Wachkraniotomie - ig
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Wachkraniotomie Jürgen Beck Universitätsklinik für Neurochirurgie – Inselspital Bern Direktor: Prof. Dr. med. Andreas Raabe Typische Befunde: Gliale Tumore Astrozytom °II Astrozytom °III Oligodendrogliom Glioblastom °IV Klinik und Symptomatik Allgemein: • Kopfschmerzen (50%) • Epileptische Anfälle (20‐40%) • Übelkeit / Erbrechen/ Schwindel • Leistungsminderung, Konzentrationsstörungen • HOPS, Desorientiertheit, zunehmende psychomotorische Unruhe • Bewusstseinsstörung bis Koma Spezifisch, lokalisationsbezogen: • • • durch Zerstörung von Hirngewebe z B Lähmungen Sprach‐, Seh z.B. Lähmungen, Sprach Seh‐, Gefühlsstörungen Gefühlsstörungen Gleichgewichts‐, Gangstörungen T2 T1 ‐ gad T2 + gad Dept. of Neuroradiology (Dir: Prof. G. Schroth) Therapie von Hirntumoren p O Operation ti B t hl Bestrahlung Chemotherapie Abwarten Intrakranielle Tumoren Operative Behandlung von Hirntumoren Prinzipien der modernen operativen Neurochirurgie ti N hi i Minimale Invasivität Minimale Invasivität Erforderliche R dik li ä Radikalität Maximale Sicherheit Entwicklung und Nutzung neuer Technologien neuer Technologien Therapie von malignen Gliomen • Multivariate Analyse y Resektion > 98 % zeigt einen Resektion > 98 % zeigt einen signifikanten Uberlebensvorteil Lacroix et al. J Neurosurg 95:190-198, 2001 Resttumor ? Resttumor ? Mikroskopische Sicht Fluoreszenz‐ Sicht Therapie von malignen Gliomen Patients without residual tumor residual tumor ALA wight light 65 % 36 % P<0.0001 MRT basiert prospectiv randomisiert multicenter Phase III Studie MRT basiert, prospectiv, randomisiert, multicenter Phase III Studie Stummer et al. Lancet Oncol 2006;7:392‐401 Kaplan-Meier analyses of overall survival of glioblastoma multiforme stratified by results of resection. (CR: complete resection, IR: incomplete resection) Stummer et al. Neurosurgery 62:564‐576, 2008 Mikrochirurgie von niedrig‐gradigen Gliomen – LGG Smith et al. J Clin Oncol 26:1338‐45 2008 Mikroneurochirurgische Therapie von Gliomen Mikroneurochirurgische Therapie von Gliomen Gliome operativ entfernen Möglichst sichere, vollständige, schonende und sinnvolle mikrochirurgische Exstirpation „ohne Kommunikation kein Leben“ Ludwig Hohl im Genfer Keller Wachkraniotomie natürliche Variabilität individuelle Lokalisation Ojemann et al. J Neurosurg 71:316-326, 1989 • 250 konsekutive Patienten • Nach 6 Monaten hatten nur 4 (1.6%) persistierende Sprachstörungen T2 T1 ‐ gad T2 + gad Dept. of Neuroradiology (Dir: Prof. G. Schroth) Awake surgery – cranial block Basic Guidelines for Awake Surgeries g recommended by the Wach-Operation Das ist ... Das ist ... Das ist ... Das ist ... Das ist ... Wach-Operation Awake surgery - stimulation protocol 1. 2 2. 3. 4. Schwelle bestimmen Motorkortex rectangular pulses and biphasic current f frequency 50 Hz H intensities of between 1 and 6mA – 10mA(awake surgeries) / between 4 and 18mA (g (general anesthesia)) progressive increase of intensities by steps of 0,5mA as seen on the display of the stimulator (that is to say from 1 to 1mA) Since a biphasic current is used, used the value of the intensity displayed on the stimulation generator is only half the intensity actually delivered (in other words, the thresholds should be increased by increments of 0.5mA shown on the display). 5. 6. 7. 8. stimulation duration: 1 second ((sensorimotor), ), 3 seconds (cognitive and language functions) Stimulate the whole of the exposed cortical area, every 5 mm2 (because of 5 mm2 probe spacing) Stimulate every site at least 3 times. Never stimulate the same cortical area twice successively. y Wach-Kraniotomie (asleep-awake) ( p ) ´asleep`-Phase: Kraniotomie in Narkose (TIVA, Larynxmaske) ´awake`-Phase: corticales Mapping (Stimulation) R Resektion kti unter t kkont. t Monitoring M it i (spez. Sprach-tasks) Indikation: primär Tumoren in sprachrelevanten Arealen Wachkraniotomie Sicherheit - Direkte kortikale Stimulation Anfälle • Keep calm – keep cool Kalte Ringer-Lösung immer sofort griffbereit • Intraoperative Anfallsinduktion 10-20 % Wachkraniotomie Nachteile • Dauert länger • Technische T h i h P Probleme bl • Anfälle 10-20% • Falsch positive Antworten (genaues Stimulationsvolumen ?) • Ausgesuchte Patienten • Personalaufwendig • Neuropsychologie – präoperative Vorbereitung • Subdurale Hämatome bei grosser Kraniotomie T2 T1 ‐ gad T2 + gad Dept. of Neuroradiology (Dir: Prof. G. Schroth) T2 T1 ‐ gad T2 + gad Dept. of Neuroradiology (Dir: Prof. G. Schroth) Glioblastome – Therapie und Überleben Zahlen Auswirkung einer vollständigen chirurgischen Entfernung + L Lacroix i (> 98 %) (> 98 %) 42 M 4.2 Monate t Stummer (ALA komplett) 5 Monate Van den Bent (Chemo effektiver) 4.1 Monate Stupp (Temozolomide) 2.5 Monate Therapie von malignen Gliomen Chemotherapie Stupp et al. NEJM 352:987‐96 2005 Therapie von malignen Gliomen Stupp et al. Lanc Oncol 2009;10:459‐66 Therapie von malignen Gliomen RPA Class III < 50 a < 50 a WHO PS 0 Glioblastom Stupp et al. Lanc Oncol 2009;10:459‐66 • • • • • Penfield und Roberts Wach-Operation Elektrische Stimulation Sprechen (Objektbennenung) wird unterbrochen Keinen Effekt beim ruhigen Patienten • • • • 115 Patienten (30.2 a) Wada Test: links-dominant Epilepsie-Chirurgie Neuroleptika und Lokalanästhesie • • • • 1.5 - 10mA (no afterdischarges in ECoG) 2.5 msec biphasische Rechteck-Impulse 4 sec trains bei 60 Hz 1 mm bipolare bi l Elektroden El kt d 5 mm auseinander i d Awake surgery Veränderung der Anatomie durch pathologische Prozesse Infiltration vs Verdrängung Stimulation subkortikaler Bahnen Awake surgery g y – intra-op p Monitoring g Ohne IONM Mit IONM • • Schwere neue Defizite: 17% Mortalität: 2% • • Schwere neue Defizite 6,5% Mortalität: 0% • • • kkomplett: l tt 6% subtotal: 37% partiell: 57% • • • Komplett: K l tt 25% Subtotal: 51% Partiell: 24% Wachkraniotomie optional p • Motorisch evozierte Potentiale • Nützlich bei fluktuierender Wachheit • Via Streifen-/Grid-Elektroden • Kontinuierliches Monitoring der Motorik • EMG Oberflächen-/Nadel-Elektroden nötig • Stimulation möglich Wachkraniotomie Intermittend cortical & subcortical stimulation & continuous patient testing & cortical stimulation Patient testing l localization li ti continuous functional monitoring Awake surgery Awake surgery Awake surgery Awake surgery „ohne Kommunikation kein Leben“ Ludwig Hohl im Genfer Keller
