PDF, 4MB - Helsana
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Onkologie – Trends und Herausforderungen Helsana 30. Juni 2015 KREBS EPIDEMIOLOGIE 2 Mumie von Princess Ukok, Sibirien, 5. JH v.Chr. mit Brustkrebs 3 Wichtigste Todesursachen 1980 Todesursachen 1980: 59 097 Todesfälle (100%) 4 Wichtigste Todesursachen 2012 Todesursachen 2012: 64 173 Todesfälle (100%) 5 Todesfälle Krebs Schweiz Krebstodesfälle 1980: 14 231 (100%); 2012: 17 059 (100%), in % 6 Krebssterblichkeit nach Organ bei Frauen Todesfälle pro 100 000 weibliche Einwohnerinnen 7 Krebssterblichkeit nach Organ bei Männern Todesfälle pro 100 000 männliche Einwohnerinnen 8 Globale Krebs Neuerkrankungen 2012 (pro 100 000) Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available at: http://globocan.iarc.fr. Accessed 12/13/2013. 9 Prävalenz Lebenszeit Tumortyp Prostata Brust Dickdarm Haut Mundhöhle Risiko 1:6 (16.7%) 1:8 (12.5%) 1:20 (5%) Männer 1:39 (2.6%) Frauen 1:58 (1.7%) 1:72 (1.4%) 10 Altersbezogene Inzidenz 11 Krebs Überlebende Hermann et al., Cancer Survivors in Switzerland, 2013 12 Krebsüberlebensraten seit 1950 13 TUMORBIOLOGIE Eigenschaften von Tumorzellen Apoptoseresistenz Eigene Angioneogenese Unbegrenztes Replikationspotenzial Keine Reaktion auf externe Wachstumssignale Selbststeuerung der Wachstumssignale Invasion und Metastasierung 15 Homöostatisches Gleichgewicht Wachstum Wachstum Wachstum (Proliferation) Differenzierung (Zelluläre Spezialisierung) Zelltod (Apoprose, Nekrose) 16 Schritte der Krebsentstehung Genetische Faktoren Genom der somatischen Zelle Mutationen in Onkogenen und Suppressor-Genen alterierte Genprodukte Initiierte Zelle klonale Expansion Weitere Mutationen und Genalterationen Heterogenität -maligner Tumor Progression Telomerase Immortalisierung Exogene Faktoren • chemisch • aktinisch • viral 17 Entstehungsprozess von Krebs 18 Was unterscheidet Tumorzellen von gesunden Zellen? Unabhängigkeit von Wachstumssignalen Unempfindlichkeit gegenüber Signalen, die das Wachstum hemmen oder den Zelltod bewirken Unbegrenztes Wachstumspotenzial Mangelnde Fähigkeit zum "programmierten Zelltod“ Versorgung mit Blut durch Ausbilden neuer Blutgefässe Invasion und Metastasenbildung 19 Tumorwachstum …entsteht, wenn Zellen aufgrund von Schädigungen ihres DNS-Erbmaterials fehlregulierte Genaktivität zum Ausdruck bringen. Ursache jeder Tumorerkrankung sind Veränderungen im Erbmaterial der primären Tumorzelle. 20 Präkanzerosen Fakultativ Obligatorisch Fortgeschrittene Dysplasien Chronisch atrophische (Mund- und Schleimhäute) Gastritis (Magenschleimhautentzündung) Carcinoma in situ Colitis ulcerosa (Brust und Gebärmutterhals) Leukoplakie Leberzirrhose Polyposis coli Solitäre Adenome des Darms 21 Invasion und Metastasierung 22 Metastasierung am Beispiel Dickdarmkrebs 23 Zielorgan von Metastasen Primärtumor Magen-Darm-Tumore Lungenkrebs Brustkrebs Malignes Melanom Sarkome Brustkrebs Prostatakrebs Nierenkrebs Lungenkrebs Metastasen Leber Brustkrebs Malignes Melanom Lungenkrebs Gehirn Lunge Knochen 24 Tumorentwicklung bildlich 25 Risikofaktoren für die Entstehung eines Tumors Chemische Substanzen Genetische Disposition Chronische Infektionen Ungesunde Ernährung 26 Karzinogene (krebserregende Substanzen) 27 Ursachen der Krebskrankheit in den USA: Anteilige Zuordnung der Krebstodesfälle zu den verschiedenen Risikofaktoren (in %) Risikofaktor Wynder und Gori (1977) Higginson und Muir (1979) Doll und Peto (1981)** Harvard Report (1996) Rauchen 20 19 30 (25-40) 30 Ernährung/Übergewicht 50 46* 35 (10-70) 30 Sitzenden Lebensstil Berufliche Faktoren 5 3-4 Familiäre Vorgeschichte 4 4 (2-8) 2 5 5 Viren und andere biologische Agenzien 5 Perinatale Faktoren 5 Reproduktionsvorgeschichte Alkohol 3 4 7 (1-13) 3 3 (2-4) 3 Sozio-ökonomischer Status 3 Schadstoffbelastung der Umwelt Ionisierende/ultraviolette Strahlung Medikamente/medizinische Behandlung 2 (1-5) 9 11 1 Salz/Nahrungsmittelzusatzstoffe/ verunreinigungen 2 2 1 (2-4) 1 <1 (-5-2) 1 *Definiert als "Lebensstil". **in Klammern: von den Autoren angenommener Unsicherheitsbereich der Schätzung 28 Krebsrisiko nach Strahlenbelastung 29 Typische Strahlendosen Untersuchung Betroffenes Organ Relevante Organdosis (mGy oder mSv) Zahnröntgen Gehirn 0.005 Frontales Lungenröntgenbild Lunge 0.01 Seitliches Lungenröntgenbild Lunge 0.15 Mammographie Brust 3 Abdominales CT Erwachsener Magen 10 Barium Einlauf Dickdarm 15 Abdomen CT Neugeborenes Magen 20 1 Gy = 1 joule/kg 30 Expositions- und Latenzzeiten (in Jahren) Agens Einwirkungszeiten Latenzzeiten 0.5 3 Asbestinduziertes Mesotheliom 1 Tag (!) > 11 Asbestinduzierter Lungenkrebs 0.25 8 Eichen- und Buchholzstaub 5 7 Nickel 1 5 Teere, Peche 3 4 Vinylchlorid 5 11 Chrom-VI Verbindungen 2 4 Arsen 31 Menschliche Tumorviren Virus Assoziierte Tumorerkrankungen (Beispiele) Humane Papillomaviren (HPV) Gebärmutterhalskrebs Hepatitis B Virus (HBV) Leberzellkrebs Hepatitis C Virus (HCV) Leberzellkrebs Epstein-Barr Virus (EBV) Nasopharynxkrebs; Burkitt Lymphom, Hodgkin Lymphom Humanes T-Zell Leukämie Virus (HTLV-1) Adulte T-Zell-Leukämie Humanes Herpesvirus 8 (HHV-8) Kaposi Sarkom 32 Durch chronische Infektionen verursachte Karzinome Erreger Malignom Helicobacter pylori MALT-Lymphome Hepatitis-B und C-Viren Leberzellkarzinome Papillomaviren Zervixkarzinome Epstein-Barr-Virus Hodgkin-Lymphome 17% aller Tumore haben infektiösen Ursprung! 33 MOLEKULARE MECHANISMEN 34 Vom Chromosom zur Doppelhelix 35 Aufbau der DNA 36 Vom Gen zum Eiweiss 37 Typen der genetischen Veränderungen Punktmutationen Einzelbasenveränderungen Deletion Verlust grösserer DNA-Segmente Insertion Integration von Fremd-DNA Amplifikation Vervielfachung einzelner DNASegmente Rekombination Chromosomales Rearrangement Viraler Befall Viren, die Tumoren auslösen (Onkoviren) 38 Zum Verständnis einer Mutation ICH HAB MUT UND DAS IST GUT Mis-sense Mutation Veränderung einer Aminosäure ICH HAB GUT UND DAS IST GUT Non-sense Mutation (Abbruch) ICH HAB MUT UND DAS IST XXX Frameshift Mutation (z.B. Insertion einer Base) ICH HAB MUU TUN DDA SIS TGU In-frame Mutation (z.B. Deletion von 3 Nukleotiden) ICH HAB MUT ... DAS IST GUT 39 Auswirkungen der Mutation Mutation Funktionsverlust Keine Veränderung FunktionsZunahme 40 Konzept der Mehrstufenmutation im Verlauf der Tumorprogression des Kolonkarzinom normales Epithel Verlust des APC-Gens (Chr. 5q) hyperproliferatives Epithel frühes Adenom DNS-Hypomethylierung Aktivierung des K-RAS Gens (Chr. 12p) Intermediäres Adenom Verlust des DCC-Gens (Chr. 18q) spätes Adenom Verlust des p53-Gens (Chr. 17q) Karzinom Zusätzliche Mutationen Metastasen Fearon und Vogelstein, 1990 41 Mechanismus der krebssteuernden Gene Onkogene Tumorsupressionsgene Gain-offunction Loss-of-function Mehr Genprodukte Weniger Genprodukte 42 Aktivierung von Onkogenen Mechanismen Amplifikation (Vervielfachung der DNA) Bsp. HER2/neu Chromosomen Translokation Bsp Bcr-Abl Punktmutationen (90% aller Adenokarzinome) 43 Bedeutung von chromosomalen Aberrationen Hilfreich für Diagnostik Erlauben Rückschlüsse auf Ätiologie (Ursache) Unterstützen das Konzept der Klonalität Basis für weiterführende molekulargenetische Untersuchungen Prognostische Bedeutung 44 Erbliche Tumore (Auswahl) Tumor/Tumorsyndrom Gen Locus Bemerkung RB 13q14 Retinoblastrom APC 5q21 Dickdarmkrebs Juvenile Polyposis DPC4 18q21 Polypen im ganzen MagenDarm-Trakt Mereditäres Non-Polyposis Kolonkarzinom MSH2 2p22 Dickdarmkrebs MLH1 3p21 Gebärmutterkrebs BRCA1 17q21 Brust- und Eierstockkrebs 13q12 Brustkrebs, auch bei Männern 17p13 Früher Brustkrebs, Sarkome und Gliome Retinoblastrom Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) Hereditäres Non-Polyposis Kolonkarzinom Brustkrebs Brustkrebs Li- Fraumeni Syndrom BRCA1 TP53 45 Tumormarker Tumormarker Vorkommen Onkofetale Antigene (z.B. AFP) Leberzellkarzinom Hormone (z.B. Kalzitonin) Medulläres Schilddrüsenkarzinom Koenzyme (z.B. saure Prostataphosphatase) Prostatakarzinom Spezifische Glykoproteine (z.B. Thyreoglobulin) Schilddrüsenkarzinom Intermidiärfilamente (z.B. Keratine) Karzinome Sonstige Glykoproteine (z.B. CA 19-9) Kolon- Pankreaskarzinom 46 Genetik versus Epigenetik Die Genetik befasst sich mit den Erbanlagen oder Genen, ihrer Steuerung und ihrer Weitergabe an die nächste Generation. Die Epigenetik befasst sich damit, wie Veränderungen im genetischen Code auf einer übergeordneten Ebene gesteuert und auch bei Zellteilungen weitergegeben werden. 47 Roulette-These Genetik Ernährung 'Regulator' des Risikos Exposition Mutation schlägt ein 48 Unterschiede in Sterblichkeit zwischen zwei Bevölkerungen 500 1. Generation 2. Generation 3. Generation 50 Japan Darmkrebs USA Darmkrebs Japan Magenkrebs USA Magenkrebs Entwicklung der Sterblichkeit an Dickdarm- und Magenkrebs bei japanischen Einwandern in den USA (Hawaii) im Vergleich zur ortsansässigen amerikanischen Bevölkerung Canzler u. Brodersen 1991 49 Tumorstammzellen Eine neuere Theorie zur Krebsentstehung geht davon aus, dass Tumore vor allem durch Mutationen in Stammzellen entstehen. 50 THERAPIEVERFAHREN Typing – Grading - Staging Typing Grading Staging Histologischer Tumortyp (WHOKlassifikation) Malignitätsgrad TNM Klassifikation Differenzierungsgrad T= Tumor N= Lymphknoten M= Metastasen 52 In-vitro Diagnostik 53 In-vivo Diagnostik (z.B. Bildgebung) 54 Tumordifferenzierung- und Malignitätsgrad Differenzierungsgrad Malignitätsgrad • • • • • • • • Gut differenziert Mässig differenziert Schlecht differenziert Undifferenziert Niedrig Mittel Hoch Sehr hoch 55 Drei Elemente der heutigen Tumortherapie Chirurgie Medikamente Strahlentherapie 56 Remissionsmuster bei Leukämien, Lymphomen und soliden Tumoren Beobachtung Therapie 102 Tumorlast (%) 101 100 10-1 10-2 10-3 CR Rezidiv A Nachweisgrenze Klinik bildgebende Verfahren, Morphologie Durchflusszytometrie HochdosisImmuntherapie MRD B Immunzytochemie (solide Tumoren) PCR 10-4 C Heilung Molekulare Remission 0 Zeit Bei Diagnosestellung und zu Beginn der Behandlung liegt eine makroskopisch erfassbare Tumorlast (100% = 10 2) vor- Diese ist mit konventionellen diagnostischen Methoden bei einer therapiebedingten Tumorreduktion unter ca. 1% (100) des Ausgangswertes nicht mehr erfassbar (klinische komplette Remission, CR). Unterhalb dieses klinisch "blinden" Bereichs ist die residuelle Tumorlast (MRD) nur durch die modernen immunologisch-molekulargenetischen Methoden messbar bis zu einer unteren Nachweisgrenze, die bei ca. 0.0001% (10-4) – das entspricht 1 Tumorzelle vor einem Hintergrund von 100 000 bis zu 1 000 000 normalen Zellen – liegt. Unterhalb dieser Nachweisgrenze liegt der Bereich der "molekularen" Remission. 57 Effekt der Therapie auf die Tumorlast Beobachtung Therapie 1010 106 Chirurgie Zahl der Tumorzellen 108 104 s.Text 108 RT 106 104 102 102 1 0 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 (Monate) 58 ECOG*-Skala/Karnofsky-Index zur Beurteilung des Allgemeinzustands ECOG Karnofsky 0 Völlige Leistungsfähigkeit, keine Symptome 100% 1 Ambulanter Patient, symptomatisch, fähig zu leichter Arbeit 80-90% 2 Patient mit Symptomen, tagsüber weniger als 50% im Bett, versorgt sich selbst 60-70% 3 Patient mit Symptomen, tagsüber mehr als 50% 40-50% im Bett; bedarf teilweise fremder Hilfe 4 Völlig bettlägerig und auf fremde Hilfe angewiesen 20-30% *Eastern Cooperative Oncology Group 59 Dosisverteilung im Verlauf 60 KREBSMEDIKAMENTE Einteilung der medikamentösen Therapie bei malignen Erkrankungen Zeitpunkt der Anwendung Induktion Konsolidierung Adjuvant Neoadjuvant Erhaltung Salvage Therapieziel Kurativ HochdosisChemotherapie Palliativ Art der Anwendung Systemisch Regional Topisch 62 Beobachtung in den Schützengräben Senfgas Wirkung bei Patienten mit der Hodgkin Erkrankung 63 Erste systemische Therapie eines Lymphoms mit Stickstofflost Gustav E. Lindskog (1942), Yale University 64 Sidney Farber - Vater der modernen Chemotherapie 65 Therapieansätze der Zytostatika 66 Wirkungsmechanismus von zielgerichteten Therapien 67 Zellzyklus und Angriffspunkte von Krebsmedikamente Carmustin Semustin Actinomycin D Mitomycin C 6-Thioguanin 6-Mercaptopurin G1 G0 S Vincristin Vinblastin Taxol Doxorubicin Daunorubicin Epirubicin Maytansin G0/G1 G2M S M Methotrexat 5-Fluorouracel Cytosinarabinosid 6-Thioguanin 6-Mercaptopurin Mitomycin C Hydroxyharnstoff G2 Cyclophosphamid Bleomycin Actinomycin D 68 Behandlungsmodalitäten im Wandel, 2003-2013 IMS 2013 69 T-Zellen greifen Tumorzelle an 70 Off-label Nutzung in verschiedenen Krebstherapien = bevacizumab (Handelsname Avastin®) = lenalidomide (Handelsname Revlimid®) Joerger et al., Off-label use of anticancer drugs in eastern Siwtzerland: a population-based prospective cohort study 71 Bedeutsame Endpunkte von Krebstherapien = erstattungsrelevant?? Quelle: ASCO 2014 72 ÖKONOMISCHE ASPEKTE Medikamentenverkäufe 2017 IMS 2015 74 Medikamentenkosten Lungenkrebs Kosten pro Person und Jahr in CHF Kosten Krebsmedikamente bei Lungenkrebs durchschnittliche Kosten pro Person und Jahr 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Jahr Chemotherapie Helsana Daten, 2015 Monoklonaler Antikörper Tyrosinkinasehemmer 75 Medikamentenkosten Lungenkrebs Kostenanteil der Medikamentengruppen bei Lungenkrebs 100% 90% 80% Anteil in % 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Jahr Chemotherapie Helsana Daten, 2015 Monoklonaler Antikörper Tyrosinkinasehemmer 76 Medikamentenkosten Darmkrebs Kosten pro Person und Jahr in CHF Kosten Krebsmedikamente bei Darmkrebs durchschnittliche Kosten pro Person und Jahr 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 JAHR Chemotherapie Helsana Daten, 2015 Monoklonaler Antikörper Tyrosinkinasehemmer 77 Medikamentenkosten Darmkrebs Kostenanteil der Medikamentengruppen bei Darmkrebs 100% 90% 80% Anteil in % 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Jahr Chemotherapie Helsana Daten, 2015 Monoklonaler Antikörper Tyrosinkinasehemmer 78 Medikamentenkosten Brustkrebs Gesamte Anzahl Brustkresbspatientinnen Aufgeteilt in Medikamentengruppen 20'000 18'000 16'000 Number of Patients 14'000 12'000 10'000 8'000 6'000 4'000 2'000 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 year Cytotoxic Agents Helsana Daten, 2014 Hormonal Agents Targeted Agents 79 Medikamentenkosten Brustkrebs Total Costs of Breast Cancer Treatments by Agents 140'000'000 120'000'000 100'000'000 80'000'000 Targeted Agents Hormonal Agents 60'000'000 Cytotoxic Agents 40'000'000 20'000'000 - 2006 Helsana Daten, 2014 2007 2008 2009 year 2010 2011 2012 2013 80 Kosten des Managements von Grad 3 / 4 Nebenwirkungen Nebenwirkung 2013 Kosten (USD) Spanne (USD) Land USA Febrile Neutropenie 21‘000 10‘500-43‘000 Durchfall 3‘350 1‘650-6‘700 Müdigkeit 950 500-850 Deutschland Magendarm Perforation 30‘000 15‘000-60‘500 Niederlande Hand Fuss Syndrome 1‘900 950-3‘850 Deutschland Blutung 19‘000 9‘500-38‘500 Niederlande Bluthochdruck 1‘800 900-3‘600 USA Unwohlsein & Erbrechen 6‘500 3‘250-13‘000 USA Neuropathien 6‘450 3‘300-16‘850 USA Hautausschläge 300 150-500 Stomatitis 750 400-1‘500 17‘000 8‘450-33‘500 Thrombosen Niraula S 2014 Kanada Italien Deutschland USA 81 Zusätzliche Kosten der Grad-3/4 Toxizität unterschiedlicher Therapien im Vergleich zu Kontrollen Zusätzliche Kosten pro Patient 300 250 200 150 100 50 0 -50 Zielgerichtete Therapien Weniger zielgerichtete Therapien Chemotherapien -100 Niraula S 2014 82 VERSORGUNGSASPEKTE Prävalenz der überlebenden Krebspatienten – Was brauchen sie? ? • Heute erkranken 50% der Krebspatienten an Prostata-, Brust- oder Darmkrebs • Exponentiell steigende Anzahl Überlebende dank des medizinischen Fortschritts. Seit 1990: • 4x mehr Prostatakrebs-Überlebende • 3x mehr Melanom-Überlebende • 2x mehr Lymphdrüsenkrebs & LeukämieÜberlebende • 50% mehr Darmkrebs-Überlebende • Erfreuliche Prognose* bis Ende 2020 überleben 372 000 Patienten ihr Krebsleiden *Vorsicht bei Prognosen – bedingen, dass die Prävalenzentwicklung unverändert bleibt - neue Screening-Angebote können diese Zahl verfälschen Hermann et al., Cancer Survivors in Switzerland, 2013 84 Krebsversorgung in den letzten Lebensjahren Matter-Walstra et al., Delivery of health care at the end of life in cancer patients of four Swiss cantons - a retrospective database study, 2014 85 Grosse Krebs-Versorgungsunterschiede Hospitalisation • Mehr Spitalaufenthalte bei Lungenkrebs versus Brust und Prostata (Brust OR 0.66, 95% CI 0.48, 0.90), (Prostata OR 0.69, 95% CI 0.51, 0.94) • Halbprivater und privater Versicherungsabschluss (OR 1.40, 95% CI 1.16, 1.65) Krebsart Versicherungsabschluss Geschlecht Kanton • Mann eher im Krankenhaus als Frau (OR 1.35, 95% CI 1.17, 1.64) • Basel Stadt/Baselland und Tessin haben mehr Hospitalisationen als Wallis (BS/BL OR 1.38, 95% CI 1.03, 1.72), (TI OR 1.21, 95% CI 1.01, 1.44) Matter-Walstra et al., Delivery of health care at the end of life in cancer patients of four Swiss cantons: a retrospective database study, 2014 86 Grosse Krebs-Versorgungsunterschiede Medikation • Brustkrebspatientinnen mit 77 Jahren haben die höchste Medikationsrate (OR 1.87, 95% CI 1.08, 3.22) • Halbprivate und private Patientinnen ebenfalls (OR 1.82, 95% CI 1.40, 2.38) Krebsart Versicherungsabschluss Kanton • Mehr Medikamente im Tessin im Vergleich zu Zürich (OR 1.56, 95% CI 1.24, 2.00) • Weniger Medikamente in ländlichen versus städtischen Gebieten (OR 0.75, 95% CI 0.88, 0.99) Stadt Matter-Walstra et al., Delivery of health care at the end of life in cancer patients of four Swiss cantons: a retrospective database study, 2014 87 Niedrige Reisebereitschaft für Therapien im hohen Alter Prozentualer Anteil der Bereitschaft aufgeteilt in Altersgruppen Groux et al., Are Cancer Patients Willing to Travel More or Further Away for a Slightly More Effective Therapy?, 2014 88 Unterschiede in Krebsversorgung im letzten Lebensmonat - Medikation Matter-Walstra et al., Cancer-Related Therapies at the End of Life in Hospitalized Cancer Patients from Four Swiss Cantons, 2015 89 Unterschiede in Krebsversorgung im letzten Lebensmonat - Medikation • Wenig Medikation bei Prostata im Vergleich zu Lungenkrebs (OR 0.39, 95% CI 0.17, 0.89) • Viel Medikation im Tessin versus Zürich (OR 1.93, 95% CI 1.34, 2.78) Krebsart • Mehr Medikation an Universitätsspitälern im Vergleich zu Zentrumsversorgung* (OR 2.06, 95% CI 1.13, 3.74) Kanton Spitaltyp *Typologie BFS - mind. 9'000 Hospitalisierungen im Jahr Matter-Walstra et al., Cancer-Related Therapies at the End of Life in Hospitalized Cancer Patients from Four Swiss Cantons, 2015 90 SCREENING UND FRÜHERKENNUNG 91 Prävention Primär Vermeidung des Auftretens der Krankheit Sekundär Früherkennung Tertiäre Verhinderung von Zweittumoren 92 Mechanismus Krebs-Screening Tod ohne Screening oder Tod bei effektivem bei ineffektivem Screening Screening Bereich der möglichen Früherkennung Beginn der Karzinogenese 1. Klinische Symptome (klinische Diagnose) Zeit A B C D E Biologischer Ablauf einer Krebserkrankung Klinischer Verlauf ohne Screening Verlauf bei ineffektivem Screening Verlauf bei effektivem Screening Echte Lebensverlängerung bei effektivem Screening Präklinische Phase Klinische Phase 93 Überdiagnose = Identifizierung von Erkrankungsfällen im Rahmen des Screenings, die nur durch das Screening bekannt werden und ansonsten niemals in Erscheinung getreten wären. Dabei kann es sich um Neubildungen handeln, die sich nie bis zu einem symptomatischen Stadium weiterentwickelt oder bzw. sogar zurückgebildet hätten oder zuvor progredient sind, aber zu Lebzeiten des Patienten klinisch nicht in Erscheinung getreten wären 94 Fragen? 95
