Fortbildungsartikel verfügbar

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Das HEILBERUFE PflegeKolleg – ein gemeinsames Projekt von
Springer Medizin – Redaktion HEILBERUFE, der HAWK Hochschule für angewandte Wissenschaft und Kunst Hildesheim/
Holzminden/Göttingen und der Werner-Schule vom Deutschen
Roten Kreuz – ist Fernfortbildung zum Mitmachen.
So nehmen Sie teil:
Jedes PflegeKolleg besteht aus mehreren Fachbeiträgen zu
einem Thema und schließt mit einem Fragebogen ab.
Nicht-Abonnenten benötigen für die Online-Teilnahme eine
TAN im Wert von 15 €, die vom Tag der Einlösung an vier Wochen gültig ist. Diese TAN können Sie per E-Mail oder über
www.heilberufe.de bei uns bestellen.
Für die erfolgreiche Teilnahme an einem PflegeKolleg, die einen
zeitlichen Aufwand von 3 Stunden erfordert, erhalten Sie ein
anerkanntes Zertifikat; dieses sichert Ihnen zudem 3 Punkte im
Rahmen der Registrierung beruflich Pflegender beim Deutschen Pflegerat (DPR).
Zertifizierte Fortbildung in Zusammenarbeit mit
G
3
Punkte
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IFIZIE
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Erkrankungen der Leber
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PflegeKolleg 15/2016
Füllen Sie als Abonnent/in den Fragebogen einfach unter
www.heilberufe.de online aus. Unmittelbar nach der Teilnahme
erfahren Sie, ob Sie bestanden haben und können sich Ihr
Zertifikat gleich ausdrucken.
Mehr zur Teilnahme per Post/Fax erfahren Sie auf direkt auf
dem Fragebogen.
PflegeKolleg
Erkrankungen der Leber
Folge der Leberschädigung
Zirrhose und wichtige
Komplikationen
Wenn die Leber, das wichtigste Entgiftungsorgan des Menschen, den Dienst versagt,
hat das weitreichende Folgen. Über die Leberzirrhose und mögliche Komplikationen
sollten auch Pflegekräfte Bescheid wissen.
K E Y WO R DS
Leberzirrhose
Aszites
Hepatische
Enzephalopathie
Ösophagusvarizen
D
ie Leberzirrhose ist die vierthäufigste Todesursache in Zentraleuropa. Ihre Prävalenz
wird voraussichtlich in den nächsten Jahren
trotz deutlich verbesserter Behandlungsmöglichkeiten der viralen Hepatitiden nicht sinken, da eine
wachsende Zahl von Patienten mit fettleberinduzierter Zirrhose erwartet wird. Die Behandlung bei
Leberzirrhose bleibt damit auch in Zukunft eine Herausforderung.
Unter einer Leberzirrhose versteht man eine Aufhebung der normalen anatomischen Struktur des
Leberparenchyms durch vermehrte Bindegewebseinlagerung und knotigen Umbau. Die Zirrhose reflektiert den Folgezustand einer chronischen Leberschädigung, die sich meist über längeren Zeitraum
von Jahren bis Jahrzehnten erstreckt hat und
schließlich in einer Funktionseinschränkung der
Leber resultiert. Im kompensierten Stadium ist die
Leberzirrhose in der Regel symptomarm. Die Patienten klagen über unspezifische Beschwerden wie
Müdigkeit und reduzierte Leistungsfähigkeit. Die
Diagnose wird histologisch oder indirekt über biophysikalische Verfahren gestellt. Durch den Umbau
des Parenchyms erhöht sich allmählich der Gefäßwiderstand in der Leber, so dass es zum Blutrückstau im Pfortaderstromgebiet kommt, dem portalen
Hypertonus. Dann entwickeln sich die typischen
Komplikationen der Leberzirrhose, die die weitere
Prognose bestimmen. Typische Manifestationen der
dekompensierten Leberzirrhose sind der Häufigkeit
nach Aszites, die Entstehung eines Leberkarzinoms,
die gastrointestinale Blutung aus Ösophagusvarizen und die hepatische Enzephalopathie.
Die Prognose der Leberzirrhose wird über verschiedene Scores abgeschätzt. Bei der Child-PughKlassifikation führen die Laborparameter Albumin,
„international normalized ratio“ (INR) und Bilirubin sowie der Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie und das Ausmaß von Aszites über eine
Punktebewertung zur Einteilung in die prognostisch unterschiedlichen Stadien A bis C. Für die Organvergabe bei Lebertransplantation spielt der
MELD-Score die entscheidende Rolle, der aus Bilirubin, Kreatinin und INR errechnet wird.
©© SPL / Agentur Focus
Maßnahmen bei Leberzirrhose
Knötchenförmiger Umbau des Lebergewebes bei einer Leberzirrhose
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Wenn möglich, sollte eine Behandlung bei Leberzirrhose vorrangig die Ursache der Leberschädigung
beseitigen. Gelingt dies, beispielsweise durch Alkoholabstinenz oder erfolgreiche Behandlung einer
Virushepatitis, kommt es zur Stabilisierung; oft
wird sogar eine funktionelle Verbesserung erreicht.
Die Behandlung der Leberzirrhose besteht ansonsten aus der Therapie ihrer typischen Komplikationen und Maßnahmen zur Früherkennung und Prävention eines Leberkarzinoms. In ausgewählten Fällen kann eine fortgeschrittene Leberzirrhose durch
Lebertransplantation erfolgreich behandelt werden.
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2016; 68 (9)
Hepatische Enzephalopathie: Auslöser
Gastrointestinale Blutung
Infektionen
Verstopfung
Elektrolytstörungen
Exsikkose, Überdosierung von Diuretika
Sedativa
Mangelnde Compliance
Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt
(TIPS)
Aufgrund des Mangels an Spenderorganen ist diese
Option nur begrenzt verfügbar.
Leberkarzinom: Screening und Prophylaxe
Patienten mit Leberzirrhose haben ein erhöhtes Risiko, ein Leberkarzinom zu entwickeln, wobei das
Risiko in Abhängigkeit von der Grunderkrankung
variiert. Als Tumorüberwachung (Surveillance)
werden deshalb bei Risikopatienten (z.B. mit chronischer Virushepatitis) alle sechs Monate regelmäßige Ultraschalluntersuchungen der Leber empfohlen. Wenn in der zirrhotischen Leber Knoten <1 cm
existieren, sollte das Untersuchungsintervall auf circa drei Monate verkürzt werden, um das erhöhte
Wachstumspotenzial und Risiko einer malignen
Transformation zu berücksichtigen. Durch eine
spezifische Therapie der Grunderkrankung (z.B. Virushepatitis) kann das Malignitätsrisiko zwar gesenkt werden, aber es bleibt gegenüber der Allgemeinbevölkerung weiter erhöht, so dass die TumorSurveillance auch nach erfolgreicher Therapie fortgeführt werden sollte.
Refraktärer Aszites: Sind trotz Ausschöpfung der
diuretischen Maßnahmen und Beseitigung auslösender Faktoren weiter regelmäßige Parazentesen
nötig, um den Aszites zu kontrollieren, spricht man
von therapierefraktärem Aszites. Die Möglichkeit
einer Pfortaderthrombose als Komplikation der diuretischen Therapie muss erneut geprüft werden.
Bei refraktärem Aszites hilft bei geeigneten Patienten therapeutisch die Anlage eines transjugulären
portosystemischen Shunts (TIPS), den Aszites in
Kombination mit Diuretika zu kontrollieren.
90% der ZirrhosePatienten bilden
im Krankheitsverlauf Ösophagusvarizen aus.
Spontan-bakterielle Peritonitis: Neben Harnwegsinfekten ist die spontan-bakterielle Peritonitis
(SBP) die häufigste infektiöse Komplikation bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites. Die SBP ist
eine primäre Peritonitis, die eine starke Aszitesbildung induziert. Sekundäre Formen der Peritonitis
(z.B. bei Hohlorganperforation, Pankreatitis) müssen ausgeschlossen werden. Die SBP wird auf eine
Translokation von Bakterien aus dem Darm zurückgeführt, die infolge einer bei portalem Hypertonus gestörten Darmbarriere und des mit Zirrhose
assoziierten Immundefekts nicht mehr kontrolliert
werden kann. Die SBP weist eine hohe Mortalität
von 16–52% auf.
Hepatorenales Syndrom: Als hepatorenales Syndrom (HRS) wird eine funktionell bedingte Verschlechterung der Nierenfunktion bei Patienten mit
Leberzirrhose und Aszites bezeichnet. Andere Ursachen des Nierenversagens (z.B. nephrotoxische
Medikation) müssen ausgeschlossen werden. Pathophysiologisch liegt dem HRS ein intravasaler Volumenmangel bei gleichzeitiger renaler Vasokonstrik-
Unkomplizierter Aszites: Aszites tritt bei circa einem Viertel der Patienten mit Leberzirrhose innerhalb von zehn Jahren nach Diagnosestellung auf.
Oft entwickeln sich gleichzeitig auch Beinödeme
und Anasarka. Über Zwerchfellspalten kann Aszitesflüssigkeit aus der Bauchhöhle nach kranial in
die Pleurahöhle verlagert werden. Es entsteht dann
der so genannte hepatische Hydrothorax. Wenn
Aszites neu auftritt oder die Menge deutlich zunimmt, müssen eine Pfortaderthrombose, bakterielle Infektionen – vor allem eine spontan-bakterielle Peritonitis – oder ein Leberkarzinom als
Komplikation der Leberzirrhose ausgeschlossen
werden.
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2016; 68 (9)
Etwa 90% der Patienten mit Zirrhose bilden im Verlauf ihrer Erkrankung
Ösophagusvarizen aus.
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©© SPL Agentur Focus
Typische Komplikationen der Leberzirrhose
PflegeKolleg
Erkrankungen der Leber
D E FI N ITI O N
Die Leberzirrhose, die häufig auf übermäßigem
Alkoholgenuss beruht, ist ein fortgeschrittenes
Stadium einer lange bestehenden Lebererkrankung. Dabei wird die normale Architektur der
Leber zerstört, das ursprüngliche Lebergewebe
durch Bindegewebe ersetzt. Das Ersatzgewebe
kann die Aufgaben der gesunden Leber nicht
übernehmen, die Funktion ist stark eingeschränkt. Die Leber verhärtet, die Oberfläche ist
mit Knoten, Narben und Höckern übersät.
tion zugrunde. Die Störung ist reversibel, wenn etwaige Auslöser wie Infekte oder eine forcierte Diuretikagabe beseitigt werden und der intravasale
Volumenmangel ausgeglichen wurde.
Patienten mit
Leberzirrhose haben ein erhöhtes
Risiko, ein Leberkarzinom zu entwickeln.
Gastrointestinale Blutung: Eine gastrointestinale
Blutung aus Ösophagusvarizen ist eine häufige
Komplikation der Leberzirrhose, denn ca. 90% der
Patienten mit Zirrhose bilden im Verlauf ihrer Erkrankung Ösophagusvarizen aus. Im Vergleich
dazu sind Blutungen aus Varizen im Magen, Duodenum oder Kolon eher selten. Bei jedem Patienten
mit neu diagnostizierter Leberzirrhose sollte eine
Ösophagogastroduodenoskopie durchgeführt werden. Die akute gastrointestinale Blutung bei Leberzirrhose ist ein lebensbedrohlicher Notfall. Die Therapie zielt dabei neben der akuten Blutstillung und
hämodynamischen Stabilisierung auch auf die Prävention von Rezidivblutungen, Infektionen und
Nierenversagen. Im Anschluss an die initiale Notfalltherapie folgt die endoskopische Versorgung der
Varizen. Bei Versagen der endoskopischen Notfalltherapie kann ein selbstexpandierender Ösophagus-Stent (Danis Stent) gelegt werden, der sich später wieder entfernen lässt. Nach Stententfernung ist
das Risiko einer erneuten Blutung jedoch erhöht.
Die Anlage eines TIPS zur Vorbeugung einer erneuten Blutung sollte erwogen werden.
Hepatische Enzephalopathie: Mit dem Begriff der
hepatischen Enzephalopathie (HE) wird eine chronische oder rezidivierend episodisch auftretende
Funktionseinschränkung des Zentralnervensystems bezeichnet. Sie tritt im Rahmen einer Leberinsuffizienz bzw. Zirrhose auf und kann durch Auslöser wie Infekte, TIPS oder gastrointestinale Blutung getriggert werden. Das klinische Spektrum ist
breit und reicht von subklinischen Veränderungen
bis hin zum Koma. Typische Symptome sind Verlangsamung, Aufmerksamkeitsdefizite und psychomotorische Veränderungen. Verschiedene Testver-
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Fazit für die Pflege
— Die Leberzirrhose ist die vierthäufigste Todesursache in Zentraleuropa.
— Ihre Prävalenz wird voraussichtlich in den nächsten Jahren trotz deutlich verbesserter Behandlungsmöglichkeiten der viralen Hepatitiden nicht
sinken, da eine wachsende Zahl von Patienten
mit fettleberinduzierter Zirrhose erwartet wird.
— Die Behandlung bei Leberzirrhose bleibt damit
auch in Zukunft eine Herausforderung; insbesondere mögliche Komplikationen müssen im Blick
behalten werden.
fahren (z.B. psychometrische Tests) werden zur Diagnose der HE eingesetzt. Die Bestimmung von
Ammoniak im Serum ist nicht zuverlässig. Wichtig
ist deshalb, dass therapeutisch relevante Differenzialdiagnosen wie Hyponatriämie, Hypoglykämie,
Alkoholintoxikation oder zerebrale Blutung zuverlässig ausgeschlossen werden. Die Behandlung richtet sich gegen die auslösenden Faktoren (Tab.). Eine
längerfristige Eiweißrestriktion, wie sie früher propagiert wurde, wird nicht mehr empfohlen. Behandlung und Prophylaxe der HE erfolgen durch
orale Gabe der nichtresorbierbaren Laktulose. Sie
verändert die intestinale Bakterienflora und induziert eine beschleunigte Darmpassage. Die Dosis
sollte so eingestellt werden, dass etwa ein bis zwei
weiche Stuhlgänge pro Tag erfolgen.
Bei Leberzirrhose sind neben der Behandlung der
Grundkrankheit zusätzlich regelmäßig weitere Untersuchungen und vorbeugende Maßnahmen nötig,
um das Risiko von Komplikationen wie Varizenblutung zu reduzieren oder ein Leberkarzinom früh zu
erkennen.
Literatur bei den Verfassern
Prof. Dr. med. Ulrich Spengler
Medizinische Klinik und Poliklinik
Universitätsklinik Bonn
Sigmund-Freud-Str. 25
53105 Bonn
[email protected]
Dr. med. Philipp Lutz
Medizinische Klinik und Poliklinik
Universitätsklinik Bonn
Sigmund-Freud-Str. 25
53105 Bonn
[email protected]
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2016; 68 (9)
Aufklärung und Vorsorge
Prof. Dr.
Michael Manns
Lebererkrankungen
können jeden treffen
Experten schätzen, dass in Deutschland mindestens fünf Millionen
Menschen an einer Lebererkrankung leiden. Ein Anliegen der Deutschen Leberstiftung ist es daher, die Bevölkerung, Ärzte und Pflegende
für das Thema zu sensibilisieren. Der Vorstandsvorsitzende Prof. Dr.
Michael Manns plädiert im Interview außerdem dafür, die Möglichkeiten der Vorsorge besser zu nutzen.
?? Herr Professor Manns, stimmt es, dass
Lebererkrankungen jeden „treffen“ können?
Manns: Krankheiten kennen keine Grenzen,
geographisch oder personell, auch Lebererkrankungen können jeden treffen.
?? Und welche Rolle spielt die genetische
Komponente?
Manns: Dies ist je nach Lebererkrankung
unterschiedlich. Es gibt klare genetische, so
genannte angeborene Lebererkrankungen.
Hier unterscheiden wir solche, die vor allem
im Erwachsenenalter als Krankheiten manifest werden, zum Beispiel die Eisenspeicherkrankheit oder die Kupferspeicherkrankheit, auch bekannt als Hämochromatose
bzw. Morbus Wilson. Häufig treten genetische Erkrankungen schon im Kindesalter
auf wie die angeborenen Cholestase-Syndrome. Es handelt sich um Krankheiten, bei
denen die Gallebildung oder -ausscheidung
gestört ist und die häufig mit Gelbsucht und
Juckreiz einhergehen. Beispiele sind der
Morbus Byler, das Alagille-Syndrom oder
eine Gruppe von Erkrankungen, die als benigne rekurrierende intrahepatische Cholestasesyndrome (BRIC) bezeichnet werden.
?? Was macht die Leber krank; welche Ursachen sind die häufigsten?
Manns: Eindeutig die häufigste Leberkrankheit ist die Fettleber. Bei zunehmender
Ausbreitung des Überwichts in der Bevölkerung ist diese Entwicklung noch nicht am
Ende. In Deutschland haben etwa 20 der 80
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2016; 68 (9)
Millionen Einwohner eine Fettleber. Die
Fettleber kann aus sich heraus entstehen,
aber auch als Begleitphänomen verschiedener Krankheiten gesehen werden – wie
Übergewicht, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen und vermehrtem Alkoholkonsum.
?? Nach Schätzungen Ihrer Stiftung leiden
mindestens fünf Millionen Menschen in
Deutschland an einer Lebererkrankung.
Diese werden oft erst spät erkannt,
Vorstandsvorsitzender der Deutschen
Leberstiftung
manchmal zu spät, um schwerwiegende
Folgen wie Leberzirrhose und Leberzellkrebs zu vermeiden. Wie kann für das
Thema sensibilisiert werden?
Manns: Zunächst einmal muss klar gemacht
werden, dass Lebererkrankungen eine
große Gesundheitsbedrohung weltweit
sind. Dann ist es ganz wichtig zu vermitteln,
dass Alkohol zwar die Leber schädigen
kann, aber leberkrank nicht gleich alkoholkrank bedeutet. Dies ist enorm wichtig,
um Patienten mit Lebererkrankungen nicht
weiter zu stigmatisieren. Zudem ist es wichtig, dass wir kostengünstige Leberwerte
(z.B. die Transaminase ALT) in die Vorsorgeprogramme aufnehmen.
?? Nimmt die Zahl der Neuerkrankungen
zu?
Manns: Nicht generell. Die Fettleber ist bei
Zunahme des Übergewichts und des Diabetes mellitus sicherlich zunehmend. Die
D I E D EUT SCH E LE B E R STI F TU N G
Die Deutsche Leberstiftung wurde 2006 gegründet. Ihr Ziel ist, die Früherkennung und die Behandlung von Lebererkrankungen stetig zu
verbessern. Schwerpunkte der Stiftungstätigkeit
sind die Forschungsvernetzung und -förderung,
vor allem durch Stipendien und den PublikationsPreis. Für Patienten und Angehörige werden Information und Beratung in medizinischen
Fragen angeboten. Um Ergebnisse aus der Forschung schnell in die Praxis zu bringen, hat die
Leberstiftung ein Netzwerk aus assoziierten Ärzten, Kliniken, Apothekern, Wissenschaftlern und
Selbst-hilfegruppen geschaffen. Das jährlich
stattfindende HepNet Symposium ist eine wichtige Plattform für den wissenschaftlichen Austausch; das HepNet Journal informiert über
aktuelle Entwicklungen in der Hepatologie.
www.deutsche-leberstiftung.de
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Kurz gemeldet
Welt-Hepatitis-Tag
– Leise leidet die Leber
Auf die Tücken einer unerkannten Hepatitis-Infektion hat die Medizinische Gesellschaft für Mikroimmuntherapie
(MeGeMIT) anlässlich des Welt-HepatitisTages am 28. Juli aufmerksam gemacht.
Die Infektion kann spontan ausheilen
oder unbehandelt als chronische Virushepatitis schwerwiegende Folgen wie Leberzirrhose oder Leberkrebs nach sich
ziehen. Mit der Mikroimmuntherapie lässt
sich eine Hepatitis jedoch gut behandeln.
Laut WHO leiden weltweit 400 Millionen
Menschen an einer Virushepatitis vom
Stamm B oder C. Darunter 150 Millionen,
die bereits eine chronische Hepatitis-CErkrankung entwickelt haben. HepatitisViren sind, so MeGeMIT-Vorstandsmitglied
Dr. Petra Blum, gefährlich, weil sie ihre
Erbinformation an das Erbgut der Leberzellen weitergeben. Bei einer Störung des
Immunsystems könne das Virus aktiviert
werden und langanhaltende Infektionen
zur Folge haben. Tückisch sei, dass eine
Hepatitis-Erkrankung häufig lange Zeit
symptomfrei verläuft: Bei vielen Menschen leidet die Leber lange Zeit still unter
der Infektion. Je eher eine Hepatitis-Infektion entdeckt wird, desto besser lässt sie
sich therapieren. Abhängig vom Ergebnis
der Hepatitis-Testungen kommen unterschiedliche Mikroimmuntherapeutika
zum Einsatz.
Nach Informationen der MeGeMIT
Hepatitis C-Register: Neue
Medikamente wirksam und sicher
Auswertungen aus dem Deutschen Hepatitis C-Register zeigen, dass die neuen,
direkt antiviral wirkenden Medikamente
zur Behandlung der chronischen Hepatitis
C wirksam und sicher sind. Das gilt auch
für Patienten, deren Hepatitis C mit den
bisherigen Therapien nicht gut behandelt
werden konnte. Zwischen 200.000 und
500.000 Menschen in Deutschland sind
mit dem Hepatitis C-Virus infiziert. Mit einer Heilung der chronischen Hepatitis C
können Spätfolgen wie Leberzirrhose und
Leberzellkrebs verhindert werden. Um die
Behandlung zu optimieren und die Wirksamkeit neuer Medikamente, die seit Anfang 2014 in Deutschland zugelassen
wurden, zu prüfen, wurde das „Deutsche
Hepatitis C-Register“ gestartet. Mit über
9.400 Patienten ist es eines der weltweit
größten Register zu dieser Erkrankung.
Nach Informationen der DLS
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PflegeKolleg
Erkrankungen der Leber
akuten Hepatitiserkrankungen durch Hepatitis A und Hepatitis B sind als Folge der
Impfungen abnehmend. Andere sind
gleichbleibend konstant.
über 90% der Fälle heilbar geworden ist,
einer der größten Fortschritte der modernen Medizin überhaupt.
?? Wie ist die Verteilung zwischen den
bererkrankungen vorzubeugen? Und gibt
es Möglichkeiten der Früherkennung?
Geschlechtern?
Manns: Dies ist krankheitsabhängig. Chronische Virusinfektionen wie chronische
Hepatitis B, C und D sind häufiger bei Männern, autoimmune Lebererkrankungen
treten sehr viel häufiger bei Frauen auf,
beispielsweise liegt der Frauenanteil bei
Autoimmunhepatitis (AIH) bei 80%, bei
primärer biliärer Cholangitis (PBC) bei 90%.
?? Welche Erkenntnisse gibt es zur Präva-
lenz im Alter; sind Patienten mit Lebererkrankungen ein spezifisches Problem in
der Geriatrie bzw. in stationären Pflegeeinrichtungen?
Manns: Eher nein. Allerdings nimmt mit
fortschreitendem Alter eine dauerhafte
Medikamenteneinnahme zu. Nahezu alle
Medikamente werden in der Leber verstoffwechselt, d.h. entgiftet, und dann über
Galle oder Niere ausgeschieden. Dies bedeutet auch, dass Medikamente die Leber
schädigen können im Sinne einer Arzneimitteltoxizität. Je älter der Patient ist und je
mehr Medikamente eingenommen werden,
desto häufiger kommt es zu Arzneimittelschäden der Leber.
?? Wo sehen Sie besondere Anforderungen
in der medizinischen und pflegerischen
Versorgung dieser Patienten?
?? Was kann jeder einzelne tun, um LeManns: Durch Impfungen ist es möglich,
Hepatitis B und A abzuwenden. Einer Impfscheu ist also unbedingt entgegenzuwirken. Wir können die Fettleber durch Gewichtsreduktion, Behandlung des Diabetes
mellitus oder Behandlung von Fettstoffwechselstörungen verhindern. Die chronische Hepatitis B kann durch eine dauerhafte
Medikamentengabe in ihrem Progress aufgehalten werden. Hepatitis C ist inzwischen
heilbar.
Auch autoimmune Lebererkrankungen
sind zum Teil gut behandelbar. Man kann
inzwischen für die Autoimmunhepatitis,
wenn sie erfolgreich mit Kortison allein oder
in Kombination mit Immunsuppressiva behandelt wird, eine normale Lebenserwartung erreichen. Die primär sklerosierende
Cholangitis wird in der Regel durch Ursodeoxycholsäure (UDCA) in ihrem Fortschreiten aufgehalten. Darüber hinaus gibt es
jedoch Lebererkrankungen, deren Ursache
unbekannt ist, deren Krankheitsmechanismen unverstanden sind, und für die es keine
gezielte Therapie gibt. Hierzu gehört die
primär sklerosierende Cholangitis, das
größte Sorgenkind der Hepatologie – eine
„Black Box“.
Manns: Zunächst einmal ist es notwendig,
Leberwerte in Screening und Vorsorgeprogramme aufzunehmen. Allerdings ist der
so genannte Leberwert ALT ein unspezifischer Marker, der lediglich anzeigt, dass
vermehrt Lebergewebe zugrunde geht. Ist
dieser Wert erhöht, muss aber geklärt
werden, welche Ursache dahintersteckt.
Nur dann kann eine gezielte Therapie erfolgen.
?? Gibt es aktuell Fortschritte hinsichtlich
der Lebensqualität und der Überlebenschancen bei Lebererkrankungen?
Manns: Eindeutig ja: Wird beispielsweise
die Eisenspeicherkrankheit, die Hämochromatose, früh genug erkannt, kann durch
einfache Aderlass-Behandlungen eine normale Lebenserwartung erreicht werden. Ein
weiteres Beispiel ist die Hepatitis C, die in
Das Interview führte Ute Burtke
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2016; 68 (9)
Leicht und bekömmlich
Richtig ernährt bei
Lebererkrankungen
Lebererkrankungen können weitreichende Folgen für die Gesundheit haben. Doch mit
der richtigen Ernährung kann der Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden. Eine gute
Begleitung und Unterstützung durch Pflegekräfte ist dabei unabdingbar.
©© SerAlexVi / Getty Images / iStock
B
is vor wenigen Jahrzehnten war die Leberschonkost mit hohem Kohlenhydrat sowie geringem Fett- und Eiweißgehalt in der Ernährungstherapie Leberkranker üblich. Sie hatte jedoch
häufig eine Mangel- und Unterernährung mit negativen Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf zur
Folge. Heute ist bekannt, dass die erkrankte Leber
eine ausreichende Zufuhr von Energie, Nährstoffen,
Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen
benötigt. Eine ausgewogene vollwertige Mischkost
unter Berücksichtigung bestehender Grunderkrankungen, wie Adipositas oder Diabetes mellitus, ist
zusammen mit dem Verzicht auf Alkohol und anderer Noxen bei chronischen Lebererkrankungen
empfehlenswert. Solange die Leberfunktion normal
ist, steigert die Mischkost das Wohlbefinden und
vermeidet Mangelerscheinungen. Bei Lebererkrankungen, die durch Alkoholabusus und falsche Ernährung entstehen, ist sie sogar die beste Therapie.
Ist die Leberfunktion mit Fortschreiten der Erkrankung eingeschränkt, wirkt eine anpasste Ernährung
der Entstehung von Aszites und Ödemen entgegen
und beugt einer hepatischen Enzephalopathie vor.
Hepatitis: Verzicht auf Alkohol
Bei akuter und chronischer Hepatitis ohne Zirrhose
hat sich die leichte Vollkost bewährt. Dabei handelt
es sich um eine vollwertige Mischkost, bei der Le-
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2016; 68 (9)
bensmittel und Speisen gemieden werden, die häufig,
das heißt bei mehr als 5% der Patienten, zu Blähungen, Völlegefühl und anderen unspezifischen Intoleranzen führen. Individuelle Unverträglichkeiten
müssen bei der Essenbestellung zusätzlich berücksichtigt werden, um die Kost danach zusammenzustellen. Auf Alkohol sollte ganz verzichtet werden.
K E Y WO R DS
Mischkost
Glykämischer Index
Energie- und
Eiweißzufuhr
Mangelernährung
Fettleber:
Mischkost plus Bewegungstherapie
Die Fettleber ist bei Ausschalten der auslösenden
Noxen (Alkohol, Medikamente, Übergewicht, Virusinfektionen etc.) teilweise oder vollständig reversibel. Unerlässlich bei der alkoholisch-bedingten Erkrankung ist die absolute Alkoholkarenz. Auch bei
der nicht-alkoholischen Fettleber wird empfohlen,
auf alkoholische Getränke zu verzichten. Ist Übergewicht die Ursache, ist die Gewichtsreduktion die
erste Maßnahme. Von Hungerkuren oder Nulldiäten ist jedoch abzuraten, da eine schnelle Gewichtsabnahme ein Fortschreiten der Lebererkrankung begünstigt. Die Gewichtsabnahme sollte daher nicht
mehr als 250 bis 500 g pro Woche betragen.
Einen dauerhaften Erfolg verspricht die mäßig
energiereduzierte Mischkost in Kombination mit einer Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Dabei wird
die Fettzufuhr auf 60 g pro Tag beschränkt; das entspricht einer Nährstoffrelation von etwa 30% der Ge-
15
PflegeKolleg
Die „Leberschonkost“ gehört
der Vergangenheit an.
Erkrankungen der Leber
samtenergiezufuhr. Statt fetter Wurst- und Fleischwaren, Butter, Sahne, Speck, Kokos- und Palmkernfett und daraus hergestellte Waren mit einem hohen
Anteil an gesättigten Fettsäuren sollten Lebensmittel
reich an einfach ungesättigten Fettsäuren auf dem
Speiseplan stehen. Dazu gehören u.a. Raps- und Olivenöl sowie daraus hergestellte Streichfette. Zucker,
Süßigkeiten und süße Getränke wie Limonaden oder
reine Fruchtsäfte führen aufgrund ihres hohen glykämischen Index zu einer raschen Erhöhung des Blutzuckerspiegels mit starker Ausschüttung von Insulin.
Dies begünstigt den Triglyceridanstieg in der Leber
und die Leberverfettung. Patienten mit Fettleber sollten daher Lebensmittel mit einem niedrigen glykämischen Index bevorzugen. Ratsam sind zuckerfreie
bzw. -arme Getränke (Mineralwasser, ungesüßte
Kräuter- und Früchtetees, Saftschorlen), Getreideprodukte wie Vollkornbrot, -nudeln sowie Gemüse,
Hülsenfrüchte und Obst.
Fruchtzucker (Fructose) hat zwar einen niedrigen
glykämischen Index. Dennoch sollten Leberkranke
darauf verzichten, da größere Mengen die Leberverfettung zu beschleunigen scheinen. Besonderes Augenmerk sollten Pflegekräfte auf Diabetiker mit
Fettleber haben. Ein erhöhter Blutzucker begünstigt
die Neubildung von Fett in der Leber. Durch eine
gute Einstellung des Blutzuckers kann die Entstehung der Fettleber aufgehalten und teilweise rückgängig gemacht werden.
Ernährung bei Leberzirrhose
Solange die Leber ihre Aufgaben erfüllt, bedarf es
keiner besonderen diätetischen Maßnahme. Die Patienten sollen sich vollwertig und ausgewogen ernähren und dabei auf eine ausreichende Energie-,
Eiweiß-, Vitamin- und Mineralstoffzufuhr achten.
Mit Fortschreiten der Erkrankung treten jedoch
häufig Probleme und Komplikationen auf, die
durch entsprechende Ernährungsmaßnahmen in
Schach gehalten werden können.
Mangelernährung: Im fortgeschrittenen Stadium
der Zirrhose kommt es bei der Hälfte der Patienten
zu einer Mangelernährung, die den Verlauf und die
Prognose der Erkrankung negativ beeinflusst. Je
nach Schwere der Erkrankung hat der Patient einen
erhöhten Bedarf an Energie (35–40 kcal/kg KG/Tag),
Protein (1,2–1,5 g/kg KG/Tag), fettlöslichen Vitaminen, B-Vitaminen, Zink und Kalzium. Um einer katabolen Stoffwechsellage vorzubeugen, ist auf eine
ausreichende Energie- und Eiweißzufuhr zu achten.
Lediglich bei Vorliegen einer akuten schweren Enzephalopathie kann kurzfristig eine Eiweißrestriktion
sowie bei eingeschränkter Eiweißtoleranz die Gabe
verzweigtkettiger Aminosäuren notwendig sein.
Günstig sind mehrere kleine, energiereiche Mahlzeiten über den Tag verteilt. Eine Spätmahlzeit vor
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dem Schlafengehen beugt Hypoglykämien in der
Nacht vor. Mit Fett braucht nicht gespart zu werden.
Sahne, Schmand oder Crème fraîche verfeinern Soßen, Suppen und Aufläufe. Butter, Margarine oder
Pflanzenöl passen zu Gemüsegerichten. Je nach Verträglichkeit können bei Fisch, Fleisch- und Wurstwaren, Milchprodukten und Käse die fettreichen
Varianten bevorzugt werden. Käsehäppchen, Kuchen, Milchmixgetränke und Eis sind empfehlenswerte kalorienreiche Zwischenmahlzeiten. Zur Deckung des hohen Eiweißbedarfes sind Milch und
Milchprodukte, Vollkornprodukte und Hülsenfrüchten häufig verträglicher als Fleisch und Wurstwaren. Zusammen mit reichlich Obst und Gemüse
helfen sie, das Defizit an Vitaminen und Mineralstoffen auszugleichen. Wenn der erhöhte Energieund Proteinbedarf nicht über die normale Ernährung gedeckt werden kann, ist die Kost mit Trinknahrungen sowie Supplementen zu ergänzen.
Appetitlosigkeit und Übelkeit: Viele Patienten mit
Leberzirrhose leiden unter Appetitlosigkeit und
Übelkeit. Hilfreich sind hier mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag und das Eingehen auf besondere Wünsche, wie Lieblingsgerichte der Patienten.
Lebensmittel und Speisen, die Unverträglichkeiten
auslösen, sollten gemieden werden.
Intrahepatische Cholestase: Ein Stau der Gallenflüssigkeit infolge der Leberzirrhose löst Beschwerden nach dem Verzehr fetthaltiger Speisen aus. Um
die Energieversorgung zu sichern, sollte die Fettzufuhr nicht zu stark eingeschränkt werden. Hilfreich
ist der Ersatz herkömmlicher Fette durch MCT-Öle
und -Margarine. Sie enthalten mittelkettige Triglyceride (MCT), die ohne Hilfe von Gallensäuren und
Lipasen aufgeschlossen werden können.
Aszites und Ödeme: Kommt es zu einer renalen Natriumretention und zur Ansammlung von Wasser,
ist eine natriumarme Kost mit 3 g Kochsalz pro Tag
erforderlich. In Verbindung mit einer medikamentösen diuretischen Therapie ist damit eine schnellere Aszitesausschwemmung zu erwarten als ohne
Diät. Besonders Fertiggerichte, Konserven, Räucherund Pökelware, Salzgebäck, Brühen und Gewürzmischungen sind reich an Salz und sollten gemieden werden. Empfohlen wird, unverarbeitete Nahrungsmittel zu bevorzugen und diese mit reichlich
Kräutern, Gewürzen und Würzgemüsen zuzubereiten. Auf das Nachsalzen bei Tisch sollte verzichtet
werden. Brot, Wurst, Schinken und Käse zählen
ebenfalls zu den Spitzenreitern im Kochsalzgehalt.
Als Alternative bieten sich spezielle kochsalzverminderte Fertigprodukte aus der Industrie oder
selbstgemachtes salzarmes Brot sowie Brotaufstriche an. Als Durstlöscher eignet sich natriumarmes
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2016; 68 (9)
Mineralwasser mit weniger als 20 mg Natrium je
Liter. Gegebenenfalls ist eine Einschränkung der
Flüssigkeitszufuhr auf 1–1,5 l pro Tag notwendig,
wenn eine Verdünnungshyponatriämie (Natrium
im Blut unter 130 mmol/l) vorliegt.
Für die meisten Patienten bedeutet eine kochsalzarme Kost eine große Umstellung. Die Lebensmittelauswahl ist eingeschränkt, die Speisen schmecken zunächst fade. Können sich die Patienten auch
bei guter Begleitung nicht umstellen und sinkt der
Appetit weiter, kann die Diät gelockert und eine
salzreduzierte Kost mit 6 g Kochsalz pro Tag anstrebt werden. Die Deckung des Energiebedarfs hat
hier oberste Priorität.
Fundus- und Ösophagusvarizen: Aufgrund von
Bindegewebseinlagerungen ist die Durchblutung in
der Leber gestört. Das Blut weicht auf kleinere Gefäße in Magen und Speiseröhre aus, die leicht einreißen und zu lebensgefährlichen Blutungen führen
können. Es ist darauf zu achten, dass die Patienten
die Nahrung zum Schutz der Gefäße gut zerkleinern und kauen. Knäckebrot, Zwieback, harte Kekse, Bratkartoffeln, Pommes frites, Chips und Roh-
Fazit für die Pflege
— Die erkrankte Leber benötigt eine ausreichende
Zufuhr von Energie, Nährstoffen, Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen.
— Solange die Leber ihre Aufgaben erfüllt, bedarf
es keiner besonderen diätetischen Maßnahme.
— Ist die Leberfunktion mit Fortschreiten der Erkrankung eingeschränkt, wirkt eine anpasste
Ernährung der Entstehung von Aszites und Ödemen entgegen und beugt einer hepatischen Enzephalopathie vor.
kost sollten nun gemieden werden. Empfehlenswert
sind weiche, nicht scharfkantige Lebensmittel wie
feines Vollkornbrot, Cremesuppen und Hackfleisch.
Hepatische Enzephalopathie: Die Ursachen für die
Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie
mit Beeinträchtigungen des Bewusstseins sind vielfältig. Eine Rolle spielen die Aminosäuren aus dem
Eiweißabbau im Blut. Bei Zirrhosekranken sind die
Bei fortgeschrittener Zirrhose
kommt es bei
jedem zweiten
Patienten zur
Mangelernährung.
PflegeKolleg
Eine eingeschränkte Eiweißzufuhr ist nur bei
schwerer Enzephalopathie angezeigt.
Erkrankungen der Leber
verzweigtkettigen Aminosäuren (VKAS) im Blut
vermindert, die aromatischen (AAS) dagegen erhöht. AAS werden in der Leber nur unzureichend
abgebaut. Sie gelangen vermehrt in das Gehirn, wo
sie zur Bildung falscher Neurotransmitter herangezogen werden.
Eine eingeschränkte Eiweißzufuhr ist nur bei
schwerer Enzephalopathie angezeigt und sollte sich
an der Symptomatik orientieren. Ist eine orale Nährstoffzufuhr erlaubt, wird zunächst streng eiweißarm
ernährt (0,35–0,4 g/kgKG/d, ca. 25 g pro Tag). Die
Eiweißzufuhr wird alle drei Tage um 10 g gesteigert,
bis eine normale Zufuhr möglich ist. Da die Proteine aus Fleisch und Fisch im Vergleich zu den Eiweißen aus pflanzlichen Nahrungsmitteln, Milch und
Ei einen höheren Gehalt an AAS und niedrigeren an
VKAS aufweisen, ist eine ovo-lacto-vegetabile Kost
empfehlenswert. Dabei sollten Eiweiße mit hoher
biologischen Wertigkeit bevorzugt werden (z.B. Hülsenfrüchte und Getreide oder Kartoffeln und Ei). Ist
die Eiweißtoleranz chronisch eingeschränkt, ist die
Zufuhr von VKAS über die Gabe von Aminosäuremischungen zu erwägen, um dem Abbau von körpereigenem Muskeleiweiß entgegenzuwirken.
Auch Produkte des intestinalen Eiweißmetabolismus, wie Ammoniak, Merkaptane und Phenole,
können zur Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie beitragen. Es ist daher auf einen regelmäßigen Stuhlgang der Patienten zu achten, damit
schädigende Substanzen vermehrt ausgeschieden
werden. Förderlich ist eine ballaststoffreiche Ernährung mit reichlich Gemüse, Obst, Kartoffeln und
Vollkornprodukten. Besonders lösliche Ballaststoffe aus Obst und Gemüse, wie Apfelpektine, binden
Gifte im Darm und verkürzen die Passagezeit der
Nahrung. Zusätzlich ist die Einnahme von Lactulose sinnvoll. Das nicht resorbierbare synthetische
Disaccharid wird im Darm bakteriell zu Essig- und
Milchsäure abgebaut. Durch die Ansäuerung des
Darminhaltes verändert sich die Bakterienflora hin
zu einem höheren Anteil an Lactobazillen. Die bakterielle Eiweißspaltung nimmt ab, schädigende Metabolite werden weniger gebildet.
Beate Ebbers
Diplom-Oecotrophologin
[email protected]
LE B E N SSTI L
Bei dicken Kindern leidet auch die Leber
Sind Kinder dick, lagern auch ihre Organe Fett
ein und können dadurch großen Schaden nehmen. Experten schätzen, dass etwa jedes zehnte
Kind in Deutschland an einer Nicht-alkoholischen
Fettlebererkrankung (NAFLD, nonalcoholic fatty
liver disease) leidet.
Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie,
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
betrachtet diese Entwicklung mit Sorge. Denn
auch wenn die Fettleber zunächst keine Beschwerden verursacht, sind ihre Risiken erheblich. Verläuft
die Erkrankung schwer, entwickelt sich aus der
NAFLD eine „Nicht-alkoholische Fettleberhepatitis“
(NASH, nonalcoholic steatohepatitis).
Laut der Leitlinie „Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen“ der DGVS leiden bis zu 11% aller
Kinder und Jugendlichen in Deutschland an einer
Verfettung der Leber, die Folge von Fehlernährung
und mangelnder Bewegung ist. „Bei Kindern erfolgt die Diagnose, wenn 5–10% des Lebergewichts
aus Fett besteht“, erklärt DGVS-Sprecher Prof. Dr.
Christian Trautwein, Direktor der Klinik für Gastroenterologie, Stoffwechselerkrankungen und Internistische In-tensivmedizin an der Uniklinik RWTH
Aachen. Der Gastroenterologe empfiehlt, bei über-
18
gewichtigen Kindern und Jugendlichen immer
auch eine Fettlebererkrankung abzuklären. So
kann eine Ultraschalluntersuchung Leberveränderungen sichtbar machen. Darüber hinaus weisen
auch erhöhte Blutfette, ein erhöhter Blutzucker
oder auch die Werte des Leberenzyms „AlaninAminotransferase“ auf die Erkrankung hin. Bereits
bei Kindern besteht die Gefahr, dass die NAFLD zu
einer NASH wird. Dabei entzündet sich das Organ,
es kommt zu einer Fibrose. Im fortgeschrittenen
Stadium entwickelt sich eine Zirrhose. Gleichzeitig
steigt das Risiko, an Leberkrebs zu erkranken.
„Die Krankheitsbilder ähneln den Folgen langjährigen Alkoholkonsums“, berichtet Trautwein. „Wir
schätzen, dass in Deutschland etwa 4.000 Kinder
und Jugendliche direkt von der aggressiv fortschreitenden Verlaufsform bedroht sind“. Damit
es gar nicht erst zu schweren Verläufen kommt, sei
es entscheidend, frühzeitig gegenzusteuern. „Mit
Sport, gesunder Ernährung und einer Normalisierung des Körpergewichts können Patienten bewirken, dass sich die Fettablagerungen in der Leber
vollständig zurückbilden“, sagt Trautwein.
www.dgvs.de
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2016; 68 (9)
IFIZIE
B Die Durchblutung in der Leber ist gestört. Die Patienten sollten die Nahrung zum Schutz der Gefäße
gut zerkleinern und kauen.
C Ein Stau der Gallenflüssigkeit infolge der Leberzirrhose löst Beschwerden nach dem Verzehr fetthaltiger Speisen aus. Hilfreich ist der Ersatz herkömmlicher Fette.
2. Zu welcher Komplikation kommt es bei etwa
90% der Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung?
A Sie bilden Ösophagusvarizen aus, es kann zu
gastrointestinalen Blutungen kommen.
B Bei 90% der Patienten besteht das Risiko, ein Leberkarzinom zu entwickeln.
C Bei 90% der Patienten tritt Aszites auf.
6. Ist für eine Fettleber Übergewicht ursächlich,
ist die Gewichtsreduktion die erste Maßnahme.
Was ist dabei zu beachten?
A Es geht darum, möglichst schnell viel abzunehmen.
B Bei mindestens 500 g pro Woche darf die Gewichtsabnahme liegen.
C Die Gewichtsabnahme sollte nicht mehr als 250 bis
500 g pro Woche betragen.
4. Welche Ernährung wird in der Therapie Leberkrankter empfohlen, solange die Leberfunktion
normal ist?
A Eine Leberschonkost mit hohem Kohlenhydrat- und
geringem Fett- und Eiweißgehalt.
B Eine ausgewogene vollwertige Mischkost unter
Berücksichtigung bestehender Grunderkrankungen
und Verzicht auf Alkohol.
C Solange die Leber normal funktioniert, gibt es keine
besonderen Empfehlungen, an die sich der Patient
halten sollte. Entscheidend ist, was ihm schmeckt.
5. Welche Folge kann eine intrahepatische Cholestase haben?
A Die Gabe von Aminosäuremischungen ist zu erwägen, um dem Abbau von körpereigenem
Muskeleiweiß entgegenzuwirken.
Name, Vorname
Straße
7. Wie ist die Geschlechterverteilung bei Lebererkrankungen?
A Das ist krankheitsabhängig.
B Es erkranken mehr Männer.
C Es erkranken mehr Frauen.
8. Ist im höheren Lebensalter das Risiko größer, an
einer Erkrankung der Leber zu leiden?
A Lebererkrankungen im Alter nehmen generell zu.
B Aufgrund dauerhafter Medikamenteneinnahme
kommt es häufig zu Arzneimittelschäden der Leber.
C Es gibt keinerlei Zusammenhang, weder Alter noch
Einnahme von Medikamenten spielen eine Rolle.
9.
A
B
C
Worauf kann der Marker ALT hinweisen?
ALT ist ein herzmuskelspezifisches Enzym.
ALT charakterisiert eine Schädigung der Nieren.
Ein erhöhter ALT-Spiegel im Blut kann auf eine
Schädigung der Leberzellen hindeuten.
10.Wann wird der Welt-Hepatitis-Tag begangen?
A …am 28. September.
B …am 28. Juli.
C …am 28. August.
☐ Ich bin Abonnent/in von HEILBERUFE und möchte gegen
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G
ILDU
1. Die Leberzirrhose reflektiert den Zustand einer
chronischen Leberschädigung. Wie wird sie diagnostiziert?
A Durch eindeutige Symptome und Beschwerden.
B Histologisch oder indirekt über biophysikalische
Verfahren.
C Durch einen Bluttest.
3. Wofür steht HE (Hepatische Enzephalopathie)?
A … eine chronische oder rezidivierend episodisch
auftretende Funktionseinschränkung des Zentralnervensystems.
B … die spontan-bakterielle Peritonitis.
C …eine funktionell bedingte Verschlechterung der
Nierenfunktion.
E
TB
R
(Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.)
3
Punkte
N
RT
RT
FO
Erkrankungen der Leber
ZE
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Teilnahmeschluss
ist der 15.01.2017
PLZ/Ort
E-Mail
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2016; 68 (9) Datum/Unterschrift
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