Moderne Diagnostik und Behandlung des Pankreaskarzinoms
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UPDATE: PANKREASKARZINOM rning. cme.medlea de MkteE CPun sammeln Moderne Diagnostik und Behandlung des Pankreaskarzinoms Felix C. Popp, Patrick Stübs, Benjamin Garlipp, Christiane J. Bruns, Klinik für Allgemein-,Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg, Das Management des Pankreaskarzinoms gehört zu den großen Herausforderungen der klinischen Onkologie. Die Prognose der Erkrankung ist schlecht, wird aber durch moderne multimodale Therapiekonzepte verbessert. Der Beitrag fasst den Wissenstand zur Diagnostik und Therapie zusammen. Jährlich erkranken in Deutschland rund 15.000 Menschen am duktalen Adenokarzinom des Pankreas. Die Inzidenzrate entspricht fast der Mortalitätsrate, was die schlechte Prognose der Erkrankung verdeutlicht. Meist tritt das Pankreaskarzinom im höheren Lebensalter auf, wobei Männer im Durchschnitt mit 70, Frauen mit ca. 76 Jahren erkranken. Risikofaktoren, die mit der Entstehung des Pankreaskarzinoms in Zusammenhang gebracht werden, sind Rauchen, Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas, chronische Pankreatitis und eine positive Familienanamnese. Auch mit zunehmendem Alter steigt das Risiko. (MRCP). Kein Verfahren ist dem anderen überlegen; in den meisten Einrichtungen wird jedoch aufgrund der vorliegenden Erfahrungen die Multidetektor-CT als diagnostisches Mittel der Wahl verwendet. Zudem stellt die Multidetektor-CT die anatomischen Beziehungen des Tumors zu den umliegenden Gefäßen am genausten dar, was essenziell für die Klärung der lokalen Resektabilität ist. Die Endosonografie stellt in der Hand erfahrener Untersucher ebenfalls eine sensitive Untersuchungsmethode dar und ermöglicht gleichzeitig die Gewinnung einer Biopsie mittels Feinnadelpunktion. Falls Resektabilität vorliegt, ist eine Sicherung der Histologie zur Stellung der Operationsindikation allerdings nicht notwendig. Das Pankreaskarzinom kann somit allein mittels einer adäquaten Bildgebung diagnostiziert werden. Die PET-CT spielt bei der Primärdiagnostik eine untergeordnete Rolle und kann bei Verdacht auf Peritonealkarzinose und bei der Rezidivdiagnostik eingesetzt werden. Die endoskopisch Patienten mit einem Pankreaskarzinom stellen sich meist mit unspezifischen Beschwerden vor. Neu aufgetretene Oberbauchbeschwerden, Inappetenz, Gewichtsverlust und Leistungsknick lassen an ein Tumorleiden denken und erfordern eine weitere Diagnostik zur allgemeinen Tumorsuche. Rückenschmerzen können als Spätsymptom bei Infiltration des Retroperitoneums auftreten, werden aber als solches oft erst retrospektiv erkannt. Ein schmerzloser Ikterus als Zeichen einer Kompression des Gallengangs durch einen Tumor erfordert die gezielte Diagnostik zum Ausschluss eines Pankreaskarzinoms. Die sensitivsten Verfahren zum Erkennen eines Pankreaskarzinoms sind die Multidetektor-CT und das MRT in Kombination mit einer Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie Quelle: PHANIE/Barrau-CNN – Your Photo Today Diagnostik 01/2014 ONKOLOGIE heute 41 42 UPDATE: PANKREASKARZINOM rning.de cme.medlea MkteE CPun sammeln retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) ist weniger sensitiv als die Schnittbildgebung und wird fast ausschließlich zur interventionellen Behandlung bei Cholestase und Cholangitis eingesetzt. Tumormarker des Pankreaskarzinoms sind das CEA und CA 19-9, welche als Verlaufsparameter dienen. In der Regel fallen die Tumormarker nach Resektion ab, so dass ein Wiederanstieg bei initial positiven Tumormarkern auf ein Rezidiv bzw. eine Fernmetastasierung hinweist. Als Screeningparameter für etwaige Vorsorgeuntersuchungen eignen sich diese Tumormarker jedoch nicht. Festlegung der Therapiestrategie Das Pankreaskarzinom wird stadiengerecht behandelt. Es unterscheiden sich potenziell kurativ operable von lokal fortgeschrittenen und metastasierten Tumoren. Um die optimale Behandlungsstrategie individuell festzulegen, wird empfohlen, alle Fälle in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorzustellen und zu diskutieren. Wichtig dabei ist die Demonstration der Schnittbildgebung durch einen erfahrenen Radiologen. Ein solches Vorgehen dient nicht nur der Qualitätssicherung, sondern senkt auch die Morbidität und Mortalität. Behandlung von potenziell kurativ operablen Pankreaskarzinomen: Da die chirurgische Therapie die einzige kurative Behandlungsoption des Pankreaskarzinoms darstellt, sollte stets die grundsätzliche Operabilität geklärt werden. Diese liegt vor, wenn keine Fernmetastasierung besteht und der Tumor lokal resektabel ist. Das Alter des Patienten spielt bei der Feststellung der Operabilität keine Rolle, Komorbiditäten müssen jedoch individuell abgewogen werden [1]. Die Klärung der lokalen Resektabilität erfolgt durch die MultidetektorCT. Das Pankreaskarzinom metastasiert bevorzugt in die Leber und entwickelt früh eine Peritonealkarzinose, wobei ersteres gut durch die Multi- ONKOLOGIE heute 01/2014 detektor-CT ausgeschlossen werden kann. Die Peritonealkarzinose hingegen kann in der Schnittbildgebung nur schlecht gesehen werden, so dass bei klinischem Verdacht eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt werden kann. Sinnvoll ist dies bei signifikanten Mengen an Aszites oder bei sehr hohen CA 19-9-Werten. Tumoren ohne Infiltration der großen Viszeralarterien (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und A. hepatica communis) und Venen (V. mesenterica superior und V. portae) gelten als kurativ resektabel. Freie Gefäße zeigen sich in der Schnittbildgebung durch klar abgrenzbare Fettlamellen um die Gefäßwand. Falls der Tumor Nachbarorgane infiltriert und die en bloc mitreseziert werden können, besteht immer noch Resektabilität. Eine kurzstreckige Infiltration der Pfortader, der V. mesenterica superior oder der V. lienalis kann exidiert und übernäht werden und ist keine Kontraindikation gegen eine Resektion. Lokal grenzwertig resektable („borderline resectable“) Tumoren können prinzipiell ebenfalls operativ behandelt werden. Sie sind durch folgende Kriterien definiert: * Infiltration der V. portae oder der V. mesenterica sup. bis hin zur vollständigen Okklusion aber mit freien Gefäßen proximal/distal, so dass die Vene teilweise reseziert und sicher ersetzt werden kann (durch direkte Naht oder Interponat) * Encasement der V. portae oder der V. mesenterica sup. ohne Encasement der Arterien * Encasement der A. gastroduodenalis bis hin zur A. hepatica communis. Es können ein kurzstreckiges Encasement oder der direkte Kontakt zur A. hepatica communis vorliegen. * Encasement der A. mesenterica sup. bis maximal 180° der gesamten Gefäßzirkumferenz Hier muss zwischen den Begriffen „Encasement“ und „Infiltration“ unterschieden werden. Ersteres bezeich- net die Ummauerung von Gefäßen durch den Tumor, was oft erst intraoperativ von echter Gefäßinfiltration unterscheidbar ist. Lässt sich jedoch eine direkte Infiltration der A. mesenterica superior oder des Truncus coeliacus bereits in der Schnittbildgebung nachweisen, ist dies immer noch eine Kontraindikation gegen eine Operation. Es liegt dann ein lokal fortgeschrittener, inoperabler Tumor vor. Bei lokal grenzwertig resektablem Tumor sollte der Patient in einem „high volume“-Pankreaszentrum vorgestellt werden. Hier sollte die explorative Laparotomie erfolgen, um die Resektabilität definitiv zu klären. Grundsätzlich kann in dieser Situation eine präoperative Chemotherapie zur Verkleinerung des Tumors (downsizing-Chemotherapie) und so zur Verbesserung der R0-Resektionsrate vorgeschaltet werden [2]. Behandlung von lokal fortgeschrittenen (inoperablen) Pankreaskarzinomen: Kann der lokal begrenzte Tumor tatsächlich nicht primär reseziert werden, muss eine histologische Sicherung erfolgen. Hier werden die sichersten Ergebnisse mit Hilfe der endosonografisch durchgeführten Feinnadelpunktion erreicht. Bei Durchführung einer CT-gestützten Punktion erscheint das Risiko der Verschleppung von Tumorzellen etwas höher zu sein. Ein möglicherweise vorliegender Ikterus sollte interventionell durch einen Stent behandelt werden. Im Anschluss erfolgt die Chemotherapie, immer noch mit dem Ziel, die Resektabilität zu erreichen. Alternativ kann auch im Rahmen einer sequentiellen Behandlungsstrategie eine Radiochemotherapie an die Chemotherapie angeschlossen werden. Da die Datenlage nicht eindeutig ist und mit erhöhter Toxizität der Radiochemotherapie gerechnet werden muss, sollte ein solches Vorgehen gut interdisziplinär abgesprochen werden. Andererseits erscheint eine lokale Strahlentherapie für ei- UPDATE: PANKREASKARZINOM rning. cme.medlea de MkteE CPun sammeln Pankreastumor in der Bildgebung 10-20% 30-40% Potenziell kurativ operabel Lokal fortgeschritten, inoperabel Resektion Adjuvante Chemotherapie 50-60% Chemotherapie Metastasiert Chemotherapie Palliative ErstlinienChemotherapie Sequentielle Radiochemo­ therapie Palliative ZweitlinienChemotherapie resektabel Best supportive care Prüfung der Resektabilität ggf. durch explorative Laparotomie nicht resektabel, lokalisiert oder Progress Chemotherapie Abb. 1: Festlegung der Behandlungsstrategie des Pankreaskarzinoms in Abhängigkeit vom Stadium nen lokal fortgeschrittenen Befund attraktiv und geeignet, das Rezidivrisiko zu senken. Jüngste Bemühungen konzentrieren sich in klinischen Studien auch auf die Etablierung einer alleinigen Radiochemotherapie um die Resektabilität zu erreichen [3]. Die radiologische Bildgebung ist zur Bestimmung des weiteren Vorgehens kritisch zu bewerten, da Ansprechen auf eine Chemotherapie nicht immer nach RECIST-Kriterien zu bewerten ist. Bei lokaler Tumorkontrolle sollte nach Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz eine explorative Laparotomie, wieder mit dem Ziel einer potenziellen R0-Resektion, erwogen werden. In einigen Fällen liegt Resektabilität vor, obwohl die Bildgebung kein Ansprechen im Sinne einer Tumorverkleinerung zeigt [4]. Im Rahmen individueller Therapiestrategien kann auch bei infiltrierten Arterien eine Operation überlegt werden, wenn ein biologisch günstiges Tumorverhalten vorliegt. Bei exzellentem Ansprechen auf Chemotherapie oder längerem stabilen Verlauf kann im Einzelfall eine ausgedehnte Resektion mit arteriellem Gefäßersatz erfolgen, wenn eine R0-Situation erreichbar ist. Bleibt der Tumor lokal fortgeschritten und irresektabel oder liegt gar ein Tumorprogress vor, wird eine weitere Chemotherapie angeschlossen (Abb. 1). 01/2014 ONKOLOGIE heute 43 44 UPDATE: PANKREASKARZINOM rning.de cme.medlea MkteE CPun sammeln Behandlung von metastasierten Pankreaskarzinomen: Findet sich ein metastasierter Pankreastumor in der initialen Bildgebung, sollte eine histologische Sicherung einer Metastase erfolgen. Bestätigt sich hier die Diagnose, erhalten die Patienten eine palliative Therapie. Eine tumorbedingte Cholestase sollte interventionell durch einen Stent oder eine perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) behandelt werden. Patienten in gutem Allgemeinzustand können moderne Chemotherapiekombinationen erhalten. Ansonsten stehen eine Gemcitabin-Monotherapie sowie supportive Maßnahmen zur Verfügung. Im weiteren Verlauf kann eine Zweitlinienchemotherapie angeschlossen werden. Möglicherweise können zukünftig auch Antikörper zur Verbesserung der Wirksamkeit einer palliativen Chemotherapie eingesetzt werden [5]. Operative Therapie Das Ziel der Operation ist das Erreichen des R0-Status, da tumorpositive Absetzungsränder des Operationspräparates mit einem geringen Langzeitüberleben assoziiert sind. Um die Ausgangssituation für den Eingriff zu optimieren, wird bei Vorliegen einer Cholangitis die präoperative Galleableitung mittels Stent oder PTCD empfohlen, da biliäre Infektionen zum Zeitpunkt der Operation mit einer erhöhten perioperativen Morbidität assoziiert sind. Liegt ein Ikterus ohne begleitende Cholangitis vor, ist die Datenlage weniger klar. Eine Verzögerung des operativen Eingriffs durch eine Galleableitung erhöht die Komplikationsrate, hohe Bilirubinwerte sind aber auch mit einer erhöhten frühpostoperativen Morbidität assoziiert. Im eigenen Krankengut führen wir deswegen bei Bilirubinwerten über 15 mg/ml eine präoperative Galleableitung durch. Zur Vermeidung von Komplikationen kann eine Ernährungstherapie zur Unterstützung des Immunsystems mit ONKOLOGIE heute 01/2014 Arginin-haltigen Präparaten durchgeführt werden. Zum sicheren Ausschluss einer nicht diagnostizierten Lebermetastasierung sowie einer Peritonealkarzinose wird zunächst eine Probelaparotomie durchgeführt. Ist die Resektion nicht möglich, sollte eine Histologiegewinnung angestrebt werden. Bei bestehendem Ikterus ist eine palliative biliodigestive Anastomose (Hepatikojejunostomie) zu erwägen. Außerdem profitieren die Patienten von einer prophylaktischen Gastroenterostomie bei zu erwartendem Passagehindernis durch den Tumor. Bei Ausschluss einer Lebermetastasierung und einer Peritonealkarzinose sowie lokal resektablen Pankreaskopfkarzinomen wird die pyloruserhaltende partielle Pankreatoduodenektomie (PPPD nach Longmire-Traverso) oder die partielle Pankreatoduodenektomie (nach Kausch-Whipple) durchgeführt. Bei gleichen Komplikationsraten und Langzeitergebnissen aber besserer Lebensqualität favorisieren wir im eigenen Krankengut die pyloruserhaltende partielle Pankreatoduodenektomie. Für die Pankreatojejunostomie bevorzugen wir die Rekonstruktion nach Blumgart [6]. Eine Indikation für eine komplette Pankreatektomie, Resektion von Nachbarorganen oder eine Gefäßresektion ergibt sich nur, wenn dadurch eine R0-Situation erreicht werden kann. Bestandteil der Operation ist die systematische Lymphadenektomie (D2) um das Pankreas und das Duodenum, wobei mindestens 10 Lymphknoten für eine adäquate pathologische Beurteilung entfernt werden sollten. Ansonsten ergibt sich keine Indikation für eine erweiterte Lymphadenektomie (D3), da hier vermehrte Komplikationen dem onkologischen Nutzen entgegenstehen. Bei Pankreaskorpuskarzinomen wird je nach Lage des Tumors eine erweiterte Pankreaslinksresektion oder eine erweiterte partielle Pankreatoduodenektomie durchgeführt. Pankreasschwanzkarzinome erfordern eine Pankreaslinksresektion mit Splenektomie. Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung zur Beurteilung der Tumorfreiheit der Pankreasresektionsfläche führt bei entsprechender Nachresektion zu einer höheren Rate an R0-resezierten Pankreaskarzinomen. Um den Tumorstatus adäquat zu befunden, ist eine standardisierte histopathologische Beurteilung des Operationspräparates notwendig. Hierfür sollten das pT-Stadium, das pNStadium sowie die Lymphgefäßinvasion, Perineuralscheideninfiltration und Blutgefäßinvasion angegeben werden. Außerdem ist für die Abschätzung der Prognose die Angabe des Verhältnisses zwischen den resezierten zu den befallenen Lymphknoten wichtig. Entscheidend für die Beurteilung des Tumorstadiums ist die Bestimmung des zirkumferenziellen Resektionsrandes (circumferential resection margin, CRM) des Präparates. Neben der Angabe des Abstandes des Tumors zum Rand in mm ist zu beachten, dass beispielsweise der posteriore Rand keiner Resektionsfläche entspricht, sondern der Pankreasoberfläche. Da das Pankreaskarzinom früh entlang der Perineuralscheiden metastasiert, werden einige Tumoren mit einer standardisierten Beurteilung unter Berücksichtigung des CRM nicht als R0, sondern als R1 klassifiziert. Unter den postoperativen Komplikationen finden sich vor allem Anastomoseninsuffizienzen, die entweder eine Revisionsoperation oder eine Behandlung mittels einer interventionell eingebrachten Drainage erfordern. Passagestörungen sind häufig funktionell und können konservativ therapiert werden. Cholangitiden und Restpankreatitiden erfordern eine antibiotische Behandlung und engmaschige Überwachung. Eine Restpankreatitis kann zur Arrosion UPDATE: PANKREASKARZINOM rning. cme.medlea de MkteE CPun sammeln der naheliegenden Gefäße, etwa des Stumpfes der durchtrennten A. gastroduodenalis, führen und eine lebensbedrohliche Blutung auslösen. Eine Arrosionsblutung erfordert fast immer eine Revisionsoperation, obwohl bei nicht lebensbedrohlichen Ereignissen auch der Gefäßverschluss durch eine radiologisch interventionelle Embolisation versucht werden kann. Bei zumindest partieller exokriner Pankreasinsuffizienz sollten frühzeitig Pankreasenzyme oral zugeführt werden. Eine endokrine Pankreasinsuffizienz muss in den meisten Fällen mit einer intensivierten Insulintherapie behandelt werden. Chemotherapie Adjuvante Chemotherapie: Nach einer Pankreasresektion soll eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden, da dadurch das mediane Überleben signifikant verbessert wird. Bei R1-resezierten Pankreaskarzinomen hat diese Therapie einen additiven Charakter, sollte aber ebenfalls durchgeführt werden. Weder das Alter noch das Tumorstadium spielen eine Rolle für die Indikationsstellung, allein allgemeine Kontraindikationen verhindern die Durchführung der Chemotherapie (Tab. 1). Obwohl keine spezifischen Untersuchungen vorliegen sollte die adjuvante Chemotherapie innerhalb von 6 Wochen postoperativ durchgeführt werden. Als Protokolle haben Gemcitabin und 5-FU/Folinsäure die beste Wirksamkeit und die höchste Evidenz. Gemcitabin hat die gleiche Wirksamkeit wie 5-FU/Folinsäure, appliziert nach dem Mayo Clinic BolusProtokoll (20 mg/m2 Folinsäure gefolgt von 425 mg/m2 jeweils als Bolus an Tag 1 bis 5 alle 28 Tage über 6 Zyklen), und verlängert das mittlere Überleben auf 43,1 Monate verglichen mit 35,2 Monaten in der Beobachtungsgruppe [7]. Das 5-FU/Folinsäure-Protokoll ist mit einer etwas höheren Toxizität assoziiert, so dass die standardmäßige Gabe von Gemcita- bin empfohlen werden kann. Bei Auftreten von Unverträglichkeiten kann dann auf das jeweils andere Chemotherapieprotokoll gewechselt werden. Es existieren keine gesicherten Daten, auch nicht für die R1-Situation, die Chemotherapie länger als 6 Monate durchzuführen. Aufgrund der vorliegenden Datenlage kann eine definitive Aussage über die Wirksamkeit einer adjuvanten Radiochemotherapie nicht getroffen werden. Hier sind noch weitere Untersuchungen notwendig, so dass die Durchführung außerhalb von klinischen Studien derzeit nicht empfohlen wird. Vorteilhaft erscheint eine Radiochemotherapie möglicherweise für Patienten die voraussichtlich ein Lokalrezidiv erleiden. Um diese Subgruppe prospektiv zu identifizieren, sind aber noch weitere Studien notwendig. Auch für die R1-Resektion ist eine definitive Bewertung einer additiven Radiochemotherapie derzeit nicht möglich, so dass hier ebenfalls die Durchführung einer Chemotherapie empfohlen wird. Neoadjuvante Chemotherapie: Eine neoadjuvante Chemotherapie oder Radiochemotherapie bei resektablen Pankreaskarzinomen ist nicht hinreichend untersucht. Bei dem aggressiven Metastasierungsverhalten des Pankreaskarzinoms erscheint in Analogie zum Magenkarzinom eine adjuvante Therapie zur Rezidivvermeidung logisch, doch zeigte sich in bisschlechter Allgemeinzustand (ECOG > 2) floride Infektionen Leberzirrhose Child B oder C schwere koronare Herzkrankheit Herzinsuffizienz (NYHA III und IV) Eingeschränkte Knochenmarksfunktion Unvermögen, an regelmäßigen Kontrolluntersuchungen teilzunehmen Klinisch relevante Einschränkung der Diffusionskapazität (nur Gemcitabin) Tab. 1: Kontraindikationen gegen die Durchführung einer Chemotherapie her untersuchten Therapieprotokollen in bis zu einem Drittel der Fälle eine Tumorprogression unter Chemotherapie. Untersuchungen von modernen Therapiekonzepten in größeren Studien stehen aber noch aus [8]. Bei Vorliegen eines nicht resektablen, lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms wird eine möglichst aggressive neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt, wenn keine allgemeinen Kontraindikationen dagegen sprechen. Hier bieten sich moderne Kombinationstherapien wie FOLFIRINOX an. Diese sollten in einer interdisziplinären Tumorkonferenz empfohlen werden. Palliative Chemotherapie: Nach der deutschen Leitlinie [9] wird die Applikation von Gemcitabin in konventioneller Dosierung (1000 mg/m2 über 30 Minuten, einmal wöchentlich über 3 Wochen, eine Woche Pause, insgesamt 6 Zyklen) als Erstlinientherapie empfohlen. Eine 5-FU/FolinsäureTherapie soll hier nicht als alleinige Erstlinientherapie eingesetzt werden [10]. Die amerikanischen Leitlinien [11] empfehlen moderne Kombinationstherapien für Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1). Einige der Therapieformen wurden als Alternativen zur GemcitabinMonotherapie auch in die deutsche Leitlinie aufgenommen. Gerade Patienten mit metastasierter Erkrankung profitieren von der Kombination Gemcitabin/Erlotinib. Ein Hautausschlag tritt als typische Nebenwirkung auf; er ist mit einer gewissen Wirksamkeit der Erlotinib-Therapie assoziiert. Bei Patienten, die binnen 8 Wochen nach Therapiebeginn keinen Ausschlag entwickeln, sollte die Behandlung wegen fehlender Wirksamkeit beendet werden. Die Applikation nach dem FOLFIRINOX-Protokoll (5-FU/Folinsäure + Irinotecan + Oxaliplatin) wird für nicht zu alte Patienten (<75 Jahre) mit metastasiertem Pankreaskarzinom, gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) 01/2014 ONKOLOGIE heute 45 46 UPDATE: PANKREASKARZINOM rning.de cme.medlea MkteE CPun sammeln und niedrigem Bilirubinwert (weniger als das 1,5-fache des oberen Normwertes) empfohlen [12]. Zu beachten ist, dass das bessere Überleben (11,1 vs. 6,8 Monate mit Gemcitabin) mit einer deutlich höheren Toxizität erkauft wird. Erstaunlicherweise war die Lebensqualität bei den Patienten, die nach dem FOLFIRINOX-Protokoll behandelt wurden, besser [13]. Auch die Kombination von Gemcitabin mit nab-Paclitaxel zeigt innerhalb von Studien ein besseres Überleben als eine Gemcitabin-Monotherapie (medianes Überleben 8,5 vs. 6,7 Monate), bei wiederum erhöhter Toxizität [14]. Sollte es zu einem Tumorprogress unter Chemotherapie kommen, so kann eine Gemcitabin-basierte Therapie bei gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) auf 5-FU/Folinsäure + Oxaliplatin umgestellt werden [15]. Nachsorge und Rezidivtherapie Eine erweiterte programmierte Nachsorge nach kurativer Resektion wird in der deutschen Leitlinie nicht empfohlen. Die amerikanische Leitlinie sieht in den ersten 2 Jahren alle 3-6 Monate, danach jährliche Nachsorgeuntersuchungen vor. Hier sollte der klinische Status inklusive dem Auftreten einer exo- oder endokrinen Pankreasinsuffizienz erhoben und gegebenenfalls behandelt werden. Neben der Bestimmung des Tumormarkers CA 19-9 können CT-Untersuchungen durchgeführt werden. Tritt ein Rezidiv auf, ist eine Diagnosesicherung durch Biopsie sinnvoll. Ein lokalisierter Befund kann innerhalb von Studien oder individueller Behandlungsstrategien reseziert werden. Eine Radiochemotherapie kann bei einem Lokalrezidiv versucht werden. Tritt das Rezidiv binnen 6 Monaten nach der Ersttherapie auf und wurde eine Chemotherapie durchgeführt, sollte auf ein anderes Chemotherapieregime gewechselt werden. Bei einem späteren Auftreten kann die gleiche oder eine andere Chemotherapie appliziert werden. ONKOLOGIE heute 01/2014 Supportive Therapie Kann keine Chemotherapie durchgeführt werden, bleiben supportive Therapiemaßnahmen. Neben der adäquaten medikamentösen Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema kann dies auch die Coeliacusblockade beinhalten. Wichtig sind auch eine psychoonkologische Betreuung und die rechtzeitige Anbindung an eine palliative Einrichtung. Bei tumorbedingter Cholestase sollte die Galleableitung vorzugsweise durch einen Metallstent gesichert werden, wenn die geschätzte Lebenserwartung >3 Monate ist. Sollte dies beispielsweise aufgrund einer Duodenalstenose nicht möglich sein, kann auch eine PTCD eingebracht werden. Von einer präemptiven biliodigestiven Anastomose profitieren Patienten mit längerer Lebenserwartung, die in kurativer Absicht exploriert werden, bei denen sich aber intraoperativ Irresektabilität zeigt. Bei Passagestörungen sind funktionelle von mechanischen zu unterscheiden. Funktionelle Magenausgangsstenosen werden medikamentös durch Metoclopramid und Erythromycin behandelt. Bei mechanischer Duodenalstenose durch den Tumor kann operativ eine Gastroenterostomie angelegt werden. Alternativ kann interventionell ein Stenting erfolgen. Zeigt sich während einer explorativen Laparotomie Irresektabilität, profitieren die Patienten von einer prophylaktischen Gastroenterostomie. Bei symptomatischen Metastasen kann eine palliative Strahlentherapie beispielsweise zur Symptomkontrolle bei Skelett- oder zerebralen Metastasen durchgeführt werden. 5-9 Monate. In 30-40 % der Fälle werden lokal fortgeschrittene Tumoren diagnostiziert. Das mediane Überleben liegt bei 6-11 Monaten bei palliativer Therapie. Moderne multimodale Therapiekonzepte können das Überleben auf 9-21 Monate verlängern. In 10-20 % der Fälle ist der Tumor kurativ operabel mit einem medianen Überleben von 20-23 Monaten. Die 5-Jahresüberlebensrate liegt insgesamt unter 5 % und nach R0-Resektion immer noch unter 10 % [16]. Fazit: Das Pankreaskarzinom kann allein durch eine adäquate Bildgebung diagnostiziert werden. Die einzige kurative Therapieoption ist chirurgisch operativ und hat die R0-Resektion zum Ziel. Hierfür müssen Fernmetastasen ausgeschlossen und die lokale Resektabilität geklärt werden. Adjuvant und palliativ wird eine Chemotherapie durchgeführt. Die Prognose ist schlecht, wird aber durch moderne multimodale Therapiekonzepte signifikant verbessert. Das Ziel bei lokal fortgeschrittenen, initial nicht operablen Pankreaskarzinomen ist das Erreichen von Resektabilität mittels einer Chemotherapie oder einer sequenziellen Behandlung bestehend aus einer Chemotherapie, gefolgt von einer Radiochemotherapie. Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Felix Popp Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeralund Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Magdeburg Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg [email protected] Literatur: www.onkologie-heute.info Prognose PD Dr. med. Felix Popp Die Prognose des Pankreaskarzinoms ist schlecht. Die meisten Diagnosen werden im metastasierten Tumorstadien gestellt (50-60% der Fälle), so dass eine palliative Situation vorliegt. Hier beträgt das mediane Überleben Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Magdeburg
