Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
1. Ohr
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Physikalische Grundlagen
o Dezibel
ƒ Logarithmisches Maß, frequenzunabhängig
ƒ dB(A): frequenzgewichtetes Maß des Schalldruckpegels
ƒ Gehörknöchelchen übertragen Schalldruck mit > 20facher Verstärkung
o Phon
ƒ Frequenzabhängige Lautstärke
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Trommelfell
o Normalbefund: Lichtreflex vorne unten, Trommelfell nach innen gewölbt
o Zentraler Defekt: chronische Otitis media
Randständiger Defekt: Cholesteatom
o Tympanometrie: Prüfung der Tuben-Durchgängigkeit
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Hörtests
o Einteilung der Schwerhörigkeit
ƒ Schallleitungsschwerhörigkeit: Mittelohr (Otitis media)
• Rinne negativ, Lateralisation ins kranke Ohr
ƒ Schallempfindungsschwerhörigkeit: Innenohr (cochleär) / neural (retrocochleär)
• Rinne positiv, Lateralisation ins gesunde Ohr
o Rinne-Versuch
ƒ Prüfung der Knochenleitung durch Stimmgabel auf Mastoid; wenn Patient Ton
nicht mehr hört, Stimmgabel neben Ohr (Luftleitung)
ƒ Schalleitungsschwerhörigkeit
Rinne negativ (schlechte Luftleitung)
Schallempfindungsschwerhörigkeit Rinne positiv (erhaltene Luftleitung)
o Weber-Versuch
ƒ Stimmgabel aufsetzen auf Schädelmitte
ƒ Indiziert bei einseitiger Hörminderung
ƒ Schalleitungsschwerhörigkeit
Lateralisation zur kranken Seite
Schallempfindungsschwerhörigkeit Lateralisation zur gesunden Seite
o Sprachaudiometrie
ƒ Schalleitungsschwerhörigkeit:
Wörter müssen nur laut angeboten werden
Schallempfindungsschwerhörigkeit: trotz lauten Angebots kein Verstehen
o Stenger-Test
ƒ Gesundes Ohr: leiser Ton; krankes Ohr: lauter Ton
ƒ Taube: hören leisen Ton, Simulanten sagen, sie hören nichts
o Überschwellige Audiometrie
ƒ Positives Recruitment bei Innenohrschäden
Negatives Recruitment bei retrocochleärer Schädigung
o Fowler-Test
ƒ Indiziert bei einseitiger Hörminderung
ƒ Unterscheidung zwischen cochleärer und retrocochleärer Schwerhörigkeit
ƒ Negatives Recruitment (Lautheitsunterschied auch bei lauten Tönen)
Positives Recruitment (Unterschied bei lauten Tönen nicht feststellbar)
o SISI-Test
ƒ Indiziert bei ein- und beidseitiger Hörminderung
ƒ Test auf Recruitment (Dauerton, der mehrfach verstärkt wird)
ƒ Lüscher-Test: Exakte Bestimmung der Unterschiedswahrnehmungsschwelle
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o
o
Hörermüdungstest
ƒ Carhart-Test, Békésky-Test
• Bei Hörermüdung (retrochochleär) muss Dauerton nach einiger Zeit
verstärkt werden, um „gleich laut“ zu bleiben
Objektive Tests
ƒ Stapedius-Reflex-Prüfung
• Nur verwertbar bei Intaktheit des Mittelohrs (KI: Otosklerose)
• Normale Auslösung bei 70-90dB (N. facialis)
ƒ BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry)
• DD cochleäre / retrocochleäre Hörminderung
ƒ OAE (Otoakustische Emissionen)
• Kontraktion der äußeren Haarzellen
• DD cochleäre / retrocochleäre Hörminderung
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Missbildungen des Ohres
o Abstehende Ohrmuschel
ƒ Häufigste Missbildung; ggf. Korrektur vor Schulalter
o Anotie
ƒ Erblich, gehäuft bei Thalidomid-Embryopathie
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Otitis externa
o Ursachen: Staph., Strept., Proteus, Pilze, chronische Otitis media, Malignom
o Klinik: Tragusdruckschmerz (DD: Mastoid-Druck-Sz bei Otitis media), Juckreiz
o Sonderform: Otitis externa maligna
ƒ Pseudomonas aeroginosa bei Diabetikern (kein Malignom!)
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Seromukotypanon, Tubenmittelohrkatarrh
o Meist Kinder; Schleimbildung in Paukenhölen
o Ursache: Adenoide Vegetationen; bei Erwachsenen: Malignomausschluss
o Klinik: Schalleitungsschwerhörigkeit, gelbliches Trommelfell
o Th: Paracentese wegen Gefahr der Sprachentwicklungsstörung
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Otitis media acuta
o Ursache: Adenoide Vegetationen, behinderte Nasenatmung Tubenstenose,
Choanalatresie (beidseitig lebensgefährlich für Säugling)
o Klinik: Mastoid-Druckschmerz, vorgewölbtes Trommelfell
o Th: Nasentropfen, keine Ohrentropfen, Paracentese
o Komplikationen
ƒ Mastoiditis
• Klinik: Schwellung hinter Ohr, Senkung der oberen Gehörgangswand
• Ko: Epiduralabszess, Labyrinthitis
• Th: Mastoidektomie
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Otitis media mesotympanalis, chronische Schleimhauteiterung
o Klinik: zentraler Trommelfelldefekt, keine Schmerzen
o Th: Tympanoplastik
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Cholesteatom, chronische Knocheneiterung
o Keine maligne Entartung!
o Klinik: randständiger Trommelfelldefekt, Schwindel, fötid-eitriges Ohrsekret
o Primär: zunächst kein Trommelfelldefekt, später Perforation (Pars flaccida)
o Sekundär: Versprengung von Plattenepithel durch Trommelfelldefekt (Pars tensa)
o Komplikation: Hirnabszess, keine Mastoiditis
o Th: OP auch bei Symptomfreiheit (Rekonstruktion des Schalleitung, Tympanoplastik)
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Glomustumore
o Häufigste echter Tumor des Mittelohrs
o Klinik: keine Sz, pulssynchrones Ohrgeräusch, schimmert rötlich durchs Trommelfell
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Otosklerose
o Knochenumbau im Bereich des ovalen Fensters
o Meist Frauen (20-40), unregelmäßig dominant vererbt
o Klinik: Tinitus, zunehmende Schwerhörigkeit
(Schalleitungsstörung)
o Audiogramm: Carhart-Senke
o Befund: spongiöse Knochenherde im Labyrith, fehlender
Stapediusreflex
o Th: Stapesplastik, Natriumfluorid
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M. Menière
o Ursache: Riss der Reissner-Membran, Endolymph-Hydrops
Einstrom von K+ von Endolymphe in Perilymphe
o Klinik: anfallsartiger Schwindel, Hörverlust, Tinnitus, positives Recruitment
o Th: Saccotomie, ggf. Gentamicin-Applikation am runden Fenster (VestibularisZerstörung)
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Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
o Klinik: Schwindel für Sekunden, lageabhängig
o Th: Lagerungsmanöver nach Epley
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Neuronitis N. vestibularis
o Klinik: Schwindel, niemals Schwerhörigkeit
o Fallneigung zur kranken Seite, Nystagmus zur gesunden Seite
o DD: richtungswechselnder Nystagmus spricht für zentrale Schädigung
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Hörsturz
o Plötzlich aufgetretene Innenohrschwerhörigkeit unklarer Ursache
o Klinik: Schwerhörigkeit, Tinnitus,
vestibuläre Symptome selten und prognostisch ungünstig
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Zoster oticus
o Klinik: Bläschen am Gehörgang / äußeren Ohr, Schwindel, Fazialisparese
o Th: Aciclovir
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Lärmschwerhörigkeit
o C5-Senke bei 4000 Hz, beidseitig, positives Recruitment
paralleler Verlauf der Kurven für Luft-/Knochenleitung (Schallempfindungs-Störung)
o Beidseitiger Befall ist Voraussetzung zur Anerkennung als Berufskrankheit
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Akutes akustisches Trauma
o Knalltrauma
ƒ C5-Senke des hauptbetroffenen Ohrs
o Explosionstrauma
ƒ Schallleitungsstörung am hauptbetroffenen Ohr, C5-Senke kontralateral
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Othämatom
o Blut zwischen Knorpel und Perichondrium
o Th: Punktion und Inzision (zur Vermeidung bleibender Deformitäten, Infektion)
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Ototoxische Medikamente
o Streptomycin, Gentamycin, Furosemid, Salizylsäure, Chinin, Pentoxifyllin
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Felsenbeinfrakturen
Klinik
Querfraktur
Innenohrschaden
Rhino-Liquorrhoe
Röntgen
Aufnahme nach Stenvers
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Längsfraktur
Mittelohrschaden
Trommelfellperforation
Oto-Liquorrhoe
Fazialisparese
Aufnahme nach Schüller
Akustikusneurinom
o Meist am Kleinhirnbrückenwinkel, beidseitig im Rahmen Neurofibromatose
o Klinik: Schwindel, negatives Recruitment, Eiweißerhöhung im Liquor
o Diagnose: MRI
2. Nase
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Geruchsprüfung
o N. olfactorius: Lavendel, Vanille, Bienenwachs, Terpentin, Kaffee, Zimt
o N. trigeminus: Salmiak, Essigsäure
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Epistaxis, Nasenbluten
o Arterielle Blutung, meist Locus Kieselbach
o Ursache: Hypertonie, M. Osler (Teleangiektasie), Trauma, Tumore
o Th: ggf. Bellocq-Tamponade
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Sinusitis
o Sinusitis ethmoidales
ƒ Kinder; Ausführungsgang: obere Nasenmuschel
ƒ Ko: Orbitaphlegmone
o Sinusitis maxillaris
ƒ Ausführungsgang: mittlere Nasenmuschel (aber: Punktion über untere N.)
ƒ Klinik: Klopf-Sz über Kieferhöhlen
o Sinusitis frontalis
ƒ Ausführungsgang: mittlere Nasenmuschel
ƒ Klinik: Sz beim Bücken
ƒ DD: Mukozele
• Meist durch Gangverschluss infolge Radikal-OP
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Polyposis nasi
o Schleimhauthyperplasie der NNH
o Ätiologie: Mukoviszidose, Kartagener-Syndrom (Polyposis, Situs inversus,
Bronchiektasien)
o Klinik: chronischer Schnupfen
o Th: OP mit hoher Rezidivneigung
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Choanalpolyp
o Schleimhauthyperplasie der Kieferhöhle
o Klinik: chronischer Schnupfen
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Rhinophym
o Talgdrüsenhyperplasie / -hypertrophie der Nasenhaut
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Septumhämatom
o Traumatisch; Behinderung der Nasenatmung; meist doppelseitig
o Th: sofortige Inzision wegen Gefahr einer Sattelnase
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Mittelgesichtfrakturen, Klassifikation nach LeFort
o LeFort I Absprengung der Maxilla
o LeFort II Absprengung der Maxilla + knöcherne Nase
o LeFort III Lösung der Gesichtsschädels vom Hirnschädel, Verlauf durch Siebbein
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Blow-out-Fracture
o Isolierte Orbitaboden-Fx
o Klinik: Enophthalmus, Doppelbilder, Monokelhämatom, Augenmuskelparesen
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Frontobasale Fraktur, Klassifikation nach Escher
o Escher I Stirnbein, vordere Schädelgrube
o Escher II Nasenbein, Stirnbein, Siebbein (Lidemphysem)
o Escher III Nasenbein, Augenhöhle, vorderes Jochbein (ähnlich LeFort II/III)
o Escher IV einseitig: Schädelbasis, Stirnhöhle, Augenhöhle
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Liquorrhoe
o Rhinoliquorrhoe
ƒ Frontobasale Fraktur, Felsenbeinquerfraktur
ƒ Diagnose: β 2 -Transferrin
ƒ Th: sofortige OP
o Otoliquorrhoe
ƒ Felsenbeinlängsfraktur
ƒ Th: Abwarten, ggf. OP
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Rhinitis
o Saisonale Rhinopathie
ƒ Heuschnupfen; Th: Antihistaminika
o Common cold
ƒ Th: Oxymetazolin (NW: Schleimhautatrophie)
o Fremdkörper
ƒ Kinder; häufigster Grund für eitrige Sekretion
ƒ Rhinolith: von Kalksalzen umgebener Fremdkörper
o Ozaena, Stinknase
ƒ Trockene, atrophische Rhinitis; oft Frauen;
ƒ Ursache: idiopathisch; nach Tumor-OP
ƒ Keimbesiedlung der Nase, z.B. mit Klebsiellen
ƒ Kein Zusammenhang mit Nasenpolypen!
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Nasenfurunkel
o Staphylokokken in Haarbälgchen
o Th: Sprech-/ Kauverbot, nie ausdrücken (Ko: Sinus-cavernosus-Thrombose)
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Basaliom
o Häufigster (semi)maligner Tumor der äußeren Nase; nie an Schleimhäuten
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3. Mundhöhle und Rachen
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Hypoglossus-Parese
o Zunge weicht zur gelähmten Seite hin ab
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Adenoide Vegetationen, „Polypen“
o Klinik: Mundatmung, näselnde Sprache, Seromukotympanon
o Th: Adenotomie (Entfernung der Rachenmandel)
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Angina
o Angina lacunaris
ƒ β -hämolysierende Streptokokken (cave: Rheumatisches Fieber)
ƒ Th: Penicillin V (oral)
o Seitenstrangangina
ƒ Entzündung der Rachenhinterwand
o Monozytäre Angina, Pfeiffersches Drüsenfieber
ƒ Ulceröse und nekrotisierende Veränderungen
ƒ Klinik: weiße Tonsillenbeläge, Lymphozytose, Splenomegalie
ƒ Th: symptomatisch (KI: Ampicillin)
o Angina Plaut-Vincentii
ƒ Stets einseitg; Borellien und fusiforme Bakterien
o Angina Ludovici
ƒ Mundbodenphlegmone
o Angina agranulocytotica
ƒ Schmutzige Nekrosen auf Tonsillen, starker foetor ex ore
ƒ Tonsillektomie ist kontraindiziert
o Herpangina
ƒ Coxsackie-A-Viren; Aphten der vorderen Gaumenbögen
o Stomatitis aphthosa
ƒ Herpes simplex Typ I
o Diphterie, echter Krupp
ƒ Bellender Husten, bei Berührung blutende Beläge (Pseudomembranen)
süßlicher Geruch, kein Ulcus!
o Candida Angina
ƒ Bei Immunschwäche
o Chronische Tonsillitiden
ƒ Th: Tonsillektomie
o Komplikation einer Angina
ƒ Peritonsillarabszess
• Vorderer Gaumenbogen, oberhalb der Tonsille
• Klinik: Schluckbeschwerden, Kieferklemme
ƒ Retrotonsillarabszess
• Lateraler Hypopharynx, Aryregion
ƒ Retropharyngealabszess
• Kinder; Vorwölbung an Rachenhinterwand
ƒ Tonsillogene Sepsis
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Charakteristische Zungenveränderungen
o Grauer Belag
Anazidität
o Himbeerzunge
Scharlach
o Lackzunge
Leberzirrhose
o Atrophisch
perniziöse oder Eisenmangelanämie
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Pharynx-CA
o Ätiologie: Rauchen, Alkohol, EBV (Schmicke-CA); meist Männer
o Meist Plattenepithel-CA (Sinus piriformis, Rachenseitenwand)
Adeno-CA als Berufskrankheit bei Holzarbeitern
o Klinik: keine Frühsymptome, Kieferklemme, Arrodierung des V, VI, IX, X, nicht Fazialis
rezidivierender Mittelohrerguss (einseitig)
o Th: OP, Radiatio
o 5-JÜR < 30%
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Juveniles Nasenrachenfibrom
o Oft männliche Jugendliche in der Pubertät
o Blutgefäßreiche Geschwulst, gutartig; palpatorisch hart
o Gelegentlich spontane Rückbildung
o Klinik: Epistaxis, eitrige Nasensekretion
o Th: OP mit Rezidivneigung
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Mundhöhlen-CA
o Ätiologie: Rauchen, Schnaps
o Häufig am lateralen Zungengrund
o Th: OP mit Neck-Dissection
4. Larynx
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Stridor
o Expiratorischer Stridor (intrathrokale Verengung)
o Inspiratorischer Stridor (extrathrakale Verengung)
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Laryngitis
o Chronisch unspezifische Laryngitis
ƒ Durch exogene Noxen bis zu präkanzerosen Leukoplakien
o Reinke-Ödem
ƒ Lokalisation: Stimmlippe (inspiratorischer Stridor)
ƒ Klinik: Heiserkeit
o Intubationsschäden
ƒ Aryknorpelluxation, Intubationsgranulome (am offenen V)
o Epiglottitis
ƒ Kinder; Hämophilus influenzae Typ B
ƒ Klinik: kloßige Sprache, Schluckstörung
ƒ Th: Antibiose, ggf. Intubation
o Subglottisch stenosierende Laryngitis
ƒ Kleinkinder; Parainfluenzavirus Typ I
ƒ wahrscheinlichste Erkrankung bei 2jährigem mit inspiratorischem Stridor
ƒ Klinik: bellender Husten
ƒ Th: Kortison
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Laryngomalazie
o Weicher Kehlkopf / Kehldeckel
o wahrscheinlichste Erkrankung bei Säuglingen mit inspiratorischem Stridor
o keine Therapie wegen spontaner Rückbildung
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Kehlkopflähmung
o N. laryngeus superior
ƒ Innerviert M. cricothyreoideus (Intonation hoher Töne)
o N. laryngeus inferior, N. recurrens
ƒ Umschlingung - rechts: A. subclavia dext.; links: Aortenbogen
ƒ Ursache: Strumektomie, CA
ƒ Einseitige Parese: Paramedianstellung der kranken Stimmlippe
ƒ Doppelseitige Parese: Inspiratorischer Stridor, Dyspnoe
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Kehlkopf-TBC
o Klinik: B-Symptomatik, Monochorditis (nur eine Stimmlippe), Ulcerationen
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Schreiknötchen
o Ursache: Stimmüberlastung
o Knötchenförmige, symmetrische Verdickungen auf den Stimmbändern
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Stimmlippenpolyp
o Meist einseitig, unklare Ätiologie
o Klinik: Heiserkeit, überschlagende Stimme
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Kehlkopfpapillome
o Papova-Viren;
o Kinder: harmlos; allerdings Abtragung wegen Luftwegsverlegung
häufig Rückbildung in der Pubertät
o Erwachsene: Neigung zu maligner Entartung
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Präkanzerosen
o M. Bowen, Papillome des Erwachsenen, Leukoplakie
o Pachydermie (Präkanzerose auf Stimmlippen)
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Larynx-CA
o Plattenepithel-CA; Männer
o Glottische CA mit bester Prognose (Heiserkeit als Frühsymptom)
ƒ T1a: eine Stimmlippe; T1b: beide Stimmlippen
ƒ T2: zwei Unterbezirke
ƒ T3 Stimmlippe fixiert; T4: überschreitet Organgrenze
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Tracheotomie
o I: Langzeitbeatmung
o Ko: Laryngealstenose, Tracheomalazie, Arrosionsblutung, Mediastinalemphysem
5. Hals und Ösophagus
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Anatomie des Ösophagus
o Drei physiologische Engen:
1) Ösophagusmund (Fremdkörper, oft Erdnüsse) 2) Bifurkation
3) Kardia
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Halszysten
o Laterale Halszysten
ƒ 2. Schlundtasche
ƒ Innere Mündung: Gaumenmandel
ƒ Äußere Mündung: M. sternocleidomastoideus (Kontakt zur Carotisgabel)
ƒ Th: radikale Extirpation
o Mediane Halszysten
ƒ Ductus thyreoglossus
ƒ Fixierung am Os hyoideum
ƒ Th: radikale Extirpation mit Resektion des Os hyoideum
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Carotis-interna-Aneurysma
o Pulsationen an lateraler Oropharynx-Wand
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Ösophagusdivertikel
o Lokalisation an 3 physiologischen Engen
o Hypopharynxdivertikel: Zenker-Divertikel (Pseudodivertikel)
ƒ Häufig links-dorsal; oft gleichzeitig Darmdivertikel
o Klinik: Regurgitation unverdauter Speisen
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Ösophagus-CA
o Ältere Männer; Rauchen / Alkohol
o Plattenepithel-CA (lymphogene Metastasen), Adeno-CA (Barrett im distalen Drittel)
o Je distaler, desto bessere Prognose
6. Speicheldrüsen
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Anatomie
o Ausführungsgang
ƒ Glandula parotis: gegenüber. 2. oberen Molaren
ƒ Gl. submandibularis / sublingualis: Caruncula sublingualis
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Sialadenose
o Nicht-entzündliche Schwellung der Speicheldrüsen, meist beidseitig
o Ursache: meist Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus)
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Sialadenitis
o Staphylokokken, Streptokokken (meist Gl. parotis)
o Ätiologie: Kachexie bei Intensivpatienten, Nahrungskarenz, Sondenernährung
o Parotitis epidemica, Mumps, Ziegenpeter
ƒ Paramyxoviren, meist beide Ohrspeicheldrüsen betroffen
ƒ Komplikation: Pancreatitis, Orchitis, Hypakusis
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Sjögren-Syndrom, Sicca-Syndrom
o Frauen im Klimakterium, Rheumatoide Arthritis, Xerostomie nach Bestrahlung
o Klinik: Mundtrockenheit
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Speichelstein, Sialolithiasis
o Meist in Gl. submandibularis
o Klinik: schmerzhafte Drüsenschwellung beim Essen
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Ranula
o Retentionszyste im Ausführungsgang der Gl. sublingualis
o Th: Extirpation
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Parulis
o Zahnwurzelabszess
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Gutartige Tumoren der Kopfspeicheldrüsen
o Pleomorphes Adenom
ƒ Häufigster Speicheldrüsentumor; v.a. Frauen, meist Gl. parotis
ƒ Enthält Myoepithelproliferationen und chondroides Gewebe
ƒ Kann maligne entarten
ƒ Th: partielle Parotidektomie mit Schonung des N. facialis
o Monomorphes Adenom
ƒ Onkozytom, Zystadenom
ƒ Zystadenolymphom, Warhin-Tumor
• V.a. Männer, meist Gl. parotis
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Karzinome der Kopfspeicheldrüsen (Adenoidzystisches CA)
o Häufiger in Gl. submandibularis (als in Gl. parotis)
o Klinik: häufig Fazialisparese (Malignitätskriterium)
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N. facialis
o Austritt: Foramen stylomastoideum
o Zentrale Parese: Stirnrunzeln möglich
Periphere Parese: komplette Parese der mimischen Muskulatur (inkl. Stirn)
o Klinik: Bell-Phänomen, Keratitis e lagophthalmo, Hyperakusis
o Cave: M. masseter wird von N. trigeminus innerviert
7. Sprachentwicklungsstörungen
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Rhinolalie, Näseln
o Gaumensegellähmung (offen), Schnupfen (geschlossen)
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Dyslalie, Stammeln
o Artikulationsstörung (Sprachbildungsstörung), z.B. Lispeln, Rhinolalie
o Physiologisch bis zum 4. LJ
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Poltern, überstürzter Redefluss
o Sprachformulierungsschwäche, Langsamsprechen führt zu Besserung
o Häufig keine Krankheitseinsicht
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Balbuties, Stottern
o Langsamsprechen führt zur Verschlechterung; Störung des koordinierten Ablaufs
o Tonisch (Mmmmmmmutter)
o Klonisch (Ta Ta Ta Tante)
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Legasthenie
o Kein Intelligenzdefekt!; v.a. Jungen, umschriebene Teilleistungsschwäche
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Funktionelle Stimmstörungen
o Psychogene Dysphonie: heißere, tonlose Stimme, aber klangvoller Hustenstoß
8. Begutachtung
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Doppelseitige Taubheit (70%), Stehunfähigkeit (100%), einseitige Fazialisparese (20%)
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