Thieme: Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe
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Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe Lehrbuch und Atlas Eiko E. Petersen 5., neu bearbeitete und erweiterte Auflage 429 Abbildungen 62 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. 1. 2. 3. 4. Auflage Auflage Auflage Auflage 1988 1994 1997 2003 Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Eiko E. Petersen Eichbergstr. 18 79117 Freiburg © 2011 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Deutschland Telefon:+49/(0)711/89 31-0 Unsere Homepage: www.thieme.de Printed in Germany Redaktion: Dr. med. Daniela Kandels Zeichnungen: Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd; Karin Baum, Paphos, Zypern Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Jupiterimages GmbH, Ottobrunn, München Satz: Druckhaus Götz GmbH, 71636 Ludwigsburg gesetzt in 3B2, Version 9.1, Unicode Druck: Offizin Andersen Nexö Leipzig GmbH, Zwenkau ISBN 978-3-13-722905-6 Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Danksagung An dieser Stelle möchte ich meiner Frau Dagmar danken, die mich in all den Jahren mit klugem Rat und kreativer Fachkompetenz unterstützt, angeregt und auch kritisiert hat. Dabei gab sie mir die Freiräume, die für meine Arbeit und die Erstellung und wiederholte Erweiterung der Bücher notwendig waren. Die Kaysersberger Seminare hat sie entscheidend mitgestaltet und geprägt, die zu einem Forum für persönliche Kontakte, fruchtbaren Erfahrungsaustausch und anregende Erinnerung geworden sind. Dem Thieme Verlag gilt mein Dank für seine nunmehr jahrzehntelange Treue und Beharrlichkeit, seine Bereitschaft, auf meine vielen Änderungswünsche einzugehen und sein Vertrauen in mich als Autor. Auch meinen Kollegen möchte ich danken für ihr stetes Interesse, die kollegiale Verbundenheit, die vertrauensvolle Zuweisung von besonderen und auch schwierigen Patientinnen und die kritischen Fragen, die mich anregten und beflügelten. V Geleitwort Geleitwort Seit Mitte des 19. Jahrhunderts hat die Bekämpfung der Infektion die Geburtshilfe und Gynäkologie entscheidend gefördert. Kaum vorstellbar ist heute das Leid, welches damals mit den Kindbettfieberepidemien in den geburtshilflichen Hospitälern verbunden war. Der gerade erst 29jährige Assistent an der ersten Wiener Gebärklinik, Ignaz Philipp Semmelweis, gehörte zu den ersten, die mit großem Mut aufgrund ihrer Beobachtungen den langen, mühsamen Weg eröffneten, der schließlich zu den hoch differenzierten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Gegenwart geführt hat. Nur allzu leicht vergessen wir, dass der Kampf gegen die Infektion zu den größten Erfolgen der Geburtshilfe und der Medizin überhaupt geführt hat. Die Entwicklung der modernen Chirurgie wäre ohne die Ergebnisse der Infektionsbekämpfung nicht denkbar. Für die Frauenheilkunde unter Einschluss der Geburtshilfe ist die Infektiologie im weitesten Sinne im Verlauf des vergangenen Jahrhunderts zu einem traditionellen wissenschaftlichen Arbeitsgebiet geworden, von dem wichtige Erkenntnisse und Impulse ausgegangen sind. Dabei haben sich eine Reihe von fachspezifischen Problemen ergeben, so im Bereich der natürlichen Scheidenbakteriologie, der Infektionen im Genitalbereich mit ihren Folgen bis hin zu schweren Störungen der weiblichen Fortpflanzungsfunktionen und der geburtshilflichen Infektionen mit ihren Folgen für Mutter und Kind. Auch heute stellt uns die Infektiologie ständig vor neue und unerwartete Probleme, die nicht selten von vitaler Bedeutung sind. Ich erinnere an die folgenschweren Viruserkrankungen, die VI sich zur Zeit noch wirksamen therapeutischen Eingriffen entziehen. Die intensive wissenschaftliche Pflege der Infektiologie einmal im Rahmen der engen Kooperation mit entsprechend sachkundigen theoretischen Fachgebieten, zum anderen aber auch durch Spezialisten innerhalb des Fachgebietes, die mit den fachspezifischen Problemen besonders vertraut sind, ist deshalb für die Gynäkologie und Geburtshilfe dringend erforderlich. Eiko E. Petersen gehört seit vielen Jahren zu den letzteren und ist ausgewiesen durch systematische, klinisch orientierte Forschung in der gynäkologischen Infektiologie. Aus seinen ärztlichen und wissenschaftlichen Erfahrungen ist diese Monographie entstanden. In ihrem allgemeinen Teil vermittelt sie unter Berücksichtigung spezieller Gegebenheiten des Fachgebietes einen Überblick über den derzeitigen Stand der Infektiologie in ihrer Gesamtheit. In dem umfangreichen speziellen Teil werden die infektiologischen Fragestellungen und Probleme der Gynäkologie des Faches lückenlos dargestellt. Das Buch füllt zum rechten Zeitpunkt eine Lücke in der Lehrbuchliteratur aus. Es wird nicht nur Informationen vermitteln und damit auch zum unentbehrlichen Ratgeber werden, sondern infolge der praxisnahen Darstellung unmittelbaren Einfluss auf die Qualität unseres Handelns gewinnen. Eine weite Verbreitung unter den Fachkolleginnen und -kollegen ist dringend zu wünschen. Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. Josef Zander em. Ordinarius für Gynäkologie und Geburtshilfe an der Universität München Geleitwort Die Diagnose spezifischer und insbesondere unspezifischer Infektionen in der Gynäkologie ist auch heute noch weitaus schwieriger, als es den Anschein hat. Nach wie vor ist die kulturelle Anzüchtung spezieller Mikroorganismen aus dem Vulvovaginalbereich schwierig sowie personalund kostenintensiv. Über die Ätiopathogenität vieler Mikroorganismen bestehen auch heute noch nicht immer gesicherte Vorstellungen. Der von dem Verfasser unternommene Versuch, dem Gynäkologen einen Einblick in dieses Gebiet der Diagnostik, aber auch in die Problematik der vielfältigen Fragen der Infektiologie und Chemotherapie zu ermöglichen, kann in jeder Hinsicht begrüßt werden. Herr Petersen ist einer der wenigen Gynäkologen, die auch über eine langjährige Erfahrung auf mikrobiologisch-virologischem Gebiet verfügen. Dies lässt sich deutlich im Allgemeinen Teil erkennen. Ich halte vor allem diesen Abschnitt für besonders lesenswert, nicht nur für den Gynäkologen, sondern auch für jeden praktizierenden Arzt. Das heutige Wissen über die vielfältigen alten und neuen Infektionen ist deutlich gegliedert und hervorragend bebildert. Somit ist dieses Buch zweifellos eine wichtige Orientierungshilfe für den behandelnden Arzt. Das Buch zeigt überdies aber auch, dass die Infektiologie ein Gebiet ist, welches in erster Linie eine Sache des Wissens ist. Prof. Dr. med. Hans Knothe em. ord. Professor für Hygiene und Mikrobiologie der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt am Main VII Vorwort Vorwort Diese Neuauflage meines Buches zeigt sich Ihnen in neuem Gewand und ist erweitert durch viele neue Aspekte. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse haben sich weiterentwickelt und auch meine persönliche Erfahrung. Diese finden sich z. B. im leicht veränderten Erregerspektrum (u. a. Zunahme von resistenten Keimen wie MRSA und ESBL), der Diagnostik und Therapie, als auch in neuen Kenntnissen bei Infektionen in der Schwangerschaft. Viele Infektionen, die in der Schwangerschaft sehr gefürchtet waren, sind durch konsequente Impfung nahezu verschwunden. Es gibt aber noch genügend infektiologische und ihnen zum Verwechseln ähnliche Probleme. Ergänzt wird diese Ausgabe durch eine Vielzahl neuer Abbildungen und Tabellen, weil der didaktische Wert des Bildes nicht hoch genug geschätzt werden kann. Nach wie vor liegt mir der Einsatz von Mikroskop und Kolposkop am Herzen und ich vertrete deren Einsatz und die Ausbildung daran mit Nachdruck. Die Gynäkologen sind die einzigen klinisch tätigen Ärzte, die mit diesen relativ einfach zu handhabenden Mitteln Diagnosen stellen und Infektionen von anderen Störungen abgrenzen können. Auch ermöglichen ihnen diese die rasche Entscheidung, ob sie zusätzliche Laborhilfe benötigen und welche es sein muss. Das gilt ganz besonders für die Unterscheidung zwischen Infektion und anderen Ursachen von Beschwerden, wie Dermatosen, Dysplasien und Hautbeschädigung. Die Infektiologie gilt als schwierig und durch ihre Vielfalt verwirrend. Dabei lassen sich viele Erkenntnisse einfach formulieren und für den täglichen Gebrauch zusammenfassen. Hier einige Beispiele. Die Wahl des Antibiotikums wird bestimmt von der Wahrscheinlichkeit des Vorkommens eines bestimmten Erregers und seiner Gefährlichkeit. Wir brauchen die Mithilfe des Mikrobiologen zu Erkennung oder zum Ausschluss gefährlicher Erreger, aber nicht zum Nachweis von Kolonisationskeimen, wenn andere Ursachen offensichtlich sind. Die beste Strategie gegen eine Resistenzzunahme ist eine Verbesserung der Prophylaxe und VIII Antibiotika nur dort einzusetzen, wo sie sinnvoll sind. Impfungen, Förderung der schützenden Normalflora (Laktobazillen) und eine Terrainverbesserung (Hautverbesserung) sind ein guter Weg. Hautbeschädigungen fördern das Eindringen von Erregern in die Haut (z. B. HSV und HPV) und Erhöhen die Präsenz von unerwünschten Darmkeimen im ano-vulvo-urethralen Bereich. Jucken und Brennen im Vulvabereich lassen sich leicht erkennen, differenzieren und auch erfolgreich behandeln. Gerade bei der gestörten Vaginalflora ist eine Ansäuerung zusammen mit einer ano-vulvären Fettpflege eine einfache und wirkungsvolle Maßnahme. Die Quelle der meisten Bakterien ist nun einmal der Darm. Keime im Urin oder im Vaginalabstrich sind kein Beleg für eine Infektion und Beschwerden werden nicht alleine durch Infektionen ausgelöst. Eine Bakteriurie ist nicht gleichzusetzen mit einem Harnwegsinfekt (HWI) und erhöhte Keimzahlen im Urin ohne entzündliche Reaktion (Leukozyten im Urin) sind noch keine Infektion. Die Aminvaginose ist keine Kolpitis, sondern nur eine Keimstörung, die man als ästhetisches Problem betrachten kann. In der Schwangerschaft jedoch ist eine gestörte Vaginalflora einer der Ursachen von Frühgeburt. Die leider auch heute noch bestehenden Defizite in der klinischen infektiologischen Ausbildung kann dieses Buch nicht völlig beheben. Ich habe das Wissen eines langen wissenschaftlichen und klinischen Arztlebens darin eingebracht, und es ist und bleibt mir wichtig, die Kolleginnen und Kollegen zu ermutigen, mit Mikroskop und Kolposkop zu eigener guter Erfahrung und Sicherheit im Umgang mit ihren Patienten zu gelangen. Allen Kolleginnen und Kollegen, die mich in den vergangenen Jahren kontaktiert und konsultiert haben, die mir ihre Patientinnen vorgestellt haben, danke ich für die Erweiterung meiner eigenen Kenntnisse und für das wunderbare Erlebnis des Vertrauens in meinen Rat und mein Wissen. Freiburg, im September 2010 Eiko E. Petersen Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Allgemeiner Teil 1 Mikroorganismen und Erreger Normalflora und Virulenz . . . . . . . . . . Viren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Überblick über die Eigenschaften und Anfärbbarkeit . . . . . . . . . . . . . . Pilze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protozoen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normalflora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zervix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Abwehrsysteme 3 3 4 3 Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Darm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bedeutung einzelner Bakterien und Bakterienarten . . . . . . . . . . . . . . . Streptokokken . . . . . . . . . . . . . . . . . Staphylokokken . . . . . . . . . . . . . . . . Enterobacteriaceen . . . . . . . . . . . . . Aktinomyzeten . . . . . . . . . . . . . . . . 16 16 17 18 20 ....................................................... 21 Wirksamkeit und Störungen des Immunsystems . . . . . . . . . . . . Allgemeine Abwehrmechanismen . Unspezifische humorale Abwehrsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unspezifische zelluläre Abwehrsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ....................................... 4 5 10 10 10 12 12 12 15 Spezifische humorale Abwehr . . . . . . . Zelluläre Antikörper . . . . . . . . . . . . Immunglobuline . . . . . . . . . . . . . . . Spezifische zelluläre Abwehr . . . . . . . Störungen des Immunsystems . . . . . . Ablauf einer Immunreaktion . . . . . . . . Autoimmunerkrankungen . . . . . . . . . . 22 22 22 23 24 24 24 Erregernachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 ... ... 21 21 ... 21 ... 22 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direkter Nachweis . . . . . . . . . . . . . . Kulturelle Anzüchtung . . . . . . . . . . . Serologischer Nachweis (Antikörper) Molekularbiologischer Nachweis . . Nachweis von bakteriellen Infektionen Abstrich mittels Watteträger/Tupfer (Weichteilinfektion) . . . . . . . . . . . . . Urindiagnostik (Harnwegsinfekt) . . Blutkultur (Sepsis) . . . . . . . . . . . . . . Transportmedium . . . . . . . . . . . . . . Kulturverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . Nachweis von Viren . . . . . . . . . . . . . . . Materialien und Entnahmemethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transportmedium . . . . . . . . . . . . . . PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kulturverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . Nachweis von Pilzen . . . . . . . . . . . . . . 27 27 27 27 27 27 27 28 28 28 29 29 30 30 30 30 30 Mikroskopie und Indikation zu Kulturverfahren . . . . . . . . . . . . . Materialentnahme . . . . . . . . . . . . . . Transportmedium . . . . . . . . . . . . . . Kulturverfahren und Differenzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Serologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachweis von Protozoen . . . . . . . . . . . Serologischer Nachweis und Antikörpernachweis . . . . . . . . . . . Serologische Verfahren . . . . . . . . . . Verschiedene serologische Nachweisverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Nachweisverfahren . . . . . . . . Molekularbiologischer Nachweis . . . . Infektiologische Pränataldiagnostik . . Erregernachweis im Fruchtwasser . Antikörpernachweis im Nabelschnurblut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 32 33 33 34 34 36 36 37 40 41 42 42 43 IX Inhaltsverzeichnis 4 Antiinfektiva ........................................................... Antibakterielle Präparate . . . . . . . . . . . Wirksamkeitsbestimmung in vitro . Resistenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dauer einer Antibiotika-Therapie und Dosisintervall . . . . . . . . . . . . . . Betalaktam-Antibiotika . . . . . . . . . . . . Resistenzmechanismen bei β-Lactam-Antibiotika . . . . . . . . . Penicilline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cephalosporine . . . . . . . . . . . . . . . . Carbapeneme . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tetrazykline, vor allem Doxycyclin . Aminoglykoside . . . . . . . . . . . . . . . . Makrolidantibiotika . . . . . . . . . . . . . Lincosamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glykopeptide und Lipopeptide . . . . Oxazolidinone . . . . . . . . . . . . . . . . . Fluorchinolone (Gyrasehemmer) . . Nitroimidazole . . . . . . . . . . . . . . . . . Sulfonamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nitrofurantoin . . . . . . . . . . . . . . . . . Mupirocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chloramphenicol . . . . . . . . . . . . . . . Rifamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fosfomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reserve-Antibiotika . . . . . . . . . . . . . Neue Antibiotika gegen hochresistente Bakterien . . . . . . . . . . . . . Negative Nebenwirkungen von Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . 5 6 47 47 47 47 48 49 50 50 51 51 51 51 52 53 53 53 54 54 54 54 54 54 Positive Nebenwirkungen von Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . Virustatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNA-Analoga (Hemmung der DNA-Replikation) bei HSV, CMV, HCV und HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer (nur bei HIV) . . Protease-Inhibitoren (Hemmung der Reifung und des Zusammenbaus von Viren) hauptsächlich für HIV . . . . . Andere Substanzen zur Behandlung von Virusinfektionen . . . . . . . . . . . . Spezielle Substanzen zur Beseitigung von Condylomata acuminata (HPV) Antimykotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polyene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imidazolderivate . . . . . . . . . . . . . . . Triazole (oral und i. v.) . . . . . . . . . . . Pyridone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pyrimidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere Substanzen . . . . . . . . . . . . . Systemische Pilztherapie (oral oder i. v.) . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiparasitäre Therapeutika . . . . . . . . Antiseptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immunglobuline . . . . . . . . . . . . . . . . . Präparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 55 55 56 56 56 56 56 57 57 57 58 58 58 58 58 59 59 61 54 Infektionszeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Abwehrreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündungsreaktion . . . . . . . . . . . . . Lokale Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeinsymptome . . . . . . . . . . . . . . Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laborwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leukozyten im Blut . . . . . . . . . . . . . Thrombozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 63 63 63 64 64 64 65 65 66 Thrombozytopenie . . . . . . . . . . . . . . Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG, ESR) . . . . . . . Akute-Phase-Proteine . . . . . . . . . . . C-reaktives Protein [CRP) . . . . . . . . Procalcitonin (PCT) . . . . . . . . . . . . Gerinnungsstörung . . . . . . . . . . . . . Leberwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierenwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionsdiagnostik bei gynäkologischer Untersuchung Der Fluor und seine diagnostische Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologischer Fluor . . . . . . . . . . . . Hormonell veränderter Fluor . . . . . Mikrobiell veränderter Fluor . . . . . Fluordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . pH-Messung des Fluors (Spezialindikator-Papier 4,0 – 4,7 von Merck) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X 45 46 46 45 71 73 73 75 80 80 66 67 67 67 68 68 69 ......... 71 Amintest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mikroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abstrichentnahme für Mikrobiologie (Labor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolposkopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Techniken der Vulvabiopsie . . . . . . Schnelltests in der Praxis . . . . . . . . 80 80 81 83 84 84 86 Inhaltsverzeichnis Spezieller Teil 7 Gynäkologische Infektionen 7.1 Infektionen der Vulva (Vulvitis) . . . . . Einführung und Pathogenese . . . . . . . Hautpflege im Anogenitalbereich . . Pilzinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Candidose (engl. candidiasis) . . . . . Andere Hefepilze . . . . . . . . . . . . . . . Fadenpilze (Tinea inguinalis) . . . . . Vulvitis durch Bakterien . . . . . . . . . . . Infektionen durch Staphylococcus aureus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionen durch A-Streptokokken Erythrasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bartholinitis/Empyem/Stauung . . . . Vulvitis durch Viren . . . . . . . . . . . . . . . Herpes genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . Molluscum contagiosum . . . . . . . . . Zoster der Vulva . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acne inversa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vulvitis ohne bzw. mit nicht nachweisbarem Erreger . . . . . . . . . . . . Vestibularadenitis/Vestibulitis . . . . Vulvitis plasmacellularis . . . . . . . . . Vulvitis durch Ektoparasiten . . . . . . . . Filzlaus-Vulvitis (Phthiriasis) . . . . . . Milben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicht erregerbedingte differenzialdiagnostische Krankheitsbilder . . . . . . 7.2 Infektionen der Vagina (Kolpitis/Vaginitis) . . . . . . . . . . . . . . . . Kolpitis durch Pilze . . . . . . . . . . . . . Kolpitis durch Viren . . . . . . . . . . . . . Kolpitis durch Protozoen . . . . . . . . . Kolpitis ohne nachweisbaren Erreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolpitis durch bekannte Bakterien . Gestörte Vaginalflora . . . . . . . . . . . . . . Aminvaginose/bakterielle Vaginose (BV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mischflora und andere fakultativ pathogene Bakterien in der Vagina Nicht infektionsbedingte Erkrankungen der Vagina . . . . . . . . 7.3 Infektionen der Zervix (Zervizitis) . . . Bakterielle Infektionen der Zervix . . . Chlamydieninfektionen . . . . . . . . . . Gonokokkenzervizitis . . . . . . . . . . . Primäraffekt der Lues auf der Zervix .......................................... 89 89 92 92 92 101 102 102 7.4 102 104 108 112 112 112 123 123 124 131 7.5 133 133 134 135 135 136 137 141 142 145 146 7.6 150 152 155 155 160 161 164 166 166 172 174 7.7 7.8 Zervizitis durch andere Bakterien . . Virale Infektionen der Zervix . . . . . . . Herpes genitalis der Zervix . . . . . . . Papillomvirusinfektion der Zervix . Differenzialdiagnosen der chronischen Zervizitis . . . . . . . . . . Zervixkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . Aszendierende Infektionen des inneren Genitales . . . . . . . . . . . . . Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endometritis bei der ambulanten Patientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . Salpingitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Salpingitis . . . . . . . . . . . . . . . Subakute Salpingitis (Adnexitis) . . . Entzündlicher Konglomerattumor/ Tuboovarialabszess . . . . . . . . . . . . . . Wundinfektion nach operativen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scheidenstumpfinfektion nach vaginaler Hysterektomie . . . . . . . Infektionen nach abdominaler Hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pyoderma gangraenosum . . . . . . . . . . Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombophlebitis im kleinen Becken . Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Septischer Schock . . . . . . . . . . . . . . Toxisches Schocksyndrom (TSS) . . . . . Gasbrandinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . Harnwegsinfekte (HWI) . . . . . . . . . . . Bakteriurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unkomplizierter unterer Harnwegsinfekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unkomplizierter oberer Harnwegsinfekt (akute unkomplizierte Pyelonephritis) . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplizierte Harnwegsinfekte . . . . Überaktive Blase . . . . . . . . . . . . . . . Chronische interstitielle Zystitis . . . Weitere seltenere Infektionen und Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Crohn und Colitis ulcerosa . . Infektionen bei immunsupprimierten und neutropenen Patienten . . . . . . . . Aspergillose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 174 175 175 178 182 182 182 183 184 185 186 187 190 192 193 194 194 194 195 196 196 199 199 200 201 202 202 205 206 207 207 207 207 209 210 210 XI Inhaltsverzeichnis 8 Infektionen in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Allgemeine Einführung . . . . . . . . . . . . 8.2 Virusinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Röteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ringelröteln (Erythema infectiosum) HIV-Infektion (AIDS) . . . . . . . . . . . . Zytomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varizellen (Windpocken) . . . . . . . . . Zoster (Gürtelrose) . . . . . . . . . . . . . Herpes genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . Infektion mit humanem Herpesvirus Typ 6 (HHV 6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epstein-Barr-Virusinfektion . . . . . . . Masern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mumps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Humane Enterovirusinfektionen (hEV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rotaviren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphozytäre Choriomeningitis (LCM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Influenza (Grippe) . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Bakterielle Infektionen, Mykosen, Zoonosen u. a. Lokalinfektionen während der Schwangerschaft . . . . . . Hämatogene Infektionen durch Bakterien und Protozoen . . . . . . . . . . . . . . . Lues (Syphilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . Listeriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Borreliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ehrlichien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . A-Streptokokken-Infektion . . . . . . . Keuchhusten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Salmonellen in der Schwangerschaft Campylobacter fetus und jejuni . . . Q-Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaginale Infektionen und Infektionsrisiken in der Schwangerschaft . . . . . . 9 236 237 238 238 8.4 238 239 239 243 243 244 244 244 244 246 248 250 250 255 256 257 257 258 8.5 8.6 8.7 Staphylococcus aureus . . . . . . . . . . . Gonorrhö in der Schwangerschaft . Chlamydieninfektion in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . Trichomonadeninfektion in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . Kondylome in der Schwangerschaft Mykosen in der Schwangerschaft . . Streptokokken der Gruppe B . . . . . . Aminvaginose/bakterielle Vaginose (BV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere Keimnachweise in der Vagina Escherichia coli und weitere Darmkeime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mykoplasmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionen als Ursache von Spätabort und Frühgeburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Zervix im Verlaufe der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . Mikroorganismen als Ursache von Frühgeburt und Spätabort . . . . . . Anamnese mit vorausgegangenen Spätaborten/frühen Frühgeburten . Angst- und Stresssituation . . . . . . . Betreuung einer Risikoschwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . Prophylaxe des infektionsbedingten Spätaborts und Frühgeburt . . . . . . . . Vorzeitiger Blasensprung und Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amnioninfektionssyndrom (AIS) . . . . . Fieber während der Schwangerschaft Tuberkulose und Schwangerschaft . . . Schwangerschaft und Infektionsrisiko auf Tropenreisen . . . . . . . . . . . . . . . . . Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dengue-Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelbfieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lamblien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 259 259 259 260 261 261 264 267 267 267 268 269 276 277 277 277 278 283 285 286 286 286 286 287 288 288 288 258 Infektionen peripartal und im Wochenbett Infektionen im Wochenbett . . . . . . . . Aszendierende Infektionen nach der Entbindung . . . . . . . . . . . . Puerperalsepsis . . . . . . . . . . . . . . . . Toxische Schocksyndrom durch A-Streptokokken . . . . . . . . . Endo(myo)metritis und Wundinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Wochenbettkomplikationen XII 213 215 215 215 220 222 226 229 232 232 213 289 290 290 295 295 296 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Postoperative Infektionen nach Sectio caesarea . . . . . . . . . . . . . . Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wundheilungsstörung . . . . . . . . . . . . . Nach Querschnitt . . . . . . . . . . . . . . . Nach Episiotomie . . . . . . . . . . . . . . . Maßnahmen nach fieberhaftem Abort Ursachensuche bei Spätabort und früher Frühgeburt . . . . . . . . . . . . 297 297 297 297 298 299 299 Inhaltsverzeichnis Harnwegsinfekte (HWI) . . . . . . . . . . . . Wochenbett und Infektionsrisiko . . . . Herpes im Wochenbett . . . . . . . . . . Mastitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Entzündungen der Mamma Mastitis puerperalis . . . . . . . . . . . . . Abszedierende Mastitis . . . . . . . . . . Mastitis nonpuerperalis . . . . . . . . . . Mastitis tuberculosa . . . . . . . . . . . . Weitere Entzündungsformen bzw. Differenzialdiagnostik . . . . . . Infektionen/Erkrankungen der Haut . . 299 300 300 300 Pilzinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Infektionsrisiko für das Neugeborene durch die Mutter . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Wassergeburt und Infektionsrisiko . . . 300 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 301 304 305 306 306 308 Erysipel der Mamma . . . . . . . . . . Abszesse in der Mammahaut . . . Erythem der Mamma . . . . . . . . . Erythem in der Schwangerschaft Infektion der Submammärfalte . . Infektionen/Erkrankungen der Mamille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 11 Sexuell übertragbare Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definition und Formen Gonorrhö . . . . . . . . . . . Lues . . . . . . . . . . . . . . . HIV-Infektion . . . . . . . . 12 Wurminfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 315 316 316 308 308 308 308 309 315 Lymphogranuloma venereum (LGV) 317 Ulcus molle (Chancroid, Weicher Schanker) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Granuloma inguinale . . . . . . . . . . . . 318 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Wurmarten und Häufigkeit . . . . . . . 321 Madenwürmer (Oxyuren) . . . . . . . . 321 13 Infektionen anderer Bereiche Weitere Wurmarten in unseren Breiten . . . . . . . . . . . . . . 323 Eingeschleppte tropische Wurmarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Pneumonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Appendizitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 14 Selbst herbeigeführte Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Andere Beschädigungen/Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 15 Infektionsverhütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Infektionsrisiken und Gegenmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Venenpunktion und Venenkatheterpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desinfektion vor operativen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wunddrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . Wundpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harnableitung . . . . . . . . . . . . . . . . . Implantationsinfektionen . . . . . . . . 331 331 332 332 332 332 333 Infektionsprophylaxe . . . . . . . . . . . . . Immunprophylaxe bei Virusinfektionen . . . . . . . . . . . . Chemoprophylaxe bei Virusinfektionen . . . . . . . . . . . . Vorgehen nach beruflicher HIV-Exposition (Postexpositionsprophylaxe, PEP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Augenprophylaxe beim Neugeborenen . . . . . . . . . . . . 333 334 334 334 335 XIII Inhaltsverzeichnis Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bedeutung und Indikation . . . . . . . Impfstoffarten . . . . . . . . . . . . . . . . . Impfversager (Nonresponder) . . . . . Tuberkuloseimpfung des Neugeborenen . . . . . . . . . . . . . . 336 336 336 338 Impfungen in der Schwangerschaft 338 Wechselwirkungen von Medikamenten . . . . . . . . . . . . . . . 339 Antibiotika in der Schwangerschaft und Stillperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 338 16 Meldegesetz (Infektionsschutzgesetz, IfSG) Meldepflichtige Infektionskrankheiten (§ 6 IfSG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Meldepflichtige Krankheitserreger (§ 7 IfSG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sachverzeichnis XIV 345 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Allgemeiner Teil 1 Mikroorganismen und Erreger 2 3 4 Abwehrsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Erregernachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Antiinfektiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5 6 Infektionszeichen . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Infektionsdiagnostik bei gynäkologischer Untersuchung . . 71 .. 3 1 1 Mikroorganismen und Erreger Normalflora und Virulenz Viren Von den vielen Millionen der existierenden Mikroorganismen sind nur wenige hundert in der Lage, beim Menschen Krankheiten auszulösen. Die Zahl der für den Gynäkologen bedeutsamen Erreger dürfte dabei weit unter hundert liegen. Mit vielen Bakterien lebt der Mensch im Einvernehmen; sie gehören zur sogenannten „Normalflora“ im Darm, auf der Haut, auf den Schleimhäuten, und sie erledigen z. T. nützliche und notwendige Aufgaben. Etwas anderes ist es mit den Viren, deren Nachweis immer eine pathogene Bedeutung hat und deren Nützlichkeit für den Menschen bis heute noch nicht erkennbar ist. Aber auch mit einigen Viren ist die Mehrzahl der Menschen zeitlebens besiedelt, z. B. den Herpesviren oder den Papillomviren. Ob es zur Infektion kommt oder nicht, hängt u. a. von der Virulenz des Erregers ab. Darunter versteht man die Fähigkeit, Infektionen auszulösen. Hierzu muss der Erreger zum einen in der Lage sein, in den Organismus bzw. bei Viren in die Zelle einzudringen, um sich dort zu vermehren, und zum anderen muss er Krankheiten auslösen können. Diese Eigenschaft ist bei den verschiedenen Spezies unterschiedlich ausgebildet, aber auch bei den einzelnen Stämmen, z. B. Escherichia coli ist nicht gleich Escherichia coli. Virulenzfaktoren sind z. B. Adhäsionseigenschaften, Bildung von Neuraminidasen, Proteasen, Mukopolysaccharidasen, Streptokinasen, Koagulasen, DNasen oder andere Enzyme, die auch Toxine (Exo-, Endotoxine) genannt werden. Je virulenter ein Erreger ist, desto seltener wird er als Kontaminationskeim („Normalflora“) gefunden und umgekehrt. Im Wesentlichen kommen 4 verschiedene Arten von Erregern vor: ▶ Viren ▶ Bakterien ▶ Pilze ▶ Protozoen. Sie sind die kleinsten Krankheitserreger und bestehen aus der genetischen Information (entweder DNA oder RNA) und einem Proteinmantel (Kapsid). Einige Viren besitzen zusätzlich einige Enzyme, die sie zum Ingangsetzen ihres Replikationszyklus in der betroffenen Zelle benötigen, so z. B. das Herpes-simplex-Virus die Thymidinkinase oder das Immundefizienzvirus (HIV) die reverse Transkriptase. Diese Enzyme sind es auch, die die Chance bieten, virusspezifische Chemotherapeutika zu entwickeln und einzusetzen. Einige Viren besitzen zusätzlich eine Lipoproteinhülle, die zum größten Teil von der Zelle stammt, die das Virus vermehrt hat und in die spezifische virale Antigene eingebaut sind. Aufgrund dieser Hülle sind diese Viren (Herpes, Hepatitis-B-Viren, Rötelnviren, HIV) gegen Umwelteinflüsse wie Austrocknen, alkoholische Lösungsmittel etc. sehr empfindlich. Aufbau und Größe der einzelnen Viren gehen aus Abb. 1.1 hervor. Viren haben keinen eigenen Stoffwechsel und sind bei der Vermehrung auf die Enzymsysteme der infizierten Zelle angewiesen (obligate Zellparasiten). Nur Zellen mit entsprechenden Rezeptoren können überhaupt von bestimmten Viren befallen werden (Tropismus), z. B. HIV: T 4-Lymphozyten und ZNS, Hepatitis-B-Viren: Leber. Im Normalfall kommt es nach der Virusvermehrung zur Zerstörung der Zelle (lytischer Zyklus). In Einzelfällen kann es aber auch zur Transformation und zur Entstehung einer onkogenen Zelle kommen. Bestimmte Viren haben die Fähigkeit, episomal in Zellen zu ruhen, von wo aus sie wieder eine endogene Infektion auslösen können (Reaktivierung). Hierzu neigen ganz besonders die Herpesviren und auch die Papillomviren. Der Nachweis einer Virusinfektion erfolgte früher vorwiegend serologisch, da die Kulturverfahren aufwendig und schwierig sind. Inzwischen werden Viren weitgehend mit der PCR nachgewiesen. Die Identifizierung der Viren erfolgt im Allgemeinen durch immunologische Methoden. Wegen ihrer Kleinheit sind spezielle Verfahren zur Sichtbarmachung der Reaktion erforderlich (Neutralisation, Komplementbindung, Hämagglutination, Fluoreszenztest, ELISA). 3 Mikroorganismen und Erreger 1 Virus genetisches Material DNA RNA Polio Parvovirus B 19 Hepatitis A Hepatitis C Papilloma Röteln DNA-Polymerase Hepatitis B HBc HBs 45 nm gp 120 gp 41 p 24 HIV Hämagglutinin RNA reverse Transkriptase Thymidinkinase Herpes Bakterien können in Größe, Form und pathogenen Eigenschaften sehr unterschiedlich sein. Normalerweise sind sie anfärbbar und mikroskopisch zu erkennen. Dies trifft aber nicht auf alle zu, so z. B. nicht auf Mykoplasmen, die aufgrund ihrer fehlenden festen Zellwand nicht anfärbbar sind und auch keine feste Form besitzen, und auch nur bedingt auf Chlamydien, welche sich nur intrazellulär vermehren können. Allen Bakterien ist jedoch gemeinsam, dass sie DNA, RNA und Ribosomen zur Proteinsynthese besitzen. Aufgrund ihres eigenen enzymatischen Stoffwechsels lassen sich alle Bakterien durch Antibiotika und Chemotherapeutika abtöten oder zumindest in ihrer Vermehrung hemmen. Die Gram-Färbung ist neben der Form der Bakterien ein wichtiges Unterscheidungskriterium bei der Mikroskopie. Weitere Unterscheidungsmerkmale der Bakterien sind ihre Wachstumsbedingungen. So unterscheidet man aerobe und anaerobe Bakterien. Die Identifizierung der Bakterien erfolgt im Allgemeinen über Wachstumsbedürfnisse (Nährböden), Kolonieform auf der Agarplatte, Stoffwechselleistung (Bunte Reihe) und Mikroskopie. Weitere Unterscheidungsmöglichkeiten sind Antibiotikaempfindlichkeit, immunologische Methoden, Phagentypisierung, biochemische Zellwandanalysen und Gas-Chromatografie. Grampositive Bakterien Pocken 500 nm Bakterienzelle (Escherichia coli) Abb. 1.1 Schematische Darstellung von Viren. Sie zeigt den Größenvergleich untereinander und mit einem Bakterium (Escherichia coli). Teilweise wurden Strukturen angegeben, die entweder für das Verständnis der Diagnostik (Antigene) oder der therapeutischen Ansätze (Enzyme) von Bedeutung sind. Bakterien Überblick über die Eigenschaften und Anfärbbarkeit Sie sind die kleinsten Krankheitserreger mit eigenem Stoffwechsel, die sich auf unbelebten Nährböden vermehren können. Bakterien sind Oberflächenparasiten mit ganz wenigen Ausnahmen: z. B. Chlamydien, Listerien, Tuberkelbakterien. 4 Sie besitzen eine dicke, relativ starre Zellwand aus überwiegend Murein-(Peptidoglykan-)Anteil, meist umgeben von Teichoinsäure. Die meisten grampositiven Bakterien sind empfindlich gegenüber Penicillinen, mit Ausnahme der penicillinasebildenden Staphylokokken. Gramnegative Bakterien Die Zellwand dieser Bakterien ist weniger stark, jedoch vielschichtiger aufgebaut. Der Anteil des Mureins liegt unter 10 %. Dafür enthält sie auch Lipopolysaccharide und Lipoproteine. Die Form der gramnegativen Bakterien ist variationsfreudiger und reicht von den sehr kleinen anaeroben gramnegativen Kokken (Veillonellen) über Mobiluncus bis hin zu wechselnd langen Formen bei den Fusobakterien. Die Therapie gramnegativer Bakterien ist schwieriger, da sie verschiedene Resistenzmechanismen besitzen (primäre Resistenz, Plasmide, β-Lactamasen).
