Respiratory Syncytial Virus (RSV) und Palivizumab Update 2008

Respiratory Syncytial Virus (RSV) und Palivizumab Update 2008
Univ. Prof. Dr. Bernhard Resch
Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Graz
Aktuelle Studiendaten bestätigen eindrucksvoll die bereits in die neuen erweiterten
österreichischen
Empfehlungen
für
eine
RSV-Prophylaxe
mit
Palivizumab
aufgenommenen Indikationen [Resch et al. Monatsschr Kinderheilkd 2008].
Eine Datenanalyse von 1541 Kindern mit RSV assoziierter Hospitalisierung in den
Jahren 1999 bis 2005 ergab 73 Kinder mit
neuromuskulärer Erkrankung. Das
mediane Alter bei Diagnose einer RSV-Infektion war mit 14 Monaten deutlich höher
als bei den anderen mit 5 Monaten, ebenso war die Rate an mechanischer
Beatmung (9.6% vs. 1.9%) und auch eindrucksvoll die Mortalität höher (5.5% vs.
0.2%; p< 0,001 für alle), sodass die Autoren schlussfolgerten eine passive
Immunisierung für diese Kinder sei zu überlegen [Wilkesmann et al. PIDJ 2007].
Das Down-Syndrom als neuer Risikofaktor für eine schwer verlaufende RSV
Erkrankungen wurde kürzlich von der holländischen Studiengruppe um Prof. Ian
Kimpen herausgefunden. 39 von 395 Kindern mit Down-Syndrom (9.9%) hatten RSV
bedingte
untere
Atemwegserkrankungen
mit
Hospitalisierung
mit
medianer
Spitalsaufenthaltsdauer von 10 Tagen und einer Rate an mechanischer Beatmung
von 12.8%. Die Wahrscheinlichkeit bzw. das Risiko für eine RSV-Hospitalisierung bei
Kindern mit Down-Syndrom ohne angeborenen Herzfehler betrug das 12.6-fache, bei
Down-Syndromen mit jeglicher Art von Herzfehler das 10.5-fache [Bloemers et al.
Pediatrics 2007].
Kindliche Karzinomerkrankung unter 2 Jahren mit konsekutiver Lymphopenie unter
100/mm3 war mit einem 31%igen Mortalitätsrisiko im Rahmen einer RSV Infektion
verbunden [Saleeby et al. Pediatrics 2008].
Der erste prospektive epidemiologische Report nach der Feltes-Studie [J Pediatr 2003]
zur Anwendung von Palivizumab bei angeborenen Herzfehlerpatienten ergab an
19.548 Kindern aus 256 amerikanischen Zentren zwischen 2000 und 2004 eine
Gesamtrate an RSV-Hospitalisierungen von nur noch 1.9% [Cohen at al. Pediatr Cardiol
2008].
Die Anwendung von Palivizumab bei Kindern mit cystischer Fibrose (CF) zeigte in 2
rezenten Studien, dass Kinder eindeutig davon profitierten. Bei 73 Kindern mit CF
war im Zeitraum 2000 bis 2004 unter Palivizumab keine einzige RSV-Infektion
nachweisbar [Speer et al. PIDJ 2008]; und im Vergleich von 40 CF Kindern ohne versus
35 mit Prophylaxe war ebenfalls keine RSV Erkrankung in der Palivizumabgruppe
nachweisbar [Giebels et al. Pediatr Pulmonol 2008]. Interessant ist auch die in vitro
Beobachtung einer Interaktion von RSV mit P. aeruginosa im Sinne einer verstärkten
Infektion von respiratorischen Epithelzellen [Van Ewijk et al. Pediatr Res 2007].
Eine nosokomiale RSV Infektion ist mit einem 2.89-fach erhöhtem relativen
Mortalitätsrisiko assoziiert und damit vergleichbar mit dem Mortalitätsrisiko von
Herzfehlerkindern (2.98), wie eine Studie über 8 Jahre an 2009 RSV positiven
Kindern zeigen konnte [Thorburn et al. Arch Dis Child 2008]. Eine österreichische Studie
konnte jüngst den Erfolg einer Palivizumabgabe bei Früh- und Reifgeborenen im
Rahmen
eines
Ausbruchs
einer
RSV-Infektion
auf
einer
neonatologischen
Intensivstation neben üblichen Hygienemaßnahmen wie Kohortierung bzw. Isolierung
und Mantel-Handschuhpflege dokumentieren. Vier der 10 Kinder auf Station waren
zum Zeitpunkt des Ausbruchs beatmet und das aktuelle Gewicht der Kinder lag
zwischen 854 - 4340g [Kurz et al J Hosp Infect 2008]. Nach Palivizumabgabe an diese
Kinder war es zu keiner weiteren Infektion auf der Station gekommen.
Ein Kosteneffektivitätsmodell auf Grundlage eines Entscheidungsbaummodells und
einer Kalkulation von Kosten pro „quality adjusted life years“ für den Einsatz von
Palivizumab bei Hochrisikokindern [Nuijten et al, Pharmacoeconomics 2007] ergab bei
Übertragung auf österreichische Kosten eine Kosteneffektivität von Palivizumab für
Herzfehlerpatienten, Frühgeborene und Kinder mit bronchopulmonaler Dysplasie,
wobei erstere die günstigsten und letztere die höchsten Kosten trugen [Resch et al, Clin
Ther 2008]. Der Kostenaufwand wäre vergleichbar mit den Kosten für die Varicella-
oder Meningokokkenimpfung und unter der einer generellen Pneumokokkenimpfung.
Ein wichtiger Punkt bei der Durchführung einer Palivizumab-Prophylaxe sind
Compliance und Adherence zum Injektionsschema. Hauptrisikozeitpunkt einer RSVInfektion trotz Prophylaxe ist der Zeitraum zwischen 1. und 2. Injektion [Parnes et al.,
Ped Pulmonol 2003], daher auch die Empfehlung, bereits nach spätestens 25 Tagen die
2. Injektion zu verabreichen. Nichteinhaltung der Injektionsabstände führte zu einem
deutlichen Anstieg der RSV Infektionen. Selbst bei einer Durchführung zu Hause
beim Kind konnte die Compliance nur auf 88% gehoben werden, die RSV
Rehospitalisierungsrate sank dennoch signifikant auf 0.4% ab verglichen mit üblicher
Durchführung beim Kinderfacharzt und einer Rate von 1.2% [Frogel et al. PIDJ 2008].
Erstmals konnte auch gezeigt werden, dass Palivizumab auch einen Einfluss auf die
Post-RSV-Atemwegserkrankung zu haben scheint. Die Existenz dieser Erkrankung
gilt als gesichert mit deutlichen Unterschieden zum kindlichen Asthma bronchiale, sie
scheint auf einem „neural remodelling“ mit konsekutiver Luftwegshyperreaktivität zu
beruhen und durch im einzelnen noch nicht schlüssig geklärte Zusatzfaktoren
beeinflusst zu werden [Resch et al. Monatsschr Kinderheilkd 2008]. In einer prospektiven
Kohortenstudie
konnte
bei
191
Kindern
mit
Palivizumab
ohne
RSV-
Rehospitalisierung im Vergleich mit 230 ohne Palivizumab eine signifikante
Reduktion an „wheezing“ – also wiederkehrendem Giemen – beobachtet werden
[Simoes et al. J Pediatr 2007].
Die österreichischen Empfehlungen zur RSV-Prophylaxe wurden mit dem 2008
veröffentlichten Addendum (s.o.) um die Gruppe der Frühgeborenen 33 bis 35 SSW
mit Risikoscore (wie auch die deutschen Empfehlungen diese Gestationsgruppe
inkludieren), die Kinder mit neuromuskulären Erkrankungen, mit chronisch
respiratorischen
Erkrankungen
einschließlich
CF
und
Kinder
Immundefektsyndromen oder unter erheblicher Immunsuppression erweitert.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Autors:
Univ. Prof. Dr. Bernhard Resch
Klinische Abteilung für Neonatologie
Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde
Medizinische Universität Graz
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Tel.: 0316 385 81134
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