Lungen - Heudorf Service GmbH
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Kompendium Heimparenterale Ernährung (HPE) Thomas Christoph Gauler Nicht-Kleinzelliges Lungen-Karzinom und Ernährungstherapie Relevanz und Entscheidungskalkül ernährungstherapeutischer Maßnahmen beim nicht-kleinzelligen Lungen-Karzinom – in Abhängigkeit von Tumorklassifizierung und Behandlungsmethoden Herausgeber: EPIDEMIOLOGIE des nicht-kleinzelligen Lungen-Karzinoms Das Lungen-Karzinom ist weltweit der häufigste zum Tode führende Tumor mit einer Inzidenz von ca. 60 / 100 000 pro Jahr, die im Vergleich mit Daten der 80er Jahre um 16 % zugenommen hat. Dies ist auf einen kontinuierlichen und raschen Anstieg bei Frauen in dieser Zeit zurückzuführen (1). Eine besonders hohe Inzidenz ist in den entwickelten Ländern der westlichen Welt (vor allem Osteuropa) zu verzeichnen ( > 60 % aller Neuerkrankungen), was auf charakteristische Lebensgewohnheiten zurückgeführt wird (Raucherprävalenz in 85 bis 90 %). In der Bundesrepublik Deutschland ist mit über 45 000 Neuerkrankungen pro Jahr zu rechnen. Dadurch ist das Lungen-Karzinom bei Männern der häufigste Tumor, bei Frauen steht es inzwischen an zweiter Stelle nach dem MammaKarzinom (2; 3). Die Mehrzahl der Lungen-Karzinome sind nicht-kleinzellig (ca. 85 %) gegenüber ca. 15 % Kleinzellern (4). Inzidenz Entstehung Überleben (4) Mehrschrittmodell der Karzinogenese über exogene Noxen (Rauchen). Chronische Schädigung – Dysplasie – Karzinom – Sequenz (5; 10) Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium IA IB II IIIA IIIB IV Anteil bei Diagnosestellung % 5 10 15 15 15 40 5-Jahres-Überleben % 70 – 80 50 – 60 35 – 60 10 – 35 5 – 20 1– 5 KLASSIFIKATION Stadieneinteilung nach Mountain/UICC (5) (1997/2002) Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium 0 IA IB IIA IIB Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IV UNTERSUCHUNGEN Notwendige Untersuchungen Ergänzende Untersuchungen Tis T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1 – 3 T1 – 3 T4 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N3 N0 – 3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 jedes T jedes N M1 (7; 10) • Allgemeine- und spezielle Anamnese einschließlich körperlicher Untersuchung • Basislaboruntersuchungen (großes Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, LDH, AP, BSG) • Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen • Abdomensonographie • CT-Thorax • Sputumzytologie • Bronchoskopie mit Zytologie / Biopsie • • • • CT oder MRT des Abdomen Schädel-CT Knochenszintigraphie Mediastinoskopie und starre Bronchoskopie (Beurteilung der technischen Operabilität) • Spirometrie, Perfusionsszintigraphie und ggf. Ergometrie (Beurteilung der funktionellen Operabilität) • Tumormarker Tumor-Klassifizierung nicht-kleinze UICC I / II / IIIA minimal UICC IIIA / B technisch operabel + Pancoasttumor Therap Kuration Kuration Kuration in max. 20 – 40 % möglich Therapie Operation, bei funktioneller Inoperabilität Strahlentherapie Neoadjuvante Chemotherapie oder RadioChemotherapie bis 45 Gy + Operation Alternativ def. Radiochemotherapie Adjuvante systemische Chemotherapie bei IB – IIIA Adjuvante Strahlentherapie bei N2 und postoperative Strahlentherapie bei R1/2-Resektion (6) 4 Zyklen cisplatinhaltige Chemotherapie Operation nicht bei N3-Positivität nach neoadjuvanter Therapie (7) Relevanz für den Keine Selten In den Stadien I und II wird der Ernährungsstatus nach alleiniger operativer Therapie nur in Einzelfällen, z.B. bei hohen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten beeinträchtigt, im Stadium III evtl. durch Radio-/ Chemotherapie-Nebenwirkungen (Dysphagie/Ösophagitis, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall), vor allem bei Gewichtsverlust > 10 % (prognostisch ungünstig) • Häufigkeit der Mangelernährung bei Erstdiagnose im Stadium III/IV: ca. 15 – 20 % (11) • Mehr als 10 % Gewichtsverlust (BMI < 18,5 kg/m2) zu Therapiebeginn ist als eigenständiger ungünstiger Prognoseparameter anerkannt (10) • Ernährungsrelevanz in Stadien III bis IV durch gastrointestinale Nebenwirkungen der systemischen Chemotherapie (besonders im Stadium IV) (11) Ernährung Bei Chemotherapienebenwirkungen Zur Therapie von Nebenwirkung Parenterale Ernährung (kurze Phase) Vermeidung von Sekundärkomplikationen wie Infektionen und pausen bei temporär geschädigtem Gastrointestinaltrakt (GIT) elliges Lungen-Karzinom (NSCLC) UICC III inoperabel UICC IIIB (Pleurakarzinose) / IV Kuration / Palliation Palliation pieziel Kuration nur in max. 10 % möglich strategie Definitive simultane RadioChemotherapie mit Induktions- oder Konsolidierungschemotherapie 4 Zyklen cisplatinhaltige Chemotherapie und ZVD (Zielvolumendosis) > 60 Gy (7) Systemische palliative Chemotherapie oder EGF-RThyrosinkinaseinhibitoren 4 Zyklen platinhaltige Kombinationschemotherapie. Bei gutem PS (Performance Status) 2. Linien-CTX (Docetaxel oder Pemetrexed mono) oder EGF-R-TKI. Bei älteren Patienten oder PS 2 primäre Mono-CTX (8; 9) Ernährungsstatus Gelegentlich Zunahme bei Einsatz von Kombinationsschemata zu erwarten, vor allem bei radiogen bedingter Ösophagitis Häufiger Erhebliche gastrointestinale Toxität einiger etablierter Kombinationsschemata (Etoposid, Docetaxel), häufiger vorbestehende oder im Verlauf sich entwickelnde Mangelernährung bzw. Gewichtsverlust > 10 % • Bei Diagnosestellung Gewichtsverlauf, Gewichtsverlust und evtl. BMI (Body Mass Index) als einfacher, sensitiver Parameter • Kontinuierliche Verlaufsbeobachtung und –dokumentation des Ernährungsstatus im Krankheits- und Therapieverlauf entscheidend (mindestens Gewichtsverlauf, evtl. BMI) gstherapie gen der Radio-/Chemotherapie Therapie- Orale Nahrungsaufnahme und -verwertung Ungestört Gestört Ernährungsberatung Orale Supplementation Unterstützung der physiologischen Nahrungsaufnahme und –verwertung zur Vermeidung von PE-Nebenwirkungen wie Cholestase und bakterieller Fehlbesiedlung des GIT Parenterale Ernährung Temporäre (nebenwirkungsbedingte) oder permanente (tumorbedingte) Funktionsstörung des GIT, daher parenteraler Zugang und hochkalorische Ernährung anstreben Palliative Maßnahmen Dysphagie Inappetenz Primär: Beseitigung der Ursache – bei den Ösophagus komprimierender, mediastinaler Lymphknotenmetastasen: Strahlentherapie/ Chemostrahlentherapie oder Wiederherstellung der Passage mittels Stent/Tubus – bei Strahlenösophagitis mit Narbenstriktur: regelmäßige Bougierung Sekundär: Nahrungsaufnahme sichern – mittels PEG (falls technisch möglich), ansonsten parenterale Ernährung (13) Primär: rasche Einleitung einer Chemotherapie zur Durchbrechung des Circulus vitiosus (bei Therapieansprechen rasche Appetitzunahme als Ausdruck einer anabolen Stoffwechsellage aufgrund reduzierter Tumorlast), evtl. Glucokortikoide oder Gestagene zur Appetitsteigerung Sekundär: evtl. Hyperkalorische Zusatzernährung mittels Astronautenkost (eiweißreiche Zusatznahrung), Sondenkost oder/und parenterale Ernährung (12) Tumorkachexie Peritonealkarzinose Primär: operative Beseitigung hochgradiger Stenosen und evtl. Anus praeter-Anlage, rasche Einleitung einer Chemotherapie Sekundär: Nahrungsaufnahme und -verwertung mittels parenteraler Ernährung (15) Primär: rasche Einleitung einer Chemotherapie zur Durchbrechung des Circulus vitiosus (bei Therapieansprechen rasche Gewichtszunahme als Ausdruck einer anabolen Stoffwechsellage aufgrund reduzierter Tumorlast) Sekundär: Hyperkalorische Zusatzernährung mittels Astronautenkost (eiweißreiche Zusatznahrung), Sondenkost oder/und parenterale Ernährung (14) Überblick nicht-kleinzelliges Lungen-Karzinom I/II/ IIIA minimal III operabel + Pancoast III inoperabel IV Operative kurative Therapie und adjuvante Chemotherapie (außer IA) Multimodale kurative Therapie Definitive Chemostrahlentherapie Systemische palliative Therapie Keine ernährungstherapeutische Relevanz Selten ernährungstherapeutische Relevanz Gelegentlich ernährungstherapeutische Relevanz Häufig ernährungstherapeutische Relevanz Behandlung von Therapiefolgen Behandlung von tumorbedingten Symptomen und Therapiefolgen Behandlung von Therapiefolgen Orale Nahrungsaufnahme und -verwertung Ungestört Gestört Ernährungsberatung Parenterale Ernährung Orale Supplementation LITERATUR 1. Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland und RKI, 2004 2. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBACAN 2002: Cancer Incidence. Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0, Lyon: IARC 2004 3. Boyle P, Maisnneuve P: Lung cancer and tobacco smoking. Lung Cancer 1995, 12: 167-181 4. Spencer H: Pathology of the lung (5th ed). Mc Graw-Hill, New York 1996 5. Mountain CF: Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997, 111/6: 1710-1717 6. Le Chevalier T (The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group (IALT): Cisplatinbased adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004, 350: 351-360 7. Eberhardt W, Gauler T, Hepp R, et al: The role of chemoradiotherapy in the treatment of stage III non-small-cell lung cancer. Annals of Oncology 2004, 15: iv71-iv80 8. Shepherd FA, Pereira JR, Ciuleanu T et al: Erlotinib in Previously Treated Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2005, 353: 123-132 9. Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG et al: American Society of Clinical Oncology Treatment of Unresectable Non-Small-Cell Lung Cancer Guideline: Update 2003. JCO 2004, 22 (2): 330-353 10. Wolf M, Schneider P, Budach V, Thomas M: Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom. In Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag (Hrsg.: Schmoll, Höfken, Possinger) 2006, 2. Band: 3467-3584 11. Chlebowski RT, Palomares MR, Lillington L, Grosvenor M: Recent implications of weight loss in lung cancer management. Nutrition 1996, 12(1): 43-47 12. Arends J, Zürcher G, Fietkau R et al: DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung. Onkologie Aktuell Ernährung. Med 2003, 1: 61-68 13. Loeser C, von Herr U, Küchler T, et al: Quality of life and nutritional state in patients on home enteral tube feeding. Nutrition 2003, 19: 605-611 14. Pironi L, Ruggeri E, Tanneberger S, et al: Home artificial nutrition in advanced cancer. J R Soc Med 1997, 90: 597-603 15. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al: Clinical practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end stage cancer. Support Care Cancer 2001, 9: 223-233 AUTOR Dr. Thomas Christoph Gauler, Oberarzt Innere Klinik und Poliklinik für Tumorforschung Universitätsklinikum Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen Telefon 0201/723-3116, email [email protected] Fachlicher Hintergrund: 04/95 3. Staatsexamen 07/95 – 12/96 AiP am Klinikum Leverkusen (Innere Medizin) mit anschließender Vollapprobation 1997 Dissertation „Placebo – Ein wirksames und ungefährliches Medikament?” 02/97 – 02/01 Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin am Klinikum Leverkusen, Schwerpunkte der klinisch-wissenschaftlichen Tätigkeit: autologe Hochdosischemotherapie, PankreasKarzinome, kolorektale Karzinome, Lungen-Karzinome seit 02/01 Weiterbildung Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie am Universitätsklinikum Essen, Schwerpunkte der klinisch-wissenschaftlichen Tätigkeit: LungenKarzinome, Pankreas-Karzinome, Keimzelltumore 10/01 Facharzt für Innere Medizin 04/05 Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie seit 09/05 Oberarzt der Inneren Klinik und Poliklinik für Tumorforschung am Universitätsklinikum Essen Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), Arbeitsgruppe LungenKarzinome und HNO-Tumore der Arbeitsgemeinschaft Internistischen Onkologie (AIO), Mitglied der „International Association for the Study of Lung Cancer” (IASLC) Herausgeber: Travacare GmbH Lilienthalstr. 17 85399 Hallbergmoos Telefon 0 811- 54198-0 Telefax 0 811- 54198-252 www.travacare.de ISBN 3-9810438-6-3 · Ausgabe Februar 2006
