1 20.11.2012 Depression im Kindes- und Jugendalter
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20.11.2012 Symptome der depressiven Episode (ICD-10) Hauptsymptome Privatklinik für Seelische Gesundheit - Jugendliche und junge Erwachsene - Bad Kissingen Depression im Kindes- und Jugendalter: Ätiologie und medikamentöse Behandlung andere häufige Symptome 1. Gedrückte Stimmung 1. Konzentrationsstörung 2. Interesse-/Freudlosigkeit 2. Vermindertes Selbstwertgefühl 3. Antriebsstörung 3. Schuldgefühle 4. Hemmung / Unruhe 5. Selbstschädigung VOR VERSAND KLÄREN, WELCHE ADRESSEN NEGATIVE KRITIK AUSGEÜBT HABEN!!! 6. Schlafstörung 7. Appetitminderung Referent: Claudia Mehler-Wex Datum: 14.11.2012 KJP-Nachmittag Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Universität Würzburg 1 Altersabhängige Symptomatik der Depression Kleinkinder (1-4 Jahre) Schulkinder (5-12 Jahre) Zukunftspessimismus Ausdrucksarmut psychomotorische Hemmung Anhedonie Gestörtes Essverhalten Appetitlosigkeit Appetitlosigkeit (Ein-) Schlafstörungen (Ein-) Schlafstörungen Hypersomnie Spielunlust Interessenverlust Sozialer Rückzug Stimmungslabilität Stimmungslabilität Zukunftsangst Suizidale Gedanken und Handlungen Körperliche Symptome Suizidale Gedanken 2-4 andere Symptome müssen vorhanden sein Dauer: mindestens 2 Wochen Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 2/9 www.hemera.de Lebensereignisse mit hohem Risiko zur Depression Jugendliche Verbalisieren v. Traurigkeit vermehrtes Weinen 2 od. 3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein Armut, Deprivation, Missbrauch Selbstzweifel Drogen-und Alkoholkonsum Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 3/9 www.hemera.de Verlust eines Elternteils Psychische / körperliche Erkrankung eines Elternteils Streit und Disharmonie der Eltern Scheidung Wichtig: nicht nur akute „Traumata“ können Depressionen auslösen, sondern auch Lebensveränderungen oder chronische Belastungen! Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 4/9 www.hemera.de 1 20.11.2012 Sozialpsychiatrische Aspekte Depressionsrisiko im Jugendalter (aus Groen & Petermann, 2002) Erwachsenenalter Jugendalter y Entwicklungsaufgaben (Ablösung, Identitätsfindung, Kontakte) y Schul- und Ausbildungsfragen y Berufstätigkeit y Körperliche Entwicklung y Elternbindung y Soziale u. juristische Eigenverantwortlichkeit y Verselbstständigung y Eigene Lebensführung y Identitätsfindung y Konstitutierte/s Persönlichkeit / Umfeld y Erhöhte Anforderungen y Selbstreflexion Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 5/9 www.hemera.de Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene Soziale Reifung 6/9 www.hemera.de Risikofaktoren der depressiven Entwicklung bei Mädchen (vgl. Essau und Petermann 2000, Essau 2002) Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 7/9 www.hemera.de Risikobereiche Aspekte emotional - Selbstabwertungstendenzen - Ängstlichkeit, Gehemmtheit - Sensitivität - Misserfolgsorientierung -grüblerisch-introvertiert -stärkere Belastung durch negative Lebensereignisse -hohes Angstniveau bei Anforderungen und Lebensumstellungen sozial -Selbsteinschätzung stärker von Fremdbeurteilung abhängig -geringere Selbstbehauptungsfähigkeit -weibliche Sozialisation fokussiert Nähe, Vertrauen und Bindung körperlich -Deutlichere Pubertätszeichen -Hormonelle Veränderungen Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 8/9 www.hemera.de 2 20.11.2012 Depression und Aggression: Informationsverarbeitungsdefekte Modell nach Kusch und Petermann (1997) Stufe 1 UmweltWahrnehmung Stufe 2 Interpretation, Speicherung Häufige Defizitäre soziale Deutung von Perzeption, selek- Feindseligkeit tive Wahrnehmung aggressiver Reize Stufe 3 Reaktionssuche Stufe 4 Lösungsbewertung Aggression Überbewertung der Verhaltenskonsequenzen Wahl v.a. aggressiver Reaktionen Multiaxiales Klassifikationsschema Stufe 5 (Remschmidt, Schmidt, Poustka, 2001) Wahl der Handlung Gesteigerte Aggressivität y y y y y Depression Erwarten von Traurigkeit, Sozialer Rückzug, Versagen und Rückzug Fehlen von Internale, stabile, schwaches globale Attri- Durchsetzungs- Verstärkern buierung negativer vermögen Selektive Ereignisse Wahrnehmung für Negatives 9/9 Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene www.hemera.de y 1. Achse: Klinisch-psychiatrisches Syndrom 2. Achse: Umschriebene Entwicklungsstörungen 3. Achse: Intelligenzniveau 4. Achse: Körperliche Symptomatik 5. Achse: Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände 6. Achse: Globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveau Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 10 / 9 www.hemera.de ADHS und Komorbiditäten Keine komorbide Störung 31% Tic-Störung 40% 11% ADHS 14% 11 / 9 www.hemera.de N = 579 38% Angststörungen affektive Störungen Störungen des Sozialverhaltens Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene Oppositionelles Trotzverhalten The MTA Cooperative Group, 1999 Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 12 / 9 www.hemera.de 3 20.11.2012 y y y y y y Multiaxiales Klassifikationsschema Multiaxiales Klassifikationsschema (Remschmidt, Schmidt, Poustka, 2001) (Remschmidt, Schmidt, Poustka, 2001) 1. Achse: Klinisch-psychiatrisches Syndrom 2. Achse: Umschriebene Entwicklungsstörungen 3. Achse: Intelligenzniveau 4. Achse: Körperliche Symptomatik 5. Achse: Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände 6. Achse: Globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveau Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 13 / 9 www.hemera.de Monoamin-Neurotransmitter und ihre Funktion in der Affektregulation (Mehler-Wex 2009) y y y y y y 1. Achse: Klinisch-psychiatrisches Syndrom 2. Achse: Umschriebene Entwicklungsstörungen 3. Achse: Intelligenzniveau 4. Achse: Körperliche Symptomatik 5. Achse: Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände 6. Achse: Globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveau Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 14 / 9 www.hemera.de Synopse ätiologischer Faktoren und Korrelate der Depression D E P R E S S I O N Noradrenalin Serotonin Angstregulation Stressreaktion Antrieb Impulsivität Emotionalität Stimmung Kognition Motivation Libido Appetit Aggressivität Körperliche Erkrankungen, iatrogene Faktoren Veränderte Schlafarchitektur (verkürte REMLatenz, reduzierte Schlafeffizienz) Dopamin Motivation Belohnung Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene Psychosoziale Belastungen 15 / 9 www.hemera.de Exogene Faktoren Persönlichkeitskomponenten (ängstlich, gehemmt, sozial unsicher) Neurotransmitterveränderungen (v.a. Noradrenalin, Serotonin) Psychologische Modelle: erlernte Hilflosigkeit, dysfunktionale Gedanken, Verstärker-Verlust, Defizitäre Problembewältigung Endokrinologische Faktoren (v.a. Schilddrüsen- und Nebennierenrindenhormone Genetische Prädisposition Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene Morphologische Korrelate (v.a. präfrontaler Kortex, Hippocampus, Amygdala) 16 / 9 www.hemera.de 4 20.11.2012 Synopse ätiologischer Faktoren und Korrelate der Depression Synopse ätiologischer Faktoren und Korrelate der Depression D E P R E S S I O N Psychosoziale Belastungen Körperliche Erkrankungen, iatrogene Faktoren Veränderte Schlafarchitektur (verkürte REMLatenz, reduzierte Schlafeffizienz) D E P R E S S I O N Exogene Faktoren Psychologische Modelle: erlernte Hilflosigkeit, VerstärkerVerlust, Defizitäre Problembewältigung Persönlichkeitskomponenten Neurotransmitterveränderungen (v.a. Noradrenalin, Serotonin) Endokrinologische Faktoren (v.a. Schilddrüsen- und Nebennierenrindenhormone Genetische Prädisposition Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene Morphologische Korrelate (v.a. präfrontaler Kortex, Hippocampus, Amygdala) 17 / 9 www.hemera.de Behandlung depressiver Störungen im Kindes- und Jugendalter ( Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie 2007) mittlere depressive Störung schwere depressive Störung Körperliche Erkrankungen, iatrogene Faktoren Veränderte Schlafarchitektur (verkürte REMLatenz, reduzierte Schlafeffizienz) Exogene Faktoren Psychologische Modelle: erlernte Hilflosigkeit, VerstärkerVerlust, Defizitäre Problembewältigung Persönlichkeitskomponenten Neurotransmitterveränderungen (v.a. Noradrenalin, Serotonin) Endokrinologische Faktoren (v.a. Schilddrüsen- und Nebennierenrindenhormone) Genetische Prädisposition Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene Morphologische Korrelate (v.a. präfrontaler Kortex, Hippocampus, Amygdala) 18 / 9 www.hemera.de Therapeutische Maßnahmen im stationären Setting y Tagesstrukturierung Beratung, Psychoedukation leichte depressive Störung Psychosoziale Belastungen bei Nichterfolg Kombinierte Medikation, Psychodynamische Therapie bei Nichterfolg Kognitive Verhaltenstherapie/ Interpersonale Therapie Kombinierte Medikation bei Nichterfolg bei Nichterfolg Kognitive Verhaltenstherapie/ Interpersonale Therapie + Familientherapie + Antidepressiva, (1. Wahl SSRI, 2. Wahl Trizyklika) Wechsel der Substanzklasse bei Nichterfolg y Integration y Aktivierung y Psychotherapie y Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen y Ggf. Medikation y Kotherapeutische Verfahren y Aktive Freizeitgestaltung y Ggf. Sozialpsychiatrische Maßnahmen y Belastungserprobungen, Realitätskontrollen Rezidivprophylaxe, dann Ausschleichen Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 19 / 9 www.hemera.de Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 20 / 9 www.hemera.de 5 20.11.2012 Voraussetzungen der Therapie Voraussetzungen der Therapie 1. Ganzheitliche Diagnostik 2. Definition der Zielsymptomatik 3. Berücksichtigung des Entwicklungsstandes 4. Schweregradeinstufung 5. Analyse der Umstände 1. Wichtige Bezugspersonen 2. Lebensumgebung 3. Ausbildungssituation 1. Ganzheitliche Diagnostik 2. Definition der Zielsymptomatik 3. Berücksichtigung des Entwicklungsstandes 4. Schweregradeinstufung 5. Analyse der Umstände 1. Wichtige Bezugspersonen 2. Lebensumgebung 3. Ausbildungssituation Wahl der primären Maßnahmen Definition der mittelfristigen Ziele Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene Wahl der primären Maßnahmen Definition der mittelfristigen Ziele 21 / 9 www.hemera.de Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 22 / 9 www.hemera.de Unerwünschte Wirkungen der SSRI Wirkweise der SSRI y y y y y y Appetitabnahme, Übelkeit Unruhe, Nervosität Kopfschmerzen Schlafstörungen Schwitzen Sexuelle Dysfunktionen y Positiv: y keine kardiovaskuläre Nebenwirkung y Große therapeutische Breite Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 23 / 9 www.hemera.de Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 24 / 9 www.hemera.de 6 20.11.2012 Wichtige Aspekte zu SSRI SSRI-Debatte y Limitierende Faktoren der SSRI-Metaanalysen (Hammad et al. 2006, Olfson et al. 2006, Bridge et al. 2007) y Mit Antidepressiva behandelte Patienten repräsentieren ein schwereres Krankheitsbild y Langsames Eindosieren y Wirklatenz von 2-3 Wochen y Umstellung erst nach 6-8 Wochen y Zu kurze Dauer der Studien (4-16 Wochen) y Die Daten wurden für alle Substanzen gepoolt y Studienteilnehmer repräsentieren Selektion (Verdacht auf höheren Schweregrad) y Cave initiale Antriebssteigerung y individuell flexible Dosierung in den meisten Studien y Ausreichende Behandlungsdauer (6-12 Monate) y Langsames Absetzen unter fachärztlicher Betreuung y Drop-out-Patienten wurden nicht weiter in der Datenerhebung berücksichtigt y Oft keine klare Differenzierung zwischen Suizidalität, parasuizidalen Handlungen und Suizidgedanken y US-amerikanische Studien (Einfluss Versicherungssystem) y Bias Patientenaufklärung auf potentiell erhöhte Suizidalität durch SSRI Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 25 / 9 www.hemera.de Das Risiko von Suizidgedanken, nicht das für Suizide ist bei 26 / 9 Psychiatrieunter für Jugendliche und junge Erwachsene Jugendlichen SSRI-Therapie tatsächlich erhöht. www.hemera.de Ontogenese der Pharmakokinetik Besonderheiten der Psychopharmakotherapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie A) Metabolische Kapazität z.B. Cyt-P450-Isoformen B) Körpergewebezusammensetzung - geringe Datenlage - ethische Besonderheiten (AMG-Richtlinien) - breiter off-label-use z.B. Körperfett C) Gastrointestinale Funktion - die durch das AMG garantierten Sicherheits- und Wirksamkeitskriterien sind nicht gegeben - Entwicklungsstadium-bezogen - bezogen auf eine normale Entwicklung z.B. Absorption D) Renale Funktion z.B. Glomuläre Filtration E) Entwicklung der Körperhülle z.B. Verhältnis Körperoberfläche/ Körpergewicht Altersabhängige Veränderungen physiologischer Faktoren Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 27 / 9 www.hemera.de 28 / 9 KearnsErwachsene et al., New Engl J Medwww.hemera.de 2003: 349: 1157-1167) Psychiatrie für Jugendliche und(aus junge 7 20.11.2012 Ontogenese der Pharmakodynamik: Regional unterschiedliche Reifung des Gehirns Zulassungsstatus und Off-Label-Gebrauch von modernen Antidepressiva und atypischen Neuroleptika bei Minderjährigen SerotoninWiederaufnahmehemmer Atypische Neuroleptika Altersabhängige Entwicklung der grauen Substanz beim Menschen (nach Andersen, TiPS 2005; 26: 237-43) Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 29 / 9 www.hemera.de Nutzen von Therapeutischem Drug-Monitoring Wirkstoff Zulassung Off-Label-Indikationen (Es-)Citalopram keine Depression, Angst, Zwang, Anorexie Fluoxetin Depression (ab 8 Jahren) Essstörungen, Angst, Zwang, Mutismus, Autismus, Trichotillomanie Fluvoxamin Zwangserkrankungen (ab 8 Jahren) Depression Sertralin Zwangserkrankungen (ab 6 Jahren) Depression, Angst, Mutismus, Essstörungen Aripiprazol Schizophrenie (ab 15 Jahren) Tics, Impulsivität Clozapin Therapieresistente Schizophrenie (ab 16 Jahren) Olanzapin keine Schizophrenie, Manie, bipolare Störung, paranoides Denken bei Anorexie, Trichotillomanie, Psychomotorische Erregungszustände Quetiapin keine Schizophrenie, Manie, bipolare Störung, paranoides Denken bei Anorexie, selbstverletzendes Verhalten, Impulsivität Risperidon Aggressivität bei unterdurchschnittlicher intellektueller Funktion (ab 5 Jahren) Schizophrenie, Manie, Tics, Stereotypien, Autoaggressivität, Autismus Ziprasidon Manie, bipolare Störung (ab 10 Psychomotorische Erregungszustände, 30 / 9 Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene www.hemera.de Jahren) Autoaggressivität Homepage www.tdm-kjp.de Dosierung eines Arzneimittels unter Kontrolle der Konzentration im Serum oder Plasma Zur Einstellung des therapeutischen Bereiches Zur Risikominimierung von Über- und Unterdosierung Zur Kontrolle von Wechselwirkungen Zum Ausschluss von Non-Compliance Zur Detektion von verändertem Substanz- Metabolismus Zur Detektion alters- und entwicklungsentsprechender therapeutischer Bereiche Zur Indikation pharmakogenetischer Analysen Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 31 / 9 www.hemera.de Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 32 / 9 www.hemera.de 8 20.11.2012 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Psychiatrie für Jugendliche und junge Erwachsene 33 / 9 www.hemera.de 9
