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 6 Primärtumor: T- Klassifikation der UICC (Union International Contre le Cancer) invasives Karzinom: ypT 0: kein Karzinom nach Induktionschemotherapie (p) T1a: bis 5 mm Ø (p) T1b: >5 bis 10 mm Ø (p) T1c: >10 bis 20 mm Ø (p) T2: >20 bis 50 mm Ø (p) T3: > 50 mm Ø (p) T4: Infiltration Nachbarschaftsstrukturen (u.a. Haut) Ductales CA in situ (DCIS) Lobuläres CA in situ (LCIS): Keine T-Klassifikation 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 7 Mammakarzinom: invasives Ca. 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 8 Mammakarzinom: multidisziplinäre Therapie Radiotherapie OP möglich? brusterhaltend Adjuvante Radiatio obligat z. B. inflammatorisches Ca. ulzerierendes Ca. Mastektomie Adjuvante Radiatio bei Risikofaktoren nicht möglich Neoadjuvante Therapie Hormontherapie Hormontherapie Chemotherapie Chemotherapie Bestrahlung im Rezidivfall Bestrahlung von Metastasen (palliativ) OP, wenn möglich Adjuvante Therapie Radiotherapie Hormontherapie Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 30.01.2017 9 Mammakarzinom: chirurgische Therapie Primärtumor Brust erhaltende Therapie (BET) Lumpektomie, Segmentektomie T1, kleine T2, DCIS, LCIS 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren Ablatio mammae Große T2, T3, 4, Inflammatorisches CA Multiple kleine CAs 10 Mammakarzinom: Indikation zur kurativen Strahlentherapie - in der Primärtherapie - postoperativ - primär/postoperativ bei inflammatorischem Karzinom - nach Induktionschemotherapie - in der Therapie des lokalen Rezidivs (in-Brust-Rezidiv nach BET, Thoraxwandrezidiv nach ablatio mammae) Ziel: Verbesserung des metastasenfreien ÜL und Gesamtüberleben 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 11 Mammakarzinom: Bestrahlungskonzepte 1. Ganze (Rest-) Brust nach BET (noch Standard) 2. Tumorbett („Boost“) 3. Thoraxwand nach Ablatio bei pT3-4 oder R1 4. Lateraler Lymphabfluß (Axilla, infra- und supraclaviculär) bei massivem Lymphknotenbefall (4 und mehr von Tumor befallene Lymphknoten) 5. Mammaria interna-Lymphknoten: nur bei Befall, nicht prophylaktisch 6. Nur Tumorbett 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 12 Mit welchen Strahlen wird behandelt? 1. Perkutan mit Linearbeschleuniger 6 und 15 MV Photonen für ganze Brust und Dosisaufsättigung (Boost) im Tumorbett 2. Interstitiell Brachytherapie Photonen (192Iridium) für Tumorbett 3. Röntgenstrahlen 50 KV 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 13 Bestrahlungtechnik der Brust nach brusterhaltender Therapie/OP (BET) Gesamtdosis: 50 Gy = 5 Wochen je 5 x 2 Gy grün (Solldosen): 100%, 95% 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren blau: 50%,30%, 10% 14 Bestrahlungstechnik für Dosiserhöhung („Boost“) im Tumorbett Gesamtdosis im Tumorbett: 66 Gy Titanclip wir während der OP durch Gynäkologen in Tumorbett eingebracht Dosisverteilung im CT 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 15 Mammakarzinom: Teilbrustbestrahlung Warum muss immer die ganze Brust nach Tumorektomie bestrahlt werden? 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 16 in-Brust-Rezidive nach brusterhaltender OP und Radiotherapie der gesamten Brust 6 5 4 3 2 1 0 alle Rezidive Rezidive Tu-Bett 90 Up ps a la Oe re br o 19 19 9 rk Cl a Ve ro ne si 2 Rezidive übrige Brust 20 01 Gesamthäufigkeit von Rezidiven nach 5 Jahren 80% der in-Brust-Rezidive im Tumorbett (gleicher Quadrant) des früheren Primärtumors → Bestrahlung der ganzen Brust nötig? 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 17 Mammakarzinom: Teilbrustbestrahlung Wenn nur ein Teil der Brust (Tumorbett) bestrahlt wird, kann die Bestrahlung intensiviert, d. h. verkürzt und beschleunigt, d. h. akzeleriert werden „akzelerierte Teilbrustbestrahlung“ , „APBI= accelerated partial breast irradiation“ Methoden 1. Multi-Catheter Brachytherapie 2. MammoSite® Brachytherapy 3. TARGIT (X-Ray) (Intrabeam®, TARGeted Intraoperative radioTherapy) Gilt nur für ein ausgewähltes Patientenkollektiv! 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 18 Interstitielle Teilbrustbestrahlung in Multi-Katheter-Technik Ablauf der Implantation der inaktiven Katheter in das Tumorbett 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 19 Interstitielle Teilbrustbestrahlung in Multi-Katheter-Technik Berechnung der Verteilung der Strahlendosis: 8 x 4 Gy in 1 Woche Vorteil: keine Strahlendosis an Herz und Lungen transversal frontal = coronar transversal 30.01.2017 sagittal Dosis an der Hautoberfläche Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 20 Interstitielle Teilbrustbestrahlung in Multi-Katheter-Technik Praktische Durchführung Tresor mit radioaktiver Quelle 192Iridium 1 x 4 mm 30.01.2017 Bestrahlung über 14 Katheter Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 21 Ästhetisches Ergebnis nach interstitieller Teilbrustbestrahlung unmittelbar nach Sondenexplantation 30.01.2017 Nach 4 Monaten Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 22 Langzeitergebnisse nach Teilbrustbestrahlung Jüngere Patientinnen: schlechtere lokale Tumorkontrolle Jüngeres Alter = Risikofaktor! Strnad 2010 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 23 Ergebnisse der GEC-ESTRO breast cancer working group Polgar et al. 2010 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 24 MammoSite (Balloon-Based Brachytherapy Devices) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 25 IORT - Intraoperative Radiotherapie INTRABEAM (X-rays) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren NOVAC-7 (electrons) 26 An welchen Parametern messen wir die Therapieergebnisse? 1. Gesamtüberleben jeweils als Kaplan-Meier-Kurven 2. Krankheitsfreies Überleben Non-parametric estimation from incomplete observation J . Amer. Statist. Assoc. 1958; 53:457-81 3. Loko-regionäre Tumorkontrolle (=Überleben ohne Rezidiv in der Brust=„In-Brust-Rezidiv“) 4. ästhetisches Ergebnis anhand von scores Einschätzung durch Arzt und/oder Patientin 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 27 Prädiktive Faktoren beim Behandlungskonzept 1. Werden die Ergebnisse durch die RT beeinflußt? 2. Welche Dosis im Tumorbett nach BET ? 3. Lymphabfluss mitbestrahlen ? 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 28 Warum postoperative Radiotherapie nach brusterhaltender OP? In-BrustRezidivrate nach 20 Jahren Lumpektomie/Tumorektomie alleine 38% Lumpektomie/Tumorektomie und postoperative Radiotherapie ganze Brust 12% Fisher B et al NEJM 2002; 347: 1233-41 Nach Tumorektomie (Brust erhaltender Therapie = BET) immer Nachbestrahlung erforderlich 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 29 Ist die Bestrahlung nach brusterhaltender OP auch bei günstigen Prognoseparametern notwendig? In- Brust-Rezidivrate bei günstiger Prognose Kleiner Tumor (T1), Östrogen- Rezeptoren positiv, Alter > 45 Jahren Ohne Bestrahlung 3,5%/anno (Boston 2006) Mit Bestrahlung 0,5% (Uniklinik Jena 2008) 0,5 %/ anno Kribus M Disseratation FSU Jena 2008 Auch bei günstigen Prognoseparametern postoperative Radiotherapie notwendig 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 30 Kann die Radiotherapie nach Brust erhaltender OP das Überleben verbessern? Mortalität durch MammaCA Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG)* 42 000 women in 78 randomised treatment comparisons nodal negativ nodal positiv postop. Radiotherapie senkt die Brustkrebs bedingteMortalität nach 10 und 15 Jahren (um 5 - 7%) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 31 Postop. Radiotherapie verbessert das krankheitsfreie Überleben um ca. 10% bei Patientinnen mit hohem Risiko bei - prämenopausalen - nodal positiven Patientinnen Nach 15 Jahren: Reduktion des Rezidivrisikos: 33 % Reduktion des Todesrisikos: 29 % Ragaz J et al. NEJM 1997; 337: 956-62 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 32 Kann die Radiotherapie nach Mastektomie das Überleben verbessern? Thoraxwandrezidiv Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG)* 42 000 women in 78 randomised treatment comparisons Mortalität durch MammaCA nodal positiv Nach Mastektomie im Stadium p N+ senkt die Radiotherapie − die Rate an Thoraxwandrezidiven − die Brustkrebs bedingte Mortalität nach 10 und 15 a (um ca. 6%) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 33 In-Brust-Rezidivrate nach Bestrahlung +/Boostdosis: total 66 Gy oder 50 Gy - Jüngeres Alter: höhere In-Brust Rezidivrate - Je jünger die Patientin ist, umso effektiver senkt der Boost (lokale Erhöhung der Strahlendosis im Tumorbett) das In-Brust-Rezidivrisiko 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 34 Genexpressionstests: Identifizierung von Patientinnen mit erhöhtem Rückfallrisiko Hintergrund: • Genexpressionstests können bei low-risk Patientinnen das Risiko für Fernmetastasen weiter diskriminieren. Dadurch kann man innerhalb der low-risk-Patientinnen eine Subgruppe mit erhöhtem Rückfallrisiko (denen man dann eine Chemotherapie anbietet) identifizieren. • Mehrere Testsysteme werden aktuell bereits eingesetzt (v.a. OncoTypeDX und EndoPredict) und sind z.T. schon in Behandungsempfehlungen (NICE, AGO) aufgenommen worden. Vermehrter Einsatz ist zukünftig zu erwarten. • Offene Fragen: • Vergleichbarkeit der Testsysteme (es werden unterschiedliche Gene analysiert) • Voraussage betrifft unterschiedliche Endpunkte (z.T. nur frühes Rezidivrisiko innerhalb von 5 Jahren, z.T. auch Spätrezidive) • Effektivität der Chemotherapie bei Patientinnen mit erhöhtem Risiko im Testergebnis 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 35 Verzicht auf RT nach BET bei low-risk: Randomisierte Studien 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 36 Aktuelle österreichische Studie (ABCSG-8Studiendaten) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 37 LK-Bestrahlung beim Mamma-Ca: Aktuelle Daten der MA.20- und der EORTC 22922/10925-Studien • • Signifikanter Effekt auf krankheitsfreies Überleben in beiden Studien In beiden Studien war de<<<<<r Effekt auf Fernmetastasen-freies Überleben besonders gut und (absolut) größer als der Effekt auf lokoregionale Tumorkontrolle - Hypothese, dass RT nur über eine Senkung des Lokalrezidivrisikos wirkt, ist möglicherweise nicht ausreichend - „Systemischer“ Effekt der Radiotherapie?!! • • • Trend zu besserem Überleben (signifikant nur für Subgruppen) Keine oder nur geringe Erhöhung der Toxizität Keine erhöhte Rate an Zweitmalignomen! Poortmans et al., N Engl J Med 2015 Whelan et al., N Engl J Med 2015 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 38 Mammakarzinom - Sonderform: Inflammatorisches Mammakarzinom Inflammatorisches CA: 3-6 % aller Mamma CA Klinische und histologische Diagnose „peau d´ orange“, eingezogene Mamille (neu aufgetreten!) Histologische Sicherung durch Hautbiopsie notwendig 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 39 Inflammatorisches Mammakarzinom Therapie: initiale Chemotherapie, Ablatio nach Ansprechen, konsolidierende Radiotherapie der Thoraxwand und ggf. des axillären Lymphabflussgebietes 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 40 Therapeutische Optionen beim inflammatorischen Mammakarzinom Inoperabler Befund nach Chemotherapie, vor und nach Radiotherapie 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 41 Ergebnisse am Interdisziplinären Brustzentrum Jena Über alle Stadien und Therapien: 5 Jahres-Überleben ca. 84 % Beobachtetes Überleben 1,0 0,8 Jahr der Erstoperation 0,6 1996 1997 1998 1999 200 2001 0 2002 2003 2004 0,4 0,2 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Monate nach operativer Therapie in UFKJ Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 42 Analyse der Ergebnisse anhand der Prognosefaktoren − − − − − 30.01.2017 Alter bei Diagnosestellung Hormonrezeptorstatus Axillärer Lymphknotenstatus Tumorgröße Histologisches Grading Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 43 Tumorfreies Überleben versus Rezeptorstatus der Tumorzelle Disease free survival 1, 0 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0, 0 0 93±2 % 79±8 % 88±2 % 66±11 % estrogen / progesteron receptor status receptor negative n = 47 receptor positive n = 353 p <0.001 1 2 2 4 3 4 6 8 survival 6 0 after 7 8 2 4 surgery 9 6 10 8 12 0 (months) Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008 Strahlenbehandlung indiziert unabhängig vom Rezeptorstatus! 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 44 Gesamtrückfallrate: höher mit zunehmender Tumorgröße Gesamtrezidivrate 1,0 0,9 pT 0,8 pT1 n pT2 + pT3n 0,7 0,6 = 296 = 84 p < 0,001 0,5 0,4 39±7% 0,3 23±5 % 0,2 16±7% 0,1 0,0 0 12 24 36 9±2 % 48 60 72 84 96 108 12±2% 120 Überlebenszeit nach Operation Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008 Tumorgröße hat trotz Radiotherapie prognostischen Wert! 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 45 Ästhetische Ergebnisse nach brust-erhaltender OP und Radiotherapie ästhetisches Ergebnis nach RT mit 50 Gy und Boost ad 60 Gy Dissertation, Erdmann-Elbinger B, Medizin Fakultät FSU 2004 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren Sehr zufrieden 28% zufrieden 59% weniger zufrieden 5% nicht zufrieden 3% k. A. 5% 46 Präkanzerose: Carcinoma in situ Vorstufe des invasiven Mammakarzinoms 30.01.2017 • ductales carcinoma in situ (DCIS) • Lobuläres carcinoma in situ (LCIS) Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 47 Metaanalyse beim DCIS Overview of the Randomized Trials of Radiotherapy in Ductal Carcinoma In Situ of the Breast Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) Postoperative Radiotherapie der Brust senkt das Risiko • eines DCIS- Rezidivs und • das Auftreten invasives CA Correa C et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2010;41:162–177 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 48 DCIS: Jenaer Ergebnisse nach brusterhaltender OP + RT 100 n = 29/300 In-Brust-Rezidivrate (%) 80 5 Jahres- Rezidivrate bei DCIS: 9 % pTis 60 40 20 0 0 30.01.2017 1 2 3 4 5 6 Jahre Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 7 8 9 10 Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008 49 Zweitkarzinome nach Behandlung eines Mammakarzinoms 1. Karzinom der gegenseitigen Brust (in ca 10% der Patientinnen) 2. Maliger Tumor im bestrahlten Volumen, am häufigsten Angiosarkom 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 50 Sarkome nach Therapie des Mammakarzinoms Kommen mit einem jährlichen Inzidenz von 1,3 / 10 000 vor mit und ohne Strahlentherapie! Nach Strahlentherapie treten in der Hälfte Angiosarkome auf Ohne Strahlentherapie überwiegend andere (z. B. Fibrosarkome) Angiosarkom auf dem Boden einer chronischen Lymphstauung 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 51 Nachsorge wann kann noch ein Lokalrezidiv auftreten? 5 Jahre Nachsorge nicht ausreichend! In-Brust-Rezidive: kein Plateau! Jährliche Zunahme um ca. 0,5% über 20 Jahre! 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 52 Mammakarzinom des Mannes 1. Grundsätzlich gleiche Behandlung 2. Häufiger hohe Tumorstadien weil spät diagnostiziert, weil Tumor schneller Haut infiltriert 3. Schlechtere Prognose als bei Frauen 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 53 Interdisziplinäres Brustzentrum 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 54 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 1. Mammakarzinom 2. Cervixkarzinom 3. Endometriumkarzinom (Corpuskarzinom) 4. Vulvakarzinom 5. Vaginalkarzinom 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 55 Cervixkarzinom: Stadieneinteilung Prätherapeutisch: • FIGO Postoperativ: • pTNM (UICC) (Féderation Internationale de Gynécologie et d´Obstétrique) • TNM (UICC) (UICC= Union Intenational Contre le Cancer) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 56 Cervixkarzinom: Therapiekonzepte 1. Operation ± prä-/postoperative Radiochemotherapie 2. Alleinige (radikale) Radiotherapie ± simultane ChT (Becken perkutan und Primärtumor mit Brachytherapie) 3. Alleinige zytostatische Chemotherapie (ChT) bei Fernmetastasen Welches Therapiekonzept im Einzelfall eingesetzt wird, hängt vom Tumorstadium und der Patientin ab! 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 57 Prätherapeutische Einteilung in operable und inoperable Stadien Früher: gynäkologische Untersuchung incl. bimanueller Untersuchung (reicht der Primärtumor bis zur Beckenwand = St. III?, Rektoskopie/Zystoskopie: liegt eine Infiltration von Rektum oder Harnblase vor = St. IV? Heute: auch laparoskopische Lymphknotenentfernung → auch genaue Kenntnis des Lymphknotenbefalls 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 58 Mögliche Therapiestrategie nach laparoskopischem LK-Staging 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 59 Überlappende Indikationsbereiche für OP und Radiochemotherapie Operation Primärtumor und Lymphknoten Becken und paraaortal 30.01.2017 Radiochemotherapie 1. Becken /paraaortale Lymphknoten von aussen = perkutan 2. Primärtumor mit Brachytherapie Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 60 Cervixkarzinom: Stadium I B + II A, B Tumor > 4 cm, Parametrien befallen, aber reichen nicht bis zur Beckenwand Operation - Uterus, Parametrien, Adnexe, - pelvine Lymphknoten bei Risikofaktoren Postoperative simultane Radiochemotherapie 30.01.2017 R1/R2-Resektion großer Tumor (> 4 cm) pN+ (G 3) Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 61 Cervixkarzinom: FIGO Stadium III Parametrien bis zur Beckenwand befallen oder Infiltration distales Vaginaldrittel − Radiochemotherapie (perkutan und intracavitäre Brachytherapie) − als Standardtherapie nach laparoskopischem Lymphknotenstaging Wenn trotzdem OP häufig R1 oder R2 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 62 Cervixkarzinom: FIGO Stadium IV IV a: Rektum, Harnblase IV b: Fernmetastasen (Skelett, Lunge, Leber) - IVa: ggf. Exenteration - individuelle palliativ-sympt. Therapie: - Bestrahlung Becken / MTS - bei Blutung ggf. Afterloading -Kombination 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren mit Chemotherapie 63 Cervixkarzinom: Bestrahlungstechniken 1. Perkutan mit Photonen aus Linearbeschleuniger (LINAC) (Becken und ggf. paraaortal bei Befall in der laparoskopischen Lymphadenektomie) 2. Brachytherapie (Afterloading-Technik) mit 192Iridium 3. Kombination aus beidem 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 64 Perkutane Radiotherapie Becken mit Tomotherapie Dosisverteilung bei Strahlentherapie bei Cervixkarzinom Gute Dünndarmschonung mit Tomotherapy 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 65 PET basierte Bestrahlungsplanung Primärtumor und pelvine und paraaortale Lymphknotenmetastasen (M1 lym) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 66 Intracavitäre Brachytherpie Zur Heilung eines Cervixkarzinoms benötigt man Gesamtstrahlendosis von etwa 80-90 Gy Die umgebenden Organe wie Harnblase und Rektum tolerieren aber nur 60 – 65 Gy Daher Therapieprinzip: Homogene Beckenbestrahlung für Lymphknoten und Primärtumor, Brachytherapie Boost auf den Primärtumor 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 67 Intracavitäre Brachytherapie des Primärtumors wenn nicht operiert Sondierung des Cervixkanals und Platzierung des Nuklidträgers (Hohlsonde) Dosierung: typischerweise 5 – 6 Sitzungen zu je 6 – 5 Gy Zusammen mit perkutaner Bestrahlung des Beckens von aussen 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 68 Ergebnisse 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 69 Remission eines T3 Karzinoms nach simultaner Radiochemotherapie 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 70 Kombination Radiotherapie ± Chemotherapie RCHT besser als RT alleine in der Primärtherapie (ohne OP) Etwa 20% mehr Langzeitüberleben ohne Rezidiv 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 71 Cervixkarzinom: Rezidive − Postoperativ: Scheidenstumpf − Beckenwand − Paraaortale Lymphknoten − Bauchdeckenmetastase (regionär) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 72 Paravertebrales LK-Rezidiv mit Harnstauung Therapieoptionen: Operativ mit postoperativer Radiochemotherapie 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 73 Cervixkarzinom: Scheidenstumpfrezidiv Bildgebung (MRT) sagittal Therapieoptionen: Kleine Befunde: Brachytherapie von der Scheide aus, wie bei Endometrium-Ca. Große Befunde operativ, z.B. mit Exenteration 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 74 Cervixkarzinom: Parametranes Rezidiv mit Nierenstauung 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 75 Cervixkarzinom: Bauchdeckenmetastase Oberflächliche Lage: Bestrahlung mit Elektronen 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 76 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 1. Mammakarzinom 2. Zervixkarzinom 3. Endometriumkarzinom (Corpuskarzinom) 4. Vulvakarzinom 5. Vaginalkarzinom 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 77 Endometriumkarzinom Inzidenz: 15 - 20/100 000 Frauen/anno Histologie: Adeno - CA mit überwiegend exophytischem Wachstum Prognoseführend: Grading und Ausmaß der Myometriuminfiltration 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 78 Endometriumkarzinom: Therapieoptionen 1. Operation (Hysterektomie mit Adnexektomie) 2. Postoperative Radiotherapie 3. entweder nur Scheidenstumpf bei Stadium I und II 4. Beckenbestrahlung 5. (alleinige Strahlentherapie = Kombination aus perkutaner Beckenbestrahlung dund Brachtherapie des cavum uteri) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 79 Stadienabhängige Indikation zur Radiotherapie 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 80 Stadienteinteilung: 7. Auflage TNM T1 = FIGO I Tumor begrenzt auf Corpus uteri TNM T1a = FIGO Ia Tumor begrenzt auf das Endometrium oder infiltriert < 50% des Myometriums TNM T1b = FIGO Ib Myometriuminvasion: > 50% Myometrium Endometrium 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 81 Stadienteinteilung TNM T2 = FIGO II Beteiligung der Cervix TNM T2a = FIGO IIa Beteiligung der endocervicalen Drüsen TNM T2b = FIGO IIb Beteiligung des Cervixstromas 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 82 Stadienteinteilung TNM T3 = FIGO III Ausbreitung jenseits des Uterus TNM T3a = FIGO IIIa Beteiligung der Serosa und/oder Adnexe und/oder Spülzytologie TNM T3b = FIGO IIIb Mit Vaginal - Metastase TNM T3c = FIGO IIIc Metastasen in pelvinen/paraaortalen Lymphknoten 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 83 Stadienteinteilung TNM T4 = FIGO IV Tumor infiltriert in die Mukosa der Harnblase / Rectum und/oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens bzw. Fern - Metastasen 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 84 Distante Lymphknotenmetastase Bei der klinischen Untersuchung immer Supraclaviculargruben palpieren! 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 85 Diagnostik von Fernmetastasen Staging Methoden: CT für Lungen Ultraschall für Leber Szintigraphie für Skelett CT/MRT für Lymphknotenmetastasen (PET mit 18Fluor-Deoxyglucose) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 86 Endometriumkarzinom: Bestrahlungstechniken 1. Perkutane Strahlentherapie mit Linearbeschleuniger 2. Brachytherapie im Afterloading (=Nachlade-) Verfahren mit 192 Iridium (Hohe Dosisleistung, d. h. wenige Minuten Strahlzeit für therapeutische Dosis 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 87 Brachytherapie des Vaginalstumpfes 192 Iridium Quelle 1 mal 4 mm Vaginalzylinder mit zentrale Bohrung für die Aufnahme der 192 Iridium Quelle Dauer der Bestrahlung: 5-10 min für 5 Gy Tresor für 192 Iridium 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 88 Dosisverteilung bei Afterloading Scheidenstumpf Isodosen: grün: hohe Dosis, blau: niedrige Dosis, wirksame Bestrahlung nur innerhalb von 5 mm ab Schleimhautniveau Dosismesssonde in Rektum Hohlrohr = Vaginalzylinder mit radioaktiver Quelle Dosismesssonde in Harnblase 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 89 Beckenbestrahlung mit Linearbeschleuniger (LINAC) oder helicale Tomotherapie Homogene Dosis im Zielvolumen, Schonung von Dünndarm 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 90 Endometriumkarzinom: Therapiekonzepte Indikationen für eine adjuvante Strahlentherapie nach Hysterektomie mit bilateraler Adnexexstirpation und mit systematischer Lymphonodektomie (15 pelvine und 10 paraaortale LK) pT1a G1/2, pT1b G1; pN0 keine adjuvante Therapie pT1a G3, pT1b G2/3, pT2; pN0 Brachytherapie der Vagina pT3, pT4; pN0 oder pN1 Teletherapie (Beckenbestrahlung) ± Brachytherapie und/oder Chemotherapie Seröse und klarzellige Karzinome Teletherapie (Beckenbestrahlung) ± Brachytherapie und/oder Chemotherapie 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 91 Postoperative Radiotherapie: Brachytherapie des Vaginalstumpfs im Stadium I und II Vaginale Rezidive im Stadium I 30.01.2017 Ohne Brachytherapie Mit Brachytherapie 10% 2% Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 92 Rezidiv am Vaginalstumpf und in der Vaginalschleimhaut 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 93 Postoperative Radiotherapie im Stadium III 1. Perkutane Beckenbestrahlung 2. Brachytherapie Scheidenstumpf 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 94 Postoperative Radiotherapie bei Lymphknotenmetastasen im Becken und/oder paraaortal 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 95 Becken-RT vermindert pelvine Rezidive nach Operation fortgeschrittener Tumoren Creutzberg C L, et al. for the PORTEC Study Group The Lancet 2000; 355: 1404-1411 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 96 Endometriumkarzinom: primäre Radiotherapie: Brachytherapie 6 x 5 Gy (A) 1x/Woche 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 97 Endometriumkarzinom: Zusammenfassung 1. Operation die primäre Methode der Wahl 2. Bei frühen Stadien ohne LK Befall: Scheidenstumpfbestrahlung 3. Bei fortgeschrittenen Stadien mit LK Befall: zusätzlich Becken- und ggf. Paraaortalbestrahlung 4. Wenn inoperabel (z. B. medizinisch) palliative Radiotherapie des Tumors im Cavum uteri und Becken (Einzelfallentscheidung) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 98 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 1. Mammakarzinom 2. Cervixkarzinom 3. Endometriumkarzinom (Corpuskarzinom) 4. Vulvakarzinom 5. Vaginalkarzinom 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 99 Vulvakarzinom • • • • • 30.01.2017 4-6 % der Genital-Tumoren Gipfel 60 - 70 Jahre > 90 % Plattenepithel-Ca Stadium I bis IV inguinale LK-MTS ! Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 100 Vulvakarzinom: Stadieneinteilung TNM (UICC) 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 101 Vulvakarzinom: Diagnostik Primärtumor und Lymphknotenmetastasen Magnetresonanztomographie bei einem T3-Karzinom 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 102 Vulvakarzinom: Therapiemethoden - lokale Elektroresektion - weiträumige Excision - radikale Vulv- / Kolpektomie mit Lymphadenektomie iliacal und inguinal - postoperative Bestrahlung bei Risikofaktoren - alleinige Strahlentherapie 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 103 Bestrahlungstechnik Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT (LINAC) Zielvolumen: Beckenboden, Leisten, iliacale Lymphknoten Dosisverteilung bei intensitätsmodulierter Radiotherapie Schwarze Linie: Zielvolumen Rote Fläche: Strahlendosis 95 – 107% 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 104 Indikation zur postoperativen Radiotherapie Inguinofemorale LK-Dissektion wenn Invasion > 1 mm und Tumorausdehnung > 2cm (pT2) Lymphknotendissektion, wenn: LK-Metastasen [Stadium III] Keine LK-Metastasen: Nachsorge Adjuvante/therapeutische RT der Leistenregionen und ggf .Iliacalregionen 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 105 Vulvakarzinom Im lokal fortgeschrittenen Tumorstadium besteht die Möglichkeit der Exenteration, d.h. Verlust von Harnblase und/oder Rektum (Lebenslanger künstlicher Ausgang) Neue Ansätze: Wegen der hohen Morbidität der Exenteration gewinnt die präoperative Radiochemotherapie mit 50 Gy und Chemotherapie mit 5-Fluorouracil, cis-Platin oder Mitomycin C vor einer eventuellen Operation zunehmend an Bedeutung. 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 106 Therapieergebnisse: lokal fortgeschrittener Tumor hintere Comissur vor simultaner Radiochemotherapie 8 Wochen nach Ende der Radiochemotherapie histologisch: Plattenepithelkarzinom 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 107 Ergebnisse der alleinigen oder präoperativen Radiochemotherapie Primäre Radiochemotherapie lokal fortgeschrittener Vulva-Ca mit 5 FU und Mitomycin C präoperativ oder als alleinige Therapie Auch bei inoperablen Fällen (z. B. Ablehnung einer vorderen Exenteration = Harnblasenverlust) durch Radiochemotherapie über Jahre anhaltende Vollremissionen erreichbar! 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 108 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 1. Mammakarzinom 2. Cervixkarzinom 3. Endometriumkarzinom (Corpuskarzinom) 4. Vulvakarzinom 5. Vaginalkarzinom 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 109 Vaginalkarzinom: Therapiekonzepte 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 110 Vaginalkarzinom: Ergebnisse Überleben nach (mulitmodaler) Therapie Serie der Universitätsfrauenklinik München FIGO Stadium I: II: III: IV: n 57 49 18 24 5Jahres ÜL 68% 39% 0% 0% Stad I Stad II Stad IV Stad III Kürzl R: Die Onkologie. Springer Verlag 2010, pp 1078-83 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 111 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Fragen? 30.01.2017 Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren 112
