Der Einfluss einer zwangsweisen Unterbringung von Patienten mit

Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg – Weissenau
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie I des Universitätsklinikums Ulm
Direktor: Prof. Dr. W.P. Kaschka
Der Einfluss einer zwangsweisen Unterbringung von Patienten
mit Schizophrenie auf Rehospitalisierung und
Behandlungsadhärenz
- eine prospektive, naturalistische Studie -
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Humanbiologie
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
Carmen Pfiffner
Isny im Allgäu
2010
Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin
1. Berichterstatter:
Prof. Dr. Tilman Steinert
2. Berichterstatter:
Prof. Dr. Ferdinand Keller
Tag der Promotion: 23.07.2010
Inhalt
i
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ............................................................................................................................ 1
1.1 Schizophrenie und Schizoaffektive Störung ................................................................. 2
1.2 Richterliche Unterbringungen in psychiatrischen Kliniken .......................................... 4
1.3 Adhärenz in der Schizophreniebehandlung ................................................................... 6
1.4 Rehospitalisierung in ein psychiatrisches Krankenhaus ............................................... 9
1.5 Fragestellungen und Hypothesen ................................................................................ 11
2 Methode............................................................................................................................. 13
2.1 Studiendesign ............................................................................................................... 13
2.2 Unabhängige Variablen der vorliegenden Arbeit ........................................................ 17
2.3 Abhängige Variablen der vorliegenden Arbeit ........................................................... 19
2.4 Umgang mit fehlenden Werten.................................................................................... 27
2.5 Statistische Methoden .................................................................................................. 27
3 Ergebnisse ......................................................................................................................... 32
3.1. Stichprobengewinnung ............................................................................................... 32
3.2 Stichprobenbeschreibung zum Zeitpunkt des Einschlusses ........................................ 34
3.3 Repräsentativität der Gesamtstichprobe ...................................................................... 40
3.4 Studienteilnahme über 24 Monate hinweg .................................................................. 40
3.5 Drop-Out Analysen – Vergleich der Teilnehmer und Drop-Outs zu jedem
Katamnesezeitpunkt.................................................................................................... 42
3.6 Medikamenten- und Behandlungsadhärenz ................................................................ 45
3.7 Zusammenhang der Selbstbeurteilungsinstrumente und der anhand des
Medikamentenspiegels eingestuften Medikamentenadhärenz ................................... 59
3.7 Rehospitalisierung ....................................................................................................... 62
3.8 Freiwilligkeitsstatus des Folgeaufenthaltes ................................................................. 68
3.9 Anzahl und Gesamtdauer der Aufenthalte in den 24 Monaten nach Entlassung aus
der Indexbehandlung .................................................................................................. 69
4 Diskussion ......................................................................................................................... 70
4.1 Ergebnisdiskussion ...................................................................................................... 70
4.2 Methodendiskussion .................................................................................................... 77
4.3 Schlussfolgerungen ...................................................................................................... 82
5 Zusammenfassung ............................................................................................................. 86
Inhalt
ii
6 Literaturverzeichnis........................................................................................................... 88
Anhang ............................................................................................................................... 102
Ablehnerbogen ................................................................................................................. 102
Medication Adherence Rating Scale (MARS) – Deutsche Version ............................... 104
Compliance Selbst-Rating Instrument – Erstinterview (CSRI-E)................................... 105
Compliance Selbst-Rating Instrument – Katamnese (CSRI-K) ...................................... 106
Erhebungsbogen zur Rehospitalisierung ......................................................................... 107
Positiv- und Negativ- Syndrom Skala (PANSS) ............................................................. 108
Global Assessment of Functioning Scale (GAF) ............................................................ 119
Basisdaten – Entlassuntersuchung ................................................................................... 120
Basisdaten – Katamnesen ................................................................................................ 122
Krankheits- und Behandlungsanamnese – Entlassuntersuchung .................................... 124
Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory (CSSRI-D) ........................... 129
Missings in den Fragebögen MARS, CSRI-E und CSRI-K............................................ 138
Drop-Out Analysen zu jedem Katamnesezeitpunkt ........................................................ 139
Vergleich der Probanden mit vollständigen und unvollständigen Blutserumspiegeln ... 143
Danksagung ........................................................................................................................ 144
Inhalt
iii
Abkürzungsverzeichnis
B
Betakoeffizient
Beh.
Behandlung
BGB
Bürgerliches Gesetzbuch
BPRS
Brief Psychiatric Rating Scale
CI-6
Complianceinventar (6 Items)
CSRI-E
Compliance Selbst Rating Inventar - Erstinterview
CSRI-K
Compliance Selbst Rating Inventar - Katamnese
CSSRI-D
Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory – deutsche
Adaptation
CSSRI–EU
Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory – europäische
Version
CUtLASS
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study
DAI
Drug Attitude Inventory
df
Freiheitsgrade
DSM-IV
Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (4.
Version)
E
Erstinterview zum Zeitpunkt der Entlassung
ELAN
Studie mit dem Titel: „Einflüsse der antipsychotischen Langzeitbehandlung
mit
atypischen
Neuroleptika
auf
die
funktionale
Beeinträchtigung und die subjektive Lebensqualität von Patienten mit
schizophrenen Erkrankungen“
F1x.2
ICD-10 Diagnose Substanzabhängigkeit
F20.xx
ICD-10 Diagnose Schizophrenie
F25.xx
ICD-10 Diagnose Schizoaffektive Störung
F7x.x
ICD-10 Diagnose Intelligenzminderung
GAF
Global Assessment of Functioning Scale
GAS
Globale Beurteilungsskala
GPV
Gemeindepsychiatrischer Verbund
Gr. 1
Gruppe der freiwillig Behandelten
Gr. 2
Gruppe der unfreiwillig Behandelten
Inhalt
ICD-10
iv
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems (10th edition)
K6, 12, 18, 24
Katamneseinterview nach 6, 12, 18 und 24 Monaten
M
Mittelwert
MANOVA
Multivariate Varianzanalyse
MARS
Medication Adherence Rating Scale
MAQ
Medication Adherence Questionnaire
Max
Maximum
Min
Minimum
n
Stichprobengröße
n.s.
nicht signifikant
p
Signifikanzniveau
PANSS
Positiv und Negativ Syndrom Skala
PP.rt
Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Reutlingen
Psych-KG
Landesgesetz zur Unterbringung psychisch Kranker
SD
Standardabweichung
SE
Standardfehler
SPDi
Sozialpsychiatrischer Dienst
stat.
stationär
UBG
Landesgesetz zur Unterbringung psychisch Kranker
zens.
zensierte Daten
ZfP
Zentrum für Psychiatrie
Einleitung
1
1 Einleitung
Die
Zahl
der
stationären
Aufnahmen
und
Behandlungen
in
psychiatrischen
Krankenhäusern nimmt in den letzten Jahren stetig zu (Spießl et al. 2006). Patienten1 mit
Schizophrenien stellen einen abnehmenden Anteil, aber immer noch ca. 20% aller
stationären Aufnahmen dar (Hübner-Liebermann et al. 2008). Schizophrenie ist eine der
schwersten psychischen Erkrankungen und man geht von einer Lebenszeitprävalenz
weltweit zwischen 0,5% bis 1,6% aus (Jablensky 1995). Sie kann durch ihre Symptome
weitreichende Folgen für Betroffene und ihre Umgebung haben. Personen mit der
Erkrankung Schizophrenie oder der verwandten Erkrankung Schizoaffektive Störung
erleiden oftmals Rückfälle, die mit Selbst- oder Fremdgefährdung einhergehen und zu
einer stationären Wiederaufnahme führen können (Miller et al. 1984; Bernardo u. Forchuk
2001; Rosca et al. 2006). Solche stationären Behandlungen verursachen hohe finanzielle
Gesundheitskosten (Rice 1999). Sowohl die hohen persönlichen Kosten (Einbußen) als
auch
die
hohen
gesellschaftlichen
Kosten
begründen
das
anhaltend
große
Forschungsinteresse im Bereich der Behandlung und Rückfallprävention der Erkrankung
Schizophrenie.
Eine
wichtige
Komponente
in
der
Rückfallprävention
ist
die
Medikamenten- und Behandlungsadhärenz. Als Adhärenz wird in der Medizin die
Einhaltung der gemeinsam von Patient und Arzt gesetzten Therapieziele bezeichnet. Eine
gute Medikamentenadhärenz verringert das Risiko eines Rückfalls innerhalb eines Jahres
von etwa 70% auf 30% (Thieda et al. 2003). Fenton et al. (1997) berichten jedoch von
einem Median der Medikamentenadhärenz-Rate von ungefähr 55% bei an Schizophrenie
erkrankten Personen über längere Zeit hinweg. Die Prädiktion von Adhärenz und
Maßnahmen zu ihrer Verbesserung stellen somit wichtige Ziele der Adhärenz-Forschung
dar.
An Schizophrenie erkrankte Personen stellen den größten Anteil an richterlich
untergebrachten Patienten in psychiatrischen Einrichtungen dar (29,5% - 52,7%) (Salize u.
Dreßing 2004). Eine richterliche Unterbringung kann aufgrund einer möglichen Selbstoder Fremdgefährdung gegen den Willen einer Person durch das Amtsgericht oder
1
Aus Gründen der Lesbarkeit wurde neben der männlichen nicht auch die weibliche Bezeichnung
aufgeführt. Gemeint sind jedoch in allen Fällen sowohl Frauen als auch Männer.
Einleitung
Vormundschaftsgericht
2
beschlossen
werden.
Diese
richterlich
angeordneten
Unterbringungen sind ein ethisch und gesellschaftlich immer wieder diskutiertes
Konfliktthema. Ärzte, Richter, Angehörige und Behandlungsteams stehen vor dem
ethischen Dilemma der Fürsorgepflicht für einen hilfebedürftigen Menschen und
gegebenenfalls auch der Pflicht zum Schutz der Rechte Dritter bei Fremdgefährdung
einerseits und dem Respekt vor der Patientenautonomie andererseits. Im Hinblick auf die
Medikamenten- und Behandlungsadhärenz, die unter ambulanten Bedingungen nicht
erzwungen werden kann, liegt die Befürchtung nahe, dass Zwangsbehandlungen
ablehnende Einstellungen bei den betroffenen Patienten erst recht verstärken – mit der
Folge des Absetzens der Medikamente und anderer Behandlungsmaßnahmen rasch nach
der Entlassung und einem circulus vitiosus von um so häufigeren und wiederum unter
Zwang erfolgenden Wiederaufnahmen.
Obwohl die Prädiktion von Adhärenz und von Rehospitalisierungen in zahlreichen Studien
untersucht wurde, ist dieser Aspekt – der Einfluss einer unter Zwang erfolgten stationären
psychiatrischen Behandlung – insbesondere im Hinblick auf den Langzeitverlauf bisher
kaum untersucht worden. Die wenigen vorliegenden Ergebnisse liefern ein uneinheitliches
Bild (Kallert et al. 2008).
Ziel der vorliegenden Arbeit war es deshalb, den Einfluss einer unfreiwilligen Behandlung
in einer psychiatrischen Klinik auf die Medikamenten- und Behandlungsadhärenz sowie
die Rehospitalisierung zu untersuchen. Hierzu fand die Datenerhebung im Rahmen einer
prospektiven naturalistischen Langzeitstudie im Zeitraum von April 2005 bis Oktober 2008
im Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg – Weissenau mit seiner Satellitenstation in
Wangen und den Tageskliniken Wangen, Ravensburg und Friedrichshafen statt.
1.1 Schizophrenie und Schizoaffektive Störung
Die Schizophrenie ist eine der schwersten psychischen Erkrankungen. Weltweit erkranken
zwischen 0,5% bis 1,6% der Erwachsenen in der Gesamtbevölkerung innerhalb des Lebens
mindestens einmal an Schizophrenie (Lebenszeitprävalenz) (Jablensky 1995). Eine andere
Typologie und eine Mischform hin zur bipolaren Störung stellt die Schizoaffektive
Psychose dar. Diese Verlaufsform zeichnet sich durch gleichzeitig auftretende Symptome
aus dem schizophrenen Formenkreis und Symptome der affektiven Störungen einer Major
Einleitung
3
Depression oder manischen Episode aus, die Prognose ist langfristig etwas günstiger. In
der ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, 10th edition) (Dilling et al. 1993) und im DSM-IV (Diagnostisches und
Statistisches Manual Psychischer Störungen, vierte Version) (Saß et al. 1998) sind beide
Störungsbilder unter den schizophrenen Störungen zusammengefasst, die Übergänge sind
in der Praxis oft fließend. Die häufig schweren und sehr beeinträchtigenden Symptome
einer schizophrenen Störung betreffen Wahrnehmung, Denken, Gefühle und Verhalten
einer Person. Diese Symptome können sowohl für den Betroffenen selbst als auch für sein
soziales Umfeld weitreichende Folgen haben. So können Betroffene beispielsweise durch
Probleme im sozialen Umgang ihre sozialen Kontakte verlieren und ein bestehendes
soziales Netzwerk verkleinert sich dadurch immer mehr (Angermeyer 1995). Durch den
Verlust der Produktivität kommt es im Verlauf der Erkrankung häufig zu einem
Arbeitsplatzverlust und damit einhergehend zu Armut oder Obdachlosigkeit (Aurich et al.
1999).
Weitere
weitreichende
Folgen
können
unter
anderem
Stigmatisierung,
Traumatisierung oder Suizid sein (Lauber et al. 2004; Meyer et al. 1999; Vauth u.
Bottlender 2007; Braga et al. 2005; Finzen 1997). Wichtige Behandlungsziele stellen
deshalb die Symptomreduktion und die Vermeidung eines Rückfalls dar.
Als „good clinical practice“ der Schizophreniebehandlung2 und des Rückfallschutzes gilt
die Pharmakotherapie mit Antipsychotika (DGPPN 2006). Diese sollen die Symptome
insoweit beeinflussen, dass die betroffenen Personen ein möglichst symptomfreies Leben
führen können und das Risiko eines Rückfalls reduziert wird. Zusätzlich sollen die
Antipsychotika der zweiten Generation einen positiven Einfluss auf kognitive Leistungen
wie Konzentration und Gedächtnis haben (Green et al. 1997) und sich günstig auf den
Krankheitsverlauf, die Lebensqualität und Funktionsfähigkeit auswirken, wobei die
CUtLASS-Studie (Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study)
dies nicht bestätigen konnte (Jones et al. 2006).
Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell (Zubin u. Spring 1977), das von Liberman et al. (1986)
durch die Komponente der Stressbewältigung (Coping) ergänzt wurde, stellt das zurzeit am
2
Im Folgenden soll der Begriff „Schizophrenie“ sowohl für die Erkrankung Schizophrenie als auch für
Schizoaffektive Störungen stehen, da im ICD-10 und DSM-IV beide Störungsbilder unter den schizophrenen
Störungen zusammengefasst sind und es auch keine separaten Behandlungsleitlinien gibt.
Einleitung
4
besten akzeptierte ätiopathogenetische Modell der Schizophrenie dar. Es geht davon aus,
dass die Vulnerabilität, die Erkrankungsbereitschaft, durch eine Kombination von
biologischen, sozialen und psychologischen Faktoren entsteht, die in Kombination mit zu
viel Stress oder ungünstigen Umweltbedingungen zu einer Erstmanifestation einer
Schizophrenie oder zu einem Rückfall führen kann. Davon ausgehend wird nicht nur die
Einnahme von Antipsychotika als notwendig und wirksam in der Schizophreniebehandlung angesehen, sondern auch eine gesunde Lebensführung und die Fähigkeit Stress
anhand von Bewältigungsstrategien zu reduzieren. Wichtig sind hierbei eine geregelte
Tagesstruktur, der Verzicht auf Alkohol und Drogen, genügend Schlaf und wenig Stress
sowie regelmäßige Arztbesuche. Aus diesem Grund werden zusätzlich psycho- und
soziotherapeutische Maßnahmen empfohlen, wie beispielsweise Psychoedukation,
Familieninterventionen oder das Trainieren alltäglicher Fähigkeiten (DGPPN 2006).
An Schizophrenie erkrankte Personen haben im Vergleich zu Personen mit anderen
psychischen Erkrankungen ein erhöhtes Rückfallrisiko. Eine Langzeitstudie über zehn
Jahre zeigte, dass 27% der Betroffenen einen günstigen Ausgang der Erkrankung erleben
mit vollständiger Remission. 22% haben ein leichtes Residuum und in 42% der Fälle
nimmt die Erkrankung einen ungünstigen Verlauf mit mittlerer bis schwerer Ausprägung
(Ciompi 1980).
Durch die hohen direkten Kosten (Einbußen) wie beispielsweise häufige Rückfälle,
stationäre Wiederaufnahmen oder den Verlust sozialer Beziehungen und durch die
indirekten Kosten wie Arbeitsausfall und dem Verlust der Produktivität gilt die
Schizophrenie als eine der teuersten psychischen Erkrankungen (Rice 1999). Es wird
geschätzt, dass 1% - 2% der Gesamtgesundheitsausgaben und 22% der Gesamtkosten
psychischer Erkrankungen mit der Erkrankung Schizophrenie zusammenhängen (Rice
1999). Bestehorn et al. (1999) schätzten die Gesamtkosten der Schizophreniebehandlung in
Deutschland im Jahr 1998 auf 9,5 Milliarden Euro.
1.2 Richterliche Unterbringungen in psychiatrischen Kliniken
Richterliche Unterbringungen sind die häufigste Zwangsmaßnahme im Gesundheitswesen
(Salize u. Dreßing 2005). Die Anzahl der zwangsweisen Unterbringungen ist einhergehend
mit der Zunahme psychiatrischer Klinikeinweisungen und betreuungsrechtlicher Verfahren
in Deutschland in den letzten 20 Jahren angestiegen (Spengler 2007; Salize u. Dreßing
Einleitung
5
2004). Während die Rate (Häufigkeit pro 100.000 Einwohner) kontinuierlich stieg, blieb
die Quote (Anteil an Zwangsunterbringungen an allen Klinikaufenthalten praktisch
konstant (Salize et al. 2007). Von zwangsweisen Unterbringungen (30% - 50%) (Bruns
1991; Szmukler et al. 1981; Salize u. Dreßing 2004; Zeppegno et al. 2005; Rosca et al.
2006) sowie von Zwangsmaßnahmen (Isolierung, Fixierung, Zwangsmedikation) während
ihrer stationären Behandlung (Steinert et al. 2007) sind hauptsächlich an Schizophrenie
erkrankte Personen betroffen. Obwohl Unterbringungen seit über 100 Jahren immer wieder
ethisch und gesellschaftlich kontrovers diskutiert werden, können sich die Debatten kaum
auf eine empirische Evidenz des erwarteten Nutzens und der dafür in Kauf genommenen
Kosten stützen (Salize u. Dreßing 2005). Dies liegt teilweise am Fehlen einer einheitlichen
Gesetzgebung (Martin u. Steinert 2005; Dreßing u. Salize 2004).
Bisherige Studien zum Erleben von Patienten und dem kurzzeitigen Behandlungserfolg
einer unfreiwilligen Behandlung erbrachten uneinheitliche Ergebnisse. So erleben
zwangsweise untergebrachte Patienten die stationäre Behandlung häufig als hohen Zwang
und stehen der zwangsweisen Behandlung ablehnend gegenüber auch wenn sie im
Nachhinein die Behandlung als gerechtfertigt einstufen (Bindman et al. 2005; Smolka et al.
1997; Gardner et al. 1999). Jedoch gibt es auch längere Zeit nach der Entlassung einen Teil
der Patienten, die ihre unfreiwillige Behandlung als weder hilfreich noch gerechtfertigt
empfinden (Katsakou u. Priebe 2006; Längle u. Bayer 2007, Pieters 2003). Sowohl
positive als auch negative Aspekte einer unfreiwilligen Behandlung gibt eine
Übersichtsarbeit mit qualitativen Studien wieder (Katsakou u. Priebe 2007). Dabei spielen
die vier Faktoren Patientenautonomie, Versorgungsqualität, emotionaler Einfluss und
Behandlungserfolg eine große Rolle. So kann im negativen Fall eine unfreiwillige
Behandlung zum Gefühl des Verlustes der Selbstverantwortlichkeit und eigenen
Entscheidungsfreiheit führen oder im positiven Fall kann die Einbeziehung in die
Behandlungsplanung und die Zusammenarbeit zwischen Patient und Behandlungsteam
einen positiven Einfluss auf die Wahrnehmung des Zwangs haben. Das Erlebnis des
Krankenhauses als sicheren Ort, der Patienten vor Selbstverletzungen schützt, kann zu
positiven Behandlungserfolgen auch auf lange Sicht hin führen. Pieters (2003) fand, dass
Behandlungen, trotz Zwangsmaßnahmen, oft ohne größere negative Folgen von
Betroffenen verarbeitet werden und dass die allgemeine Zufriedenheit nach drei Wochen
bei freiwillig und unfreiwillig behandelten Patienten gleich war. Jedoch waren die
zwangsweise behandelten Patienten im Vergleich mit einer Kontrollgruppe freiwillig
Einleitung
6
behandelter Patienten kurz- und langfristig signifikant weniger zufrieden mit der ärztlichen
Behandlung, bei fehlenden objektiven Unterschieden in allen Outcome-Maßen. Nicht nur
ein Teil der unfreiwillig behandelten Patienten erlebt die stationäre Behandlung als Zwang,
sondern auch ein Teil der freiwillig Behandelten (Bindman et al. 2005; Nicholson et al.
1996; Kaltiala-Heino et al. 1997). Sowohl bei freiwillig als auch bei unfreiwillig
behandelten Personen kommt es im Verlauf der stationären Behandlung zu einer klinischen
Verbesserung der Psychopathologie mit einem Rückgang der Symptomatik (McEvoy et al.
1989; Steinert u. Schmid 2004; Katsakou u. Priebe 2006). Jedoch haben Personen, die
einmal unfreiwillig behandelt wurden, bei weiteren stationären psychiatrischen
Behandlungen häufig ein erhöhtes Risiko erneut zwangsweise untergebracht zu werden
(Munk-Jørgensen et al. 1991; McEvoy et al. 1989; Fennig et al. 1999; Szmukler et al.
1981).
Bisher wurden die Auswirkungen einer richterlichen Unterbringung in einem
psychiatrischen Krankenhaus auf die für die Schizophreniebehandlung maßgebliche
Medikamenten- und Behandlungsadhärenz und die Wahrscheinlichkeit künftiger
Rehospitalisierungen nur wenig untersucht. Darauf wird in den beiden folgenden Kapiteln
1.3 und 1.4 genauer eingegangen.
1.3 Adhärenz in der Schizophreniebehandlung
Die Adhärenz wird als wichtige Komponente in der Behandlung und Rückfallprävention
von Personen, die an Schizophrenie erkrankt sind, angesehen. Das Fehlen einer guten
Adhärenz bildet das Hauptproblem in der klinischen Behandlung (Kikkert et al. 2006).
Dem Begriff „Adhärenz“ ging in der Literatur der Begriff „Compliance“ voraus.
Compliance bezeichnet den Grad, in dem das Verhalten eines Patienten mit den ärztlichen
Ratschlägen und Verordnungen übereinstimmt (Haynes et al. 1979). Im Laufe der Jahre
wurde der Begriff „Compliance“ aufgrund seiner inhaltlichen Bedeutung, des bloßen
passiven Befolgens einer ärztlichen Anweisung, eher kritisiert und an seine Stelle traten
die Begriffe „Adhärenz“ oder „Konkordanz“. Diese beiden Begriffe werden als
Betroffenen-freundlicher und das Thema der Behandlungstreue und Medikamenteneinnahme treffender bewertet, da sie die gemeinsame Zusammenarbeit zwischen Arzt und
Patient betonen und somit dem Patienten eine aktivere Rolle zuweisen (Day 2003). Der
Einleitung
7
Begriff „Compliance“ findet jedoch noch häufig in Literatur und klinischem Alltag
Verwendung.
Eine gute Medikamenten- und Behandlungsadhärenz reduziert die Rückfallhäufigkeit
(Verdoux et al. 2000; Morken et al. 2008) und macht eine Rehospitalisierung in einer
psychiatrische Klinik seltener notwendig (Sullivan et al. 1995; Corrigan et al. 1990;
Haywood et al. 1995; Houston et al. 2001; Verdoux et al. 2000; Morken et al. 2008).
Jedoch liegen die Medikamentenadhärenz-Raten über die Zeit hinweg bei der Erkrankung
Schizophrenie im Durchschnitt nur bei 50% bis 55% (Day 2003; Fenton et al. 1997). Aus
diesem Grunde ist die Erforschung der Prädiktion von Adhärenz und deren Verbesserung
ein zentrales Thema der klinischen Schizophrenieforschung. Zur Prädiktion von Adhärenz
liegen bereits zahlreiche Studien vor, die jedoch teilweise aufgrund methodischer
Schwierigkeiten keine verallgemeinerbaren Aussagen zulassen (Farmer 1999). Als große
Schwierigkeiten stellten sich unterschiedliche Definitionen von „Adhärenz/Compliance“
und unterschiedliche Messverfahren heraus. Velligan et al. (2006) fanden in ihrem
Übersichtsartikel mit Studien der letzten drei Jahrzehnte zum Thema Adhärenz, dass es
eine sehr breite Definition von adhärentem Verhalten gibt, die von der bloßen Zustimmung
Medikamente einzunehmen bis hin zur Definition mindestens 90% der verschriebenen
Medikamente eingenommen zu haben, reicht. Oftmals erfolgt eine dichotome Einteilung in
„gute“ oder „schlechte“ Adhärenz, die jedoch der alltäglichen Medikamenteneinnahme
nicht gerecht wird – man sollte deshalb die Adhärenz als ein graduelles Konstrukt
betrachten (Möller et al. 2007), das von zahlreichen persönlichen, krankheitsbedingten,
psychopharmakologischen, umweltbezogenen oder anderen Faktoren beeinflusst werden
kann und einen komplexen Prozess darstellt (Day 2003; Fleischhacker et al. 2003; Fenton
et al. 1997).
Zur Messung der Medikamentenadhärenz stehen unterschiedliche Methoden zur
Verfügung. In den meisten Fällen (77%) werden Selbsteinschätzungen verwendet
(Velligan et al. 2006). Eine objektivere oder direktere Art der Adhärenzbestimmung bilden
sogenannte biologische Messverfahren, die auf die Messung des Blutserumspiegels oder
der Konzentrationsbestimmung im Urin zurückgreifen. Keines der Messverfahren ist
absolut genau (O´Shea 1995) und die Konkordanz zwischen diesen Messmethoden ist
niedrig (Fenton et al. 1997).
Trotz zahlreicher Studien zur Prädiktion von Adhärenz wurde bisher nur selten der
Einfluss
einer
unfreiwilligen
stationären
psychiatrischen
Behandlung
auf
die
Einleitung
8
Medikamenten- und Behandlungsadhärenz im nachstationären Verlauf untersucht. Unklar
ist deshalb, ob eine richterlich angeordnete Unterbringung sich negativ auf die
anschließende Medikamenten- und Behandlungsadhärenz auswirken kann oder diese
möglicherweise fördern kann.
Vier von sechs Studien zum Einfluss einer richterlichen Unterbringung auf die
Medikamentenadhärenz zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen freiwillig und
unfreiwillig behandelten Personen. Eine Studie aus Frankreich mit 65 Probanden zeigte
keinen signifikanten Unterschied in der Medikamentenadhärenz über einen Zeitraum von
zwei Jahren nach Entlassung (Verdoux et al. 2000). Eine amerikanische Studie mit 52
Probanden berichtet nach einem Beobachtungszeitraum von 2,5 bis 3,5 Jahren keinen
signifikanten Unterschied zwischen unfreiwillig und freiwillig behandelten Personen
(McEvoy et al. 1989). Eine deutsche Studie mit 83 Teilnehmern brachte ebenfalls nach 18
Monaten keinen signifikanten Unterschied zwischen freiwillig und unfreiwillig
behandelten Patienten hervor (Pieters 2003). Eine neue Studie mit 217 Teilnehmern, die in
Dänemark und Norwegen stattfand, brachte ebenfalls keinen signifikanten Unterschied
nach zwei Jahren Beobachtungszeit in der Medikamentenadhärenz (Opjordsmoen et al.
2010). Zwei der vier Studien untersuchten ausschließlich Personen mit den Diagnosen
Schizophrenie oder Schizoaffektive Störung. Nur eine dieser Studien fand in Deutschland
statt.
Hingegen werden signifikante Unterschiede hinsichtlich der Medikamentenadhärenz
zwischen freiwillig und unfreiwillig behandelten Patienten in zwei Studien berichtet. In
einer englischen Studie mit 250 Probanden, davon 150 unfreiwillig behandelte, lag nach
einem Jahr ein signifikanter Unterschied in der Medikamenteneinnahme zwischen
freiwillig und unfreiwillig Behandelten vor: Unfreiwillig behandelte Patienten nahmen
weniger häufig Medikamente ein als freiwillig behandelte Probanden (Szmukler et al.
1981). Dieser signifikante Unterschied verschwand jedoch nach Matching bezüglich der
Diagnose. Eine niederländische Studie mit einer Probandenzahl von 119 berichtet von
signifikant mehr Medikamentenadhärenz bei freiwillig behandelten Probanden nach einem
Beobachtungszeitraum von fünf Jahren (De Haan et al. 2007).
Auch hinsichtlich der Behandlungsadhärenz (Teilnahme an Psychotherapie, gemeindepsychiatrischen Angebote, regelmäßige Arztbesuche usw.) finden sich bisher nur wenig
empirische Belege zu den Auswirkungen einer unfreiwilligen stationären Behandlung. Drei
bereits im oberen Abschnitt erwähnte Studien mit 83, 217 und 825 Probanden berichten
Einleitung
9
von keinen signifikanten Unterschieden über einen Zeitraum von 18 Monaten bis 3,5
Jahren (McEvoy et al. 1989; Pieters 2003; Opjordsmoen et al. 2010). Eine weitere Studie
von Leung et al. (1993) fand ebenfalls nach zwei Jahren keinen Unterschied in der
nachstationären Behandlung zwischen zuvor freiwillig und unfreiwillig Behandelten.
Eine ebenfalls bereits oben beschriebene Studie zeigte einen signifikanten Unterschied in
die Richtung auf, dass unfreiwillig behandelte Personen, ein Jahr nach Entlassung weniger
ambulante Einrichtungen nutzten und weniger Arztkontakte hatten (Szmukler et al. 1981).
Nur zwei dieser fünf Studien untersuchten ausschließlich an Schizophrenie oder
Schizoaffektiver Störung erkrankte Personen.
1.4 Rehospitalisierung in ein psychiatrisches Krankenhaus
Von wiederholten stationären Behandlungen in psychiatrischen Krankenhäusern sind
besonders an Schizophrenie erkrankte Personen häufig betroffen (Miller et al. 1984;
Sanguineti et al. 1996; Bernardo u. Forchuk 2001; Rosca et al. 2006). Eine Studie von
Eaton et al. (1992) ergab in vier Gesundheitszentren eine Rehospitalisierungsrate innerhalb
eines 20-jährigen Beobachtungszeitraums zwischen 50% und 85% nach einer
Erstmanifestation einer schizophrenen Psychose. Davon wurden die meisten Personen
innerhalb von fünf Jahren wiederaufgenommen.
Rückfälle verursachen zum einen hohe persönliche Kosten (Einbußen) durch
Arbeitsausfall, weniger Kontakt zu Familie und Freunden, Herausgerissen sein aus dem
Alltag und einem damit einhergehenden Rückgang der Lebensqualität und der
persönlichen Zufriedenheit (Salokangas et al. 2006) als auch gemeinschaftliche Kosten
durch Krankenhausbehandlung oder Arbeitsausfall (Weiden u. Olfson 1995; Rice 1999).
Zusätzlich gibt es einen weltweiten Trend der Zunahme an psychiatrischen
Rehospitalisierungen (Spießl et al. 2006; Riecher-Rössler u. Rössler 1993). Dieser Trend
wird häufig mit der Deinstitutionalisierung, dem Verlagern der Behandlung vom
stationären in den ambulanten Bereich und den aus ökonomischen Gründen verkürzten
Verweildauern in Verbindung gebracht (Spießl et al. 2006; Baron u. Hays 2003).
Da es bereits seit den 60er Jahren ein Anliegen zahlreicher Forscher ist, die Faktoren, die
eine erneute stationäre psychiatrische Behandlung begünstigen, zu erfassen, um einem
Rückfall präventiv begegnen zu können, gibt es zahlreiche Ergebnisse zur Prädiktion einer
Rehospitalisierung. Methodisch problematisch sind dabei häufig eine geringe Stichproben-
Einleitung
10
größe, ein geringer Beobachtungszeitraum von nur wenigen Wochen bis Monaten, der
Einschluss nur einer prädiktiven Variable, das Fehlen von Analysen, die sich auf die
Kontrolle von relevanten Kovariaten stützen oder retrospektive Erhebungsansätze auf der
Basis von Selbstberichten. Häufig werden die Wiederaufnahmedaten auf ein dichotomes
Ergebnis eingeschränkt und sagen so nichts über unterschiedliche Verläufe, sondern nur
über Häufigkeiten und Raten aus. Nur selten wird ein genauer Verlauf anhand von
Angaben zu Tagen bis zu einer Rehospitalisierung analysiert.
Obwohl die Prädiktion einer Rehospitalisierung so häufig Gegenstand unterschiedlicher
Studien war, wurden bisher nur selten die Folgen einer unfreiwilligen stationären
psychiatrischen Behandlung auf das Risiko einer Rehospitalisierung empirisch untersucht.
Keine signifikanten Unterschiede zwischen freiwillig und unfreiwillig stationär
behandelten Personen zeigten sich in sieben Studien (McEvoy et al. 1989; Leung et al.
1993; Russo et al. 1997; Fennig et al. 1999; Olfson et al. 1999; Pieters 2003; Opjordsmoen
et al. 2010). Hierbei reichten die Studienpopulationen von 42 bis 9081 Teilnehmern. Zwei
der sechs Studien untersuchten ausschließlich an Schizophrenie oder Schizoaffektiver
Störung erkrankte Personen und die Beobachtungszeiten lagen zwischen 3 Monaten und 17
Jahren. In einer weiteren Studie mit 1064 unfreiwillig behandelten Patienten verschwand
ein signifikanter Unterschied hinsichtlich des erhöhten Risikos einer Wiederaufnahme
nach neun Jahren durch die Adjustierung der Variable „kriminelles Verhalten“ (Crisanti
1999).
Eine erhöhte Wiederaufnahmerate bei zuvor unfreiwillig behandelten Personen wurde in
fünf Studien berichtet (Szmukler et al. 1981; Houston et al. 2001; Feigon u. Hays 2003;
Bruns 1991; Rosca et al. 2006). Die Studienpopulationen reichten von 250 bis 2150
Personen, der Beobachtungszeitraum lag bei 30 Tagen bis zu 10 Jahren. Keine der Studien
untersuchte ausschließlich Personen, die an Schizophrenie oder einer schizoaffektiven
Psychose erkrankt waren.
Es zeigt sich, dass es bisher keine einheitlichen Ergebnisse zu den Folgen einer
Unterbringung auf das Risiko einer Rehospitalisierung gibt, jedoch scheint die
Rehospitalisierungsrate bei unfreiwillig behandelten Patienten nach der Literatur
zumindest nicht höher als bei freiwillig behandelten zu sein.
Einleitung
11
1.5 Fragestellungen und Hypothesen
Die Erkrankungen Schizophrenie und Schizoaffektive Störung sind psychische
Erkrankungen, die häufig auftreten und die schwere Folgen für Betroffene und ihre
Umwelt mit sich bringen können. Nicht selten kommt es bei diesen psychischen
Erkrankungen zu Rückfällen, die eine stationäre Behandlung in einer psychiatrischen
Klinik notwendig machen. Diese stationären Behandlungen sind häufig unfreiwilliger Art
und können dadurch für Patienten negative Folgen mit sich bringen. Bisher standen in
empirischen Studien das Erleben von Zwang und die kurzfristigen Behandlungsergebnisse
im Vordergrund. Obwohl die Adhärenz eine wichtige Komponente im Rückfallschutz
darstellt und deren Prädiktion und Verbesserung seit Jahren Gegenstand empirischer
Untersuchungen sind, wurden bisher kaum die Auswirkungen einer unfreiwilligen
stationären Behandlung in einer psychiatrischen Klinik auf die Medikamenten- und
Behandlungsadhärenz untersucht. Genauso verhält es sich mit der Prädiktion von
Rehospitalisierungen. Auch diese wurde in zahlreichen Studien beforscht, jedoch lag nur in
wenigen Studien der Fokus auf den Auswirkungen einer unfreiwilligen stationären
Behandlung auf das Risiko einer Rehospitalisierung.
Ziel dieser Studie ist es, mehr empirische Evidenz bezüglich der Einflüsse einer
zwangsweisen Unterbringung auf die Medikamenten- und Behandlungsadhärenz sowie auf
die Rehospitalisierung zu erbringen.
Es sollen folgende Fragestellungen beantwortet werden:
Erste zentrale Fragestellung (1): Hat eine unfreiwillige stationäre Behandlung von an
Schizophrenie erkrankten Personen eine schlechtere Medikamenten- und Behandlungsadhärenz zur Folge?
Bereits vorliegende Studien weisen in die Richtung, dass es keinen signifikanten
Unterschied zwischen freiwillig und unfreiwillig behandelten Personen in ihrer
poststationären Medikamenten- und Behandlungsadhärenz über längere Zeit gibt.
Einleitung
12
Somit lautet die erste zentrale Hypothese der Studie: Personen, die unfreiwillig stationär
behandelt wurden, haben im Verlauf von zwei Jahren nach ihrer Entlassung aus der
stationären Behandlung keine schlechtere Medikamenten- oder Behandlungsadhärenz als
Personen, die freiwillig behandelt wurden (zentrale Hypothese 1).
Zweite zentrale Fragestellung (2): Führt eine unfreiwillige stationäre Behandlung von an
Schizophrenie erkrankten Personen zu einer schnelleren Wiederaufnahme (a) und zu
häufigeren und längeren Wiederaufnahmen (b) in einer psychiatrischen Klinik?
Bereits vorliegende Studien zum Einfluss einer Unterbringung auf die Rehospitalisierung
bringen ein noch wenig eindeutiges Bild hervor. Es liegen jedoch mehr Ergebnisse
dahingehend vor, dass es zwischen freiwillig und unfreiwillig behandelten Personen über
die Zeit keinen signifikanten Unterschied in der Rehospitalisierung gibt.
Deshalb lauten zwei weitere zentrale Hypothesen:
Personen, die eine unfreiwillige stationäre Behandlung erfahren haben, werden nicht
schneller rehospitalisiert als freiwillig Behandelte (zentrale Hypothese 2 (a)).
Personen, die eine unfreiwillige stationäre Behandlung erfahren haben, werden nicht
häufiger und nicht länger rehospitalisiert (zentrale Hypothese 2 (b)).
Zusätzlich ist folgende Fragestellung von Interesse:
Fragestellung (3): Handelt es sich beim Status der „Unfreiwilligkeit“ einer stationären
Behandlung um ein konstantes Merkmal über die Zeit?
Das Risiko erneut unfreiwillig behandelt zu werden, ist bei zuvor untergebrachten
Personen erhöht, so die bisher vorliegenden Ergebnisse früherer Studien.
Daraus lässt sich die dritte Hypothese ableiten: Personen mit unfreiwilliger
Indexbehandlung werden mit höherer Wahrscheinlichkeit bei ihrer nächsten stationären
Behandlung erneut richterlich untergebracht (Hypothese 3).
Methode
13
2 Methode
2.1 Studiendesign
Die Untersuchung der Fragestellungen erfolgte auf Grundlage der Daten der ELAN-Studie
(„Einflüsse der antipsychotischen Langzeitbehandlung mit atypischen Neuroleptika auf die
funktionale Beeinträchtigung und die subjektive Lebensqualität von Patienten mit
schizophrenen Erkrankungen“). Die ELAN-Studie war eine multizentrische, prospektive
Langzeitstudie, die in den folgenden Abschnitten 2.1.1-2.1.4 genauer beschrieben wird.
Danach wird in Abschnitt 2.1.5 das Studiendesign der vorliegenden vorgestellt.
2.1.1 Beschreibung des Studiendesigns der ELAN-Studie
Die ELAN-Studie bildete die Datengrundlage zur Testung der Fragestellungen der
vorliegenden Arbeit. Sie wurde vor Studienbeginn durch die Ethikkommission der
Universität Ulm bewilligt. Bei der Studie handelte es sich um eine multizentrische,
naturalistische,
prospektive
Verlaufsstudie
mit
fünf
halbjährlich
stattfindenden
Messzeitpunkten. Sie hatte zum Ziel, Aufschlüsse über die Auswirkungen einer
antipsychotischen Langzeitbehandlung auf Lebensqualität, Gesundheit, allgemeines
Funktionsniveau und verschiedene Lebensbereiche zu geben. Hierzu wurden Personen mit
der Diagnose Schizophrenie (F20.x nach ICD-10) oder Schizoaffektive Störung (F25.x
nach ICD-10) befragt. Zu den teilnehmenden Zentren zählten das Zentrum für Psychiatrie
(ZfP) Südwürttemberg mit den Standorten Weissenau (Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie I der Universität Ulm) und Zwiefalten, die Abteilung für Psychiatrie und
Psychotherapie an der Universitätsklinik Tübingen, die Fachklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie in Reutlingen (PP.rt) und das Bezirkskrankenhaus Günzburg (Klinik für
Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm). Zusätzlich waren das
Bezirkskrankenhaus Augsburg und die psychiatrische Abteilung des Klinikums
Heidenheim sowie die Psychiatrische Tagesklinik Friedrichshafen involviert. Die
Stichprobengröße aller Zentren lag insgesamt bei 374 Studienteilnehmern.
Die geplante und angestrebte Teilnehmerzahl für den Standort Weissenau des ZfPSüdwürttemberg lag bei 130 Probanden. Diese Teilstichprobe diente als Datengrundlage
Methode
14
der vorliegenden Arbeit, da die betreffenden Probanden von der Autorin oder von einer
Kollegin (Dr. Susanne Jaeger) selbst zu allen Messzeitpunkten untersucht wurden und
Daten im Hinblick auf die Fragestellungen prospektiv erfasst werden konnten.
Die Rekrutierung erfolgte in der Zeit von April 2005 bis November 2006. Das ZfP
Südwürttemberg-Weissenau ist für die Regionen Ravensburg und Bodenseekreis die
einzige pflichtversorgende vollstationäre psychiatrische Einrichtung. Es kann somit davon
ausgegangen werden, dass die hier behandelte Klientel repräsentativ für stationär
behandlungsbedürftige Patienten mit schizophrenen und schizoaffektiven Erkrankungen in
der untersuchten Versorgungsregion ist. Die Region umfasst teils kleinstädtische, teils
ländliche Gebiete mit insgesamt 480.000 Einwohnern. Die Patienten wurden auf insgesamt
zehn
verschiedenen
psychiatrischen
Stationen
behandelt.
Dazu
zählten
drei
akutpsychiatrische Aufnahmestationen, wovon eine Station ein ausgelagerter „Satellit“ in
Wangen war. Des Weiteren waren eine gerontopsychiatrische Station, zwei offen geführte
allgemeinpsychiatrische Stationen, eine geschlossen geführte allgemeinpsychiatrische
Station und drei Tageskliniken in Ravensburg, Wangen und Friedrichshafen beteiligt. Die
Tagesklinik Friedrichshafen gehört nicht zum ZfP Südwürttemberg, dieses stellt aber das
ärztliche Personal im Rahmen eines Gestellungsvertrages und es besteht eine enge
Kooperation auf vielen Ebenen.
Die Patienten wurden in einem Informationsschreiben und einem zusätzlichen
Informationsgespräch über die Studieninhalte und das methodische Vorgehen aufgeklärt
und um ihr Einverständnis zur Studienteilnahme gebeten. Bei Vorliegen des Einverständnisses (informed consent) fand die erste persönliche Befragung im stationären
Rahmen kurz vor Entlassung (ein bis zwei Wochen) statt. Sie nahm in der Regel eineinhalb
Stunden in Anspruch. Das Interview war teils vollstrukturiert, teils halbstrukturiert und
wurde jeweils von der Autorin oder der anderen für die Studie eingestellten DiplomPsychologin (Dr. Susanne Jaeger) durchgeführt. Zusätzlich wurden Daten aus den
Archivakten oder aus der elektronischen Krankenakte erhoben. Wenn möglich, fanden
Gespräche mit den behandelnden Ärzten statt, um fremdanamnestische Informationen zu
erhalten.
Das Studiendesign der ELAN-Studie sah die Einteilung in zwei Gruppen vor, die dieselbe
Größe haben sollten. Die Experimentalgruppe hatte zum Entlasszeitpunkt eine
Methode
15
medikamentöse Behandlung mit Quetiapin, die Probanden in der Kontrollgruppe hatten
entweder Olanzapin oder Risperidon als Entlassmedikation.
Um einen Verlauf über die Zeit abbilden zu können, fanden weitere vier Befragungen statt,
die sich im halbjährigen Turnus über zwei Jahre erstreckten. Die Katamneseinterviews
wurden größtenteils mit den Teilnehmern im persönlichen Kontakt durchgeführt. In
Ausnahmen wurde auf die Möglichkeit einer telefonischen oder schriftlichen Befragung
zurückgegriffen. In den Katamneseinterviews konnten nur selten fremdanamnestische
Angaben zusätzlich als Informationsquellen herangezogen werden, da die Interviews in der
Regel ohne weitere Personen stattfanden. Der zeitliche Erhebungsspielraum der
Halbjahres-Katamnesen lag bei ± sechs Wochen, da sich viele Patienten zu diesen
Zeitpunkten nicht in stationärer Behandlung befanden und es teilweise schwierig war,
passende Termine zu finden. Oftmals wurden Hausbesuche durchgeführt, da es für
Probanden aus den verschiedensten Gründen, wie beispielsweise schlechte Verkehrsanbindung oder Zeitprobleme, schwierig war, in die psychiatrische Klinik zu gelangen.
2.1.2 Einschlusskriterien der ELAN-Studie
Als potentielle Teilnehmer („eligible patients“) für die ELAN-Studie wurden alle Patienten
mit einem Mindestalter von 18 Jahren betrachtet, die die klinischen Diagnosen
Schizophrenie (F20.x nach ICD-10) oder Schizoaffektive Störung (F25.x nach ICD-10)
hatten, sich kurz vor Entlassung (maximal ein bis zwei Wochen) befanden und mit einem
der drei „atypischen“ Neuroleptika Quetiapin, Risperidon oder Olanzapin behandelt
wurden. Eine Kombinationstherapie mit anderen, außer den genannten Medikamenten, war
erlaubt, jedoch durfte keine Kombinationstherapie zwischen den drei Medikamenten
bestehen. Die Rekrutierungsvorschrift gab vor, dass in die „Quetiapin – Gruppe“ ebenso
viele Patienten eingeschlossen sein sollten wie in die „Olanzapin und Risperidon –
Gruppe“ (Vereinbarung mit dem Sponsor der Studie, Firma Astra-Zeneca GmbH).
Methode
16
2.1.3 Ausschlusskriterien der ELAN-Studie
Ausschlusskriterien waren eine zusätzlich diagnostizierte Abhängigkeitserkrankung (F1x.2
nach ICD-10), das Vorliegen einer schweren begleitenden organischen Erkrankung, die
möglicherweise zum Tod führen konnte, niedrige Intelligenz (F7x.x nach ICD-10),
unzureichende deutsche Sprachkenntnisse, fehlende Einwilligungsfähigkeit oder eine
Kombinationstherapie mit zwei oder drei der unter 2.1.2 genannten Neuroleptika.
2.1.4 Studienablauf der ELAN-Studie
Zu Beginn der ELAN-Studie wurden alle Ärzte der betreffenden Stationen über das
Studiendesign, die Bedingungen der Studienteilnahme und die Ein- und Ausschlusskriterien aufgeklärt. Dabei war es wichtig darauf hinzuweisen, dass diese Studie keinerlei
Einfluss auf die Verordnung der Medikamente haben durfte. Von großer Bedeutung war,
eine möglichst naturalistische Studie zu erhalten.
Das Screening der Patienten erfolgte über wöchentliche Kontrollen der elektronischen
Krankenakte sowie Stationsbesuche. Befand sich ein Patient wenige Wochen vor
Entlassung, so sprach entweder der behandelnde Arzt mit ihm über die Studienteilnahme
oder eine der Interviewerinnen ging auf den Patienten zu und informierte über die
Studienbedingungen und den Studienablauf. War ein Patient mit der Studienteilnahme
nicht einverstanden, wurde ein Ablehnerbogen ausgefüllt (siehe Anhang S.102). Entschied
sich ein Patient für die Teilnahme, wurde ein Interviewtermin vereinbart. Zu Beginn des
Erstinterviews wurde eine Einwilligungserklärung vom Probanden unterschrieben und
danach in einem zeitlichen Rahmen von circa eineinhalb Stunden das Interview geführt.
Zeigte sich, dass das gesamte Interview innerhalb eines Termins zu anstrengend für einen
Patienten war, fanden mehrere Interviewsitzungen statt.
Jedes halbe Jahr nahmen die Interviewerinnen schriftlichen Kontakt mit dem Probanden
auf und kündigten ein baldiges Telefonat an. So hatten die Probanden Zeit, sich Gedanken
zu machen, ob sie erneut befragt werden möchten. Im telefonischen Kontakt wurde bei
Zustimmung ein Termin vereinbart, der entweder in der Klinik oder bei den
Studienteilnehmern zu Hause stattfand. Zudem wurde bei der einjährigen und zweijährigen
Datenerhebung, sofern sich die Patienten dazu bereit erklärt hatten, eine Blutentnahme
Methode
17
beim behandelnden Hausarzt vereinbart oder ein Termin zu diesem Zweck im ZfP
Südwürttemberg-Weissenau vereinbart. Inhaltlich glichen sich alle Interviews.
Die Teilnahme pro Interview wurde mit 15 Euro vergütet. Fand eine zusätzliche
Blutabnahme statt, erhielten die Patienten zusätzlich 5 Euro. Kamen die Patienten zum
Termin in die Psychiatrie Weissenau, wurden ihnen darüber hinaus die Fahrtkosten
erstattet. Konnte kein persönliches Treffen zustande kommen, da der Proband verzogen
war oder sich momentan zu instabil fühlte, bestand die Möglichkeit einer telefonischen
oder schriftlichen Befragung, zu der ein Teil der Probanden bereit war.
2.1.5 Beschreibung des Studiendesigns der vorliegenden Arbeit
Es sollte im naturalistischen Verlauf eine Gruppe von freiwillig und unfreiwillig
behandelten Patienten mit Schizophrenie oder Schizoaffektiver Störung hinsichtlich ihrer
Medikamenten- und Behandlungsadhärenz sowie Rehospitalisierung verglichen werden.
Dazu wurden Probanden der ELAN-Studie anhand ihres Freiwilligkeitsstatus zum
Zeitpunkt der Indexbehandlung (Aufenthalt während dessen die Patienten für die ELANStudie rekrutiert wurden) in zwei Gruppen eingeteilt. Für den zeitlichen Verlauf über zwei
Jahre wurden die Daten der halbjährlich durchgeführten Katamneseinterviews herangezogen.
2.2 Unabhängige Variablen der vorliegenden Arbeit
2.2.1 Freiwilligkeit/Unterbringung
Um der Frage nach dem Einfluss eines freiwilligen oder unfreiwilligen stationären
Aufenthaltes in einem psychiatrischen Krankenhaus auf den weiteren Behandlungsverlauf
nachgehen zu können, wurden die Teilnehmer der ELAN-Studie in zwei Gruppen
eingeteilt.
Hierzu
wurden
archivierte
Papierakten
nach
einem
richterlichen
Unterbringungsbescheid für den Indexaufenthalt durchgesehen. Mit Hilfe dieser
Information fand die Gruppeneinteilung in die eine Gruppe, der zum Indexaufenthalt
freiwillig behandelten Patienten, und in die andere Gruppe, der zum Indexaufenthalt
unfreiwillig behandelten Patienten, statt. Personen, die zu Beginn ihrer Indexbehandlung
den Status „fürsorgliche Zurückhaltung“ hatten, sich aber innerhalb der ersten drei Tage zu
Methode
18
einer weiterführenden freiwilligen Behandlung bereit erklärten, so dass keine richterliche
Unterbringung beantragt wurde, wurden als freiwillig behandelte Patienten betrachtet. Die
„fürsorgliche Zurückhaltung“ kann gemäß dem baden-württembergischen Unterbringungsgesetz für maximal drei Tage erfolgen, ohne einen Unterbringungsantrag beim
Amtsgericht stellen zu müssen. Durch diese Einteilung kann man davon ausgehen, dass
sich in der Gruppe der unfreiwillig behandelten Patienten nur solche Patienten befanden,
die über längere Zeit unfreiwillig in stationärer Behandlung waren. Sie waren formal
gemäß Unterbringungsgesetz (UBG) oder nach dem Betreuungsgesetz/Bürgerliches
Gesetzbuch (BGB) untergebracht und befanden sich nicht nur aufgrund einer
möglicherweise turbulenten Aufnahmesituation kurzzeitig formal unfreiwillig auf Station.
Wegen der sonst zu kleinen Gruppengrößen wurde auf eine Bildung von Subgruppen
verzichtet.
Um von einem zeitnahen Einfluss der Unterbringungsmaßnahme auf den weiteren
Krankheitsverlauf ausgehen zu können, erfolgte die Gruppeneinteilung nach dem
Freiwilligkeitsstatus der Indexbehandlung. Ein Vergleich derjenigen Patienten, die sich
erstmalig in freiwilliger oder unfreiwilliger stationärer psychiatrischer Behandlung
befanden, ließ sich aufgrund der geringen Zahl der eingeschlossenen Erstaufnahmen nicht
verwirklichen.
Methode
19
2.3 Abhängige Variablen der vorliegenden Arbeit
Einen Überblick über die abhängigen Variablen und die verwendeten Messinstrumente gibt
Tabelle 1. Jedes Messinstrument wird in diesem Kapitel ausführlicher dargestellt.
Die Hauptoutcomevariablen der vorliegenden Studie waren gemäß den Fragestellungen
und
Hypothesen
die
Medikamenten-
und
Behandlungsadhärenz
sowie
die
Rehospitalisierung.
Erhebungsinstrumente
K12-Interview
K18-Interview
K24-Interview
x x
x x x
Medikamenten- und
BehandlungsAdhärenz
Medication Adherence Rating Scale
– MARS
Compliance Selbst Rating Instrument
Entlassung – CSRI-E
Compliance Selbst Rating Instrument
Katamnese – CSRI-K
Medikamentenspiegel
x
x
Rehospitalisierung
Erhebungsbogen zur Rehospitalisierung
Client Sociodemographic and Service
Receipt Inventory – CSSRI-D
x x
x x
x x x
x x x
Psychopathologie
Positiv und Negativ Syndrom Skala
– PANSS
x x
x x x
Globales
Funktionsniveaus
Global Assessment of Functioning Scale
– GAF
x x
x x x
Soziodemographische
Daten und Angaben
zu Drop-Out
Fragebogen zu Basisdaten – E
Fragebogen zu Basisdaten – K
x
bisheriger
Krankheitsverlauf
und Angaben zur
Zufriedenheit mit
medikamentöser und
psychiatrischer
Behandlung
Fragebogen zur Krankheits- und Behandlungsanamnese – E
x
E-Interview
Variablen
K6-Interview
Tabelle 1: Erhebungsinstrumente zu den jeweiligen Messzeitpunkten
x
x
x
x x x
x
x x x
Methode
20
2.3.1 Erfassung der Adhärenz
Die Adhärenz stellte eines der zwei Hauptoutcomemaße der vorliegenden Arbeit dar. Sie
wurde anhand verschiedener Messinstrumente und –methoden ermittelt, die im Folgenden
genauer beschrieben werden.
2.3.1.1 Medication Adherence Rating Scale – MARS
Die Medication Adherence Rating Scale (MARS), ist einer der drei verwendeten
Fragebögen zur Adhärenzerfassung. Dieser Fragebogen ist eine von Thompson et al.
(2000) überarbeitete Fassung des Drug Attitude Inventory (DAI) von Hogan et al. (1983)
und des Medication Adherence Questionnaire (MAQ) von Morisky et al. (1986), das
medikamentenadhärentes Verhalten valider und reliabler erheben soll als die beiden
genannten Verfahren. Die MARS ist, wie die beiden Ursprungsfragebögen, ein
Selbstbeurteilungsinstrument. Sie besteht aus zehn Items, die zur Erfassung der
Medikamentenadhärenz bei psychoaktiver Medikation im Zeitraum der vergangenen
Woche dient (siehe Anhang S.104). Dabei gibt es zu jedem Item die dichotome
Antwortmöglichkeit ja/nein. Die Faktorenanalyse brachte drei zugrundeliegende Faktoren
hervor. Der erste Faktor (Item 1-4) bezieht sich auf das medikamentenadhärente Verhalten,
der zweite Faktor (Item 5-8) bildet die Einstellung zur Medikamenteneinnahme ab und der
dritte Faktor (Item 9-10) repräsentiert die Wahrnehmung von Nebenwirkungen und die
Einstellung zu Psychopharmaka. Die Studien zur MARS von Thompson et al. (2000) und
Fialko et al. (2008) zeigten, dass es sich bei der MARS um ein moderat reliables
(Cronbachs α=0,75 und α=0,60) Messinstrument mit einer schwachen bis guten
Konstruktvalidität (r=0,60 und r=0,18) handelt. Die MARS ist ursprünglich ein
englischsprachiges Messinstrument, das für die Zwecke dieser Studie ins Deutsche
übersetzt und zur Überprüfung rückübersetzt wurde.
Die Auswertung der MARS erfolgt über einen Summenwert. Dazu werden die Antworten
„nein“ mit einer 1 und „ja“ mit 0 gewichtet. Zwei der zehn Items (Item 7 und 8) sind
entgegengesetzt zu den anderen acht Items gepolt (Fialko et al. 2008). Ein „ja“ wird in
diesen beiden Fällen mit einer 1 und ein „nein“ mit einer 0 bewertet. Der Summenwert
reicht von 0 (geringe Wahrscheinlichkeit von Medikamentenadhärenz) bis 10 (hohe
Wahrscheinlichkeit). Hierbei wird davon ausgegangen, dass die Medikamentenadhärenz
Methode
21
als dichotomes Ergebnis (adhärent und nicht adhärent) nicht ausreichend abgebildet
werden kann, sondern sich auf einem Kontinuum befindet (Möller et al. 2007).
Die MARS war Teil des ELAN-Interviews und wurde von den Teilnehmern selbstständig
zu jedem Messzeitpunkt ausgefüllt. Dabei wurde explizit auf den zeitlichen Rahmen der
letzten Woche hingewiesen. Falls Verständnisschwierigkeiten auftauchten, wurden diese
mit den Probanden besprochen.
2.3.1.2 Compliance Selbst Rating Instrument – CSRI-E
Das Compliance Selbst Rating Instrument für das Erstinterview (CSRI-E) ist ein
Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung der aktuellen Einstellung in Bezug auf
Medikamenteneinnahme, Nutzung gemeindepsychiatrischer Angebote und gesunde
Lebensführung (siehe Anhang S.105). Dieses Instrument wurde am ZfP SüdwürttembergWeissenau entwickelt und stellt eine Weiterentwicklung des Compliance Inventar (CI-6)
dar (Gebhardt et al. 2000). Der erste praktische Einsatz erfolgte im Rahmen der ELANStudie.
Dem CSRI–E liegen zwei Annahmen zugrunde. Zum einen wird Compliance nicht als
kategoriales bzw. dichotomes, sondern als dimensionales Konstrukt angesehen, bei dem es
kein entweder-oder, sondern ein mehr oder weniger gibt (Möller et al. 2007). Zum anderen
wird in diesem Fragebogen zusätzlich auf eine umfassendere „Behandlungs-Compliance“
eingegangen, die sich nicht ausschließlich auf Medikamenteneinnahme reduziert, sondern
wesentliche Aspekte einer leitliniengemäßen Schizophreniebehandlung (DGPPN 2006, S.
42)
berücksichtigt,
insbesondere
Verzicht
auf
Substanzmissbrauch,
Einhaltung
regelmäßiger Arztkontakte und die Teilnahme an tagesstrukturierenden Angeboten. Bisher
vorliegende Fragebögen berücksichtigen ausschließlich die Medikamenten-Compliance.
Das CSRI–E besteht aus 10 Items. Die ersten beiden Items A und B beziehen sich auf die
Krankheitseinsicht. Die Items 1-8 gehen auf eine gesundheitsfördernde Lebensführung, die
Nutzung gemeindepsychiatrischer oder anderer tagesstrukturierender Angebote sowie auf
die Einnahme von Medikamenten ein. Dabei wird die aktuelle Überzeugung auf einer
Fünf-Punkte-Likert-Skala erfasst (1=stimme zu, 2=stimme weitestgehend zu, 3=stimme
teilweise zu, 4=stimme kaum zu, 5=stimme nicht zu). Die Auswertung erfolgt über einen
Summenwert der Items 1-8, der von 8 bis 40 reichen kann. Ein niedriger Summenwert
Methode
22
weist auf eine hohe Compliance hin, ein hoher Summenwert entsprechend auf eine
niedrige Compliance. Item A und B werden bei der Auswertung gesondert betrachtet.
Der Fragebogen wurde von den Teilnehmern selbstständig ausgefüllt. Unklarheiten wurden
direkt besprochen.
2.3.1.3 Compliance Selbst Rating Instrument – CSRI-K
Das Compliance Selbst Rating Instrument für die Katamnesen (CSRI-K) ist das
Nacherhebungsinstrument des CSRI–E. Auch dieses Instrument wurde von Gebhardt et al.
(2000) entwickelt und baut ebenfalls wie in Abschnitt 2.3.1.2 beschrieben auf einem weiter
gefassten Begriff von Adhärenz auf (Möller et al. 2007). Mit dem CSRI–K soll, im
Unterschied zum Erstfragebogen, nicht die aktuelle Einstellung, sondern das tatsächliche
Verhalten
und
der
erlebte
Zwang
Medikamenteneinnahme, Nutzung
im
letzten
halben
Jahr
in
Bezug
auf
gemeindepsychiatrischer Angebote, regelmäßige
Arztkontakte eine gesunde Lebensführung sowie Abstinenz von Alkohol und Drogen
erfragt werden. Es handelt sich um einen Selbstbeurteilungsfragebogen mit 12 Items (siehe
Anhang S.106). Zur Einstufung jedes Items dient wiederum eine Fünf-Punkte-Likert-Skala
(1=stimme zu, 2=stimme weitestgehend zu, 3=stimme teilweise zu, 4=stimme kaum zu,
5=stimme nicht zu). Die Auswertung erfolgt über zwei Summenwerte. Der erste
Summenwert aus den Items 1 bis 8 soll das Compliance-Verhalten im letzten halben Jahr
beschreiben. Der Summenwert reicht von 8 bis 40. Je niedriger der Wert, umso höher das
Compliance-Verhalten im letzten halben Jahr. Die Items 1-8 des CSRI-K entsprechen in
etwa den Items 1-8 des CSRI-E. Der zweite Summenwert wird aus den Items 9 bis 12
gebildet. Damit soll der erlebte Zwang bei der Medikamenteneinnahme, den Arztbesuchen
und der Nutzung gemeindepsychiatrischer bzw. tagesstrukturierender Angebote im letzten
halben Jahr abgebildet werden. Die Summe kann Werte von 4 bis 20 annehmen, wobei
niedrigere Werte für höhere Ausmaße subjektiv erlebten Zwangs stehen.
Der Fragebogen wurde von den Teilnehmern selbstständig während des Katamneseinterviews ausgefüllt, wobei explizit auf den zeitlichen Rahmen des vergangenen halben
Jahres hingewiesen wurde.
Methode
23
2.3.1.4 Bestimmung der Medikamentenadhärenz anhand des Medikamentenserumspiegels
Zu den Messzeitpunkten E, K12 und K24 wurden, sofern die Probanden einverstanden
waren, Blutserumspiegel der Wirkstoffe Quetiapin, Risperidon und Olanzapin bestimmt.
Diese Medikamentenspiegel wurden auf der Basis von für diesen Zweck definierten
Referenzkriterien dichotom als Indikatoren einer vorhandenen bzw. nicht/ungenügend
vorhandenen Medikamentenadhärenz bewertet.
1. Referenzkriterium: Bei einer Dosierung von mindestens 400mg Quetiapin sollten
mindestens 40ng/ml im Serumspiegel nachgewiesen werden. Bei einer Dosierung von
mindestens 4mg Risperidon sollten mindestens 10ng/ml Risperidon plus 9-Hydroxyrisperidon (Metabolit, es erfolgt eine Bestimmung des Summenwertes) nachgewiesen
werden. Bei einer Dosierung von mindestens 10mg Olanzapin sollten mindestens 20ng/ml
nachgewiesen werden. Lag der Medikamentenspiegel in diesem Zielbereich, wurde dies als
„Medikamentenadhärenz vorhanden“ bewertet.
2. Referenzkriterium: Ein Blutserumspiegel der Katamneseuntersuchungen, der weniger
als die Hälfte des vorangegangenen Blutserumspiegels bei gleicher Medikamentendosis
betrug, wurde als Indikator einer nicht/ungenügend vorhandenen Medikamentenadhärenz
bewertet.
2.3.2 Erfassung der Angaben zur Rehospitalisierung: Erhebungsbogen zur
Rehospitalisierung
Die Rehospitalisierung stellte das zweite Hauptoutcomemaße der vorliegenden Arbeit dar.
Eigens dafür wurde der Erhebungsbogen zur Rehospitalisierung von der Autorin entworfen
(siehe Anhang S.107). In diesem Bogen wurden Angaben zu erneuten stationären
psychiatrischen Behandlungen innerhalb der 24 Monate nach Entlassung aus der
Indexbehandlung gesammelt. Erfasst wurden die Anzahl der Aufenthalte, die Dauer bis zur
Wiederaufnahme nach der Entlassung in Tagen und die Dauer der Rehospitalisierungen in
Tagen.
Um diese Informationen zu erhalten, wurden sowohl Daten aus der elektronischen
Krankenakte als auch aus den Papierarchivakten gesammelt. Zusätzlich wurden Patienten
Methode
24
befragt und Angaben aus dem Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory –
CSSRI, der in Abschnitt 2.3.7.1 genauer erläutert wird, zu Hilfe genommen.
2.3.3 Erfassung der Psychopathologie: Positiv und Negativ Syndrom Skala – PANSS
Die Positiv und Negativ Syndrom Skala (PANSS) ist eine Fremdbeurteilungsskala zur
Erfassung der schizophrenen Psychopathologie (Kay et al. 1987; Kay et al. 1988). Sie ist
eine Weiterentwicklung der Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall u. Gorham
1962) und der Psychopathology Rating Schedule (Singh u. Kay 1975) und enthält die 18
Items der BPRS und 12 Items aus der Psychopathology Rating Schedule (Kay et al. 1989).
Die PANSS umfasst drei psychopathologische Skalen (Positivskala, Negativskala und
Allgemeinpsychopathologie) (siehe Anhang S.108). Die Positiv- und Negativskala
bestehen jeweils aus sieben Items. Die Allgemeinpsychopathologie umfasst 16 Items. Die
Einstufung der Symptomschwere erfolgt jeweils auf einer Sieben-Punkte-Likert-Skala
(1=nicht vorhanden, 2=minimal, 3=leicht, 4=mäßig, 5=mäßig schwer, 6=schwer,
7=extrem). Der Bewertungszeitraum ist die vergangene Woche. Für jede Subskala lässt
sich ein Summenwert berechnen, der bei der Positiv- und Negativskala von 7 bis 49 reicht,
bei der Allgemeinpsychopathologie von 16 bis 112. Zusätzlich interessiert der PANSSGesamtwert, der sich als Summe aus den drei Subskalen zusammensetzt und von 30 bis
210 Punkte reichen kann. Je höher der Wert, desto höher ist die Ausprägung der
Symptomatik. Zur Informationsgewinnung wird ein ausführliches Interview mit dem
Patienten geführt. Zusätzlich werden teilweise fremdanamnestische Angaben der
Beurteilung zugrunde gelegt.
Die Einschätzung der PANSS-Items erfolgte jeweils nach der Durchführung der ELANInterviews durch die Autorin oder die andere beteiligte Psychologin am Studienzentrum
Weissenau. Teilweise konnten fremdanamnestischen Angaben der Stationsmitarbeiter mit
einbezogen werden.
Methode
25
2.3.4 Erfassung des Globalen Funktionsniveaus: Global Assessment of Functioning
Scale – GAF
Die Global Assessment of Functioning Scale (GAF) (siehe Anhang S.119) ist die
modifizierte Version der Globalen Beurteilungsskala (Global Assessment Scale, GAS) von
Endicott et al. (1976). Der Globalen Beurteilungsskala lag ursprünglich die GesundheitsKrankheits-Skala von Luborsky et al. (1962) zugrunde. Diese Skala sollte eine Beurteilung
der gesamten psychischen Funktionen ermöglichen.
Die GAF gehört als Achse V zum DSM-IV Diagnosesystem (Saß et al. 1998). Sie dient zur
globalen Erfassung des allgemeinen Funktionsniveaus. In die Beurteilung fließen sowohl
psychische, soziale als auch berufliche Aspekte mit ein. Der Wert reicht von 1-100. Dabei
stellt 1 das niedrigste und 100 das höchste Funktionsniveau dar. Zugrunde liegt die
Annahme, dass es sich beim allgemeinen Funktionsniveau um ein Kontinuum handelt, das
sich von psychischer Gesundheit (100) bis zu schwerer Krankheit (1) erstreckt (Saß et al.
1998). Die Bewertung bezieht sich auf den aktuellen Zeitpunkt. Sie wurde zum
Entlassinterview von den behandelnden Ärzten oder den beiden Diplom-Psychologinnen
vorgenommen, zu den Katamnesezeitpunkten von den Diplom-Psychologinnen.
2.3.5 Erfassung der soziodemographischen Daten
2.3.5.1 Fragebogen zu Basisdaten – E
Der Fragebogen zu den Basisdaten wurde von den Projektleitern der ELAN-Studie
(Becker, Günzburg; Steinert, Weissenau und Längle, Tübingen) erstellt. Anhand dieses
Fragebogens wurden während des Erstinterviews die soziodemographischen Daten Alter,
Geschlecht, Staatsangehörigkeit, Muttersprache, Schulbildung und Berufsausbildung
erfragt (siehe Anhang S. 120).
2.3.5.2 Fragebogen zu Basisdaten – K
Der Fragebogen zu den Basisdaten, der zu den Katamneseuntersuchungen eingesetzt
wurde, ist ebenfalls ein Erhebungsinstrument, das von den Projektleitern der ELAN-Studie
(Becker, Günzburg; Steinert, Weissenau und Längle, Tübingen) entworfen wurde. Dieser
Methode
26
Fragebogen erfasst die Variablen „Erhebungsart“ der Katamnese (persönlich, telefonisch
oder schriftlich) und „Angaben zu Drop Out“ mit Gründen (siehe Anhang S. 122).
2.3.6 Erfassung des bisherigen Krankheitsverlaufs und Angaben zur Zufriedenheit
mit medikamentöser und psychiatrischer Behandlung
2.3.6.1 Fragebogen zur Krankheits- und Behandlungsanamnese – E
Im Fragebogen zur Krankheits- und Behandlungsanamnese-E zum Zeitpunkt des
Erstinterviews, ebenfalls ein von den Projektleitern der ELAN-Studie (Becker, Günzburg;
Steinert, Weissenau und Längle, Tübingen) erstellter Fragebogen, werden Daten zur
Krankenvorgeschichte, der aktuellen Krankheitsepisode und Behandlung sowie zur
psychopharmakologischen
Medikation
ermittelt.
Zusätzlich
werden
Fragen
zur
Zufriedenheit mit der medikamentösen Behandlung gestellt (siehe Anhang S. 124).
Diese Angaben wurden direkt während des Interviews erfragt und teilweise durch
Informationen aus der elektronischen Krankenakte ergänzt.
2.3.7 Erfassung der Wohn- und Arbeitssituation
2.3.7.1 Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory CSSRI – D
Das Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory (CSSRI–D) (Roick et al.
2001) ist eine an die deutschen Verhältnisse adaptierte Version des in Großbritannien
entwickelten CSSRI–EU (Chisholm et al. 2000). Das Instrument wurde entwickelt, um
gesundheitsökonomische Aspekte berücksichtigen und psychiatrische Versorgungskosten
in Deutschland erfassen zu können (Roick et al. 2001). Das CSSRI–D unterteilt sich in
fünf Bereiche (siehe Anhang S.129). Es werden soziodemographische Daten, die
Lebenssituation der Probanden, Beschäftigung und Einkommen, die Inanspruchnahme von
Versorgungsleistungen und die Medikation im Zeitraum von bis zu einem halben Jahr
erfragt. Für die Fragestellung der vorliegenden Arbeit waren die Informationen aus drei
von fünf Bereichen von Bedeutung: Wohnsituation, Item 1.1 (aktuelle Wohnsituation),
Beschäftigung und Einkommen, hier Item 2.1 (aktuelle Arbeitstätigkeit), Inanspruchnahme
Methode
27
von Versorgungsleistungen, Item 3.1 (stationäre Behandlung), 3.2 (teilstationäre
Behandlung), 3.4 (Sozialpsychiatrischer Dienst (SPDi) und 3.5 (Betreuer).
2.4 Umgang mit fehlenden Werten
Bei der Beantwortung der Selbstbeurteilungsfragebögen MARS, CSRI-E und -K kam es
teilweise zu fehlenden Werten. Das Fehlen von Werten kann zu einem Verlust der
Effizienz bei der Parameterschätzung führen oder es kann bei systematischen
Unterschieden zwischen fehlenden und vorhandenen Werten zu Verzerrungen in der
Parameterschätzung kommen (Lüdtke et al. 2007). Eine Möglichkeit des Ersetzens
fehlender Werte sind imputationsbasierte Verfahren (Lüdtke et al. 2007). Bei diesen
Verfahren werden fehlende Werte durch die Einbeziehung verschiedener Variablen
geschätzt. Imputationsverfahren können zu einer Korrektur der Selektionsverzerrung
führen und sie haben den weiteren Vorteil, dass keine Person aufgrund fehlender Werte aus
den Analysen ausgeschlossen werden muss.
In der vorliegenden Arbeit wurde auf eine regressionsbasierte Imputation zurückgegriffen.
Dabei wurden in die Schätzung die Kovariaten Wirkstoff, Alter, Geschlecht, Nationalität,
Berufsausbildung, Diagnose, Muttersprache, Anzahl der bisherigen stationären Behandlungen, GAF und PANSS-Gesamt einbezogen. Die Schätzung erfolgte auf der Ebene
der Summenwerte, das heißt es wurden diejenigen Summen imputiert, die aufgrund
fehlender Items nicht gebildet werden konnten ( Anzahl siehe Tabelle 21, Anhang S.138).
2.5 Statistische Methoden
Zur statistischen Auswertung diente das Programm SPSS 11.5 für Windows. Für die
Imputation der fehlenden Werte wurde das Programm STATA 8.0 angewendet.
Zur Beschreibung der Gesamtstichprobe und der beiden Gruppen wurden größtenteils bei
intervallskalierten Daten Mittelwert (M) und Standardabweichung (± SD) angegeben. In
manchen Fällen wurde zusätzlich der Median mit Minimum (Min) und Maximum (Max)
berechnet. Bei nominalskalierten Daten wurden die absoluten und relativen Häufigkeiten
bestimmt.
Methode
28
Da bei einer Stichprobengröße über 30 der zentrale Grenzwertsatz greift, durfte für den
Vergleich von Gruppen der t-Test angewendet werden. Nominalskalierte Daten wurden
mit Hilfe des χ²-Test nach Pearson analysiert. Waren die erwarteten Zellhäufigkeiten
kleiner als fünf, wurden Fisher-Exakt-Tests berechnet. Zur Analyse der Gruppenunterschiede in den Drop-Out-Analysen konnten Mittelwertunterschiede aufgrund einer
Stichprobengröße unter 30 nicht immer mit Hilfe eines t-Tests berechnet werden, sondern
wurden anhand des Mann-Whitney-U-Test ausgewertet. Dieser Test ist ein nichtparametrisches Verfahren zur Testung von Gruppenunterschieden zwischen zwei
unabhängigen Stichproben. Zur Bestimmung des Zusammenhangs der selbsteingeschätzten
Adhärenz und der durch die Medikamentenspiegel bestimmten Medikamentenadhärenz
wurden Korrelationen nach Pearson berechnet. Ein r>0,30 wurde als mittlerer
Zusammenhang und ein r>0,50 als hoher Zusammenhang gewertet (Cohen 1988, S.80).
Weitere statistische Analyseverfahren waren die Überlebenszeitanalysen nach Kaplan
Meier, Cox-Regressionen, logistische und multiple lineare Regressionsanalysen sowie
multivariate Varianzanalysen (MANOVAs). Diese Verfahren werden folgend genauer
beschrieben.
Die Signifikanz-Überprüfung erfolgte durchgängig zweiseitig auf einem Niveau von 5%,
wobei bei multiplen Tests Alpha-Korrekturen nach Bonferroni durchgeführt wurden.
2.5.1 Überlebenszeitanalyse nach Kaplan Meier
Die Überlebenszeitanalyse ist ein statistisches Verfahren, bei dem die Zeit bis zu einem
bestimmten Ereignis zwischen zwei oder mehr Gruppen verglichen werden kann. Dabei
hat die Zielvariable keinen festen Erhebungszeitpunkt, vielmehr ist zu Beginn der
Beobachtung unbekannt, wann das Ereignis eintreten wird (Ziegler et al. 2002).
Mit der Überlebenszeitanalyse nach Kaplan Meier kann die Verteilung der Zeiten
zwischen zwei Ereignissen analysiert werden. Dabei kommt es häufig vor, dass es einen
Startpunkt gibt, jedoch das interessierende Endereignis im Beobachtungszeitraum noch
nicht eingetreten ist. In einem solchen Fall spricht man von zensierten Daten, genauer
gesagt von rechtszensierten Daten, die ebenfalls in die Analyse mit einbezogen werden. Es
gibt jedoch auch die Möglichkeit von linkszensierten Daten, wenn der Startpunkt nicht
bekannt ist, dafür aber der Endpunkt feststeht. In der vorliegenden Arbeit liegen nur
rechtszensierte Daten vor. Die Überlebenszeitanalyse soll das Risiko des Eintretens eines
Methode
29
Ereignisses zu einem bestimmten Zeitpunkt schätzen. Die Kaplan-Meier-Überlebenszeitanalyse ist ein nichtparametrisches Verfahren und stellt das gebräuchlichste Verfahren
bei der Schätzung der Überlebensfunktion dar. Zur Untersuchung der Frage, ob das
Mortalitätsrisiko
in
zwei
oder
mehr
Gruppen
unterschiedlich
ist,
wird
als
Standardverfahren der Log-Rang-Test angewendet, der auf dem χ²- Test aufbaut (Ziegler
et al. 2004). Der Log-Rang-Test beachtet insbesondere die Unterschiede zwischen den
Überlebenskurven gegen Ende der Beobachtungszeit (Hosmer u. Lemeshow 1999, S.61).
2.5.2 Cox-Regression
Zur detaillierteren Analyse eines zeitlichen Verlaufs wird auf die Cox-Regression
zurückgegriffen. Bei einer Cox-Regression können verschiedene Einflussfaktoren
gleichzeitig in die Analyse einbezogen werden. Dadurch kann, unter Adjustierung der
anderen Einflussgrößen des Regressionsmodells, die Schätzung des Gruppeneffektes auf
die Überlebenszeit erfolgen (Ziegler et al. 2007).
Ein wichtiger Kennwert der Cox-Regression ist die Hazard-Funktion. Sie gibt „…die
Wahrscheinlichkeit pro Zeiteinheit an, dass eine Person innerhalb eines kleinen
Zeitintervalls das Zielereignis erfährt, wenn sie denn bis zum Beginn dieses Zeitintervalls
überlebt hat.“ (Ziegler et al. 2007, S.e42). Die Hazard-Rate gibt das erhöhte oder
erniedrigte Risiko an, dass ein Ereignis eintritt, unter Adjustierung der anderen Variablen
des Modells. Ziel der Cox-Regression ist es also, den Einfluss einzelner Variablen auf die
Hazard-Rate zu schätzen, während für den Einfluss andere Einflussgrößen kontrolliert
wird.
2.5.3 Multiple lineare Regressionsanalyse
Die multiple lineare Regressionsanalyse dient der Analyse von Beziehungen zwischen
einer abhängigen Variablen und mehreren unabhängigen Variablen (Backhaus et al. 2003,
S.60). Die lineare Regressionsanalyse ist bei abhängigen Variablen mit metrischem
Skalenniveau anwendbar. Als unabhängige Variable können sowohl metrische als auch
qualitative Variablen einbezogen werden. Mit Hilfe der Regressionsanalyse kann ein
zugrunde gelegtes, theoretisch begründetes Modell, statistisch getestet werden.
Methode
30
Die Koeffizienten der linearen Regressionsanalyse werden mittels der Kleinste-QuadrateSchätzung bestimmt. Um die Güte der Schätzung zu überprüfen, gibt es unterschiedliche
Kennwerte. Das Bestimmtheitsmaß R² liegt zwischen 0 und 1. „Es gibt den Anteil der
Varianz der Zielvariablen an, der durch alle erklärenden Variablen im Modell gemeinsam
erklärt werden kann.“ (Bender et al. 2007a, S.e32). Je höher der Wert, umso mehr wird von
der Gesamtvarianz erklärt. Das korrigierte R² berücksichtigt die Anzahl der Regressoren
und der Freiheitsgrade und kann durch die Aufnahme weiterer Regressoren abnehmen,
wohingegen das einfache R² durch Hinzunahme weiterer Regressoren automatisch
zunimmt.
Der F-Test prüft die Nullhypothese, dass alle Koeffizienten der Regressionsgleichung 0
sind. Wird der F-Test signifikant, hat mindestens eine Variable einen signifikanten
Einfluss. Um die Regressionskoeffizienten einzeln zu testen, wird die t-Statistik
herangezogen.
2.5.4 Logistische Regressionsanalyse
Die logistische Regressionsanalyse ist ein spezielles nichtlineares Regressionsverfahren
zur Untersuchung der Effekte von unabhängigen Variablen auf eine diskrete dichotome
abhängige Variable. Dabei wird der Effekt einzelner Variablen auf die bedingte
Wahrscheinlichkeit geschätzt, dass die abhängige Variable den Wert 1 annimmt, unter
Kontrolle aller anderen unabhängigen Variablen. In die logistische Regressionsanalyse
können ebenfalls mehrere unabhängige Variablen einfließen. Wie bei der linearen
multiplen Regressionsanalyse bedarf es bei der logistischen Regressionsanalyse zu Beginn
einer Modellformulierung, die auf sachlogischen Überlegungen basiert (Backhaus et al.
2003, S.425). Die Modellparameter werden mit Hilfe der Maximum-Likelihood-Methode
geschätzt. Da es sich um kein lineares Regressionsmodell handelt, können die Regressionskoeffizienten im bedingten Wahrscheinlichkeitsmodell nur begrenzt interpretiert werden.
Im Hinblick auf die bedingte Wahrscheinlichkeit, dass die abhängige Variable den Wert 1
annimmt, kann nur eine Aussage über die Richtung des Einflusses (Vorzeichen) der
unabhängigen Variablen getroffen werden. Eine leichtere Ergebnisinterpretation kann
jedoch durch eine Transformation des nichtlinearen Wahrscheinlichkeitsmodells erreicht
werden. Die zentrale Größe stellt hierbei das Quotenverhältnis (Odds-Ratio) dar. Es ist ein
Maß dafür, um wie viel größer die Chance ist, dass das Ereignis 1 eintritt im Vergleich zu
Methode
31
der Chance, dass das Ereignis 0 eintritt. Das Odds-Ratio nimmt Werte zwischen 0 und
unendlich an. Ein Wert von 1 bedeutet ein gleiches Quotenverhältnis.
Ein Gütemaß zur Beurteilung des Regressionsansatzes ist das Nagel-Kerkes-R². Es zählt zu
den Pseudo-R²-Statistiken und quantifiziert „…den Anteil der erklärten Variation des
logistischen Regressionsmodells…“ (Backhaus et al. 2003, S.440). Werte über 0,5 werden
als sehr gut interpretiert (Urban 1993, S. 62).
2.5.5 Multivariate Varianzanalyse (MANOVA)
Bei einer MANOVA (Multivariate Analysis of Variance) können mehrere abhängige
Variablen gleichzeitig in eine Varianzanalyse einbezogen werden. Auch im Falle einer
Messwiederholung über mehrere Messzeitpunkte kann eine MANOVA berechnet werden
(Tabachnick u. Fidell 1996; S.379). Sie darf trotz ungleicher Gruppengrößen angewendet
werden, da alle MANOVA-Programme für ungleiche n adjustieren (Tabachnick u. Fidell
1996, S.406). Wichtig ist jedoch, dass die Anzahl der Probanden in der kleineren Gruppe
die Anzahl der abhängigen Variablen im Modell übersteigt (Tabachnick u. Fidell 1996,
S.444).
Das zugrundeliegende Verfahren ist der F-Test. Dieser darf berechnet werden, wenn die
Bedingung der Sphärizität erfüllt ist. Die Sphärizität gibt an, ob die Korrelationen der
Messungen ein symmetrisches Muster aufweisen (Bender et al. 2007b). Sie wird mit Hilfe
des Mauchly-Tests geprüft. Falls die Bedingung der Sphärizität verletzt ist, kann auf
Korrekturverfahren zurückgegriffen werden, beispielsweise die Greenhouse-GeisserEpsilon-Adjustierung der Freiheitsgrade. Wird die Sphärizität angenommen, so ist die FStatistik ohne Korrektur der Freitheitsgrade gültig. Von zusätzlicher Bedeutung ist die
Berücksichtigung von Haupteffekten und Wechselwirkungen zwischen Intra- und InterSubjekt-Faktoren. Die Zeit ist bei Messwiederholungen bei einer Person ein Intra-SubjektFaktor. Die Gruppenunterschiede werden als Inter-Subjekt-Faktoren bezeichnet.
Ergebnisse
32
3 Ergebnisse
3.1. Stichprobengewinnung
Insgesamt befanden sich 363 potentielle Studienteilnehmer mit den Diagnosen
Schizophrenie (F20.x nach ICD-10) oder Schizoaffektive Störung (F25.x nach ICD-10) im
Alter zwischen 18 und 82 Jahren in der Zeit von April 2005 bis Oktober 2006 auf den
Stationen im ZfP Südwürttemberg-Weissenau mit seiner Satellitenstation in Wangen und
den Tageskliniken in Wangen, Friedrichshafen und Ravensburg. Von den gescreenten
Patienten wurden 128 Patienten aufgrund der vorgegebenen Ausschlusskriterien nicht in
die Studie aufgenommen (siehe Abbildung 1). Aufgrund der Rekrutierungsvorschrift, dass
auf einen Probanden mit Quetiapin ein Proband mit Risperidon oder Olanzapin folgen
musste (siehe Abschnitt 2.1.2), konnten weitere 20 Personen nicht in die Studie
eingeschlossen werden. Weitere 22 Patienten konnten wegen ihrer vorzeitigen Entlassung
nicht um ihre Studienteilnahme gebeten werden.
Insgesamt wurden 213 Patienten über die Studieninhalte informiert und um ihre Teilnahme
gebeten, wovon 80 Personen ablehnten. Somit gaben insgesamt 133 Patienten ihr
Einverständnis und die Erstinterviews wurden durchgeführt. Von diesen 133 mussten fünf
Patienten im Nachhinein ausgeschlossen werden, da kurz vor Entlassung die Medikamente
noch einmal geändert wurden und somit das Haupteinschlusskriterium „Medikament“ der
ELAN-Studie nicht mehr erfüllt war.
Es verblieben somit 128 Studienteilnehmer. Die Gruppeneinteilung anhand der
Freiwilligkeit des Indexaufenthalts ergab eine Gruppengröße von 93 in der Gruppe der
freiwillig behandelten und 35 in der Gruppe der unfreiwillig behandelten Patienten (siehe
Abbildung 1).
Ergebnisse
33
Screening von
363 Patienten
Ausschlüsse insgesamt
Gründe für
Ausschluss
Kriterien
Praktische Hindernisse
Gesamt
128
Rekrutierungsvorschrift
20
Medikamentenkombination
Sucht
Intelligenzminderung
nicht einwilligungsfähig o. interviewfähig
Verlegung in anderes KH
Umzug außerhalb Einzugsgebiet
schwere Krankheit
verbale Fähigkeiten
Sonstiges
vorzeitige Entlassung
19
26
12
17
10
8
2
12
2
22
Gesamt
Rekrutierungsgespräche
213
Ablehner
Interviews
Entlasszeitpunkt
133
nachträglicher Ausschluss aufgrund von
Medikamentenumstellung vor der
Entlassung
Gesamtstichprobe
80
5
128
Gruppeneinteilung anhand der
Freiwilligkeit des Indexaufenthaltes
Gruppe 1
Indexaufenthalt freiwillig
Gruppe 2
Indexaufenthalt unfreiwillig
93
35
Abbildung 1: Darstellung der Stichprobengewinnung im Zentrum für Psychiatrie
Südwürttemberg – Weissenau im Zeitraum von April 2005 bis Oktober 2006
Ergebnisse
34
3.2 Stichprobenbeschreibung zum Zeitpunkt des Einschlusses
3.2.1 Beschreibung der Gesamtstichprobe
Die Variablen zur Beschreibung der Gesamtstichprobe finden sich im Überblick in den
Tabellen 2-5. In Tabelle 2 sind soziodemographische Daten zusammengefasst, schulische
und berufliche Variablen finden sich in Tabelle 3, in Tabelle 4 sind krankheitsananmnestische Daten dargestellt und Tabelle 5 beinhaltet Angaben zu Zwangsmaßnahmen, Psychopathologie, allgemeinem Funktionsniveau, Behandlungsdauer und
Zufriedenheit mit medikamentöser Behandlung sowie der Einschätzung wie hilfreich die
Indexbehandlung erlebt wurde.
3.2.2 Vergleich der zwei Gruppen
Zum Vergleich der zwei Gruppen und zur Testung signifikanter Unterschiede wurden die
Variablen aus den Tabellen 2-5 analysiert.
Die Gruppe der freiwillig behandelten Patienten unterschied sich nur in wenigen Variablen
von der Gruppe der unfreiwillig behandelten Patienten. In den soziodemographischen
Daten fanden sich signifikante Unterschiede in der Wohnform und im Vorhandensein von
Kontakten zu gemeindepsychiatrischen Einrichtungen (Tabelle 2). Die Patienten der
Gruppe der unfreiwillig Behandelten lebten häufiger selbstständig und weniger häufig in
einer betreuten Wohnform oder bei ihrer Familie (χ²=5,365; df=1; p<0,05). Zusätzlich
hatten freiwillig behandelte Probanden signifikant häufiger Kontakte zu gemeindepsychiatrischen Einrichtungen (χ²=5,933; df=1; p<0,05).
Im Bereich der schulischen und beruflichen Angaben fand sich ein signifikanter
Unterschied bezüglich des höchsten Schulabschlusses (χ²=6,640; df=2; p<0,05) (Tabelle
3). Die unfreiwillig Behandelten besaßen häufiger Abitur oder die Fachhochschulreife,
wohingegen die freiwillig behandelten Patienten häufiger einen Hauptschulabschluss oder
die Mittlere Reife hatten. Zusätzlich hatten unfreiwillig Behandelte häufiger ein
abgeschlossenes
Studium,
während
freiwillig
Behandelte
abgeschlossene Ausbildung verfügten (Fisher-Exakt-Test; p<0,05).
häufiger
über
eine
Prozentangaben: Abweichungen von 100% in der Gesamtsumme entstehen durch Rundungsfehler.
Die Variableneinteilung zur Berechnung von Gruppenunterschieden ist mit einem Querstrich zwischen den Ausprägungen gekennzeichnet.
a
b
c
Ergebnisse
Tabelle 2: Beschreibung der Gesamtstichprobe und der beiden Gruppen (freiwillig/unfreiwillig) anhand soziodemographischer
Daten
T-Test für zwei unabhängige Stichproben
χ2-Test nach Pearson
Fisher-Exakt-Test (bei erwarteten Zellhäufigkeiten <5)
Stichprobenumfang
Gesamtstichprobe
Gruppe 1
Indexaufenthalt
freiwillig
Gruppe 2
Indexaufenthalt
unfreiwillig
128
93
35
Signifikanzniveau
p
Alter
M ± SD [Jahre]
39.5 (± 12.7)
40.5 (± 13.3)
36.8 (± 10.4)
.148 a
Geschlecht
weiblich
männlich
56 (43.75%)
72 (56.25%)
39 (41.9%)
54 (58.1%)
17 (48.6%)
18 (51.4%)
.500 b
Partnerschaft
verh. /mit festem Partner
geschieden/getrennt lebend
ledig
43 (33.6%)
20 (15.6%)
65 (50.8%)
28 (30.1%)
18 (19.4%)
47 (50.5%)
15 (42.9%)
2 (5.7%)
18 (51.4%)
.173
Nationalität
deutsch
EU
nicht EU
119 (93.0%)
5 (3.9%)
4 (3.1%)
86 (92.5%)
4 (4.3%)
3 (3.2%)
33 (94.3%)
1 (2.9%)
1 (2.9%)
.721 c
Wohnform
selbstständig
bei Familie/Verwandten
betreut
im Krankenhaus
andere
86 (67.2%)
17 (13.3%)
21 (16.4%)
1 (0.8%)
3 (2.3%)
57 (61.3%)
14 (15.1%)
19 (20.4%)
1 (1.1%)
2 (2.2%)
29 (82.9%)
3 (8.6%)
2 (5.7%)
Kontakte zu gemeindepsychiatrischen
Einrichtungen (Wohnen und SpDi)
ja
nein
30 (23.4%)
98 (76.6%)
27 (29.0%)
66 (71.0%)
3 (8.6%)
32 (91.4%)
.015 b
Betreuung (Berufsbetreuer oder
Angehörige)
ja
nein
29 (22.7%)
99 (77.3%)
19 (20.4%)
74 (79.6%)
10 (28.6%)
25 (71.4%)
.327 b
.021 b
1 (2.9%)
35
SPDi=Sozialpsychiatrischer Dienst
b
Prozentangaben: Abweichungen von 100% in der Gesamtsumme entstehen durch Rundungsfehler.
Die Variableneinteilung zur Berechnung von Gruppenunterschieden ist mit einem Querstrich zwischen den Ausprägungen gekennzeichnet.
b
c
d
Ergebnisse
Tabelle 3: Beschreibung der Gesamtstichprobe und der beiden Gruppen (freiwillig/unfreiwillig) anhand schulischer und
beruflicher Daten
χ2-Test nach Pearson
Fisher-Exakt-Test (bei erwarteten Zellhäufigkeiten <5)
Die Kategorie „allgemeiner Arbeitsmarkt“ umfasst die regulären Beschäftigungsformen und beinhaltet zudem Studenten,
Schüler, Auszubildende und Hausfrauen. Die Kategorie „andere Beschäftigung“ beinhaltet die geschützte Tätigkeit und
berufliche Rehabilitation. Die Kategorie „ohne Beschäftigung“ beinhaltet Arbeitslosigkeit und Berentung.
Gesamtstichprobe
Gruppe 1
Indexaufenthalt
freiwillig
Gruppe 2
Indexaufenthalt
unfreiwillig
6 (4.7%)
1 (0.8%)
48 (37.5%)
34 (26.6%)
10 (7.8%)
26 (20.3%)
2 (1.6%)
5 (5.4%)
1 (1.1%)
40 (43.0%)
25 (26.9%)
6 (6.5%)
14 (15.1%)
2 (2.2%)
1 (2.9%)
Höchster Schulabschluss
keinen Abschluss
Sonderschulabschluss
Hauptschulabschluss
Mittlere Reife
Fachhochschulreife
Abitur
noch in der Schule
Berufsausbildung
abgeschlossene Ausbildung
abgeschlossenes Studium
in Ausbildung
im Studium
sonstiges
keine abgeschlossene Ausbildung
64 (50.0%)
14 (10.9%)
1 (0.8%)
3 (2.3%)
1 (0.8%)
43 (33.6%)
49 (53.3%)
6 (6.5%)
1 (1.1%)
2 (2.2%)
Beschäftigungssituation d
allgemeiner Arbeitsmarkt
andere Beschäftigung
ohne Beschäftigung
Eigener Verdienst
ja
nein
8 (23.5%)
9 (26.5%)
4 (11.8%)
12 (35.3%)
Signifikanzniveau
p
.036 b
15 (44.1%)
8 (23.5%)
.021c
.418c
34 (37.0%)
1 (2.9%)
1 (2.9%)
9 (26.5%)
37 (28.9%)
36 (28.1%)
55 (43.0%)
23 (24.7%)
31 (33.3%)
39 (41.9%)
14 (40.0%)
5 (14.3%)
16 (45.7%)
.067
54 (42.2%)
74 (57.8%)
43 (46.2%)
50 (53.8%)
11 (31.4%)
24 (68.6%)
.131 b
b
36
Prozentangaben: Abweichungen von 100% in der Gesamtsumme entstehen durch Rundungsfehler.
Die Variableneinteilung zur Berechnung von Gruppenunterschieden ist mit einem Querstrich zwischen den Ausprägungen gekennzeichnet.
a
b
Ergebnisse
Tabelle 4: Beschreibung der Gesamtstichprobe und der beiden Gruppen (freiwillig/unfreiwillig) anhand krankheitsanamnestischer Daten
T-Test für zwei unabhängige Stichproben
χ2-Test nach Pearson
Gesamtstichprobe
Gruppe 1
Indexaufenthalt
freiwillig
Gruppe 2
Indexaufenthalt
unfreiwillig
Signifikanzniveau
p
Diagnose nach ICD-10
F20.0
andere F20
F25
72 (56.3%)
13 (10.2%)
43 (33.6%)
55 (59.1%)
10 (10.8%)
28 (30.1%)
17 (48.6%)
3 (8.6%)
15 (42.9%)
.173 b
Alter bei erster stationären Behandlung
M ± SD [in Jahren]
26.3 (± 9.9)
26.0 (± 10.6)
27.2 (± 7.6)
.985 a
Erste nervenärztliche Behandlung
M ± SD [vor Jahren]
13.2 (± 11.4)
14.5 (± 11.7)
9.7 (± 9.9)
Erste stationäre psychiatrische
Behandlung
M ± SD [vor Jahren]
11.6 (± 10.9)
12.6 (± 11.2)
9.0 (± 9.6)
.095 a
Anzahl vorangegangener stationärer
Behandlungen (ohne Indexbehandlung)
M ± SD
Median (Min-Max)
6.7 (± 9.8)
4 (0-86)
7.0 (± 10.5)
4 (0-86)
6.0 (± 8.0)
2 (0-40)
.637 a
Gesamtdauer aller vorangegangenen
stationären Behandlungen (ohne
Indexbehandlung)
M ± SD [in Monaten]
Median (Min-Max)
11.8 (± 18.4)
6 (0-119)
12.2 (± 19.0)
6 (0-119)
10.9 (± 17.0)
5 (0-90)
.731 a
Anzahl der Patienten mit Ersterkrankung
14 (10.9%)
8 (8.7%)
6 (17.1%)
.080 b
Anzahl der Patienten mit mindestens
10 stationären Aufenthalten
25 (19.7%)
18 (19.6%)
7 (20.0%)
1.00 b
.033 a
F20= Schizophrenie; F25=Schizoaffektive Störung
37
Prozentangaben: Abweichungen von 100% in der Gesamtsumme entstehen durch Rundungsfehler.
Die Variableneinteilung zur Berechnung von Gruppenunterschieden ist mit einem Querstrich zwischen den Ausprägungen gekennzeichnet.
a
b
c
Ergebnisse
Tabelle 5: Beschreibung der Gesamtstichprobe und der beiden Gruppen (freiwillig/unfreiwillig) anhand von Daten zur
Psychopathologie, allgemeinem Funktionsniveau und Indexbehandlung
T-Test für zwei unabhängige Stichproben
χ2-Test nach Pearson
Fisher-Exakt-Test (bei erwarteten Zellhäufigkeiten <5)
Gesamtstichprobe
Gruppe 1
Indexaufenthalt
freiwillig
Gruppe 2
Indexaufenthalt
unfreiwillig
Signifikanzniveau
p
20 (15.6%)
15 (11.7%)
10 (7.8%)
6 (6.5%)
3 (3.2%)
1 (1.1%)
14 (40.0%)
12 (34.3%)
9 (25.7%)
.000 b
.000 c
.000 c
Zwangsmaßnahmen während
Indexbehandlung
Isolierung
Fixierung
Zwangsmedikation
PANSS
Positiv
Negativ
Allgemeinpsychopathologie
Gesamt
12.5 (± 4.5)
13.4 (± 4.7)
28.7 (± 7.5)
54.5 (± 14.3)
12.7 (± 4.5)
14.0 (± 4.4)
29.1 (± 7.1)
55.8 (±13.5)
11.9 (± 4.4)
11.7 (± 5.1)
27.4 (± 8.4)
51.0 (± 15.7)
.372 a
.014 a
.253 a
.090 a
GAF
M ± SD
51.4 (± 12.0)
51.0 (± 11.5)
52.6 (± 13.4)
.493 a
M ± SD [Tage]
Median (Min-Max)
reguläre Entlassung
gegen ärztlichen Rat
wegen mangelnder Motivation/
Kooperation
M ± SD
Median (Min-Max)
M ± SD
Median (Min-Max)
76.2 (± 54.5)
69.5 (3-229)
117 (91.4%)
6 (4.7%)
5 (3.9%)
67.6 (± 52.6)
50 (3-227)
85 (91.4%)
4 (4.3%)
4 (4.3%)
98.9 (± 53.7)
84 (23-229)
32 (91.4%)
2 (5.7%)
1 (2.9%)
.003 a
5.3 (± 1.7)
6 (1-7)
5.4 (± 1.6)
6 (1-7)
5.5 (± 1.7)
6 (1-7)
5.6 (± 1.5)
6 (1-7)
4.8 (± 1.6)
5 (1-7)
5.0 (± 1.8)
5.5 (1-7)
Indexbehandlungsdauer
Entlassmodus
Zufriedenheit mit medikamentöser
Behandlung
Wie hilfreich wurde der
Indexaufenthalt empfunden
.885 b
.024 a
.088
a
PANSS=Positiv und Negativ Syndrom Skala; GAF=Global Assessment of Functioning Scale
38
Ergebnisse
39
Hinsichtlich krankheitsanamnestischer Angaben (Tabelle 4) fand sich ein signifikanter
Unterschied zwischen beiden Gruppen (freiwillig/unfreiwillig) hinsichtlich der bisherigen
Dauer der nervenärztlichen Behandlung. Freiwillig behandelte Patienten waren bereits
länger in nervenärztlicher Behandlung als unfreiwillig Behandelte (t(126)=2,154; p<0,05).
Signifikante Unterschiede zeigten sich in der Häufigkeit von Isolierungen (χ²=21,71; df=1;
p<0,001), Fixierungen oder Zwangsmedikation (Fisher-Exakt-Test; p<0,001) (Tabelle 5).
Unfreiwillige Patienten erfuhren während des Indexaufenthalts mehr Zwangsmaßnahmen
(Isolierungen, Zwangsmedikation und Fixierungen). Desweiteren hatten sie einen
signifikant längeren stationären Aufenthalt im Vergleich zu freiwillig behandelten
Probanden (t(126)=-2,986; p<0,01). Die Probanden aus der Gruppe der unfreiwillig
behandelten Personen hatten zum Zeitpunkt des Erstinterviews einen signifikant
geringeren PANSS-Negativ-Wert (t(126)=2,505; p<0,05) und somit eine geringere
Negativsymptomatik. Die Zufriedenheit mit der medikamentösen Behandlung zum
Zeitpunkt des Erstinterviews wurde von den unfreiwillig behandelten Personen signifikant
geringer eingeschätzt (t(126)=2,277; p<0,05).
Insgesamt unterschieden sich die beiden Gruppen in Wohn- und Betreuungssituation
voneinander. Die Unterschiede wiesen in die Richtung, dass diejenigen Patienten, die sich
in unfreiwilliger Behandlung befanden, häufiger selbständig wohnten und weniger
Kontakte zu gemeindepsychiatrischen Einrichtungen hatten sowie zum Zeitpunkt ihrer
Entlassung eine geringere Negativsymptomatik aufwiesen. Dies lässt ein höheres Maß an
Autonomie und geringer ausgeprägte Indikatoren der Chronifizierung vermuten.
Zwangsweise untergebrachte Probanden erfuhren zudem während ihrer stationären
Behandlung häufiger Zwangsmaßnahmen, hatten einen längeren Indexaufenthalt und
waren weniger zufrieden mit ihrer medikamentösen Behandlung zum Zeitpunkt des
Erstinterviews.
Ergebnisse
40
3.3 Repräsentativität der Gesamtstichprobe
3.3.1 Vergleich der Studienteilnehmer und Ablehner
Um eine Aussage über die Repräsentativität der Stichprobe treffen zu können, wurden die
Teilnehmer und Ablehner anhand der Variablen Alter, Geschlecht, Diagnose und Anzahl
vorangegangener stationärer Behandlungen miteinander verglichen. Dies ergab, dass die
Ablehner signifikant älter (t(206)=3,274; p<0,01) und signifikant häufiger weiblich
(χ²=6,926; df=1; p<0,01) waren sowie häufiger die Diagnose F20.0 (χ²=34,247; df=2;
p<0,001) hatten (Tabelle 6). Bei den Teilnehmern handelte es sich somit eher um jüngere
Männer mit einer Diagnose aus dem Diagnosebereich F25.x.
Tabelle 6: Vergleich der Studienteilnehmer und Ablehner
a
T-Test für zwei unabhängige Stichproben
b
χ2-Test nach Pearson
Teilnehmer
Ablehner
p
Geschlecht
weiblich
männlich
56 (43.75%)
72 (56.25%)
50 (62.5%)
30 (37.5%)
.008b
Alter
M ± SD [Jahre]
39.5 (± 12.7)
45.6 (± 14.1)
.001a
Anzahl vorangegangener
stationärer Behandlungen
M ± SD
7.7 (± 9.8)
6.4 (± 6.5)
.282 a
Diagnose
F20.0
andere F20
F25
72 (56.3%)
13 (10.2%)
43 (33.6%)
65 (81.25%)
15 (18.75%)
0 (0%)
.000 b
3.4 Studienteilnahme über 24 Monate hinweg
Einen Überblick über die Teilnehmer und Drop-Outs zu jedem Messzeitpunkt findet sich
in Abbildung 2. 108 Personen nahmen an der ersten Katamnese, ein halbes Jahr nach
Entlassung aus der Indexbehandlung, teil. 20 (15,6%) der Probanden fielen aufgrund der in
Abbildung 2 aufgeführten Gründe aus. Der Anteil der beiden Untersuchungsgruppen
(freiwillig/nicht freiwillig) unter den Teilnehmern und Nicht-Teilnehmern unterschied sich
nicht signifikant (p=0,40).
Ergebnisse
41
Gesamt Gr.1 Gr.2
Gesamtstichprobe
128
93
35
Drop-Out
Gründe
verstorben
abgelehnt
nicht erreicht
nicht durchführbar
Sonstiges
6 Monats Katamnese
12 Monats Katamnese
18 Monats Katamnese
24 Monats Katamnese
108
109
101
100
Gesamt
20 (15,6%)
Gr.1 Gr.2
13(14%) 7(20%)
2
12
3
2
1
2
8
2
1
0
0
4
1
1
1
80 28
Drop-Out
Gründe
verstorben
abgelehnt
nicht erreicht
nicht durchführbar
Sonstiges
19 (14,8%) 15(16%) 4(11%)
Drop-Out
Gründe
verstorben
abgelehnt
nicht erreicht
nicht durchführbar
Sonstiges
27 (21,1%) 20(22%) 7(20%)
Drop-Out
Gründe
verstorben
abgelehnt
nicht erreicht
nicht durchführbar
Sonstiges
28 (21,9%) 21(23%) 7(20%)
2
12
2
2
1
2
9
2
1
1
0
3
0
1
0
78 31
2
13
3
6
3
2
9
2
4
3
0
4
1
2
0
73 28
4
14
5
3
2
4
10
4
1
2
0
4
1
2
0
72 28
Abbildung 2: Anzahl der Studienteilnehmer und Drop-Outs
Katamnesezeitpunkt für den Beobachtungszeitraum von zwei Jahren
(Gr.1= Indexaufenthalt freiwillig, Gr.2 = Indexaufenthalt unfreiwillig)
zu
jedem
Ergebnisse
42
Nach einem Jahr konnten 109 Probanden für eine weitere Teilnahme gewonnen werden. 19
Teilnehmer (14,8%) konnten nicht interviewt werden. Auch zu diesem Zeitpunkt lag kein
signifikanter Unterschied der Anteile der beiden Untersuchungsgruppen (freiwillig/
unfreiwillig) zwischen Teilnehmern und Drop-Outs vor (p=0,50). Die Drop-Out-Rate lag
nach 18 Monaten bei 21,1%, 101 Probanden nahmen zu diesem Messzeitpunkt an einem
Interview teil. Wiederum unterschieden sich die Anteile der Nicht-Teilnehmer in beiden
Gruppen (freiwillig/unfreiwillig) nicht signifikant (p=0,85). Nach 2 Jahren waren noch 100
Probanden zur Teilnahme an einem letzten Interview bereit. 28 Probanden (21,9%) fielen
aus. Auch hier fand sich kein signifikanter Unterschied in den Anteilen zwischen den
Gruppen (freiwillig/unfreiwillig) (p=0,75).
3.5 Drop-Out Analysen – Vergleich der Teilnehmer und Drop-Outs zu
jedem Katamnesezeitpunkt
Zu jedem Katamnesezeitpunkt wurden 29 Variablen aus den Bereichen Soziodemographie,
Krankheitsanamnese, Schule und Beruf sowie Psychopathologie, Adhärenz, GAF und
einzelne Parameter aus Messinstrumenten, die im Erstinterview erhoben wurden,
miteinander verglichen. Es wurde überprüft, ob signifikante Unterschiede zwischen den
teilnehmenden Personen und den Drop-Outs zu jedem Katamnesezeitpunkt vorhanden
waren.
3.5.1 6-Monatskatamnese
Der Vergleich der Teilnehmer der 6-Monatskatamnese mit den Drop-Outs dieses
Messzeitpunktes ergab, dass nur wenige signifikante Unterschiede vorlagen (siehe Tabelle
22, Anhang S.139). Die Teilnehmer hatten zum Zeitpunkt des Erstinterviews geringere
PANSS-Positiv- (U=767,0; p<0,05), -Allgemeinpsychopathologie- (U=711,0; p<0,05) und
–Gesamt- (U=713,5; p<0,05) Werte. Ein weiterer Unterschied fand sich in der
Schulbildung. Unter den Drop-Outs fanden sich mehr Personen mit Sonderschulabschluss
und weniger mit Abitur oder Fachhochschulreife, als statistisch erwartet (χ²=10,8; df=2;
p<0,01).
Ergebnisse
43
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Teilnehmer der 6-Monatskatamnese
in ihrer Psychopathologie zum Zeitpunkt des Entlassinterviews eher besser waren und
mehr Patienten mit Abitur, als statistisch erwartet, teilgenommen haben.
3.5.2 12-Monatskatamnese
Zum Zeitpunkt der 12-Monatskatamnese fanden sich die meisten signifikanten
Unterschiede zwischen Teilnehmern und Drop-Outs (siehe Tabelle 23, Anhang S.140).
Wie zum Zeitpunkt der 6-Monatskatamnese nahmen signifikant weniger Patienten mit
Sonderschulabschluss und mehr Patienten mit Abitur, als statistisch erwartet, an der
Befragung teil (χ²=11,3; df=2; p<0,01). Zusätzlich fanden sich signifikante Unterschiede
im Alter (t(126)=-2,53; p<0,05) und dem Alter zum Zeitpunkt der ersten stationären
Behandlung (U=709,0; p<0,05). Die Teilnehmer waren signifikant jünger und waren
jünger erkrankt als die Drop-Outs. Wie bei der 6-Monatskatamnese hatten die Teilnehmer
zum Zeitpunkt des Erstinterviews weniger Restsymptomatik als die Drop-Outs (PANSSPositiv, -Negativ und –Gesamt) (U=669,0; U=744,0; 700,0; p<0,05). Desweiteren waren
die Teilnehmer zum Zeitpunkt der Entlassung zufriedener mit ihrer medikamentösen
Behandlung (U= 696,5; p<0,05).
Zusammengefasst lässt sich feststellen, dass eine leicht positive Selektion zum
Katamnesezeitpunkt K12 vorlag mit solchen Teilnehmern, die zufriedener mit der
medikamentösen Behandlung zum Zeitpunkt ihrer Entlassung waren, einen eher höheren
Schulabschluss und weniger Restsymptomatik bei ihrer Entlassung hatten sowie insgesamt
jünger waren als die Nicht-Teilnehmer.
3.5.3 18-Monatskatamnese
Es fanden sich zu diesem Messzeitpunkt keine signifikanten Unterschiede zwischen der
Gruppe der Teilnehmer und der Gruppe der Drop-Outs (siehe Tabelle 24, Anhang S.141).
Ergebnisse
44
3.5.4 24-Monatskatamnese
Zu diesem Messzeitpunkt lagen zwei signifikante Unterschiede vor (siehe Tabelle 25,
Anhang S.142). Zum einen hatten signifikant mehr Drop-Outs keine Beschäftigung
(χ²=6,491; df=2; p<0,05), zum anderen nahmen weniger Probanden mit Sonder-, Real- und
Hauptschulabschluss und mehr mit Abitur, als statistisch erwartet, an der Untersuchung teil
(Fisher-Exakt-Test; p<0,05).
Insgesamt lässt sich festhalten, dass es eine leichte Tendenz zur positiven Selektion gab,
die sich bei den meisten Katamnesezeitpunkten, außer zum Zeitpunkt K18, zeigte. Es
nahmen eher solche Patienten teil, die eine höhere Schulbildung hatten und zum Zeitpunkt
des Erstinterviews weniger Restsymptomatik aufwiesen.
Ergebnisse
45
3.6 Medikamenten- und Behandlungsadhärenz
Zur Analyse der Gruppenunterschiede zwischen freiwillig und unfreiwillig behandelten
Probanden hinsichtlich ihrer Adhärenz über die Zeit, wurde jeweils eine multivariate
Varianzanalyse
und
multiple
lineare
Regressionsanalysen
sowie
logistische
Regressionsanalysen für jeden Messzeitpunkt berechnet.
3.6.1 Compliance Selbst Rating Instrument - CSRI
3.6.1.1 CSRI-E - Die „Compliance-Einstellung“ zum Zeitpunkt des Erstinterviews
Die „Compliance-Einstellung“, gemessen anhand des CSRI-E zum Zeitpunkt des
Erstinterviews, ergab einen Summenmittelwert von 12,4 (± 3,6) in der Gruppe der
freiwillig behandelten Patienten und 13,5 (± 4,8) in der Gruppe der unfreiwillig
behandelten Patienten. Dieser Unterschied war nicht signifikant (t(124)=-1,375; p=0,71).
Da die Summenwerte des CSRI-E von 8-40 reichen können und geringere Summenwerte
für eine höhere Compliance sprechen, weisen beide Gruppen eine hohe „ComplianceEinstellung“ zum Zeitpunkt des Erstinterviews auf.
Item A („Ich bin hier aufgrund einer psychotischen Erkrankung in Behandlung“) wurde in
der Gruppe der freiwillig Behandelten durchschnittlich mit 1,5 (± 0,9) (Median=1) und in
der Gruppe der unfreiwillig behandelten Patienten mit 1,9 (± 1,5) (Median=1) bewertet.
Item B („Ich muss zukünftig Maßnahmen zur Rückfallverhütung beachten“) lag
durchschnittlich bei 1,5 (± 1,1) (Median=1) in der ersten Gruppe und bei 1,8 (± 1,3)
(Median=1) in der zweiten Gruppe. Hierbei handelt es sich um keine signifikanten
Unterschiede (Item A: p=0,32; Item B: p=0,28). Probanden beider Gruppen geben im
Mittel an, den Aussagen „zuzustimmen“ (Wert „1“) bis „weitestgehend zuzustimmen“
(Wert „2“).
3.6.1.2 CSRI-K – „Compliance-Verhalten“ im letzten halben Jahr
Der CSRI-K wurde zu jedem Katamnesezeitpunkt vorgelegt. Die Summe aus den ersten
acht Items dieses Fragebogens stellt ein Maß für das „Compliance-Verhalten“ im letzten
halben Jahr dar. Die Mittelwerte und Standardabweichungen der Summe aus den Items 1-8
Ergebnisse
46
des CSRI-K zu jedem Katamnesezeitpunkt sind in Tabelle 7 dargestellt. Die Summenwerte
des CSRI-K können von 8-40 reichen, wobei ein geringerer Wert für ein besseres
Compliance-Verhalten spricht. Wie in Tabelle 7 zu sehen ist, wird das „ComplianceVerhalten“ zu jedem Katamnesezeitpunkt in beiden Gruppen als durchschnittlich gut
angegeben, wobei die Gruppe der unfreiwillig Behandelten ihr „Compliance-Verhalten“
tendenziell schlechter bewertete.
Tabelle 7: Mittelwerte und Standardabweichungen der Summen der Items 1-8 des
CSRI–K (Compliance-Verhalten) zu jedem Katamnesezeitpunkt
Messzzeitpunkt
Gesamtstichprobe
Gruppe 1
Indexaufenthalt
freiwillig
Gruppe 2
Indexaufenthalt
unfreiwillig
K6-ComplianceVerhalten
M ± SD
Median (Min-Max)
15.4 (±4.6)
16.0 (8-33)
15.2 (±4.6)
16.0 (8-33)
15.9 (±4.8)
16.5 (8-28)
K12-ComplianceVerhalten
M ± SD
Median (Min-Max)
16.4 (±5.1)
16.0 (8-35)
15.9 (±4.8)
15.0 (8-35)
17.5 (±5.5)
17.0 (8-34)
K18-ComplianceVerhalten
M ± SD
Median (Min-Max)
16.2 (±5.7)
16.0 (8-38)
15.9 (±5.6)
16.0 (8-38)
17.0 (±6.0)
17.5 (8-30)
K24-ComplianceVerhalten
M ± SD
Median (Min-Max)
16.3 (±5.5)
15.4 (8-34)
16.0 (±5.4)
15.0 (8-33)
17.1 (±5.7)
16.0 (9-34)
Um die Gruppenunterschiede im Zeitverlauf analysieren zu können, wurde eine
MANOVA mit den Summen der Items 1-8 des CSRI-K zu jedem Katamnesezeitpunkt als
abhängige Variablen durchgeführt. Der Auswertung liegen die Daten der vier
Katamnesezeitpunkte zugrunde, wobei nur Datensätze von denjenigen Probanden
ausgewertet wurden, die zu jedem Katamnesezeitpunkt teilgenommen haben und den
Fragebogen ausgefüllt haben. Dies war in der Gruppe der freiwillig behandelten Probanden
bei 62 Teilnehmern der Fall und in der Gruppe der unfreiwillig behandelten Personen bei
25 Teilnehmern. Der Mauchly-Test zur Prüfung der Sphärizität wurde nicht signifikant und
somit konnten F-Tests der Varianzanalyse ohne Korrektur der Freiheitsgrade verwendet
werden (Mauchly-W=0,931; df=5; p=0,31). Die Analyse ergab keinen signifikanten
Zeiteffekt (F=1,127; df=3; p=0,34) sowie keinen signifikanten Haupteffekt der
Gruppenzugehörigkeit (F=1,226; df=1; p=0,27). Die Wechselwirkung zwischen „Zeit“ und
„Gruppe“ wurde ebenfalls nicht signifikant (F=0,267; df=3; p=0,85). Somit gab es keine
Gruppenunterschiede im „Compliance-Verhalten“ zwischen freiwillig und unfreiwillig
Ergebnisse
47
behandelten Probanden über die zwei Jahre nach Entlassung hinweg. Zudem gab es keine
Veränderung des „Compliance-Verhaltens“ über die Zeit.
3.6.1.3 Multiple lineare Regressionsanalysen mit dem CSRI-E - „Compliance-Einstellung“
und CSRI-K - „Compliance-Verhalten“
Zur Prüfung des Einflusses des Faktors „Gruppe“ auf die Compliance-Einstellung (CSRIE) und das Compliance-Verhalten (CSRI-K), gemessen anhand der Summe aus den
Itemwerten 1-8 des CSRI-E und -K, wurden zu jedem Messzeitpunkt eine multiple lineare
Regressionsanalyse mit den Kovariaten Alter, Geschlecht, Partnerschaft, Verdienst, Anzahl
vorangegangener Aufenthalte, Schulbildung und Wohnsituation berechnet. Diese
Variablen wurden aus sozialwissenschaftlichen Überlegungen als mögliche Prädiktoren für
Adhärenz in die Analyse aufgenommen. Die Ergebnisse sind im Überblick in Tabelle 8
dargestellt. Die Variable „Gruppe“ hatte zu keinem Messzeitpunkt einen signifikanten
Einfluss, unter Konstanthalten der Kovariaten, weder auf die „Compliance-Einstellung“
zum Zeitpunkt des Erstinterviews, noch auf das „Compliance-Verhalten“ im letzten halben
Jahr“ zu jedem Katamnesezeitpunkt. Nach Bonferroni-Adjustierung des Signifikanzniveaus für multiple Tests stellten sich ausschließlich die Variable „Geschlecht“ zum
Zeitpunkt E (p<0,01) und „Alter“ zum Zeitpunkt K24 als signifikant heraus (p<0,001).
Männer bewerteten ihre „Compliance-Einstellung“ zum Zeitpunkt E als schlechter und
jüngere Probanden gaben zum Zeitpunkt K24 ein schlechteres „Compliance-Verhalten“ an.
Insgesamt erweist sich der Freiwilligkeitsstatus zu keinem Zeitpunkt als signifikanter
Prädiktor auf die „Compliance-Einstellung“ und das „Compliance-Verhalten“.
CSRI-E
CSRI-K6
CSRI-K12
CSRI-K18
CSRI-K24
Einstellung
Verhalten
Verhalten
Verhalten
Verhalten
F=2.567; df=8; p=.013
F=0.872; df=8; p=.581
F=1.864; df=8; p=.074
F=1.141; df=8; p=.344
F=3.097; df=8; p=.004
Ergebnisse
Tabelle 8: Multiple lineare Regressionsanalysen mit den Summen der Items 1-8 des CSRI-E (Compliance-Einstellung) und –K
(Compliance-Verhalten) zu jedem Messzeitpunkt
Variable
B
SE
p
B
SE
p
B
SE
p
B
SE
p
B
SE
p
14.006
1.49
0
.000
15.852
1.983
,000
20.341
2.097
.000
17.352
2.436
.000
22.033
2.235
.000
Gruppe
(1=freiwillig;
0=unfreiwillig)
-1.245
.841
.141
.105
1.143
,927
-1.298
1.156
.264
-.129
1.408
.927
.243
1.246
.846
Alter
-.037
.032
.249
-.066
.042
,120
-.101
.044
.023
-.069
.052
.190
-.199
.047
.000
2.425
.794
.003
1.271
1.073
,239
.745
1.137
.514
-.654
1.327
.623
.794
1.211
.514
.421
.826
.611
-.071
1.122
,950
.800
1.220
.514
1.833
1.378
.187
-.754
1.246
.547
.535
.723
.461
-.400
.970
,681
1.598
1.024
.122
1.515
1.166
.197
-.263
1.048
.802
-.040
.038
.299
.038
.049
,434
-.028
.051
.580
.092
.058
.117
.109
.052
.039
-.607
.812
.456
.790
1.094
,472
-.226
1.120
.841
.440
1.338
.743
.472
1.168
.687
-.371
.882
.675
1.601
1.180
,178
-.450
1.220
.713
.006
1.491
.997
1.114
1.300
.394
(Konstante)
Geschlecht
(1=männlich; 0=weiblich)
Partnerschaft
(1=ja; 0=nein)
eigener Verdienst
(1=ja; 0=nein)
Anzahl vorangegangener
stationärer Aufenthalte
Abitur oder
Fachhochschulreife
(1=ja; 0=nein)
Wohnsituation
(1=selbständig;
0=nicht selbständig)
Korrigiertes R²
0.092
-0.013
0.061
0.011
0.147
48
Ergebnisse
49
3.6.1.4 CSRI-K - „Zwangserleben“ im letzten halben Jahr
Zusätzlich zu den Fragen zum „Compliance-Verhalten“ sind im CSRI-K Fragen zum
Zwangserleben im letzten halben Jahr beinhaltet. Ein Maß für das Zwangserleben stellt die
Summe der Items 9-12 dar. Die Mittelwerte und Standardabweichungen der Summen für
jede Gruppe zu den Katamnesezeitpunkten sind in Tabelle 9 aufgelistet. Die Summenwerte
des CSRI-K-Zwangserleben reichen von 4 bis 20, wobei höhere Werte für ein geringeres
Zwangserleben im letzten halben Jahr sprechen. Wie in Tabelle 9 zu sehen ist,
unterscheiden sich die beiden Gruppen in ihrem Zwangserleben nicht voneinander und
Probanden beider Gruppen bewerteten ihr Zwangserleben zu jedem Katamnesezeitpunkt
im Durchschnitt als gering.
Tabelle 9: Mittelwerte und Standardabweichungen der Summen der Items 9-12 des
CSRI-K (Zwangserleben) zu jedem Katamnesezeitpunkt
Messzeitpunkt
Gesamtstichprobe
Gruppe 1
Indexaufenthalt
freiwillig
Gruppe 2
Indexaufenthalt
unfreiwillig
K6Zwangserleben
M ± SD
Median (Min-Max)
18.6 (±2.2)
20.0 (12-23)
18.6 (±2.1)
20.0 (12-23)
18.5 (±2.3)
20.0 (12-20)
K12Zwangserleben
M ± SD
Median (Min-Max)
18.3 (±3.0)
20.0 (8-20)
18.3 (±2.7)
20.0 (8-20)
18.1 (±3.5)
20.0 (8-20)
K18Zwangserleben
M ± SD
Median (Min-Max)
18.2 (±3.2)
20.0 (4-20.0)
18.2 (±3.1)
20.0 (4-20)
18.1 (±3.6)
20.0 (8-20)
K24Zwangserleben
M ± SD
Median (Min-Max)
18.9 (±2.3)
20.0 (9-20)
19.0 (±2.1)
20.0 (10-20)
18.5 (±2.7)
20.0 (12-20)
Zur Analyse von Gruppenunterschieden im Zwangserleben über die zwei Jahre wurde eine
multivariate ANOVA berechnet. Die abhängigen Variablen waren die Summenwerte der
Items 9-12 aus dem CSRI-K zu jedem Katamnesezeitpunkt. Aus der Gruppe der freiwillig
behandelten Personen konnten Daten von 62 Personen zu allen vier Katamnesezeitpunkten
analysiert werden. Aus der Gruppe der unfreiwillig Behandelten waren 25 Datensätze von
vier Messzeitpunkten vorhanden. Der Mauchly-Test zur Prüfung der Sphärizität wurde
nicht signifikant, somit konnten F-Tests der Varianzanalyse ohne Korrektur der
Freiheitsgrade verwendet werden (Mauchly-W=0,877; df=5; p=0,05). Die Analyse ergab
keinen signifikanten Zeiteffekt (F=0,701; df=3; p=0,55) sowie keinen signifikanten Effekt
Ergebnisse
50
des Faktors „Gruppe“ (F=1,980; df=1; p=0,16). Die Wechselwirkung zwischen „Zeit“ und
„Gruppe“ wurde ebenfalls nicht signifikant (F=0,566; df=3; p=0,64). Auch hier zeigte sich
kein signifikanter Unterschied im Zwangserleben zwischen der Gruppe der freiwillig und
unfreiwillig behandelten Probanden. Zudem gab es keine signifikante Veränderung im
Zwangserleben über die Zeit.
3.6.1.5 Multiple lineare Regressionsanalysen mit dem CSRI-K-„Zwangserleben“
Analog zu Abschnitt 3.6.1.3 wurden multiple lineare Regressionsanalysen mit der Summe
aus den Itemwerten 9-12 des CSRI-K zu den vier Katamnesezeitpunkten berechnet. Die
Ergebnisse sind in Tabelle 10 aufgelistet. Erneut zeigte sich zu keinem Zeitpunkt ein
signifikanter Einfluss der Variable „Gruppe“, unter Adjustierung der Kovariaten, auf das
„Zwangserleben“. Nach Bonferroni-Adjustierung des Signifikanzniveaus bei multiplen
Tests hatten zwei Kovariaten einen signifikanten Einfluss auf das „Zwangserleben“. Zum
Zeitpunkt K6 wurde die Variable „Geschlecht“ signifikant (p<0,05), unter Konstanthalten
der Kovariaten. Männer gaben mehr Zwangserleben im letzten halben Jahr an. Die
Variable „Wohnsituation“ wurde zum Zeitpunkt K12 signifikant (p<0,01). Probanden, die
selbständig wohnten, gaben höhere Ausprägungen auf den Items 9-12 an und hatten somit
ein geringeres Zwangserleben.
Insgesamt erwies sich die Freiwilligkeit einer Behandlung zu keinem Zeitpunkt als
signifikanter Prädiktor für das Zwangserleben der Probanden.
Variable
CSRI K6
CSRI K12
CSRI K18
CSRI K24
Zwangserleben
Zwangserleben
Zwangserleben
Zwangserleben
F=1.775; df=8; p=.091
F=1.781; df=8; p=.090
F=0.867; df=8; p=.548
F=0.221; df=8; p=.986
B
SE
p
B
SE
p
B
SE
p
B
SE
p
18.230
.888
.000
16.391
1.225
.000
17.392
1.428
.000
18.595
1.068
.000
Gruppe
(1=freiwillig; 0=unfreiwillig)
.217
.512
.672
.976
.675
.152
.428
.826
.605
.605
.596
.312
Alter
.026
.019
.176
-.007
.026
.791
.017
.031
.582
.002
.023
.934
-1.265
.480
.010
-.535
.664
.423
-1.047
.778
.181
-.390
.579
.503
.451
.502
.372
-.356
.713
.619
-.337
.808
.678
.047
.596
.937
.358
.434
.412
.435
.598
.469
.999
.684
.147
-.054
.501
.914
-.032
.022
.149
.010
.030
.746
-.055
.034
.111
.003
.025
.891
Abitur oder Fachhochschulreife
(1=ja; 0=nein)
.331
.490
.501
.709
.654
.281
.875
.784
.267
.106
.558
.850
Wohnsituation (1=selbständig;
0=nicht selbständig)
-.402
.528
.448
2.185
.713
.003
.233
.874
.791
-.104
.621
.867
(Konstante)
Geschlecht
(1=männlich; 0=weiblich)
Partnerschaft
(1=ja; 0=nein)
eigener Verdienst
(1=ja; 0=nein)
Anzahl vorangegangener
stationärer Aufenthalte
Korrigiertes R²
0.056
0.056
-0.011
Ergebnisse
Tabelle 10: Multiple lineare Regressionsanalysen mit den Summen der Items 9-12 des CSRI-K (Zwangserleben) zu
jedem Katamnesezeitpunkt
-0.069
51
Ergebnisse
52
3.6.2 Medication Adherence Rating Scale – MARS
Das dritte Selbstbeurteilungsinstrument zur Bestimmung der Adhärenz war die MARS. Sie
ist ein Fragebogen zur Selbstbeurteilung der Medikamentenadhärenz.
3.6.2.1 MARS
Die Summenmittelwerte und ihre Standardabweichungen der MARS für beide Gruppen zu
jedem Messzeitpunkt sind in Tabelle 11 aufgelistet. Die Summenwerte der MARS reichen
von 0 bis 10, wobei höhere Werte für eine höhere Wahrscheinlichkeit der Medikamentenadhärenz sprechen. Die durchschnittlichen Summen der MARS sind in beiden Gruppen
(freiwillig/unfreiwillig) zu allen Messzeitpunkten hoch. Probanden geben somit
unabhängig ihrer Erfahrung einer Unterbringung eine hohe Medikamentenadhärenz an, die
sich zwischen beiden Gruppen nicht wesentlich voneinander unterscheidet.
Tabelle 11: Mittelwerte und Standardabweichungen der Summen der MARS zu
jedem Messzeitpunkt
Messzeitpunkt
Gesamtstichprobe
Gruppe 1
Indexaufenthalt
freiwillig
Gruppe 2
Indexaufenthalt
unfreiwillig
E
M ± SD
Median (Min-Max)
7.9 (± 1.6)
8.0 (2-10)
8.0 (± 1.5)
8.0 (2.5-10)
7.5 (± 1.7)
7.0 (2-10)
K6
M ± SD
Median (Min-Max)
7.8 (± 1.8)
8.0 (3-10)
7.9 (± 1.8)
8.2 (3-10)
7.3 (± 1.9)
8.0 (4-10)
K12
M ± SD
Median (Min-Max)
8.0 (± 1.6)
8.0 (5-10)
7.9 (± 1.6)
8.0 (5-10)
8.0 (± 1.5)
8.0 (5-10)
K18
M ± SD
Median (Min-Max)
8.3 (± 1.5)
9.0 (2-10)
8.5 (± 1.5)
9.0 (2-10)
7.8 (± 1.6)
8.0 (5-10)
K24
M ± SD
Median (Min-Max)
8.1 (± 1.7)
9.0 (3-10)
8.2 (± 1.6)
9.0 (3-10)
8.0 (± 1.9)
8.5 (4-10)
Zur Berechnung der Gruppenunterschiede der MARS über die Zeit wurde erneut eine
Varianzanalyse für Messwertwiederholungen – eine multivariate ANOVA – berechnet.
Hierzu konnten aus der Gruppe der freiwillig Behandelten von 60 Personen über alle fünf
Messzeitpunkte hinweg Daten einbezogen werden, während in der Gruppe der unfreiwillig
Ergebnisse
53
Behandelten von 22 Personen Daten der fünf Messzeitpunkte zur Verfügung standen. Es
konnten dabei fünf Messzeitpunkte in die Analyse einfließen, da es inhaltlich keinen
Unterschied zwischen Erstinterview und Katamnese gab. Der Mauchly-Test ergab, dass die
Sphärizität den Daten zur MARS zugrundelag (Mauchly-W=0,837; df=9; p=0,12). Somit
mussten die Freiheitsgrade nicht korrigiert werden. Die Analyse zeigte einen signifikanten
Effekt des Faktors „Zeit“ (F=2,742; df=4; p=0,03). Die Medikamentenadhärenz nahm in
beiden Gruppen über die Zeit signifikant zu (siehe Abbildung 3). Es fand sich kein
signifikanter Effekt des Faktors „Gruppe“ (F=2,097; df=1; p=0,15) und keine statistisch
signifikante Wechselwirkung zwischen „Zeit“ und „Gruppe“ (F=0,433; df=4; p=0,79).
Dies bedeutet, dass es wiederum keinen signifikanten Unterschied im zeitlichen Verlauf
zwischen der Gruppe der freiwillig und unfreiwillig Behandelten gab, jedoch gab es
insgesamt über die Zeit hinweg eine signifikante Zunahme der selbstberichteten
Medikamentenadhärenz.
8,6
Summenmittelwerte der MARS
8,4
8,2
8,0
GRUPPEN
7,8
Indexaufenthalt
freiwillig
7,6
Indexaufenthalt
7,4
unfreiwillig
E
K6
K12
K18
K24
Messzeitpunkte
Abbildung 3: Summenmittelwerte der MARS zu jedem Messzeitpunkt für beide
Gruppen (freiwillig/unfreiwillig) getrennt
Ergebnisse
54
3.6.2.2 Multiple lineare Regressionsanalysen mit der MARS
Um den Einfluss der Variable „Gruppe“ auf die MARS unter Konstanthalten von
möglichen anderen Einflussvariablen zu testen, wurden multiple lineare Regressionsanalysen
mit
den
Kovariaten
Geschlecht,
Alter,
Schulbildung,
Wohnsituation,
Partnerschaft, Verdienst im letzten halben Jahr, Anzahl vorangegangener stationärer
Aufenthalte und Partnerschaft zu jedem Messzeitpunkt berechnet. Diese Variablen wurden
aus sozialwissenschaftlichen Überlegungen als mögliche Einflussfaktoren auf die
Medikamentenadhärenz ausgewählt. Die Ergebnisse der multiplen linearen Regressionsanalysen zu jedem Messzeitpunkt sind in Tabelle 12 dargestellt. Nach Adjustierung des
Signifikanzniveaus für multiple Tests haben weder der Faktor „Gruppe“ noch eine der
Kovariaten einen signifikanten Einfluss auf die selbstberichtete Medikamentenadhärenz.
Die Freiwilligkeit der Indexbehandlung stellte sich somit zu keinem Zeitpunkt als
signifikanten Prädiktor für die Medikamentenadhärenz heraus.
Ergebnisse
Tabelle 12: Multiple lineare Regressionsanalysen mit den Summen der MARS zu jedem Messzeitpunkt
Variable
(Konstante)
MARS E
MARS K6
MARS K12
MARS K18
MARS K24
F=1.666; df=8;
F=1.519; df=8;
F=0.787; df=8;
F=1.896; df=8;
F=0.255; df=8;
p=.114
p=.161
p=.615
p=.071
p=.978
B
SE
p
B
SE
p
B
SE
p
B
SE
p
B
SE
p
6.860
.608
.000
7.005
.728
.000
7.646
.695
.000
7.146
.651
.000
7.387
.810
.000
.667
.344
.055
.611
.428
.157
.114
.383
.766
.768
.379
.046
.261
.452
.566
Gruppe
(1=freiwillig;
0=unfreiwillig)
Alter
Geschlecht
(1=männlich;
0=weiblich)
Partnerschaft
(1=ja; 0=nein)
eigener Verdienst
(1=ja; 0=nein)
.022
.013
.093
.023
.016
.147
.008
.014
.560
.027
.014
.054
.011
.017
.519
-.475
.324
.146
-.787
.396
.050
-.243
.371
.513
-.561
.354
.116
-.097
.436
.824
-.109
.336
.747
.190
.419
.651
.386
.400
.337
-.107
.368
.772
-.061
.448
.891
-.311
.295
.294
-.198
.360
.584
-.486
.338
.154
-.380
.316
.233
.113
.381
.767
Anzahl vorangegangener
stationärer Aufenthalte
.004
.016
.777
-.016
.018
.364
-.007
.017
.694
-.009
.015
.557
-.001
.019
.966
.624
.332
.063
1.023
.404
.013
.168
.369
.650
.727
.360
.046
.012
.424
.978
-.196
.361
.589
-.433
.440
.327
.171
.402
.671
-.274
.400
.495
.260
.474
.584
Abitur oder
Fachhochschulreife
(1=ja; 0=nein)
Wohnsituation
(1=selbständig;
0=nicht selbständig)
Korrigiertes R²
0.041
0.039
-0.017
0.070
-0.068
55
Ergebnisse
56
3.6.3 Medikamentenspiegelbestimmung als objektives Maß der Medikamentenadhärenz
Die Einteilung des Blutserumspiegels in „Medikamentenadhärenz vorhanden“ und „nicht
genügend vorhanden“ wurde auf Grundlage der zwei Referenzkriterien, wie sie in
Abschnitt 2.3.1.4 näher beschrieben sind, vorgenommen. Tabelle 13 stellt die Anzahl der
als adhärent und nicht adhärent eingestuften Teilnehmer zu den Messzeitpunkten E, K12
und K24 dar. Zur Testung möglicher Gruppenunterschiede in den Anteilen adhärenter und
nicht adhärenter Probanden wurden ein χ²-Test und Fisher-Exakt-Tests berechnet. Hierbei
zeigte sich zu keinem Messzeitpunkt ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen.
Nach einem Jahr wurden 26,5% der Probanden aus der Gruppe der freiwillig Behandelten
als nicht adhärent eingestuft und 31,6% der Probanden aus der Gruppe der unfreiwillig
Behandelten. Nach zwei Jahren waren es 17,1% aus der Gruppe der freiwillig Behandelten
und 26,7% aus der Gruppe der unfreiwillig Behandelten, die als nicht adhärent galten.
Tabelle 13: Anzahl der Medikamenten adhärenten und nicht-adhärenten Teilnehmer
zu den Messzeitpunkten E, K12 und K24, eingestuft anhand des
Medikamentenspiegels
a
Fisher-Exakt-Test
b
χ²-Test nach Pearson
Adhärenz
vorhanden
Gesamtstichprobe
Gruppe 1
Indexaufenthalt
freiwillig
Gruppe 2
Indexaufenthalt
unfreiwillig
Signifikanzniveau
p
E
nein
ja
4 (3.6%)
106 (96.4%)
3 (3.9%)
73 (96.1%)
1 (2.9%)
33 (97.1%)
1.000 a
K12
nein
ja
19 (27.9%)
49 (72.1%)
13 (26.5%)
36 (73.5%)
6 (31.6%)
13 (68.4%)
0.677 b
K24
nein
ja
11 (19.6)
45 (80.4%)
7 (17.1%)
34 (82.9%)
4 (26.7%)
11 (73.3%)
0.461 a
Messzeitpunkt
3.6.3.1 Medikamentenserumspiegel
Insgesamt konnte von 34 Personen Blutserumspiegel zu drei Messzeitpunkten bestimmt
werden. Um einen systematischen Ausfall ausschließen zu können, wurden die Personen
ohne vollständige Blutserumspiegel anhand mehrerer Variablen mit den Personen
Ergebnisse
57
verglichen, deren Blutserumspiegel von drei Messzeitpunkten vorhanden war. Die beiden
Gruppen unterschieden sich in Alter und Diagnose signifikant voneinander (siehe Tabelle
26, Anhang S.143). Die Personen ohne vollständige Bestimmung über 3 Messzeitpunkte
waren im Mittel fünf Jahre älter als die Personen, die vollständige Blutserumspiegel hatten
(t(126)=2,199; p<0,05). Die Personen mit unvollständigen Spiegeln, hatten häufiger die
Diagnose F25.x (nach ICD-10) als die Personen mit vollständigen Blutserumspiegeln
(χ²=5,278; df=1; p<0,05). Keine signifikanten Unterschiede ergaben sich in den Variablen
Geschlecht, Anzahl vorangegangener Aufenthalte, GAF, Wohnsituation, GPV-Kontakte
und eigener Verdienst. Insgesamt konnte davon ausgegangen werden, dass es sich um
keinen selektiven Ausfall derjenigen Personen handelt, die keine Medikamentenspiegel
von drei Messzeitpunkten hatten.
Es wurde zur Berechnung der Gruppenunterschiede hinsichtlich der Medikamentenadhärenz über die Zeit eine MANOVA durchgeführt. In der Gruppe der freiwillig
Behandelten konnten dazu Daten von 22 Personen einbezogen werden, in der Gruppe der
unfreiwillig behandelten Personen Daten von 12 Personen. Der Mauchly-Test ergab, dass
die Sphärizität den Daten der Medikamentenadhärenz zugrunde lag (Mauchly-W=0,974;
df=2; p=0,66). Somit mussten die Freiheitsgrade nicht korrigiert werden. Die MANOVA
ergab einen signifikanten Effekt des Faktors „Zeit“ (F=5,189; df=2; p=0,01). Jedoch war
kein signifikanter Effekt des Faktors „Gruppe“ (F=0,504; df=1; p=0,483) und keine
signifikante Wechselwirkung zwischen „Zeit“ und „Gruppe“ vorhanden (F=0,449; df=2;
p=0,64). Folglich unterschieden sich beide Gruppen in ihrer Medikamenteneinnahme nicht
signifikant voneinander, jedoch nahm die Einnahmezuverlässigkeit nach der Entlassung
ab, ohne aber im Verlauf weiter abzufallen. Die Freiwilligkeit der Indexbehandlung erwies
sich demnach auch nicht als Prädiktor für die Medikamentenadhärenz, wenn diese über die
Medikamentenspiegel objektiviert wurde.
3.6.3.2 Logistische Regressionsanalysen mit dem Medikamentenspiegel
Zur Analyse möglicher Gruppenunterschiede in der adhärenten Medikamenteneinnahme
wurden jeweils zu den Messzeitpunkten E, K12 und K24 logistische Regressionsanalysen
mit der abhängigen Variablen „Medikamentenadhärenz vorhanden/nicht vorhanden“ und
den Kovariaten Alter, Geschlecht, Partnerschaft, Verdienst, Anzahl vorangegangener
Aufenthalte, Schulbildung und Wohnsituation berechnet.
Ergebnisse
Tabelle 14: Logistische Regressionsanalysen mit der abhängigen Variablen Medikamentenadhärenz vorhanden/
nicht vorhanden, eingestuft anhand des Blutserumspiegels
(0= Medikamentenadhärenz nicht vorhanden; 1= Medikamentenadhärenz vorhanden)
Variable
E
K12
K24
Χ²=6.294; df=8; p=.614
Χ²=13.455; df=8; p=.097
Χ²=10.064; df=8; p=.261
B
SE
Wald
p
OR
B
SE
Wald
p
OR
B
SE
Wald
p
OR
2.874
2.658
1.170
.279
17.711
-2.064
1.537
1.804
.179
.127
1.503
1.927
.609
.435
4.497
Gruppe
(1=freiwillig;
0=unfreiwillig)
-.813
1.324
.377
.539
.444
.340
.737
.213
.645
1.405
.378
1.035
.134
.715
1.460
Alter
.100
.071
2.003
.157
1.106
.076
.037
4.170
.041
1.079
.014
.043
.100
.752
1.014
-.385
1.555
.061
.805
.681
-.569
.779
.532
.466
.566
-2.117
1.269
2.781
.095
.120
-.174
1.653
.011
.916
.841
.043
.841
.003
.959
1.044
-.015
1.133
.000
.989
.985
-.766
1.265
.367
.545
.465
-.064
.686
.009
.926
.938
.739
.838
.777
.378
2.093
-.038
.045
.707
.400
.963
.064
.066
.952
.329
1.066
.122
.126
.931
.335
1.129
-1.954
1.320
2.191
.139
.142
1.303
.730
3.184
.074
3.680
-.337
.825
.167
.683
.714
-.782
1.529
.261
.609
.457
-.336
.739
.206
.650
.715
-.130
.928
.020
.889
.878
(Konstante)
Geschlecht
(1=männlich;
0=weiblich)
Partnerschaft
(1=ja; 0=nein)
eigener Verdienst
(1=ja; 0=nein)
Anzahl
vorangegangener
stationärer
Aufenthalte
Abitur oder
Fachhochschulreife
(1=ja; 0=nein)
Wohnsituation
(1=selbständig;
0=nicht selbständig)
Korrigiertes R²
0.209
0.265
0.276
58
Ergebnisse
59
Diese Kovariaten wurden aus sozialwissenschaftlichen Erkenntnissen als mögliche
Einflussfaktoren auf die Medikamentenadhärenz für die Analyse ausgewählt. Die
Ergebnisse sind in Tabelle 14 dargestellt. Nach Bonferroni-Adjustierung des
Signifikanzniveaus für multiple Tests hatte weder die Variable „Gruppe“ noch eine der
Kovariaten
einen
signifikanten
Einfluss
auf
die
Medikamentenadhärenz
unter
Konstanthalten der Kovariaten. Die Freiwilligkeit stellte zu keinem Zeitpunkt einen
signifikanten Prädiktor der Medikamenteneinnahme dar.
3.7 Zusammenhang der Selbstbeurteilungsinstrumente und der anhand
des Medikamentenspiegels eingestuften Medikamentenadhärenz
Anhand der Einteilung durch den Medikamentenserumspiegel in die Gruppe der
Probanden, deren Medikamentenadhärenz vorhanden war, und in die Gruppe der Patienten,
deren Medikamentenadhärenz als nicht genügend vorhanden eingestuft wurde, wurden die
Mittelwerte und Standardabweichungen des CSRI-E und –K sowie der MARS berechnet.
Diese sind in Tabelle 15 aufgelistet. Die Werte der Selbstbeurteilungsbögen zum Zeitpunkt
der Erstuntersuchung sind wenig interpretierbar, da die Medikamenteneinnahme im
stationären Setting unter Aufsicht stattfand und somit auch Personen, die außerhalb des
stationären Settings weniger adhärent sind, eine genügend vorhandene Adhärenz zum
Zeitpunkt des Erstinterviews aufwiesen.
Die Summenmittelwerte der Selbstbeurteilungen zu den Katamnesen entsprechen
größtenteils der jeweils für die Gruppe erwarteten Richtung. Es fand sich zu jedem
Zeitpunkt ein geringerer Mittelwert des CSRI-K (Compliance-Verhalten ∑Item 1-8), somit
ein besseres Compliance-Verhalten in der Gruppe der Probanden, die als adhärent
eingestuft wurden im Vergleich zu Probanden deren Medikamentenadhärenz als nicht
genügend eingeschätzt wurde. Das Zwangserleben (CSRI-K ∑Item 9-12) war zum
Zeitpunkt der 12-Monats-Katamnese in der Gruppe der Medikamenten-adhärenten
Probanden geringer, zum Zeitpunkt der 24-Monats-Katamnese jedoch leicht höher als in
der Gruppe der nicht genügend adhärenten Personen. Die selbstbeurteilte Medikamentenadhärenz (MARS) wurde, wie erwartet, in der Gruppe der adhärenten Probanden höher
eingestuft.
Ergebnisse
60
Tabelle 15: Mittelwerte und Standardabweichungen der CSRI-E und –K sowie der
MARS-Scores der adhärenten und nicht genügend adhärenten Teilnehmer zu den
Messzeitpunkten E, K12 und K24
CSRI-E
(Item A)
CSRI-E
(Item B)
CSRI-E
(∑ Item 1-8)
MARS E
CSRI-K 12
(∑ Item 1-8)
CSRI-K 12
(∑ Item 9-12)
MARS K12
CSRI-K 24
(∑ Item 1-8)
CSRI-K 24
(∑ Item 9-12)
MARS K 24
M ± SD
M ± SD
M ± SD
M ± SD
M ± SD
M ± SD
M ± SD
M ± SD
M ± SD
M ± SD
E
K12
K24
Medikamentenadhärenz
vornicht
handen
vorhanden
1.6
1.3
(± 1.1)
(± 0.5)
1.5
2.5
(± 1.0)
(± 1.9)
12.4
15.0
(± 3.8)
(± 5.4)
7.8
9.0
(± 1.6)
(± 1.2)
Medikamentenadhärenz
vornicht
handen
vorhanden
Medikamentenadhärenz
vornicht
handen
vorhanden
15.0
(± 3.5)
18.8
(± 2.4)
8.1
(± 1.5)
22.4
(± 6.2)
15.9
(± 4.6)
7.1
(± 1.8)
14.9
(± 4.2)
18.4
(± 2.2)
8.3
(± 1.5)
22.6
(± 8.0)
19.0
(± 2.8)
6.8
(± 3.3)
CSRI-E Item A und B: je höher desto geringer die Krankheitseinsicht
CSRI-E (∑ Item 1-8)=Compliance-Einstellung (je niedriger desto besser die Einstellung);
CSRI-K (∑ Item 1-8)=Compliance-Verhalten (je niedriger desto besser das Verhalten);
CSRI-K (∑ Item 9-12)=Zwangserleben (je höher desto geringer das Zwangserleben);
MARS=Medikamentenadhärenz (je höher desto besser die Medikamentenadhärenz)
Zur Bestimmung des Zusammenhangs der subjektiv erhobenen Einschätzungen der
Adhärenz mit der durch den Blutserumspiegel ermittelten Medikamentenadhärenz wurden
Korrelationen mit den Daten zu den Messzeitpunkten E, K12 und K24 berechnet. Die
Ergebnisse der Korrelationen sind in Tabelle 16 dargestellt. Der Zusammenhang zwischen
selbstbeurteilter Adhärenz und der durch den Medikamentenserumspiegel bestimmten
Medikamentenadhärenz war zum Zeitpunkt des Erstinterviews nur gering. Jedoch lagen
die Korrelationen zu den Katamnesen K12 und K24 in einem mittleren bis hohen Bereich
und wurden größtenteils hoch signifikant. Die Korrelation zwischen MARS und dem
Medikamentenspiegel zu K24 wurde tendenziell signifikant (p=0,07). Es lag folglich ein
mittlerer bis hoher Zusammenhang zwischen der Einschätzung der Adhärenz anhand des
Ergebnisse
61
Medikamentenspiegels und der selbstbeurteilten Adhärenz anhand von CSRI-K und
MARS zu den Katamnesezeitpunkten vor. Die Korrelation zum Zeitpunkt der Entlassung
war erwartungsgemäß gering, weil bei stationären Patienten durch Medikamenteneinnahme unter Aufsicht suffiziente Medikamentenspiegel auch bei im Grunde mangelnder
Adhärenz erreicht werden können.
Tabelle 16: Korrelationen zwischen selbstbeurteilter Adhärenz (MARS, CSRI-E und
–K) und anhand des Medikamentenserumspiegels eingestufter Adhärenz zu den
Messzeitpunkten E, K12 und K24
(0=Medikamentenadhärenz nicht vorhanden; 1=Medikamentenadhärenz vorhanden)
E
CSRI-E (Item A)
CSRI-E (Item B)
CSRI-E (∑ Item 1-8)
MARS E
CSRI-K 12 (∑ Item 1-8)
CSRI-K 12 (∑ Item 9-12)
MARS K12
CSRI-K 24 (∑ Item 1-8)
CSRI-K 24 (∑ Item 9-12)
MARS K 24
K12
K24
.055
-.196*
-.126
-.144
-.605**
.382**
.274*
-.511**
-.084
.254 (p=.07)
* p<0,05; ** p<0,01;
CSRI-E Item A und B: je höher desto geringer die Krankheitseinsicht
CSRI-E (∑ Item 1-8)=Compliance-Einstellung (je niedriger desto besser die Einstellung);
CSRI-K (∑ Item 1-8)=Compliance-Verhalten (je niedriger desto besser das Verhalten);
CSRI-K (∑ Item 9-12)=Zwangserleben (je höher desto geringer das Zwangserleben);
MARS=Medikamentenadhärenz (je höher desto besser die Medikamentenadhärenz)
Ergebnisse
62
3.7 Rehospitalisierung
3.7.1 Kaplan-Meier Überlebenszeitanalyse
3.7.1.1 Gesamtstichprobe
Nach 24 Monaten wurden 74 Patienten (57,8%) der Gesamtstichprobe erneut
aufgenommen. Die kumulierte Verteilung der Tage bis zur Wiederaufnahme für die
Gesamtstichprobe ist in Abbildung 4 dargestellt. Der Median für die Tage bis zur
Wiederaufnahme lag bei 538 Tagen (95%-KI: 318,7 – 757,3). Eine Zensierung während
der Zeit wurde aufgrund eines Todesfalls vorgenommen.
,6
Kumulierte Verteilung
,5
,4
,3
,2
,1
1-Überlebensfunktion
0,0
Zensiert
0
200
400
600
800
Tage bis zur Rehospitalisierung
Abbildung 4: Kumulierter Anteil der Rehospitalisierungen in der Gesamtstichprobe
für den Zeitraum von 24 Monaten
Ergebnisse
63
3.7.1.2 Vergleich der zwei Gruppen
Die Kaplan-Meier-Survivalanalyse ergab die in Abbildung 5 dargestellten kumulierten
Verteilungen der Rehospitalisierung separat für beide Gruppen. Es fand sich kein
signifikanter Unterschied der beiden zeitlichen Verläufe im Log-Rang-Test (Q=0,24; df=1;
p=0,63). Aus der Gruppe der während des Indexaufenthaltes freiwillig Behandelten kamen
53 Patienten (57%) innerhalb von 24 Monaten wieder. In dieser Gruppe verstarb eine
Patientin vor einer erneuten Aufnahme. Dieser Fall wurde zensiert. Aus der Gruppe der
unfreiwillig behandelten Patienten kamen innerhalb von 24 Monaten 21 Personen (60%)
wieder in stationäre Behandlung. Der Median für die Tage bis zur Wiederaufnahme lag in
der Gruppe der während des Indexaufenthaltes freiwillig Behandelten bei 609 Tagen
(95%-KI: 364,8 – 853,2) und in der Gruppe der unfreiwillig Behandelten bei 459 Tagen
(95%-KI: 136,8 – 781,2).
,7
Kumulierte Verteilung
,6
,5
GRUPPEN
,4
Indexaufenthalt
unfreiwillig
,3
Indexaufenthalt
unfreiwillig -zens.
,2
Indexaufenthalt
freiwillig
,1
Indexaufenthalt
0,0
freiwillig -zens.
0
200
400
600
800
Tage bis zur Rehospitalisierung
Abbildung 5: Kumulierte Anteile der Rehospitalisierungen für beide Gruppen
(freiwillig/ unfreiwillig) getrennt für den Zeitraum von 24 Monaten (zens.=zensiert)
Ergebnisse
64
3.7.2 Cox-Regression zur Kontrolle von Einflussvariablen auf die Rehospitalisierung
Um den Einfluss der Variablen „Gruppe“ auf die Hazard-Rate unter Adjustierung von
möglichen anderen Einflussvariablen zu testen, wurde die Cox-Regression angewendet.
Als zusätzliche mögliche Einflussvariablen gingen das Geschlecht, Alter, die
Schulbildung, Wohnsituation, eigener Verdienst im letzten halben Jahr vor Aufnahme der
Indexbehandlung, Anzahl bisheriger Aufenthalte und Partnerschaft in die Analyse ein.
Diese Variablen wurden aus sozialwissenschaftlichen Überlegungen in das Modell
einbezogen. Der Log-Likelihood Test für die Signifikanz des Gesamtmodells ergab, dass
die Nullhypothese „alle Koeffizienten sind gleich 0“ auf einem Signifikanzniveau von 5%
abgelehnt wird (χ²=22,761; df=8; p=0,004). Daraus folgt, dass ein signifikanter Einfluss
einiger der unabhängigen Variablen nicht ausgeschlossen werden kann. In die Analyse
wurden Daten von 126 Personen eingeschlossen. Zum Test der Signifikanz einzelner
Einflussfaktoren wurde auf den Wald-Test zurückgegriffen. Hierbei hatte die Variable
„Gruppe“, unter Kontrolle der Kovariaten, keinen signifikanten Einfluss auf die HazardRate (p=0,48) (siehe Tabelle 17).
Tabelle 17: Cox-Regression zur Kontrolle
Rehospitalisierung
(0=keine Rehospitalisierung; 1=Rehospitalisierung)
Kovariaten
von Einflussvariablen auf
die
B
SE
Wald
Signifikanz
HR
Gruppe (1=freiwillig; 0=unfreiwillig)
-.201
.284
.502
.479
.818
Alter
-.001
.010
.008
.929
.999
Geschlecht (1=männlich; 0=weiblich)
.062
.265
.054
.816
1.064
Partnerschaft (1=ja; 0=nein)
.374
.298
1.580
.209
1.454
eigener Verdienst (1=ja; 0=nein)
-.885
.269
10.800
.001
.413
Anzahl vorangegangener stationärer Aufenthalte
.043
.012
12.075
.001
1.044
Abitur oder Fachhochschulreife (1=ja; 0=nein)
-.052
.279
.034
.854
.950
Wohnsituation
(1=selbständig; 0=nicht selbständig)
-.318
.314
1.025
.311
.728
(χ²=22,761; df=8; p=0,004) (n=126)
Ergebnisse
65
Die einzigen Variablen, die sich als signifikant unter Konstanthalten der Kovariaten
herausstellten, waren die „Anzahl vorangegangener stationärer Aufenthalte“ (p<0,01) und
„eigener Verdienst“ (p<0,01). Im ersten Fall bedeutet dies, dass die Hazard-Rate um 4,4%
steigt, wenn sich die Anzahl der Aufenthalte um 1 erhöht, gegeben alle anderen Faktoren
sind konstant. Folglich hat die Anzahl früherer Aufenthalte einen signifikant positiven
Einfluss auf das Risiko einer Rehospitalisierung. Im zweiten Fall heißt das Ergebnis, dass
die Hazard-Rate wieder rehospitalisiert zu werden um 58,7% abnimmt, wenn jemand einen
eigenen Verdienst hat, gegeben alle anderen Variablen sind konstant. Kein Verdienst hat
somit einen signifikanten Einfluss auf das Risiko einer Rehospitalisierung.
Abbildung 6 zeigt die kumulierten Verteilungen für die Rehospitalisierung unter
Adjustierung der Kovariaten anhand ihrer Mittelwerte. Es ist zu sehen, dass sich unter
Adjustierung der Kovariaten keine wesentlichen Veränderungen zu den in Abbildung 5
dargestellten Verläufen ergaben. Der Einfluss des Faktors „Gruppe“ stellte sich als nicht
signifikant auf die Rehospitalisierung heraus.
,7
kumulierte Verteilung
,6
,5
,4
,3
GRUPPEN
,2
Indexaufenthalt
freiwillig
,1
Indexaufenthalt
0,0
unfreiwillig
0
200
400
600
800
Tage bis zur Rehospitalisierung
Abbildung 6: Adjustierte kumulierte Anteile der Rehospitalisierungen für beide
Gruppen (freiwillig/ unfreiwillig) getrennt für den Zeitraum von 24 Monaten
Ergebnisse
66
3.7.3 Logistische Regressionsanalyse zur Kontrolle des Einflusses „Gruppe“
3.7.3.1 Rehospitalisierung innerhalb eines Jahres
Um den Einfluss der Variablen „Gruppe“ auf die
Wahrscheinlichkeit einer
Rehospitalisierung innerhalb eines Jahres bestimmen zu können, wurde eine logistische
Regressionsanalyse mit der abhängigen Variablen „Rehospitalisierung innerhalb eines
Jahres“ und den Kovariaten Alter, Geschlecht, Partnerschaft, Verdienst, Anzahl
vorangegangener Aufenthalte, Schulbildung und Wohnsituation berechnet. Diese
Variablen wurden aus sozialwissenschaftlichen Überlegungen in das Modell einbezogen.
Die Analyse ergab die in Tabelle 18 dargestellten Ergebnisse. Die Nullhypothese, dass alle
Koeffizienten gleich Null sind, wurde auf dem 5% Signifikanzniveau abgelehnt
(χ²=15,784; df=8; p=0,046). Unter Konstanthalten der Kovariaten ergab sich kein
signifikanter Einfluss der Variablen „Gruppe“ auf die Wahrscheinlichkeit einer
Rehospitalisierung innerhalb eines Jahres. Jedoch stellte sich ein „eigener Verdienst“ im
halben Jahr vor Aufnahme der Indexbehandlung als signifikante Einflussvariable heraus
(p<0,01). Das Risiko von Personen mit eigenem Verdienst, nach einem Jahr erneut
stationär aufgenommen worden zu sein, war geringer (OR<1) im Vergleich zu Personen
ohne eigenen Verdienst.
Tabelle 18: Logistische Regressionsanalyse zur Kontrolle des Einflusses „Gruppe“
auf die Wahrscheinlichkeit einer Rehospitalisierung innerhalb eines Jahres
(0=keine Rehospitalisierung; 1=Rehospitalisierung)
Kovariaten
B
SE
Wald
p
OR
Gruppe (1=freiwillig; 0=unfreiwillig)
-.310
.466
.442
.506
.733
Alter
.005
.017
.092
.762
1.005
Geschlecht (1=männlich; 0=weiblich)
.289
.448
.416
.519
1.335
Partnerschaft (1=ja; 0=nein)
.753
.480
2.462
.117
2.123
-1.451
.438
10.990
.001
.234
Anzahl vorangegangener stationärer Aufenthalte
.027
.021
1.590
.207
1.027
Abitur oder Fachhochschulreife (1=ja; 0=nein)
-.225
.458
.243
.622
.798
Wohnsituation (1=selbständig; 0=nicht selbständig)
-.749
.502
2.229
.135
.473
Konstante
.224
.837
.072
.789
1.251
eigener Verdienst (1=ja; 0=nein)
(χ²=15,784; df=8; p=0,046; Nagel-Kerkes-R²=0,158) (n=126)
Ergebnisse
67
3.7.3.2 Rehospitalisierung innerhalb von zwei Jahren
Die logistische Regressionsanalyse zur Überprüfung des Einflusses der Variablen
„Gruppe“ auf die Wahrscheinlichkeit einer Rehospitalisierung innerhalb von zwei Jahren
unter Adjustierung der Kovariaten Alter, Geschlecht, Partnerschaft, Verdienst, Anzahl
vorangegangener Aufenthalte, Schulbildung und Wohnsituation ergab die in Tabelle 19
dargestellten Ergebnisse. Das Gesamtmodell wurde signifikant und deutete so auf einen
möglichen signifikanten Einfluss einzelner unabhängiger Variablen hin (χ²=23,638; df=8;
p=0,003). Erneut wird die Variable „Gruppe“ nicht signifikant. Die beiden Variablen,
deren Einfluss sich als signifikant herausstellte, waren wiederum „eigener Verdienst“
(p<0,01) und „Anzahl vorangegangener stationärer Aufenthalte“ (p<0,05). Personen mit
eigenem Verdienst hatten ein geringeres Risiko (OR<1) innerhalb von 2 Jahren erneut
stationär zu sein, im Vergleich zu Personen ohne eigenen Verdienst. Desweiteren wurde
das Risiko einer Rehospitalisierung innerhalb von zwei Jahren, durch eine Erhöhung der
Anzahl der vorangegangenen stationären Aufenthalte um 1, um das 1,1-fache erhöht.
Tabelle 19: Logistische Regressionsanalyse zur Kontrolle des Einflusses „Gruppe“
auf die Wahrscheinlichkeit einer Rehospitalisierung innerhalb von 2 Jahren.
(0=keine Rehospitalisierung; 1=Rehospitalisierung)
Kovariaten
B
SE
Wald
p
OR
Gruppe (1=freiwillig; 0=unfreiwillig)
-.254
.498
.260
.610
.776
Alter
.009
.019
.227
.633
1.009
Geschlecht (1=männlich; 0=weiblich)
.272
.469
.337
.561
1.313
Partnerschaft (1=ja; 0=nein)
.411
.490
.704
.401
1.508
-1.459
.434
11.301
.001
.232
Anzahl vorangegangener stationärer Aufenthalte
.106
.042
6.419
.011
1.112
Abitur oder Fachhochschulreife (1=ja; 0=nein)
-.193
.474
.166
.684
.824
Wohnsituation (1=selbständig; 0=nicht selbständig)
-.297
.508
.340
.560
.743
Konstante
.140
.888
.025
.875
1.150
eigener Verdienst (1=ja; 0=nein)
(χ²=23,638; df=8; p=0,003; Nagel-Kerkes-R²=0,23) (n=126)
Ergebnisse
68
3.8 Freiwilligkeitsstatus des Folgeaufenthaltes
Wie bereits im Abschnitt 3.7.1.1 dargestellt, wurden während der 24 Monate nach
Entlassung aus der Indexbehandlung 74 Personen (57,8%) mindestens ein weiteres Mal
stationär psychiatrisch behandelt. Bei 60 Probanden (81,1%) handelte es sich beim
Folgeaufenthalt um eine freiwillige stationäre Behandlung. 14 Probanden (18,9%) erfuhren
in den 24 Monaten nach Entlassung eine unfreiwillige Folgebehandlung. Von den 21 aus
der Gruppe der unfreiwillig Behandelten, die wiederaufgenommen wurden, befanden sich
10 (47,6%) erneut unfreiwillig in Behandlung. Von den 93 zuvor freiwillig Behandelten
wurden 53 wiederaufgenommen, von denen 4 (7,5%) untergebracht wurden.
Um der Frage nach der Konstanz der Freiwilligkeit oder Unfreiwilligkeit stationärer
psychiatrischer Behandlungen nachzugehen, wurde anhand einer logistischen Regressionsanalyse der Einfluss der Variablen „Freiwilligkeit der Indexbehandlung“ auf die
Freiwilligkeit des Folgeaufenthaltes näher analysiert. Als Kovariaten dienten Alter,
Geschlecht,
Wohnsituation,
Verdienst,
Schulbildung,
Partnerschaft
und
Anzahl
vorangegangener Aufenthalte. Diese Variablen wurden aus sozialwissenschaftlichen
Überlegungen in das Modell einbezogen. Die Wald-Statistik zum Test der Signifikanz
einzelner Einflussfaktoren ergab, dass die Variable „Freiwilligkeit der Indexbehandlung“
unter Konstanthalten der Kovariaten einen signifikanten Einfluss auf die Freiwilligkeit der
Folgebehandlung hatte (OR=17,734; p<0,01) (Tabelle 20). Die Chance für zum
Indexaufenthalt freiwillig Behandelte war gegenüber den unfreiwillig Behandelten um das
17,7-fache erhöht, bei einem Folgeaufenthalt erneut freiwillig in Behandlung zu sein. Im
Umkehrschluss gilt, dass die Chance einer unfreiwilligen Folgebehandlung erhöht war,
wenn die Indexbehandlung unfreiwillig war. Es fand sich kein weiterer signifikanter
Einfluss der einbezogenen Kovariaten.
Ergebnisse
69
Tabelle 20: Logistische Regressionsanalyse zur Kontrolle des Einflusses der
„Freiwilligkeit der Indexbehandlung“ auf die Freiwilligkeit der Folgebehandlung
(0= unfreiwillig; 1= freiwillig).
Kovariaten
B
SE
Wald
p
OR
2.875
.915
9.867
.002
17.734
-.036
.043
.708
.400
.965
Geschlecht (1=männlich; 0=weiblich)
-.455
.931
.239
.625
.634
Partnerschaft (1=ja; 0=nein)
.758
1.017
.556
.456
2.134
eigener Verdienst (1=ja; 0=nein)
.567
1.026
.306
.580
1.763
.028
.047
.365
.546
1.029
-.575
.795
.524
.469
.563
1.297
1.005
1.665
.197
3.659
.399
1.754
.052
.820
1.491
Freiwilligkeit der Indexbehandlung
(1=freiwillig; 0=unfreiwillig)
Alter
Anzahl vorangegangener stationärer
Aufenthalte
Abitur oder Fachhochschulreife
(1=ja; 0=nein)
Wohnsituation
(1=selbständig; 0=nicht selbständig)
Konstante
(χ²=20,095; df=8; p=0,010; Nagel-Kerkes-R²=0,386) (n=73)
3.9 Anzahl und Gesamtdauer der Aufenthalte in den 24 Monaten nach
Entlassung aus der Indexbehandlung
Durchschnittlich hatten Probanden der Gesamtstichprobe in den 24 Monaten nach
Indexbehandlung 2,8 (± 3,6) weitere stationäre Aufenthalte. Diese Aufenthalte hatten eine
mittlere Gesamtdauer von 116,2 Tagen (± 108,3).
In der Gruppe der unfreiwillig Behandelten folgten in den 24 Monaten nach
Indexbehandlung durchschnittlich 2,8 (± 1,9) stationäre Aufenthalte mit einer mittleren
Gesamtdauer von 189.3 Tagen (± 123,4; Median=156; Min-Max=44-527). In der Gruppe
der freiwillig behandelten Personen waren ebenfalls durchschnittlich 2,8 Aufenthalte
(±4,1) mit einer Gesamtdauer von 87,2 Tagen (± 87,2; Median=70; Min-Max=2-393). Die
durchschnittliche Anzahl der Aufenthalte unterschied sich nicht signifikant zwischen den
Gruppen (p=0,09), jedoch zeigte sich ein hoch signifikanter Unterschied in der
durchschnittlichen Gesamtdauer (U=217,5; p<0,001). Unfreiwillig behandelte Probanden
hatten eine signifikant längere Gesamtdauer der Folgeaufenthalte in den 24 Monaten nach
Entlassung aus der Indexbehandlung.
Diskussion
70
4 Diskussion
Ziel der vorliegenden Studie war es, den Einfluss einer unfreiwilligen stationären
psychiatrischen Behandlung auf die poststationäre Medikamenten- und Behandlungsadhärenz sowie Rehospitalisierung zu ermitteln. Die Nebenfragestellung bezog sich auf die
Unfreiwilligkeit einer stationären Behandlung als ein über die Zeit stabiles Merkmal.
4.1 Ergebnisdiskussion
Die erste zentrale Fragestellung dieser Arbeit war: Hat eine unfreiwillige stationäre
Behandlung von an Schizophrenie erkrankten Personen eine schlechtere Medikamentenund Behandlungsadhärenz zur Folge?
Die unterschiedlichen Analysen zur Medikamenten- und Behandlungsadhärenz weisen
darauf hin, dass die Unfreiwilligkeit der Indexbehandlung keinen signifikanten Prädiktor
darstellt. Sowohl kurzzeitig zum Zeitpunkt der Entlassung als auch über den
Beobachtungszeitraum von zwei Jahren fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen
beiden Gruppen. Auch unter Adjustierung möglicher Einflussvariablen stellte sich eine
Unterbringung nicht als Prädiktor für Medikamenten- oder Behandlungsadhärenz heraus.
Die Ergebnisse decken sich mit dem Großteil der vorausgegangenen Befunde. Studien aus
den USA, Niederlanden, Frankreich und Deutschland kamen zu den Ergebnissen, dass die
Unfreiwilligkeit einer Behandlung keinen Einfluss auf die Medikamenten- oder
Behandlungsadhärenz nach Entlassung hat (Pieters 2003; McEvoy et al. 1989; Verdoux et
al. 2000; Szmukler et al. 1981; Leung et al. 1993). Nur eine niederländische Studie mit
Probanden im Alter zwischen 16 und 28 Jahren mit einer Erstmanifestation einer
schizophrenen oder schizoaffektiven Psychose fand einen signifikant negativen Einfluss
einer Unterbringung auf die Medikamentenadhärenz in den fünf Jahren nach Entlassung
(De Haan et al. 2007).
Bei genauer Betrachtung geben die Werte einzelner Items und Summenwerte in der
Gruppe der unfreiwillig behandelten Personen oftmals tendenziell eine etwas schlechtere
Adhärenz wider, jedoch wurden diese Unterschiede nicht signifikant. Die Krankheitseinsicht (Item A „Ich bin hier aufgrund einer psychotischen Erkrankung“ und Item B „Ich
Diskussion
71
muss zukünftig Maßnahmen zur Rückfallverhütung beachten“ des CSRI-E) wurde in
beiden Gruppen als hoch (Median=1; „stimme zu“) angegeben. Zudem unterschieden sich
beide Gruppen nicht signifikant in ihrer Compliance-Einstellung (CSRI-E, Summe der
Items 1-8) zum Zeitpunkt des Erstinterviews. Betrachtet man die Summenmittelwerte des
CSRI–K, so fällt auf, dass das selbstberichtete Compliance-Verhalten (Summe der Items 18) über die Zeit tendenziell abnahm. Dieser Effekt wurde jedoch nicht signifikant. Der
größte Unterschied zwischen freiwillig und unfreiwillig Behandelten fand sich zum
Zeitpunkt K12, wobei eine Differenz von 1,6 Punkten eher klein ist. Zusätzlich zeigte sich
eine Diskrepanz in der angegebenen Einstellung bei Entlassung und dem berichteten
Verhalten bei den Katamnesen. Probanden schätzen durchaus Maßnahmen zur gesunden
Lebensführung als sinnvoll ein, jedoch ist die Umsetzung im Alltag häufig nicht in dem
Maße möglich, wie man es sich vorstellt oder für richtig erachtet. Während das
selbstberichtete Compliance-Verhalten der Probanden im Hinblick auf Behandlungstreue
und weitere gesundheitsfördernde Maßnahmen tendenziell abnahm, weisen die Ergebnisse
zur selbstberichteten Medikamentenadhärenz (MARS) in die entgegengesetzte Richtung.
Die MANOVA ergab eine signifikante Zunahme der selbstberichteten Medikamentenadhärenz im Laufe von zwei Jahren. Die MARS lag mit ihren Summenmittelwerten
zwischen 7,9 und 8,5 in der Gruppe der freiwillig Behandelten und 7,3 bis 8,0 in der
Gruppe der unfreiwillig Behandelten. In beiden Gruppen lagen die Ergebnisse über den
Werten, wie sie in der Studie von Fialko et al. (2008) (Mittelwert=6) berichtet wurden. Es
könnte sich somit bei der Stichprobe der vorliegenden Studie eher um Personen gehandelt
haben, die tendenziell eine hohe Medikamentenadhärenz angaben. Eine weitere Erklärung
könnte in den Ergebnissen von Fialko et al. (2008) zu finden sein. Sie berichten von gering
signifikanten Korrelationen zwischen fremdgerateter Medikamentenadhärenz und der
MARS. Aufgrund der Itemformulierungen wird deutlich, dass die MARS nicht
ausschließlich Verhalten, sondern auch Einstellungen abbildet. Deshalb ist ein
Zusammenhang zum Verhaltensmaß (CSRI-K) nicht zwingend notwendig.
Insgesamt wurde die selbstberichtete Adhärenz im CSRI-E und –K sowie in der MARS
von den Teilnehmern als gut bis sehr gut angegeben. Ein Problem von Selbstberichten ist
die Überschätzung der eigenen Adhärenz. Studien berichten von einer Überschätzung im
Bereich von ungefähr 30% (Piatkowska u. Farnill 1992; Wright 1993). Jedoch kann man in
beiden Gruppen gleichermaßen von dieser Tendenz ausgehen, ein Einfluss auf
Gruppenunterschiede ist unwahrscheinlich.
Diskussion
72
Ein objektiveres Maß zur Bestimmung der Adhärenz stellt die Medikamentenspiegelmessung dar. Aber auch hier fand sich kein signifikanter Einfluss der Unterbringung auf
die Medikamentenadhärenz. Jedoch ergab sich über drei Messzeitpunkte ein signifikanter
Zeiteffekt. Die Medikamentenadhärenz nahm nach einem Jahr deutlich ab. 26,5% der
freiwillig behandelten und 31,6% der unfreiwillig behandelten Probanden wurden anhand
des Medikamentenspiegels als nicht adhärent eingestuft. Nach 2 Jahren wurde die
Medikamentenadhärenz wieder etwas besser. Zu diesem Zeitpunkt wurden 17,1% der
freiwillig Behandelten und 26,7% der unfreiwillig Behandelten als nicht adhärent
eingestuft. Die vorliegenden Nicht-Medikamentenadhärenz-Raten liegen im unteren
Bereich der Spanne von 10-76%, wie sie von Young et al. (1986) in ihrem Review
berichtet wurde. Die Korrelationen zwischen der selbstbeurteilten Adhärenz und der
objektiv anhand des Medikamentenspiegels eingeschätzten Adhärenz waren zu den
Katamnesezeitpunkten mittel bis hoch. Die Korrelationen zwischen der MARS und dem
Medikamentenspiegel waren jedoch geringer als bei Thompson et al. (2000) berichtet
wurde (r=0,60; p<0,05). Die geringe Korrelation zwischen Selbstberichten und
Medikamentenspiegel zum Entlasszeitpunkt lässt sich durch die externe Kontrolle der
Medikamenteneinnahme erklären, die dazu führt, dass die meisten Patienten mit einem im
Referenzbereich liegenden Spiegel entlassen werden. Eine Abnahme der Adhärenz über
die Zeit wurde bereits in anderen Arbeiten erwähnt. Weiden und Olfson (1995) schätzten
die durchschnittliche Abnahme der Medikamentenadhärenz von Personen, die in
gemeindepsychiatrischen Einrichtungen angebunden waren, auf monatlich 7%-8%. Eine
weitere Schätzung von Weiden und Zygmunt (1997) geht davon aus, dass ein Jahr nach
Entlassung bereits 50% der an Schizophrenie erkrankten Patienten nur noch teilweise
adhärent sind. Im Laufe des Folgejahres steigt der Anteil nur teilweise adhärenter Personen
auf 75%. Im Vergleich hierzu war die prozentuale Abnahme der adhärenten Patienten in
der vorliegenden Arbeit geringer. Insgesamt sprechen die Ergebnisse dafür, dass es sich bei
der vorliegenden Stichprobe um Probanden mit guter Adhärenz handelte.
Nach Bonferroni-Adjustierung des Signifikanzniveaus bei multiplen Tests stellten sich
zum Zeitpunkt E das Geschlecht und zum Zeitpunkt K24 das Alter als signifikante
Einflussgrößen auf die Adhärenz-Einstellung und das Adhärenz-Verhalten heraus. Jedoch
waren diese Variablen nicht konsistent über mehrere Messzeitpunkte signifikant und
können somit nicht als Prädiktoren angesehen werden. Diese Inkonsistenz der Ergebnisse
wird bereits in Übersichtsarbeiten von Fenton et al. (1997) oder Lacro et al. (2002)
Diskussion
73
berichtet. Dabei gibt es in vielen Bereichen, wie beispielsweise Soziodemographie, keine
einheitlichen Studienergebnisse, da Studienauswertungen unter anderem nur auf Daten
eines Messzeitpunkts aufbauen oder eine Adjustierung möglicher Einflussvariablen nicht
vorgenommen wurde. Bei Adhärenz handelt es sich offenbar um ein multifaktorielles
Konstrukt, das sich nicht durch eine Intervention oder einen Faktor alleine verändern und
bestimmen lassen kann (Day 2003; Fleischhacker et al. 2003; Perkins 2002).
Das Zwangserleben in den vergangenen sechs Monaten, erfasst mit dem CSRI-K (Summe
der Items 9-12), unterschied sich zu den Zeitpunkten der Nachuntersuchung ebenfalls nicht
signifikant zwischen den Gruppen der freiwillig Behandelten und unfreiwillig
Behandelten. Auch unter Adjustierung möglicher Einflussvariablen stellte sich die
Unterbringung nicht als Prädiktor auf das Zwangserleben heraus. Jedoch gab es zu zwei
Messzeitpunkten jeweils eine signifikante Einflussgröße. Zum Zeitpunkt K6 wurde das
Geschlecht signifikant und zum Zeitpunkt K12 die Wohnsituation. Da diese zwei
Variablen jedoch nicht signifikante Einflussgrößen über mehrere Messzeitpunkte waren,
können sie nicht als Prädiktoren für das Zwangserleben angesehen werden.
Die zweite zentrale Fragestellung dieser Arbeit war: Führt eine unfreiwillige stationäre
Behandlung von an Schizophrenie erkrankten Personen zu einer schnelleren Wiederaufnahme (a) und zu häufigeren und längeren Wiederaufnahmen (b) in einer
psychiatrischen Klinik?
Die Berechnungen zur Rehospitalisierung ergaben, dass eine Unterbringung keinen
signifikanten Prädiktor für die Rehospitalisierung darstellt. Insgesamt wurden 57,8% der
Probanden innerhalb von 24 Monaten erneut stationär behandelt. Hierbei gab es keinen
signifikanten Unterschied zwischen freiwillig (57%) und unfreiwillig (60%) Behandelten.
Ebenfalls erhöhte die Unfreiwilligkeit der Indexbehandlung nicht das Risiko einer
Rehospitalisierung innerhalb eines Jahres oder innerhalb von zwei Jahren. Zudem gab es
keinen signifikanten Unterschied in der Anzahl der stationären Behandlungen im followup-Zeitraum. Jedoch unterschied sich die Gesamtdauer der stationären Behandlungen
innerhalb der 24 Monate nach Indexbehandlung signifikant voneinander. Initial
unfreiwillig behandelte Probanden wurden insgesamt länger stationär behandelt.
Die Wiederaufnahmerate von 57,8% innerhalb von zwei Jahren ist vergleichbar mit den
Ergebnissen von Eaton et al. (1992), welche Rehospitalisierungsraten von circa 35%-70%
innerhalb von 750 Tagen hatten. In der vorliegenden Arbeit unterschieden sich freiwillig
Diskussion
74
und unfreiwillig Behandelte nicht signifikant im Anteil der wiederaufgenommenen
Patienten. Die Verläufe der kumulierten Rehospitalisierungsraten der freiwillig und
unfreiwillig Behandelten innerhalb des Beobachtungszeitraums unterschieden sich
ebenfalls nicht signifikant voneinander. Dies entspricht der Studie von McEvoy et al.
(1989), die von ähnlichen Verläufen der kumulierten Rehospitalisierungen in einem
Beobachtungszeitraum von 2,5 bis 3,5 Jahren berichten. Auch unter Adjustierung anhand
der Mittelwerte von Einflussgrößen zeigte sich kein signifikanter Unterschied in den
Rehospitalisierungsverläufen zwischen den Gruppen. Der größere Teil der Studien, die den
Einfluss einer Unterbringung auf die Rehospitalisierung untersucht haben, zeigte ebenfalls
keinen signifikanten Unterschied zwischen freiwillig und unfreiwillig Behandelten
(McEvoy et al. 1989; Leung et al. 1993; Russo et al. 1997; Fennig et al. 1999; Olfson et al.
1999; Pieters 2003; Opjordsmoen et al. 2010; Crisanti 1999). Im Gegensatz hierzu
berichten fünf Studien von einer signifikant höheren Anzahl der Rehospitalisierungen
(Feigon u. Hays 2003; Szmukler et al. 1981; Rosca et al. 2006) und höheren
Rehospitalisierungsraten (Rosca et al. 2006; Szmukler et al. 1981; Houston et al. 2001;
Bruns 1991) bei zuvor unfreiwillig behandelten Probanden.
Als signifikante Prädiktoren einer Rehospitalisierung zeigten sich in der vorliegenden
Arbeit ein „eigener Verdienst“ und die „Anzahl vorangegangener Aufenthalte“. Ein
positiver Einfluss eines eigenen Verdienstes oder einer Beschäftigung auf die Prävention
eines Rückfalls wurde bereits in anderen Studien berichtet (Munk-Jørgensen et al. 1991;
Bell et al. 1996). Die Variable „eigener Verdienst“ kann zahlreiche Faktoren wie zum
Beispiel Symptomatik, Motivation, Ausbildung oder Arbeitsmöglichkeiten beinhalten, so
dass eine kausale Interpretation dieses Ergebnisses schwierig ist. Auch die Variable
„Anzahl vorangegangener Aufenthalte“ wurde schon in früheren Studien als signifikanter
Prädiktor genannt (Silva et al. 2009; Olfson et al. 1999; Bernardo u. Forchuk 2001). Sie
kann mit der Erkrankungsschwere einer Person in Zusammenhang gebracht werden, die
häufige Wiederaufnahmen in stationäre Behandlung notwendig macht.
Betrachtet man die Anzahl der stationären Behandlungen in den 24 Monaten nach
Entlassung aus der Indexbehandlung, so fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen
freiwillig und unfreiwillig behandelten Probanden. Solch ein Ergebnis berichtet auch
Fennig et al. (1999). Im Gegensatz hierzu stehen Studien, die häufigere Wiederaufnahmen
in der Gruppe der unfreiwillig behandelten Probanden berichten (Szmukler et al. 1981;
Feigon et al. 1999). Rosca et al. (2006) zeigten einen signifikanten Einfluss einer unfrei-
Diskussion
75
willigen Behandlung auf die Anzahl der Folgebehandlungen. Es handelte sich hierbei
jedoch nur um einen schwachen Prädiktor, der eine Gesamtvarianz von 1,46% erklärte.
Auffallend ist ein großer Unterschied in der Gesamtdauer der stationären Behandlungen.
Die unfreiwillig behandelten Probanden hatten im Mittel eine um 102 Tage längere
stationäre Behandlungsdauer in den 24 Monaten nach Indexbehandlung. Hierzu passt das
Ergebnis, dass unfreiwillig behandelte Probanden bereits eine signifikant längere
Indexbehandlungsdauer hatten als die freiwillig behandelten Patienten. Diese Ergebnisse
entsprechen dem Ergebnis der Übersichtsarbeit von Kallert et al. (2008), die von neun von
17 Studien mit einer längeren Indexbehandlungsdauer bei untergebrachten Probanden im
Vergleich zu freiwillig behandelten Patienten berichten. Eine mögliche Erklärung ist die
Beobachtung, dass unfreiwillig Behandelte teilweise in einem psychisch schlechteren
Zustand in stationäre Behandlung kommen und dadurch eine längere Behandlungszeit
notwendig ist (Lyons et al. 1997; Szmukler et al. 1981; McEvoy et al 1989; Steinert u.
Schmid 2004). Dieser Vermutung konnte jedoch mit den vorliegenden Daten nicht
nachgegangen werden, da es keine PANSS- und GAF-Werte zum Zeitpunkt der Aufnahme
gab. Gegen die Hypothese, dass freiwillig Behandelte die Behandlung vorzeitig gegen
ärztlichen Rat beenden können und somit kürzer in Behandlung sind, spricht, dass es in der
vorliegenden Arbeit keinen Unterschied zwischen freiwillig und unfreiwillig Behandelten
im Entlassmodus gab. Zusätzlich könnte es sich bei unfreiwillig behandelten Personen um
eine Gruppe handeln, die aufgrund von geringer Medikamentenverträglichkeit häufig eine
Umstellung der Medikation benötigen und deren Aufenthalte dadurch eine längere Dauer
haben. Pieters (2003, S.202) stellte eine Häufung starker Nebenwirkungen bei untergebrachten Patienten fest. Dieser Vermutung konnte jedoch mit den vorliegenden Daten
nicht nachgegangen werden.
Die dritte Fragestellung lautete: Handelt es sich beim Status der „Unfreiwilligkeit“ einer
stationären Behandlung um ein konstantes Merkmal über die Zeit?
Bereits
vorliegende
Studien
konnten
einen
Zusammenhang
zwischen früheren
unfreiwilligen Behandlungen und zukünftigen unfreiwilligen Behandlungen zeigen
(Szmukler 1981; McEvoy et al. 1989; Munk-Jørgensen et al. 1991; Fennig et al. 1999).
Das vorliegende Ergebnis weist in dieselbe Richtung. Eine vorangegangene Unterbringung
erhöht deutlich das Risiko, bei einer weiteren stationären Behandlung wieder untergebracht
zu werden. 10 Probanden (47,6%) von den 21 aus der Gruppe der unfreiwillig Be-
Diskussion
76
handelten, die wiederaufgenommen wurden, befanden sich erneut unfreiwillig in
Behandlung. Nur 4 (7,5%) der 53 wiederaufgenommenen Personen aus der Gruppe der
zuvor freiwillig Behandelten waren beim Folgeaufenthalt untergebracht. Pieters (2003,
S.225) berichtet davon, dass die Bereitschaft zu einer freiwilligen Wiederaufnahme bei
gerichtlich Untergebrachten deutlich unter der Bereitschaft freiwillig Behandelter lag.
Probanden der Gruppe der unfreiwillig Behandelten hatten häufiger Abitur und ein
abgeschlossenes Studium im Vergleich zu Probanden, die freiwillig behandelt wurden.
Tendenziell arbeiteten unfreiwillig Behandelte häufiger auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt
und wohnten häufiger selbstständig. Zusätzlich befand sich in der Gruppe der unfreiwillig
Behandelten tendenziell ein größerer Anteil an Personen, die zum ersten Mal in stationärer
psychiatrischer Behandlung waren. Wie in der Studie von Steinert und Schmid (2004) gab
es zwischen den Gruppen keinen Unterschied in GAF-Werten und PANSS-Positiv- und –
Gesamt-Werten zum Entlasszeitpunkt. Die Gruppen unterschieden sich jedoch in der
Negativsymptomatik. Diese war in der Gruppe der unfreiwillig Behandelten geringer.
Freiwillig Behandelte waren insgesamt häufiger in Kontakt mit gemeindepsychiatrischen
Einrichtungen (GPV) und arbeiteten häufiger in geschützten Arbeitsbereichen. Für einen
präventiven Charakter von GPV-Kontakten hinsichtlich einer Unterbringung sprechen
auch andere Ergebnisse (Wierdsma et al. 2009; Pfiffner et al. 2009).
Insgesamt können diese Ergebnisse so interpretiert werden, dass es sich, anders als es die
Literatur nahelegt (Smolka et al. 1997), bei den Probanden aus der Gruppe der freiwillig
Behandelten eher um Personen mit einer Chronifizierung handelte, die häufig bereits in
Einrichtungen des Gemeindepsychiatrischen Verbunds betreut wurden. Probanden, die
unfreiwillig behandelt wurden, hatten demgegenüber ein höheres Bildungs- und
Beschäftigungsniveau und weniger Kontakte mit psychiatrischen Einrichtungen. Positiv
könnte man diese Unterschiede dahingehend deuten, dass Menschen, die bereits in der
einen oder anderen Weise Hilfe im psychiatrischen Versorgungssystem erfahren haben,
eher bereit sind, sich einer erforderlich werdenden stationären Behandlung wegen einer
Exazerbation ihrer Psychose auf freiwilliger Basis zu unterziehen. Dass untergebrachte
Probanden während ihrer Indexbehandlung signifikant häufiger Zwangsmaßnahmen
(Isolierung, Fixierung oder Zwangsmedikation) hatten, entspricht den Erwartungen und der
Literatur (Kaltiala-Heino et al. 1997).
Diskussion
77
4.2 Methodendiskussion
4.2.1 Grenzen der Studie
Eine Reihe von Ausschlusskriterien der ELAN-Studie sorgte dafür, dass nicht alle
Patienten mit den Diagnosen F20.x oder F25.x eingeschlossen werden konnten. Zu den
Ausschlusskriterien zählten Alkohol- oder Drogenabhängigkeit, Minderbegabung, fehlende
Einwilligungsfähigkeit oder eine schwere körperliche Erkrankung. Eine weitere mögliche
Selektion entstand durch die geforderte Bereitschaft, über zwei Jahre hinweg an einer
Studie mit halbjährlichen Messzeitpunkten teilzunehmen. Hierzu bedurfte es motivierter
Probanden, die es sich vorstellen konnten, mehrmals interviewt zu werden. Ein Vergleich
der Studienteilnehmer mit den Ablehnern ergab, dass es sich bei den Teilnehmern
signifikant häufiger um jüngere Männer mit einer Diagnose aus dem Bereich F25.x
handelte. Aufgrund des Fehlens von Angaben zur Unterbringung bei Ablehnern konnte
keine Aussage über den Anteil unfreiwillig behandelter Probanden bei den Ablehnern
gemacht werden. Ein weiteres Hindernis zur Studienteilnahme könnte die Dauer der
Interviews von 1,5 bis 2 Stunden für manche Patienten dargestellt haben. Des Weiteren
kann man davon ausgehen, dass größtenteils nur solche Personen an einer Studie zu den
Langzeitfolgen von Neuroleptika teilnehmen, die in einem gewissen Ausmaß bereit sind,
diese auch einzunehmen. Deshalb kann vermutet werden, dass es sich bei dieser Studienpopulation um besonders motivierte Personen handelte, die bereit waren, sich mit dem
Thema der Medikamenteneinnahme auseinanderzusetzen. Kane (1983) meinte zu dieser
Problematik, dass Probanden, die an einer Studie zu Adhärenz mitmachen, nicht unbedingt
repräsentativ für die Gesamtstichprobe sind. Zudem ist die Versorgungsregion des Studienzentrums kleinstädtisch, ländlich mit einem eng strukturierten und hohen Versorgungsgrad.
Dadurch müssen die Ergebnisse nicht notwendigerweise für die Gesamtheit an
Schizophrenie erkrankter Personen gelten. Ein Vergleich der Studienpopulation mit
Studienteilnehmern anderer Studien ergab jedoch, dass die vorliegende Stichprobe mit
anderen gering selektierten Patientengruppen vergleichbar ist. Im Vergleich zur Studie von
Janssen et al. (2005), die sieben deutsche Kliniken einschloss, ergab sich ein geringerer
Anteil an Patienten mit der Diagnose F20 und ein höherer Anteil mit der Diagnose F25 in
der vorliegenden Arbeit. Ein Vergleich mit der CUtLASS-Studie von Jones et al. (2006),
die in 14 psychiatrischen Einrichtungen in England stattfand, zeigte einen geringeren
Männeranteil und einen leicht geringeren Anteil an Ersterkrankten in der vorliegenden
Diskussion
78
Arbeit. Mit einem Ablehneranteil von 37,6% ist die vorliegende Arbeit durchaus mit
Teilnehmerzahlen anderer Studien vergleichbar (Längle 2001, S.201). Der Schwund über
die Zeit lag mit 14,8%-21,9% in einem Bereich, der als normal bis gut betrachtet werden
kann (Längle 2001, S.201). Die Drop-Out-Analysen der Studienpopulation ergaben, dass
es zu den Messzeitpunkten K6, K12 und K24 zu einer leichten positiven Selektion dahingehend kam, dass eher Patienten teilnahmen, die psychopathologisch zum Entlasszeitpunkt
weniger beeinträchtigt waren und über einen höheren Schulabschluss verfügten. Da es
jedoch in den meisten Vergleichsparametern keine Unterschiede zwischen Teilnehmern
und Drop-Outs gab, kann man die Studienpopulation noch als ausreichend repräsentativ für
die Gesamtstichprobe betrachten. Die Tendenz zur positiven Selektion lässt jedoch die
Möglichkeit offen, dass die Schwundgruppe einen schlechteren Verlauf über die Zeit
zeigte.
Zur Beurteilung des Einflusses einer unfreiwilligen Behandlung auf die Adhärenz oder
Rehospitalisierung auf längere Sicht wurde die Studienpopulation anhand ihrer
Freiwilligkeit der Indexbehandlung unterteilt. Dies hatte jedoch zur Folge, dass es in
beiden Gruppen Patienten gab, die in der Vergangenheit Erfahrungen mit unfreiwilligen
oder freiwilligen Aufenthalten haben konnten. Da bereits vorliegende Arbeiten darstellten,
dass es sich bei der Unfreiwilligkeit eines Aufenthaltes um ein über die Zeit hoch
konstantes Maß handelt (Munk-Jørgensen et al. 1991; McEvoy et al. 1989; Fennig et al.
1999; Szmukler et al. 1981), konnte bei der Gruppeneinteilung anhand der Freiwilligkeit
der Indexbehandlung davon ausgegangen werden, dass in der Gruppe der unfreiwillig
behandelten Personen anteilsmäßig mehr Patienten waren, deren frühere Aufenthalte auch
unfreiwilliger Art waren. Dementsprechend sollte es sich in der Gruppe der freiwillig
behandelten Patienten verhalten haben. Zudem liegt nahe, dass die aktuelle Art der
Behandlung den größten Einfluss auf die darauf folgende Adhärenz oder Rehospitalisierung besitzt. Das hinsichtlich seiner Dauer der möglichen „fürsorglichen
Zurückhaltung“ von den anderen deutschen Unterbringungsgesetzen oder Psych-KGs
abweichende
baden-württembergische
Unterbringungsgesetzt
bringt
eine
weitere
Schwierigkeit mit sich. Die Unterbringungsraten und -quoten sind durch eine um 48
Stunden längere Dauer der fürsorglichen Zurückhaltung in Baden-Württemberg geringer
als in den übrigen Bundesländern (Längle et al. 2000). Dadurch sind die unfreiwillig
behandelten Probanden der vorliegenden Arbeit Personen, die nicht nur aufgrund einer
turbulenten Aufnahmesituation und eines kurzen Beurteilungszeitraums eine richterliche
Diskussion
79
Unterbringung erfuhren (der Antrag muss in allen anderen Bundesländern innerhalb 24
Stunden gestellt sein), sondern es handelt sich um Personen, bei denen auch innerhalb
eines Zeitraums von bis zu drei Tagen keine freiwillige stationäre Behandlung erreicht
werden konnte. Die Unterbringung wurde anhand der Papierpatientenakten ermittelt. Dazu
wurden die Akten nach Unterbringungsbescheiden des Vormundschaftsgerichts gesichtet.
Die Erhebung des Freiwilligkeitsstatus zum Folgeaufenthalt erfolgte teilweise auf dieselbe
Art, teilweise wurden die Studienteilnehmer befragt. Dies kann jedoch eine leichte
Ungenauigkeit mit sich bringen, da Patienten in Selbstberichten Unterbringungen eher
verschweigen (Smolka et al. 1997). Da sich im Laufe der Zeit eine Vertrauensbasis
zwischen den Interviewerinnen und den Teilnehmern aufgebaut hat, wird der Anteil
verschwiegener Unterbringungen jedoch als gering eingestuft. Dadurch, dass die
Gruppeneinteilung nicht randomisiert vorgenommen werden konnte, lagen bereits zu
Beginn gewisse Unterschiede zwischen beiden Gruppen vor. Diese wurden in Kapitel 4.5
ausführlich beschrieben. Durch die statistischen Analyseverfahren wurde versucht, diese
Unterschiede teilweise zu kontrollieren.
Die Ergebnisse zur Adhärenz basieren auf drei Selbstrating-Instrumenten und einer
Prüfung der Medikamentenserumspiegel bei einer Teilstichprobe, bei der dies realisiert
werden konnte. Der Nachteil von Selbstberichten liegt in der leichten Verfälschbarkeit. In
früheren Studien zur Compliance wurde gezeigt, dass die Compliance anhand von
Selbstberichten zu circa 30% überschätzt wird (Piatkowska u. Farnill 1992; Wright 1993).
Da es sich in der vorliegenden Arbeit um Personen handelt, die sehr adhärentes Verhalten
und eine adhärente Einstellung angaben, besteht die Gefahr, dass auch hier die Adhärenz
überschätzt wurde. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass dies ein Gruppeneffekt ist, der
sich auf die Fragestellungen auswirkt. Um die Adhärenz durch ein objektiveres Maß
bestimmen zu können, wurde zusätzlich jährlich der Blutserumspiegel des Psychopharmakons bestimmt. Nachteile einer Medikamentenspiegelbestimmung sind die leichte
Verfälschbarkeit durch eine gezielte Einnahme der Medikamente in den Tagen oder
Stunden vor Blutentnahme, die sie möglicherweise zu anderen Zeitpunkten außerhalb der
terminlich vereinbarten Katamneseuntersuchungen nicht einnahmen (Farmer 1999).
Zudem hängt die Konzentration im Blut vom individuellen Stoffwechsel ab. Dies sind
Schwierigkeiten, die sich nur teilweise kontrollieren lassen und die in anderen Studien
ebenfalls auftauchen können. Durch das 2. Referenzkriterium (Abschnitt 2.3.1.4), das den
individuellen Medikamentenspiegel vorangegangener Untersuchungen als Referenz zu
Diskussion
80
Hilfe nahm, wurde versucht, den Einfluss des Faktors „Stoffwechsel“ zu minimieren. In
der vorliegenden Arbeit wurde die Adhärenz nicht anhand einer Fremdbeurteilung durch
den Arzt oder sonstige Personen vorgenommen, da dies im ambulanten Bereich nur schwer
valide umzusetzen gewesen wäre. Zudem kann auch eine Fremdbeurteilung durch Ärzte zu
einer Überschätzung der Compliance führen (Byerly et al. 2005).
Angaben zur Rehospitalisierung wurden größtenteils aus Patienteninterviews gewonnen.
Fanden erneute stationäre Behandlungen im ZfP Südwürttemberg-Weissenau statt, so
konnten zusätzlich anhand des computergestützten Dokumentationssystems genaue Daten
über Aufnahme und Dauer einer Behandlung ermittelt werden. Wurden Personen jedoch
außerhalb stationär behandelt, so musste den Angaben der Probanden vertraut werden.
Diese Angaben können leichte Abweichungen in der Zeitangabe mit sich bringen.
Dadurch, dass jedoch halbjährlich Interviews durchgeführt wurden, bezog sich die
Erhebung jeweils auf die letzten sechs Monate und stellte somit eine noch übersichtliche
Zeiteinheit für die Gedächtnisleistung dar.
Die Beurteilung der Psychopathologie anhand der PANSS wurde von der Autorin und ihrer
Kollegin vorgenommen. Dadurch können leichte Abweichungen in den Einschätzungen
entstanden sein. Jedoch fanden zu Beginn der Studie zwei PANSS Trainings statt und die
Autorin und ihre Kollegin besprachen sich regelmäßig, um eine hohe Übereinstimmung in
ihrer Einschätzung zu gewährleisten. Ebenso verhielt es sich bei der Einschätzung des
globalen Funktionsniveaus anhand des GAF-Werts. Auch hier war zu Beginn der Studie
ein Rater-Training durchgeführt worden.
4.2.2 Stärken der Studie
Die vorliegende Arbeit zeichnet sich durch ihre prospektive Erhebung über einen
Erhebungszeitraum von zwei Jahren aus, den die meisten Studien in diesem Bereich nicht
aufweisen können. Nur drei Studien verfügen über einen längeren prospektiven
Erhebungszeitraum von bis zu fünf Jahren (De Haan et al. 2007; Leung et al. 1993;
McEvoy et al. 1989). Durch die regelmäßigen und zeitlich eng zusammen liegenden
Termine konnte eine genaue Erhebung und Darstellung der interessierenden Parameter
erfolgen. Diese kontinuierliche Erhebung machte es zudem möglich, detaillierte Angaben
zur Rehospitalisierung zu erhalten, mit relativ genauen Zeitangaben in Tagen und ohne
Zensierung aufgrund von Drop-Outs und dadurch fehlenden Informationen. Nicht nur die
Diskussion
81
gute Datenqualität, sondern auch die Analyse der zeitlichen Verläufe beider Gruppen
anhand einer Überlebenszeitanalyse nach Kaplan-Meier stellt eine der wenigen
Ausnahmen im Forschungsbereich zur Rehospitalisierung dar. Üblicherweise wird die
Wiederaufnahme als dichotomes Ereignis über einen gewissen Zeitraum hinweg betrachtet
und es können dadurch nur Aussagen über das Eintreffen eines Ereignisses, jedoch nicht
über Unterschiede in zeitlichen Verläufen, getroffen werden. Eine weitere Stärke stellt die
Stichprobengröße von 128 Personen dar, die nach zwei Jahren noch immer aus 100
teilnehmenden Personen bestand. Es lag zu jedem Messzeitpunkt eine vergleichsweise
geringe Drop-Out Rate vor. Dies spricht zusätzlich für eine gute Datenqualität, da die
Teilnehmer motiviert und über eine Zeitspanne von zwei Jahren bereit waren, an der Studie
teilzunehmen. Da die meisten Studien zu Unterbringungen in psychiatrischen Einrichtungen bisher in den USA stattfanden, könnte dies insgesamt zu einer Verzerrung der
Diskussionen in Richtung auf anglo-amerikanische Versorgungsverhältnisse führen (Salize
u. Dreßing 2005). Deshalb stellt die vorliegende Studie eine Bereicherung der
Diskussionen zu Unterbringungen und ihren Auswirkungen in Deutschland dar. Wie
Kallert et al. (2008) in ihrer Übersichtsarbeit feststellten, mangelt es häufig an
standardisierten Messinstrumenten zur Einschätzung klinischer Parameter. Die vorliegende
Arbeit nutzte bereits standardisierte und bekannte Messinstrumente wie GAF, PANSS und
CSSRI. Zusätzlich wurde die Medikamentenadhärenz mit der MARS, einer ebenfalls
bekannten und bereits standardisierten Selbstbeurteilungsskala erhoben. Zudem wurden
zwei neu entworfene Compliance-Inventare eingesetzt, die nicht nur auf die Medikamentenadhärenz Bezug nahmen, sondern auch weitere wichtige Behandlungsaspekte wie
Stressvermeidung oder regelmäßige Arztkontakte beinhalteten. Als objektives Maß zur
Ermittlung der Medikamentenadhärenz diente eine jährliche Medikamentenspiegelbestimmung. Des Weiteren wurde die Adhärenz (abgesehen von der Bewertung der
Medikamentenspiegel) nicht in „gut“ oder „schlecht“ eingeteilt, sondern als Kontinuum
betrachtet. Frühere Studien zu unfreiwilligen Behandlungen schlossen größtenteils auch
solche Personen ein, die nur unfreiwillig aufgenommen wurden und sich danach zu einem
freiwilligen Aufenthalt entschieden. Da das Unterbringungsgesetz in Baden-Württemberg
eine „fürsorgliche Zurückhaltung“ von bis zu 72 Stunden erlaubt, kommt es häufig vor,
dass Patienten zwar unfreiwillig aufgenommen werden, sich aber während der ersten drei
Behandlungstage zu einem freiwilligen Aufenthalt entschließen. Aus diesem Grund
wurden in der vorliegenden Arbeit nur solche Patienten als „unfreiwillig“ eingestuft, die
Diskussion
82
aufgrund einer richterlichen Unterbringung nach UBG oder BGB in stationärer
Behandlung waren. Diese Einteilung erscheint aussagekräftiger, da hierbei die Unfreiwilligkeit, die über mehrere Tage bis Wochen andauert, abgebildet wird.
Weitere Stärken stellen die statistischen Auswertungen dar. Anhand der MANOVA konnte
ein zeitlicher Verlauf der Adhärenz über einen Zeitraum von zwei Jahren abgebildet
werden. Die logistischen und multiplen Regressionsanalysen beinhalteten mehrere
mögliche Einflussvariablen und es konnte so eine genauere Aussage über den Einfluss der
„Unfreiwilligkeit“ unter Adjustierung möglicher anderer Einflussvariablen getroffen
werden. Ein Einschluss zusätzlicher potentieller Einflussvariablen in die statistischen
Analysen findet häufig bei Studienauswertungen nicht statt (Klinkenberg u. Caslyn, 1996).
Des Weiteren wurden Missings der abhängigen Variablen zur Adhärenz nicht nur durch
den Mittelwert ersetzt, sondern anhand neuer Imputationsverfahren berechnet und ergänzt.
Dadurch konnte eine Verzerrung und ein Verlust von Daten reduziert werden.
4.3 Schlussfolgerungen
Die Hauptergebnisse dieser Arbeit weisen darauf hin, dass es zwischen freiwillig und
unfreiwillig behandelten Patienten mit Schizophrenie keinen Unterschied in ihrer
Adhärenz und ihrem Risiko einer Rehospitalisierung gibt. Somit ist eine zwangsweise
Unterbringung nicht grundsätzlich als schädlich für Adhärenz und Rehospitalisierung
anzusehen. Jedoch kann die Eingrenzung auf die Unterbringung allein kein Gesamtbild der
während einer stationären Behandlung wirksamen Aspekte von Zwang abbilden.
Untergebrachte Probanden erfuhren häufiger freiheitsbeschränkende Zwangsmaßnahmen
wie Isolierung, Fixierung und Zwangsmedikation und befanden sich länger in stationärer
Behandlung. Mögliche Einflüsse dieser objektiv bestimmbaren Faktoren sollten in
zukünftigen Studien berücksichtigt werden. Zusätzlich gibt es während einer stationären
Behandlung auch ein subjektives Zwangserleben der Patienten, das ebenfalls Gegenstand
weiterer Arbeiten sein sollte. Bereits vorliegende Studien zu dieser Thematik stellten fest,
dass eine Unterbringung je nach äußeren Bedingungen anders erlebt wird. Eine wichtige
Rolle spielen hierbei die Patientenautonomie und Teilhabe an Entscheidungen zur
Behandlung, die Versorgungsqualität und das Gefühl, dass sich der Arzt für einen
Patienten interessiert (Katsakou u. Priebe 2007). Zukünftige Studien sollten deshalb
sowohl objektive Faktoren wie die Anzahl und Art der Zwangsmaßnahmen als auch
Diskussion
83
subjektive Faktoren wie den Grad des Zwangserlebens einbeziehen und daraus den
Einfluss auf die Adhärenz und Rehospitalisierung über längere Zeit bestimmen.
Freiwillig behandelte Patienten der vorliegenden Studie lebten häufiger in einer betreuten
Wohnform und gingen häufiger einer Beschäftigung im geschützten Arbeitsbereich nach.
Die Tendenz von freiwillig behandelten Patienten, häufiger Kontakte mit Einrichtungen
des gemeindepsychiatrischen Verbunds zu haben, wirft die Frage auf, ob sich GPVKontakte präventiv auf die Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen und Unterbringungen
auswirken (Wierdsma et al. 2009; Pfiffner et al. 2009). Hierzu wäre interessant, welche
Komponenten der GPV-Betreuung sich dabei als positive Einflussfaktoren herausstellen
und ob diese auch bei Personen realisiert werden können, die keine Betreuung durch den
gemeindepsychiatrischen Verbund erfahren. Priebe et al. (2009) berichten, dass die
Patientensicht und Patientenzufriedenheit innerhalb der ersten Behandlungswoche einen
großen Einfluss darauf haben, ob eine Behandlung im Nachhinein als gerechtfertigt erlebt
wird und ob die folgende stationäre Behandlung erneut unfreiwillig ist. Hierzu kann es
hilfreich sein, rasch eine gute Beziehung zwischen Behandlungsteam und Patient
aufzubauen und die gemeinsam Planung der Behandlungsinhalte schon zu Beginn zu
verfolgen. Zudem könnte zur Verbesserung des Erlebens einer Aufnahmesituation und
Einwilligung in die Behandlung ein Rechtsbeistand dienen, wie es ihn bereits in anderen
Ländern gibt (Dreßing u. Salize 2004). Von Interesse ist die Frage, welche Faktoren dazu
beitragen, dass Patienten eine Behandlung freiwillig akzeptieren.
Unfreiwillig behandelte Patienten haben ein erhöhtes Risiko, bei einer weiteren stationären
Behandlung wieder richterlich untergebracht zu werden. Welche Faktoren hier verstärkend
wirken, konnte aufgrund der Datenlage nicht ermittelt werden. Vorstellbar ist ein
Kreislauf, der durch eine erste unfreiwillige Behandlung in Gang gesetzt wird. Das Erleben
einer zwangsweisen Behandlung als weder hilfreich noch gerechtfertigt kann dazu führen,
dass im Falle einer Verschlechterung der Symptomatik oder eines Rückfalls, nicht
rechtzeitig ein Arzt oder die Klinik aufgesucht wird (Swartz et al. 2003). Erst wenn die
Erkrankung aufgrund von Selbst- oder Fremdgefährdung eine Behandlung notwendig
macht, wird die Aufnahme in eine psychiatrische Klinik veranlasst und in vielen Fällen
kommt es zu einer erneuten richterlichen Unterbringung. Aufgrund der Schwere der
Symptomatik ist eine längere Behandlung notwendig und insgesamt besteht die Gefahr,
dass sich die Unzufriedenheit verstärkt. Um die Gründe richterlicher Unterbringungen
bestimmen zu können, können inhaltliche Analysen der Unterbringungsbescheide hilfreich
Diskussion
84
sein. Zusätzlich wären Pfadanalysen der Behandlungsverläufe von Interesse, um spezielle
Behandlungsangebote oder Unterstützungen für untergebrachte Patienten anbieten und
kreieren zu können. Durch die als gut zu bewertende ambulante Versorgung und
Versorgungsstruktur im Bereich des Studienzentrums kann davon ausgegangen werden,
dass diese ebenfalls einen positiven Einfluss auf Adhärenz und Rehospitalisierung hatte
(Silva 2009).
Die vorliegenden Ergebnisse lassen sich nicht notwendigerweise auf die Gesamtpopulation
der untergebrachten Patienten mit Schizophrenie verallgemeinern. Aufgrund der von
anderen Bundesländern abweichenden Gesetzgebung in Baden-Württemberg und dem
kleinstädtisch, ländlichen Versorgungsgebiets des Studienzentrums Weissenau bedarf es
weiterer Studien in Versorgungsgebieten, die auch Großstädte beinhalten. Aufgrund des
wachsenden Interesses, für die EU einheitliche Standards und Leitlinien zu erstellen, stellt
die Einbeziehung von Studienzentren in europäischen Ländern ein großes Ziel dar. Aktuell
widmete sich bereits die EUNOMIA Studie diesem Ziel (http://www.eunomia-study.net).
Sie beinhaltete Fragestellungen zu Unterbringungen und Zwangserleben und fand in 12
europäischen Ländern statt.
Die Bestimmung und Optimierung der Adhärenz stellt eine Herausforderung in der
Forschung dar. Die hier vorliegenden Messungen zur Adhärenz konnten Aufschluss über
die Einstellung und das Befolgen der von außen vorgegebenen Behandlungsempfehlungen
geben. Jedoch sollte in zukünftigen Arbeiten zusätzlich die gemeinsam verhandelte
Zielsetzung von Arzt und Patient berücksichtigt werden und deren Umsetzung und
Einhaltung untersucht werden. Hierbei spielt die therapeutische Beziehung zwischen Arzt
und Patient eine tragende Rolle (Day et al. 2005) und sollte deshalb ebenfalls mit erhoben
werden. Weitere Forschungsarbeiten sollten direkte Interventionen für untergebrachte
Patienten in den ersten Tagen der stationären Behandlung entwickeln und ihre
kurzfristigen und langfristigen Auswirkungen auf die Entlastung der Patienten nach einer
zwangsweisen Aufnahme oder Unterbringung untersuchen.
Konkret lassen sich folgende Ableitungen aus der Arbeit ziehen. Die zwangsweise
Unterbringung von an Schizophrenie erkrankten Personen stellt keinen Prädiktor für ein
schlechtes Behandlungsergebnis auf lange Sicht hin dar. Optimistisch könnte man aus den
Ergebnissen schließen, dass die Intervention einer Unterbringung sogar zu einem
Behandlungserfolg hinsichtlich Adhärenz und Rehospitalisierung führen kann. Falsch wäre
jedoch, daraus abzuleiten, dass es sich bei richterlichen Unterbringungen um eine
Diskussion
85
bedenkenlos anzuwendende Maßnahme handelt. Unterbringungen stellen zweifelsfrei ein
einschneidendes Erlebnis dar, das oftmals mit häufigeren Zwangsmaßnahmen und einer
längeren Behandlungsdauer einhergeht. Ziel sollte deshalb immer die Vermeidung einer
solchen Unterbringung sein. Teilweise lassen sich jedoch Unterbringungen nicht umgehen.
In solchen Fällen können ein positiver Arzt-Patienten-Kontakt mit Interesse für den
Patienten und seine Einbeziehung in die Behandlungsplanung oder ein Stationsklima, das
Sicherheit und ein Gefühl von „gut versorgt zu werden“ vermittelt, positive Faktoren bei
der Verarbeitung einer zwangsweisen stationären Behandlung sein. Zusätzlich sollte das
Erlebnis einer Unterbringung bei Bedarf therapeutisch aufgearbeitet werden können. Die
Erfahrungen der Autorin und ihrer Kollegin (Frau Dr. Jaeger) haben gezeigt, dass
Unterbringungen auch in den zwei Jahren nach der Entlassung noch regelmäßig
Gegenstand von Gesprächen mit den betroffenen Patienten waren. Ihre Verarbeitung
schien ein besonders wichtiger Bestandteil der subjektiven Verarbeitung einer stationären
Behandlung zu sein.
Zusammenfassung
86
5 Zusammenfassung
Die Erkrankung Schizophrenie ist eine der schwersten psychischen Erkrankungen, die
schwere Folgen für Betroffene und ihre Umwelt mit sich bringen kann. Häufig kommt es
zu Rückfällen, die mit einer stationären Behandlung in einer psychiatrischen Klinik
einhergehen. Solche stationären Behandlungen sind aufgrund von Fremd- oder Selbstgefährdung oftmals unfreiwilliger Art und können dadurch für Patienten negative
Erfahrungen und Folgen mit sich bringen. Obwohl die Behandlungs- und Medikamentenadhärenz eine der wichtigsten Komponenten im Rückfallschutz darstellt und deren
Prädiktion und Verbesserung seit Jahren Gegenstand empirischer Untersuchungen sind,
wurden bisher kaum die Auswirkungen einer unfreiwilligen stationären psychiatrischen
Behandlung auf die Adhärenz untersucht. Auch die Prädiktion von Rehospitalisierungen
wurde in zahlreichen Studien beforscht, jedoch hatten nur wenige Studien den Fokus auf
den Auswirkungen einer unfreiwilligen stationären Behandlung auf das Risiko einer
Rehospitalisierung. Ziel dieser Studie war es, mehr empirische Evidenz für die Einflüsse
einer zwangsweisen Unterbringung auf die Medikamenten- und Behandlungsadhärenz
sowie auf das Risiko einer Rehospitalisierung zu erbringen.
Zur Untersuchung der Fragestellung diente eine naturalistische, prospektive Studie mit
einem Beobachtungszeitraum von zwei Jahren. Insgesamt konnten 128 Probanden in der
Zeit zwischen April 2005 und Oktober 2008 im Zentrum für Psychiatrie SüdwürttembergWeissenau mit den Diagnosen F20.x und F25.x (nach ICD-10) für die Studienteilnahme
gewonnen werden und ein Erstinterview fand kurz vor ihrer Entlassung statt. Die
Gruppeneinteilung
wurde
anhand
des
Freiwilligkeitstatus
der
Indexbehandlung
vorgenommen. Dadurch befanden sich in der Gruppe der freiwillig Behandelten 93
Patienten und in der Gruppe der zwangsweise Untergebrachten 35 Patienten. In den
halbjährlich
stattfindenden
Katamneseinterviews
wurde
die
Behandlungs-
und
Medikamentenadhärenz mittels Selbstbeurteilungsbögen (MARS, CSRI-E, CSRI-K)
ermittelt und zusätzlich jährlich ein Medikamentenserumspiegel bestimmt. Die Maße zur
Rehospitalisierung bezogen sich auf eine mögliche Rehospitalisierung innerhalb der zwei
Jahre und die Tage bis zu dieser. Als statistische Verfahren dienten Multivariate
Varianzanalysen (MANOVA), Kaplan-Meier Survivalanalysen, Cox-Regression, multiple
lineare Regressionsanalysen sowie logistische Regressionsanalysen.
Zusammenfassung
87
Unfreiwillig behandelte Probanden lebten häufiger selbstständig, hatten häufiger einen
höherwertigen Schulabschluss und ein abgeschlossenes Studium, hatten seltener Kontakt
zu gemeindepsychiatrischen Einrichtungen und waren kürzer in nervenärztlicher
Behandlung. Zudem erlebten sie während der Indexbehandlung häufiger Zwangsmaßnahmen, hatten eine längere Behandlungsdauer, waren am Ende unzufriedener mit der
medikamentösen Behandlung und hatten eine geringer ausgeprägte Negativsymptomatik.
Im Beobachtungszeitraum zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen freiwillig
und unfreiwillig behandelten Patienten in ihrer Behandlungs- und Medikamentenadhärenz.
Innerhalb von zwei Jahren kam es in der Gruppe der freiwillig Behandelten bei 57% zu
mindestens einer weiteren stationären Behandlung, in der Gruppe der unfreiwillig
Behandelten bei 60%. Die zeitlichen Verläufe der kumulierten Rehospitalisierungen waren
in beiden Gruppen ähnlich. Auch hinsichtlich des Risikos einer Rehospitalisierung fand
sich sowohl nach einem Jahr als auch nach zwei Jahren kein signifikanter Unterschied
zwischen freiwilligen und untergebrachten Probanden. Bei den zwangsweise Behandelten
zeigte sich eine signifikant längere Gesamtdauer der stationären Aufenthalte innerhalb des
Beobachtungszeitraums, die um durchschnittlich 102 Tage länger (189,3 Tage) bei gleicher
Anzahl an Aufenthalten (2,8) war. Untergebrachte Patienten hatten ein erhöhtes Risiko,
erneut bei einer stationären Behandlung richterlich untergebracht zu werden.
Es konnte gezeigt werden, dass eine zwangsweise Unterbringung bei an Schizophrenie
erkrankten
Personen
keinen
Prädiktor
einer
schlechteren
Behandlungs-
und
Medikamentenadhärenz im Anschluss an eine stationäre psychiatrische Behandlung
darstellt. Zudem wird das Risiko einer Rehospitalisierung nicht signifikant durch eine
richterliche Unterbringung erhöht. Für zukünftige Studien ist es von Interesse sowohl
weitere objektive Faktoren wie beispielsweise die Anzahl und Dauer an Zwangsmaßnahmen als auch subjektive Maße wie das Zwangserleben in die Erhebung
einzuschließen und daraus Einflüsse auf Adhärenz und Rehospitalisierungsrisiko
abzuleiten.
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codification and update. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the
Law 14: 105-122 (1986)
114
Zeppegno P, Airoldi P, Manzetti E, Panella M, Renna M, Torre E: Involuntary
psychiatric admissions: a retrospective study of 460 cases. The European Journal of
Psychiatry 19: 133-143 (2005)
115
Ziegler A, Lange S, Bender R: Überlebenszeitanalyse: Eigenschaften und KaplanMeier Methode – Artikel Nr. 15 der Statistik-Serie in der DMW. Deutsche
Medizinische Wochenschrift 127: T14-T16 (2002)
116
Ziegler A, Lange S, Bender R: Überlebenszeitanalyse: Der Log-Rang-Test – Artikel
Nr. 17 der Statistik-Serie in der DMW. Deutsche Medizinische Wochenschrift 129:
T4-T6 (2004)
117
Ziegler A, Lange S, Bender R: Überlebenszeitanalyse: Die Cox-Regression –
Artikel Nr. 17 der Statistik-Serie in der DMW. Deutsche Medizinische
Wochenschrift 132: e42-e44 (2007)
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Zubin J, Spring B: Vulnerability – a new view of schizophrenia. Journal of
Abnormal Psychology 86: 103-126 (1977)
119
http://www.eunomia-study.net
Anhang
102
Anhang
Ablehnerbogen
Zentrum:
(zentr)
1 Günzburg
2 Reutlingen
3 Tübingen
4 Weissenau
5 Zwiefalten
6 Bad Schussenried
7 Friedrichshafen
8 Augsburg
9 Heidenheim
2 Olanzapin
3 Risperidon
Patienten-Nr.:
9
(Zentrum: 1–5 + 9+
dreistelliger Patientencode)
(vpnr)
Wirkstoff:
(wirk)
1 Quetiapin
Datum der Untersuchung:
(datum)
Interviewer:
(Zentrum: 1–5 +
zweistelliger Code)
(inter)
Geburtsdatum des Pat.:
(geb)
Alter in Jahren:
(alter)
Geschlecht:
(sex)
1 männlich
2 weiblich
Anhang
Aktuelle Behandlung:
(abe01)
103
1 vollstationär
2 teilstationär
Aufnahmedatum:
(abe02)
Entlassdatum:
(abe03)
Anzahl der bisherigen stationären Behandlungen
(voll- und teilstationär, inklusive der aktuellen Behandlung):
(stat2)
Diagnose nach ICD-10:
1 Paranoide Schizophrenie F20.0
(diag1)
2 Hebephrene Schizophrenie F20.1
3 Katatone Schizophrenie F20.2
4 Undifferenzierte Schizophrenie F20.3
5 Postschizophrene Depression F20.4
6 Schizophrenes Residuum F20.5
7 Schizophrenia simplex F20.6
8 Sonstige Schizophrenie (Zönästhetische Schizophr.) F20.8
9 Schizophrenie, nicht näher bezeichnet F20.9
10 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch F25.0
11 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv F25.1
12 Gemischte schizoaffektive Störung F25.2
13 Sonstige schizoaffektive Störungen F25.8
14 Schizoaffektive Störung, nicht näher bezeichnet F25.9
Anhang
104
Medication Adherence Rating Scale (MARS) – Deutsche Version
von Steinert und Lepping ins Deutsche übersetzt
Bitte nehmen Sie zu den folgenden Aussagen Stellung, indem Sie die Antwort ankreuzen,
die Ihre Einstellung oder Ihr Verhalten gegenüber Ihrer Medikation der vergangenen
Woche am besten beschreibt.
1. Vergessen Sie jemals Ihre Medikamente einzunehmen?
Ja / Nein
2. Sind Sie zu Zeiten sorglos hinsichtlich der Medikamenteneinnahme?
Ja / Nein
3. Hören Sie manchmal auf, die Medikamente einzunehmen, wenn
Sie sich besser fühlen?
Ja / Nein
4. Wenn Sie sich manchmal schlechter fühlen, wenn Sie die
Medikamente einnehmen, hören Sie dann auf, sie einzunehmen?
Ja / Nein
5. Ich nehme meine Medikation nur, wenn es mir schlecht geht.
Ja / Nein
6. Es ist unnatürlich für meinen Geist und meinen Körper, durch
Medikamente gesteuert zu werden.
Ja / Nein
7. Meine Gedanken sind mit Medikamenten klarer.
Ja / Nein
8. Indem ich die Medikamente einnehme, kann ich verhindern, dass es
mir wieder schlecht geht.
Ja / Nein
9. Mit den Medikamenten fühle ich mich komisch, wie ein „Zombie“.
Ja / Nein
10. Die Medikamente verursachen, dass ich mich müde und träge fühle.
Ja / Nein
Anhang
105
Compliance Selbst-Rating Instrument – Erstinterview (CSRI-E)
von Gebhardt et al. (2000)
5
nicht zu
A. Ich bin hier aufgrund einer psychotischen Erkrankung in
Behandlung.
(coe0a)
B. Ich muss zukünftig Maßnahmen zur Rückfallverhütung beachten.
(coe0b)
1. Ich meine, dass es für meine psychische Gesundheit gut ist, wenn
ich auf eine sinnvolle Tagesstruktur achte.
(coe01)
2. Ich meine, dass es für meine psychische Gesundheit gut ist, wenn
ich auf Alkohol und Suchtmittel verzichte.
(coe02)
3. Ich meine, dass es für meine psychische Gesundheit gut ist, wenn
ich Stress vermeide.
(coe03)
4. Ich meine, dass es für meine psychische Gesundheit gut ist, wenn
ich auf genügend Schlaf achte.
(coe04)
5. Ich meine, dass es für meine psychische Gesundheit gut ist, wenn
ich regelmäßig den niedergelassenen Nervenarzt/Psychiater besuche.
(coe05)
6. Ich meine, dass es für meine psychische Gesundheit gut ist, wenn
ich gemeindepsychiatrische Angebote (z.B. SPDi, WfbM,
Tagesstätte, Kulturwerkstatt) wahrnehme.
(coe06)
7. Ich meine, dass es für meine psychische Gesundheit gut ist, wenn
ich alle verordneten Medikamente regelmäßig und zuverlässig
einnehme.
(coe07)
8. Ich meine, dass es für meine psychische Gesundheit gut ist, wenn
ich den Empfehlungen des Arztes folge.
(coe08)
4
kaum zu
Der folgenden Aussage stimme ich ...
3
teilweise zu
weitestgehend
zu
zu
1
2
Anhang
106
Compliance Selbst-Rating Instrument – Katamnese (CSRI-K)
von Gebhardt et al. (2000)
3
4
5
weitestgehend zu
teilweise zu
kaum zu
nicht zu
1. Im vergangenen halben Jahr habe ich auf eine sinnvolle Tagesstruktur
geachtet.
(cok01)
2. Im vergangenen halben Jahr habe ich auf Alkohol und Suchtmittel
verzichtet.
(cok02)
3. Im vergangenen halben Jahr habe ich Stress vermieden.
(cok03)
4. Im vergangenen halben Jahr habe ich auf genügend Schlaf geachtet.
(cok04)
5. Im vergangenen halben Jahr habe ich regelmäßig den niedergelassenen Nervenarzt/Psychiater besucht.
(cok05)
6. Im vergangenen halben Jahr habe ich regelmäßig
gemeindepsychiatrische Angebote (z.B. SPDi, WfbM, Tagesstätte,
Kulturwerkstatt) wahrgenommen.
(cok06)
7. Im vergangenen halben Jahr habe ich die verordneten Medikamente
regelmäßig und zuverlässig eingenommen.
(cok07)
8. Im vergangenen halben Jahr folgte ich den Empfehlungen des Arztes.
(cok08)
9. Im vergangenen halben Jahr wurde ich mehrmals an die Einnahme
der Medikamente erinnert.
(cok09)
10. Im vergangenen halben Jahr wurde ich mindestens einmal zur
Einnahme der Medikamente gezwungen.
(cok10)
11. Im vergangenen halben Jahr wurde ich mindestens einmal zum
Nervenarzt/Psychiater gebracht, obwohl ich dies nicht wollte.
(cok11)
12. Im vergangenen halben Jahr musste ich gemeindepsychiatrische
Angebote (z.B. SPDi, WfbM, Tagesstätte, Kulturwerkstatt) in Anspruch
nehmen, obwohl ich dies nicht wollte.
(cok12)
2
zu
Der folgenden Aussage stimme ich ...
1
Anhang
107
Erhebungsbogen zur Rehospitalisierung
Patientennummer:
Angaben zu den 24 Monaten nach Entlassung aus der Indexbehandlung
1.
Können Angaben zu einer Wiederaufnahme innerhalb der vergangenen 24
Monate gemacht werden?
1 ja
2 nein
1 ja
2 nein
Wenn Frage 1 „nein“:
Wann war der Zeitpunkt des (ersten) Drop-Out?
Datum:
Wenn Frage 1 „ja“:
Fand eine erneute stationäre psychiatrische Behandlung statt?
Wann war das Aufnahmedatum der erneuten stationären psychiatrischen Behandlung?
Datum:
Kam es bei der ersten stationären Wiederaufnahme nach Entlassung aus der
Indexbehandlung zu einer Unterbringung?
1 ja
2 nein
Wie viele stationäre psychiatrische Aufenthalte fanden in den vergangenen 24 Monaten
nach Entlassung aus der Indexbehandlung statt?
Wie lange dauerten diese stationären Behandlungen insgesamt (in Tagen)?
Anhang
108
Positiv- und Negativ- Syndrom Skala (PANSS)
von Kay et al. (1989)
Die Bewertungen basieren auf der Gesamtheit der Informationen der vergangenen Woche.
Es ist immer die höchstmögliche zutreffende Bewertungszahl zu vergeben.
Positivskala (P)
p01
1
2
3
4
5
6
7
P02
1
2
3
4
5
6
7
p03
1
2
3
4
5
6
7
Wahnideen:
Überzeugungen, die unbegründet, unrealistisch und eigentümlich sind.
Grundlage der Bewertung: Beim Interview ausgedrückte Denkinhalte und deren Einfluss auf soziale Beziehungen und
Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Vorhandensein von ein bis zwei Wahnideen, die vage und nicht herauskristallisiert sind und an denen nicht
hartnäckig festgehalten wird. Die Wahnideen interferieren nicht mit dem Denken, den sozialen Beziehungen oder dem
Verhalten.
Mäßig: Vorhandensein entweder eines kaleidoskopischen Musters wenig ausgeformter instabiler Wahnideen oder
weniger, wohlausgeformter Wahnideen, die gelegentlich mit dem Denken, den Sozialbeziehungen oder dem Verhalten
interferieren.
Mäßig schwer: Vorhandensein zahlreicher wohlausgeformter Wahnideen, an denen hartnäckig festgehalten wird und
die gelegentlich mit dem Denken, den Sozialbeziehungen oder dem Verhalten interferieren.
Schwer: Vorhandensein eines stabilen Satzes von Wahnideen, die herauskristallisiert, eventuell systematisiert und
verhärtet sind und die offenkundig mit dem Denken, den Sozialbeziehungen oder dem Verhalten interferieren.
Extrem: Vorhandensein eines stabilen Satzes von Wahnideen, die entweder in hohem Maße systematisiert oder sehr
zahlreich sind und erhebliche Bereiche des Lebens des Patienten dominieren. Dies resultiert häufig in
unangemessenem und unverantwortlichem Handeln, welches die Sicherheit des Patienten oder Anderer gefährdet.
Formale Denkstörung:
Desorganisierter Denkprozess, charakterisiert durch Unterbrechung zielgerichteter Abfolgen, z.B. Umständlichkeit,
Vorbeireden, loses Assoziieren, Sprunghaftigkeit, grob unlogisches Denken oder Sperrungen.
Grundlage der Bewertung: Kognitiv-verbale Prozesse, die im Verlauf des Interviews beobachtet werden.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Das Denken ist umständlich, tangential oder scheinlogisch. Es bestehen leichte Schwierigkeiten, das Denken
auf ein Ziel zu richten, und unter Druck mag sich eine gewisse Lockerung der Assoziationen zeigen.
Mäßig: Kann die Gedankengänge fokussieren, wenn die Zusammenhänge kurz und strukturiert sind, wird aber
weitschweifig und belanglos, wenn es sich um komplexere Zusammenhänge handelt oder wenn minimaler Druck
besteht.
Mäßig schwer: Hat im allgemeinen Schwierigkeiten im Organisieren der Gedanken, was sich auch ohne Druck in
häufigen Belanglosigkeiten, Verlust des Zusammenhangs oder in Lockerung der Assoziationen erweist.
Schwer: Das Denken ist ernsthaft entgleist und innerlich inkonsistent, was in groben Entgleisungen und Abrissen im
Gedankenablauf resultiert, die nahezu beständig erfolgen.
Extrem: Die Gedanken sind derart zerfahren, dass der Patient inkohärent ist. Es besteht eine deutliche Lockerung der
Assoziationen, welche die Kommunikation vollständig verunmöglicht, zum Beispiel „Wortsalat“ oder Stummheit.
Halluzinationen:
Aussagen oder Verhalten zeigen Wahrnehmungen an, die nicht durch externe Stimuli erzeugt werden. Diese können
im Gehör-, im visuellen oder Geruchs- bereich oder im somatischen Bereich erfolgen.
Grundlage der Bewertung: Aussagen und körperliche Manifestationen im Verlaufe des Interviews, wie auch Berichte
des Betreuungspersonals oder der Familie über das Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Eine oder zwei klar ausgeformte, aber selten auftretende Halluzinationen oder aber eine Anzahl von vagen
abnormen Wahrnehmungen, die nicht zur Verzerrung des Denkens oder Verhaltens führen.
Mäßig: Halluzinationen erfolgen häufig, aber nicht andauernd, und das Denken und Verhalten des Patienten sind nur
geringfügig beeinträchtigt.
Mäßig schwer: Halluzinationen sind häufig, können mehr als eine Sinnesqualität einbeziehen und tendieren zu einer
Verzerrung des Denkens und/oder Zerrissenheit des Verhaltens. Der Patient mag diesen Erfahrungen eine wahnhafte
Interpretation beimessen und sie gefühlsmäßig und gelegentlich verbal beantworten.
Schwer: Halluzinationen sind fast dauernd vorhanden und führen zu erheblicher Zerrüttung des Denkens und
Verhaltens. Der Patient behandelt sie wie reale Wahrnehmungen und seine Leistungsfähigkeit wird durch häufiges
emotionelles und verbales Antworten auf sie behindert.
Extrem: Der Patient ist fast dauernd mit Halluzinationen beschäftigt, die praktisch das Denken und Verhalten
dominieren. Sie bekommen eine starre, wahnhafte Interpretation und rufen verbale und Verhaltensantworten hervor,
bis hin zum Gehorsam gegenüber Befehlshalluzinationen.
Anhang
p04
1
2
3
4
5
6
7
p05
1
2
3
4
5
6
7
p06
1
2
3
4
5
6
7
109
Erregung:
Überaktivierung, die sich in beschleunigtem motorischem Verhalten, erhöhtem Ansprechen auf Reize, Hypervigilanz
oder übermäßiger Stimmungslabilität widerspiegelt.
Grundlage der Bewertung: Manifestation des Verhaltens im Verlauf des Interviews wie auch Berichte des
Betreuungspersonals oder der Familie über das Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Neigt während des ganzen Interviews zu leichter Agitation, Hypervigilanz oder leichtem Hyperarousal, aber
ohne ausgeprägte Episoden von Erregung oder starker Stimmungslabilität. Die Sprechweise kann leicht gezwungen
sein.
Mäßig: Agitation oder Hyperarousal sind während des ganzen Interviews klar ersichtlich, wobei Sprechweise und
allgemeine Mobilität betroffen sind, oder es erfolgen spontane Ausbrüche.
Mäßig schwer: Man beobachtet eine merkbare Hyperaktivität oder häufige Ausbrüche motorischer Aktivität, was es
für den Patienten schwierig macht, für länger als einige Minuten still zu sitzen.
Schwer: Starke Erregung dominiert das Interview, begrenzt die Aufmerksamkeit und beeinträchtigt in einem gewissen
Ausmaß persönliche Funktionen wie etwa Essen oder Schlafen.
Extrem: Starke Erregung hat ernsthafte Auswirkungen auf das Essen und Schlafen und macht zwischenmenschliche
Interaktion praktisch unmöglich. Beschleunigung von Sprechweise und motorischer Aktivität kann zu Inkohärenz und
Erschöpfung führen.
Größenideen:
Übertriebene Selbsteinschätzung und unrealistische Überzeugungen von eigener Überlegenheit, mit Wahnideen von
außerordentlichen Fähigkeiten, Reichtum, Wissen, Berühmtheit, Macht und moralischer Rechtschaffenheit.
Grundlage der Bewertung: Im Interview ausgedrückter Denkinhalt und dessen Einfluss auf das Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Eine gewisse Überschwänglichkeit oder Überheblichkeit ist offenkundig, aber ohne eindeutigen Größenwahn.
Mäßig: Fühlt sich ebenso eindeutig wie unrealistische anderen überlegen. Einige wenig ausgeformte Wahnideen über
den eigenen Sonderstatus oder die eigenen Fähigkeiten können vorhanden sein, ohne dass danach gehandelt wird.
Mäßig schwer: Eindeutige Wahnideen über bemerkenswerte Fähigkeiten, Stellung oder Macht werden ausgedrückt
und beeinflussen die Einstellung, aber nicht das Verhalten.
Schwer: Eindeutige Wahnideen von bemerkenswerter Überlegenheit, welche mehr als ein Merkmal umfassen
(Reichtum, Wissen, Berühmtheit etc.), beeinflussen die Interaktionen und dienen als Handlungsbasis.
Extrem: Denken, Interaktionen und Verhalten werden durch vielfältige Wahnideen über erstaunliche Befähigung,
Reichtum, Wissen, Macht und/oder moralische Struktur dominiert, die bizarre Formen annehmen können.
Misstrauen/ Verfolgungsideen:
Unrealistische oder übertriebene Verfolgungsideen, die sich in Vorsicht, argwöhnischer Haltung, misstrauischem
Aufpassen oder der glatten Wahnidee widerspiegeln, dass andere es böse mit einem meinten.
Grundlage der Bewertung: Im Interview ausgedrückte Denkinhalte und deren Einfluss auf das Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Zeigt eine vorsichtige oder sogar argwöhnische Haltung, aber Gedanken, Interaktionen und Verhalten sind nur
minimal betroffen.
Mäßig: Argwohn ist offenkundig und stört das Interview und/oder das Verhalten; es gibt aber keine Anzeichen für
Verfolgungswahn. Alternativ können Anzeichen lose ausgeformter wahnhafter Verfolgungsideen bestehen, aber diese
scheinen die Einstellung und die zwischenmenschlichen Beziehungen des Patienten nicht zu beeinträchtigen.
Mäßig schwer: Der Patient zeigt starken Argwohn, welcher zu erheblicher Zerrüttung der zwischenmenschlichen
Beziehung führt. Alternativ bestehen eindeutig wahnhafte Verfolgungsideen, welche aber nur begrenzte Wirkung auf
die zwischenmenschlichen Beziehungen und das Verhalten ausüben.
Schwer: Eindeutiger, vorherrschender Verfolgungswahn, der systematisiert sein kann und in die
zwischenmenschlichen Beziehungen merkbar eingreift.
Extrem: Ein Netzwerk systematisierter wahnhafter Verfolgungsideen dominiert das Denken, die sozialen Beziehungen
und das Verhalten des Patienten.
Anhang
p07
1
2
3
4
5
6
7
110
Feindseligkeit:
Verbaler und nicht verbaler Ausdruck von Ärger und Groll, mit Sarkasmus, passiv-aggressivem Verhalten,
Beschimpfung und Tätlichkeiten.
Grundlage der Bewertung: Zwischenmenschliches Verhalten während des Interviews und Berichte des
Betreuungspersonals und der Familie.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Indirekte oder gezügelte Übermittlung von Ärger, wie etwa Sarkasmus, Respektlosigkeit, feindselige
Äußerungen und gelegentliche Reizbarkeit.
Mäßig: Zeigt mit häufiger Reizbarkeit und direktem Ausdruck von Ärger oder Groll eine offen feindselige Haltung.
Mäßig schwer: Der Patient ist in hohem Maß reizbar und gelegentlich beleidigend oder drohend.
Schwer: Mangel an Zusammenarbeit, Beschimpfungen oder Drohungen beeinflussen das Interview merklich und
wirken sich ernsthaft auf die sozialen Beziehungen aus. Der Patient ist eventuell ausfallend und destruktiv, wird aber
gegenüber anderen nicht tätlich.
Extrem: Starke Wut resultiert in Ablehnung der Zusammenarbeit, was weitere Interaktionen ausschließt oder in
Episoden tätlichen Angriffs auf andere ausartet.
Negativskala (N)
n01
1
2
3
4
5
6
7
n02
1
2
3
4
5
6
7
Affektverflachung:
Verminderte affektive Antwortbreite, charakterisiert etwa durch eine Abnahme der Mimik, der Modulation von
Gefühlen und der sprechenden Gestik.
Grundlage der Bewertung: Beobachtung der körperlichen Manifestation, des affektiven Tonus und der emotionellen
Antwortbreite während des Interviews.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Die Änderungen der Mimik und die wenigen ausdrucksvollen Gesten erscheinen geschraubt, gezwungen und
künstlich oder sie entbehren der Modulation.
Mäßig: Reduzierte Reichweite der Mimik und wenige ausdrucksvolle Gesten führen zu einem schwerfälligen
Erscheinungsbild.
Mäßig schwer: Der Affekt ist generell „flach“, mit nur gelegentlichen Änderungen der Mimik und einer geringen
Anzahl sprechender Gesten.
Schwer: Meist zeigt sich eine starke Verflachung und Armut an Emotionen. Eventuell finden sich unmodulierte,
extrem affektive Entladungen, wie Aufregung, Wutanfälle oder unangemessenes, unkontrollierte Gelächter.
Extrem: Änderungen der Mimik und ersichtliche sprechende Gestik sind praktisch nicht vorhanden. Der Patient
scheint praktisch nicht vorhanden. Der Patient scheint beständig einen leeren oder „hölzernen“ Ausdruck zu zeigen.
Emotionaler Rückzug:
Fehlen von Interesse, Teilhabe und affektiver Bindung an die Lebensumstände.
Grundlage der Bewertung: Berichte des Betreuungspersonals und der Familie über die Funktionsfähigkeit und
Beobachtung des zwischenmenschlichen Verhaltens im Verlauf des Interviews.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Ist gewöhnlich ohne Initiative, zeigt eventuell mangelhaftes Interesse an den Ereignissen in der Umgebung.
Mäßig: Der Patient steht im allgemeinen in emotionaler Distanz zu seiner Umgebung und ihren Anregungen, kann
aber bei Ermutigung (daran) beteiligt werden.
Mäßig schwer: Der Patient ist von Personen und Ereignissen in seinem Milieu klar emotional distanziert und widerstrebt allen Bemühungen, ihn einzubeziehen. Er scheint weit weg, gefügig und ziellos, kann aber zumindest für kurze
Zeit ins Gespräch einbezogen werden und neigt zu persönlichen Bedürfnissen, manchmal mit fremder Hilfe.
Schwer: Starker Mangel an Interesse und emotionaler Beteiligung resultiert in einer begrenzten Unterhaltung mit
anderen und in häufiger Vernachlässigung der Körperpflege, für welche der Patient Aufsicht benötigt.
Extrem: Als Resultat eines tiefen Mangels an Interesse und emotionaler Bindung ist der Patient fast völlig entrückt,
nicht ansprechbar und nachlässig in den persönlichen Bedürfnissen.
Anhang
n03
1
2
3
4
5
6
7
n04
1
2
3
4
5
6
7
n05
1
2
3
4
5
6
7
111
Mangelnder affektiver Rapport:
Fehlen von zwischenmenschlichem Einfühlungsvermögen, Offenheit im Gespräch und Gefühlen der Vertrautheit, des
Interesses oder des Einvernehmens mit dem Interviewer. Dies ist aus der Distanzhaltung und der reduzierten verbalen
und nicht-verbalen Verständigung ersichtlich.
Grundlage der Bewertung: Das Verhalten gegenüber einer anderen Person beim Interview.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Die Unterhaltung ist gekennzeichnet durch einen geschraubten, angestrengten oder künstlichen Ton. Sie mag
emotionale Tiefe vermissen lassen oder zum Verbleiben auf einer unpersönlichen, intellektuellen Ebene tendieren.
Mäßig: Das Verhalten des Patienten ist gekennzeichnet durch ein sich abseits halten, er hält ziemlich offenkundig
Distanz zu anderen Personen. Eventuell beantwortet er Fragen mechanisch, spielt den Gelangweilten oder äußert
Desinteresse.
Mäßig schwer: Mangelndes Einvernehmen ist offensichtlich und behindert die Ergiebigkeit des Interviews deutlich.
Der Patient neigt eventuell dazu, Blick- und Gesichtskontakt zu vermeiden.
Schwer: Der Patient ist hochgradig indifferent, mit starker Distanz zu anderen Personen. Die Antworten sind flüchtig
und es gibt wenig nicht-verbale Anzeichen von Beteiligung. Blick- und Gesichtskontakt werden häufig vermieden.
Extrem: Der Interviewer ist dem Patienten völlig egal. Er erscheint vollkommen gleichgültig und vermeidet während
des Interviews durchweg Blick- oder Gesichtskontakt und nicht-verbale Interaktionen.
Soziale Passivität und Apathie:
Verminderung von Interesse an und zu sozialen Interaktionen infolge von
Passivität, Apathie, Anergie oder Willensschwäche. Dies führt zu verminderter sozialer Einbindung und zur
Vernachlässigung der Aktivitäten des Alltagslebens.
Grundlage der Bewertung: Berichte des Betreuungspersonals oder der Familie über das Sozialverhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Zeigt gelegentliches Interesse an sozialen Aktivitäten, aber wenig Initiative. Lässt sich in der Regel mit
anderen nur ein, wenn diese zuerst auf ihn zukommen.
Mäßig: Begleitet die meisten sozialen Aktivitäten passiv, aber auf eine desinteressierte und mechanische Weise. Neigt
dazu, sich in den Hintergrund zurückzuziehen.
Mäßig schwer: Nimmt nur an einer Minderzahl von Aktivitäten passiv teil und zeigt praktisch kein Interesse oder
Initiative. Verbringt generell wenig Zeit mit anderen.
Schwer: Neigt dazu, apathisch und isoliert zu sein; nimmt sehr selten an sozialen Aktivitäten teil und vernachlässigt
gelegentlich persönliche Bedürfnisse. Hat sehr wenig spontane soziale Kontakte.
Extrem: Tief apathisch, sozial isoliert und persönlich vernachlässigt.
Schwierigkeiten beim abstrakten Denken:
Beeinträchtigung bei der Anwendung abstrakt-symbolischen Denkens, feststellbar als Schwierigkeiten im Einordnen,
im Bilden von Verallgemeinerungen und in der Überschreitung des konkreten oder egozentrischen Denkens in
Problemlösungsaufgaben.
Grundlage der Bewertung: Antworten auf Fragen nach Ähnlichkeiten und zur Sprichwortinterpretation und Gebrauch
des konkreten statt des abstrakten Denkmodus im Verlaufe des Interviews.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Neigt dazu, schwierigeren Sprichwörtern eine wörtliche oder personenbezogene Interpretation zu geben und
hat eventuell einige Probleme mit Begriffen, die recht abstrakt sind oder in einem entfernten Zusammenhang stehen.
Mäßig: Wendet oft konkretes Denken an. Hat Schwierigkeiten mit den meisten Sprichwörtern und bei einigen
Begriffskategorien. Lässt sich durch funktionelle Aspekte und hervorstechende Merkmale ablenken.
Mäßig schwer: Denkt primär in konkreten Begriffen, legt Schwierigkeiten bei den meisten Sprichwörtern und bei
vielen Begriffskategorien an den Tag.
Schwer: Ist unfähig, die abstrakte Bedeutung irgendeines Sprichworts oder eines bildhaften Ausdrucks zu erfassen und
kann nur die allereinfachsten Ähnlichkeiten klassifizieren. Das Denken ist entweder nichtssagend oder in funktionelle
Aspekte, hervorstechende Merkmale und eigentümliche Interpretationen eingerastet.
Extrem: Kann nur in konkreten Begriffen denken. Zeigt keinerlei Verständnis von Sprichwörtern, gebräuchlichen
Metaphern oder Gleichnissen und einfachen Kategorien. Sogar hervorstechende Merkmale und funktionelle Attribute
dienen nicht als Basis einer Begriffsklassifikation. Diese Bewertung mag auf diejenigen Patienten angewendet werden,
die wegen starker kognitiver Behinderung nicht einmal minimal mit dem Untersucher interagieren können.
Anhang
n06
1
2
3
4
5
6
7
n07
1
2
3
4
5
6
7
112
Mangel an Spontanität und Flüssigkeit der Sprache:
Reduktion des normalen Kommunikationsflusses, verbunden mit Apathie, Willenlosigkeit, Abwehrhaltung oder
kognitivem Defizit. Dies wird in der Flüssigkeit und Ergiebigkeit des verbal-interaktiven Prozesses augenscheinlich.
Grundlage der Bewertung: Im Verlauf des Interviews beobachtete kognitiv-verbale Prozesse.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Das Gespräch zeigt wenig Initiative seitens des Patienten. Seine Antworten neigen zur Kürze und
Schmucklosigkeit und erfordern vom Interviewer direkte führende Fragen.
Mäßig: Dem Gespräch fehlt der freie Fluss: es erscheint holperig oder stockend. Häufig sind führende Fragen
notwendig, um hinreichende Antworten zu erhalten und mit dem Gespräch fortfahren zu können.
Mäßig schwer: Der Patient zeigt einen starken Mangel an Spontanität und Offenheit, weil er die Fragen des
Interviewers immer nur mit ein oder zwei kurzen Sätzen beantwortet.
Schwer: Die Antworten des Patienten sind hauptsächlich auf ein paar Worte oder kurze Phrasen beschränkt, die darauf
abzielen, die Unterhaltung zu vermeiden oder abzukürzen (z.B. „Weiß nicht.“, „Darf ich nicht sagen.“). Als Resultat
ist das Gespräch ernstlich beeinträchtigt und das Interview in hohem Maße unproduktiv.
Extrem: Die verbale Leistung ist, höchstens, auf eine gelegentliche Äußerung beschränkt, was ein Gespräch
verunmöglicht.
Stereotype Gedanken:
Verringerte Flüssigkeit, Spontanität und Flexibilität des Denkens, was sich am rigiden, ständig wiederholten oder
dürftigen Inhalt erweist.
Grundlage der Bewertung: Während des Interviews beobachtete kognitiv-verbale Prozesse.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Eine gewisse Rigidität in den Einstellungen oder Anschauungen. Der Patient mag es ablehnen, alternative
Positionen in Betracht zu ziehen, oder hat eventuell Schwierigkeiten, von einer Idee zur anderen überzugehen.
Mäßig: Das Gespräch kreist um ein ständig wiederkehrendes Thema, mit der Schwierigkeit zu einem neuen
Gegenstand überzugehen.
Mäßig schwer: Das Denken ist rigide und voller Wiederholungen, bis zu einem Punkt, wo das Gespräch trotz der
Bemühungen des Interviewers auf nur zwei bis drei dominierende Themen beschränkt bleibt.
Schwer: Unkontrollierte Wiederholung von Forderungen, Feststellungen, Ideen oder Fragen, was das Gespräch stark
behindert.
Extrem: Denken, Verhalten und Gespräch werden durch ständige Wiederholung fixer Ideen oder beschränkter Phrasen
dominiert, was zu grober Rigidität, Unangemessenheit und Beschränktheit der Kommunikation des Patienten führt.
Skala der Allgemeinpsychopathologie (G)
g01
1
2
3
4
5
6
7
Sorge um die Gesundheit:
Körperliche Beschwerden oder Vorstellungen von körperlichen Krankheiten oder Funktionsstörungen reichen vom
vagen Eindruck krank zu sein bis zu offen- kundigen Wahnideen katastrophalen körperlichen Krankseins.
Grundlage der Bewertung: Beim Interview geäußerter Denkinhalt.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Ausgeprägte Besorgnis üben den Gesundheitszustand oder körperliche Probleme, wie aus gelegentlichen
Fragen und dem Wunsch nach beruhigenden Versicherungen hervorgeht.
Mäßig: Beklagt sich über den schlechten Gesundheitszustand oder Störungen der Körperfunktion, aber es besteht
diesbezüglich keine wahnhafte Überzeugung, und die übermäßige Besorgtheit kann durch Beruhigung beschwichtigt
werden.
Mäßig schwer: Der Patient äußert zahlreiche oder häufige Klagen über körperliche Krankheit oder gestörte
Körperfunktionen oder aber er offenbart eine oder zwei offenkundige Wahnideen zu diesen Themen, ist aber nicht ausschließlich damit beschäftigt.
Schwer: Der Patient wird durch eine oder wenige offenkundige Wahnideen über eine körperliche Erkrankung oder
eine organische Funktionsstörung beunruhigt, aber affektiv ist er nicht völlig in diese Themen versenkt und die
Gedanken können vom Interviewer mit einiger Anstrengung abgelenkt werden.
Extrem: Zahlreiche und häufig angegebene somatische Wahnideen oder nur wenige somatische Wahnideen von
allerdings katastrophaler Natur, welche den Gemütszustand und das Denken des Patienten völlig beherrschen.
Anhang
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Angst:
Subjektive Erfahrung von Nervosität, Besorgnis, Erwartungsangst oder Unruhe, welche von übermäßiger Besorgtheit
über Gegenwart und Zukunft bis zu Panik reicht.
Grundlage der Bewertung: Aussagen im Verlauf des Interviews und entsprechende körperliche Manifestationen.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Drückt einige Sorge, Überbesorgtheit oder subjektive Unruhe aus, aber es werden keine körperlichen oder
verhaltensmäßigen Folgen angegeben oder gezeigt.
Mäßig: Der Patient gibt ausgeprägte Symptome von Nervosität an, die sich in leichten körperlichen Manifestationen,
wie etwa Händezittern oder übermäßigem Schwitzen, niederschlagen.
Mäßig schwer: Der Patient gibt ernsthafte Angstprobleme an, die merkbare körperliche oder verhaltensmäßige Folgen
wie starke Spannung, schlechtes Konzentrationsvermögen, Herzklopfen oder gestörten Schlaf nach sich ziehen.
Schwer: Subjektiver Zustand von fast ständiger Furcht in Verbindung mit Phobien, starker Unruhe oder zahl-reichen
körperlichen Manifestationen.
Extrem: Das Leben des Patienten ist ernsthaft zerrüttet durch Angst, welche fast ständig vorhanden ist und zeit-weise
das Ausmaß einer Panik erreicht oder sich in echten Panik-Attacken manifestiert.
Schuldgefühle:
Gewissensbisse oder Selbstvorwürfe wegen echter oder vorgestellter Untaten in der Vergangenheit.
Grundlage der Bewertung: Aussagen über Schuldgefühle im Verlaufe des Interviews und deren Einfluss auf
Anschauungen und Gedanken.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Die Befragung ermittelt ein vages Gefühl der Schuld oder Selbstvorwürfe wegen eines geringfügigen Vorfalls,
aber der Patient ist offensichtlich nicht besonders besorgt.
Mäßig: Der Patient äußert eine ausgeprägte Besorgnis über seine Verantwortlichkeit für einen wirklichen Vorfall in
seinem Leben, ist aber deswegen nicht beunruhigt, und seine Einstellungen und sein Verhalten sind im Grunde
genommen nicht beeinträchtigt.
Mäßig schwer: Der Patient äußert starkes Schuldgefühl in Verbindung mit Selbstabwertung oder dem Glauben, dass er
eine Bestrafung verdiene. Die Schuldgefühle können eine wahnhafte Basis haben, spontan vorgebracht werden, eine
Quelle der Beunruhigung und/oder depressiven Verstimmung sein und sind vom Untersucher nicht rasch zu
beschwichtigen.
Schwer: Starke Schuldgefühle nehmen eine wahnhafte Qualität an und führen zu einer Einstellung der
Hoffnungslosigkeit oder Wertlosigkeit. Der Patient glaubt, er müsse für das begangene Unrecht streng bestraft werden
und schaut eventuell auch seine gegenwärtige Lebenssituation als solch eine Strafe an.
Extrem: Das Leben des Patienten wird durch unerschütterliche wahnhafte Schuldideen beherrscht, für die er seiner
Meinung nach drastische Bestrafung verdient, eine lebenslängliche Haft, Folter oder Tod. Es bestehen eventuell
suizidale Gedanken oder die Zurückführung der Probleme anderer auf ein eigenes begangenes Unrecht.
Anspannung:
Offenkundige körperliche Manifestationen von Furcht, Angst und Agitiertheit, wie Steifheit, Tremor, reichliches
Schwitzen und Unruhe.
Grundlage der Bewertung: Aussagen, welche die Angst belegen und dazu der beim Interview beobachtete
Schweregrad der körperlichen Manifestationen von Spannung.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Haltung und Bewegungen deuten leichte Erwartungsangst an, etwa geringgradige Rigidität, gelegentliche
Unruhe, Wechseln der Stellung oder ein feinschlägiger, schneller Tremor.
Mäßig: Eine eindeutige Nervosität zeigt sich in verschiedenen Manifestationen wie etwa zappeligem Verhalten,
Handtremor, übermäßigem Schwitzen oder nervösen Manierismen.
Mäßig schwer: Ausgesprochene Anspannung geht aus zahlreichen Manifestationen wie etwa nervösem Schütteln,
reichlichem Schwitzen und Unruhe hervor, das Betragen beim Interview ist aber nicht merkbar beeinträchtigt.
Schwer: Ausgesprochene Anspannung bis zu de Punkt, wo der zwischenmenschliche Kontakt abbricht. Der Patient
kann zum Beispiel ständig herumzappeln, unfähig sein, lange still zu sitzen oder hyperventilieren.
Extrem: Starke Anspannung offenbart sich in Anzeichen von Panik oder grobmotorischer Unruhe, wie etwa ruhelosem Hinundherlaufen und die Unfähigkeit, länger als eine Minute still zu sitzen, wodurch ein anhaltendes Gespräch
unmöglich wird.
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Manierismen und unnatürliche Körperhaltung:
Unnatürliche Bewegungen oder Posen, gekennzeichnet durch ein linkisches, geschraubtes, desorganisiertes oder
bizarres Erscheinungsbild.
Grundlage der Bewertung: Beobachtung der körperlichen Manifestationen im Verlauf des Interviews, wie auch
Berichte des Betreuungspersonals oder der Familie.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Leicht linkische Bewegungen oder geringfügige Rigidität der Körperhaltung.
Mäßig: Die Bewegungen sind merklich unbeholfen oder verrenkt, oder es wird eine unnatürliche Haltung für kurze
Zeiträume beibehalten.
Mäßig schwer: Gelegentlich beobachtet man bizarre Rituale oder eine verzerrte Pose; oder eine abnorme Haltung wird
für längere Zeiträume aufrechterhalten.
Schwer: Häufige Wiederholung von bizarren Ritualen, Manierismen oder stereotype Bewegungen, oder aber eine
verrenkte Haltung wird für längere Perioden aufrechterhalten.
Extrem: Die Funktionsfähigkeit ist durch praktisch ständige Einbindung in ritualisierte, manierierte oder stereotype
Bewegungen oder durch eine längere Zeit beibehaltene, unnatürlich starre Pose ernsthaft beeinträchtigt.
Depression:
Gefühle der Traurigkeit, Entmündung, Hilflosigkeit und des Pessimismus.
Grundlage der Bewertung: Aussagen im Verlaufe des Interviews über eine depressive Stimmung und deren
beobachteter Einfluss auf Einstellung und Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Äußert Traurigkeit oder Entmutigung nur auf Befragen; nach der allgemeinen Einstellung und dem Benehmen
lässt sich keine Depression erkennen.
Mäßig: Ausgeprägte Gefühle der Traurigkeit oder Hoffnungslosigkeit, die spontan preisgegeben werden können; die
depressive Verstimmung hat aber keinen erheblichen Einfluss auf das (Sozial-)Verhalten, und der Patient kann
gewöhnlich ermuntert werden.
Mäßig schwer: Ausgeprägt depressive Verstimmung ist verbunden mit offensichtlicher Traurigkeit und Pessimismus,
Verlust des sozialen Interesses, psychomotorischer Retardierung und Störung von Appetit und Schlaf. Der Patient lässt
sich nicht leicht ermuntern.
Schwer: Stark depressive Stimmung ist verbunden mit anhaltenden Gefühlen des Elends, der Wertlosigkeit,
gelegentlichem Weinen und Hoffnungslosigkeit. Zusätzlich besteht eine erhebliche Störung des Appetits und/oder des
Schlafs wie auch der normalen motorischen und sozialen Funktionen mit möglichen Anzeichen der
Selbstvernachlässigung.
Extrem: Die depressiven Gefühle interferieren ernsthaft mit den meisten Hauptfunktionen. Zu den Manifestationen
gehören häufiges Weinen, ausgeprägte körperliche Symptome, Konzentrationsstörungen, psychomotorische
Verlangsamung, soziales Desinteresse, Selbstvernachlässigung, mögliche depressive oder nihilistische Wahnideen
und/oder mögliche suizidale Gedanken oder Handlungen.
Motorische Verlangsamung:
Reduktion der motorischen Aktivität, widerspiegelt in der Verlangsamung und Verringerung von Bewegung und
Sprache, dem verringerten Ansprechen auf Reize und im reduzierten körperlichen Tonus.
Grundlage der Bewertung: Manifestationen im Verlauf des Interviews wie auch Berichte des Betreuungs- personals
oder der Familie.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Leichte, aber merkbare Verminderung der Geschwindigkeit von Bewegungen und Sprache. Der Patient kann in
der Unterhaltung und Gestik etwas zu wenig produktiv sein.
Mäßig: Die Bewegungen sind deutlich verlangsamt, und die Sprache ist spärlich und kennzeichnet sich durch
Antwortlatenz, ausgedehnte Pausen oder eine allgemeine Verlangsamung.
Mäßig schwer: Eine deutliche Reduktion der motorischen Aktivität macht die Kommunikation in hohem Maße
unergiebig oder beschränkt die Leistungsfähigkeit in sozialen oder Berufssituationen. Der Patient wird in der Regel im
Sitzen oder Liegen angetroffen.
Schwer: Die Bewegungen sind extrem langsam, mit dem Resultat eines Minimums an Aktivität oder Sprache. Im
Wesentlichen wird der Tag in müßigem Herumsitzen oder –liegen verbracht.
Extrem: Der Patient ist nahezu vollständig regungslos und spricht auf äußere Reize praktisch nicht an.
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Unkooperatives Verhalten:
Aktive Weigerung, sich dem Willen maßgeblicher anderer Personen zu fügen, einschließlich des Interviewers, des
Krankenhauspersonals oder der Familie. Dies kann mit Argwohn, Abwehrhaltung, Sturheit, Negativismus, Ablehnung
der Autorität, Feindseligkeit oder Angriffslust verbunden sein.
Grundlage der Bewertung: Beim Interview beobachtetes zwischenmenschliches Verhalten wie auch Berichte des
Betreuungspersonals oder der Familie.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Fügt sich mit einer Einstellung von Unmut, Ungeduld oder Sarkasmus. Widersetzt sich eventuell, ohne
beleidigend zu werden, einer Exploration sensibler Bereiche des Interviews.
Mäßig: Gelegentliche glatte Weigerung, sich normalen sozialen Anforderungen zu fügen, wie etwa sein eigenes Bett
zu machen, beim angesetzten Programm mitzumachen, etc. Der Patient nimmt eventuell eine feindselige, abwehrende
oder negative Haltung ein, kann aber zur Vernunft gebracht werden.
Mäßig schwer: Der Patient hält sich häufig nicht an die Anforderungen seiner Umgebung und wird eventuell von
anderen als „Paria“ oder „mit ernsthaften Einstellungsproblemen behaftet“ gekennzeichnet. Mangel an Willen zur
Zusammenarbeit widerspiegelt sich in offensichtlicher Abwehrhaltung oder Reizbarkeit gegenüber dem Interviewer
und in möglichem Widerwillen, sich vielen Fragen zu widmen.
Schwer: Der Patient ist in hohem Maß unkooperativ, negativistisch und möglicherweise auch angriffslustig. Weigert
sich, den meisten sozialen Anforderungen zu entsprechen und will eventuell das Interview entweder nicht anfangen
oder nicht zu Ende führen.
Extrem: Aktiver Widerstand beeinträchtigt nahezu alle wichtigen Funktionsbereiche. Der Patient mag seine Teilnahme
an jeglicher sozialen Aktivität verweigern, sich verweigern, auf persönliche Sauberkeit zu achten, sich mit der Familie
oder dem Personal zu unterhalten und auch nur kurz an einem Interview teilzunehmen.
Ungewöhnliche Denkinhalte:
Das Denken ist durch befremdliche, phantastische oder bizarre Ideen gekennzeichnet, welche vom Entfernten und
Atypischen bis zum Verzerrten, Unlogischen und offenkundig Absurden reichen.
Grundlage der Bewertung: Im Verlaufe des Interviews geäußerte Denkinhalte.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Der Denkinhalt ist etwas eigenartig oder eigentümlich, oder vertraute Ideen werden ein einen seltsamen
Zusammenhang eingefügt.
Mäßig: Die Ideen sind häufig verzerrt und erscheinen gelegentlich ziemlich bizarr.
Mäßig schwer: Der Patient äußert viele befremdliche und phantastische Gedanken (z.B. der Adoptivsohn eines
Königs, ein Ausbrecher aus der Todeszelle zu sein) oder einige, die völlig absurd sind (z.B. Hunderte von Kindern zu
haben, über eine Zahnfüllung Strahlenbotschaften aus dem Weltraum zu erhalten).
Schwer: Der Patient äußert viele unlogische oder absurde Ideen oder einige von ausgeprägt bizarrer Qualität (z.B. drei
Köpfe zu haben, ein Besucher von einem anderen Planeten zu sein).
Extrem: Das Denken ist voller absurder, bizarrer oder grotesker Ideen.
Desorientiertheit:
Fehlende Bewusstheit der eigenen Beziehung zur Umwelt, namentlich zu Personen, Raum und Zeit, welche Folge sein
kann von Verwirrung oder Isolation.
Grundlage der Bewertung: Antworten auf Fragen des Interviewers zur Orientierung.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Die allgemeine Orientierung ist hinreichend, aber es gibt Schwierigkeiten im Speziellen. Zum Beispiel weiß
der Patient seinen Wohnort, jedoch nicht die Wohnadresse; er weiß die Namen der Krankenhausangestellten, jedoch
nicht deren Funktion; er weiß den Monat, verwechselt aber den Wochentag mit einem benachbarten Tag oder irrt sich
um mehr als zwei Tage im Datum. Eine Einengung der Interessen mag sich in der Vertrautheit mit der unmittelbaren,
jedoch nicht mit der erweiterten Umgebung erweisen, etwa in der Fähigkeit, zwar das Pflege-personal, jedoch nicht die
Spitzen der kommunalen, regionalen (Bundesland, Department, Kanton etc.) oder nationalen Regierung zu benennen.
Mäßig: Mäßige Störung der interpersonalen, räumlichen und zeitlichen Orientierung. Zum Beispiel weiß der Patient,
dass er in einem Krankenhaus ist, jedoch nicht dessen Namen, er weiß den Namen des Wohnorts, nicht jedoch des
Stadtteils oder Bezirks; er kennt den Namen des Haupttherapeuten, jedoch nicht vieler anderer Pflegepersonen; er weiß
Jahr und Jahreszeit, ist aber des laufenden Monats nicht sicher.
Mäßig schwer: Erhebliche Störung der interpersonalen, räumlichen und zeitlichen Ordnung. Der Patient hat nur eine
vage Ahnung, wo er ist und scheint mit den meisten Personen in seiner Umgebung unvertraut. Er mag das Jahr korrekt
oder nahezu korrekt identifizieren, nicht aber den laufenden Monat, den Wochentag oder sogar die Jahreszeit.
Schwer: Schwere Störung der interpersonalen, räumlichen und zeitlichen Ordnung. Zum Beispiel hat der Patient keine
Kenntnis seines Aufenthaltsortes; irrt sich im Datum um mehr als ein Jahr; kann nur einen oder zwei Personen aus
seinem gegenwärtigen Leben nennen.
Extrem: Der Patient erscheint völlig desorientiert, was Personen, Raum oder Zeit betrifft. Es herrscht große
Verwirrung oder völlige Unwissenheit bezüglich des Aufenthaltsortes, des laufenden Jahres und sogar der vertrautesten Personen, wie etwa Ehepartner, Freunde oder Haupttherapeuten.
Anhang
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116
Mangelnde Aufmerksamkeit:
Versagen im Fokussieren der Aufmerksamkeit, sich äußernd in mangelhafter Konzentration, Ablenkbarkeit durch
innere und äußere Reize und in der Schwierigkeit, den Blickpunkt des Interesses einzustellen, festzuhalten oder auf
neue Reize hinzuwenden.
Grundlage der Bewertung: Symptome im Verlauf des Interviews.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Die eingeschränkte Konzentration erweist sich in der gelegentlichen Anfälligkeit auf Ablenkung oder im
Stocken der Aufmerksamkeit gegen den Schluss des Interviews.
Mäßig: Das Gespräch wird beeinträchtigt durch die Tendenz, sich leicht ablenken zu lassen, durch die Schwierigkeit,
die Konzentration auf ein bestimmtes Thema lange aufrechtzuerhalten und durch die Probleme bei der Hinwendung
der Aufmerksamkeit auf neue Themen.
Mäßig schwer: Das Gespräch wird durch die mangelhafte Konzentration, die Zerstreutheit und die Schwierigkeit, den
Blickpunkt des Interesses richtig einzustellen, ernsthaft behindert.
Schwer: Die Aufmerksamkeit des Patienten kann infolge der starken Ablenkung durch innere und äußere Reize nur für
wenige Augenblicke oder mit großer Anstrengung gefesselt werden.
Extrem: Die Aufmerksamkeit ist so zerrüttet, dass sogar ein kurzes Gespräch nicht möglich ist.
Mangel an Urteilsfähigkeit und Einsicht:
Störung der Bewusstheit oder des Verstehens der eigenen psychischen Verfassung und Lebenssituation. Dies erweist
sich im Versagen beim Erkennen früherer oder gegenwärtiger psychiatrischer Erkrankung oder Symptome, dem
Ableugnen der Notwendigkeit psychiatrischer Hospitalisierung oder Behandlung, in Entscheidungen mit mangelhafter
Voraussicht der Konsequenzen und in unrealistischem kurzfristigen und langfristigen Planen.
Grundlage der Bewertung: Während des Interviews geäußerte Ansichten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Der Patient erkennt, dass er eine psychische Störung hat, aber unterschätzt zweifellos ihre Ernsthaftigkeit, ihre
Folgen hinsichtlich der Behandlung oder die Wichtigkeit, Maßnahmen zu ergreifen, um einen Rückfall zu vermeiden.
Die Notwendigkeit einer Planung der Zukunft wird eventuell kaum begriffen.
Mäßig: Der Patient zeigt nur eine vage oder oberflächliche Krankheitseinsicht. Eventuell bestehen Fluktuationen in der
Krankheitseinsicht oder geringe Bewusstheit erheblicher bestehender Symptome, wie etwa von Wahnideen,
desorganisiertem Denken, Misstrauen oder sozialer Angst, Spannung oder Schlaf.
Mäßig schwer: Der Patient anerkennt frühere, aber nicht die gegenwärtige psychische Erkrankung. Auf Vorhalt mag
der Patient das Vorhandensein einiger irrelevanter oder unwichtiger Symptome einräumen, welche er aber durch grobe
Fehlinterpretation oder wahnhaftes Denken weg zu erklären neigt. Die Notwendigkeit einer psychiatrischen
Behandlung wird auf ähnliche Weise verkannt.
Schwer: Der Patient bestreitet, je eine psychische Störung gehabt zu haben. Er leugnet das Vorhandensein jeglicher
psychiatrischer Symptome in der Vergangenheit oder Gegenwart und bestreitet die Notwendigkeit von Behandlung
und Hospitalisierung, ohne sich allerdings dagegen aufzulehnen.
Extrem: Nachdrückliches Leugnen früheren oder gegenwärtigen psychiatrischen Krankseins. Der laufenden
Hospitalisierung und Behandlung wird eine wahnhafte Interpretation gegeben (z.B. einer Bestrafung für frühere
Misse-taten, einer Verfolgung durch Quälgeister etc.) und der Patient mag sich deswegen weigern, mit dem
Therapeuten, in der Medikation oder in anderen Aspekten der Behandlung mitzuwirken.
Willensschwäche:
Störung der willentlichen Initiierung, Erhaltung und Steuerung der eigenen Gedanken, des Verhaltens, der
Bewegungen und der Sprache.
Grundlage der Bewertung: Im Verlauf des Interviews offenbarte Denkinhalte und Verhaltensweisen.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Es gibt Anhaltspunkte für eine gewisse Unschlüssigkeit im Gespräch und im Denken, was die verbalen und
kognitiven Prozesse in geringem Ausmaß behindern kann.
Mäßig: Der Patient ist oft ambivalent und zeigt deutliche Schwierigkeiten bei der Entscheidungsfindung. Die
Unterhaltung kann durch Hin-und-her-schwanken des Denkens beeinträchtigt werden, mit der Konsequenz einer
deutlichen Störung der verbalen und kognitiven Leistungsfähigkeit.
Mäßig schwer: Die Willensschwäche greift in das Denken wie auch in das Verhalten ein. Der Patient zeigt eine
ausgesprochene Unentschlossenheit, welche die Initiierung und Fortsetzung sozialer Aktivitäten behindert und sich
auch in einer stockenden Sprechweise manifestiert.
Schwer: Die Willensschwäche greift in die Ausführung einfacher motorischer Automatismen wie etwa das Ankleiden
und die Körperpflege ein und beeinträchtigt die Sprache stark.
Extrem: Fast vollständiges Versagen des Willens manifestiert sich in grober Behinderung von Bewegung und Sprache,
mit dem Resultat der Bewegungslosigkeit und Stummheit.
Anhang
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117
Mangelnde Impulskontrolle:
Gestörte Regulierung und Kontrolle innerer Antriebskräfte, mit dem Resultat der unmodulierten, launenhaften und
fehlgerichteten Entladung von Spannung und Emotionen ohne Rücksicht auf die Konsequenzen.
Grundlage der Bewertung: Verhalten im Verlauf des Interviews und in den Berichten des Betreuungspersonals und der
Familie.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Der Pat. lässt sich leicht ärgern und frustrieren, wenn ihm Stresssituationen begegnen oder Genugtuung
verweigert wird, aber er handelt selten impulsiv.
Mäßig: Der Pat. wird bei der kleinsten Provokation ärgerlich und beleidigend. er kann gelegentlich drohen oder
destruktiv sein oder es kommt zu ein bis zwei Episoden mit physischer Konfrontation oder einer kleinen Rauferei.
Mäßig schwer: Der Pat. legt wiederholte Episoden impulsiven Verhaltens mit Beleidigungen, Zerstörung von
Eigentum oder physischen Drohungen an den Tag. Eventuell kommt es zu ein bis zwei Episoden mit ernsthaften
Tätlichkeiten, wegen welcher der Pat. Absonderung, mechanischer Fixierung oder bedarfsweise Sedierung erfordert.
Schwer: Der Pat. ist unvermittelt aggressiv, drohend, fordernd und destruktiv, ohne jegliche ersichtliche
Berücksichtigung der Konsequenzen. er wird handgreiflich – eventuell auch sexuell – und reagiert möglicherweise in
seinem Verhalten auf halluzinatorische Befehle.
Extrem: Der Pat. legt Angriffe mit Tötungsabsicht, sexuelle Belästigungen, wiederholte Brutalität oder
selbstzerstörerisches Verhalten an den Tag. Er erfordert wegen seiner Unfähigkeit, gefährliche Impulse zu
kontrollieren, ständige direkte Überwachung oder mechanische Fixierung.
Selbstbezogenheit:
Vertieftsein in innerlich erzeugte Gedanken und Gefühle und in autistische Erlebnisse, zum Schaden der
Realitätsorientierung und des angepassten Verhaltens
Grundlage der Bewertung: Im Verlaufe des Interviews beobachtetes Verhalten gegenüber anderen Personen.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Übermäßige Beschäftigung mit persönlichen Bedürfnissen und Problemen, so dass das Gespräch immer wieder
auf egozentrische Ideen abdreht und wenig Rücksicht auf Mitmenschen an den Tag gelegt wird.
Mäßig: Der Patient erscheint gelegentlich wie tagträumerisch in sich selbst vertieft oder mit innerlichen Erlebnissen
beschäftig. Die Verständigung wird hierdurch geringfügig beeinträchtigt.
Mäßig schwer: Der Patient scheint oft in autistische Erlebnisse eingesponnen, wie in Verhaltensweisen erkenntlich ist,
die merklich mit den sozialen und kommunikativen Funktionen interferieren, wie etwa das Vorhandensein eines leeren
Blicks, das Murmeln oder Sprechen mit sich selber oder die Vertiefung in stereotype Bewegungsmuster.
Schwer: Starke Beschäftigung mit autistischen Erlebnissen, die eine ernsthafte Einschränkung der Konzentration, der
Gesprächsfähigkeit und der Orientierung in der eigenen Umwelt darstellt. Der Patient kann oft lächelnd, lachend und
in sich selber grummelnd, sprechend oder schreiend beobachtet werden.
Extrem: Tiefes Versunkensein in autistische Erlebnisse, welches alle wichtigen Verhaltensweisen schwerwiegend
beeinträchtigt. Der Patient antwortet eventuell ständig in Wort und Verhalten auf Halluzinationen und zeigt sich nur
wenig seiner Mitmenschen oder der äußeren Umgebung bewusst.
Aktives soziales Vermeidungsverhalten:
Verringerte soziale Einbindung verbunden mit ungerechtfertigter Furcht, Feindseligkeit oder Misstrauen.
Grundlage der Bewertung: Berichte des Betreuungspersonals oder der Familie zum sozialen Funktionieren.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Der Patient scheint sich in der Gegenwart anderer unbehaglich zu fühlen und verbringt seine Zeit bevorzugt
allein, obwohl er, wenn erforderlich, an sozialen Anlässen teilnimmt.
Mäßig: Der Patient besucht widerwillig alle oder die meisten sozialen Aktivitäten, muss aber eventuell dazu über-redet
werden, oder er entfernt sich vorzeitig aus Angst, Misstrauen oder Feindseligkeit.
Mäßig schwer: Aus Furchtsamkeit oder Ärger hält sich der Patient von vielen sozialen Aktivitäten fern, trotz der
Bemühungen anderer, ihn einzubeziehen. Gibt es kein Programm, so verbringt er die Zeit gewöhnlich alleine.
Schwer: Der Patient nimmt aus Furcht, Feindseligkeit oder Argwohn an sehr wenigen sozialen Aktivitäten teil. Wenn
man sich ihm nähert, neigt er stark dazu, die Interaktion abzubrechen und im allgemeinen scheint er sich von anderen
abzusondern.
Extrem: Der Patient lässt sich wegen ausgeprägter Ängste, Feindseligkeit oder Verfolgungswahn nicht in soziale
Aktivitäten einbeziehen. Er vermeidet so weit als möglich alle Interaktionen und bleibt von anderen isoliert.
Anhang
118
Positiv- und Negativ-Syndrom Skala (PANSS) – Übersicht
Positivskala (P)
p01
p02
p03
p04
p05
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p07
n01
n02
n03
n04
n05
n06
n07
g01
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g03
g04
g05
g06
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g10
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g12
g13
g14
g15
g16
Wahnideen
Formale Denkstörung
Halluzinationen
Erregung
Größenideen
Misstrauen/ Verfolgungsideen
Feindseligkeit
Negativskala (N)
Affektverflachung
Emotionaler Rückzug
Mangelnder affektiver Rapport
Soziale Passivität und Apathie
Schwierigkeiten beim abstrakten Denken
Mangel an Spontanität und Flüssigkeit der Sprache
Stereotype Gedanken
Skala der Allgemeinpsychopathologie (G)
Sorge um die Gesundheit
Angst
Schuldgefühle
Anspannung
Manierismen und unnatürliche Körperhaltung
Depression
Motorische Verlangsamung
Unkooperatives Verhalten
Ungewöhnliche Denkinhalte
Desorientiertheit
Mangelnde Aufmerksamkeit
Mangel an Urteilsfähigkeit und Einsicht
Willensschwäche
Mangelnde Impulskontrolle
Selbstbezogenheit
Aktives soziales Vermeidungsverhalten
Anhang
119
Global Assessment of Functioning Scale (GAF)
Achse V des DSM-IV (Saß et al. 1998)
Die psychischen, sozialen und beruflichen Funktionen sind auf einem hypothetischen Kontinuum von
psychischer Gesundheit bis Krankheit gedacht. Funktionsbeeinträchtigungen aufgrund von körperlichen
(oder um-gebungsbedingten) Einschränkungen sollten nicht einbezogen werden.
Code
(Beachte: Benutze auch entsprechende Zwischenwerte, z.B. 45, 68 oder 72)
100–91
Hervorragende Leistungsfähigkeit in einem breiten Spektrum von Aktivitäten; Schwierigkeiten
im Leben scheinen nie außer Kontrolle zu geraten; wird von anderen wegen einer Vielzahl
positiver Qualitäten geschätzt; keine Symptome.
90–81
Keine oder nur minimale Symptome (z.B. leichte Angst vor einer Prüfung), gute
Leistungsfähigkeit in allen Gebieten, interessiert und eingebunden in ein breites Spektrum von
Aktivitäten, sozial effektiv im Verhalten, im allgemeinen zufrieden mit dem Leben, übliche
Alltagsprobleme oder –sorgen (z.B. nur gelegentlicher Streit mit einem Familienmitglied).
80–71
Wenn Symptome vorliegen, sind diese vorübergehende oder zu erwartende Reaktionen auf
psycho-soziale Belastungsfaktoren (z.B. Konzentrationsschwierigkeiten nach einem
Familienstreit); höchstens leichte Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen und schulischen
Leistungsfähigkeit (z.B. zeitweises Zurückbleiben in der Schule).
70–61
Einige leichte Symptome (z.B. depressive Stimmung oder leichte Schlaflosigkeit) ODER einige
leichte Schwierigkeiten hinsichtlich der sozialen, beruflichen oder schulischen
Leistungsfähigkeit (z.B. gelegentliches Schule schwänzen oder Diebstahl im Haushalt), aber im
Allgemeinen relativ gute Leistungsfähigkeit, hat einige wichtige zwischenmenschliche
Beziehungen.
60–51
Mäßig ausgeprägte Symptome (z.B. Affektverflachung, weitschweifige Sprache, gelegentliche
Panikattacken) ODER mäßig ausgeprägte Schwierigkeiten bezüglich der sozialen, beruflichen
oderschulischen Leistungsfähigkeit (z.B. wenige Freunde, Konflikte mit Arbeitskollegen,
Schulkameradenoder Bezugspersonen).
50–41
Ernste Symptome (z.B. Suizidgedanken, schwere Zwangsrituale, häufige Ladendiebstähle)
ODER jedwede ernste Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen und schulischen
Leistungsfähigkeit (z.B. keine Freunde; Unfähigkeit, eine Arbeitsstelle zu behalten).
40–31
Einige Beeinträchtigungen in der Realitätskontrolle oder der Kommunikation (z.B. Sprache
zeitweiseunlogisch, unverständlich oder belanglos) ODER starke Beeinträchtigung in mehreren
Bereichen, z.B. Arbeit oder Schule, familiäre Beziehungen, Urteilsvermögen, Denken oder
Stimmung (z.B. ein Mann mit einer Depression vermeidet Freunde, vernachlässigt seine
Familie und ist unfähig zu arbeiten; ein Kind schlägt häufig jüngere Kinder, ist zu Hause trotzig
und versagt in der Schule).
30–21
Das Verhalten ist ernsthaft durch Wahnphänomene oder Halluzinationen beeinflusst ODER
ernsthafte Beeinträchtigung der Kommunikation und des Urteilsvermögens (z.B. manchmal
inkohärent, handelt grob inadäquat, starkes Eingenommen Sein von Selbstmordgedanken)
ODER Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit in fast allen Bereichen (z.B. bleibt den ganzen
Tag im Bett, hat keine Arbeit, kein Zuhause und keine Freunde).
20–11
Selbst- oder Fremdgefährdung (z.B. Selbstmordversuche ohne eindeutige Todesabsicht, häufig
gewalttätig, manische Erregung) ODER ist gelegentlich nicht in der Lage, die geringste
persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten (z.B. schmiert mit Kot) ODER grobe Beeinträchtigung
in der Kommunikation(größtenteils inkohärent oder stumm).
10–1
Ständige Gefahr, sich oder andere schwer zu verletzen (z.B. wiederholte Gewaltanwendung)
ODER anhaltende Unfähigkeit, die minimale persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten ODER
ernsthafter Selbstmordversuch mit eindeutiger Todesabsicht.
0
Unzureichende Informationen.
Anhang
120
Basisdaten – Entlassuntersuchung
Zentrum:
(zentr)
1 Günzburg
4 Weissenau
2 Reutlingen
3 Tübingen
5 Zwiefalten
6 Bad Schussenried
7 Friedrichshafen 8 Augsburg
9 Heidenheim
Patienten-Nr.:
(Zentrum: 1–5 +
dreistelliger Patientencode)
(vpnr)
Wirkstoff:
(wirk)
1 Quetiapin
2 Olanzapin
3 Risperidon
Datum der Untersuchung:
(datum)
Interviewer:
(Zentrum: 1–5 +
zweistelliger Code)
(inter)
Geburtsdatum des Pat.:
(geb)
Alter in Jahren:
(alter)
Geschlecht:
(sex)
1 männlich
2 weiblich
Staatsangehörigkeit:
(nat)
1 deutsch
2 EU
Muttersprache:
(spra)
1 deutsch
2 andere Muttersprache
3 nicht EU
Anhang
Schulbildung:
(schul)
121
1 keinen Abschluss
2 Sonderschulabschluss
3 Hauptschulabschluss
4 Realschulabschluss
5 Fachhochschulreife
6 Abitur
7 noch in der Schule
8 Sonstiges
Berufsausbildung:
(ausb)
1 keine abgeschlossene Berufsausbildung
2 abgeschlossene Berufsausbildung (Lehre, Fachschule)
3 abgeschlossenes Studium (Universität, Fachhochschule,
Berufsakademie)
4 in Ausbildung
5 im Studium
6 Sonstiges
Anhang
122
Basisdaten – Katamnesen
Zentrum:
(zentr)
1 Günzburg
4 Weissenau
2 Reutlingen
3 Tübingen
5 Zwiefalten
6 Bad Schussenried
7 Friedrichshafen 8 Augsburg
9 Heidenheim
Patienten-Nr.:
(Zentrum: 1–5 +
dreistelliger Patientencode)
(vpnr)
Wirkstoff:
(wirk)
1 Quetiapin
2 Olanzapin
3 Risperidon
Datum der Untersuchung:
(datum)
Interviewer:
(Zentrum: 1–5 +
zweistelliger Code)
(inter)
Messzeitpunkt:
(mess)
1 K6
Datenerhebung:
(erheb)
1 persönlich
2 K12
3 K18
2 telefonisch
4 K24
3 schriftlich
Anhang
123
Dropout:
Reguläre Teilnahme oder Dropout (drop1)
1 Reguläre Teilnahme
2 Dropout, keine Katamnese
Grund für Dropout (drop2)
1 nicht erreicht
2 abgelehnt
3 nicht durchführbar (zu krank, liegt im Koma etc.)
4 verstorben durch Suizid
5 verstorben, andere Todesursache: ______________________________ (drop3)
6 sonstiges: _________________________________________________ (drop4)
Anhang
124
Krankheits- und Behandlungsanamnese – Entlassuntersuchung
Diagnose nach ICD-10:
1 Paranoide Schizophrenie F20.0
(diag1)
2 Hebephrene Schizophrenie F20.1
3 Katatone Schizophrenie F20.2
4 Undifferenzierte Schizophrenie F20.3
5 Postschizophrene Depression F20.4
6 Schizophrenes Residuum F20.5
7 Schizophrenia simplex F20.6
8 Sonstige Schizophrenie (Zönästhetische Schizophr.) F20.8
9 Schizophrenie, nicht näher bezeichnet F20.9
10 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch F25.0
11 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv F25.1
12 Gemischte schizoaffektive Störung F25.2
13 Sonstige schizoaffektive Störungen F25.8
14 Schizoaffektive Störung, nicht näher bezeichnet F25.9
Zweitdiagnose
nach ICD 10:
(diag2)
evtl. Zweitdiagnose
nach ICD 10:
(diag3)
Somatische Diagnosen
(aus der Akte):
(diag4)
(diag5)
1 ja
2 nein
F
.
9 keine Angaben
Anhang
Aktuelle Behandlung:
(abe01)
125
1 vollstationär
2 teilstationär
Bei Aufnahme- und Entlassdatum der aktuellen stationären Behandlung geht es um die
aktuelle Erkrankungsphase. Bei vorübergehenden Entlassungen für wenige Tage (z.B. über
das Wochenende) oder bei Verlegungen (z.B. zwischen zwei Kliniken oder zwischen vollund teilstationärer Behandlung) zählt das erste Aufnahmedatum.
Aufnahmedatum:
(abe02)
Entlassdatum:
(abe03)
Einweisungsmodus
1 ohne ärztliche Einweisung
zur aktuellen stationären
2 niedergelassener Psychiater/Psychotherapeut
Behandlung:
3 sonstiger niedergelassener Arzt
(abe04)
4 eigene psychiatrische Ambulanz, PIA/Poliklinik
5 Notarzt/ambulanter Notdienst
6 SPDi/PSD oder ähnliche Dienste
7 Gesundheitsamt/Polizei oder ähnliche Stellen
8 sonstige
Psychopharmakologische Medikation vor der Aufnahme (Wirkstoff, nach Angabe des
Patienten und aus der Akte):
1. Medikament:
(abe05)
2. Medikament:
(abe06)
3. Medikament:
(abe07)
4. Medikament:
(abe08)
5. Medikament:
(abe09)
Einnahme:
(abe10)
1 wie verordnet
3 gar nicht
2 unregelmäßig
4 weiß nicht
Anhang
126
Wie sehr wurden während der aktuellen Behandlung Ihre bisherigen Erfahrungen mit
Medikamenten berücksichtigt?
(abe11)
1
überhaupt
nicht
2
3
4
5
6
7
sehr stark
Wie war während der aktuellen Behandlung Ihre Mitsprachemöglichkeit bei der Auswahl
des Neuroleptikums?
(abe12)
1
überhaupt
keine
2
3
4
5
6
7
sehr groß
Wie empfanden Sie die Qualität der Aufklärung über die Wirkung des Neuroleptikums?
(abe13)
1
2
sehr schlecht
3
4
5
6
7
sehr gut
Wie empfanden Sie die Qualität der Aufklärung über die Nebenwirkungen des
Neuroleptikums?
(abe14)
1
2
sehr schlecht
3
4
5
6
7
sehr gut
Wie zufrieden sind Sie mit der medikamentösen Behandlung zum Entlasszeitpunkt?
(abe15)
1
2
überhaupt
nicht zufrieden
3
4
5
6
7
sehr
zufrieden
Anhang
Unterbringung nach
UBG oder BGB:
(abe16)
127
1 ja
2 nein
Zwangsmaßnahmen während des aktuellen Aufenthalts:
Fixierung:
(abe17)
1 ja
2 nein
Zwangsmedikation:
(abe18)
1 ja
2 nein
Isolation:
(abe19)
1 ja
2 nein
Entlassmodus:
(abe20)
1 reguläre Entlassung
2 gegen ärztlichen Rat
3 Entlassung wegen mangelhafter Motivation/Kooperation
Ambulante medizin.
Behandlung vor
Klinikaufenthalt:
(amb1)
1 Psychiater, Nervenarzt
Ambulante medizin.
Behandlung nach
Klinikaufenthalt:
(amb2)
1 Psychiater, Nervenarzt
3 PIA, Poliklinik
3 PIA, Poliklinik
2 Hausarzt
4 sonstige
5 keine
2 Hausarzt
4 sonstige
5 keine
Name/Ort des nun
behandelnden Arztes:
(amb3)
Erste nervenärztliche/psychiatrische Behandlung
(ambulant oder stationär):
(nerv)
vor
Zeitpunkt der ersten (voll- oder teil-)stationären Behandlung: vor
(stat1)
Anzahl der bisherigen stationären Behandlungen
(voll- und teilstationär, inklusive der aktuellen Behandlung):
(stat2)
Jahren.
Jahren.
Anhang
128
Gesamtdauer der bisherigen stationären Behandlungen
(voll- und teilstationär, inklusive der aktuellen Behandlung): ca.
(stat3)
Monate.
Psychiatrische Erkrankungen bei Verwandten ersten Grades (Eltern, Kinder,
Geschwister):
Schizophrene/Psychotische Störung:
(verw1)
1 ja
2 nein
3 weiß nicht
Affektive Störung:
(verw2)
1 ja
2 nein
3 weiß nicht
Substanzabhängigkeit:
(verw3)
1 ja
2 nein
3 weiß nicht
Andere psychiatrische Erkrankung:
(verw4)
1 ja
2 nein
3 weiß nicht
Hatten Sie im letzten halben Jahr Suizidgedanken?
(sui01)
1 gar nicht
2 selten
3 häufig
Haben Sie im letzten halben Jahr einen Suizidversuch
unternommen?
(sui02)
Anzahl Suizidversuche (gesamtes Leben):
(sui03)
1 ja
2 nein
Anhang
129
Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory (CSSRI-D)
– Deutsche Adaption der EU-Version (CSSRI-EU)
von Roick et al. (2001)
1. Wohnsituation
1.1. Wo wohnen Sie zur Zeit normalerweise? (Definitionen s. Manual)
a) Art und Name der Einrichtung:______________________________________________
b) Codierung:
Privat/Familie
Gemeinde (nicht Krankenhaus)
Krankenhaus
Sonstige
1 Eigentumswohnung, eigenes Haus
2 Mietwohnung/Haus von privatem Vermieter
3 Mietwohnung von Wohngesellschaft
4 Wohnung der Eltern
5 Gemeinschaftswohnung/Wohnheim ohne therapeutisches Anliegen
6 Übernachtungseinrichtung mit 24 Std. Betreuung/Heim
7 Übernachtungseinrichtung mit tägl. Betreuung, weniger als 24 h/Tag
8 Übernachtungseinrichtung mit Betreuung weniger als täglich
9 Ambulant betreutes Wohnen
10 Psychiatrische Station
11 Psychotherapeutische Station
12 Andere Station
13 Justizvollzugskrankenhaus
14 Maßregelvollzug
15 Obdachlosenheim
16 Obdachlos, auf der Straße lebend
17 Andere _____________________________________
1.2. Bei privater Wohnsituation:
Wie viele Erwachsene leben dort?
Zahl der Erwachsenen
(Alter über 18 Jahre)
Wie viele Kinder leben dort?
Zahl der Kinder
(Alter unter 18 Jahre)
1.3. Haben Sie in den letzten 6 Monaten noch irgendwo anders gelebt?
(außer der unter 1.1. angegebenen Unterbringung und außer im Krankenhaus)
1 ja, 2 nein
Wenn ja: vervollständigen Sie bitte diese Tabelle!
Art der Unterbringung bzw. bei
nichtprivater Wohnform Art und
Name der Einrichtung
Code s. 1.1.
Wie viele Tage wohnte der Klient in
den letzten 6 Monaten dort?
Anhang
130
2. Beschäftigung und Einkommen
2.1. Gehen Sie derzeit einer Arbeit nach (auch unentgeltlich oder geschützte Werkstatt)?
Wenn nicht: Befinden Sie sich derzeit in Ausbildung, oder beziehen Sie Rente?
a) verbale Beschreibung:______________________________________________________________
b) Codierung:
1 Selbständig o. Arbeits-/Angestelltenverhältnis, freier Arbeitsmarkt
2 Freiwillig (unentgeltlich) beschäftigt
3 Geschützte Tätigkeit
4 Arbeitslos/Arbeit suchend, seit ___________________________________
5 Student, (Um-)Schüler, Azubi
6 Hausfrau/Hausmann
7 Altersrente/Pension/Vorruhestand
8 Erwerbs- o. Berufsunfähigkeit, seit ________________________________
9 andere
98 Antwort verweigert
2.2. Wenn derzeit reguläres Arbeitsverhältnis besteht: Als was arbeitet Klient zur Zeit?
a) verbale Beschreibung: _____________________________________________________________
b) Codierung:
1 Selbständige (z.B. Handwerker, selbst. Landwirte, Künstler)
2 ausführende Angestellte (z.B. Sekretärin)
3 mittlere Angestellte (z.B. Sachbearbeiter)
4 leitende Angestellte (z.B. Abteilungsleiter)
5 ausführende Beamte (z.B. Sekretärin)
6 mittlere Beamte (z.B. Lehrer)
7 leitende Beamte (z.B. Abteilungsleiter)
8 ungelernte Arbeiter
9 angelernte Arbeiter
10 Facharbeiter, Meister
11 Arbeiter in der Landwirtschaft
12 andere
98 Antwort verweigert
c) Wie viele Tage mussten Sie der Arbeit in den letzten 3 Monaten wegen Krankheit fernbleiben?
Arbeitsausfalltage infolge Krankheit (ohne regulär arbeitsfreie Tage):
2.3. Wenn arbeitslos: Wie viele Wochen waren Sie während der letzten 3 Monate arbeitslos?
Zahl der Wochen
2.4. Erhalten Sie irgendwelche Unterstützungen? (außer privaten Unterstützungen)
Wenn ja: Welche Unterstützungen erhalten Sie?
Internationale Kategorien
Nationale Varianten
Arbeitslosenunterstützung/Sozialhilfe
1 Arbeitslosengeld I
2 Arbeitslosengeld II
3 Sozialhilfe
4 Hilfe in besonderen Lebenslagen
5 Einmalige Sonderunterstützungen
6 Erwerbsunfähigkeitsrente
7 Berufsunfähigkeitsrente
8 Fahrtkostenerstattung f. Behinderte
9 Krankengeld
10 Pflegegeld
11 Wohngeld
12 Einmalige Beihilfen
13 Altersrente
14 Hinterbliebenenrente
15 Kindergeld
16 sonstige
Krankheit/Behinderung
Wohnung
Andere
1 ja, 2 nein
Anhang
131
Mehrfachnennungen 1:
Höhe der monatlichen Unterstützung in €
(bezogen auf die letzten 3 Monate)
_________________________
Mehrfachnennungen 2:
_________________________
Mehrfachnennungen 3:
_________________________
Mehrfachnennungen 4:
_________________________
2.5. Was ist Ihre Haupteinkommensquelle?
1 Gehalt/Lohn
2 Rente
3 Sozialleistungen
4 Familiäre Unterstützung (z.B. vom Ehegatten)
5 andere, nämlich: ___________________________
Auf den folgenden Seiten wird zu den Versorgungsleistungen und Medikamenten erfragt,
wie hilfreich die jeweilige Leistung bzw. das jeweilige Medikament war.
Die Einschätzungen des Probanden sollen auf einer siebenstufigen Ratingskala erfolgen.
1 = überhaupt nicht hilfreich
2 = nicht hilfreich
3 = wenig hilfreich
4 = teils / teils
5 = etwas hilfreich
6 = hilfreich
7 = sehr hilfreich
Anhang
132
3. Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen
3.1. Stationär: Bitte führen Sie alle stationären Krankenhausaufenthalte während der letzten 6
Monate auf.
Nutzen Sie das Manual zur Begriffsdefinition. Tragen Sie in jede Zeile eine 0 ein, wenn die entsprechende Einrichtung in
den letzten 6 Monaten nicht in Anspruch genommen wurde.
Stationärer
Bereich
Alle stationären Krankenhausaufenthalte
während der letzten 6 Monate
Name der Einrichtung
von
Psychiatrische
Station
Psychotherapeutische
Station
Maßregelvollzug/
Forensik
Rehabilitationseinrichtung für
psychisch
Kranke (RPK)
Andere
(somatische
Klinik)
bis
Summe der
abrechenbaren
Tage
Wie
hilfreich
war das?
(1 – 7)
Anhang
133
3.2. Teilstationär: Bitte führen Sie alle tagesklinischen Krankenhausaufenthalte während der
letzten 6 Monate auf.
Nutzen Sie das Manual zur Begriffsdefinition. Tragen Sie in jede Zeile eine 0 ein, wenn die entsprechende Einrichtung in
den letzten 6 Monaten nicht in Anspruch genommen wurde.
Teilstationärer
Bereich
Alle stationären Krankenhausaufenthalte
während der letzten 6 Monate
Name der Einrichtung
von
bis
Wie hilfreich
war das?
(1 – 7)
Summe der
abrechenbaren
Tage
Psychiatrisch
Andere
3.3. Ambulant: Bitte führen Sie alle, während der letzten 3 Monate genutzten, ambulanten
medizinischen Versorgungsangebote auf.
Nutzen Sie das Manual zur Begriffsdefinition. Tragen Sie in jede Zeile eine 0 ein, wenn die entsprechende Einrichtung in
den letzten 3 Monaten nicht in Anspruch genommen wurde.
Wie
Ambulanter
Zahl der Kontakte in
Durchschnittliche Dauer der
hilfreich
Name
den letzten 3 Monaten
Kontakte in Minuten
war das?
Bereich
(1 – 7)
Arzt, Ort:
Niedergelassener
Psychiater
Arzt, Ort:
Arzt, Ort:
Arzt, Ort:
Psychiatr.
Institutsambulanz
PIA:
PIA:
PIA:
Anderer
Arzt:
Fachrichtung:
Anhang
Anderer
Arzt:
Anderer
Arzt:
Anderer
Arzt:
134
Fachrichtung:
Fachrichtung:
Fachrichtung:
3.4. Komplementär: Bitte führen Sie alle, während der letzten 3 Monate genutzten,
komplementären Versorgungsleistungen auf.
Nutzen Sie das Manual zur Begriffsdefinition. Tragen Sie in jede Zeile eine 0 ein, wenn die entsprechende Einrichtung in
den letzten 3 Monaten nicht in Anspruch genommen wurde.
Wie
Zahl der Kontakte in
Durchschnittliche
Komplement.
hilfreich
Name der Einrichtung
den letzten 3
Dauer der Kontakte in
war das?
Bereich
Monaten
Minuten
(1 – 7)
Geschützte
Werkstätten
Zweckbetriebe
Ergotherapie
Spezielle
Ausbildung
Kontakt- und
Beratungsstellen,
Tageszentren etc.
(inkl.
angegliederter
Ergotherapie)
Sozialpsychiatrischer Dienst
Selbsthilfegruppen
Sonstige
Anhang
135
3.5. Sonstige Kontakte: Bitte führen Sie alle sonstigen Kontakte zu medizinischen und/oder
sozialen Diensten während der letzten 3 Monate auf.
Nutzen Sie das Manual zur Begriffsdefinition. Tragen Sie in jede Zeile eine 0 ein, wenn die entsprechende Einrichtung in
den letzten 3 Monaten nicht in Anspruch genommen wurde.
Wie
Name der
Zahl der Kontakte in
Durchschnittliche Dauer der
hilfreich
Einrichtung/
Service
den letzten 3 Monaten
Kontakte in Minuten
war das?
Person
(1 – 7)
Niedergelassener
Psychotherapeut
Gemeindeschwester
Hauswirtschaftshilfe/Mitarbeiter
einer
Sozialstation
Betreuer
1 = ehrenamtlicher
Betreuer
(Angehöriger des
Klienten)
2 = Betreuer des
Sozialamtes
3 = selbständige o.
im Verein
organisierte
Berufsbetreuer
Schuldnerberatungsstelle
Sonstige
3.6. War der Klient während der letzten 3 Monate in Kontakt mit Polizei oder Justiz?
1 = ja, 2 = nein, 99 = nicht bekannt
Wenn ja:
a) Wie viele Kontakte mit der Polizei fanden statt?
Beachten Sie: Kontakt = Befragung oder Aufenthalt für einige Stunden, aber nicht über Nacht
(98 = Antwort verweigert, 99 = nicht bekannt)
b) Wie viele Nächte wurden in Polizeigewahrsam oder Gefängnis verbracht?
(98 = Antwort verweigert, 99 = nicht bekannt)
c) Wie viele psychiatrische Begutachtungen erfolgten während der Inhaftierung?
(97 = Frage trifft nicht zu, 98 = Antwort verweigert, 99 = nicht bekannt)
d) Wie viele (straf- oder zivilrechtliche) Gerichtsvorladungen erfolgten?
(98 = Antwort verweigert, 99 = nicht bekannt)
strafrechtlich
zivilrechtlich
Anhang
136
4. Medikation:
4.1. Stationär: Bitte führen Sie alle, während des letzten Monats genommenen, ärztlich
verordneten Medikamente auf. Nehmen sie dazu die Akte des Patienten zu Hilfe.
Handelsname
Darreichungsform
0 Tabletten
1 Dragees
2 Tropfen
3 Suppositorien
4 Salben
5 s.c.-Injektion
6 i.m.-Injektion
7 i.v.-Injektion
Depot
1 ja
2 nein
Verordnete
tägliche
Dosis in
mg
Wie
viele
Tage im
letzten
Monat
so
eingenommen?
Seit
wann in
dieser
Dosierung?
Bis wann
in dieser
Dosierung?
(Datum)
(Datum)
Einnahme
0 wie verordnet
1 unregelmäßig
2 gar nicht
3 weiß
nicht
Wie
hilfreich
ist/war
das
Med.?
(1 – 7)
4. Medikation:
4.2. Ambulant: Bitte führen Sie alle, während des letzten Monats genommenen, ärztlich
verordneten Medikamente auf. Nehmen sie dazu die Akte des Patienten zu Hilfe.
Handelsname
Darreichungsform
0 Tabletten
1 Dragees
2 Tropfen
3 Suppositorien
4 Salben
5 s.c.-Injektion
6 i.m.-Injektion
7 i.v.-Injektion
Depot
1 ja
2 nein
Verordnete
tägliche
Dosis in
mg
Wie
viele
Tage im
letzten
Monat
so
eingenommen?
Seit
wann in
dieser
Dosierung?
(Datum)
Bis wann
in dieser
Dosierung?
(Datum)
Einnahme
0 wie verordnet
1 unregelmäßig
2 gar nicht
3 weiß
nicht
Wie
hilfreich
ist/war
das
Med.?
(1 – 7)
Anhang
137
5. Zuzahlungspflicht für Medikamente und Unterbringung
5.1. Zuzahlung zu Medikamenten
Ist der Klient von den Zuzahlungen zu Medikamenten befreit?
Wenn nicht:
1 = ja, 2 = nein
Wie viel hat der Klient in den letzten 3 Monaten für die Zuzahlung zu
verordneten Arzneimitteln aufgewendet?
Betrag in € ____________
5.2. Zuzahlung zur Krankenhausunterbringung
Ist der Klient von der jährlichen Zuzahlung für die ersten 14 Tage
eines Krankenhausaufenthalts befreit?
1 = ja, 2 = nein
5.3. Zuzahlung bei nichtprivater Unterbringung (außer Krankenhaus)
Hat der Klient in den letzten 3 Monaten in einer nichtprivaten
Wohnform (außer Krankenhaus) gelebt?
Wenn ja:
Wie viel muss der Klient selbst für seine Unterbringung
zahlen?
1 = ja, 2 = nein
Klientenanteil pro Tag in € ____________
5.4. Praxisgebühr
Hat der Klient in den letzten 3 Monaten Praxisgebühr bezahlt?
1 = ja, 2 = nein
Wenn ja:
Wie viel Praxisgebühr hat der Klient in den letzten drei Monaten
bezahlt?
Gesamtbetrag in € ____________
6. Bemerkungen:
Anhang
138
Missings in den Fragebögen MARS, CSRI-E und CSRI-K
Tabelle 21: Anzahl der imputierten Summenwerte der Fragebögen MARS, CSRI-E
und CSRI-K zu den jeweiligen Messzeitpunkten
Items
CSRI-E
Item A
Item B
∑ Item 1-8
E
n=128
K12
n=109
K18
n=101
K24
n=100
4
3
2
0
0
0
3
0
9
8
5
4
1
0
4
CSRI-K
∑ Item 1-8
∑ Item 9-12
MARS
∑ Item 1-10
K6
n=108
11
Anhang
139
Drop-Out Analysen zu jedem Katamnesezeitpunkt
Tabelle 22: Drop-Out Analyse zum Zeitpunkt der 6-Monats Katamnese
Parameter
Zugehörigkeit Gr.1/Gr2
Alter
Geschlecht
Partnerschaft
Nationalität
Wohnform
Betreuung (gesetzlich o.
durch Angehörigen)
Kontakt mit GPV
Diagnose nach ICD-10
Alter bei erster stat. Beh.
Erste nervenärztliche
Behandlung
Erste stationäre
psychiatrische Behandlung
Anzahl vorangegangener
stationärer Behandlungen
Gesamtdauer aller vorangegangenen stationären
Behandlungen
Anzahl der Patienten mit
Ersterkrankung
Anzahl der Patienten mit
mindestens 10 stationären
Aufenthalten
Isolierung
Fixierung
Zwangsmedikation
Indexbehandlungsdauer
Höchster Schulabschluss
Berufsausbildung
Beschäftigungssituation
Eigener Verdienst
PANSS
Positiv
Negativ
Allgemeinpsychopathologie
Gesamt
GAF
MARS
CSRI
Item A
Item B
∑ Item 1-8
Zufriedenheit mit med. Beh.
Zufriedenheit mit Indexbeh.
Statistischer Test
χ 2-Test
t - Test
χ 2-Test
χ 2-Test
Fisher Exakt Test
χ 2-Test
Freiheitsgrade
1
126
1
2
1
Signifikanz
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
Fisher Exakt Test
-
n.s.
Fisher Exakt Test
χ 2-Test
Mann-Whitney
χ 2 = 0,021
U = 916,0
1
-
n.s.
n.s.
n.s.
Mann-Whitney
U = 924,5
-
n.s.
Mann-Whitney
U = 966,5
-
n.s.
Mann-Whitney
U = 1063,5
-
n.s.
Mann-Whitney
U = 920,5
-
n.s.
Fisher Exakt Test
-
n.s.
Fisher Exakt Test
-
n.s.
Fisher Exakt Test
Fisher Exakt Test
Fisher Exakt Test
Mann-Whitney
χ 2-Test
Fisher Exakt Test
χ 2-Test
χ 2-Test
Mann-Whitney
χ 2 = 1,48
χ 2 = 0,502
2
2
1
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
p < .01
n.s.
n.s.
n.s.
U = 767,0
U = 809,0
U = 711,0
U = 713,5
t = 0,683
U = 904,5
126
-
p < .05
n.s.
p < .05
p < .05
n.s.
n.s.
U = 912,0
U = 780,0
U = 834,0
U = 826,0
U = 894,0
-
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
t - Test
Mann-Whitney
Mann-Whitney
Mann-Whitney
Mann-Whitney
Prüfgröße
χ 2 = 0,699
t = -1,364
χ 2 = 0,015
χ 2 = 2,922
χ 2 = 1,765
U = 902,0
χ 2 = 10,8
Anhang
140
Tabelle 23: Drop-Out Analyse zum Zeitpunkt der 12-Monats Katamnese
Parameter
Statistischer Test
Prüfgröße
Freiheitsgrade
Signifikanz
Zugehörigkeit Gr.1/Gr2
Alter
Geschlecht
Partnerschaft
Nationalität
Wohnform
Betreuung (gesetzlich o.
durch Angehörigen)
Kontakt mit GPV
Diagnose nach ICD-10
Alter bei erster stat. Beh.
Erste nervenärztliche
Behandlung
Erste stationäre
psychiatrische Behandlung
Anzahl vorangegangener
stationärer Behandlungen
Gesamtdauer aller vorangegangenen stationären
Behandlungen
Anzahl der Patienten mit
Ersterkrankung
Anzahl der Patienten mit
mindestens 10 stationären
Aufenthalten
Isolierung
Fixierung
Zwangsmedikation
Indexbehandlungsdauer
Höchster Schulabschluss
Berufsausbildung
Beschäftigungssituation
Eigener Verdienst
PANSS
Positiv
Negativ
Allgemeinpsychopathologie
Gesamt
GAF
MARS
CSRI
Item A
Item B
∑ Item 1-8
Zufriedenheit mit med. Beh.
Zufriedenheit mit Indexbeh.
χ 2-Test
t - Test
χ 2-Test
χ 2-Test
Fisher Exakt Test
χ 2-Test
χ 2 = 0,444
t = -2,53
χ 2 = 0,715
χ 2 = 4,028
1
126
1
2
1
n.s.
p < .05
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
Fisher Exakt Test
-
n.s.
Fisher Exakt Test
χ 2-Test
Mann-Whitney
χ 2 = 0,725
U = 709,0
1
-
n.s.
n.s.
p < .05
Mann-Whitney
U = 856,0
-
n.s.
Mann-Whitney
U = 878,5
-
n.s.
Mann-Whitney
U = 994,5
-
n.s.
Mann-Whitney
U = 977,0
-
n.s.
Fisher Exakt Test
-
n.s.
Fisher Exakt Test
-
n.s.
Fisher Exakt Test
Fisher Exakt Test
Fisher Exakt Test
Mann-Whitney
χ 2-Test
χ 2-Test
χ 2-Test
χ 2-Test
Mann-Whitney
U = 915,5
χ 2 = 11,3
χ 2 = 0,949
χ 2 = 2,416
χ 2 = 0,0
2
2
2
1
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
p < .01
n.s.
n.s.
n.s.
U = 669,0
U = 744,0
U = 764,0
U = 700,0
t = 0,959
U = 974,0
126
-
p < .05
p = .05
n.s.
p < .05
n.s.
n.s.
U = 834,5
U = 770,5
U = 901,5
U = 696,5
U = 700,0
-
n.s.
n.s.
n.s.
p < .05
n.s.
t – Test
Mann-Whitney
Mann-Whitney
Mann-Whitney
Mann-Whitney
χ 2 = 2,933
Anhang
141
Tabelle 24: Drop-Out Analyse zum Zeitpunkt der 18-Monats Katamnese
Parameter
Statistischer Test
Prüfgröße
Freiheitsgrade
Signifikanz
Zugehörigkeit Gr.1/Gr2
Alter
Geschlecht
Partnerschaft
Nationalität
Wohnform
Betreuung (gesetzlich o.
durch Angehörigen)
Kontakt mit GPV
Diagnose nach ICD-10
Alter bei erster stat. Beh.
Erste nervenärztliche
Behandlung
Erste stationäre
psychiatrische Behandlung
Anzahl vorangegangener
stationärer Behandlungen
Gesamtdauer aller vorangegangenen stationären
Behandlungen
Anzahl der Patienten mit
Ersterkrankung
Anzahl der Patienten mit
mindestens 10 stationären
Aufenthalten
Isolierung
Fixierung
Zwangsmedikation
Indexbehandlungsdauer
Höchster Schulabschluss
Berufsausbildung
Beschäftigungssituation
Eigener Verdienst
PANSS
Positiv
Negativ
Allgemeinpsychopathologie
Gesamt
GAF
MARS
CSRI
Item A
Item B
∑ Item 1-8
Zufriedenheit mit med. Beh.
Zufriedenheit mit Indexbeh.
χ 2-Test
t - Test
χ 2-Test
χ 2-Test
Fisher Exakt Test
χ 2-Test
χ 2 = 0,035
t = - 0,296
χ 2 = 0,126
χ 2 = 3,283
χ 2 = 0,736
1
126
1
2
1
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
χ 2-Test
χ 2 = 0,004
1
n.s.
χ 2-Test
χ 2-Test
Mann-Whitney
χ 2 = 0,461
χ 2 = 0,783
U = 1230,0
1
1
-
n.s.
n.s.
n.s.
Mann-Whitney
U = 1349,0
-
n.s.
Mann-Whitney
U = 1282,0
-
n.s.
Mann-Whitney
U = 1323,5
-
n.s.
Mann-Whitney
U = 1263,5
-
n.s.
Fisher Exakt Test
-
n.s.
Fisher Exakt Test
-
n.s.
Fisher Exakt Test
Fisher Exakt Test
Fisher Exakt Test
Mann-Whitney
χ 2-Test
Fisher Exakt Test
χ 2-Test
χ 2-Test
Mann-Whitney
χ 2 = 1,157
χ 2 = 0,372
2
2
1
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
U = 1211,5
U = 1243,5
U = 1205,5
U = 1211,0
t = 0,681
U = 1145,0
126
-
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
U = 1087,5
U = 1105,0
U = 1227,5
U = 1118,5
U = 1056,5
-
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
t - Test
Mann-Whitney
Mann-Whitney
Mann-Whitney
Mann-Whitney
U = 1076,5
χ 2 = 5,05
Anhang
142
Tabelle 25: Drop-Out Analyse zum Zeitpunkt der 24-Monats Katamnese
Parameter
Statistischer Test
Prüfgröße
Freiheitsgrade
Signifikanz
Zugehörigkeit Gr.1/Gr2
Alter
Geschlecht
Partnerschaft
Nationalität
Wohnform
Betreuung (gesetzlich o.
durch Angehörigen)
Kontakt mit GPV
Diagnose nach ICD-10
Alter bei erster stat. Beh.
Erste nervenärztliche
Behandlung
Erste stationäre
psychiatrische Behandlung
Anzahl vorangegangener
stationärer Behandlungen
Gesamtdauer aller
vorangegangenen
stationären Behandlungen
Anzahl der Patienten mit
Ersterkrankung
Anzahl der Patienten mit
mindestens 10 stationären
Aufenthalten
Isolierung
Fixierung
Zwangsmedikation
Indexbehandlungsdauer
Höchster Schulabschluss
Berufsausbildung
Beschäftigungssituation
Eigener Verdienst
PANSS
Positiv
Negativ
Allgemeinpsychopathologie
Gesamt
GAF
MARS
CSRI
Item A
Item B
∑ Item 1-8
Zufriedenheit mit med. Beh.
Zufriedenheit mit akt. Beh.
χ 2-Test
t - Test
χ 2-Test
Fisher Exakt Test
Fisher Exakt Test
χ 2-Test
χ 2 = 0,099
t = -1,32
χ 2 = 1,405
χ 2 = 2,107
1
126
1
1
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
χ 2-Test
χ 2 = 0,031
1
n.s.
χ 2-Test
χ 2-Test
Mann-Whitney
χ 2 = 1,673
χ 2 = 0,521
U = 1093,5
1
1
-
n.s.
n.s.
n.s.
Mann-Whitney
U = 1394,5
-
n.s.
Mann-Whitney
U = 1357,5
-
n.s.
Mann-Whitney
U = 1374,0
-
n.s.
Mann-Whitney
U =1293,5
-
n.s.
Fisher Exakt Test
-
n.s.
Fisher Exakt Test
-
n.s.
Fisher Exakt Test
Fisher Exakt Test
Fisher Exakt Test
Mann-Whitney
Fisher Exakt Test
Fisher Exakt Test
χ 2-Test
χ 2-Test
Mann-Whitney
χ 2 = 6,491
χ 2 = 0,616
2
1
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
p < .05
n.s.
p < .05
n.s.
U = 1167,0
U = 1351,5
U = 1213,5
U = 1234,5
t = 0,805
U = 1253,0
126
-
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
U = 1142,0
U = 1130,0
U = 1135,5
U = 1197,5
U = 962,0
-
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
t-Test
Mann-Whitney
Mann-Whitney
Mann-Whitney
Mann-Whitney
U = 1288,0
Anhang
143
Vergleich der Probanden mit vollständigen und unvollständigen
Blutserumspiegeln
Tabelle 26: Vergleich der Probanden mit vollständigen Blutserumspiegeln von drei
Messzeitpunkten mit Probanden ohne vollständige Blutserumspiegel
a
T-Test für zwei unabhängige Stichproben
b
χ2-Test nach Pearson
Alter
Geschlecht
Diagnose nach
ICD-10
GAF
Wohnform
Anzahl
vorangegangener
stationärer
Behandlungen
eigener
Verdienst
GPV-Kontakt
Blutserumspiegel
vollständig
n=34
Blutserumspiegel
unvollständig
n=94
Teststatistik
Signifikanzniveau
M ± SD [Jahre]
35.4 (± 11)
12.6 (± 13)
2.199
.030 a
weiblich
männlich
F20.x
F25.x
M ± SD
selbstständig
nicht selbstständig
13 (38.2 %)
21 (61.8 %)
28 (82.4 %)
6 (17.6 %)
51.6 (± 11.7)
21 (61.8 %)
13 (38.2 %)
43 (45.7%)
51 (54.3%)
57 (60.6%)
37 (39.4%)
51.7 ( ±11.7)
65 (69.1%)
29 (30.9%)
0.572
.449 b
5.278
.022 b
0.314
.754 a
0.618
.432 b
M ± SD
8.3 (± 14.6)
7.5 (± 7.5)
-0.430
.668 a
ja
nein
ja
nein
14 (41.2 %)
20 (58.8 %)
10 (29.4 %)
24 (70.6 %)
40 (42.6%)
54 (57.4%)
20 (21.3%)
74 (78.7%)
0.019
.889 b
0.921
.337 b
GAF= Global Assessment of Functioning Scale; GPV= Gemeindepsychiatrischer Verbund
Lebenslauf
144
Danksagung
Meinem Betreuer Prof. Dr. Tilman Steinert danke ich sehr für seine Unterstützung und
seine wertvollen Anregungen. Herrn PD Dr. Ferdinand Keller danke ich für seine
Bereitschaft das Zweitgutachten zu erstellen. Zudem bedanke ich mich bei Herrn Prof. Dr.
Wolfgang Kaschka und Herrn Prof. Dr. Harald Traue für ihre Zusage den Beisitz in
meinem Promotionskolloquium zu übernehmen.
Meinen Kollegen der Versorgungsforschung im ZfP Südwürttemberg-Weissenau danke ich
für ihren Teamgeist, ihre Zusprache und fachliche Beratung sowie das Korrekturlesen. Ein
weiterer Dank geht an Frau Dr. Susanne Jaeger für die kollegiale Zusammenarbeit bei der
Durchführung der ELAN-Studie, ihre professionellen Ideen und Anmerkungen sowie
unsere gemeinsame Zeit in einem Büro. Erich Flammer danke ich für seine statistische
Beratung.
Ein großer Dank geht an alle Patienten, die mir durch ihre Studienteilnahme ermöglicht
haben, diese Arbeit verfassen zu können und die mir durch ihr Vertrauen und ihre
Erzählungen, viel Einblick in das Erleben einer schizophrenen Erkrankung und einer
stationären Behandlung gegeben haben.
Meinen Eltern danke ich herzlich für ihre Liebe, ihre Unterstützung und die Ermöglichung
meiner beruflichen Ziele.
Meinen Freunden danke ich für Ihre Ablenkungen und Aufmunterungen.
Mein ganz besonderer Dank gilt meinem Freund Anton, der mir während der gesamten
Zeit zur Seite stand und der mich durch seine Zeit und Geduld, seine liebevolle
Zuwendung und Aufmunterung sowie seine fachliche Kompetenz sehr unterstützt hat und
dadurch viel dazu beigetragen hat, dass ich diese Arbeit schreiben und vollenden konnte.