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Zentrum für Medizinische Ethik
MEDIZINETHISCHE MATERIALIEN
Heft 177
Ethische Konflikte im Klinikalltag – Ergebnisse einer empirischen Studie
Gerald Neitzke
August 2007
Dr. med. Gerald Neitzke, geb. 1965, arbeitet als Medizinethiker an der Abteilung „Geschichte, Ethik und
Philosophie der Medizin“ der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Nach dem Studium der Medizin,
Philosophie und Soziologie an der Christian-Albrechts-Universität Kiel war er zunächst als Arzt in der Inneren
Medizin am AK St. Georg in Hamburg tätig. Die Promotion erfolgte für eine experimentelle Arbeit am Institut
für Immunologie in Kiel über die zellulären Grundlagen der Abstoßungsreaktion von transplantierten Nieren.
Seit 1996 wissenschaftliche Tätigkeit im Bereich der Medizinethik. Forschungsschwerpunkte sind
Ethikkommissionen und Klinische Ethikkomitees, didaktische und pädagogische Fragen der Ausbildung in
Medizinethik, ethische Herausforderungen am Lebensende und die Ethik von Emmanuel Lévinas. Er leitet das
Klinische Ethik-Komitee (KEK) der MHH seit seiner Gründung im Jahre 2000. Aufgrund des
Arbeitsschwerpunktes Klinische Ethik und Ethikberatung wurde er 2004 in das Ethikkomitees der DRKKliniken Berlin berufen und hat eine Reihe von Kliniken bei der Implementierung von klinischer Ethikberatung
unterstützt
I.
FRAGESTELLUNG
3
II.
METHODE
4
III.
ERGEBNISSE
5
IV.
INTERPRETATION UND DISKUSSION DER ERGEBNISSE
16
V.
SCHLUSSFOLGERUNGEN
19
Herausgeber:
Prof. Dr. phil. Hans-Martin Sass
Prof. Dr. med. Dr. phil. Jochen Vollmann
Prof. Dr. med. Michael Zenz
Zentrum für Medizinische Ethik Bochum,
Ruhr-Universität Bochum, Gebäude GA 3/53,44780 Bochum,
TEL +49 234 32-22749/50, FAX +49 234 3214-598
Email: [email protected]
Internet: http://www.medizinethik-bochum.de
Der Inhalt der veröffentlichten Beiträge deckt sich nicht immer mit der Auffassung des
ZENTRUMS FÜR MEDIZINISCHE ETHIK BOCHUM. Er wird allein von den Autoren
verantwortet. Das Copyright liegt beim Autor.
© Gerald Neitzke
1. Auflage August 2007
Schutzgebühr: € 6,00
Bankverbindung:
Sparkasse Bochum
BLZ: 430 500 00
ISBN: 978-3-931993-58-0
Kto.-Nr. 133 189 035
Ethische Konflikte im Klinikalltag – Ergebnisse einer empirischen Studie
Gerald Neitzke
Seit den Anfängen der westlichen Medizin zur Zeit des Hippokrates von Kos sind ethische
Erwägungen untrennbar mit dem Behandlungsprozess verbunden. Bereits im Hippokratischen
Eid, dessen Ausformulierung den Nachfolgern von Hippokrates zugeschrieben wird, werden
Themen wie Schweigepflicht, Verbot des Schwangerschaftsabbruchs oder das Prinzip des
Nicht-Schadens aufgegriffen. Die Brisanz ethischer Konflikte hat aber in den westlichen
Ländern insbesondere im 20. Jahrhundert deutlich zugenommen (Ach & Runtenberg 2002).
Dafür sind vor allem drei Entwicklungen verantwortlich: der technische Fortschritt in der
Medizin, das gewachsene Selbstbewusstsein von Patientinnen und Patienten sowie der
ökonomische Druck auf das Gesundheitswesen.
Die technische Entwicklung der medizinischen Möglichkeiten hat dazu geführt, dass heute
durch Maßnahmen der Intensivmedizin Patienten in Situationen am Leben erhalten werden
können, in denen nicht immer automatisch vorausgesetzt werden kann, dass diese
Lebensverlängerung auch im Sinne der betroffenen Patienten ist. Viele Menschen machen
sich Sorgen und fürchten, später einmal „an Maschinen und Schläuchen hängen“ zu müssen
und fremdbestimmt und abhängig, eventuell auch qualvoll, zu sterben. Nicht alles, was
medizinisch-technisch machbar ist, wie etwa eine Beatmung, Dialyse oder umfangreiche OPs,
entspricht auch in jedem Fall den individuellen Lebensvorstellungen der Patienten. Eine neue,
moralisch zu verantwortende Entscheidungsebene ist Teil des Behandlungsprozesses
geworden: die Frage, ob eine geplante Behandlungsmaßnahme nicht nur medizinisch
möglich, sondern auch im Einzelfall gewünscht und angemessen ist.
Hinzu kommt das gewandelte Selbstverständnis von Patientinnen und Patienten. Das
Partizipationsbedürfnis von kranken Menschen an medizinischen Entscheidungsprozessen ist
gewachsen. Das Selbstbestimmungsrecht ist – wie in allen Lebensbereichen – auch in der
Medizin grundlegend geworden. Die Patientenautonomie ist juristisch und ethisch fest
verankert und stellt in der Umsetzung nach wie vor eine Herausforderung an die
Beschäftigten im Gesundheitswesen dar. Wie kann Aufklärung gestaltet werden, so dass
Patienten eine autonome, informierte Zustimmung geben können? Wie soll mit Patienten
umgegangen werden, die im Vertrauen auf das Behandlungsteam auf einen Teil ihres
Selbstbestimmungsrechts
verzichten
möchten?
Schränkt
die
unausweichliche
Hilfsbedürftigkeit während des Krankheitsverlaufs die Befähigung zur Selbstbestimmung
möglicherweise in manchen Fällen ein?
1
Darüber hinaus ist heute deutlicher denn je, dass nicht alles medizinisch Sinnvolle auch
solidarisch finanziert werden kann. Der ökonomische Druck hat in den letzten zwei
Jahrzehnten an deutschen Kliniken spürbar zugenommen. Der Alltag im Krankenhaus
unterliegt nicht nur den Bedingungen strenger Rationalisierung, also der Effizienzsteigerung
zur Entlastung der Krankenkassen, sondern auch Rationierung ist eine in vielen
Gesundheitsbereichen vorzufindende Realität (Neitzke 2002). Den Beschäftigten im
Gesundheitswesen
wird
ein
hohes
Maß
an
Gewissenhaftigkeit
und
Verantwortungsbereitschaft trotz immer kürzerer Verweildauern der Patienten und dadurch
höherer Fallzahlen abverlangt. Die Herausforderungen an moralische Werte, persönliche
Einstellungen und professionelle Haltungen sind für die in der Medizin Tätigen gewachsen.
Technischer Fortschritt, Patientenautonomie und ökonomischer Druck haben dazu geführt,
dass der Bereich der Klinischen Ethik seit Ende des 20. Jahrhunderts stärker akzentuiert wird
(Vollmann 2006a). Es wird heute sehr viel mehr als früher explizit über Ethik und
Medizinethik diskutiert. Ethik ist ein Dauerthema in den Medien und auf den Stationen
geworden. In einem modernen Krankenhaus arbeiten Menschen unterschiedlicher Interessen,
Herkunft und kultureller Prägung gemeinsam miteinander in den verschiedenen
Berufsgruppen. Bedingt durch globalisierte Prozesse wie Migration und Tourismus
unterliegen auch die Patientinnen und Patienten einer großen Heterogenität hinsichtlich ihrer
moralischen und soziokulturellen Wurzeln. Die Pluralität der Wertvorstellungen der
Beteiligten führt dazu, dass problematische Situationen in der Patientenversorgung
unterschiedlich wahrgenommen und bewertet werden. Im Berufsalltag sind außerdem
Grenzsituationen häufig, in denen schwierige Entscheidungen mit schwerwiegenden
Konsequenzen getroffen werden müssen. Diese Konstellationen stellen unter den
Bedingungen des Wertepluralismus insbesondere dann eine spezielle Herausforderung dar,
wenn aus ihnen ethische Konflikte entstehen.
Als Folge des gewachsenen Bedarfs nach medizinethischen Diskursen haben sich in
Deutschland ein eigener Fachverband (die Akademie für Ethik in der Medizin, AEM) und
wissenschaftliche Zeitschriften entwickelt, Ethik wurde zum Lehrfach im Medizinstudium
(Biller-Andorno et al. 2003; Neitzke 2004a, Stöckel et al. 2005, Neitzke 2006) und an vielen
Kliniken gibt es Gremien zur Ethikberatung auf den Stationen (Reiter-Theil 2001; Vollmann
et al. 2004). Diese werden in Form von Konsilen (Reiter-Theil 1999; Eibach 2004), LiaisonDiensten (Gerdes & Richter 1999) oder Klinischen Ethik-Komitees (Simon 2000; Steinkamp
2
& Gordijn 2005, Vollmann 2006b) angeboten. Angestoßen wurde diese Entwicklung in
Deutschland durch eine Initiative der beiden konfessionellen Krankenhausverbände (Dt. Ev.
Krankenhausverband & Kath. Krankenhausverband Deutschl. 1997). Die Zentrale
Ethikkommission bei der Bundesärztekammer unterstützt diese Entwicklung (ZEKO 2006).
Derzeit gibt es in etwa 150 deutschen Krankenhäusern Klinische Ethik-Komitees. Außerdem
bieten knapp 100 weitere Kliniken anders strukturierte Angebote zur Ethikberatung an
(Dörries & Hespe-Jungesblut 2007). Damit reagieren die Krankenhäuser in Deutschland
relativ spät auf eine langjährige internationale Entwicklung (Spicker 1998; Slowther & Hope
2000; Salathé et al. 2003; Gill et al. 2004).
Welche Situation erwartet die sich in Deutschland entwickelnden Gremien zur
Ethikberatung in Bezug auf ethische Konflikte auf den Stationen? Unter welchen
Bedingungen und in welchem Umfeld findet der Moraldiskurs in deutschen Kliniken bislang
statt? Wo findet professionelles Engagement für Ethik bereits in ausreichendem Maße statt
und wo sollte es institutionell optimiert werden? Was lässt sich daraus für die Modalitäten
eines Angebots für Ethikberatung ableiten? Empirische Daten zu Art und Umfang ethischer
Konflikte auf den Stationen sind in der wissenschaftlichen Literatur selten bzw. nicht mehr
aktuell (Lo & Schroeder 1981; Connelly & DalleMura 1988). Diese Situation stellt den
Ausgangspunkt für die hier vorgestellte empirische Studie dar.
I. FRAGESTELLUNG
Die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) hat im Jahre 2000 auf die gewachsenen
ethischen Herausforderungen mit der Gründung eines Klinischen Ethik-Komitees (KEK)
reagiert (Neitzke 2003a). Die satzungsgemäßen Aufgaben des KEK bestehen in der
Sensibilisierung für die ethischen Aspekte der jeweiligen klinischen Tätigkeit, der Aus- und
Weiterbildung in diesen Fragen, der Beratung in ethischen Konfliktfällen auf den Stationen
und der Erarbeitung von Ethik-Leitlinien (Neitzke & Frewer 2005). Um sich einen Überblick
über die Ethik im Stationsalltag machen zu können, beschloss das KEK, eine Umfrage unter
den klinisch Tätigen durchzuführen. Die Ergebnisse sollten Aufschluss darüber geben,
welches Engagement hinsichtlich ethischer Belange im Klinikum der MHH bereits besteht
und wo zusätzliches professionelles Engagement von den Beschäftigten gewünscht wird. Die
Ergebnisse der Befragung sollten dabei die empirische Grundlage schaffen, auf der Angebote
zur Ethikberatung gezielt entwickelt und eingesetzt werden sollten.
3
Die Umfrage sollte Antworten geben auf folgende Fragen:
− Werden überhaupt ethische Konflikte erlebt, wie häufig sind sie und wie groß ist die
daraus resultierende persönliche Belastung?
− Welche inhaltlichen Bereiche führen zu ethischen Konflikten und in Bezug auf welche
Personengruppen werden diese erlebt?
− Welche Ursachen liegen diesen Konflikten nach Meinung der Befragten zu Grunde?
− Wie wichtig werden ethische Konflikte derzeit genommen und wie wichtig sollten sie
idealiter genommen werden?
− Mit wem werden ethische Konflikte besprochen und gibt es darüber hinaus
Kommunikationsbedarf?
− Was wird bezüglich der Funktionen und Aufgaben des Klinischen Ethik-Komitees von
den Beschäftigten in erster Linie gewünscht?
− Gibt es in den genannten Fragen Unterschiede zwischen den einzelnen Berufsgruppen,
insbesondere zwischen der Ärzteschaft und den Pflegenden?
II. METHODE
Es wurden alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der MHH befragt, die an ihrem
Arbeitsplatz direkte Patientenkontakte haben. Insgesamt wurden 3.940 Beschäftigte der
Hochschulklinik angeschrieben. Der Fragebogen umfasste 17 Fragen zur Ethik in der
Patientenversorgung auf den Stationen. In dem Fragebogen wurde bewusst darauf verzichtet,
den verwendeten Begriff „ethischer Konflikt“ näher zu definieren. Die Befragten sollten –
unbeeinflusst von fixierten und vorgegebenen Definitionen – jedes als ethisches Problem
wahrgenommene Thema benennen können. Nur so kann die Umfrage im Sinne einer
Bestandsaufnahme ethischer Problem- und Konfliktfelder gelingen. Im Anschreiben zum
Fragebogen hieß es deshalb explizit: „Viele der Fragen beziehen sich auf ‚ethische Konflikte‘.
Darunter fällt alles, was Sie selbst als moralisches oder ethisches Problem im Zusammenhang
mit der Krankenversorgung verstehen.“ Vier Wochen nach Aussendung der Fragebögen
wurde allen Befragten ein Erinnerungsschreiben zur Steigerung des Rücklaufs zugeschickt.
Der Rücklauf betrug insgesamt 20,15 % (n = 794). Der Rücklauf war in den einzelnen
Berufsgruppen unterschiedlich hoch. 34,7 % der Ärzteschaft und 14,7 % der Pflegenden
beteiligten sich an der Befragung. In beiden Berufsgruppen ist der Rücklauf bei den in
leitender Funktion Tätigen überproportional hoch. Die Antworten zu einigen Fragen wurden
nach Berufsgruppen getrennt ausgewertet. Dabei werden drei Gruppen unterschieden: Von
4
Ärztinnen und Ärzten stammten 46,9 % der ausgefüllten Fragebögen, von den Pflegenden
36,7 %. Die übrigen 16,4 % der Antworten kamen weder von Pflegenden noch von Ärztinnen
oder Ärzten. Sie wurden in der Auswertung als „andere Berufsgruppen“ zusammengefasst.
Diese Gruppe ist inhomogen und besteht zu gut 40 % aus Angehörigen anderer
therapeutischer Berufe (Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie etc.), zu etwa 20 % aus
technischen Assistentinnen, zu knapp 10 % Angehörigen des Sozialdienstes und zu etwa 30 %
aus weiteren, nicht näher spezifizierten Berufsfeldern.
III. ERGEBNISSE
Konflikthäufigkeit und -bedeutung
Der erste Fragenkomplex widmete sich der Häufigkeit von ethischen Konflikte und der
daraus resultierenden Belastung. 90,1 % der Antwortenden gaben an, in ihrem Arbeitsbereich
im zurückliegenden Jahr ethische Konflikte erlebt zu haben. Dieser hohe Prozentsatz findet
sich in allen Berufsgruppen: Bei den Pflegenden sind es 93,1 %, in der Ärzteschaft 91,8 %
und nur die übrigen Berufsgruppen liegen mit 78,9 % etwas niedriger (vgl. Abb. 1). Zirka die
Hälfte der Antwortenden, die überhaupt Konflikte angaben, erlebten diese Konflikte
wöchentlich oder häufiger. 93,4 % derjenigen, die im letzten Jahr ethische Konflikte erlebt
hatten, gaben an, dass diese sie persönlich belastet haben. Auch hier gibt es keine
Unterschiede zwischen den Berufsgruppen. Innerhalb der Untergruppe derer, die überhaupt
eine Belastung angaben, wurde eine mindestens wöchentliche Belastung durch Konflikte mit
38,7 % etwas häufiger von den Pflegenden als von Ärztinnen und Ärzten (32 %) genannt (vgl.
Abb. 2). Hochgerechnet auf die Gesamtheit der Antwortenden gaben immerhin 8,6 % der
Ärztinnen/Ärzte und 11,7 % der Pflegenden an, dass sie jeden Tag durch ethische Konflikte
belastet waren. Die Befragten wurden darüber hinaus gebeten, die Stärke der persönlichen
Belastung durch ethische Konflikte auf einer Intervallskala von 1 bis 10 Punkten
einzuschätzen.
Unter
denen,
die
überhaupt
eine
Belastung
benannten,
lag
die
durchschnittliche Belastung bei 5,6 Punkten. Darunter gaben die Pflegenden zu 60,8 % eine
mittlere Belastung (4-7 Punkte) und zu 30,6 % eine hohe Belastung (8-10 Punkte) an, die
entsprechenden Zahlen in der Ärzteschaft lag bei 50,6 % und 19,9 % (vgl. Abb. 3).
5
Ich habe im letzten Jahr ethische Konflikte erlebt:
in %
100
90,1
80
22,2
91,8
93,1
19,2
22,4
Ja, und zwar...
seltener
78,9
eher monatlich
eher wöchentlich
30,7
24,9
60
23,4
25,1
eher täglich
40
26,0
30,0
27,7
17,7
19,6
30,7
20
16,7
9,9
7,7
0
Gesamt
Ärzteschaft
Pflegende
Andere
Abb. 1: Ethische Konflikte im Klinikalltag
Die ethischen Konflikte haben mich belastet:
in %
100
80
93,4
93,0
34,5
33,4
94,4
91,9
seltener
30,8
eher monatlich
48,1
60
eher wöchentlich
eher täglich
27,1
28,1
29,8
40
25,4
24,0
20
Ja, und zwar...
20,6
20,4
11,3
10,2
9,4
Gesamt
Ärzteschaft
12,5
0
Pflegende
Abb. 2: Belastung durch ethische Konflikte
6
7,1
Andere
Klinische Ethik: Belastung durch Konflikte
in %
80
Gesamt
Ärzteschaft
Pflege
60,8
60
54,8
50,6
40
30,6
29,4
22,2
23,0
19,9
20
8,6
0
leichte Belastung (1-3)
mittlere Belastung (4-7)
hohe Belastung (8-10)
Abb. 3: Stärke der Belastung durch ethische Konflikte
Auf die Frage, wie wichtig ethische Aspekte am eigenen Arbeitsplatz derzeit genommen
würden, ergaben sich bei allen Antwortenden hohe Werte (vgl. Abb. 4). Auf einer Skala von 1
– 10 Punkten wird die Bedeutung im Median mit 6 Punkten (Mittelwert = 5,95 Pkt.)
angegeben. Auf die sich anschließende Frage, wie wichtig ethische Aspekte in der
Patientenversorgung genommen werden sollten, wurde ein Durchschnitt von 8,63 Punkten
erreicht. Bei einer bereits hohen Sensibilität für ethische Fragen wird also von allen
Berufsgruppen eine intensivere Beachtung der moralrelevanten Aspekte in ihrem
Arbeitsumfeld gewünscht.
Die Selbst- und Fremdwahrnehmung der an der Krankenversorgung beteiligten
Berufsgruppen fiel dabei unterschiedlich aus. Die Ärzteschaft bewertete die Bedeutung von
Ethik für sich selbst (6,03 Pkt.) und die Pflegenden (6,25 Pkt.) etwa gleich hoch. Ihrer eigenen
Einschätzung nach nehmen also Ärzte Ethik in dem selben Maße ernst wie Pflegende. Eine
andere Sichtweise hingegen äußerten die Pflegenden, die sich selbst im Durchschnitt 7,09
Punkte zuschrieben, der Ärzteschaft aber nur 4,36 Punkte. Aus Sicht der Pflegenden nehmen
sie selbst also ethische Aspekte wichtiger als die ärztlichen Teammitglieder. Eine
Interpretation dieser Ergebnisse wird im Abschnitt IV vorgenommen.
7
Klinische Ethik in der Patientenversorgung.
Wie wichtig wird Ethik an Ihrem Arbeitsplatz derzeit genommen ...
Skala von 1 - 10
10
8
Gesamt
Ärzteschaft
8,63
Pflege
7,09
6,56
6,25
6,03
6
8,50 8,72
5,37
4,36
4
2
0
... von Ärzteschaft?
... von Pflegenden?
Wie wichtig sollte
Ethik sein?
Abb. 4: Bedeutung von Ethik
Konfliktinhalte
Der nächste Fragenkomplex widmete sich den Inhalten ethischer Konflikte. Eine
umfangreiche Liste von möglichen Konflikten im klinischen Alltag wurde im Fragebogen
vorgegeben. Die Liste war aufgrund der beruflichen Erfahrungen der Mitglieder des EthikKomitees und zusätzlich durch Aspekte aus der Fachliteratur zusammengestellt worden. Die
Befragten wurden zu jedem Aspekt gebeten, drei Fragen zu beantworten: 1. ob sie diese
Konflikte überhaupt erlebten, 2. welche der genannten Konflikte häufig auftraten und 3. ob
sie das jeweilige Problem für schwerwiegend hielten oder nicht. Bei der Beantwortung waren
Mehrfachnennungenmöglich.
Da
die
Pflegenden
insgesamt
mehr
Gebrauch
von
Mehrfachnennungen gemacht haben, sind in dieser Untergruppe die Prozentzahlen höher. Zur
besseren Vergleichbarkeit der Auswertung wurde deshalb zusätzlich die Rangreihenfolge der
einzelnen ethischen Aspekte untereinander ermittelt und verglichen.
Von den Problemen, die überhaupt auf den Stationen erlebt wurden, lag die „Qualität der
medizinischen Versorgung“ mit 87,8 % der Nennungen an der Spitze, gefolgt von „Wahrung
der Menschenwürde“ (83,9 %), „Aufklärung von Patienten“ (83,7 %), „Aufklärung von
8
Angehörigen“
(83,3
%),
„Patientenwille
(Selbstbestimmung)“
(82,2
%),
„allgemeiner/alltäglicher Umgang mit Patienten“ (80,4 %), „Sterbenlassen“ (78,5 %),
„Umgang mit psychisch kranken Menschen“ (75,6 %), „medizinische Forschung/Studien“
(75,3 %), „Aufteilung knapper Mittel“ (72,4 %), „Leben künstlich verlängern“ (71,7 %),
„ethische Probleme in der Pflege“ (63,7 %), „Schweigepflicht“ (60,6 %), „Apparatemedizin“
(59,1 %), „Transplantation/Organspende“ (55,5 %), „Probleme der Humangenetik“ (24,6 %),
„Schwangerschaftsabbruch“ (16,5 %), „Fortpflanzungsmedizin“ (11,6 %).
Zwischen den Berufsgruppen ergaben sich geringe Unterschiede in der Reihenfolge der
Nennung der Konflikte. Die Pflegenden nannten häufiger als Ärzte Probleme bei der
„Wahrung der Menschenwürde“ (Rang 1) und mit dem „allgemeinen/alltäglichen Umgang
mit Patienten“ (Rang 5). Die Ärzte hingegen betonten anders als die Pflegenden, dass sie
Probleme im Zusammenhang mit „Aufklärung von Angehörigen“ (Rang 2) und
„Patientenwille (Selbstbestimmung)“ (Rang 4) hätten. Bei den übrigen Aspekten und
Problembereichen stimmten die Antworten zwischen den Berufsgruppen in etwa überein.
Die Probleme, die überhaupt auf den Stationen vorkommen, wurden nicht automatisch auch
als häufig oder schwerwiegend eingeschätzt. Auf die Frage, welche der Probleme häufig
aufträten, ergab sich die in Tab. 1 wiedergegebene Reihenfolge. In der Spalte „Insgesamt“
werden neben den Antworten von Ärzten und Pflegenden auch die „anderen Berufsgruppen“
aufgeführt, wodurch sich eine geringfügige Verschiebung einzelner Rangplätze erklärt.
Probleme, die nur bestimmte Fachabteilungen betreffen, wie etwa Humangenetik,
Reproduktionsmedizin oder Schwangerschaftsabbruch, wurden nur von wenigen als häufiges
Problem angesehen. „Qualität der medizinischen Versorgung“ als ein fächerübergreifendes
Problem ist zwar von den meisten Antwortenden als Problem identifiziert worden, jedoch
sahen nur 16,5 % dies als ein häufiges Problem an.
Die Bedeutung und Wichtigkeit, die den einzelnen Konfliktfeldern zugeordnet wurde, folgt
einer anderen Verteilung. Über die Reihenfolge der von den einzelnen Beteiligten am
häufigsten genannten schwerwiegenden Probleme gibt Tab. 2 Auskunft: Ärzteschaft und
Pflegende zeigten eine hohe Übereinstimmung in der Einschätzung, welche Probleme
schwerwiegend sind. Hier wurden vor allem Probleme der Behandlung am Lebensende
genannt (Schneiderman et al. 2003; Reiter-Theil et al. 2003; van Oorschot et al. 2005). Die
zuvor als ‚häufig‘ benannten Probleme der Aufklärung von Patienten oder Angehörigen
9
wurden nur von 31,9 % bzw. 27,8 % der Befragten auch als schwerwiegend eingeschätzt,
ebenso Fragen des allgemeinen Umgangs mit Patienten (20,0 %). Die Anzahl der
Antwortenden,
die
Probleme
der
Humangenetik,
Reproduktionsmedizin
und
des
Schwangerschaftsabbruchs als schwerwiegend einschätzten, ist größer als die Zahl
derjenigen, die solche Probleme selbst erlebt haben. Hier liegt also offenbar eine
Sensibilisierung für ethische Probleme außerhalb des eigenen Arbeitskontextes vor.
Problembereich
Insgesamt
Ärzteschaft
Pflegende
Rang
Rang
Rang
(% der
(% der
(% der
Nennungen)
1.
2.
3.
4.
5.
Aufklärung von Patienten
6.
7.
8.
1
2
(42,5 %)
(39,9 %)
(52,0 %)
2
6
3
(37,8 %)
(28,9 %)
(49,8 %)
3
5
1
(36,9 %)
(30,0 %)
(52,9 %)
4
2
9
(34,9 %)
(34,6 %)
(32,5 %)
5
8
5
(34,8 %)
(27,5 %)
(41,1 %)
6
7
6
(33,0 %)
(28,1 %)
(39,4 %)
7
3
6
(32,6 %)
(32,3 %)
(39,4 %)
8
4
4
(31,7 %)
(30,5 %)
(41,5 %)
Leben künstlich verlängern
Aufteilung knapper Mittel
Allgemeiner/alltäglicher
Patientenwille
(Selbstbestimmung)
Nennungen)
1
Wahrung der Menschenwürde
Umgang mit Patienten
Nennungen)
Aufklärung von Angehörigen
Sterbenlassen
Tab. 1: Häufige ethische Konflikte im Krankenhaus
10
Problembereich
Insgesamt
Ärzteschaft
Pflegende
Rang
Rang
Rang
(% der
(% der
(% der
Nennungen)
1.
2.
3.
Leben künstlich verlängern
4.
5.
6.
7.
8.
2
1
(66,9 %)
(62,0 %)
(72,5 %)
2
1
2
(62,7 %)
(63,2 %)
(63,1 %)
3
3
3
(53,5 %)
(50,4 %)
(58,2 %)
4
5
6
(46,5 %)
(46,1 %)
(45,1 %)
5
8
4
(44,7 %)
(30,8 %)
(58,2 %)
6
6
8
(43,1 %)
(39,8 %)
(42,0 %)
7
7
5
(41,4 %)
(35,2 %)
(48,6 %)
8
4
15
(37,1 %)
(46,2 %)
(27,0 %)
Qualität der medizinischen
Transplantation / Organspende
Wahrung der Menschenwürde
Aufteilung knapper Mittel
Patientenwille
(Selbstbestimmung)
Nennungen)
1
Sterbenlassen
Versorgung
Nennungen)
Schwangerschaftsabbruch
Tab. 2: Schwerwiegende ethische Konflikte im Krankenhaus
Konfliktparteien
Mit welchen Personenkreisen bestehen oder entstehen typischerweise die beschriebenen
ethischen Konflikte (vgl. Abb. 5)? In der Auswertung wurden alle Nennungen
zusammengefasst, die einen monatlichen oder häufigeren Konflikt (wöchentlich, täglich) mit
Menschen der jeweiligen Gruppe angaben. Ärztinnen und Ärzte nannten zuerst Probleme mit
Patientinnen, Patienten (50,4 % der Befragten) und deren Angehörigen (45,7 %). Die
Konflikte mit ärztlichen Vorgesetzten (36,4 %) wurden etwas häufiger genannt als zwischen
gleichrangigen Kolleginnen und Kollegen (32,2 %). Probleme mit anderen Berufsgruppen
wurden von 33,2 % der Ärztinnen und Ärzte angegeben. Die Pflegenden hingegen nannten
am häufigsten Konflikte mit Beschäftigten anderer Berufsgruppen (51,5 %), dabei vor allem
mit Vorgesetzten aus anderen Berufen (49,0 %).Hierunter fallen vor allem Probleme mit der
Ärzteschaft. Erst nachrangig wurden Probleme mit Angehörigen (39,1 %) und
Patientinnen/Patienten (36,5 %) genannt, etwa gleich häufig wie Probleme der Pflegenden
11
untereinander im Team (39,1 %). Konflikte von Pflegenden mit den Vorgesetzten der eigenen
Berufsgruppe waren seltener (18,2 %). Konflikte mit gesetzlichen Betreuern (Neitzke 2004b)
oder der Verwaltung wurden von allen Befragten als eher selten (21,4 % bzw. 15,0 %)
angegeben. Mit diesen beiden Gruppen wurden Konflikte allerdings häufiger von der
Ärzteschaft als von den Pflegenden erlebt.
Mit welchen Gruppen bestehen ethische Konflikte?
Gesamt
Ärzteschaft
Pflege
36,4
9,7
15,0
21,4
21,4
25,2
19,8
20
18,2
25,8
29,5
16,5
33,3
32,2
39,1
39,1
45,7
49,0
51,5
38,9
40
33,2
36,5
40,2
42,3
50,4
in %
60
0
Patient/innen
Kolleg/innen
anderer Berufe
Angehörige
Kolleg/innen
Vorgesetzte
Vorgesetze
eigener Beruf anderer Berufe eigener Beruf
Betreuer
Verwaltung
Abb. 5: Konfliktparteien
Konfliktursachen
Wodurch entstehen die beschriebenen ethischen Konflikte in der Patientenversorgung?
Worin liegen nach Ansicht der Befragten die wichtigsten Ursachen der Konflikte?
Übereinstimmend wurde „Zeitmangel“ am häufigsten als Ursache angegeben (50,3 % der
Antworten).
Es
folgten
„Hierarchiekonflikte“
(43,7
%),
„zu
wenig
Einfühlungsvermögen/Sensibilität“ (41,8 %), „unklares Vorgehen, wie Entscheidungen
getroffen werden“ (39,8 %), „unterschiedliche Wahrnehmung/Einschätzung der Situation“
(39,4 %), „Probleme durch Ablauf und Organisation der Krankenversorgung“ (37,2 %),
„mangelnde oder schwierige Kommunikation mit Patienten/Angehörigen“ (36,0 %),
„mangelnde oder schwierige Kommunikation im Team“ (35,6 %), „schwierige/umstrittene
Folgen von Entscheidungen“ (33,6 %), „persönliche Überlastung“ (32,9 %), „ungenügende
Ausbildung/Schulung im Umgang mit ethischen Fragen“ (31,3 %), „fehlende Übernahme von
12
Verantwortung“ (29,6 %), „bestimmte Anforderungen stehen in Konflikt mit meinem eigenen
Gewissen“ (25,5 %). Seltener genannt werden religiöse oder kulturelle Unterschiede,
fehlendes Wissen oder mangelndes Vertrauen.
Konfliktursache
Insgesa
Ärzteschaft
Pflege
mt
Leitung
Übrige
Leitun
g
1.
Zeitmangel
Hierarchiekonflikte
Rang
Rang
Rang
Rang
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
1
5
1
2
1
(29,9 %)
2
Mangelnde Sensibilität
(21,8 %)
3
Unklare
5.
(28,7 %)
4
Unterschiedliche
Wahrnehmung der Situation
(21,8 %)
(58,7 %)
7
(40,3 %)
7
(41,3 %)
10
(30,6 %)
8
(39,8 %)
Entscheidungsfindung
2
6
(41,8 %)
4.
(51,0 %)
8
(43,7 %)
3.
e
Rang
(50,3 %)
2.
Übrig
5
(30,4 %)
3
(35,2 %)
(50,0 %)
(56,0 %)
2
(54,3 %)
3
(53,1 %)
4
(49,1 %)
5
1
5
1
9
(39,4 %)
(37,9 %)
(35,2 %).
(60,9 %)
(37,1
%)
6.
Organisationsprobleme
2
6
(37,2 %)
7.
Kommunikationsproblem
e mit Patienten/Angehörigen
(36,8 %)
3
5
(38,3 %)
(43,5 %)
10
(34,3 %)
7
2
10
8
7
(36,0 %)
(36,8 %)
(30,1 %)
(37,0 %)
(37,7
%)
8.
Kommunikationsproblem
e im Team
8
11
11
4
5
(35,6 %)
(19,5 %)
(28,1 %)
(47,8 %)
(46,3
%)
9.
Umstrittene Folgen von
Entscheidungen
9
4
4
12
11
(33,6 %)
(34,5 %)
(37,8 %)
(26,1 %)
(32,6
%)
Tab. 3: Konfliktursachen
Sowohl zwischen den Berufsgruppen als auch zwischen Personen mit oder ohne
Leitungsfunktion lassen sich Unterschiede in Bezug auf die benannten Konfliktursachen
feststellen
(vgl.
Tab.
3).
„Kommunikationsprobleme
im
Stationsteam“,
„unklare
Entscheidungsfindung“, „geringe Sensibilität“ und „schlechte Ausbildung in Ethik“ wurden
13
von Pflegenden häufiger als von Ärztinnen und Ärzten als Konfliktursachen gesehen. Die
Ärzteschaft
nannte
hingegen
„umstrittene
Folgen
von
Entscheidungen“,
„Organisationsprobleme“ und „fehlende Übernahme von Verantwortung“ häufiger als die
Pflegenden als mögliche Ursachen ethischer Konflikte. „Hierarchiekonflikte“, „Zeitmangel“,
„persönliche Überlastung“ und „eigene Gewissenskonflikte“ wurden vor allem von den
Ärztinnen, Ärzten und Pflegenden in untergeordneten Positionen als Konfliktursachen
genannt. Von den ärztlichen Leitungspersonen wurden im Vergleich zu den anderen befragten
Gruppen
seltener
die
Aspekte
„Zeitmangel“,
„Hierarchiekonflikte“,
„unklare
Entscheidungsfindung“ und „Kommunikationsprobleme im Stationsteam“ genannt. Dafür
traten aus Sicht ärztlicher Leitungspersonen eher die Ursachen „Kommunikationsprobleme
mit Patienten/Angehörigen“, „Organisationsprobleme“ und „unterschiedliche Wahrnehmung
der Situation“ in den Vordergrund.
Ansprechpartner für Konflikte
Mit wem besprechen die Befragten ihre ethischen Problemfälle? Für die Auswertung
wurden
alle
Antworten
zusammengefasst,
die
ein
monatliches
oder
häufigeres
(wöchentliches, tägliches) Gespräch mit der jeweiligen Personengruppe angaben. Ethische
Konflikte werden – durch alle Berufsgruppen hindurch – vor allem mit Mitarbeiterinnen und
Mitarbeitern sowie unter Freunden oder in der Familie besprochen. Dabei wurden
Kolleginnen und Kollegen der eigenen Berufsgruppe am häufigsten (74,5 %) genannt,
Familie und Freunde folgten bei 65,6 % der Antwortenden. Etwa gleichrangig wurden die
Kolleginnen und Kollegen aus anderen Berufsgruppen mit 64,3 % angegeben. Das Gespräch
mit Vorgesetzten nutzten nur 35,1 % der Antwortenden. Gespräche mit Fachleuten aus den
Bereichen Psychologie, Supervision, Seelsorge o.ä. wurden selten genutzt, insgesamt von
14,6 % der Befragten.
Zur Einschätzung des Bedarfs an professioneller Ethikberatung wurde konkret gefragt, wer
von den klinisch Tätigen kompetente Ansprechpartner für ethische Probleme in der Klinik
derzeit vermisst. Zwischen den Berufsgruppen und innerhalb der Berufshierarchien fielen die
Antworten unterschiedlich aus (vgl. Abb. 6). Die Zahl derjenigen, die sich mehr kompetente
Beratungsangebote wünschten, steigt von den Ärzten/Ärztinnen in Leitungspositionen (41,5
%) über die Ärzte/Ärztinnen ohne Leitungsfunktion (53,5 %) und die Pflegenden in
Leitungspositionen (64,2 %) bis zu den Pflegenden an der Basis (70,2 %). Die eher
zurückhaltende Einstellung von Ärzten zu Ethikberatung (Dörries 2003) resultiert vor allem
14
aus der – unbegründeten – Sorge vor ärztlichem Kompetenzverlust und können nach
Erfahrungen des Klinischen Ethik-Komitees an der MHH nachhaltig zerstreut werden durch
positive Erfahrungen mit prospektiven Fallberatungen auf ihren Stationen (Neitzke 2003b).
Vor allem die Unkenntnis der konkreten Vorgehensweise und Methodik bei Ethikberatungen
(Agich 2001; Reiter-Theil 2005) lässt sich am Einzelfall beseitigen. Pflegende versprechen
sich von Ethikberatung offenbar, dass ihre Anliegen deutlicher gehört und wahrgenommen
werden.
Klinische Ethik: Bedarf für professionelle Ethikberatung
in %
80
60
Ärzte: Leitung
Ärzte: übrige
Pflege: Leitung
Pflege: übrige
70,2
64,2
53,5
41,5
40
20
0
"Ich vermisse kompetente Ansprechpartner"
Abb. 6: Bedarf für Ethikberatung
Eine weitere Frage betraf das Ethikberatungsangebot durch das Klinische Ethik-Komitee
der Medizinischen Hochschule Hannover. Bezogen auf Aufgaben und Funktionen des KEK
begrüßten 72 % der klinisch Tätigen eine Beratung in Konfliktfällen, und zwar sowohl im
Nachhinein (retrospektive Beratung) als auch während bestehender und aktuell andauernder
Konflikte (prospektive Beratung). Als nächst wichtige Aufgabe wurde die Information und
Weiterbildung von 55,1 % der Antwortenden genannt. Die Erarbeitung von Leitlinien für
ethische Probleme an der MHH erwarteten 51 %. Damit decken sich die drei am häufigsten
genannten Bedürfnisse der Mitarbeiterschaft an das Ethik-Komitee mit den in der Satzung
(zitiert in: Neitzke & Frewer 2005) festgeschriebenen Aufgabenbereichen. Eine Minderheit
von 21,6 % der Beschäftigten wünschte sich über die Beratung hinaus eine Entscheidung
15
durch das KEK in Konfliktsituationen. Insgesamt wird das Beratungskonzept, das vom KEK
angeboten wird, durch die Ergebnisse der Umfrage bestätigt (Neitzke 2003b).
IV. INTERPRETATION UND DISKUSSION DER ERGEBNISSE
Die Befragung zeigt, dass sich eine große Zahl von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der
Klinik in ihrem Arbeitsalltag mit ethischen Fragen auseinandersetzt. Die Antwortenden
fühlen sich für diesen Bereich verantwortlich und nehmen ihn in der Berufsausübung ernst.
Ethische Konflikte sind im Arbeitsalltag in der Hochschulmedizin allgegenwärtig. Es gibt
kaum Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Bereich der Krankenversorgung, die keine
ethischen Konflikte angeben (Abb. 1). Diese Konflikte werden als belastend beschrieben.
Etwa 10 % der Antwortenden erleben sogar täglich belastende ethische Konflikte an ihrem
Arbeitsplatz (Abb. 2). Von den Pflegenden geben etwa ein Drittel, von der Ärzteschaft etwa
ein Fünftel eine hohe Belastung durch ethische Konflikte an (Abb. 3). Dabei sind sich alle
Antwortenden einig, dass Ethik derzeit bereits einen wichtigen Stellenwert in ihrer Arbeit
einnimmt, aber in Zukunft noch deutlich wichtiger genommen werden sollte (Abb. 4). Damit
benennen die Befragten eine gemeinsame Konfliktbühne, auf der Konflikte in der
Patientenversorgung z.B. durch Ethikberatung bearbeitet werden können. Eine Sensibilität
hinsichtlich der ethischen Belange des jeweils eigenen Berufsalltags kann also durch
Ethikberater vorausgesetzt werden.
Auch über Inhalte und Gewichtung der Konflikte besteht Einigkeit bei den Befragten: Auf
den Stationen werden häufig Probleme der Aufklärung von Patienten/innen, der
Menschenwürde, der künstlichen Lebensverlängerung und der Mittelverteilung in der
Medizin erlebt (Tab. 1). Als schwerwiegende Konflikte werden vor allem Entscheidungen am
Lebensende und die Qualität der medizinischen Versorgung angegeben (Tab. 2). Diese
Ergebnisse decken sich mit den Befunden einer europäischen Vergleichsstudie (Hurst et al., in
press). Fragen der Ethik am Lebensende wurden auch von Ärztinnen und Ärzten aus Italien,
Norwegen, Großbritannien und der Schweiz am häufigsten als schwerwiegend klassifiziert.
Eine Besonderheit wurde für Italien konstatiert, dort wurde auch die Unsicherheit, ob eine
Diagnoseaufklärung vorgenommen werden soll, als häufiger und schwerer Konflikt
angegeben. In der vorliegenden Umfrage aus Deutschland benannten jedoch alle Befragten
eine gemeinsame Konfliktbühne vorrangiger Problemfelder und –schwerpunkte, ebenso
wurde deren Dringlichkeit weitgehend einheitlich eingeschätzt. Es ist daher nicht zu erwarten,
16
dass im Zusammenhang mit Ethikberatung ein grundlegendes Unverständnis über die ethische
Problematik, die die um Beratung nachsuchende Person einbringt, bestehen wird.
Auf der oben beschriebenen Basis der gemeinsamen Problemwahrnehmung ist interessant,
dass die Selbst- und Fremdeinschätzung von Pflegenden und Ärztinnen/Ärzten voneinander
abweichen. Auf die Frage „Wie wichtig werden ethische Gesichtspunkte an Ihrem
Arbeitsplatz derzeit genommen?“ geben Ärzte/Ärztinnen an, dass Pflegende Ethik etwa so
wichtig nehmen wie sie selbst. Aus Sicht der Pflegenden hingegen nimmt das Pflegepersonal
Ethik deutlich wichtiger als die Ärzteschaft (Abb. 4). Welche Interpretationen können diese
voneinander abweichenden Wahrnehmungen erklären? Der naheliegende Schluss, dass Ärzte
ethische Belange schlicht ignorieren und es – gemäß ihrer Selbsteinschätzung – nicht einmal
bemerken, erscheint zu vordergründig. Zunächst ist nämlich festzuhalten, dass die Ärzteschaft
ihr Interesse an ethischen Fragen durch eine vergleichsweise hohe Beteiligung an der
Umfrage deutlich gezeigt hat.
Warum also wird das Engagement der Ärzteschaft von Pflegenden nicht in vollem Umfang
wahrgenommen? Warum geben Pflegende häufiger Konflikte mit Ärzten an als umgekehrt
(Abb. 5)? Als Ursache kommt am ehesten eine unzureichende und/oder missverständliche
Kommunikation über ethische Fragen in Betracht. Möglicherweise erleben Pflegende zu
wenig, wann und wie moralische Belange in die ärztliche Entscheidungsfindung eingehen.
Dadurch wird die ärztliche Entscheidung als solche nicht weniger moralisch, problematisch
erscheint eher die lückenhafte Transparenz der Entscheidungsfindung. Ein wichtiges Ziel von
Ethikberatung sollte es daher sein, die Kommunikation über moralische Aspekte der
Entscheidungsfindung qualifiziert zu fördern. Gerade der interprofessionelle Diskurs über
ethische Fragen in der Patientenversorgung sollte bereits in der Ausbildung, also im
Medizinstudium und an den Krankenpflegeschulen, gefördert und eingeübt werden (vgl.
Neitzke 2005).
Als Ursachen für die bislang unzureichende Kommunikation haben Zeitmangel und hohe
Leistungsanforderung einen zentralen Stellenwert (Tab. 3). Jede Berufsgruppe muss innerhalb
ihrer Dienstzeit ein hohes Maß an Leistung erbringen und es bleibt zu wenig Zeit für den
Austausch zwischen Pflegenden und Ärzten/Ärztinnen. Zwar geben etwa zwei Drittel der
Antwortenden an, regelmäßig Gespräche über ethische Fragen mit Kolleginnen und Kollegen
aus anderen Berufsgruppen zu führen, aber solche (persönlichen) Einzelgespräche ersetzen
17
offenbar nicht den fest institutionalisierten, interprofessionellen Dialog. Zeitmangel wird als
Hauptursache ethischer Konflikte gesehen. Hinzu kommen Hierarchieprobleme, mangelnde
Sensibilität von Beteiligten, unklare Prozesse der Entscheidungsfindung und unterschiedliche
Wahrnehmung der kritischen Situationen. Die Auswirkungen der genannten Konfliktursachen
im Stationsalltag lassen sich durch eine Verbesserung der Kommunikationsstrukturen mit
Hilfe eines Klinischen Ethik-Komitees ebenfalls positiv beeinflussen.
Da viele Befragte die Hierarchieproblematik als bedeutsam anführen, ist auch eine andere
Interpretation der Daten denkbar: Möglicherweise werden von den Mitarbeiterinnen und
Mitarbeitern Konflikte benannt, die aufgrund beruflicher Hierarchien entstehen, die aber nicht
primär ethische Konflikte sind. Hier könnte die Medizinethik unbemerkt zu einem
Ersatzschauplatz für Konflikte werden, die zwar über Fragen der Ethik ausgetragen werden,
nicht aber dort entstanden sind. In dem Fall sollte jedoch zumindest untersucht werden,
welche Auswirkungen Hierarchiekonflikte auf ethische Probleme und deren Lösung haben.
Die Erfahrungen des KEK an der MHH haben gezeigt, dass Hierarchiekonflikte bei vielen
Fallberatungen vorhanden sind und dass sie teilweise den Blick auf das eigentliche ethische
Problem verhindern. Es trägt zu qualifizierter Ethikberatung bei, beide Ebenen im Blick zu
behalten, um sie gegebenenfalls methodisch trennen zu können.
Da auch mangelnde Sensibilität und unterschiedliche Wahrnehmung von Situationen häufig
als Konfliktursache genannt werden, liegt die Interpretation nahe, dass die Befragten
unterschiedliche Blickwinkel auf Ethik haben. Tatsächlich unterscheiden sich die Bereiche
der Pflegeethik und der ärztlichen Ethik inhaltlich voneinander. Falls es zutrifft, dass eine
unzureichende Wahrnehmung der ethischen Probleme der jeweils anderen Berufsgruppe
vorliegt, sollte auch hier die interprofessionelle Kommunikation gefördert werden. Dadurch
kann der eigene Blickwinkel auf Ethik um den Blickwinkel der jeweils anderen erweitert
werden, um zu einem umfassenderen Verständnis von Ethik zu gelangen. Dabei sollten
professions-spezifische Fragen der medizinischen Ethik der jeweiligen Berufsgruppe
zugeordnet bleiben. Die gemeinsamen Fragen sollten dann aber auch gemeinsam in
wechselseitigem Respekt diskutiert werden.
Ärzte und Ärztinnen erleben ethische Konflikte am häufigsten in Bezug auf
Patientinnen/Patienten und Angehörige. Das Pflegepersonal hingegen benennt am häufigsten
Konflikte mit Kolleginnen/Kollegen und Vorgesetzten aus anderen Berufsgruppen und meint
18
damit die Ärzteschaft (Abb. 5). Während die Ärzteschaft bei ihrer Tätigkeit die Konflikte in
der direkten Auseinandersetzung mit Patienten und Angehörigen erlebt (Aufklärung,
Patientenwille, Sterbebegleitung etc.), sieht sich das Pflegepersonal mit den Folgen ärztlicher
Entscheidungen konfrontiert. Es bedarf einer institutionalisierten Kommunikationsebene,
damit diese Entscheidungen nachvollzogen und die Folgen mitgetragen werden können.
Die Beschäftigten der MHH verfügen über ein ausgeprägtes Bewusstsein für ethischmoralische Konflikte. Diese sind Gegenstand von zahlreichen Gesprächen im professionellen
Umfeld (vor allem mit Kollegen/innen, aber auch mit Vorgesetzten) und im privaten Bereich.
Viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wünschen darüber hinaus zusätzliche qualifizierte
Ansprechpartner, insbesondere die Pflegenden und Ärzte, die auf den Stationen „an der
Basis“ arbeiten. Es besteht ein deutlicher Bedarf an kompetenter Unterstützung und Beratung
im Umgang mit ethisch schwierigen Situationen und Entscheidungen. Die Aufgaben, die ein
Klinisches Ethik-Komitee nach Wunsch der Befragten übernehmen soll, sind vor allem
Fallberatungen, Information und Weiterbildung sowie das Erstellen von Leitlinien für die
Klinik. Diese Bedürfnisse der Mitarbeiterschaft decken sich mit dem Auftrag, den die
Mitglieder des KEK in seiner Satzung definiert haben (Neitzke & Frewer 2005).
V. SCHLUSSFOLGERUNGEN
Was bedeuten die Ergebnisse und ihre Interpretationen für Klinische Ethik-Komitees und
das Angebot von Ethikberatung? Die zentrale Aussage der Befragung liegt darin, dass die von
allen gewünschten moralischen Verbesserungen nur realisierbar sind durch eine
kontinuierliche, institutionalisierte und interprofessionelle Kommunikation über ethische
Themen auf den Stationen. Nur so kann ein höheres Maß an Transparenz von
Entscheidungen, mehr fachlicher Austausch über Entscheidungshintergründe und häufigere
gemeinsame Entscheidungsfindung entstehen. Ethikberatung sollte versuchen, diese Prozesse
durch gezielte Fortbildungs- und Gesprächsangebote zu fördern. Dabei kann es notwendig
sein, dass der Ethikberatung zunächst eine Vermittlerrolle zwischen Pflege und Ärzteschaft
zukommt. Um zu verhindern, dass der Gesprächsbedarf über ethische Konflikte in den
privaten Bereich und damit in die Freizeit verlagert wird, sollten den Beschäftigten Angebote
unterbreitet werden, das angemessene Kommunizieren über moralische Aspekte im Rahmen
ihrer beruflichen Tätigkeit zu erlernen.
Die als schwerwiegend benannten Konflikte in den Bereichen „Sterben lassen“, „Leben
künstlich verlängern“, „Qualität der medizinischen Versorgung“, „Transplantation und
19
Organspende“ sollten zusätzlich zu den prospektiven Fallberatungen gezielt durch klinikweite
Fortbildungsmaßnahmen diskutiert und geklärt werden. Aus diesen Bereichen stammt auch
die Mehrzahl der Anfragen für Fallberatungen. Somit ergibt sich für diese Themen auch ein
deutlicher Bedarf für die Erarbeitung von Ethik-Leitlinien. Ethikberatung stellt ein relativ
neues Paradigma der stationären Medizin dar. Die genaue Kenntnis von Art und Umfang
ethischer Konflikte im Stationsalltag kann dazu beitragen, dass Angebote zur Ethikberatung
präzise den jeweiligen Bedarf treffen. Die durch diese Studie nachgewiesene hohe Sensibilität
für ethische Aspekte der Patientenversorgung eint die daran beteiligten Berufsgruppen und
stellt eine der Voraussetzungen für den Erfolg von Ethikberatung an deutschen Kliniken dar.
20
Literaturverzeichnis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Ach, J.S. & Runtenberg, C.: Bioethik: Disziplin und Diskurs. Zur Selbstaufklärung
angewandter Ethik. Kultur der Medizin, Bd. 4. (Frewer, A. (Ed.)) Campus: Frankfurt,
2002.
Agich, G.J. (2001): The question of method in ethics consultation. AJOB 1(4), 31-41.
Biller-Andorno, N.; Neitzke, G.; Frewer, A. & Wiesemann, C. (2003): Lehrziele
"Medizinethik im Medizinstudium". Ethik Med. 15(2), 117-121.
Connelly, J.E. & DalleMura, S. (1988): Ethical problems in the medical office. JAMA
260, 812-815.
Deutscher Ev. Krankenhausverband e.V. & Katholischer Krankenhausverband
Deutschlands e.V.: Ethik-Komitee im Krankenhaus. Freiburg, 1997.
Dörries, A. (2003): Mixed feelings: physicians’ concerns about clinical ethics committees
in Germany. HEC Forum. 15(3), 245-257.
Dörries, A. & Hespe-Jungesblut, K. (2007): Die Implementierung Klinischer
Ethikberatung in Deutschland. Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage bei
Krankenhäusern. Ethik Med. 19(2), 148-156.
Eibach, U. (2004): Klinisches "Ethik-Komitee" und "ethisches Konsil" im Krankenhaus.
Zeitschr. med. Ethik 50(1), 21-34.
Gerdes, B. & Richter, G. (1999): Ethik-Konsultationsdienst nach dem Konzept von J.C.
Fletcher an der University of Virginia, Charlottesville, USA. Ethik Med. 11(4), 249-261.
Gill, A.W.; Saul, P.; McPhee, J. & Kerridge, I. (2004): Acute clinical ethics consultation:
the practicalities. Med J Aust. 181(4), 204-206.
Hurst, S.A.; Perrier, A.; Pegoraro, R.; Reiter-Theil, S.; Forde, R.; Slowther, A.-M.;
Garrett-Mayer, E. & Danis, M. (in press): European physicians’ experiences with ethical
difficulties in clinical practice. J Med Ethics (in press).
Lo, B. & Schroeder, S.A. (1981): Frequency of ethical dilemmas in a medical inpatient
service. Arch. Intern. Med. 141, 1062-1064.
Neitzke, G.: Zur Moral des Diskurses über Prioritäten im Gesundheitswesen. In: Brand,
A.; von Engelhardt, D.; Simon, A. & Wehkamp, K.-H. (Hrsg.): Individuelle Gesundheit
versus Public Health? Ethik in der Praxis - Kontroversen. Lit-Verlag: Münster, 2002, S.
164-177.
Neitzke, G.: Ethik im Krankenhaus: Funktion und Aufgaben eines Klinischen EthikKomitees. In: Wiesing, U. (Hrsg.): Diesseits von Hippokrates. 20 Jahre Beiträge zur
Ethik in der Medizin im Ärzteblatt Baden-Württemberg. Gentner: Stuttgart, 2003a, S.
399-405.
Neitzke, G.: Ethikberatung in der Pädiatrie. In: Wiesemann, C.; Dörries, A.; Wolfslast,
G. & Simon, A. (Hrsg.): Das Kind als Patient. Ethische Konflikte zwischen Kindeswohl
und Kindeswille. Kultur der Medizin, Bd. 7. Campus: Frankfurt, 2003b, S. 174-193.
Neitzke, G. (2004a): Ethik im Medizinstudium. Erfahrungen und innovative
Entwicklungen an der Medizinischen Hochschule Hannover. Zeitschr. med. Ethik 50(1),
61-70.
Neitzke, G. (2004b): Ethikberatung zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung von
Betreuten. BtPrax 13(5), 176-179.
Neitzke, G. (2005): Interprofessioneller Ethikunterricht. gms Z. Med. Ausbild. 22(2),
Doc24, 27-32.
Neitzke, G. (2006): Ethik im Medizinstudium – Entwicklungen und Herausforderungen.
Ethik Med. 18(4), 374-378.
Neitzke, G. & Frewer, A.: Beratung in Krisensituationen und Klinische Ethik-Komitees.
Zum Umgang mit moralischen Problemen in der Patientenversorgung. In: Frewer, A. &
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Winau, R. (Hrsg.): Ethische Probleme in Lebenskrisen. Grundkurs Ethik in der Medizin,
Bd. 3. Palm & Enke: Erlangen und Jena, 2005, S. 167-187.
Reiter-Theil, S. (1999): Ethik in der Klinik - Theorie für die Praxis: Ziele, Aufgaben und
Möglichkeiten des Ethik-Konsils. Ethik Med. 11(4), 222-232.
Reiter-Theil, S. (2001): Ethics consultation in Germany: the present situation. HEC
Forum 13(3), 265-280.
Reiter-Theil, S. (2005): Klinische Ethikkonsultation – eine methodische Orientierung zur
ethischen Beratung am Krankenbett. Schweizerische Ärztezeitung 86(6), 346-351.
Reiter-Theil, S.; Träbert, S.; Lange, D. & Hiddemann, W. (2003): Sterben und
Sterbehilfe. Problemwahrnehmung von Ärzten und Pflegenden in der Onkologie –
Ergebnisse einer Interviewstudie. Onkologe 9, 153-161.
Salathé, M.; Leuthold, M.; Amstad, H. & Vallotton, M. (2003): Klinische
Ethikkommissionen in der Schweiz - eine Bestandsaufnahme. Schweizerische
Ärztezeitung 84(43), 2264-2267.
Schneiderman, L.J.; Gilmer, T.; Teetzel, H.D.; Dugan, D.O.; Blustein, J.; Cranford, R.;
Briggs, K.B.; Komatsu, G.I.; Goodman-Crews, P.; Cohn, F. & Young, E.W.D. (2003):
Effect of ethics consultation on nonbeneficial life-sustaining treatments in the intensive
care setting. A randomized controlled trial. JAMA 290(9), 1166-1172.
Simon, A.: Klinische Ethikberatung in Deutschland. Erfahrungen aus dem Krankenhaus
Neu-Mariahilf in Göttingen. Berliner Medizinethische Schriften, Bd. 36. (Körner, U.
(Ed.)) Humanitas: Dortmund, 2000.
Slowther, A.-M. & Hope, T. (2000): Clinical ethics committees. BMJ 321, 649-650.
Spicker, S.F. (Hrsg.): The healthcare ethics committee experience. Krieger: Malabar
(Florida), 1998.
Steinkamp, N. & Gordijn, B.: Ethik in Klinik und Pflegeeinrichtung. Ein Arbeitsbuch.
Wolters Kluwer: Neuwied, Köln, München, 22005.
Stöckel, S.; Neitzke, G.; Frewer, A. & Lohff, B. (2005): Geschichte, Theorie und Ethik.
Innovation im Medizinstudium. Dtsch. Ärzteblatt 102(6), A330-A334
van Oorschot, B.; Lipp, V.; Tietze, A.; Nickel, N. & Simon, A. (2005): Einstellungen zur
Sterbehilfe und zu Patientenverfügungen. Ergebnisse einer Befragung von 727 Ärzten.
Dtsch. Med. Wochenschr. 130, 261-265.
Vollmann, J.; Burchardi, N. & Weidtmann, A. (2004): Klinische Ethikkomitees an
deutschen Universitätskliniken. Dtsch. Med. Wochenschr. 129, 1237-1242.
Vollmann, J. (2006a): Ethik in der klinischen Medizin – Bestandsaufnahme und
Ausblick. Ethik Med. 18(4), 348-352.
Vollmann, J.: Klinische Ethikkomitees und klinische Ethikberatung im Krankenhaus. Ein
Praxisleitfaden über Strukturen, Aufgaben, Modellen und Implementierungsschritte.
Medizinethische Materialien 164. ZME: Bochum 2006b.
Zentrale Ethikkommission (ZEKO) (2006): Stellungnahme der Zentralen Kommission
zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale
Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer zur Ethikberatung in der klinischen
Medizin. Dtsch. Ärzteblatt 103(24), A1703-1707.
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Cheng-tek Tai, Michael: Checklisten in der klinisch-ethischen Konsultation. Mai
2006
Heft 169: Kielstein, Rita; Kutzer, Klaus; May, Arnd; Sass, Hans-Martin: Die Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. April 2006
Heft 170: Brenscheidt, Juliane; May, Arnd T.; May, Burkard; Kohnen, Tanja; Roovers, Anna;
Sass, Hans-Martin: Zentrum für Medizinische Ethik Bochum 1986 – 2006.
Heft 171: Dabrock, Peter; Schröder, Peter: Public Health Gen-Ethik. 1. Auflage August 2006.
Heft 172: Berg, Michael: Lebensbeendende Behandlungsbegrenzung bei Wachkomapatienten
– „passiver Suizid“ im Spannungsfeld von pflegerischem Berufsethos und
Selbstbestimmungsrecht des Patienten am Beispiel des „Kiefersfeldener-Falles“
1. Auflage Oktober 2006
Heft 173: Hofheinz, Marco: Apokalyptik im biomedizinethischen Diskurs. Eine theologische
Analyse der aktuellen Debatte. Mai 2007
Heft 174: Sass, Hans-Martin: Lassen sich Reziprozitätsmodelle bei der Gewebe und
Organtransplantation ethisch begründen und praktisch realisieren? Juli 2007.
Heft 175: Hans-Martin Sass: Fritz Jahrs bioethischer Imperativ. 80 Jahre Bioethik in
Deutschland von 1927 bis 2007. Juli 2007.
Heft 176: Lohmann, Ulrich: Informed Consent und Ersatzmöglichkeiten bei
Einwilligungsunfähigkeit in Deutschland – Ein Überblick. August 2007.
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Zusammenfassung
Der Medizinethiker Gerald Neitzke stellt die Ergebnisse einer empirischen Studie zu
ethischen Konflikten im Krankenhaus vor. Dazu wurden alle in der Patientenversorgung
Beschäftigten der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) befragt. Es wird
eindrucksvoll belegt, dass ethische Konflikte im Stationsalltag häufig sind und zu einer
substanziellen Belastung der Beschäftigten führen. Dabei unterscheidet sich die
Wahrnehmung von Art und Ursachen dieser Konflikte zwischen Ärzteschaft und Pflegenden.
Aus den Ergebnissen wird der Bedarf für eine qualifizierte Klinische Ethikberatung
abgeleitet. Die vorliegende Studie trägt dadurch zur Fundierung der sich in Deutschland
derzeit etablierenden Disziplin der „Klinischen Ethik“ bei.
Abstract
In this book, Gerald Neitzke presents the results of an empirical study on ethical conflicts in
the hospital. All members of the clinical staff at Hannover Medical School (MHH) were
included in the survey. The results demonstrate clearly that ethical conflicts on the ward are
frequent and become a substantial burden for staff members. Physicians and nurses differ in
their perception and appreciation of the kinds and causes of moral conflicts. The author
concludes from the results a significant demand for qualified clinical ethics consultation in
German hospitals. Thus, the study contributes to the foundation of the developing discipline
of clinical ethics in Germany.
ISBN: 978-3-931993-58-0