Neu-Diagnose Brustkrebs bei familiär belasteten und / oder jungen

Diagnose Brustkrebs
bei familiär belasteten
u/o jungen Frauen:
Organisationssequenz vom
Gentest bis zur Therapie
PD Dr. Nicole Bürki
Kaderärztin Frauenklinik
Inzidenz und Mortalität des
Mammakarzinoms in der Schweiz
Incidence
Per age class
in percentage
5285
ASRT/VSKR 12.3.09
Mortality
Per age class
in percentage
1352
ASRT/VSKR 12.3.09
1 von 8-10 Frauen (10-13%) entwickelt im Verlaufe
ihres Lebens einen Brustkrebs
1/5 der Patientinnen sind < 50 Jahre alt
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Familiäres und hereditäres
Mammakarzinom
 Bei bis 10% aller Frauen mit
Mammakarzinom (530)
sind die Ursachen
Keimbahnmutationen, die
vererbt werden.
 In der Hälfte der Fälle liegt
dabei eine Mutation in
BRCA1 oder BRCA2 zu
Grunde.
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Prävalenz von BRCA1/2 Mutationen in der
Bevölkerung
 Selten!
 BRCA1:
1 von 500 Menschen
betroffen
 BRCA2:
1 von 700 Menschen
betroffen
 BRCA1/2:
0.3% der Bevölkerung
3% der Ashkenazim Bev.
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BRCA1
BRCA2
Autosomal dominante Vererbung bei
BRCA1- und BRCA2-Mutationen
Jedes Kind hat 50% Risiko,
die Mutation geerbt zu haben,
unabhängig vom Geschlecht
Nicht-Trägerinnen der Mutation
können diese nicht weitergeben,
die Mutation überspringt somit
keine Generation
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Risiko für Mamma- und Ovarialkarzinom
bei BRCA-Mutationsträgerinnen
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Unser Risikoscore
Checkliste zur Erfassung einer erblichen Belastung für Brust- und/oder Eierstockkrebs
Name der Patientin:
Geburtsdatum:
A. Mütterliche Linie
Auftreten
eines Mamma-Karzinoms
eines Mamma-Karzinoms
eines Mamma-Karzinoms
eines Mamma-Karzinoms
eines Ovarial-Karzinoms
Anzahl
bei
bei
bei
bei
einer Frau nach dem 50. LJ
einer Frau vor dem 51. LJ
einer Frau vor dem 36. LJ
einem Mann
Summe mütterliche Linie
Multiplikator Subscore
1
0
2
0
3
0
2
0
2
0
A
0
B. Väterliche Linie
Auftreten
eines Mamma-Karzinoms
eines Mamma-Karzinoms
eines Mamma-Karzinoms
eines Mamma-Karzinoms
eines Ovarial-Karzinoms
Anzahl
bei
bei
bei
bei
einer Frau nach dem 50. LJ
einer Frau vor dem 51. LJ
einer Frau vor dem 36. LJ
einem Mann
Summe väterliche Linie
C. Maximum A oder B
Multiplikator Subscore
1
0
2
0
3
0
2
0
2
0
B
0
C
0
D. Patient/in und deren Geschwister / Kinder
Auftreten
eines Mamma-Karzinoms
eines Mamma-Karzinoms
eines Mamma-Karzinoms
eines Mamma-Karzinoms
eines Ovarial-Karzinoms
Anzahl
bei
bei
bei
bei
einer Frau nach dem 50. LJ
einer Frau vor dem 51. LJ
einer Frau vor dem 36. LJ
einem Mann
Multiplikator Subscore
1
0
2
0
3
0
2
0
2
0
Summe Patient/in / Geschwister / Kinder
D
0
E. Summe aus C und D = Risiko-Score
E:
0
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Vorgehen:
Die Anzahl bekannter Erkrankungen
in der mütterlichen und väterlichen
Linie sowie unter Geschwistern wird
erfragt. Dabei zählen 2 Erkrankungen
bei einer Person getrennt, e.g. bil.
MaCa.
Für die Bearbeitung am PC:
Bitte tragen Sie diese Zahlen in die
farbig markierten Felder ein. Der
Score wird dann automatisch
berechnet.
Für die Bearbeitung eines Ausdrucks:
Bitte tragen Sie diese Zahlen in die
farbig markierten Felder ein. Nehmen
Sie die Zahlen mit den jeweiligen
Multiplikatoren mal. Dann errechnen
Sie die Summe aus den Produkten
und tragen sie in die Felder A und B
und D ein.
Das Maximum der Felder A und B
wird in C eingetragen.
Der Gesamtscore E errechnet sich
aus der Summe der Felder C und D.
Eine Risikoberatung in den
ausgewiesenen Zentren ist bei
Scores >= 3 Punkten zu empfehlen.
Risk of contralateral breast cancer
Einfluss des Alters bei der Erstdiagnose auf
Risiko für MCA der Gegenseite bei BRCA-MT.
≥2 V. MCA
50%
CBC 37.6%
CBC 16.8%
BSO RR 0.5
CT, RT RR 1
Metcalfe K.,Narod SA et al: Predictors of contralateral breast cancer in BRCA1 ad BRCA2 mutation carriers. British Journal of Cancer 2011;
104: 1384-1392.
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Einfluss prophylaktischer Massnahmen auf
Risiko für MCA der Gegenseite bei BRCA-MT.
Brown Sandra, et al. Health literacy, numeracy, and interpretation of graphical breast cancer risk estimates. Patient Educ Couns. ;83(1):92-98.
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Einfluss der Art der OP auf die kumulative
Inzidenz eines Lokalrezidivs bei BRCA-MT.
Nilsson Martin et al: High risk of in-breast tumor recurrence after BRCA1/2-associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2014, 147:
571-78. DOI 10.1007/s10549-014-3115-3.
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Einfluss der Art der OP auf die
Mammakarzinom-Mortalität bei BRCA-MT.
Nilsson Martin et al: High risk of in-breast tumor recurrence after BRCA1/2-associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2014, 147:
571-78. DOI 10.1007/s10549-014-3115-3.
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Einfluss der Art der OP auf die Inzidenz von
Fernmetastasen bei BRCA-MT.
Nilsson Martin et al: High risk of in-breast tumor recurrence after BRCA1/2-associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2014, 147:
571-78. DOI 10.1007/s10549-014-3115-3.
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Prophylaktische Mastektomie mit erheblicher
Risikoreduktion für ein Mammakarzinom (A)
und möglichem Überlebensvorteil (B)
BRRM
Ohne: 28% MCA
Nach 14 Jahren
BRRM: 1% Todesfälle
Ohne: 4% Todesfälle
BRRM = bilateral risk-reducing mastectomy
Heemskerk-Gerritsen B.A.M. et al: Substantial breast cancer risk reduction and potential survival benefit after bilateral mastectomy when
compared with surveillance in healthy BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a prospective analysis. Annals of Oncolgy 2013; 24: 2029-2035.
Junge Patientin mit MCA - vom Gentest zur Therapie, PD Dr. N. Bürki
Einfluss der kontralateralen Mastektomie auf
das Überleben bei BRCA-MT.
Metcalfe K.,Narod SA et al: Contralateral mastectomy and survival after breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations:
retrospective analysis. BMJ. 2014 Feb 11;348:g226. doi: 10.1136/bmj.g226.
Junge Patientin mit MCA - vom Gentest zur Therapie, PD Dr. N. Bürki
Frühe rasche Beratung und Testung
beeinflusst die Wahl der Operationssequenz
Rasch
184 Pat.
Kontrolle
88 Pat.
Analyse
178 Pat.
Analyse
87 Pat.
Study profile/ CONSORT diagram.
Wevers Marijke et al.: Impact of rapid genetic counselling and testing on the decision to undergo immediate or delayed prophylactic
mastectomy in newly diagnosed breast cancer patients. Findings from a randomised controlled trial. British Journal of Cancer 2014; 110,
1081-1087, doi: 10.1038/bjc2013.805.
Junge Patientin mit MCA - vom Gentest zur Therapie, PD Dr. N. Bürki
Rasche genetische Testung und
Timing sowie Testresultate
Study profile/ CONSORT diagram.
Wevers Marijke et al.: Impact of rapid genetic counselling and testing on the decision to undergo immediate or delayed prophylactic
mastectomy in newly diagnosed breast cancer patients. Findings from a randomised controlled trial. British Journal of Cancer 2014; 110,
1081-1087, doi: 10.1038/bjc2013.805.
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Rasche genetische Testung und
Art und Timing der Operationen
Study profile/ CONSORT diagram.
Wevers Marijke et al.: Impact of rapid genetic counselling and testing on the decision to undergo immediate or delayed prophylactic
mastectomy in newly diagnosed breast cancer patients. Findings from a randomised controlled trial. British Journal of Cancer 2014; 110,
1081-1087, doi: 10.1038/bjc2013.805.
Junge Patientin mit MCA - vom Gentest zur Therapie, PD Dr. N. Bürki
Einfluss einer raschen genetischen Testung
auf Wahl der risikoreduzierenden Mastektomie
rasch
Tage
traditionell
Monate
Multidiscipinary rapid and traditional genetic counselling and testing pathways.
Cortesi Laura et al: A rapid genetic counselling and testing in newly diagnosed breast cancer is associated with high rate of risk-reducing
mastectomy in BRCA1/2-positive Italian women. Annals of Oncology 2014; 25: 57-63. Published online November 2013.
Junge Patientin mit MCA - vom Gentest zur Therapie, PD Dr. N. Bürki
Einfluss einer raschen genetischen Testung
auf Wahl der risikoreduzierenden Mastektomie
Traditionell
1058 P.
Rasch
110 P.
BRCA pos.
209 P.
PME
10 P.
BRCA pos.
36
PME
15 P.
CONSORT flow-diagram. GC genetic counselling; TGCT traditional genetic counselling and testing, RGCT rapid
genetic counselling and testing; BLM bilateral mastekctomy.
Cortesi Laura et al: A rapid genetic counselling and testing in newly diagnosed breast cancer is associated with high rate of risk-reducing
mastectomy in BRCA1/2-positive Italian women. Annals of Oncology 2014; 25: 57-63. Published online November 2013.
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Psychologische Auswirkung einer BRCABeratung vor/nach der MCA-Operation
Genetische Beratung
vor OP
Stress
Gedankenkreisen
Vermeiden
Genetische Beratung
nach OP
Stress
Gedankenkreisen
Vermeiden
Changes in breast cancer–related distress (overall and by subscales) from pre- to post-GC in
before definitive surgery (BDS; n=16) and after definitive surgery (ADS; n=87) patients.
Christie Juliette et al: The Cognitive and Psychological Impact of BRCA Genetic Counseling in Before and After Definitive Surgery Breast
Cancer Patients. Ann Surg Oncol 2012; 19 (13): doi:10.1245/s10434-012-2460-x.
Junge Patientin mit MCA - vom Gentest zur Therapie, PD Dr. N. Bürki
Auswirkung einer intensivierten genetischen
Beratung auf das spätere Coping
One week post-result Intrusive Ideation as a Function of Intervention Group and Test Result
(n=134)
Roussi Pagona et al: Enhanced Counseling for Women Undergoing BRCA1/2 Testing: Impact on Knowledge and Psychological Distress –
Results From a Randomized Clinical Trial. Psychol Health 2011; 25 (4): 401-415. doi:10.1080/08870440802660884.
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Was empfehlen wir nun?
Wem soll eine präoperative genetische
Beratung und allenfalls Testung angeboten
werden?
 Hoher Genetik-Score, sicher ≥ 3
 Patientin mit Mammakarzinom < 36-40 J.
 Mammakarzinom beidseitig, multizentrisch
 Tripelnegativer Brustkrebs (ER-, PR-, Her2/neu -)
 Grosszügig bei neoadjuvanter Chemotherapie
 Seltene Histologien
 Andere familiäre Tumoren, Krankheiten
 Ashkenazim Hintergrund
Zuweisung zur genetischen Beratung
und allenfalls Fast track Testung
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Genetische Beratung
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Genetische Beratung – wie sieht dies
üblicherweise aus?
 1. Besprechung mit Basisinformationen (mit Infotafeln) und
Stammbaumerhebung (Kopie davon an Patientin)
 Einholen von Zusatzinformationen, Stammbaumergänzungen
 Risikoberechnungen für das Vorliegen einer Mutation
 2. Besprechung der berechneten Risiken und den daraus folgenden
Empfehlungen, evt. Abschluss der Beratung
oder Abgabe der Einwilligungsformulare
 Einholen einer Kostengutsprache für eine Testung
 3. Besprechung mit informed consent und Blutentnahme.
 4. Besprechung zur Übermittlung des Resultates der Gentestung mit
weiteren Empfehlungen für die individuelle Krebsvorsorge und
Prophylaxe.
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Fast-track Testing
Ist anzubieten, wenn eine dringliche
medizinische Entscheidung davon abhängt
(z.B. direkt Mastektomie versus BET, oder Aufbau
mit DIEP-Lappen, oder Anpassung einer
neoadjuvanten Chemotherapie).
BE bei der 2. Kons., evt. 1. Kons. wenn Vorinfo
KOGU läuft parallel, Patientin muss notfalls
Kosten von ca. 3900.- selbst tragen, Indikation
aber meist kein Problem, somit Risiko klein.
Zeit im Labor: 20 Tage.
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Was ist wichtig für junge und familiär belastete
MCA-Patientinnen?
 Bei der präoperativen Tumorboardbesprechung soll
der Genetikscore, resp. die grobe Ersteinschätzung
bereits vorliegen und notiert sein für den Entscheid.
 Bei Frauen unter 40 Jahren, hohem Genetik-Score,
beidseitigem MCA, tripelnegativem MCA, Ashkenazim
Hintergrund, neoadjuvanter Chemotherapie prioritäre
Anmeldung der genetischen Beratung.
 Fast track Beratung mit BE beim 2. (1.) Termin innert 1
Woche, Resultat innert 1 Monat ab Erstkontakt oder
sicher während neoadjuvanter Chemotherapie
 Resultat auch direkt an den Chirurgen.
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Take home message
 Mit einer frühen genetischen Beratung und
raschen Gen-Testung von jungen und familiär belasteten
Brustkrebspatientinnen ermöglichen wir
Mutationsträgerinnen, sich früh für eine operative
Therapie (Brustentfernung ein-/beidseitig) zu entscheiden,
die ihr Lokalrezidiv um 30-50% reduziert und ihr
Überleben langfristig (über 20 Jahre) dadurch
höchstwahrscheinlich verbessert.
 Wir ermöglichen Mutationsträgerinnen auch, ihr
Überleben durch eine prophylaktische Adnexektomie
signifikant zu verbessern.
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