Volltext

Tl-201 Myokard-SPECT: Verbesserung
der diagnostischen Genaugkeit durch
nichthomogene
Abschwächungskorrektur mittels
simultaner
Emissions-/Gd-153Transmissionsmessung
Gallowitsch HJ, Gomez I, Kresnik E
Lind P, Mikosch P, Molnar M
Sykora J, Unterweger O
Journal für Kardiologie - Austrian
Homepage:
Journal of Cardiology 1999; 6 (2)
www.kup.at/kardiologie
69-72
Online-Datenbank mit
Autoren- und Stichwortsuche
Offizielles Organ des
Österreichischen Herzfonds
Member of the
ESC-Editors’ Club
Member of the
Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/Scopus
P . b . b .
0 2 Z 0 3 1 1 0 5 M ,
V e r l a g s p o s t a m t :
www.kup.at/kardiologie
3 0 0 2
P u r k e r s d o r f ,
E r s c h e i n u n g s o r t :
3 0 0 3
G a b l i t z
Medizintechnik
Neues aus der Medizintechnik
Medizintechnik
Jetzt in 1 Minute Früh­
erkennung der PAVK: boso
ABI­system 100
PAVK – Die unterschätzte Krankheit
Die periphere arterielle Verschlusskrank­
heit (PAVK) ist weitaus gefährlicher und
verbreiteter als vielfach angenommen.
Die getABI­Studie [1] zeigt, dass 20 %
der > 60­Jährigen eine PAVK­Prävalenz
aufweisen. Die PAVK wird oft zu spät
diagnostiziert. Das liegt vor allem da­
ran, dass die Betroffenen lange Zeit be­
schwerdefrei sind und eine entsprechen­
de Untersuchung daher meist erst in
akuten Verdachtsfällen erfolgt. Mit dem
Knöchel­Arm­Index („ankle­brachial
index“ [ABI]) ist die Diagnose einer
PAVK durchführbar. Der Knöchel­Arm­
Index (ABI) ist ein wesentlicher Marker
zur Vorhersage von Herzinfarkt, Schlag­
anfall und Mortalität.
PAVK­Früherkennung mit dem boso
ABI­system 100: Ein Gewinn für alle.
Eine präzise und schnelle, vaskulär
orientierte Erstuntersuchung.
Der entscheidende Wert für die Dia­
gnose der PAVK ist der Knöchel­Arm­
Index („ankle­brachial index“ [ABI]).
Das boso ABI­system 100 ermittelt die­
sen Wert zeitgleich und oszillometrisch
an allen 4 Extremitäten. Die eigentliche
Messung dauert dabei nur ca. 1 Minu­
te. Ein ABI­Wert < 0,9 weist im Ver­
gleich mit dem Angiogramm als Gold­
standard mit einer Sensitivität von bis
zu 95 % auf eine PAVK hin und schließt
umgekehrt die Erkrankung mit nahezu
100 % Spezifität bei gesunden Perso­
nen aus.
Das boso ABI­system 100 wurde wei­
terentwickelt und ist jetzt optional
mit der Messung der Pulswellenge­
schwindigkeit ausgestattet.
Optional ist das boso ABI­system 100
ab sofort auch mit der Möglichkeit zur
Messung der Pulswellengeschwindig­
keit (ba) verfügbar. Mit der Messung
der Pulswellengeschwindigkeit („pulse
wave velocity“ [PWV]) kann eine arteri­
elle Gefäßsteifigkeit diagnostiziert wer­
den. Die Steifigkeit der arteriellen Ge­
fäße nimmt mit einer fortschreitenden
Arteriosklerose zu, was sich durch eine
Erhöhung der Pulswellengeschwindig­
keit darstellt. PWV und ABI­Wert er­
möglichen eine noch fundiertere Risi­
kostratifizierung von kardiovaskulären
Ereignissen.
Literatur:
1. http://www.getabi.de
Weitere Informationen:
Boso GmbH und Co. KG
Dr. Rudolf Mad
A-1200 Wien
Handelskai 94–96/23. OG
E-Mail: [email protected]
Namenlos-9
69
Tl-201 Myokard-SPECT: Verbesserung der
diagnostischen Genauigkeit durch nichthomogene
Abschwächungskorrektur mittels simultaner
Emissions-/Gd-153-Transmissionsmessung
H. J. Gallowitsch, P. Mikosch, E. Kresnik, O. Unterweger, J. Sykora, I. Gomez, M. Molnar, P. Lind
Die Myokardszintigraphie mittels Tl-201-SPECT unter ergometrischer oder pharmakologischer (Dipyridamol, Dobutamin, Adenosin) Belastung
ist eine seit Jahren anerkannte Methode zur nichtinvasiven Abklärung der Myokardperfusion bei suspizierter oder bereits bekannter KHK. Zusätzlich
zur SPECT-Technik haben auch semiquantitative Darstellungen und Vergleiche mit Normkollektiven zu einer relativ hohen Sensitivität der Methode
beigetragen. Demgegenüber steht die bekannt geringere Spezifität, insbesonders bei geringerer Vor-Testwahrscheinlichkeit einer KHK, die vor allem
die Beurteilung der Hinterwand betrifft. Mit Hilfe einer patientenspezifischen nichthomogenen Abschwächungskorrektur mittels der Transmissionscomputertomographie werden Abschwächungsartefakte, die durch die exzentrische Lage des Herzens im Thorax und unterschiedliche absorbierende Gewebsschichten bedingt sind, weitgehend beseitigt. Durch die Verwendung einer Abschwächungskorrektur ergeben sich deutliche Vorteile im
Sinne einer signifikanten Steigerung der Spezifität und der diagnostischen Genauigkeit infolge einer Verringerung der Streubreite der Zählratendifferenzen im Bereich aller myokardialer Wandabschnitte. Auch kann die Ausdehnung und der Schweregrad von Ischämien im Bereich des Septums
und der Hinterwand dadurch genauer quantifiziert werden und in manchen Fällen Hinterwandischämien überhaupt erst detektiert werden. Im Falle
einer stattgehabten Infarzierung gelingt eine bessere Diskriminierung zwischen Narbe und Periinfarktischämie.
Myocardial perfusion scintigraphy with Tl-201-SPECT after bicycle workload or pharmacological stimulation (dipyridamole, dobutamine, adenosine)
is an approved method for non-invasive evaluation of myocardial perfusion in case of suspected or known coronary artery disease since many years.
Additionally to the SPECT technique, also semiquantitative analysis and comparisons with normal data bases have contributed to a relative high
sensitivity of this method. Nevertheless, the method lacks on specificity, especially in cases with low pre-test-probability according to attenuation
artefacts especially in the posterior wall. This is caused by the eccentric cardiac position in the thorax, which leads to different tissue absorption of
the emitted photons between the heart and the camera. Using transmission-computerised tomography (TCT), attenuation artefacts can nearly be
eliminated by using patient-specific density maps. Using TCT, a significant increase in specificity and diagnostic accuracy has been described by
several authors due to a more homogenous count rate distribution in the myocardial wall. Also the extent and severity of ischemia in the posterior
and septal wall can be quantified more accurately. In case of previous infarction, attenuation corrected Tl-201 SPECT allows a better discrimination
between scar and periinfarct-ischemia. J Kardiol 1999; 6: 69–72.
D
ie exzentrische Lage des Herzens im Thorax bedingt
infolge von Dichteunterschieden und variierenden
Schichtdicken zwischen dem dargestellten Herzmuskel und
der Gammakamera unterschiedliche Absorptionseffekte der
emittierten Gammastrahlung, die im Bereich der Hinterwand, welche den größten Abstand zur Kameraoberfläche
aufweist, besonders zu tragen kommt. Anders als bei
annähernd zentriert gelegenen Organen, wie z.B. dem
Gehirn, wo mit konventionellen linearen Korrekturalgorithmen (z.B. Methode nach Chang) [1] das Auslangen
gefunden werden kann, ist hier nur eine patientenbezogene,
nichthomogene Abschwächungskorrektur zielführend.
Bei der Transmissionscomputertomographie (TCT), die
entweder konsekutiv oder simultan mit der Akquisition der
Emissionsdaten erfolgen kann, werden von einer externen
Strahlenquelle, wie Gd-153, Am-241 oder auch Tc-99m,
Gammastrahlen emittiert und nach Transmission durch den
Thorax des Patienten am gegenüberliegenden Kamerakopf
erfaßt. Danach werden wie bei der konventionellen Computertomographie transaxiale Schnittbilder der Thorakalregion rekonstruiert, die pixelweise entsprechend den
Dichteunterschieden als Matrix zur Korrektur der SPECTDaten herangezogen werden können.
Die nichthomogene Abschwächungskorrektur mittels
simultaner Emissions-/Transmissionsmessung führt durch
eine signifikante Reduktion von Abschwächungsartefakten
zu einer deutlichen Zunahme der Spezifität und damit zu
einer signifikanten Verbesserung der diagnostischen Genau-
igkeit der Mykokardszintigraphie, wie kürzlich publizierte
Daten von Ficaro mit Tc-99m Sestamibi gezeigt haben [2].
So konnte er mittels TCT und quantitativer Analyse eine
deutliche Steigerung der Spezifität auf 82 % gegenüber 46%
ohne Transmissionskorrektur erzielen. Interessanterweise
konnte Ficaro durch die Transmissionskorrektur nicht nur
die Spezifität, sondern auch in geringerem Ausmaß die
Sensitivität verbessern. Dies betraf in erster Linie Stenosen
im Grenzbereich von 50–70%, wobei eine Steigerung der
diagnostischen Genauigkeit von 20 % im Vergleich zu 12%
bei über 70 %igen Stenosen demonstriert werden konnte
[2]. Eigene Untersuchungen an insgesamt 107 Patienten
zeigten in der Gruppe symptomatischer Patienten ohne
Infarktanamnese einen signifikanten Anstieg der Spezifität
um 20 % von 74,3 auf 94,3 % mit Hilfe der Transmissionskorrektur. In der Personengruppe mit stattgehabter Infarzierung und/oder Intervention konnte mittels Abschwächungskorrektur eine deutlich bessere Diskriminierung
zwischen Narbe und reversibler Ischämie gezeigt werden.
In einer 31-Segment Analyse konnte auch ein deutlicher
Effekt auf Ausdehnung und Schweregrad der Ischämie gezeigt werden. Durch die Anwendung der Transmissionskorrektur zeigten sich vor allem im Bereich der Hinterwand,
aber auch des gesamten Septums, signifikant weniger
ischämische Segmente sowie eine geringere Ausprägung
des Schweregrades der Ischämie [3].
Auch bei gesunden Patienten zeigt sich eine deutliche
Reduktion der interindividuellen segmentalen Zählratendifferenzen und der Normalitätsraten [2–5]. Dies bedingt
Eingegangen am 31.08.98, angenommen nach Review am 09.11.98.
Von der Abteilung für Nuklearmedizin und Spezielle Endokrinologie, Landeskrankenhaus Klagenfurt
Korrespondenzadresse: EOA Dr. med. Hans-Jürgen Gallowitsch, Abteilung für Nuklearmedizin und Spezielle Endokrinologie, Landeskrankenhaus
Klagenfurt, St.-Veiter-Straße 47, A-9020 Klagenfurt, e-mail: [email protected]
69
J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2
70
71
eine bessere diagnostische Genauigkeit auch in der Gruppe mit niedriger Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung.
Methode
Die Tl-201 Myokardszintigraphie erfolgt an unserer
Abteilung als Stress/Redistributions-Untersuchung unter
Fahrradergometerbelastung (standardisiertes Ergometrieprotokoll) bzw. unter Dipyridamolbelastung nach standardisiertem Protokoll der Österreichischen Gesellschaft für
Nuklearmedizin (ÖNG)[7] mit simultaner Emissions/Transmissionsmessung mittels einer beweglichen Gd-153 Stabquelle (Transact® ) an einer biplanaren HR-Gammakamera
(Apex SP-X Cardia-L, Elscint®). Die Akquisition erfolgt in
6° Winkelschritten zu je 50 s (step and shoot) über 180 Grad
in 3 Energiefenstern (70 keV ± 15% und 167 keV ± 10 %
für die Emissionsdaten für Tl-201 sowie ein bewegliches
100 keV ± 10 % Transmissionsfenster für Gd-153) in eine
64 x 64 Pixel Matrix (word mode). Im Falle von Tc-99m
wird anstatt des zweiten Emissionsfensters ein 100 keV
Fenster zur Erfassung des Backscatters von Tc-99m zur Korrektur der Transmissionsdaten verwendet. Im Preprocessing
erfolgt nach einer Vorfilterung und Normalisierung der
Rohdaten die Rekonstruktion der „Attenuation maps“ als
Korrekturmatrix, die mit Hilfe eines iterativen Rückprojektions-Vorprojektions-Algorithmus zur Errechnung von transmissionskorrigierten Emissionsschnitten herangezogen
werden. Die nachfolgende Reorientierung zu koronalen und
sagittalen Schnittebenen erfolgt nach dem üblichen Rekonstruktionsverfahren [8, 9].
Transmissionsquellen
Bewegliche Linienquelle
Die von uns verwendete stabförmige Transmissionsquelle (Gd-153, 300 mCi, physikalische HWZ 242 d,
γ-Komponenten mit 97 und 103 keV) ist inkorporiert in eine
zylindrische Perspex-Röhre, umgeben von einer Bleiummantelung (7 mm, 3/10-Wertsdicke für Tc-99m) und
einem Aluminiumgehäuse. Die Kollimierung der Quelle
erfolgt mittels eines speziellen Doppelschlitzbleikollimators
(Schlitzbreite 1 mm) bei einer Gesamtlänge von 50 cm.
Dies führt zu einem rektangulären bestrahlten Feld von
weniger als 10% des Gesichtsfeldes der Kamera in y-Richtung, entsprechend einer Breite von 44 mm. Während der
Akquisition wird die Quelle mittels eines eigenen bidirektionalen Motors entlang der y-Achse des FOV bewegt.
Gleichzeitig mit der physikalischen Fensterung durch die
enge Kollimierung wird simultan ein bewegliches elektronisches Energiefenster von 100 keV am gegenüberliegenden Detektor geöffnet. Der momentan nicht erfaßte Teil
des FOV steht zur Erfassung der Emissionsdaten von Tl-201
bzw. Tc-99m zur Verfügung. Dies führt zu einer geringfügigen Verlängerung der Aufnahmezeit von 10%. Die Ortsdosisleistung beträgt laut Herstellerangaben bei nicht aktiviertem Zustand weniger als 1 µGy/h, bei aktiviertem Zustand
weniger als 100 µGy/h.
Vorteile der beweglichen Linienquelle bestehen darin,
daß das gesamte Gesichtsfeld der Kamera erfaßt wird und
durch die Parallelloch Kollimierung – im Gegensatz zur
fan-beam-Kollimierung bei statischen Transmissionsquellen
– mit Ausnahme von extrem adipösen Personen keine partiellen Volumseffekte auftreten. Durch die Kombination aus
physikalischer und elektronischer Fenstertechnik ist wie im
Falle von Tl-201 die Möglichkeit der Kombination einer
niederenergetischeren Emissions- und höherenergetischeren
Transmissionsquelle möglich, da die Rückstreuung von Gd-
70
153 in das 70 keV-Fenster von Tl-201 vernachlässigbar wird.
Die Rückstreuung des 167 keV Peaks von Tl-201 in das
100 keV-Fenster fällt aufgrund der geringen Quantität nicht
ins Gewicht. Im Falle einer höherenergetischen Emissionsquelle wie Tc-99m (140 keV) kann die Rückstreuung im
100 keV Emissionsfenster direkt gemessen und korrigiert
werden. Durch die simultane Akquisitionstechnik ist gegenüber der aufeinanderfolgenden Emissions- und Transmissionsmessung nicht nur die Aufnahmezeit verkürzt, sondern es können auch Bewegungsartefakte reduziert werden.
Statische Transmissionsquellen
Diese sind bei Doppelkopfkameras exzentrisch angebracht, bei Dreikopfkameras wird ein Kopf zur primären
Transmissionsmessung unter gleichzeitiger Erfassung der
Emissions- sowie der rückgestreuten Transmissionsdaten
verwendet, während die Transmissionsquelle gegenüber,
zwischen den anderen beiden Kameraköpfen, die zur
Akquisition der Emissionsdaten sowie rückgestreuter Transmissionsdaten dienen, fixiert wird. Um das gesamte Gesichtsfeld des gegenüberliegenden Detektors gleichmäßig
zu bestrahlen, ist eine radiale Fan-Beam-Kollimierung notwendig. Durch den Strahlenkegel können einerseits Vergrößerungseffekte entstehen, andererseits periphere Thoraxanteile partiell abgeschnitten werden (truncation effect), was
zu Partialvolumseffekten bei der Rekonstruktion führen
kann.
72
Beispiel 2: Patient mit mittlerer KHK-Wahrscheinlichkeit
Ein 57-jähriger Patient mit grenzwertig signifikanter
Ergometrie, jedoch typischer Angina pectoris zeigt in der
konventionellen Tl-201 Emissionsstudie eine nicht eindeutig
reversible Minderspeicherung im Bereich der Hinterwand,
so daß primär an einen Abschwächungsartefakt in diesem
Bereich gedacht wurde. Die Transmissionskorrektur demaskierte in diesem Fall jedoch eine signifikante reversible
Minderspeicherung im Bereich der Inferoseptalwand, der
koronarangiographisch eine signifikante RCA-Stenose zugeordnet werden konnte (Abb. 2).
Nachteile ergeben sich bei Verwendung einer beweglichen Linienquelle in einer geringeren Verlängerung der
Aufnahmezeiten um ca. 10 %. Durch die Halbwertszeit von
Gd-153 von 242 d ist ein jährlicher Ersatz der Transmissionsquellen erforderlich, welcher zusätzliche, nicht unbeträchtliche Kosten verursacht.
Noch zu lösende Probleme bestehen in der teilweisen
Unterkorrektur im Bereich der Vorderwand mit einer Unterbetonung der Herzspitze sowie eine Betonung der Streustrahlung des Hintergrundes. Hier wäre eine simultane
Abschwächungs- und Streustrahlenkorrektur zu fordern.
3
Beispiel 4: Persistierende Abschwächung im Bereich der
Mamma
Eine 44-jährige Patientin mit geringer KHE-Wahrscheinlichkeit zeigt in der Emissionstudie eine nicht reversible
Minderspeicherung im Bereich der Vorderwand und Herzspitze, als Abschwächungsartefakt durch die Mamma interpretierbar. Man würde sich nun wie im Falle der HW
eine Angleichung der Zählraten nach erfolgter Korrektur
erwarten, die allerdings nur zum Teil im Bereich der Vorderwand gelingt, darüber hinaus zeigt sich sogar eine zunehmende Minderbelegung im Bereich der Herzspitze
(Abb. 4). Als Grund dafür wird zum einen eine physiologische Verdünnung des Myokards in diesem Bereich, zum
anderen Bewegungseffekte in der Systole vermutet. Bei
entsprechend zentraler Positionierung des Herzens ist ein
Truncation-Effekt, ein Abschneiden der Herzspitze durch
die Bewegung in der Systole, nicht zu erwarten.
4
2
Literatur:
1. Chang LT. A method for attenuation correction in radionuclide
computed tomotgraphy. IEEE Trans Nucl Sci 1978; 25: 638–43.
2. Ficaro EP, Fessler JA, Shreve PD Kritzman JN, Rose PA, Corbett JR.
Simultaneous transmission/emission myocardial perfusion tomography. Diagnostic accuracy of attenuation-corrected Tc-99m
Sestamibi SPECT. Circulation 1996; 93: 463–73.
3. Gallowitsch HJ, Sykora J, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Grimm
G, Lind P. Attenuation corrected Tl-201 SPECT using a Gd-153 moving
line source. Clinical value and the impact of attenuation correction
on the extent and severity of perfusion abnormalities. Eur J Nucl
Med 1998; 25: 220–8.
4. Ficaro EP, Fessler JA, Ackermann RJ; Rogers WL, Corbett JR, Schwaiger
M. Simultaneous transmission-emission thallium-201 cardiac SPECT:
J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2
5b
J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2
Beispiel 3: Patient mit bekannter KHK
Die Vorstellung dieses Patienten erfolgte nach durchgeführter Koronarangiographie zur Lokalisation und Quantifizierung der Ischämie bei KHE III. Infolge zusätzlicher
Abschwächungseffekte zeigt sich hier eine wesentlich größere Ausdehnung und Schweregrad der Ischämie als nach
durchgeführter Abschwächungskorrektur (Abb. 3).
Zusammenfassung
Zusammenfassend ergeben sich durch die Verwendung
einer patientenspezifischen Abschwächungskorrektur Vorteile im Sinne einer deutlichen Steigerung der Spezifität
und der diagnostischen Genauigkeit infolge einer Verringerung der Streubreite der Zählratendifferenzen im Bereich
aller myokardialen Wandabschnitte. Auch kann die Ausdehnung und der Schweregrad von Ischämien im Bereich
des Septums und der Hinterwand dadurch genauer quantifiziert und in manchen Fällen Hinterwandischämien überhaupt erst detektiert werden. Im Falle einer stattgehabten
Infarzierung gelingt eine bessere Diskriminierung zwischen
Narbe und Periinfarktischämie.
Beispiel 5: Betonung der Streustrahlung
Durch die relative Betonung der Hinterwand kann es
auch zu unerwünschten Effekten kommen. In Abbildung 5
zeigt sich eine unauffällige Dipyridamol Studie in Emissionstechnik, die durch Transmissionskorrektur zu einer deutlichen Verstärkung der Streustrahlung im Hintergrund und
damit zu beeinträchtigter Bildqualität führt.
6
Addendum: Beispiele
1
72
Beispiel 6: Auswirkung der Abschwächungskorrektur auf
Ausdehnung und Schweregrad der Ischämie
Durch die Anwendung der Transmissionskorrektur zeigt
sich eine deutliche Auswirkung auf Ausdehnung und Ausprägung des ischämischen Areals, das durch zusätzliche
Abschwächungsartefakte in den unkorrigierten Aufnahmen
deutlich größer und schwerer imponiert.
7. Fritzsche H, Bergmann H, Fridrich L, Köhn H, Lind P, Mlczoch J,
Mostbeck H, Porenta G. Die Thallium-Szintigraphie des Myokards:
Einheitliches Untersuchungsprotokoll der österreichischen Gesellschaft für Nuklearmedizin. Nuklearmedizin 1995; 34 (1): 61–7.
8. Tan P, Bailey D, Meikle S Eberl S, Fulton RR, Hutton BF. A scanning
line source for simultaneous emission and transmission measurements
in SPECT. J Nucl Med 1993; 34: 1752–60.
9. TransACT Operation Manual. Technical Writing Department. Elscint®,
Haifa, Israel , 1996; 2: 1–5.
Beispiel 1: Patient mit geringer Vortest-Wahrscheinlichkeit
Ein 43-jähriger Patient mit atypischer Angina pectoris
und negativer Ergometrie wies sowohl in den Stress-, als
auch in den Ruheaufnahmen eine deutliche Minderspeicherung im Bereich der Hinterwand auf. Nach durchgeführter Transmissionskorrektur zeigt sich eine deutliche
Zunahme der relativen Zählraten im Bereich der Hinterwand und somit eine Bestätigung eines Abschwächungsartefaktes (Abb. 1).
J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2
5a
effect of attenuation correction on myocardial tracer distribution. J
Nucl Med 1995; 36 (6): 921–31.
5. Kluge R, Seese A, Sattler B, Knapp WH. Non-uniform attenuation
correction for myocardial SPECT using two Gd-153 line sources. Nuklearmedizin 1996; 35 (6): 201–11.
6. Knesewitsch P, Walser R, Kantlehner R, Munzing W, Hahn K. Tl-201
myocardial SPECT. First experiences with a simultaneous transmission-emission acquisition protocol for patient-specific attenuated
correction. Nuklearmedizin 1996; 35 (3): 78–85.
71
Haftungsausschluss
Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorgfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben
werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die
angegebenen Dosierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen.
Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsansprüche.
Bitte beachten Sie auch diese Seiten:
Impressum
Disclaimers & Copyright
Datenschutzerklärung
Fachzeitschriften zu ähnlichen Themen:
P
Journal für Kardiologie
P
Journal für Hypertonie
Zeitschrift für Gefäßmedizin
P
Besuchen Sie unsere Rubrik 聺 Medizintechnik-Produkte
P
IntelliSpace Cardiovascular
Philips Austria GmbH,
Healthcare
CT TAVI Planning mit
syngo.CT Cardiac Function-Valve Pilot
Siemens AG Österreich
STA R Max
Stago Österreich GmbH
boso ABI-system 100
Boso GmbH & Co KG
BioMonitor 2
BIOTRONIK Vertriebs-GmbH
Die neue Rubrik im Journal für Kardiologie: Clinical Shortcuts
In dieser Rubrik werden Flow-Charts der Kardiologie kurz und bündig vorgestellt
Zuletzt erschienen:
 Interventionelle kathetergestützte
Aortenklappenimplantation (TAVI)
J Kardiol 2014; 21 (11–12): 334–7.
 Einsatz einer perioperativen Blockertherapie
zur Reduktion von Morbidität und Mortalität
J Kardiol 2015; 22 (1–2): 38–40.
 Diagnostik der Synkope
J Kardiol 2015; 22 (5–6): 132–4.
 Kardiologische Rehabilitation nach
akutem Koronarsyndrom (ACS)
J Kardiol 2015; 22 (9–10): 232–5.