Ethik im Krankenhaus - Jüdisches Krankenhaus Berlin

Leitthema
Notfall Rettungsmed 2012
DOI 10.1007/s10049-011-1539-4
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
R. Stern · V. Böhnke
Klinisches Ethikkomitee, Jüdisches Krankenhaus Berlin
Ethik im Krankenhaus
Mehr als reine Intuition?
Der folgende Beitrag beschreibt eine
primär für das Krankenhaus ausgerichtete ethische Institution. Im Notfalldienst werden ethisch schwierige Entscheidungen häufig durch notwendige Sofortentscheidungen zusätzlich belastet.
Patienten und ihre Angehörige setzen voraus, dass die Mitarbeiter im Krankenhaus per se „gut und richtig“ handeln.
Wie kann also diese berechtigte Erwartung der Gesellschaft im klinischen Alltag erfüllt werden? Zwar beinhalten aktuelle Leitlinien der Fachgesellschaften nicht
nur medizinische, sondern auch ethische
Empfehlungen, unter anderem zu notfallund intensivmedizinischen Maßnahmen
am Lebensende und Patientenautonomie
[1]. Doch bedeutet Organisationsethik im
Krankenhaus nicht nur das Durchführen
medizinisch indizierter oder das Unterlassen nicht indizierter Maßnahmen. Bestandteile einer ethisch ausgerichteten
Unternehmenskultur sind neben Kundenorientierung (Bedürfnisse der Patienten)
auch die Mitarbeiterorientierung (z. B.
Wertschätzung) und Prozessorientierung
(z. B. Kommunikation). Unter den Bedingungen von Strukturwandel und Ressourcenbegrenzungen im Gesundheitswesen
bedarf es eines Mehr von ethischem Bewusstsein im klinischen Alltag. Es ist nicht
die Absicht der Verfasser, einen Grundsatzartikel über die Ethik der Krankenhausmedizin zu schreiben, sondern vielmehr am Beispiel der Arbeit eines Klinischen Ethikkomitees Lösungsmöglichkeiten ubiquitärer ethischer Probleme im
Krankenhaus aufzuzeigen. Als Ausgangspunkt schildern wir bewusst eine Kasuistik, die sich auf jeder Intensivstation in
Deutschland wiederfinden könnte.
Eine Kasuistik
Es ist ein ruhiger Samstagmorgen auf der
Intensivstation des Jüdischen Krankenhauses in Berlin-Mitte. Die Station ist gut belegt, die Arbeit jedoch überschaubar. Die
Stationsärztin ist mit den Verlegungen beschäftigt, die Schwestern mit der Pflege
der Schwerstkranken. Plötzlich klingelt
das Telefon: Der NAW kommt mit „einem
Herzinfarkt, erfolgreich reanimiert und beatmet“. Die Routinearbeit wird unterbrochen; Priorität hat jetzt der Neuzugang. Es
werden rasch die üblichen Vorbereitungen
getroffen. Zeitnah trifft die NAW Besatzung ein. Die Rettungssanitäter und zwei
Schwestern lagern die beatmete Patientin
von der Trage ins Bett um. Währenddessen informiert der Notarzt die Stationsärztin stichpunktartig über den Hergang: Vorderwandinfarkt im kardiogenen Schock
mit Lungenödem, daher auch beatmet;
Symptombeginn vor einer Stunde. Kammerflimmern auf dem Transport, erfolgreich terminiert mit einmaliger Defibrillation. Übliche Medikation, keine Thrombolyse. Die Patientin ist 88 Jahre alt, lebt
in eigener Wohnung, wird vom ambulanten Pflegedienst betreut. Dieser alarmierte
auch den Rettungsdienst. Die Frau ist langjährige Diabetikerin, fast blind; bekannte
Herz- und Niereninsuffizienz. Es gibt auch
eine Patientenverfügung, die jedoch auf die
Schnelle nicht auffindbar war.
Schwestern: „Es gibt doch eine Patientenverfügung. Warten wir ab“. Die Entscheidung des Oberarztes „in dubio pro vita“
wird maximal umgesetzt: Herzkatheter,
Intervention am Infarktgefäß, intraaortale
Ballonpumpe, Katecholamine, Hämofiltration. Acht Stunden später kommt die Tochter mit der Patientenverfügung. Darin hatte die Patientin eben diese lebensverlängernden Maßnahmen abgelehnt. Jetzt
heißt es erst recht: Wie soll, wie kann es
weitergehen? Bei uns ist dies ein Fall für das
Klinische Ethikkomitee (KEK).
Ethik im Krankenhaus
Die Möglichkeiten der modernen Medizin werfen für alle an der Behandlung
und Pflege Beteiligten zunehmend ethische Fragen auf. Dabei herrscht weitgehend Einigkeit, dass nicht alles, was die
Medizin kann, auch tatsächlich durchgeführt werden soll: Das ethisch Richtige ergibt sich nicht aus dem technisch Möglichen. Immer häufiger stellt sich die Frage welche individuellen Maßnahmen für
den betroffenen Patienten am besten geeignet sind, nicht zuletzt auch unter dem
juristischen Aspekt der Patientenautonomie/Patientenverfügung. In diesem Zusammenhang gewinnen klinische Ethikkomitees an Bedeutung und werden zunehmend zur Lösung ethischer Konfliktsituationen am Krankenbett angefragt [2].
Wie soll, wie kann es
jetzt weitergehen?
»
Die Patientin kann sich nicht äußern, Angehörige und Hausarzt sind nicht erreichbar. Die Stationsärztin informiert den
Ober­arzt. „Akuter Myokardinfarkt? Zeit ist
Muskel. Schnell zum Herzkatheter“. Die
Ein häufiges Problem im klinischen Alltag
ist, wie in der vorliegenden Kasuistik geschildert, die Therapiebegrenzung am Le-
Ein häufiges Problem im
klinischen Alltag ist die Therapiebegrenzung am Lebensende
Notfall + Rettungsmedizin 2012 | 1
Leitthema
bensende. Die Zentrale Ethikkommission
bei der Bundesärztekammer rief im Juni
2006 zur Implementierung von Ethikberatungen in Krankenhäusern auf [3]. In
diesem Kontext steht auch die Entwicklung der Strukturen zur Ethikberatung im
Jüdischen Krankenhaus Berlin.
Wertvorstellungen (unreflektiert) kommuniziert [4]. Ethik ist die bewusste Reflexion von Wertvorstellungen. Diese bewusste Reflexion von Wertvorstellungen
der Mitarbeiter im Krankenhaus kann behindert und gefördert werden. Letzterem
gilt das Engagement unseres KEK.
Das „KEK“ am Jüdischen
Krankenhaus Berlin (JKB)
Organisation und Ethik
Das Jüdische Krankenhaus Berlin ist ein
über 250 Jahre altes, traditionsreiches Akutkrankenhaus in Berlin-Mitte, mit 304 Betten in 5 medizinischen Fachabteilungen.
Ende 2007 wurde auf Vorschlag des Vorstands des JKB das Klinische Ethikkomitee
eingerichtet. Das aus 15 Mitarbeitern zusammengesetzte Beratungsgremium steht
als interdisziplinäres Diskussionsforum für
ethische Entscheidungskonflikte zur Verfügung. Die Berufung des Vorsitzenden erfolgt aus der Berufsgruppe der Ärzte für die
Dauer von 4 Jahren. Ansonsten wird bei
der Mitgliedschaft die Einbeziehung aller
an der Patientenversorgung beteiligten Berufsgruppen angestrebt. Die Mitglieder des
KEK sind weder weisungsgebunden noch
weisungsbefugt; sie sind beratend tätig.
Empfehlungen des KEK stellen eine Orientierungs- und Entscheidungshilfe dar. Das
KEK dient sowohl Mitarbeitern des JKB
als auch Patienten und deren Angehörigen
als Ansprechpartner. Routinesitzungen des
KEK finden in der Regel alle 2 Monate statt.
In den zurückliegenden Jahren hat das KEK
erfolgreich Fortbildungen veranstaltet und
Leitlinien erarbeitet.
Zur Kernaufgabe des KEK gehören
auch ethische Fallbesprechungen. Hierfür
steht eine ständige Arbeitsgruppe „Ethikberatung“, bei akuten Anfragen auch
kurzfristig zur Verfügung.
»
Die Ethikberatung unterstützt
in schwierigen Situationen
die Entscheidungsfindung
Ziel der Ethikberatung ist es, in schwierigen Situationen die Entscheidungsfindung zu unterstützen. Letzteres Angebot
wird bisher vermutlich zu selten in Anspruch genommen und scheint im Widerspruch zu dem tatsächlichen Bedarf zu
stehen. Indem man sich „verhält“, werden
2 | Notfall + Rettungsmedizin 2012
Eine wesentliche Grundlage für Organisationsethik bildet der systemische Ansatz,
der z. B. von Systemen und Subsystemen
ausgeht, die sich miteinander und mit anderen (Sub-)Systemen im Austausch befinden. „Soziale Systeme werden dort entstehen, wo Kommunikation stattfindet… Als
Kommunikationen werden Sinnvorschläge
bezeichnet, die von jemandem angenommen werden können oder auch nicht“ [5].
Handelt es sich nicht um Sinnvorschläge,
sondern um zu akzeptierende Vorgaben,
ändert sich die Kommunikation: Macht
und Abhängigkeiten werden erkennbar.
Deshalb gilt für die Organisation Krankenhaus: „Die partizipative Verständigung
muss…unter den Bedingungen einer Organisation diskutiert werden, die gleichzeitig den handelnden Akteuren bestimmte Spielregeln und Grenzen auferlegt“ [6].
Dies bedeutet gleichfalls, dass eine „verordnete Ethik“, dass verordnete Strukturen den
Austausch behindern können.
Eine gute Kommunikation wird durch
die Reflexion derselben gesichert und gestärkt. Wo Kommunikation nicht befriedigend gelingt, braucht sie Erfahrungen,
dass dies auch anders möglich ist. Dafür ist meist ein anderes Setting, z. B. im
Rahmen einer ethischen Fallbesprechung,
notwendig. Beides, Reflexionen und neue
Erfahrungen, bedeutet in den Abstand
zum Alltäglichen zu gehen. Ist dieses von
der Klinikleitung gewollt und wird dieses
unterstützt, können Konflikte in ihrer Bedrohlichkeit reduziert werden und zum
aufmerksamen Austausch verhelfen.
»
Die Organisation Kranken­haus hat einen gesetzlich und
vertraglich geregelten Auftrag
Die Organisation Krankenhaus hat einen
Auftrag, der gesetzlich und vertraglich
geregelt wird. Die sich daraus ergebenden
wesentlichen Ziele sind die optimale medizinische Versorgung und Pflege (Patientenorientierung), die Mitarbeiterzufriedenheit (Mitarbeiterorientierung), sparsamer und schonender Umgang mit Ressourcen und Wirtschaftlichkeit (Struktur- und Prozessqualität). Die übergeordnete Aufgabe eines KEK besteht darin,
die medizinethischen Prinzipien – Nutzen, Nichtschaden, Autonomie und Gerechtigkeit [7] – in Verbindung mit dem
organisationsethischen Konsens (Leitbild
des Krankenhauses) zu vertreten.
Was behindert die Behandlung
ethischer Fragestellungen
in einem Krankenhaus?
Die Behandlung ethischer Fragestellungen in einem Krankenhaus wird durch
Folgendes behindert [8]:
FDie Bedeutung von ethischen Fragestellungen wird in Abhängigkeit
von der Berufsgruppenzugehörigkeit (Ärzteschaft, Pflege, Sozialdienst,
Verwaltung) und der hierarchischen
Position verschieden gewertet;
FVerallgemeinerung der Ethik der jeweils eigenen Position und/oder Berufsgruppe;
FBeharren auf die eigene Sichtweise
und fehlende Bereitschaft zum Perspektivenwechsel;
FArbeitsbelastung und fehlende Zeit
erschweren die Reflexion von konfliktträchtigen Wertvorstellungen;
Feigene Unsicherheiten und Ängste
vor Konflikten verhindern einen Austausch der verschiedenen Vorstellungen von Sinn und Werten; verstärkt
wird dieses durch Abhängigkeiten
bzw. Hierarchien;
Funklares Bild von der Rolle des KEK
in der Organisation des Krankenhauses verunsichert die Kontaktaufnahme mit diesem.
Was könnte die Behandlung
ethischer Fragestellungen
in einem Krankenhaus
unterstützen?
Folgendes könnte die Behandlung ethischer Fragestellungen in einem Krankenhaus unterstützen [9]:
a)Innerhalb des KEK:
Zusammenfassung · Abstract
1. Interdisziplinäre und berufsübergreifende Zusammensetzung des
KEK kann neue Kommunikationen
ermöglichen bzw. bestehende verbessern;
2. Fortbildung der Mitglieder des KEK
in der Methode der strukturierten
ethischen Fallbesprechung (zur Befähigung und als Multiplikatoren im
Krankenhaus);
3. Durchführung von strukturierten
ethischen Fallbesprechungen innerhalb des KEK (zur Reflexion
der Methodik und der eigenen Haltung);
4. Zusammenarbeit mit externen professionellen Ethikberatern und Institutionen (Hochschulen) zur begleitenden Beobachtung und wissenschaftlichen Bewertung der Prozesse.
b)Innerhalb des Krankenhauses:
1. Erfragen des konkreten Bedarfs an
Unterstützung durch das KEK bei
Mitarbeitern in den einzelnen Fachabteilungen;
2. Erhebung des Bedarfs an Fortbildungen zu ethischen Fragen;
3. Fortbildungen zu ausgewählten/gewünschten ethischen Fragestellungen für die Bereiche Medizin, Pflege, Sozialdienst – einzeln und gemeinsam;
4. interessierte Mitarbeiter aus den
Fortbildungen als zukünftige Moderatoren strukturierter ethischer
Fallbesprechungen gewinnen und
qualifizieren;
5. Kooperationspartner innerhalb des
Krankenhauses für die Entwicklung
einer Organisationsethik identifizieren und mit ihnen geeignete Strukturen für diese Prozesse erarbeiten
(z B. AG Klinisches Risikomanagement, Qualitätsmanagement).
Bewertung der Möglichkeiten
Nach der erfolgreichen Gründung eines Klinischen Ethik Komitees haben die Punkte
Vorrang, die das Gremium in seinem Bestand stabilisieren und gemeinsame Erfahrungen ermöglichen, wie Reflexionen von
ethischen Fragen gelingen können (A.2.–
3.; [10]). Die Realisierung der unter B.1.–
3. aufgeführten Maßnahmen sensibilisie-
ren die Mitarbeiter für ethische Fragestellungen und eröffnen/fördern das interdisziplinäre und berufsübergreifende Gespräch. Führt die Befähigung zur Durchführung von strukturierten Fallbesprechungen (A.2/B.4.) zu ausschließlichem „Expertenwissen“, so besteht die Gefahr, dass dieses schwieriger zum Bestandteil der täglichen Arbeit wird. Wenn die Reflexion ethischer Fragestellungen gefördert werden soll,
dann gehört die Erläuterung der Methoden
zur Durchführung von strukturierten ethischen Fallbesprechungen in die Fortbildungen des KEK dazu (A.3./B.3.) Mit den Zeitund Kraftressourcen der Mitarbeiter muss
sorgsam umgegangen werden. Bei allen erwähnten Möglichkeiten sind deshalb bereits existierende Strukturen von Besprechungen, Fortbildungen o. ä. zu nutzen und
neue Formate nur dann zu bemühen, wenn
es dringend erforderlich ist und mit diesen
ein klarer Mehrwert zu erzielen ist. Die erfolgreiche Umsetzung der einzelnen Punkte
setzt voraus, dass die Leitung des Krankenhauses diese Prozesse bejaht und die Mitarbeiter darin unterstützt.
Notfall Rettungsmed 2012 · [jvn]:[afp]–[alp]
DOI 10.1007/s10049-011-1539-4
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
Schlussbemerkung
Abstract
Background. Clinical ethics committees are
increasingly being established in hospitals in
Germany. Their mission is to perform education activities for physicians and nurses, establish guidelines, and discuss in particular
therapy options in critical cases from an ethical point of view.
Conclusion. Structured ethical advice for individual patients supports clinical decisionmaking in difficult situations. In this manner,
reflection about the values of the hospital
staff members can be promoted, which is the
purpose of the engagement of clinical ethics
committees.
Das Glück besteht nicht darin, das du tun
kannst, was du willst, sondern darin, dass
du willst, was du tust.
Leo Tolstoi.
Dass wir nicht alles dürfen, was wir können, ist selbstredend, auch in der Medizin. Aber auch die Frage nach dem Sollen ist essenziell [11], denn „was wir tun
sollen, muss unser Wollen werden – sonst
hat Ethik keine Chance“.
Fazit für die Praxis
R. Stern · V. Böhnke
Ethik im Krankenhaus.
Mehr als reine Intuition?
Zusammenfassung
Hintergrund. Klinische Ethikkomitees etablieren sich zunehmend auch an Krankenhäusern in Deutschland. Sie veranstalten Fortbildungen, erarbeiten Leitlinien und führen Fallbesprechungen durch.
Schlussfolgerung. Die strukturierte Ethikberatung im Einzelfall unterstützt die Entscheidungsfindung in schwierigen Situationen.
Auf diese Weise kann die Reflexion von Wertvorstellungen der Mitarbeiter im Krankenhaus gefördert werden. Letzterem gilt das Engagement der Klinischen Ethikkomitees.
Schlüsselwörter
Ethik im Krankenhaus · Klinisches
Ethikkomitee · Ethikberatung ·
Organisationsethik · Patientenverfügung
Ethics in the hospital.
More than pure intuition?
Keywords
Clinical ethics · Clinical ethical committee ·
Ethics advisory · Organizational ethics ·
Advance directive
FIm Notfalldienst werden ethisch
schwierige Entscheidungen häufig
durch notwendige Sofortentscheidungen zusätzlich belastet.
FDennoch lassen sich die Grundzüge
des beschriebenen Konzepts und seiner Ziele auch auf notfallmedizinische
Strukturen, z. B. mit Hilfe systematischer „Post-hoc“-Aufarbeitungen von
problematischen Einsätzen in einem
„Notfallmedizinischen Ethikkomitee“,
übertragen.
Notfall + Rettungsmedizin 2012 | 3
Leitthema
Korrespondenzadresse
Dr. R. Stern
Klinisches Ethikkomitee,
Jüdisches Krankenhaus Berlin
Heinz-Galinski-Straße 1,
13347 Berlin
[email protected]
V. Böhnke
Klinisches Ethikkomitee,
Jüdisches Krankenhaus Berlin
Heinz-Galinski-Straße 1,
13347 Berlin
[email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
  1. Lippert FK, Raffay V, Geogiou M et al (2010) Ethik
der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende. Notfall Rettungsmed 13:737–744
  2. Klinkhammer G (2007) Handeln zum Wohle des Patienten. Dtsch Arztebl 104(6):A324–A326
  3. Bundesärztekammer (2006) Stellungnahme der
ZEKO zur Ethikberatung in der klinischen Medizin.
Dtsch Arztebl 103(24):A1703–A1707
  4. Watzlawick P. http://www.paulwatzlawick.de/axiome.html
  5. Schermann N (2010) In Krobath T, Heller A (Hrsg)
Ethik organisieren. Handbuch der Organisationsethik. Lambertus-Verlag, Freiburg i. B.:526
  6. Anselm R (2010) In Krobath T, Heller A (Hrsg) Ethik
organisieren. Handbuch der Organisationsethik.
Lambertus-Verlag, Freiburg i. B.:406
  7. Beauchamp T, Childress J (2009) Principles of Biomedical Ethics. 6. Aufl. Oxford University Press, Oxford/New York
  8. Böhnke V (2012) Ethische Beratung in der Stiftung
Jüdisches Krankenhaus Berlin – Situation und Möglichkeiten der Förderung ethischer Reflexionen. In:
Hausarbeit – Fernlehrgang Berater für Ethik im Gesundheitswesen 2011/2012, cekib am Klinikum
Nürnberg, S 4
  9. Böhnke V (2012) Ethische Beratung in der Stiftung
Jüdisches Krankenhaus Berlin – Situation und Möglichkeiten der Förderung ethischer Reflexionen. In:
Hausarbeit – Fernlehrgang Berater für Ethik im Gesundheitswesen 2011/2012, cekib am Klinikum
Nürnberg, S 7–8
10. Böhnke V (2012) Ethische Beratung in der Stiftung
Jüdisches Krankenhaus Berlin – Situation und Möglichkeiten der Förderung ethischer Reflexionen. In:
Hausarbeit – Fernlehrgang Berater für Ethik im Gesundheitswesen 2011/2012, cekib am Klinikum
Nürnberg, S 8–9
11. Schmid B (2003) Rezension zu Dietmar Mieth – Was
wollen wir können? Ethik im Zeitalter der Biotechnik. Ethik Report 9:7–10
4 | Notfall + Rettungsmedizin 2012