Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch

Staatlicher Gewerbearzt für Rheinland-Pfalz
Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
Abschlussbericht
10/2006
Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
Abschlussbericht
Bearbeitung
Dr. med. Irma Popp
Dr. med. Robert Blech
Dr. Anja Ramstöck
Waldemar Alles
Dr. Heinrich Lauterwald
Bericht 10/2006
Mainz, Mai 2006
Danksagung
Wir danken den Kollegen des Krebsregisters Rheinland-Pfalz und der Vertrauensstelle des Krebsregisters für die Bereitstellung der Daten und die vertrauensvolle Zusammenarbeit.
Ebenso gilt unser Dank der Abteilung 2 LUWG und der SGD Nord
für die Mitwirkung am Projekt.
Impressum
Herausgeber:
Landesamt für Umwelt, Wasserwirtschaft
und Gewerbeaufsicht Rheinland-Pfalz
Amtsgerichtsplatz 1
55276 Oppenheim
Titelbild:
Röntgenaufnahme der Lunge mit Bronchialkarzinom links
Herstellung:
LUWG
© Mai 2006
Nachdruck und Wiedergabe nur mit Genehmigung des Herausgebers
Inhalt
Projektbeschreibung
1
Aktuelle epidemiologische Daten zum Bronchialkarzinom
2
Epidemiologie – Grundlagen und Methodik
4
Aufbau und Funktion der Lunge
8
Benigne (gutartige) und maligne (bösartige) Lungentumoren
(unter histopathologischen Aspekten)*
10
Symptome und Diagnostik des Bronchialkarzinoms
27
Ätiologie (Ursachen) des Bronchialkarzinoms
33
Basisdaten des Krebsregisters Rheinland-Pfalz und Daten der Rücklaufbögen
53
Bewertung der Krebsregister-Daten
58
Dokumentation des Berufskrankheitengeschehens (Bronchialkarzinome)
bundesweit und in Rheinland-Pfalz
60
Dioxin-Bewertung nach Dioxinunfällen
63
Allgemeine Umweltsituation im Bereich Kaisersesch und Bewertung
der vorliegenden Immissionsdaten zu luftgetragenen Kanzerogenen (PAK, TCDD)
sowie betriebliche Messungen
67
Mitteilung der SGD Nord zu krebsverursachenden Stoffen
in Betrieben der Verbandsgemeinde Kaisersesch und zu regionalen Emittenten
70
Diskussion
71
Zusammenfassung
76
Anhang
77
Glossar (medizinischer Begriffe) und Abkürzungen
78
Literaturangaben
84
10.2006
Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
Projektbeschreibung
Auftraggeber
Das Projekt wurde auf Wunsch des Ministeriums für Umwelt, Forsten und Verbraucherschutz Rheinland-Pfalz vom Landesamt für Umwelt, Wasserwirtschaft und Gewerbeaufsicht Rheinland-Pfalz
durchgeführt.
Problemstellung
Die örtliche Ärzteschaft geht von einer erhöhten Lungenkrebsrate in der Gemeinde Kaisersesch aus.
Eine Datenanalyse des Krebsregisters Rheinland-Pfalz vom April 2005 ergab, dass für die Diagnosejahre 2000 bis 2002 bezogen auf den rheinland-pfälzischen Landesdurchschnitt, eine um 87 Prozent erhöhte Melderate für Lungenkrebs bei Männern vorlag. Bezog man die Daten jedoch auf Berechnungen des Krebsregisters des Saarlandes lagen die gemeldeten Lungenkrebserkrankungen der
Männer im erwarteten Bereich, bezogen auf Schätzungen des RKI knapp darüber.
Seitens des Krebsregisters Rheinland Pfalz wurde die Frage aufgeworfen, ob neben dem inhalativen
Zigarettenrauchen Arbeitsplatzbedingungen, betrachtet über die letzten 25 Jahre (Latenzzeit), eine
Rolle gespielt haben könnten.
Seitens der Anwohner und von Umweltverbänden wurden demgegenüber insbesondere eine Umweltbelastung oder betriebliche Emissionen als Ursache der erhöhten Krebserkrankungsrate vermutet,
wobei diesbezüglich aber genauere Daten fehlten. Schwermetalle (ohne nähere Angaben) und Dioxine wurden dabei als Karzinogene herausgestellt.
Auf der Grundlage der Meldebögen, die zur Aufnahme in das Krebsregister führen, ist nicht bekannt,
in welchen Firmen (ortsansässig oder nicht) und an welchen Arbeitsplätzen die erkrankten Männer
beschäftigt waren, ob sie Raucher waren und ob sie in einem maßgeblichen Zeitraum in Kaisersesch
gelebt haben.
Projektziel
Projektziel ist, eine mögliche Lungenkrebshäufung bei Männern in Kaisersesch ursächlich zu bewerten. Der Projektabschluss war zunächst bis zum 31.01.2006 vorgegeben und wurde nachfolgend
prolongiert.
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Aktuelle epidemiologische Daten zum Bronchialkarzinom
Die bundesweit neuesten epidemiologischen Zahlen liegen aus dem Jahr 2002 vor (Gesellschaft der
epidemiologischen Krebsregister in Deutschland 2006).
Verbreitung
Der Lungenkrebs ist in Deutschland, den geschätzten Neuerkrankungszahlen des Diagnosejahres
2002 zufolge, sowohl bei Männern als auch bei Frauen die dritthäufigste Erkrankung. Etwa 32.500
Neuerkrankungen jährlich entsprechen knapp 15 % aller Krebsneuerkrankungen bei den Männern.
Bei den Frauen macht der Lungenkrebs mit jährlich mittlerweile etwa 2.450 Neuerkrankungen 6,1 %
aller bösartigen Neubildungen aus. Noch höher fällt der Anteil des Lungenkrebses an allen Krebstodesfällen mit 26,3 % bei Männern beziehungsweise 10,4 % bei Frauen aus. Das Lungenkarzinom ist
in Deutschland die mit Abstand häufigste Krebstodesursache (Statistisches Bundesamt 2005).
Das mittlere Erkrankungsalter liegt für Männer und Frauen bei etwa 68 Jahren und entspricht in etwa
dem Alter für Krebs insgesamt.
Vergleich
Die Inzidenz für Lungenkrebs in Deutschland liegt im EU-Vergleich für Männer im mittleren Bereich, für Frauen eher im oberen Bereich. Die höchsten Raten findet man für Männer in Ungarn,
Polen und Belgien. Für Frauen liegen nur in Dänemark, Großbritannien, Ungarn, Irland und den
Niederlanden die Raten über denen Deutschlands. Die niedrigste Inzidenz wird für Männer in
Schweden ermittelt, für Frauen in Spanien.
Auch in Entwicklungsländern wird über steigende Mortalitätsraten berichtet (Nackerts et al. 2002).
Als Gründe dürften der verbesserte Lebensstandard und die zunehmende Industrialisierung anzusehen sein.
Trend
In Deutschland wurde die höchste Inzidenz bei Männern Mitte der 70er bis Ende der 80er Jahre erreicht. Seitdem ist ein rückläufiger Trend erkennbar. Bei den Frauen dagegen steigt die Inzidenz weiterhin kontinuierlich an. Die unterschiedliche Trendentwicklung wird auf veränderte Rauchgewohnheiten bei Frauen und Männern zurückgeführt.
Eine Trendumkehr ist in den USA zu beobachten in der Inzidenz des Lungenkarzinoms bei Männern. So wurde in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts eine Kampagne gestartet, um bis 2000
durch Primärpräventation die Lungenkrebsmortalität um 8 bis 15 % zu reduzieren. Dies vor allem
durch Einschränkung des Nikotinkonsums mittels verschiedener gesetzlicher Sanktionen. Die Lungenkrebssterblichkeit sank real um 21 % seit 1984, dem chronologischen Maximum der lungenkrebsbedingten Mortalität. Für Frauen in den USA stiegen die Inzidenzzahlen bis zum Maximum 1998 an,
erst nachfolgend setzte die Trendwende ein.
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Prognose
Die relative 5-Jahres-Überlebensrate mit Lungenkrebs ist für beide Geschlechter ähnlich mit etwa
12 % bei Männern und 14 % für Frauen. Damit gehört der Lungenkrebs zu den prognostisch ungünstigsten Krebsformen.
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Epidemiologie – Grundlagen und Methodik
Einführung
Epidemiologie ist die Wissenschaft von der Verteilung der Krankheiten in einer Bevölkerung und den
Faktoren, die diese Verteilung beeinflussen.
Es wird versucht, statistische Abhängigkeiten, sogenannte Korrelationen, zwischen dem Auftreten
von Krankheiten und den für die Entstehung der Erkrankung als ursächlich vermuteten Faktoren herzustellen, um daraus Hinweise auf mögliche kausale Zusammenhänge ableiten zu können. Ausgehend von der untersuchten Krankheit oder von dem untersuchten Einflussfaktor lassen sich verschiedene Untergruppen der Epidemiologie benennen:
•
bzgl. der Krankheiten etwa Infektions-, Herz-Kreislauf- oder Krebsepidemiologie;
•
bzgl. der Einflussfaktoren etwa Strahlen- oder Ernährungsepidemiolgie.
Ferner lassen sich Berufs- und Umweltepidemiologie unterscheiden. Ein weiterer Bereich, der sich in
den letzten Jahren stark entwickelt hat, ist die genetische Epidemiologie. Hier werden Wechselwirkungen zwischen Erbgutanlage und Umwelt untersucht. Epidemiologische Studien sind von Natur
aus sog. Beobachtungsstudien. Sie ziehen ihre Erkenntnisse – im Gegensatz zu geplanten Experimenten – in der Regel aus vorhandenen Umständen.
Epidemiologische Studien ermöglichen eine direkte Abschätzung des Erkrankungsrisikos für eine
exponierte Bevölkerungsgruppe. Die Studien können dabei unterschiedliche Formen annehmen.
Grundsätzlich geht es aber immer um die Beobachtung der Häufigkeit bestimmter Erkrankungen
oder Todesursachen in untersuchten Bevölkerungsgruppen sowie um die Bestimmung der Exposition, der die Einzelnen in diesen Populationen ausgesetzt waren. Auf der Basis standardisierter Studienansätze lassen sich dann Beziehungen aufzeigen zwischen dem Auftreten der Erkrankungen (Inzidenz) bzw. Todesursachen (Mortalität) und der Höhe der Exposition. Damit lässt sich somit das
Risiko abschätzen.
Typen epidemiologischer Studien
In der epidemiologischen Forschung lassen sich drei Haupttypen von Studien unterscheiden:
1. Kohortenstudien,
2. Fall-Kontroll-Studien,
3. geographische Korrelationsstudien (auch: ökologische Studien).
Die Aussagemöglichkeiten der verschiedenen Studientypen sind unterschiedlich. Für alle gilt aber,
dass sie sorgfältig geplant, durchgeführt und ausgewertet sein müssen, um sinnvoll interpretierbare
Resultate liefern zu können. Untersuchungen, die einem erwarteten kleinen Risiko nachgehen, z. B.
dem Tumorrisiko, müssen bezüglich der Untersuchungspopulation groß sein, um statistisch signifikante Ergebnisse liefern zu können.
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Bei einer Kohortenstudie wird eine wohldefinierte Gruppe von Personen untersucht. Fragestellung
einer Kohortenstudie ist z. B., ob bei höher exponierten Personen bestimmte Erkrankungen häufiger auftreten als bei weniger oder nicht exponierten Personen. Dabei leiden die Personen, die in eine
Kohorte aufgenommen werden, zum Zeitpunkt des Beginns der Studie – der durchaus in der Vergangenheit liegen kann – nicht an der interessierenden Krankheit. In einem Beobachtungsverfahren,
das Follow-up genannt wird, wird der Krankheitsstatus der Personen über die Zeit hin verfolgt. Erkrankungen und/oder Todesursachen werden erfasst. Die als ursächliche Faktoren für die Erkrankungen/Todesursachen angesehenen Expositionen der Kohortenmitglieder werden individuell bestimmt.
Damit ist es möglich, die Inzidenz- oder Mortalitätsraten in Abhängigkeit von der Exposition zu bestimmen. Sollten alle Kohortenmitglieder gleichmäßig exponiert oder sollte die Spannweite der Exposition innerhalb der Kohorte nicht weit genug gewesen sein, um unterschiedlich hoch exponierte
Subgruppen bilden zu können, ist es notwendig, die Kohorte mit einer Kontrollgruppe außerhalb der
Kohorte zu vergleichen. In diesem Fall muss die Kontrollgruppe hinsichtlich anderer Faktoren, die
das Auftreten der relevanten Krankheiten beeinflussen, so z. B. Alter und Geschlecht, so weit wie
möglich vergleichbar sein. Falls dies nicht möglich ist, können solche Charakteristika als sogenannte
Confounder oder Störgrößen zu einer Verzerrung in dem beobachteten Verhältnis zwischen Erkrankungsrisiko und Exposition führen. Als Kontrollgruppe wird häufig die Allgemeinbevölkerung herangezogen. Falls der erwartete Effekt einer Exposition klein sein sollte, kann es notwendig sein, dass
die Kohorten mehrere zehntausend Personen umfassen müssen und dass das Follow-up über mehrere
Jahre bis zu Jahrzehnten erfolgen muss. Statistische Kenngrößen von Kohortenstudien sind das relative Risiko (RR), wenn Vergleiche zwischen verschiedenen Gruppen der Kohorte durchgeführt werden, oder das standardisierte Inzidenz- bzw. Mortalitätsverhältnis (SIR; SMR), wenn ein Vergleich
mit der Gesamtbevölkerung den Analysen zugrunde liegt.
Eine Fall-Kontroll-Studie ist dann sinnvoll, wenn die Durchführung einer Kohortenstudie nicht
praktikabel ist. Bei einer Fall-Kontroll-Studie wird die Frage beantwortet, ob erkrankte Personen
häufiger bzw. höher exponiert waren als vergleichbare nicht erkrankte Personen. Ziel einer Fall-Kontroll-Studie ist es somit zunächst, „Fälle“ mit der zu untersuchenden Krankheit in einer definierten
Bevölkerungsgruppe zu bestimmen. Für jeden Fall werden ein oder mehrere Kontrollen bestimmt,
die nicht an der zu untersuchenden Krankheit leiden, die aber aus der gleichen Bevölkerungsgruppe wie die „Fälle“ kommen. Die „Fälle“ werden dann hinsichtlich der Exposition mit den Kontrollen verglichen. Statistische Kenngröße von Fall-Kontroll-Studien ist das Odds Ratio (OR). Wie bei
den Kohortenstudien muss auch bei den Fall-Kontroll-Studien eine Verzerrung bei der Auswahl der
Kontrollen so weit wie möglich vermieden werden, d.h. die Kontrollen sollten zumindest hinsichtlich
Alter und Geschlecht den „Fällen“ vergleichbar sein. Auf Grund der Tatsache, dass nur „Fälle“ und
die dazugehörigen Kontrollen untersucht werden, können Fall-Kontroll-Studien mit bedeutend kleineren Populationen durchgeführt werden als Kohortenstudien. Sie sind deshalb dann sinnvoll, wenn
die Erkrankung selten ist und/oder die Datenerhebung über individuelle Expositionen eine detaillierte und extensive Feldarbeit erfordert, wie sie bei größeren Kohortenstudien nicht möglich ist. So sind
Fall-Kontroll-Studien teilweise in Kohortenstudien eingebettet, um für spezielle Untergruppen einer
Kohorte eine detailliertere Datensammlung durchzuführen. In diesen Fällen spricht man von eingebetteten Fall-Kontroll-Studien.
Bei einer geographischen Korrelationsstudie (ökologischen Studie) werden zwei oder mehrere
Bevölkerungsgruppen in unterschiedlichen Regionen hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens bestimmter Krankheiten verglichen, d.h. es wird nach Unterschieden in der Häufigkeit gesucht. Dabei wird davon ausgegangen, dass sich die Gruppen nur bzgl. der Exposition unterscheiden. Dieser
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Studientyp berücksichtigt Unterschiede in der durchschnittlichen Exposition von verschiedenen Bevölkerungsgruppen. Eine Verteilung der Exposition innerhalb der Bevölkerungsgruppen kann aber
nicht berücksichtigt werden, da diese Informationen fehlen. Sollten bei einer geographischen Korrelationsstudie wichtige Einflussfaktoren wie z. B. Alter, Ernährung, Exposition mit anderen wichtigen Risikofaktoren nicht gleichmäßig und zufällig zwischen den Gruppen verteilt sein, ist die
Wahrscheinlichkeit, falsche Schlüsse zu ziehen sehr hoch. Geographische Korrelationsstudien liefern Informationen zur Häufigkeit von Erkrankungen oder Todesursachen in einer Region und sind
relativ einfach durchzuführen. Bezogen auf beobachtete Zusammenhänge zwischen Exposition und
Erkrankung sind sie aber am schwierigsten zu bewerten und am anfälligsten gegenüber Fehlern. Die
beobachteten Zusammenhänge beruhen auf dem Abgleich durchschnittlicher Expositionen und Erkrankungen in einer Region und nicht auf individuellen, spezifisch für exponierte oder erkrankte
Personen ermittelte Informationen. Auf Grund dieser Problematik können geographische Korrelationsstudien zur Generierung von Fragestellungen über ursächliche Zusammenhänge dienen, nicht
aber zu deren Beantwortung.
Zusammenfassung
Kohortenstudien sind zwar sehr aufwändig, aber in ihren Aussagemöglichkeiten am weit reichendsten. Sie gehen von der individuellen Exposition aus und fragen nach den spezifischen Erkrankungen.
Fall-Kontroll-Studien können auf der Basis kleinerer Bevölkerungsgruppen im Sinne einer Verursachung aussagefähige Ergebnisse liefern. Sie sind auf Grund ihrer Anlage auf jeweils eine Krankheit
beschränkt. Sie gehen von der Erkrankung aus und fragen nach der vorherigen Exposition.
Geographische Korrelationsstudien sind sehr fehleranfällig und schwer zu interpretieren. Sie können
Hinweise geben, sind aber für Risikoabschätzungen ungeeignet.
Bewertung der Ergebnisse
Ergebnisse epidemiologischer Studien beziehen sich zunächst immer nur auf die untersuchte Bevölkerungsgruppe, den untersuchten Studienzeitraum, die beobachteten Erkrankungen und die jeweils
vorliegende Art der Exposition. Um zu Verallgemeinerungen gelangen zu können, müssen die aus
den jeweiligen Studien gewonnenen Risikoschätzungen auf andere Bevölkerungsgruppen bzw. auf
die Gesamtbevölkerung übertragen werden. Solche Übertragungen beinhalten eine Projektion des
Risikos sowohl auf Zeiten hinter dem eigentlichen Studienzeitraum sowie auf Bevölkerungen, in denen möglicherweise ein unterschiedliches Erkrankungsrisiko vorliegt.
Um einen in einer epidemiologischen Studie gefundenen statistischen Zusammenhang ursächlich
interpretieren zu können, müssen verschiedene Plausibilitätskriterien erfüllt sein. Die wichtigsten
sind:
1. die postulierte Ursache muss zeitlich vor der Wirkung liegen;
2. das Ergebnis muss reproduzierbar sein, sich also nicht nur in einer Studie allein zeigen;
3. es muss eine Dosis-Wirkungs-Beziehung vorliegen, d.h. je höher die Dosis ist, desto größer muss
das Risiko in der Bevölkerungsgruppe sein;
4. das Ergebnis muss biologisch plausibel sein, d.h. der Wirkmechanismus muss bekannt sein.
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Die Kriterien 1) und 2) sind selbsterklärend. Die Dosis-Wirkungs-Beziehung (Kriterium 3) kann verschiedene Formen annehmen. So kann es möglicherweise für bestimmte Wirkungen Schwellenwerte
geben, unterhalb derer keine Wirkungen mehr zu beobachten sind. Die biologische Plausibilität kann
durch biomechanistische Ergebnisse nachgewiesen werden, die aus Zell- und Tierversuchen gewonnen wurden. Ziel ist es, mit Hilfe eines biologischen Wirkungsmodells die epidemiologisch gefundenen Ergebnisse plausibel erklären zu können. Andererseits führen epidemiologische Befunde aber oft
erst zu entsprechenden biologischen Untersuchungen. Die Frage nach der biologischen Plausibilität
eines epidemiologischen Befundes kann daher häufig bei dessen erstmaligem Vorliegen noch nicht
beantwortet werden. Oft wird auch das Kriterium der statistischen Signifikanz als notwendig – teilweise gar fälschlicherweise als hinreichend – für eine kausale Interpretation von Ergebnissen angesehen. Wenn man es mit kleinen Risiken zu tun hat, können einzelne Studien allein nicht unbedingt signifikante Ergebnisse liefern. Hier ist also die Frage eher zu stellen, ob Ergebnisse von verschiedenen
Untersuchungen, die der gleichen Frage nachgehen ohne dabei jede für sich unbedingt statistische
Signifikanz erreichen zu müssen, in sich konsistent sind. Die mangelnde Größe einzelner Studien
für den Nachweis kleiner Risiken wird häufig dadurch ausgeglichen, dass mehrere Studien nach dem
gleichen Studiendesign, also mit der gleichen Methode, durchgeführt werden und die gewonnenen
Daten anschließend einer gemeinsamen Analyse unterzogen werden (sog. gepoolte Auswertung).
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Aufbau und Funktion der Lunge
Die Lunge füllt den Brustkorb fast vollständig aus und teilt sich in einen linken und einen rechten
Lungenflügel. Beide haben annähernd die Form eines Kegels und liegen mit ihrer Spitze direkt unter
den Schlüsselbeinen. Mit der breiten Basis liegen sie dem Zwerchfell (Diaphragma) auf. Dieses ist
der wichtigste Atemmuskel – eine Muskelplatte, die den Bauchraum von der Brusthöhle trennt. Beide Lungenanteile untergliedern sich noch in mehrere Lappen und Läppchen. Ein Lungenläppchen
wiederum besteht aus vielen luftgefüllten Lungenbläschen (Alveolen). Der Mensch besitzt etwa 300
Millionen Lungenbläschen.
Atemmechanismus
Der Brustkorb ist innen von einer Haut (Pleura, Rippenfell) bedeckt. Ebenso ist die Lunge von Pleura (Lungenfell) überzogen. Zwischen beiden liegt ein dünner Flüssigkeitsfilm. Dadurch können sich
Lunge und Brustkorb gegeneinander verschieben, sich aber nicht vollständig voneinander lösen. Die
Lunge macht so jede Bewegung des Brustkorbs mit.
Das Einatmen ist ein aktiver Vorgang, der durch Muskelbewegung ermöglicht wird. Zu den wichtigsten Atemmuskeln zählen die Zwischenrippenmuskeln und das Zwerchfell. Neben dieser „Atempumpe“ gibt es eine Reihe anderer Muskeln, die ebenfalls an der Atmung beteiligt sind. Dazu gehören
beispielsweise die Brust- und die Rückenmuskulatur. Sie werden Atemhilfsmuskeln genannt.
Durch das Zusammenspiel dieser Muskeln wird der Brustkorb gedehnt. Da sich die Lunge nicht vom
Brustkorb entfernen kann, wird sie ebenfalls entfaltet. In der Lunge entsteht so ein Unterdruck: die
eingeatmete Luft wird angesaugt. Beim Ausatmen entspannen sich die Atemmuskeln, wodurch der
Brustkorb wieder enger und die Luft aus der Lunge gepresst wird. Dieser Vorgang kann allerdings
durch aktives Anspannen der Bauchmuskulatur unterstützt werden. Pro Tag bewegt sich die Lunge
etwa 20.000-mal. Ein Erwachsener atmet dabei pro Atemzug etwa einen halben Liter Luft ein und
aus. Normal sind 12 bis 18 Atemzüge pro Minute. Bei schwerer Arbeit oder Sport werden sowohl die
Atemfrequenz als auch das Atemzugvolumen deutlich gesteigert.
Sauerstoffaufnahme
Sauerstoff ist die Grundlage allen Lebens. Kaum ein Vorgang im Körper funktioniert ohne ihn. Dafür nimmt ein Mensch über die Atemwege täglich zwischen 10.000 und 20.000 Liter Luft auf, ein
Fünftel davon ist Sauerstoff. Über Mund und Nase gelangt die Luft in den Rachen und die Luftröhre.
Letztere teilt sich im Brustkorb in einen rechten und linken Ast (Hauptbronchus). Beide verzweigen
sich in den Lungenflügeln immer mehr in unzählige kleine Äste (Bronchien und Bronchiolen). Am
Ende dieses Luftkanal-Systems befinden sich die Lungenbläschen (Alveolen). Erst hier findet der eigentliche Gasaustausch mit dem Blut statt – Kohlendioxid gegen frischen Sauerstoff.
Reinigung der Luft
Die Atmung sollte am besten über die Nase erfolgen, weil die Luft hier vorgereinigt, erwärmt und
angefeuchtet wird. Die gesunde Lunge kann sich eingeatmeter Fremdstoffe wieder entledigen, da
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die Bronchien mit einer speziellen Schleimhaut ausgekleidet sind. Sie produziert einen zähflüssigen Schleim, an dem eingeatmete Partikel oder Staub anhaften. Zusätzlich befinden sich in dieser
Schleimhaut auch Milliarden kleinster Flimmerhärchen. Diese befördern Schleim und Fremdstoffe
wieder aus der Lunge heraus. Dieser Schleim wird reflexartig ausgehustet oder auch verschluckt.
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Benigne (gutartige) und maligne (bösartige) Lungentumoren
(unter histopathologischen Aspekten)*
Allgemeines
Tumoren von Bronchien und Lungenparenchym kommen in gut- und bösartiger Form als Abkömmlinge nahezu aller Gewebe vor. Das Bronchialkarzinom ist seit der Jahrhundertwende, offenbar in
Abhängigkeit von zivilisatorischen Einflüssen des Industriezeitalters, zum dritthäufigsten bösartigen Tumor der Männer und Frauen geworden. Die Unterteilung der Bronchialkarzinome erfolgt
histopathologisch in: kleinzellige (engl. small cell lung cancer, SCLC) und nichtkleinzellige (engl.
non small cell lung cancer, NSCLC) Bronchialkarzinome (MULLER und THEILE 1994). Man geht
heute davon aus, dass alle ihren Ursprung in einer gemeinsamen pluripotenten Stammzelle haben
(CARBONE 1997). Nichtkleinzellige Bronchialkarzinome machen mit 75-80 % den Großteil der Fälle aus. Sie stellen eine histologisch heterogene Gruppe dar, deren Hauptvertreter Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome und großzellige Karzinome sind. Davon abgegrenzt werden die restlichen
20-25 % der Fälle, bei denen ein SCLC histologisch diagnostiziert wird. Etwa ein Fünftel sind als
Mischtumoren zu bezeichnen, da sie zusätzlich Merkmale nichtkleinzelliger Bronchialkarzinomtypen aufweisen (ZOCHBAUER et al. 1994). Das Plattenepithelkarzinom ist mit 30-40 % die häufigste
Form des Bronchialkarzinoms. Es tritt bevorzugt in zentralen Lungenabschnitten auf. Überwiegend
peripher und auch in Narbengewebe entstehen Adenokarzinome, die etwa 25-30 % der Fälle (Tendenz steigend) ausmachen. Von der zunehmenden Inzidenz sind insbesondere Frauen betroffen. Histologisch erfolgt eine weitere Unterteilung in azinäre, papilläre und solide Karzinome mit Schleimbildung und bronchoalveoläre Adenokarzinome. Im Gegensatz zum Plattenepithelkarzinom sind diese
Tumoren geringer mit dem Zigarettenrauchen assoziiert, sodass es nicht verwundert, dass das Adenokarzinom auch der bei Nichtrauchern am häufigsten diagnostizierte Lungentumor ist (ZOCHBAUER
et al. 1994, CAPEWELL et al. 1991). Großzellige Bronchialkarzinome treten in 10-15 % der Fälle auf.
Sie weisen weder kleinzellige Merkmale auf, noch lassen sie sich eindeutig den anderen nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomtypen zuordnen.
Die Lunge ist oft Sitz von Metastasen extrapulmonaler Tumoren und auch an den systemischen malignen Erkrankungen häufiger beteiligt.
Die Differentialdiagnose Tumor stellt sich bei allen pathologischen Röntgenbefunden. Mit den heutigen bioptischen und histozytologischen Techniken ist eine morphologische Sicherung der Diagnose
in der Regel möglich.
Der histologischen Klassifikation der Lungentumoren werden die Richtlinien der WHO von 19811999 (TRAVIS et al. 1999, BRAMBILLA 2001) zugrunde gelegt. Sie folgt dem üblichen Konzept
nach primären epithelialen Tumoren, Tumoren der Binde- und Weichgewebe sowie verschiedenen
und sekundären Tumoren, erweitert um die von der Pleura ausgehenden mesothelialen Tumoren und
die präkanzerösen Dysplasien. Bei den Karzinomen wurde die häufige Kombination unterschiedlicher histologischer Formen berücksichtigt. (Tabelle 1).
*REMMELE (1984)
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Tabelle 1: WHO-Klassifikationen der Lungentumoren mit Anpassungen (TRAVIS et al. 1999,
BRAMBILLA 2001)
Benigne (gutartige) Lungentumoren Maligne (bösartige) Lungentumoren
Epitheliale Tumoren
Papillome*
(Plattenepithelpapillome,
Übergangsepithelpapillome)
Adenome*
(pleomorphe Adenome,
monomorphe Adenome, andere)
(Dysplasien, Carcinoma in situ)*
Bronchialkarzinom
kleinzellig*
- Haferzell(oat cell)-Karzinom
- intermediärer Typ
- kombiniertes Haferzellkarzinom (mit großzelligen Anteilen eines Adeno- oder Plattenepithelkarzinoms)
nichtkleinzellig*
Plattenepithelkarzinom
Spindelzellkarzinom als Subvariante
- verhornend
- nicht verhornend
Adenokarzinom
- azinär
- papillär
- bronchioloalveolär
- solide mit Schleimbildung
Großzelliges Karzinom
- Riesenzellkarzinom
- hellzelliges Karzinom
sonstige*
- Karzinoid
- adenoidzystisch
- mukoepidermoid
Mesenchymale
Tumoren
Lipom*
Fibrom*
Neurofibrom*
Lymphangiom
Hämangiom*
Leiomyom*
Granularzelltumor*
Chondrom*
Fibrosarkom*
Neurofibrosarkom*
Hämangiosarkom*
Leiomyosarkom*
Malignes Hämangioperizytom*
Chondrosarkom*
Osteosarkom*
Mesotheliale
Tumoren
(Benignes) Mesotheliom
Malignes Mesotheliom*
- Epitheliale Form
- Fibröse (spindelzellige) Form
- Mischform
Verschiedene
Tumoren
Klarzelltumor*
Paragangliom (Chemodektom)*
Teratom
Karzinosarkom*
Pulmonales Blastom*
Malignes Melanom
Maligne Lymphome
Sonstige*
Metastasen*
Unklassifizierte
Tumoren
Tumorähnliche
Läsionen*
*im Text besprochen
Hamartome
Lymphoproliferative Prozesse
,,Tumourlets“
Eosinophiles Granulom
„Sklerosierendes Hämangiom“
Entzündlicher Pseudotumor
Sonstige
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Epitheliale Lungentumoren
Die gutartigen epithelialen Tumoren
Zu den gutartigen Tumoren zählen die Papillome und die von den Schleimdrüsen ausgehenden Adenome sowie Vorstufen und beginnende karzinomatöse Übergänge .
Papillome
Sie sind im Lungenbereich insgesamt recht selten und gehen vom Epithel der Bronchialschleimhaut
aus. Dabei kann geschichtetes, auch oberflächlich verhornendes, kubisches oder auch zylindrisches
und sogar flimmerndes Epithel vorkommen. Man hat nach der Ausbreitung zwei Formen zu unterscheiden:
Multiple Papillome sind praktisch immer Teil einer Papillomatose der tiefen Luftwege, insbesondere
auch laryngealer Papillomatose. Ausbreitung bis in den Alveolarbereich ist beschrieben; dabei wird
auch die Möglichkeit einer Ausbreitung durch Aspiration diskutiert.
Solitäre Papillome treten dagegen hauptsächlich im höherem Lebensalter auf. Sie bilden warzenartige, der Bronchuswand fest aufliegende Wucherungen, die die Lichtung einengen und dadurch oft zu
entsprechenden Komplikationen im poststenotischen Lungengewebe führen. Die WHO-Klassifikation unterscheidet Plattenepithel- und Übergangsepithelformen. Im Bindegewebsgerüst besteht meist
eine entzündliche Infiltration.
Dysplasien unterschiedlichen Schweregrades treten auf; nicht selten kann die Abgrenzung gegenüber einem hochdifferenzierten Plattenepithelkarzinom schwierig sein, besonders wenn es zu einem
Vorwachsen in Drüsenhälse kommt.
Adenome
Diese Tumoren gehen von den serösen und mukösen bronchialen Schleimdrüsenanteilen aus und
können somit alle Formen der bekannten Speicheldrüsentumoren annehmen.
Monomorphe Adenome liegen meist in der hochdifferenzierten Form von Schleimdrüsenadenomen
vor, jedoch werden selten auch solide Adenome gefunden. Sie kommen fast ausschließlich in den großen Bronchien vor, Männer und Frauen sind in gleicher Häufigkeit betroffen.
Pleomorphe Adenome („Mischtumoren“) sind sehr selten. Sie können wie die diesen entsprechenden
Speicheldrüsentumoren nach der Excision rezidivieren.
Mukoepidermoide Tumoren werden von der WHO ebenfalls zu den Adenomen gerechnet, sofern sie
als gutartig gewertet werden.
Dysplasien, Carcinoma in situ, Mikrokarzinome und Übergänge zum Karzinom
Anomalien des Bronchialepithels sind außerordentlich häufig. Ihr Ausmaß ist erst durch die systematischen Bronchusbiopsien bei der Tumorfahndung bekannt geworden, aber auch in ausgedehnten
Obduktionsserien erwiesen. Man kann Epithelhyperplasien, Epithelmetaplasien und Epitheldysplasien unterscheiden. Dysplasien treten meist mit Hyperplasien und Metaplasien gemeinsam auf; nicht
selten besteht auch eine Verdickung der Basalmembran, die bis zur sog. Basalmembranmikropapillomatose reichen kann.
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Epithelhyerplasien treten als Basalzellhyperplasien und Becherzellenhyperplasien auf, letztere insbesondere bei Asthma bronchiale. Bei den differenzierten Basalzellhyperplasien sind an der Oberfläche
noch Flimmerepithelien und Becherzellen entwickelt, bei der sog. reinen Form reichen die Basalzellen bis zur Oberfläche. Diese Hyperplasien kommen teils als reversible Regenerationsphase z. B. bei
entzündlichen Schäden vor, vor allem werden sie aber in einer Häufigkeit von bis zu 80 % bei Rauchern gefunden. Sie können in irreversible Plattenepithelmetaplasien übergehen und mit unterschiedlichen Graden der Dysplasien verbunden sein.
Metaplasien kommen als Plattenepithelmetaplasien, die in der ausgereiften Form ein epidermisähnliches Bild bieten, und als Übergangsepithelmetaplasien mit urothelähnlichem Aussehen vor; letztere
Form wird. z.T. als Vorläuferform der Plattenepithelmetaplasie gedeutet. Bei der sog. Stratifikation
fehlen Interzellularbrücken, hier kommen oberflächlich auch Vorformen schleimbildender Zellen vor.
Zusammenhang und Häufigkeit der Metaplasien mit Bronchialkarzinom, chronischer Bronchitis und
sonstigen Lungenerkrankungen sowie den Rauchergewohnheiten wurden außerordentlich häufig untersucht. Die Ergebnisse sind je noch Intensität der Untersuchungen unterschiedlich. Bei Bronchialkarzinom kommen Metaplasien in anderen Abschnitten des Bronchialsystems häufig vor; sie wurden
bei Rauchern gehäuft beobachtet, auch bei chronischer Bronchitis, die aber in den meisten untersuchten Kollektiven wiederum oft mit einer Raucheranamnese zusammentraf.
Unsicher ist, ob der Weg zur Dysplasie regelmäßig über die Metaplasie führt. Die sicherste Beziehung wird zum Plattenepithelkarzinom angenommen. Die zytologische Abgrenzbarkeit zwischen invasivem und Insitu-Karzinom wird von den meisten Untersuchern verneint.
Zwischen Dysplasien und dem Carcinoma in situ kann klinisch bis zum manifesten Karzinom eine
längere Phase des okkulten, d.h. nur zytologisch nachweisbaren Karzinoms liegen.
Die bioptische Diagnose des Carcinoma in situ wirft für den Kliniker schwerwiegende therapeutische Probleme auf, weil derartige Veränderungen bei Bronchialkarzinomen gehäuft bei etwa 3040 % auftreten und die karzinomatöse Invasion am häufigsten in Subsegment- und Segmentbronchien erfolgt, während die in situ-Kompenente weiter proximal in Lappenbronchien lokalisiert ist.
Das Carcinoma in situ kann vom Oberflächenepithel, aber auch von den bronchialen Schleimdrüsen ausgehen. In letzterem Falle kann es schon tief in der Bronchialschleimhaut, ggf. außerhalb der
Knorpelzone in tiefliegenden Drüsen zur invasiven Karzinomentwicklung kommen, ohne dass eine
frühzeitige Lichtungsobstruktion mit entsprechender Symptomatik erfolgt.
Das Carcinoma in situ wird heute als mögliche Vorstufe des invasiven Bronchialkarzinoms angesehen, doch sind die Häufigkeit des Übergangs und die Latenzzeiten noch nicht ausreichend geklärt;
genannt wird ein Übergang von 68 % bei Latenzzeiten von 10–15 Jahren.
Mikroinvasives Karzinom
Die beginnende Phase der karzinomatösen Invasion wird als mikroinvasives Karzinom bezeichnet.
Dieser Vorgang spielt sich meist im Bereich der Spitzen der oft tiefgezogenen und in ein Entzündungsfeld vorgeschobenen Retezapfen des Carcinoma in situ ab. Dabei lagert sich oft ein Saum stärker dysplastischer Zellen an die Papillen an, in deren Bereich die Basalmembran aufgesplittert, zerstört und durchbrochen ist.
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Die bösartigen epithelialen Tumoren
Das Bronchialkarzinom
Klassifikation
Die Klassifikation (Tabelle 1) folgt dem Vorschlag der WHO. Die Häufigkeitsangaben über das Vorkommen der verschiedenen Formen wechseln, wobei v.a. Unterschiede zwischen Angaben aus einem
Operationsgut und Obduktionsbeobachtungen wegen unterschiedlicher Vorzugslokalisation und damit unterschiedlicher Operabilität der verschiedenen Subtypen eine Rolle spielen. Die Bronchialkarzinome werden in kleinzellige Karzinome (mit einer Häufigkeit von 20-30 %) und nichtkleinzellige
Karzinome unterteilt. Letztere werden in folgenden durchschnittlichen Häufigkeiten gefunden: Plattenepithelkarzinom 30-40 %, Adenokarzinom 25-30 %, großzelliges Karzinom 10-15 % Adenosquamöses Karzinom 1-2 %. Der in Europa häufigste Bronchialkarzinomtyp ist das Plattenepithelkarzinom.
Darüber hinaus kommt es in fortgeschrittenen Tumoren einerseits häufiger zur Entdifferenzierung,
andererseits zum Auftreten neuer differenzierter Strukturen infolge progressiver Mutation und Selektion von Zellklonen. Es werden im übrigen um so mehr differente Varianten gefunden, je intensiver ein Tumor untersucht wird; nicht selten ergibt sich eine Klassifikationsdifferenz zwischen dem
Befund am Operationspräparat bzw. bei der Obduktion und dem Ergebnis einer diagnostischen Biopsie. Nur etwa 40 % der Bronchialkarzinome bieten ein einheitliches histologisches Bild.
Schließlich spielen auch individuelle Unterschiede des Untersuchers bei der Beurteilung eine Rolle.
Die zytologische Differenzierung ergibt nicht selten höher differenzierte Formen, da die Tendenz zur
Differenzierung in den oberflächlichen Tumorschichten höher ist.
Ein Vergleich zwischen Angaben aus frühen Entwicklungsphasen, aus einem allgemein bioptischen
Untersuchungsgut und nach Obduktionsbefunden macht diese Differenz deutlich.
Morphologie, Wuchsformen, Lokalisation
Bronchialkarzinome sind nach Obduktionsbeobachtungen in der rechten Lunge etwas häufiger (54,3
gegenüber 45,7 %) entwickelt und befallen bevorzugt die Oberlappen (rechts 25,6, links 30 %), weniger die Unterlappen (15,4 bzw. 15,7 %) und den rechten Mittellappen (13,3 %).
•
Zentrale (intermediäre) Karzinome: Es überwiegt der zentrale bzw. intermediäre Sitz mit etwa
70 %. Ausgangspunkt sind dabei vor allem die Teilungsstellen der Segment- und Subsegmentbronchien, seltener die Lappen- oder Hauptbronchien.
•
Die zentralen Tumoren führen früh zu Ulzerationen in der Schleimhaut mit der Folge initialer Blutungen und der Exfoliation von Tumorzellen. Sie liegen meist in bronchoskopisch gut einsehbarem Bereich. Bronchostenosen führen zu nachgeschalteter Atelektase und Pneumonie. Die weitere
Ausbreitung erfolgt kontinuierlich hiluswärts, intrabronchial, in polypöser Form und lymphogen
in der Bronchialwand sowohl hilipetal zur Trachea als auch hilifugal in das zugehörige Lungengewebe. Einbrüche in den Herzbeutel können eine Tumorperikarditis zur Folge haben. Ausgedehnter
geschwüriger Zerfall, etwa auch im Zuge der Therapie, kann zu tödlicher Verblutung aus arrodierten Pulmonalarterien führen.
•
Periphere Karzinome werden bei 20-30 % gefunden und stellen sich oft in Rundherdform dar
ohne dass eine sichere Beziehung zu einem bestimmten größeren Bronchus nachgewiesen wer-
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den kann. Auch die Narbenkarzinome sind in der Regel peripher entwickelt. Periphere Tumoren
bleiben länger asymptomatisch und wachsen im allgemeinen auch langsamer. Der Tumor breitet
sich öfter intraalveolär-pneumonisch aus. In großen Tumoren können sich zentrale Nekrosen, ggf.
Kavernisierungen entwickeln. Es kommen aber auch zentrale Vernarbungen vor, die eine Abgrenzung gegenüber Narbenkarzinomen erschweren, die sich um alte, z. B. tuberkulöse oder silikotische Narben oder Schwielenherde entwickeln und überwiegend Adenokarzinome sind. Subpleural
entwickelte periphere Karzinome, die die Pleura durchbrechen und durch die Thoraxwand in den
axillären und supraklavikulären Raum vorwachsen, werden zu dem sogenannten Pancoast-Typ gerechnet. Pleuraergüsse treten als Folge einer Serosareizung oft schon auf, wenn der Tumor örtlich
die Pleura erreicht; eine positive Zytologie ist dagegen meist erst bei ausgedehnter Pleuritis carcinomatosa zu erwarten.
•
Am seltensten ist die intraalveolär-pneumonische Form mit 2-3 %, deren Infiltrate ganze Lungenlappen ausfüllen können. Hier dominieren Adenokarzinome, vor allem das brochioloalveoläre
Karzinom. Bei allen rundherdartigen peripheren Karzinomen stellt sich die Frage der Abgrenzung
gegenüber Metastasen.
Die Wuchsformen sind nur locker mit dem histologischen Subtyp korreliert. Sie haben insgesamt Bedeutung für die Diagnostik, Komplikationen und Prognose.
Mikroskopische Formen
Die mikroskopische Typisierung soll zum Zwecke der Vergleichbarkeit auf die lichtmikroskopischen
Untersuchungsmöglichkeiten beschränkt bleiben. Dabei können Spezialfärbungen eingesetzt werden,
z. B. Muzinfärbungen zum Nachweis von Schleimbildung oder die Kreyberg-Färbung zum Nachweis
von Keratin und Schleimsubstanzen. Man unterscheidet:
•
Kleinzellige Karzinome kommen in unterschiedlicher Form und in Kombinationen vor. Der „oat
cell“ Typ wird von eiförmigen kleinen Zellen gebildet, die größer als Lymphozyten sind, dicht
erscheinende rundliche oder ovale Kerne und sehr spärliches Zytoplasma aufweisen. Quetschartefakte mit spindeliger Kerndeformation kommen besonders in Biopsien vor und können die Diagnose gegenüber dichten entzündlichen Infiltraten sehr erschweren. Stroma ist kaum vorhanden,
Nekrosen sind häufiger zu finden. Es kommen auch bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um kleine Gefäße vor. Die Diagnose sollte aufrechterhalten werden, auch wenn gelegentlich
größere Zellen, vereinzelte Tubuli oder geringe Mengen muzinartiger Substanzen vorkommen.
Der Tumor wächst schnell und setzt Frühmetastasen, die z. B. öfter im Knochenmark zum Zeitpunkt der Erstdiagnose schon nachgewiesen werden können. Offenbar bestehen gewissen Zusammenhänge auch histologischer Art mit den Karzinoidtumoren. Das kleinzellige Karzinom vom
intermediären Zelltyp wird von Zellen ähnlicher Kernstruktur, jedoch mit reichlicherem Zytoplasma und insgesamt größerer Unregelmäßigkeit gebildet; es können polygonale oder fusiforme Zellformen auftreten, die aber bei der jetzt gültigen Klassifikation nicht mehr als getrennte Subtypen
gewertet werden. Bei Kombinationen mit großzelligen Abschnitten sollte an dieser Typisierung
festgehalten werden. Ein kombinierter Haferkornzelltyp liegt nur bei Mischungen mit definierten
plattenepithelialen und/oder adenomatösen Zelltypen vor. Im zytologischen Abstrich können die
Kerne lockerer erscheinen und die Nukleolen deutlicher hervortreten. Die histologische Abgrenzung der kleinzelligen Karzinome in Biopsen ist besonders wichtig, weil damit oft schon eine entscheidende therapeutische Weiche gestellt wird.
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•
Plattenepithelkarzinome sind durch Hornbildung und/oder Interzellularbrücken gekennzeichnet; minimale Mengen an intrazellulärem Muzin schließen diese Diagnose nicht aus. Der hohe
Differenzierungsgrad ist durch Schichtung, deutliche Interzellularbrücken und Verhornung, z.T.
mit Hornperlenbildung, gekennzeichnet. Das Stroma ist öfter kräftig lymphozytär infiltriert. Bei
niedrigem Differenzierungsgrad ist die Masse der Tumorzellen undifferenziert, es sind nur gelegentlich Inseln höherer Differenzierung oder ganz allgemein die Typisierungskennzeichen nur mit
Mühe zu erkennen. Die spindelzellige Variante, die partiell neben plattenepithelial differenzierten
Tumoranteilen vorkommt, hat eine sarkomartige Wuchsform. Sie breitet sich vorwiegend polypoid
in größeren Bronchien aus und hat eine etwas bessere Prognose; die Differentialdiagnose ergibt
sich zum Karzinosarkom.
•
Adenokarzinome sind durch tubuläre, azinäre oder papilläre Wuchsformen und/oder durch
Schleimbildung der Tumorzellen gekennzeichnet. Ein Grading kann für die azinären und papillären Formen in üblicher Weise anhand der Differnzierungsmerkmale vorgenommen werden; sie
gelten auch als besondere Subtypen.
a) Das bronchioloalveoläre Karzinom hat Bänder zylindrischer Tumorzellen, die auf den Wänden präexistenter Alveolargebiete wachsen. Da auch hierbei pseudopapilläre und papilläre
Abschnitte vorkommen können, ist die Unterscheidung zwischen den peripheren papillären
Adenokarzinomen und den bronchioloalveolären Karzinomen nicht allgemein üblich. In Narbenkarzinomen ist der zentrale narbige Abschnitt oft nur solid oder tubulär differenziert, während papilläre Formationen in der Peripherie auftreten. Die bronchioloalveolären Karzinome
mit Schleimbildung breiten sich meist schneller aus als die von hochzylindrischen nichtschleimbildenden Zellen gebildeten Formen.
b) Die soliden schleimbildenden Karzinome sind niedrigdifferenzierte Adenokarzinome ohne Tubulus-, oder Papillenbildung, aber mit nachweisbarer intrazellulärer Schleimbildung in vielen
Zellen. Sie sind gegenüber anderen niedrigdifferenzierten Tumoren abzugrenzen, die lediglich
Schleimbildung aufweisen können. Muzinfärbungen sind erforderlich, weil saure Mukopolysaccharide im Stroma vieler Tumoren vorkommen, Die Tumorzellen haben meist große Kerne
mit prominenten Nukleolen und wachsen in kompletten Verbänden.
Adenokarzinome metastasieren ebenfalls relativ früh, so dass oft schon zum Zeitpunkt der Diagnose intra- oder extrathorakale Metastasen, besonders Hirnmetastasen, bestehen können.
•
Großzellige Karzinome machen ca. 10 % der Bronchialkarzinome aus. Der Begriff des großzelligen Karzinoms umfasst pathomorphologisch Karzinome, die keine differenzierten Merkmale
(squamös, drüsig) aufweisen und nichtkleinzellig sind. Es ist deshalb verständlich, dass großzellige Karzinome histogenetisch uneinheitlich sind und wahrscheinlich zu einem hohen Anteil gering
differenzierten Plattenepithel- bzw. insbesondere Adenokarzinomen entsprechen.
Einen histologischen Subtyp des großzelligen Karzinoms stellt das großzellige Karzinom mit einem hohen Anteil von bizarren Riesenzellen dar, das typischerweise einen Einschluss von neutrophilen Granulozyten aufweist. Diese Tumoren präsentieren sich vor allem im Spätstadium und
weisen eine schlechte Prognose auf.
Circa 10 % der großzelligen Karzinome zeigen eine endokrine Differenzierung und stellen somit
neuroendokrine Karzinome dar. Klinisches Verhalten, Therapie und Prognose dieser Tumoren unterscheiden sich nicht wesentlich vom kleinzelligen Karzinom.
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Sonstige Bronchialkarzinome
Die weiteren Karzinomarten sind selten. Häufig gibt es Mischtypen. Außerdem sind sekundäre Metastasen anderer Tumore in der Lunge zu finden.
Karzinoidtumoren
Karzinoidtumoren nehmen eine Sonderstellung ein. Aus diesem Grunde werden in diesem Kapitel
Symptome und Diagnostik mit abgehandelt (POSSLICK et al. 2003). Karzinoidtumoren sind nach
den nichtkleinzelligen und kleinzelligen Bronchialkarzinomen die dritthäufigsten Tumore des Tracheobronchialbaums und machen etwa 0,5-1 % aller Tumoren dieser Region aus. Karzinoidtumoren
sind die häufigsten Lungentumoren bei Kindern.
Es handelt sich dabei um eine Gruppe von malignen Tumoren, die erstmals 1907 von Oberndorfer
wegen ihrer Ähnlichkeit zu Karzinomen der Lunge als Karzinoide bezeichnet wurden. Die frühere
Zuordnung zu den bronchialen Adenomen ist heute obsolet, da deutlich wurde, dass es sich bei den
Karzinoiden um ein Spektrum von neuroendokrinen Tumoren mit unterschiedlichem malignem Potential handelt, in Abhängigkeit von ihrer Differenzierung (typisches Karzinoid versus atypisches
Karzinoid) und dem Tumorstadium.
Aufgrund ihrer geringen Größe und des langsamen Tumorwachstums können die Symptome über
mehrere Monate bis zu Jahren persistieren, ehe die richtige Diagnose gestellt wird. In Untersuchungen des Tumorzentrums München dauerte der Nachweis des Karzinoids vom ersten Symptom bis zur
Diagnose bei 70 % der Patienten fünf Monate oder mehr (HEGE 2002).
Bei zentralen Tumoren der Trachea oder der Hauptbronchien kann Stridor das führende Symptom
sein.
Im Gegensatz zu gastrointestinalen Karzinoiden kommt das sogenannte Karzinoidsyndrom bei bronchialen Karzinoiden nur bei ca. 2 % der Patienten vor (MCCAUGHAN 1985, FINK 2001). Dabei sind
ausschließlich Erkrankte mit großen Primärtumoren betroffen.
Wie beim kleinzelligen Bronchialkarzinom können auch bei den übrigen neuroendokrinen Tumoren
Endokrinopathien aufgrund der Sekretion verschiedener Hormone (ACTH, MSH und ADH) hinzukommen. Nach LIMPER (1992) findet sich am häufigsten ein Cushing-Syndrom bei inadäquater
ACTH-Produktion (ca. 1 % der Patienten).
Keine der radiologischen Untersuchungen kann Karzinoidtumore mit Sicherheit von anderen benignen oder malignen Tumoren unterscheiden, obwohl man bei zentralen, meist glatt begrenzten obstruktiven Tumoren bei jungen, nicht rauchenden Personen den dringenden Verdacht eines Karzinoids
aussprechen kann.
Etwa 75 % alle Karzinoidtumore sind endoskopisch sichtbar, sodass die Diagnose in der Regel bronchoskopisch gesichert werden kann.
Die präoperative Lymphknotenuntersuchung durch eine Mediastinoskopie hat bei typischen Karzinoiden nur einen geringen Wert. Sie kann allerdings bei Patienten mit atypischen Karzinoiden zum
Einsatz kommen, bei denen eine Resektabilität aufgrund der präoperativen radiologischen Untersuchungen fraglich erscheint. Während Fernmetastasen bei typischen Karzinoiden eine Seltenheit sind,
kommen sie in bis zu 21 % der atypischen Karzinoide vor (Tabelle 2).
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Man unterscheidet neuroendokrine Tumoren niedrigen Malignitätsgrades (typische Karzinoide), intermediären Malignitätsgrades (atypische Karzinoide) und neuroendokrine Karzinome mit hohem
Malignitätsgrad (kleinzellige und großzellige neuroendokrine Karzinome).
Tabelle 2 Häufigkeit von Fern- und Lymphknotenmetastasen bei Karzinoidtumoren [modifiziert
nach FINK et al. (2001)]
Stadium
TypischesKarzinoid n=128
AtypischesKarzinoid n=14
N0
87 Prozent
43 Prozent
N1
10 Prozent
29 Prozent
N2
3 Prozent
14 Prozent
N3
0
14 Prozent
M0
98 Prozent
79 Prozent
M1
2 Prozent
21 Prozent
N= Lymphknoten; M= Metastasen
•
Typische Karzinoide (neuroendokrine Karzinome von niedrigem Malignitätsgrad)
Die meisten dieser Tumoren finden sich im zentralen Bronchialsystem: 20 % sind in den Hauptbronchien lokalisiert, 60 % in den lobären und Segmentbronchien und etwa 20 % finden sich peripher im Lungenparenchym. Die Trachea und die Hauptcarina sind nur selten beteiligt, ebenso ist
das Auftreten von multilokulären typischen Karzinoiden eine Rarität (MCCAUGHAN et al. 1985).
Bronchoskopisch erschienen typische Karzinoide als hoch vaskularisierte weiche Tumoren, die in
der Regel mit intaktem Epithel bedeckt sind. Weil in den meisten Fällen der größte Tumoranteil
extraluminär lokalisiert ist, wurden diese Tumoren auch als Eisbergtumore bezeichnet. Sie können die Bronchialwand penetrieren und sich direkt in das Lungengewebe bzw. die peribronchialen
Lymphknoten ausdehnen. Die Zahl der Mitosen ist bei typischen Karzinoiden gering.
Maximal 10-15 % der Patienten mit typischen Karzinoiden zeigen Lymphknotenmetastasen
(FINK et al. 2001).
•
Atypische Karzinoide (neuroendokrine Karzinome von mittlerem Malignitätsgrad)
Atypische Karzinoide treten in der Regel später auf als typische Karzinoide (55 Jahre im Vergleich
zu 45 Jahren). Im Gegensatz zu typischen Karzinoiden sind 50 % der atypischen Karzinoide peripher lokalisiert und 50 % dieser Patienten haben bereits zum Diagnosezeitpunkt Fernmetastasen
oder Lymphknotenmetastasen (FINK et al. 2001). Die Zahl der Mitosefiguren ist das entscheidende Kriterium, um atypische von typischen Karzinoiden zu unterscheiden. Das Häufigkeitsverhältnis zwischen typischen und atypischen Karzinoiden beträgt etwa 9 : 1.
Atypische Karzinoidtumoren sind Variationen zentraler oder peripherer Karzinoide, die einen
ungleichmäßigen Auf bau, stärkere Zellpolymorphie mit Kernhyperchromasie und spärlichen
Zytoplasma, reichlichere Mitosen und in größeren Tumoren auch Nekrosen und Einblutungen
aufweisen. Diese Variante macht etwa 10 % der Karzinoide aus. Sie haben eine deutlich höhere
Metastasenrate (Angaben bis 70 %) und entsprechend schlechtere Prognose. In stark atypischen
Karzinoiden kann die Differentialdiagnose gegenüber kleinzelligen Karzinomen mit spindeligen
oder fusiformen Kernen schwierig sein.
Das atypische Bronchuskarzinoid ist im Gegensatz zu den typischen Karzinoiden mit Zigarettenrauchen assoziiert. (Tumorzentrum Freiburg, Leitlinie zum BC 1/2000).
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Karzinoide sind langsam wachsende Tumoren mit einer in der Regel guten Prognose. Die Fünf-Jahresüberlebensrate nach einer Resektion hängt von der Aggressivität des Tumortyps ab. Fast alle typischen Karzinoide mit oder ohne Lymphknotenmetastasen sind allein durch eine chirurgische Therapie heilbar. Es dürfen Fünf-Jahresüberlebensraten von 95 % und mehr erwartet werden (FERGUSON
et al. 2000). Bei Patienten mit Lymphknotenmetastasen und typischen Karzinoiden kann nach einer
vollständigen Resektion und Lymphknotendissektion noch immer eine gute Prognose erreicht werden, die bis zu 100 % Fünf-Jahresüberlebensrate reicht. Bei atypischen Karzinoiden mit Lymphknotenmetastasen sind die Langzeitergebnisse deutlich schlechter [Fünf-Jahresüberlebensrate von nicht
mehr als 60 % (THOMAS et al. 2001)].
Bronchialdrüsenkarzinom
Im Gegensatz zu den typischen Adenokarzinomen die von den bronchialen Schleimdrüsen ausgehen, handelt es sich hier um Tumoren, die typisch für die Speicheldrüsen sind. Sie wurden früher
teilweise zu den Adenomen gerechnet bzw. als besondere semimaligne Geschwülste aufgeführt. Es
handelt sich jedoch nach heutiger Auffassung um Karzinome niedrigen Malignitätsgrades. Sie sind
insgesamt selten; ihre Häufigkeit liegt um 0,5 %, wobei das adenoid-zystische Karzinom den größten Teil ausmacht.
•
Das adenoid-zystische Karzinom (früher Zylindrom) hat einen typischen kribriformen Bautyp;
die Tumorezellen bilden schmale gangartige Strukturen, die öfter PAS-positives Sekret enthalten,
oder breitere Stränge, in denen zystische Hohlräume auftreten, die dem Tumor ein siebähnliches
Aussehen verleihen. Wie im Bereich der oberen Luftwege wächst der Tumor auch im Lungenbereich lokal weit infiltrierend und zerstörend. Seine Metastasierungsrate liegt unter der der gewöhnlichen Karzinome, ist aber höher als bei den Karzinoiden und mukoepidermoiden Karzinomen.
•
Das mukoepidermoide Karzinom ist in der Lunge selten; es wird von schleimbildenden Zellen,
Zwischenzellen und plattenepithelialen Epithelwucherungen gebildet, die in Haufen oder Strängen
auftreten, Interzellularbrücken aufweisen, aber nicht verhornen. Der Tumor ist differentialdiagnostisch gegen adenosquamöse Karzinome abzugrenzen; seine Zellen sind insgesamt viel regelmäßiger, infiltrierende Ausbreitung tritt nicht deutlich hervor.
Metastasierung der Bronchialkarzinome
Hinweise auf die Metastasierung wurden schon bei den einzelnen Tumorformen angeführt. Im Überblick ergibt sich, dass die Metastasenfrequenz allgemein sehr hoch ist, auch bei scheinbar noch lokalisierten Tumoren. Die hohe Gesamtsterblichkeit der Bronchialkarzinompatienten an ihrem Karzinom von derzeit 87 % wird im wesentlichen hierdurch bedingt. Auffällig ist eine verhältnismäßig
geringe Rate primärer Lungenmetastasen (mediastinale Lymphknoten >Veneneinbruch >Lunge);
diese treten vielmehr in erheblichem Umfange erst als tertiäre Metastasen bei ausgedehnter viszeraler Metastasierung auf.
Die direkte Ausbreitung in das Mediastinum, auf den Ösophagus und Herzbeutel ist dagegen recht
häufig. Oft sind die Metastasen zum Zeitpunkt der Operation nicht bekannt. Bei primär scheinbar
kurativ operierten Patienten, die innerhalb 1 Monats nach der Operation starben, konnten bei der Obduktion Fernmetastasen bei 17 % der Fälle von Plattenepithelkarzinom und bei 63 % der Fälle von
kleinzelligem Karzinom; insgesamt bei 24 % und lokale Tumorreste bei 35 % nachgewiesen werden.
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Ein ausgesprochener Organotropismus liegt nicht vor. Leber, Nebennieren, Knochen und Gehirn sind
besonders häufig befallen.
Paraneoplastische Syndrome bei Lungentumoren
Brochialkarzinome haben eine große Potenz zur ektopischen Hormonbildung, besonders nahezu aller Peptidhormone. Etwa 10 % aller Tumoren sind aktiv, manche bilden mehrere Hormone. Am häufigsten wird ACTH gebildet.
Parathormon wird fast ausschließlich von Plattenepithelkarzinomen gebildet, Serotonin und melanozytenstimulierendes Hormon kommt nur bei kleinzelligen Karzinomen vor, auch Kalzitonin und antidiuretisches Hormon werden fast nur von diesem Tumortyp gebildet. Humanes Choriongonadotropin und Wachstumshormon sind weniger an bestimmte Formen gebunden.
Endokrine Störungen und paraneoplastische Syndrome wurden bei bis zu 12 % der Lungenkarzinompatienten beobachtet. Unter den endokrinologischen Störungen kommt das Cushing-Syndrom,
z.T. nur unvollständig, am häufigsten vor; beobachtet werden weiterhin Folgen einer Produktion von
Antidiuretin, Hyperkalzämiesyndrome, Hypoglykämie, Akromegalie, Gynäkomastie, Hyperthyreoidismus und vermehrte Hautpigmentation (u.a. Acanthosis nigricans). Störungen der Blutgerinnung
liegen der Thrombophlebitis migrans zugrunde. Neuromyopahtie, zerebelläre Degeneration, peptische Ulzera und Trommelschlegelfinger sind andere Erscheinungen, die auf die Bildung physiologisch aktiver (Kallikrein, Serotonin u.a.) und immunologisch aktiver Substanzen zurückgeführt
werden können.
Mesenchymale Lungentumoren
Lipome
Sie können überall vom Fettgewebe ausgehen, das besonders in der Brustwand und subpleural vorkommt. Lipome und Fibrolipome sind selten und werden am häufigsten im 5.-6. Lebensjahrzehnt beobachtet.
In den großen zentralen Bronchien wachsen sie meist polypoid in die Lichtung vor, können aber auch
ringartig im peribronchialen Gewebe entwickelt sein. Sie führen durch Bronchusobstruktion zu chronischer Pneumonie und poststenotischer Bronchiektasie.
Subpleural gehen sie von dem in unterschiedlichem Ausmaß entwickelten Fettgewebe aus. Letztere
Form ist differentialdiagnostisch gegenüber den intrathorakalen mediastinalen Lipomen abzugrenzen, die oft sehr groß werden, das Lungengewebe verdrängen und sich gelegentlich auch in den Hilusbereich ausbreiten können.
Mikroskopisch findet man reifes Fettgewebe, nicht selten eher den Typus des Fibrolipoms. Äußerst
selten werden schnell wachsende subpleurale Lipome beobachtet, die histologisch Liposarkomen mit
riesenzelligen Lipoblasten entsprechen.
Fibrome, Myxome
Auch sie werden nur selten beobachtet und kommen als derbe weißliche, öfter faszikulierte Tumoren
in der Bronchuswand vor. Periphere subpleurale Fibrome lassen sich oft nicht von Pleurafibromen
und, sofern keine Beziehung zu einem Nerven erkennbar wird, auch nicht von fibromatösen Neurofibromen unterschieden.
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Mikroskopisch liegen spindelförmige Tumorzellen vor, der Gehalt an Kollagenfasern kann stark
wechseln. Myxoide Umwandlungen und Verkalkungen kommen vor.
Myxome haben etwas glänzende Schnittfläche und werden von den typischen sternförmigen Zellen
in myxomatösem Stroma mit nur wenigen Retikulinfasern gebildet. Myxoide Anteile kommen häufiger auch in Sarkomen vor, die oft nicht sicher abgrenzbar sind und erst aus dem klinischen Verlauf
erkennbar werden.
Neurofibrome (Schwannome), Neurofibrosarkome
Neurofibrome wachsen vorwiegend intrabronchial, sind meist lokalisiert und deutlich gekapselt. Myxoide pseudozystische Umwandlung und Blutungen sind häufig, auch Schaumzellherde kommen
vor.
Mikroskopisch ist die palisadenartige Anordnung der Kerne in den Zellsträngen typisch.
Neurofibrosarkome lassen sich gegenüber Fibrosarkomen oft nur abgrenzen, wenn noch weitere typische Neurofibromstrukturen nachgewiesen werden können. Diese Fälle kommen am ehesten bei der
Neurofibromatose (von Recklinghausen) vor.
Leiomyome, Leiomyomatose, Sarkome
Leiomyome, meist Fibroleiomyome, kommen endobronchial und besonders peripher im Lungengewebe vor. Endobronchial gehen sie von der glatten Muskulatur der Schleimhaut aus und wachsen in
die Lichtung mit der Folge obstruktiver Symptomatik vor.
Die peripheren Tumoren können sehr groß werden, auch multipel vorkommen (disseminierte Leiomyomatose). Befallen sind v.a. Frauen mittleren Alters, in deren Vorgeschichte häufig eine Myomenukleation oder Exstirpation eines myomatösen Uterus angegeben wird. Hier liegt offenbar eine
Metastasierung vor, auch in Fällen, in denen die Histologie der Myome keinen Anhalt für sarkomatöses Wachstum geboten hatte („metastasierende Fibroleiomyome“).
Mikroskopisch sind meist keine Anzeichen malignen Wachstums gegeben. Die Tumoren wachsen
sehr langsam und haben nach operativer Entfernung eine recht gute Prognose.
Primäre Leio- und Fibroleiomyosarkome
Diese Tumoren können sich endobronchial entwickeln. Andere scheiden die Bronchien ein und führen dadurch zur Stenosierung. Periphere Entwicklung im Alveolarbereich kommt ebenfalls vor. Dabei kann das histologische Bild von hohem Differenzierungsgrad bis zu stärkster Anaplasie mit Riesenzellen reichen.
Rhabdomyosarkome
Sie sind sehr selten und müssen differentialdiagnostisch gegen pulmonale Blastome abgegrenzt werden. Die oft sehr großen Tumoren brechen in die Bronchien und Gefäße ein.
Im mikroskopischen Bild findet man undifferenzierte spindelige und runde Zellen, länger gestreckte
Zellen und Riesenzellen mit zentral dicht gepackten Kernen und Zytoplasmavakuolen. Der Nachweis
von Querstreifung spricht für die Diagnose.
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Granularzelltumoren
Dieser auch als Granularzellmyoblastom (Abrikossoff-Tumor) bezeichnete Tumor ist sehr selten. Er
ist auf die großen hilusnahen Bronchien beschränkt und kommt schon bei Kindern vor. Er wächst
ganz vorwiegend endobronchial und zieht gewöhnlich schwere obstruktive Schäden im distalen Lungengewebe nach sich.
Mikroskopisch treten große Zellen mit kleinen dunklen Kernen und reichlichem granulärem und
schaumigen Zytoplasma hervor. Gewöhnlich besteht eine Plattenepithelmetaplasie im überkleidenden Epithel. In manchen Fällen liegen gleichzeitig Tumoren in der Haut und/oder in der Zungenmuskulatur vor.
Die Histogenese ist noch umstritten. Nach neueren Untersuchungen wird vor allem eine Ableitung
von den Schwann-Zellen in Erwägung gezogen.
Chondrome, Hamartochondrome
Das echte Chondrom geht vom Bronchialknorpel aus und ist gewöhnlich in großen Bronchien entwickelt, in die es polypoid vorwächst.
Mikroskopisch findet man hyalinen Knorpel von meist etwas zellreicherem und unregelmäßigerem
Aufbau als normaler Knorpel. Myxoide Partien, Verkalkung und Verknöcherung kommen vor. Faserfärbungen zeigen nur gelegentlich einige elastische Fasern.
Das Hamartochondrom ist im Gegensatz dazu als Rundherd von 1-6, vereinzelt bis 20 cm Größe peripher lokalisiert. Es ist gewöhnlich asymptomatisch und wird oft zufällig bei Röntgenuntersuchungen
entdeckt. Die Hauptmasse wird von Knorpel gebildet. Fibröses und myxomatöses Bindegewebe sowie gelegentlich auch Fettgewebe und glatte Muskulatur kommen vor. Der Tumor wächst sehr langsam und wird von einer Pseudokapsel aus atelektatischem Lungengewebe umgehen.
Es handelt sich hierbei um den häufigsten bindegewebigen Tumor, der nahezu immer gutartig ist. Der
Knorpelentwicklung soll eine Proliferation fibromyxomatösen Gewebes vorausgehen, die epithelisierten Spalträume werden als Reste von eingeschlossenem alveolärem Gewebe gedeutet. Dies und
das Auftreten im 4. und 5. Lebensjahrzehnt spricht für einen echten Tumor, nicht für eine örtliche
hamartöse Fehlbildung.
Chondrosarkome, Osteosarkome
Chondrosarkome sind sehr selten. Sie sind durch den unregelmäßigen Aufbau, durch Kernpolymorphie, vermehrte Doppelkernigkeit und Mitosen gegenüber den Chondromen abzugrenzen. Hauptsitz
ist die Lungenperipherie. Die Prognose ist schlecht, obwohl extrapulmonale Metastasen kaum auftreten.
Osteosarkome wurden in Einzelfällen beschrieben.
Angiomatöse Tumoren
Angiome kommen als angeborene und erworbene Fehlbildungen vor.
Die angeborene Form, auch als pulmonale arteriovenöse Fistel, Varix oder Aneurysma bezeichnet,
resultiert aus einer Persistenz kurzer fetaler anastomotischer Kanäle zwischen Arterien und Venen.
Etwa 60 % der Fälle gehören in den Formenkreis der hereditären Teleangiektasie (M. Osler-Rendu).
Größere aneurysmatische Tumoren können sich durch Zuschaltung weiterer Speisegefäße und zu-
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nehmendem Blutdurchfluss entwickeln. In etwa ein Drittel der Fälle liegen multiple Angiome vor,
die sich meist unilateral auch nacheinander entwickeln können. Weitere Entwicklungsstörungen, wie
umschriebene bronchioläre Fehlbildungen und Venenanomalien, können gleichzeitig bestehen.
Mikroskopisch sind die abführenden Venen stark erweitert und geschlängelt. Die zwischen ihnen liegenden Wände atrophieren und bilden sich in schmale fibröse Septen um, die zwischen weiten blutgefüllten Räumen liegen. Gelegentlich kommt es auch zur Intimafibrose mit Kalkablagerungen. Die
ersten Symptome treten oft schon im Kindesalter auf. Es kommt, zumal bei Tumoren in der Bronchialwand, zu Hämoptysen. Hohe Shuntblutmenge führt zu Zyanose, Dyspnoe, Trommelschlegelfingern und Erythrozytose.
Die Diagnose erfolgt angiographisch, in Obduktionsfällen ist ebenfalls die postmortale Angiographie die beste Nachweismethode für die Ausdehnung der Läsionen. Der Tod kann durch massive Blutungen eintreten. Selten kann auch eine bakterielle Endangiitis zur Septikopyämie und besonders zu
Hirnabszessen führen.
Kapilläre Teleangiektasien in der Lungenperipherie werden häufiger übersehen. Sie können multipel
in der Bronchialschleimhaut auftreten.
Ähnliche, aber offenbar erworbene angiomähnliche arteriovenöse Fisteln kommen bei Leberzirrhose vor oder können sich gelegentlich auch aus sekundärer Gefäßproliferation in Narbenbezirken entwickeln.
Angiosarkome
Primäre bösartige Gefäßgeschwülste sind sehr selten; stets muss metastatisches Wachstum ausgeschlossen werden. Das Vorkommen maligner Hämanigiome (Hämangiosarkome) wird teilweise überhaupt bestritten. Vereinzelte Fälle von Kaposi-Tumor wurden beschrieben.
Hämangioperizytome kommen, wenn auch sehr selten, primär in der Lunge vor. Männer und Frauen
mittleren Lebensalters sind etwa gleich häufig betroffen. Die großen, abgekapselt erscheinenden Tumoren zeigen häufig Blutungen und Nekrosen auf der Schnittfläche.
Mikroskopisch sieht man die rundlichen bis spindelförmigen Tumorzellen durch von den Gefäßen
abstrahlende Retikulinfasern zu Zellhaufen zusammengefasst. Herdförmig können stärkere Zellpolymorphie und reichlich Mitosen auftreten.
Primäre Sarkome der Pulmonalarterien gehen von den großen Gefäßstämmen aus und können sich
von hier aus in die Peripherie, gelegentlich aber auch herzwärts bis zu den Pulmonalklappen ausbreiten. Betroffen sind Männer und Frauen vorwiegend im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Klinisch besteht
meist das Krankheitsbild einer progressiven, nicht therapierbaren Rechtsherzinsuffizienz.
Der Tumor entwickelt sich in der Intima und führt dadurch zu Lichtungseinengung und Lichtungsverschluss. Er kopiert bis zu einem gewissen Grade die Längsmuskularisation der Intima bei pulmonaler Hypertonie. In der Peripherie breitet sich der Tumor von den Gefäßen aus auch in interstitiellem
Bindegewebe und im Alveolarbereich aus, wobei epithelisierte Alveolarreste in das Tumorgewebe
eingeschlossen werden können. Fernmetastasen werden bei etwa der Hälfte der Kranken gefunden.
Lymphangioleiomyomatose
Diese seltene Erkrankung weist Züge eines Tumors wie auch einer Hamartie und Phakomatose auf.
Betroffen sind ausschließlich Frauen, ganz überwiegend im geschlechtsreifen Alter. Dyspnoe, gele-
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gentlich Spontanpneumothorax, chylöse Ergüsse, gelegentlich auch Hämoptysen, schließlich zunehmende Rechtsherzinsuffizienz bestimmen den klinischen Verlauf.
Makroskopisch besteht das Bild der Wabenlunge, schwammartiger Schnittfläche, der Ductus thoracicus ist erweitert und mit Chylus gefüllt. Auch ein chylöser Aszites kann bestehen.
Mikroskopisch fällt eine oft knotige interstitielle Wucherung glatter Muskulatur in den Septen, der
Pleura, den Alveolen und Bronchialwänden auf, wobei auch Gruppen mehr rundlicher Myozyten
vorkommen. Wucherungen in den Venenwänden führen zu Blutstauung, kapillären Hämorrhagien
und Siderose. Die Lymphbahnen sind durch obstruierende Muskelwucherungen dilatiert und in den
Lymphknoten ist das Gewebe durch Muskelwucherungen ersetzt.
Sonstige Sarkome
Primäre Sarkome der Lungen sind selten. Man rechnet mit etwa 1-5 Fällen auf 10000 Obduktionen
und 1 Fall je 500 Karzinome. Alle bindegewebigen Komponenten können Ausgangspunkt sein; spezielle Formen wurden bereits angeführt (Neurofibrosarkome, Leiomyosarkome, Chondro- und Osteosarkome, Gefäßtumoren). Sie sind bei peripherem Sitz oft nur schwierig von Fibrosarkomen abzugrenzen, die von der Pleura ausgehen. Es gelten die für die Weichteiltumoren üblichen Kriterien.
In Zweifelsfällen wird eine weitere Differenzierung bei elektronenmikroskopischer Untersuchung
möglich.
Auch die Differentialdiagnose gegenüber der spindelzelligen Variante des Plattenepithelkarzinoms,
besonders bei intrabronchialer Ausbreitung und gegenüber den fibrösen Mesotheliomformen bei subpleuralem Sitz kann schwierig sein. Schließlich ist auf die Kombinationsform des Karzinosarkoms
hinzuweisen. Generell muss eine Metastasierung extrapulmonaer Sarkome ausgeschlossen werden.
Mikroskopisch liegen (abgesehen von den Spezialformen) vor allem Fibrosarkome vor, es werden
aber auch großzellig-alveoläre und multiforme polymorphzellige Sarkome gefunden, die eine etwas
schlechtere Prognose haben. Bei der Abklärung des vermutlichen Malignitätsgrades spielen neben
der Tumorgröße wie üblich auch das Maß von Polymorphie und die Mitosenzahl eine Rolle. Scheinbare Anaplasie durch regressive Tumorzellveränderungen bei entzündlichen Komplikationen ist zu
beachten.
Die Sarkome wachsen in erster Linie lokal invasiv. Fernmetastasen treten oft erst spät auf, so dass
eine örtlich vollständige Resektion ausreicht.
Mesotheliale Lungentumoren
Die mesothelialen Tumoren leiten sich vom Brustfell (Pleura) her. Die Pleuratumoren gehören nicht
zum Untersuchungsgegenstand des Projektes.
Verschiedenartige Lungentumoren
Benigne Tumoren
•
Der Klarzelltumor („Zucker“-Tumor) ist in seiner Histogenese unklar. Er entwickelt sich peripher,
kann mehrere Zentimeter groß werden und ist durch ein stark vaskularisiertes Stroma und Zellen
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
mit sehr reichlichem hellem oder leicht eosinophilem feingranulärem Zytoplasma gekennzeichnet,
das massenhaft, auch noch nach Formalinfixation nachweisbar, Glykogen enthält. Der Tumor ist
immer gutartig.
•
Chemodektome (Paragangliome) sind solide, 1-2 cm große, knötchenförmige, asymptomatische Tumoren und gleichen peripheren Karzinoiden; diagnostisch könnte ihre enge räumliche
Beziehung zu Arterienwänden sein. Die sogenannten kleinen pulmonalen Chemodektome treten multipel, oft in Verbindung mit Thromboembolien auf und sind in ihrer Herkunft ungeklärt.
Chemorezeptorische Zellen sind für die menschliche Lunge nicht bestätigt, es stellt sich die Differentialdiagnose zu den Tumourlets.
•
Teratome sind in der Lunge sehr viel seltener als im Mediastinum.
Maligne Tumoren
•
Karzinosarkome sind bösartige Tumore mit bösartiger epithelialer und bösartiger mesenchymaler
Komponente, für die zur sicheren Diagnose die Metastasierungspotenz beider Komponenten bewiesen sein sollte. Meist liegt ein Plattenepithelkarzinom und ein Fibrosarkom vor. Die Differentialdiagnose gegenüber den spindelzellig differenzierten Plattenepithelkarzinomen, bei peripherem
Sitz auch gegenüber Mesotheliomen, kann äußerst schwierig sein, sofern nicht spezifischere mesenchymale Differenzierungen(besonders chondrosarkomatöse) auftreten. Die Tumoren sind sehr
selten. Sie wachsen oft polypoid in große Bronchien ein und sind grauweißlich, fleischig und fest.
Die Prognose ist schlecht.
•
Das pulmonale Blastom (Embryom, embryonales Karzinosarkom) besteht aus unreifen oder primitiven epithelialen und mesenchymalen (stromalen) Komponenten mit Differenzierungsrichtung
zur pseudoglandulären Periode der Lungenentwicklung Der Tumor ist sehr selten, tritt in allen Lebensaltern auf, vorwiegend bei dem männlichen Geschlecht. Es handelt sich meist um recht große
periphere Tumoren von eher weicher Konsistenz, durchsetzt von Nekrosen. Maligne epitheliale
und mesenchymale Strukturen treten auf, die an Nephroblastome erinnern können; gelegentlich
kommen auch Differenzierungen zu Knorpel, Knochen, fribrösem Gewebe sowie glatter oder
auch quergestreifter Muskulatur vor. Der Tumor metastasiert häufig und hat einen hohen Malignitätsgrad. Differentialdiagnostisch müssen Metastasen eines Nephroblastoms ausgeschlossen werden.
•
Maligne Melanome kommen in den tiefen Luftwegen nur sehr selten vor. Sie gehen von der Bronchialschleimhaut aus.
•
Maligne Lymphome können von den regionären Lymphknoten aus auf die Lungen übergreifen
oder diese primär befallen.
Unklassifizierte Tumoren
Hier sind gemäß WHO-Klassifikation alle Tumoren einzuordnen, die nicht den übrigen Kategorien
zugeordnet werden können und sämtlich selten sind.
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Metastasen in der Lunge
Metastasen sind die häufigsten Tumoren in der Lunge, die als nachgeschaltetes Kapillargebiet des venösen Schenkels des großen Kreislaufes wiederum der häufigste Metastasenort aller soliden Tumoren
ist (hämatogene und lymphohämatogene Ausbreitung). Von der Lunge aus können sich weitere Tochtermetastasen in den regionalen Lymphknoten und im übrigen Organismus verbreiten.
Die meisten Metastasen sind peripher lokalisiert und im allgemeinen multipel. Solitäre größere Metastasen, die einen primären Lungentumor vortäuschen, sind demgegenüber selten. Ihre Abgrenzung
gegenüber einem primären Lungentumor kann schwierig sein, besonders der Metastasen von Adenokarzinomen gegenüber dem bronchioloalveolären Karzinom.
Endobronchiale Ausbreitung ist selten. Durch Einbruch in Bronchien kommt eine positive Sputumzytologie jedoch häufiger vor. Die lymphangische Ausbreitung führt zu einer retikulären Zeichnung
des Lungengewebes. Sie kommt besonders bei Magen- und Mammakarzinomen, aber auch bei primären Karzinomen der Lunge, vor. In der Bronchusbiopsie ist der Nachweis lymphangischer Tumorausbreitung in der Submukosa vieldeutig.
Mikroskopisch werden alle Tumorformen gefunden. Maligne Tumoren des Mediastinums können
sich kontinuierlich in das Lungengewebe ausbreiten.
Tumorähnliche Läsionen
Hier werden in der Klassifikation der WHO unterschiedliche Gruppen angeführt:
•
Hamartome: Hierzu gehört v.a. auch das Hamartochondrom.
•
Lymphoproliferative Prozesse können über Monate oder Jahre auf die Lunge begrenzt bleiben und
fokal, multipel oder diffus ausgebreitet sein. Hierzu gehören das Pseudolymphom, die lymphomatoide Granulomatose und die diffuse lymphoide Form der interstitiellen Pneumonie.
•
Tumourlets
•
Eosinophiles Granulom, das isoliert in der Lunge vorkommen oder bei dem die Lunge als Teil einer Systemerkrankung einbezogen sein kann.
•
Das sklerosierende Hämangiom besteht in einer rundherdigen progressiven und sklerosierenden
Wucherung von Fasergewebe, wobei fibrosierte Alveolarwände von proliferierendem papillärem,
aber nicht karzinomatösem Alveolarepithel überkleidet werden und Blutungen im Tumor zu Hämosiderinablagerungen und Schaumzellanhäufung führen; schließlich kann es auch zu Verkalkungen kommen.
•
Der entzündliche Pseudotumor besteht aus tumorartig angeordneten Proliferationen von Plasmazellen, Lymphozyten und Fasergewebe (sog. Plasmazellgranulom) oder stärker fribrösen Herden,
die reichlich Schaumzellen und hämosiderinbeladene Makrophagen enthalten (sog. Fibroxanthom),
möglicherweise ältere Stadien des gleichen Prozesses darstellen und verkalken können.
•
Tumoren können schließlich auch durch anderweitige Erkrankungen vorgetäuscht werden, z. B.
Tuberkulose, Mykosen, sog. Amyloidtumoren, Lymphangioleiomyomatose, parasitäre Erkrankungen oder Gefäßfehlbildungen.
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Symptome und Diagnostik des Bronchialkarzinoms
Symptome
Ein therapieresistenter Husten über mehr als 3 Wochen ist immer verdächtig für ein Bronchialkarzinom!
Meist entwickelt sich aber der Lungenkrebs ohne Beschwerden. Die Erkrankung wird zufällig, z. B.
bei einer routinemäßigen Röntgenuntersuchung, entdeckt.
Ansonsten können typische erste Anzeichen sein:
•
trockener (unproduktiver) Husten oder Änderung in der Qualität
eines bestehenden Hustens (meist bei chronischer Raucherbronchitis) 45-75 %
•
Gewichtsverlust
8 -68 %
•
Brustschmerzen, Atembeschwerden
37-58 %
•
Hämoptoe (Bluthusten)
27-57 %
•
Heiserkeit
2-18 %
Diese Frühzeichen sind keinesfalls typisch für die Tumorerkrankung, sie unterscheiden sich nicht von
einer normalen “ Erkältung“. Daher gelingt es oft nicht, den Lungenkrebs rechtzeitig zu entdecken.
Diagnostik
Die Diagnostik des Lungenkrebses erfordert häufig ein außerordentlich umfangreiches Untersuchungsprogramm. Dieses muss sich für jeden einzelnen Betroffenen individuell danach richten, inwieweit er subjektiv und objektiv belastbar ist.
Die einzelnen Untersuchungen sichern die Diagnose und geben Aufschluss darüber, wie weit sich
der Tumor ausgedehnt hat. Dabei wird der Arzt den Erkrankten selbstverständlich nur die Untersuchungen „zumuten“, die im Hinblick auf die möglichen Behandlungsmethoden erforderlich sind. So
wird zum Beispiel ein Betroffener, bei dem der Tumor in einem frühen Stadium entdeckt wurde und
der mit Aussicht auf Heilung operiert werden kann, ein sehr ausgedehntes Untersuchungsprogramm
absolvieren müssen. Stellt sich bei einem anderen heraus, dass die Behandlungsmöglichkeiten eingeschränkt sind, kann und sollte sich die Diagnostik auf das Notwendigste beschränken. Dies gilt
sinngemäß auch für Patienten, denen man in frühen Tumorstadien eine Chemo- oder Strahlentherapie anbieten will. Somit ist zu erklären, dass das diagnostische Programm immer auf den einzelnen
Patienten abgestimmt wird.
Durch das fortschreitende bösartige Wachstum des Tumors werden die Lymphbahnen und feinen
Blutgefäße eröffnet. Die Zellen der ursprünglichen Krebsgeschwulst (Primärtumor) können dann
über die Lymphbahnen und die Blutgefäße in alle Organe des Körpers ausgeschwemmt werden und
dort Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden. Die ersten Metastasenstationen sind die dem Primärtumor benachbarten (regionären) Lymphknoten, die eine Abwehrfunktion nicht nur gegenüber Infektionen, sondern auch gegenüber Krebszellen haben. Wenn diese Lymphknotenstationen überwunden
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sind, strömen die Krebszellen weiter in das Blut. Fernmetastasen eines Lungenkrebses finden sich
besonders häufig in der Leber, im Skelett und im Gehirn, aber auch in anderen Abschnitten der Lunge und in fernliegenden Lymphknotenstationen. Einige der zum Einsatz kommenden Untersuchungen dienen deshalb auch dazu, diese Organe gezielt daraufhin zu kontrollieren, ob sich Metastasen
gebildet haben.
Im Folgenden sollen die häufigsten Untersuchungsverfahren und ihre Bedeutung vorgestellt werden.
Körperliche Untersuchung
Zunächst muss körperlich untersucht und nach möglichen Risikofaktoren gefragt werden.
Laboruntersuchungen
Bluttests können Aufschluss über den Allgemeinzustand sowie die Funktionen von einzelnen Organen wie Nieren und Leber geben. Manchmal werden die so genannten Tumormarker bestimmt. Es
handelt sich hierbei um Stoffe, die vom Tumor selbst stammen und in Abhängigkeit vom Wachstumsverhalten des Tumors und der Tumormasse in die Blutbahn abgegeben werden können.
Auch Lungenkrebs produziert gelegentlich Tumormarker, die sich dann im Blut nachweisen lassen.
Sie werden bezeichnet mit CEA (carcinoembryonales Antigen), NSE (neuronenspezifische Enolase)
und SCC (squamous cell carcinoma).
Tumormarker sind jedoch nicht bei allen Betroffenen mit Lungenkrebs vorhanden, sie können auch
bei gesunden Menschen vorkommen. Ihr Vorhandensein kann die Diagnose also allenfalls ergänzen
– ihre Abwesenheit im Blut kann umgekehrt ein Karzinom keinesfalls ausschließen.
Spiegelung der Bronchien (Bronchoskopie)
Bei Verdacht auf Lungenkrebs gehört heute die Spiegelung der Bronchien (Bronchoskopie) zur wichtigen Standarddiagnostik.
Während der Untersuchung kann der Arzt mit einer kleinen Zange Gewebeproben (Biopsen) entnehmen, die dann unter dem Mikroskop feingeweblich (histologisch) auf Tumorzellen hin untersucht
werden. Etwa 80 Prozent aller Lungenkrebse werden mit dieser Methode zweifelsfrei festgestellt. Im
gleichen Untersuchungsgang kann auch Sekret aus tiefen
Bronchialabschnitten abgesaugt und ähnlich wie Sputum unter dem Mikroskop auf Krebszellen untersucht werden.
Spiegelung des mittleren Brustraumes (Mediastionoskopie)
Die Mediastinoskopie ist ebenfalls ein endoskopisches Verfahren. Durch das röhrenförmige Gerät
können verdächtige Lymphknoten im mittleren Brustraum entfernt und feingeweblich (histologisch)
untersucht werden.
Die Untersuchung erscheint besonders dann sinnvoll, wenn eine Gewebeentnahme direkt aus dem
Tumor aus technischen und anatomischen Gründen nicht möglich oder ratsam ist. Meistens wird
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dann versucht, Zellen aus sehr nahe an der Lungenoberfläche sitzenden Tumoren oder auch aus verdächtigen Lymphknoten zu entnehmen.
Untersuchungen des Lungenraumes (Thorakoskopie)
Wenn sich Hinweise auf eine Flüssigkeitsansammlung (Pleuraerguss) zwischen dem Rippenfell und
dem Lungenfell ergeben, wird man diese Flüssigkeit entfernen (Pleurapunktion) und auf ihre chemische Zusammensetzungen und ihren Zellgehalt untersuchen. Sollte der Befund weiterhin unklar sein,
sind zusätzlich Gewebeentnahmen aus diesem Gebiet (Pleurastanzbiopsie) oder eine endoskopische
Untersuchung (Thorakoskopie) erforderlich.
Es ist sehr wichtig, die Ursache eines Pleuraergusses zu kennen, da sich Informationen bezüglich der
Ausdehnung des Tumors ergeben können, die sich wiederum auf die Behandlungsstrategie auswirken. Ein Pleuraerguss bei einem Patienten mit einem Lungenkrebs muss nicht zwangsläufig bedeuten,
dass dieser Krebs bereits Tochtergeschwülste in der Brusthöhle gebildet hat. Derartige Flüssigkeitsansammlungen können sich auch durch Stauungen oder Entzündungen entwickeln, die im Zusammenhang mit der Tumorerkrankung stehen oder sogar völlig unabhängig davon sein können.
Lungenfunktionsprüfung
Die Lungenfunktionsprüfung zeigt, ob bei der eventuell notwendigen Entfernung eines Lungenteils
oder sogar eines ganzen Lungenflügels genügend Reserve zum Atmen übrig bleiben wird.
Röntgenaufnahmen
Auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs lassen sich oft schon verdächtige Bezirke feststellen, weshalb
eine weitere Abklärung erforderlich ist. Im Rahmen der Metastasensuche können weitere Aufnahmen von anderen Körperregionen notwendig werden.
Computertomographie (CT)
Die Computertomographie ist ein aufwändiges Verfahren, mit dem Schnittbilder von allen Körperregionen hergestellt werden können. Anders als das normale Röntgenbild zeigen sie den Körper im
Querschnitt und geben Informationen über den genauen Sitz und die Größe des Tumors. Dieses Verfahren ist darüber hinaus besonders hilfreich, um Metastasen im Kopfbereich, aber auch im Brustund Bauchbereich auszuschließen.
Der Chirurg erhält dadurch wichtige Hinweise darüber, ob der Tumor operativ entfernt werden kann,
ob bereits lebenswichtige Organe von der Krankheit erfasst worden sind und wie umfangreich die
Operation sein wird. Metastasen und vergrößerte Lymphknoten lassen sich durch die Computertomographie ebenfalls genau darstellen.
Vereinzelt kann es sinnvoll sein, den Tumor unter computertomographischer Sicht zu punktieren.
Dies gilt besonders dann, wenn die Geschwulst nicht zentral in der Nähe der großen Bronchien liegt,
die am besten durch eine Bronchoskopie zugänglich sind. Bei guten Untersuchungsbedingungen
kann der Radiologe eine Biopsienadel unter indirekter Sicht durch das CT auf den Zentimeter genau
platzieren.
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Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT)
Die Magnet-Resonanz-Tomographie, auch Kernspintomographie genannt, kommt gegenwärtig ergänzend zum Einsatz, wenn die Computertomographie nicht genügend Aufschluss darüber gibt, wie weit
sich der Tumor insbesondere in die herz- und gefäßnahen Bezirke der Lunge ausgedehnt hat. Von
Bedeutung ist die Magnet-Resonanz-Tomographie auch, wenn der Lungenkrebs in der Thoraxspitze
in Nervenstränge einwächst oder Beziehungen zur Wirbelsäule hat.
Skelettszintigramm
Mit dem Skelettszintigramm lassen sich Tumorabsiedlungen in den Knochen (Knochenmetastasen)
darstellen. Dafür wird dem Patienten ein schwach radioaktives Kontrastmittel gespritzt, das sich auf
charakteristische Weise in den Knochen anreichert. In Ergänzung mit Röntgenaufnahmen kann dann
entschieden werden, ob die Metastasen operiert oder bestrahlt werden müssen, um einem Knochenbruch (Fraktur) vorzubeugen.
Positronen-Emissions-Tomographie (PET)
Die Positronen-Emissions-Tomographie ist ein bildgebendes Verfahren, das die Zellaktivität durch
eine Schichtszintigraphie sichtbar macht, In den vergangenen Jahren hat dieses neue Verfahren als
nichtinvasive ergänzende Untersuchungsmethode eine gewisse klinische Bedeutung erlangt, insbesondere dann, wenn andere bildgebende Verfahren in ihren Ergebnissen Fragen offen lassen.
Ultraschalluntersuchungen (Sonographie)
Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) des Bauches stellt die inneren Organe wie Leber, Nieren, Nebennieren, Milz und Lymphknoten dar, wobei speziell nach Tochtergeschwülsten (Metastasen) gesucht wird. Neben dem Bauchraum betrachtet der Arzt insbesondere auch den Hals mit Ultraschall. Die Sonographie des Herzens kann Aufschluss über die Leistungsfähigkeit des Herzmuskels
geben, denn der Zigarettenkonsum kann die Herzkranzgefäße verengt haben, was eine geminderte
Herzleistung zur Folge hat.
Klassifikation des Tumors
Der Körper eines Menschen besteht aus sehr vielen unterschiedlichen Geweben und Zellen. Dementsprechend unterschiedlich fällt auch das bösartige Wachstum einer Krebsgeschwulst aus. Es gibt
also nicht den Lungenkrebs, sondern ganz verschiedene Arten, die sich zum Beispiel in ihrer Wachstumsgeschwindigkeit unterscheiden.
Für den Verlauf der Erkrankung und die Behandlung eines Patienten ist es sehr wichtig zu wissen,
um welche Art von Lungenkrebs es sich bei ihm handelt.
Die feingewebliche (histologische) Einteilung der Lungenkrebse erfolgt nach einem Vorschlag der
Weltgesundheitsorganisation (WHO). Grundsätzlich unterscheidet man zwischen den kleinzelligen
und den nichtkleinzelligen Lungentumoren, wobei diese Einteilung sich tatsächlich von der Größe
der verschiedenen vorgefundenen Krebszellen ableitet. Bei den nichtkleinzelligen Tumoren finden
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sich wiederum drei Untergruppen: die Plattenepithelkarzinome, die Adenokarzinome und die großzelligen Karzinome.
Bronchialkarzinome:
•
kleinzellige Bronchialkarzinome
•
nichtkleinzellige Bronchialkarzinome
- Plattenepithelkarzinome
- Adenokarzinome
- großzellige Karzinome
Bei den Männern treten am häufigsten die Plattenepithelkarzinome auf, gefolgt von den Adenokarzinomen und den kleinzelligen Tumoren. Im Vergleich zu den Männern ist das Adenokarzinom häufigster Krebstyp bei den Raucherinnen und der nichtrauchenden Bevölkerung.
Allerdings ist in vielen Fällen eine eindeutige histologische Zuordnung nicht möglich, denn die Tumoren können durchaus unterschiedliche Strukturen aufweisen. So ist es zum Beispiel möglich, dass
das bei der Biopsie entnommene Gewebe des Primärtumors als Plattenepithelkarzinom eingeordnet
wird, während in der Lymphknotenmetastase ein Adenokarzinom vorliegt und in einer Fernmetastase auch kleinzellige oder großzellige Anteile nachgewiesen werden.
Ein wichtiges Kriterium bei der Wahl der für den Patienten am besten geeigneten Behandlungsmethode ist darüber hinaus die Feststellung, wie weit sich der Krebs ausgebreitet hat.
Fachleute verwenden dafür verschiedene Begriffe wie Stadieneinteilung oder Staging. Die anatomische Tumorausbreitung wird nach den Regeln der internationalen Krebsgesellschaft (UICC) bestimmt und in der so genannten TNM-Formel zusammengefasst.
•
T steht für die Größe des Tumors,
•
N für die Zahl und Lokalisation der befallenen Lymphknoten,
•
M steht für Auftreten und Lokalisation von Fernmetastasen in andere Organe.
Die einzelnen Ausbreitungsstadien werden durch die Zuordnung von Zahlen genauer beschrieben.
Die Zahlen 1 bis 4 legen die Größe und die Lage des Tumors (T) und seine Beziehung zu umgebenden Strukturen fest. Lässt sich kein Tumor nachweisen, erscheint neben dem T der Buchstabe X; eine
Geschwulst in einem sehr frühen Anfangsstadium beschreiben die Buchstaben is (in situ, lateinisch:
am natürlichen Ort). Bei den Lymphknoten (N) verwendet man abhängig vom Befall oder der Art
beziehungsweise Anzahl der Lymphknoten die Zahlen 0 bis 3. Wenn keine Tochtergeschwülste in anderen Organen (Fernmetastasen) nachgewiesen sind, verwendet man den Begriff M0. Bei Nachweis
von Fernmetastasen gilt der Begriff M1.
Bei den kleinzelligen Bronchialkarzinomenen wird zwischen begrenzter (englisch: limited disease)
und fortgeschrittener (englisch: extensive disease) Erkrankung unterschieden. Um eine begrenzte
Erkrankung handelt es sich dann, wenn der Tumor nur auf eine Seite der Brusthöhle beschränkt ist,
die Brustwand nicht direkt und nur bestimmte Lymphknotenstationen beteiligt sind. Bei einer fortgeschrittenen Erkrankung ist der Tumor deutlich weiter gewachsen, zum Beispiel ist die Brustwand
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beteiligt, der Tumor bezieht die so genannten großen Gefäße mit ein oder es sind Lymphknoten an
der Aufgabelung der Luftröhre befallen. Außerdem können dann bereits Fernmetastasen bestehen.
Aus diesen verschiedenen Kriterien bestimmt der Arzt das Tumorstadium. Beispiele für die verschiedenen Stadien sind in der Tabelle 3 dargestellt.
Tabelle 3: TNM-Klassifikation des Lungenkrebses (Abkürzungen im Text erläutert)
kleines/verstecktes(okkultes)
Karzinom
TX
N0
M0
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium IA
T1
N0
M0
Stadium IB
T2
N0
M0
Stadium IIA
T1
N1
M0
Stadium IIB
T2
T3
N1
N0
M0
M0
Stadium IIIA
T1
T2
T3
N2
N2
N1, N2
M0
M0
M0
Stadium IIIB
jedes T
T4
N3
jedes N
M0
M0
Stadium IV
jedes T
jedes N
M1
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Ätiologie (Ursachen) des Bronchialkarzinoms
Allgemeines zu den Risikofaktoren
Das Körperorgan Lunge steht mit etwa 100 m2 Oberfläche und einem Atemluftaustausch von 10000
bis 20000 Litern pro Tag neben der Haut am intensivsten mit der Umwelt (natürliche und berufliche)
in Verbindung (BAUR und KONIETZKO 1996).
Der größte Risikofaktor für die Entwicklung eines Lungenkarzinoms ist das Rauchen (Abbildung 1).
Als ursächlich sind weiterhin berufliche Risiken und Umweltnoxen zu nennen.
Narben
Lungenfunktionsstörungen
Diagnostische Röntgenstrahlen
Ernährungsfaktoren (ProVit-A Mangel)?
Genetische Faktoren?
Unbekannte Faktoren?
Andere Faktoren
2%
Luftverschmutzung und Radon
bis 5%
_____________
Pulmotrope Karzinogene
Beruf und Umwelt
bis 8%
____________________
t
Asbest
ionisierende Strahlen und Radon
Quarzstaub
Nickel
Chromate
Arsen
Dioxine,BCME, CMME
Pyrolyseprodukte, PAK
Diesel-Motoremissionen
Cadmium?
Tabakrauch
(aktiv und passiv)
85 bis 90%
Abbildung1: Ursachen des Bronchialkarzinoms [modifiziert nach DELBRÜCK (1993), WICHMANN et
al. (2005)]
Die beruflichen Kanzerogene kommen in hoher Konzentration vor. Die meisten wissenschaftlichen Erkenntnisse hierzu stammen aus arbeitsepidemiologischen Studien.
In weit geringerer Konzentration sind einige dieser Noxen auch Teil der Luftverschmutzung und
als ubiquitäre Umweltnoxen vorhanden. In geschlossenen Räumen spielen ferner das Passivrauchen
und die Strahlenbelastung durch Radon eine Rolle.
Auch Erbfaktoren sind als Risikofaktor relevant. Schließlich ist noch der Einfluss von Ernährungsgewohnheiten auf das Erkrankungsrisiko an einem Lungenkarzinom zu nennen.
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Rauchen
Bereits 1939 wurde die Kanzerogenität des Tabakrauchs erkannt. Seit 1963 ist die kausale Beziehung zwischen inhalativem Zigarettenrauchen und dem Auftreten von Lungenkrebs bekannt. Die
Verdopplung der täglich gerauchten Zigaretten steigert das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken,
um das Zweifache. Wenn sich die Zahl der gerauchten Jahre verdoppelt, so steigt das Risiko auf das
Fünf- bis Sechsfache an.
In diesem Zusammenhang sei auch daran erinnert, dass 10-20 % aller starken Raucher am Lungenkarzinom versterben. Man kann im Mittel mit 30 Jahren rechnen bis nach Beginn des Rauchens ein
Bronchialkarzinom klinisch manifest wird.
Die Reduzierung des Teer- und Nikotingehaltes der Zigaretten führte dazu, dass die Raucher tiefer
inhalieren und somit die Karzinogene vermehrt in die Lungenperiphere transportiert werden. Zigarettenrauch enthält – teilweise als Komponenten der Gasphase, teilweise als Partikel im Kondensat – über 3800 Bestandteile (International Agency for Research on Cancer (1986), von denen etwa
40 bis 50 als kanzerogen angesehen werden. Dazu gehören polyaromatische Kohlenwasserstoffe, wie
das Benzo(a)pyren, Nitrosamine, aromatische Amine, anorganische Substanzen wie Arsen, Nickel,
Cadmium und das radioaktive Nuklid Polonium-210. Auch Kokarzinogene (z. B. Naphtalene) sind
im Zigarettenrauch enthalten. Obwohl diese für sich genommen nicht karzinogen sind, unterstützten sie als Promotoren andere chemische Substanzen in der Tumorgenese. Nur etwa ein Viertel des
Rauches wird als Hauptstromrauch eingeatmet. Im Nebenstromrauch sind mehrere Karzinogene in
bis zu 30- fach höherer Konzentration enthalten als im Hauptstromrauch, der vom Raucher inhaliert
wird. Seit der Arbeit von DOLL und HILL (1952) zur Ätiologie des Lungenkarzinoms, hat eine große Zahl von Untersuchungen (HAMMOND und HORN 1958) u.a. immer wieder bestätigt, dass das
Rauchen eine deutliche Steigerung des Erkrankungsrisikos bewirkt. Es ist heute allgemein akzeptiert (Public health service 1979), dass das Risiko einer Lungenkrebserkrankung abhängt von der
Zahl der pro Tag gerauchten Zigaretten, vom frühen Einstiegsalter und den Jahren, die insgesamt
geraucht wurde sowie der Inhalationstiefe und dem Teergehalt des Zigarettenrauches. Pfeifen- und
Zigarrenraucher haben ebenfalls ein erhöhtes Erkrankungsrisiko, das jedoch deutlich unter dem der
Zigarettenraucher liegt. Dies wird auf eine unterschiedliche Zusammensetzung des Tabaks und der
Chemikalien im Rauch zurückgeführt, sowie auf die Tatsache, dass Pfeifen- und Zigarrenraucher
weniger stark inhalieren. Wer mit dem Rauchen aufhört, reduziert sein Karzinomrisiko unabhängig
davon, wie viel und wie lange er bisher geraucht hat. Das Risiko nimmt über einen Zeitraum von 10
bis 20 Jahren kontinuierlich ab bis es zuletzt nur noch wenig höher ist als das Risiko eines Nichtrauchers (KAWACHI et al. 1993). HAMMOND und SEIDMANN schätzten 1980 den prozentualen Anteil der Lungenkrebserkrankungen, der auf das Rauchen zurückzuführen ist, auf 83 % für Männer
und 43 % für Frauen. DELBRÜCK (1993) ging von 85 % aus und andere Studien postulieren sogar,
dass 90 % der Lungenkrebserkrankungen des Mannes auf das aktive Rauchen zurückzuführen sind (MERTENS 1997, SIMONATO et al. 2001, Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland 2006).
Es gibt Untersuchungen zu den histologischen Typen von Bronchialkarzinomen, die stärker mit dem
Rauchen assoziiert sind. Nach EUROPEAN NETWORK OF CANCER REGISTRIES (2002) erhöht
Rauchen und Exrauchen das relative Lungenkrebsrisiko bei Männern vor allem für die Entwicklung
von Plattenepithelkarzinomen und kleinzelligen Bronchialkarzinomen; weniger für Adenokarzinome. Das relative Lungenkarzinomrisiko für bestimmte histologische Typen getrennt nach den beiden
Geschlechtern und in Abhängigkeit vom Rauchstatus zeigt Tabelle 4.
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Tabelle 4:Relatives Lungenkarzinomrisiko und histologische Typen des Lungenkarzinoms
in Abhängigkeit von Geschlecht und Zigarettenkonsum (EUROPEAN NETWORK OF CANCER
REGISTRIES 2002)
Männer
Frauen
Plattenepithelkarzinom
SCLC
Adenokarzinom
Plattenepithelkarzinom
SCLC
Adenokarzinom
1,0
1,0
1,0
1,0
Exraucher
16,2*
3,5*
3,8*
1,1
Raucher
57,9*
8,0*
18,2*
4,1*
Nichtraucher
SCLC = Kleinzelliges Lungenkarzinom (engl. small cell lung carcinom)
*p < 0,05
Passivrauchen
Passiv inhalierter Zigarettenrauch stammt überwiegend aus dem sogenannten Nebenstromrauch, der
während der Zugpausen von glimmenden Zigaretten, Zigarren oder Pfeifen in die Raumluft abgegeben wird. Dieser Nebenstromrauch enthält vor allem leicht flüchtige Inhaltsstoffe. Die Konzentration
krebserzeugender Substanzen im sogenannten Nebenstromrauch kann bis zu hundertfach höher sein
als im Hauptstromrauch, den der Raucher inhaliert. Daher sind Nichtraucher bei längerem Aufenthalt in verrauchten Räumen erheblichen Mengen krebserzeugender Stoffe ausgesetzt, die denen des
Rauchens mehrerer Zigaretten entspricht. Die Belastung des Passivrauchers mit partikulären, nichtflüchtigen Stoffen ist dagegen gering. Mehrere epidemiologische Studien deckten ein krebserzeugendes Risiko bei Nichtrauchern durch die unfreiwillige Inhalation von Tabakrauch auf [GARFINKEL (1981), HIRAYAMA (1981) und HIRAYAMA (1983)]. Als exponiert betrachteten diese Studien
nichtrauchende Frauen von rauchenden Ehemännern. Hier ergab sich jedoch eine Fehlklassifikation
beispielsweise dann, wenn der Ehemann Nichtraucher ist, aber die Frau beruflich Tabakrauch exponiert ist oder, wenn der Ehemann Raucher ist, das Ehepaar aber nur wenig Zeit miteinander verbringt.
In beiden Fällen bewirkt die Fehlklassifikation eine Unterschätzung des Risikos.
Neuere Arbeiten haben die oben genannten methodischen Probleme besser berücksichtigen können
[FONTHAM et al.(1991), HUMBLE et al. (1987), JANERICH et al. (1990), WIEBEL (1997)]. Betrachtet man alle vorhanden Studien (JÖCKEL (1991) in einer gemeinsamen Metaananalyse, dann
ergibt sich ein RR (relatives Risiko) von 1,35 (95 % Konfidenzintervall 1,20-1,53). Deshalb hat die
MAK-Kommission der DFG (HENSCHLER 1998) „Passivrauchen am Arbeitsplatz“ 1998 in die Kategorie 1 (beim Menschen krebserzeugender Stoff) eingeordnet. Damit muss der Nichtraucher am
Arbeitsplatz vor Tabakrauch geschützt werden.
Die Zahl der durch das Passivrauchen verursachten Lungenkarzinom-Todesfälle wird in Deutschland inzwischen auf 400 bis 1000 Fälle jährlich geschätzt [BECHER und WAHRENDORF (1994),
JUNGE (1987)].
Berufliche Faktoren für Bronchialkarzinome
Die IARC (International Agency for Research on Cancer) hat inzwischen 87 Arbeitsstoffe (Tätigkeiten und Stoffgruppen) als gesichert karzinogen eingestuft, bei weiteren 67 besteht mit Wahrschein-
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lichkeit ein kanzerogenes Risiko. Für maligne Erkrankungen des gesamten Atemwegssystems werden 20 Stoffe benannt [NORPOTH und WOITOWITZ (1994), MAIER et al. (2000)].
Einen Überblick zu den beruflichen Noxen und den zugehörigen Berufskrankheiten-Ziffern gibt Tabelle 5.
Tabelle 5: Berufliche Noxen und zugehörige Berufskrankheiten-Ziffern in Anlehnung an
J. SCHNEIDER, Seminar Arbeitsmedizin, Justus-Liebig-Universität Gießen (2003)
Lungenkrebserzeugende Arbeitsstoffe
Berufskrankheiten
Asbestarten: Chrysotil, Krokydolith, Amosit,
Antophyllit, Aktinolith, Tremolit
BK-Nr. 4104 BKV
(Lungenkrebs oder Kehlkopfkrebs durch Asbest)
Ionisierend strahlende Stoffe:
U.a. Uran-, Radon-Zerfallsreihe
BK-Nr. 2402 BKV
(Erkrankung durch ionisierende Strahlen)
Nickelmetall, Nickelsulfid und sulfidische Erze,
Nickeloxid
BK-Nr. 4109 BKV
(Bösartige Neubildungen der Atemwege und der Lungen durch Nickel
und seine Verbindungen)
Arsenverbindungen: Arsentrioxid, arsenige
Säure, Arsensäure und ihre Salze
BK-Nr. 1108 BKV
(Erkrankungen durch Arsen oder seine Verbindungen)
Chrom-VI-Verbindungen:
Insbes. Zink- und Strontiumchromat
BK-Nr. 1103 BKV
(Erkrankungen durch Chrom oder seine Verbindungen)
Dichlordiethylsulfid:
Lost, Senfgas
BK-Nr. 1311 BKV
(Erkrankungen durch halogenierte Alkyl-, Aryl- oder Alkylaryloxide)
Dichlordimethylether (BCME);
Monochlordimethylether (CMME)
2,3,7,8-TCDD
BK-Nr. 1310 BKV (Erkrankungen durch halogenierte Alkyl-, Aryl- oder
Alkylaryloxide)
PAH: insb. Benzo(a)pyren,
Dibenz(a,h)anthrazen, Benzo(b)fluoranthen,
Indeno(1,2,3-c d)-pyren, Chrysen
BK-Nr. 4110 BKV
(Bösartige Neubildungen der Atemwege und der Lungen bei
100 Benzo(a)pyrenjahren)
Quarzstaub, Christobalit, Tridymit
BK-Nr. 4112 BKV
(Lungenkrebs durch die Einwirkung von kristallinem Siliziumdioxid bei
nachgewiesener Silikose oder Silikotuberkulose
Zweifellos wird die Bedeutung der beruflichen Karzinogene der Lunge vielfach unterschätzt.
Legt man die Zahl der jährlich erstmals als Berufkrankheit entschädigten Lungenkarzinome von beispielsweise 189 Fällen im Jahre 1990 (Hauptverband der Gewerblichen Berufsgenossenschaften 1991)
zugrunde, so würden weniger als 1 % aller Lungenkrebse durch berufliche Karzinogene verursacht.
Nach amerikanischen Risikoabschätzungen (DOLL und PETO 1981) ist jedoch davon auszugehen,
dass 15 % der Lungenkarzinom-Todesfälle bei Männern und 5 % bei Frauen berufsbedingt sind. Es
muss angenommen werden, dass durch berufliche Exposition hervorgerufene Karzinome nicht
im wahren Umfang erkannt und als „Verdacht auf eine Berufskrankheit“ gemeldet werden.
SKOV et al. (1990) konnten zeigen, dass die Rate der Berufskrankheitsmeldungen in Dänemark für
das Pleuramesotheliom und das ebenfalls seltene Adenokarzinom der Nase um 50 % zu niedrig lag.
Wenn dies selbst für bösartige Erkrankungen gilt, deren Seltenheit in der nicht belasteten Bevölkerung eigentlich sofort den Verdacht auf eine berufliche Genese lenken sollte, wie viel höher wird
dann die Dunkelziffer für andere Tumoren sein, deren möglicher Zusammenhang mit einer beruf-
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lichen Exposition weniger eindeutig ist. Einer qualifizierten Erhebung der Berufsanamnese über
frühere Tätigkeiten (vor allem in der weit zurückliegenden Berufsvorgeschichte) kommt eine
überragende Bedeutung zu. Vor allem stellt sich die Frage, wie oft bei einem Raucher mit Lungenkarzinom eine detaillierte Berufsanamnese erhoben wird. Man konzentriert sich oftmals nur auf das
Rauchen als Kausalfaktor.
Eine Übersicht über epidemiologische Studien zu berufsbedingten Risiken geben WICHMANN et
al. (1985).
Hinausgehend über den bedeutendsten beruflichen Risikofaktor Asbest belegen internationale
Studien Risikoerhöhungen vor allem im Bereich der Metallindustrie (Schlosser, Schweißer), im Maschinen- u. Fahrzeugbau, im Transportwesen (v.a. Werftarbeiter, Hafenarbeiter) sowie in Teilen des
Baugewerbes (DROSTE et al. 1999).
Bronchialkrebserkrankungen durch Berufsstoffe unterscheiden sich in Klinik und Diagnose
nicht von Lungenkrebserkrankungen aus allen anderen Ursachen. Auch erlaubt der genaue
histologische Typ des Bronchialkarzinoms keine Rückschlüsse auf die Ursache oder gar einen
bestimmten Schadstoff.
Für zwei dieser Gefahrstoffe (Asbest und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe) wurden
vom Verordnungsgeber sogenannte Dosisgrenzwerte festgelegt, ab denen ein Zusammenhang zwischen beruflicher Exposition und der Erkrankung angenommen werden kann. Für andere Gefahrstoffe (z. B. Chrom und Nickel) ist dies (noch) nicht der Fall, da hierzu die abschließende wissenschaftliche Grundlage fehlt. Die Risikoabschätzung, die dem Berufskrankheitenrecht zu Grunde liegt,
basierte bislang auf einer isolierten Betrachtung der einzelnen Gefahrstoffe ohne Berücksichtigung
möglicher Wechselwirkungen im menschlichen Organismus.
Gegenwärtig wird wissenschaftlich vermehrt die Frage gestellt, ob und wie sich mehrere krebsauslösende Faktoren gegenseitig beeinflussen. Das Zusammenwirken dieser Faktoren bei der Krebsentstehung wird als Synkanzerogenese bezeichnet.
Es liegen erste Gerichtsentscheidungen für die Stoffkombination „Asbest und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK)“ am Arbeitsplatz vor. Einigkeit besteht unter den Rechtsanwendern, dass bei Überschreitung des Dosisgrenzwertes von mindestens einem der beiden Stoffe eine
Berufserkrankung anerkannt werden kann. Keine Einigkeit bestand jedoch bislang, wenn für keinen
der beiden Gefahrstoffe der jeweilige Dosisgrenzwert überschritten wird. Das Landessozialgericht
Rheinland-Pfalz hat am 13.10.2003 die Klage eines Versicherten abgewiesen, der die beiden Dosisgrenzwerte für Asbest und PAK nicht erreicht hat. Im Gegensatz dazu hat das Hessische Landessozialgericht am 31.10.2003 einen vergleichbaren Fall positiv entschieden.
Besonders hingewiesen werden muss auf die herausragende Bedeutung der Latenzzeit. Diese sagt
aus, dass sich Malignome (bösartige Tumoren) nach einer symptomlosen Zwischenzeit häufig erst
Jahrzehnte nach Wegfall der Exposition manifestieren. Genau hierin liegt die Schwierigkeit des Kausalitätsnachweises.
Einteilung krebserzeugender Arbeitsstoffe
Krebserzeugende Arbeitsstoffe werden aufgrund ihrer Wirkung auf den Menschen oder im Tierversuch sowie aufgrund ihrer Wirkungsstärke und Wirkungsmechanismen in fünf Kategorien eingestuft
(DEUTSCHE FORSCHUNGSGEMEINSCHAFT 2005).
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Kategorie 1
Stoffe, die beim Menschen Krebs erzeugen und bei denen davon auszugehen ist, dass sie einen nennenswerten Beitrag zum Krebsrisiko leisten. Epidemiologische Untersuchungen geben hinreichende
Anhaltspunkte für einen Zusammenhang zwischen einer Exposition beim Menschen und dem Auftreten von Krebs. Andernfalls können epidemiologische Daten durch Informationen zum Wirkungsmechanismus beim Menschen gestützt werden.
Kategorie 2
Stoffe, die als krebserzeugend für den Menschen anzusehen sind, weil durch hinreichende Ergebnisse
aus Langzeit-Tierversuchen oder Hinweise aus Tierversuchen und epidemiologischen Untersuchungen davon auszugehen ist, dass sie einen nennenswerten Beitrag zum Krebsrisiko leisten. Andernfalls können Daten aus Tierversuchen durch Informationen zum Wirkungsmechanismus und aus Invitro- und Kurzzeit-Tierversuchen gestützt werden.
Kategorie 3
Stoffe, die wegen erwiesener oder möglicher krebserzeugender Wirkung Anlass zur Besorgnis geben, aber aufgrund unzureichender Informationen nicht endgültig beurteilt werden können. Die Einstufung ist vorläufig.
Kategorie 3 A
Stoffe, bei denen die Voraussetzungen erfüllt wären, sie der Kategorie 4 oder 5 zuzuordnen. Für die
Stoffe liegen jedoch keine hinreichenden Informationen vor, um einen MAK- oder BAT-Wert abzuleiten.
Kategorie 3 B
Aus In-vitro- oder aus Tierversuchen liegen Anhaltspunkte für eine krebserzeugende Wirkung vor,
die jedoch zur Einordnung in eine andere Kategorie nicht ausreichen. Zur endgültigen Entscheidung
sind weitere Untersuchungen erforderlich. Sofern der Stoff oder seine Metaboliten keine genotoxischen Wirkungen aufweisen, kann ein MAK- oder BAT-Wert festgelegt werden.
Kategorie 4
Stoffe mit krebserzeugender Wirkung, bei denen ein nichtgenotoxischer Wirkungsmechanismus im
Vordergrund steht und genotoxische Effekte bei Einhaltung des MAK- und BAT-Wertes keine oder
nur eine untergeordnete Rolle spielen. Unter diesen Bedingungen ist kein nennenswerter Beitrag zum
Krebsrisiko für den Menschen zu erwarten. Die Einstufung wird insbesondere durch Befunde zum
Wirkungsmechanismus gestützt, die beispielsweise darauf hinweisen, dass eine Steigerung der Zellproliferation, Hemmung der Apoptose oder Störung der Differenzierung im Vordergrund stehen. Zur
Charakterisierung eines Risikos werden die vielfältigen Mechanismen, die zur Kanzerogenese beitragen können, sowie ihre charakteristischen Dosis-Zeit-Wirkungsbeziehungen berücksichtigt.
Kategorie 5
Stoffe mit krebserzeugender und genotoxischer Wirkung, deren Wirkungsstärke jedoch als so gering
erachtet wird, dass unter Einhaltung des MAK- und BAT-Wertes kein nennens- werter Beitrag zum
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Krebsrisiko für den Menschen zu erwarten ist. Die Einstufung wird gestützt durch Informationen
zum Wirkungsmechanismus, zur Dosisabhängigkeit und durch toxikokinetische Daten zum SpeziesVergleich.
Asbest
Asbest hat hervorragende Eigenschaften, die die vielfältige Anwendung in der jüngsten Vergangenheit erklärt: Hitzebeständigkeit, Nichtbrennbarkeit, chemische und biologische (Fäulnisschutz) Beständigkeit, geringe Wärme- und elektrische Leitfähigkeit, Elastizität und Zugfestigkeit der äußerst
feinen Fasern.
Am häufigsten (bis zu 90 %) wurde Weißasbest (Chrysotil) verwendet. Blauasbest (Krokydolith) mit
ca. 5–10 % Verwendungsanteil ist vorrangig ursächlich für das Karzinomgeschehen. Als dritte Form
ist noch Braunasbest (Amosit) zu nennen.
Asbest fand auf vielfältige Weise bis Anfang der 80er Jahre Verwendung als Asbestzement und
Spritzasbest im Baugewerbe, in Nachtspeicheröfen, als Wärmedämmstoff von Rohrleitungen in
Schiffen und Gebäuden, in Reibbelägen von Bremsen und Kupplungen, in textilen Asbestprodukten
aufgrund seines hochgradigen Hitzeschutzes und als Dichtungs- und Isoliermaterial.
Ein generelles Asbestverbot wurde 1993 in Deutschland verhängt.
Die frühesten Erkrankungsfall-Beschreibungen stammen aus den Jahren 1935 (GLOYNE, LYNCH
und SMITH) und 1938 (HORNIG, NORDMANN). Nach dem 2. Weltkrieg erschien die erste epidemiologische Untersuchung bei Arbeitern einer Asbestfabrik (DOLL 1955). Seit den 70er Jahren sind
hohe Zuwachsraten asbestbedingter Tumoren bei Arbeitnehmern in der Bundesrepublik Deutschland
zu verzeichnen (WOITOWITZ et al. 1988). Einen Überblick zum Risiko der Lungenkrebserkrankung bei beruflich asbestexponierten Personen geben die International Agency of Research on Cancer (1977) sowie DOLL und PETO (1985).
Von 1942 bis 1992 war das Vorliegen einer Asbestose (der Lunge oder der Pleura) unbedingte Voraussetzung für die Anerkennung eines Bronchialkarzinoms als Berufskrankheit. Seit 1992 ist
die Anerkennung eines Bronchialkarzinoms unter Nr. 4104 BeKV auch beim Nachweis von mehr als
25 Faserjahren beruflicher Exposition Bestandteil des Berufskrankheitenrechts (Hauptverband der
Gewerbliche Berufsgenossenschaften (1993). Aber nicht nur beruflich exponierte Personen zeigten
ein erhöhtes Krebsrisiko. Auch Personen, die einer vergleichsweise geringen Umgebungskonzentration (Umwelt, Haushalt) ausgesetzt waren, wiesen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko, nämlich für Mesotheliome, auf (HUMBLE et al. 1987). Dies gilt selbst für im Haushalt von Asbestarbeitern lebende
Angehörige und Haustiere (GLICKMANN et al.1983). Im Tierexperiment können alle Asbestfaserarten Lungenkarzinome und Mesotheliome hervorrufen; für beide Lokalisationen konnten keine
Unterschiede zwischen der kanzerogenen Potenz pro Faser der verschiedenen Asbestarten nachgewiesen werden, sofern die Fasergrößen ähnlich waren (POTT 1994). Beim Menschen scheint jedoch
Chrysotil viel schwächer mesotheliomerzeugend zu sein als die Gruppe der Amphibol-Asbeste (insbesondere Krokydolith) (KONIETZKO und TESCHLER 1992). Für das Bronchialkarzinom wurde
ein solcher Unterschied bisher nicht nachgewiesen. Bronchialkarzinome, die nach Asbestexposition
auftreten, unterscheiden sich nicht von anderen bösartigen Lungentumoren, weder hinsichtlich ihrer
Primärlokalisation, noch hinsichtlich ihres Zelltyps. Eine gewisse Bevorzugung der Lungenunterlappen ist keinesfalls pathognomonisch für Asbestbelastung. Auch das Vorhandensein von Asbestkör-
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perchen hilft nicht bei der Entschlüsselung des kausalen Zusammenhanges. Zwar weisen 95 % asbestexponierter Patienten mit Lungenkarzinom Asbestkörperchen auf, aber es gibt auch Patienten mit
hoher Asbestfaserzahl im Lungengewebe, bei denen keine Asbestkörperchen nachweisbar sind.
Nikotin neben Asbest wirkt sich multiplikativ auf das Erkrankungsrisiko an Bronchialkarzinom
aus. Es kann dann von einem 60- bis 70-fach gesteigerten Risiko ausgegangen werden (HAMMOND
et al. 1979, KONIETZKO und TESCHLER 1992).
Die Latenzzeit bis zum Auftreten eines Lungenkarzinoms liegt bei 25 bis 40 Jahren (HILLERDAL
1994, BAUR und KONIETZKO 1996). Nach den Angaben des Hauptverbandes der Berufsgenossenschaften (HVBG 2005) waren im Mittel 35,4 Jahre nachzuweisen.
Bei einer durchschnittlichen Latenzzeit von über 30 Jahren bis zum Entstehen eines Karzinoms ist
mit einem Erkrankungsgipfel in den Jahren 2010 bis 2020 zu rechnen.
Ionisierende Strahlen und Radon im Uranbergbau
Alle energiereichen ionisierenden Strahlen lösen beim Auftreten auf Materie physikalisch-chemische Reaktionen aus, die im lebenden Gewebe zu Störungen der Zelltätigkeit bis hin zum Zelluntergang führen können. Ionisierende Strahlen kommen als Röntgenstrahlen vor (vor allem im Bereich
der medizinischen Diagnostik, bei der Materialprüfung, in der Röntgenapparate- oder Röntgenröhrenproduktion) oder als zerfallende natürliche oder künstliche radioaktive Stoffe (z. B. Radionuklide,
die beim Zerfall Alpha-, Beta- oder Gammastrahlen aussenden). Radionuklide sind bedeutend in der
Medizindiagnostik und -Therapie, für wissenschaftliche Untersuchungszwecke, für bestimmte Messverfahren, bei der industriellen Verarbeitung und Anwendung sowie bei Tätigkeiten im Uranbergbau
und in kerntechnischen Reaktoren. Radioaktive Stoffe und Röntgenstrahlen können in entsprechenden Dosen eine Gefahrenquelle für den Menschen darstellen.
Durch die Körperoberfläche, d.h. von außen einwirkende ionisierende Strahlen (externe Exposition)
haben im Organismus bei identischer Dosis prinzipiell die gleiche Wirkung wie die Strahlen, die von
inkorporierten (über Atem- und Verdauungswege oder Haut und Schleimhaut) radioaktiven Stoffen
ausgehen (interne Exposition).
Das Ausmaß der biologischen Wirkung ist von folgenden physikalischen Komponenten abhängig:
1. absobierter Strahlenmenge (Dosis)
2. Strahlenart
3. zeitlicher Verteilung der Dosis (Dosisleistung, ein- oder mehrmalige Bestrahlung in kürzeren oder
längeren Zeitabständen)
4. räumlicher Verteilung der Dosis (Ganzkörperbestrahlung, lokale Bestrahlung) und von biologischen Faktoren, wie
5. Alter, Geschlecht, Gesundheits- und Ernährungszustand, Temperatur des exponierten Individuums und
6. Strahlenempfindlichkeit des betroffenen Gewebes.
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Bei Inkorporierung spielen die physikalische Halbwertzeit und das Stoffwechselverhalten des radioaktiven Stoffes eine entscheidende Rolle.
Man unterscheidet nicht-stochastische und stochastische Strahlenwirkungen.
Bei den nicht-stochastischen Wirkungen muss eine Schwellendosis überschritten werden, damit der
Effekt eintritt; bei den stochastischen Strahlenwirkungen wird keine Schwellendosis angenommen.
Ein chronischer Schaden der Atemwege und der Lunge tritt nach chronischer Teilkörperbestrahlung
im Sinne eines Spätschadens auf. Unter anderem kommt es bei der Förderung von Pechblende-Erz,
welches Radium, dessen Zerfallsprodukte und andere radioaktive Stoffe enthält, durch Inhalation zur
lokalen Exposition der Atemwege. Nach mehrjähriger Einwirkungszeit können chronische Schäden
(z. B. Lungenfibrosen) und Lungenkrebs (sog. „Schneeberger Lungenkrebs“) auftreten. Die Zerfallsprodukte des Radiums (Radon u.a.), welche vorwiegend über die Atemwege aufgenommen werden,
spielen dabei eine wichtige Rolle.
Strahlenspätschäden können sowohl nach einmaliger Einwirkung einer hohen Dosis als auch nach
langzeitiger oder wiederholter Einwirkung kleiner Dosen auftreten. Der Strahlenexposition folgt eine
längere symptomfreie Latenzzeit; eine akute Strahlenkrankheit muss dabei nicht vorausgegangen
sein. Neben Spätschäden der Haut und Atemwege und neben Katarakten, die nach Bestrahlung der
Augen mit höheren Dosen (über 2 Sievert; vorwiegend bei Neutronen und schweren Teilchen, aber
auch bei locker ionisierender Strahlung) vom hinteren Linsenpol ausgehend beobachtet werden, sind
vor allem Leukämien und andere maligne Tumoren als strahlenbedingte Spätschäden bedeutsam.
Die Eintrittswahrscheinlichkeit dieser Erkrankungen ist dosisabhängig.
Für die Angabe der Strahlenexposition im Uranerzbergbau wird ein besonderer Dosisbegriff verwendet:
► Working Level Month (abgekürzt: WLM)
Bei gegebener Exposition in WLM lässt sich das Risiko für die Strahleninduktion von Lungenkrebs
relativ verlässlich abschätzen.
1991 wurde festgelegt, dass bei der Diagnose Lungenkrebs und einer Exposition von 200 WLM und
mehr, die berufliche Verursachung als hinreichend wahrscheinlich anzusehen ist.
In der Zeit zwischen 1946 und 1955 muss im Untertagebau mit einer mittleren jährlichen Strahlenexposition von 150 WLM gerechnet werden. Der Wert von 200 WLM wurde in diesem Zeitraum daher
bereits nach etwa 16 Monaten Untertagetätigkeit erreicht.
Die Schneeberger Lungenkrankheit wurde bereits im 16. Jahrhundert beschrieben (“Vom Bergwercke“ 1557, AGRICOLA 1928) und gehört damit zu den am längsten bekannten Berufskrankheiten. HÄRTING und HESSE (1879) erkannten, dass sich hinter dieser rasch progredienten und im
allgemeinen tödlichen Erkrankung meist ein Lungenkarzinom verbarg. Nach 1945 wurde in vielen
Ländern, bedingt durch den Rüstungswettlauf, der Uranbergbau in großem Maßstab aufgenommen,
so vor allem auf der ostdeutschen und tschechischen Seite des Erzgebirges, in den USA und Kanada. Epidemiologische Studien zeigen ein gehäuftes Auftreten von Lungenkrebs bei Uranbergarbeitern. Eine Übersicht über die bis 1989 veröffentlichten Studien zum Lungenkrebs durch Radon gibt
SAMET (1989). Das National Research Council mit seinem Committee on the Biological Effects of
Ionizing Radiation gibt im sogenannten BEIR IV Report [National research council (USA) 1988]
einen Überblick über die heute bekannten gesundheitlichen Folgen der inhalativen Aufnahme von
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Radionukliden, die Alpha-Strahlen emittieren. Die Analyse zeigt, dass das Krebsrisiko von der kumulativen Lebenszeitdosis, dem Alter und der Zeit seit Expositionsbeginn abhängt. Der tatsächliche
biologische Zusammenhang ist mit Sicherheit komplexer als das bisher benutzte statistische Modell.
Der Einfluss zusätzlicher Faktoren, wie: Rauchgewohnheiten, Alter bei Erstexposition, Dosisrate,
Geschlecht, Ernährung und genetische Prädisposition kann mit den vorhandenen Daten nicht ausreichend evaluiert werden.
Anerkannte Berufskrankheitenfälle an Lungenkrebs sind der Berufskrankheiten-Ziffer 2402 BKV
zuzuordnen.
Die mittlere Latenzzeit bis zum Auftreten von Bronchialkarzinomen wird mit 38,4 Jahren angegeben (HVBG 2005).
Quarzstaub
1999 wurde kristallines SiO2 als K1-Stoff von der MAK-Kommission der DFG (HENSCHLER 1999)
eingestuft und seit 2002 ist eine Anerkennung als Berufskrankheit der Ziffer 4112 möglich. In früheren Jahren bestand die Möglichkeit einer Anerkennung von Bronchialkarzinomen, wenn sie in der
Nähe von silikotischen Schwielen auftraten oder als Narbenkarzinome in Verbindung mit der BKNummer 4101 und 4102 (Silikose und Silikotuberkulose).
Quarzstäube treten vor allem im Erzbergbau, bei der Gewinnung und Bearbeitung von Natursteinen
(Quarzstaub ist in Sandstein, Kieselerde, Quarzit und Granit anzutreffen), bei der Glas- und Keramikproduktion, beim Gussputzen, Formen von Metallguss und in Dentallabors auf.
Eine Anerkennung als Berufskrankheit der Ziffer 4112 der Anlage 1 (früher als Berufskrankheit nach
§ 9 Abs. 2 SGB VII bzw. § 551 Abs. 2 RVO vor 1997) kommt nur in Frage, wenn die Lungenkarzinome in der Nähe silikotischer Schwielen anzutreffen sind und wenn eine Lungensilikose oder
eine Siliko-Tuberkulose vorliegt.
Der Steinkohlebergbau wurde bislang von einer Anerkennungsmöglichkeit im Rahmen der BK 4112
BKV ausgenommen.
Die mittlere Latenzzeit bis zum Auftreten eines Bronchialkarzinoms wird vom Hauptverband der
Berufsgenossenschaften (HVBG 2005) mit 42,2 Jahren angegeben.
Nickel und Nickelverbindungen
Nickel findet häufig Verwendung (beispielsweise in der Stahlveredlung). Metallisches Nickel als
atembarer Staub ist eindeutig kanzerogen beim Menschen [HENSCHLER (1990) und International
Agency for Research on Cancer (1990)]. Dies weisen Felderfahrungen aus, bei denen Karzinome in
der Nase, der Nasennebenhöhlen und der Lunge beobachtet worden sind, sowie tierexperimentelle
Studien. In den Nickelherstellenden Betrieben, in denen früher bei den Beschäftigten Karzinome in
hoher Rate beobachtet worden sind, scheint das Erkrankungsrisiko stark vermindert oder ausgeschaltet, nachdem Änderungen im Herstellungsverfahren durchgeführt und drastische Senkungen des
Nickelgehaltes in der Atemluft durch betriebshygienische Maßnahmen erreicht worden sind. Eine
eindeutige Karzinomgefahr besteht vor allem bei der Nickelraffination durch Aerosole von Nickel,
Nickelbisulfid und Nickeloxid. Hohe Emissionen von Nickel und seinen Oxidverbindungen werden
im Rahmen des Schweißens vor allem beim thermischen Beschichten (Flamm-, Lichtbogen- und
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Plasma-Spritzen) sowie beim thermischen Trennen von Chrom-Nickel-legierten Edelstählen nachgewiesen. Vor allem in engen Räumen besteht ein erhöhtes Lungenkarzinomrisiko.
Gefahrstoffanalysen in tumorfreiem Lungengewebe zur Abschätzung einer früheren Einwirkung
sind inzwischen etabliert (RAITHEL et al. 1987 und 2001).
Anerkannte Berufskrankheitenfälle an Lungenkrebs sind der Berufskrankheiten-Ziffer 4109 BKV
zuzuordnen.
Die Latenzzeit bis zum Auftreten eines Bronchialkarzinoms beträgt 20–30 Jahre, die mittlere Latenzzeit wird mit 27,5 Jahren angegeben (HVBG 2005).
Chrom (VI)-Verbindungen
Expositionsmöglichkeiten sind in Gerbereien, bei der Pigmentherstellung, bei Spritzlackierarbeiten
mit zinkchromathaltigen Farben, beim Schweißen hoch legierter Stähle, beim Umgang mit zinkchromathaltigen Korrosionsschutzmitteln und in der Galvanik gegeben (LANGÅRD 1999).
Bei in-vitro-Testungen von Schweißrauchen hat sich gezeigt, dass chrom-nickel-haltige Rauche, wie
sie beim Edelstahlschweißen entstehen, Genotoxizität (Erbgut schädigen) für Bakterien und Säugerzellen aufweisen. Dabei ist der Gehalt an löslichem Nickel und/oder Chrom (VI) für die biologische
Aktivität verantwortlich. Sechswertiges Chrom kann biologische Membranen leicht durchdringen
und wird in der Zelle zu dreiwertigem Chrom reduziert. Dieses kann an Protein- und Nukleinsäuren
binden (STERN et al. 1986).
Bei Betrachtung der verschiedenen Schweißverfahren deutet sich an, dass das Krebsrisiko vermehrt
beim Schweißen mit umhüllten chrom-nickel-haltigen Stabelektroden liegt. Diese Tendenz wäre
durch den bedeutenden Chrom (VI)-Gehalt und den Gehalt an Nickeloxid-Verbindungen der entsprechenden Rauche biologisch plausibel. 6-wertige Chromverbindungen entstehen vor allem beim
Lichtbogenhandschweißen mit umhüllten Stabelektroden und beim MAG-Schweißen mit chromhaltigen Fülldrähten.
Untersuchungen an Edelstahlschweißern (SJÖRGEN 1980), bei Arbeitern in der Zinkchromatpigment-Herstellung (LANGARD 1975, LANGARD 1983) sowie in Fabriken, die Blei- und Zinkchromate produzieren (FRENTZEL-BEYME 1983), zeigten ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko. Einen
Überblick zum Risiko durch Schweißen gibt die IARC (1990). Die Datenlage zur Ableitung von Dosis-Wirkungs-Beziehungen aufgrund von epidemiologischen Studien ist sehr inhomogen.
Das Verdopplungsrisiko für Lungenkrebserkrankungen liegt hiernach zwischen 300 und
1300 µg/m3 Chrom (IV)-Jahre. Gefahrstoffanalysen in tumorfreiem Lungengewebe zur Abschätzung einer früheren Einwirkung sind inzwischen etabliert (RAITHEL et al. 1987 und 2001).
Anerkannte Berufskrankheitenfälle an Lungenkrebs sind der Berufskrankheiten-Ziffer 1103 BKV
zuzuordnen.
Die Latenzzeit bis zum Chromatlungenkrebs wird mit 5 – 58 Jahren, im Durchschnitt mit 24 – 26
Jahren angegeben [SCHÖNEBERGER, MEHRTENS, VALENTIN (1998)] bzw. mit 29 Jahren
(HVBG 2005) angegeben.
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Arsen und seine Verbindungen
Aufgrund ihrer Toxizität und Kanzerogenität wurden in Deutschland für diese Substanzen inzwischen viele Verwendungsverbote und -einschränkungen (z. B. nach Gefahrstoffverordnung und Kosmetikverordnung) erlassen. Deutlich erhöhte Konzentrationen fanden sich früher vor allem in der
Umgebung von Kupferhütten und bei der Anwendung von arsenhaltigen Insektiziden/ Herbiziden in
der Landwirtschaft (Anwendungsverbot in Deutschland im Weinbau 1942 und im Obstbau 1960).
Expositionsschwerpunkte sind/ waren an den nachfolgenden Arbeitsplätzen gegeben: Früher vor allem während der Herstellung, Verpackung und Anwendung (Weinbau) von arsenhaltigen Schädlingsbekämpfungsmitteln, in der Metallverhüttung (Kupfer-, Blei- und Zinkhütten) und in Glasschmelzen,
bei der Herstellung und Verwendung arsenhaltiger Pigmente, Farben und Oberflächenschutzstoffe
(Antifoulingmittel) sowie beim Brünieren von Metalloberflächen mit Arsentrichlorid. Heutige Anwendungsfelder sind noch gegeben durch Metalllegierungen für die Halbleiter- und Mikrochipindustrie, bei der Herstellung und Verarbeitung von Glas und bei Reinigungsprozessen in der Zinkelektrolyse.
Aufgrund einer früheren Exposition im Weinbau (gerade in Rheinland-Pfalz), im Obstbau und in der
Herbizidproduktion durch inhalierbare Stäube/Aerosole gibt es viele berufliche „Altfälle“.
Die kanzerogene Wirkung vor allem von Arsentrioxid und Arsenpentoxid (beide mit einer Karzinogenitätskategorie K1) auf die Lunge nach inhalativem Kontakt ist durch zahlreiche epidemiologische
Studien belegt (ENTERLINE et al. 1987, LEE-FELDSTEIN 1986, OTT et al. 1974).
Es wird inzwischen sogar vermutet, dass auch bei alleiniger oraler Arsenaufnahme (z. B. auch beim
„Haustrunk“ der Winzer) ein Bronchialkarzinom induziert werden kann (BÖCHER et al. 2006).
Anerkannte Berufskrankheitenfälle an Lungenkrebs sind der Berufskrankheiten-Ziffer 1108 BKV
zuzuordnen.
Die Latenzzeit bis zur Tumorentstehung wird im Mittel mit 39,1 Jahren angegeben (HVBG 2005).
Eine langzeitige Exposition ist Anerkennungsvoraussetzung.
Dichlordimethylether (BCME), Monochlordimethylether (CMME), 2,3,7,8- Tetrachlordibenzo-para-dioxin (TCDD)
Die Haloether Dichlordimethylether und Monochlordimethylether werden in der chemischen Industrie als Zwischenprodukte genutzt in der Synthese organischer Substanzen und in der Zubereitung
von Ionen-Austausch-Harzen. Sie sind im Tierversuch stark kanzerogen bei Mäusen und Ratten. Die
Erkrankung von drei Arbeitern am Lungenkarzinom, alle jünger als 40 Jahre, in einer chemischen
Fabrik in den USA, setze 1962 eine systematische Untersuchung in Gang. Es zeigte sich, dass die
Inzidenz des Lungenkarzinoms bei Männern, die gegenüber Dichlordimethylether und Monochlordimethylether exponiert waren, um den Faktor 8 erhöht war (FIGUEROA et al.1973). Bei den Erkrankungen handelte es sich ganz überwiegend um kleinzellige Lungenkarzinome und zwar um
Haferzellkarzinome. Dabei wurden auffallend kurze Latenzzeiten bis zum Auftreten der Bronchialkarzinome bei der Herstellung und Verarbeitung von BCME beobachtet (POPP et al. 2003).
Technischer Monochlormethylether (CMME) ist mit einem Anteil von bis zu 7 % mit BCME verunreinigt, dies erklärt die Einstufung als K1-Stoff (humankanzerogen).
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TCDD wurde in Morbiditätsstudien bei Chemiearbeitern untersucht (nach dem BASF-Chlorgasunfall 1953) und zeigte für die Organmanifestation Lunge und Atemwege anfänglich keine Auffälligkeiten (Zober et al. 1994). Spätere Untersuchungen in der Gruppe um Zober zeigten jedoch erhöhte
Mortalitätsraten an Bronchialkarzinomen. Von der IARC und der DFG (2002) wurde TCDD gleichwohl als Humankanzerogen eingestuft, da nach dem Dioxinunfall in Seveso erhöhte Mortalitätsraten
vor allem für Lungenkrebs (Signifikanz?), Non-Hodgkin-Lymphome, Weichteilsarkome und Leukämien auftraten. Allerdings fehlte zunächst eine Konsistenz der epidemiologischen Befunde.
Zur Anerkennung von Lungenkrebserkrankungen als BK-Nr. 1310 nach TCDD-Exposition entschloss man sich bei Vorliegen folgender Kriterien:
1. Vorliegen einer sehr hohen TCDD-Exposition, die durch Chlorakne oder sehr hohe Schadstoffanalysen im Blut bzw. Fettgewebe nachgewiesen wurde.
2. Bei einer Latenzzeit von nicht wesentlich unter 20 Jahren.
3. Fehlen von konkurrierenden Risiken, wie Rauchen.
Der eindeutige wissenschaftliche Beweis des Pathomechanismus zur Kanzerogenität bzw. Gentoxizität von TCDD steht noch aus (EPA 2000). Diskutiert wird, ob es sich um einen Tumorpromotor handelt, der selbst nicht kanzerogen wirkt, jedoch zur Zellteilung (wahrscheinlich ab einer bestimmten
Schwellendosis) anregt oder die Zellapoptose (programmierter Zelltod) hemmt.
Aktuell ist TCDD vom AGS (www.baua.de/prax/ags/trgs905_1746_01_6.pdf) in Kategorie 1 (allerdings abweichend von den Konzentrationsgrenzwerten der EG-Richtlinie) eingestuft (TRGS 905 Nr.
4).
Aufgrund der anerkannten Bronchialkrebserkrankungen wird die Latenzzeit vom HVBG (2005) mit
31,9 Jahren angegeben.
Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK, synonym PAH) und Pyrolyseprodukte aus organischem Material
Bei der Pyrolyse, der unvollständigen Verbrennung von organischem Material, entstehen zahlreiche PAK’s (polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe), von denen bisher nur ein Teil auf seine Kanzerogenität untersucht wurde. Fast alle PAK´s, die mehr als vier Benzolringe aufweisen, sind
kanzerogen. Der bekannteste Vertreter unter ihnen ist das Benzo(a)pyren. Dass eine erhöhte Sterblichkeit am Lungenkarzinom für Arbeiter in der Kohlegasproduktion und bei Ofenblockarbeitern in
Kokereien vorkommt, haben schon DOLL et al. 1972) festgestellt. Ein erhöhtes Erkrankungsrisiko
besteht weiterhin für Berufsgruppen mit einer hohen Exposition gegenüber PAH-Gemischen: Kokereiarbeiter [HURLEY et al. (1983), SWAEN (1991)], Straßenbauarbeiter und andere Berufe mit einer
Exposition gegenüber Dämpfen von Teerbitumen und Teer [(HANSEN (1989), MACLAREN und
HURLEY (1994)].
Eine Anerkennungsfähigkeit für eine Berufskrankheit der Ziffer 4110 BKV besteht, sofern als Anerkennungsvoraussetzung mindestens 100 Benzo(a)pyren-Jahre nachgewiesen werden. Beruflich
kommen polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe in Kokereien (Verschmelzen von Kohle), bei
der Generatorgasherstellung, in Teerraffinerien, in der Elektrographitindustrie, bei der Aluminiumherstellung, Eisen- und Stahlerzeugung, in Gießereien, beim Straßenbau und in Dachdeckereien vor.
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Die Latenzzeit wird im Durchschnitt mit 31 Jahren angegeben [MANZ (1988) für Kokereigase und
HVBG (2005)].
Dichlordiethylsulfid (Schwefel-Lost, Senfgas)
Schwefel-Lost wurde in beiden Weltkriegen als Kampfgas eingesetzt, aber auch noch im Krieg des
Irak gegen den Iran 1988.
Außer bei der Entsorgung entsprechender Alt-Munitionsfunde durch militärische Entsorgungseinrichtungen und bei der Sanierung militärischer Altlasten oder Konversion militärischer Liegenschaften besitzt Schwefel-Lost heute in Deutschland keine Bedeutung mehr.
Stoffe mit möglicher Lungenkanzerogenität
Als möglicherweise lungenkarzinogen (MÜLLER 2005) werden die folgenden Stoffe angesehen
(Karzinogenitäts-Kategorien in Klammern, Erläuterungen hierzu siehe separates Kapitel):
Cadmiumverbindungen (K2), chlorierte Toluole (K1), Glasfasern (Einstufung abhängig vom Kanzerogenitätsindex), Blei (z.Z. Überprüfung des krebserzeugenden Potentials von der DFG), Siliziumcarbid Faserstäube (K2), Talkum (K3b), Dimethylsulfat (K2), Ozon (K3), Beryllium (K2), Diesel-Motoremissionen (aktuell ohne Einstufung nach TRGS 905), Schwefelsäure (K4).
Exemplarisch werden Cadmium und Diesel-Motorabgase beschrieben.
Cadmium
Cadmium ist nahezu ubiquitär vorhanden. Geringe Mengen werden in Legierungen, Batterien und
Stabilisatoren eingesetzt. Im Tierversuch sind Cadmiumverbindungen eindeutig karzinogen.
Einige epidemiologische Studien [ADES und KAZANTZIS (1988), IARC (1993), SORAHAN
(1987)] zeigen bei Nickel-Cadmium-Batteriearbeitern und in der Metallverhüttung eine erhöhte Mortalität am Lungenkarzinom, die teilweise auf eine hohe Exposition gegenüber Cadmium zurückgeführt werden kann. Zwei der Studien zeigen eine positive Dosis-Wirkungsbeziehung im Sinne einer
Zunahme des Erkrankungsrisikos in Abhängigkeit von der Beschäftigungsdauer. Die Interpretation
der Daten wird jedoch dadurch erschwert, dass gleichzeitig eine hohe Nickel- bzw. Arsenkonzentration nachweisbar war und beide Studien den Effekt des Rauchens nicht kontrollieren konnten. Die Ergebnisse der Saxonia-Studie (ARNDT et al. 2002) aus den neuen Bundesländern stützen diese These,
wonach ein erhöhtes Lungenkarzinomrisiko bei cadmiumexponierten Arbeitern möglicherweise auf
einen Überlagerungseffekt durch gleichzeitige Arsenexposition zurückzuführen ist.
Diesel-Motoremissionen (DME)
Die MAK-Kommission der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG 1990) und IARC (1989) halten
übereinstimmend ein kanzerogenes Risiko durch Dieselabgase im Tierversuch für gegeben. Für die
Kanzerogenität in der Rattenlunge sind vor allem die Rußpartikel entscheidend.
Eine Übersichtsarbeit (WEICHMANN und BRÜSKE-HOHLFELD 1991) behandelt Studien zum
Vorkommen von Lungenkrebs bei Bergarbeitern, LKW- und Busfahrern, Eisenbahnern und Bedienern schwerer Baumaschinen. Hieraus ergeben sich deutliche Hinweise auf ein Lungenkrebsrisiko
auch beim Menschen, wobei das relative Risiko für beruflich Exponierte nahe bei 2 liegt.
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Nach persönlicher Mitteilung des HVBG 2005 (Blome, H.) gibt es bislang in Deutschland keine anerkannten Lungenkrebsfälle durch DME.
Synkanzerogenese
Als Synkanzerogenese bezeichnet man eine Verstärkung (dagegen Antikanzerogenese: Abschwächung) einer krebserzeugenden Wirkung, wenn eine gleichzeitige oder zeitlich aufeinander folgende
Exposition gegenüber mindestens zweier krebserzeugender Stoffe vorliegt. Die Wirkung kann additiv, überadditiv oder multiplikativ sein. Dabei müssen diese Stoffe nicht zwingend über den gleichen
Aufnahmepfad in den Körper gelangen.
Multiplikativ wirken sich z. B. Asbestfaserstaubexposition (5-7-fache Risikosteigerung) und Nikotinkonsum (10 bis 30-faches Risiko) in der Synkanzerogenese für Lungenkrebs aus.
Synergistische Effekte sind auch für Radon und Rauchen, Rauchen und Kokereigase (inkonsistente
Ergebnisse) sowie Rauchen und Arsen nachgewiesen worden. Für einige Stoffe existieren bereits Dosis-Grenzwerte, ab denen der Zusammenhang zur beruflichen Exposition nachgewiesen ist.
Mehrere verschiedenartige berufliche Kanzerogene müssen auch kumulativ berücksichtigt werden.
So existiert ein LSG-Urteil von 2003 zur Entschädigung eines Dachdeckers mit Lungenkarzinom
bei gleichzeitiger Einwirkung von Asbestfasern (unterhalb der geforderten 25 Asbestfaser-Jahre) und
PAK’s [unterhalb der geforderten 100 Benzo(a)pyren-Jahre] unter Berücksichtigung des additiven
Wirkprinzips der Synkanzerogenese.
Beim Schweißen von hochlegierten Stählen besteht eine synkanzerogene Kombinationswirkung von
kanzerogenen 6-wertigen Chromverbindungen und kanzerogenen Nickelverbindungen.
Umweltfaktoren und Bronchialkarzinome
Allgemeines
Die relevanten Umweltfaktoren entsprechen im Wesentlichen denen, die bereits als berufliche Noxen
beschrieben wurden, wobei es Unterschiede hinsichtlich der Dosis, der qualitativen Zusammensetzung und des Expositionszeitraumes gibt. Über das Ausmaß der Krebsgefährdung durch das komplexe Stoffgemisch an Umweltschadstoffen gibt es derzeit keine verlässlichen Aussagen. Für viele in
der Umwelt vorhandene Kanzerogene ist deren krebserzeugende Wirkung anhand von epidemiologischen Methoden im gewerblichen Sektor abgesichert; Rückschlüsse auf den Umweltbereich sind jedoch nicht problemlos möglich, da die Umweltbelastungen komplexer und inhomogen sind. Teils sind
additive und potenzierende Wirkungen mehrerer gleichartig wirkender Kanzerogene in Betracht zu
ziehen, teils ist das verursachende krebserzeugende Prinzip derzeit noch nicht bewiesen. Vor allem
sind jedoch auch immer die vom Organismus bestimmten Voraussetzungen eine abhängige Variable, die zusätzlich noch im Verlauf des Lebens einer gewissen Wandlungsfähigkeit (Empfindlichkeit,
Veränderungen in den Lebensgewohnheiten) unterworfen ist.
Wegen der Fülle konkurrierender Einflussfaktoren konnten die Zusammenhänge bisher nicht zweifelsfrei aufgeklärt werden.
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Umweltbedingte Risiken werden im städtischen Bereich vor allem im Autoverkehr gesehen, hier insbesondere durch Diesel-Motoremissionen, Emissionen von häuslicher und gewerblicher Feuerung
(vor allem durch die Verbrennung von Öl und Kohle).
Luftverunreinigungen
Im allgemeinen wird damit gerechnet, dass die Luftverschmutzung mit circa 5 Prozent am Lungenkarzinomrisiko beteiligt ist (SAMET 1993). Ein bestehendes Stadt-Land-Gefälle beim Lungenkrebs
[HAMMOND und GARFINKEL (1980) sowie DOLL und PETO (1981)] wirft die Frage auf, ob die
Luftverunreinigung hierfür verantwortlich ist. Inwieweit die Unterschiede in der Erkrankungshäufigkeit tatsächlich dem unterschiedlichen Grad der Luftverschmutzung zuzuschreiben sind oder aber
der Tatsache, dass in städtisch industrialisierten Gebieten mehr geraucht wird und der Anteil beruflich gefährdeter Personen höher ist als in ländlichen Regionen (BURN und SWANSON 1991), ist
schwer zu beantworten. Ökologische Studien sind zumeist nicht in der Lage, diese bedeutsamen Störvariablen hinreichend zu kontrollieren. Darüber hinaus leiden alle Studientypen unter der Schwierigkeit, wie die interessierende individuelle Langzeitexposition retrospektiv erfasst werden kann
[JÖCKEL et al. (1992), VENA (1982)].
Dabei zeigt VENA (1982) eine Erhöhung der Erkrankungswahrscheinlichkeit um den Faktor 1,56
für Menschen, die 50 Jahre oder länger in mittel- bis hochgradig luftverschmutzten Gegenden von
Erie County (USA) gelebt hatten. Nach Kontrolle für Alter, Rauchen und beruflicher Exposition reduzierte sich die Risikoerhöhung auf 1,26 (nicht signifikant). In einer retrospektiven Fall-Kontrollstudie (JEDRYCHOWSKI et al. 1990) an Patienten mit Lungenkarzinom und Bevölkerungskontrollen
aus Krakau (Polen) zeigte sich bei Männern in der Klasse mit der höchsten Luftverschmutzung eine
Erhöhung des relativen Risikos auf 1,48 (95 % Konfidenzintervall 1,08 – 2.01). Die Autoren sind der
Ansicht, dass stärkere Luftverunreinigungen – wie in Krakau üblich – sich multiplikativ mit den bekannten Risikofaktoren auf das Erkrankungsrisiko am Lungenkarzinom auswirken. Demgegenüber
fand eine kleinere Fall-Kontrollstudie in Deutschland keine signifikante Erhöhung des Erkrankungsrisikos durch Luftschadstoffe. [JÖCKEL et al (1992), WICHMANN et al. (1991)].
Insgesamt schätzten Fachleute der WHO 1978 das Risiko einer Erkrankung am Lungenkarzinom in
Regionen mit starker Luftverschmutzung auf fünf bis zehn zusätzliche Fälle pro 100.000 Männer pro
Jahr (CEDERLÖF et al. 1978).
Dioxine (PCDD/ PCDF) und PAK
Es gibt Hauptquellen für den Dioxineintrag in die Umwelt (BMU modifiziert):
Über dioxinbelastete Chemikalien, wie Pentachlorphenol, polychlorierte Biphenyle (PCB), bestimmte Herbizide wurden in den 80er Jahren Dioxine jährlich im Kilogrammbereich in die Umwelt eingetragen. Diese Stoffe sind mittlerweile durch Verbotsverordnungen (z. B. Klärschlammverordnung,
TA-Luft, 17. BImSchV) reglementiert. Für den Eintrag in die Luft waren früher Metallgewinnung
und die Abfall-Verbrennungsanlagen die wichtigsten Quellen. Dank anspruchsvoller Grenzwerte und
Technik konnte der Dioxinausstoß aus den Abfall-Verbrennungsanlagen drastisch gesenkt werden.
Heute sind thermische Prozesse der Metallgewinnung und -verarbeitung in den Vordergrund der Dioxinemissionen getreten.
Dioxine wurden nie im technischen Maßstab produziert. Sie entstehen unerwünscht bei allen Verbrennungsprozessen in Anwesenheit von Chlor und organischen Kohlenstoff unter bestimmten Be-
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dingungen (z. B. bei bestimmten Temperaturen). Dioxine entstehen bei 300°C und mehr und werden
bei 900°C und höher zerstört. Dioxine können bei häuslichen und gewerblichen Brandereignissen,
Wald- und Steppenbränden oder Vulkanausbrüchen entstehen und sie werden durch die Atmosphäre global verteilt . Ebenso werden mehr oder weniger Dioxine bei allen chemischen Produktionsverfahren gebildet, in denen Chlor verwendet wird. Diese können dann auch als Verunreinigung in den
Produkten enthalten sein. So weisen vor allem Chlorphenole hohe Verunreinigungen auf, wie z. B.
das seit 1989 in Deutschland verbotene Pentachlorphenol (PCP).
Dioxine gelangen über die Luft , technische Produkte (Chemikalien, Papier), feste Rückstände (Asche,
Schlacke, Klärschlamm) und das Abwasser (Zellstoffmühlen, Deponiesickerwasser) in die Umwelt.
Obwohl Dioxine nie im industriellen Maßstab produziert wurden, sind sie in der Umwelt verbreitet und haben sich im Boden angereichert. In den Boden gelangt das Dioxin hauptsächlich über die
Luft, aber auch über die Feldbewirtschaftung, z. B. über die Düngung mit Klärschlamm oder anderen Sekundärrohstoffdüngern. Eine wichtige Quelle für lokale Dioxinkonzentrationen kann auch das
unkontrollierte Verbrennen von lackiertem oder behandeltem Holz oder anderen Abfällen sein. Mit
einer Halbwertszeit von mehreren Jahrzehnten ist Dioxin im Boden sehr langlebig und wird kaum
verlagert. Durch Untersuchungen weiß man, dass Dioxine mit wenigen Ausnahmen (z. B. Zucchini)
kaum im Gemüse zu finden sind, sondern durch Bodenpartikel außen am Gemüse oder Gras anhaften. Die Dioxine aus dem Boden gelangen hauptsächlich über diese anhaftenden Bodenpartikel in
die Nahrungskette. Daher ist bei belasteten Böden eine Nutzung als Weide oder Hühnerauslaufgebiet
besonders problematisch. In den Tieren und im Menschen werden die Dioxine lange Zeit im Fett gespeichert und können sich so dort anreichern.
Über Abwässer und Flüsse gelangten Dioxine jahrzehntelang in hohen Konzentrationen in die Meere. Dioxine reichern sich hier über die Nahrungskette besonders im Fett von Fischen, Säugetieren
und Vögeln an.
Die Aufnahme von PCDD/PCDF in den menschlichen Körper geschieht zu 90 Prozent über den
Nahrungsmittelpfad, bei einer Halbwertzeit von bis zu zehn Jahren kommt es zu einer starken Anreicherung im Fettgewebe.
In Seveso wurden akute Vergiftungserscheinungen (z. B. Chlorakne) bei Dioxinkonzentrationen im
Blutfett von ca. 800 ng I-TEQ/kg beobachtet.
Bei Feuerwehrleuten, dem Personenkreis, der bei Brandereignissen am stärksten schadstoffexponiert ist, wurden gemäss einer in Nordrhein-Westfalen durchgeführten Studie keine erhöhten PCDD/
PCDF-Gehalte bei den Humanbiomonitoring-Untersuchungen nachgewiesen, die nach einem Brandereignis in einem Kunststoffrecycling-Betrieb in Lengerich oder im Rahmen des Flughafenbrandes
in Düsseldorf durchgeführt wurden (Wittsiepe et al. 1997 und 1998, NRW: Dokumentation Großbrand Lengerich 1993).
Die bei größeren PVC-Bränden (500 – 1000 t) gemessenen Dioxinkonzentrationen in der Rauchgasfahne lagen im Bereich von einigen ng I-TEQ/m3 (5 ng I-TEQ/m3). Durch Verdünnung mit Umgebungsluft dürfte die Luftkonzentration an PCDD/PCDF in der näheren Umgebung eines Brandereignisses rasch absinken. Bei realistischer Annahme eines Verdünnungsfaktor von mindestens 1000
würde eine Luftkonzentration von 5 pg I-TEQ/m3 resultieren. Bei einer Inhalation einer Tagesmenge
von ca. 20 m3 Luft würden maximal 100 pg I-TEQ über die Atmung aufgenommen. Dies entspricht
etwa der Dioxinmenge, welche täglich über die Nahrung zugeführt wird.
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Kanzerogenitätsbeurteilung [EPA (2000), BauA (2002)]:
Sowohl tierexperimentelle Daten als auch epidemiologische Beobachtungen beim Menschen sprechen für die krebserzeugende Wirkung von 2,3,7,8-TCDD. Die International Agency for Research on
Cancer (IARC) hat 2,3,7,8-TCDD im Frühjahr 1997 in die Kategorie 1 „carcinogenic to humans“ eingestuft. Es wird derzeit jedoch davon ausgegangen, dass es für diese Wirkung kein spezielles Zielorgan gibt (IARC 1997, Umweltbundesamt 1998).
Die umweltmedizinische Bedeutung, besonders des toxikologisch relevanten 2,3,7,8-TCDD, beruht
vor allem auf seiner Kanzerogenität und der langen Halbwertszeit im menschlichen Organismus (Anreicherung in fetthaltigen Geweben) von 7-10 Jahren. Inwieweit andere Wirkungen bei den Belastungen, der die Allgemeinbevölkerung ausgesetzt ist, eine Rolle spielen, ist fraglich. Die bisher beim
Menschen diskutierten Wirkungen wurden nur bei hohen Expositionen beschrieben. Ebenfalls unklar
ist auch, ob von den derzeitigen bzw. den zurückliegenden Belastungen der Allgemeinbevölkerung
ein erhöhtes Krebsrisiko abgeleitet werden kann.
Für andere PCDD/F-Kongenere kann keine hinreichend gesicherte Aussage bzgl. ihrer Kanzerogenität gemacht werden.
Bezüglich des Krebsrisikos, welches von organischen Verbrennungsprodukten ausgeht, dürfen die
polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffe (PAK) im Vergleich mit den Dioxinen nicht unterschätzt werden. Unter den Vertretern der PAK’s gelten Benzo(a)pyren, Benzo(a,h)anthracen und
Dibenzo(a,l)pyren als äußerst starke Kanzerogene. Sie sind zwar als annähernd 20-fach geringer
krebserregend einzustufen gegenüber 2,3,7,8-TCDD, ihre Konzentrationen in Brandgasen und Brandrückständen liegen jedoch um mehrere Größenordnungen höher (Faktor 103 bis über 105). Unter Berücksichtigung, dass 2,3,7,8-TCDD 20-fach potenter eingestuft wird, resultiert ein 50 bis 10.000-fach
höheres Krebsrisiko ausgehend von den stark krebserzeugenden Vertretern der PAK. Das Beispiel
zeigt, dass bei einem Brandereignis das von Dioxinen ausgehende Gesundheitsrisiko meist überschätzt wird (www.empa.ch ).
Radon in Innenräumen
Eine Radonexposition ist nicht nur im Uranbergbau bekannt, sondern auch durch natürliche geologische Gegebenheiten (MENARD et al. 1994), die zu einer Wohnraumbelastung führen können.
Die Abschätzung des Lungenkrebsrisikos durch Radon und seine Zerfallsprodukte in Innenräumen
stützt sich vor allem auf Bergarbeiterstudien, deren Erkrankungsrisiko in den Niedrigdosisbereich
(JACOBI und PARETZKE 1985) extrapoliert wurde. Hieraus ergibt sich für die westliche Bundesrepublik, dass 4 bis 12 % aller Lungenkarzinomerkrankungen durch Radon in Wohnungen bedingt sein
könnten (Strahlenschutzkommission 1987). Das Bundesamt für Strahlenschutz geht 2005 davon
aus, dass neun Prozent aller Lungenkrebstodesfälle auf Radon zurückzuführen sind.
Aussagekräftige Fall-Kontrollstudien in der Allgemeinbevölkerung zur Frage des Risikos durch indoor-Radon-Belastung liegen bisher noch nicht vor. Einige deskriptive Studien aus mehreren hauptsächlich skandinavischen Ländern vergleichen die Inzidenz oder die Mortalität am Lungenkarzinom innerhalb geographisch definierter Gebiete mit der Radonexposition der Bevölkerung (SAMET
1989).
Ökologische Studien dieser Art haben meist große Schwierigkeiten, den Confounder Rauchen zu
kontrollieren und die individuelle Exposition zu ermitteln.
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Das Risiko einer Lungenkrebserkrankung durch Radon wird bei gleichzeitigem Rauchen potenziert.
Eine relevante Radon-Exposition liegt im Raum Kaisersesch nicht vor.
Vererbung
Vordergründig präsentiert sich das Bronchialkarzinom als Prototyp eines exogen induzierten malignen Tumors, jedoch spielen auch anlagebedingte Faktoren in der Entstehung des Bronchialkarzinoms
eine Rolle (RÜDIGER und NOWAK 1994). Eine familiäre Häufung des Lungenkarzinoms wurde bereits 1964 in einer epidemiologischen Studie festgestellt (TOKUHATA). Auch aufgrund der Tatsache,
dass weniger als 20 Prozent aller Raucher an Lungenkrebs erkranken, wurde eine genetische Vorbelastung vermutet [(TOKUHATA und LILIENFELD (1963)]. FRAUMENI (1975) beschrieb eine erhöhte Mortalität an Lungenkarzinomen bei Geschwistern und OSANN (1991) stellte für Frauen die
familiäre Lungenkrebs-Disposition heraus.
Tatsächlich häufen sich Hinweise, dass vererbte Kombinationen bestimmter Gene, die an Stoffwechselwegen zur Entsorgung von Giftstoffen beteiligt sind, die Entwicklung von Lungenkrebs begünstigen. Obwohl das Lungenkarzinom mit an der Spitze sowohl der Krebsneuerkrankungen als auch der
durch Krebs verursachten Sterbefälle steht und trotz aufwendiger Bemühungen konnte seine genetische Ursache immer noch nicht aufgeklärt werden. Ein „Lungenkarzinom-Gen“ ist bislang unentdeckt geblieben. Möglicherweise spielt hier auch das Passivrauchen in der Kindheit und im jugendlichen Alter eine Rolle.
Generell existiert für jemanden, dessen Elternteil an Lungenkrebs erkrankt ist, ein zwei- bis dreifach
erhöhtes Erkrankungsrisiko.
Ernährung
COLDITZ et al. (1987) nennen in einer Übersichtsarbeit Vitamine und Mineralien, die möglicherweise einen protektiven Einfluss auf das Lungenkarzinomrisiko haben. Fettreiche Ernährung hingegen scheint das Erkrankungsrisiko zu erhöhen. Im folgenden soll auf die verschiedenen Nahrungsbestandteile näher eingegangen werden.
Vitamin A
Der Mensch nimmt Vitamin A entweder direkt durch seine Ernährung mit tierischen Produkten auf
(Fisch, Leber, Milchprodukte, Eigelb) oder er bildet es aus den biologischen Vorstufen, den sogenannten Karotinoiden (Synonym: Provitamin A). Vor allem grünes und gelbes Gemüse ist reich an
Provitamin A, welches in der Dünndarmschleimhaut bei Anwesenheit von Fett und Gallensäuresalzen durch partielle Oxidation zu Vitamin A metabolisiert wird. Eine Metabolisierung ist auch in der
Leber, dem Muskel und im Serum möglich. Beta-Karotin zum Beispiel kann durch Spaltung zwei
Retinolmoleküle bilden, die biologisch aktive Form des Vitamins A. Prospektive Studien [BJELKE
(1975), HIRAYAMA (1979), KVALE et al. (1983) und WANG und HAMMOND (1985)] haben für
bestimmt Bevölkerungsgruppen die Aufnahme an Provitamin A geschätzt und in Beziehung gesetzt
zum späteren Auftreten an Lungenkarzinomen. Trotz unterschiedlicher Methoden in der Bestimmung der Ernährungsgewohnheiten und ganz verschiedener geographischer Regionen (Norwegen,
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Japan, USA), zeigten alle Studien ein vermindertes Erkrankungsrisiko für Personen mit hoher Provitamin A-Aufnahme. Vier weitere Studien [SHEKKELE et al. (1981), SAMET et al. (1985), WU et
al. (1985) und ZIEGLER et al. (1986)] konnten zeigen, dass das verminderte Lungenkarzinomrisiko
nicht mit der Gesamtaufnahme an Vitamin A, sonder nur mit der Aufnahme der Vorstufe Beta-Karotin in Zusammenhang steht. Eine weitere Studie (SMITH und JICK 1978) zeigte keine Risikoreduktion für Benutzer von Vitaminpräparaten. Die postulierte protektive Wirkung von Beta-Karotin
und anderen Karotinoiden im Rahmen der Tumorentstehung könnte in ihrer Fähigkeit begründet sein,
freie Radikale einzufangen, eine Eigenschaft, die Vitamin A nicht hat.
Vitamin C
Die Gabe von Vitamin C hat (bei Zellkulturen von Hamstern) in Lungenzellen zur Rückbildung maligner Veränderungen geführt (LEUCHTENBERGER und LEUCHTENBERGER 1977), die durch
Tabakrauch induziert waren. Andere Experimente (ABDUL-HAJJ und KELLIHER 1977) konnten
keinen Effekt von Vitamin C auf das Lungenkarzinomrisiko nachweisen. Manche epidemiologische Studien zeigen einen protektiven Effekt des Vitamins C (FONTHAM et al. 1988), andere nicht
(HINDS et al. 1984, STAHELIN et al. 1984).
Vitamin E
Vitamin E ist ein Antioxidans, welches zum Beispiel mehrfach ungesättigte Fette vor oxidativer
Veränderung schützt. In verschiedenen Tiermodellen zeigte Vitamin E zumindest einen teilweisen
Schutz vor strahlenbedingter DNS-Schädigung und chemischer Kanzerogenese (BECKMAN et al.
1982, COOK und MCNAMARA 1980). Die bisher existierenden epidemiologischen Daten (MENKES und COMSTOCK 1984, NOMURA et al. 1985, SALONEN et al. 1985, STAHELIN et al. 1984
und WILLET et al. 1984) weisen jedoch nicht darauf hin, dass Vitamin E einen messbaren Einfluss
auf das Lungenkarzinomrisiko hat.
Fette
Zahlreiche ökologische Studien (CARROLL und KHOR 1975, WYNDER et al. 1987, XIE et al. 1991)
zeigen eine positive Korrelation zwischen Inzidenz und Mortalität am Lungenkarzinom und der Aufnahme von Cholesterin und Fetten mit der Nahrung. Einige Fall-Kontrollstudien (BYERS et al. 1987,
GOODMAN et al 1992, GOODMAN et al. 1988, JAIN et al. 1990, METTLIN 1989) und eine Kohortenstudie weisen in die gleiche Richtung. In einer bevölkerungsbezogenen Fall-Kontrollstudie auf
Hawaii (GOODMAN et al 1992, GOODMAN et al. 1988) ließ sich eine positive Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen dem Verbrauch von Fleisch, Molkereiprodukten, Eiern und Mehlspeisen und dem
Risiko am Lungenkarzinom zu erkranken, zeigen. In dieser Studie wiesen von allem Raucher, deren
Ernährung reich an Fetten und tierischen Proteinen war, einerhöhtes Lungenkarzinomrisiko auf.
Selen
Selen reduziert die Mutagenität zahlreicher Kanzerogene im Tierversuch (JACOBS 1980).
Zwei Studien (SALONEN et al. 1984, WILLET et al. 1983) konnten ein verringertes Lungenkarzinomsrisiko in der Gruppe mit vergleichsweise hohem Selenspiegel nachweisen.
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10.2006
Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
Basisdaten des Krebsregisters Rheinland-Pfalz und Daten der
Rücklaufbögen
Zusammenarbeit mit dem Krebsregister Rheinland-Pfalz
Zum Projektbeginn lagen Auswertungen des Krebsregisters für die Verbandsgemeinde Kaisersesch
(Gemeindeschlüssel) über die Neuerkrankungen an Krebs im Zeitraum 2000-2002 (Diagnosejahr)
vor.
Betrachtete man alle gemeldeten bösartigen Tumorformen (ohne nicht-melanotische Hauttumoren)
dieser Jahre, zeigte sich für Männer in Kaisersesch eine um 25 % über dem Landesdurchschnitt
Rheinland-Pfalz zu erwartende Tumorinzidenz, für Frauen zeigten sich 5 % mehr Fälle.
Dies war bei den Männern grenzwertig signifikant gegenüber dem Landesdurchschnitt.
Im Vergleich zu den RKI-Daten (bundesweit) entsprach die Zahl der Erwartung. Im Vergleich mit
dem Saarland (beste Erfassungslage) lagen die Fallzahlen sogar deutlich unter den erwarteten Fällen
bei Männern und Frauen.
Einzig auffällig (bezogen auf das Rheinland-Pfalz-Register) war bei den Tumorentitäten Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch. Für die Lungenkrebsfälle (Erstdiagnose zwischen 2000-2002) bei
Männern in Kaisersesch wurden 89 % mehr Erkrankungsfälle registriert als im Landesdurchschnitt
zu erwarten waren, dies war signifikant (95 % KI 1,06-3,12). Verglichen mit den RKI-Daten waren es
7 % mehr Fälle als erwartet (nicht signifikant). Im Vergleich mit den saarländischen Erkrankungsraten war die Lungenkrebsinzidenz in Kaisersesch für Männer unauffällig. Für Frauen lagen die Lungenkrebsfälle für alle Vergleichsmöglichkeiten deutlich unter der Erwartung.
Mit Fortgang der Studie konnte auch das Diagnosejahr 2003 mit in die Datenauswertung einbezogen werden.
Bezogen auf den Landesdurchschnitt standen damit 18 Männer (plus drei gegenüber 2002) mit Lungenkrebs in Kaisersesch 10.8 erwarteten Fällen gegenüber, der Wert lag 67 % über der Erwartung
und war grenzwertig signifikant bei einem 95 %-igen Konfidenzintervall von 0.99-2.64. Bei Frauen
blieb es bei dem einen Lungenkrebsfall, der bereits in den Diagnosejahren 2000-2002 beschrieben
war (der Wert lag bei 30 % der Erwartung landesweit). Im Vergleich zum RKI (bundesweit) und zum
Saarland (beste Erfassungslage) lagen die Inzidenzen (2000-2003) für Männer und Frauen unter der
Erwartung.
Diese 18 Lungenkarzinomfälle bei Männern sollten differenzierter in Bezug auf ihr Rauchverhalten (aktiv, passiv, Exraucher), ihren Wohnort in den letzten 30 Jahren und eine berufliche Exposition
mit krebserzeugenden Stoffen untersucht werden, wobei bereits der Parameter „Rauchen“ nicht im
Krebsregister-Meldebogen erfasst ist.
Aufgrund des Krebsregistergesetzes lagen zu den 18 Fällen nur einige wenige Daten zur Auswertung
(in anonymisierter Form) vor.
Über ein sehr aufwendiges Verfahren und unter Einbeziehung der Ethikkommission wurde eine Entschlüsselung der Identitätsdaten nach § 9 Abs. 1 des Krebsgesetzes vorbereitet. Auch nach der Deanonymisierung konnten alle Schritte für eine weitere Informationsbeschaffung immer nur über das
Krebsregister als Mittler erfolgen, was sich als sehr zeitraubend darstellte.
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
10.2006
Von den 18 gemeldeten „Fällen“ waren zum Projektzeitpunkt bereits 13 verstorben, sodass zu diesen
Lungenkarzinomfällen allenfalls über nächste Angehörige eine Datenquelle eruierbar erschien. Ein
„Fall“ wurde nur von einem Pathologen gemeldet, hier war keinerlei Rückverfolgung möglich. Vier
weitere Patienten waren nicht über die Meldung an das Krebsregister informiert, bei ihnen kann unterstellt werden, dass sie auch nichts über ihre Erkrankung wussten. Hier wurde entschieden, dass
allenfalls der Melder über eine evtl. Kontaktaufnahme befindet.
In einem ersten Schritt wurden alle Melder (meist Kliniken) von der Vertrauensstelle des Krebsregisters angeschrieben und um Angaben zum Rauchverhalten der Lungenkarzinom-Patienten gebeten.
Das Krebsregister gab dem Staatlichen Gewerbearzt für Rheinland-Pfalz die erhaltenen Informationen in 5-Jahres-Altersklassen weiter. Bewusst sollten keine Zuordnungen der Daten möglich sein.
Weiterhin wurden die Melder gebeten, einen Fragebogen (vom Staatlichen Gewerbearzt erstellt) zu
beruflichen und umweltbedingten Faktoren an die Patienten bzw. im Falle des Todes an die Angehörigen von Patienten oder an den betreuenden/einweisenden Arzt weiterzuleiten. Letztere wurden um
Weitergabe gebeten. Die Patienten wurden um direkte Kontaktaufnahme zum Staatlichen Gewerbearzt gebeten bzw. um Ausfüllen des Fragebogens und Rücksendung.
Vor der Deanonymisierung von Patientendaten sind folgende univariate Auswertungen von Seiten des
Krebsregisters zu den 18 Patienten vorgenommen worden.
Univariate Auswertung der zugänglichen Krebsregisterdaten (vor der Deanonymisierung)
Zu den 18 Erkrankungsfällen liegen insgesamt 34 Meldungen vor. Die Meldungen konzentrieren sich
nicht auf wenige Melder vor Ort, sondern kommen überwiegend aus auf die Behandlung spezialisierten Einrichtungen.
Die altersabhängige Verteilung der 18 gemeldeten männlichen an Lungenkrebs Erkrankten ist Abbildung 2 zu entnehmen.
Lungenkrebserkrankungen in Kaisersesch bei Männern
(Diagnosejahr 2000 - 2003) n=18
38,89%
22,22%
16,47%
16,47%
-7
4
70
-6
9
65
-6
4
60
-5
4
50
-4
4
5,56%
40
54
Alter bei Diagnosestellung
Abbildung 2: Altersabhängige Verteilung der Lungenkrebserkrankungen bei Diagnosestellung
Landesamt für Umwelt, Wasserwirtschaft und Gewerbeaufsicht Rheinland-Pfalz
Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
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Auffällig und nicht der Erwartung entsprechend ist ein relativ großer Anteil von Patienten der Altersklasse 40-44 Jahre.
Von fünf Patienten liegt noch keine Todesbescheinigung vor (sie können noch leben oder der Tod ist
nicht/ noch nicht gemeldet oder sie starben außerhalb der Landesgrenzen). Die anderen 13 Lungenkrebspatienten starben bis 2004. Sechs Patienten verstarben im ersten Jahr nach Diagnosestellung,
sieben weitere im zweiten. Die 2 Jahres-Überlebensrate beträgt im günstigsten Fall 28 % (sofern alle
fünf Patienten ohne Todesbescheinigung zwei Jahre überlebt hätten).
Die Histologietypen der Bronchialkarzinome verteilten sich nach Abbildung 3. Der hohe Anteil an
Plattenepithelkarzinomen liegt über der Erwartung für Männer insgesamt – erwartet wurden ca.
40 %.
Die Karzinome waren überwiegend (83,3 %) mäßig oder schlecht differenziert.
Die Verteilung der Erkrankungsstadien zeigte, dass ein großer Anteil im fortgeschrittenen Stadium
diagnostiziert wurde. Acht Patienten hatten schon Fernmetastasen (44.44 %).
Von elf Patienten lagen Angaben zum Beruf vor (von diesen nannten fünf ihren am längsten ausgeübten und ihren letzten ausgeübten Beruf). Angaben zum längsten ausgeübten Beruf lagen von acht
Patienten vor. Darunter ein Bergmann, ein Schweißer, ein Heizungsmonteur, ein Elektriker, ein Bauhilfsarbeiter: für diese Berufe sind lungenkarzinogene Stoffe beruflich denkbar. Für drei sonstige Berufe ist keine inhalative lungenkarzinogene Belastung beruflich anzunehmen im längsten ausgeübten
Beruf. Für die Angabe letzter ausgeübter Beruf könnten ein Schweißer und ein Maurer von Seiten
lungenkarzinogener Berufsnoxen für die Untersuchung interessant sein (sofern die Latenzzeiten und
die Höhe der Exposition passend sind).
Prozentuale Aufteilung der histologischen Typen
n=18
50,00%
22,23%
6,67%
5,56%
Pla
Ad
kle
PlattenepithelAdenokleinzellige
großzellige
tte
eno
inz
el
kar
karzinomenepithel karzinome
zin (Oat-Cell-) lige ( Karzinome
Oa
om
kar
t-C
e
zin
Karzinome
ellom
K
e
a rz
ino
5,56%
Karzinome ohne
nähere Angaben
me
)
Abbildung 3: Prozentuale Aufteilung der histologischen Typen der Bronchialkarzinome
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
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Bewertung der Rücklaufbögen zum Raucherstatus und zu persönlichen Angaben
der Erkrankten beziehungsweise von Angehörigen (im Falle des Todes des Lungenkrebs-Patienten)
Für 15 von 17 Lungenkrebspatienten liegen Rückmeldungen zum Raucherstatus vor. Eine Krebsmeldung erfolgte anonym vom Pathologen ohne weitere Angaben (weder Rauchstatus noch Berufsvorgeschichte noch Angaben über frühere Wohnorte). Von einem Lungenkrebserkrankten konnte
die meldende Stelle keine Angaben zum Raucherstatus machen, über einen weiteren Probanden gab
es gar keine Rückmeldung. Für einen der Krebskranken der 15 Rauchstatusmeldungen ist noch die
Wohnadresse zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bekannt, ein Patienten- oder Angehörigen-Bogen kam
nicht von ihm zurück.
Insgesamt lagen zehn Rücklaufbögen von Patienten beziehungsweise Angehörigen zur Auswertung vor, wobei in zwei Fällen nur vage Angaben gemacht wurden beziehungsweise Vermutungen
zu möglichen beruflichen Krebsnoxen angestellt wurden, da die Angehörigen keine beruflichen
Details kannten.
Keiner der Krebspatienten (mit auswertbaren Daten) war Nieraucher.
Zwei Probanden (beide Raucher mit 25 und 52 Packjahren) waren im Einzelhandel beziehungsweise
als kaufmännische Angestellte ohne berufliche Noxen tätig. Bei einem Probanden waren die Angehörigen nicht zum Ausfüllen des Bogens bereit. Der andere hat mit größter Wahrscheinlichkeit einen
weiteren Primärtumor anderer Lokalisation. Insgesamt haben zwei Probanden primäre Mehrfachtumoren. Im beruflichen Umfeld sind Mehrfachtumoren nach der Exposition von aromatischen Aminen zusammen mit Blasenkarzinomen beschrieben. Für Bronchialkarzinome sind mir diesbezüglich
keine epidemiologischen Untersuchungen bekannt. Wie oben ausgeführt, hatte der eine keinerlei berufliche Krebsnoxen, bei dem anderen lag ein Beschäftigungszeitraum in einer Firma (außerhalb der
Region) vor, in der es anerkannte Berufskrankheiten-Fälle von Silikose und Silikotuberkulose gab,
jedoch keine Berufskrebserkrankungen. Als Berufsnoxen werden von ihm Asbest, Dieselruß und silikogene Stäube angegeben. Die nachträglich angeforderten radiologischen Aufnahmen zeigten keine
Hinweise für eine Silikose oder Asbestose als Brückensymptome für ein Bronchialkarzinom.
Zwei waren Kettenraucher (mit 90 bzw. über 100 Packjahren), die anderen Raucher hatten zwischen
16 und 52 Packjahre konsumiert. Von den Exrauchern waren zwei von der Anzahl der Exraucherjahre
interessant bezüglich ihres beruflichen Risikos bzw. Umweltrisikos, da sie bei Diagnosestellung seit
18 bzw. 31 Jahren mit dem Rauchen aufgehört hatten. Für beide war kein relevantes Berufsrisiko zu
eruieren. Die Angehörigen nannten Beschäftigungsverhältnisse, für die wir in unserer Berufskrankheiten-Datenbank keine positiven Berufskrebsdaten aus den jeweiligen Firmen fanden. Beide lebten
bis zu ihrem Tode (mindestens seit 1970) in Kaisersesch bzw. einem Vorort.
In der Altersklasse der 40-44 jährigen (Krebsrisiko in dieser Altersklasse über dem Erwartungswert)
waren zwei starke Raucher (davon einer ohne berufliche Noxen). Ein weiterer ist vermutlich Exraucher ohne nähere Angaben. Zur beruflichen Exposition und zum Wohnort seit 1970 liegen für diese
beiden Probanden keine Angaben vor.
Bei den Rauchern ist als Kokarzinogen immer auch eine berufliche Asbestexposition von Interesse, da sich beide Risiken multiplizieren. Bei zwei Probanden war diese Konstellation gegeben, beide
waren im Baugewerbe (ohne nähere Differenzierung der Tätigkeiten und zu den in Betracht kommenden Firmen) eingesetzt, einer zusätzlich in einer Firma (außerhalb der Region), von der Asbest-
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10.2006
Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
krebsfälle aus früheren Beschäftigungsverhältnissen bekannt sind. Zur Höhe der Asbestexposition
der beiden Mitarbeiter können zum jetzigen Zeitpunkt keine Angaben gemacht werden. Die nachträglich angeforderten radiologischen Aufnahmen der Lunge zeigten keine Brückensymptome im
Sinne einer Asbestose.
Beide wohnten seit 1970 bis zu ihrem Tode in der Region Kaisersesch.
Von einem Erkrankten wissen wir nur, dass er seit 6 Jahren Exraucher ist (die früheren Rauchgewohnheiten wurden nicht mitgeteilt). Er ist seit 1980 durchgehend als Waldarbeiter Dieselruß-Emissionen (allerdings im Freien) von Zugmaschinen, Radladern etc. bei seiner Tätigkeit ausgesetzt. Die
Einschätzung des beruflichen Risikos von Krebserkrankung durch Dieselruß nach neuester Einstufung ist im Kapitel „Ätiologie...“ S. 46 dargelegt. Auch er lebte durchgehend in der Region seit 1970.
Unter den zwei Kettenrauchern war einer ohne relevante Berufsnoxen (für die genannten Beschäftigungsverhältnisse und Firmen waren keine Berufskrankheiten-Fälle in der Datenbank des Staatlichen Gewerbearztes verzeichnet). Vom anderen (120 bis 140 Packjahre bis zum Tod) haben die
Angehörigen als Berufsnoxe Dieselruß benannt. Er war im Gleisbau und als Bergmann tätig, somit
könnten auch noch Quarz, Teeröl und PAK als Noxen zu diskutieren sein. In den benannten Firmen
sind keine Berufskrebsfälle aufgetreten. Das Risiko eines so hohen Nikotinkonsums ist als der relevante Faktor einzuschätzen. Der Bitte, uns Informationen zu Praxen/ Kliniken zu geben, die in früheren Jahren Röntgenaufnahmen der Lunge angefertigt hatten, wurde bislang nicht entsprochen.
Sofern die Wohnadressen der Lungenkrebserkrankten in Kaisersesch und Vororten bekannt sind,
wurden sie in der Karte im Anhang grafisch dargestellt.
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
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Bewertung der Krebsregister-Daten
Die Untersuchung im Rahmen des Projektes hat den Charakter einer geographischen Korrelationsstudie oder ökologischen Studie wie im Kapitel „Epidemiologie – Grundlagen und Methodik“ dargelegt.
Für die Vorgehensweise bei einer solchen Untersuchung hat sich eine bestimmte gestufte Methode für das Monitoring von Registerdaten zur Entdeckung potentieller Cluster etabliert (KAATSCH,
2005, persönliche Mitteilung).
Nach der Festlegung der geeigneten Aggregationsstufen zur Gewährleistung stabiler Inzidenzschätzungen, hier die regionale Aggregierung (Gemeindeschlüssel, Postleitzahlen) und die zeitliche Aggregierung (z. B. ab Beginn der gewerbeärztlichen Aufzeichnungen 1977, siehe Kapitel „Dokumentation des Berufskrankheiten-Geschehens“) folgt als zweiter Schritt die Validierung der Erkrankungen
(siehe Kapitel „Basisdaten des Krebsregisters...“ mit der Darstellung der Fälle und ihrer Anamnese).
Als Voraussetzungen zur Durchführung regionalbezogener Analysen an einem Krebsregister sind
zu beachten:
1. Hohe Verfügbarkeit der Registerdaten
2. Hohe Vollzähligkeit der Registrierung (>>90 %)
3. Hohe Datenqualität
zu 1. Die Verfügbarkeit der Daten war gut, das Krebsregister Rheinland-Pfalz stellte die Daten problemlos und schnell zur Verfügung.
zu 2. Die Meldequalität in Rheinland-Pfalz ist sehr schlecht. Sie betrug in den Jahren 2000/2001 beispielsweise 50 %-66 % (RKI 2004, Berichte des Krebsregisters Rheinland-Pfalz 2000/ 2001). Für die
Tumorlokalisation Lunge, Bronchien wurden bei Männern nur 57 % der erwarteten Fälle gemeldet
(Bericht des Krebsregisters Rheinland-Pfalz 2002).
zu 3. Aufgrund der geringen Meldezahlen ist die Datenqualität des rheinland-pfälzischen
Krebsregisters (noch) nicht geeignet, um sicher festzustellen, ob die gemeldeten Fälle einen
Cluster darstellen.
Für den Fall, dass das regionale Krebsregister nicht geeignet ist, das Vorliegen eines Clusters festzustellen, wird die Anzahl der zu erwarteten Fälle aus einem Register mit guter Meldequalität ermittelt (KAATSCH, 2005). Das Krebsregister des Saarlandes hat eine hervorragende Meldequalität und
kann daher für alle Bundesländer als Grundlage dienen. Des weiteren können die Daten des Robert
Koch Institutes zu Krebserkrankungen in Deutschland verwendet werden (RKI 2004).
Hinsichtlich der Bronchialkrebsfälle in den Jahren 2000 bis 2002 wurden bei den Männern 89 %
mehr Erkrankungsfälle registriert als im Landesdurchschnitt zu erwarten waren, dies war signifikant
[95 % Konfidenzintervall (KI) 1,06-3,12]. Verglichen mit den RKI-Daten waren es 7 % mehr Fälle
als erwartet (nicht signifikant). Im Vergleich mit den saarländischen Erkrankungsraten war die Lungenkrebsinzidenz in Kaisersesch für Männer unauffällig. Für Frauen lagen die Lungekrebsfälle für
alle Vergleichsmöglichkeiten deutlich unter der Erwartung.
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
Nachdem auch das Diagnosejahr 2003 mit in die Datenauswertung einbezogen werden konnte, standen, bezogen auf den Landesdurchschnitt, 18 Männer (plus drei gegenüber 2002) mit Lungenkrebs in
Kaisersesch 10,8 erwarteten Fällen gegenüber, der Wert lag 67 % über der Erwartung des regionalen
Registers, was grenzwertig signifikant war bei einem 95 %-igen Konfidenzintervall von 0,99-2,64.
Bei Frauen blieb es bei dem einen Lungenkrebsfall, der bereits in den Diagnosejahren 2000-2002 beschrieben war (der Wert lag bei 30 % der Erwartung landesweit).
Im Vergleich zum RKI (bundesweit) und zum Saarland (beste Erfassungslage) lagen die Inzidenzen (2000-2003) für Männer und Frauen unter der Erwartung, daher ist nicht von einem
Cluster auszugehen!
Fazit: Die beobachteten Erkrankungsfälle stellen keine statistisch erhöhten Erkrankungsraten dar.
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
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Dokumentation des Berufskrankheitengeschehens (Bronchialkarzinome) bundesweit und in Rheinland-Pfalz
Berufskrankheiten-Definition
§ 9 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Unfallversicherung – (SGB VII)
(1) Berufskrankheiten sind Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer
den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 begründenden Tätigkeit erleiden. Die Bundesregierung wird ermächtigt, in der Rechtsverordnung solche Krankheiten als Berufskrankheiten
zu bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit
in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind, wenn sie durch Tätigkeiten in bestimmten Gefährdungsbereichen verursacht worden sind oder wenn sie zur Unterlassung
aller Tätigkeiten geführt haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. In der Rechtsverordnung kann ferner
bestimmt werden, inwieweit Versicherte in Unternehmen der Seefahrt auch in der Zeit gegen Berufskrankheiten versichert sind, in der sie an Land beurlaubt sind.
(2) Die Unfallversicherungsträger haben eine Krankheit, die nicht in der Rechtsverordnung bezeichnet ist oder bei der die dort bestimmten Voraussetzungen nicht vorliegen, wie eine Berufskrankheit als Versicherungsfall anzuerkennen, sofern im Zeitpunkt der Entscheidung nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die Voraussetzungen für eine Bezeichnung nach
Absatz 1 Satz 2 erfüllt sind (Quasi BK in Tabellen 6 und 7).
Berufskrankheitengeschehen
Die aktuellste Übersicht zu den anerkannten Berufskrebsfällen (berufliche Bronchialkarzinome) bei
den gewerblichen Berufsgenossenschaften wurde 2005 vom Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften herausgegeben (HVBG 2005).
Anerkannte berufsbedingte Bronchialkarzinome bundesweit
Betrachtet man die anerkannten beruflichen Bronchialkarzinome für die Jahre 1978-2003 (ab 1991
einschließlich neue Bundesländer) im Überblick (Tabelle 6), so ergibt sich folgende Rangfolge.
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
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Tabelle 6: Anerkannte Bronchialkrebserkrankungen unter den verschiedenen BK-Ziffern
(bundesweit)
Berufskrankheiten- Bronchialkrebsfälle unter der bezeichneten Anzahl der als Berufskrankheit anerkannZiffer
Berufskrankheit
ten Bronchialkarzinome von 1978-2003
1103
Erkrankungen durch Chrom oder seine Verbindungen
203
1108
Erkrankungen durch Arsen oder seine Verbindungen
114
1310
Erkrankungen durch halogenierte Alkyl-, Aryloder Alkylaryloxide
37
1311
Erkrankungen durch halogenierte Alkyl-, Aryloder Alkylarylsulfide
keine
2402
Erkrankungen durch ionisierende Strahlung
3498
4104
Lungenkrebs oder Kehlkopfkrebs
- in Verbindung mit Asbeststaublungen (Asbestose)
- in Verbindung mit durch Asbeststaub verursachter Erkrankung der Pleura oder
- bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis am Arbeitsplatz
von mindestens 25 Faserjahren
9175
4109
Bösartige Neubildungen der Atemwege und
der Lungen durch Nickel oder seine Verbindungen
110
4110
Bösartige Neubildungen der Atemwege und
der Lungen durch Kokereirohgase/
später: mindestens 100 B(a)P-Jahre
254
4112 (subsummiert
4101 und 4102)
Lungenkrebs durch die Einwirkung von kristallinem Siliziumdioxid (SiO2) bei nachgewiesener
Quarzstaublungenerkrankung(Silikose oder
Siliko-Tuberkulose)
455
Quasi BK § 9 Abs. 2
SGB VII
nicht veröffentlicht
Insgesamt wurden 13846 Bronchialkrebserkrankungen in diesem Zeitraum von den gewerblichen
Berufsgenossenschaften als beruflich verursacht anerkannt. Die häufigsten Auslöser waren Asbestfasern (9175 Erkrankungsfälle), ionisierende Strahlen (3498 Erkrankungsfälle) und bei bestehender
Silikose oder Silikotuberkulose durch Quarzstaub (455 Erkrankungsfälle).
Anerkannte berufsbedingte Bronchialkarzinome in Rheinland-Pfalz
Die Situation in Rheinland-Pfalz im Hinblick auf Bronchialkarzinom-Fälle konnte mittels der Datenbank, die beim Staatlichen Gewerbearzt für Rheinland-Pfalz gepflegt wird, beleuchtet werden (Tabelle 7). Hier sind Daten seit 1977 verfügbar und multivariabel auswertbar (z. B. Alter, Firma, Einwirkung, Tätigkeit).
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Tabelle 7: Anerkannte Bronchialkrebserkrankungen unter den verschiedenen BK-Ziffern (in
Rheinland-Pfalz)
Berufskrankheiten-Ziffer
Bronchialkrebsfälle unter der bezeichneten
Berufskrankheit
Anzahl der als Berufskrankheit anerkannten Bronchialkarzinome von
1977-2005 in Rheinland-Pfalz
1103
Erkrankungen durch Chrom oder seine Verbindungen
11
1108
Erkrankungen durch Arsen oder seine Verbindungen
29
1310
Erkrankungen durch halogenierte Alkyl-, Aryl- oder
Alkylaryloxide
11
1311
Erkrankungen durch halogenierte Alkyl-, Aryl- oder
Alkylarylsulfide
keine Fälle
2402
Erkrankungen durch ionisierende Strahlung
4104
Lungenkrebs oder Kehlkopfkrebs
- in Verbindung mit Asbeststaublungen (Asbestose)
- in Verbindung mit durch Asbeststaub verursachter
Erkrankung der Pleura oder
- bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen
Asbestfaserstaub-Dosis amArbeitsplatz von mindestens 25 Faserjahren
4109
Bösartige Neubildungen der Atemwege und der
Lungen durch Nickel oder seine Verbindungen
3
4110
Bösartige Neubildungen der Atemwege und der
Lungen durch Kokereirohgase/
später: mindestens 100 B(a)P-Jahre
3
4112 (subsummiert
4101 und 4102)
Lungenkrebs durch die Einwirkung von kristallinem
Siliziumdioxid (SiO2) bei nachgewiesener Quarzstaublungenerkrankung(Silikose oder Siliko-Tuberkulose)
Quasi BK § 9 Abs. 2
SGB VII
2
292
16
17
Auch hier zeigen sich die Bronchialkarzinome durch Asbestexposition führend. Die Fälle von Bronchialkrebserkrankungen durch Uran und ionisierende Strahlen sind in Rheinland-Pfalz nicht von
Bedeutung, aber als Bundesland mit großen Weinanbauflächen ist der frühere Arseneinsatz bei der
Schädlingsbekämpfung ein ebenfalls führender Schadensfaktor im beruflichen Umfeld.
Die Auswertung der Datenbank (1977 bis 2005) beim Staatlichen Gewerbearzt für Rheinland-Pfalz
hinsichtlich Bronchialkrebserkrankungen zeigte keine anerkannten Berufskrankheitenfälle für:
•
Wohnort aller gemeldeten Berufskrankheitenfälle in Kaisersesch und
•
alle Firmen in Kaisersesch.
Landesamt für Umwelt, Wasserwirtschaft und Gewerbeaufsicht Rheinland-Pfalz
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
Dioxin-Bewertung nach Dioxinunfällen
Produkte, die Chlor enthalten, können beim Verbrennen Dioxine und Furane frei setzen, wenn die
Temperatur unter 800 °C liegt.
Einer der wichtigsten Eintragspfade in die Umwelt und die Nahrung ist die Produktion und Entsorgung von chlororganischen Stoffen. Dioxineinträge in die Umwelt sind oder waren gegeben über die
Abfall- und Sondermüllverbrennung (der Emissionsgrenzwert für Müllverbrennungsanlagen liegt
derzeit bei 0,1 Nanogramm Dioxinäquivalente pro Kubikmeter), chemische Produktionsprozesse,
Stahlherstellung mit Schrottverwertung, Nichteisenmetallherstellung von z. B. Kupfer („Kieselrot“-Problematik) und Aluminium, Altmetallgewinnung (z. B. Kabelverschwelöfen, die inzwischen
stillgelegt wurden), Additiva in verbleitem Benzin, Krematorien, Klärschlammausbringung und die
Chlorbleiche von Papier und Zellstoffen als wichtigste Emittenten. Die meisten Einträge sind „Altlasten“.
Von den 75 polychlorierten Dibenzodioxinen (PCDD) und 135 polychlorierten Dibenzofuranen
(PCDF) sind bisher nur wenige toxikologisch untersucht worden. Soweit bisher bekannt, scheint das
2,3,7,8-Tetrachlorodibenzo-p-dioxin (2,3,7,8-TCDD) die toxischste Substanz dieser Gruppe zu sein.
Von großer toxikologischer und ökotoxikologischer Relevanz sind aus dieser Gruppe insgesamt 49
Tetra- bis Octachlordibenzodioxine und 87 Tetra- bis Octachlordibenzofurane, insbesondere alle
2,3,7,8- substituierten Kongenere.
In Überlebenszeitversuchen an Ratten und Mäusen mit Aufnahme von 2,3,7,8-TCDD durch Fütterung traten vermehrt Tumoren (Leber, harter Gaumen, Nasenschleimhäute, Lunge und Schilddrüse)
auf. Bei der Bewertung dieser Ergebnisse ist festzuhalten, dass die Tumorinzidenzen im Vergleich
zu den Kontrollen nur wenig erhöht waren und sich eine Kanzerogenität anhand von Leberkarzinomen und anderen Tumoren ab einer Dosierung von 0,1 µg/kg Körpergewicht/Tag nachweisen ließ.
Diese Dosierung führte aber schon zu einer erhöhten Mortalität allein durch die Toxizität von 2,3,7,8TCDD. Bei lebenslanger Fütterung von täglich 1ng/kg Körpergewicht konnte keine Kanzerogenität
mehr festgestellt werden.
Im Rahmen einiger Berufskrankheitenverfahren von Mitarbeitern aus gewerblichen Firmen war der
Staatliche Gewerbearzt für Rheinland-Pfalz an der Kausalitätsbewertung von Bronchialkarzinomen
beteiligt.
Es liegen Studienergebnisse zum Krebsrisiko im gewerblichen Bereich vor (Tabelle 8).
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Tabelle 8: Zusammenfassung einiger wichtiger Kohortenstudien mit meist hoher Exposition
gegenüber TCDD (aus: MAK, 1999, erweitert)
Autoren
Gesamt- Alle Tumoren
zahl der
Personen
Tumoren des Atemtraktes
Tumoren lymphohämatopoetischer Gewebe
n
n
Lokalisation
n
n
SMR (95 % KI)
SMR (95 % KI)
SMR (95 % KI) Lokalisation
Resultate einzelner Kohorten
FleschJanys et al.
1998
1189
124
1,41*
(1,17-1,68)
44
1,71*
(1,24-2,29
alle
12 2,16*
(1,11-3,77)
alle
38
1,51*
(1,07-2,08)
Lunge
5
3,73*
(1,20-8,71)
Lymphosarkome
3
4,29
(0,88-12,52)
Multiple
Myelome
4
1,52
(0,41-3,89)
Leukämien
Ott und
69
Zober19961)
15
1,6 (0,9-2,6)
7
2,4*
(1,0-5,0)
alle
1
1,8 (0,0-9,8)
alle
Becher et
al.19962)
8
0,80
(0,34-1,58)
2
0,70
(0,08-2,53)
Lunge
2
12,04*
(1,46-43,49)
Non-Hodgkin-Lymphome
Hooiveld et 549
al.19983)
51
1,5* (1,1-1,9)
(RR 4,4*)4)
16
1,1 (0,6-1,8)
(RR 7,7*)4)
alle
3
3,8 (0,8-11,0)
(RR 2,4)4)
Non-Hodgkin-Lymphome
Ramlow et
al.19965)
< 7706)
18
1,25
(0,74-1,98)
6
1,17
(0,43-2,55)
1
keine Angaben
alle
Steenland
et al. 1999
5132
377 1,13*
(1,02-1,25)
135
125 1,06
(0,88-1,26)
Lunge
10 2,07(*)
(0,99-3,80)
Multiple
Myelome
Zusammenfassung weltweit aller gegenüber TCDD exponierter Arbeiter (internationale Kohorte)
Kogevinas et al.
19977)
13831
394 1,20*
(1,09-1,33
127 1,15(*)
(0,96-1,37
Lunge
KI
*
(*)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
14 1,63
(0,89-273)
Non-Hodgkin-Lymphome
3
Weichteilsarkome
2,27
(0,47-6,64)
Konfidenzintervall
signifikant
„grenzwertig“ signifikant
Arbeiter mit hoher Exposition gegenüber TCDD (rückgerechnete Dosis größer/ gleich 1 µg TCDD/kg KG)
Kohorte (II)
Tumormortalität von Arbeitern mit nicht näher quantifizierter Exposition gegenüber TCDD
Relatives Tumorrisiko für 242 Arbeiter mit hoher Exposition gegenüber TCDD
Arbeiter mit mittelhoher Exposition gegenüber TCDD und einer Latenzzeit von 15 Jahren
Gesamtkohorte, bestehend aus 770 Pentachlorphenol- exponierter Arbeiter; keine Angaben zur Anzahl TCCD- exponierter Arbeiter
7) Arbeiter mit hoher Exposition gegenüber TCDD (nicht quantifiziert) und mit mehr als 20 Jahre seit der ersten Exposition
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
10.2006
Um einen Umwelteintrag von Dioxinen (Tabelle 9) zu bewerten, können die Studienergebnisse von
BERTAZZI et al. seit 1989 herangezogen werden.
Die Autoren werteten Untersuchungsergebnisse der Bevölkerung von Seveso nach dem Chemie-Unfall von 1976 aus. Für die Zuordnung zu einer der drei Subkohorten gab die Dioxinkontamination des
Bodens am Wohnort den Ausschlag.
Die Validierung dieser Beobachtungen ist wegen der noch zu kurzen Latenzzeit, der kleinen Fallzahl
einzelner Todesursachen (z. B. n = 1) und der unzureichenden Charakterisierung der Einwirkung von
2,3,7,8-TCDD erschwert.
Tabelle 9: Nach Beobachtungszeiten gruppierte altersjustierte Daten zu den Todesursachen für
ausgesuchte Krebslokalisationen aus den Zonen A und B des „Seveso-Kollektivs“ (aus: BERTAZZI et
al. 2001)
Krebslokalisation (i.d.R.
Frauen u. Männer)
0-4 Jahre
5-9 Jahre
10-14 Jahre
15-20 Jahre
Zeiträume seit der ersten Exposition (in Jahren)
RR
95 % KI
n
RR
95 % KI
n
RR
95 % KI
n
RR
95 % KI
n
alle Tumorlokalisationen
0,8
0,6–1,1
38
1,1
0,9–1,4
63 1,0
0,8–1,3
65 1,1
0,9–1,4
83
nur Männer
0,9
0,6–1,4
28
1,2
0,9–1,7
43 0,9
0,6–1,2
37 1,3* 1,0–1,7
58
Rektum (Männer)
2,6
0,6–10,8 2
1,0
0,1–7,6
1
2,8
0,9–9,0
3
3
Lunge
0,9
0,5–1,7
9
1,5
0,9–2,4
16 1,0
0,6–1,7
15 1,4
0,9–2,2 21
nur Männer
1,0
0,5–2,0
9
1,5
0,9–2,6
15 1,1
0,6–1,9
14 1,5
0,9–2,4 19
Lymphohämatopoetisches 1,4
Gewebe
0,6–3,5
5
1,7
0,7–3,8
6
8
1,7
0,9–3,4
9
Hodgkin-Lymphome
3,4
0,4–26,0 1
-
-
0
Multiple Myelome
-
-
-
-
Myeloische Leukämie
1,5
0,2–11,3 1
0
6,1* 1,4–27,5 2
2,0* 1,0–4,1
2,6
0,3–19,6 1
3,8
0,9–16,2 2
5,5* 1,7–18,4
-
-
2,6
0
3
0,6–10,9 2
2,9
0,9–9,5
3,8* 1,1– 2,5
0
3
*signifikant
Das entscheidende Problem der vorliegenden Studien ist der unzureichende Nachweis der tatsächlichen Intensität und Dauer der Einwirkung von 2,3,7,8-TCDD. In einigen Studien ist zumindest in
Einzelfällen der Versuch einer nachträglichen Konzentrationsbestimmung von 2,3,7,8-TCDD mit extrapolierenden Rückrechnungen durch entsprechende Untersuchungen von Serum oder Fettgewebe
vorgenommen worden.
Aufgrund bekannter Dioxinunfälle in gewerblichen Firmen und vor dem Hintergrund des Umwelteintrages von Seveso kann, wie aus den Tabellen 8 und 9 ersichtlich, folgende Bewertung des beruflichen und umweltbedingten Risikos durch Dioxine vorgenommen werden.
Als relativ konsistentes Ergebnis ist bei exponierten Arbeitern eine signifikant erhöhte Mortalitätsrate für alle Tumorentitäten zu verzeichnen. Ebenso konsistent ist das vermehrte Auftreten
von Tumoren des lymphohämatopoetischen Gewebes. Einzelne Studien zeigten auch eine signifikante Erhöhung der Mortalitätsraten für Tumoren des Atemtraktes oder der Lunge (Tabelle 8).
In der Studie von OTT und ZOBER (1996) wurden diese als von den Rauchgewohnheiten abhängig
ermittelt, in einer anderen Studie (FLESCH-JANYS et al. 1998) als davon unabhängig. Chlorakne,
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
10.2006
hohe interne Belastung und die Latenzzeiten waren die entscheidenden Kriterien für die Tumorinduktion.
Für Tumoren des lymphohämatopoetischen Gewebes zeigte sich auch bei hoher Umweltbelastung (Seveso) ein vermehrtes Auftreten (Tabelle 9). Dabei waren die Latenzzeiten ganz entscheidend im Hinblick auf die Lokalisationen der Tumoren (Hodgkin-Lymphome traten frühzeitig auf,
Myeloische Leukämien nach 15 bis 20 Jahren). Für Lungenkarzinome war keine Signifikanz gegeben.
Auf der Grundlage der vorliegenden Daten wurde das 2,3,7,8-Tetrachlorodibenzo-p-dioxin als Humankanzerogen der Kategorie 1 eingestuft, wobei sich die Begründung im wesentlichen auf die
Bewertung der IARC von 1997 stützt. Die meisten Dioxinwirkungen sollen über das Ah-Rezeptor
(aryl hydrocarbon receptor)-Protein vermittelt werden (EPA 1992), jedoch liegen auch Hinweise auf
den Einfluss körpereigener Hormone vor (ROZMAN 1989).
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
10.2006
Allgemeine Umweltsituation im Bereich Kaisersesch und Bewertung der vorliegenden Immissionsdaten zu luftgetragenen Kanzerogenen (PAK, TCDD) sowie betriebliche Messungen
Ergebnis der Aktendurchsicht zur Verbandsgemeinde Kaisersesch (es werden nur
relevante Anteile betrachtet)
Abteilung 5 LUWG
Rheinlandpfälzisches Altlastenkataster:
Unter dem Gemeindeschlüssel 135 02 045 Kaisersesch sind keine Altstandorte verzeichnet.
Es sind acht Altablagerungen verzeichnet, die ausschließlich mit Siedlungsabfällen und Bauschutt
verfüllt und abgedeckt sind. Es existieren keine Verdachtsflächen.
Liegenschaftsbericht (A):
Liegenschaftsbericht Nr 135 02 045-0001, Standortübungsplatz Kaisersesch
Auf dem ehemaligen Übungsplatz sind vom LfUG Biotope abgegrenzt worden. Es besteht bei Beibehaltung der Nutzung kein Handlungsbedarf, das heißt, von dem Platz gehen keine Gefahren für
Umwelt und Gesundheit aus. Für die Bauleitplanung wird bei vorgesehener Umnutzung der Flächen
empfohlen im Vorfeld im Bereich der ehemaligen Abschussrampen den Boden auf Munitions- und
Nebelmittelreste zu untersuchen.
Akte 135 02 045 - 9001 (B)
Im Jahr 1992 fragt die Ortsgemeinde Kaisersesch beim LfUG an, was zu tun sei, wenn sie das Gelände eines ehemaligen Sägewerkes in ein Baugebiet umwandeln möchte. Der Umfang einer orientierenden Untersuchung zur Wahrung der gesunden Wohn- und Arbeitsverhältnisse, sofern nicht ausschließlich gesägt und gehobelt wurde, wird mitgeteilt.
Entscheidung der Gemeinde ist uns unbekannt, weiterer Schriftwechsel existiert nicht. Kollegen erinnern sich, dass die Gemeinde wohl vom Kauf abgesehen hat. Die Fläche ist jedoch nicht ins Verdachtflächenkataster aufgenommen worden.
Akten der SGD Nord, Fachbereich Altlasten zum Gemeindeschlüssel 135 02 045 (C, D, E, F)
Untersuchungen im Jahr 1988 im Vorfeld der geplanten Sondermüllverbrennungsanlage am Standort Kaisersesch.
Es wurden unfangreiche Untersuchungen durchgeführt, um die Hintergrundbelastung zu ermitteln,
als Vergleichspunkt der Umwelteinflüsse der Sondermüllverbrennungsanlage.
Der Boden wurde auf typische Kontaminanten für das Grundwasser, in diesem Fall Schwermetalle
(As, Pb, Cd, Cr, Ni, Hg, Tl) untersucht. Als Bewertungsgrundlage galt damals die KlärschlammV, deren Bodenwerte nicht überschritten wurden. Bei einer zunehmenden Versauerung des Bodens wird
mit Erhöhung der Mobilität der Schwermetalle gerechnet und eine Grundwasserverunreinigung nicht
ausgeschlossen.
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
10.2006
Des weiteren wurden Immissionswerte für PAK und TCDD/F gemessen. Die Gutachter beschreiben
die Ergebnisse als „vergleichbar mit anderen Reinluftgebieten“.
Ergebnis der Aktendurchsicht über betriebliche Messungen bei holzverarbeitenden
Betrieben in der Verbandsgemeinde Kaisersesch
Abteilung 6 LUWG
Der Gemeindeschlüssel 135 02 045 wurde in der Abteilung 6 (Messabteilung) 13mal aktenkundig:
1) Messung der Formaldehydkonzentration in der Raumluft bei einer Firma der holzverarbeitenden
Industrie in Kaisersesch, 1980.
An keiner Messstelle wurde der MAK-Wert überschritten.
2) Messung der Formaldehydkonzentration in der Raumluft bei einer Firma der holzverarbeitenden
Industrie in Kaisersesch, März 1981.
An keiner Messstelle wurde der MAK-Wert überschritten.
3) Messung der Formaldehydkonzentration in der Raumluft bei einer Firma der holzverarbeitenden
Industrie in Kaisersesch, gemessen vom berufsgenossenschaftlichen Institut für Arbeitssicherheit, April 1981
Keine Überschreitungen des MAK-Wertes, bis auf die Waage an der Formstraße, wo sich jedoch
kein fester Arbeitsplatz befindet. Die Anlage wird aus einem belüfteten Bedienraum aus gesteuert.
4) Besprechung bei einer Firma der holzverarbeitenden Industrie in Kaisersesch wegen der Formaldehydmessungen, Durchschrift des Besprechungsvermerkes an LfUG, Sept 1981.
Trotz unterschreiten des MAK-Wertes unterschieden sich die Messergebnisse von BIA und BASF
stark, daher soll noch mal gemessen werden, mit vier verschiedenen Verfahren.
5) Aktenvermerk des LfUG zu den erneuten Formaldehydmessungen bei einer Firma der holzverarbeitenden Industrie in Kaisersesch im Dezember 1981.
Methodenvergleich stand im Vordergrund. Die unterschiedlichen Messergebnisse vom März lassen sich nicht erklären. Es wird vereinbart, nochmals eine neue Bestandsaufnahme der Arbeitsplätze nach dieser Umstellung mittels des VDI-Messverfahrens durchzuführen.
6) Formaldehyd-Immissionsmessungen des Messinstitutes des LfUG, ausgelöst durch Geruchsbeschwerden aus der Bevölkerung.
Die Formaldehydwerte sind nur direkt in den Abgasfahnen und im Gewerbegebiet selbst erhöht.
Im Wohngebiet herrschen normale Außenwerte. Ein ausgedehntes Messprogramm wird als nicht
nötig erachtet.
7) Begehungs- und Recherchebericht zur Untersuchung potentiell immissionsbedingter Gesundheitsbeschwerden von Beschäftigten einer Firma der holzverarbeitenden Industrie in Kaisersesch, Januar 2001.
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10.2006
Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
Gefährdung der Mitarbeiter bei bestimmten Windrichtungen wird nicht ausgeschlossen, allerdings werden die vorliegenden Daten als unzureichend gesehen, um ein aussagekräftiges Immissionsprognosemodell zu entwickeln.
8) Schreiben der SGD Nord an das LfUG mit der Bitte um Innenraummessungen und Staubimmissionsmessungen bei einer Firma der holzverarbeitenden Industrie in Kaisersesch aufgrund einer
Beschwerde, Juni 2001.
9) Aktenvermerk vom LfUG zu einer Ortsbegehung im Vorfeld zu den Untersuchungen aus Punkt
8), Juli 2001. Nach der Begehung werden Beschwerden der geschilderten Art (Reizungen Nase,
Augen, Lunge) durch Formaldehyd am Arbeitsplatz durch die eigene Produktion ausgeschlossen.
Messung des Staubniederschlages und prophylaktischer Messungen im Gebäude wurden vereinbart.
10) Schreiben des LfUG an die SDG Nord zu den Ergebnissen der Ortsbegehung aus Punkt 9).
11) Kurzmitteilung vom Messinstituts des LfUG an den Gewerbearzt, damals Abt. 4 und an die SDG
Nord, jeweils mit Übersendung eines Exemplars des Berichtes 35-989 über Raumluftbelastungen
an Aldehyden in Innenräumen uns im Außenbereich einer Firma der holzverarbeitenden Industrie in Kaisersesch, November 2001.
Aldehydkonzentrationen in der Außenluft unauffällig, kein Einfluss der Außenluft auf die Innenluft. Konzentration im Verwaltungsgebäude im Bereich der Außenluft. Deutlicher Einfluss von
Zigarettenrauch im Raum 217 und im Flur, Formaldehydkonzentrationen jedoch unterhalb des
Richtwertes von 129µg/m3.
Beeinträchtigung der Innenraumluft mit Formaldehyd nur über Zigarettenrauch, nicht über Ausgasen von Baumaterial oder Einrichtungen.
12) Schreiben des LfUG an die SGD Nord mit den Ergebnissen der Staubmessungen aus Punkt 9),
Mai 2002.
Im Staub wurden hauptsächlich Pollen gefunden, wenig geogene Staubpartikel. Holz- und Spanplattenstaub konnte nicht gefunden werden.
13) Bericht Nr. 32-120 des Messinstituts zu den Staubniederschlagsmessungen in Kaisersesch, Oktober 2001 bis März 2003.
Die ermittelten Staubdepositionsraten, die gemäß TA-Luft ´86 in einem verdichteten Messraster
ermittelt wurden, zeigten keine Überschreitungen der in der TA-Luft zum Schutz vor erheblichen
Nachteilen und Belästigungen formulierten Grenzwerte. Auch die Auswertungen der Messergebnisse gemäß novellierter TA-Luft 2002 ergab keine Überschreitungen des festgelegten Grenzwertes.
14) Aktuelle Messungen im Raum Kaisersesch werden gemäß gesetzlicher Vorschriften (Bundesimmissionsschutzgesetz) durchgeführt.
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
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Mitteilung der SGD Nord zu krebsverursachenden Stoffen in Betrieben der Verbandsgemeinde Kaisersesch und zu regionalen
Emittenten
Anhand der verfügbaren Informationen lässt sich in der Verbandsgemeinde Kaisersesch kein Verursacher von Krebsfällen benennen.
Hinweise auf Mängel bei der Einhaltung von Schutzvorschriften gibt es nicht.
Weitere Informationen zu anderen Betrieben liegen nicht vor.
Landesamt für Umwelt, Wasserwirtschaft und Gewerbeaufsicht Rheinland-Pfalz
10.2006
Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
Diskussion
Im Zeitraum 2000-2003 sind aus der Verbandsgemeinde Kaisersesch (der Gemeindeschlüssel umfasst die Postleitzahlen 56755, 56756 und 56759) 18 Männer mit der Diagnose Lungenkrebs beim
Krebsregister Rheinland-Pfalz gemeldet worden.
Es war die Aufgabe der vorliegenden Untersuchung einer möglichen regionalen Häufung von Lungenkrebserkrankungen bei Männern in Kaisersesch nachzugehen und zur Kausalfindung beizutragen.
Bei weitem die wichtigste Ursache des Bronchialkarzinoms ist das Rauchen. Nach diversen Studien
sind 85-90 % aller Lungenkrebsfälle bei Männern auf das aktive und passive Rauchen zurückzuführen. Die restlichen 10-15 % tragen Berufsstoffe (herausragende Bedeutung hatte in der Vergangenheit
Asbest; neben den anderen im Kapitel „Ätiologie…“ Tabelle 5 aufgeführten Stoffen), Umweltbelastungen und sonstige Faktoren zum Lungenkrebsentstehen bei.
Wie in den beiden Kapiteln „Basisdaten des Krebsregisters...“ und “Bewertung der Krebsregisterdaten“ dargelegt, stellen die 18 beobachteten Erkrankungsfälle der männlichen Bevölkerung mit der
Diagnose Bronchialkarzinom (Diagnosejahre 2000 bis 2003) in der Gemeinde Kaisersesch keine statistisch erhöhten Erkrankungsraten dar.
Es liegt ein kleiner, eher ländlicher Raum mit geringer Besiedlung vor und wir müssen feststellen,
dass aufgrund der geringen Meldezahlen und der Meldequalität die Datenlage des rheinland-pfälzischen Krebsregisters zu dem betrachteten Zeitraum (noch) nicht geeignet war, um sicher festzustellen, ob die gemeldeten Fälle einen Cluster darstellen.
Im Vergleich zum Robert Koch Institut (bundesweites Register) und zu dem Krebsregister des
Saarlandes (hohe Meldezahlen und sehr gute Meldequalität) liegen die Werte unterhalb der Erwartung, daher kann kein Cluster vorliegen.
Damit könnten weitere Analysen bereits zu diesem Zeitpunkt entfallen.
Wir nehmen jedoch die Besorgnis der ortsansässigen Bevölkerung respektive von regionalen Umweltinitiativen sehr ernst und versuchen mit unserem Bericht noch weiter zur Hintergrunderhellung
der 18 Lungenkarzinom-Erkrankungen beizutragen.
Konkret bestand die Befürchtung in der Region, dass die Umweltbelastung (insbesondere durch Dioxine bei der Verbrennung von belastetem Altholz in einer ortsansässigen holzverarbeitenden Firma
neben Schwermetallen) die Ursache von Lungenkrebserkrankungen sei.
Bedingt durch die vergleichsweise geringe Inzidenz von Lungenkrebs bei Frauen scheidet der Faktor
Umweltbelastung in der Region Kaisersesch an sich schon von vorn herein aus, denn dann müssten
Frauen in gleichem Umfang wie Männer betroffen sein.
Im Kapitel „Dioxinbewertung ...“ wurde zu den Voraussetzungen einer Dioxinexposition Stellung genommen, um eine Bronchialkrebsinduktion plausibel zu machen.
Bei hoher Umweltbelastung (Seveso) zeigte sich in der Folge des damaligen Unfalls zwar ein vermehrtes Auftreten (in signifikanter Ausprägung) von Tumoren des lymphohämatopoetischen
Gewebes ( Kapitel „Dioxinbewertung ...“ Tabelle 9) jedoch nicht von Bronchialkarzinomen bei
Männern und Frauen. Dabei waren die Latenzzeiten entscheidend im Hinblick auf die Lokalisati-
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
10.2006
onen der Tumoren (Hodgkin-Lymphome traten frühzeitig auf, Myeloische Leukämien erst nach 15
bis 20 Jahren).
Vor dem Hintergrund einer beruflichen Belastung, die mit weit höheren Dioxindosen einherging,
wurden zumindest einige Voraussetzungen validiert, die für das Auftreten eines beruflichen Bronchialkarzinoms sprechen. Entscheidend waren hierbei eine Chlorakne als Folge einer sehr hohen
Exposition und eine Latenzzeit von 20 Jahren. Die beiden ersten Kriterien waren zu keinem Zeitpunkt in der Region gegeben. Bezüglich der Latenzzeit von 20 Jahren (im Mittel) sind Umwelteinträge (Grenzwertüberschreitungen) aus der Vergangenheit von Interesse. Selbige waren auszuschließen,
wie dem Kapitel „Allgemeine Umweltsituation im Bereich Kaisersesch...“ zu entnehmen ist.
Die vorliegenden Untersuchungsergebnisse über Umweltimmissionen und Emittenten in der Region ergeben keinerlei Bezugspunkte für die aufgestellte Umwelthypothese.
Weitere relevante umweltbezogene Risikofaktoren für Bronchialkarzinome stellen das radioaktive
Edelgas Radon und Abgase aus Dieselkraftfahrzeugen dar. Eine relevante Radon-Exposition liegt
nicht vor. Im Hinblick auf Diesel- Motoremissionen ist folgender Aspekt interessant, dass sich alle
(außer einem Vorort) uns vorliegenden Wohnadressen in der Nähe einer Autobahn befinden (siehe
Karte im Anhang). Wir kennen allerdings nur die Wohnadressen zum Zeitpunkt der Meldung und
auch nur von insgesamt elf der 18 Erkrankten. Das Kollektiv ist natürlich viel zu klein, um aus dieser
Beobachtung Rückschlüsse zu ziehen. Es mehren sich jedoch in der aktuellen Literatur Hinweise für
einen linearen Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber lungengängigem Schwebstaub
(Partikeldurchmesser unter 2,5 µm) und der Lungenkrebsmortalität (POPE et al. 2002). Diese Partikelgröße entspricht den Dieselruß-Autoabgasen.
Verglichen mit einem lebenslangen Nichtraucher (Nieraucher) liegt das Risiko an Bronchialkrebs zu
erkranken für einen Raucher mit steigendem Zigarettenkonsum – je nach Anzahl der Zigaretten und
der Dauer des Zigarettenkonsums – beim bis zu 30-fachen eines Nichtrauchers (EUROPEAN NETWORK OF CANCER REGISTRIES 2002). Dagegen nähert sich das Restrisiko eines Exrauchers
dem Risiko eines Nierauchers nach 15-20jähriger Nikotinkarenz an, ohne es jedoch vollständig zu
erreichen.
Unser Untersuchungsgut besteht – sofern Angaben zum Raucherstatus vorliegen – durchgehend aus
Rauchern (überwiegend mit sehr hoher Nikotinexposition) und Exrauchern. Nahezu vollständig
muss das Rauchverhalten für unsere Studienpopulation als Ursache angeschuldigt werden.
Ohne Zweifel wird allerdings die Bedeutung der beruflichen Karzinogene der Lunge für einen Raucher oft unterschätzt. Zudem ist bei ausreichend hoher beruflicher Exposition auch die überadditive
bzw. multiplikative Wirkung von bestimmten Berufsnoxen für einen Raucher zu berücksichtigen.
Diese ist für Asbest, Arsen und Radon gemeinsam mit einer Nikotinexposition belegt.
Bei unserem Untersuchungsgut liegen von 15 der 18 “Lungenkrebsfälle“ Angaben zum Raucherstatus vor. Alle 15 waren Raucher und Exraucher. Der höchste Nikotinkonsum lag bei etwa 140 Packjahren (ein Packjahr entspricht einem Konsum von 20 Zigaretten pro Tag in einem Jahr). Von den
Exrauchern ist nur einer annähernd dem Risikoverhalten eines Nichtrauchers gleich zu setzen (einer
rauchte seit 18 Jahren nicht mehr, einer seit 31 Jahren; letzterer war jedoch starkem Passivrauchen
ausgesetzt).
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10.2006
Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
Rauchen erhöht das Bronchialkarzinomrisiko für alle histologischen Typen des Bronchialkarzinoms,
wobei das relative Risiko für die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen der Lunge für rauchende Männer am höchsten liegt (Männer gesamt 39,6 %; Nichtraucher 18,7 %; Raucher 45 %),
gefolgt von kleinzelligen Karzinomen (EUROPEAN NETWORK OF CANCER REGISTRIES 2002;
Kapitel „Ätiologie...“, Tabelle 4). Auch in unserem Untersuchungskollektiv überwiegen die Plattenepithelkarzinome (50 %) und die Kleinzeller zusammen mit nahezu 75 % an der Gesamtzahl der
„Fälle“ (Kapitel „Basisdaten des Krebsregisters...“, Abbildung 3). Eine Bewertung hieraus abzuleiten,
verbietet sich, da uns zum einen der Weg für eine Zuordnung von verbundenen Daten aufgrund des
Krebsregistergesetzes verschlossen ist und zum anderen kennen wir von drei Krebsfällen den Raucherstatus gar nicht. Zusätzlich ist in höheren Altersgruppen (in unserem Kollektiv mehr als 60 %
über 65-Jährige) ein höherer Anteil an Plattenepithelkarzinomen zu erwarten (siehe dort).
Des Weiteren kann angenommen werden, dass die durch berufliche Exposition hervorgerufenen Karzinome nicht im wahren Umfang erkannt und daher nicht als „Verdachtsfälle auf eine Berufskrankheit“
gemeldet werden. Aufgrund der Literaturrecherchen muss damit gerechnet werden, dass circa fünf
bis acht Prozent durch berufliche Risikofaktoren bedingt sein können (HARVARD REPORTS 1996).
Über den bekanntesten beruflichen Risikofaktor Asbest hinausgehend belegen internationale Studien
Risikoerhöhungen vor allem im Bereich der Metallindustrie (Schlosser, Schweißer), im Maschinen- u.
Fahrzeugbau, im Transportwesen (v.a. Werftarbeiter, Hafenarbeiter) sowie in Teilen des Baugewerbes (DROSTE et al. 1999).
Fakt ist, dass Tumoren, wenn sie durch eine berufliche Exposition hervorgerufen werden, durch eine
sehr lange zurückreichende Exposition (oft schon am Beginn des Berufslebens) induziert sind. Eine
geringe berufliche Exposition lässt sich im Nachhinein als Folge einer sehr lange zurückliegenden
Expositionszeit (und diese ist für die berufliche Krebsentstehung anzusetzen), weder durch eine histomorphologische noch mit Methoden einer chemischen Analyse beweisen (bedingt möglich sind
Quantifizierungen im tumorfreien Lungengewebe bei Asbest, Chrom und Nickel bzw. über eine Lungenveraschung).
Bronchialkrebserkrankungen durch Berufsstoffe unterscheiden sich in Klinik und Diagnose (wie in
den entsprechenden Kapitelen ausgeführt) nicht von Lungenkrebserkrankungen aus allen anderen
Ursachen. Auch erlaubt der genaue histologische Typ des Bronchialkarzinoms keine oder nur bedingt (NORPOTH und WOITOWITZ 1994) Rückschlüsse auf die Ursache oder gar einen bestimmten Schadstoff.
Besonders hinzuweisen ist auf die überragende Bedeutung der Latenzzeit. Diese sagt aus, dass sich
Malignome (bösartige Tumoren) nach einer symptomlosen Zwischenzeit häufig erst Jahrzehnte nach
Wegfall der Exposition manifestieren. Genau hierin liegt die Schwierigkeit für die nachträgliche Erhebung von Arbeitsplatzbedingungen zur Kausalitätsfindung. Im untersuchten Kollektiv waren vor
diesem Hintergrund nur geringe Aufklärungsmöglichkeiten vorhanden. Aufgrund der schlechten
Prognose des Bronchialkarzinoms ist der überwiegende Teil der Patienten (insgesamt 13) bereits verstorben, bei denen zwischen 2000 und 2003 die Lungenkrebserkrankung diagnostiziert wurde. Die
2 Jahres-Überlebensrate beträgt im günstigsten Fall 28 % (sofern alle fünf Patienten ohne Todesbescheinigung zwei Jahre überlebt hätten). Anhand der vorliegenden Rücklaufbögen, die von (teilweise verwandtschaftlich entfernten) Angehörigen ausgefüllt wurden, sind die Aufklärungsmöglichkeiten zur Kausalität wegen Unkenntnis der Berufsbiographie sehr eingeschränkt. Im übrigen war die
Rücklaufquote mit insgesamt 55,5 % gering, was jedoch angesichts der Tatsache, dass der überwie-
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74
Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
10.2006
gende Anteil der Patienten bereits seit Jahren verstorben ist bzw. schon seit vielen Jahren aus dem
aktiven Berufsleben ausgeschieden ist, nicht verwundert.
Maligne Thoraxtumoren (einschließlich des malignen Mesothelioms) haben derzeit in Deutschland
einen Anteil von 88 % aller anerkannten Berufskrebserkrankungen (persönliche Mitteilung Dr. Butz,
BK doc, 2005). Den vordersten Rang nehmen dabei die asbestverursachten Lungen- und Kehlkopfkarzinome, das asbestbedingte maligne Mesotheliom sowie die Lungenkarzinome, die durch ionisierende Strahlen und durch silikogene Stäube verursacht sind, ein. Mesotheliome und Kehlkopfkarzinome waren nicht Gegenstand unserer Untersuchung.
Eine Asbestbelastung könnte bei drei Männern des Untersuchungskollektivs [ein Raucher und zwei
Exraucher (vier und sechs Jahre)] relevant gewesen sein. Bei ihnen könnte die berufliche Asbestexposition (sofern die Höhe der Belastung ausreichend war) mit gleichzeitigem Zigarettenkonsum zur
Potenzierung des Lungenkrebsrisikos geführt haben. Diese kombinierte Einwirkung kann einen Risikoanstieg auf mehr als das 70-fache verglichen mit einer unbelasteten Person bewirkt haben. Einer
von ihnen hatte primäre Mehrfachtumoren (siehe dort). Die anderen beiden waren für verschiedene Firmen des Baugewerbes im Raum Kaisersesch und außerhalb tätig sowie der eine zusätzlich in
einem Walzwerk an einem anderen Standort, wo ebenfalls (nach gewerbeärztlichen Unterlagen) die
Möglichkeit einer Asbestexposition gegeben sein konnte. Die nachträglich angeforderten radiologischen Aufnahmen der Lunge zeigten bei keinem der drei Probanden Brückensymptome im Sinne einer Asbestose. Das andere Brückensymptom (kumulativ mindestens 25 Asbestfaser-Jahre) muss über
die Unfallversicherungsträger recherchiert werden.
Leider kämen im Falle der Anerkennung einer Berufskrebserkrankung beide nicht mehr in den Genuss einer Entschädigung zu Lebzeiten, da beide 2001 verstarben.
Jeder Arzt ist verpflichtet bei entsprechend begründetem Verdacht auf eine berufsbedingte Lungenkrebserkrankung eine Berufskrankheiten-Verdachtsanzeige zu erstatten.
Zu den Lungenkrebserkrankungs- bzw. Lungenkrebstodesfällen unseres Untersuchungsgutes (sofern
persönliche Daten zurückgemeldet wurden) ist festzustellen, dass vom Staatlichen Gewerbearzt für
Rheinland-Pfalz bislang keine Berufskrankheit mit der Diagnose Lungenkrebs anerkannt wurde.
Deshalb sehen wir es auch als ehrenvolle Aufgabe an – selbst nach dem Tod – aufgrund unserer Erkenntnisse über berufliche Belastungen bei zwei Probanden den begründeten Verdacht auf eine Berufskrankheit bei den Unfallversicherungsträgern anzuzeigen. Ob sich der Verdacht erhärtet, kann
erst nach umfangreichen Recherchen der Berufsgenossenschaften beantwortet werden.
Nicht selten besteht allerdings nach so langer Latenzzeit ein Zustand der Beweislosigkeit.
Im Falle einer Anerkennung können so jedoch wenigstens die Hinterbliebenen mit Entschädigungsleistungen rechnen.
Zwei Probanden haben primäre Mehrfachtumoren. Im beruflichen Umfeld sind Mehrfachtumoren
nach der Exposition von aromatischen Aminen mit Blasenkarzinomen assoziiert. Für Bronchialkarzinome sind diesbezüglich keine epidemiologischen Untersuchungen bekannt, um einen beruflichen
Kausalzusammenhang herzustellen. Damit entfällt eine berufliche Kausalität für diese beiden Erkrankungsfälle an Lungenkrebs.
Im Allgemeinen ist davon auszugehen, dass Bronchialkarzinome in der Regel im Alter zwischen 50
und 80 Jahren entstehen. Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit an Plattenepithelkarzinomen
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
deutlich zu bei gleichzeitiger Abnahme der Häufigkeit von Adenokarzinomen (COLBY et al. 1995).
Entgegen dieser Erfahrungswerte hatten in unserem Untersuchungsgut bereits drei Patienten zwischen 40 und 44 Jahren die Lungenkrebserkrankung akquiriert, die anderen waren jenseits der fünfzig. Zwei der 40-44-Jährigen waren Raucher, einer war Exraucher (es liegen keine Angaben darüber
vor, seit wann). Nur von einem der drei Erkrankten liegt ein (teilweise ausgefüllter) persönlicher Fragebogen vor. Der histologische Typ des Bronchialkarzinoms war auch nach persönlicher Rücksprache nicht zu ermitteln. Er bot keinerlei berufliche Hinweise auf krebserzeugende Berufsstoffe.
Eine Datenverknüpfung von Alter und histologischem Typ des Bronchialkarzinoms lässt sich aufgrund der Datenlage nicht vornehmen.
Die Datenrecherche (1977 bis 2005) unter allen gemeldeten Berufskrankheitenfällen (RheinlandPfalz) in der Datenbank des Staatlichen Gewerbearztes für Rheinland-Pfalz hinsichtlich der Diagnose Bronchialkarzinom ergab, dass keine anerkannten Berufskrankheitenfälle für: Arbeitnehmer-Wohnort im Gemeindeschlüssel Kaisersesch und in den ortsansässigen Firmen innerhalb des
Gemeindeschlüsseles Kaisersesch vorliegen.
Letztlich ist anzuführen, dass von medizinischen Laien oftmals jeder diagnostizierte Lungentumor
mit Lungenkrebs gleichgesetzt wird. Wir haben im Kapitel „Benigne (gutartige) und maligne (bösartige) Lungentumoren...“ die große Varianz an differentialdiagnostischen Möglichkeiten der Diagnose „Lungentumor“ aufgezeigt.
Neben den stoffbezogenen Risiken sind auch die psychosozialen Komponenten, erbliche (genetische)
Dispositionen und sonstige Faktoren (Kapitel „Ätiologie...“, Abbildung 1) bei der Krebsentstehung
nicht zu vernachlässigen. So tief konnte jedoch aufgrund der zeitlich limitierten Ergebnisvorlage
nicht in eine weitere Faktengewinnung eingestiegen werden, zumal ein erheblicher Zeitaufwand dafür angesetzt werden musste, alle notwendigen Schritte der persönlichen Sachaufklärung jeweils mit
der Ethikkommission bzw. dem Krebsregister abzustimmen.
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
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Zusammenfassung
Im Zeitraum 2000-2003 sind aus der Verbandsgemeinde Kaisersesch (der Gemeindeschlüssel umfasst die Postleitzahlen 56755, 56756 und 56759) 18 Männer mit der Diagnose Lungenkrebs beim
Krebsregister Rheinland-Pfalz gemeldet worden. Ziel der vorliegenden Arbeit war, einer möglichen
Häufung von Lungenkrebserkrankungen bei Männern in Raum Kaisersesch nachzugehen.
Es liegt keine statistisch signifikante Erkrankungshäufung vor (im Vergleich zu Registern mit
sehr guter Meldequalität).
Unter Berücksichtigung von Latenzzeiten bis zur Entwicklung eines Bronchialkarzinoms waren frühere Umweltbelastungen in einer geeigneten Belastungshöhe auszuschließen.
Dem Staatlichen Gewerbearzt für Rheinland-Pfalz liegen aus der bezeichneten Region keine anerkannten Berufskrankheiten mit der Diagnose Bronchialkarzinom vor.
Der überwiegende Teil des untersuchten Klientels rauchte stark, was als dominierender Faktor
angesehen wird.
In zwei Erkrankungsfällen könnten neben dem Rauchen berufliche Risiken (Asbest) ursächlich gewesen sein. Diese beiden Lungenkrebserkrankungen werden bei den zuständigen Berufsgenossenschaften als Verdachtsfälle gemeldet.
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
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Anhang
Abbildung 4: Kartographische Darstellung der Wohnadressen der Bronchialkarzinom-Erkrankten
(zum Zeitpunkt der Diagnosestellung). Die Hauptwindrichtung im Industriegebiet ist WSW.
Kartengrundlage:
> Rasterdaten der Amtlichen Topographischen Karte.
Datenquelle:
> Geobasisinformation der Vermessungs- und Katasterverwaltung
> Rheinland-Pfalz © 11/2001
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
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Glossar (medizinischer Begriffe) und Abkürzungen
Die Begriffe Bronchialkarzinom, Lungenkarzinom, Lungenkrebs werden synonym verwendet
Abrikossoff-Tumor
gutartiger Tumor von Muskelfasern z. B. Zunge, Haut
Acanthosis nigricans
Schwarzwucherhaut
ACTH
Adrenocorticotropes Hormon
Adenokarzinom
bösartige Geschwulst des drüsenbildenden Gewebes
Adenome
gutartige Geschwulst des drüsenbildenden Gewebes
ADH
Antidiuretisches Hormon
AGS
Ausschuss für Gefahrstoffe
Akromegalie
Vergrößerung von Körperendteilen (Finger, Zehen, Nase, Ohren)
Amyloidtumore
Eiweiß-Geschwulst
Anaplasie
Umwa0ndlung von Zellen
anastomotisch
von Anastomose; angeborene oder erworbene Verbindung
Aneurysma
Erweiterung eines Blutgefäßes
angiomatös
geschwulstartige Gefäßneubildung
arrodierte Pulmonalarterien
zerstörte Lungengefäßwände
Aspiration
Ansaugen von Luft, Flüssigkeit
Atelektase
kollabierter Lungenabschnitt
benigne
gutartig
Biopsie
Gewebsprobeentnahme
BKV
Berufskrankheitenverordnung
Blastom
echte Geschwulst, embryonale Tumoren, die während der Gewebe- u.
Organentwicklung entstehen
BMA
Bundesministerium für Arbeit
BMU
Bundesministerium für Umwelt
Bronchiolen
feine Verzweigung der Bronchien
Carcinoma in situ
Krebs in einem sehr frühen Stadium
Chondrom
gutartige Geschwulst des Knorpelgewebes
Chondrosarkom
bösartige Geschwulst des Knorpelgewebes
Chylus
Inhalt der Magen- u. Dünndarmlymphgefäße, milchartiger Körpersaft
Confounder
Störvariable; nicht kontrollierbarer Störfaktor, der zum Beobachtungsfaktor in Beziehung
steht ohne erfasst zu werden
Cushing-Syndrom
Krankheitsbild durch ein Überangebot von Hormonen (Glukokortikoiden)
DFG
Deutsche Forschungsgemeinschuft
diffus
zerstreut, ausgebreitet, unscharf begrenzt
Dilatation
Erweiterung
disseminierte Leiomyomatose
verbreitete gutartige Geschwulst
DME
Diesel-Motoremissionen
Ductus thoracicius
Hauptlymphgefäß
Dysplasien
Fehlbildung, Abweichung der Gewebestruktur vom normalen Bild
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
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Dyspnoe
jede Form der Atemstörung
ektopisch
nicht an typischer Stelle liegend
Embryom
Geschwulst aus embryonalem Gewebe (angeboren)
embryonales Karzinosarkom
angeborene bösartige Geschwulst
Emission
aussenden, ausstoßen, Abgabe von Substanzen in die Umwelt
Endangiitis
Entzündung der Gefäßinnenwand
endobronchial
in der Lichtung des Bronchus liegend
Endokrinopathie
Erkrankung der endokrinen Drüsen
Eosinophilie
Vermehrung der eosinophilen Leukozyten (bestimmte weiße Blutkörperchen)
Epithel
Deckgewebe
Erguss
Flüssigkeitsansammlung
Erythrozyt
rotes Blutkörperchen
Erythrozytose
erhöhte Anzahl roter Blutkörperchen
Exfoliation
Epithelabstoßung, Abschilferung
Excision
Herausschneiden
Exspiration
Ausatmung der Luft aus den Lungen
extrapulmonal
außerhalb der Lunge
faszikuliert
in Form eines kleinen Bündels
fetal
vorgeburtliche Periode
Fibrolipom
gutartige Fett- u. Bindegewebegeschwulst
Fibrom
gutartige Geschwulst aus Bindegewebe
Fibrosarkom
bösartige Geschwulst aus Bindegewebe
Fibroxanthom
bindegewebiger Knoten mit Fetteinlagerung
Fixation
Fixierung, Form der Haltbarmachung
Flimmerepithel
Wimpern-Epithelzellen
fokal
einen Krankheitsherd betreffend
fusiform
spindelförmig
gastrointestinal
Magen u. Dünndarm betreffend
Gefäßproliferation
Gefäßvermehrung
Glykogen
tierische Stärke
Granularzelltumor
Schaumzelltumor, meist gutartig, von Nervengewebe abstammend
Granulom
knötchenartige Veränderung
Gynäkomastie
abnorme Größenzunahme der Brust (Brustbildung bei Männern)
Haferzell-Karzinom
kleinzelliges anaplastisches Bronchialkarzinom
Hämangiom
gutartige Gefäßgeschwulst
Hämangioperizytom
von Zellen der Blutgefäße ausgehende Geschwulst
Hämangiosarkom
bösartiger Blutgefäßtumor
hämatogen
auf dem Blutweg
Hämoptyse
Bluthusten
Hämosiderin
eisenhaltige Eiweißkörper des Hämoglobins
Hauptcarina
Verzweigungsstelle von der Luftröhre zu den beiden Hauptbronchien
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Projekt: Lungenkrebs bei Männern in Kaisersesch
hereditär
vererbt
hilifugal
sich von der Lunge peripherwärts ausbreitend; Gegensatz: hilipetal
Hilus
Stiel, Ansatzpunkt von Gefäßen und Nerven an einem Organ
Histozytologie
Zellenlehre
Hornperlenbildung
krankhafte weißliche Einlagerung von Zellen
Hyperchromasie
gesteigerte Anfärbbarkeit
Hyperkalzämiesyndrom
krankhafter vermehrter Gehalt von Kalzium im Blut
Hyperplasie
krankhafte Größenzunahme eines Organs, Gewebes
Hyperthyreoidismus
hormonelle Überfunktion der Schilddrüse
Hypoglykämie
Absinken des Blutzuckers
IARC
International Agency for Research on Cancer
in situ
innerhalb des Körpers (am Ort), lokal begrenzt
Infiltrat
Einlagerungen von fremden Substanzen, Stoffen, in gesundem Gewebe
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intermediär
räumlich zwischen (zwei Dingen) befindlich, in der Mitte liegend
interstitiell
dazwischenliegend, die Zwischengewebe betreffend
Interzellularbrücke
Verbindungskomplex zwischen den Zellen
Intimafibrose
bindegewebige Verdickung (z. B. des Gefäßlumens von Arterien/Wandauskleidung eines
Gefäßes)
intra-/extrathorakal
innerhalb/außerhalb der Lunge
intrabronchial
in einem Bronchus
invasiv
eindringend, eingreifend
Inzidenz
Anzahl der Neuerkrankungen in einer Bevölkerungsgruppe in einer bestimmten Zeitspanne
Kalzitonin
Hormon (an der Regulation des Kalziumstoffwechsels beteiligt)
Kanzerogenese
Krebsbildung, Krebsentstehung
Karzinoidtumor
Geschwulst (gutartig oder niedrig maligne)
Karzinosarkom
bösartige Mischgeschwulst
Kaverne
krankhafte Hohlraumbildung
Keratin
Hornsubstanz, Verhornung
Kernpolymorphie
verschiedenartige Gestalt der Zellkerne
KI
Konfidenzintervall
Klarzelltumor
Geschwulst (meist gutartig)
kurativ
heilend, auf Heilung ausgerichtet
kutan
die Haut betreffend
laryngeal
den Kehlkopf betreffend
Läsion
Schädigung, Störung einer Struktur
Leiomyom
gutartige Geschwulst der glatten Muskulatur
Leiomyosarkom
bösartige Geschwulst der glatten Muskulatur
Lipoblasten
junge Fettzellen
Lipom
gutartige Fettgeschwulst
Liposarkom
bösartige Geschwulst des Fettgewebes
lobär (von lobus)
adjekt. von Organlappen
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Lungenazinus
funktioneller Endabschnitt der Lunge
Lungenparenchym
das spezifische Gewebe der Lungen
Lymphangiom
gutartige Lymphgefäßgeschwulst
Lymphknotendissektion
Lymphknotenzerschneidung
lymphogen
auf dem Lymphweg
lymphohämatogen
auf dem Blutlymphweg
maligne
bösartig
Mammakarzinom
Brustkrebs
Mediastinoskopie
Spiegelung des Mediastiums
Mediastinum
Mittelfellraum der Brusthöhle, trennt beide Pleurahöhlen voneinander
Melanom
Geschwulst der Haut/Schleimhaut
Mesenchym
embryonales Bindegewebe
Mesotheliom
bösartige Geschwulst (durch Asbestbelastung)
metabolisieren
verstoffwechseln
Metaplasie
Umwandlung
mikroinvasiv
gering eindringend, gering eingreifend
Mikrokarzinom
Beginnendes Karzinom ohne Symptome
Mitose
Kernteilung
monomorph
gleichartig
Morphologie
Formenlehre
Mortalität
Sterberate in einer bestimmten Zeitspanne
MSH
Hormon; Melanozyten stimulierendes Hormon
Mukoepidermoidtumor
Speicheldrüsentumor
multilokulär
an vielen Orten
multipel
vielfach, mehrfach
Muzine
Schleimstoffe
Mykosen
Pilzerkrankungen
Myxome
gutartige Geschwulst
Nekrose
Gewebstod
Nephroblastom
Nierengeschwulst, auch Wilms-Tumor genannt
neuroendokrin
Sekretion von Neurohormonen betreffend
Neurofibrosarkom
bösartige Weichteilgeschwulst, die sich vom Nervengewebe ableitet
Neuromyopathie
Muskel-Nerven-Erkrankung
Nukleolen
Kernkörperchen
obsolet
veraltet, ungebräuchlich
Organotropismus
auf ein bestimmtes Organ hin ausgerichtet
Ösophagus
Speiseröhre
Osteosarkom
bösartige Knochengeschwulst
Pancoast-Typ
rasch fortschreitendes peripheres Bronchialkarzinom im Bereich der Lungenspitze
Papillom
meist gutartige Haut- oder Schleimhautwucherung
Papillomatosis
blumenkohlartige Wucherung
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paraneoplastisches Syndrom
nicht vom Primärtumor ausgehende Symptome/Erscheinungen, stehen im Zusammenhang
mit bösartigen Tumoren
parasitäre
durch Parasiten hervorgerufen
Parathormon
Hormon der Nebenschilddrüsen
PAS
Abkürzung für Periodic Acid Shiff Reaction, eine histochemische Färbemethode
pathomorphologisch
krankhaftes Abweichen
PCDD
polychlorierte Dibenzo-p-Dioxine
PCDF
polychlorierte Dibenzofurane
peptisches Ulcus
Magengeschwür, Dünndarmgeschwür
Peribronchitis
Entzündung des Bindegewebes im Bereich von Bronchien
Persistenz
Fortbestehen
Phakomatose
Oberbegriff für neurokutane Syndrome bei ektodermalen und/oder mesenchymalen Tumoren
Plasmazellen
B-Lymphozyten, die Antikörper produzieren
Plattenepithelkarzinom
bösartige epitheliale Geschwulst
Pleuritis
Rippenfellentzündung
postmortal
nach dem Tod
poststenotisch
hinter einer Stenose/Verengung
präkanzerös
Vorstadium einer Geschwulst
progressive Mutation
fortschreitende Veränderung der Eigenschaften (eines Lebewesens)
Proliferation
Vermehrung von Gewebe durch Wucherung
protektiv
schützend
proximal
näher zur Körpermitte hin; Gegensatz: distal
Pseudolymphom
Scheingeschwulst von Lymphknoten
Pseudotumor
Scheingeschwulst
pulmonale Hypertonie
Lungengefäßhochdruck
pulmotrop
auf die Lunge hin ausgerichtet
Quetschartefakte
Veränderung durch Quetschmechanismus
Resektion
Entfernung (z. B. eines Organs)
Rete
Netz, z. B. Blutgefäß-, Nervennetz
reticulär
netzförmig
Retikulinfasern
netzbildende Bindegewebsfasern
RKI
Robert Koch Institut
Schaumzelle
Zellen an sklerosierten Arterien, „verkalkte“ Gefäße
Septikopyämie
Blutvergiftung
Serotonin
Gewebshormon, das den Tonus (Druck) in den Blutgefäßen reguliert
Shunt
Nebenschluss (Bypass), operativ angelegter Nebenweg
silikotisch
fibrotischer Gewebeumbau der Lunge durch Quarz
Sklerosierung
Verhärtung von Geweben oder Organen
Spindelzellkarzinom
bösartige aus Spindelzellen bestehende Geschwulst
Spontanpneumothorax
Lungenkollaps, Luft im Brustkorb
Sputum
Auswurf
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Stenosierung
Einengung
Stroma
bindegewebiges Stützgewebe eines Organs
Submukosa
unter der Schleimhaut
subpleural
unterhalb des Rippenfells
supraklavikulär
oberhalb des Schlüsselbeins
TCDD
2,3,7,8-Tetrachlordibenzo-p-dioxin
Teleangiektasen
Erweiterung der Äderchen
Teratom
meist gutartige Geschwulst, die während der Embryonalentwicklung vorkommt
Thrombophlebitis migrans
entzündliche Thrombenbildung in einem Blutgefäß
Trachea
Luftröhre
Trommelschlegelfinger
rundliche Auftreibung der Fingerendglieder
tubulär
röhren-/schlauchförmig
Tubuli
dünne Kanälchen
Tumorentität
Tumorart
Tumorperikarditis
Herzbeutelentzündung durch Einbruch eines Tumors in den Herzbeutel
UBA
Umweltbundesamt
ubiquitär
allgegenwärtig, überall vorkommend
Ulzeration
Entwicklung eines Geschwürs
Varix
Venenknoten
Vaskulitis
Gefäßentzündung
viszeral
die Eingeweide betreffend
Zellklon
eine genetisch einheitliche Zellpopulation
Zellpolymorphie
Vielgestaltigkeit der Zellen
zerebellär
das Kleinhirn betreffend
Zyanose
Blausucht, bläuliche Verfärbung der Haut u. Schleimhäute
Zylindrom
cystische Geschwulst der Lunge aus soliden Zellsträngen
Zytologie
Zellenlehre
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