Update Reisemedizin, Workshop Dr. med. Urs

07.09.2015
Reisemedizin Update 2015
3. September 2015
Dr. med. Urs Führer
Spitalzentrum Biel
Übersicht - Auswahl
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Gelbfieber: reicht 1x im Leben?
Mückenschutz immer wichtiger: Chikungunya, Dengue
Polio-Impfung
Was auf Reisen wirklich gefährlich ist
Malaria: Gibt es Neues?
Tollwut: last minute
Konjugatimpfstoffe
Die etwas anderen Reisenden: Flüchtlinge
Tools: Webresourcen
Fragen beantwortet?
Ihre Fragen
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07.09.2015
Aedes aegypti von James Gathany CDC
Gelbfieber: Zahlen
• Weltweit 200’000 Fälle, 90% in Westafrika
• Case fatality rate 20%-50%
• Geschätztes Risiko einer Gelbfiebererkrankung für
einen 2-wöchigen Aufenthalt (nicht geimpft)
– Westafrika: 1:2000
– Südamerika: 1:20’000
Gelbfieber: Wieso international reguliert?
2
07.09.2015
Gelbfieber: Wieso international reguliert?
• Ein 50-jähriger reist ins Pantanal (Brasilien). Er wurde
vor 20 Jahren gegen Gelbfieber geimpft. Was raten Sie
ihm?
1. Gelbfieber-Impfung auffrischen lassen
2. Eine Gelbfieberimpfung ist nicht nötig
3. Ich brauche mehr Informationen über den Reisenden
3
07.09.2015
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps
Gelbfieber: Hintergründe
1. Medizinisches Risiko (BAG: +)
– Beispiel: Pantanal
2. Obligatorium bei Reise ins Land (BAG: oblig.)
– Beispiel: Kongo
3. Obligatorium bei Einreise ins Land aus
Gelbfieberendemiegebiet (BAG: T)
– Beispiel: Tanzania  Kenia
– Beispiel: Tanzania  Thailand
1. Medizinisches Risiko (BAG: +)
2. Obligatorium bei Reise ins Land (BAG: oblig.)
3. Obligatorium bei Einreise ins Land aus
Gelbfieberendemiegebiet (BAG: T)
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07.09.2015
Gelbfieber 1 x reicht:
Folgen
• April 2013 WHO: eine einzige GF-Impfung bietet
lebenslangen Schutz
• Mai 2014 WHO: 10-Jahres-Booster-Obligatorium soll bis
Juni 2016 aus den « International Health Regulations »
genommen werden
Gelbfieber: 1 x reicht?
Hintergründe
Erfahrung: >540 Mio Dosen seit Einführung
• Impfversager extrem selten:
– 16/18 < 10 Jahre nach letzter Dosis
– 1 Fall nach 20 Jahren
– 1 Fall nach 27 Jahren
• Schwere Nebenwirkungen der Impfung bei 2. Dosis nicht
vollständig ausgeschlossen
Gelbfieber 1 x reicht:
Aber …
…es gibt da noch ein paar Probleme
1. Medizinische Ausnahmen
–
–
–
–
HIV+
Längerer Aufenthalt in Hochendemiegebieten (Westafrika)
Frauen, die als Schwangere geimpft wurden
Hämopoietische Stammzelltransplantation
2. Regulatorische Probleme
5
07.09.2015
Regulatorische Probleme
…es gibt da noch ein paar …
Regulatorische Probleme
© 4coffee2togo.com
Gelbfieber 1 x reicht:
Aber …
• Jedes Land erlässt seine Bestimmungen selber
• WHO-Empfehlung wird noch nicht umgesetzt
• Kontrollen am Zoll sehr unterschiedlich
Allermeistens: Cash
Selten: direkte Impfung
• Diskrepanz Länderbestimmung - Zoll
• Reiseveranstalter: bei Unsicherheiten im Zweifel
Impfempfehlung (bis Obligatorium!)
© 4coffee2togo.com
Was machen in der
Übergangszeit?
Jeder macht, was er will
Bern / Zürich / Basel / Biel August 2015
• Alle 10 Jahre impfen, max 2x/Leben, falls
– GF-Endemiegebiet
– Bei Obligatorium
– Bei Transfer-Bestimmungen
Ausnahmen: Low-Risk-Gebiet T1, T2 Bestimmungen
(«Exemption letter»)
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07.09.2015
• Ein 50-Jähriger reist ins Pantanal (Brasilien). Er wurde
vor 20 Jahren gegen Gelbfieber geimpft. Was raten Sie
ihm?
1. Gelbfieber-Impfung auffrischen lassen
2. Eine Gelbfieberimpfung ist nicht nötig
3. Ich brauche mehr Informationen über den Reisenden
Fallbeispiel: Arusha - Sansibar
Tansania
- Medizinisches Risiko: kaum / sehr gering
- Obligatorium: nein
- Transitbestimmungen: ja (bei Einreise aus
Gelbfiebergebiet)
 Also nicht impfen, aber:
Gelbfieberimpfung wird bei Einreise in Arusha oder
Sansibar manchmal verlangt …
Fallbeispiel: Kenia Safari
Mombasa, Amboseli, Tsavo
Kenia
- Medizinisches Risiko: nein / kaum
- Obligatorium: nein
- Transitbestimmungen: ja
 Keine Gelbfieberimpfung nötig
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07.09.2015
Gelbfieber: andere Lebendimpfungen
gleichzeitig oder 1 Monat Abstand
Zusammenfassung
• Medizinisch gesehen, reicht für die meisten 1
Gelbfieberimpfung im Leben (WHO-Beschluss 2013)
• Aktuell (August 2015) sind die Länderbestimmungen
meist noch nicht angepasst oder nicht umgesetzt.
• Deshalb bleibt vorläufig (fast) alles beim Alten
(insbesondere regulatorische Bestimmungen).
• Umsetzung 2016? Wir werden sehen …
Fallbeispiel: «Was sich verbiegt»
• 32-jährige gesunde Frau
• 2 Wochen Südindien, last minute
• Heimreise: Fieber, Malaise, Lymphadenopathie,
Hautausschlag, Myalgien, Gelenksschmerzen
Chikungunya: «Was sich verbiegt»
• ½ Jahr später: persistierende, therapieresistente,
invalidisierende Gelenkschmerzen
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07.09.2015
Chikungunya
2007
2015
Fallbeispiel:
• 60-jähriger, gesunder Mann
• 6 Monate Papua-Neuguinea Timor Leste  Jakarta 
Schweiz
• Ankunft Schweiz: Fieber, ausgeprägte Asthenie,
diskreter Hautausschlag
• Labor:
Hämatologie
14.08.
Hämoglobin
152 g/l
Leukozyten
2.9 G/l
Lymphozyten
0.3 G/l
Eosinophile
0.0 G/l
Thrombozyten
181 G/l
Keine Linksverschiebung
Keine Plasmodien
Klinische Chemie
14.08.
ASAT
252 U/l
ALAT
369 U/l
CRP
83 mg/l
Creatinin
117 umol/l
Urinstatus
150 Ec/ul
9
07.09.2015
Hämatologie
14.08.
Hämoglobin
152 g/l
17.08.
Leukozyten
2.9 G/l
3.6 G/l
Lymphozyten
0.3 G/l
1.1 G/l
Eosinophile
0.0 G/l
0.04 G/l
Thrombozyten
181 G/l
Keine Linksverschiebung
Keine Plasmodien
Klinische Chemie
14.08.
17.08.
ASAT
252 U/l
274
ALAT
369 U/l
305
CRP
83 mg/l
22
Creatinin
117 umol/l
Urinstatus
150 Ec/ul
Hämatologie
14.08.
17.08.
Hämoglobin
152 g/l
178 g/l
Leukozyten
2.9 G/l
3.6 G/l
Lymphozyten
0.3 G/l
1.1 G/l
Eosinophile
0.0 G/l
0.04 G/l
Thrombozyten
181 G/l
34 G/l
25
Keine Linksverschiebung
Keine Plasmodien
Klinische Chemie
14.08.
17.08.
ASAT
252 U/l
274
ALAT
369 U/l
305
CRP
83 mg/l
22
Creatinin
117 umol/l
133
Urinstatus
150 Ec/ul
25
Welche Tests wenden Sie an?
1. Malaria ausschliessen
2. Dengue NS1-Antigen-Test, Dengue IgM und IgG
3. Chikungunya
4. Blutkulturen
Therapie?
Welches Medikament geben Sie nicht?
• Aspirin und Ähnliche (Blutungsrisiko)
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•
•
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•
Malaria: Schnelltest und dicker Tropfen: negativ
Dengue-Serologie: NS1 positiv, Antikörper negativ
Chikungunya Antikörper: negativ
Blutkulturen negativ
Dengue
• Weltweit 50-100 Mio Fälle pro Jahr 1
1WHO
2015
Schweres (hämorrhag.) Dengue-Fieber
Risiko für
DHF
1. Infektion
2. Infektion
0.1%
5.0%
95% ohne DHF!
Kouri 1987
Guzman 2005 & 2008
Halstead 2008
• Auch Erstinfektion kann DHF verursachen
• Grösseres Risiko bei Sekundärinfektionen, speziell wenn
- DEN- 1 auf DEN-2 folgt
- bei DEN-2 & DEN-3
- ein Intervall von >20 Jahren zwischen den Infektionen liegt!
- Kinder betroffen sind
- Denguepatient ‘weiss’ ist, oder HLA I-Typen vorliegen
- Grundkrankheiten wie Diabetes m., Asthma vorliegen
© Christoph Hatz TPH
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07.09.2015
Dengue: Impfung?
• Einigermassen gut für die bereits Seropositiven1:
– Kinder 9-16 Jahre in Südamerika, Tetravalente Impfung
• Spitalaufenthalt -80.3%
• Symptomatische Dengue-Erkrankung -60.8%
• Schweres Dengue -95.5%
• Kein Effekt bei Seronegativen im Endemiegebiet
Unklar, wie sich die Impfung bei geimpften Reisenden
auswirken würde
Dengue-Impfung bei Reisenden = im Moment kein Thema
1Villar
L, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015;372:113-23.
Malaria: abends
und nachts
Chikungunya und
Dengue: tagsüber
Mückenschutz: wie?
Schutz
Anzahl der Mückenstiche
Kein Mückenschutz
2287
Haut
99
Imprägnierte Kleider
54
Kombi Haut / Kleider
1.5
• Kleider: Permethrin
• Haut: DEET >20%, (Icaridin)
Am J Trop Med Hyg 1984;33:725-730
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Polio: spezielle Impfbestimmungen
Polio infiziert und exportierend:
• Pakistan, Afghanistan
Polio infiziert ohne Export:
• Nigeria, Somalia
No longer infected, but vulnerable:
Syrien, Äthiopien, Israel, Irak, Kamerun, Äquatorial-Guinea
•  Aufenthalte >4 Wochen benötigen eine frische (<12
Monaten), im internationalen Impfausweis dokumentierte
Polio-Impfung
WHO 11.8.2015
Was ist auf Reisen wirklich gefährlich?
•
•
50-jähriger Patient
Nierentransplantation 1996
•
Art. Hypertonie, Adipositas,
Sichelzellanämie
•
Medikamente (u.a.): Mycophenolat
3x360mg, Tacrolimus 2.5mg/d,
Prednison 5mg/d
•
20.7. – 17.8.15 Kongo / Kinshasa
•
Reiseberatung: Malariaprophylaxe
(Mefloquin), Mückenschutz,
Impfungen soweit möglich
uptodate, Durchfall / Dehydratation,
Tollwut, Verkehrsunfälle, STDs,
Bilharziose, Versicherungen,
Reiseapotheke / eigene
Medikamente
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Im Herzen Afrikas
Während Aufenthalt zunehmend
schwach, trockener Mund, muss viel
Wasser lösen
Glucose 54.7 mmol/l
 Verlegung Intensivstation
Erkrankungen auf Reisen
Gesundheitsprobleme pro Monat bei Reisen in Entwicklungsländer
Schätzungen der WHO; Steffen, 2014
Erkrankungen und Todesfälle bei britischen
Reisenden nach Indien (2009)
Krankheit
Erkrankte
Total Besuche von Briten
748’000
%
Durchfall (geschätzt)
80’000
Typhus
50
Malaria
99 (1 Todesfall)
Hepatitis A
10
Reisende mit vorbestehenden
kardiovaskulären Erkrankungen
85’000
11.4%
Kardiovaskuläres Ereignis (1 Monat)
432
0.06%
Kardiovaskuläre Todesfälle
36
1:20’778
10.7%
Nach Ch. Hatz, STI (Belderok 2010 BMC infection., Coronary Heart Disease Statistics, 2010. British Heart Foundation)
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Unfälle
• Nicht tödlicher Unfall: 1 / 74 Reisende
• Tödlicher Unfall: 1 / 50’000 Reisende 1
1 Walz A, Hatz C Accidents in travellers – the hidden epidemic Ther Umsch 2013 Jun
Malaria: Bedeutung weltweit
216 Millionen Fälle, 655 000 Tote1
• signifikanter Rückgang (v.a. in Afrika) in den letzten
Jahren (Urbanisierung, Moskitonetze, verbesserte
Therapien(?)
1 WHO. World Malaria Report 2011. Geneva, World Health Organization, 2011.
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07.09.2015
Die Klinik der Malaria ist unspezifisch
Kranker Tropenrückkehrer =
Malaria muss ausgeschlossen werden
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07.09.2015
Therapie der schweren Malaria:
Paradigmawechsel
Artemisia annua = einjähriger Beifuss
Malarone: Generikum
• Atovaquone plus Spirig: 39.95
• Malarone: 42.70 (2000: 73.-, 2013: ca. 55.-)
Cave Notfalltherapie: Malarone 5 Jahre haltbar, Generikum
2 Jahre
Flüchtlinge aus Eritrea: Pathologien?
•
•
•
•
Hautprobleme: Skabies, MRSA
Vivax Malaria
Tuberkulose, (HIV)
Schistosomiasis
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07.09.2015
Tollwut
• 3 Monate Indien mit dem Velo, entlegene Gebiete
• Das Paar kommt 2 Wochen vor Abreise in die
Reiseberatung …
• «Verhaltensberatung»
• Schema Tag 0, 3, 7 Tage
Jelinek, Tomas, et al „Short-Term Immunogenicity and Safety of an Accelerated Pre-Exposure
Prophylaxis Regimen With Japanese Encephalitis Vaccine in Combination With a Rabies Vaccine:
A Phase III, Multicenter, Observer-Blind Study.“ Journal of Travel Medicine 22, Nr. 4 (Juli 2015):
225–31. doi:10.1111/jtm.12210.
Meningitis
• Schweizerischer Impfplan 2015: nur noch
Konjugatimpfstoffe
– Kinder: konjugierter C-Impfstoff
– Ab 2 Jahren: Menveo (konjugiert ACWY)
Und die Gruppe B?
- EU / FDA zugelassen
- Die Schweiz prüft noch
Web-Resourcen
Schweizer Empfehlungen
www.safetravel.ch
www.tropimed.ch (kostenpflichtig)
BAG Reisemedizin und Malariaschutz bei Auslandreisen
http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00685/03062/index.ht
ml?lang=de&download=NHzLpZeg7t,lnp6I0NTU042l2Z6ln1acy4Zn4Z2
qZpnO2Yuq2Z6gpJCHeH13f2ym162epYbg2c_JjKbNoKSn6A-Einfacher: BAG Reisemedizin in www.google.ch eingeben
CDC Gelbfieberkarten:
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps
Höhe bestimmen auf google maps:
http://www.mapcoordinates.net/
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Gelbfieberimpfung
1x im Leben reicht
medizinisch (für die meisten)
Aber: (noch) nicht für den
Zöllner!
Chikungunya &
Dengue
Guter Mückenschutz immer
wichtiger – rund um die Uhr
Polio - Impfung
Aufenthalt > 4 Wochen in
Kamerun, Nigeria: Pakistan,
Afghanistan, Somalia
Polio-Impfung max. 1 Jahr alt
19
07.09.2015
Reiseberatung
An Unfälle und persönliche
Anamnese des Patienten
denken
Malaria
Sansibar, Lombok:
Notfalltherapie genügt
Malarone / Generikum:
nun billiger
Tollwut
Kurzschema 0, 3, 7
Tage
20
07.09.2015
Flüchtlinge
Eritrea
Skabies, MRSA, VivaxMalaria, Schistosomen
Meningitis
Nur noch konjugierte
Impfstoffe (Menveo,
Menjugat, Neisvac)
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