Respiratory Syncytial Virus (RSV) und Palivizumab Update 2008
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Respiratory Syncytial Virus (RSV) und Palivizumab Update 2008 Univ. Prof. Dr. Bernhard Resch Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Graz Aktuelle Studiendaten bestätigen eindrucksvoll die bereits in die neuen erweiterten österreichischen Empfehlungen für eine RSV-Prophylaxe mit Palivizumab aufgenommenen Indikationen [Resch et al. Monatsschr Kinderheilkd 2008]. Eine Datenanalyse von 1541 Kindern mit RSV assoziierter Hospitalisierung in den Jahren 1999 bis 2005 ergab 73 Kinder mit neuromuskulärer Erkrankung. Das mediane Alter bei Diagnose einer RSV-Infektion war mit 14 Monaten deutlich höher als bei den anderen mit 5 Monaten, ebenso war die Rate an mechanischer Beatmung (9.6% vs. 1.9%) und auch eindrucksvoll die Mortalität höher (5.5% vs. 0.2%; p< 0,001 für alle), sodass die Autoren schlussfolgerten eine passive Immunisierung für diese Kinder sei zu überlegen [Wilkesmann et al. PIDJ 2007]. Das Down-Syndrom als neuer Risikofaktor für eine schwer verlaufende RSV Erkrankungen wurde kürzlich von der holländischen Studiengruppe um Prof. Ian Kimpen herausgefunden. 39 von 395 Kindern mit Down-Syndrom (9.9%) hatten RSV bedingte untere Atemwegserkrankungen mit Hospitalisierung mit medianer Spitalsaufenthaltsdauer von 10 Tagen und einer Rate an mechanischer Beatmung von 12.8%. Die Wahrscheinlichkeit bzw. das Risiko für eine RSV-Hospitalisierung bei Kindern mit Down-Syndrom ohne angeborenen Herzfehler betrug das 12.6-fache, bei Down-Syndromen mit jeglicher Art von Herzfehler das 10.5-fache [Bloemers et al. Pediatrics 2007]. Kindliche Karzinomerkrankung unter 2 Jahren mit konsekutiver Lymphopenie unter 100/mm3 war mit einem 31%igen Mortalitätsrisiko im Rahmen einer RSV Infektion verbunden [Saleeby et al. Pediatrics 2008]. Der erste prospektive epidemiologische Report nach der Feltes-Studie [J Pediatr 2003] zur Anwendung von Palivizumab bei angeborenen Herzfehlerpatienten ergab an 19.548 Kindern aus 256 amerikanischen Zentren zwischen 2000 und 2004 eine Gesamtrate an RSV-Hospitalisierungen von nur noch 1.9% [Cohen at al. Pediatr Cardiol 2008]. Die Anwendung von Palivizumab bei Kindern mit cystischer Fibrose (CF) zeigte in 2 rezenten Studien, dass Kinder eindeutig davon profitierten. Bei 73 Kindern mit CF war im Zeitraum 2000 bis 2004 unter Palivizumab keine einzige RSV-Infektion nachweisbar [Speer et al. PIDJ 2008]; und im Vergleich von 40 CF Kindern ohne versus 35 mit Prophylaxe war ebenfalls keine RSV Erkrankung in der Palivizumabgruppe nachweisbar [Giebels et al. Pediatr Pulmonol 2008]. Interessant ist auch die in vitro Beobachtung einer Interaktion von RSV mit P. aeruginosa im Sinne einer verstärkten Infektion von respiratorischen Epithelzellen [Van Ewijk et al. Pediatr Res 2007]. Eine nosokomiale RSV Infektion ist mit einem 2.89-fach erhöhtem relativen Mortalitätsrisiko assoziiert und damit vergleichbar mit dem Mortalitätsrisiko von Herzfehlerkindern (2.98), wie eine Studie über 8 Jahre an 2009 RSV positiven Kindern zeigen konnte [Thorburn et al. Arch Dis Child 2008]. Eine österreichische Studie konnte jüngst den Erfolg einer Palivizumabgabe bei Früh- und Reifgeborenen im Rahmen eines Ausbruchs einer RSV-Infektion auf einer neonatologischen Intensivstation neben üblichen Hygienemaßnahmen wie Kohortierung bzw. Isolierung und Mantel-Handschuhpflege dokumentieren. Vier der 10 Kinder auf Station waren zum Zeitpunkt des Ausbruchs beatmet und das aktuelle Gewicht der Kinder lag zwischen 854 - 4340g [Kurz et al J Hosp Infect 2008]. Nach Palivizumabgabe an diese Kinder war es zu keiner weiteren Infektion auf der Station gekommen. Ein Kosteneffektivitätsmodell auf Grundlage eines Entscheidungsbaummodells und einer Kalkulation von Kosten pro „quality adjusted life years“ für den Einsatz von Palivizumab bei Hochrisikokindern [Nuijten et al, Pharmacoeconomics 2007] ergab bei Übertragung auf österreichische Kosten eine Kosteneffektivität von Palivizumab für Herzfehlerpatienten, Frühgeborene und Kinder mit bronchopulmonaler Dysplasie, wobei erstere die günstigsten und letztere die höchsten Kosten trugen [Resch et al, Clin Ther 2008]. Der Kostenaufwand wäre vergleichbar mit den Kosten für die Varicella- oder Meningokokkenimpfung und unter der einer generellen Pneumokokkenimpfung. Ein wichtiger Punkt bei der Durchführung einer Palivizumab-Prophylaxe sind Compliance und Adherence zum Injektionsschema. Hauptrisikozeitpunkt einer RSVInfektion trotz Prophylaxe ist der Zeitraum zwischen 1. und 2. Injektion [Parnes et al., Ped Pulmonol 2003], daher auch die Empfehlung, bereits nach spätestens 25 Tagen die 2. Injektion zu verabreichen. Nichteinhaltung der Injektionsabstände führte zu einem deutlichen Anstieg der RSV Infektionen. Selbst bei einer Durchführung zu Hause beim Kind konnte die Compliance nur auf 88% gehoben werden, die RSV Rehospitalisierungsrate sank dennoch signifikant auf 0.4% ab verglichen mit üblicher Durchführung beim Kinderfacharzt und einer Rate von 1.2% [Frogel et al. PIDJ 2008]. Erstmals konnte auch gezeigt werden, dass Palivizumab auch einen Einfluss auf die Post-RSV-Atemwegserkrankung zu haben scheint. Die Existenz dieser Erkrankung gilt als gesichert mit deutlichen Unterschieden zum kindlichen Asthma bronchiale, sie scheint auf einem „neural remodelling“ mit konsekutiver Luftwegshyperreaktivität zu beruhen und durch im einzelnen noch nicht schlüssig geklärte Zusatzfaktoren beeinflusst zu werden [Resch et al. Monatsschr Kinderheilkd 2008]. In einer prospektiven Kohortenstudie konnte bei 191 Kindern mit Palivizumab ohne RSV- Rehospitalisierung im Vergleich mit 230 ohne Palivizumab eine signifikante Reduktion an „wheezing“ – also wiederkehrendem Giemen – beobachtet werden [Simoes et al. J Pediatr 2007]. Die österreichischen Empfehlungen zur RSV-Prophylaxe wurden mit dem 2008 veröffentlichten Addendum (s.o.) um die Gruppe der Frühgeborenen 33 bis 35 SSW mit Risikoscore (wie auch die deutschen Empfehlungen diese Gestationsgruppe inkludieren), die Kinder mit neuromuskulären Erkrankungen, mit chronisch respiratorischen Erkrankungen einschließlich CF und Kinder Immundefektsyndromen oder unter erheblicher Immunsuppression erweitert. Literatur beim Verfasser Anschrift des Autors: Univ. Prof. Dr. Bernhard Resch Klinische Abteilung für Neonatologie Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 30, 8036 Graz Tel.: 0316 385 81134 Fax: 0316 385 2678 Email: [email protected] mit
