Frühe unsichere Bindungserfahrungen- Stressentwicklung

Suchthilfefachtag
09.11.2016
Sucht und Bindungstrauma
S.König
Psycholog. Psychotherapeutin
[email protected]
cop. S.König
Verständnis von Sucht im Wandel
-
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Drogenprävention der 70er geprägt durch
Abschreckung, Verurteilung, Stigmatisierung und
Kriminalisierung
Abstinenzorientierte Pädagogik, Furchtappelle
Ab 80ern Suche nach Motiven und Ursachen;
salutogenetische Konzepte, life skills
Abstinenzforderung; „Leidensdrucktheorie“
„Abstinenz ist nicht das Ziel, sondern die
Grundlage jeder Therapie Abhängiger“ (Täschner)
90er: Akzeptanzmodelle, „Harm Reduction“,
Substitution
cop. S.König
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-
Sucht als Stressregulationserkrankung
Aktuell zunehmendes Interesse an Sucht und
Trauma, aber Unsicherheit im Behandlungsansatz
Traumatisierter Suchtkranker vs. Suchtkranker
Traumatisierter
Entgiftung – PTBS-Symptomatik; was zuerst?
Bindungstheoretisches Verständnis aber kaum
explizite Behandlungsansätze
cop. S.König
Mutter/
Vater
Säugling/
Kind
Bindung
Beziehung zwischen Klient +
Therapeut
cop. S.König
Die Bindungstheorie
(J. Bowlby 1969)
Bindung als anhaltende emotionale Beziehung zu
einer bestimmten Person – primär zur Mutter,
bei der das Kind bevorzugt körperlichen
Kontakt, Schutz und Geborgenheit sucht, vor
allem in
Situationen
von
Unsicherheit,
Überforderung,
Unbehagen,
in
fremder
Umgebung oder Anwesenheit fremder Personen
cop. S.König
Die Bindungstheorie II
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-
(Körper-)Kontakt zur Bindungsperson schafft
„sicheren Hafen“, von wo aus die Umwelt
exploriert und innere Welt mentalisiert
werden kann
Bindung und Exploration sowie Nähe und
Distanz zur Bindungsperson halten sich dabei
optimaler Weise die Waage
Bindungsverhalten des Kindes aktiviert
Pflegeverhalten beim Erwachsenen
cop. S.König
cop. S.König
cop. S.König
„Die Fremde Situation“
(M. Ainsworth)
- Standardisiertes Experiment
zur Erhebung der Bindungsmuster bei Säuglingen
- Entscheidend Trennung/Wiedervereinigung
- Wie gestaltet der Säugling die Balance zw.
Bindungs- und
Explorationsverhalten
- 4 Kategorien
(B/A/C/D)
cop. S.König
B: Sichere Bindung
Beschreibung:
Diese Kinder können Nähe und
Distanz zur Bezugsperson / Bindung und Exploration
angemessen regulieren.
Verhalten: kurzfristig irritiert und weinen ggf.,
wenn die Bezugsperson den Raum verlässt, lassen
sich jedoch von der Testerin trösten und beruhigen
sich schnell wieder; sie spielen im Raum auch mit der
Testerin; laufen der Bezugsperson bei deren
Wiederkehr entgegen, zeigen zuerst adäquat
Ärger/Schmerz oder begrüßen
gleich freudig.
cop. S.König
A: Unsicher-vermeidende Bindung
Beschreibung:
Pseudounabhängigkeit; auffälliges
Kontakt-Vermeidungsverhalten; beschäftigen sich
primär mit Spielzeug im Sinne einer StressKompensationsstrategie.
Verhalten: Wirken bei der Trennung von der
Bezugsperson unbeeindruckt; spielen auffallend oft
für sich allein; bei der Wiederkehr der
Bezugsperson bemerken sie diese kaum oder zeigen
Ablehnung durch Ignorieren.
cop. S.König
C: Unsicher-ambivalente Bindung
Beschreibung:
Dauerhaft aktiviertes
verhalten zur Sicherstellung von Nähe
Verhalten:
Bindungs-
wirken bei der Trennung massiv
verunsichert, weinen, laufen zur Tür, schlagen gegen
diese, sind durch die Testerin kaum zu beruhigen.
Bei Wiederkehr der Bezugsperson abwechselnd
anklammerndes
und
aggressiv-abweisendes
Verhalten, sind nur schwer zu beruhigen.
cop. S.König
D: Desorganisierte Bindung
(Bindungsstörung)
Beschreibung: Desorientiertes, inkonsistentes Bild
von Nähe-Distanz/ Bindung-Exploration
Verhalten: Hauptmerkmal bizarre Verhaltensweisen
wie Erstarren, Im-Kreis-Drehen, Schaukeln und
andere stereotype Bewegungen; daneben treten
(seltener) Mischformen der anderen Bindungsmuster
wie beispielsweise gleichzeitiges intensives Suchen
nach Nähe und deren Ablehnung auf.
cop. S.König
„Mütterliche Feinfühligkeit “
(M. Ainsworth)
Die Fähigkeit der Mutter, die Signale und
Mitteilungen, die im Verhalten ihres Kindes
enthalten sind,
1. wahrzunehmen
2. richtig zu interpretieren
3. diese prompt
4. und angemessen zu beantworten
Weitere Faktoren: Gegenseitigkeit, Gleichzeitigkeit,
cop. S.König
Wärme, Anregung, positive
Haltung
Schwarze Pädagogik –
Dr. Johanna Haarer
Schreien lassen, alleine
lassen, Raum abdunkeln,
„keine Verzärtelung“,
Abhärtung
 „Zäh wie Leder, hart
wie Kruppstahl“
 Unterstellt dem
Säugling Manipulation

cop. S.König
Wenn das Kind schreit und der
Schnuller nicht beruhigt:
"Dann, liebe Mutter, werde hart! Fange
nur ja nicht an, das Kind aus dem Bett
herauszunehmen, es zu tragen, zu
wiegen, zu fahren oder es auf dem
Schoß zu halten, es gar zu stillen"
(Haarer 1934, S. 158).
cop. S.König
„Auch das schreiende Kind muss tun, was die
Mutter für nötig hält und wird, falls es sich
weiterhin ungezogen aufführt, gewissermaßen
'kaltgestellt', in einen Raum verbracht, wo es
allein sein kann und so lange nicht beachtet, bis
es sein Verhalten ändert. Man glaubt gar nicht,
wie früh und wie rasch ein Kind solches
Vorgehen begreift"
(Haarer 1934, S. 249).
cop. S.König




Bindung als stabiles Konstrukt
Kann transgenerational weitergegeben werden - zu
¾ über die Repräsentation der Mutter bereits
vorgeburtlich vorhersagbar
Einfluss auf Persönlichkeitsentwicklung, soziale
Beziehungen, Freundschaften, Partnerschaften,
Verhaltensauffälligkeiten, psychiatrische Störungen, kortikale Entwicklung, Genexpression
Prägt, welche Erwartung ich von anderen habe
(hilfreich/feindlich/ablehnend), welches Selbstbild
ich
entwickle
(unterstützenswert/ablehnenswert/unabhängig)
cop. S.König

Adult Attachment Interview
Bindungsmuster
beim Kind
Bindungsrepräsentation
beim Erwachsenen
B
F (sicher-autonom)
Äußert sich…
Berichten unabhängig von Qualität der
Erfahrung konsistent und kohärent;
Zugang zu Emotionen/
Regulationsfähigkeit
A
Ds (unsicher-distanziert) Fehlen von Bindungserinnerung; oder
abgewertet oder idealisiert;
Pseudoautonomie
C
E (unsicher- verwickelt)
D
U (unverarbeitetes
Trauma)
Gefühlsmäßig noch sehr in
Kindheitsgeschichte verstrickt
Unverarbeitete Traumata, beim Erzählen
sprachliche Auffälligkeiten wie z.B.
Zerfall der Sprache; Dissoziation
cop. S.König
Bindungstrauma – traumatisches Erleben mit
frühen Bindungspersonen


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

Frühes Erleben von emotionalem Missbrauch
Wechselbad aus Überversorgung, Überreizung und
Vernachlässigung
Ängstigen/Drohen/Einsperren/Fallenlassen/
Alleinelassen/Entwerten – oft vorsprachlich/implizit
abgespeichert
Später physische/sexualisierte Gewalt
In Suchtfamilien: „Notreifung“, frühe Übernahme von
Erwachsenenfunktionen, Kontrolle der Eltern/Erziehung
Geschwister
cop. S.König




Wir müssen davon ausgehen, dass nahezu alle (70-90%) unserer
Patienten in ihrer Kindheit/Jugend und/oder später durch die
Suchterkrankung ein- bis mehrmals traumatisiert wurden.
Die Traumatisierungsrate bei Alkohol- und Drogenabhängigen liegt
im Vgl. zur Allgemeinbevölkerung 5-15x höher (vgl. Lüdecke et al.)
Im
Vergleich
zu
nicht
Abhängigen
deutlich
mehr
unsichere/desorganisierte Bindungen; bei Probierkonsum noch nicht
signifikant
Komorbid
sehen
wir
PostTraumatischeBelastungsStörungen,
Subsyndrome DESNOS (disorders of Extreme Stress not
otherwise specified), sowie Borderline-PersönlichkeitsStörungen
cop. S.König
Funktionaler Zusammenhang
Trauma und Sucht



Beides neurobiologische
Stressverarbeitungsstörungen
Selbstmedikationshypothese: Konsum zum
Verhindern neg. Symptome
Hochrisikohypothese:
Lebensumstände/Partnerschaften/Szene
„gefährlicher“ im Sinne Retraumatisierungen
cop. S.König
Nach C. Lüdecke
Teufelskreis Trauma und Sucht
Traumafolge
-störungen
Alkohol/Drogen/Medikamente
Risiko erneuter Retraumatisierungen
kurzzeitige
beruhigende & anxiolyt. Effekte
Beschaffungskriminalität/
Prostitution/Szene
weniger Intrusionen/Flashbacks/Angst
Entwicklung einer Abhängigkeit
Verstärkung des Konsumverhaltens
cop. S.König
Zusammenhang Trauma –
Bindung und Sucht
Droge/ suchtartiges Verhalten als
unbelebter Ersatz für eine Bindungsfigur
 Suchtmittel wird auf diese Weise zu einer
Bindungsperson-/»Surrogat«. Verhindert
wiederum Aufbau gesunder Beziehungen.
 V.a. Opiate ähneln biochemisch den
körpereigenen Endorphinen, die bei
Bindung/Trennungsschmerz und Trauer eine
Rolle spielen

cop. S.König
Physiologische Besonderheiten KomplexTraumatisierter



Physiologisch chronisch erhöhtes Anspannungsniveau im
Sinne einer „Reizbarkeit“, was die Schwelle, mit der
Reize wahrgenommen werden, erheblich senkt
Werden schneller getriggert, bleiben länger angespannt
Schwanken zwischen HYPER –und HYPO – Arousal; das
Lernfenster ist also recht gering!
cop. S.König
Hyperarousal-Symptome:
Hohe Aktivierung resultiert in Impulsivität, hoher Risikobereitschaft,
chronischer Hypervigilanz, post-traumatischen paranoiden Ideen,
Intrusionen, Flashbacks, Alpträumen, Gedankenrasen etc.
“Window of Tolerance”
(Siegel, 1999) Optimal
Arousal Zone
Hypoarousal- Symptome:
flacher Affekt, Taubheit, Leeregefühl,
Depersonalisation, Derealisation,
Dissoziation, kognitive Schemata von
cop. S.König
Hoffnungslosigkeit und Opfer-Sein
Nach ZPTN; L.Besser/ K.H. Brisch
Übererregung / Dissoziation –
Sympathikus
Fight/Flight
Bindungssuche
Panik, Todesangst
Freeze
COREGULATION durch Bindungsperson
bei kindlichem STRESS
Untererregung/ Dissoziation –
cop. S.König
Parasympathikus
Unterwerfung/Totstellreflex
Modifiziert Nach ZPTN; L.Besser/ K.H. Brisch
Übererregung / Dissoziation –
Sympathikus
Keine adäquate Bindungssuche
Fight/Flight/Freeze
Therapeut-Patient-Beziehung
Korrigierende Bindungserfahrung
Befähigung zur Selbstregulation
Untererregung/ Dissoziation –
cop. S.König
Parasympathikus - Unterwerfung – „Totstellreflex“
Dialektik in der Beziehungsgestaltung
(n. M. Linehan)
Akzeptanz ------------------Veränderung
Validierung ------------------ Veränderung
Wohlwollende Sorge ----------------- Fordern
Entlastung ---------------- Ziele erarbeiten
Miteinander ------------------ eigene Grenzen setzen
weder bagatellisieren ------------------ noch dramatisieren
cop. S.König
ZPTN; L.Besser
Soziale Unterstützung
Trauma
Monotrauma
Multitraumata
Sequentielle
Traumatisierung
Entwicklungstraumata
Symptomatik
Akute
Belastungsreaktion
Anpassungsstörung
PTBS
Angst/Depression
Somatoforme St.
Chron. Sucht
Dissoziative
komplexe
Störung
Kompensation
Integration
Therapiedauer und Stabilisierungsphase
Selbstheilung
Persönlichkeitsveränderung/komplexe PTBS/DESNOS
cop. S.König
Zeitachse/ Schwere des Traumas/
Symptomatik und Therapiedauer
Strukturelle Dissoziation der Persönlichkeit
PTBS
ANP
EP 1; EP2 etc.
EP 4
EP 5
(Van der Hart et al.)
Ego State Disorder
EP 3
ANP
EP ?
ANP: anscheinend normaler
Persönlichkeitsanteil
EP: emotionaler Persönlichkeitsanteil
EP 2
EP 1
EP 4
EP 3
ANP1
EP 3
EP 2
EP 1
ANP2
EP 2
cop. S.König
EP 1
Dissoziative IdentitätsStörung (DIS)
Die innere Bühne/ Landkarte
(vgl. Huber, M.)
Inneres
Kind
Wut
Erwachsener
Anteil
Pubertärer
Anteil
Inneres
Kind
Suchtanteil
Zerstörer
cop. S.König
Ego State Arbeit
Arbeit zum Aufbau liebevoller
Bindungen zw. dem Erwachsenen
und den inneren ressourcenvollen
und später inneren verletzten Kindern


Arbeit zum Aufbau respektvoller
Bindungen zw. dem Erwachsenen
und den inneren destruktiven /
süchtigen Anteilen
Arbeit an der Struktur der PS Vorrang
cop. S.König
vor dem Inhalt
der Traumatisierungen
Skills in Krisensituation/Suchtdruck

Praefrontale Kontrolle
über emotionale Erregung
wird mit Skills
wiederhergestellt –
Rückkehr ins Lernfenster
cop. S.König

Emotionsthermometer – wie hoch ist Anspannung
auf Skala von 0-100%
Etablieren einer Satellitenposition;
„innerer Beobachter“; imaginative Figur,
die Stressniveau im Blick behält



Augenmerk auf wichtige Daten (1. im Monat,
Weihnachten, Silvester, Geburtstag, Todestag,
Muttertag, Jahrestage)
Ressourcen/persönliche Skills erarbeiten
cop. S.König
Stresstoleranz-Skills: Igelball, Gummi, starker
Geschmack/Geruch, Kissen auf Bett, Hirn-Flic-Flacs
 Dissoziationsstop:
mit
Namen
ansprechen;
in
Gegenwart fokussieren, z.B. aufstehen, atmen, Datum
sagen lassen, sagen, wo sie ist, wer ich bin, dass sie in
Sicherheit ist, vielleicht gerade in einem alten Film war;
Gegenstände in Raum benennen, beschreiben lassen;
Berührung nur, wenn vorher vereinbart
 Stabilisierungstechniken:
beruhigende Bilder, Tresor-Übung, innerer sicherer Ort
cop. S.König
Bindung auf (Zerreiss-)Probe
„Er kommt, wenn er uns braucht. Er hat gerade ein
ganz dringendes Problem […] Aber jetzt braucht er
unsere Hilfe. Sofort. Sonst ist alles aus […]. Wir
erinnern uns daran, wie oft wir mit ihm solche
Situationen schon erlebt haben und wie oft mit
anderen Süchtigen. Uns wird das Ausmaß der
Egozentrik und der Mangel an Verantwortungsbereitschaft bewusst. [..] (vgl. Kindermann, 1990)
cop. S.König
Prozesse der Gegenübertragung





Gegenübertragung: Gesamtheit aller unserer
emotionalen Reaktionen, Gedanken, Phantasien,
körperl. Reaktionen und Impulse im Kontakt.
Komplementär vs. konkordant
Pat. benutzen uns als „Container“ für
unaushaltbare Gefühle.
Pat. treffen auch unsere eigenen „roten Knöpfe“
Eine gut reflektierte GÜ kann uns Abstand zu
unseren Affekten und wieder ein besseres
Einfühlungsvermögen verschaffen
cop. S.König
Typische Übertragungsmuster bei
psychischen Traumatisierungen (vgl. Wöller)
• Täter-/ Opfer-Übertragungen
• Übertragung der zurückweisenden, vernachlässigenden, nicht Schutz gewährenden Bezugsperson
• Übertragung
der
hilflosen Eltern
/
hilfloser
Beobachter
• Übertragungen einer idealisierten Retterperson
Sucht-/Traumastates lösen
unterschiedliche GÜ aus
cop. S.König
Würde als Wert in der Therapie
…wissen wir, dass Machtstreben aus abgewehrtem
Ohnmachtserleben entstehen kann. Wenn also Helfende
sich vor Ohnmachtserleben fürchten und dies nicht
wahrhaben können, kann als Lösung angestrebt werden,
sich mächtig und machend aufzublähen. Gerade
PatientInnen,
die
uns
von
Ohnmachtssituationen
berichten, lösen in uns i.S. der Gegenübertragung
Ohnmachtserfahrungen aus. Wenn wir uns dann nicht
sicher fühlen in dem, was wir tun sollten, und dazu gehört
für mich auch eine Sicherheit des Würdeempfindens,
kann es zu Fehlentwicklungen kommen.
(L. Reddemann, 2008 Würde – Annäherung an einen
vergessenen Wert in der Psychotherapie
)
cop. S.König
Erfahrungen von Suchtpatienten
mit Würde


Frühe Traumatisierungen, körperliche, sexualisierte und
psychische Gewalt, Migration, Sprachprobleme, Stigmatisierungen bzgl. der Suchterkrankung, ALG II, HEP
C/HIV, Polizeikontrollen, Schulden, Gerichtsvollzieher, etc.
Wir können nicht erwarten, erst recht nicht in
Krisensituationen/ intoxikiertem Zustand, dass die
Patienten selbst sich würdevoll verhalten, es ist vielmehr
unsere Aufgabe, ihnen entgegen der vielfachen
Erfahrungen mit Würde zu begegnen
cop. S.König
„Liebe und liebevolle Personen werden zum
Feind, weil sie die früheren zurückgewiesenen
Bedürfnisse nach echter Liebe und damit den
alten Terror zu wecken drohen. Wahre Liebe
kann nicht ertragen werden, wenn die
Unzulänglichkeit der Eltern verdeckt werden
muss. Wirkliche Liebe wird unerträglich, denn
sie würde die ursprüngliche Verletzung
bloßlegen. Man möchte dann Liebe ausgerechnet
von Menschen, die reserviert sind und nichts
geben. Hingegen erscheint einem die Liebe
derer, die Liebe leicht geben, verdächtig.“
Arno Gruen
cop. S.König