Gynäkologie Repetitorium SS05

Gynäkologie-Repetitorium SS 05
Zervixkarzinom
CIN = zervikale intraepitheliale Neoplasie
- Portioveränderungen
o CIN I
leicht Dysplasie
o CIN II
mittelschwere Dysplasie
o CIN III
schwere Dysplasie und Carcinoma in situ
- In der Grenzzone zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel
während der Geschlechtsreife: Bereich der Ektozervix
Zone verschiebt sich mit dem Alter in den Zervikalkanal schwierige
kolposkopische Diagnostik bei älteren
- Karzinomvorstufen treten immer früherer auf
schwere Dysplasie schon im Alter zw. 20-30 Jahren
Ursache:
- Papillomavirus (HPV-16, -18,...)
- Nikotin
- Ovulationshemmer
- Fluor
- Kolpitiden (Gonorrhö)
- Samenflüssigkeit
- Herpesinfektionen
- umso häufiger und früher, je früher regelmäßiger Geschlechtsverkehr aufgenommen
wird
- bei sexueller Abstinenz Karzinom kommt nicht vor
Häufigkeit:
- 20% aller Malignome des weiblichen Genitaltraktes
- 90% Plattenepithelkarzinome
- 10% Adenokarzinome
Symptomatik:
- zunächst asymptomatisch
- später unregelmäßige Blutungen, blutiger oder fötider Fluor
Diagnostik:
- Kolposkopie nach Essigsäureprobe
- Abstriche
- Zytologie
- Sicherung der Diagnose durch Biopsie und Histologie
Stadieneinteilung:
- FIGO
o mikroinvasives Karzinom = Carcinoma in situ mit beginnendem invasivem
Wachstum
frühe Stromainvasion (invasionstiefe weniger als 1-2mm)
Mirkokarzinom (Invasionstiefe weniger als 5mm und Ausdehnung
weniger als 7mm)
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Stadium I a: minimale Invasion, Mirkokarzinom
Stadium I b: Karzinom auf Zervix beschränkt
Stadium II: Ausdehnung auf oberes Drittel der Scheide, in die Parametrien
Stadium III: mehr als 2/3 der Vagina befallen, Parametrien infiltriert bis zur
Beckenwand
o Stadium IV a: Blase, Rektum befallen
o Stadium IV b: Ausdehnung über das kleine Becken hinaus
o
o
o
o
-
Papanicolaou
Papanicolaou- Zytologie
Gruppe
I
regelrecht
II
entzündliche oder metaplastische Veränderungen
Präkanzerosen nicht auszuschließen
III
schwere entzündliche oder degenerative Veränderungen
Präkanzerosen nicht auszuschließen
III d
leichte Dysplasie (CIN I) oder
mittelschwere Dysplasie (CIN II)
IV a
schwere Dysplasie, Carcinoma in situ (CIN III)
IV b
schwere Dysplasie, Carcinoma in situ, Invasivität nicht
auszuschließen
V
invasives Karzinom
DD: Endometriumkarzinom
Maßnahmen
Abstrichkontrolle
Sofortige Kontrolle, evtl.
Abrasio
Kontrolle in 3 Monaten,
evtl. Konisation
Konisation, Abrasio
Konisation, Abrasio,
Hysterektomie
erweiterte
Hysterektomie
fraktionierte Abrasio
-
Vorsorge:
o Zervixkarzinome in früheren Stadien entdecken
o Tastbefund, Spekulumuntersuchung, Zytologie, Kolposkopie
-
Therapie:
Stadium
Mikrokarzinom
Lokal begrenzte Tumore
(Stadium Ib – IIa)
Maßnahmen
Einfache Hysterektomie
OP nach Wertheim-Meigs:
Entfernen des Uterus, der Parametrien, des oberen
Scheidenanteils, des paravaginalen Bindegewebes und
der pelvinen Lymphknoten
Komplikation: Blasenentleerungsstörung
Entzündungen
Alternative: Bestrahlung
Radio-Chemotherapie
Stadium II – IV
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Mammakarzinom
-
85% duktale Karzinome
15% lobuläre Karzinome
häufigste maligne Tumor der Frau
max. 50. Lebensjahr
jede 10. Frau
Risikofaktoren
o Pos. Familienanamnese
o Brustanamnese (Karzinom der Gegenseite)
o Frühe Menarche
o Späte Menopause
o Nullliparität
o Fleischreiche Ernährung
Kontrazeptiva erhöhen Brustkrebsrisiko nicht
-
häufigste Lokalisation
obere äußere Quadrant
CLIS (Carcinoma lobulare in situ) & DCIS (duktale Carcinoma in situ)
Präkanzerose
CLIS häufiger beidseits als DCIS
DCIS höhere maligne Potenz als CLIS
Tumoren besitzen Hormonrezeptoren
Metastasen
o Axilläre Lymphknoten
o Parasternale Lymphknoten
o Hämatogen ins Skelett, Leber, Lunge, Pleura, Ovar
o Metastasen bestimmt Prognose
-
Diagnostik
- Palpation
- Mammographie
- Galaktographie (Darstellung der Milchgänge)
- Evtl. Thermographie
- Sonographie
- Feinnadelpunktion
- Stanzbiopsie
- Endgültige Diagnose
Histologie
- Bei erwiesenem Tumor Metastasensuche:
Skelettszintigraphie
Röntgen-Thorax
Oberbauchsonographie
- Bei unklarem Befund
MRT
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Stadieneinteilung TNM-Klassifikation:
- T1 : Tumor bis 2 cm
- T2 : Tumor 2-5 cm
- T3 : Tumor größer als 5 cm
- T4 : Beteiligung der Muskulatur oder der haut oder inflammatorisches Karzinom
-
N0 : keine Lymphknotenmetastasen
N1 : bewegliche ipsilaterale Lymphknotenmetastasen
N2 : fixierte ipsilaterale Lymphknotenmetastasen
N3 : Lymphknotenmetastasen entlang der A. mammaria interna
-
M0 : keine Fernmetastasen
M1 : Fernmetastasen
Therapie:
- OP:
o Anhängig von:
Je nach Tumorgröße
Histologischer Typ
Multifokalität
Multizentrizität
Wunsch des Patienten
o Brusterhaltend (keine zwangsläufige schlechtere Prognose)
Kontraindikationen für brusterhaltende OP
• Inkomplette Tumorentfernung auch bei der Nachresektion
• Multifokalität
• Ausgedehntes intraduktales Karzinom
• Lymphangiosis cutis
o Ablatio
- Chemotherapie:
o Adjuvante Chemotherapie bei
prämenopausalen Frauen mit LK-Metastasen
prämenopausalen Frauen ohne LK-Metastasen aber schlechten
Prognoseparametern
postmenopausalen Frauen mit negativem Rezeptorstatus
o vor der OP eines inflammatorischen Mammakarzinoms
regelmäßige Chemotherapie
- Bestrahlung:
o nach brusterhaltender Therapie
o bei ausgedehntem Befall
Mitbestrahlung der axillären und/oder parasternalen LK
o Verbesserung der Prognose nicht gesichert
o Nach Mastektomie reduziert die Bestrahlung das Risiko eines Lokalrezidivs
o Indikationen
Thoraxwandbeteiligung
Lymphangiosis carcinomatosa
Tumorgröße über 5 cm
- Hormontherapie:
o adjuvante Hormontherapie bei
postmenopausalen Frauen
Tamoxifen
prämenopausalen Frauen GnRH-Analoga
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Fallbeispiel:
42 jährige Frau, Knoten in der Brust 1,5 cm
M Abtasten Knoten in der Brust
N Mammographie
wenn o.B.
Sono + Kernspin
hier jedoch auffälliger Befund
O histologische Sicherung invasives Mamma Ca
P Lymphknoten befallen?
frei OP brusterhaltend
axilläre Lymphknoten entfernen
QMetastasen?
Knochenszintigramm
Röntgen-Thorax
Sono-Abdomen
histologische Diagnose:
T1c (1,2 cm), N1 (1 von 12), M0
E+, P+, G2
Therapie:
Chemotherapie
Brust muss bestrahlt werden
Hormontherapie
Lymphknotenmetastasen haben keinen Einfluss auf OP
Ovarialkarzinome
-
-
25% aller weiblichen Genitaltumoren
90% epithelial
Manifestation
50. – 60. Lebensjahr
Ursache
unbekannt
Risikofaktoren
o Positive Familienanamnese
o Lange reproduktive Phase mit anovulatorischen Zyklen
o Röteln in der Pubertät
o Asbestexposition
Breiten sich peritoneal aus
lymphogene und hämatogene Metastasierung
invasives Wachstum mit Infiltration des Rektums, der Blase und der Vagina
epitheliale Tumoren
o seröses Zystadenokarzinom (häufigste maligne Ovarialtumor)
o muzinöses Zystadenokarzinom
Stromatumoren
o Granulosazelltumor
o Thekazelltumor
o Androblastome
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-
Keimzelltumoren
o Malignes Teratom
o Dottersacktumor
-
Tumoren mit hormonaler Aktivität
o Theka- und Granulosazelltumoren (Östrogenproduktion)
o Androblastome (Androgen- und Östrogenproduktion)
Symptome:
- Schmerzen und Druckgefühl im Unterleib
- Zunahme des Leibesumfangs
- BSG erhöht
- Peritonealreizung bis akutes Abdomen
- Pollakisurie bei Einschnürung der Blase
- Genital Blutungen
- Virilisierung
- Kachexie
- Aszites
Komplikation:
- Stieldrehung
- Ruptur
Laparatomie
Diagnostik:
- Sono
- Röntgen
- CT
- Angiographie
- Laparoskopie
- Tumormarker
CA 12-5 und unspezifische CEA)
Therapie:
- bei V.a. Malignität Schnellschnittuntersuchung
- wenn maligne
Uterus
Adnexe
Omentum majus
pelvine und paraaortale Lymphknoten entfernt
- wenn inoperabel
palliativ:
Zytostatika
Bestrahlung
Hormontherapie
Prognose:
- 5 JÜR 20-30%
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Fallbeispiel:
- 74 jährige Frau
- Verdauungsprobleme + Bauchumfangszunahme
- Aszites
- Vaginalsono Zyste
- CH12-5 = Tumormarker für OvarialCa
OP:
Längseröffnung
Uterus, Adnexe, Blinddarm, Lymphknoten (Becken, Paraaortal), Netz werden
entfernt.
endgültige Diagnose :
epitheliales OvarialCa mit Befall von Netz, Peritoneum
Stadium FIGO III c
Chemotherapie (Carboplatin, Taxon)
KEINE BESTRAHLUNG
Hormontherapie:
Amenorrhoe:
-
das Fehlen oder Ausbleiben der menstruellen Blutung
primäre Amenorrhoe
o wenn nach Vollendung des 15. Lebensjahres noch keine Menstruationsblutung
aufgetreten ist
sekundäre Amenorrhoe
o bereits Monatsblutungen erfolgt und es treten blutungsfreie Intervalle von
mehr als 3 Monaten ein
in der Schwangerschaft
Fallbeispiel:
o 17 jährige
Amenorrhoe
Endometrium hoch aufgebaut?
Gestagen
Endometrium nicht aufgebaut?
Östrogen
Hypomenorrhoe:
zu schwache Menstruationsblutung
tritt häufig nur als sogenannte Schmierblutung auf
in der Regel keine weiteren Symptome
wird nicht behandelt
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Hypermenorrhoe:
übermäßig starke Menstruationsblutung
Verbrauch an über 20 Monatsbinden/Tampons pro Tag
meist mit größeren Blutkoagula.
Gestagen
Metrorhagie:
ohne Zyklus
Zusatzblutung
Blutungsanomalität
Blutungen, die außerhalb der normalen Regelblutung und unabhängig vom
Regelzyklus auftreten und länger als 7 Tage andauern.
Sono, Ausschabung (immer), Hysteroskopie
Menorrhagie:
mit Zyklus
Verlängerte und oft zu starke Menstruationsblutung
mit subjektiver Beeinträchtigung bis zur Bettlägerigkeit, insbesondere wenn die zu
starke Blutung mit einer Verminderung der roten Blutkörperchen, einer Anämie
einhergeht.
Sono, Ausschabung (immer), Hysteroskopie
Dysmenorrhoe:
schmerzhafte Regelblutung
Laparoskopie
Zyklusstörungen:
-
Pille
bei jüngeren Patientinnen
Östrogen- und Gestagen-Präparate
bei älteren Patientinnen
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Geburtshilfe
1. Fall:
-
34 jährige Schwangere, 28. SSW, plötzlich einsetzende starke vaginale Blutungen
keine Schmerzen
Placenta Praevia
-
Ausbildung der Plazenta im Bereich des Muttermundes
Muttermund ist ganz, teilweise oder am Rande von Plazentagewebe bedeckt
Prädisponierende Faktoren:
o Mehrlingsschwangerschaft
o hohes Lebensalter
o Mehrgebärende
o entzündliche Endometriumveränderungen
o vorherige OP an der Gebärmutter
Symptomatik:
- Schmerzlose Blutung !!! unterschiedlicher Stärke im letzten Trimenon
- Blut stammt überwiegend von der Schwangeren
- Stake Blutung Schocksymptome
- Placenta praevia = Geburtshindernis
- Keine Wehen
- Uterus weich
Diagnostik:
- Spekulumeinstellung
- Sonographie
Therapie:
- je nach Stärke der Blutung und dem Schwangerschaftsalter
- lebensbedrohliche Blutung Sectio
- weniger starke Blutung
o vor der 36. SSW
Bettruhe
Tokolyse
Abwarten solange Kind ohne Auffälligkeiten
o nach der 38. SSW
immer entbinden
- bei Placenta praevia totalis
Spontangeburt nicht möglich Sectio
2. Fall
-
Blutung in der Schwangerschaft
CTG: Herztöne unauffällig, hypertone Wehentätigkeit
Spekulumeinstellung überregelstarke Blutung ex utero
Vaginale Untersuchung unreif
Sono Blut zw. Plazenta + Uterus
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Abruptio placentae
(vorzeitige Lösung der Plazenta)
-
komplette/partielle Lösung der normal angelegten Plazenta von der Uteruswand
Blut fließt nicht immer nach außen
Kind ist akut gefährdet
Symptomatik:
- plötzlich einsetzende abdominale Schmerzen!!!
- Geht in Dauerschmerz über
- hypovolämischer Schock
Diagnostik:
- keine kindlichen Lebenszeichen
- kontrahierter harter Uterus
- in schweren Fällen
stärkere uterine Blutung
Verbrauchskoagulopathie
DD:
- Kontaktblutungen
- Randsinusblutungen
- Ruptur der Gebärmutter
DD: Vorzeitige Lösung – Placenta praevia
Abruptio placentae
Placenta praevia
Schmerzhaft
Schmerzlos
Kind geht’s schlecht
Kind geht’s gut
Wehen
Keine Wehen
Uterus steinhart
Uterus weich
Therapie:
- bei leichten Fällen
o Wehenhemmung
o Abwarten
- Bei Lebensgefahr
o Intensivmedizinische Behandlung
o Wenn Kind lebt Schnittentbindung
o Totes Kind
vaginale Entbindung
3. Fall
-
Patientin unter der Geburt
38. jährige, 41 + 5 SSW, unauffällige Schwangerschaft
Aufnahme mit regelmäßiger Wehentätigkeit
Blasensprung bei 4 cm; CTG bislang unauffällig
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Untersuchung:
Leopold’ sche Handgriffe:
1. Leopold-Handgriff
mit den Handinnenflächen wird der Fundusstand getastet
2. Leopold-Handgriff
Hände lateral und tasten Stellung des kindliche Rückens
3. Leopold-Handgriff
Unterscheidung ob Schädel- oder Beckenlage
Ballottement = hin- und herbewegen des vorangehenden Kindsteiles
nur möglich
bei Schädellage
4. Leopold-Handgriff
wenn vorangehende Kindsteil in die Beckeneingangsebene eingetreten ist
Verlauf des Tiefertretens palpatorisch nachvollziehbar
Missverhältnis zw. Kopf und Becken wird erkannt
5. Leopold-Handgriff
Zangemeister-Handgriff
Missverhältnis zw. Mütterlichem Becken und kindlichem Kopf
-
in diesem Fall normal
später
Muttermund 8 cm CTG auffällig was tun?
o Untersuchung
o Habe ich eine Chance auf spontane Entbindung?
Nein
Sectio
Ja
Überprüfen des kindl. Zustandes
• MBU = Mikroblutgasanalyse
• MBU hier pH : 7,36 normal
Abwarten
Bei erneutem auffälligem CTG wieder MBU
Sectio wenn nötig
pH über 7,25 = normal
-
Später
Kopf im Beckenboden
CTG immer noch auffällig
Zangengeburt (wenn keine Zeit)
oder
Vakuumextraktio (wenn wir etwas Zeit haben (~2 min))
4. Fall
-
42. jährige, 4. Schwangerschaft, rechnerisch 39 + 5 SSW
während der Schwangerschaft nur unregelmäßig zur Vorsorge
Mutterpass vergessen, angeblich alles unauffällig
Untersuchung
Beckenendlage!!!
bestätigt durch Sono
Was tun?
- Oberarzt rufen
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-
Aufklärung über Risiken
o Risiko der Asphyxie
o Missverhältnis:
Kind zu groß (> 3500 g)
passt nicht durch
Plexusschäden
-
Am besten solche Fälle vermeiden.
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