Ziele von Seminar und UaK - psychosomatik.uni
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Ziele von Seminar und UaK Psychosomatische Medizin und Psychotherapie • Erkennen psychosozialer Einflüsse auf Entstehung und Verlauf psychoneurotischer, psychosomatischer und somatopsychischer Erkrankungen • Verständnis für die Bedeutung von Lebensgeschichte und lebensgeschichtliche Krisen für die Krankheitsentstehung • Sensibilisierung für seelische Prozesse und die Besonderheiten der Arzt-Patient-Interaktion • Grundzüge ärztlicher Gesprächsführung (anknüpfend an Basisfähigkeiten-Kurs Modul 1.1.) Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Diagnostische Ebenen in der psychosomatischen Medizin Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 1. Die Ebene der Symptome und Beschwerden (ICD) 2. Die interaktionelle Ebene • Wie entwickelt sich die Beziehung Arzt-Patient? • Welche Erwartungen, Wünsche und Befürchtungen werden deutlich? 3. Die biographische Ebene • Entwicklung des Patientin (Kindheit, Jugend, Erwachsenenalter) • Aktuelle Lebenssituation • Auslösende Situationen für Symptome 4. Die Ebene der Persönlichkeit • Wesentliche Persönlichkeitsmerkmale • Wesentliche Konflikte (unverarbeitet, unbewusst) Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Psychosomatische und psychotherapeutische Anamnese Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Angaben z. Person, Überweisungsmodus, Äußere Erscheinung, Gesprächsverhalten 1. Symptomatik 6. Bild der Persönlichkeit, zentrale unverarbeitete (ubw.) Konflikte, Diagnose 5. Entwicklung: soziales Milieu, familiäre Beziehungen, psychische, soziale, berufliche, partnerschaftl., sexuelle Entw. 2. Zeitpunkt d. ersten Auftretens, Entwicklung d. Symptomatik 3. Lebenssituation bei erstem u. weiterem Auftreten d. Symptomatik 4. Aktuelle Lebenssituation: Beruf, Familie, Finanzen, soziale Beziehungen, Interessen Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Gesprächsführung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie • Ungestörte Situation sicherstellen • Ziel, Thema und verfügbare Zeit definieren • Zum Sprechen ermutigen (offene Fragen) • Raum geben, Zeit lassen, zuhören • Im Kontakt bleiben (Blick, Mimik, paraverbale Äußerungen) • Versuch, Erleben, Lebenssituation und Gefühlslage zu verstehen • Interesse und Verstehen signalisieren Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Gesprächsführung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie • Das Gehörte aufgreifen, wiederholen, paraphrasieren, zusammenfassen • Das subjektive Erleben akzeptieren • Den emotionalen Gehalt und die Beziehung erfassen Störend: • Ausfragen, nur Fakten „ermitteln“ • schnell nach Ursachen oder Erklärungen suchen • Bewerten („richtig“, „falsch“), • Dagegen halten („Sie haben keinen Grund,...“) • Moralisieren • Abstrakte oder theoretische Erklärungen geben Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Psychische Erkrankungen Psychosomatische Medizin und Psychotherapie • sind Entwicklungs bedingt (v. a. Kindheit und Adoleszenz) • resultieren aus dysfunktionalen oder schädigenden Beziehungserfahrungen • sind in wesentlichen Aspekten unbewusst • sind Ausdruck unbewältigter innerer Konflikte (Konfliktpathologie) oder • eines Entwicklungsschadens, d. h. für ein normales Erwachsenenleben wesentliche seelische Funktionen wurden nicht ausgebildet (Strukturpathologie). Bei schweren Pathologien, z. B. Borderline-Störungen, finden sich eine ausgeprägte Konfliktpathologie und eine ausgeprägte Strukturpathologie. Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Wesentliche Konfliktbereiche Abhängigkeit versus Individuation Unterwerfung versus Kontrolle Versorgung versus Autarkie Selbstwertkonflikte (Selbstwert versus Objektwert) Über-Ich- und Schuldkonflikte Ödipal-sexuelle Konflikte Identitätskonflikte Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Krank machende Konflikte Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Bei seelischen Erkrankungen sind Konflikte übermäßig stark ausgeprägt. Das Subjekt erlebt die Konflikte in kindlicher (oder adolesezenter) Form mit den entsprechenden Ängsten. Es erlebt die Konflikte als unlösbar. Wesentliche Aspekte des Konfliktes bleiben unbewusst bzw. werden verdrängt. Folge ist eine Symptombildung. Symptome sind ein Lösungsversuch. Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Konflikt und Symptombildung Wünsche Trieb Beziehung Selbst unbewusst Konflikt Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Angst Schuld Scham Abscheu/ Ekel Konflikt als Ganzes, Ausmaß des Konfliktes, seiner Anteile unbewusst Abwehr aus d. inneren u. äußeren Wahrnehmung bewusst bewusst Symptombildung Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Fallbeispiel - Symptombildung Depression Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 42-jähriger Bankkaufmann Seit einem Jahr depressive Symptome: Schlafstörungen, Grübeln, Selbstzweifel, Antriebsarmut, Lustlosigkeit, Rückzug Auslösende Situation: Kritik durch Vorgesetzten im Beisein von Kollegen nach Bemühen um gutes Arbeitsergebnis Aktuelle Lebenssituation: Verheiratet, zwei Kinder, möchte gerne befördert werden, einmal übergangen, bisher immer anerkannt Aktueller Konflikt: Selbstwertkonflikt, Schuldkonflikt, Unterwerfung Unbewusst: Ausmaß der Kränkung u. der Wut auf Chef, Schuldgefühle wegen Rachegedanken, Strafangst Prämorbide Persönlichkeit: sehr gewissenhaft, perfektionistisch, Agressions gehemmt, bemüht um äußere Bestätigung Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Konflikt und Symptombildung Depression Kränkung Ärger äußern unbewusst Konflikt Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Angst vor Strafe Schuldgefühle = Wut auf das kränkende Objekt Ausmaß der Angst unbewusst Wendung der Wut gegen das eigene Selbst bewusst bewusst Depression Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Strukturpathologie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (synonym: Entwicklungsschaden, strukturelle Störung, Ich-strukturelle Störung) Störung der psychischen Funktionen z. B. im Bereich: • Selbstwahrnehmung • „Objekt“wahrnehmung • Steuerung (z. B. Impulse, Beziehungen) • Emotionale Kommunikation (nach innen, mit anderen) • Bindung (positive innere Repräsentanzen von sich u. anderen; positive äußere Beziehungen) • Abwehr (Fähigkeit zur Verdrängung) • Gewissenbildung (mangelnde Verinnerlichung v. Normen, z. B. antisoziale Persönlichkeit) • Ideal-Bildung (mangelnde Herausbildung von Idealen, pervertierte Ideale) Strukturpathologie oft bei schweren Persönlichkeitsstörungen! Fallbeispiel Strukturpathologie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 30-jähriger Patient (Borderline-persönlichkeitsstörung) • Jobbt nach drei Studienabbrüchen • Wechselnde Beziehungen mit vielen Abbrüchen (Bindung): Partnerinnen sind entweder „ganz toll“ oder „der letzte Dreck“, „Schlampen“ (Objektwahrnehmung) • Verzerrungen oft hochgradig • Hochgradig Kritik empfindlich, fühlt sich sofort angegriffen • „Die wollen mich fertig machen“ (Steuerung) • Gerät schnell in Wut, wird ausfallend und handgreiflich (Steuerung) • Immer wieder Depressionen, Selbstwertzweifel (Selbstwahrnehmung), Alkohol- und Cannabisabusus, selbst- und fremdgefährdendes Verhalten (Steuerung) • Einbrüche von gewalttätigen sexuellen Phantasien (Abwehr) Vorgeschichte • • Familie der oberen Mittelschicht Vater: angesehener Rechtsanwalt, Mutter: Innenarchitektin • • • • Eltern beruflich erfolgreich Vater: Alkoholsucht und Gewaltdurchbrüche Mutter: immer wieder depressiv, Tranquillizerabusus Schwester: Bulimie • • • gesellschaftliche „kultivierte“ Fassade Vertuschung der Probleme Oft sich selbst überlassen bei materieller Verwöhnung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychodynamik der Angst Psychosomatische Medizin und Psychotherapie • Vernichtungsangst • Angst vor dem Unvertrauten („Fremdeln“, „Acht-Monats-Angst“)) • Trennungsangst (Objektverlust) • Angst vor dem Autonomieverlust • Angst vor Strafe • Angst vor Beschädigung (z. B. Kastrationsangst) • Gewissensangst (Schuld) • Angst ein Ideal nicht zu erreichen (Scham) • Nähe-Angst • Angst vor Desintegration (Zerfall der Person) Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Psychodynamik der Angst Nicht-pathologische Formen der Angst: • Realangst • Signalangst • Angstlust („thrill“) Pathologische Angst („irrationale“Angst) • Neurotische Angst (Fähigkeit zur Distanzierung) • Psychotische Angst (Unfähigkeit zur Distanzierung) Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Maladaptive Beziehungsmuster Bei seelischen Erkrankungen finden sich i. d. R. eingeengte, rigide sich wiederholende, daher wenig adaptive Beziehungsmuster (z. B. nur brav, nur harmonisierend, nur aggressiv etc.). Diese führen zu interpersonellen Schwierigkeiten (z. B. übermäßigen Enttäuschungen, Kränkungen, Wutgefühlen, Angst), die innere Konflikte und ich-strukturelle Schwächen verstärken. Hieraus resultiert eine Symptomanfälligkeit. Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Fallbeispiel: Symptombildung Panikstörung • • • • • • Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 25-jährige PTA Seit einem halben Jahr Panikattacken, v. a. beim Autofahren, Zug fahren, alleine Einkaufen Auslösende Situation: Gedanken, Arbeitsplatz und Wohnort zu wechseln Aktuelle Lebenssituation: Mit 5 Jahre älteren Partner zusammen wohnend. Eltern in der Nachbarschaft. Tägliche Besuche von der Mutter. Kommentiert Haushalt. Partner kontrolliert regelmäßig km-Stand des Autos der Pat. Aktueller Konflikt: Autonomie vs. Abhängigkeit Unbewusst: Ausmaß der Wut auf die bindenden und kontrollierenden Personen, Ausmaß der Angst Prämorbide Persönlichkeitsstruktur: Ausgeprägte innere Angewiesenheit auf Wohlwollen und Zuwendung der Beziehungsperson, Aggressionshemmung, ängstlich-vermeidend Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Konflikt und Symptombildung Panikstörung Unabhängigkeit Trennung unbewusst Konflikt Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Angst vor Verlust (des Wohlwollens) der Beziehungsperson = Wut auf bindendes, kontrollierendes Objekt; Ausmaß der Angst vor Verlust unbewusst Verdrängung u. Verschiebung auf physiologische Erregung u. äußere Situation bewusst bewusst Panikattacke Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Wichtige Abwehrmechanismen • Verdrängung • Projektion • Wendung gegen das Selbst • Identifikation (mit d. Aggressor) • Verleugnung • Isolierung • Reaktionsbildung • Idealisierung • Entwertung • „Spaltung“ Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Entwicklung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Intrauterine Geborgenheit Verlust durch Geburt Autonomie des Neugeborenen Frühe Bindung Alleine nicht lebensfähig Frühkindliche Autonomie Verlust des „guten Objekts“ Verlust der frühen libidinösen Objekte Einschränkung durch die Umwelt und die innere Entwicklung Kindliche psychosexuelle und soziale Identität Soziale Einbindung in Gruppen Einschränkung durch soziale Forderung Relativierung der sozialen Gruppenbindung zugunsten von Jugendliche Autonomie Partnerbindung Relativierung der forcierten Autonomie zugunsten von Freiheit von Bindung und Lösung Frühe erwachsene Individuation Ödipale Bindung Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Entwicklung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Familiale Bindung Einschränkung zugunsten Mit Großwerden der Kinder Reife erwachsene Individuation Allgemeine menschliche Einbindung Ermöglicht Verlust durch den Tod Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Entstehung psychischer und psychosomatischer ErkrankungenPsychosomatische Medizin und Psychotherapie Konstitution z.B. • Temperament • Körperliche Vulnerabilität (Früh-) Kindliche Erfahrungen • Misshandlungen • Störungen der Emotionalen Resonanz • Einschränkungen der Autonomie • Strenge Normen Persönlichkeit • Störungen d. Fähigkeit z. Beziehungen • Störungen der Affektregulierung /Impulskontrolle • Angst • Strenges Über-Ich (Schuld, Scham) u. innere Konflikte Entwicklung Symptomentstehung hohe Störbarkeit Breites Spektrum irritierender Erfahrungen und Konflikte Relative Stabilität Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Spezifische auslösende Konflikte Übertragung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Wiederholung früherer (kindlicher oder adoleszenter) Beziehungsmuster in gegenwärtigen Beziehungen. Sowohl positiv als auch negativ. Bei seelischen Erkrankungen sind die Übertragungen verzerrt: Fixierung des Erlebens auf interindividuell „unangemessene“ Weise (z. B. übergroße Wut, übergroße Angst). In der psychodynamischen Therapie werden wesentliche Übertragungsmuster wieder belebt und bearbeitet. Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie „Wiederholungszwang“ Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Zwanghaftes, d. h. vom Subjekt nicht „abstellbares in wesentlichen Teilen unbewusstes Wiederholen (ungünstiger oder schädigender) Handlungen, Erlebens- und Beziehungsmuster. Versuch der Überwindung von schlechten, traumatisierenden Erfahrungen Verleugnung von wichtigen Realitätsanteilen Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Definition Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychotherapie ist • ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess • zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen • die behandlungsbedürftig sind (Konsensus Patient, Arzt, PsychotherapieRichtlinien) • mit psychologischen Mitteln (Kommunikation) • in Richtung auf ein definiertes Ziel (z. B. Symptomminimierung) • mittels lehrbarer Techniken • auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens (nach Strotzka, 1975) Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Psychodynamische (psychoanalytisch begründete) Therapieverfahren Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Abschwächung oder Beseitigung der Symptomatik bzw. gestörter Persönlichkeitsanteile durch • bewussteres Erleben bisher abgewehrter (unbewusst gehaltener) Emotionen und Konflikte • bewussteren, besser gesteuerten, der Realität angepassteren Umgang mit inneren Konflikten und starken Emotionen • verbesserte Prüfung der äußeren Realität, Regulierung von Impulsen und Affekten • Verbesserung der Beziehungsfähigkeit • Herausbildung angemessener Gewissensvorschriften und Idealanforderungen • Abschwächung maladaptiver Beziehungsmuster Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Psychotherapie-Verfahren Leistungen der Krankenversicherung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychoanalytisch begründete Verfahren Verhaltenstherapeutische Verfahren • Kurzzeittherapie (E 25, G 25D, 1xw) • Kurzzeittherapie (E 25, G 25D, E KJ 25, GKJ 25D, 1xw) • Tiefenpsychologisch fundierte Langzeittherapie (E 50-100, G 40-80D, EKJ 70-150, GKJ 40-90D, 1xw) • Langzeittherapie (E 45-80, G 45-80D, EKJ 45-80, GKJ 45-80D, 1xw) • Analytische Langzeittherapie (E 80-300, G 80-150D, EKJ 70-150, GKJ 40-90D, 2-4xw) E = einzeln G = Gruppe KJ = Kinder- und Jugendlichen-PT W = wöchentlich D = Doppelstunde Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Psychotherapie-Verfahren Krankheitskonzepte Psychoanalytisch begründete Verfahren • • • • • • • • Beziehungserfahrungen der Kindheit und Adoleszenz Unbewusste innerseelische Prozesse „Wiederholungszwang“ Konflikte Angst Störungen der Beziehungen Störungen der Affektregulierung und der Impulssteuerung Rigidität der Werturteile (Schuld, Scham) Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Verhaltenstherapeutische Verfahren Lerngeschichte • Klassisches Konditionieren • Operantes Konditionieren • Modell-Lernen • „falsches Lernen“ Dysfunktionale Kognitionen • Selektive Abstraktion • Übergeneralisierung • Dichotomisierung • Personalifizierung Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Therapieformen Behandlung Psychoanalytisch begründete Verfahren • Halt gebende therapeutische Beziehung • • • Unbewusste Konflikte, Gefühle und Erinnerungen Übertragung Widerstand • Emotionale Neu-Erfahrung Techniken: • Klärung • Konfrontation • Deutung Durcharbeiten Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Verhaltenstherapeutische Verfahren Stimuluskontrolle • Systematische Desensibilisierung • Exposition • Reizüberflutung Konsequenzkontrolle • Verstärkung • Löschung • (Bestrafung) Kognitive Umstrukturierung z.B. • „Sokratischer Dialog“ • Re-Attribuierung Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Die psychosomatisch-psychotherapeutische Versorgungskette Psychosomatische Medizin in der BRD und Psychotherapie Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie
