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Abschlussbericht
im Verfahren
Az.: Z2/0272.01-1/14
für
"Gutachterstelle zur Erkennung
von psychischen Störungen bei Asylbewerberinnen und Asylbewerbern Zirndorf"
23.10.2012
Korrespondenzadresse und Kontakt:
Prof. (UGD) Dr. med. Dr. phil. Günter Niklewski (Projektleitung)
Prof. Dr. med. Dr. Kneginja Richter, MHBA (Projektdurchführung)
Dr. phil. Hartmut Lehfeld, Ltd. Psych. (Statistik, Abschlussbericht)
Klinikum Nürnberg
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Professor-Ernst-Nathan-Straße 1
90419 Nürnberg
Tel.: 0911/398-2829
Fax: 0911/398-3965
E-Mail: [email protected]
E-Mail: [email protected]
E-Mail: [email protected]
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung .......................................................................................................... 2
2
Projektphasen und Leistungen gemäß Vertrag.............................................. 2
2.1
Aufbauphase (Dauer: 01.02.2011 – 30.04.2011) ................................................ 2
2.2
Hauptphase (Dauer: 01.05.2011 – 31.01.2012) .................................................. 4
2.3
Nachbereitungsphase (Dauer: 01.02.2012 – 30.04.2012) .................................. 5
2.4
Untersuchungsziele ............................................................................................ 5
3.
Literaturübersicht ............................................................................................. 5
4
Methoden ........................................................................................................... 8
4.1
Untersuchungsstichprobe ................................................................................... 8
4.1.1 Selbstzuweiser ............................................................................................. 8
4.1.2 Randomisierte Stichprobe ............................................................................ 9
4.2
Nachuntersuchung ............................................................................................ 10
4.3
Untersuchungsverfahren................................................................................... 10
4.3.1 MINI-International Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus) ........................ 11
4.3.2 Essener Trauma-Inventar (ETI) ................................................................. 11
4.3.3 Brief Symptom Inventory (BSI)................................................................... 12
4.3.4 Montgomery-Asberg Depression Scale (MADRS) ..................................... 14
4.3.5 WHO-5 ....................................................................................................... 14
4.3.6 Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI) ...................................................... 14
4.3.7 Apparative Untersuchungen....................................................................... 15
4.4
Ablauf der Untersuchung .................................................................................. 16
4.4.1 Pilot- und Hauptphase ............................................................................... 16
4.4.2 Nachuntersuchung ..................................................................................... 17
4.4.3 Interventionen ............................................................................................ 18
4.5
Statistische Methoden....................................................................................... 20
5
Ergebnisse ...................................................................................................... 20
6
5.1.1 Durchgeführte Begutachtungen und Ausfallquote...................................... 20
5.1.2 Demographische Variablen ........................................................................ 22
5.1.3 Diagnosen und klinische Variablen ............................................................ 24
5.1.4 Medikamentöse Notfallbehandlung ............................................................ 28
5.1.5 Stationäre und ambulante Behandlung in psychiatrischen Einrichtungen.. 29
5.1.6 Nachuntersuchung ..................................................................................... 30
Diskussion ....................................................................................................... 33
7
Literaturverzeichnis ........................................................................................ 38
8
Anlage .............................................................................................................. 41
1
1 Einleitung
Das Pilotprojekt zur Einrichtung einer Gutachterstelle zur Erkennung von psychischen
Störungen bei Asylbewerberinnen und Asylbewerbern in der Zentralen Aufnahmeeinrichtung (ZAE) in Zirndorf wurde gemäß dem Vertrag mit dem Bayerischen Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (StMAS) in drei Projektphasen
unterteilt. Die vereinbarten Leistungen der jeweiligen Projektphasen werden unter Punkt
2 detailliert dargestellt. Während sich der erste Zwischenbericht auf die Aufbauphase
und der zweite Zwischenbericht auf die ersten drei Monate der Hauptphase beziehen,
werden im Abschlussbericht die Ergebnisse des gesamten Projekts dargestellt.
Im Folgenden wird der Abschlussbericht für die Einrichtung einer Gutachterstelle zur
Erkennung psychischer Störungen bei Asylbewerberinnen und Asylbewerbern in der
Zentralen Aufnahmeeinrichtung Zirndorf vorgelegt. Dieser Abschlussbericht soll Aufschluss geben über den Ablauf und die Leistungen der psychologisch-psychiatrischen
Gutachterstelle in Zirndorf während der gesamten Projektdauer. Weiterhin werden Erfahrungswerte aus der Hauptphase des Projektes beschrieben. Die Hauptphase begann am 01.05.2011 und dauerte bis 31.01.2012. Ihr schloss sich die Nachbearbeitungsphase bis zum 30.04.2012 an.
2 Projektphasen und Leistungen gemäß Vertrag
Gemäß dem Vertrag und der Anlage über die „Einrichtung einer Gutachterstelle zur Erkennung psychischer Störungen bei Asylbewerberinnen und Asylbewerbern in Zirndorf“
vom 17.12.2010 wurden folgende Projektphasen und Leistungen vereinbart:
2.1
Aufbauphase (Dauer: 01.02.2011 – 30.04.2011)
1. Einrichtung der Untersuchungsstelle in den Räumlichkeiten des Ausführungsortes
(Rothenburger Straße 31, Zirndorf)
a. Besichtigung der Räumlichkeiten
2
b. Ausstattung der Untersuchungsstelle mit den erforderlichen Gegenständen, ggf.
Mobiliar und Büromaterialien
2. Rekrutierung des benötigten Personals
a. Ggf. Verfassen der Stellenausschreibungen: Geplant waren für die Hauptphase
jeweils acht Stunden an zwei Tagen pro Woche für folgende Stellen:
-
1 ärztliche Leitung (weiblich)
-
1 Facharzt für Psychiatrie (männlich)
-
1 Psychologin
-
1 Arzthelferin
-
1 Studentische Hilfskraft
-
Mehrere Dolmetscher
b. Rekrutierung des o.g. Personals
3. Entwicklung der Untersuchungsmethode
a. Zusammenstellung und ggf. Anpassung geeigneter Untersuchungsinstrumente
b. Ausarbeitung und Übersetzung weiterer Materialien (mehrsprachig)
-
bspw. Einverständniserklärungen (u.a. im Hinblick auf die Weitervermittlung),
Informationsflyer
-
Diagnostische Instrumente zur Beantwortung durch AsylbewerberInnen
-
Handreichung
c. Schulung / Fortbildungsreihe für das o.g. Personal unter Leitung von Herrn
Dr. Haenel (Behandlungszentrum für Folteropfer, Berlin)
d. Überprüfung der Untersuchungsinstrumente
e. Schaffung eines Dolmetscherpools und Festlegung des Prozedere
f. Durchführung von einzelnen Testuntersuchungen (unter Einbezug von DolmetscherInnen)
4. Kontaktaufnahme zu kooperierenden Einrichtungen
a. Die Eingangsuntersuchung durchführende Stelle (Staatliches Gesundheitsamt
Fürth)
- Identifizierung von Ansprechpersonen
- Besprechung und Festlegung des Prozedere
b. Aufnahmeeinrichtungen in Zirndorf
- Identifizierung von Ansprechpersonen
- Besprechung und Festlegung des Prozedere
3
c. Sozialzentrum vor Ort
- Kontaktaufnahme
- Aufbau einer engen Zusammenarbeit
d. Gutachterstelle bei der Aufnahmeeinrichtung in München
- Besprechung und Festlegung des Prozedere
e. Therapeutische Einrichtungen, an die AsylbewerberInnen ggf. weiter verwiesen
werden können
- Identifizierung von Ansprechpersonen
- Aufbau einer Kooperation im Hinblick auf die Weiterbehandlung
5. Eindeutige Festlegung und Organisation des Untersuchungsablaufs
6. Verfassen des ersten Zwischenberichts
2.2
Hauptphase (Dauer: 01.05.2011 – 31.01.2012)
1. Anwendung des entwickelten Untersuchungsablaufs auf die Untersuchungspersonen (AsylbewerberInnen) an mindestens zwei Tagen pro Woche für jeweils acht
Stunden
Dabei sollten alle Untersuchungspersonen nach Schema a und b und ca. die Hälfte
der zuvor untersuchten Personen nach Schema c untersucht werden.
a. Erster Termin: Diagnostische Untersuchung mit psychiatrischer Anamnese, psychologischer Testung und apparativer Untersuchung.
b. Zweiter Termin (nach etwa 7 Tagen): Ärztliche Befundbesprechung, ggf. mit entsprechender Weiterleitung an etablierte therapeutische Einrichtungen.
c. Dritter Termin: Nachuntersuchung (Evaluation) mit Zwischenanamnese und testpsychologischer Untersuchung (ca. 3-6 Monate nach Erstkontakt, d.h. Evaluation
beginnt während der Hauptphase).
2. Anpassung des Vorgehens
3. Sicherstellen der telefonischen Erreichbarkeit der Projektmitarbeiter in der Zeit von
8.00 bis 18.00 Uhr auch an den untersuchungsfreien Tagen
4. Ermittlung und anonyme Verarbeitung der Untersuchungsdaten
4
2.3
Nachbereitungsphase (Dauer: 01.02.2012 – 30.04.2012)
1. Dokumentation, Evaluation und kritische Würdigung des Projektes
− Revision des Ablaufes der diagnostischen Untersuchungen
2. Berechnung der Erfolgsquote unter Berücksichtigung folgender Punkte:
− Inanspruchnahme weiterführenden Behandlung
− Veränderung der Symptomatik im Laufe der Zeit ohne Behandlung
− Vorhandene Komorbiditäten
3. Verfassen des Abschlussberichtes und Übergabe
4. Auflösung der Untersuchungsstelle mit Empfehlungen für die Fortführung der Gutachterstelle bzw. Empfehlungen für die praktische Umsetzung der während der Evaluation gemachten Erfahrungen
2.4
Untersuchungsziele
Ziel der Untersuchungen war es, die Häufigkeit von psychischen Störungen und deren
Behandlungsbedürftigkeit bei Asylbewerbern in der Aufnahmeeinrichtung Zirndorf festzustellen. Gemäß der Häufigkeit und der Art der festgestellten psychischen Störungen
sollten dann Empfehlungen für den spezifischen Hilfs- und Betreuungsbedarf in dieser
Personengruppe abgegeben werden können.
3. Literaturübersicht
Im Folgenden wird die für die Fragestellung der beauftragten Studie relevante wissenschaftliche Literatur zusammenfassend dargestellt. Schwerpunkt der Darstellung sind
die Konsequenzen, die sich aus der Datenlage für das Design der vorliegenden Untersuchung ergaben. Den nachfolgenden Ausführungen zugrunde liegt zum einen eine
umfangreiche Metaanalyse zum Thema "Depressivität, Angst und posttraumatische
Belastungsstörung bei Arbeitsmigranten, Asylbewerbern und Flüchtlingen“ (Lindert et al.
2008). Diese Arbeit analysiert 348 Studien aus den Jahren 1994 bis 2007. Dabei erfüllten jedoch nur 37 Studien die methodischen Anforderungen der Autoren und wurden
5
weiter ausgewertet, was bereits auf eine qualitativ äußerst heterogene Studienlage hindeutet. Zum anderen wurde eine eigene Literaturrecherche (MEDLINE) mit den Suchbegriffen "refugees and metal health", "asylum seekers and mental health" und "migration and mental health" durchgeführt. Aus den Ergebnissen wird im Weiteren nur auf
aktuelle Arbeiten eingegangen, die für die Situation von Asylbewerbern in Deutschland
relevant sind.
Zunächst fällt auf, dass die Angaben zur Häufigkeit psychischer Störungen bei Migranten äußerst heterogen ausfallen. Die in der Literatur mitgeteilten Prävalenzraten liegen
beispielsweise für Depressivität zwischen 3% und 81%, für Angststörungen zwischen
5% und 90% und für posttraumatische Belastungsstörungen zwischen 4% und 86%
(Lindert et al 2008).
Die mitgeteilten Prävalenzraten in der Literatur werden erheblich beeinflusst vom Studiendesign, von den untersuchten Subpopulationen und den eingesetzten Untersuchungsverfahren. Grundsätzlich kann ausgeführt werden, dass sich in der Literatur sowohl Hinweise auf erhöhte als auch auf gegenüber der Allgemeinbevölkerung erniedrigte Prävalenzraten psychischer Störungen bei Migranten finden (Glaesmer et al. 2009).
Erklärt wird dies mit einer erhöhten Stressbelastung bis hin zu traumatisierenden Erlebnissen oder defizitorientierten Untersuchungsdesigns bzw. mit einer höheren Resilienz
auf Seiten der Migranten ("healthy migrant"-Phänomen). Eine ganze Reihe von Studien
widmet sich speziell der Frage, ob bei Flüchtlingen oder Asylbewerbern in erhöhtem
Maße posttraumatische Störungsbilder bestehen. Auch hier werden sehr unterschiedliche Erkrankungsraten mitgeteilt: Beispielsweise fanden Sieberer et al. (2010) in einer
hochselektierten Stichprobe von Asylbewerbern, die im Rahmen des Asylverfahrens
psychiatrisch begutachtet wurden, bei 74% der untersuchten Probanden eine posttraumatische Störung (Sieberer et al. 2010). Dieser Befund verweist auf ein generelles
Problem: Die Stichproben in epidemiologischen Untersuchungen unter Migranten sind
sehr unterschiedlich. Es finden sich neben Studien an Flüchtlingen und Asylbewerbern
(Zeeb und Razum 2006, Glaesmer et al. 2009) Arbeiten, die nur Arbeitsmigranten einschließen, wobei manche Untersuchungen auch Migranten der zweiten Generation berücksichtigen (Aichberger et al. 2012).
6
Grundsätzlich scheint insbesondere die Migration aus Ländern mit niedriger Einkommensstruktur in Länder mit hoher Einkommensstruktur ein signifikanter Risikofaktor für
die Entwicklung psychischer Störungen mit Krankheitswert zu sein, wobei Frauen mit
Flüchtlingsstatus ein deutlich höheres Risiko haben als Männer, die etwa im Rahmen
einer Arbeitsmigration ihr Herkunftsland verlassen (Hollander et al. 2011).
Auch die Sampling-Methoden unterscheiden sich in den Studien deutlich und reichen
von einer randomisierten Auswahl von Probanden bis hin zu hochselektierten Probandengruppen wie Inanspruchnahmepopulationen von Diensten und Beratungsstellen
(Schwarz-Nielsen et al. 2009). Andere Arbeiten wenden sich dem speziellen Hilfebedarf
bei Migranten, insbesondere Asylbewerbern, zu und erörtern spezialisierte Hilfsangebote (Sieberer et al. 2010). Dabei werden insbesondere ein niederschwelliger Zugang
(Walter et al. 2007) und die Beachtung kulturspezifischer Besonderheiten diskutiert
(Lindert et al 2008). Eine Besonderheit im deutschen Hilfesystem ist die psychiatrische
Begutachtung im Asylverfahren (Sieberer et al. 2011).
Schließlich befasst sich ein weiterer Teil der Arbeiten mit dem Schicksal von Migranten
und Asylbewerbern in Einrichtungen der Gesundheitsfürsorge in Deutschland oder aber
mit dem Einfluss des Asylverfahrens selbst auf die seelische und körperliche Gesundheit. So konnten beispielsweise Hallas et al. (2007) zeigen, dass die Dauer des Aufenthaltes in Aufnahmeeinrichtungen mit einem Anstieg von körperlichen Beschwerden und
psychischen Störungen korreliert. Ganz besonders hoch steigen die Prävalenzraten
psychischer Störungen bei abgelehnten Asylbewerbern an (Schwarz-Nielsen und Elklit
2009).
Aufgrund des heterogenen Bildes der wissenschaftlichen Literatur erschien es notwendig, im Rahmen des hier gewählten Ansatzes neben einer InanspruchnahmeStichprobe auch eine Zufalls-Stichprobe zu untersuchen und diese beiden Gruppen zu
vergleichen. Dieser zweigleisige Ansatz sollte es ermöglichen, zum einen repräsentative epidemiologische Daten für das Vorliegen psychiatrischer Störungsbilder in der
Gruppe der Asylbewerber in der ZAE zu erhalten. Zum anderen sollte das Vorgehen auf
der Grundlage von Zahlen zum grundsätzlichen Hilfsbedarf die Formulierung von Empfehlungen erlauben.
7
4 Methoden
4.1
Untersuchungsstichprobe
In der Aufbauphase des Projekts (01.02. - 30.04.2011) war ursprünglich die Durchführung einer Pilotstudie mit 20 Personen geplant. Aufgrund der guten Fortschritte bei der
Rekrutierung der Untersuchungsteilnehmer konnten in dieser Zeit jedoch bereits 44
Probanden untersucht werden. Im Projektfortgang wurden in der Hauptphase
(01.05.2011 - 31.01.2012) weitere 264 Personen zur psychiatrischen Begutachtung angemeldet, so dass die Gesamtstichprobe Daten über insgesamt 308 Personen enthält,
von denen 36 Personen nachuntersucht werden konnten. Die Gesamtstichprobe setzt
sich zusammen aus zwei Substichproben von randomisierten Zuweisungen und von
Selbstzuweisern. Die gering anmutende Nachuntersuchungsquote ist in Ablaufschwierigkeiten und Rekrutierungsproblemen begründet: es erwies sich als sehr schwierig, die
Probanden in zum Teil sehr weit entfernten Wohneinrichtungen zu erreichen bzw. sie
zur Nachuntersuchung nach Nürnberg einzubestellen.
4.1.1 Selbstzuweiser
Bei den Selbstzuweisern handelt es sich um Asylbewerber, die die psychiatrische Gutachterstelle aus eigener Initiative aufsuchten. Die Selbstzuweiser hatten auf verschiedenen Wegen von der psychiatrisch-psychologischen Gutachtenstelle erfahren und daraufhin den Wunsch geäußert, sich dort untersuchen zu lassen. Die Anmeldung und
Terminvergabe erfolgte zumeist über eine persönliche Vorstellung im Sekretariat der
Gutachtenstelle. Folgende Informationswege wurden nach unserer Erfahrung von den
Selbstzuweisern am häufigsten genutzt:
1) Flyer: Unsere in die zehn häufigsten in Zirndorf gesprochenen Sprachen übersetzten
Flyer wurden im Gelände der ZAE verteilt. Vor allem lagen die Flyer in den Räumen
der Diakonie und im Verwaltungsgebäude aus.
2) Sozialdienst: Der vor Ort angesiedelte Sozialdienst der ZAE stellte einen weiteren
wichtigen Zugangsweg dar. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Sozialdienstes
8
nutzten konsequent die Gelegenheit, psychisch auffälligen Klientinnen und Klienten
eine Vorstellung in der psychiatrisch-psychologischen Untersuchungsstelle zu empfehlen.
3) Informelle Kommunikationswege: Einige Personen haben uns aufgesucht, nachdem
sie von Mitbewohnern von der Möglichkeit der psychologisch-psychiatrischen Untersuchung erfahren hatten.
4) Überweisung durch Dr. Ghamin: Herr Dr. Ghamin ist Allgemeinarzt iranischer Herkunft, der auf dem Gelände der ZAE Zirndorf eine Außenstelle seiner Praxis eingerichtet hat. Herr Dr. Ghamin arbeitet an jeweils zwei halben Tagen der Woche in
Zirndorf und führt dort allgemeinmedizinische Untersuchungen durch. Er empfahl
vielen seiner Patienten mit psychischen Problemen oder psychiatrischen Auffälligkeiten die Vorstellung in unserer Institution.
4.1.2 Randomisierte Stichprobe
Der Untersuchung der nach dem Zufallsprinzip (randomisiert) ausgewählten Stichprobe
lag
die
Erwartung
zugrunde,
dass
die
ausschließliche
Begutachtung
von
Selbstzuweisern zu verzerrten Ergebnissen im Sinne einer Inanspruchnahme-Prävalenz
geführt hätte. Es war zu vermuten, dass bei dieser Vorgehensweise eine für die ZAE
nicht-repräsentativ hohe Prävalenz psychiatrischer Erkrankungen festgestellt worden
wäre. Zu Vergleichszwecken wurde daher mit randomisiert zugewiesenen Personen
eine zweite Stichprobe untersucht. Hierzu wurden von der Arzthelferin des Projektteams
wöchentlich sechs Personen aus der alphabetischen Zugangsliste des ZAE-Amtsarztes
Dr. Mahir nach dem Zufallsprinzip ausgewählt und zur Untersuchung einbestellt. An den
beiden Untersuchungstagen, an denen die Gutachtensstelle besetzt war, wurden jeweils drei dieser sechs Personen einem der diensthabenden Ärzte vorgestellt. Die Terminübermittlung an die zu Untersuchenden erfolgte durch die Pforte der ZAE, wobei
nicht mitgeteilt wurde, um welche Art von Untersuchung es sich handelte. Erst beim
Termin selbst erfolgte eine ausführliche Aufklärung durch den Arzt über den Grund der
psychiatrischen Untersuchung. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle konnte die
psychiatrische Untersuchung anschließend in vollem Umfang durchgeführt werden,
nachdem die zur Begutachtung vorgesehenen Personen ihr Einverständnis erklärt hat-
9
ten. Ausfälle entstanden zum einen dadurch, dass vier Probanden aus nicht näher bekannten Gründen nicht zur Untersuchung erschienen. Zum anderen erwies sich eine im
Einzelfall subjektiv erlebte Stigmatisierung unter den randomisiert ausgewählten Personen als problematisch, was zu einer ablehnenden Haltung gegenüber den Untersuchungszielen und in 21 Fällen zum Abbruch der Untersuchung führte.
Der Hauptunterschied zwischen den Selbstzuweisern und randomisiert Zugewiesenen
bestand also darin, dass letztere sich nicht auf eigene Initiative vorstellten. In keiner der
beiden Gruppen bestanden jedoch weder Zwang noch Druck, an der Untersuchung teilzunehmen.
4.2
Nachuntersuchung
Ziel der im Anschluss an die Hauptuntersuchung durchgeführten Nachuntersuchung
war es, Veränderungen im psychischen Zustand über die Zeit zu erfassen und ihre
Konsequenzen für die Diagnosestellung zu überprüfen. Weiterhin sollte festgestellt
werden, inwieweit etwaige bei der Erstuntersuchung empfohlene psychiatrischpsychotherapeutische oder medikamentöse Weiterbehandlungen zwischenzeitlich eingeleitet wurden.
4.3
Untersuchungsverfahren
In der psychiatrischen Untersuchung kamen ein strukturiertes diagnostisches Interview
sowie mehrere Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen zur detaillierteren Beschreibung
der psychiatrischen Symptomatik zum Einsatz.
10
4.3.1 MINI-International Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus)
Der Fragebogen MINI-International Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus) ist ein strukturiertes diagnostisches Interview, das für die standardisierte Erfassung psychiatrischer
Diagnosen entsprechend den DSM-IV- und ICD-10-Kriterien entwickelt wurde. Die
Durchführungszeit beträgt ca. 30 Minuten, womit das Verfahren in der täglichen Routinearbeit gut anwendbar ist (Lecrubier 1998). Im Rahmen des Interviews werden Fragen
zu 19 psychiatrischen Krankheitsbildern gestellt (s. Tab. 1). Neben der Symptomatik
wird dabei auch die Dauer ihres Vorhandenseins abgefragt.
Tab. 1: Diagnosen nach M.I.N.I. und abgefragte Dauer des Vorhandenseins der Symptome
Diagnose
Depressive Episode
Dysthymia
Suizidalität
Manie
Panikstörung
Agoraphobie
Soziale Phobie
Spezifische Phobie
Zwangsstörung
Generalisierte Angststörung
Alkoholabhängigkeit
Alkoholmissbrauch
Drogenabhängigkeit
Drogenmissbrauch
Psychose
Anorexia Nervosa
Bulimie
Posttraumatische Belastungsstörung
Antisoziale Persönlichkeitsstörung
Zeitkriterium
2 Wochen
2 Wochen
aktuell
lebenslang/aktuell
lebenslang/aktuell
aktuell
aktuell
aktuell
aktuell
aktuell
aktuell
aktuell
aktuell
aktuell
lebenslang/aktuell
3 Monate
3 Monate
aktuell
lebenslang
4.3.2 Essener Trauma-Inventar (ETI)
Das ETI ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung psychotraumatischer Ereignisse und des Vorliegens einer PTSD (Posttraumatic stress disorder/Posttraumatische Belastungsstörung) oder ABS (Akute Belastungsstörung) (Tagay et al. 2007). Der
Fragebogen zeigte in Validierungsstudien eine gute Reliabilität (Hauff et al. 2010, Tagay
11
et al. 2007) sowie eine hohe Sensitivität (97%) und Spezifität (98%) für die PTSD
(Tagay und Senf 2012). Das ETI liegt auch in einer Fremdbeurteilungsversion vor.
Das ETI beinhaltet 47 Items, die direkt aus den Kriterien des DSM-IV für eine PTSD und
ABS abgeleitet sind. Es gliedert sich in fünf Teile. Der erste Teil besteht aus einer
Trauma-Checkliste mit 15 vorgegebenen potentiell traumatischen Ereignissen. Die untersuchte Person wird gefragt, ob sie diese persönlich oder als Zeuge erlebt hat. Im
zweiten Teil erfolgen eine zeitliche Einordnung des gravierendsten Erlebnisses sowie
die Beurteilung der DSM-IV-Stressorkriterien. Im Anschluss daran wird anhand von 23
Items die aktuelle posttraumatische Symptomatik abgefragt. Das Abfragen der
Traumakriterien aus dem DSM-IV erlaubt in Kombination mit festgelegten Cut-offWerten ein Screening hinsichtlich des Vorliegens einer PTSD oder ABS. Im Vergleich
zu anderen Fragebögen hebt sich das ETI durch seine Akzentuierung des Kriteriums A
ab. Darüber hinaus werden auch die Häufigkeit und die Intensität der Symptome sowie
die Dauer der resultierenden Beeinträchtigungen bewertet. Das ETI wurde in 12 Sprachen übersetzt und evaluiert.
4.3.3 Brief Symptom Inventory (BSI)
Das Brief Symptom Inventory, eine Kurzform der SCL-90-R, ist ein Instrument zur Erfassung von subjektiven Beeinträchtigungen durch körperliche und psychische Symptome (Franke 2000). Die 53 Items, die zu neun Skalen (s. Tab. 2) und drei globalen
Kennwerten zusammengefasst werden, ermöglichen Aussagen zur Symptombelastung
in verschiedenen Bereichen Drei globale Kennwerte geben weiterhin Auskunft über die
grundsätzliche psychische Belastung (GSI), die Intensität der Antworten (PSDI) und die
Anzahl der belastenden Symptome (PST). Die Fragestellungen sind sprachlich einfach
formuliert und vermeiden psychopathologische Fachausdrücke, soweit sie nicht Einzug
in die Umgangssprache gehalten haben.
12
Tab. 2: Subskalen der BSI
Skala 1: Somatisierung (SOMA, somatization)
Die Fragen fokussieren vor allem Beschwerden aus dem kardiovaskulären, gastrointestinalen und respiratorischen Bereich sowie andere Körpersymptome.
Skala 2: Zwanghaftigkeit (ZWAN, obsessive-compulsive)
Mit der Skala Zwanghaftigkeit werden sechs verschiedene Symptome der Zwangsstörung erfasst.
Skala 3: Unsicherheit im Sozialkontakt
Die Fragen beziehen sich auf einige Merkmale die auf Unsicherheit im Sozialkontakt hindeuten können
wie z.B.: Selbstzweifel und Selbstunsicherheit oder Minderwertigkeitsgefühle
Skala 4: Depressivität (DEPR, depression)
Mit der Depressivitäts-Skala werden Traurigkeit, Energiemangel, Hoffnungslosigkeit, Suizidgedanken und
andere somatische und kognitive Korrelate der Depression erfragt.
Skala 5: Ängstlichkeit (ANGS, anxiety)
Die Probanden werden nach Angst mit Nervosität, Spannungen und Zittern, Panikattacken und Schreckgefühlen befragt.
Skala 6: Aggressivität/Feindseligkeit (AGGR, hostility)
Diese Skala erfasst Reizbarkeit und Unausgeglichenheit bis hin zu starker Aggressivität mit feindseligen
Aspekten. Ebenfalls abgedeckt werden Ärger, Aggression, Irritierbarkeit, Zorn und Verstimmung.
Skala 7: Phobische Angst (PHOB, phobic anxiety)
Fünf Fragen beschreiben ein leichtes Gefühl von Bedrohung bis hin zur massiven phobischen Angst.
Andauernde und unangemessene Furcht als Reaktion auf eine bestimmte Person, einen Platz, ein Objekt
oder eine charakteristische Situation, die zu Vermeidungs- oder Fluchtverhalten führen, werden thematisiert.
Skala 8: Paranoides Denken (PARA, paranoid ideation)
Die Skala Paranoides Denken erfasst Misstrauen und Minderwertigkeitsgefühle bis hin zu starkem paranoidem Denken. Paranoides Verhalten wird grundsätzlich als Denkstörung verstanden. Gedankenprojektion, Feindseligkeit, Argwohn, Grandiosität, Einengung, Angst vor Autonomieverlust und wahnhafte Täuschung werden als primäre Aspekte der Störung skizziert.
Skala 9: Psychotizismus (PSYC, psychoticism)
Fünf Fragen beschreiben das leichte Gefühl der Isolation und Entfremdung bis hin zur dramatischen Evidenz psychotischer Episoden. Die Skala beschreibt eine kontinuierliche Dimension des menschlichen
Erlebens, die von verzerrtem, isoliertem, schizoidem Lebensstil bis hin zu Primärsymptomen der Schizophrenie wie Halluzination und Gedankenzerfall reicht.
Zusatzfragen
Als Zusatzfragen, die in der Auswertung keiner Skala zugeordnet werden, gelten Fragen nach Appetitverlust, Einschlafschwierigkeiten, dem Gedanken an den Tod und das Sterben sowie nach Schuldgefühlen.
Diese Fragen können separat ausgewertet wertvolle Hinweise auf eine unspezifische psychische Belastung geben.
13
4.3.4 Montgomery-Asberg Depression Scale (MADRS)
Die MADRS ist eine Fremdbeurteilungsskala zur quantitativen Einschätzung einer depressiven Symptomatik (Montgomery und Asberg 1979, CIPS 2005). Die 10 Items des
Verfahrens erfassen im Einzelnen die folgenden Bereiche: sichtbare Traurigkeit, berichtete Traurigkeit, innere Spannung, Schlaflosigkeit, Appetitverlust, Konzentrationsschwierigkeiten, Untätigkeit, Gefühllosigkeit, pessimistische Gedanken und Selbstmordgedanken. Die Beurteilung sollte im Rahmen eines Interviews erfolgen, das mit
allgemeinen Fragen beginnt und dann zu einer detaillierten Erfassung der Symptomatik
übergeht. Bei zu unpräzisen Angaben des Patienten können alle anderen verfügbaren
Informationsquellen mit einbezogen werden, um zu einem validen Score zu kommen.
4.3.5 WHO-5
Dieses international verwendete Screening-Instrument für Depressionen (Bech 2004)
enthält fünf Fragen zum Wohlbefinden, die von den Probanden selbstständig bearbeitet
werden. Die Skala bildet dabei die Hauptsymptome einer depressiven Episode ab. Bei
Werten von weniger als 13 Punkten wird die weitere Depressionsdiagnostik empfohlen.
Das Instrument liegt in zahlreichen Übersetzungen vor.
4.3.6 Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI)
Der Pittsburgher Schlafqualitätsindex ist ein Fragebogen, der zur Erfassung der Schlafqualität eingesetzt wird. Dabei beziehen sich die Fragen auf die Einschlafdauer, Dauer
des Schlafes, Häufigkeit des nächtlichen Erwachens, Einnahme von Schlafmitteln sowie
die Tagesmüdigkeit der vergangenen vier Wochen. Der Fragebogen besteht aus
10 Fragen, bei denen 18 Items zur quantitativen Auswertung herangezogen und sieben
Komponenten zugeordnet werden. Die einzelnen Komponenten haben einen Wert zwischen 0 und 3. Durch die Summation aller 7 Komponenten wird der PSQI Score errechnet, der zwischen 0 und 21 variieren kann. Der empirisch bestimmte Cut-off Wert
liegt bei 5 Punkten, wobei höhere Werte auf eine schlechtere Schlafqualität und niedrigere Werte auf eine gute Schlafqualität hinweisen.
14
Obwohl der PSQI für eine differenzialdiagnostische Abklärung verschiedener Schlafstörungen nicht geeignet ist, erlaubt er eine schnelle Übersicht über die Schlafqualität und
wird insbesondere bei Insomnie eingesetzt.
4.3.7 Apparative Untersuchungen
Neben dem psychiatrischen Interview und den Symptomskalen kamen zu explorativen
Zwecken mit der Erfassung der Herzratenvariabilität und der Aktometrie in Einzelfällen
auch apparative Untersuchungstechniken zum Einsatz. Die Herzratenvariabilität wurde
bei 23 Personen aufgezeichnet, was sich als komplikationslos erwies. Die Mitarbeit der
ausgewählten Probanden war zufriedenstellend, in keinem Fall wurde die Untersuchung
abgelehnt, nachdem im Vorfeld erklärt wurde, dass es sich um eine Untersuchung zur
Stressbelastung handelte. Allerdings war nur eine kleine Zahl von Probanden bereit, an
dieser Untersuchung mitzuwirken.
Das Ziel der aktometrischen Untersuchungen war die Erfassung von Schlaf-WachRhythmus-Störungen, die Vorposten-Symptom oder bereits Symptom verschiedener
psychischer Erkrankungen sein können. Ein Großteil der uns vorgestellten Personen
hatte über Schlafstörungen im Zusammenhang mit den Umständen in den Schlafräumen der Einrichtung geklagt. Darüber hinaus ließen die fehlenden Tagesaktivitäten eine
Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus' vermuten.
Ein Aktometer, das der Aufzeichnung motorischer Aktivitäten dient, wird an der subdominanten Hand wie eine Armbanduhr befestigt und registriert dadurch die Handbewegungen. Für eine erfolgreiche Messung ist es erforderlich, dass der Proband das Gerät
eine Woche lang am Handgelenk trägt; darüber hinaus musste für die Zeit der Messung
ein Schlaf-Wach-Protokoll geführt werden. Diese Untersuchung gestaltete sich noch
schwieriger und scheiterte unter anderem daran, dass nur wenige Probanden in der
Lage waren, ein Schlaf-Wach-Protokoll zu führen.
15
4.4
Ablauf der Untersuchung
4.4.1 Pilot- und Hauptphase
An zwei Tagen pro Woche wurden in der ZAE Zirndorf für jeweils acht Stunden Asylbewerber nach dem bekannten vorab festgelegten Untersuchungsablauf psychiatrischpsychologisch begutachtet. Die Dauer einer Begutachtung beim Ersttermin wurde dabei
mit jeweils eineinhalb Zeitstunden für den psychiatrischen und den psychologischen
Untersuchungsteil angesetzt. Die Begutachtung begann mit der ärztlich-psychiatrischen
Untersuchung, auf die die psychologische Untersuchung folgte, in der vor allem die
standardisierten Symptomskalen zum Einsatz kamen. Von dieser Reihenfolge wurde
nur in Einzelfällen aus zeitlichen und organisatorischen Gründen abgewichen. Die Untersuchungen wurden - soweit erforderlich - mit Hilfe eines Dolmetschers durchgeführt.
Dazu wurde bereits vor Projektbeginn ein Dolmetscherpool mit den meistgesprochenen
Sprachen in der ZAE zusammengestellt.
Am Ende jeder Begutachtung stand eine strukturierte Erörterung zwischen dem ärztlichen und dem psychologischen Untersucher. Das Ziel dieses Austausches bestand
darin, die durch die beiden Berufsgruppen erhobenen Informationen abzugleichen. Diese Fallkonferenz erwies sich als sehr wichtig und half, Phänomene wie Aggravation,
Simulation oder Dissimulation zu erkennen und bei der Diagnosestellung zu berücksichtigen.
Eine Woche nach der Erstuntersuchung bekamen diejenigen Probanden, bei denen
beim Ersttermin eine psychiatrische Diagnose gestellt wurde, einen zweiten Vorstellungstermin. Bei diesem Termin wurden nach einer Besprechung der gestellten Diagnose Empfehlungen für eine weiterführende Behandlung gegeben. Personen ohne psychiatrische Diagnose wurden nicht mehr zu einem zweiten Termin einbestellt. Somit
gestaltete sich der Untersuchungsablauf wie folgt:
16
Erster Termin: Diagnostische Untersuchung mit psychiatrischer Anamnese und psychologischer Testung,
Zweiter Termin (nach etwa 7 Tagen): Ärztliche Befundbesprechung, ggf. entsprechende Weiterleitung an etablierte therapeutische Einrichtungen,
Dritter Termin: Nachuntersuchung (Evaluation) mit Zwischenanamnese und psychologischer Testung.
Als Untersuchungstage in der ZAE wurden der Montag und der Freitag festgelegt, was
bis Juni 2011 in dieser Form beibehalten wurde. Da sich der Freitag nach ersten praktischen Erfahrungen jedoch als ungünstig erwies, wurde dieser ab Juli 2011 gegen den
Mittwoch als zweiten regulären Untersuchungstag getauscht. Hintergrund dieser Umstellung war der Umstand, dass an einigen Freitagen notfallmäßig erforderliche stationäre psychiatrische Aufnahmen aufgrund von Engpässen nur mit Schwierigkeiten oder
Verzögerungen erfolgen konnten. Hinzu kam, dass am Freitagnachmittag weniger
Rücksprachemöglichkeiten mit Mitarbeitern der ZAE Zirndorf bestanden als an anderen
Wochentagen.
4.4.2 Nachuntersuchung
Für die Rekrutierung der Probanden für die Nachuntersuchung wurde eine Liste der
Wohnheime erstellt, in die die in der Pilot- und Hauptphase gesehenen Asylbewerber
zwischenzeitlich transferiert worden waren (vgl. Anlage, Seite 42ff.). Aufgrund der räumlichen Entfernung von Nürnberg - manche Wohnheime lagen in einer Entfernung von
bis zu 300 km - wurde die räumliche Entfernung als ein Selektionskriterium für die
Nachuntersuchung festgelegt. Durch Zufallsauswahl wurden insgesamt 103 Probanden
aus Wohnheimen in einem Umkreis von bis zu 100 km von Nürnberg entfernt zur Untersuchung ausgewählt.
Mit den Wohnheimen wurde telefonisch Kontakt aufgenommen. Dabei wurden die zuständigen Betreuer in den Wohnheimen von unserer Arzthelferin über das Projekt in-
17
formiert und davon unterrichtet, dass die ausgewählten Probanden mit einem Informationsschreiben zur Nachuntersuchung eingeladen werden würden (vgl. Anlage, Seite
41ff.). Zwei Wochen vor dem Nachuntersuchungstermin wurden Einladungsschreiben
an die zu Untersuchenden in ihrer jeweiligen Muttersprache verschickt (vgl. Anlage, Seite 41ff.). An die Wohnheimbetreuer wurde eine Kopie in deutscher Sprache versandt.
Die zuständigen Sozialämter wurden gebeten, Fahrscheine für einen Transfer nach
Nürnberg auszustellen.
Da jedoch davon auszugehen war, dass es einer Reihe von Personen aus unterschiedlichen Gründen nicht möglich sein würde, einen Termin in der ZAE wahrzunehmen,
wurden Nachuntersuchungen auch in Wohnheimen vor Ort durchgeführt. Durch ein Projektteam aufgesucht wurden im Rahmen dieses zugehenden Ansatzes ein Wohnheim in
Nürnberg (Beuthener Str. 33-35) und ein Wohnheim in Aschaffenburg (Schweinfurter
Str. 2).
Weiterhin wurden Nachuntersuchungen in der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA)
der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Klinikums Nürnberg durchgeführt,
wenn sich ein Asylbewerber dort ohnehin in ambulanter Behandlung befand.
In der Nachuntersuchung wurden gegenüber der Erstuntersuchung leicht veränderte
Anamnesebögen verwendet (vgl. Anlage, Seite 41ff.), ansonsten wurden die weiter
oben beschriebenen Fragebögen der Erstuntersuchung auch in der Nachuntersuchung
eingesetzt, um einen Vergleich der Untersuchungsresultate zu ermöglichen.
4.4.3 Interventionen
Bereits kurze Zeit nach Projektbeginn wurde deutlich, dass bei einem Teil der AsylbewerberInnen - insgesamt waren es 146 Personen - dringender Bedarf für eine sofortige
medikamentöse oder andere therapeutische Intervention bestand (vgl. 5.1.5). Indikationen hierfür waren etwa Suizidgedanken, ausgeprägte depressive Zustände oder anhaltende Schlafstörungen. Lange Wartezeiten bei niedergelassenen Fachärzten hätten in
diesen Fällen ein nicht tragbares Risiko einer weiteren Exazerbation der Symptomatik
18
mit sich gebracht. Aus diesem Grund wurden mit der Möglichkeit der medikamentösen
Notfallbehandlung vor Ort sowie einer ambulanten oder stationären Behandlung am
Klinikum Nürnberg zwei Angebote für eine rasche Intervention geschaffen.
4.4.3.1 Medikamentöse Notfallbehandlung
Um die Akutversorgung von AsylbewerberInnen mit einer akut behandlungsbedürftigen
psychiatrischen Symptomatik gewährleisten zu können, wurde von unserer Seite ein
"Medikamentenkoffer" vorbereitet und in der ZAE deponiert. Dieser enthielt Medikamente, die in der notfallpsychiatrischen Behandlung üblicherweise verwendet werden.
Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Antidepressiva und Neuroleptika konnten akut belasteten Probanden damit je nach individuellem Bedarf sofort mitgegeben werden. Gleichzeitig wurde eine ambulante nervenärztliche Weiterbehandlung empfohlen, in deren Rahmen die Verordnung von ggf. notwendigen Folgerezepten erfolgen sollte. Das Angebot
einer schnellen medikamentösen Versorgung wurde in den meisten Fällen dankbar angenommen.
4.4.3.2 Behandlungsmöglichkeiten in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum Nürnberg
Bei insgesamt 33 AsylbewerberInnen wurde im Rahmen der psychiatrischen Exploration eine Indikation für eine sofortige stationäre oder ambulante psychiatrische Behandlung in einer Facheinrichtung gestellt (vgl. 5.1.5). Einige der Indikationen waren: akute
Suizidalität mit Suizidgedanken und/oder geplanten Suizidhandlungen, eine schwere
depressive Symptomatik, die mittels verordneter Medikation nicht gebessert werden
konnte, oder eine akute dissoziative Symptomatik bei Posttraumatischer Belastungsstörung. Das entscheidende Kriterium für eine rasche stationäre Aufnahme war zumeist
die akute Suizidalität. Ein wichtiger Grund für die Einweisung in die Klinik für Psychiatrie
und Psychotherapie in Nürnberg war zum einen der kurze Transportweg von Zirndorf
nach Nürnberg, zum anderen der schnelle und unkomplizierte Informationsaustausch
19
zwischen dem überweisenden Arzt in Zirndorf und dem Behandler am Klinikum Nürnberg. Ein dritter und ebenfalls nicht zu unterschätzender Grund war die Tatsache, dass
derselbe Dolmetscher, der bei der psychiatrischen Exploration in Zirndorf übersetzt hatte, auch bei einer stationären oder ambulanten psychiatrischen Behandlung in Nürnberg
zur Verfügung stand, was die Kontinuität der Behandlung und die Compliance der Patienten verbesserte.
4.5
Statistische Methoden
Die Ergebnisse der Untersuchung wurden aus den Protokollbogen der Erst- und Nachuntersuchung in eine excel-Datenmaske übertragen. Die statistische Auswertung erfolgte nach einer entsprechenden Konversion der excel-Datei mit dem Statistikprogramm
SPSS 14. Die über die deskriptive Darstellung der Ergebnisse anhand von Häufigkeitstabellen und Mittelwerten hinaus gehenden inferenzstatistischen Vergleiche der beiden
Substichproben, auf denen der Schwerpunkt der nachfolgend dargestellten statistischen
Auswertung liegt, wurden mittels chi-Quadrat-Tests und varianzanalytischer Verfahren
vorgenommen.
5 Ergebnisse
5.1.1 Durchgeführte Begutachtungen und Ausfallquote
Insgesamt waren im Rahmen des Projekts 308 Personen zur psychiatrischen Begutachtung mit einem Untersuchungstermin angemeldet, davon 20 in der Pilot- und 288 in der
Hauptphase. Aufgrund Nichterscheinens (4 Personen entsprechend 1,3%) oder Untersuchungsabbruch (21 Personen entsprechend 6,8%) lagen verwertbare Daten für insgesamt 283 Asylbewerber vor. Dabei handelt es sich um 158 Selbstzuweiser und 125
randomisiert Zugewiesene. Weiterhin konnten von 103 zu einer Nachuntersuchung eingeladenen Asylbewerbern insgesamt 36 (41,4% der Eingeladenen oder 11,7% der Gesamtstichprobe) im Verlauf gesehen werden. Von diesen hatten 34 an der kompletten
Erstuntersuchung teilgenommen, weiterhin konnten 2 Personen nachuntersucht wer-
20
den, die die Erstuntersuchung abgebrochen hatten. Über die Probandenzahlen aus den
beiden Projektphasen, den jeweiligen Zuweisungsmodus und die in der Nachuntersuchung erreichten Personen gibt die nachstehende Abbildung 1 detailliert Auskunft.
Abbildung 1: Anzahl der in verschiedenen Projektphasen untersuchten Personen
Anzahl der durchgeführten Untersuchungen
20
Hauptphase
288
Anzahl
der Untersuchungen
20
Untersuchungsstichprobe
Anzahl der
Nachuntersuchung
Selbstzuweiser:
Randomisiert
Zugewiesene:
12
4
8
2
Selbstzuweiser:
Randomisiert
Zugewiesene:
146
19
117
9
288
4 Anzahl Nichterschiener
21 Anzahl Abbrüche
Σ 263
Gesamt:
Nachbereitungsphase
Projektphase
Aufbauphase
Anzahl der
Anmeldungen
Σ 308
103
Σ 283
103
67 Anzahl Nichterschiener
Σ 36
2
Σ 283
Σ 36
Randomisierte
Probanden aus
Wohnheimen
Gesamt:
Σ 411
Σ 319
Gründe für das Nichterscheinen zur Erstuntersuchung waren unter anderem die Verlegung noch vor dem Untersuchungstermin in andere Einrichtungen, nachlassendes Interesse an der Untersuchung oder organisatorische Schwierigkeiten auf dem ZAEGelände. Die häufigsten Gründe für den Abbruch der Untersuchung waren Ermüdung
infolge der Dauer der Begutachtung, Ablehnung der psychologischen Untersuchung
(einige Probanden bevorzugten das ärztliche Gespräch) und Dekompensation während
der Untersuchung (Kollaps, Schwindel, Weinen etc.). Aufgrund des Abbruchs waren die
Datensätze von 21 Probanden mehr oder weniger unvollständig und wurden deshalb
nicht in die Auswertung aufgenommen.
21
Die beiden nachfolgenden Abschnitte 5.1.3 und 5.1.4 enthalten demographische und
klinische Beschreibungen der 283 Asylbewerber mit vollständigen Datensätzen.
5.1.2 Demographische Variablen
Da bereits im Vorfeld davon auszugehen war, dass es sich bei den 158 Selbstzuweisern (darunter 22 Personen, die sich zunächst auf eigene Initiative bei Dr. Ghamin
vorgestellt hatten) und den 125 randomisiert zugewiesenen Personen um zwei verschiedene Personengruppen mit unterschiedlichen psychischen Belastungen handelte,
werden lediglich die soziodemographischen Merkmale und die Diagnosen sowohl für
die Gesamtstichprobe als auch für die beiden Substichproben dargestellt (s. Tab. 3 - 7).
Die statistische Aufbereitung der Symptomskalen erfolgte getrennt für die beiden Substichproben (s. Tab. 8), auf die Darstellung der Skalenwerte für die Gesamtstichprobe
wurde aus dem genannten Grund verzichtet. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Substichproben sind in den jeweiligen Tabellen entsprechend gekennzeichnet.
Wie ersichtlich, überwogen in der Gesamtstichprobe wie bei den Zufallszuweisungen
die Männer, in der Substichprobe der Selbstzuweiser waren dagegen Frauen überrepräsentiert. Weiterhin ist der Tabelle 3 zu entnehmen, dass unter den Selbstzuweisern
Personen aus Russland und Afghanistan, Christen und Personen anderer Religionszugehörigkeiten sowie Asylbewerber mit früherer Migrationserfahrung signifikant häufiger
vertreten waren als in der randomisierten Zuweisungsgruppe. In der Zufallsstichprobe
waren Männer, Asylbewerber aus dem Iran und dem Irak sowie Moslems häufiger anzutreffen als bei den Selbstzuweisern. Eine Tendenz bestand dahin gehend, dass zusammen mit Kindern eingereiste Asylbewerber - vermutlich bedingt durch den höheren
Frauenanteil - unter den Selbstzuweisern überwogen. Keine bedeutsamen Unterschiede fanden sich für Alter, Familienstand, Bildung oder die berufliche Situation im Herkunftsland.
22
Tab. 3: Demographische Angaben für die Gesamtstichprobe sowie die beiden Substichproben der Selbstzuweiser und der randomisiert Zugewiesenen (Häufigkeiten mit
Prozentangaben bzw. Mittelwerte mit Standardabweichungen in Klammern).
Stichprobengröße
Alter
männlich / weiblich
Nationalität
Iran
Russland
Afghanistan
Irak
Aserbeidschan
andere
Religionszugehörigkeit
Islam
Christentum
Andere
missing
Familienstand
ledig
verheiratet
geschieden
verwitwet
missing
Bildung (in Jahren)
Berufliche Situation im Herkunftsland
Schüler/Student
Arbeiter
Rentner
Selbstständig
Angestellter
Hausfrau/-mann, arbeitslos
missing
mit Familie eingereist
ja
nein
missing
mit Kindern eingereist
ja
nein
missing
Migrationserfahrung
ja
nein
missing
Gesamtstichprobe
283
31,9 (10,6)
158 /125
Selbstzuweiser
158
32,2 (11,7)
76 / 82
randomisierte
Zuweisungen
125
31,7 (9,1)
82 / 43
p
86 (30,4)
55 (19,4)
57 (20,1)
44 (14,5)
16 (5,7)
25 (8,8)
37 (23,4)
44 (27,8)
38 (24,1)
15 (9,5)
10 (6,3)
14 (8,8)
49 (39,2)
11 (8,8)
19 (15,2)
29 (23,2)
6 (4,8)
11 (8,8)
< .000
105 (66,5)
22 (13,9)
27 (17,1)
4 (2,5)
63 (50,4)
28 (22,4)
33 (26,4)
1(0,8)
168 (59,4)
50(17,7)
60 (21)
5 (1,8)
< .05
114 (40,3)
141 (49,8)
16 (5,7)
9 (3,2)
3 (1,1)
7,8 (4,4)
62 (39,2)
75 (47,5)
12 (7,6)
7 (4,4)
2 (1,3)
7,8 (4,5)
52 (41,6)
66 (52,8)
4 (3,2)
2 (1,6)
1 (0,8)
7,7 (4,4)
n.s.
7 (2,5)
18 (6,4)
2 (0,7)
17 (6,0)
97 (34,3)
136 (48,1)
6 (2,1)
6 (3,8)
6 (3,8)
1 (0,6)
10 (6,3)
49 (31,0)
83 (52,5)
3 (1,9)
1 (0,8)
12 (9,6)
1 (0,8)
7 (5,6)
48 (38,4)
53 (42,4)
3 (2,4)
n.s.
159 (56,2)
122 (43,1)
2 (0,7)
94 (59,5)
63 (39,9)
1 (0,6)
65 (52,0)
59 (47,2)
1 (0,8)
n.s.
143 (50,5)
138 (48,8)
2 (0,7)
87 (55,1)
70 (44,3)
1 (0,6)
56 (44,8)
68 (54,4)
1 (0,8)
.088
24 (8,5)
258 (91,2)
1 (,4)
22 (13,9)
136 (86,1)
0
2 (1,6)
122 (97,6)
1 (,8)
< .000
n.s.
< .01
n.s.
23
5.1.3 Diagnosen und klinische Variablen
Als standardisiertes Instrument der psychiatrischen Diagnosestellung wurde - wie weiter
oben beschrieben - das M.I.N.I. (Mini International Neuropsychiatric Interview) eingesetzt. Wie Tabelle 4 zu entnehmen, fanden sich hochsignifikante Unterschiede für die in
den beiden Substichproben gestellten Diagnosen (p < .000). Während 55% der randomisiert zugewiesenen Personen keine psychiatrische Diagnose erhielten, wurden nur
22% der Selbstzuweiser als psychiatrisch unauffällig beurteilt. Dabei rangierten F4Diagnosen mit 41% vor den F3-Störungen, die in 29% der Fälle vorlagen. Dieselbe
Rangfolge der Diagnosehäufigkeiten - F4 vor F3, prozentual jedoch jeweils nur halb so
häufig vertreten - fand sich unter den Zufallszuweisungen.
Tab. 4: Diagnosehäufigkeiten nach ICD-10 in den beiden Substichproben
ICD 10
Selbstzuweiser
Randomisierte
Zuweisungen
69 (55,2%)
Gesamt
Keine Diagnose
34 (21,5%)
103 (36,4%)
F0
1 (0,6%)
0 (0%)
1 (0,4%)
F1
1 (0,6%)
1 (0,8%)
2 (0,7%)
F2
2 (1,3%)
1 (0,8%)
3 (1,1%)
F3
46 (29,1%)
16 (12,8%)
62 (21,9%)
F4
65 (41,1%)
31 (24,8%)
96 (33,9%)
F5
8 (5,1%)
5 (4,0%)
13 (4,6%)
F6
1 (0,6%)
2 (1,6%)
3 (1,1%)
Gesamt
158 (100 %)
125 (100%)
283 (100%)
Legende: F0: Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen; F1: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen; F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen; F3: Affektive
Störungen; F4: Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen; F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen
Störungen und Faktoren; F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
Die Zuordnung der gestellten Erst- bzw. Zweitdiagnosen zu den Störungsbildern:
Posttraumatische Belastungs- und Angststörungen,
depressive Erkrankungen,
Essstörungen,
Persönlichkeitsstörungen und
Substanzmissbrauch
24
führte zu den in Tabellen 5 und 6 dargestellten Verteilungen.
Tab. 5: Diagnosehäufigkeiten (Erstdiagnosen) in den beiden Substichproben nach vorgegebenen Störungsbildern.
ICD 10
Selbstzuweiser
Randomisierte
Zuweisungen
Gesamt
Keine Diagnose
Posttraumatische Belastungs- und Angststörungen
Depressive Erkrankungen
34 (21,5%)
69 (55,2%)
103 (36,4%)
63 (39,9%)
31 (24,8%)
94 (33,2%)
46 (29,1%)
16 (12,5%)
62 (0,4%)
Essstörung
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
Persönlichkeitsstörung
1 (0,6%)
2 (1,6%)
3 (1,1%)
Substanzmissbrauch
1 (0,6%)
1 (0,8%)
2 (0,7%)
andere Störungsbilder
13 (8,2%)
6 (4,8%)
19 (6,7%)
Gesamt
158 (100 %)
125 (100%)
283 (100%)
Tab. 6: Diagnosehäufigkeiten (Zweitdiagnosen) in den beiden Substichproben nach
vorgegebenen Störungsbildern.
ICD 10
Selbstzuweiser
Randomisierte
Zuweisungen
Gesamt
Keine Zweitdiagnose
Posttraumatische Belastungs- und Angststörungen
Depressive Erkrankungen
85 (53,8%)
97 (77,6%)
182 (64,3%)
31 (19,6%)
8 (6,4%)
39 (33,2%)
17 (10,8%)
9 (7,2%)
26 (9,2%)
Essstörung
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
Persönlichkeitsstörung
3 (0,6%)
0 (1,6%)
3 (1,1%)
Substanzmissbrauch
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
andere Zweitdiagnose
22 (13,9%)
11 (8,8%)
33 (11,7%)
Gesamt
158 (100 %)
125 (100%)
283 (100%)
25
Einen detaillierten Überblick über die Diagnosehäufigkeiten in den beiden Kategorien
mit den jeweils größten Prävalenzen, F3 und F4, gibt die Tabelle 7 unter Angabe der
zweiten bis vierten Stelle des jeweiligen ICD-Codes (Zu beachten ist, dass hierbei zur
besseren Vergleichbarkeit Personen ohne psychiatrische Diagnose von der Auswertung
ausgeschlossen wurden, so dass sich die Prozentangaben auf die Gesamtzahl der in
der jeweiligen Stichprobe gestellten Diagnosen beziehen).
Bei dieser Art der Betrachtung - nach Ausschluss der psychiatrisch unauffälligen Asylbewerber - zeigt sich, dass sich die relativen Häufigkeiten der gestellten psychiatrischen
Diagnosen in der Gruppe der Selbstzuweiser und der randomisiert zugewiesenen Personen nicht signifikant voneinander unterscheiden. Wie der Tabelle 5 zu entnehmen ist,
ist die häufigste Diagnose in beiden Untersuchungsgruppen die Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) mit einem Anteil von 29% bzw. 39% gefolgt von den depressiven (F32) bzw. rezidivierenden depressiven (F33) Episoden verschiedener Schweregrade und der Anpassungsstörung (F43.2). Unter den im ETI abgefragten potentiell
traumatisierenden Ereignissen waren in der Gesamtstichprobe persönlich erlebte gewalttätige Angriffe (28%), der unerwartete Tod wichtiger Bezugspersonen (24%) und
Aufenthalt in Kriegsgebieten (22%) die am häufigsten genannten.
Tab. 7: Häufigkeiten der F3- und F4-Diagnosen in den beiden Substichproben.
ICD-10
Selbstzuweiser
F31.0
F32.0
F32.1
F32.2
F32.3
F33.1
F33.2
F33.3
F34.1
F41.0
F41.1
F41.2
F43.0
F43.1
1 (0,8%)
1 (0,8%)
14 (11,3%)
6 (4,8%)
1 (0,8%)
9 (7,3%)
12 (9,7%)
0 (0%)
2 (1,6%)
8 (6,5%)
3 (2,4%)
1 (0,8%)
1 (0,8%)
36 (29%)
Randomisierte
Zuweisungen
0 (0%)
3 (5,4%)
5 (8,9%)
1 (1,8%)
0 (0,0%)
4 (7,1%)
2 (3,6%)
1 (1,8%)
0 (0%)
1 (1,8%)
0 (0%)
1 (1,8%)
0 (0%)
22 (39,3%)
Gesamt
1 (0,6%)
4 (2,2%)
19 (10,6%)
7 (3,9%)
1 (0,6%)
13 (7,2%)
14 (7,8%)
1 (0,6%)
2 (1,1%)
9 (5%)
3 (1,7%)
2 (1,1%)
1 (0,6%)
58 (32,2%)
26
Tab. 7: Fortsetzung
ICD-10
Selbstzuweiser
F43.2
F44.0
F45.8
14 (11,3%)
1 (0,8%)
1 (0,8%)
Randomisierte
Zuweisungen
7 (12,5%)
0 (0%)
0 (0%)
Gesamt
21 (11,7%)
1 (0,6%)
1 (0,6%)
Legende: F31.0: bipolare affektive Störung, gegenwärtig hypomanische Episode; F32.0: leichte depressive Episode;
F32.1: mittelgradige depressive Episode; F32.2: schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome; F32.3:
schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen; F33.1: rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig
mittelgradige Episode; F33.2: rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische
Symptome; F33.3: rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen;
F34.1: Dysthymia; F41.0: Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst); F41.1: generalisierte Angststörung; F41.2:
Angst und depressive Störung, gemischt; F43.0: akute Belastungsreaktion; F43.1: posttraumatische Belastungsstörung; F43.2: Anpassungsstörungen; F44.0: dissoziative Amnesie; F45.8: sonstige somatoforme Störungen
Die vergleichbare Häufigkeitsverteilung der psychiatrischen Diagnosen in den beiden
Untersuchungsstichproben deutet darauf hin, dass es nicht zu einer höheren oder niedrigeren Inanspruchnahme der psychiatrischen Begutachtung durch eine bestimmte Diagnosegruppe in der Substichprobe der Selbstzuweiser gekommen ist. Somit kann dieser Befund auch als Hinweis darauf gewertet werden, dass die in der Zufallsstichprobe
gefundenen psychiatrischen Erkrankungen das Spektrum psychiatrischer Erkrankungen
unter den Bewohnern der ZAE adäquat abbilden.
Entsprechend der insgesamt höheren psychiatrischen Morbidität unter den Selbstzuweisern fallen auch deren Ergebnisse in sämtlichen eingesetzten Symptomskalen
(BSI, WHO, MADRS, PSQI) sowie den BSI-Subskalen signifikant höher aus als in der
Zufallsstichprobe (alle Unterschiede < .000; s. Tab. 8). Das bedeutet, dass die
Selbstzuweiser eine höhere Symptombelastung in allen neun in der BSI abgefragten
Bereichen, in der Gesamtbelastung durch diese Symptome, in der selbst- und fremdbeurteilten Depressivität sowie in verschiedenen Aspekten der Schlafqualität beschrieben.
Exemplarisch aus der Vielzahl der psychopathologischen Symptome sei das Item 10
der MADRS herausgegriffen, in dem in der Fremdbeurteilung bei 26% der
Selbstzuweiser, aber nur bei 6% der per Zufall Zugewiesenen zumindest zeitweise Suizidgedanken exploriert werden konnten (p < .000).
27
Tab. 8: Mittelwerte und Standardabweichungen in den Symptomskalen bei Selbstzuweisern und randomisiert zugewiesenen Personen (signifikante Unterschiede sind in
der letzten Spalte angegeben).
Selbstzuweiser
Skala
Mittelwert
BSI-Somatisierung
BSI-Zwangsgedanken
BSI-Unsicher im Sozialkontakt
BSI-Depression
BSI-Ängstlichkeit
BSI-Aggression
BSI-Phobische Angst
BSI-Paranoides Denken
BSI-Psychotizismus
BSI-Zusatz
BSI-GSI
WHO-Gesamtwert
MADRS-Gesamtwert
PSQI-Gesamtwert
0,65
0,90
0,76
0,88
0,93
0,84
0,64
0,82
0,71
0,82
0,72
8,14
15,25
9,80
Standardabweichung
0,80
0,92
0,92
0,95
0,95
0,98
0,90
0,90
0,88
0,79
0,69
9,04
13,50
4,66
Randomisierte
Zuweisungen
Mittelwert
Standardabweichung
0,24
0,48
0,33
0,67
0,34
0,68
0,33
0,65
0,36
0,64
0,31
0,64
0,22
0,52
0,27
0,54
0,27
0,58
0,37
0,60
0,28
0,45
14,71
9,62
6,25
9,26
6,12
4,58
p
< .000
< .000
< .000
< .000
< .000
< .000
< .000
< .000
< .000
< .000
< .000
< .000
< .000
< .000
Die Unterschiede zwischen den beiden Substichproben in der Symptombelastung verringerten sich, blieben jedoch - auf einem niedrigeren Niveau - durchgängig signifikant,
wenn in beiden Substichproben Asylbewerber ohne psychiatrische Diagnose von der
Auswertung ausgeschlossen wurden (Ergebnisse hier nicht im Detail berichtet). Dies
bedeutet, dass - bei vergleichbarem Diagnosespektrum (vgl. Tab. 4 und 5) - die untersuchten Selbstzuweiser im Durchschnitt stärker durch psychopathologische Symptome
aus unterschiedlichen Bereichen belastet sind als zufällig ausgewählte Personen. Dieser Befund gilt für die eingesetzten Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren.
5.1.4 Medikamentöse Notfallbehandlung
Eine medikamentöse Notfallbehandlung vor Ort im Sinne einer Medikamentenverordnung wurde bei entsprechender Akuität des Zustands bei 32 Personen (entsprechend
25,6 %) der randomisierten Stichprobe und 80 Personen der Selbstzuweiser-Stichprobe
(entsprechend 50,6%) durchgeführt. In der Gesamtstichprobe waren dies somit 112
28
Personen (39,6% der Gesamtstichprobe). Dabei wurden vor allem Beruhigungsmittel
und niedrig dosierte sedierende Antidepressiva gegeben.
Insgesamt 12 Personen (4,2% der Gesamtstichprobe, 9 in der Selbstzuweiser- und
3 in der Zufallsstichprobe) lehnten eine indizierte medikamentöse Behandlung ab.
Zu beachten ist, dass der "Notfallkoffer" mit Medikamenten erst im August 2011 eingeführt wurde. Im davor liegenden Zeitraum wurde die medikamentöse Notfallbehandlung
über Dr. Ghamin durchgeführt.
5.1.5 Stationäre und ambulante Behandlung in psychiatrischen Einrichtungen
Insgesamt waren in der Untersuchungsstichprobe 18 stationäre Aufnahmen (11 in der
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Klinikums Nürnberg, 7 im Klinikum am
Europakanal in Erlangen) sowie 13 ambulante psychiatrische Behandlungsfälle (alle am
Klinikum Nürnberg) zu verzeichnen. 2 Personen nahmen das Angebot einer sofort einzuleitenden ambulanten psychiatrischen Behandlung nicht wahr. Die Gründe hierfür
sind unklar. Von den stationären Fällen des Klinikums Nürnberg wurden 5 Personen
nach ihrer Entlassung ambulant weiterbehandelt.
18 Personen wurde eine ambulante Behandlung in nicht-psychiatrischen Einrichtungen
empfohlen. Inwieweit diese Empfehlungen befolgt wurden, ist nicht bekannt.
Zum Behandlungsbedarf der untersuchten Asylbewerber kann zusammenfassend festgehalten werden, dass 146 der 180 Personen mit mindestens einer psychiatrischen Diagnose (vgl. Tab. 4) eine Behandlungsempfehlung gegeben wurde (Mehrfachempfehlungen waren möglich). Von diesen fanden sich 107 Personen in der Gruppe der
Selbstzuweiser und 39 Personen in der Gruppe der randomisiert Zugewiesenen. Dies
bedeutet, dass bei 68% der selbstzuweisenden und bei 31% der zufällig zugewiesenen
Personen ein Behandlungsbedarf zu konstatieren war. Diese Diskrepanz unterstreicht
noch einmal die deutlich höhere psychische Belastung der Selbstzuweiser im Vergleich
29
zu den nach dem Zufallsprinzip ausgewählten Asylbewerbern, die sich bereits in den
eingesetzten Symptomskalen gezeigt hatte (vgl. 5.1.3).
5.1.6 Nachuntersuchung
Wie bereits weiter oben erwähnt gelang es nicht, die vertraglich vereinbarten 100 bzw.
103 Probanden nachzuuntersuchen. Die im Weiteren dargestellten Ergebnisse der
Nachuntersuchung beziehen sich auf die 34 nachuntersuchten Personen, für die vollständige Datensätze auch aus der Erstuntersuchung vorlagen. Die Nachuntersuchung
fand im Mittel 214 Tage nach der Erstuntersuchung statt (s = 86 Tage). Bei den Nachuntersuchten handelte es sich um 23 Selbstzuweiser und 11 Personen aus der Zufallsstichprobe. Selbstzuweiser und randomisiert Zugewiesene waren damit unter den
Einmal- und Zweimaluntersuchten in vergleichbarer Weise repräsentiert. Auch für die
soziodemographischen Variablen Alter, Geschlecht, Nationalität, Religion, Familienstand, Beruf im Herkunftsland, Einreise mit Familie oder Kindern sowie vorherige Migrationserfahrung fanden sich zwischen den beiden Gruppen keine statistisch bedeutsamen Unterschiede (Ergebnisse hier nicht im Detail dargestellt). In der Häufigkeitsverteilung der gestellten psychiatrischen Diagnosen war zwischen den einmal psychiatrisch
gesehenen Asylbewerbern und den zur Verlaufsdiagnostik vorgestellten Personen
ebenfalls keine Diskrepanz feststellbar. Von daher kann die Stichprobe der Nachuntersuchten
in
sämtlichen
genannten
Aspekten
Vergleichbarkeit
mit
den
Nicht-
Nachuntersuchten beanspruchen und somit in diesen Punkten als repräsentativ für die
Grundgesamtheit gelten.
Wie aus Tabelle 9 hervorgeht, waren zwischen der Erst- und Zweituntersuchung eine
Reihe signifikanter Symptomverbesserungen in den Mittelwerten der eingesetzten Beurteilungsverfahren zu verzeichnen. Am deutlichsten zeigten sich diese in den Selbst- und
Fremdbeurteilungen der depressiven Symptome anhand der WHO-5 bzw. der MADRS
mit Veränderungen von 8 bzw. 7 Skalenpunkten. Weiterhin fand sich für die Gesamtbelastung durch psychiatrische und somatische Symptome im BSI-Gesamtwert oder die
mit dem PSQI gemessenen Schlafqualität ebenfalls eine signifikante Symptomreduktion. In einem Fall wurde bei der Nachuntersuchung ein Suizidversuch berichtet.
30
Tab. 9: Mittelwertsänderungen in den Symptomskalen zwischen Erst- und Zweituntersuchung (mit Ausnahme der WHO-5 bedeuten positive Werte eine Besserung der
Symptomatik).
Skala
BSI-Somatisierung
BSI-Zwangsgedanken
BSI-Unsicherheit im Sozialkontakt
BSI-Depression
BSI-Ängstlichkeit
BSI-Aggression
BSI-Phobische Angst
BSI-Paranoides Denken
BSI-Psychotizismus
BSI-Zusatz
BSI-GSI
WHO-5-Gesamtwert
MADRS-Gesamtwert
PSQI-Gesamtwert
Mittelwert
,23
,28
,20
,17
,35
,34
,26
,35
,32
,45
,26
- 8,21
7,15
2,22
Standardabweichung
,63
,96
1,06
,98
,92
,94
,89
,90
,92
1,01
,67
11,28
12,36
5,71
p
.051
n.s.
n.s.
n.s.
< .05
< .05
n.s.
< .05
.057
< .05
< .05
< .000
< .01
< .05
19 der 34 nachuntersuchten Asylbewerber hatten seit der Erstuntersuchung eine Therapie in Anspruch genommen, davon 14 eine ärztlich-medikamentös ausgerichtete,
5 eine psychologisch-psychotherapeutische Behandlung. Bei 16 der 19 therapeutisch
Versorgten (84%) war bei der Erstuntersuchung eine psychiatrische Diagnose gestellt
worden.
Die weitere Analyse der Daten zeigt, dass sich die in der Gesamtgruppe der Nachuntersuchten festgestellten Symptomverbesserungen statistisch eindeutig weder auf die
therapeutischen Interventionen noch auf die ursprünglich schwerer belastete Gruppe
der Selbstzuweiser zurückzuführen ließen, bei denen am ehesten symptomatische Veränderungen zu erwarten gewesen wären. Hierfür dürften auch die kleinen Zellbesetzungen ausschlaggebend gewesen sein, zumal sich in den Messwerten sehr wohl deutlichere Mittelwertsverbesserungen auf Seiten der Interventionsgruppen zeigten, die jedoch eine statistische Signifikanz verfehlten. So war beispielsweise bei den 19 in Therapie befindlichen Personen eine durchschnittliche Verbesserung auf der WHO-5-Skala
31
zwischen Erst- und Nachuntersuchung um 10,5 Punkte feststellbar, der eine positive
Veränderung von 5,3 Punkten bei Personen ohne psychiatrische Intervention gegenüberstand.
Interessant und diskussionswürdig erscheint auf jeden Fall der Befund, dass die Verbesserung der Symptomatik in drei Selbstbeurteilungsverfahren - insbesondere im
PSQI-Fragebogen zur Erfassung der Schlafqualität - signifikant mit dem zeitlichen Abstand zwischen Erst- und Zweituntersuchung korrelierte (s. Tab. 10). Diese Verbesserungen mit zeitlichem Abstand zur direkten Migrationserfahrung könnte medizinischpsychologische Therapieeffekte überlagert haben.
Tab. 10: Korrelationen der Symptomverbesserung mit dem Abstand zwischen Erst- und
Nachuntersuchung
Skala
Zeitlicher Abstand Erst- und
Nachuntersuchung
Signifikanz
BSI-Gesamt
WHO-5
MADRS
PSQI
-.39
.36
-.16
-.49
< .05
< .05
n.s.
< .01
Die Veränderungen der Symptomatik führten auch zu veränderten diagnostischen Einschätzungen, über die Tabelle 11 Aufschluss gibt. Beispielsweise war die Diagnose einer Posttraumatischen Belastungsstörung (F43.1), die bei der Erstuntersuchung bei
9 Asylbewerbern gestellt wurde, in 6 Fällen bei der Nachuntersuchung nicht mehr haltbar. Bei 5 Personen lautete die Diagnose der Nachuntersuchung depressive Episode
bzw. rezidivierende Depression (F32.1 bzw. F33.1), in einem Fall wurde eine Anpassungsstörung (F43.2) diagnostiziert. Derartige diagnostische Shifts sind im Rahmen
einer operationalisierten psychiatrischen Diagnostik gängige Praxis (Niklewski und Lehfeld 2004).
32
Tab. 11: Veränderungen in den Diagnosen zwischen Erst- und Nachuntersuchung über
34 Personen. Die bei der Erstuntersuchung gestellten Diagnosen sind in der linken
Spalte aufgeführt, die Diagnosen der Nachuntersuchung finden sich in der entsprechenden Zeile (das im Text beschriebene Beispiel der Posttraumatischen Belastungsstörung F43.1 ist grau unterlegt).
Erstuntersuchung
Nachuntersuchung
F32.1
F32.2
F33.1
F33.2
F43.1
F43.2
F51.0
F60.8
keine
gesamt
F20.0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
F32.1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
2
F32.2
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
F33.1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
F33.2
0
0
0
3
0
0
0
0
0
3
F41.0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
F41.2
0
0
0
2
0
0
0
3
0
1
0
0
0
0
2
0
2
F43.1
0
3
F43.2
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
F44.0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
F51.0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
2
keine
0
4
1
3
0
2
0
4
0
3
1
3
0
3
0
1
8
11
10
Gesamt
9
34
Legende: F20.0: paranoide Schizophrenie; F32.1: mittelgradige depressive Episode; F32.2: schwere depressive
Episode ohne psychotische Symptome; F33.1: rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode; F33.2: rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome; F41.0:
Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst); F41.2: Angst und depressive Störung, gemischt; F43.1: posttraumatische Belastungsstörung; F43.2: Anpassungsstörungen; F44.0: dissoziative Amnesie; F51.0: nichtorganische Insomnie
6 Diskussion
Bei der Durchführung des vorgestellten Projekts zur psychiatrisch-psychologischen Begutachtung von Asylbewerberinnen und -bewerbern in der ZAE Zirndorf entschieden wir
uns für ein Untersuchungsdesign, das den Vergleich der Häufigkeit und Intensität der
Belastung durch psychiatrische Symptome in zwei verschiedenen Untersuchungsgruppen ermöglichen sollte. Die erste Gruppe setzte sich zusammen aus Personen, die die
Gutachterstelle aus eigener Initiative aufsuchten (Selbstzuweiser), nachdem sie über
Informationsflyer, informelle Kommunikation, über den Sozialdienst der ZAE oder andere Kooperationspartner über das Untersuchungsangebot erfahren hatte. Bei der zweiten
Gruppe handelte es sich um eine randomisierte Stichprobe, die nach dem Zufallsprinzip
über die Zugangsliste der ZAE ausgewählt wurde.
33
Im Zeitraum Februar 2011 bis Ende Januar 2012 wurden in der Pilot- und Hauptphase
des Projekts insgesamt 308 Erstuntersuchungstermine in der Gutachterstelle vereinbart. Diese wurden von den zu Begutachtenden in 98,7% der Fälle eingehalten, lediglich 4 Personen entsprechend 1,3% der Angemeldeten blieben der Untersuchung unentschuldigt fern. Durch diese hohe Akzeptanz der Gutachterstelle konnte die Untersuchung mit 304 Probanden begonnen werden. Im Untersuchungsverlauf brachen
21 Personen die Untersuchung ab, so dass für die statistische Auswertung Daten von
283 Personen zur Verfügung standen.
Betrachtet man zunächst die Ergebnisse der Zufallsstichprobe, die Schätzungen der
Prävalenz psychischer Störungen unter den Asylbewerbern der ZAE erlauben, so zeigt
sich, dass bei 45% der Begutachtungen eine diagnostisch relevante psychiatrische
Symptomatik festgestellt wurde. Die dabei am häufigsten gestellte Einzeldiagnose war
die Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), die bei 17% der Probanden der Zufallsstichprobe vorlag. Verglichen mit einer 12-Monats-Prävalenz von 2,9%, die von
Wittchen et al. (2011) für diese Diagnose in der Altersgruppe 14 bis 34 Jahre der europäischen Allgemeinbevölkerung mitgeteilt wird, zeigt sich damit unter den Asylbewerberinnen und -bewerbern ein deutlich erhöhtes Auftreten. Die zweithäufigste Diagnosegruppe waren depressive Episoden unterschiedlicher Schweregrade. Insgesamt addiert
sich der Anteil der depressiven Störungen, der Posttraumatischen Belastungsstörung
und der Angststörungen der ICD-Codes F3 und F4 in der Zufallsstichprobe auf 37,6%
(47 von 125 Personen). Dieser Wert liegt minimal über den für diese Störungsbilder von
Lindert et al. (2008) in ihrer Metaanalyse für Studien von hoher methodischer Qualität
berichteten Werten von 15 - 35% unter Flüchtlingen. Insgesamt gesehen kommen die
von uns gefundenen Prävalenzen im Mittelfeld der in der Literatur zu diesem Thema
berichteten Angaben zu liegen.
Wie zu erwarten, ergaben sich entsprechend höhere Prävalenzraten für die Gruppe der
Selbstzuweiser, die eine Inanspruchnahme-Stichprobe darstellten. Hier war bei 78,5%
der vorgestellten Personen von einer diagnostisch relevanten psychiatrischen Störung
auszugehen, wobei ebenfalls die Posttraumatische Belastungsstörung vor depressiven
Störungen die führende Diagnose war. Insgesamt erhielten 70,2% der Untersuchten,
34
die sich selbst zugewiesen hatten, eine ICD-Diagnose der Nummern F3 oder F4 (111
von 158 Personen).
Interessant fiel der Vergleich der Selbstzuweiser und randomisiert Zugewiesenen hinsichtlich soziodemographischer Variablen aus. Hier fanden sich signifikante Unterschiede dahingehend, dass unter den Selbstzuweisern mehr Frauen, mehr Personen aus
Russland und Afghanistan sowie mehr Menschen mit früherer Migrationserfahrung anzutreffen waren. Dazu ist festzustellen, dass die Selbstzuweiser als Gesamtgruppe - bei
vergleichbarer diagnostischer Beurteilung - in den eingesetzten Symptomskalen eine
deutlich höhere Belastung durch psychische und körperliche Symptome zeigten als die
Probanden der Zufallsstichprobe. Inwieweit dies speziell für Frauen, Personen aus bestimmten Herkunftsländern oder mit mehrfachen Migrationserlebnissen zutraf, müssen
weitere statistische Analysen zeigen. Grundsätzlich ist zu diesem Problem anzumerken,
dass die Reaktion auf psychosoziale Belastungen individuell sehr unterschiedlich ist
und von einer Reihe von Faktoren wie genetischer Veranlagung, Gesundheitszustand,
gelerntem Umgang mit Stress oder dem Ausmaß an sozialer Unterstützung abhängt.
Neben dem Konzept der psychischen Vulnerabilität (Verletzbarkeit) spielt dabei auch
das Konzept der Resilienz (Widerstandsfähigkeit) gegen das Stresserleben für die Frage der Manifestation einer psychischen Störung eine entscheidende Rolle. Menschen
mit einer höheren Widerstandsfähigkeit können Stressituationen erfolgreicher bewältigen und weisen damit im Vergleich zu vulnerablen Menschen ein geringeres Risiko für
die Entwicklung einer psychischen Erkrankung auf. Von zentraler Bedeutung ist dabei
individuelle Interaktion zwischen Vulnerabilität und Resilienz. Auch von daher ist Lindert
et al. (2008) zuzustimmen, dass Studien an Inanspruchnahmepopulationen aufgrund
eines "Help-Seeking-Bias" eher qualitativ verwertbare Informationen als belastbare
Prävalenzdaten liefern. Auf jeden Fall aber erscheinen sie geeignet, den spezifischen
Bedarf einer hochselektierten Population qualitativ zu bestimmen.
Die große Heterogenität der Asylbewerber soll durch einige nicht mittels standardisierter
Untersuchungsinstrumente gewonnener Erfahrungen der Untersucher im Folgenden
illustriert werden: Asylbewerber aus dem Iran klagten häufig über psychosomatische
Beschwerden und standen einer psychiatrischen Behandlung durchaus aufgeschlossen
gegenüber. Insbesondere eine kleine Gruppe von Asylbewerbern aus dem Irak berich-
35
tete, mit körperlicher Traumatisierung konfrontiert worden zu sein, hatte FolterErfahrungen gemacht und trug Spuren von Folter am Körper. Eine andere Gruppe von
Asylbewerbern war dagegen aufgrund des Verlustes nahe stehender Verwandten traumatisiert. Einige afrikanische Frauen gaben an, vergewaltigt worden zu sein. Frauen
aus Ländern der ehemaligen Sowjetunion schilderten ihre persönlichen Erfahrungen mit
dem Thema der Zwangsprostitution. Muslime mit dem Wunsch eines Konfessionswechsels zum Christentum berichteten von politischer Verfolgung wegen ihrer religiösen
Überzeugung. In der Stichprobe der randomisiert Zugewiesenen fanden sich Personen
aus Afghanistan und Staaten der ehemaligen UdSSR, die trotz berichteter traumatischer Erlebnisse keinerlei Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung zeigten. Im Untersuchungsverlauf traten bei insgesamt 17 Probanden im Untersuchungsgang grobe psychopathologische Auffälligkeiten auf, die sofortige Interventionen erforderlich machten. Dies waren dissoziative Zustände, Kollapszustände, Zustände aggressiver Gereiztheit und andere grobe Verhaltensauffälligkeiten. In drei Fällen musste der
Rettungsdienst gerufen werden, in zehn Fällen eine sofortige Klinikeinweisung (Klinik
für Psychiatrie und Psychotherapie des Klinikums Nürnberg oder Klinikum am Europakanal, Erlangen) veranlasst werden. Es fanden auch vier Einweisungen ins Klinikum
Fürth statt, wenn körperliche Beschwerden oder Erkrankungen im Vordergrund standen.
Als enttäuschend waren die Erfahrungen mit den Nachuntersuchungen zu bewerten, in
deren Rahmen nicht einmal die Hälfte der vorgesehen Personen erreicht werden konnte. Ebenso enttäuschend fiel der Versuch aus, mit Hilfe apparativer Untersuchungsmethoden (Untersuchung der Herzratenvariabilität, aktometrische Untersuchung) die
Stressbelastung von Personen mit etwaig bestehenden Posttraumischen Belastungsstörungen zu messen und Störungen des autonomen Nervensystems zu objektivieren.
Im Unterschied zur Aufbauphase war die Durchführung der apparativen Untersuchungen in der Hauptphase mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden. So wurde die Anweisung des Arztes, mindestens zwölf Stunden vor der Durchführung der Untersuchung
auf den Konsum von Zigaretten und Alkohol zu verzichten, von den Probanden häufig
nicht eingehalten. Auch verhinderte die zwischenzeitliche Verlegung in andere Städte
bei einigen Probanden die Teilnahme. Weiterhin konnten viele Probanden die Sinnhaftigkeit der aktometrischen Untersuchung nicht erkennen und standen dem einwöchigen
36
Tragen des Aktometers zur Untersuchung des Schlaf-Wach-Rhythmus' sowie von
Schlafstörungen skeptisch gegenüber. Wie unter Punkt 4.3.7 beschrieben mussten die
Probanden darüber hinaus für die Zeit der Messung ein Schlaf-Wach-Protokoll führen,
das zusätzlich Aufschluss über ihre Schlafgewohnheiten geben sollte. Oftmals scheiterten diese Untersuchungen auch daran, dass nur wenige Probanden in der Lage waren
ein Schlaftagebuch zu führen. Weiterhin wurde das Gerät auch des Öfteren zurückgegeben ohne adäquat getragen worden zu sein. Da die apparativen Untersuchungen aus
den beschriebenen Gründen als gescheitert anzusehen sind, können an dieser Stelle
leider keine aussagekräftigen Ergebnisse mitgeteilt werden.
Nichts geändert hat sich dagegen an der bereits während der Aufbauphase überwiegend positiven Zusammenarbeit mit den Dolmetschern. Besonders gut und routiniert
funktionierte die Zusammenarbeit mit drei hauptberuflichen Übersetzern, die über vielfältige Erfahrungen mit der Übersetzung bei Anhörungen, Gerichtsverhandlungen oder
polizeilichen Ermittlungen verfügten. Auch wegen ihrer sprachlichen Qualifikationen
(Russisch, Persisch und Arabisch) wurden diese drei Dolmetscher sehr häufig bei den
psychologisch-psychiatrischen Untersuchungen in der ZAE eingesetzt.
Einschränkungen bzw. Schwächen unserer Studie:
Aus heutiger Sicht: Die Zufallsstichprobe hätte nach den Merkmalen der Bewohner der
ZAE geschichtet werden können, um Repräsentativität für diese Einrichtung zu beanspruchen. Möglicherweise hätte diesem Anliegen aber die häufig wechselnde Zusammensetzung der dort lebenden Personen entgegengestanden, so dass die Zufallsstichprobe letztlich nur eine Momentaufnahme einer bestimmten Situation darstellt. Aufschluss darüber könnte der Abgleich mit den Jahresstatistiken 2011 und 2012 der ZAE
geben.
37
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40
8 Anlage
1.
Liste der Wohnheime für die Nachuntersuchung
2.
Anamnesebogen für die Nachuntersuchung
3.
Anschreiben zur Nachuntersuchung an die Wohnheime
4.
Anschreiben zur Nachuntersuchung an die Probanden
41